作者：余勤
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
内科护理手册试读：
前言
县级医院《内科护理手册》编写的基本思路：一是以人的健康为中心，以整体护理观为指导，以护理程序为主线，反映临床护理向预防、康复、健康指导、社区人群服务、家庭领域的扩展；二是适应我国人群健康需求和疾病谱的变化，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务政策；三是明确教材的科学定位综合应用其他学科知识的基础上，突出护理学专业的特色，在内容上力求以2015年8月22日全国县级医院改革与综合能力提升研讨会关于《县级医院系列实用手册》系列书编纂的会议精神为指导；四是汲取国内外护理学发展的先进之处，立足我国的基本国情，使本手册更符合我国县级医疗卫生单位的情况，推动县级医院改革与综合能力的提升；五是遵循教材编写的“三基”、“五性”、“三特定”原则，强调全书结构体制规范，编写风格一致，内容科学严谨。
县级医院 《内科护理手册》的编写是以人民卫生出版社《县级医院系列实用手册》系列书主编人会议精神为指导，以临床实用为宗旨，以简便、规范化、实用性为目标，在本套教材编审委员会的组织与指导下编写而成的。全书共计40种常见症状，70种多发病、常见病。主要以症状护理为主，疾病护理以临床路径的形式，便于护理人员解读，另附常见护理操作规范（流程图），内容包括绪论，呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌及代谢疾病、风湿性疾病、神经系统疾病、传染病等常见疾病患者的护理。
县级医院 《内科护理手册》的读者定位是县级医院的护理人员，内容特色以县级医院层面常见病、多发病诊治为主。体现临床工作相关的三基内容（基本知识、基本理论、基本技能），有利于促进县级医院临床工护理工作能力的提高；手册注重适用性、实用性，能够解决工作中的实际问题；同时注重将人文素质培养方面相关内容融入书中。
本书编写过程中得到了全国各大医院的大力支持，在此表示诚挚的感谢。本书全体编者以高度认真负责的态度参与了工作，但因时间仓促和水平限制，内容不当之处难免。恳请使用本手册的各位读者提出意见和建议，以求再版时改进与完善。余 勤2016年3月第一章 绪论
内科护理学是研究关于认识疾病、预防和治疗、护理病人、促进康复、增进健康的一门应用性科学。它以护理程序为核心，实施整体护理，最终达到保持和恢复健康，是临床护理学中的一门重要学科。其主要任务是以病人为中心，提供参与诊疗、消除疼痛、预防保健，以及安全、舒适的健康服务。所阐述的内科学知识及内科学护理内容在临床护理学的理论和实践中都有重要意义，既是临床各科护理学的基础，又与其他护理学科有着密切的联系。因此，内科护理学也是综合的、动态的、具有决定和反馈功能的整体护理。第一节 县级医院内科护理学手册的内容与结构
县级医院内科护理手册是专门面向县级医院护理人员而设计的一本教材，所以本书的特色就是通俗易懂、言简意赅、便于临床护士理解与掌握。其主要特点是重视病人的观点和心理感受、制定和实施护理计划、配合药物治疗、注重饮食护理、预防和处理并发症、健康指导。
我国县级医院的发展是不均衡的，东南沿海城市县级医院较发达，中西部地区发展迟缓。但是从培养通科护理人才的角度出发，县级内科护理学仍然涵盖了呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌及代谢性疾病和神经系统疾病的护理。本书也参照护理本科生的内科护理学教材的内容和结构来进行编写，基本的编写结构为：每个系统的疾病的第一节均为该系统疾病的概述，简洁复习该系统的解剖生理、临床表现特点，以及其与该系统常见疾病的关系，并将对该疾病的护理评估内容进行详细阐述和解释。第二节分类列出该系统共性的、常见的症状和体征，针对这些症状和体征，以护理程序来阐述对其详细的、完整的护理。第三节则为具体的疾病，每个疾病的编写内容大致包括定义、病因与发病机制、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点、护理以及健康指导。第二节 县级医院内科护理学手册的专业特色
内科护理学是一个包含着非常丰富、广泛而又具有深在内涵的学科。护理学书籍的专业特色，是通过贯穿始终的护理理念、护理程序这一临床护理思维和工作方式来呈现的。县级医院的医疗服务对象大部分是占总人口90%的农村人口。长期以来，由于县级医院的医疗条件服务资源和服务水平所限，患者的大病、急病必须前往省级及以上医院救治，有时会延误病情，丧失了抢救和治疗的最佳时机。长此以往，老百姓的就医观念就会发生改变，有病先找省级及以上医院就医，这样势必会进一步造成县级医院病人数量的减少，最后陷入这一恶性循环。近年来，随着医疗体制的进一步深化改革，分级诊疗体制的建立，县级医院医疗服务将会进一步提升，护理业务素质的进一步提高也势在必行。本书根据县级医院护理人员的学历、业务能力、素质、培训状况等为基础编写了县级医院内科护理学手册，为提高县级医院护理人员的理论知识、规范县级医院护理人员的培训提供了理论基础。
1.整体护理观
随着医学不断发展，护理学已逐渐走出从前那种医疗的传统范围，而成为一门独立的、专业的、系统的新兴学科。整体护理观是与生物-心理-社会医学模式相适应的护理理念或概念模式。纵观护理专业的发展历程，从责任制护理、系统化整体护理到“优质护理服务示范工程”。我们都以整体观来认识和理解患病的个体、环境、健康和护理之间的区别和联系。县级医院护理人员的理论能力普遍较为薄弱，文化水平与当今的护理要求有一定距离，这就造成护理人员在工作中的不规范化、护理程序的无序化。主要表现为护理文书书写不规范，护理程序制定无序，缺乏独立思考能力及前瞻性观察问题方法等。综合县级医院护士的现状和护理的整体性，我们在编写本书时，对理论知识进行归纳、总结，以通俗易懂的语言表现出来，同时将整体护理观融入其中。
2.护理程序
护理专业作为健康相关专业之一，应有科学的工作体系和方法。该工作体系和方法不能只简单的遵从医嘱，而是以评判性思维来进行每一项护理工作。护理程序就是各学科、各专业通用的科学方法和解决问题方法在护理实践中的应用，是一种体现整体护理观的临床思维和工作方法。县级医院的服务对象以县域群众为主，病人的文化水平较低、对疾病知识的了解和掌握有一定的困难，这对县级医院护理工作的开展也有一定的阻碍作用，在护理临床护理实践中，不仅要求护士细心的监测病人的病情并能及时识别病情变化，实施护理措施和执行医嘱的治疗措施后能观察和评价其效果，同时还要向病人及家属及时进行健康教育和指导。这对病人疾病的康复和预后都有重要作用。用护理程序去思考病人的问题，做出评估、判断和决策、据以计划、实施并记录护理过程，进而总结、评价处理的效果，这些都对护士的专业知识进行了再次的考验。因此，在本书的编写中，各章节的概述都简单的阐述了该系统疾病护理评估的重点；各系统常见症状的护理以护理程序的形式编写；各种疾病的护理也是按照护理程序来编写。
随着医疗体制的进一步推进和深化，县级医院护士的综合素质也将在护理人员的不断学习和钻研中达到理想的效果，为我们的护理工作更能适应现代医疗的需要而继续努力。第二章 呼吸系统常见疾病病人的护理第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰
咳嗽（cough）是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，是呼吸系统疾病最常见的症状，由气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼吸运动。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两类，前者为无痰或痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。
咳痰（expectoration）是呼吸系统疾病的重要症状。正常人的支气管黏膜的黏液腺和杯状细胞分泌少量黏液，使呼吸道黏膜表面保持温润，具有防护作用。咳痰是一种病态现象，凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物和炎症产物从口腔排出的动作，是机体的一种保护性生理功能。【临床表现】
1.咳嗽（1）咳嗽的性质：
咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。常见于慢性喉炎、气管炎、气管受压或气管内异物；咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，一般呈连续性，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。（2）咳嗽的时间与规律：
突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。长期慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核和肺脓肿等；夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。（3）咳嗽的音色：
咳嗽声音的特点：①犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物吸入；②鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌疾病、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管；④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹或极度衰弱者。
2.咳痰（1）性质：
白色泡沫黏液痰多见于支气管炎和支气管哮喘；浆液性痰常见于肺水肿；黄色脓痰为化脓性感染所致；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征；铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰是肺吸虫病的典型表现之一；砖红色黏冻样痰或带血液者见于克雷伯杆菌肺炎。（2）量：
痰液量以数毫升至数百毫升不等，痰量少时仅几毫升，多可达数百毫升，痰量增加提示病情进展，痰量减少提示病情好转。24小时痰量超过100ml为大量痰。（3）气味：
脓痰伴恶臭气味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿。【病情观察与一般护理】
1.病情观察
密切观察患者咳嗽、咳痰情况，以及痰液的量、性质、颜色并做好记录。
2.环境与休息
为患者提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气清新，开窗通气，每日3次，每次至少30分钟，维持合适的室温（18～20℃）和湿度（50%～60%）。患者采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。
3.饮食护理
慢性咳嗽者，能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。增加蛋白质、维生素的摄入量。注意食物色、香、味的搭配，避免油腻、辛辣刺激食物，以免影响呼吸道防御功能。每天饮水1500～2000ml，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，有利于痰液稀释和排出。
4.保持呼吸道通畅（1）指导神志清醒、一般状况良好、能够配合的患者进行深呼吸和有效咳嗽，以保持呼吸道通畅。（2）气道湿化：对于痰液黏稠和排痰困难的患者，遵医嘱给予雾化吸入，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。可在雾化液中加入痰溶解剂、平喘药、抗生素等，达到祛痰、止咳、消炎、平喘的作用，注意观察用药后的反应。（3）胸部叩击：对于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者，给予胸部叩击协助排痰。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、低血压及肺水肿等病人。（4）体位引流：肺脓肿、支气管扩张等有大量痰，且痰液不易排出的患者，遵医嘱给予体位引流，注意观察患者在排痰过程中有无不适，如患者出现呼吸困难，应立即停止。禁用于有明显呼吸困难和发绀、呼吸衰竭、近1～2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。（5）机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。（6）用药护理：遵医嘱给予祛痰、止咳、抗生素等药物，静滴、口服、雾化吸入，应掌握药物的疗效和不良反应。不滥用药物，排痰困难者勿自行服用强镇咳药。【健康教育与管理】
咳嗽咳痰患者的教育与管理是减轻患者症状，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会与控制病情。应使患者了解或掌握以下内容：①指导患者改变不良生活方式，生活要规律，尽量避免紧张、繁忙的生活，戒烟戒酒，注意保暖，根据气候变化，及时增减衣服，预防感冒。②了解咳嗽咳痰发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，告诉患者避免诱因的方法。③注意饮食调节：慢性咳嗽会使能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。适当增加蛋白质和维生素，多吃梨和萝卜，对咳嗽有一定的预防之效。避免辛辣刺激性食物，以避免刺激呼吸道，使咳嗽加重。应多食高蛋白、高维生素、高热量的食物，每天饮水1500～2000ml，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出。患病期间，嘱咐患者卧床休息。④教会患者有效咳嗽咳痰的方法；告知患者要尽量避免环境对呼吸道的刺激（如：花粉、香水、过冷、过热、烟尘等），房间定时通风换气，保持空气新鲜，温湿度适宜。⑤用药指导：用药期间注意观察药物疗效和不良反应。对于湿性咳嗽的患者，解释并说明强镇咳药会抑制咳嗽反射，勿自行服用。让患者了解常用药物的作用、正确用法、用量、不良反应。指导患者遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我观察药物的不良反应。⑥鼓励患者适当进行户外活动，平时注意锻炼身体，以增强体质，改善肺功能。⑦如有病情变化，及时就诊。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制咳嗽和咳痰的激发因素，减少复发，制定咳嗽和咳痰长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。【护理】
咳嗽咳痰的护理见表2-1-1。表2-1-1 咳嗽咳痰的护理续表续表续表续表二、胸痛
胸痛（chest pain）主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致，是临床上常见的症状，以老年男性为主。胸痛的程度因个体的痛阈差异不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。胸痛可以突然或逐渐地发生，并且其病因初始难以确定。疼痛会放射至上肢、颈部、上颌或背部。其特点为突然尖锐痛感、沉重感、饱胀感，甚至消化不良感。应激、焦虑等情绪、劳累、深呼吸或进食某些食物后均可能引起胸痛。【临床表现】
评价胸痛的首要任务是区别呼吸系统疾病引起的胸痛还是其他系统疾病引起有关的胸痛，这并非很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛，单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛。
1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变，带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。
2.心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死等疾病的患者，临床表现为明显的胸痛，心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区。
3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、支气管肺炎等。
4.纵隔疾病 纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5.食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患侧的剧烈胸痛。【病情观察与一般护理】
1.病情观察 密切观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间以及诱发因素；监测心率、心律、血压、面色等变化；观察心电图，心电监测等，出现异常或胸痛加剧，汗出肢冷时，立即汇报医师。加强巡视，尤其夜间为疾病加重和好发时间，应勤巡视多观察，以及时发现病情变化。
2.环境 为患者创造安静、舒适、利于休养的病房环境，维持室温（18～20℃）和湿度（50%～60%）。指导患者卧床休息，调整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。
3.调整体位 如半卧位、坐位，可以防止疼痛加重，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。胸膜炎病人取患侧卧位。
4.自我放松 教会患者自我放松的技巧，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛。
5.疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用镇静剂。
6.发作时的护理 胸闷、胸痛发作时嘱患者立即停止活动，重者应严格卧床休息，给予氧气吸入，遵医嘱用药并注意观察用药效果，必要时给予心电监护。及时安慰病人，解除紧张不安的情绪，以减少心肌耗氧量。
7.用药的护理 指导并督促患者按时准确服药，不要擅自增减药量，心功能不全者应控制进水量。服用中药汤剂时忌饮茶及生冷饮食。对于胸痛发作频繁者，可遵医嘱硝酸甘油静滴，但应严格控制滴速，注意观察用药后反应，并告知患者及家属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。
8.饮食护理 指导患者合理膳食，饮食应低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高蛋白，应定时定量，防止过饥过饱。
9.生活护理 环境必须保持安静，避免突然的高喊尖叫或突然的撞击音；要注意卧床休息，轻者可适当活动；注意气候变化，及时增减衣服，注意保暖，预防感冒的发生；保持排便通畅。
10.心理护理 不宜过度用脑或活动，避免过度劳累、饱餐情绪波动等。做好解释劝导工作，解除思想顾虑，使患者心情舒畅地配合治疗及护理。【健康教育与管理】
胸痛患者的教育与管理是减轻患者疼痛，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应使患者了解或掌握以下内容：①指导患者改变不良生活方式，生活要规律，尽量避免紧张、繁忙的生活，戒烟戒酒，注意保暖，预防感冒。②了解胸痛发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，告诉患者避免诱因的方法。③指导患者饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的饮食，注意少量多餐，防止过饥过饱。患病期间，嘱咐患者卧床休息。④教会患者及家属胸痛（心绞痛）发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊。⑤了解常用药物的作用、正确用法、用量、不良反应。指导患者遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我观察药物的不良反应。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制胸痛的激发因素，减少复发，制定胸痛长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。【护理】
胸痛的护理见表2-1-2。表2-1-2 胸痛的护理续表续表续表三、肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难（pulmonary dyspnea）是由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，病人自感空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。常见于COPD、支气管哮喘、喉及气管（支气管）的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻、肺炎、肺脓肿、肺不张、肺栓塞等疾病；也见于胸廓疾病，膈肌运动障碍等。【临床表现】
1.呼吸困难与活动的关系分为轻、中、重三度。（1）轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。（2）中度：轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。（3）重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使病人采取坐位。
2.根据其临床特点分为三型（1）吸气性呼吸困难：以吸气显著困难为特点，重症患者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴有干咳及高调哮鸣音。其发生与大气道狭窄梗阻有关，多见于喉水肿、痉挛、气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。（2）呼气性呼吸困难：以呼气明显费力为特点，患者表现为呼气时间延长伴有广泛哮鸣音，多见于支气管哮喘、肺气肿、COPD等。（3）混合性呼吸困难：其特点为吸气和呼气均感费力，是由于呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。如重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。【病情观察与一般护理】
1.病情观察
密切观察患者呼吸困难的类型、程度、持续时间以及诱发因素。尤其夜间为疾病加重和好发的时间，应勤巡视多观察，以及时发现病情变化。
2.环境
为患者创造安静、舒适、利于休养的病房环境，维持室温（18～20℃）和湿度（50%～60%）。指导患者卧床休息，避免刺激性气体。严重呼吸困难者尽量减少不必要的谈话，以减少耗氧量。病情重者，应住重症监护室，以便于病情观察。
3.饮食
保证每日摄入足够的热量，避免刺激性、易产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。
4.用药护理
遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效及不良反应，必要时建立人工气道，以保持呼吸道通畅。
5.调整体位
病人取半坐位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，减轻体力消耗。
6.保持呼吸道通畅
协助病人排出呼吸道分泌物及异物，指导病人正确使用支气管舒张剂以缓解因支气管痉挛而引起的呼吸困难，必要时建立人工气道以保证气道通畅。
7.心理护理
患者通常会因为呼吸困难而产生烦躁不安、焦虑、恐惧等不良情绪，而使呼吸困难症状加重。医护人员应做好患者的心理疏导工作，保持其情绪稳定。
8.吸氧
氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。
9.逐步提高活动耐力
在保证患者充足睡眠的前提下，制定合理的运动计划，如室内走动、室外散步等，以逐步提高患者活动耐力。【健康教育与管理】
肺源性呼吸困难患者的教育与管理是减轻患者症状，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应使患者了解或掌握以下内容：①指导患者改变不良生活方式，生活要规律，尽量避免紧张、繁忙的生活，戒烟戒酒，注意保暖，注意气候变化，及时增减衣服，预防感冒。②向患者及家属讲解呼吸困难的病因、发生及发展过程，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，以减少反复发作的次数。③嘱患者注意休息，防止过度疲劳。以病人舒适为原则，采取合适的体位，对于因呼吸困难而不能平卧者，可采取半卧位或坐位身体前倾，可以借助支撑物增加病人的舒适度。④根据患者呼吸困难的程度，鼓励病人进行恰当的体育锻炼（慢跑、散步、太极拳、气功等），以患者不感觉疲劳为宜，以逐步提高肺活量和活动耐力。⑤呼吸训练：指导慢性阻塞性肺气肿患者做腹式呼吸和缩唇式呼气训练，以提高支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭合，利于肺内气体的排出。⑥用药指导：嘱患者按时服药，并告知患者常用药物的不良反应和服药的注意事项，教会患者观察药物疗效及不良反应，如呼吸困难症状不缓解或加重时需及时就医。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制呼吸困难的激发因素，减少复发，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。【护理】
肺源性呼吸困难的护理见表2-1-3。表2-1-3 肺源性呼吸困难的护理续表续表四、咯血
咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出，是一种常见的临床症状。须与口、鼻、咽及上消化道的出血经口排出者相鉴别。【临床表现】
1.症状（1）咯血伴发热：
可见于肺结核、肺炎、支气管肺癌、肺出血型钩端螺旋体病等。（2）咯血伴胸痛：
可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。（3）咯脓血痰：
可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。（4）咯血伴呛咳：
可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。（5）咯血伴有皮肤黏膜出血：
须注意流行性出血热和血液病。（6）咯血伴黄疸：
须注意肺梗死、钩端螺旋体病。
2.体征
应详细检查肺部，当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或（及）出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在局限性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌，支气管扩张症及肺脓肿；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。【并发症】
咯血的并发症有窒息、失血性休克、肺不张、肺部感染等。窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。【治疗】
1.一般治疗（1）镇静、休息和对症治疗。（2）进行吸氧、监护、止血、输血、输液及对症和病因治疗。
2.咯血的抢救（1）中量咯血的处理：
中量咯血指每天咯血量100～500ml者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对于高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。（2）大咯血的抢救
1）保证气道开放：大咯血指每天咯血＞500ml或1次咯血量＞300ml。大咯血造成的直接危险主要是窒息和失血性休克，间接危险是继发肺部感染或血块堵塞支气管引起肺不张，如为肺结核患者还可通过血行播散。
2）体位：保持镇静，患者取卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。
3）镇静：避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给少量镇静药，如口服地西泮。
4）咳嗽剧烈者：咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。
5）观察病情：密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止发生休克。
6）勿用力排便防止加重咯血。
7）保持呼吸道通畅：如患者感胸闷、气短、喘憋，要帮助患者清除口鼻分泌物，保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。
8）窒息患者的抢救：如若发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高45°左右），尽量倒出积血，患者头偏向一侧，予以拍背，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。【健康教育与管理】
咯血患者的健康教育与管理是提高疗效，彻底治愈，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导和护士的帮助下患者要学会自我管理、学会按治疗方案正确服用药物。应使患者了解或掌握以下内容：①大量咯血患者暂禁食，小量咯血者或大咯血停止后，可进食少量温凉流质饮食，多食含纤维素的食物。②病情稳定后可在床上坐起，应避免负重，保持大便通畅，防止再次咯血的发生。③学习自我护理：有咯血先兆如胸闷、心悸、头晕、喉部发痒、口腔有腥味或痰中带血丝时及时就诊，尽早使用止血药物。有咯血时应轻轻咳出，不可屏气。④嘱患者大咯血时取患侧卧位，胸部放置冰袋，及时咳出呼吸道内血液或血块，以保持呼吸道通畅，防止发生窒息。⑤肺结核咯血患者，通过治疗和护理，待咯血停止、病情稳定后出院继续休养。向患者讲解肺结核病一般知识及注意事项，让患者知道结核病治疗中要坚持早期、联合、适量、规律和全程使用抗结核药物是控制结核病的关键，而适当的休息和丰富的营养对疾病的恢复起重要作用。督促患者积极治疗肺结核，按时服药，定期复查，彻底治愈肺结核，从而杜绝咯血发生。⑥对于支气管扩张症的患者，应预防呼吸道感染，告诉患者戒烟、避免烟雾和灰尘刺激，有助于避免疾病的复发导致咯血的发生。⑦有原发症状加重或咯血征兆等临床表现时，应立即就诊。
在此基础上采取一切必要措施对病人进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善病人的依从性，并根据病人病情变化及时修订防治计划。【护理】
咯血的护理见表2-1-4。表2-1-4 咯血的护理续表续表续表续表第二节 急性呼吸道感染一、急性上呼吸道感染【概述】
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。主要病原体是病毒，少数是细菌。本病四季、任何年龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播，免疫功能低下者易感。本病有自限性，通常病情较轻、病程短、可自愈、预后良好。常继发支气管炎、肺炎、鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。本病具有一定的传染性，应积极防治。【临床表现】
1.普通感冒（common cold）
俗称“伤风”，由病毒感染引起，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等引起。起病较急，潜伏期1～3天不等，主要表现是鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼烧感，甚至鼻后滴漏感。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，眼部可为轻度充血。一般5～7天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。
2.急性病毒性咽炎或喉炎（1）急性病毒性咽炎：
多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒或灼烧感，咽痛不明显，咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。腺病毒咽炎可伴有眼结膜炎。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。（2）急性病毒性喉炎：
多由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。
3.急性疱疹性咽峡炎
多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周，体检可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。
4.急性咽结膜炎
多发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽及结膜明显充血。病程4～6天。
5.急性咽扁桃体炎
多由溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大和充血，有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【并发症】
少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，在儿童偶有病毒性或细菌性肺炎等严重并发症，应予警惕。【治疗】
1.对症治疗
对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者可予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用；对于咳嗽明显者可对症应用镇咳药；头痛、发热、全身肌肉酸痛者可给予解热镇痛药。
2.抗生素治疗（1）抗菌药物治疗：
普通流感无须使用抗生素。有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。（2）抗病毒药物治疗：
目前尚无特效抗病毒药物，而且滥用抗病毒药物可造成流感病毒耐药现象。因此对于无发热、免疫功能正常、发病不超过两天的患者一般无须应用。免疫缺陷患者可早期常规使用。广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。
3.中医中药治疗
可辨证给予清热解毒和抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。小柴胡冲剂、板蓝根冲剂应用较为广泛。【健康教育与管理】
急性上呼吸道感染重在预防，患者的健康教育与管理是提高疗效、彻底治愈、提高患者生活质量的重要措施。在医生指导和护士的帮助下患者要学会自我管理、学会按治疗方案正确服用药物。应使患者了解或掌握以下内容：①通过积极、充分的治疗，可以获得临床治愈。②开窗通风，保持室内温、湿度适宜，空气流通，以切断传播途径。③在疾病高发季节，少去人员密集的场所。④生活规律、劳逸结合、坚持规律且适当的体育活动，以增强机体抵抗力。⑤了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。⑥患病期间注意休息，多饮水并遵医嘱按时服药；恢复期逐渐增加活动，以提高机体免疫力。⑦饮食以高热量、高蛋白及富含维生素的易消化食物为主，以改善营养，发热患者应适当增加饮水量。⑧如药物治疗症状不缓解，出现耳鸣、耳痛，恢复期出现胸闷、心悸、腰痛、腿痛等症状及时就诊。【预后】
本病病情较轻、病程短、为自限性疾病，多数患者预后良好。但极少数年老、体弱、基础疾病较多，尤其合并严重慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，可因严重并发症预后不良。【护理】
急性上呼吸道感染的护理见表2-2-1。表2-2-1 急性上呼吸道感染的护理续表续表续表二、急性气管-支气管肺炎【概述】
急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。为一个独立病症，与慢性支气管炎不存在内在联系，亦非病程上的区分。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或后期突变，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。【临床表现】
1.症状
通常起病较急，全身症状较轻，可有发热。起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等。在成人，流感病毒、腺病毒和肺炎支原体感染可有发热，伴乏力、头痛、全身酸痛等全身毒血症症状，而鼻病毒、冠状病毒等引起的急性支气管炎常无这些表现。炎症累及支气管黏膜时，则出现咳嗽、咳痰。咳嗽是急性支气管炎的主要表现，开始为刺激性干咳，3～4天后鼻咽部症状减轻，咳嗽转为持续并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起晚睡或体力活动时咳嗽加剧。咳嗽可为阵发性或持续性，剧咳时可伴恶心，呕吐及胸、腹肌疼痛。咳嗽可持续2～3周左右，吸烟者则更长，如迁延不愈，可演变为慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现不同程度的胸闷、气促等症状。
2.体征
可无明显阳性表现，黏液分泌物潴留于较大支气管时可闻及粗的干性啰音，咳嗽后啰音消失。支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。无并发症者不累及肺实质。胸部影像检查无异常或仅有肺纹理加深。【并发症】
急性气管支气管炎的严重并发症较为少见，只有极少数的患者会发生肺炎。偶尔严重的咳嗽可造成肋骨骨折，有时会发生晕厥、呕吐、尿失禁和肌酸磷酸激酶的升高。【治疗】
一般病人无须住院治疗。有慢性心、肺基础疾病者，流感病毒引起的支气管炎导致严重缺氧或通气不足时，需住院接受呼吸支持和氧疗。
1.对症治疗
主要是止咳祛痰，剧烈干咳患者可适当应用镇咳剂，痰量较多而不易咳出者，可应用祛痰剂，如盐酸氨溴索（沐舒坦），或溴己新等药物，也可雾化祛痰。全身不适及发热为主要症状者应卧床休息，注意保暖，多饮水，发热时，应给予解热镇痛药物对症处理。
2.抗生素治疗
在有细菌感染证据时使用。可给予青霉素类、头孢菌素、大环内酯类等药物治疗。多数患者口服抗生素即可，症状较重者可静脉或肌注给药，少数患者需要根据细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素控制感染。老年人、患有心肺基础疾病者可以应用大环内酯类、β内酰胺类或喹诺酮类口服抗菌药物。肺炎支原体、衣原体和百日咳杆菌对红霉素和多西环素甚为敏感。【健康教育与管理】
急性气管-支气管炎的患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应为每个初诊急性气管-支气管炎的患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①相信通过积极、充分的治疗，可以得到好的治疗效果。②指导患者要避免上呼吸道感染等诱发因素。增强体质，选择合适的体育运动，如健身操、太极拳、跑步等，增强免疫力。③对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。④指导患者饮食宜高热量、高蛋白、富含维生素、易消化，鼓励患者多饮水。⑤指导患者按疗程用药，了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应，嘱患者按医嘱服药，病程超过两周者应及时复诊。⑥出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状时及时就诊。
在此基础上采取一切必要措施对病人进行长期系统管理，包括鼓励急性气管支气管炎的患者与医护人员建立伙伴关系，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善病人的依从性，并根据病人病情变化及时修订防治计划。【预后】
多数患者的预后良好，但少数治疗延误或不当的患者可迁延不愈，发展为慢性支气管炎，应引起足够重视。【护理】
急性气管支气管炎的护理见表2-2-2。表2-2-2 急性气管支气管炎的护理续表续表续表第三节 肺部感染性疾病一、肺炎概述【概述】
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。细菌性肺炎采用抗生素治疗，7～10天多可治愈。细菌性肺炎是临床最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。老年人、伴有基础疾病或免疫功能低下者并发肺炎时病死率高。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。【临床表现】
1.症状（1）寒战与高热：
多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7～10天。典型表现为寒战与高热，体温可高达39～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。（2）咳嗽与咳痰：
初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。（3）胸痛：
多为患侧剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。（4）呼吸困难：
由于肺实变通气不足、气体交换障碍、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。
2.体征
早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变者有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强，和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱。肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。【并发症】
肺炎是完全可以治愈的，但处理不当或延误治疗就有可能危及生命。常见并发症有胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。【治疗】
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。
肺炎的抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即刻给予首剂抗生素。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗生素疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。任何一2项未达到则继续使用。
抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效时表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。【健康教育与管理】
在医生和护士指导下病人要避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度劳累、酗酒等诱因。应为每个初诊为肺炎的病人制定防治计划，应使病人了解或掌握以下内容：①相信通过积极、充分的治疗，可以得到好的治疗效果。②对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。③嘱咐长期卧床的患者注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液，保持呼吸道通畅。④对于年老体弱，慢性病患者可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，预防发病。⑤指导患者饮食宜高热量、高蛋白、富含维生素、易消化，鼓励患者多饮水，以保证足够的热量，有利于痰液稀释。⑥制定个体化锻炼计划，增强免疫力。⑦指导患者按疗程用药，了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。⑧出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时及时就诊。在此基础上采取一切必要措施对病人进行长期系统管理，包括鼓励肺炎病人与医护人员建立伙伴关系，制定肺炎长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善病人的依从性，并根据病人病情变化及时修订防治计划。【预后】
多数患者的预后良好，可在一周内恢复，但少数治疗延误或不当，反复发作的患者可因病情迁延，发展为慢性支气管炎。【护理】
肺炎的护理见表2-3-1。表2-3-1 肺炎的护理续表续表续表续表续表二、肺炎链球菌肺炎【概述】
肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumonia）是由肺炎链球菌（streptococcus pneumonia，SP）或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数。通常急骤起病，以寒战、高热、咳嗽、血痰和胸痛为主要特征。本病以冬季和初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，多见于男性。常发生于免疫功能受损的病人，尤其是耐药的金黄色葡萄球菌的医院内感染已引起人们广泛注意。【临床表现】
1.症状
患者多为原来健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性多见。吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭易受SP感染。发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，都有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉搏随之增快。患
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]