作者：许玉华
出版社：人民卫生出版社
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医院医疗质量标准化管理手册试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
医院医疗质量标准化管理手册/许玉华主编． —北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24165-6
Ⅰ．①医… Ⅱ．①许… Ⅲ．①医院－质量管理－标准化管理－手册 Ⅳ．①R197.32-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第033317号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!第2版医院医疗质量标准化管理手册
主 编：许玉华
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年8月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24165-6
策划编辑：蔡向阳
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医疗质量是病人生命和健康的重要保障。加强医疗质量管理，优化医院的服务流程，提高医务人员服务水平和技能，是医院内涵建设的重要内容。医院要在激烈的竞争中谋求良好的发展，必须建立以病人为中心，以质量为核心的品牌战略。随着我国医院改革的不断深入和发展，医院的管理也越来越现代化、科学化、标准化。特别是我国新的医院评审评价工作开展以来，医院的医疗质量管理已经逐步迈向一个标准化、科学化、规范化管理的时代。对医院管理者、临床工作者，无论从服务理念、管理技能、业务水平等多方面都提出了更高的要求。
本书的主编致力于医院质量管理工作20余年，多次参与国家、省卫计委组织的质量标准的制定和质量检查，特别是《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》的颁布以来，作为国家及省医院评审专家，参与全国及山东省多家医院的评审和大型医院巡查工作，多次担任医疗组和护理组组长，在医院评审和标准化建设、医疗质量管理方面积累了丰富的经验。
我通过阅读《医院医疗质量标准化管理手册》的初稿，了解到本书涵盖了医疗质量管理和医院评审的发展、评审标准的解读、医院迎接现场评审的做法、质量管理长效机制的建立及有效运行、质量管理各级组织的职责、医疗质量相关的制度、临床人员工作流程与规范、质量管理的工具与方法、医疗质量的信息化管理等一系列的内容，并列举了很多实用性的质量管理案例。针对临床医务人员怎么做，管理人员怎么管都有明确的工作规范和评价标准，有非常强的实用和参考价值。
诚挚地希望本书的出版，能为医院管理者在管理工作中提供一定的理论和实践支持，能为临床医务人员提供具体可行的工作规范，对医院的医疗质量水平的提高起到一定的促进作用。序 二
医疗质量管理是医院管理的核心，建立健全各项规章制度、优化医疗工作流程，规范诊疗和服务行为，是提高诊疗水平确保患者安全康复的重要保障。自2011年开展新一轮医院评审以来，山东大学第二医院作为首家运用《三级综合医院评审标准实施细则（2011）》版新标准通过评审的医院，质量管理紧紧围绕着“病人为中心”，以发现问题解决问题为导向的管理模式，医院致力于建立医疗质量系统化、标准化、规范化、常态化的三级质量管理体系，实现了医疗质量的不断改进，医疗质量标准化管理方面积累一定的理论和实践经验。
为和广大医院管理者和医务工作者一起，探索更有效的质量管理方法，实现质量管理文化的最高境界——人人自律；质量管理的精髓——持续改进。更好地为病人提供更便捷、低廉、优质、高效、安全的医疗服务与技术，在医院评审和医疗质量标准化管理方面积累更丰富的理论和实践经验。《医院医疗质量标准化管理手册》的编者们通过总结既往质量管理经验、参阅大量质量管理文献完成了该书的编写。该书涵盖了医院评审评价，医疗质量体系和有效机制建立，制度、职责完善，工作流程标准化、质量管理工具应用等丰富的质量管理相关的内容。从院级领导、中层管理人员到临床医务工作者各层面的质量管理工作均能提供一定的参考，我认为有较强的理论性和实用性。
诚挚地希望本书可以成为一本实用的工具书和参考书，能让医院管理者在医疗质量的管理，质量管理有效机制的建立，质量评价指标提取等方面做进一步的研究和探讨，能为临床医务工作者提供标准化的工作流程和规范，使我国的医疗质量管理更上一个台阶，为病人提供更优质的医疗服务。前 言
医疗质量管理是医院管理永恒的主题，也是医院管理的核心。医疗质量好坏是关系到病人康复与安全的重要保障。随着社会发展，医疗质量管理者需要不断地研究如何建立科学、规范、客观、有效的质量管理评价体系，建立医疗质量管理有效与长效机制的医疗质量与安全质量管理模式。近年来，我国医院通过学习和引进国外先进的现代质量管理理论与方法，医院质量管理逐步走向现代化管理道路。但与发达国家相比，仍有很多不足，质量管理的科学性、有效性、同质化等方面均需加强。2011年原卫生部医政司正式颁布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号），启动了新的医院评审工作。我院作为首家评审的医院进行了试评，通过医院评审使医院的质量管理上了一个大台阶。几年来，我院依据评审标准，建立了医院的三级质量管理体系，通过建立有效的质量监督体系、指标体系、召开专题会议、充分发挥科室质控小组的作用，使质量管理逐步建立了以发现问题、整改问题、持续改进医疗质量与安全质量的管理模式。但是在质量与安全管理这个大课题中，还有许多问题需与同仁共同研究和探讨。
在此背景下，编者本着“以病人为中心”的指导思想，以医疗质量与安全为核心，总结既往质量管理经验、参阅大量质量管理文献、开展深入的临床调研，经过多次斟酌、反复推敲、修改，完成本书的编写。本书具有较强的理论性、实用性和可操作性，旨在为各级医院领导、中层管理人员、临床医务人员进行科学标准化质量管理、规范医疗活动、保障医疗质量与安全以及准备评审评价提供参考依据。《医院医疗质量标准化管理手册》共分八篇。包括：总论篇、医院评审评价篇、组织架构与职责篇、制度篇、流程与规范篇、管理篇、方法与工具篇、信息篇。分别对医疗质量的基本概念和发展，医院评审的发展、评审标准的解读、医院迎接现场评审的做法，质量管理管理体系的构建与长效运行，质量管理各级组织的职责，医疗质量相关的制度，临床人员工作流程与规范，质量管理的工具与方法，医疗质量的信息化管理等内容进行了阐述，并涵盖了从病人门诊预约就诊到出院整个就医过程194个工作流程与规范以及9个质量管理的案例。
本书的编写得到副主编山东大学第二医院的韩梅、赵静、孙亮、朱礼峰和孙强三、北京市顺义区卫生和计划生育委员会研究室的靳清汉，以及编者王迎迎（济南市第五人民医院）、付立芳（临沂市第二人民医院）、齐峰（山东大学齐鲁医院）、张桂洁（沂水县人民医院）和山东大学第二医院其他编者的支持，凝聚了编写人员大量的心血和热情，在此一并感谢！
由于本书编写时间紧张，编写人员经验和水平有限，本书内容可能存在一定的不足，还需不断地完善。恳请各位读者和同仁多提宝贵意见和建议，以便进一步修订。本书编委会2017年2月第一篇 总论篇第一章 医疗质量管理的概念与特点第一节 医疗质量的概念
传统医疗质量即狭义的医疗质量，指一个具体病例的医疗质量，包括诊断的及时全面与准确、治疗的及时有效与彻底、疗程的长短、有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤与痛苦。现代医疗质量即广义的医疗质量，包括以病例为医疗服务单元，将医疗服务质量的各种特性包含在质量判定范围之内，并严格区分质量范围与非质量范围，把非质量因素排除在质量判定范围之外，同时采取适当的数据化方法判定病例医疗服务质量，使医疗服务质量基本达到标准化要求。
美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）医院评审标准（2008年）中对医疗质量的定义是：面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能程度。现代医疗质量涉及工作效率、费用控制、对病人个人需要的及时反应、对病人价值观的尊重等多方面的因素，成为医疗机构人员素质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）中医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予病人医疗照顾的程度。第二节 医疗质量管理的概念
传统的医疗质量管理概念是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，主要指诊断是否正确及时，诊疗时间的长短及有无差错，医疗工作效率的高低等。随着医疗质量管理学的发展，医疗质量管理理念与内涵发生了变化。现代医疗质量管理指按照医院质量形成规律，运用科学管理方法，有效收集、分析、反馈、控制质量信息，控制人力、物力、设备和技术等要素，以达到预定质量目标的活动过程。现代医疗质量管理已从事后判断的经验型和统计型、终末质量管理型发展到事前预防、环节控制及全面质量管理。《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）中医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。朱兰（J.M．Juran）认为“质量管理就是制定与贯彻质量标准方法的综合体系”。戴明（Deming）指出“质量管理就是为最经济地生产出具有使用价值与商品性的产品，在生产的各个阶段应用统计学的原理和方法。菲根鲍姆（Feigenbaum）解释：“质量管理就是为了在最经济的水平上生产出充分满足顾客质量要求的产品综合协调企业各部门为保证与改善质量的有效体系”。国际标准化组织在2000版ISO9000质量标准中对质量管理的概念进行了规范，认为质量管理是在质量方面指挥和控制组织协调的活动，即它是围绕着质量而开展的各种计划、组织、指挥、控制和协调等所有管理活动的总和。美国卫生机构资质认证联合委员会（JCAHO）对医疗质量管理的定义是：能提供良好服务，使病人伤害最小，医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡。一、体现出现代医疗质量管理科学性
采用临床路径、循证医学、JCAHO标准在制度制定、流程评价等方面强调标准化管理、全员质量教育，科学评价、持续改进的质量工作循环，对质量形成的全过程进行系统性的控制，形成以现代质量管理为主线的质量管理标准与评价体系。就是说要以数据为基础，用定义、测量、分析改进和控制方法解决问题，为我们医疗质量服务提供科学依据。循证医学意为“遵循证据的医学"，其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，临床医师开处方、专家制定治疗指南、政府制定医疗卫生政策都应根据现有的最可靠的科学依据进行。二、体现“以人为本”为核心的新型服务观
新的质量管理理念，要求我们从尊重病人的权利、体现人文关怀的角度思考问题、设计工作流程。美国JCAHO使用的国际医疗质量指标体系（IQIP）突出了“以人为本”和“持续改进”两个重点，要求医院现有工作都应围绕怎样为“人”服务去落实。对我们的基础质量标准环节（包括人员素质、技术水平、人员准入、设备准入、医院环境、后勤服务等）、质量标准流程（包括临床工作流程、门诊诊疗工作流程、住院病人诊疗流程、物品供应流程、异常信息处理流程等）、终末质量标准（如出院治愈率、平均住院时间、出院诊断符合率）等，都要提出质量要求及持续改进的效果评价。三、体现“以顾客满意”为唯一标准的大质量观
顾客满意是21世纪质量的代名词，追求质量管理“零缺陷”和顾客满意度最高是现代质量管理的理想状态。医院落实顾客满意，就是要做到科学标准与病人满意的有机结合。新的质量观念，体现为对病人诊治不仅限于住院期间，而是向生命全程扩展，医疗功能已由单纯的诊治向医疗—保健—康复一体化发展。新的质量观念，要求我们制定适合国情与院情的质量管理标准与评价体系，制定诊疗工作质量标准，重点研究质量管理系统，包括质量标准评价体系、数据分析、医疗质量信息的收集与开放、持续改进的方法与效果等。引用现代管理方法设计服务流程，形成医疗服务体系；关注服务环境，完善医疗资源整合、技术服务、病种费用管理、职工的激励、质量与薪酬的设计等，体现以质量优劣计酬的管理思想。第三节 医疗质量管理的特点一、医疗质量载体的特殊性
医疗质量以病人为载体，重点满足病人隐含与明确的需要，使得医疗质量的评价、控制和保证都比较复杂。二、医疗质量问题的敏感性
医患双方对医疗质量的关注度极高，具有极强的敏感性，易引起医疗纠纷。三、医疗质量规律的差异性
病人病种与病情的差异性、医疗技术的复杂性给医疗质量分析判定及管理造成困难。四、医疗质量对象的自主性
医疗服务是医务人员的个体行为，服务对象也是人，两者的自主质量意识、控制程度均难以统一。第四节 医疗质量管理结构
一、要素（基础）质量管理指对人员、技术、设备、药品、信息和环境等开展医疗活动必要要素的管理，这些要素的质量直接影响或决定着整体质量。
二、环节质量管理即质量形成过程管理，又称工序质量管理。环节质量反映在医疗活动的各方面，成为了医疗质量管理的重点。
三、终末质量管理又称成果质量管理，其通过对质量的终末评价进而开展管理。终末质量是基础质量和环节质量综合作用的结果。第二章 医疗质量标准化管理的概念第一节 标准化的概念
国际标准化组织（ISO）理事会于1985年7月25日发布的第2号指南修正草案（ISO/STAC0144）中对“标准化”这一术语给出的定义是：“为在一定范围内获得最佳秩序，对现实的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动。”
医院标准化管理是保证医疗同质性，提高医疗质量和安全的有效途径，长期以来一直受到国内外的高度关注。第二节 国内外医院质量标准化评价体系
医疗质量管理成为了医院管理的核心，世界多个国家成立了医疗质量管理组织和人员，建立了一系列先进的医院质量标准化评价体系，开展医院医疗质量评价工作。美国1951年成立了医疗机构联合评审委员会（JACHO），加拿大1958年成立了医疗服务认证委员会（CCHSA），澳大利亚1974年成立了澳大利亚医疗服务标准委员会（ACHS），日本也在1995年成立了日本医疗保健质量委员会。这些国家的所有医院，尽管规模、所有权、组织结构不同，但都有独立的医院质量管理部门负责整个医院医疗质量管理及上级评审工作，员工也都取得医疗质量管理专业证书。一、JCI标准
美国医院评审联合委员会国际部（JCIA）是世界卫生组织认可的医疗认证机构，成立于1998年，向国外提供评审服务。JCI医院评审标准以质量和安全为核心，包括以病人为中心和医疗机构管理两部分。JCI评审最重要的任务就是建立健全医院质量管理体系，强调质量管理体系有效实施和运行。在美国，只有获得JCI认证的医疗机构才能获得医疗保险赔付，该项认证是医院安全与规范化管理的标志，美国85%的医疗机构都获得JC认证。截至2013年3月7日，中国共有23家医院通过了JCI认证。JCI是最全面、最适合促进医院质量管理的评审体系，更适用于医生对病人诊治等无法标准化的工作。但国外也有研究指出其存在一些问题，如：职责过于广泛，集咨询、教育和管理于一身，造成成本居高不下；评审指标过于烦琐和细致，操作性较差等。二、ISO9000族标准
ISO9000族质量管理体系是一套严谨的质量管理标准，诞生于工业界，德国、日本等发达的工业国家率先将ISO引入医院管理，与JCI相比，ISO9000强调“规范性”，注重诊疗过程中制定和控制规范性的行为，提供一套启动质量体系的基本可行性规则，为缺乏正规质量保证的医院提供了质量建设的切入点，动态避免医疗差错，为现代医院管理提供重要手段。然而，ISO带有明显的企业标准特征，缺少对医院的针对性，更适用于医技、实验室、后勤等程序化操作的管理，不适于医生对个体病人的诊治。目前国外应用ISO9000族标准的医疗机构/部门主要有：放射科、医学实验室、急诊科、血库、透析科、麻醉科、眼科、牙科等，因此，医院开展ISO9000质量体系认证的经验仍不成熟。三、IQIP
医疗质量指标体系（QIP）由美国马里兰州医院协会创建于1985年，用于医院内部衡量其临床服务质量进行医院评级定位。1991年逐步扩大到国际范围，是国际上最大的医疗质量指标体系（IQIP），目前被全球2000多家医疗机构使用。IQIP体系主要适用于急症性、长期性（如疗养院）、精神行为、家庭保健（目前主要在美国应用）四种医疗机构，有将近250个有效的应用指标，更侧重于医院的绩效评价，是关注最终结果的指标体系，常被发达国家用于促进医院质量管理以通过评审。其特点是指标很细，对医院提高管理水平有具体的指导意义，但不符合目前国际上要求指标尽量简捷可行的趋势。四、中国医院评审评价
改革开放以来，我国医疗事业飞速发展，现行的医院质量管理体制已经不能适应现代医院的发展趋势。1989原卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准（试行草案）》，启动了我国医院分级管理和医院的评审评价工作，1998年暂停。2011年卫生部发布了《三级综合医院评审标准实施细则》，开展新一轮的医院评审评价工作。并在2012年3月批准成立了医院评审评价项目办公室，指导各级卫生行政部门和医疗机构开展医院评审评价工作。目前我国医院评审评价工作，吸取了JCI、ISO等国际医疗质量评价体系的宝贵经验，结合我国国情和医院质量管理的现状，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的工作方针，以质量、安全、服务、绩效、管理为主题，对医院质量与安全管理体系的组织结构和功能进一步明确了相关要求。要求医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。院长和科主任分别为院、科两级质量管理的第一责任人。医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。职能部门对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。有专门的质量管理部门，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。依据医院总体目标，医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会，定期研讨本领域的质量相关问题，分工协作，共同推进医院质量管理与病人安全工作。第三章 国内外医疗质量管理的发展和现状
一、质量管理最早起源于企业，早期质量管理主要是质量检查、质量检控（Quality control，QC）。19世纪末，泰罗推行科学管理，倡导标准化管理，把管理职能从操作职能中分离出来，由质量检查员专门负责质量检查，逐步形成了专职的质控队伍。从操作者自检到辅以专职检查员的质量检控，是质量管理的一次历史性飞跃，学界称这个阶段为质量检控阶段（QC阶段）。1924年，休哈特运用概率论与数理统计学原理，提出了工序控制，而后，戴明又丰富了统计质控的理论与方法，质量管理实现了又一次飞跃，进入了统计质控阶段（Statistical quality control，SQC）。SQC阶段的主要方法是抽样检验与使用控制图，监控工序的异常质量波动。质量管理的理论性增强了，方法也深奥了，质量检查员力量不够了，质量工程师渐渐登上了质控舞台。统计质控为第二次世界大战的军需品质控做出了巨大贡献，从而也获得了商界与学界的肯定。在系统论、信息论、控制论的启示与科学管理的指引下，朱兰、费根堡姆提出了全面质量控制（TQC），1961年，美国通用电气公司总裁费根堡姆的《全面质量管理》一书出版。到了20世纪80年代，把TQC扩展为TQM，从控制到全面的管理，完善为全面质量管理，质量管理进入了一个新阶段（total quality management，TOM）。ISO8402：1994给出的全面质量管理定义是：“一个组织以质量为中心、以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功”。其内涵十分丰富，主要特点如下：
1.质量管理是一种管理途径，既不是某种狭义的概念或简单的方法，也不是某种模式。
2.全面质量管理强调一个组织必须以质量为中心来开展活动，其他管理职能不可能取代质量管理的中心地位。
3.全面质量管理必须以全员参与为基础。不仅要求组织中所有部门和所有层次的人员都要积极认真地投入各种质量活动，同时要求最高管理者坚持强有力和持续的领导、组织、扶持以及有效的质量教育和培训工作，不断提高所有员工的素质。
4.全面质量管理强调让客户满意，使包括本组织员工在内的所有相关方都受益，而不是某一方受益但其他方受损。
5.全面质量管理强调要求组织要有一个长期的富有进取精神的质量战略，建立不断完善自身的质量管理体系，培育并不断发扬其企业文化，使组织的运营建立在提高自身素质和实力的基础上，以保证组织经营的成功。
纵观发达国家的质量百年，前50年是QC，后50年就是TOM，这是一个高度的概括。全面质量管理是现代质量管理的基石，21世纪是TQM进一步发展的世纪。TQM是全员、全部门、全过程、全公司的质量管理，是使用全面的方法，管理全面的质量要素，是以质量为核心的全公司的经营管理。TQC产生于美国，发展在日本。质量管理的阶段性演进，蕴涵着发展的逻辑性与规律性。发展总是由小到大，由少到多，由多到精，由浅到深。质量管理是个人的事→是技术骨干的事→是全员的事→首先是领导的事。质量是检查出来的→是生产出来的→是设计出来的→是整体经营管理的结果。全面质量管理是目前国际最先进的质量管理体系，在其全面质量管理理念的引导下，派生了卓越领导、全面参与、顾客导向、持续改进、实时控制、系统管理等现代化的质量管理理念，更加健全了全面质量管理理论体系。随着社会的不断发展，人们对医疗的需求不断提高，对医疗质量提出了更高的要求，全面质量管理的理念也不断的应用到医院质量管理中来。
二、自改革开放以来，我国医院开始学习和引进国外先进的现代质量管理理论与方法，医院质量管理才真正逐步走向现代化。我国医院管理从20世纪80年代起逐渐经历了从“经验管理”“责任管理”“目标管理”“成本管理”到“全面质量管理”的阶段，直至引入六西格玛管理方法。当前，分级管理工作是各级医院质量管理的主要模式，很少有医院能够应用一个系统的持久的良好质量管理模式，很多医院还处于应付各种评审和检查的被动状态。我国医院的质量管理与发达国家现代质量管理对比，有很多不足，尚处于发展的幼年时期，尚缺乏全员性现代质量管理系统培训，尚未形成全员参与的医院质量管理文化，质量管理的有效性需提高，质量管理的信息化程度需加强，医院中成长起来的管理专家需要进一步充实理论，院校中的学者也需要医院管理实践的积淀。第四章 国内外医疗质量管理发展的趋势
未来的医疗质量管理将更加关注质量文化的建设、规范应用临床诊疗技术和第三方评价系统的介入。在质量管理理念上，质量文化将起引领性作用，其用核心质量价值观和质量体系，推动全员质量行为的稳定预期和共同信念的形成；用潜规则、正式组织和非正式组织的影响力，持续规范医疗质量管理。在质量管理技术上，临床诊疗技术的规范应用将提高临床诊疗工作的规范性和临床用药的合理性。在质量管理评价上，第三方评价系统的引入将提高医疗质量评价的科学性和公平性，也促使医院从另一种角度思考质量建设的关键问题。随着标准化管理在医疗质量管理领域的开展，大量质量标准应运而生，为合理组织医疗活动、进行科学管理、发展技术协作，以及医疗质量评价提供基础和依据。但医疗质量标准有其不同于企业质量标准的局限性：医疗服务的个性化，决定了医疗质量标准的差异性；质量管理的复杂性，使医疗质量的评价标准由医务人员根据工作经验确立，科学性不强；风险的不可预测性，使得医疗缺陷率的判定标准性不强。因此，医疗质量标准化管理方法并不独立存在，而是渗透于其他管理方法之中。当前国际通用的标准方法有ISO9000族标准、JCI医院评审、六西格玛法、精益管理法、卓越管理法等。第二篇 医院评审评价篇第一章 医院评审评价第一节 医院评审评价
医院评审评价是目前国际上盛行的一种非政府的具有同行评议性质的医院质量评估制度，20世纪初期起源于美国，随之在欧洲、亚洲实施，迄今已有近百年的历史，国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。一、医疗机构评审的定义
医疗机构评审（health care organization accreditation）通常指的是由医疗机构之外的一个组织对这个机构进行评估，以判断这个机构满足质量与管理体系标准的符合程度。
也可以理解为医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。二、医疗机构评审的目的
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
对政府而言，政府希望能有一个针对医疗机构的国家标准，建立医疗服务的质量保证，实现资源优化配置。
对医疗机构而言，医疗机构则希望通过评审发现自身工作的问题及不足，借助相关咨询解决存在问题，促进全员参与并加强员工间人际关系的沟通，同时借助评审传递消费者有关服务质量的信息，提高消费者的满意及信任，以巩固医疗机构在社区中的地位及竞争力。对消费者而言，消费者希望评审能反映他们对医院服务质量等方面的综合要求并最终获得适宜服务。第二节 国际医院的评审评价
从国际社会实施医疗机构评审的情况来看，美国、加拿大等美洲国家，澳大利亚等大洋洲国家，英国等欧洲国家，日本、印度等亚洲国家，以及南非等非洲国家分别结合本地实际和特点，建立了与卫生服务体制相适应的本土化医疗机构评审制度，并逐步得到医疗行业内的广泛认可。医院评审工作作为一项基本工作制度，在加强医疗服务监管，提高医疗服务质量，保障病人医疗安全等方面发挥了重要作用，已经成为政府实施有效监管的有效手段。一、美国的JCI认证
美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家。1913年成立的美国外科医师学会（ACS）于1917年提出了5点最低标准，1951年ACS与美国内科医师学会（ACP）、美国医院学会（AHA）、美国医学会（AMA）、加拿大医学会（CMA）共同创立了美国医院评审联合委员会（JCAH），1987年JCAH更名为美国医疗机构联合评审委员会JCAHO，设立了国际联合委员会国际部（Joint Commission International Accreditation，JCIA），负责对外联络与交流，为美国以外的国家和地区提供医院评审标准。以促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，促进全球卫生保健质量与病人安全的改善为宗旨。JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，把要求每一接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心”标准，在考虑到各国的法律、宗教和文化等国情的前提下，强调评审的真实、可靠和客观。二、澳大利亚的EQuIP评审
1959年，澳大利亚医院联合会和医学会开始研究建立医院评审项目，1974年联邦政府许可成立澳大利亚医院标准委员会，1988年为适应新的评审需求更名为澳大利亚卫生服务标准委员会（ACHS），1996年，ACHS出台了新的澳大利亚评审模式EQuIP（evaluation and quality improvement program），包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目（包括绩效测量评估）和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了病人服务程序和产出信息趋势的资料库。三、国际标准化组织的ISO9000族标准
国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）成立于1947年，总部设在瑞士的日内瓦，目前有120多个成员国家，是一个全球性的国家标准机构的联盟。ISO9000族不是一个标准，而是由ISO/TC176制定的所有标准的统称，包括ISO9000至ISO9004五个主要的标准文件。ISO9000标准是世界上主要发达国家长期实施质量管理的经验总结，德国、日本等发达的工业国家率先将其引入医院管理，与医院传统的一些技术标准、管理制度相得益彰。第三节 我国医院评审评价的背景一、我国医院评审评价的历程（一）医院评审的第一个周期（1989—1998年）
我国医院评审起源于20世纪70年代末期，当时医院管理面临的主要问题：一是“十年动乱”使医院的许多管理制度遭到重创，医疗质量严重滑坡；二是医务人员整体素质下降，医院管理水平和服务质量与人民群众的要求不符；三是我国50年代建立的城乡三级医疗预防保健网遭受冲击破坏；四是条块分割、部门所有，各自为政的管理体制使卫生资源的配置和利用不尽合理，宏观管理职能难以很好发挥作用。为此我国许多地区开展了“文明医院”评比活动，取得了较好效果。80年代中期，卫生部在总结我国三级医疗网建设和各地创建“文明医院”活动经验的基础上，借鉴国际医院评审经验，组织专家论证，提出了开展医院分级管理与评审活动的设想。正如原卫生部前部长陈敏章在1987年全国医政工作会议上的讲话所谈到的：“我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。”
1989年8月全国医政工作会议审议通过了医院评审标准，同年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号文件《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》，我国医院第一周期评审工作正式启动。
1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》规定“国家实行医疗机构评审制度，由评审员组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价”。《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》《关于医疗机构评审办法》等一系列医院评审相关文件陆续发布。我国医院评审成为政府部门依法行政的必需行为，使医院评审在我国除港、澳、台（我国台湾地区已有地区性医院评鉴）以外的31个省、自治区、直辖市的各级各类医院全面展开，包括军队系统的医院也全面开展了医院评审工作。自此，医院评审工作在我国纳入法制管理轨道。由于我国医疗机构以公立医院为主体，截至目前，公立医院所提供的服务占服务总量的90%以上，因此，政府作为医院评审主导，负责评审实施的总体部署是我国医院评审体系的突出特点。（二）医院评审的第二个周期（1998—2007年）
大部分省、市、自治区的医院评审工作暂停，而总体规模比较小、集中在少数省份和全国的妇幼保健院、防疫机构、中医医院的第二周期评审工作陆续开展。如2000年12月，山东省的济南市妇幼保健院、青岛市妇幼保健院经山东省卫生厅评审通过确认为三级甲等妇幼保健医院。2003年1月，北京市卫生局委托中华医院管理学会，对北京地区的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院四家医院进行评审试点。
医院评审从1998年至2009年11年的时间里，经历了深入研讨、探索美国标准、逐步试点的十年探索，2009年卫生部医疗服务监管司结合医药卫生体制改革工作精神，根据《医疗机构管理条例》等有关法律、法规和规章，系统地总结了第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验，经过三年努力和总结，于2011年9月27日发布了《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号），作为全国各地顺利开展新周期医院评审的指导性文件。《医院评审暂行办法》对新周期医院评审工作的顺利开展给予了明确要求：
第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价。
第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第十七条 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。
第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
第二十七条 现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
自1989年11月卫生部发布卫医字（89）第25号《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》后，医院等级评审和分级管理工作正式启动，至1998年8月卫生部发出《有关医院评审工作的通知》，医院评审工作全面暂停，第一周期医院评审工作结束。这十年中共评审医院17 708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14 050所，占1998年底我国医院总数的26.4%，是当时世界上通过评审医院数目最多的国家。
在医院评审课题研究组《我国医院评审工作评估》研究报告中指出：从医院外部环境来讲，医院评审调动了当地政府和有关部门对医院建设的积极性，从而医院得到了精神上和物质上的有效支持；同时医院评审引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心，加强了社会对医院的监督。从所有医院整体来看，医院在“文革”后拨乱反正的基础上呈现出全国大体一致的标准化管理和规范化管理的态势，医院评审推动医院管理迈向科学化、现代化，巩固了三级预防保健网。从医院内部来讲，医院评审促进了医院基础建设的改进，加强了对医、护、技人员的基本功再训练，提高了医疗质量和医疗水平；医院评审后，医院院容、院貌有了明显改进，行风建设得到了加强；医院评审增强了医院的凝聚力，领导与职工全员参与，目标一致，积极参与医院分级管理与评审。（三）新一轮的医院评审评价（1998—2007年）
原医政司结合医药卫生体制改革工作精神，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法（1995年版）》等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上，分别于2009年7月27日、2010年9月9日和2011年1月27日三次邀请中国医院协会、卫生部医院管理研究所、高等医学院校及医院的有关专家对《医疗机构评审办法（1995年版）》进行了研讨和修订，在2010年1月8日和2011年1月10日两次征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医院和医学专家的意见，于2011年3月18日和4月26日两次征求部内各司局意见，在此基础上形成了《医疗机构评审办法（审议稿）》，呈交部务会和部长办公会讨论，根据讨论意见最终修订形成《医疗机构评审办法》。
原卫生部医政司组织成立了评审标准课题组，并同时从2000年开始对北京地区部分三甲医院开展年度定期医院评价活动（一直持续至今），通过广泛征求意见，借鉴国际上医院评审的标准与发展趋势，结合我国国情以及医院管理中存在的突出问题和薄弱环节，先后起草向卫生部提交了《三级综合医院评审标准（2002年版）》送审稿，并于2003年在北京地区对北京协和医院、北京大学第一医院及北京友谊医院、铁道部总医院等四所三甲医院评审试点与修改之后，向卫生部提交了《三级综合医院评审标准（2004年版）》送审稿。
原卫生部以“医院管理年”为契机，制定和推出了《医院管理评价指南（试行）》，并于2005年3月17日正式颁布。医院管理年活动以评价指南为标准，评价指南由医院管理年活动推动实施，两者主题同为“以病人为中心”，相辅相成，不可分开而语。
2008年5月，在《医院管理评价指南（试行）》与医院管理年活动实施3年后，卫生部通过总结经验，对其进行修订，发布了《医院管理评价指南（2008年版）》。试行的指南共分为七大部分，包括医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效、部分统计指标和三级医院指标参考值。
2009年1月原卫生部医政司在总结我国第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上，借鉴美国、日本等国家，中国台湾、香港地区医院评审评价经验，经过广泛调研、深入研讨，起草了《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》，2009年11月以网上公示等方式公开征求意见，并先后召集有关专家和社会各界人士召开10余次工作会议研讨修订标准的有关问题，完成了《三级综合医院评审标准（2011年版）》送审稿，原卫生部医政司正式发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号），目前此标准是全国各卫生行政机构开展三级医院等级评审工作的主要依据。第四节 我国新的医院评审评价一、医院新的评审评价特点（一）以客观、真实、公平、公正为基本指导思想
新的评审评价工作，原卫生部医政司在纵观我国医院评审的历史，审视了我国目前在医疗卫生行业管理的的现状，充分认识到尽管医疗服务管理高度的行业壁垒阻碍了全行业统一标准化管理进程，但随着社会发展、经济水平不断提升、人们生活水平提高，公众对看病就医需求服务量剧增，医院现有的工作状态和工作能力无法满足整个社会需求，如何提高已有的医疗服务网络体系工作效率、诊治能力、诊治质量、如何评价已有的三级医疗服务网是否具备其应有的功能和水平，是当时医疗服务质量和安全管理所面临的重要挑战和难题。因此，对同质化诊治能力实施标准化评价，各级卫生行政部门及医院管理者亟待国家能够出台一把标尺，指导医疗服务网络体系构建，合理分流引导病人诊治，这成为当时卫生体系建设所面临的重要任务。在以客观、真实、公平、公正为基本指导思想指导下，自2011年先后出台了《三级综合医院评审标准（2011年版）》及实施细则、《二级综合医院评审标准（2012年版）》及实施细则以及专科医院的一系列标准，由此，新一周期医院评审工作正式拉开序幕。这些标准的出台，为我国科学、规范、精细化地管理医院，引导医院健康可持续发展奠定了基础。（二）完善评审标准，夯实评审基础
我国医院评审标准建设经历了长时间的磨砺，通过借鉴国际先进管理理念和标准，在实践中逐渐摸索而形成现有的医院评审系列标准。标准的形成过程充分体现了医疗服务行业管理的特点和难度。
当时对所开展的各种评比活动标准的进行了研究、整合逐步构成了我国医院评审工作的雏形，对科学化、标准化、常规化、规范化管理医院模式有了一定的认识，通过标准提出—论证—实地验证等一系列努力过程，从管理者到员工对医院管理评价标准内容设计取得一定共识。
1.医院的建立应符合基本标准；
2.医院的设备设施是完成功能的基本条件之一；
3.质量与安全是医院发展和建设的核心；
4.医院建设和发展需要标准引导；
5.医院管理应该依从标准，遵循法律法规，符合行业规范；
6.标准与每个员工工作密切相关；
7.评审是医院管理走向科学化、规范化、标准化的重要途径；
8.通过评审是医院得到社会认可的重要途径之一。
由此逐步形成了“医院分级管理标准”评价框架。医院分级管理是我国医疗管理体制的重大改革，也是加强全行业管理的重要步骤。当时，国家期望通过实行区域规划、分级管理、医院评审达到五个目的：
1.在一定程度上消除条块分割的消极作用，加强医疗卫生服务整体性、层次性和合理性，以利于发挥医疗卫生工作的总体效能；
2.有利于健全和巩固三级医疗卫生网。通过医院评审和新版医院的审批逐步调整布局，使其趋于合理化，通过功能和任务的审定，加强初级保健，使之更加适应当地人群需要；
3.有利于完善各级医院功能，加强医院现代化建设和管理，促进医、教、研、防密切结合和协调发展，不断提高服务水平和医学水平，促使其更加适应卫生事业和医学的进步；
4.有利于调动各方面和医院本身的积极性。动员各方力量（包括各级政府和社会）共同参与医疗卫生事业的建设，增强医院积极向上的主体意识，提高管理水平；
5.有利于卫生资源合理、有效和充分地利用；引导病人合理流向，建立正常、稳定的社会医疗秩序。经过十年全行业的努力，我国第一周期医院评审完成了医疗预防网络体系的总体布局，为政府投资、医保支付、医疗收费、群众择医、医院建设等提供了基本依据，也为确立医院未来发展方向提供了硬件准备，尤其对如何对医院基本规模、技术建设、管理和服务质量等实现综合评价奠定了基础。医院评审可谓从缺乏统一理论指导，标准不一，方法不规范，到达成行业共识，形成并完成了能够在不同层级医院进行评价实施、具体可见的标准条款体系，标志着我国医院管理进入了标准化管理时代，为今天国家实施全行业统筹管理、资源、分配提供了基础依据。（三）以医院评审为动力，建立和完善长效监管机制
医院评审标准就像一把标尺，如何用好这把标尺，公正公平、客观准确地评判医院功能任务是否达到区域规划目标，是否取得各级各类医院管理目标，是体现医院评审工作有效性的关键。如果标准失当、评价不准，尤其是出现导向错误，可能导致整个工作失败。第一周期医院评审实施的全过程，以至于最终停止，主要是对标准掌握上出现了当时医院评审体系建设中瓶颈问题，是未来建立医院长效监管体系需要克服的难题。例如，尽管在第一周期医院评审目标设计上强调：医院评审的重点放在医院的基础建设上，要注重医院内涵建设，引导医院走标准化、规范化、科学化发展的道路，但实际执行结果却与最初的预期目标分离。这种结果源于当时对评审标准设计、评审执行方法实操性，尤其是在我国评审及后续的医院评价体系建设中仍然对评审员遴选、培训、能力提升等工作缺乏系统设计，这是我们在未来工作需要加大投入力度的关键，评审员队伍标准化、专业化、职业化的训练，提高评审员评审能力和水平，是用好标准、评价医院、发现规划和分级中问题的关键，也是我国建立医院长效监管机制的基础。因此，各地卫生行政部门及各类评审机构应切实加强评审员队伍建设，抓好评审员的学习培训工作，掌握领会评审标准，严格执行评审标准，建立严格的评审员执行评审工作情况监控体系，做到执行标准不走样，防止可能诱发搞形式主义、盲目追求扩大规模的因素，防止用新标准、新标尺走老路，避免一点问题代替对系统评价，用硬件和制度替代对执行和过程评价的旧的评价导向，使医院真正能够通过有效的内涵建设，达到可持续发展的目的。（四）坚持医院评审评价的常态化管理
我国的医院是以公立医院为主体的庞大医疗服务网络体系，各级政府对医院评审实现了分层分级监管职能，标准由国家统一制定、统一部署，各省具体实施而且对各级主管内容和权限逐步明确。全国各省出台了医院分级管理与评审的相关配套政策，如规定通过评审的医院实行门诊挂号、住院床位按级分等拉开档次收费。医疗卫生事业事关乎民生大事，是政府责任所在，核心是保证其在公平、正义前提下，兼顾效率。在近20余年医院等级管理实践中，逐渐探索出区域卫生规划与医院级别、各级医院技术能力和服务半径差异之间的关系，为深化医院管理提供政策准备条件。我国现行的医院等级管理增强了全行业管理，弱化了我国各级各类医院原有按行政隶属的关系，各部委、企业医院、全国中医院以及解放军、武警医院一律纳入分级管理和评审，我国社会力量举办民营医院也正在定级和参加评审。医院分级基础上分等，使医院评审标准更适应我国地域辽阔、经济发展不平衡、医院建设与发展存在较大差距的这一基本国情，有利于规范管理和医院发展，促进医疗体系整体建设和功能发挥。我国医院评审标准中，除医疗工作、预防保健、教学科研等内容外，还规定上下级医院的逐级指导、双向转诊关系，为医改构建分层次医疗、双向转诊医疗服务体系做了准备，同时在市场经济条件下对医院间如何进行有序、有管理的竞争，医院如何适应医疗制度改革，进行了前瞻性引导或准备。
医院评审实施方法与标准设计总体思路密切相关，20世纪80年代初，我国医院状况总体还是较差的，因无标准要求，功能定位不清，综合水平不高，亟须通过改革和管理加以提高。而制定分等标准，设置各级医院立足于创建、鼓励医院努努力才能达到的甲等（或优秀）医院的标杆，就会引导医院综合各方力量、整合资源优势，打破当时固守现状的局面，从而引导全国医院系统的发展走上新的台阶。因此，第一周期医院评审标准依据当时历史条件，医院管理主要旨在解决资源合理配置、巩固三级医疗预防保健网体系、医院功能到位和按照标准对医院内部实行标准化管理的问题上。其评价方法选择千分制的打分办法，不仅在操作上容易实现，而且也是当时的传统习惯，在判断上不易偏斜。由此，对被评审医院得出的等级结论，是按其所得分数线决定的，是医院各方面所做工作与评审标准符合的程度，以及医院管理、技术建设、服务能力等综合水平高低、优劣的体现。因此可以说，医院等级是创建出来的。
我国公立医院的发展应当是在完善医保体系的基础上，向着管理企业化、水平现代化、服乡务整体化和模式集团化的方向发展，实现“三个转变、三个提高”。在发展方式上，由规模扩张段型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平，进而实现“三个高”，即提高效率、提高质量、提高待遇。
医院评审体系建设也应该充分关注这种购买服务格局变化，无论是标准体系建设和对医评价模式也应“顺势而生，不是逆向而行”。特别是支付方式的改革，将影响医疗服务行为，优质医疗资源利用率，降低不合理医疗费用，最终实现改革的目标。
新一周期评审重新启动，在“以人为本，以病人为中心”服务理念指导下，应系统有效地通审引导各级卫生行政部门和医院加强和完善城乡三级医疗服务网络体系、科学规划和布局医疗服务资源，使其更好地完成其功能和任务，以适应新医改和医院发展的需要，医院评审评价标准条款设计上、现场检查及结果判断上运用持续质量改进PDCA基本管理原理，以及目前国际上通用的对过程质量监管有效的追踪检查方法。
新一周期医院评审有三个重大突破：
1.评价条款设计上与国际通行的病人质量及安全管理接轨时突出我国作为公立医院为主体的医疗服务体系特点，即作为政府职能载体，实现政府民生事业重要目标。
2.条款评价上，采用持续质量改进的PDCA全面质量管理原理对标准实施情况进行判断，强调过程质量管理，环节间有效衔接，各项制度、规划及流程落实到位。
3.检查方式上，采用适合对过程质量管理能够有效监控的追踪检查法，强调对医疗服务管理问题整体判断、综合判断。具体实施上采取“统一标准，部省联动，科学评价，分批审定”的原则，充分利用现代信息技术手段，获取各项任务落实情况、日常管理运行、疾病诊治能力和效果等客观数据信息实施指标统计量化分析，开展日常监测与评价。
评审是动态过程，不能一劳永逸，应加强不定期重点检查管理，纠正评审后滑坡，巩固评审成果，推动医疗机构评审工作进入常态运行。第二章 我国新的医院评审评价标准第一节 新的医院评审评价的标准一、《三级综合医院评审标准（2011年版）》基本内容
按照原卫生部关于《医院评审暂行办法》的通知，卫医管发〔2011〕75号，三级综合性公立医院，各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。《三级综合医院评审标准（2011年版）》适用于各级各类医院可参照使用。本细则共设置七章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、《三级综合医院评审标准（2011年版）》项目分类
1.基本标准
适用于所有三级综合医院。
2.核心条款
为保持医院的医疗质量与病人安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与病人权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志（表2-1）。
3.可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表2-1 第一章～第六章各章节的条款分布
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]