作者：贾宁阳
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
脊柱外科影像诊断学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
脊柱外科影像诊断学/贾宁阳等主编.—北京：人民卫生出版社22013
ISBN 978-7-117-17845-7
Ⅰ.①脊… Ⅱ.①贾… Ⅲ.①脊椎病-影像诊断 Ⅳ.①R681.504
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第227924号
人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书
人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！脊柱外科影像诊断学
主 编：贾宁阳 陈雄生出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17845-7策划编辑：郝钜为责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
科学技术的进步，促进医学影像学快速发展，脊柱外科影像学的发展已经成为其中重要分支领域之一。近年来，我国脊柱外科蓬勃发展，对脊柱外科创伤与疾病学的研究认识更加深入。这种发展和进步与影像学诊断技术水平的提高密不可分。尤其电子计算机（CT扫描）、高分辨率医学磁共振（MRI）的更新换代，使脊柱脊髓损伤、疾病获得早期且准确的诊断。某些早期轻微病变与损伤在高分辨率或立体形态影像被清晰显示出来。大幅度提升了诊断精确度，为临床对伤病员病情的判断和救治技术选择，及高风险、高难度局部解剖部位外科干预提供影像支持；同时，也有助于外科医师对病情的判断其预后。这是该书编写的主要目的。在我国，自20世纪50年代起，长达60多年临床实践中，在影像诊断学上积累了丰富的经验，因此，也造就了一批专业特色鲜明的人才群体。近年来，国内外学术交流较为频繁，很多先进的理论和技术也因此得到广泛传递和交流。脊柱影像诊断学已经成为必不可缺少的专业领域。
本书从临床实际需求出发，全面地介绍了各种脊柱外科手术方式，其中不少是本书作者们大量临床经验的总结，也包括了近年发展起来的新理论和新技术，反映了国际骨科界在脊柱脊髓损伤、脊柱退变、脊柱畸形和肿瘤等方面理论最新发展的成果。为使读者能较全面地了解脊柱疾病与损伤的影像学表现与特征，作者从不同角度进行了阐述并配以翔实文字和图片。我非常高兴看到该书的两位主编，一位长期从事脊柱外科临床影像诊断学，一位长期从事脊柱外科临床医疗工作近30年，还有许多临床经验丰富的脊柱外科医生参与编写，相信这本书的出版定会对广大读者有所帮助。这本书花费了他们大量的心血，反复修改两载，增删数次，这是一本具有科学性、先进性和实用性的学术专著。
医学的发展是没有止境的，这部专著也是在不断探索着未知的临床工作总结，只有不断总结、不断学习、不断创新，才能不断提高。为提高脊柱外科诊断的准确率，减少病人伤残率、死亡率，提高病人的生存质量，维护家庭、社会的安定作出应有的贡献。作为老一辈骨科医师，欣喜地看到本书出版，展示脊柱外科与影像诊断技术同步进步和发展，相信在未来，我国脊柱外科一定能够与影像诊断学领域得到更快发展。
希望广大读者喜欢这本书。2012年11月前 言
正确的诊断来源于准确的观察，准确的观察来源于对疾病学的深刻认识与理解，外科干预的选择必须依赖精准影像与临床的结合。早在多年前，我们曾经编写并出版了《脊柱外科影像学》一书，当时国内尚缺乏这一类的专门著作，因此，受到众多从事影像诊断科的青年医师和脊柱外科医师的欢迎，对于开展脊柱外科影像学临床应用具有一定积极影响。当今，已经多年过去了，脊柱外科的基础理论和诊断技术在迅速发展。为此，许多年轻的同行的需求，要我们将再一次修订并将现代的新技术、新理论注入其中。
早在20世纪50～60年代，我们的前辈就开始对脊柱、脊髓损伤和退行性疾患影像诊断学进行实践与研究，并且取得了很大进展，但是，近30多年来由于我国改革开放，科学技术的迅速发展，尤其随着各种影像诊断仪器的出现为临床诊断提供了非常快速、准确诊断的基本条件、为我国脊柱外科发展起到了积极的推动作用。不断引进国际上先进理论，使我国的脊柱外科影像诊断学有了长足的发展，相当多的技术与国际先进水平差距明显缩小。在总结大量临床影像诊断学经验的基础上，编写了《脊柱外科学影像诊断学》。由于新技术、新理论不断出现，有必要编写一部新的脊柱外科诊断学专著，系统地介绍成熟的理论、技术。基于对脊柱外科诊断学的热爱和提高影像诊断学医师理论水平的责任感，我们与脊柱外科医师特编写此书，以期帮助临床外科医师与影像诊断科医师更加全面、深入理解脊柱相关伤病影像诊断学的基本概念。
本书根据近年来脊柱外科理论和技术最新进展，充分展示作者们在临床实践中取得的经验，集经典技术与前沿技术为一体，有常规技术，也有经典的诊断技术，本书在已有基础上，本着理论技术的科学性、系统性原则，更加突出临床上的实用。脊柱外科诊断学作了翔实介绍；重点突出脊柱脊髓损伤、退变性疾病、畸形、炎症及肿瘤等基本影像诊断原则。
为了本书具有权威性，特别邀请了我国著名影像学专家孙刚教授和王晨光教授主审，汇集了我院部分影像诊断科医师及经验丰富的脊柱外科专家并邀请国内相关专家参与撰写。参考国外近年研究成果和应用技术。但必须强调，传统技术方法并不意味着过时或落后，应辩证地选择应用。本书附有精美插图，旨在帮助读者更好地理解本书的内容。
由于近年来脊柱外科影像诊断学研究的进步，发现并不少见的、尚不清楚的损伤、畸形，有待学术界专家去探索。但是，应该认识到，影像诊断学技术的进步，只是一种手段，获得优良治疗效果才是根本和最终目的。我们期望借助本书为全面提高我国脊柱外科影像诊断学的发展水平，帮助同仁更好地救治伤病患者，作出一点点帮助，我们就心满意足了。
在编写本书的过程中，受到第二军医大学及长征医院各级领导的关注，以及骨科界同仁的鼎力相助，无论在临床工作中，还是科学研究中，始终得到我国著名影像诊断学前辈、我的导师肖湘生教授和刘士远主任悉心指导和鼎力相助，在此一并表示衷心感谢。
由于临床科研工作及学术活动十分繁忙，精力、时间和水平都非常有限，观点偏颇、疏漏乃至错误之处在所难免，恳请同道原谅并批评指正，我们将不胜感激。贾宁阳 陈雄生2011年3月于上海目 录序前 言第一章 脊柱脊髓影像诊断基础第一节 脊柱脊髓发育和生物力学特点第二节 脊椎影像诊断基础第三节 脊柱的连接第四节 脊椎的血供第五节 脊髓与脊神经第二章 脊柱脊髓的影像检查技术第一节 普通X线平片第二节 椎管造影检查第三节 椎间盘造影术第四节 脊柱脊髓的血管数字造影检查第五节 脊柱脊髓的CT检查第六节 脊柱脊髓的磁共振成像第三章 脊柱脊髓损伤第一节 上颈椎损伤第二节 下颈椎骨折与脱位第三节 胸腰椎骨折第四节 特殊类型的脊柱脊髓损伤第四章 脊柱退行性疾患第一节 颈椎退变性疾患第二节 胸椎退行性疾患第三节 腰 椎 疾 患第四节 其他脊柱关节炎第五章 脊柱畸形影像学第一节 特发性脊柱侧凸第二节 先天性脊柱侧凸第三节 成人脊柱侧凸第四节 其他类型的脊柱侧凸第五节 脊柱后凸畸形第六节 椎管闭合不全第七节 枕颈部畸形第八节 颈 椎 畸 形第九节 胸腰椎畸形第十节 椎管内脊髓畸形第六章 脊柱脊髓肿瘤影像学第一节 脊柱原发恶性肿瘤第二节 脊柱原发良性肿瘤第三节 类似肿瘤的脊椎骨病变第四节 脊柱转移性肿瘤第五节 椎管内肿瘤第七章 脊柱炎症及相关代谢、遗传性疾病第一节 脊 柱 结 核第二节 脊柱脊髓感染性病变第三节 强直性脊柱炎第四节 骨质疏松症第五节 与脊柱有关的骨遗传性疾患第八章 脊柱术后影像特征第一节 脊柱融合术第二节 椎管减压术第三节 枕颈和上颈椎融合内固定第四节 下颈椎融合内固定第五节 胸腰椎融合内固定第六节 脊柱侧凸内固定第七节 脊柱椎体成形术参 考 文 献编写之后小记第一章 脊柱脊髓影像诊断基础第一节 脊柱脊髓发育和生物力学特点
脊椎发育按时间顺序分4个阶段：胚胎期、胎儿期、儿童期和成年期。胚胎期第3周形成脊索和神经管（图1-1-1），10天内神经管两侧的中胚层形成42～44对体节。中胚层细胞分别生长形成肌节、皮节和节段性排列的生骨节（图1-1-2）。第5～6周胚胎以脊索为纵轴发育，每一节的两侧体节相融于中线，体节内间充质细胞移向中线形成椎间盘（图1-1-3）图1-1-1 脊索和神经管图1-1-2 生骨节
胎儿期是脊柱间充质原基的软骨化与骨化的过程。软骨化始于颈、胸段沿脊柱向头尾延伸，两侧的椎弓和椎弓根各自形成软骨化椎弓与椎体。软骨化进行中脊索细胞自椎体中央渐入椎间盘并经黏液变性形成髓核，周围被纤维环包绕。出生后第2个月脊柱的骨化开始，并始于3个骨化核（椎体与两侧椎弓）。儿童期每节脊椎的3个原发骨化中心借透明软骨相连，原发骨化中心分别发育成椎体和椎弓，约3岁椎体与两侧椎弓融合，而6岁两侧椎弓融合。青春期的继发骨化中心在相应部位形成压力和牵引性骨骺，至25岁融合。图1-1-3 椎间盘
新生儿于脊柱矢状面呈固定向后弯曲，并在以后的生长发育中逐渐发生变化：新生儿能保持头部直立时颈部形成前屈；当婴儿开始直立、坐且行走后，腰椎出现前弯曲，胸椎和骶椎后凸弯曲基本不变。人体脊柱的矢状面呈现S形弯曲，相邻椎节相互成角构成颈椎和腰椎的继发性前凸，其中胸椎和骶椎后凸弯曲源于新生儿期的脊柱姿势，胸椎和骶椎后凸弯曲可为胸廓和骨盆内的脏器提供足够的空间，脊柱矢状面的曲度适应了人体直立行走和屈伸活动的变化。第二节 脊椎影像诊断基础
脊椎前部由椎体借助椎间盘和纵韧带连接而成；后部由椎弓、椎板、横突和棘突构成，其间由关节、韧带和肌肉等组织连接。其前后结构间围成椎孔且依序联成椎管，内容纳脊髓、圆锥和马尾神经。一、颈椎（一）普通颈椎1.椎体
颈椎共7节椎体，其中第1、2、7节属特殊颈椎，第3、4、5、6节为普通颈椎。普通颈椎每节均由椎体、椎弓和突起组成（图1-2-1）。颈椎体依次增大。椎体主要由松质骨构成，骨皮质较2～6薄，形呈短圆柱，中部略细，两端膨大，是支持体重的主要部分。椎体横径与矢径之比约为2∶1，上面略小于下面，椎体下前缘嵴状突起并覆盖下一椎体斜坡状上缘重叠呈鞍状。椎体两上侧方嵴样隆起为钩突，与上一节椎体的下侧方隆起形成Luschka关节（图1-2-2）。前纵韧带附着于椎体上、下缘；后纵韧带附着于椎体扁平的后缘。2.椎弓
呈弓状，从椎体侧后方发出，连接椎弓根和椎板。椎弓根细、短，相连椎体后外缘，高度大于宽度，断面呈椭圆形。椎弓根向后延伸为椎板，与两侧椎弓根及椎体后缘围成椎管。黄韧带附着于上位椎板前下缘，向下止于下位椎板的上缘。当黄韧带肥厚时可压迫脊髓，以颈椎后伸尤为明显。椎弓根上、下缘均有颈椎椎骨上、下切迹呈较狭窄的凹陷。相邻两上、下切迹形成椎间孔，有脊神经和血管通过。颈2～椎间孔自上向下依次走行，颈椎椎间孔前后径和上下径均小，可发7生颈脊神经根受压。颈前屈时椎间孔变大，颈后伸时椎间孔变小，颈侧屈和旋转时同侧椎间孔变小，对侧变大。图1-2-1 椎体、椎弓和突起图1-2-2 Luschka关节3.突起
包括横突，上、下关节突和棘突。颈椎横突源自椎体和椎弓根的侧方，短、宽、小。中央部有椭圆形，约5mm×5.5mm的横突孔，内有椎动脉、椎静脉及交感神经丛通过，颈横突孔仅有椎静脉通过。7颈横突肥大为颈肋。横突对颈椎侧屈及旋转起杠杆作用，当颈椎不7稳时，横突孔内结构易受牵拉和挤压，当横突孔周围结构出现诸如骨赘形成、上关节突增生及钩突增生等易压迫椎动脉。
颈椎两侧关节突分为上关节突和下关节突。关节突位于横突后方，呈短柱状。起于椎弓根和椎板的连接处。上关节面朝上后方，下关节面朝下前方，与椎体呈40°～45°，关节面上覆盖透明软骨，侧位见各关节突连成骨柱。颈椎关节突坚固，有限制椎骨向前移位的作用。上、下关节突间狭窄部称为峡部，当遭受屈曲、斜行或横行外力作用时易脱位。颈椎椎间关节的排列有利于屈伸运动，但不稳定；当颈椎前屈时，上位颈椎的下关节突在下位颈椎的上关节突上向前滑动，可致椎间关节发生半脱位或脱位；当上一颈椎的下关节突滑至下一颈椎上关节突的前方发生交锁时，称关节跳跃。此时易引起脊髓损伤。
棘突位于椎弓中央斜向下。为肌肉与项韧带的附着部，对颈部仰伸和旋转运动起杠杆作用。颈棘突呈分叉状，颈的棘突在整个颈2～67椎中最为突出。（二）特殊椎体1.第1颈椎
又名寰椎，位于脊柱的最上端。由前后两弓及两侧块连成环形，无椎体及棘突，上与枕骨髁、下与枢椎构成关节（图1-2-3）。图1-2-3 第1颈椎（1）前弓：前弓约占寰椎的1/5长，为连接两侧侧块前面的弓状板。前弓上、下两缘分别为寰枕前膜及前纵韧带的附着部；前弓前结节为前纵韧带附着部。（2）后弓：后弓约占寰椎的3/5长，相连于两侧侧块后面。后中部粗糙的隆起为后结节，为棘突的遗迹，有项韧带及左、右头后小直肌附着，限制头部过度后伸。后弓下缘与枢椎椎弓根上缘合成椎间孔，第2颈神经由此通过。后弓与侧块连接处的上面有椎动脉沟，有同名动脉及枕下神经通过。前、后弓均较细，与侧块相连处较脆弱，易发生骨折。（3）侧块：指寰椎两侧骨质增厚部分。相当于普通颈椎的椎弓根与上、下关节突。长轴向前内略倾斜。上面肾形凹陷的上关节面与枕骨髁形成寰枕关节，下方圆形微凹的下关节面与枢椎上关节面组成寰枢外侧关节。侧块内侧粗糙结节为寰椎横韧带附着部，寰椎韧带将寰椎也分为大小不等的两部分，前方较小容纳齿突，后方容纳脊髓及其被膜。（4）横突：大而扁平，末端肥厚、粗糙，不分叉。有肌肉及韧带附着，为寰椎旋转运动的支点。基底部偏外侧有横突孔，有椎动脉、椎静脉通过。寰椎侧块外侧面的横突后沟或管内有连接于寰枕静脉窦和寰枢静脉窦的吻合静脉通过。（5）椎孔：寰椎椎孔由前、后弓与左、右侧块围成，寰椎的椎孔较大，其内分别由齿突、脊髓与脊髓缓冲间隙组成，各占椎孔1/3。2.第2颈椎
又称枢椎（图1-2-4）。（1）齿突：呈椎体的向上柱状突起。原属寰椎体，6岁时与枢椎椎体完全融合。卵圆形关节面分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带相连。齿突顶端有齿尖韧带，两侧附着翼状韧带。两旁的圆形上关节面分别与寰椎下关节面构成寰枢外侧关节。齿突畸形和变异较多，如齿突缺如、齿突发育不全和齿突游离小骨等。（2）椎体：小于普通颈椎的椎体。两旁上方各有圆形上关节面，与寰椎的下关节面构成寰枢外侧关节，该关节面面积较大，边缘外伸，常遮蔽横突孔部分上口内侧，当头部过度旋转或枢椎发生移位，可使通过的椎动脉扭曲。椎体前中部两侧微凹，附着颈长肌。（3）椎弓根：短、粗。其上方与寰椎下方形成椎间孔。枢椎椎弓根较薄弱，而承受杠杆作用力又较大，当上颈椎过度伸展或挤压时可引起骨折。（4）突起：椎弓根下方存在指向前下的下关节突与第3颈椎的上关节突构成关节，关节前方的枢椎下切迹与第3颈椎上切迹形成椎间孔，穿出第3颈神经。横突较短小，前结节缺如。棘突粗大，末端分叉，有众多肌肉附着，枢椎的棘突最大，常作为定位的标志。图1-2-4 第2颈椎各面观3.第7颈椎
又名隆椎，形状及大小与上胸椎相似，棘突长而粗大，末端不分叉呈结节状，于皮下常形成隆起。临床可以此作为辨认椎骨序数的标志。横突粗大，横突孔变异较多，仅有椎静脉通过。颈的横突若过7长且尖端向下，可以像颈肋一样产生压迫症状。二、胸椎（一）椎体（图1-2-5）
胸椎椎体自上向下渐增大，中胸椎椎体呈心形，矢径较横径大，后缘较前缘高，全体胸椎呈后凸曲度。椎体后部有肋凹和肋头相接，与相应的肋骨小头形成胸肋关节。在发生过程中第2～9肋头上移，与上一节胸椎椎体形成关节。因此，第2～8胸椎椎体两侧分别有上肋凹和下肋凹，第1胸椎有一个全肋凹和一个下肋凹。（二）横突
短粗，向后外，自上向下节段依次渐小。胸椎每侧横突有横突肋凹与肋结节形成关节。图1-2-5 胸椎（三）棘突
细长，向后下，彼此迭掩。胸棘突几乎垂直向下。5～8（四）关节突
呈额状位。上关节突朝向后外，下关节突朝前内，利于胸椎的旋转运动。三、腰椎
上接胸椎，下连骶椎，具有运动、负荷和保护功能（图1-2-6）。图1-2-6 腰椎（一）椎体
人体脊椎中最大的椎节。内为松质骨，外为薄层密质骨。椎体上、下面平坦，前端略凹陷。腰椎椎体横径大于矢径，椎体自上而下渐增大。（二）椎弓
椎弓自腰椎体后上方垂直向后发出。相邻椎节上、下切迹构成上宽下窄椎间孔，形同耳状。椎弓向后延伸成椎板，上、下关节突，横突和棘突。椎弓起始部为椎弓根。（三）椎板
椎弓向后方延伸所形成短、宽、厚的板状结构，由黄韧带覆盖和连接。正常椎板厚度自上而下渐变薄。（四）关节突及关节突关节
上关节突自椎弓根后上方发出，斜向后外；下关节突由椎板下外方发出，凸向前外，上、下关节突相对应并构成关节突关节。（五）横突
为椎弓外后侧横向生长的骨性突起。腰椎横突前后位扁平，第3腰椎至第5腰椎横突呈“三长、四翘、五宽”的特点，即第3腰椎最长，第4腰椎上翘，第5腰椎横突常较粗宽。（六）棘突
两侧椎板在后中线交融形成棘突基底部。棘突为长扁平的板状骨性结构，向后方延伸。腰椎棘突并非在同一纵轴上，约半数棘突可左右偏斜。第5腰椎棘突常发生畸形或发育异常。如：棘突缺如而成隐裂，也可呈游离棘突或合并脊柱隐裂。四、骶尾椎
骶骨（图1-2-7）外观略呈扁平三角形，由5个骶椎节融合而成。上以椎间盘和关节突关节与腰椎相连，下连尾骨。骶骨分基底部、尖部、外侧缘、背侧面和骨盆面。骶骨底的卵圆形关节面以椎间盘与第5腰椎相连，后上方与第5腰椎椎孔的开口相延续。骶骨底外后方上关节突与第5腰椎下关节突形成腰骶关节。骶骨背面粗糙并向后上隆凸。后正中线上3～4个棘突遗迹所形成的结节连接成骶中嵴。骶关节嵴为关节突遗迹，下端突出为骶角，两侧骶角间缺口为骶管裂孔。骶骨骨盆面斜行向前下方，表面平滑呈凹陷状。两端各具骶前孔，骶关节外侧有两排骶后孔，分别有骶神经前后支及伴行血管相通。
尾骨（图1-2-8）为三角形骨块，常由4个尾椎融合成。上宽下窄，弯向前下。第1尾椎较大，并有椎体、横突和椎弓遗迹。尾骨底部有卵圆形关节面与骶骨衔接。两侧后外侧的角状突起为尾骨角，与骶骨角围成裂孔，通过骶神经。第2尾骨更小，附属结构已退化。两枚尾骨已形成结节状小骨块。图1-2-7 骶骨图1-2-8 尾骨第三节 脊柱的连接一、脊柱关节（一）寰枕关节（图1-3-1）
由寰椎侧块上关节凹与枕骨髁构成。关节囊起自枕骨髁周围，止于寰椎上关节凹的边缘。1.寰枕前膜
连接枕骨大孔前缘与寰椎前弓上缘。前中部厚，两侧略薄，与关节囊愈合。2.寰枕后膜
连接枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘。较寰枕前膜薄、窄。3.寰枕外侧韧带
连接寰椎横突的上面与枕骨的颈静脉突，加强关节囊的外侧壁。（二）寰枢关节（图1-3-1）图1-3-1 寰枕关节
包括左、右寰枢外侧关节、寰齿前关节和寰齿后关节。关节囊均薄而松弛。1.寰枢外侧关节
由寰椎的下关节面与枢椎的上关节面构成。2.寰齿前关节
由枢椎齿突的前关节面与寰椎的齿突关节面构成。3.寰齿后关节
由齿突后面与寰椎横韧带构成。关节腔往往与寰枕关节相通。4.寰枢关节的韧带（图1-3-2）图1-3-2 寰枢关节韧带（1）寰枢前膜：长、韧。位于两侧寰枢关节间，起自寰椎前弓前面和下缘，止于枢椎前面。（2）寰枢后膜：宽、薄。位于寰椎与枢椎之间，连接寰椎后弓的下缘与枢椎椎弓上缘。（3）寰椎十字韧带：主要作用是防止齿突向后移动。分横部与直部。横部即横韧带，肥厚坚韧。连接寰椎侧块内侧缘及寰椎前弓，将寰椎椎孔分前、后部，前部有齿突，后部容纳脊髓及其被膜；直部发出的上纵束附着枕骨大孔前缘，下纵束附着枢椎椎体后中部。（三）钩椎关节（图1-3-3）
又称Luschka关节，仅存在于颈椎体之间，是由颈椎椎体侧后3～7方的钩突与相邻上一椎体下面侧方的斜坡形成。钩椎关节由椎动脉发出的根动脉分支供应，滋养动脉进入与钩突相对的上一椎体下缘。图1-3-3 钩椎关节（四）关节突关节（图1-3-4）
又称椎间关节。由上位脊椎的下关节突与下位脊椎的上关节突构成，不同节段的关节突关节角度、走行均不相同。关节面覆盖透明软骨，当关节过度运动时可被嵌压而引起剧烈疼痛。椎间关节构成椎间孔的后壁，可增生压迫内在的神经，外伤时容易引起脱位或半脱位。图1-3-4 关节突关节二、椎间盘
椎间盘（图1-3-5）是椎体间主要连接结构，由软骨板、纤维环及髓核组成。寰枢椎及骶、尾椎间均无椎间盘，枢椎至第1骶椎相邻两个椎体之间均有椎间盘，共23个。椎间盘的厚度约占整个脊柱高度1/4。成年人椎间盘营养除纤维环周缘外，无血管和神经支配，营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散。图1-3-5 椎间盘（一）软骨板
软骨板覆盖在椎体上、下面骺环中间骨面上。软骨板具有软骨细胞，有软骨性生长作用，当发育成熟，纤维环附属其上成为固定的环状结构。软骨板具有的半渗透膜作用使水分可扩散入髓核，髓核的代谢与软骨板密切相关。（二）纤维环
为纤维软骨组织，质韧、富有弹性，紧密连接上、下椎体及前、后纵韧带。纤维环是椎间盘最重要的负重维持结构，由内、中、外3层纤维组成。外层由胶原纤维构成；内层由细胞排列与分层的纤维环方向一致的纤维软骨带组成，内层纤维在两个椎体软骨板之间，进入髓核并与细胞间质相连。纤维环的各层纤维在横切面上呈同心环状。纤维环前部宽而厚，后部薄。前方更有坚强的前纵韧带。因此，髓核最常见椎间盘后方突出。（三）髓核
正常状态下，髓核是含水量较多的黏蛋白样物质，内含软骨细胞和纤维母细胞，具有张力和弹性，并可随着外界压力变化改变其形状和位置。由于完整的软骨板与纤维环共同将髓核密封并保持一定压力，故髓核具有应力分布的变化。髓核的含水量随年龄的增长而减少，年幼时含水量＞80%，与纤维环结构划分明显；年老时由于髓核的纤维变粗，则区别不明显。胸、腰椎髓核位于纤维环中部偏后1/3，颈椎间盘髓核多在中部稍前。当软骨板破坏即髓核可突入椎体。三、韧带（图1-3-6）（一）前纵韧带
人体最长的韧带。前纵韧带位于椎体前面。前纵韧带系由浅、中和深3层并列的纵形纤维组织而成。起自枕骨底部和寰椎前结节，沿椎体前面直达骶椎前。前纵韧带与椎体边缘和椎间盘连接紧密，维持椎体前方的稳定性。其宽度和厚度在不同节段差异明显，前纵韧带在颈椎和腰椎部阔、薄，在胸椎节段较窄、厚。（二）后纵韧带
位于椎管前壁内面，细长坚韧。起自枢椎椎体后面，向上移行于覆膜，向下方延伸并途经各椎节的椎体后缘，止于骶骨，并移行于骶尾后深韧带。其宽度和厚度在椎体不同节段也不相同，其在颈椎、上胸椎及其椎间盘部较宽阔，在下胸椎和整个腰椎节段相对较窄。该韧带由深、浅两层纤维组成，浅层纤维边缘跨越3～4个节段，深层纤维呈八字形，连接相邻节段椎体，椎间盘水平与椎体后部的后纵韧带紧贴，韧带两侧延展部较宽且薄弱，当椎间盘变性，髓核常突出于后纵韧带两侧。（三）黄韧带
又称椎板间韧带或弓间韧带。它由黄色弹性纤维组成，呈膜状，节段性结构。主要部分位于椎板间。上起上位椎板下缘下2/3处，下附着于下位椎板上缘和背部。黄韧带前凹，后连棘间韧带，外至关节突关节内侧缘，扩展附着于横突根部。同一节段黄韧带呈上薄、下厚，不同节段其宽度和厚度在也不相同，颈椎节段宽、薄，胸椎节段厚、窄；腰椎节段则又厚又宽。（四）棘间韧带
位于相邻脊椎节段棘突间，韧带沿棘突基底到棘突尖充盈整个棘突间。韧带前部与黄韧带中央裂隙部相贴，后部渐移行于棘上韧带。颈椎和上胸椎棘间韧带松弛较薄，腰椎厚而坚韧。（五）棘上韧带
附于棘突尖部呈细长坚韧的条束状带，由项韧带向下，止于骶骨的骶中嵴。两侧与背部筋膜相续，前连棘间韧带。颈部棘上韧带移行为强有力的项韧带。（六）项韧带
项韧带为棘上韧带在颈部移行而成。项韧带为三角形的弹性纤维膜。该韧带纤维分浅、中和深3层。浅层纤维弹性充足，连续跨越3～4节棘突尖，中层可跨越2～3节棘突尖，深层仅连接两个椎节棘突间。（七）关节囊韧带
指相邻椎体间包绕关节突关节囊外的韧带。该韧带坚韧。当随着关节突关节退变、变形而容易变松弛。（八）横突间韧带
位于相邻两节横突间。呈扁平膜状，较薄弱，对脊椎连接、稳定功能作用不大。图1-3-6 脊椎间韧带第四节 脊椎的血供一、脊椎的动脉
脊椎节段动脉位于椎体两侧，分支间存在纵行吻合链：横突前外侧、椎弓后方、椎体后面、椎弓前面共5对绳梯式吻合。（一）颈段脊椎动脉（图1-4-1）图1-4-1 颈段脊椎动脉
横突前区和椎管内的动脉来自椎动脉、甲状腺下动脉和颈升动脉。椎动脉多起自锁骨下动脉第一段的后上方，少数发自主动脉或无名动脉，供应脊髓、脊神经根及附属组织血流量的90%，椎动脉左右各一，左侧常比右侧略粗。可将其分4段：颈段、椎骨段、枕段与颅内段。左右椎动脉在汇合前发出脊髓后动脉，沿脊髓背侧迂曲下降；再发出左右各一支脊髓前动脉，行至椎体交叉处汇合，沿脊髓正中裂下行。（二）胸段脊椎的动脉
上位胸椎（胸、胸）由甲状腺下动脉、椎动脉和最上肋间动脉12发支配布。第3～12胸椎分别由第3～11肋间后动脉和肋下动脉发支配布。（三）腰段脊椎的动脉
血供分别来自4对腰动脉及骶中动脉。髂腰动脉的腰支发出脊支入椎管，发出背侧支分布于腰的后面。5（四）骶尾段脊椎的动脉
来自骶中动脉和骶外侧动脉。二、脊椎的静脉
脊椎静脉广泛吻合成丛，分布同动脉基本相似。可分为椎管内静脉丛和椎管外静脉丛。其共同特点是血液双向流动、血管无瓣膜，不与动脉密切伴行（图1-4-2）。图1-4-2 脊椎静脉分布（一）椎管外静脉丛
以横突为界分为前丛和后丛。前丛位于椎体的前外侧面，收集椎体及前纵韧带的静脉且与椎体内静脉交通；后丛位于椎板后方，收集椎弓后方结构的静脉，与椎管内静脉丛交通。颈段椎管外静脉丛最发达，这些静脉丛分别汇流入椎静脉、肋间后静脉、腰静脉、骶正中静脉和骶外侧静脉。（二）椎管内静脉丛
位于硬膜腔内并紧贴附于椎管前、后壁，也可分成前静脉丛和后静脉丛，各有两条纵行的静脉，分别为前窦和后窦。前窦位于后纵韧带两侧；后窦位于椎弓和黄韧带前面、中线两侧。形成丰富的吻合支，收集脊髓来的根静脉，汇入椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。三、脊髓的血液循环
脊髓的血供丰富，动脉来源主要有发自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉，以及来自节段动脉的椎间动脉脊膜支（图1-4-3）。（一）脊髓前动脉
多为双侧椎动脉终端支的连续，很少由单侧的椎动脉终支发出形成。发自椎动脉末端，自起始部位沿延髓腹侧面的脊髓前正中裂迂曲下降。途中接受6～8支前根动脉，下降过程中分2支：一支由动脉冠绕脊髓向后与脊髓后动脉的分支吻合形成；另一支又称沟动脉，进入前正中裂后入脊髓分布于脊髓灰质的前柱、侧柱和后柱基底部以及白质的前索和侧索深部。脊髓前动脉供应脊髓全长。图1-4-3 脊髓的动脉分布（二）脊髓后动脉
发自椎动脉或小脑后动脉，左右各一，沿脊髓后外侧沟下降，沿途接受5～8条后根动脉后从后根侧方入脊髓，分布于后索和后柱，供应脊髓后1/3部分。（三）节段性椎间动脉
根据部位不同，可发自椎动脉、颈深动脉、肋间动脉、腰动脉或骶中动脉。在颈部主要发自椎动脉或肋颈干颈深动脉。颈、颈节段67性椎间动脉来自颈胸干的颈升动脉；颈节段性动脉发自肋颈干颈深8动脉。节段性动脉在通过椎间孔时开始分叉发出前、后根动脉。发出节段性动脉的血管之间存在着广泛的吻合支。胸腰段的节段性椎间动脉发自肋间动脉或腰动脉，骶骨的节段性椎间动脉发自骶中动脉或两侧髂内动脉。（四）前根动脉
沿脊神经前根达脊髓正中裂后分为升支和降支，并与相邻前根动脉的降支和升支吻合后相延续于脊髓前动脉。该种连接形式使得动脉血供方向呈节段性，两个来源不同分布区的移行带血流方向相反，血供最差。其中2支分别为腰膨大动脉与颈膨大动脉，其中腰膨大动脉又称根大动脉（Adamkiewicz动脉），起自胸到腰范围之内，以胸739左侧最常见；颈膨大动脉起自颈～胸范围之内，以颈最多。这两支448根动脉是脊髓的重要供血动脉，一旦损伤或闭塞，可造成截瘫。（五）后根动脉
到达脊髓后外侧沟时分升支和降支，与同侧相邻的降支和升支吻合后延续为脊髓后动脉。（六）脊髓内动脉
脊髓前动脉和节段性动脉发出的脊髓前支吻合而成脊髓前正中动脉，粗细不一，沿脊髓前正中裂走行，并发出系列的中央支进入前正中裂后交替进入脊髓两侧，分布于灰质前柱、侧柱、中央灰质和后柱底部以及前外侧索的深部。
脊髓后动脉与节段性动脉脊支发出的脊髓后支吻合而成的脊髓后外侧动脉，在后外侧沟处多围绕脊神经后根成丛状，发支供应脊髓后柱和后索。
脊髓外表面软膜内、脊髓前正中动脉和脊髓后外侧动脉间，还有许多横行吻合动脉，称动脉冠。发支供应前外侧索的前部。
脊髓下端脊髓前正中动脉变细，向下延续为终丝动脉，在脊髓圆锥处向侧方发出圆锥吻合动脉，向后连于脊髓后外侧动脉。（七）脊髓静脉
脊髓表面有6条纵行静脉：前正中裂的脊髓前正中静脉、后正中沟后方的脊髓后正中静脉、沿前外侧沟和后外侧沟走行的2条脊髓前外侧静脉和2条脊髓后外侧静脉。脊髓前面的6～11条前根静脉和后面的5～10条后根静脉分别同上述纵行静脉吻合形成软脊膜静脉丛。其中前根静脉通过沟静脉回流前索和前柱内部的静脉血，后根静脉回收后索、后柱和部分侧索的静脉血。另外脊髓软脊膜静脉丛和椎间静脉丛、椎内后静脉丛和椎外后静脉丛间均有多支吻合支，脊髓静脉血可通过这一通路回流进入椎内静脉。第五节 脊髓与脊神经一、脊髓的形态结构
脊髓位于椎管的中央呈扁圆柱状。根据部位分为颈脊髓、胸脊髓、腰脊髓、骶髓和尾髓等5部分。上与延髓相续，下端变尖形成圆锥，以下为马尾终丝，行经骶管止于第2尾椎的背面。脊髓全长粗细不等，有两个膨大：颈膨大（颈～胸1节段，以颈节段最粗）和腰膨大46（胸～腰1节段，于第12胸椎处最粗）。胚胎3个月以前，脊髓占据整11个椎管，此后脊髓生长速度不及椎管，脊髓下端逐渐上移，出生时脊髓末端相当于腰水平；成年时脊髓末端位置相当于腰椎下缘或腰椎312体上缘。
脊髓表面有数条纵行线。前侧正中线上的纵行深裂称为前正中裂，其两侧前外侧沟发出脊髓前根的根丝。脊髓背侧正中线上的浅沟称为后正中沟。脊髓后外侧各一浅沟称后外侧沟，后根根丝自此穿入。在颈髓和胸髓上部，后正中沟和后外侧沟间有中间沟将薄束、楔束分开。（一）脊髓的被膜（图1-5-1）图1-5-1 脊髓的被膜
脊髓外面覆盖3层保护和支持脊髓的被膜。外层为坚韧结缔组织的硬脊膜，中层为蛛网膜，内层软脊膜紧贴于脊髓表面。1.硬脊膜
硬脊膜内层坚厚、光滑与蛛网膜紧密相贴，其中含有少量起润滑作用的浆液，包绕脊髓、脊神经根及另外两层脊膜。2.蛛网膜
贴在硬脊膜内层菲薄、半透明的膜。由胶原纤维、弹性纤维和网状纤维组成，借结缔组织与软脊膜相连，两者间较宽大的腔隙称蛛网膜下腔，其内充满脑脊液。3.软脊膜
柔软且富有血管，紧贴于脊髓表面发出纤维隔进入脊髓，血管即沿此小隔进出神经组织。（二）脑脊液
脑脊液是透明的水样液。其产生于侧脑室的脉络丛，先后经室间孔、第3脑室、中脑导水管、第4脑室、小脑延髓池流入脑脊髓的周围。每24小时产生400～500ml，大约每隔6～7小时更新1次。脑脊液比重约为1.004～1.007，内含较多电解质。主要功能：均衡压力，输送营养物质和排出代谢产物。脑脊液的吸收通路：一条是软膜血管经路，即经蛛网膜颗粒、脑脊髓的静脉和软脊膜，该径路吸收范围广、速度快；另一条为周围淋巴路，即通过脑脊髓神经鞘的淋巴间隙吸收，该路径有限，吸收较慢。（三）脊髓的内部结构
脊髓内部由灰质和白质组成（图1-5-2）。图1-5-2 灰质和白质结构1.灰质
位于脊髓的中央。由神经细胞体和树状突及神经末梢等构成。横切面上呈H状，中央管在中心。中央管前后的灰质前连合和灰质后连合将左右两侧灰质连接在一起。全部灰质连成柱状，向前、后突出部分别称为灰质前、后柱。前柱内含有大小不等的运动神经元，支配所属骨骼肌；后柱由中间神经元聚为神经核，为感觉部分。它是痛、温觉的第二级神经元细胞。后柱底部有小脑本体感受经路第二级神经元细胞组成的背核。侧柱位于下颈段及胸脊髓为脊髓交感神经中枢。2.白质
位于脊髓周围。主要由上、下纵行的有髓神经纤维组成，是脊髓节段间和脊髓与大脑之间的联络纤维。按部位分前索、侧索、后索。横行纤维在灰质前连合前方形成白质前连合，白质后连合在灰质后连合的后方。（四）脊髓的感觉与运动传导径路1.感觉传导径路
主要有浅感觉传导束、深感觉传导束和本体感觉传导束。浅感觉传导径路主要由脊髓丘脑束传导躯干和四肢的痛、温觉及粗触觉。深感觉传导径路由脊髓后索传导本体感觉和精细触觉。小脑本体感觉径路由脊髓小脑束传导非意识性或反射性固有觉，以维持身体平衡（图1-5-3）。2.运动传导径路
运动传导径路主要由支配随意运动的锥体系和支配不随意运动的锥体外系组成。大脑皮层的随意冲动经两个神经元传导：上运动神经元即锥体束，自大脑前中央回皮质锥体细胞发出，止于皮质脊髓束和皮质脑干束；下运动神经元，自脊髓前角细胞和脑神经核运动细胞经脊髓前根和周围神经到达肌肉，协调肌张力和动作准确。另有网状脊髓束、红核脊髓束和顶盖脊髓束等自大脑发出的下行传导束组成锥体外系来共同参与运动功能的完成（图1-5-4）。图1-5-3 感觉传导径路1.脊髓小脑后束 2.楔束 3.脊髓丘脑前束 4.脊髓丘脑侧束 5.脊髓小脑前束 6.脊髓顶盖束图1-5-4 运动传导径路1.前庭脊髓外侧束 2.网状脊髓内侧束3.前庭脊髓内侧束 4.皮质脊髓侧束5.网状脊髓外侧束 6.红核脊髓束二、脊神经
人体脊神经共31对：颈神经根8对、胸根12对、腰根5对、骶根5对和尾根1对。自脊髓发出的神经根在椎管内走行方向随节段而异，上2对颈神经根向上外走行，其余向下外走行，位置越低斜度越大，起自腰膨大的神经根纵行向下围绕终丝，成为马尾。每一脊神经都由前根和后根所构成。前根由传出纤维组成，后根由传入纤维组成。前后两根在脊髓同一节段相连，于椎间孔处合为脊神经（图1-5-5）。图1-5-5 脊神经（一）脊神经根
分为前根和后根。椎管内走行时前根在前，后根在后；椎间孔中部走行时后根在上，前根在下；在神经节远端的两根组成脊神经。1.脊神经后根
又称背侧根，后根3倍粗于前根。有鞘纤维较粗大，为触、压觉感受器传入纤维；无鞘纤维较细小，为冷热、痛觉感受器传入纤维。脊神经节常位于椎间孔内，后根鞘之外，是位于脊神经后根上的神经节，又称后根节，呈纺锤形膨大，长4～6mm。2.脊神经前根
又称腹侧根，系由脊髓前角细胞发出的躯体运动纤维构成。粗大的有髓纤维为躯体运动纤维；细小纤维有自主神经的节前纤维，有维持横纹肌张力的运动纤维。3.神经根及其周围结构
神经根穿越椎间孔时附着于椎间孔周围的骨膜上，最终穿出于相应的椎间孔。脊神经根的粗细不一：颈神经根下位的4根粗大，胸神经根细小，下腰和骶1神经根粗大，尾神经根最小。其走行也各不同：颈脊神经根较短近水平方向行走，胸椎向下走行倾斜度增大，脊髓下端即胸和腰处神经根几乎垂直下降。121（二）脊神经
脊神经穿出椎间孔后即分为3支：前支、后支和脊膜支。后支和前支较大，脊膜支较小。第二章 脊柱脊髓的影像检查技术
影像信息数字化、计算机辅助成像和图像重建成像已成为当今医学影像诊断学的主要发展方向。影像学检查在脊柱外科具有十分重要的作用，无论在脊柱脊髓疾病的诊断、治疗方案的制定，还是对治疗后情况的判断都具有重要价值。
脊柱影像学常用检查方法包括普通X线摄片、CT、椎管造影、数字式血管造影及磁共振检查等。各种检查方法都具有各自的敏感性及适用范围，如X线或CT对骨性结构及软组织的显示良好；MRI显示出椎体或椎间盘破坏的范围和程度，更可反映脊髓病变。根据相关病史与临床检查所提出的疑问合理运用影像学检查手段，对脊柱病变（炎症、肿瘤、外伤、畸形等）的临床诊治具有重要价值。本章重点介绍脊柱各种影像学检查方法、适应证、禁忌证及检查技术的特点、阅片注意事项等。第一节 普通X线平片
X线平片（X-ray plain film）简便、易行，是脊柱检查中最基本、最常用的检查方法之一，是其他影像学检查的基础。X线检查只能从形态、密度变化上判断病变，是一种有效的检查方法。一、普通X线摄片检查（一）常规摄片1.正侧位片
根据病变部位投照拍摄正位和侧位两个相互垂直的位置。2.斜位片
X线球管左或右倾45°后垂直投照，可显示椎间孔、关节突关节和椎弓的形态、位置变化。最常用于颈、腰椎检查，也可显示寰椎后弓。3.伸屈动态侧位片
令患者过度伸展和屈曲，再摄X线侧位片，通过观察脊柱的活动度及脊柱生理弧度的改变情况，了解脊柱稳定的功能状况及脊柱损伤或退行性变的状况。脊柱急性损伤时不宜采用动态摄片。（二）特殊摄片1.颈开口位摄片1～2
通过口腔投照摄片，避开下颌骨的重叠，以显示颈解剖形态1～2及其相互位置关系的变化（图2-1-1）。2.上颈椎摄片
包括头颅侧位片和颅颈伸屈侧位片，可用以判断枕颈损伤及畸形。图2-1-1 开口位A.开口位线条图，显示寰椎侧块及齿突；B.开口位平片，清晰显示齿突到寰椎双侧侧块的距离3.颈和胸摄片71
由于颈和胸位置深在，自然体位摄片时常因肩部阴影的重叠，71而使之显示不清易造成误诊。对该部位摄片时，通常采用坐位或站立位，手提重物，使肩部下降或令家属握住患者手腕向远侧牵拉，使肩部下垂，避免肩部重叠。有时也可采用轻度旋转（约10°）以避开肩部影像重叠。4.断层摄片
一种特殊X线摄片。该摄片方法避免了常规X线摄片在脊柱解剖结构上的重叠，可对拍摄部位较清晰地连续多层显示，对病变早期发现明显较平片优越，提高了病变的检出率。但体层摄影对人体辐射剂量较平片大。
该方法是X线曝光时球管和胶片保持协调反向的运动，这样X线始终通过的某一层面持续投影在胶片的同一部位被清晰地显示，其他层面由于不能持续投影于而影像模糊。普通X线片可能忽视较深脊柱解剖或周围结构掩盖的细小病变时可采用断层摄片，其能清晰显示微小骨折或无椎体移位的骨折。如某些肥胖或颈项较短患者，断层摄片能避免软组织和骨性组织重叠，显示普通X线平片不易显示的结构。尤其寰枢椎正、侧断层片可清晰显示齿突形态和位置（图2-1-2）。二、脊柱线平片检查的适应证和禁忌证（一）适应证
1.脊柱可疑炎性、肿瘤、畸形病变者。
2.脊柱不适或坐骨神经痛者。
3.疑椎管狭窄、隐性脊椎裂等其他病变者。（二）禁忌证
除孕妇及婴幼儿外，无明确禁忌证。可疑脊髓损伤时，检查应慎用。三、X线片阅读
脊柱呈一定生理弧度的排列，阅片时应按一定顺序由整体至局部、自上而下分别观察脊柱的整体形态及生理序列、椎间隙及小关节，椎体、附件及周围软组织等结构。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]