作者：沈晓明,桂永浩
出版社：人民卫生出版社
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临床儿科学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
临床儿科学/沈晓明，桂永浩主编.—2版.—北京：
人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17148-9
Ⅰ.①临… Ⅱ.①沈… ②桂… Ⅲ.①儿科学 Ⅳ.①R72
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第062203号
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版权所有，侵权必究!临床儿科学第2版
主 编：沈晓明 桂永浩出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17148-9策划编辑：曲春晓责任编辑：曲春晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编者（以姓氏笔画为序）
王 莹 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
王立波 复旦大学附属儿科医院 华中科技大学同济医学院同济医院
王治平 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
方 峰 华中科技大学同济医学院同济医院
申昆玲 北京市儿童医院
朱建幸 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
邬惊雷 复旦大学附属儿科医院
刘智胜 湖北省武汉市儿童医院
汤永民 浙江大学医学院附属儿童医院
汤庆娅 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
汤静燕 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
许 峰 重庆医科大学附属儿科医院
许春娣 上海交通大学医学院附属瑞金医院
许积德 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
孙 波 复旦大学附属儿科医院
孙 锟 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
杜立中 浙江大学医学院附属儿童医院
李 奋 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
李永柏 深圳市儿科研究所
杨 军 深圳市儿科研究所
杨庆南 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
何振娟 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
沈叙庄 北京市儿童医院
沈晓明 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
张 皓 复旦大学附属儿科医院
张拥军 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
张雪梅 浙江大学医学院附属儿童医院
张耀辉 香港大学儿科系
陆国平 复旦大学附属儿科医院
陆铸今 复旦大学附属儿科医院
陆毅群 复旦大学附属儿科医院
陈 方 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
陈 洁 浙江大学医学院附属儿童医院
陈 超 复旦大学附属儿科医院
陈 静 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
陈志敏 浙江大学医学院附属儿童医院
陈博昌 上海交通大学医学院附属第六人民医院
欧弼悠 浙江大学医学院附属儿童医院
金星明 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
周水珍 复旦大学附属儿科医院
周建华 华中科技大学同济医学院同济医院
胡英惠 北京市儿童医院
俞惠民 浙江大学医学院附属儿童医院
洪建国 上海交通大学医学院附属第一人民医院
秦 炯 北京大学第一医院
桂永浩 复旦大学附属儿科医院
顾学范 上海交通大学医学院附属新华医院、上海市儿科医学研究所
钱继红 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
徐 虹 复旦大学附属儿科医院
徐保平 北京市儿童医院
高莉娟 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
郭志平 复旦大学附属儿科医院
唐雪梅 深圳市儿科研究所
符仁义 四川大学华西第二医院
谢 华 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
谢正德 北京市儿童医院
谢利娟 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
鲍 南 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
蔡 冰 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
蔡 威 上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心
薛辛东 中国医科大学附属二、三医院主编简介
沈晓明，于1984年和1987年在温州医学院儿科系获学士学位和硕士学位，1991年在上海第二医科大学获博士学位后在附属新华医院工作。1994—1996年在美国纽约爱因斯坦医学院从事博士后研究。1996年晋升为教授。曾任上海第二医科大学附属上海儿童医学中心院长；上海第二医科大学附属新华医院院长；上海第二医科大学校长；上海交通大学常务副校长兼医学院院长；上海市教育委员会主任。2008年1月起任上海市副市长。
此外，担任国家和上海市重点学科（儿科学）学科带头人、中华医学会副会长、中华预防医学会儿童保健学会副主任委员、《中华医学杂志》副总编、《中华儿科杂志》副主编等。
在儿童保健学领域成绩卓著，主编全国高等医学院校统一教材《儿科学》（第7版），主编儿科学方面专著8部，发表学术论著300余篇，其中在国外发表的SCI论文70篇。作为第一完成人主持的研究项目于2000年、2006年和2011年三次获得国家科技进步二等奖，并获2010年教育部科技进步一等奖、2004年上海市科技进步一等奖、1999年卫生部科技进步二等奖等。在国际医学界也有一定影响，2005年被巴黎第五大学授予荣誉博士；2007年被授予美国儿科学会荣誉fellow（FAAP）；2010年获美国内布拉斯加大学荣誉博士；国际著名杂志《柳叶刀》2012年3月在“名人传略”栏目专题介绍了其研究工作，并给予高度评价。
桂永浩，于1982年毕业于上海医科大学医学系。此后在儿科医院长期从事医疗科研教学工作。1991—1995年在美国宾州大学费城儿童医院做高级访问学者。1997—1999年获洛克菲勒奖学金，研读临床流行病学并取得硕士学位。2002年、2003年分别以高级访问学者身份出访日本大阪大学和德国柏林心脏中心。2002—2004年毕业于中欧商学院“医院管理”文凭课程班。现任复旦大学副校长，兼任上海医学院院长。
现任中华医学会儿科学会主任委员，上海市科协副主席，卫生部“新生儿疾病”重点实验室主任，卫生部“国家临床重点专科建设项目管理委员会”专家顾问组成员，上海市（儿科）临床质量控制中心主任，上海市住院医师规范化培养专家组副组长等职。是儿科学国家级教学团队及国家精品课程负责人。为教育部重点学科（儿科学）和复旦大学“211工程”建设项目学科带头人，担任了《临床儿科学》等七部儿科医学专著或教材的主编或副主编工作。担任《中华儿科杂志》、《中国循证儿科杂志》的主编。
主要研究方向为先天性心脏病的分子发病机制及围产期早期诊断干预方法和策略研究。担任国家“863”重大课题、国家“十五攻关”课题主持人，近年来还先后主持了国家自然科学基金项目、卫生部优生优育专项课题、上海市科委重大课题、国际临床流行病学网络课题和上海市教委课题等。在国际、国内杂志发表论文120余篇。
曾荣获上海市回国留学人员先进个人、上海市及全国卫生系统先进工作者称号、卫生部有特殊贡献中青年专家、上海市学会施思明奖、宋庆龄儿科医学奖、宝钢优秀教师奖、上海市高等教育名师、国务院政府特殊津贴、上海市领军人才和亚洲杰出儿科医师奖等奖励。序《临床儿科学》是适应时代发展需要的、经长期细心筹划而编著的儿科学术新书，作者多是医疗、教学、科研方面经验丰富、熟悉儿科发展现状的年轻专家。
全书分十七篇，除各系统疾病、传染病、新生儿、肿瘤等外，还有生长发育、营养、监护和急救等篇章，多发病、常见病齐全，可谓是大型儿科学全书的缩本。然而，本书并非教科书，而是为满足儿科医生临床实践需要，以实用性为宗旨而编写的参考书。为此，它对疾病的原因、预后、诊断、治疗力求阐述清楚。
本书的出版必将受到儿科学界同道的欢迎。可以预期，无论是有多年经验的还是新近从事儿科专业的临床儿科医生，都会从中得益。第2版前言
现代医学和生命科学的快速发展使越来越多的新理论和新技术广泛应用于儿科临床；卫生事业的改革和发展也使得儿科医生和社会的距离越来越近；疾病、病人和社会对儿科医生的要求越来越高。儿科医生不但要有医学知识，还要有社会学知识；不但要有临床医学方面的知识，还要了解基础医学和预防医学的知识；不但要有系统疾病的知识，还要有心理疾病的知识。当然，优秀的临床儿科医生要了解儿科学的经典，也要了解儿科学的进展。因此，随着时代的发展，临床儿科医生必须不断地学习，以不断地更新知识。
国内儿科学参考书与国外同类书比较，一个很大的缺陷是缺乏比较详尽、权威的流行病学资料。此外，一些新技术在临床上应用的具体介绍也显不足。因此，本书力求运用国内外最新的流行病学资料，着重反映诊断、治疗、预防及预后的最新动态。在选择参考文献时，注重参考资料的权威性、真实性和全面性。在内部结构上，本书以贴近临床为特色，在发病机制等方面的叙述力求简洁，而诊断和治疗方法上则求新、求全，并注重治疗效果的评价。为了提高临床实用性，本书还引用不少国内规范化的诊疗常规，对有些国内尚没有统一的诊疗常规的疾病，我们列举了国外的诊疗常规，供国内的同道参考。
本书是一部主要面向已具备中级职称的儿科医师或儿科专业研究生的高级参考书，也可以作为儿科住院医师准备职称晋升考试的复习用书，以及帮助社区全科医师迅速解决临床实际问题的参考书。
本书第1版自2006年出版后受到广大儿科同道的欢迎，第2版增补桂永浩为主编、朱启镕为主审，编委成员也作了个别调整。另外，部分章节根据最近几年儿科临床医学发展情况作了较大幅度的修订，同时删、增了一些内容，以使全书内容能较全面地反映当前儿科临床医学发展的实际。
值得一提的是，本书的作者绝大多数是近几年来活跃在儿科学界的中青年儿科医学工作者，多数在国内获得硕士、博士学位后有留学海外的经历，并且有相当丰富的临床实践经验，在学术界有一定的影响。相信他们的学识和经验能够给本书带来异样的光彩。沈晓明2013年3月Table of Contents第一篇 绪 论 第一章 儿科学的范畴第二章 儿童期的年龄划分第三章 循证医学与临床实践第四章 儿科学中的社会医学问题第五章 儿科医学中的伦理问题第二篇 儿科疾病的诊断和治疗特点 第一章 病史和体格检查第二章 儿科疾病的诊断步骤与思路第三章 儿科用药特点第四章 水与电解质平衡第三篇 不同年龄儿童的生长发育特点 第一章 儿童生长发育特点第二章 不同年龄儿童的生长发育第三章 儿童心理行为发育性疾病第四章 青春期健康第四篇 儿童营养和营养性疾病 第一章 儿童营养需要第二章 儿童营养与膳食要求第三章 儿童营养状况的评价第四章 儿童营养性疾病第五章 临床营养支持第五篇 新生儿和新生儿疾病 第一章 正常新生儿的特点及护理第二章 早产儿的特点及护理第三章 极低出生体重儿的特点及护理第四章 新生儿期疾病第五章 新生儿重症监护第六章 危重新生儿转运第六篇 重症监护和急救 第一章 儿科重症监护室的设施和组织第二章 心肺脑复苏第三章 小儿急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征第四章 高血压及高血压危象第五章 急性肝功能衰竭第六章 急性肾衰竭第七章 心功能衰竭第八章 溶血尿毒综合征第九章 弥散性血管内凝血第十章 休克第十一章 婴儿猝死综合征第十二章 淹溺第十三章 烧烫伤第十四章 急性中毒第十五章 意外伤害第七篇 感染性疾病 第一章 感染性疾病的诊断要则第二章 发热待查第三章 细菌感染性疾病第四章 病毒感染性疾病第五章 非典型病原感染第六章 立克次体感染第七章 真菌感染性疾病第八章 寄生虫病第九章 结核病第十章 免疫接种第十一章 快速诊断技术在感染性疾病诊断中的应用第八篇 呼吸系统疾病 第一章 儿童呼吸系统的发育、解剖和生理特点第二章 肺的气体交换功能第三章 儿童肺功能测定第四章 呼吸系统疾病的临床诊断和检查技术第五章 呼吸系统疾病的常用治疗方法第六章 上呼吸道疾病第七章 气管、支气管疾病第八章 肺部感染性疾病第九章 肺部非感染性疾病第十章 胸膜疾病第十一章 支气管哮喘第十二章 小儿呼吸衰竭第十三章 小儿呼吸机治疗和吸入一氧化氮疗法第九篇 心血管系统疾病 第一章 心脏的胚胎发生学第二章 儿童心血管系统的解剖生理特点第三章 心血管系统疾病的诊疗技术第四章 非青紫型先天性心脏病第五章 青紫型先天性心脏病第六章 心肌炎第七章 心肌病第八章 感染性心内膜炎第九章 川崎病第十章 心律失常第十一章 心力衰竭第十篇 血液系统疾病 第一章 血液系统的发育及儿童期的生理特点第二章 血液系统疾病的诊断与治疗技术第三章 贫血第四章 出血性疾病第五章 骨髓增生异常综合征第六章 组织细胞增生症第十一篇 儿童常见肿瘤 第一章 儿童恶性肿瘤的流行病学第二章 儿童恶性肿瘤的特点第三章 儿童恶性肿瘤诊断治疗工作模式第四章 白血病第五章 儿童淋巴瘤第六章 中枢神经系统肿瘤第七章 神经母细胞瘤第八章 肾母细胞瘤第九章 横纹肌肉瘤及其他软组织肉瘤第十章 生殖细胞性肿瘤第十一章 骨肿瘤第十二章 常见儿童良性肿瘤第十三章 儿童癌痛缓解和姑息治疗第十二篇 泌尿系统疾病 第一章 小儿泌尿系统的解剖生理特点第二章 泌尿系统疾病的诊治技术第三章 肾小球疾病第四章 肾小管-间质疾病第五章 尿路感染第六章 溶血尿毒综合征第七章 药物性肾损害第八章 遗传性肾脏疾病第九章 肾血管性高血压第十章 小儿血尿的鉴别诊断第十一章 蛋白尿的鉴别诊断第十二章 肾衰竭第十三章 常见的泌尿外科疾病第十三篇 消化系统疾病 第一章 儿童消化系统解剖和生理第二章 消化道疾病的诊断技术第三章 口炎第四章 小儿胃食管反流病第五章 周期性呕吐综合征第六章 胃炎第七章 消化性溃疡第八章 幽门螺杆菌感染第九章 功能性消化不良第十章 小儿腹泻病第十一章 儿童炎症性肠病第十二章 胰腺炎第十三章 消化道出血第十四章 常见小儿外科消化系统疾病第十四篇 遗传性疾病 第一章 遗传概述第二章 遗传性疾病的诊断基础第三章 染色体疾病第四章 遗传代谢病第十五篇 内分泌疾病 第一章 生长激素缺乏症第二章 先天性甲状腺功能减低症第三章 甲状腺功能亢进症第四章 糖尿病第五章 尿崩症第六章 先天性肾上腺皮质增生症第七章 性早熟第十六篇 神经肌肉疾病 第一章 儿童神经系统的解剖生理特点第二章 神经系统疾病的诊断技术第三章 神经管畸形第四章 脑积水第五章 癫痫第六章 小儿惊厥第七章 小儿头痛第八章 神经皮肤综合征第九章 抽动障碍第十章 脑性瘫痪第十一章 颅内出血第十二章 化脓性脑膜炎第十三章 脑脓肿第十四章 病毒性脑膜炎、脑炎第十五章 中枢神经系统慢感染第十六章 颅内高压第十七章 瑞氏综合征第十八章 重症肌无力第十九章 进行性肌营养不良第二十章 进行性脊髓性肌萎缩症第二十一章 格林-巴利综合征第二十二章 肝豆状核变性第十七篇 免疫系统疾病 第一章 小儿免疫系统发育特征第二章 原发性免疫缺陷病第三章 继发性免疫缺陷病第四章 免疫缺陷病的诊断与治疗第五章 小儿艾滋病第六章 风湿性疾病相关的实验室检查第七章 幼年特发性关节炎第八章 幼年强直性脊柱炎第九章 风湿热第十章 血管炎综合征第十一章 系统性红斑狼疮第十二章 幼年型皮肌炎第十三章 硬皮病第十四章 混合性结缔组织病附录中文索引英文索引插图第一篇 绪 论
儿科学是研究婴儿、儿童、青少年的身心健康、生长发育、疾病防治以及如何促使他们达到成人时全部潜能的一门科学。儿童是社会中最脆弱或最易受到伤害的人群，为此，他们需要得到特别的关心。儿科医师担负着从受孕到儿童发育成熟全过程中的体格、精神、心理发育及疾病防治的重任，所以必需关注危害儿童及其家庭的健康、幸福以及影响器官、系统功能和生物过程的社会或环境的因素。第一章 儿科学的范畴
随着科学的发展，尤其与儿科有关的边缘学科的发展，儿科学研究的范围逐渐扩大及深入。如果以年龄来分，有新生儿学、青少年（青春期）医学。如果从临床的角度以器官系统的疾病来分，包括小儿心脏病学、小儿神经病学、小儿肾脏病学、小儿血液病学、小儿胃肠道疾病学、小儿精神病学等。从小儿发育的角度考虑有发育儿科学，从研究社会与儿科有关的问题考虑有社会儿科学等。
残疾儿童是全社会关心的问题，先进的国家已建立了残疾儿科学，由神经病学、精神病学、心理学、护理学、骨科、特殊教育、语言训练、听力学、营养学等许多专科所组成，专门讨论残疾儿童的身心健康。相信今后一定会有新的与儿科学有关的边缘学科兴起，为儿童的健康服务。（沈晓明 许积德）第二章 儿童期的年龄划分
儿童处在不断生长发育的过程中，全身各系统、器官及组织逐渐增大，趋向完善；其功能亦趋向成熟；这个过程是连续的，但也表现出一定的阶段性。各阶段在解剖、生理、免疫、病理等方面各有其特点，因此在疾病的发病率、引起疾病的原因、疾病的表现等方面均有不同；而更重要的是在身心保健方面的重点各阶段有所侧重，因此对儿童进行年龄期的划分对小儿疾病的临床及预防保健均是有益的。
从受精卵开始到生长发育停止可分为下列6期。（一）胎儿期
从受精卵开始到婴儿出生前称为胎儿（fetus）期，共40周（从末次月经第1天算起，实际上从受精开始为38周）。受精后8周内称为胚胎期（或称成胚期），这个阶段各系统的器官组织迅速分化发育，已基本形成胎儿；如果受到内外因素的作用，胚胎形成受到影响，会发生各种严重畸形，甚至流产。
从受精8周后到出生为胎儿期，这阶段各器官进一步增大，胎儿迅速增大、发育逐渐完全，如果到胎龄满37周后娩出，称为足月儿（full term infant），在母亲的照顾下逐渐生长、发育。
临床上又将整个妊娠过程分为3个时期，即：①妊娠早期，此期共12周，胎儿已基本形成。②妊娠中期，此期共16周，各器官迅速生长和生理上成熟。但在妊娠20周前，体重均在500g以下，肺未发育好，即使生下，也不能存活。妊娠28周时胎儿体重已达1000g，肺泡结构已经比较成熟，故妊娠28周后娩出的早产儿在精心护理的条件下可以存活。③妊娠后期，此期共12周，以肌肉及脂肪组织迅速生长为主，故胎儿的体重增加迅速。
引起胎儿病理改变的主要原因，在妊娠早期主要是基因及染色体的异常（包括突变）及孕母的各种感染；妊娠中期及后期主要是胎盘、脐带的异常而导致缺氧、感染，放射及有毒化学物质的损害，免疫性血液病（溶血症）及孕母的营养障碍等。
胎儿期的保健措施应包括孕前咨询、孕母感染性疾病的预防（尤其是弓形体病，巨细胞病毒感染，风疹、疱疹病毒感染及梅毒）、孕母营养的合理指导、定期产前检查、高危妊娠的监测及早期处理、孕期合理用药及某些遗传性疾病的早期筛查等。（二）婴儿期
从出生后到满1周岁之前称为婴儿（infant）期。此期生长发育迅速，第1年内体重增加2倍，身长比出生时增加50%，脑发育也迅速。婴儿主要从乳类中获得营养。
婴儿期的保健重点为提倡母乳喂养，及时添加离乳食品，预防营养缺乏性疾病（维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血及消化道功能紊乱）；有计划地接受预防接种，完成基础免疫程序；创造条件与婴儿多接触，促进正常发育。
围生期（perinatal period）国内的定义是指胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。这一阶段从妊娠后期，经历分娩的过程及生后的第1周。该阶段内的死亡率较高，需产科与儿科医师共同合作处理好胎儿及新生儿所发生的种种问题。
新生儿（newborn）系自出生后脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿期是婴儿出生后离开母体适应外界环境开始独立生活的阶段。生理上出现血液循环的改变并建立自主的呼吸，但是生理调节和适应能力还不够成熟。此期发病率及死亡率均高。疾病中以产伤、窒息、颅内出血、溶血、各种感染、先天畸形等为主。
根据上述特点应做好分娩前及分娩过程中的各项工作，婴儿出生后的保健重点是保证母乳喂养，保温和预防感染（如皮肤、脐带的清洁护理、消毒隔离），早期的母婴接触等。有条件的地区进行苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症及先天性听力障碍等疾病的筛查，早发现，早治疗。（三）幼儿期
从1周岁后到3周岁之前为幼儿（toddler）期。此期生长发育的速度减慢。已能独走，活动范围较前广泛。已能用语言表达自己的想法与要求。识别危险的能力不足。饮食上已逐渐过渡到成人膳食。至3足岁时乳牙已出齐。
此期的保健重点是合理营养、平衡膳食。防止各种意外伤害的发生。家长要正确对待及处理好第一阶段的逆反心理。重视牙齿保护。重视教养，从小培养各种良好的习惯。（四）学龄前期
3周岁后到入小学前（6～7周岁）为学龄前（preschool）期，即小儿进入幼儿园的年龄阶段。此期生长速度减慢，每年体重平均增加2000g，身高增加5～7cm。语言及思维发展迅速，好奇多问，模仿性强，求知欲强。到此期末已具备入小学的条件。
此期的保健重点为加强安全教育，预防各种意外伤害。注重口腔卫生，预防龋齿；注重眼的保健。重视良好的道德品质教育，养成良好的卫生、学习、劳动习惯。（五）学龄期
从入小学（6～7岁）到青春期（女12岁、男13岁）开始之前为学龄（school）期。此期体重、身高每年稳定增加，乳牙逐渐脱落，换上恒牙。除生殖系统外，其他各系统的发育均将接近成人。认知能力进一步加强，社会心理进一步发育，求知欲进一步加强，是长知识、接受各方面教育的重要时期，应进行德、智、体、美、劳全面教育，为今后进入初中、高中的学习打好基础。
该阶段的保健重点是继续做好口腔及眼的保健，矫治慢性疾患，端正坐、立、站的姿势，防止脊柱畸形。可能因离开家庭进入学校或者因学习困难而产生各种心理尤其情绪方面的问题，家长要予以足够的关心。应注意道德品质的教育。（六）青春期
女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁为青春期（adolescence），这仅仅是人为的划分，因为个体差异较大。青春期的特点是生殖系统迅速发育，并趋向成熟，女孩出现月经，男孩有遗精。在性激素的影响下，体格发育出现第二次高峰（第一次在1岁以内），体重增加，肌肉发达，身高又明显增加。但是增长高峰之后出现减慢的过程，直到身高停止增加，生殖系统发育成熟。随着年龄的增加，接触社会的机会增多，外界环境的影响逐渐扩大，由于逐渐趋向成熟，在这阶段会出现第二次的心理违拗期。
此年龄期的保健重点为应保证足够的营养以满足生长发育之需，容易出现内分泌及自主神经功能不稳定的现象，如高血压、甲状腺功能亢进、月经周期紊乱、痛经。还可由于学习紧张而出现一些心理上的问题，如忧郁、焦虑等。应加强生殖、生理卫生知识的教育。（沈晓明 许积德）
第三章 循证医学与临床实践
循证医学（evidence based medicine）是近年国际临床医学领域迅速发展起来的一个学说。循证医学是临床医学的新范例，它提供给病人的医疗是建立在目前所能提供证据的基础上的，它并不简单根据直觉得到的、非系统的临床经验以及疾病的病理生理的基础知识，而是强调临床证据。其核心思想是：医务人员应认真地、明智地、深思熟虑地运用临床研究中得到的最新、最有力的科学信息来诊治病人。任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，临床医师开处方、专家制订治疗指南、政府制订医疗卫生决策等也应依据现有的最可靠的科学依据进行。
循证医学要求临床医师根据科学研究的依据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查的基础上，要做到：①进行有效的文献检索；②运用评价临床文献的正规方法；③发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据；④根据证据解决临床问题，制订疾病的预防措施和治疗措施。
随着临床医学近年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗现状产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的广泛应用可与显微镜的发明相媲美，根据临床研究依据来处理病人的观念已形成。循证医学将帮助培养21世纪的医生用医学证据解决临床问题的能力，将医学研究的结果用于临床实践。儿科学专业具有与其他专科不同的特点，儿科的循证医学实践的核心除了检索文献和评价文献外，一旦证据被认为是真实可靠的，关键是结合实际病人，并与患儿的监护人进行商量，在充分考虑了患儿及其监护人的意见后作出临床的决策。
医疗实践在迅速进步，临床医师可以通过以下途径来了解信息进展：①查找医学文献，包括综述、实践指导、编者按、广告文章等；②向专家进行咨询；③听医学讲座、看广告栏、与医药公司代表交谈。但来源于上述的资料都可能带有不同程度的偏倚，有时各种来源的意见并不统一。如不对上述资料进行评价，对临床实践的应用不会有很多的帮助，医生可能会听信某位权威专家的意见，而对独立判断发生困难。
1984年由加拿大McMaster大学制订了阅读者指南，指南的主要目的是帮助临床医师阅读文献，确保知识更新。后来，该大学的工作小组与北美的同事制订了一套《使用者指南》（user’s guides），它指导临床医生如何更有效的搜集文献，指导如何解读临床的研究结果，以及如何将它用于医疗上。新指南更注重提倡用医学文献的证据解决病人的问题。即用从文献中测定、总结出来的信息回答每天碰到的临床问题。
近30年来，临床研究进展迅速，20世纪60年代临床随机对照研究（RCT）还十分少见，现在已被普遍采用。任何一种新药上市都必须通过有效的临床试验。荟萃分析作为对RCT结果进行综合分析的手段，越来越被更多的人所接受。
循证医学与传统医学在处理临床问题时有着很大区别。传统医学对于预后、诊断试验、治疗有效性的观察建立在非系统观察的临床经验、发病机制和病理生理知识的理解、对专家与经验的依赖性基础上，所以传统医学解决临床问题的方法是：①根据自己的经验和生物学知识；②阅读教科书；③请教专家；④阅读有关文献。而循证医学系统地记录治疗结果，可明显地增强对疾病的预后、诊断、治疗的信心。循证医学还认为，对于疾病基础知识的理解十分重要，它可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够的。循证医学认为，为恰当解决临床问题，应仔细采集病史，进行必要的体格检查，为诊断和治疗的决定提供尽量多的客观的证据，在此基础上应阅读有关原始文献并进行科学评价，决定如何用于临床，当然也不排斥向同事及老师请教。
循证医学证据的来源主要是随机对照试验或随机对照试验荟萃分析结果。在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有可供使用、可获得、可被接受、可应用和可被审评性五个先决条件后，才能开展循证医学。
循证医学的具体做法和步骤。首先要提出一个拟解决的具体的临床问题，然后进行有效的文献检索，选择有关的最佳研究资料，并用使用者指南中的标准评价，了解其优缺点，分析其是否合理正确，最终提取有用的临床信息用于解决病人的问题。在考虑该信息是否适用于自己的病人时既需要有关的病理生理基础知识，还需要有行为医学的知识。评价文章时要考虑到及回答以下问题：①研究结果是否正确？②结果是什么？③这些结果对处理我的病人有帮助吗？
归纳起来，进行循证医学可分下面四个步骤：①从病人存在的问题提出临床要解决的问题；②收集有关问题的资料；③评价这些资料的真实性和有用性；④在临床上实施这些有用的结果。
循证医学中对医学文献的评价方法。循证医学中对收集的医学文献都要进行评价，评价方法需遵循《使用者指南》（user’s guides）提出的标准进行评价，如：评价有关治疗和预防的文章，使用者指南有下列规定：
1.测定研究结果是否正确（1）病人是否随机分组。（2）是否所有进入试验的病人都归入原先随机化分配的各组中进行分析，并在结论中加以说明，即打算治疗分析（intension-to-treat）。失访者越多，结果的偏倚越大，因为他们可以有不同的结局，有些可能因好转而不继续求医，有的可能很差或因不良反应或因死亡而离开试验，故如有失访者，应将可能有的两种结果都计算一遍，如结论不变，则较可信。（3）病人、医生及研究者对治疗是否都是“盲”的。（4）患者的分组在研究开始时是否是相同的。（5）除了实验干预外，各组其他的治疗是否都相同。
2.结果是什么治疗的作用有多大，可以通过下列方法计算及表达（1）绝对危险度差；（2）相对危险度；（3）治疗作用的估计有多少精确？实际上，从来也没有人能知道真正危险度的减少有多大，对此只能作出估计，上述的计算是估计，我们常用95%可信限（CI）来表示其范围。
3.结果是否对自己的病人有帮助（1）该结果能否用于自己的病人，将您自己的病人与文献报道中选择病人的标准相比。（2）是否考虑到所有的临床上的重要结果？每一种药物的治疗作用主要看对病人是否重要。（3）治疗的好处与可能发生的不良反应及费用：应考虑可能的治疗作用是否值得。这可以用需要治疗的病人数目（number needed to treat，NNT）来表示。
总之，在评价治疗作用的文章时首先要确立问题，再用检索手段获得可提供的最佳证据测定该证据的质量，如果质量是好的，那么就测定治疗作用的范围，考虑病人是否与您自己的病人相同，结果的测定十分重要，最后考虑到治疗不良反应，测定干预措施的可能结果，在纸上写出治疗的好处、不良反应和费用，决定是否采用此治疗。
使用者指南发表了一系列对医学文献评价的标准，包括对诊断试验的评价、疾病预后的评价、病因结论的评价等，均可用作循证医学对医学文献的评价。
总之循证医学就是在提出问题基础上寻找证据，对这些证据进行评价说明，最后用这些证据指导临床实践。
系统综述（systemic review）是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的有关临床研究的文章，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。由于传统医学解决临床问题方法上存在缺陷，某些疗法虽有充分证据证明有效，但长期未被采用，另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期广泛应用，某些医学问题已有答案但仍在进行研究。系统综述就是用来解决这些问题的方法之一。1979年，Archie Cochrane提出各专业应将所有的有关RCT的研究论文收集起来进行系统综述，并随新的临床试验出现随时更新，为临床治疗实践提供可靠依据。20世纪80年代出现跨国合作，对某些常见重要疾病（心血管、癌症、消化道疾病）某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响。被认为是临床医学发展史上的一个里程碑。系统综述由于经过系统评价结果，使其结论最接近真实情况，从而可以为临床提供质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施、治疗方法和药物，以指导临床实践，推动医疗质量的提高。另一方面亦为临床科研提供重要信息，为立题提供科学的基础，从而避免了走弯路及重复研究浪费科研经费。
系统综述的步骤可分为：①确立综述目的；②确定资料来源和收集有关资料；③对收集的文献资料按循证医学的原则和方法进行评价；④应用描述性方法将资料进行数量上的合并；⑤应用荟萃分析方法将资料进行定量综合；⑥小结和分析综合结果；⑦提出应用指南。循证医学提倡个人的临床实践经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，这在病人的诊治决策中至关重要。但是必须强调，忽视临床实践经验的医生，即使得到了最好的证据，也可能用错，因为最好的证据在用于每一个具体病人时，也必须因人而异，结合临床资料进行取舍；而如果缺乏最好、最新的外部证据，临床医生可能采用已经过时的旧方法，给病人造成伤害。1972～1989年共有7项RCT研究均显示用泼尼松龙治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达30%～50%，但在1989年前由于未开展该试验的系统性综述分析，大多数产科医师根本不知道该疗效有效，结果1%的早产儿由于没有得到相应治疗而死亡。
近年来，采用各种临床指南（clinical guideline）作为临床医生的医疗行为的标准已成为国际的趋势。临床指南是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。自1993年在Index Medicus可以用“实践指南”作为关键词检索到你所需要的内容，美国国立卫生研究院公布的临床指南和专家组意见分两个目录收集在http：// text nlm nih gov。不同的疾病临床指南也可以在网上找到。如哮喘的诊治指南可以从美国国立心肺血液研究所的网址查到，其网址是http：//www. nhlbi. nih. gov/。此外，在网上也可查阅加拿大医学会（http：//www. cma. ca/cpgs/index. htm）和澳大利亚医学会（http：//www. mja. com. au/public/guides/ guides. htm）提供的临床指南。中华医学会发布的临床诊治指南虽然没有收集到一起，但中华医学会期刊系列均已全文上网（http：//www. chinainfo. gov. cn/periodical/zhyxh. htm）读者上网查找原文也非常方便。我国第一部以循证医学为依据的脑血管病临床指南——《BNC脑血管病指南》也已问世，为我国神经科医生明确诊断和规范化治疗脑血管病提供了循证医学的依据。以循证医学为基础的临床指南的产生具有以下几方面的重要意义：①可以提高医疗机构的医疗质量，给予经治病人以最佳的治疗和合理的治疗，因为临床指南上形成的诊断治疗决策都是以循证医学为基础，集中新近最佳临床科学研究和专家意见；②由于诊断和治疗建议是以正式医疗文件形式在各种医疗机构和临床医师中进行传播，因此可以改变临床医师的医疗行为，减少不同医疗机构和不同临床医师间由于素质不同造成医疗水平的差异；③可以减少医疗费用，不少临床指南的形成，都经过临床经济学成本-效果分析，所形成的诊断治疗意见成本效果分析都是最好的；④有助于继续教育，临床指南收集了所有有关文献，并对文献中的结论进行了系统评价，集中了新近最佳临床科研结果，并且不断更新，因此也是很好的继续教育教材；⑤可以作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据，因为指南具有一定的权威性；⑥可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。
不同水平的实证（按强度排序），包括：
a.来自对所有相关随机对照试验的系统评价的实证；
b.来自至少设计良好的随机对照试验的实证；
c.来自设计良好、有对照但非随机试验的实证；
d.来自设计良好的队列研究或病例对照分析研究，特别是多中心研究；
e.来自多时间序列研究，有干预或没有干预；
f.来自于权威的意见，基于临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。
目前高水平的有关儿童的证据在很多方面是不足的，而成人的研究不能完全照搬应用于儿童，由于儿童对药物的吸收、分布和代谢与成人有着根本的区别，儿童与成人相同的疾病但病因不同，对治疗产生的效果也不同，如大剂量、长疗程使用糖皮质激素会造成小儿的生长发育迟缓的危险，而在成人则没有这种危险。很多研究不包括儿童或没有年龄的分组结果，这意味着儿科医生没有适当的结果可以推广于病儿，现在有Cochrane Child Health Field来提供儿童的证据，如the Cochrane Child Health Field已制订了关于儿童的证据指南和有关与年龄的亚组分析。与成人相比，小儿往往缺乏有价值的病史资料和体格检查，特别是这些资料的获得是通过第3人（家长）和一些受限的检查（病人不合作），根据病史和检查能得到的验后概率和以前的实验室研究信息都十分有限。儿童的研究证据常存在诊断的不确定，缺乏客观的终点指标，小样本和医德问题而影响研究的内部的真实性。加强儿科领域里的大样本的多中心随机对照研究将会大大改变目前临床决策中的失误、偏倚。
尽管儿科循证临床实践存在着这些障碍，但循证医学的实践对保证患儿采用最好的和最适宜的临床处理，保证最适宜的证据应用于儿科临床决策是必要的。虽然循证儿科临床实践实施的困难是存在的，但克服这些困难的方法和策略也在不断的发展、完善。（桂永浩）第四章 儿科学中的社会医学问题
社会医学是用现代医学和社会学等多学科的观点和方法，从社会宏观角度研究社会环境为主的生物、心理、社会因素对人群健康的影响，研究社会卫生状况及其变动规律，以及改善社会卫生状况，提高人群健康水平的社会对策和措施的一门交叉边缘学科。社会医学和儿科学一样同属医学的范畴，社会医学在儿科学中的应用，称之为社会儿科学。
医学的研究和服务对象是人，儿科医学的研究和服务对象是儿童。人兼具生物和社会两种特性，所以，医学应该是自然科学和社会科学的综合。传统的医学多从自然科学的层面入手，而很少从社会科学的角度分析问题；而现代医学发展的一个重要标志就是医学的社会化。当今，无论是医疗活动、保健服务，还是卫生决策都不仅仅从自然科学的生物学角度认识，而必须综合社会、心理、生物诸因素考虑。因此，现代的儿科医生必须要有社会医学的知识。一、社会医学的基本观点（一）人群健康与社会发展
双向作用性社会发展推动了人群健康，人群健康也促进着社会的进步与发展，两者有着相互影响的重要作用。社会发展的最主要方面是提高社会生产力，而构成生产力的最主要核心是掌握生产技能的健康的生产人群。社会经济和文化要高度发展，就必须依靠具有身心健康状态的广大社会劳动者。儿童是社会劳动者的预备队，儿童的健康关系到社会的未来和明天，因此，保障儿童健康，提高儿童的智力发育潜能是21世纪我国社会发展的重要保证。（二）医学模式与人群健康的相关性
人群健康和社会发展之间，医学模式起重要的中介作用，医学模式的转变和优化与提高人群健康水平之间的相关性越来越明显。在以生物医学模式为主导的时期，医疗卫生的服务面窄、服务要求低，人群的健康水平也相对较低；而在生物心理社会医学模式主导的今天，医疗卫生的服务面越来越宽，服务的要求也越来越高，人群的健康水平也不断提高。因此，只有加快医学模式的转变，才能扩大卫生服务，提高服务质量，进一步改善人群的健康状况。（三）疾病发生的因果多元性
现代社会是多元化的社会。疾病是一种社会现象，疾病的发生也是由多因素决定的，包括各种生物，自然因素，社会、心理因素。近年来，我国城市中，儿童肥胖的发病率呈明显的逐年上升趋势，肥胖的发生有遗传和内分泌等生物学因素，但也有现代儿童生活方式改变所引起的多吃少动；学习压力增大、心理负担加重等社会、心理因素的影响。（四）发病过程中社会因素起主导性
传统的医学观点重视疾病发生发展过程中的生物、自然因素；而现代的医学观点强调社会、心理因素。社会因素既可直接影响机体，也可间接通过生物和自然因素影响人群的健康。发展中国家和欠发达地区普遍的儿童营养不良，是社会经济发展落后的直接结果，在这种情况下要消除儿童营养不良、提高儿童的整体营养水平仅仅靠医学和营养干预是不够的，社会干预才是根本的解决办法。（五）“高危险性”观点
高危险性是指对人群健康产生有害影响和不利作用的高可能性。高危险性包括以下几个方面：
1.高危人群指易受疾病侵扰的对象。由于他们比一般人群被侵害的可能性高，因此，应该作为防治和研究工作的重点。
2.高危环境指对人体产生不利于健康的因素。
3.高危反应不同的机体对各种刺激的反应不同，对同样的刺激，有的人能够耐受，有的人则产生不利于健康的强烈反应，后者称为高危反应。（六）“社会诊断”观点
社会医学认为，对疾病不能只注重生物因素的损害而仅作出生物医学诊断，对人体健康的评价及疾病的诊断需要考虑社会与心理因素，要了解其所处的社会环境，分析其社会原因，寻求其社会原因。“社会诊断”就是根据生物心理社会医学模式的要求，从社会角度出发，综合性地分析与剖析产生影响人群健康与疾病的原因。（七）“社会处方”观点
医学实践表明，许多儿科疾病，特别是营养性疾病、环境性疾病和传染性疾病，离开社会综合防治是无法解决的。对这些疾病，若没有强有力的社会对策，仅靠医学手段难以在群体医学的意义上根除，必须在“社会诊断”的基础上开出“社会处方”，才能实施有效的防治。二、社会因素与儿童健康（一）社会制度
社会制度是社会成员共同遵守的、按一定程序办事的共同规范。一个国家的社会制度直接或间接地影响儿童健康。我国的经济尚不发达，在国际上处于中等偏下的水平，但我国儿童健康的总体水平且已经达到国际上中等偏上的水平，有些指标达到国际上很好的水平。这充分体现了优越的社会主义制度对儿童健康的正面影响。社会制度影响儿童健康具有以下一些特征：
第一，双向性。落后的社会制度可以给儿童健康造成危害，而先进的社会制度可以促进儿童健康。
第二，普遍性和稳定性。普遍性指每个国家的社会制度都会影响儿童的健康。稳定性指社会制度一经建立对儿童健康的影响将会缓慢而持续地影响一段时间。
社会制度影响儿童健康机制有几个方面。首先，社会制度决定卫生政策和卫生工作方针。其次，社会制度决定着卫生资源的分配。再次，社会制度决定或导向了人们的行为。（二）经济因素
社会经济因素对儿童健康的影响是一种互动的关系，两者互为条件。一方面，经济的发展为儿童健康提供了基本的物质保证；另一方面，经济的发展也以儿童健康作为条件。儿童的身心健康代表了未来生产者的素质，影响着经济发展的可持续性。
现有资料表明，发达国家和欠发达国家之间主要儿童健康指标存在明显的差异，人均国民收入（gross national income，GNI）越高，儿童的健康水平也越高（表1-1，表1-1）。另一方面，从我国的统计资料看，20世纪90年代以来，随着经济的发展，儿童健康水平也逐步提高。这在某种程度上也支持了这一观点（表1-1）。表1-1 一些国家国民经济与儿童健康摘自联合国儿童基金会《2003年世界儿童状况》表1-2 不同发达程度国家的儿童健康状况
经济因素影响儿童健康的机制有几个方面。首先，经济状况改善可向人们提供充足的生活资料，人们物质文化生活丰富，生活质量提高，营养条件改善。其次，经济发展使政府加大卫生事业发展的投入，人们的就医条件改善。（三）卫生事业
卫生事业系有政府或社会举办，其目的是保障和改善人们健康，因此，它对于儿童健康的重要性不容置疑。卫生事业越发达，儿童的健康水平也越高。
健康投资的增加是卫生事业发展促进儿童健康的重要途径。健康投资包括投入卫生系统的人力、物力和财力的总和。社会对健康的投资越多，儿童健康水平越高。
卫生法规的完善是卫生事业发展促进儿童的健康的又一重要途径，起着维护人群健康、消除各种致病因素的作用。在我国，《母婴保健法》的颁布和实施对保障儿童健康的积极意义已经得到体现。此外，卫生事业的发展还能改善保健制度，从而促进儿童健康。（四）家庭因素
家庭是伴随婚姻制度出现的，它以夫妻关系为基础，以血缘关系为纽带的一种社会生活组织形式。儿童生活在家庭中，家庭环境是儿童健康的重要决定因素。家庭对儿童健康影响主要表现在以下几个方面：
1.家庭是人群增殖的基本单位，与人口数量的增长和质量的控制密切相关。健康家庭的生育功能好，通过优婚、优生、优育保证人口的数量和质量。近亲结婚可使儿童的遗传性疾病增多。
2.家庭是社会最基本消费单位，家庭经济状况影响儿童健康。家庭经济状况良好或消费功能正常，能保证儿童生长发育和医疗保健的基本供给，儿童健康能够得到保障，反之则亦然。
3.家庭是一个具有密切感情联系的单位，家庭成员间的感情联系影响儿童健康，尤其是儿童的心理健康。家庭成员之间，尤其是夫妻间关系不和、离异等都会给家庭中的儿童带来影响。研究发现，离异家庭、单亲家庭儿童的心理行为问题明显较多。
4.家庭是儿童的第一所学校，父母是儿童出生后的第一任教师。良好的家庭教育可使儿童、青少年身心健康得到良好的发展。如果家庭成员文化水平低下，或教育方法和教育能力差，都能影响儿童的健康。（五）学校因素
学龄儿童和青少年每天在学校里度过的时间不亚于家庭，因此学校环境对儿童的健康至关重要。具体来说：
1.学校和课堂的组织和管理高效，符合儿童心理发育规律，则促进儿童健康成长。
2.老师具有儿童生长发育知识，若教育方法得当，则促进儿童健康成长。
3.同伴具有积极向上的精神状态、学习成绩优良、品行端正，也是儿童健康成长的重要因素。（六）文化因素
广义的文化是指物质文化和精神文化两类，而狭义的文化仅仅是指精神文化，即人类精神财富的总和。文化因素对人类健康的影响非常明显。随着社会文化的发展，儿童健康水平也在不断提高。文化因素对儿童健康的影响具有两个明显的特征：其一是文化影响的无形性；其二是文化影响的本源性。
1.风俗习惯对儿童健康的影响
风俗习惯是指历代相沿积久而成的风尚和习俗，习惯是指由于重复或多次练习而巩固下来并变成需要的行动方式。风俗习惯是一种无形的力量，约束着人们的行为，从而对健康产生影响。在我国许多地方，新生儿出生后，都有将新生儿紧紧包裹成“蜡烛包”的习惯。已有研究证明“蜡烛包”对新生儿胸廓和呼吸功能的发育不利；我国传统的育儿习惯十分注重通过“把尿”来早期进行婴儿的大小便训练，使得我国儿童的大小便控制能力的发育远早于西方儿童，因此，在我国，如果4岁儿童还不能很好地在夜间自主控制小便，应怀疑有遗尿症，而在西方儿童5岁前有夜间尿床可能仍然是正常的现象。
2.吸烟对儿童健康的影响
我国是目前世界上烟草消费量最大的国家。吸烟不但有害吸烟成人的健康，也有碍被动吸烟儿童的健康。
被动吸烟会对婴幼儿造成伤害，父母吸烟对1岁以下婴儿患上严重呼吸道疾病机会比其他婴儿高一倍；孩子们的父母本身吸烟，孩子们会有两倍的染上各种疾病的机会。有研究调查了儿童出生后5年的每年肺炎和支气管炎发病率，发现父母均不吸烟和其中一人吸烟及父母双亲均吸烟者，发病率分别为7. 8%、11. 4%和17. 6%。父母亲吸烟还能影响孩子的智能水平。有关资料表明，妇女怀孕4个月后每日吸10支或以上的香烟，产下的孩子入学后，在学校的进步延缓，这种现象最少持续至16岁。在阅读及数学测验中，这些学生的成绩比其他学生差。在作出上述结论时，已将其他与教育程度有关的因素计算在内。孕妇主动或被动吸烟对胎儿也造成严重影响。妇女在怀孕期吸烟，可使死胎和自发性流产的发生率增高，也使早产和低出生体重的发生率增高，同时发现父亲大量吸烟者，围生期死亡率比父亲不吸烟的婴儿高得多。
3.电子媒介对儿童健康的影响
电子媒介对儿童的影响有好有坏，其好处是能积极地增进知识和增加与社会的沟通和互动，其害处来自电子媒介中的暴力和色情，此外长期、长时间专注于电子媒介本身也会对儿童发育产生不良影响。
已有越来越多的文献报道电视对儿童的影响。Huston及其同事于1992年报告儿童看电视与注意力和认知的关系，没有证据支持看电视对注意力和认知的负面影响。但研究认为，如果儿童用太多的时间看电视，势必会影响他与家人进行感情交流的时间，而与父母的感情交流，在儿童心理发育中起着很重要的作用。在儿童上学后，看电视占用了学习时间，有研究认为看电视的量和学习成绩之间有明显的负相关。还有不少研究发现看电视和部分儿童的惊厥有关。
电子游戏在不同的社会、经济层迅速传播，由于技术先进，游戏的设计相对简单，仅用眼-手协调操作，并常有暴力内容。对于电子游戏和行为及学习之间的关系，没有研究证实，但由于电子游戏对于儿童来说有很强的吸引力，儿童很容易沉溺其中，对身心发育和学习的影响可想而知。但也有学者认为适量的电子游戏活动对训练眼-手协调有益。
以交互作用和多媒体潜能为特点的“新媒介”互联网的出现给儿童健康和教育带来新的挑战。这项新技术在为儿童提供学习和交流的平台的同时，也给色情和暴力开辟了新的市场，其对儿童健康的深远影响有待于进一步研究。三、现代儿科医生的社会医学观
社会因素对医学和人类健康的影响越来越凸显，同时社会医学与临床医学的关系也越来越密切，现代儿科医生必须要具备社会医学观念。（一）儿科医生要具备生物心理社会医学模式的观念
现代医学由“生物医学模式”向“生物心理社会医学模式”的转变是医学发展的必然趋势。儿科医生要从生物心理社会医学的角度重新审视临床问题。目前，儿童的疾病谱正在发生变化，既往影响儿童健康最严重的感染性疾病和营养性疾病已经明显下降，而先天性畸形、恶性肿瘤、意外损伤、慢性疾病、心理行为性疾病和环境因素有关的疾病成为儿童健康新的威胁，多数疾病不单纯是生物因素的作用，还受心理和社会诸因素的制约，有许多疾病的生物因素也要通过心理与社会因素起作用。同时，疾病的表现形式，也已由单因-单果向多因-单果和多因-多果的形式发展，显而易见，如果不从心理和社会因素考虑这些疾病的诊断、预防和治疗，是难以达到满意的效果的。（二）儿科医生要具备预防医学的观念
新的医学模式克服了单纯生物医学模式忽视心理因素和社会因素的局限性，全面系统地从生物因素、心理因素和社会因素等方面来综合认识人类健康和疾病问题，把医学预防在更为广阔的背景下进行研
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