作者：杨扬
出版社：江苏科学技术出版社
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肿瘤专科医院镇痛科癌痛诊疗工作常规试读：
前言
FOREWORD早在20世纪80年代，WHO和国家卫生部就已将癌痛列为急需解决的重点问题之一，并制订和大力推行了“三阶梯镇痛治疗方案”。随着时代的发展，“三阶梯镇痛治疗方案”在成为广大医师耳熟能详的癌痛治疗指南的同时也逐渐显露了它的不足之处。众所周知，卫生部在2007年7月16日下文确定在我国二级以上医院增加一级诊疗科目“疼痛科”，确立了疼痛科作为一门独立学科的临床地位。随着癌痛研究和治疗的迅猛发展，2010年National Comprehensive Cancer Network制定了NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Adult Cancer Pain Guideline，并于2011年初出版了中国版。同年3月，国家卫生部为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为迎接“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作的顺利开展，江苏省肿瘤医院镇痛科联合医院其他相关科室总结现有的临床、科研和教学经验，并结合最新国内外学术动态编写成了这本《肿瘤专科医院镇痛科癌痛诊疗工作常规》。江苏省肿瘤医院镇痛科成立较早，20世纪90年代即已在全省肿瘤专科医院中率先成立镇痛门诊，2009年3月又在院领导的大力支持下成立了省内第一家、全国第二家肿瘤专科医院镇痛病房。
癌痛诊疗工作正如肿瘤诊疗工作一样，应做到“系统化安排，个体化实施”。由于病房成立时间较短，编者水平有限，编写时间仓促，错误和不足之处在所难免，敬请广大同道给予指正。杨扬2012.9第一节肿瘤专科医院镇痛科门诊诊疗工作常规一、全面疼痛评估
1．如为首诊病人，应提供疾病诊断证明及相关病历资料。如为复诊病人，应提供复诊卡。
2．全面疼痛评估：见《肿瘤专科医院镇痛科病房诊疗工作常规》。
3．根据病史、体征、辅助检查等做出疼痛的病因及病理生理学诊断、肿瘤疾病诊断和其他疾病诊断，并评估患者对舒适度和功能需求的期望目标。
4．诊断有困难者可请其他相关科室专家会诊。二、治疗
1．癌痛治疗总的分为病因治疗和对症治疗。病因治疗包括化疗及生物治疗、放射治疗、手术治疗、中医药治疗、心理治疗等。对症治疗包括镇痛药物治疗、物理治疗、神经阻滞及毁损治疗、姑息性手术等。治疗原则为系统性安排各种病因治疗及对症治疗措施，并针对患者具体情况个体化实施。
2．对于门诊使用麻醉药品及第一类精神药品的患者：如为首诊病人，应提供二级以上医院提供的疾病诊断证明、患者本人有效身份证明原件及复印件、代办人有效身份证明原件及复印件，签署麻醉药品及第一类精神药品使用知情同意书，建立镇痛门诊病历。出院后复诊患者如首次使用麻醉药品及第一类精神药品，同样需签署麻醉药品及第一类精神药品使用知情同意书并在原病历上建立镇痛门诊病历。如为已经使用麻醉药品及第一类精神药品的复诊患者，医师在开具麻醉药品及第一类精神药品处方时应检查患者或代办人是否提供复诊卡及有效身份证明原件，手续不全者不得开具处方。三、门诊随访
建立癌症患者定期随访制度。对于长期使用麻醉药品及第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中重度慢性疼痛患者，原则上每3个月复诊或随诊1次。第二节肿瘤专科医院镇痛科病房诊疗工作常规一、全面疼痛评估
入院后8小时内行全面疼痛评估并进行相应病历记录。如评估发现病因与肿瘤急症相关，应立即行肿瘤急症的针对性治疗（如抗生素、激素等）并同时行镇痛治疗，需要转科的（如手术、放疗、化疗、介入等）应立即联系相关科室行专科治疗。在患者入院72小时内或当患者出现疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、爆发痛发作情况、疼痛加重和减轻相关因素、疼痛治疗不良反应发生明显变化时应进行再次全面评估，原则上不少于每月2次。全面疼痛评估包括以下九项。（一）疼痛病史
1．疼痛部位及范围、牵涉痛的位置、疼痛有无放射，并在人体示意图上标明。
2．疼痛强度评分：应对疼痛强度进行量化评估，包括“过去一周最严重的疼痛程度”、“过去24小时最严重的疼痛程度”、“过去24小时最常见的疼痛程度”、“过去24小时最轻微的疼痛程度”、“当前的疼痛程度”、“静息时的疼痛程度”、“活动时的疼痛程度”。疼痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）等三种方法（具体见第七节）。对于语言表达能力障碍的患者，还应通过多种途径进行疼痛评估，包括面部表情及行为观察、家属或护理员描述、对镇痛药物和非药物治疗反应的评估等。
3．疼痛性质：（1）伤害感受性的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动样疼痛和压榨样疼痛。（2）伤害感受性的内脏性疼痛常表现为痉挛样、绞痛、胀痛、牵拉样、钝痛、游走样痛。（3）神经病理性疼痛常表现为刀割样、麻刺样、撕裂样、束带样、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。
4．时间：持续性还是间歇性或持续性疼痛间歇性加重、发作频率、发作时间、持续时间、缓解时间。
5．发作、加重和缓解因素以及疼痛发作时的伴随症状：（1）导致疼痛发作或加重的因素有：季节、天气、体位、活动或静止、用药、饮食、排尿、排气和排便、咳嗽、全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦，女性还有月经、妊娠等因素；（2）导致疼痛减轻的因素有：体位、活动或静止、用药、饮食、排尿、排气和排便、睡眠改善、友谊、精神放松、其他症状缓解、积极主动活动、焦虑减轻、情绪改善等。（3）疼痛发作时的伴随症状：头晕、视线模糊、耳鸣、眩晕、恶心呕吐、心慌、心悸、畏寒、发热等。
6．疼痛对生活的影响：可采用“简明疼痛量表（MPQ）”来评估。MPQ包括7个方面（日常活动、情绪、行走能力、正常工作及家务、与他人的关系、睡眠、生活享受）。
7．疼痛治疗史：目前的疼痛治疗计划：包括药物和非药物治疗手段。如正在用药，应了解镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果和相关不良反应等。既往的疼痛治疗经过：包括药物和非药物治疗手段。如应用药物，应了解用药原因、持续时间、镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果、相关不良反应和停药原因等。
8．家庭和社会支持程度以及患者心理因素对疼痛的影响：了解家属、亲戚、同事等其他人员的理解和支持、患者当前的心理状态（可应用抑郁量表、焦虑量表、情感与疼痛多元量表等进行检测来明确心理因素与疼痛的关系），有无药物滥用、吸毒、嗜烟、酗酒等不良嗜好，必要时请心理学专科会诊及治疗。
9．其他与疼痛相关的问题：疼痛对于患者及家属的影响，患者及家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法，社会文化、风俗习惯、宗教信仰、婚姻状况、经济水平、社会地位、受教育程度、职业、种族等对疼痛的影响，患者对疼痛治疗的目标和期望（包括生活质量和功能需求），患者对疼痛治疗的顾虑等。（二）肿瘤病史
了解肿瘤类型、病变范围、治疗方法和治疗经过（包括目前的和既往的外科治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、热疗、靶向治疗、介入治疗、放射性同位素治疗、中医治疗等），并了解癌症、癌症相关病变及癌症治疗所导致的问题，包括呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、胸腔积液等）、循环系统（心悸、心律失常、心包积液、高血压或低血压等）、消化系统（纳差、恶心呕吐、便秘、腹泻、吞咽困难、腹腔积液、肠梗阻、肠激惹综合征等）、泌尿及生殖系统（排尿困难、尿储留、尿失禁、膀胱痉挛、血尿、性功能异常等）、神经系统（脑转移、脊髓压迫、高颅压、头痛等）、其他相关症状（疲劳、褥疮、皮肤瘙痒、带状疱疹、肿瘤外侵、感染等）。（三）既往史
其他基础疾病和治疗状况、其他慢性疼痛和治疗状况、手术外伤史、长期用药史（注意激素类药物）、过敏史等。（四）个人史
神经症及精神病史、药物滥用史、吸毒史、嗜烟史、酗酒史等。（五）家族史
家族中有无偏头痛、结核、强直性脊柱炎、肿瘤、精神病、药物或毒物成瘾等类似疾病史。（六）体格检查
肿瘤患者的疼痛分为癌性疼痛和非癌性疼痛，应在常规内科检查的基础上进行下列疼痛专科检查。
1．疼痛部位及神经系统检查【头面部检查】
包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点的检查。
脑神经检查如下：脑神经共分12对，单纯感觉神经有嗅、视及位听神经，单纯运动神经有动眼、滑车、展、面、副、舌下神经，混合神经有三叉、舌咽、迷走神经。（1）嗅神经检查：嗅神经损伤表现为嗅觉减退或丧失，见于创伤、前颅凹肿瘤、颅底脑膜结核和鼻黏膜炎症或萎缩等。（2）视神经检查：视神经损伤表现为视力和视野检查，视力下降和/或视野缺损、异常，见于视神经通路肿瘤浸润或压迫等。（3）动眼神经检查：动眼神经损伤表现为上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，瞳孔散大，对光反应及调节反应消失，头向健侧歪斜，见于动眼神经通路肿瘤浸润或压迫等。（4）滑车神经检查：滑车神经损伤表现为眼球不能向下外方向运动，伴有复视，头呈特殊位，呈下颏向下、头面向健侧的姿势，见于滑车神经通路肿瘤浸润或压迫等。（5）三叉神经检查：三叉神经分为眼支、上颌支及下颌支。三叉神经损伤表现为睑裂以上皮肤感觉障碍，角膜反射消失，见于眼支损伤；患侧下睑至上唇皮肤、上颌牙齿、牙龈及硬腭黏膜的感觉障碍，见于上颌神经损伤；患侧下颌牙齿、牙龈及舌前2/3和下颌皮肤的感觉障碍，并有患侧咀嚼肌的运动障碍见于下颌支损伤。（6）展神经检查：展神经损伤表现为眼内斜视，不能外展，并有复视，见于桥脑肿瘤、鼻咽癌、海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤浸润或压迫等。（7）面神经检查：面神经损伤表现为睑裂、鼻唇沟、口角偏向健侧，皱眉、闭眼、露齿、鼓腮等动作障碍，患眼常有暴露性角膜炎，见于颅中窝肿瘤浸润或压迫等。（8）位听神经检查：位听神经由蜗神经和前庭神经两部分组成。位听神经完全损伤时，表现为伤侧耳聋及前庭功能的丧失；部分损伤时，可出现眩晕、眼球震颤和听力障碍。（9）舌咽神经检查：舌咽神经损伤表现为同侧舌后1/3味觉丧失，舌根及咽峡区痛觉消失，同侧咽肌力弱及腮腺分泌明显障碍，张口腭垂偏斜、两侧软腭高度不一致，发“啊”音时两侧软腭上抬无力、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，见于格林巴利综合征、脑干肿瘤、鼻咽癌脑转移、颅底颈静脉孔区肿瘤及恶性肿瘤颅底转移浸润或压迫等。（10）迷走神经检查：迷走神经损伤表现为发“啊”音时两侧软腭上抬无力或腭垂偏斜，见于颅底肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、延髓区肿瘤浸润或压迫等。（11）副神经检查：副神经损伤表现为胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜颈、垂肩、转头及抬肩无力，见于颈部淋巴结结核、颈部恶性肿瘤、枕骨大孔区及桥小脑角区肿瘤等浸润或压迫等。（12）舌下神经检查：单侧性舌下神经麻痹时病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧，病侧舌肌萎缩；两侧舌下神经麻痹则舌肌完全瘫痪，舌位于口腔底不能外伸，并有言语、吞咽困难。伸舌偏斜常见于脑血管病变，合并舌缘两侧厚薄不均及颤动等见于舌下神经核病变。【颈项部】（1）一般检查：病人取坐位，头略前屈，观察病人颈部皮肤情况及有无包块、注意颈部姿势及头位，寻找压痛点及肿块。并自颈2到颈7逐一检查棘突有无偏斜，棘间隙有无变窄，棘突、棘旁有无压痛、放射痛，颈部肌群有无条索硬结，枕神经有无压痛，甲状腺、颈部淋巴结有无肿大，气管是否居中。（2）颈椎正常活动范围有无异常。（3）特殊试验：
1）椎间孔挤压试验：阳性见于颈神经根炎、颈椎间盘突出或颈椎骨转移等。
2）臂丛神经牵拉试验：阳性见于颈椎病、肿瘤侵犯压迫臂丛神经等。
3）引颈试验：阳性见于颈椎病等。
4）压顶试验：阳性见于颈神经根炎、颈椎间盘突出或颈椎骨转移等。【肩部及上肢检查】（1）一般检查：暴露双肩，观察双肩外形是否对称，上肢有无畸形、肿胀，皮肤的颜色、湿度，毛发分布有无异常，有无静脉怒张，有无肝掌、蜘蛛痣，检查皮肤温度，检查痛觉、温度觉、触觉、肌力、肌张力有无异常，动脉搏动情况，有无压痛点及放射痛。（2）肩、肘、腕、指关节活动度有无异常，肢体长度及周径有无异常。（3）特殊试验：
1）杜加氏征试验（搭肩试验）：阳性见于肩周炎、肩关节脱位和肩部肿瘤等。
2）雅各逊征试验（肱二头肌阻抗试验）：阳性见于肱二头肌长头炎或腱鞘炎和肱骨近端肿瘤等。
3）密勒征试验（腕伸肌紧张试验）：阳性见于网球肘、伸肌腱扭伤和肱骨远端肿瘤等。
4）屈肌紧张试验：阳性见于肱骨内上髁炎和肱骨远端肿瘤等。
5）拇指曲收试验：见于桡骨茎突腱鞘炎、桡骨远端肿瘤等。【胸、背、腹部检查】
除常规内科检查外，应注意胸廓外形、呼吸活动度、胸廓活动度、胸壁皮肤和胸椎曲度，检查胸骨、肋骨、胸椎各棘突、棘间有无压痛、叩击痛和放射痛，有无结节、条索、肿块等。腹部检查基本同内科检查。【腰、骶、髂、臀部检查】
主要包括三个体位的检查。（1）病人取站立位，观察脊椎外形有无侧凸，生理前凸是否正常存在，两侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜，并检查腰椎正常运动范围有无异常。（2）患者取俯卧位，先检查脊柱弹性、有无手掌压痛并确定部位，再依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛，并对比检查脊柱两侧棘肋角、腰3横突、髂腰角、臀上皮神经投影处、梨状肌下孔、骶髂关节、坐骨结节和坐骨神经干投影处是否有压痛或叩击痛。然后逐项进行下列特殊检查：
1）股神经紧张试验：阳性见于股神经根（腰2，3，4神经根）受压、腰椎椎体或椎旁转移等。
2）梨状肌紧张试验：阳性见于梨状肌综合征、臀部肿瘤等。
3）伸腰试验：阳性见于腰椎间关节或腰肌病变，可排除骶髂关节病变。
4）腰大肌挛缩试验（过伸试验）：阳性见于腰大肌脓肿、肿瘤、髋关节结核或肿瘤等。
5）跟腱反射：减弱或消失见于末梢神经炎、神经根炎、骶髓前脚灰质炎、肿瘤脊柱转移、骨关节病、肌营养不良等。（3）病人取仰卧位检查髂前上棘、耻骨联合等处有无压痛，并进行下列检查：
1）屈颈试验：阳性见于腰骶神经根病变。
2）直腿抬高试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。
3）健侧直腿抬高试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。
4）直腿抬高加强试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。
5）胫神经试验（弓弦试验）：阳性见于坐骨神经根性病变。
6）仰卧挺腹试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。
7）梨状肌紧张试验（内旋髋试验）：阳性见于梨状肌病变。
8）骨盆分离及挤压试验：阳性见于骶髂关节病变、髂骨骨折或肿瘤。
9）床边试验（骶髂关节分离试验）：阳性见于骶髂关节病变。
10）骶髂关节定位试验：阳性见于骶髂关节病变。
11）髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）：阳性见于腰部软组织损伤、劳损或腰椎间关节、腰骶关节、骶髂关节病变；阳性可排除腰椎间盘突出症。
12）“4”字试验（盘腿试验）：阳性见于髂关节病变、骶髂关节病变、耻骨炎等。
13）膝腱反射：减弱或消失见于椎间盘突出压迫坐骨神经；活跃或亢进见于颈胸部椎体转移压迫脊髓或中枢神经损害。
14）足背伸肌力和伸踇肌力试验：足背伸肌力减弱见于腰4～5及腰5骶1椎间盘突出、肿瘤导致腰5骶1神经根病变等，踇背伸肌力减弱见于腰4～5椎间盘突出、肿瘤导致腰5神经根病变等。
15）足趾、足背及小腿的感觉：感觉减弱、消失、痛觉过敏或超敏见于腰骶神经根病变等。
16）下肢病理反射：阳性见于中枢神经系统损害。【髋及下肢检查】（1）一般检查：让病人立正姿势，观察骨盆有无倾斜，腰椎有无侧凸，膝关节有无畸形、肿胀以及双下肢皮肤颜色、出汗程度、静脉怒张、肿胀、畸形、肌肉萎缩等情况，再让患者做各种动作，如：下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脱袜、行走、跑跳等。观察患肢能否持重，步态是否均匀，有无跛行。检查髋部、膝部、踝部有无压痛点。并检查髋、膝、踝、趾关节运动范围有无异常。胫骨上段和股骨下段是骨肿瘤好发部位，一般呈偏心性肿大。骨肉瘤触感较软，皮温高，压痛明显。骨软骨瘤表面高低不平，触感坚硬，无压痛或轻度压痛。胫骨上段骨巨细胞瘤触诊乒乓球感，有压痛。（2）特殊试验：
1）托马斯征（髋关节屈曲挛缩试验）：阳性见于髋关节屈曲挛缩畸形、髋关节炎症、结核、肿瘤等。
2）大腿滚动试验：阳性见于髋关节炎症、结核、肿瘤、胫骨骨折及粗隆间骨折、股骨头缺血坏死等。
3）“4”字试验（盘腿试验）：阳性见于髂关节病变、骶髂关节病变、耻骨炎等。
4）叩击试验：叩击足跟部或相应疼痛部位，不同部位疼痛说明相应部位病变，如髋关节处疼痛见于髋关节肿瘤、脱位、骨折，股骨颈肿瘤、骨折以及股骨头缺血坏死等，股骨痛见于股骨肿瘤、骨折等，膝关节痛见于膝关节病变，胫腓骨痛见于胫腓骨肿瘤、骨折等，踝关节痛见于踝关节病变等。
5）浮游髌试验：阳性见于膝关节腔积液。
6）髌骨摩擦试验：阳性见于膝关节病变。
7）膝关节分离试验：阳性见于内侧副韧带、外侧半月板损伤或外侧副韧带、内侧半月板损伤，亦可见于膝关节肿瘤。
8）跖骨头挤压试验：阳性见于跖骨肿瘤、跖痛病、扁平足等。
注意：因癌痛患者一般身体情况较差，多伴强迫体位，有些疼痛特殊检查不适用于癌痛病人。上述体格检查主要根据患者主诉疼痛部位视情况选择一项或几项，务必尊重患者意愿并谨慎操作，防止因查体导致的人身伤害及医疗纠纷。
2．诊断性神经阻滞检查：即用局麻药将神经传导通路阻断使疼痛消除并明确诊断，用来检查疼痛来源，确定疼痛部位，如疼痛是来自骨骼、肌肉、筋膜、内脏；是神经性还是血管性；是来自感觉神经还是来自自主神经；是深部病变还是浅表部位引起的疼痛。通过诊断性神经阻滞检查还可以了解神经毁损的可行性。
3．其他相关检查（七）实验室及影像学检查
1．一般检查：三大常规、血生化检查（怀疑骨性疼痛时应注意碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血清钙、血清磷值）、凝血功能、空腹血糖、心电图、胸片等。
2．癌痛专科检查：视情况选择下列一种或几种组合检查。（1）红细胞沉降率，C-反应蛋白检查，碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血清钙、血清磷、抗“O”试验，类风湿因子凝集试验，尿酸检查，抗核抗体检查、HLA-B27检查、免疫球蛋白等，另外可根据情况行脑脊液检查、骨髓检查等，可协助诊断某些疼痛疾病。（2）肿瘤标志物在血清中的含量往往和肿瘤组织的生长、消退及转移有直接的定量关系，可作为肿瘤早期诊断、进展情况、预后的观察指标。癌痛多与肿瘤有关，因此肿瘤标记物的检查也很重要。一些常见肿瘤如：肺癌主要检测CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1，肝癌主要检测AFP，乳腺癌主要检测CEA、CA153，胃癌主要检测CEA、CA724，前列腺癌主要检测TPSA和f-PSA，结肠直肠癌主要检测CEA、CA24-2，胰腺癌主要检测CA199，卵巢癌主要检测CA125，睾丸癌主要检测AFP、hCG，宫颈癌主要检测SCC，骨髓癌主要检本周氏蛋白、2β-M等。（3）肿瘤的组织病理学、细胞病理学以及免疫组化、流式细胞等病理学特殊技术检查。（4）B超、X线拍片、红外热像图、CT、MRI、PET-CT等影像学检查可帮助明确肿瘤及疼痛部位情况，B超、X线拍片、CT、MRI还可以帮助了解进行疼痛介入治疗的可能性。（5）怀疑骨转移一般首选ECT检查。对于骨ECT扫描异常的患者，应针对可疑病灶进行X线拍片、CT或MRI检查，以确定是否有骨破坏并了解骨稳定性。必要时也可行PET-CT检查，可以早期发现骨转移，敏感性和特异性均很高。必要时可进行骨穿刺活检以明确诊断。（6）肌电图和神经传导试验有助于诊断多种周围神经损伤。脑电图有助于诊断颅内占位性病变、脑血管病变、癫痫、脑炎及脑外伤等。（八）诊断
诊断应包括疼痛诊断、原发疾病及其并发症诊断、以及伴发疾病诊断。其中疼痛诊断应包括病因诊断和病理生理诊断，疾病诊断应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
1．病因诊断：（1）肿瘤直接相关的疼痛：肿瘤压迫或侵犯骨、神经、脊髓、血管、脑膜、内脏、软组织、皮肤、黏膜；空腔脏器的穿孔或梗阻；脑转移导致的颅内压升高等。（2）肿瘤治疗（放疗、化疗、手术等）或临床操作相关的疼痛：外科手术后（开胸术后、乳房切除术、颈部根治术、截肢术等）引起的神经损伤、疤痕痛、脏器粘连、幻肢痛等；化疗后引起的黏膜炎、痛性多发性神经病、栓塞性静脉炎、骨无菌性坏死等；放疗引起的周围神经损伤、纤维化、口腔炎、放射性脊髓炎等；类固醇治疗导致的假性风湿病等。（3）与肿瘤间接相关的疼痛：褥疮、便秘、肌筋膜痛、带状疱疹等相关性疼痛。（4）与肿瘤及其治疗无关的疼痛：血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、椎间盘源性疼痛、痛风、糖尿病末梢神经痛、脑卒中痛等。
其中，（1）、（2）、（3）属于癌性疼痛，（4）属于非癌性疼痛。
2．病理生理诊断：（1）伤害感受性疼痛（躯体性，内脏性，兼有性）。（2）神经病理性疼痛。（3）混合性疼痛（兼有伤害感受性和神经病理性）。二、制定治疗计划
全面疼痛评估的最终目的是判断疼痛的病因和病理生理机制，根据患者临床情况和自身意愿，以功能需求和生活质量最优化为目标，制定医患双方共同决定的系统化和个体化的疼痛治疗方案，并在整个治疗期间动态评估疼痛，根据病情变化随时调整方案。
所谓系统化治疗即根据患者病情和身体情况，综合应用手术、放疗、化疗、介入、物理和康复治疗、心理治疗、药物、中医针灸等治疗方式，进行病因治疗和/或对症治疗。所谓个体化治疗即综合考虑患者个体差异、经济条件、家庭及社会情况等，因病施治、因人施治，实施最适宜患者本人的治疗。
肿瘤专科医院镇痛科治疗以微创介入治疗和药物治疗为主，治疗前应综合评价患者预期生存时间、体能状况、是否存在介入治疗指征、介入治疗的风险/收益比，是否存在抗肿瘤治疗指征，需要时应请相关科室会诊及转科，以对患者行最适宜的疼痛治疗。三、治疗
肿瘤患者的疼痛约90％属于癌性疼痛，10％属于非癌性疼痛。将癌痛总的分为与肿瘤急症相关的癌痛和与肿瘤急症无关的癌痛。（一）与肿瘤急症相关的癌痛治疗
1．骨折或承重骨骨折先兆。
2．脑转移。
3．硬膜外转移。
4．软脑膜转移。
5．与感染相关的疼痛。
6．内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）。
治疗：针对肿瘤急症进行治疗，如：病理性骨折的固定手术、肠梗阻的解除术或肠造瘘术、脊髓受压、脑转移的放疗、化疗敏感肿瘤（恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、白血病等）的化疗、上腔静脉综合征的放化疗及支架植入、感染的抗生素治疗等，同时应进行镇痛治疗。（二）与肿瘤急症无关的癌痛治疗
首先，对于任何病期肿瘤患者任何强度评分的疼痛应该：①考虑最佳非药物治疗方式，包括疼痛介入治疗、物理和康复治疗、心理治疗、中医针灸等；②预防和治疗药物不良反应；③对有特殊癌痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛药物；④对患者和家属提供社会心理支持；⑤对患者及家属进行宣教。
其次，应该根据疼痛评分来进行药物治疗：
1．阿片类药物未耐受的患者：
定义：未使用过或以前用过或正在服用阿片类药物但服用剂量小于下列剂量或达到下列剂量但服用持续时间小于一周者：口服吗啡60mg/日，口服羟考酮30mg/日，口服氢吗啡酮8mg/日，外用芬太尼透皮贴剂4.2mg或等效剂量其他阿片类药物。（1）疼痛评分1～3分：对于正在应用镇痛药物的患者如满足下列条件可不予更换：①未违反用药原则，患者病情符合药物适应证，未违反药物禁忌证；②无不可耐受之不良反应；③治疗效果已达到患者对舒适度和功能需求的目标。对于没有应用镇痛药物者，可考虑应用非甾体类抗炎镇痛药或对乙酰氨基酚或进行短效阿片类药物缓慢滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐）；对于已应用镇痛药物但未满足上述任一条件者考虑调整用药方案。
在24小时内再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（2）疼痛评分4～6分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（同时开始预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定2～3个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：①原为口服滴定可考虑换为静脉或皮下滴定，并继续阿片类药物滴定；②考虑特殊疼痛综合征问题；③考虑加用非甾体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双膦酸盐类药、镇静催眠药、2NMDA受体拮抗剂、α肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。
在24小时内再次评估疼痛，根据需要可增加评估频率，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（3）疼痛评分7～10分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定2～3个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：①原为口服或皮下滴定可考虑换为静脉滴定，并再次评估阿片类药物滴定；②重新全面评估疼痛，并评估当前诊断；③考虑特殊癌痛综合征问题；④考虑加用非甾体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、2双膦酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮抗剂、α肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。
在24小时内持续评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。
2．阿片类药物耐受的患者：服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/日，口服羟考酮30mg/日，口服氢吗啡酮8mg/日，外用芬太尼透皮贴剂4.2mg或等效剂量其他阿片类药物，持续1周时间以上的患者。（1）疼痛评分1～3分：重新评估并调整方案，使不良反应最小化，必要时加用非甾体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双膦酸盐类药或局部外用药等）。
在24小时内再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（2）疼痛评分4～6分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定2～3个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：①原为口服滴定可考虑换为静脉或皮下滴定，并继续阿片类药物滴定；②考虑特殊疼痛综合征问题；③考虑加用非甾体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双膦酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮2抗剂、α肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。
在24小时内再次评估疼痛，根据需要可增加评估频率，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（3）疼痛评分7～10分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定2～3个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：①原为口服或皮下滴定可考虑换为静脉滴定，并再次评估阿片类药物滴定；②重新全面评估疼痛，并评估当前诊断；③考虑特殊疼痛综合征问题；④考虑加用非甾体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、2双膦酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮抗剂、α肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。
在24小时内持续评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。
3．后续措施：（1）应转换为按时给药±按需给药模式。即转换为长效阿片类药物（一般为控、缓释剂型，治疗慢性持续性疼痛）±短效阿片类药物（一般为即释剂型，治疗爆发痛，最好与控、缓释剂型为同一种药）。如有指征，也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、阴道、皮肤、黏膜、硬膜外、椎旁间隙、蛛网膜下腔、小脑延髓池、脑室等），最大程度使患者感觉舒适。（2）对住院患者至少每天常规评估疼痛一次，提供客观的疼痛评分，并在入院24小时内和镇痛治疗3天内或疼痛达到稳定缓解状态时进行全面疼痛评估，原则上不少于每月2次，实现在整个住院期间对疼痛的动态评估。（3）治疗目标：患者既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应，尽可能达到功能需求和生活质量最优化。
4．预计会出现疼痛的事件或操作：伴活动性疼痛的癌痛患者的预计疼痛事件如病理性骨折患者的搬运和体位变换，预计疼痛的有创性操作如伤口护理、静脉给予刺激性药物、动静脉置管、骨髓穿刺、胸穿、腰穿、皮肤和骨髓活检等，都应该预先给予镇痛处理。
补充一、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）的使用原则
1．剂量个体化。应结合临床对不同病人选择不同剂量，老年人应慎用，尤其对于肾功能不全、充血性心力衰竭、高血压、血小板减少或出血性疾病以及既往有消化道溃疡病史的患者应视为相对禁忌。如使用，宜用半衰期短的药物。阿片类药物是NSAIDs安全有效的替代镇痛药物。
2．一般来说，中小剂量NSAIDs有退热止痛作用，大剂量才有抗炎作用。
3．通常选用一种NSAIDs，如使用一周后效果不佳，即应考虑增加剂量；在足量使用2～3周后仍无明显效果，则更换另一种，待有效后再逐渐减量。如连续使用两种NSAIDs都无效，应不再使用同类药物。
4．不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用增加。
5．在选用一系列NSAIDs后，如未出现有突出疗效，可选用便宜和安全的药物。
6．有2～3种胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物或考虑改用对乙酰氨基酚、三水杨酸胆碱镁和双水杨酯。
7．具有一种肾脏危险因素时，选用合适的NSAIDs（如舒林酸）或考虑改用对乙酰氨基酚，有两种以上肾脏危险因素时，避免使用NSAIDs。
8．用NSAIDs时，注意与其他药物的相互作用，如β受体阻断剂可降低NSAIDs药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意防止洋地黄中毒。
9．原则上，任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应，确需长期者，应避免使用非选择性NSAIDs，老年人首选COX-2抑制剂，用前需评估心血管风险。
10．长期应用时应注意监测基础血压、大便隐血、肝肾功能和血常规等。
补充二、特殊癌痛综合征的治疗
1．炎性疼痛：试用NSAIDs或糖皮质激素，效果不佳可试用对乙酰氨基酚。
2．神经压迫或炎症：试用糖皮质激素。
3．不伴有肿瘤急症的骨痛：（1）给予NSAIDs类和/或对乙酰氨基酚。（2）局部骨痛：考虑局部放疗、神经阻滞（如肋骨痛）、外用药物或射频消融。（3）弥漫性骨痛：考虑试用双膦酸盐、内分泌治疗、化疗、分子靶向治疗、糖皮质激素、放射性同位素治疗。（4）考虑疼痛介入治疗。（5）考虑理疗：如椎体压缩性骨折后佩戴支具可能获得显著的背痛缓解。（6）考虑中医治疗。
4．肠梗阻：禁食、鼻胃管引流减压、糖皮质激素、奥曲肽、必要时考虑外科治疗。
5．神经病理性疼痛：考虑辅助应用抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、多虑平、米氮平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、地昔帕明、杜洛西丁、文拉法新等），抗惊厥药（卡马西平、奥卡西平、加巴贲丁、普瑞巴2林、氯硝西泮等）、NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）、ɑ受体激动剂（可乐定、替扎尼定）、钠离子通道阻滞剂（利多卡因、美西律）或局部用药（利多卡因乳膏/贴剂、双氯芬酸钠乳膏等），对于难治性癌痛考虑疼痛介入治疗，另外还可以考虑中医治疗。
6．预期对抗肿瘤治疗有效的癌痛：考虑外科治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、热疗、介入治疗、放射性同位素治疗、中医药治疗等。
7．严重的顽固性疼痛或终末期癌痛患者：考虑姑息性镇静。
补充三、疼痛介入治疗
疼痛介入治疗是指神经阻滞、神经松解、神经毁损、神经刺激疗法、经皮椎体成形术、射频消融术、放射性粒子植入术等微创干预性治疗措施。
1．绝对适应证：①疼痛可能通过神经阻滞或微创介入的方式得到缓解；②口服、皮下、静脉、直肠、经皮、经黏膜等方式应用镇痛药时副反应无法耐受。
2．绝对禁忌证：①凝血功能异常或出血倾向；②穿刺径路有感染病灶、肿瘤（射频治疗除外）或全身性感染疾病；③患者拒绝或精神障碍、意识不清等无法合作；④严重心脑血管疾病的不稳定期、低容量血症、严重代谢紊乱、重要脏器功能衰竭、晚期恶液质或有其他基础疾病及并发症而随时有生命危险者；⑤对介入治疗所需要的任何物品过敏。
3．常用癌痛介入治疗方式：（1）患者自控镇痛技术：
1）硬膜外或椎旁药物输注通道植入术：用药量大，可以输注阿片类药物、局麻药、可乐定、氯胺酮、类固醇激素等，适于除头面部以外的癌痛且预计生存期不超过3个月者。
2）蛛网膜下腔药物输注通道植入术：用药量小，可以输注阿片类药物、局麻药、可乐定及齐考诺泰等，适于全身性或节段性癌痛。
3）小脑延髓池或脑室内药物输注通道植入术：用药量极小，可以输注阿片类药物、可乐定及齐考诺泰等，适于全身性或节段性癌痛。
4）局部神经丛：适于单个肢体的癌痛。（2）神经毁损技术及其适应证：以下部位癌痛都可应用不同种类、不同浓度的化学药物或射频热凝或冷冻技术施行相应部位的周围神经、神经根、硬膜外、蛛网膜下腔神经毁损术，其他的对症治疗还有：
1）头部癌痛（头颅上半部至枕下部）：蝶腭神经节毁损术，星状神经节毁损术等。
2）颌面部癌痛：三叉神经半月神经节毁损术，星状神经节毁损术等。
3）颈项上肢部位癌痛：颈脊神经后根节毁损术；星状神经节毁损术等。
4）胸背部癌痛：胸部脊神经后根节毁损术；胸交感神经节毁损术等。
5）上腹部癌痛：腹腔神经丛毁损术；内脏大小神经毁损术等。
6）下腹部癌痛：肠系膜下丛毁损术等。
7）盆腔癌痛：上腹下丛毁损术；腰交感神经毁损术等。
8）腰骶部癌痛：腰脊神经后根节毁损术；腰交感神经节毁损术；骶神经节毁损术等。
9）下肢癌痛：腰脊神经后根节毁损术；腰交感神经节毁损术等。
10）肛门、会阴或外生殖器痛：奇神经节毁损术等。
11）肩以下单侧癌痛：经皮脊髓丘脑外侧束切断术。
12）全身性癌痛：垂体破坏术。（3）神经刺激疗法：经皮神经电刺激可用于癌痛患者的外周神经病理性疼痛；脊髓电刺激和脑深部刺激一般不适于癌痛患者。（4）经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术：
1）适应证：椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体原发及转移性恶性肿瘤（溶骨性破坏）、部分椎体良性肿瘤等导致的疼痛。
2）相对禁忌证：①根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；②肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫；③椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷（椎体高度不到原高度的1/3）时，椎体成形术操作困难；④成骨性肿瘤；⑤一次同时治疗3个或以上节段。（5）肿瘤射频消融术：适用于骨性癌痛或肿瘤侵犯、压迫神经所致癌痛。（6）放射性粒子植入术：适用于无法手术的或放疗外照射剂量不足或效果欠佳的实体肿瘤导致的疼痛。
补充四、物理和康复治疗
包括电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、热疗、冷疗、运动疗法、按摩、音乐疗法、物理矫形等。例如肿瘤浸润导致的臂丛疼痛综合征患者佩戴手臂夹板后可能获益，癌症患者的肌筋膜痛通过按摩、冷敷、热敷和肌肉拉伸可得到缓解。
补充五、心理治疗
可以采用认知—行为训练以缓解疼痛，包括催眠、松弛训练、转移止痛技术、认知重建等。有些癌痛患者存在精神障碍，包括严重的抑郁或焦虑障碍，需要专业的心理评估和治疗。所有患者都将从医护人员、家属、社会工作者、神职人员以及义工等的周围人员的心理支持中获益。四、病房管理制度
肿瘤专科医院镇痛科，从某种意义上可称为有微创介入镇痛特色的姑息治疗科，所收治病人大多为中晚期肿瘤患者，身体一般情况较差，医疗风险较高。因此在患者住院期间，各级医护人员应严格遵守卫生部规定的十四项医疗核心制度，即：
1．首诊负责制度。
2．三级医师查房制度。
3．疑难病例讨论制度。
4．会诊制度。
5．急诊会诊制度。
6．危重患者抢救制度。
7．手术分级管理制度。
8．术前讨论制度。
9．死亡病例讨论制度。
10．查对制度。
11．医生交接班制度。
12．新技术准入制度。
13．病历管理制度。
14．分级护理制度。
另外，还应落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。在给癌痛患者首次应用阿片类药物及第一类精神药品前应签署“麻醉药品及第一类精神药品患者使用知情同意书”，在微创介入治疗及其他有创性操作前应签署相应的患者知情同意书。本着“如临深渊，如履薄冰”的职业态度，最大程度保证医疗质量和医疗安全，避免医疗纠纷的发生。五、出院后复查及随访
1．应在患者出院后一周内进行电话随访。如需长期应用镇痛药，至少每两周来院复诊，如患者不能来院，可由家属代诉或拍摄影像资料。每次复诊需对患者进行全面疼痛评估，并提供包括处方用药在内的书面疼痛治疗计划（见门诊患者及家属宣教表）。以后每月随访一次，指导用药及护理，并提供心理支持。
2．如疼痛完全缓解，可按肿瘤患者门诊随访要求处理，每隔三个月来门诊复查和随访，第二年以后每隔半年左右复查一次，每次复查常规行血常规、血生化、肿瘤标记物及CT、MRI等辅助检查。如疼痛复发，参见第一条。
3．坚持首诊医生负责制，向患者提供具体负责医师的联系方式，保证患者出现疼痛加重或不良反应无法耐受时能够及时得到咨询和帮助，必要时可由具体负责医师与负责家庭病床的医师或护师联系上门服务。参考文献
［1］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Adult Cancer Pain Guidelines 2011．
［2］ 卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）．
［3］ 谭冠先，郑宝森，罗健主编．癌痛治疗手册．郑州：郑州大学出版社，2003．
［4］ 李树人，杭燕南主编．疼痛治疗手册．上海：上海科学技术出版社，2007．
［5］ 宋文阁，傅志俭主编．疼痛诊断治疗手册．郑州：郑州大学出版社，2003．
［6］ 刘宝瑞，钱晓萍主编．临床肿瘤学．北京：科学出版社，2007．
［7］ 倪家骧，孙海燕主译．疼痛治疗技术．北京：北京大学医学出版社，2011．
［8］ 徐建国，于世英主编．麻醉药品和精神药品规范化临床应用与管理．北京：人民卫生出版社，2007．第三节肿瘤专科医院镇痛科微创介入手术围术期工作常规
1．术前讨论：床位医师汇报患者的简要病史和临床体征、实验室和器械检查的主要结果及初步诊断；主治医师提出微创手术适应证、本次手术名称及目的、术中和术后可能出现的近远期并发症、麻醉选择等；副主任医师或主任医师进行分析和总结；填写《手术前小结》，内容要与科内或本专业组讨论相一致。
2．术前及时治疗合并症，要特别重视伴有严重合并症及高龄患者，必要时请院内或院外会诊。
3．术前一天完成术前准备工作、术前谈话，签署《手术治疗知情同意书》，需CT、C型臂或B超引导下手术者，术前应与相关科室联系协调。
4．微创介入手术：按术前既定手术方式进行。原则上禁止临时变更术式，特殊情况下，临时变更术式需经本专业组讨论同意，同时于变更术式开始前与患者家属补签相关手术同意书。术后6小时内及时书写手术记录及术后病程记录。
5．术后前三天需注意穿刺点、手术切口的局部情况和患者全身情况，特别应注意有无相关并发症发生，必要时做实验室及器械检查，及时处理和调整异常情况。术后三天应每天按时完成病程录，并有完整三级医师查房记录。
6．术后拔除引流物（如有）、切口拆线应在主治医师以上级别医师查房同意后进行，并有相关记录。
7．围手术期合并放、化疗及其他综合治疗者，可酌情按原定方案或专科会诊意见行相关治疗。化疗前签署《抗癌药物治疗同意书》，原则上只进行1～2周期，疼痛控制平稳后即转内科继续化疗。同样，放疗前应由放疗科经管医师签署《放射治疗同意书》，疼痛控制平稳后即转放疗科继续放疗。
8．出院：主治医师或以上级别医师查房后决定出院时间；合并放化疗和长期应用非甾体药物者出院前应复查基础血压、血常规、肝肾功能、大便潜血及肿瘤标记物等；行硬膜外或蛛网膜下腔药物输注通道植入者应对局部穿刺点的护理及自控镇痛泵的使用给出指导性意见。行其他微创介入手术的应对可能出现的长期并发症给出指导性意见。对于病情比较复杂的患者，提请本专业组甚而相关科室专家进行出院前讨论，给出后继诊疗的指导性意见，并有相关出院小结。出院后定期复查及随诊。参考文献
唐金海主编．普外科乳腺肿瘤诊治工作常规（内部资料）．2005．第四节肿瘤专科医院镇痛科门诊护理工作常规一、建立癌痛门诊病历，负责登记日志，维护就诊秩序
如为首诊病人，应提供相关病历资料，如需使用麻醉药品及第一类精神药品应提供二级以上医院提供的疾病诊断证明、患者本人有效身份证明原件及复印件、代办人有效身份证明原件及复印件，签署麻醉药品及第一类精神药品使用知情同意书，建立镇痛门诊病历。门诊护士应验证患者及代办人身份，认真填写患者姓名、年龄、性别等一般项目，注明电话、地址等联系方式。出院后复诊患者如首次使用麻醉药品及第一类精神药品，应签署麻醉药品及第一类精神药品使用知情同意书并在原病历上建立癌痛门诊病历。如为已经使用麻醉药品及第一类精神药品的复诊患者，在医师开具麻醉药品及第一类精神药品处方时患者或代办人应提供复诊卡及有效身份证明原件。门诊护士负责登记日志，维护就诊秩序，注意观察就诊病人情况，防止意外发生。二、协助医师进行全面疼痛评估
采用口头或宣教材料的方法，帮助患者学习简单的疼痛评估方法，让患者积极参与到自己的疼痛评估和治疗中，以便达到更好的治疗效果。护士应协助医生完成对患者的全面疼痛评估。全面的疼痛评估应包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、疼痛时间、缓解和加重因素、疼痛对日常生活的影响、目前疼痛处理方案、患者对目前治疗的反应、既往的疼痛处理方案及反应、社会心理因素、医疗史、患者的治疗预期、疼痛专科体格检查及辅助检查等，具体如下：
1．疼痛部位：首先应明确疼痛部位，对于无法言语的患者可让其在人体示意图上标出或用手指出。
2．疼痛强度：应对疼痛强度进行量化评估，疼痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）等三种方法（具体见第七节）。评估项目包括“过去一周最严重的疼痛程度、过去24小时最严重的疼痛程度、过去24小时最常见的疼痛程度、过去24小时最轻微的疼痛程度、当前的疼痛程度、静息时的疼痛程度、活动时的疼痛程度”。对于语言表达能力障碍的患者，还应通过多种途径进行疼痛评估，包括面部表情及行为观察、家属或护理员描述、对镇痛药物和非药物治疗反应的评估等等。
3．疼痛性质：不同性质的疼痛，描述常不同。皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动样、压迫样；内脏性疼痛常表现为咬蚀样、绞痛、胀痛、钻顶样；神经病理性疼痛常表现为麻刺样、电击样、烧灼样、刀割样、伴耳鸣的耳痛。
4．疼痛时间：持续性还是间歇性或持续性疼痛间歇性加重、发作频率、发作时间、持续时间、缓解时间等。
5．疼痛缓解和加重因素：体位、静止或活动、受热或受冷、时段、情绪等。
6．疼痛对生活的影响：日常活动、情绪、行走能力、工作、人际关系、睡眠、生活享受。
7．目前的疼痛处理方案，患者对目前治疗的反应，既往的疼痛治疗情况。
8．社会心理因素：了解家属、单位和社会对患者治疗的支持情况，了解患者的心理状态，必要时采用合适的量表评估（如：抑郁量表、焦虑量表、情感与疼痛多元量表等），了解有无精神病史和药物滥用史等。
9．医疗史：包括既往慢性疼痛史、与疼痛有关的其他重大疾病和肿瘤治疗史。
10．患者对疼痛治疗的预期目标，包括舒适度和功能需求。
11．疼痛专科体格检查。
12．辅助检查。三、心理护理
与患者建立起良好的护患关系，为患者提供舒适、安全的门诊环境，缓解焦虑、恐惧、抑郁患者的紧张情绪。根据患者的心理状态，采取针对性的心理干预。在护理过程中，通过护士的态度、行为、语言等来积极地影响患者的心理状态，达到无意识心理护理的目的。通过对家属的心理干预，为患者争取更多的外界支持，积极改变患者的心理状态。四、用药护理
护理人员要熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范化文件，掌握各类止痛药物的作用机制与毒副作用，遵从医嘱指导病人合理用药。五、建立和维护定期随访制度
对每一例患者都应建立随访档案，按日期存放，专人负责。通过定期随访和患者保持联系，获得诊断和治疗信息，进行疗效、并发症和药物副作用的追踪观察，并指导患者遵从医嘱治疗，达到提高医疗服务质量的目的。第五节肿瘤专科医院镇痛科病房护理工作常规一、心理护理
1．采用合适的量表评估患者的心理状态。
2．与患者建立起良好的护患关系，为患者提供舒适、安全的住院环境，缓解患者的焦虑。
3．根据患者的心理状态，在患者入院时、各种特殊治疗前后、出院前均采取针对性的心理干预。
4．在护理过程中，通过护士的态度、行为、语言等来积极地影响患者的心理状态，达到无意识心理护理的目的。
5．通过对家属的心理干预，为患者争取更多的社会支持，积极地改变患者的心理状态。
6．配合心理治疗师做好患者的心理治疗。
7．若患者使用抗抑郁药、抗焦虑药等药物治疗，要配合做好用药护理。二、疼痛评估
采用口头或宣教材料的方法，帮助患者学习简单的疼痛评估方法，让患者积极参与到自己的疼痛评估和治疗中，以便达到更好的治疗效果。护士应在患者入院后8小时内完成对患者的全面疼痛评估。全面的疼痛评估应包括：疼痛部位，疼痛强度，疼痛性质，疼痛时间，疼痛缓解和加重因素，疼痛对日常生活的影响等。应每天进行疼痛评估。
1．疼痛部位：首先应明确疼痛部位，对于无法言语的患者可让其在人体示意图上标出或用手指出。
2．疼痛强度：一般根据视觉模拟评分量表、数字等级评分量表或分类量表评估。完整的评估应包括“过去一周最严重的疼痛程度”、“过去24小时最严重的疼痛程度”、“过去24小时最常见的疼痛程度”、“过去24小时最轻微的疼痛程度”、“当前的疼痛程度”、“静息时的疼痛程度”、“活动时的疼痛程度”等7项。
3．疼痛性质：不同性质的疼痛，描述常不同。皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动样、压迫样；内脏性疼痛常表现为咬蚀样、绞痛、胀痛、钻顶样；神经病理性疼痛常表现为麻刺样、电击样、烧灼样、刀割样、伴耳鸣的耳痛。
4．疼痛时间：起病时间、发作时间、持续时间、缓解时间；另外了解发作特点：持续性、间断性、持续性疼痛伴间断性加重等。
5．缓解和加重因素：体位、静止或活动、受热或受冷、时段、情绪、天气等。
6．疼痛对生活的影响：日常活动、情绪、行走能力、工作、人际关系、睡眠、生活享受。三、用药护理
护理人员要掌握癌痛的三级止痛疗法和使用原则，掌握各类止痛药物的作用机制与毒副作用。指导病人合理用药，并对药物治疗效果及不良反应进行评价，以达到最佳疼痛治疗方案。
1．正确用药：根据医嘱督促患者按时、正确服用止痛药。
2．疼痛评估：在止痛药的使用期间，动态评估疼痛，必要时及时汇报医生，以达到最佳镇痛效果。
3．用药指导：做好患者的用药指导，提高患者的治疗依从性，减少副作用的发生。
4．病人自控镇痛：配置自控镇痛泵时与医生严格核对，并严格遵守无菌操作原则；经常查看患者自控镇痛泵的运行情况，每班交接止痛药的使用量；向患者详细介绍自控镇痛泵的工作原理、安全性及注意事项等。
5．麻醉药品的管理：做好麻醉药品的管理，麻醉药品班班交接、登记，双锁放置；发药时，看患者服药至口。
6．药物不良反应的观察及护理：使用阿片类药物后常见的并发症主要有便秘、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难等，在护理中要注意多观察。四、基础护理
做好患者的基础护理，包括皮肤护理、口腔护理、生活护理等，严防各种并发症的发生。五、随访记录
应在患者出院后一周内进行电话随访并做好随访记录。以后定期进行随访，指导用药及居家护理，提醒患者按时复诊。六、常见疼痛介入手术的护理常规（一）腹腔神经丛毁损术
1．术前护理（1）心理护理：向患者详细解释该项治疗的原理、方法，说明该手术的必要性、优越性及可能出现的不适感（发热、局部疼痛、体位性低血压和腹泻等），消除其恐惧和紧张心理、增加治疗信心、使患者在最佳心理状态下接受治疗。（2）疼痛评估：采用口头或宣教材料的方法，帮助患者学习简单的疼痛评估方法，让患者积极参与到自己的疼痛评估和治疗中，以便达到更好的治疗效果。（3）术前准备：完善各项术前常规检查，包括血、尿常规，肝、肾功能及电解质，出、凝血时间；手术野备皮、修剪指（趾）甲、沐浴更衣；备好定位笔、直尺、术中器械、用药、急救药品等，通知手术室或CT室；做好过敏试验；术前禁食6小时，禁饮4小时；必要时术前30分钟适当给予镇静剂，消除紧张心理。（4）屏气及俯卧位训练：向患者说明训练的目的及重要性，术前3天指导患者行俯卧位、腹部垫薄枕30～60分钟，并教会患者正确的屏气方法，增强患者对手术的耐受性。
2．术中护理（1）安全管理：仔细核查病人信息、介入手术名称，防止手术部位及术式的错误；由于CT检查床较窄，护士需全程陪同，防止坠床的发生。（2）体位护理：患者取俯卧位，胸口、腹部垫软枕。摆放时应注意动作轻柔，手术过程中协助患者持续保持正确的卧位。如患者不能坚持，可暂停手术数分钟，让患者休息片刻。（3）屏气指导：进针时要正确指导，嘱患者屏气15秒，以利术者进针达到预定的深度。（4）病情观察：监测患者的生命体征，保持静脉通路通畅，在
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