作者：张声生,沈洪,王垂杰等
出版社：人民卫生出版社
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中华脾胃病学试读：
前言
金代李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”、“百病皆由脾胃而生也”，可见脾胃在疾病的发生发展中起到重要作用，同时，脾胃疾病也是临证中的常见病、多发病，受到历代医家的重视。中医药学的发展过程中，脾胃学说一直备受重视，占据中医药学的核心地位，其中李东垣的《脾胃论》是脾胃学说发展过程中的重要代表。恰逢近代，西方医学渐进，中西汇通渐升，先贤张锡纯著《医学衷中参西录》便是代表，脾胃疾病临床工作也日益面临各种西医消化系统疾病诊治理论进展的影响。新中国成立以来，全国涌现了许多脾胃疾病研究中西汇通后的新成果，尤其是近20余年来，循证医学日受重视，中医脾胃、西医消化各种共识、指南意见不断推陈致新，医学模式上重视中医优势病种，强调临床路径的设计，脾胃疾病临证不断面临知识结构的挑战，迫切需要有更系统、更完善的包含中医脾胃、西医消化基础与临床的理论专著，来反映当前中西医的新进展、新见解，以更好地满足临证工作的需求。中华中医药学会脾胃病分会先前已组织全国脾胃病专家进行了许多西医消化系统疾病中医诊治的共识，出版了《中医消化病诊疗指南》，这些工作与内容已在国内外产生了广泛的影响，对中医优势病种诊治、临床路径的建立，对脾胃疾病临床工作、科研、教学都产生了深远的影响。基于此，中华中医药学会脾胃病分会组织全国著名脾胃病专家，历时数年，通力合作，撷采众长，编写了这本新中国成立以来内容最全面、容量最大的脾胃病专著——《中华脾胃病学》。本书系统总结脾胃学说理论，发挥脾胃学说的新观念，吸取西医消化疾病的新知识，既强调辨证施治，又规范诊疗过程，既发挥各家之长，又成规矩方圆，既有翔实的文献总结，又有丰富的临证析辨，力求全面、系统、科学，是一本对脾胃病医疗、科研、教学具有重要指导意义的工具书。《中华脾胃病学》编写委员会2015年3月上篇第一章 脾胃的解剖与功能第一节 脾胃解剖的文献记载
脾：位于中焦，在左膈之下，胃的后下方，其形扁长如刀镰。《难经·四十二难》：“脾重二斤三两，广三寸，长五寸，有散膏半斤。”唐代孙思邈《备急千金要方》卷十五上有以下记载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤……凡脾脏象土，与胃合为腑。”清代王清任（《医林改错》上卷）亲见并改正脏腑图中的脾为长条形，中间有一条珑管。《医林改错》：“脾中有一管，体像玲珑，易于出水，故名珑管。脾之长短与胃相等。”孙思邈描述脾的颜色呈棕黄色（并非紫红色），扁长形，在胃旁，中有膏状物。从颜色、重量、形状看，孙思邈所指的脾为现代解剖学上的胰腺。同样，王清任心目中的脾为长条形，长度与胃相当，中间有一管，也与现代解剖学上的胰腺相似。《素问》王冰注：“脾，形象马蹄。”《医学入门》记载：“脾扁似马蹄。”《类经图翼》说：“形如镰刀，与胃同膜而附其上之左。”《医纲总枢》中描述：“脾形如犬舌……”从以上描述可以得出，中医学的脾与西医学的脾十分相近。
胃：位于膈下，上接食管，下通小肠。胃的上口为贲门，下口为幽门。胃又称胃脘，分上、中、下三部。胃的上部称上脘，包括贲门；胃的中部称中脘，即胃体的部分；胃的下部称下脘，包括幽门。《灵枢·肠胃》：“胃纡曲屈伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。”《灵枢·平人绝谷》：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈，受水谷三斗五升，其中之谷，常留二斗，水一斗五升而满。”《黄帝内经》将大肠、小肠的功能有时也统括于胃，如“大肠、小肠皆属于胃”（《灵枢·本输》）。张仲景《伤寒论》有时亦将大肠、小肠统称胃，如“胃中有燥屎”，此“胃”即是指肠而言。
小肠：小肠上接胃，下接大肠。小肠与胃相接处称为幽门，与大肠相接处称阑门。《灵枢·肠胃》：“小肠后附脊左环，回周叠积，其注于回肠者，外附于脐，上回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈三尺。”《灵枢·平人绝谷》：“小肠大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺，受谷二斗四升，水六升三合合之大半。”上述描述与西医学的小肠极为相近。
大肠：大肠上端接小肠，大小肠相接处为阑门，下端为广肠。广肠末端外口即肛门。《灵枢·肠胃》：“回肠当脐左环，回周叶积而下，回运环反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺。广肠传脊，以受回肠，左环叶脊上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸。肠胃所入至所出，长六丈四寸四分，回曲环反，三十二曲也。”《灵枢·平人绝谷》：“回肠大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺，受谷一斗，水七升半。广肠大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。”从《灵枢》的记载来看，所说的回肠和大肠，即现代人体解剖学之盲肠、结肠；广肠即直肠。（王垂杰 李玉锋）第二节 解剖与功能的转换
从脾的解剖位置、形态看，可知中医藏象学说中的“脾”作为解剖学单位就是现代解剖学中的脾和胰腺。但其生理功能又远非脾和胰腺所能概括。所以，脾的生理功能是涉及多脏腑的功能系统，包括与饮食中精微物质及其水液的吸收、转输及代谢功能密切相关，并与凝血因素、肌肉系统、免疫功能等亦具有一定的关系。中医脾的主要生理功能包括脾主运化和脾主生血统血。
脾主运化：运，即转运输送；化，即消化吸收。脾主运化，指脾具有将水谷化为精微，并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。实际上，中医的脾就是对营养物质的消化、吸收和运输功能的概括。饮食物的消化和营养物质的吸收、转输，是在脾胃、肝胆、大肠、小肠等多个脏腑共同参与下的一个复杂的生理活动，其中脾起主导作用。脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用来实现，所谓脾宜升则健。“人纳水谷，脾气化而上升。”（《医学三字经·附录·脏腑》）“脾升而善磨。”（《四圣心源》）水谷入胃，全赖脾阳为之运化。故“脾有一分之阳，能消一分之水谷；脾有十分之阳，能消十分之水谷”（《医原》）。脾的运化功能，统而言之曰运化水谷，分而言之，则包括运化水谷和运化水液两个方面。①运化水谷：水谷，泛指各种饮食物。脾运化水谷，是指脾对饮食物的消化吸收作用。脾运化水谷的过程为：一是胃初步腐熟消化的饮食物，经小肠的泌别清浊作用，通过脾的磨谷消食作用使之化为水谷精微（又称水谷精气）；二是吸收水谷精微并将其转输至全身；三是将水谷精微上输心肺而化为气血等重要生命物质。概言之，脾主运化水谷，包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血的重要生理作用。饮食入胃后，对饮食物的消化和吸收，实际上是在胃和小肠内进行的。“脾主运化，胃司受纳，通主水谷。”（《类经·藏象类》）胃主受纳水谷，并对饮食物进行初步消化，饮食物通过幽门下移于小肠作进一步消化，但必须依赖脾的磨谷消食作用，才能将水谷化生为精微。“脾之所以消磨水谷者，非为磨之能砻，杵之能舂也，以气吸之，而食物不坠焉耳。食物入胃，有气有质，质欲下达，气欲上升，与胃气熏蒸，气质之去留各半，得脾气一吸，则胃气有助，食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去，幽门开而糟粕弃矣。”（《医述》引《医参》）食物经过消化吸收后，其水谷精微又靠脾的转输和散精作用而上输于肺，由肺注入心脉化为气血，再通过经脉输送全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，以及皮毛、筋肉等各个组织器官。“饮食先入于胃，俟脾胃运化，其精微上输于肺，肺气传布各所当入之脏，浊气下入大小肠，是脾胃为分金炉也。”（《医权初编》）总之，五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微，都有赖于脾的运化作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源，也是生成气血的物质基础。饮食水谷的运化则是由脾所主，所以说脾为后天之本、气血生化之源。故曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”（《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》）但“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”（《素问·奇病论》），人以水谷为本，脾胃为水谷之海，故又云脾胃为后天之本，气血生化之源。这一理论在养生防病方面，具有重要指导意义。②运化水液：运化水液又称运化水湿，是指脾对水液的吸收和转输，调节人体水液代谢的作用，即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，调节、维持人体水液代谢平衡的作用。脾主运化水液是调节人体水液代谢的关键环节。在人体水液代谢过程中，脾在运输水谷精微的同时，还把人体所需要的水液（津液），通过心肺而运送到全身各组织中去，以起到滋养濡润的作用，又把各组织器官利用后的水液，及时地转输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，送到膀胱，排泄于外，从而维持体内水液代谢的平衡。脾居中焦，为人体气机升降的枢纽，故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用。因此，脾运化水湿的功能健旺，既能使体内各组织得到水液的充分濡润，又不致使水湿过多而潴留。反之，如果脾运化水湿的功能失常，必然导致水液在体内的停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，甚则形成水肿。故曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”（《素问·至真要大论》）脾运化水谷精微和运化水湿两个方面的作用，是相互联系、相互影响的，一种功能失常可导致另一方面的功能失常，故在病理上常常互见。
脾主生血统血：脾主生血，指脾有生血的功能。统，统摄、控制的意思；脾主统血，指脾具有统摄血液，使之在经脉中运行而不溢于脉外的功能。①脾主生血：脾为后天之本，气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础。故张景岳说：“血……源源而来，生化于脾。”（《景岳全书·杂证谟·血证》）脾运化的水谷精微，经过气化作用生成血液。脾气健运，化源充足，气血旺盛则血液充足。若脾失健运，生血物质缺乏，则血液亏虚，出现头晕眼花，面、唇、舌、爪甲淡白等血虚征象。②脾主统血：“脾统诸经之血。”（《古今名医汇粹》）“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”（《沈注金匮要略》）。从西医学的基础理论来分析，中医所说“脾统血”的脾，主要是指现代解剖学上与脾有关的功能，另外也涉及消化器官对造血、凝血原料的消化及吸收功能。现代解剖学上的脾位于血液循环的通路上，对血液的生成、破坏、过滤、凝固以及外周血循环量的调节都有直接关系。脾在组织结构上，外面包绕有较坚固而有弹性的被膜，内部由红髓和白髓两部分组成。其中红髓占绝大部分，主要由大量的血窦和网状组织以及各种血细胞组成。血窦是容纳、过滤血液和破坏衰老红细胞的重要场所。白髓是以淋巴细胞和网状组织为主要成分的组织，是淋巴细胞繁殖的场所。由脾的结构和功能看，说其有“统血”作用是颇有道理的。脾气能够统摄周身血液，使之正常运行而不致溢于血脉之外。脾统血的作用是通过气摄血作用来实现的。脾为气血生化之源，气为血帅，血随气行。脾的运化功能健旺，则气血充盈，气能摄血；气旺则固摄作用亦强，血液也不会逸出脉外而发生出血现象。反之，脾的运化功能减退，化源不足，则气血虚亏，气虚则统摄无权，血离脉道，从而导致出血。由此可见，脾统血，实际上是气对血作用的具体体现，所谓“脾统血者，则血随脾气流行之义也”（《医碥·血》）。但脾之统血与脾阳也有密切关系。“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血。”（《血证论·脏腑病机论》）因脾失健运，阳气虚衰，不能统摄血液，血不归经而导致出血者称为脾不统血，临床上表现为皮下出血、便血、尿血、崩漏等，尤以下部出血多见。脾不仅能够生血，而且还能摄血，具有生血统血的双重功能。所以说：“脾统血，脾虚则不能摄血；脾化血，脾虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”（《金匮翼》）
胃的生理功能主要是受纳与腐熟经口腔、食管传输来的食团，并具有胃气宜降，且降而能约的特性。①受纳功能：受纳是指胃具有接受和暂时贮存食物的功能。胃是脾胃系统中呈袋状膨大的最大部分，具有容受性舒张的特点。食物在吞咽过程中，刺激咽、食管等处的感受器，反射性通过迷走神经引起胃底和胃体部肌肉的舒张，增大胃内容积，接受由食管传输来的食团，以实现接受和容纳食物的功能。成人的胃一般可受纳1～2L食物，故谓“胃者，水谷之海，六腑之大源也”（《素问·五脏别论》）。胃的容积变化较大，在饥饿状态下，可缩小至近肠道腔径，饱食后，又可比原容积增大数倍以上。②腐熟功能：腐熟是指当食物受纳于胃内后，通过胃蠕动（机械性消化）与胃液（化学性消化）的综合作用，使胃内食物变成食糜状态，然后小量、逐次通过胃下口幽门而进入小肠，以进一步腐熟与化物。（王垂杰 李玉锋）第三节 脾胃的综合功能
通常意义上所说的“脾胃功能”是指中医学里的脾脏与胃腑的生理功能，它有别于西医解剖学中的脾与胃。在西医学概念中，脾为人体内最大的淋巴器官，有造血、储血、滤血、净血和免疫等作用，与消化系统的关系并不很大；而胃则具有消化、吸收、泌酸等一系列功能，从狭义上来说，胃是人体重要的消化器官之一，与大肠、小肠、肝、胆、胰腺共同完成人体的消化吸收过程。中医的“脾胃”则涵盖了“消化系统”整个范畴，这是一个广义的概念，所指的并不是一个具体的器官，而是一种功能上的概念。
中医的“脾”为五脏之一，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，在消化系统的功能与地位上远远优于胃腑。其主要生理功能是主运化、升清、生血和统血。人体的生命活动，精、气、血、津液的化生与充实，均依赖于脾胃运化的水谷精微，所以脾胃又合称为“后天之本”。脾在五行中属太阴湿土，主运化水液，故脾的生理特点为喜燥恶湿。中医认为，脾在体合肉而主四肢，开窍于口，其华在唇，在志为思，在液为涎。故肌肉萎缩，四肢痿软，口唇无华，均乃脾虚为病；忧思气结，多虑伤脾；口流清涎，不能自已，其病多责之于脾。（一）脾的生理功能
1.脾主运化
运，即输送转运；化，即消化吸收。脾主运化，是指脾具有消化水谷，变化精微，将精微物质吸收转输至全身的生理功能。如《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”再如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·奇病论》云：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”后世将其归纳为脾主运化，包括运化水谷和运化水湿两个方面。即水饮入胃，经初步消化，输运于脾，经过如雾如沤的进一步消化转换，再散气布精，精者上归于心肺，浊者下输于肾与膀胱，并在各脏腑的协调下，水精四布，五经并行，内而灌养五脏六腑，外而滋润肌肤皮毛，真正起到消化与转运的功能。此外，脾主生血，为气血生化之源。《黄帝内经》云：“脾藏营”、“营出于中焦”。营者，营血也。营出中焦者，指血生于脾胃，饮食水谷经胃受纳腐熟，脾之运化，上注肺脉，化而为赤。血是人体内重要的生命物质，是人体摄入的食物通过脾胃的运化作用而生成的。脾通过运化输布水谷精微，化生气血，从而营养四肢百骸、五脏六腑。这也是后世之所以称之为“后天之本”的部分原因。如《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。”《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止……营出于中焦，卫出于下焦……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”
2.脾主升清
脾气的运动特点以上升为主，故曰“脾气主升”。清，是指水谷精微。脾主升清，是指脾气上升，并将其运化的水谷精微，向上转输至心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血以营养全身。
3.脾主统血
统，是统摄、控制的意思。脾主统血是指脾能统摄、控制血液，使之正常地在脉内循行而不逸出脉外。脾统血的机理，实际上是脾气对血液的固摄作用。因为脾为气血生化之源，脾气旺盛，就能保证体内气血充足，气能摄血，这样，生成之血就能在脉管内运行，不致逸出脉外。若脾气虚弱，统血功能失职，血液运行将失其常规而逸出脉外，以致出血，如便血、尿血、皮下出血等。中医学习惯上将这种因脾虚而引起的出血病证称为“脾不统血”。这种出血的特点是：出血时间较长，血的颜色浅淡，出血多在身体下部等。对此，临床常采用补脾益气、引血归经的方法治疗。（二）胃的生理特性及功能
1.胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷
受纳，是接受、容纳的意思。腐熟，是指饮食物经过胃的初步消化，最终形成食糜。如《灵枢·胀论》云：“胃者，太仓也。咽喉小肠者，传送也。胃之五窍者，闾里门户也。”《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也。水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《灵枢·动输》曰：“胃为五脏六腑之海。”
2.胃主通降，以降为和
胃为水谷之海，饮食物入胃，经胃腐熟后，必须下行小肠，才能将饮食物进一步消化，并将其中的营养物质彻底吸收，化为气血津液，输送至全身，所以说胃主通降，以降为和。《灵枢·平人绝谷》云：“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也。”（三）脾与胃的功能联系
脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系。脾脏与胃腑互为表里，胃纳脾运，燥湿相济，升降相因，共同完成对饮食物的消化、吸收和输布，发挥后天之本和气血生化之源的作用。《素问·血气形志》云：“阳明与太阴为表里，是为足阴阳也。”《灵枢·本输》云：“脾合胃，胃者，五谷之腑。”《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”
足太阴脾经和足阳明胃经是十二经中非常重要的两条经脉。两经表里相合，在外循行身前，在内属络脾胃，联系众多的脏腑器官，通过生成输布气血、调节气机升降，来调控整个机体的正常运行。因此，脾胃常被称为“水谷之海”、“气血生化之源”、“脏腑经络之根”。
1.足太阴脾经
足太阴脾经在外行于身之前部，在内属脾络胃，与足阳明胃经互为表里。其经脉在十二经中阴气最盛，多血而少气；居于三阴经之最表，为三阴之关，故有调理脾胃、统帅三阴之功。
足太阴脾经循行起于足大趾内侧端（隐白穴），沿内侧赤白肉际，上行过内踝的前缘，沿小腿内侧正中线上行，在内踝上8寸处，交出足厥阴肝经之前，上行沿大腿内侧前缘，进入腹部，属脾，络胃，向上穿过膈肌，沿食管两旁，连舌本，散舌下。本经脉分支从胃别出，上行通过膈肌，注入心中，交于手少阴心经。
脾经失调主要与脾的运化功能失调有关。脾与胃通过足太阴脾经和足阳明胃经的内在联系而完成运化作用。脾经贯胃属脾，因此能吸收胃中腐熟之水谷精微，并将精微物质输送到三阴经；而足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，相互沟通，所以精微由脾吸收以后，再通过阳明经而输入三阳经，从而使五脏六腑、四肢百骸、筋肉皮毛等各个部分得以充养。若脾经出现问题，会出现腹胀、便溏、胃脘痛、嗳气、身重无力、舌根强痛、下肢内侧肿胀、厥冷、足大趾运动障碍等。因此，通过针灸、按摩等方法调理脾经可以治疗脾胃病、妇科病、前阴病及经脉循行部位的其他病证。足太阴脾经的常用重要腧穴有三阴交、阴陵泉、血海等。
2.足阳明胃经《素问·热论》云：“阳明者，十二经脉之长也。”胃经为十二经脉之长是因为其分支最多，分布最广，联系经络脏腑器官众多，气血充足，功能复杂，为全身经脉之根本。
足阳明胃经循行部位起于鼻翼旁（迎香穴），挟鼻上行，左右侧交会于鼻根部，旁行入目内眦，与足太阳经相交，向下沿鼻柱外侧，入上齿中，还出，挟口两旁，环绕口唇，在颏唇沟承浆穴处左右相交，退回沿下颌骨后下缘到大迎穴处，沿下颌角上行过耳前，经过上关穴（客主人），沿发际，到额前。本经脉分支从大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉咙向下后行至大椎，折向前行，入缺盆，下行穿过膈肌，属胃，络脾。直行向下一支是从缺盆出体表，沿乳中线下行，挟脐两旁（旁开2寸），下行至腹股沟外的气街穴。本经脉又一分支从胃下口幽门处分出，沿腹腔内下行到气街穴，与直行之脉会合，而后下行大腿前侧，至膝髌沿下肢胫骨前缘下行至足背，入足第2趾外侧端（厉兑穴）。本经脉另一分支从膝下3寸处（足三里穴）分出，下行入中趾外侧端。又一分支从足背上冲阳穴分出，前行入足大趾内侧端（隐白穴），交于足太阴脾经。
故调理胃经可以治疗胃肠疾病、神志病，以及头、面、口、鼻、眼、齿及经脉循行部位的疾患。胃经的常用重要腧穴有四白、颊车、天枢、梁丘、犊鼻、足三里等。
足阳明胃经在内属胃络脾。脾胃运化水谷，滋养脏腑，为后天之本，为气血生化之源。《灵枢·玉版》：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”足阳明胃经也因其脉大血充，多气盛阳旺，而被称为多气多血之经脉。《灵枢·经水》云：“足阳明，五脏六腑之海也。”脏腑经络之间，有气血贯通其中。气血津液是构成人体的基本物质，也是维持脏腑经络组织器官进行生理活动的物质基础。气血旺盛，则脏腑经络功能正常；气血不足，则脏腑经络功能衰微。由于脾胃二经的络属关系，共同完成食物的运化吸收，气血津液的供给输布，为心主血脉、肺主宣肃、肝主疏泄、肾主化藏提供物质基础和保障。（王垂杰 王 辉）第四节 胃气与后天之本“胃气”是中医学理论中的一个重要概念。《素问·平人气象论》中，从脉象特征反映而提出“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”后世医家对“胃气”的概念论述与阐释颇多，从功能而言，有胃的功能、胃肠的功能或脾胃的功能之说；从物质而言，有的指胃气或脾胃的精微物质，有的指谷气，有的指正气，有的指一身之气等。“胃气”的含义大体上有以下几种说法：其一，指胃的生理功能和生理特性。如《中医基础理论》说：胃“有受纳腐熟水谷的功能，又有以降为顺、以通为用的特性。这些功能和特性的统称，谓之胃气”。其二，指脾胃的消化功能。“人之胃气，即土气也。”（《景岳全书·杂证谟·脾胃》）脾胃共居中焦属土，在食物的受纳、消化、吸收、输布的生理过程中起主要作用，这个作用便是胃气的作用。因此说“胃气”是脾胃共同生理功能的概括。其三，指脾胃功能在脉象上的反映，即脉有从容和缓之象。“脉弱以滑，是有胃气。”（《素问·玉机真脏论》）其四，专指胃中阳气。如清代程文囿在《医述·医学溯源·脏腑》中说：“胃中有阳气，又何气也？曰：阳气之与胃气，一而二，二而一者也……阳气即胃中所禀之性，犹夫火之云热也。”其五，是对“元气”、“谷气”、“荣气”、“清气”、“卫气”、“生发诸阳之气”的别称。如金代李东垣在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中说：“悉言人以胃气为本，盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春生之气，皆胃气之别称也。”又说：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”“人得胃气则生，无胃气则死。”一语道出“胃气”在人体功能活动中的重要性。俗话说“民以食为天”。饮食物是人出生后所需营养的主要来源，是生成气、血、津液的主要物质基础。《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”《灵枢·五味》云：“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”《灵枢·平人绝谷》云：“故平人不食饮七日而死者。”都说明人体不能离开水谷精微的滋润濡养。而提到胃气则必离不开脾。饮食物的消化及其精微的吸收、转输工作都是由脾胃所主持，正如《素问·灵兰秘典论》所说“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”阐明了脾气不仅将饮食物加工为精微物质，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，而且能将这些精微物质吸收并运输到全身，以满足五脏六腑、四肢百骸等各个器官组织的营养需要，使其发挥正常功能。
人之生依靠先天之精和后天之精来供养。先天之精来源于父母的生殖之精，此乃与生俱来的；而后天之精则是人体从饮食物中摄取的营养成分和脏腑代谢所化生的精微物质。先天之精需依赖后天之精的不断培育和充养，才能日渐充盛，发挥其生理功能，如果失去后天之精的资助，则先天之精将会很快匮乏、失去活力，更无法满足人体正常生命活动的需要。而后天之精的转化则完全依赖于脾胃的运化转输功能，胃与脾同属中焦，其经脉互相络属，一纳一运，一降一升，两者之间互为阴阳表里关系，共同完成饮食的消化吸收，以供营养全身，故将脾胃同称为“后天之本”、“气血生化之源”。由于脾胃两者的生理活动密切关联，不可分离，脾胃共同作用，才能消化、吸收饮食物中的营养物质。因此，“人以胃气为本”之“胃气”，主要是指脾胃之气，以及脾胃消化吸收的水谷之精气，是脾胃同为后天之本的生理基础。正如《医述·医学溯源·脏腑》所说：“胃无消磨健运则不化，故言胃气，内已概括及脾气矣。”脾胃在转化水谷精微的过程中起着重要的作用，正如李中梓在《医宗必读》中所云“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾”。胃气充实，腐熟消化功能正常，则水谷精微化源充沛，先天之精及各脏腑组织器官养料充足，生命活力得以展现；若胃气虚弱，脾胃功能受损，不能运化水谷精微，则精气全无，五脏六腑之功能皆表现为衰弱之象，严重者可危及生命。
由此可见，作为“仓廪之官”的脾胃是维持人体生命活动的根本，故称为“后天之本”。胃气的强弱恰恰就说明了后天之本——脾胃的功能状态。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所说“四季脾旺不受邪”。《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺脉证之法》亦说：“胃者，人之根本也，胃气壮，则五脏六腑皆壮。”在平日中如果注意固护脾胃，使脾胃运化功能健全，才能使正气充盛，使人体对邪气产生足够的抵抗力，从而不易受到邪气的侵袭。否则，脾胃失健，气血亏虚，则人易染病。故《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”《景岳全书·杂证谟·脾胃》说：“胃气之关于人者，无所不至，即脏腑、声色、脉候、形体，无不皆有胃气。胃气若失，便是凶候。”提出了“内伤脾胃，百病由生”的内伤学说。因此，胃气的盛衰是导致疾病发生与否的重要因素之一。《素问·平人气象论》说：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”胃气盛则五脏俱盛，胃气衰则五脏俱衰。说明诊察胃气之盛衰，是诊病之大纲，有助于判断疾病的轻重缓急及其预后。清代叶天士在《临证指南医案·不食》中说：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧。此理亦人所易晓也。”胃气存亡与否，对疾病的预后有直接影响，以此可以推断病情之吉凶。此外，胃气的强弱可影响疾病的治疗。如《慎斋遗书·辨证施治》说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归，补肾不若补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。”《景岳全书·杂证谟·脾胃》说：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无恙。”因此，用药治疗疾病，还必须注意保护胃气。临床上，常把“保胃气”作为重要的治疗原则。
综上可知，“人以胃气为本”与“人以水谷为本”，以及“胃为水谷气血之海”、“脾为气血生化之源”、“脾胃为后天之本”，其义类同。脾胃功能，关系到水谷精微的吸收，并对疾病的发生与发展变化，以及疾病的诊断与治疗密切相关。人的生命活动概以胃气为本，胃气充足与否决定了后天之本的盛衰，故医生诊治疾病亦当以固护胃气为根本。（王垂杰 王 辉）
第二章 脾胃的生理功能特征
脾胃的生理特性在《黄帝内经》中有如下论述：“脾为牝脏，其色黄，其时长夏，其日戊己，其音宫，其味甘”（《灵枢·顺气一日分为四时》），“腹为阴，阴中之至阴，脾也”（《素问·金匮真言论》），“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷。其应四时，上为镇星，是以知病之在肉也，其音宫，其数五，其臭香”（《素问·金匮真言论》），“脾主长夏，足太阴阳明主治……脾苦湿，急食苦以燥之”（《素问·脏气法时论》）和“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘”（《素问·阴阳应象大论》）。有鉴于上述生理特性，总结出脾胃具有以下生理功能。第一节 受纳与运化（一）主受纳
胃的主要生理功能是受纳与腐熟水谷。受纳是接受和容纳的意思。腐熟是饮食物经过胃的初步消化，形成食糜的意思。胃以降为和。《灵枢·胀论》云：“胃者，太仓也。咽喉小肠者，传送也。胃之五窍者，闾里门户也。”《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本。”《灵枢·玉版》云：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”《素问·玉机真脏论》云：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”饮食入口，经过食管，容纳于胃，经过胃的腐熟后，下传于小肠，其精微经脾之运化而营养全身。（二）主运化
运化水谷和运化水液是脾主运化功能的两个方面。
1.运化水谷
运，即转运输送；化，即消化吸收。脾主运化，是指脾具有将精微物质吸收转输至全身的生理功能。《医宗必读》云：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”脾的运化功能，不仅是脾的主要生理功能，而且对整个人体的生命活动至关重要，对饮食营养和消化吸收功能具有重要的生理意义。饮食入胃后，对饮食物的消化和吸收，必须依赖于脾的运化功能，才能将水谷化为精微。脾的转输和散精功能，才能把水谷精微“灌溉四旁”和布散至全身。只有脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才健全，才能为化生精气血津液提供生化之源。
2.运化水液
运化水液是指对水液的吸收、转输和布散作用。即对被吸收的水谷精微中的多余水分，能及时转输至肺和肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗和尿排出体外。《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾运化水液功能健旺，即防止湿、痰、饮等病理产物的生成，能防止水液在体内发生不正常停滞。《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系。脾脏与胃腑相为表里，胃纳脾运，燥湿相济，升降相因，共同完成对饮食物的消化、吸收和输布，发挥后天之本和气血生化之源的作用。（王垂杰 刘 林）第二节 升降与出入
升降出入是人体气机运动的基本形式。《素问·六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎？岐伯曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着生命的运动。“出入”，指大气的内外出入，亦指体内外的物质交换。“升降”，指大气的上升下降，亦指体内之气的升降。气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。
脾胃学说的核心内容——脾胃为人体元气之本，脾胃为精气升降运动之枢纽，脾胃为气血生化之源，脾胃主水谷精微之运化，脾宜升则健，胃宜降则和等，无一不与升降密切相关。脾和胃同居中焦，两者以膜相连，一脏一腑，一阴一阳，互为表里，在五行中皆属于土，而脾为湿土，胃为燥土。脾主升，胃主降，脾胃正常生理功能的实现是脾升胃降的结果，正因为有脾的升清和胃的降浊作用，才维持了人体的生命活动。（一）脾胃升降的相互关系
脾为阴脏，其用在阳，其气主升，不升则阳无所用；胃为阳腑，其用在阴，其气主降，不降则阴无所用。正如《临证指南医案》所说：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。”燥与湿相反相成，与升降相互为用。只有脾胃的运化受纳、升降出入功能正常，才能维持清阳出上窍、发腠理、实四肢，浊阴出下窍、走五脏、归六腑。（二）脾胃是气机升降的枢纽
脾胃同居中焦，通连上下，为水火之机，金木升降之轴，为人体气机升降出入运动之枢纽。故《医学求是》云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴。”说明在五脏之间，具有升降趋势，心肺属阳而必须下降，肝肾属阴而又必须上升，这种升降的枢纽则在中焦脾胃。有了这种升降作用，才能完成正常的生理功能（天地交泰）。《医碥》则更明确地指出：“脾胃居中，为上下升降之枢纽。”脾胃升降正常，既能使气血生化有源，供给人体足够的营养，又能协调他脏气机的升降，从而保证人体生命活动的正常进行。（三）脾胃升降的协调平衡《明医杂著·枳术丸论》曰：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”在气机升降运动中，脾主升，胃主降。升者，水谷之精气；降者，饮食之糟粕。脾胃受纳运化功能正常，水谷精微物质充盈，营卫方能协调，五脏始得安和。故叶天士说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”说明脾胃的健运，全赖于“升降”。程杏轩在《医述》中很形象地说明了脾胃的升降过程：“食物入胃，有气（精微物质）有质（糟粕）……得脾气一吸，则胃气有助，食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去，幽门开而糟粕弃矣。”喻嘉言在《寓意草》中云：“中脘之气旺，则水谷之清气，上升于肺，而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠，从便溺而消。”《素问·经脉别论》则全面概括为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”充分说明了脾升胃降功能协调的重要性。（四）脾胃升降与其他脏腑的关系
五脏中，心肺在上，上者宜降；肝肾在下，下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降之枢纽。朱丹溪云：“脾居坤静之德，而有乾健之运，能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地之泰。”肺之肃降，心火下降，肾水升化，肝之升发，无不赖于脾胃之枢转。正如《素问·宝命全形论》中云：“土得木而达。”《血证论·脏腑病机论》亦云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”可见脾土得肝木之疏泄，才能气机升降畅达，健运不息。此外，肺气肃降对胃腑的通顺和降、糟粕的传导排泄亦不可低估。所以，脾胃的升降与肝之条达、肺之治节、心火温煦、肾阳蒸燠密切相关，不可分割，是脏腑之间相互配合的结果。（五）脾胃气机升降出入的临床意义
生理上，脾胃共同完成饮食物的消化、吸收与转输。胃强脾健，则水谷气盛，精足神旺，气机畅和。古代医家历来对气机升降极为重视，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“脾旺不受邪”，说明脾主中州而灌溉四旁，脾的功能健旺，是保证机体健康的重要因素。脾升胃降的协调关系一旦遭到破坏，则会影响正常的生理功能。如周慎斋言：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运。”脾气不升，则不能运化水谷精微，从而发生脘闷腹胀、四肢无力、肌肉瘦削、大便溏泄等，故《素问·阴阳应象大论》有“清气在下，则生飧泄”之说；胃气不降，则糟粕不能向下传递，在上则发生噎膈饱胀，在中则发生脘痛嘈杂，在下则发生便秘、下痢等，故《素问·阴阳应象大论》云“浊气在上，则生胀”。若胃气上逆，又可见呕吐、呃逆、反胃等。由于脾与胃相表里，脾若病，胃不能独行津液，胃若病，脾则无所禀受，两者病变相互影响，故临床上，脾病常常兼胃的证候，胃病又常见脾的病证，治疗时则应分清主次，有所侧重。如香砂六君子汤、补中益气汤重在补脾；保和丸、枳实导滞丸重在导滞降气。用药时欲使脾气升，须加用引动肝气上升之品，如补中益气汤中的柴胡、升麻的作用；欲使胃气降，则加用肃降肺气之品，如旋覆代赭汤中旋覆花降肺气止呕的作用。根据脾胃之间阴阳升降的理论，临床上有一种胃气不降的便秘，可用怀山药等滋养脾阴的药物取效；脾气不运者，可用草豆蔻等温化胃阳的药物取效。肝胆之气失调，影响脾胃而发病，则应疏泄肝胆、调理脾胃，方如痛泻要方、逍遥散、四逆散之类。脾肺同病者，则宜培土生金，方选四君子汤、参苓白术散等。脾肾同病者，则补火暖土，方如四神丸之类。自始至终，不忘辨证施治，随证遣方，如此，才能药到病除。
总之，脾胃是气机升降的枢纽，在气机升降中发挥着重要的作用。人体气机的升降出入，均要通过脾胃这个枢纽，方能完成正常的功能。因此，掌握脾胃升降的生理、病理及其功能特点，对于临床的诊断、治疗具有十分重要的意义。（王垂杰 黄 煜）
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