作者：曾庆思,赵振军
出版社：人民卫生出版社
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胸部疑难病例影像诊断试读：
前言
胸部疾病是综合性医院放射科医师每天面对最多的病例，由于肺是一个与外界空气交换最频繁的脏器，因此受外界的影响也最多。 外界的各种物质（如：病原菌、粉尘、有害气体等）很容易进入到呼吸系统，造成气道的损伤，当人体抵抗力下降，就容易引起肺部的各种疾病；同时，肺部也是一个血气交换器官，与全身的组织、器官均有密切的联系，人体其他组织、脏器的部分病变也会通过血液循环引起肺部发病，如感染、肿瘤等。由于致病因素众多、途径各异，因此引起的肺部疾病相当高发、病种多样。 虽然肺部大部分疾病的影像表现有各自特点，掌握其规律一般可以诊断；但也有部分疾病，影像表现不典型，出现同病异征或异病同征的表现，导致各种疾病影像间相互重叠、规律难寻，造成诊断困难，甚至误诊。 经验的积累对临床影像诊断极为重要，医师丰富的临床工作经验，开阔的眼界，有利于疑难病、少见病的诊断。 广东省人民医院是广东省最大的三级甲等综合医院之一，每天都有大量来自全国各地的疑难病患者前来就诊；广州医科大学附属第一医院（也是广州呼吸疾病研究所所在医院）的呼吸内科、胸外科是国家重点专科，在国内名列前茅，就诊患者多为全国各地的疑难病例。 本书主要收集这两家医院的疑难病例进行分析、讨论，旨在给临床工作者更多的诊断经验，并开拓思路，提高胸部疾病影像诊断及鉴别诊断的能力，为临床一线影像科医师和呼吸科医师提供一部较好的工具书。
本书分9 章95 节，收集169 个病例，进行细致分析；加上相应的鉴别诊断病例，全书超过350 个病例，1672 幅图供读者研究。 由于肺部是含气脏器，应用CT 薄层图像就能很好地显示病变，因此本书图像以CT图像为主，主要是收集发生在肺实质、肺间质、肺血管、气管支气管、胸膜及纵隔的各种病例；对这些病例从临床病史、影像表现、病理表现及鉴别诊断等方面进行论述，着重介绍编者对疾病的影像诊断的分析思路，通过鉴别诊断病例，扩大对类似征象的疾病的认识，使读者易于记忆容易混淆的疾病。 本书介绍的疾病临床知识精简，重于实用性，每例配有多幅影像图及文字图解，使读者较易认识疾病的影像表现；部分病例还提供了病理组织学的描述，使读者能更好地从病理学的角度去认识疾病的影像征象，提高对疾病的认识深度。
本书为《疑难影像诊断丛书》胸部分册，在总主编梁碧玲教授的精心策划和指导下，在各位编委认真细致的撰写下，力求使本书能够保持最新的影像知识，符合疾病的最新分类标准，使读者扩展知识视野。 虽各位编委谨慎、细致，力求完美，但也难免百密一疏，如发现错漏、不当之处，敬请各位专家、同行和读者批评指正。曾庆思 赵振军2017-10-28 于羊城第一章 肺部感染性病变第一节 大叶性肺炎
病例1 病史：
男，65 岁。 反复畏寒、发热7 天，咳嗽、咳痰4 天。 查体：T 36.5℃，P 88 次/分，R 18次/分，Bp 108/68mmHg。 体查：左下肺闻及湿性啰音，其余未见异常。 实验室检查：血常规：白细胞计数97.41×10/L，中性粒细胞比值0.842，ESR 34mm/h，PCT↑。图1-1-1
影像表现：
图1-1-1A ～F：左下肺大片密度增高影，边缘模糊。 CT 平扫见病灶与邻近肺组织分界模糊，其内见支气管充气。 增强扫描其内血管和支气管分布正常，近肺门侧支气管未见狭窄和阻塞。 图1-1-1G、H：抗感染治疗10 天后复查为原左下肺病灶完全消失。
最后诊断：
左下肺大叶性肺炎。
病例2 病史：
男，57 岁。 反复咳嗽、咯痰30 余年，气促3 年余，加重1 月。
影像表现：
图1-1-2A ～H 左上肺舌段见大片状密度增高影，其内密度不均匀，见团块状软组织密度影，增强扫描不均匀强化，内见片状明显强化影及片状、环形低密度影。 病灶内未见明确正常分布的血管影，未见支气管充气。 左上肺叶和段支气管通畅。 左侧心膈角见一椭圆形低密度灶，大小约18mm×23mm，边界清，密度均匀，平扫CT 值约24HU，增强扫描无强化。 左侧少量胸腔积液。抗生素治疗15 天。 3 个月后CT 复查（图1-1-2J），病灶基本吸收，残留少许条片状病灶，边缘清晰。图1-1-2
病理表现：
CT 引导左上肺病灶穿刺活检病理（图1-1-2I）：肺泡腔内见纤维素和少量炎症细胞渗出，部分肺泡腔机化、实性变，间质淋巴细胞及少量的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润。
最后诊断：
左上肺舌段大叶性肺炎。
分析与讨论：
大叶性肺炎是发生于肺段以上的急性渗出性病变。 最常见的致病菌是肺炎双球菌，肺炎链球菌、肺炎革兰阳性杆菌也可致病。 冬春季好发，儿童和青壮年多发，可4 周内完全治愈，部分未愈者转为慢性肺炎或肺脓肿，最后机化性肺炎愈合。 但重症患者死亡率可达40%。 组织学改变以液体渗出和中性粒细胞充填肺泡腔为特征。 可分为：①充血期；②红色肝样变期；③灰色肝样变期；④消散期。 影像学表现：①充血期：X 线可无异常表现，或表现为病变区肺纹理增强，透明度减低或边缘模糊的云雾状影。 CT 可见病变区条状分布的模糊影或以肺段或肺野分布的大片磨玻璃影，密度欠均匀，其内支气管和血管纹理可见，支气管和血管分布正常。 ②红色肝样变期和灰色肝样变期：以段或叶分布的均匀一致的密度增高影，可见充气支气管征；病灶大小和形态依据不同的部位而不同，根据胸部正位+侧位可明确位置。 但注意：右中叶病灶肺炎正位胸片与右心缘分界模糊而右心膈角清晰；右下叶肺炎上缘模糊，密度向下逐渐增加，右侧心膈角消失；左上叶肺炎下界模糊，从上至下密度逐渐变淡；左下叶肺炎上界模糊，密度从上至下逐渐变浓。 CT 能准确地定位病灶累及的具体叶或段。 表现为肺叶或肺段的均匀或不均匀实变，其内可见充气支气管征，增强扫描均匀强化，其内血管分布和形态正常。 ③消散期：X 线表现为大叶病灶密度逐渐减低、减少，密度不均匀呈散在片状模糊影。 一般2 周内吸收完全。 可延迟吸收残留散在条索状影。 CT 表现为实变范围逐渐缩小或完全吸收不留痕迹，部分病变机化形成纤维索条影。 但需要注意：临床症状的改善早于病灶的吸收消散。 大叶性肺炎通常临床症状、体征结合X 线胸片即可诊断，但有时需要与其他疾病鉴别时进行CT 扫描。
病例1 诊断疑难之处在于病灶并不呈典型的叶段分布的均匀密实影，X 线侧位胸片似呈反晕征改变，CT 肺窗显示磨玻璃影和密实影混杂。
病例2 诊断疑难之处在于该病灶边缘内部见团块致密影，增强扫描不均匀强化。 易误诊为恶性肿瘤。
鉴别诊断：
1.肺不张
导致肺不张的原因很多，CT 扫描能确定引起肺不张的原因。 大叶性肺炎不引起邻近结构的移位，而肺不张的肺体积缩小，相邻结构如叶间裂、纵隔、气管等移位变形。 大叶性肺炎CT 增强扫描其内的血管和支气管走行、分布和形态无异常，而肺不张CT 扫描于近肺门侧可显示支气管堵塞的原因，如支气管异物、恶性肿瘤、炎性肉芽肿等。 见图1-1-3A～D。图1-1-3A～D 右上肺支气管活瓣填塞肺减容术后右上肺不张。 右上肺体积显著缩小，呈片状密实影缩向纵隔旁，外源与邻近肺分界清晰。 近肺门侧的尖、后、前段支气管内见植入的活瓣
2.干酪性肺炎
患者常有典型午后低热和夜间盗汗的结核中毒症状，PPD（+++），痰内可查到结核杆菌。 影像显示病灶多见于上叶尖后段或下叶背段，其内可见虫蚀样空洞，病灶周围或下肺可见支气管播散灶。 见图1-1-4A～D。图1-1-4A～D 左上肺干酪性肺炎。 左肺上叶见大片状密实影，边缘不规则，内见支气管充气征和数个虫蚀样空洞，增强扫描内见大片无强化的低密度液化坏死区
3.肺炎样肺癌
常常小片状、斑片状病灶并双肺散在分布的斑片影，其内常见蜂窝样透光区，病灶边缘与邻近肺分界清晰。 斑片影内或其余肺内常合并边缘清晰的结节，结节内可见空洞，无液平。 弥漫性病灶患者常有大量白色泡沫痰。 临床反复使用抗生素治疗，但病灶逐渐增多。 见图1-1-5A～F。图1-1-5A～F 右下肺背段浸润性腺癌（Ⅱ级，腺泡状生长方式为主型）。 右下肺见大片实变影和少许磨玻璃影，与正常肺组织分界清晰，内可见多发蜂窝样改变。 双侧肺门和纵隔未见增大淋巴结【参考文献】
[1] Akata S，Fukushima A，KaKizaki D，et al.CT scanning of bronchiolo alveolar carcinoma：specific appearances[J].Lung cancer，1995，12（3）：221-230.
[2] Thompson WH.Bronchiolo alveolar carcinoma masquerading as pneumonia[J].Respiratory Care，2004，49（1）：1349-1353.
[3] 罗斗强，石木兰，吴宁.拟肺癌的不典型肺结核[J].临床放射学杂志，1993，121：158-160.
[4] 李铁一.肺结核的影像诊断[J].放射学杂志，2000，34（9）：581-582.
[5] 闻芳，胡粟，戴启春等.肺炎型肺癌的CT 表现及误诊分析[J].实用放射学杂志，2013，29（9）：1426-1428.（张金娥 赵振军 罗东兰）第二节 小叶性肺炎
病例 病史：
女，4 岁。 发热，咳嗽5 天，畏寒、寒战2 天。
影像表现：
图1-2-1A～D 双肺纹理增多、模糊。 双肺野可见斑片状模糊影，左上肺明显。 CT 平扫肺窗显示双肺见散在小片状模糊影，以左肺分布明显，部分肺血管、支气管增粗、模糊。 抗感染治疗后复查X 线平片（图1-2-1E）：双肺病灶消失，未见明确异常征象。
最后诊断：
小叶性肺炎。图1-2-1
分析与讨论：
小叶性肺炎又名支气管肺炎。 常见于葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等致病。 好发于婴幼儿、青少年、老年人及极度衰弱者或为术后并发症，是小儿时期肺炎中最常见的类型。 全年均可发病但北方以冬春季多发，南方以夏秋季多发。 临床表现以发热为主要症状，常伴咳嗽，呼吸困难，发绀，胸痛等。 双侧中下肺闻及细湿啰音。 发病急，容易迁延不愈，死亡率高。 病理主要表现为细支气管为中心的肺化脓性炎症，可小叶性实变，小叶性肺不张，邻近肺组织代偿性肺气肿。 X 线表现：病灶分布以双下肺内带后部为主。 早期表现为小结节或网格状的细支气管炎和细支气管周围炎。 进一步发展见肺纹理增多、增粗、模糊，散在小片状模糊影，2 ～3 天后可融合成类似节段性肺炎或大叶性肺炎的实变影，心缘显示不清。 由于细支气管阻塞，常合并阻塞性肺气肿；肺不张的邻近肺组织形成代偿性肺气肿。病变累及胸膜时，常合并少量胸腔积液。 经过抗感染治疗，病灶在1～2 周内吸收。 CT 薄层或HRCT 在病变初期可见小叶中心结节和树芽征。 细支气管炎气道阻塞导致的小叶性肺气肿或肺不张。 进展期可见沿血管支气管束分布的点、片状模糊影，也可融合成大片实变影。 病灶以双下肺内中带分布明显。 部分见少量胸腔积液。 病情迁延不愈可形成机化性肺炎。
鉴别诊断：
1.继发型肺结核
继发型肺结核患者常有典型的结核中毒症状（午后低热、夜间盗汗）合并一般呼吸系统症状（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等）及一般全身症状（乏力、纳差等）。 病灶分布以双上肺尖后段和下叶背段为主。 PPD（+++），痰中可找到结核杆菌。 影像常见斑点、斑片、结节、树芽、条索、钙化甚至空洞等多种形态的病灶混杂。 抗生素治疗无效而抗结核治疗有效。 见图1-2-2A～D。图1-2-2A～D 继发型肺结核。 双肺上叶、双肺下叶背段见多发斑片状、索条状、结节状和树芽影，部分病灶边缘模糊，部分结节内可见空洞及点状钙化灶
2.肺癌
以结节表现的病灶需与肺癌鉴别。肺癌多见于中老年人。 早期无任何临床症状。 常为孤立性肺结节。 早期肺癌的结节内常见空泡征或充气支气管征，周围见毛刺、分叶和血管纠集。 抗感染治疗无效。 见图1-2-3 和图1-2-4。图1-2-3A～B 右下肺背段浸润性腺癌（Ⅰ级）。 右下肺背段见大小约10mm×13mm 混杂磨玻璃结节，边缘清晰，浅分叶，内见充气支气管征图1-2-4A～B 左下肺腺癌。 左下肺见大小约15mm×17mm 混杂磨玻璃结节，其内空泡征，支气管截断于病灶内；边缘见浅分叶征、短毛刺征、血管纠集征和胸膜凹陷征【参考文献】
[1] Narita M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumonia infection with special reference topneumonia[J].J Infect Chemother，2010，16（3）：162-169.
[2] Reittner P，Muller NL，Heyneman L，et al.Mycoplasmapneumoniae：radiographic and high-resolution CT features in 28 patients[J].AJR，2000，174：37-41.
[3] John SD，Ramanthan J，Swischuk LE.Spectrum of clinical and radiographic findings in pediatric mycoplasmapneumonia[J].Radiographics，2001，21（1）：121-131.
[4] 郝长锁，刘长山，王雪艳等.小儿肺炎支原体肺炎64 排螺旋CT 的影像学表现特点[J].天津医科大学学报，2013，19（5）：418-420.
[5] 谭晔，潘纪戍，杨正汉.成人肺炎支原体肺炎的CT 表现[J].中华放射学杂志，2002，36（12）：1112-1114.（张金娥 赵振军）第三节 间质性肺炎
病例 病史：
男，1 岁。 反复咳嗽，喘息，气促一 个月。 查体：双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音。图1-3-1
影像表现：
图1-3-1A X 线胸部平片显示双肺纹理增粗、模糊；肺门增大、增浓，结构模糊；双肺内中带见散在小点状、小片状模糊影。 图1-3-1B～D CT 平扫肺窗见支气管束增粗、边缘模糊，沿支气管束散在点状、小片状密实影，边缘模糊。 见少许肺气肿征。
最后诊断：
间质性肺炎。
分析与讨论：
间质性肺炎是以肺间质病变为主的炎症，可分急性和慢性。 多见于小孩，成人也可发生。 急性间质性肺炎常因细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等引起。 慢性继发型间质性肺炎继发于抵抗力减低或免疫抑制患者，儿童常继发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病，成人常继发于肺和支气管慢性炎症。 临床常表现为发热，咳嗽，气急，发绀等。临床症状明显而体征较少。 X 线常表现为双肺纹理增多、紊乱、模糊，形成条索状或网格状影，夹杂沿支气管树分布的斑点或小斑片状模糊影。 严重者由于细小支气管炎性梗阻导致双肺弥漫性肺气肿，X 线表现为双侧肺野透亮度增高，胸廓饱满，双膈低平；CT 肺窗见斑片状肺气肿形成马赛克样。
鉴别诊断：
间质性肺炎主要与引起肺间质改变的病变进行鉴别。
1.间质性肺病
常由一大类原发疾病引起，如结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化病等）、结节病、嗜酸性粒细胞增多性疾病等，临床进行相应的检查可确定基础病变。 X 线和CT 常见弥漫性肺间质改变，病灶多以双下肺背侧分布明显，夹杂大小不等的片状磨玻璃影，由于肺间质纤维化可导致肺结构扭曲变形、肺气肿、牵拉性支气管扩张，终末期可见广泛的肺纤维化和蜂窝肺。 抗生素治疗无效，而激素治疗有效。图1-3-2A～D 硬皮病间质性肺病。 双肺间质增厚，见多发网织状及少许磨玻璃样密度增高影；部分支气管柱状扩张。病灶分布以双下肺胸膜下明显。 右中叶体积显著缩小
2.肺淋巴道转移瘤
见于原发肺内或其他器官的恶性肿瘤通过肺淋巴途径在肺淋巴道生长。 最常见于肺癌，也可来自乳腺、胃、胰腺、前列腺、颈部的恶性肿瘤。 常见于中老年人。 临床除原发癌灶的症状外，呼吸系统常表现为干咳，憋气，低氧血症等。原发于肺内的恶性肿瘤多累及原发灶的一侧肺，也可双肺，其他系统的转移多为双肺累及。 X 线50%可表现为正常。 常呈非特异性改变，表现为从肺门向外伸展的肺纹理增粗，或网格状改变，可见克氏A线、B 线，同侧胸腔积液。 肺门和纵隔淋巴结增大。CT 由于可显示肺小叶，诊断该病准确率较高。 常表现为肺门旁的血管支气管壁增厚形成袖套征，中、外带的小叶间隔结节样增厚形成串珠状，也可小叶间隔光滑增厚。 但无肺结构变形、扭曲。 常合并同侧肺门或纵隔淋巴结增大，同侧胸腔积液。 肺癌患者常在同侧肺内找到原发癌灶。图1-3-3A～D 淋巴瘤肺内淋巴道浸润。 双肺间质明显增厚。 见弥漫性细小结节，部分融合成小片状；肺门旁支气管血管束增厚呈袖套样改变，小叶间隔结节样增厚，胸膜下和叶间裂均见串珠状细小结节。 病灶分布以双上肺明显。 双侧肺门和纵隔未见增大淋巴结图1-3-4A～D 右上肺浸润性腺癌并双肺淋巴道转移。 右肺上叶尖段见一不规则结节，大小约23mm×16mm，边缘见分叶征、毛刺征和胸膜凹陷征。 双肺见弥漫性细小结节影，以右中、下肺分布明显，部分融合呈团片状；结节沿血管支气管束分布，小叶间隔结节样增厚【参考文献】
[1] Molina DK，Valent Ff.Lymphangitic spread of hepatocellolarcarcinoma[J].Arch-pathol Lab Med，2003，127（1）：11-13.
[2] 周康荣.胸部颈面部CT 诊断学.上海医科大学出版社.1996：148-152.
[3] 刘金荣，彭芸，杨海明.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨[J].中华儿科杂志，2012，50（12）：915-918.
[4] 李亚男，张伟华，余秉翔.肺部CT 多发磨玻璃结节的病理诊断分析[J].解放军医学院学报，2014，35（6）：585-588.（张金娥 赵振军）第四节 病毒性肺炎
病例 病史：
男，8 月。 无明显诱因出现发热，咳嗽，腹泻10 天，抽搐2 次。 外院使用抗生素（头孢曲松+青霉素静滴）治疗症状反复。 头9颅MRI+MRA未见异常。 实验室检查：血白细胞21.29×10/L，中性粒细胞65.9%，Hb 90g/L，CRP 3.28mg/L。 大便轮状病毒：阳性。
影像表现：
图1-4-1 双肺纹理增粗、模糊，双肺并见散在小斑片状淡薄阴影，边界不清，以双肺内中带分布明显。 双侧肺门不大，结构模糊。图1-4-1 病毒性肺炎
最后诊断：
病毒性肺炎。
分析与讨论：
病毒性肺炎常见于腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、冠状病毒等感染，机遇性感染者常由巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和EB 病毒等感染。 流感性病毒肺炎常见于成人，其余病毒性肺炎常见于小儿。 全年均可发病，但以冬、春季多发。患者感染促其常有头疼、鼻塞、干咳、眼结膜充血、不同程度发热、气促和全身不适等症状，可闻及喘鸣音，肺底部闻及细湿啰音。 实验室白细胞、中性粒细胞计数可正常，红细胞沉降率可正常范围，痰培养无致病菌生长。 可通过病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测、肺泡细胞和巨噬细胞胞质内见到特征性的病毒包涵体而确诊。 病毒通过上呼吸道吸入，经气道在肺泡内蔓延。 病变区域细支气管周围、小叶间隔和肺泡壁可见以单核细胞为主的炎性细胞浸润。 肺泡腔内无或少量炎性渗出物。 细支气管及肺泡上皮增生肿胀，形成多核巨细胞，内见病毒包涵体。 严重者可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。
影像表现：
腺病毒肺炎多表现为大叶影或大病灶与小结节影并存，肺纹理增粗，明显肺气肿。 合胞病毒肺炎和巨细胞病毒肺炎常表现为双肺中下野多发小结节影。
不典型肺炎由于支气管炎及支气管周围炎常见肺纹理增粗；肺泡或细支气管炎常至双侧中、下肺的内、中带的小结节影，大小约6～8mm，边缘模糊；散在的小病灶可融合成大片或段样或大叶分布的密实影，多见于双肺中、下肺野，此种表现常见于腺病毒性肺炎和流感病毒性肺炎。部分患者可合并肺气肿或胸腔积液。通过抗病毒治疗，病灶多数在1 ～2 周内吸收。迁延不愈者可残留机化性肺炎。腺病毒肺炎患者可遗留支气管扩张、闭塞性支气管炎或单侧肺透明度增加等。 个别危重患者病情发展迅速，甚至导致死亡。
鉴别诊断：
病毒性肺炎出现大片阴影时需与细菌性肺炎进行鉴别。
细菌性肺炎
腺病毒肺炎常常大叶阴影夹杂大片阴影和小结节影，肺纹理增粗、模糊；而细菌性肺炎多表现为大片密实影，肺纹理增粗不明显。 临床有典型的畏寒、发热，白细胞和中性粒细胞明显升高，红细胞沉降率明显升高，细菌培养阳性，抗生素治疗病灶吸收明显等有助于鉴别。图1-4-2A～D 右肺及左下肺细菌性肺炎。 右肺及左下肺见散在大片实变影及少许磨玻璃影，边缘模糊，病灶以右肺分布明显，内可见空气支气管征。 气管、双侧主支气管及其主要分支尚通畅。 双侧胸腔少量积液【参考文献】
[1] 徐晓棠.呼吸道感染合并肠炎与单纯肠炎轮状病毒分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（15）：3254-3256.
[2] 刘紫菱，谭红玉，穆小萍，等.呼吸道感染婴幼儿肠道轮状病毒携带状况调查[J].中国病原生物学杂志，2012，7（3）：210-211.
[3] 潘纪戊，张国帧，蔡祖龙.胸部CT 鉴别诊断学.北京：科学技术出版社：129-130.（张金娥 赵振军）第五节 肺 脓 肿
病例1 病史：
男，55 岁。 体检发现左上肺阴影，无不适。 体查未见异常。 99实验室检查：白细胞计数7×10/L，中性粒细胞计数3×10/L，红细胞沉降率正常。图1-5-1
影像表现：
图1-5-1A ～C 左上肺见一类圆形密实影，边缘模糊；内见圆形低密度影，增强扫描见病灶环形强化，中央低密度影未见强化。 患者行手术切除。
手术所见：
入胸探查，胸腔内部分粘连，粘连位置位于切口旁下方，为较厚的实性组织粘连，剥离粘连后探查肿瘤位于左肺上叶舌段，可及周围较大范围肺组织质硬，因术前CT 考虑肺脓肿可能性大，决定行肺楔形切除术。 取出肿瘤，解剖可见边界清晰的薄壁囊肿，囊肿周围肺组织部分实性变，考虑炎性可能性大，送检冰冻证实为炎性病灶后关胸。
病理表现：
图1-5-1D（左上肺肿物）切面见一灰黄实性区域，边界不清，6cm×4cm×3cm，质软，实性区域中央见一囊腔，1.5cm×1.5cm×1cm，囊内壁光滑。 镜下：肺组织内见部分肺泡腔内机化、实性变，伴显著的纤维增生，大量淋巴细胞，浆细胞浸润，肺泡上皮轻度增生，异型性不明显。 局灶囊腔形成，囊腔内大量中性粒细胞聚集，囊壁纤维及纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。
最后诊断：
左上肺脓肿。
分析与讨论：
病原体由呼吸道吸入或通过血液途径进入肺内，最常见的致病途径是口腔内厌氧菌的吸入。 根据肺脓肿的临床过程分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿，通常以病程是否小于3 个月分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿。 病原菌进入肺内早期引起细支气管阻塞，出现肺炎和小血管栓塞，继而肺组织化脓、坏死，坏死物排除后形成脓肿，空洞内可见气-液平面。 病灶可跨叶、跨段，形成多个脓肿。 破溃到胸膜可形成脓胸或脓气胸。 如炎症持续存在，则转变为慢性肺脓肿。 脓肿周围壁增厚，周围纤维组织增生，支气管扩张、变形。 急性肺脓肿常为急性发病，发热，咳嗽，臭脓痰，胸痛，或咯血。 白细胞和中性粒细胞计数明显升高，红细胞沉降率明显升高。 慢性肺脓肿常因急性肺脓肿发展而来，也可不呈急性过程。 常表现为咳嗽、咯血和胸痛，白细胞和中性粒细胞计数可正常，红细胞沉降率可不升高。 吸入性肺脓肿常见于上叶后段和下叶背段，右侧多见，多位于肺外带近胸膜下，病灶常单发。 血源性肺脓肿多见于双下肺外带，常多发。 肺脓肿早期表现为大片边界模糊的实变影，X 线有时显示脓腔困难，CT 尤其是增强CT 扫描能较好地显示早期病灶内的肺组织坏死。 急性肺脓肿常为类圆形软组织肿块影，肿块内可见空洞，均匀壁厚，增强扫描环形强化，内壁光滑无壁结节，腔内可见气-液平面。 病灶外缘模糊。急性肺脓肿经治疗后2 ～4 周可完全吸收。 如迁延不愈可发展为慢性肺脓肿。 慢性肺脓肿可见多个边界清晰的单发或多发空洞，壁厚薄不均，环形或花环状强化。 脓肿周围可见斑片状模糊影，支气管扩张、扭曲变形。 邻近胸膜受累可见胸膜增厚，胸腔积脓形成脓胸。 经过治疗后慢性肺脓肿可吸收消失，残留条片状纤维灶。
该病例影像支持肺脓肿诊断，但临床由于无任何症状、体征，实验室检查无异常指征。 临床认为不除外恶性可能，故行手术切除。
鉴别诊断：
1.结核球合并空洞结核球
多位于上叶尖后段或下叶背段。 边界清晰，轮廓规整；空洞多为薄壁，也可厚壁空洞，少见气-液平面。 增强扫描周围环形强化而中央无强化。 周围有卫星病灶，病灶的周围或下肺见支气管播散的树芽。 见图1-5-2A-D。图1-5-2A～C 左上肺结核并空洞。 左肺上叶前段可见一33mm×30mm 椭圆形厚壁空洞，边缘不规则，周围见斑片状阴影，与左肺上叶前段支气管相通；病灶周围见少许斑点和树芽。 图1-5-2D 支气管内镜活检标本：抗酸染色发现大量抗酸杆菌
2.支气管肺癌
当肺癌出现空洞时需与肺脓肿进行鉴别。 肺癌患者常见于40 岁以上，临床症状较轻，无全身中毒症状。 常为偏心空洞，洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平并可见壁结节，少见气液平面；肿块边缘见分叶、毛刺、血管纠集和胸膜凹陷征。 病灶远肺门侧可出现阻塞性炎症。 同侧肺门和纵隔常见淋巴结增大。 见图1-5-3A～C。图1-5-3A～F 右上肺鳞癌。 右肺上叶见大小约69mm×53mm 软组织肿块，其内见不规则厚薄不均匀空洞，内壁可见壁结节；肿块呈分叶状，邻近胸膜增厚粘连；右肺上叶支气管闭塞，于肿块内截断，增强后肿块明显不均匀性强化；与右肺上叶不张的肺组织及右肺门肿大的淋巴结分界不清
3.肺囊肿继发感染
肺囊肿继发感染与肺脓肿很相似。 囊壁较薄，伴有气-液平面，但周围无炎性反应，没有明显的中毒及咳嗽症状。 感染控制后，炎症吸收呈光洁整齐的囊肿壁。 既往有影像资料对比有助于诊断。 见图1-5-4A～F。图1-5-4A～E 左下肺见一45mm×55mm×55mm 薄壁囊泡影，内见少许线样分隔。 其余未见异常密度影。 图1-5-4F 镜下肺组织内可见囊肿形成，囊壁灶衬覆单层纤毛柱状上皮，囊壁胶原增生、淋巴细胞浸润。 周边肺组织灶性肺泡内吞噬细胞聚集、含铁血黄素沉积
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