作者：吴维海,李学增,张书臣
出版社：河北科学技术出版社
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疑难病例评析试读：
前言
医学高峰，笃志攀登，情系患者，呵护生命；辨析疑难，征服顽症，探索创新，成果硕丰。这．几句话是对《疑难病例评析》一书内容的真实概括与总结。
本书共分4篇31章，收录了161份典型病例，通过河北医科大学附属平安医院近30年的临床实践，证明了血液病、肿瘤、风湿病、肾病等疑难杂症通过科学合理的治疗是可以治愈的。愿此书能为广大患者消除悲观恐惧的心理，进而战胜疾病迎接新的健康人生做出应有的贡献。本书的内容主要包括以下几个方面。
一是辨析疾病成因，中西医治疗并重，探索创新治疗血液病获得重大成功。血液病治疗团队从致病因素、发病机制以及大量临床实践中逐步认识到血液病成因与治疗原则，探索出“中西医结合三步治疗白血病”“补肾托毒治疗再生障碍性贫血”“解毒壮骨治疗多发性骨髓瘤”“调控生血治疗骨髓增生异常综合征”等特色治疗方法。这些治疗血液病的成功案例，为广大血液病患者拓展出一片满怀希望的新天地。
二是发挥中医药优势综合治疗，实现肿瘤的最佳治疗效果。肿瘤的治疗目的包括，早期达到痊愈，中晚期达到长期存活，带瘤生存。为此肿瘤治疗团队在充分发挥中药治疗肿瘤综合作用的基础上，根据肿瘤患者患病不同时期，分别采用扶正、消瘤、解毒、活血等中药治则，并在不同阶段将手术、放疗、化疗、免疫治疗、热疗、消融等方法融为一体以达到最佳治疗效果。
三是以减轻痛苦、调整免疫为前提，以缓解症状、恢复功能为目的，积极探索风湿病治疗的新途径。风湿病治疗团队紧密结合临床实践，在中西医结合上做文章求突破，将现代风湿免疫病的诊断治疗技术与传统中医内治、外治方法相结合，使红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等疑难重症患者重获新生。
四是综合分析辨证施治，改善循环修复损伤，肾病治疗不断创出新经验。肾病治疗团队在免疫平衡理论的指导下，突出运用中医辨证与辨病优势，结合现代医学研究肾脏疾病的新技术，独创“多元化免疫平衡”疗法，获得显著效果。
虽说各专家团队所从事的专业不同、研究的领域不同、学术的侧重点不同、疾病的治疗方法不同，但他们在临床实践中坚持了一个共同的理念，即在系统的、辨证的、整体的以及和谐的思想的指导下，提炼出个体化（发现每一个案例的特殊性）、简单化（抓住主要矛盾）和“长治久安”（治疗的彻底性）三项原则，然后制定了速决战、持久战、联合用药和“扶正祛邪”的治疗策略。
总之，我坚信伴随此书的问世，定会给广大患者带来福音，定会为促进拓展四类疾病的治疗新成果做出重要贡献。河北医科大学附属平安医院院长牛景月2014年10月于石家庄第一篇血液病第一章再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（AA），通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。
根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。国内学者将再生障碍性贫血分为急性型（AAA）和慢性型（CAA），后又将AAA改称为重型再生障碍性贫血-I型（SAA-I），将CAA进展成的重型称为重型再生障碍性贫血-II型（SAA-II）。再生障碍性贫血可发生于各年龄段，男、女发病率无明显差别。
再生障碍性贫血病因尚不明确，可能与病毒感染（特别是肝炎病1毒、微小病毒B9等）、化学因素（苯及含苯的胶类、氯霉素类抗生素、磺胺类药物及杀虫剂等）、物理因素（电离辐射等）及遗传因素等有关。再生障碍性贫血以贫血、出血、感染为主要临床表现。重型再生障碍性贫血起病急、进展快、病情重。
贫血：可表现为皮肤苍白、乏力、头昏、心悸和气短等，重型再生障碍性贫血患者贫血症状进行性加重。
感染：多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。
出血：皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者的生命。
非重型再生障碍性贫血起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血程度较重型轻，也较易控制。
再生障碍性贫血是一种良性疾病，经过适当有效的治疗可以获得良好疗效，许多急性再生障碍性贫血患者在康复以后可以正常生活，结婚生子，并没有远期后遗症；慢性再生障碍性贫血患者由于病情迁延，治疗时间长，且容易出现反复，需要充分认识该病的发病机理及加重的诱因，给予治疗，70％以上的患者也可以达到治愈，正常生活。再生障碍性贫血是不能自愈性疾病，不及时治疗，病情会进行性加重，骨髓造血功能会完全衰竭，给患者生活和工作带来很大的痛苦，甚至危及生命。所以该病需早期发现、早期诊断、早期治疗，以获得较好的预后。
鉴于本病的高病死率，积极治疗意义重大。现代医学应用造血干细胞移植、免疫抑制剂、造血刺激因子、雄激素、大剂量丙种球蛋白及成分输血等措施治疗，疗效肯定，然而这类药物都有较多的不良反应，有些病人因合并其他疾患或并发症而使用受限，也有部分病人难以耐受其毒副作用而终止治疗，同时在药物减量过程中或停用后病情反复，且经济花费较大，而限制了临床的广泛应用。中医药治疗该病确有较好疗效。在治疗上，我们始终坚持中西医结合及理疗等综合治疗方针，以髓劳论治，通过多年的临床实践取得了较为满意的疗效。病案一 面色苍白、乏力、ATG治疗无效一、病例的基本情况
安××，男性，15岁，山西省大同市人。入院时间：2007年8月20日。住院病案号：42302。
1．主诉：面色苍白、乏力10个月。
2．病史：患者于2006年10月无诱因出现面色苍白、乏力，无发热及出血倾向，未重视，此后乏力加重，活动后心慌气短明显，于92006年11月就诊于当地医院查血常规：WBC 3.7×10/L，Hb 56g/L，9PLT 24×10/L，行骨穿（具体不详）诊断为慢性再生障碍性贫血，给予口服环孢素50mg，3次/d、司坦唑醇2mg，3次/d，复方皂矾丸、维12生素B，并应用粒细胞集落刺激因子，间断输注红细胞、血小板。9治疗1个月，无明显好转，且血象进行性下降，WBC 0.7×10/L，Hb 950g/L，PLT 9×10/L，且出现高热、腹痛、腹泻，最高体温达39.0℃，抗感染治疗后好转。输血、血小板支持后而转至天津血研所，行骨穿（髂骨）：增生重度减低，粒系14％，红系0，粒系比例减低，以杆状及分叶核为主，红系缺如，淋巴细胞比例增高，形态大致正常，全片未见巨核细胞。胸骨穿刺涂片示：增生减低，粒系31.5％，红系11.5％，粒系比例减低，部分粒系胞浆颗粒增多，红系比例减低，形态大致正常，淋巴细胞比例增高，占57％。诊断为重型再生障碍性贫血。除支持治疗外，于2007年3月21～25日行ATG治疗（150mg连用5 d），后口服环孢素A，仍需输注血、血小板。于2007年8月3日复查骨穿：增生减低，粒系52％，红系10.5％，粒系比例大致正常，红系比例减低，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常，淋巴细胞比例、形态大致正常，全片共数巨核细胞2只，骨髓小粒面积20％，以非造9血细胞为主。血象仍未恢复，白细胞波动于（1.10～1.41）×10/L、9血红蛋白波动于48～50g/L、血小板波动于（9～10）×10/L之间，主要靠输血、血小板维持（每半月输血一次）。建议其行同胞供者配型，因经济条件所限不能做骨髓移植，为求中医治疗而来我院。患者自发病以来，全身乏力，间断牙龈出血，无骨痛及酱油色尿发作。
3．体格检查：T 36.9℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 110/70mmHg。发育正常，营养中等，中度贫血貌，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，散在出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇苍白，口腔内无血泡。颈软无抵抗，胸骨无压痛，心肺阴性，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。舌淡，苔薄微黄，脉细。9
4．辅助检查：血常规，WBC 1.1×10/L、Hb 54g/L、PLT 37×9555910/L。尿常规未见异常。粒红细胞CD、CD表达正常。肝功能、肾功能、电解质均正常。心电图，大致正常心电图。腹部B超，肝脾肾胰未见异常。凝血六项检查无异常。
5．病例特点（1）青少年男性，急性病程。（2）以贫血、出血为主要表现，肝脾不大。（3）实验室检查。全血细胞减少；血红蛋白下降速度快；网织99红细胞＜1％，绝对值＜15×10/L；中性粒细胞绝对值＜0.5×10/L；9血小板＜20×10/L。（4）骨穿示。多部位骨穿示减低或重度减低，非造血细胞如淋巴细胞比例增高，巨核细胞缺如。活检示。增生减低，造血组织减少，无巨核细胞。
6．诊断与辨证（1）西医诊断。重型再生障碍性贫血-Ⅰ型（急性再生障碍性贫血）。（2）中医诊断。急髓劳（脾肾亏虚，热毒炽盛证）。二、治疗经过
该患者病程较长，面色苍白、乏力10个月，发病当时未引起重视，病情进一步发展，至当地医院就诊行相关检查诊断“再生障碍性贫血”，曾行ATG、促造血治疗，口服环孢素、司坦唑醇、复方皂矾12丸、维生素B、粒细胞集落刺激因子、输血、输注血小板等治疗，效果不佳，血象仍呈下降趋势，且出现感染。因经济条件限制不能做造血干细胞移植。根据该患者病程、病情、查体及经济条件考虑：患者应用现代医学治疗效果不明显，可予输血、输血小板对症治疗，以度过危重阶段，赢得时间，留人治病，同时以中医药治疗为主，配合理疗。
辨证论治：患者少年发病，多因禀赋不足，素体亏虚，感受毒邪，直伤精髓而成髓劳。肾乃先天之本，主藏精生髓，脾乃后天之本，气血生化之源，主统血，脾肾亏虚，气血无以化生，故有面色苍白、乏力。体虚则易感温热毒邪、热毒侵袭可见高热等感染征象，热毒内陷营血、灼伤血络，血不循经溢于脉外，可见牙龈出血，脉外之血经久不去可见瘀斑、瘀点。结合舌苔脉象，此时为邪盛正虚，治以清热凉血止血，兼顾扶正，自拟方药如下：再生4号、再生3号、止血1号、升板1号、三七粉、龟板胶、焦三仙、滋阴1号、虎杖等药物，口服环孢素（200mg/d）、再生胶囊、地黄止血胶囊，配合Ⅲ号足浴液、细胞激活液穴位磁疗、理疗，穴位选用涌泉穴以使病情尽快稳定。
嘱患者此病治疗需积极，通过我们近几年的研究及临床经验，中医药治疗该病效果比较满意，但需要较长时间才能显效，需要增强信心与耐心，同时需要输血、输血小板以缓解急症，为中医药的治疗争取时间，所以医生与患者的配合非常重要。静养休息防止大出血，避风寒防止再次感染，避免海鲜等刺激性食物摄入防止加重病情。
二诊：服用上方40剂后，患者牙龈出血减轻，表现为间断渗血，输血间隔时间延长，输血小板间隔时间明显延长（平均20 d），面色苍白、乏力较前未见明显好转，舌淡，苔薄白，脉细，此时患者病情较前有所好转，邪衰正虚，治以益气扶正，兼顾祛邪，选取方药如下：再生6号、再生3号、止血1号、升板1号、三七粉、龟板胶、焦三仙、鸡血藤、仙鹤草、茜草、黄芪、当归等，因患者担心西医药的不良反应而拒绝西医药，考虑患者病情略有好转，环孢素减量为（150mg/d）、再生胶囊、地黄止血胶囊，继续穴位磁疗、理疗。
三诊：以上方为基础加减40剂后，无出血，已脱离输注血小板，输血间隔时间较前又有所延长（1个月），仍有乏力、面色无华，有头晕症状，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，此时患者体内邪气已去，为气血亏虚、脾肾亏虚的表现，治以益气养血、补肾填精、健脾助运，方药如下：再生7号、再生6号、止血1号、升板1号、山药、莲子肉等，环孢素（100mg/d）、再生胶囊、地黄止血胶囊，患者临床症状有所好转，已脱离输血小板，继续穴位磁疗、理疗辅助治疗。
四诊：以上综合治疗20天后，无出血，脱离输血，面色无华较前略有好转，自觉体力较前增加，间断头晕，舌淡，苔薄白，脉沉细无力，辨证气血亏虚、脾肾亏虚的表现，治以益气养血、补肾填精、健脾助运，进入慢性期，病情无特殊变化，守上方。停用环孢素，口服再生胶囊、地黄止血胶囊。
随访：继续口服再生胶囊、地黄止血胶囊，中药汤剂以补肾填精为基本治则，方药：再生6号、止血1号、山药、莲子肉、菟丝子、9山茱萸、补骨脂等，2008年2月27日查血常规：WBC 5.6×10/L，Hb 9997g/L，PLT 108×10/L。2008年5月17日查血常规：WBC 4.4× 10/9L，Hb 125g/L，PLT 161×10/L。随访至2013年9月，患者血象正常，正常生活。三、评析
该患者应用了免疫抑制及促造血等治疗，无明显效果。因经济条件所限，无造血干细胞移植的机会，故选择在输血、血小板的支持治疗前提下行中医药治疗。
根据我们的临床经验，急性再生障碍性贫血属中医学“急劳”“发热”“血证”等范畴，我们按“急髓劳”辨证施治，以清热解毒、凉血止血为法则，方用我院自拟凉血解毒汤随症加减，取得良好的效果。该患者发病时无明显诱因，考虑素体亏虚，禀赋不足，患病后曾有感染，考虑为外感温热毒邪，后经抗感染治疗后感染控制，但毒邪未祛，内陷营血，就诊时面色苍白、乏力、间断牙龈出血，故初期以清热凉血止血为治法，经治后显效，根据病情辨证施治，后期采用补益的方法，最终该患者取得良好的效果。随访期间病情稳定，可进行日常的生活学习。病案二 面白、乏力、口腔溃疡、月经量多、发热一、病例的基本情况
金××，女性，19岁，吉林省延边市人。入院时间：2008年1月19日。住院病案号：43892。
1．主诉：面白、乏力9月余。
2．病史：患者2007年4月出现口腔溃疡、月经增多、面白、发99热，于当地医院查血常规：WBC 1.7×10/L，Hb 57g/L，PLT 5×10/L，Ret 0.42％，做骨穿（结果不详），考虑为重型再生障碍性贫血。予静点丙球、粒细胞集落刺激因子、十一酸睾酮、环孢素A应用，及抗感染、输血等治疗病情无好转，即转至中国医学科学院血液病医院做骨穿（髂骨及胸骨）均示：增生减低，淋巴细胞比例明显增高，符合“AA”骨髓象。骨髓活检示：增生极度低下，粒红系细胞少见，未见巨核细胞，铁染色（＋）。染色体核型未见可分析分裂象。溶血相关检查：GPI锚链蛋白正常。诊断为：极重型再生障碍性贫血。于2007年5月14日至18日给予ATG治疗，配合糖皮质激素、造血生长因子应用，此后予环孢素维持治疗。ATG治疗后第38天起网织红细胞开始上升，最高至1.9％；但第103天网织红细胞又逐渐下降；ATG治疗后2个月及3个月复查髂骨及胸骨骨穿示：增生减低—活跃，粒系、红系增生骨髓象。3个月时复查骨髓活检：骨髓增生较低下，粒红比例大致正常，未见巨核细胞，大量含铁血黄素沉积，铁染色（＋＋＋）。复查染色体核型正常。血清铁蛋白：1 033.5μg/L，明显增高，给予去铁胺治疗。考虑ATG治疗效果欠佳，2007年9月17日予环磷酰胺9（30mg/kg）治疗，于应用环磷酰胺后第27天查中性粒细胞达0.5×10/L以上，于应用环磷酰胺后第43天脱离输注血制品，但于应用环磷酰胺后第80天开始出现血象下降，考虑服用环孢素不能维持血象，改为小剂量环磷酰胺（100mg/d）口服，但血象仍呈下降趋势并需要输血维持治疗，并见面白、乏力、间断发热、盗汗。2008年1月18日复查髂骨骨穿：增生活跃Ⅰ，淋巴细胞24％，粒系∶红系＝0.82∶1，粒系占27％，以中晚期细胞为主，红系占33％，成熟红细胞未见明显形态异常；全片见巨核细胞5个。为求中西医结合治疗而来我院。否认肝炎、结核病史，否认药物及食物过敏史。
3．体格检查：T 36.5℃，P 88次/min，R 21次/min，BP 110/60mmHg。中度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大；胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。9
4．辅助检查：血常规（入院3天前曾输血4U），WBC 1.2×10/L，9129中性粒细胞0.36×10/L，RBC 2.30×10/L，Hb 75g/L，PLT 19×10/L，Ret 0.1％。尿常规，GLU（±），BLD（±），PRO（＋），URO（＋＋），WBC（＋）；尿镜检，WBC 5～8/HP，RBC 0～1个/HP。肝肾5559功能正常。CD、CD粒、红细胞表达均大于95％。血小板相关抗48＋＋体均阴性。淋巴细胞亚群示CD/CD比值0.57。腹部彩超未见异常。
5．病例特点（1）青年女性，病程9个月。（2）以面白、乏力、出血、间断发热、盗汗为主要表现。（3）血常规三系血细胞均明显降低；多次骨髓涂片、活检均增生低下。（4）应用强效免疫抑制剂ATG、环磷酰胺无效，且服用环孢素9个月效果不佳。
6．入院诊断（1）西医诊断。重型再生障碍性贫血-Ⅰ型（急性再生障碍性贫血）。（2）中医诊断。急髓劳（阴虚内热证）。二、治疗经过
患者发现早、诊断早、治疗早，经用ATG、环磷酰胺、粒细胞集落刺激因子、十一酸睾酮胶囊、环孢素等西药治疗后无效，且患者为女性，存在月经生理特性，若不积极控制病情，会使进一步恶化，加重出血、感染，综合评估病情，我们采用以中药为主的中西医结合治疗。
辨证论治：患者病程9月余，期间出血、感染加重体虚状态，且应用多种西药，也会损伤正气、损伤脏腑，脾肾受损，阴阳失衡，牙龈渗血、阴道出血量多、手足心热、饥不欲食，为阴虚火旺，火迫血行，致出血量多、手足心热；舌红，苔少，脉细数，为阴虚内热，治以滋阴清热、凉血止血，方药：再生6号、再生7号、止血2号、升板1号、健胃1号、龟板、侧柏叶、仙鹤草、阿胶、三七粉、连翘、鸡血藤、生地黄、熟地黄、太子参、女贞子、旱莲草等，口服地黄止血胶囊，静点黄芪注射液补气养血、甘露聚糖肽调节免疫、二乙酰氨乙酸乙二胺止血、间断应用粒细胞集落刺激因子提升白细胞预防感染，配合凉血止血中药予足部穴位磁疗、涌泉穴位理疗。
如上治疗50天，患者出血倾向好转，无牙龈渗血，阴道出血减少，仍有乏力、轻微头晕，食欲好转，无发热等，热象减退，舌红嫩，苔薄白，脉细，证属气阴两虚、余热未清，治以益气养阴、清热解毒，方药：再生5号、升板1号、滋阴1号、健胃1号、茵陈、虎杖、鸡血藤、连翘、黄芩、玄参、解毒6号等，加再生胶囊口服，调整足部穴位磁疗改用补气养血中药，理疗穴位改为肾俞穴。
随症加减上方40剂后，患者无牙龈渗血，无阴道出血，乏力较前减轻，偶有畏寒，无发热，进食可，舌淡，苔薄白，脉沉细无力，证属肾精不足，治以补肾填精，方药：再生1号，当归、仙鹤草、生地黄、女贞子、阿胶、鸡血藤、菟丝子、三七粉、枸杞子等，继续口服再生胶囊、地黄止血胶囊。
服用上方30剂后，患者病情好转，无出血、感染，畏寒次数减少，仍有乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细，辨证治则同前，中药基本处方不变，随症加减药物，继续原口服药物。9
2008年9月随访血常规：WBC 3.5×10/L，Hb 109g/L，PLT 60×910/L；治疗有效，守方继续治疗。2009年4月患者返院复查骨穿：有核细胞增生明显活跃，粒系占46.8％，以中晚期细胞为主，红系占42.4％，成熟红细胞大小不一，全片巨核细胞90只。复查粒红细胞55594＋8＋CD、CD均表达正常，CD/CD比值0.70；血常规WBC 4.2×9910/L，Hb 118g/L，PLT 146×10/L；随访至2013年9月，患者血常规正常，正常生活。三、评析
1．本病原因较多，或由于先天禀赋不足，或后天失养，或外感温热毒邪，或感受毒邪。本患者病程9个月，发病初期应用强效免疫抑制剂加重正气损伤，发展为阴虚内热，仍有出血倾向，治宜滋阴清热、凉血止血，兼补气养血，经治疗患者表现出肾阳虚之证，给予补肾养血治疗，逐渐恢复。
2．从西医治疗的角度，由于患者经过强效免疫抑制剂ATG及环磷酰胺应用未见疗效，且服用环孢素9个月效果不佳，患者免疫功能紊乱；血象3系均低，有严重感染及大出血危险，需较长时间的综合治疗才可能调节阴阳平衡达阴平阳秘。
3．本例患者取得良好疗效得益于综合治疗：辨证论治的中药汤剂口服、中成药的口服及中药穴位磁疗理疗。病案三 面色苍白、乏力、气短、月经量多、牙龈出血、皮肤出血点，曾从事喷漆工作5年一、病例的基本情况
李××，女性，46岁，河北省定州市人。入院时间：2004年4月10日。住院病案号：26278。
1．主诉：面色苍白、乏力、气短1个半月，加重10 d。
2．病史：患者于2004年2月底无明显诱因出现面色苍白，全身乏力，气短，活动后加重，至河北一〇五医院就诊，查血常规WBC 91292.15×10/L，RBC 1.15×10/L，PLT 15×10/L。骨穿示：有核细胞增生减低，粒、红系以中晚期为主，浆细胞及网状细胞等非造血细胞增多；全片未见巨核细胞。诊断为“再生障碍性贫血”，予以抗感染治疗，间断输血及血小板支持，住院8天出院。出院后患者至我院门诊99就诊，查血常规WBC 3.2×10/L，Hb 84g/L，PLT 34×10/L，诊断同前，予以中药汤剂及胶囊口服，病情渐好转。10天前患者月经来9潮，出血量多，乏力症状加重，查血常规WBC 3.1×10/L，Hb 51g/L，9PLT 12×10/L，加用丙酸睾酮50mg肌注后血止。3天前患者出现牙龈渗血，洗澡时发现皮肤出血点，为求进一步诊治而再次来我院就诊。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认放射线接触史。10年前曾从事喷漆工作5年。
3．体格检查：T 36.7℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 105/60mmHg，重度贫血貌，神清语利，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，口腔黏膜无溃疡，散在多个血疱，咽部无充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/min，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。99
4．辅助检查：血常规，WBC 1.4×10/L，N 0.4×10/L，RBC 1290.81×10/L，Hb 31g/L，PLT 9×10/L，Ret 0.1％；尿便常规未见异常；肝肾功能正常；空腹血糖5.67 mmol/L；乙肝五项均阴性。粒细55595559胞CD、CD及红细胞CD、CD表达正常；骨穿示有核细胞增生活跃Ⅰ，粒系占9.6％，红系占31.6％，粒∶红＝0.3∶1；粒系少，以中晚期细胞为主，部分细胞浆中可见中毒颗粒及空泡变化；红系以中晚期细胞居多，可见大幼红细胞，部分幼红细胞浆中可见豪焦氏小体，成熟红细胞大小不一；淋巴细胞相对易见，浆细胞多见，可见网状细胞、组织嗜碱细胞及网状纤维团（其中易见非造血细胞）；全片未见巨核细胞，血小板少见。NAP积分：210分。骨髓单个核细胞Coombs试验阴性。骨髓活检示有核细胞增生极度减低，脂肪细胞增生；造血细胞少；粒红细胞散在分布，未见巨核细胞，淋巴细胞相对增多，易见浆细胞；易见含铁血黄素沉着；铁染色（＋＋）。
5．病例特点（1）中年女性，急性起病，病情进行性加重。（2）以贫血、出血为主要表现。（3）肝脾不大。（4）外周血全血细胞减少，骨髓非造血细胞增多，无巨核细胞。（5）既往体健，10年前曾从事喷漆工作5年。
6．入院诊断（1）西医诊断。急性再生障碍性贫血。（2）中医诊断。急髓劳（毒邪内蕴，脾肾亏虚证）。二、治疗经过
患者为中年女性，既往曾从事喷漆工作多年，无明显诱因出现面色苍白、乏力、气短，据临床表现及辅助检查诊断“急性再生障碍性贫血”明确。外院予以输血、输注血小板支持治疗，至我院门诊就诊。在我院门诊治疗期间，病情渐好转。再生障碍性贫血患者要避免引起感染、出血的一切因素，否则会加重病情。该患者血象尚未恢复正常，月经来临之际，阴道出血量多，致乏力较前加重，急予对症治疗后阴道出血停止。因血小板量少，患者有牙龈出血、皮肤出血点的临床表现，说明病情进一步加重，为了尽快控制病情，需中西医结合住院治疗。
辨证论治：该患者曾从事喷漆工作多年，按中医来讲药物、化学毒物、物理辐射、病毒等其实都是毒邪，毒邪侵及人体，直中髓血，伤阴耗血，致肾精亏虚，气血无以化生而成本病。病程中患者多有发热、出血等热盛动血之象，所以毒邪性质属温热邪毒。疾病属初期毒邪内蕴，治当凉血解毒、清解毒邪。方药如下：再生4号、再生6号、再生7号、止血1号、止血2号、升板1号、金银花、连翘、生地黄、水牛角丝、三七粉、柴胡、棕榈炭等。同时口服司坦唑醇2mg，3次/d；环孢素A 100mg，2次/d；地黄止血胶囊5粒，3次/d；静点清开灵注射液以祛邪解毒、黄芪注射液益气扶正，间断输血支持治疗。
二诊：3周后，患者因不能耐受环孢素A的不良反应食欲不振、恶心而停用。患者再次出现阴道出血，量多，面色苍白、乏力、气短较前未见明显好转，仍间断牙龈出血、皮肤出血点，舌淡，苔薄，脉沉细，输血间隔时间同前，患者阴道出血，多为虚象，同时牙龈出血、皮肤出血为邪毒尚未祛除，为实证，该患者目前上实下虚，四诊合参，辨证属脾肾亏虚，脾主统血，脾气亏虚，气不摄血，血溢脉外。治以解毒止血、益气扶正，方药如下：止血5号、侧柏炭、黄芪、人参、花蕊石、炒蒲黄、棕榈炭等，患者阴道出血量多，予以十一酸睾酮、丙酸睾酮肌注以止血，口服司坦唑醇2mg，3次/d；地黄止血胶囊5粒，3次/d；继续静点上述药物。
三诊：5周后，阴道出血停止，仍有面色苍白、乏力、气短，牙龈间断出血，皮肤散在出血点，舌质略红，舌苔微黄，脉滑数。治以滋阴补肾、凉血止血，方用：再生6号、止血1号、止血2号、升板1号、金银花、连翘、玄参、生地黄、水牛角丝、三七粉，停用肌注药物，改为口服十一酸睾酮。
四诊：12周后，患者无出血，面色较前略红润，乏力减轻，大量活动后气短，小量活动及休息时无气短，舌淡苔薄白，脉细数，证属肾精亏虚，治以补肾填精、益气养血，方药如下：再生6号、升板1号、生血7号、黄芪、黄精、鸡血藤、茜草、阿胶、龟板胶等。
五诊：16周后，病情平稳，舌淡苔薄白，脉沉。中药加用中成药再生胶囊、中药方中加用再生5号，以温阳补肾，输血时间较前有所延长。
随访：继续服用上述中药方为基础加减的汤剂，输血间隔逐渐延长，血象逐渐上升。2006年年底停用十一酸睾酮，于2007年底血象完全恢复正常，半年后停中药汤剂，于2008年年底停用中成药再生胶囊、地黄止血胶囊，随访至2013年6月血象正常，病情未出现反复。三、评析
1．本例患者急性起病，以贫血、出血为主要临床表现，实验室9检查示血象三系减低，中性粒细胞低于0.5×10/L，网织红细胞少于1291.5×10/L，血小板低于10×10/L，骨髓有核细胞增生减低，造血功能减退，诊断“急性再生障碍性贫血”明确。
2．患急性再生障碍性贫血时西药应首选环孢素A抑制免疫，但本例因不能耐受不良反应而停用，给以中药为主治疗，初期采用中药凉血解毒，中期滋阴补肾，后期温肾助阳、补肾填精的治疗方法，是其病情由进展到平稳，再到恢复的诊治规律。
3．患者经期月经量大，耗血伤气，单纯凉血止血效果差，本例重用补气摄血药的止血5号方，使经血得以很快控制。
4．本例患者治疗难点在于以下两点。（1）发病时间短，疾病处于进展期。（2）阴道出血明显，加重了贫血症状及增加了输血次数，延迟骨髓恢复。
5．本例患者治疗成功之处在疾病进展期重用凉血解毒中药，避免了出现严重感染及重要脏器出血，为疾病的治疗及恢复赢得了时间与条件。病案四 面色苍白、皮肤黏膜出血、牙龈增生一、病例的基本情况
王××，女性，30岁，辽宁省朝阳市人。入院时间：2007年3月8日。住院病案号：37509。
1．主诉：面色苍白，皮肤出血点2个半月。
2．病史：于2007年1月20日，由于“感冒”出现发热、咳嗽，伴面色苍白，皮肤出血点，于辽宁省朝阳市某医院查血常规示：三系减少，做骨穿（结果不详）后诊断为“再生障碍性贫血”，对症抗感染、止血治疗，病情无改善。同时出现齿衄，偶有鼻腔出血，面色苍白加重，自感乏力，到中国医科大学第一附院查血常规、骨穿（均不详）等诊断为“SAA”，予“司坦唑醇2mg，3次/d，环孢素A 100mg，3次/d，复方皂矾丸，再造生血片”等治疗1月余，间断输血，输血小9板支持治疗，无效。于2日前查血常规WBC 3.40× 10/L，L：979.9％，N：8.4％，Hb 54g/L，PLT 15×10/L，为求中西医结合治疗来我院求治，门诊以“AA”收入院。自发病以来，患者精神一般，饮食、睡眠可，间断齿衄、鼻衄，口腔血疱，皮肤散在出血点，面色苍白、乏力，时有发热，体重无明显下降。
3．入院查体：T 36.7℃，P 92次/min，R 23次/min，BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，重度贫血貌，神志清，查体合作，轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，散在出血点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常。唇无发绀，舌质淡红，苔黄，脉细数，咽充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，触觉语颤均等一致，胸骨无压痛，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。脊柱、四肢无畸形，活动自如，各椎体无叩击痛，双下肢无水肿。两侧肱二、三头肌及跟膝腱反射均对称正常存在，双侧巴氏征、克氏征均阴性。
4．病例特点（1）青年女性。（2）急性起病。（3）临床以皮肤出血点，间断齿衄、鼻衄，面色苍白、乏力为主要表现。（4）查体。重度贫血貌，皮肤散在出血点，肝脾不大。9（5）多次查血常规，三系重度减少，N＜0.5×10/L，PLT＜20×9555910/L，白细胞、红细胞CD、CD表达正常，溶血检查未见异常，骨髓示：有核细胞增生减低，粒系受抑，红系受抑，淋巴细胞相对增多，占89％，全片未见巨核细胞，血小板少见。（6）骨髓活检。有核细胞增生重度减低，未检出特异性ALIP，粒系少见，以晚期细胞为主，红系少见，偶见晚幼红细胞，未见巨核细胞，铁染色示贮铁阳性（＋＋），网硬蛋白纤维阴性（-）。
5．入院诊断（1）西医诊断。重型再生障碍性贫血-1型。（2）中医诊断。急髓劳（毒热内蕴，迫血妄行证）。二、治疗经过
该患者年轻女性，急性起病，病情急重，若不积极治疗，预后极差。考虑患者为年轻女性，除了积极对症治疗缓解急症外，需“治本”治疗，目前针对SAA的治疗有免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植，但该患者经免疫抑制、促造血等治疗后病情无改善。考虑造血干细胞移植受诸多条件限制，故制定中西医结合，并以中医治疗为主方案。
辨证论治：患者外感温热毒邪，毒邪内陷，迫血妄行，间断鼻衄、齿衄，血溢脉外则有皮肤出血点，热毒郁于体内，正邪相争，故有发热，舌淡红，苔黄，脉细数。辨证属热毒内蕴，治以清热解毒、凉血止血，方药如下：水牛角、玄参、羚羊角、生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍药、金银花、连翘、麦冬、黄芩、黄连、栀子、仙鹤草、茜草、侧柏叶、大蓟、小蓟、白茅根等，随症加减：纳差、疲乏、懒言明显，可加用健脾和胃药物，山药、砂仁、太子参等；伴发鼻塞、咽痛，加用薄荷、白薇、射干、黄芩加量等以加强清热解毒之功；如盗汗、手足心热、心烦，重用生地黄、玄参，加知母、天花粉、地骨皮等滋阴清热药物。口服地黄止血胶囊5粒，3次/d；环孢素100mg，2次/d；司坦唑醇2mg，3次/d。输血、输血小板10～15 d 1次，同时抗感染、止血治疗。入院1个月后配合间充质干细胞输注4次。
依上方治疗2个月后，患者牙龈少量出血，可自止，无鼻衄、发热，但患者出现牙龈增生明显，考虑为环孢素及司坦唑醇的不良反应，停用环孢素，司坦唑醇改为2mg，2次/d口服，输血、血小板约20 d 1次。中药以上方为基础加减。
三诊：5 d后因久病热邪内绕，毒热上犯头目，迫血妄行，出现昏睡、谵语，小便失禁，头颅CT示：左侧基底节区血肿。辨证属中风（中脏腑，热毒内扰），热毒郁闭清窍，出现上述症状，急予输注血小板、脱水降颅压、止血药物治疗。经治疗后神志渐清，肢体活动无障碍。出现咳嗽、少痰、高热、气短。肺CT：肺部感染，辨证为热毒郁肺，肺失清肃，治以清热解毒、宣肺止咳。方药：黄芩、水牛角、金银花、连翘、蒲公英、胆南星、款冬花等，配合应用抗真菌药物两性霉素B静点。
经治40余天后，病情稍好转，无咳嗽、咳痰、发热、气短，出现腰酸腿软，手足心热明显、心烦、盗汗、颧红，间断低热，仍有牙龈少量出血，牙龈增生明显，辨证为阴液亏虚，热毒煎熬津液，日久阴液亏虚，出现肾阴亏虚之象，如上述症状，以滋阴补肾为主，予“左归丸和大补阴丸”加减，药如：黄柏、知母、龟板、生地黄、枸杞子、山茱萸、仙鹤草、茜草、侧柏叶、大小蓟、白茅根、山药、牡丹皮、地骨皮、鳖甲、黄精、蒲黄、生龙骨、生牡蛎等，继续口服地黄止血胶囊、司坦唑醇，输血间隔时间未见明显延长。
上方治疗1个月，患者阴虚症状有所好转，出现月经量多，血流不止，面色苍白明显，乏力，牙龈增生较前略有减轻，辨证为气不摄血，治以补气摄血养血之药，予止血5号方加减，药如：黄芪、人参、生地黄、熟地黄、赤芍药、白芍药、当归、鸡血藤、侧柏炭、太子参、棕榈炭、血余炭、茜草、仙鹤草等，口服原药，输血约25 d 1次。
服用上方5 d后，经血止住，病情趋于稳定，无发热，仍有乏力，肢体稍畏寒，小便清长，大便略稀，中医辨证为肾阴阳两虚，久病阴损及阳，以补肾为主，选用自拟方“补肾生血方”，药为：黄柏、知母、龟板、熟地黄、枸杞子、山茱萸、仙鹤草、茜草、侧柏叶、山药、牡丹皮、地骨皮、鳖甲、黄精、补骨脂、菟丝子、仙灵脾、仙茅、肉桂。酌加血肉有情之品，如鹿角胶、阿胶、龟板胶、紫河车，继续口服地黄止血胶囊，加服再生胶囊。住院治疗3个月输血间隔明显延长，停止输血小板。此后于中药方中酌加赤芍药、虎杖、鸡血藤、川芎活血补血。
出院时情况：患者住院治疗10月，血象渐恢复正常，血常规9129WBC 4.2×10/L，RBC 3.75×10/L，Hb 125g/L，PLT 82×10/L，院外继续服药巩固治疗。三、评析
1．此患者为典型重型再生障碍性贫血-I型，发病急，病情重，早期以发热、出血为特点，总体治疗以“凉血解毒”为大法，中期出血情况渐改善，以肾阴虚为主，治疗以“滋阴补肾”为治疗法则，后期出现肾阳亏虚，以补肾助阳为主，总体兼以健脾胃，调整后天之本，同时应用止血药物，预防出血。
2．我院治疗急性再生障碍性贫血，根据现代西医理论，配合间充质干细胞输注，疗效显著。此患者入院后间断发热，存在多部位出血，病情极不稳定，因此在患者入院1月后，结合患者病情及其经济情况，我院采用个体化治疗，加用间充质干细胞，促进骨髓造血，一般培养15～20 d输注1次，共输注了4次，对恢复骨髓造血功能、调节免疫功能、促进病情平稳向好起到了很好作用。
3．现代研究发现，许多补肾填精、益髓生血、健脾益气和清热解毒的中药，具有刺激骨髓造血干细胞增生，改善骨髓造血微环境和调节免疫功能的作用。我院创立了“血细胞再生疗法”，研制出“再生胶囊”、“地黄止血胶囊”及再生系列中草药、膏药等，就是通过中医辨证论治，个体化选方用药，达到治病的目的；根据中医脏腑经络理论，我们研制出了“血细胞激活液”，通过刺激特定的穴位，使药液有效成分由经络内传相应脏腑，以改善脏腑功能，从而刺激骨髓造血，帮助造血功能恢复；同时根据生物全息理论和内病外治理论，足，为倒立的“人形”，通过特别的药液，全足泡浴，结合按摩，刺激足部穴位和经络，由表及里，内应脏腑，起到或补肾填精、温阳化气（足浴1号），或清热解毒、活血化瘀（足浴2号），或清热凉血止血（足浴3号）的作用，促进骨髓造血功能恢复。
4．根据中医整体观念和辨证论治的观念，我院分阶段治疗再生障碍性贫血：第一阶段，托毒透邪，稳定病情；第二阶段，滋阴补肾，填精生血；第三阶段，温阳补肾，疾病康复。“血细胞再生疗法”疗法是内治法和外治法并用，从而达到托毒透邪，填精益髓的功效，促使骨髓造血功能恢复，达到康复。经过临床研究统计，“血细胞再生疗法”治疗再生障碍性贫血，1～9个月见效，平均3.15个月，有效率在92％，治愈缓解率67％，已使众多患者得以康复。
5．针对此病人，为青年女性，思想负担重，情绪变化快，应加强心理疏导，建立信心，保持乐观情绪，同时有女性特有的生理周期，血小板低，月经出血量大，控制起来难度大，我院多选用止血5号为主方药，多能奏效；还有要保持良好睡眠，以免休息差，造成血管舒缩功能失调，引起重要脏器出血；针对治疗后期患者血小板不易上升情况，可加用活血补血之品，以取“久病必瘀”之理，总之，我们认为治疗急性再生障碍性贫血应抓住“毒、热、虚、瘀”，辨病与辨证相结合，一定会取得良好疗效。病案五 面色苍白、乏力、双下肢出血点一、病例的基本情况
山××，女性，17岁，黑龙江省伊春市人。入院时间：2007年12月23日。住院病案号：43544。
1．主诉：面色苍白、乏力伴双下肢出血点半年余。
2．病史：于2007年6月份患者晨起起床时，出现头晕乏力，并9可见双下肢散在出血点，在当地医院查血常规：WBC 2.7×10/L，129RBC 2.14×10/L，Hb 76g/L，PLT 22×10/L，未给任何治疗，转至北912京协和医院查血常规，WBC 2.55×10/L，RBC 2.20×10/L，Hb 82g/9L，PLT 18×10/L，行骨穿示：骨髓增生低下，淋巴细胞比例明显增高占57.5％，粒系各阶段比例均减低，形态正常。红系各阶段比例形态大致正常，巨核细胞未见，血小板少见。活检示：骨髓组织中大部分为脂肪组织，仅见极少数造血组织，红系比例略增高，未见巨核细胞。诊断为再生障碍性贫血。治疗上给予司坦唑醇2mg，3次/d，葡醛内酯100mg，3次/d，服用半月无明显好转，为求进一步治疗于2007年7月5日入住中国医学科学院血液病医院，入院后查血常规：9129WBC 2.37×10/L，RBC 1.91×10/L，Hb 71g/L，PLT 14×10/L，诊断为急性再生障碍性贫血，给予口服环孢素、叶酸、甲钴胺及输血治疗，4天后出院。因病情再次加重分别于2007年10月9日、2007年12月14日先后两次入住中国医学科学院血液病医院查血常规：WBC波9动于（1.41～2.16）×10/L、Hb波动于（48～65）g/L、PLT波动于9（9～32）×10/L之间，主要靠输血、血小板维持。期间仍口服环孢素、叶酸、甲钴胺。为求中西医结合治疗而于2007年12月23日入住我院。患者自发病以来，全身乏力，出血倾向明显，牙龈增生，无骨痛及酱油色尿发作。
3．体格检查：T 37.0℃，P 84次/min，R 21次/min，BP120/70mmHg。发育正常，营养中等，中度贫血貌，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，散在出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇苍白，口腔内无血疱，牙龈增生明显。颈软无抵抗。胸骨无压痛。心肺阴性。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。9
4．辅助检查：血常规，WBC 1.2×10/L，Hb 79g/L，PLT 14×95510/L；尿常规，PRO（-），BLD（＋）。粒细胞CD，91.6％，红细555959胞CD，95.84％，粒细胞CD，88.9％，红细胞CD，99.42％；肝功能、肾功能、电解质均正常；心电图，大致正常心电图；腹部B超，肝脾肾胰未见异常；凝血六项检查无异常。
5．病例特点（1）面色苍白、皮肤出血点。（2）查体。肝脾不大。（3）实验室检查，血红蛋白下降速度快；网织红细胞＜1％，绝999对值＜15×10/L；中性粒细胞绝对值＜0.5×10/L；血小板＜20×10/L；骨穿示骨髓增生呈重度减低，非造血细胞如淋巴细胞比例增高；巨核细胞缺如：活检示增生减低，造血组织减少，无巨核细胞。
6．入院诊断（1）西医诊断。重型再生障碍性贫血（Ⅰ型）。（2）中医诊断。急髓劳（毒热炽盛证）。二、治疗经过
患者年轻女性，无明显诱因出现头晕乏力等不适症状，经治疗病情反复，且已出现西药的不良反应如牙龈增生，患者为求中西医结合来我院治疗。
辨证论治：患者外感毒热，热毒郁于体内，迫血妄行，故有出血，舌淡红，苔微黄，脉细数。治宜清热解毒、凉血止血，方药如下：羚羊角粉、牡丹皮、生地黄、赤芍药、茜草、麦冬、板蓝根、贯众、辛夷、苍耳子、三七粉、琥珀粉、地肤子、生龙骨、生牡蛎、大黄、代赭石、甘草等，随症加减药物，但保持原方治则不变，同时口服地黄止血胶囊，配合穴位磁疗、理疗（用Ⅲ号足浴液、激活液），穴位选用涌泉穴，使引血下行，而血止。
上方加减服用40剂后，患者皮肤出血消失，间断牙龈渗血，无新的出血点，无发热，仍有头晕、乏力，以贫血为主，舌淡，苔薄白，脉细，辨证属脾肾亏虚、气血亏虚。治以健脾补肾、益气补血，方药如下：黄芪、党参、当归、生地黄、熟地黄、女贞子、旱莲草、牡丹皮、菟丝子、丹参、三七、鸡血藤、甘草等，并加服再生胶囊3粒，3次/d。因患者牙龈增生，考虑为环孢素的不良反应，故环孢素渐减量。
以上方为基础加减应用40余剂后，患者全身皮肤出血点消退，牙龈亦未再渗血，输血间隔逐渐延长。自觉周身乏力，腰膝酸软无力，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱无力，一派肾阳虚的表现，腰为肾之府，肾虚则有腰膝酸软无力，调整方剂为左归饮加减：熟地黄、山药、山茱萸、甘草、枸杞子、茯苓、麦冬、红参（另煎兑服）、玄参、沙参、牛膝、炒杜仲、补骨脂、菟丝子等，同时再生胶囊加服至5粒，3次/d，此时为帮助骨髓恢复，给予输注间充质干细胞3次（半月一次），调整穴位磁疗、理疗（足浴液、激活液改为I号，穴位改为双肾腧）。
1个月后血红蛋白上升，升至70g/L，脱离输血，患者身体无出血点，无牙龈渗血，自觉体力较前恢复，仍有腰膝酸软无力，但较前略有减轻，舌淡，苔薄白，脉沉弱无力。突然患者诉腹痛难忍，面色苍白明显，急查血常规血色素降至40g/L，经详问正值月经来潮时间，对再生障碍性贫血女性来说，生理特性有时会增加疾病的复杂性，使病情加重，针对该患者我们考虑会不会有内出血，急请妇科会诊，确诊为黄体破裂。给予手术止血。血为气之母，月经量多，气随血脱，气血两虚，故有面色苍白，血虚不荣则有腹痛，治以补气止血生血，应用止血5方加减：止血5号、解毒6号、健胃1号、三七粉、白术、茯苓、肉苁蓉、何首乌、陈皮、瓜蒌等，继续原穴位磁疗、理疗，口服再生胶囊。
服用上方，随症加减药物2个月后，病情稳定，血红蛋白上升，无出血，无头晕，无腹痛，面色仍较苍白，自觉体力有所恢复，牙龈增生无进一步加重，环孢素停用。舌淡，苔薄白，脉沉细。证属气血亏虚，治以益气养血，方药：再生3号、健胃1号、补骨脂、菟丝子、鸡血藤、当归、黄芪等，口服再生胶囊，继续足浴1号液穴位磁疗、理疗。9
随访：2008年6月15日复查血常规WBC 2.0×10/L、Hb 90g/L、9PLT 30×10/L，继续原中药汤剂治疗及口服再生胶囊，停止穴位磁疗、9理疗。2009年3月4日复查血常规WBC 3.6×10/L、Hb 110g/L、PLT 980×10/L。随访至2013年6月，患者可正常生活学习。三、评析
1．根据中医“阳中求阴，阴中求阳”的理论，在补阴药中加入补阳药，在温阳药中加入滋阴药，以期达到阴阳互生。
2．本病日久多有瘀血，可加入三七、鸡血藤、当归等活血止血药以使去瘀生新。
3．在治疗过程中，患者合并黄体破裂，出血量大，必须及时止血，否则可能危及生命，故采用手术止血，为以后采用中西医结合治疗再障取得时间。
4．该患者取得良好的效果还取决于采用内治与外治结合的作用，不仅采用内服中药汤剂，还采用了中药足浴液的外用。病案六 体倦、乏力、面白、发热、心悸一、病例的基本情况
张××，女性，25岁，内蒙古鄂尔多斯市人。入院时间：2005年10月8日。住院病案号：28923。
1．主诉：体倦、乏力、面白20 d。
2．病史：患者于2005年9月无明显诱因出现乏力，面色苍白、9间断发热，就诊于鄂尔多斯市医院，查血常规WBC 1.8×10/L，Hb 948g/L，PLT 27×10/L，行骨髓检测示：增生减低，粒系增生重度减低，红系增生减低，淋巴细胞增生活跃，巨核细胞2只。诊断为：“再生障碍性贫血”，予司坦唑醇2mg，3次/d；环孢素A 50mg口服，3次/d；并给予红细胞、血小板输注支持治疗。治疗15天病情进一步加重，为求中医治疗入住我院。否认结核病史及青霉素类、磺胺类药物过敏史，无药物过敏史，无饮酒吸烟史。
3．入院查体：T 36.6℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 100/60mmHg。发育正常，面色苍白，中度贫血貌，神清合作，全身皮肤及黏膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，结膜苍白，咽部轻度充血，扁桃体不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/min，律齐无杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿，舌质淡红，苔白厚，脉沉数。99
4．辅助检查：血常规，WBC 2.9×10/L，中性粒细胞0.4×10/9L，Hb 79g/L（输血后），PLT 17×10/L，Ret 0.1％。骨髓检查示增生减低，粒系少，以成熟细胞为主，部分细胞浆中可见中毒颗粒及空泡变化。红系幼红细胞受抑，淋巴细胞相对增生，占80.0％，可见成骨细胞。全片未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检，增生减低，造血细胞少，脂肪细胞增生；粒系少，以中晚期细胞为主；红系晚幼红细胞散在易见，可见炭核样幼红细胞；未见巨核细胞，可见淋巴细胞、浆细胞；未见含铁血黄素沉着。铁染色（＋＋），银染色阴性。细胞化学，NAP积分，血片170，骨髓210。铁染色示内铁，幼红细胞缺3＋4＋如，外铁，未见骨髓小粒成分。淋巴细胞亚群，CDCD83483193-＋-＋＋--CD1.05％，CDCDCD56.12％，CDCD86.32％，CD19＋CD4.7％。胸部X线检测示，两肺心膈无著变。腹部B超，肝胆胰脾双肾未见异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。尿便常规均正常。肝功能回报，ALT 58.2U/L，TP 59.0g/L，ALB 35.6g/L，SF 33.10μmol/L，余项正常；肾功能，VA133.6μmol/L，余项正常；电解＋＋-2质回报，K4.07 mmol/L，Na137.8 mmol/L，Cl105.0 mmol/L，Ca＋2＋3-2.21 mmol/L，HCO20.8 mmol/L，Mg2.18 mmol/L均正常。糖55水、酸溶血试验均阴性；抗人球蛋白试验阴性。CD，白细胞98.1％，59红细胞96.8％；CD，白细胞99.99％，红细胞99.91％。
5．病例特点（1）青年女性，病程短。（2）体倦乏力伴出血。99（3）血常规三系减少，中性粒细胞为0.4×10/L，血小板17×10/L。（4）骨髓增生减低，淋巴细胞相对增生，未见巨核细胞，血小板少见，非造血细胞易见；活检增生减低，脂肪细胞增生，未见纤维组织增生。5559（5）红、白细胞CD、CD表达正常。
6．入院诊断（1）西医诊断。急性再生障碍性贫血。（2）中医诊断。急髓劳（热毒内蕴，气阴两虚证）。二、治疗经过
急性再生障碍性贫血的死亡率高，结合病人病情，我们采取中西医治疗，“急则治其标，缓则治其本”。
患者感受温热毒邪，郁于体内，正邪相争，故有间断发热；温热毒邪侵及人体，直中髓血，伤阴耗血，致肾精亏虚，气血复无以化生，面白、乏力、体倦；舌淡红，苔白腻，脉沉，证属脾肾亏虚、热毒内结。治以清热解毒、健脾补肾，方药：再生4号、止血1号、升板1号、三七粉、鱼腥草、杏仁、焦三仙、解毒6号、连翘、龟板胶、炒山药、鳖甲、白术、代赭石等，口服十一酸睾酮40mg，3次/d；环孢素A 50mg，3次/d；口服地黄止血胶囊，静点清开灵清热解毒、止血药物预防出血，间断输血支持治疗，配合凉血止血中药足浴及离子导入。
以上方为基础，随症加减，伴心悸，原方加用生龙骨、生牡蛎、生地黄、牡丹皮等，输血间隔时间约20 d，无血小板输注。2个月后患者因体虚、血象低，出现多部位感染，有鼻塞、咳嗽、发热、尿痛、99间断发热，无咳痰，血象下降WBC 1.0×10/L、N（0.2～0.7）× 10/L、9Hb 48g/L、PLT 10×10/L，并行头颅CT除外脑出血，肺部CT未见异常，舌红，苔黄微腻，脉沉滑数，调整中药治疗，以清热解毒、清肺止咳为主，药用：解毒6号、连翘、葛根、鱼腥草、黄芩、桔梗、川贝母、桑白皮、百部、半夏、陈皮、板蓝根、知母、柴胡、大青叶、焦三仙、羚羊角粉等，不断调整抗生素，曾予头孢曲松钠、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、甲硝唑、去甲万古霉素，并给予静脉丙种球蛋白输注、输血及血小板支持。
30余剂后患者无发热，上述症状减轻，继续在原方基础上进行加减祛除余邪，停用抗生素。半月后，患者因体质虚弱，极易感外邪，加之余邪未去，再次出现发热、咳嗽、口腔溃疡，因再生障碍性贫血感染的严重性，积极予以多种抗生素间断应用治疗，间断输血，中药治以清热解毒、清肺止咳，兼扶正。
中西医结合治疗3个月后，患者病情逐渐平稳，无发热，感染控9制，输血间隔时间延长，血常规：WBC 1.4×10/L，Hb 62g/L，PLT 917×10/L，较感染前有所上升，仍有乏力、面白、体倦，时有心悸、气短，尤以活动后为著，舌淡，苔少，脉细。证属气阴两虚，治则益
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