泌尿外科学住院医师手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：齐琳,齐范

出版社：科学技术文献出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

泌尿外科学住院医师手册试读：

前言

随着我国卫生事业的不断发展，住院医师规范化培训已逐渐成为医疗界关注的重点。100多年来，湘雅医院为我国的医学教育事业做出了巨大的贡献，在住院医师培训工作中积累了丰富的经验，也取得了丰硕的成果。坚实的医学基础理论、扎实的临床工作技能、不断更新的医学知识以及高尚的职业道德是每一位优秀临床医生必备的基本特质；勤于深入临床、善于思考分析、有序归纳演绎、勇于创新探索和不断提高医疗诊治水平是造就优秀临床医师的重要途径。

多年以来，我们一直想用百年湘雅的经验和模式，为年轻住院医师编写一套可读而实用的工具书。为此，我们组织湘雅医院的教授们撰写了这套《临床住院医师培训系列丛书》，共计24本住院医师手册，涵盖24个临床专科，即心血管内科学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、内分泌及代谢疾病学、血液病学、神经病学、感染病学、小儿科学、风湿病学、精神病学、皮肤病学等内科系统学科；普通外科学、心胸外科学、神经外科学、泌尿外科学、骨科学、烧伤整形科学、妇产科学、耳鼻咽喉头颈外科学、口腔科学、眼科学等外科系统学科以及急救医学手册、临床药物手册。该套丛书的各章节从疾病概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病情观察、预后评估、出院医嘱等环节和角度出发进行编写，适合住院医师阅读使用，对年轻住院医师进入临床工作应该有较好的帮助。

本着从理论—实践—思考学习—再实践的原则，反复训练所积累的临床经验及成熟的临床思维，将帮助我们打开认知疾病的知识之门。本套丛书编写过程中，有众多专家废寝忘食，孜孜不倦求知论证，力求以科学、准确、规范的医学知识和丰富的经验完成对每一疾病的描述，丛书的完成凝结了他们的智慧和辛劳。《临床住院医师培训系列丛书》的完成得到了国内许多医学家的大力支持，科学技术文献出版社的编辑朋友们付出了辛勤的劳动，在此我向他们表示衷心的感谢！中南大学湘雅医院院长序

住院医师的培养一直是各大医院特别是教学医院的重要任务之一。因为住院医师不仅数量庞大，他们担负着医院病人的日常诊断与治疗的具体任务，其业务的好坏，也反映了一个医院的医疗水平；而且他们也正处于一个成长阶段，将来的主任医师、专家、教授均从他们当中产生，在此时若不加紧培养，那他们有的可能成才，有的则一事无成，所以住院医师阶段的培养，可以说是医院工作的重中之重。

自改革开放以来，各种杂志、医学图书大量出版，再加上外文图书杂志，内容广泛。年轻医师要从这些浩瀚的资料中找出所需查询的问题有一定难度，有时不知从何着手，若能编辑出版简明扼要的小册子，随身携带，随时查阅，可收到事半功倍的效果。20世纪50年代初，我院也出版过各种诊疗常规小册子，每人一册，遇到问题时查阅，效果很好；既培养了医生，又有利于病人。但科学技术的发展一日千里，以前的住院医师诊疗常规，已赶不上时代的要求。因此，中南大学湘雅医院决定重新编辑一套住院医师手册，加强对住院医师的培养。《泌尿外科学住院医师手册》由科主任齐琳组织科内全体医师，按各人所长，分章编写，该书共26章，泌尿生殖系统疾病症状学、先天畸形、尿路结石、肿瘤、尿路梗阻，以及肾脏移植等，其内容概括了泌尿男生殖系统所有疾病，虽说写作手法不尽相同，但都是他们的知识及长期临床经验的总结，既有日常诊疗的概括，又有新尖的理论，深入浅出，阐述清楚，是一本很实用的临床医师手册，只要认真阅读，就会领会精神，受益匪浅。我认为需要提醒广大医师的是，不要满足于所获得的书本知识，而是要认真思考，因为每一个病人或是同一种病的个体之间都不尽相同，故要反复思考，开动脑筋，才能应用自如，有所前进，有所创新。

我热烈祝贺《泌尿外科学住院医师手册》的出版！申鹏飞前言

住院医师是临床诊治工作的直接参与者和执行者，也是医师成长的重要阶段，除了学习基本理论知识，更需要学习和积累临床经验。由中南大学湘雅医院泌尿外科临床一线专家、学者编写的《泌尿外科学住院医师手册》致力于帮助年轻医师加强理论知识的学习和临床经验的积累，增强理论和临床的有机结合。

本书内容分为二十六章，包括泌尿外科症状学和诊断学，泌尿外科常见疾病的病理生理，临床处理原则，泌尿外科腔镜技术，肿瘤的内科治疗，泌尿外科相关的实验室正常值等。本书系统简明地介绍了泌尿外科临床常见病、多发病的基础理论、基本技术及其进展，着重介绍我院及作者个人的临床经验。

本书可作为泌尿外科住院医师的工具书，也可以作为泌尿外科进修医师和研究生的教材。

限于编者水平和时间仓促，同时各作者分头执笔，各章节的风格、内容详略、新进展介绍多寡不一，书中难免有不足之处，请同道批评指正。如本书能对读者有点滴收益之处，编者将感到莫大的欣慰。齐琳　齐范于中南大学湘雅医院第一章　泌尿及男性生殖系统症状诊断学第一节　症状学

一、血尿

血尿是泌尿及男性生殖系疾患最常见和最重要的症状。正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每高倍视野可有红细胞0～2个，如果超过此数，即为血尿。造成血尿的最主要原因是泌尿系及男性生殖系疾患。此外亦可由泌尿系之外的其他疾患所致，如心血管疾患、血液疾病等。（一）血尿的定位分析

1.初始血尿　血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。

2.终末血尿　排尿将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。

3.全程血尿　血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。

以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。（二）血尿的定性分析

血尿伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1.伴肾绞痛者多由结石、干酪性物质、血凝块等所致输尿管痉挛引起。

2.伴膀胱刺激症状者，提示病变位于膀胱或后尿道，多由炎症所致。

3.伴高血压者可见于急、慢性肾小球肾炎，急进型高血压病，先天性多囊肾，肾动脉栓塞，结节性多动脉炎等。

4.伴腰部包块者可见于肾肿瘤、多囊肾。

5.无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。

6.伴皮肤黏膜出血者，可见于败血症、感染性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、血液病等。

二、尿的肉眼观改变（一）混浊尿

1.脓尿　指尿中含有脓液，镜检可查见大量脓细胞。表明泌尿系存在感染。

2.乳糜尿　尿液中含有乳糜，呈乳白色，状如牛奶，静置时间较长可形成乳糜凝块。乳糜试验可以定性。

3.磷酸盐尿　指尿中含有较多的磷酸盐，尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶，可由于尿液碱化或泌尿系存在能分解尿素的细菌感染所致。磷酸盐尿在加热或加酸后尿液可转为清亮，此点可与乳糜尿和脓尿区别。（二）气尿

排尿同时有气体与尿液一起排出。提示有泌尿道-胃肠道瘘存在，或由泌尿道产气细菌感染所致。（三）血尿

见前文所述。

三、尿量改变

人体每24小时尿量的变化幅度较大，一般情况下，尿量与摄入水量、食物种类、环境温度、年龄、精神因素及运动量等密切相关。正常成人在一般情况下24小时尿量为1500～2000 ml，白天尿量比夜间多，其比率为2～4:1，尿量超过2500 ml称为多尿，除见于大量饮水、服用利尿药物等情况外，主要见于急性肾功能衰竭多尿期、糖尿病、尿崩症和精神性多饮多尿症。每24小时尿量超过4000 ml称为尿崩，根据病因可分为肾性尿崩、垂体性尿崩和精神性尿崩三种。

每24小时尿量少于400 ml称为少尿。根据病因可分为肾前性少尿（如脱水、失血、休克、心力衰竭），肾性少尿（急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭少尿期及慢性肾功能衰竭终末期）及肾后性少尿（完全性双侧或孤立肾单侧上尿路梗阻）三种。每24小时尿量少于100 ml称为无尿，见于双侧肾皮质坏死、严重急性肾功能衰竭或完全性肾后性梗阻。

四、膀胱刺激症状

膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛的一组症状。正常人白天平均排尿4～6次，夜间0～2次，如果排尿次数明显增多，超过上述范围，称为尿频；尿急是指尿意一来需即刻排尿的感觉；尿痛是指排尿时膀胱区及尿道烧灼感或刺痛。

引发膀胱刺激征的原因主要有以下几方面：①膀胱受激惹：常为炎症所致刺激，如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎和泌尿系结核等；②膀胱容量减少：如膀胱占位性病变或膀胱挛缩所致膀胱容量减少；③膀胱神经功能调节失常：可伴有尿频、尿急，但无尿痛。

五、排尿困难

表现为排尿迟缓、排尿费力、尿线变细、尿流中断和滴沥等。原因有两种：①机械性梗阻：常见于老年人的前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、输尿管间嵴肥厚等；②动力性梗阻：主要原因是逼尿肌无力和膀胱逼尿肌收缩同尿道括约肌开放协同失调。

六、尿潴留

指尿液潴留于膀胱内不能排出，其原因为：①膀胱出口及尿道梗阻，如尿结石、尿道狭窄、尿道外伤、前列腺增生等；②神经因素：各种原因所致的中枢神经疾患以及糖尿病等所致自主神经损害都可引起尿潴留。此外，脊椎麻醉后也可出现暂时性尿潴留。

七、尿失禁

膀胱内尿液不能控制而自行流出，称为尿失禁。其划分为：

1.真性尿失禁　又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱流出，膀胱呈空虚状态。常见原因是手术、外伤或先天性疾病引起的膀胱颈和括约肌损伤。

2.充盈性尿失禁　膀胱功能完全失代偿，过度充盈而造成尿溢出。多由于下尿路梗阻或膀胱逼尿肌无力，造成膀胱过度膨胀、内压升高致尿流被迫溢出。

3.压力性尿失禁　腹压突然增高时，尿液不随意流出。是因为骨盆底部结构松弛、阴道前壁支撑力减弱、膀胱下垂、膀胱尿道角消失、功能性尿道长度缩短所致。常见于多产史或难产史的女性。

4.急迫性尿失禁　突然有强烈的尿意而无法控制，尿液很快就从尿道排出的情况，常因膀胱逼尿肌活动过度引起。最常见于神经源性膀胱，膀胱炎症和逼尿肌不稳定时。

八、疼痛

疼痛是泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度，疼痛是否有放射，放射至何部位，以及其他伴随症状等。（一）肾脏及输尿管疼痛

肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈钝痛或胀痛，如肿瘤、肾积水、肾结石等，有时亦可表现为刀割样剧痛或绞痛，如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期，肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根，以及游走肾肾蒂急性扭转等。绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。（二）膀胱疼痛

位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。膀胱炎症波及黏膜下层或肌层时也可引起严重疼痛，如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎。此外，膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤，除严重的疼痛不适外，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。（三）尿道、前列腺、精囊疼痛

尿道疼痛的定位比较明确，由炎症、结石、尿道狭窄等引起，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可表现为下腹或会阴部、阴囊部位疼痛。（四）睾丸及阴囊疼痛

可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。

九、性功能障碍（一）勃起功能障碍

持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。多数并无器质性疾患，系精神作用或大脑加强对勃起抑制所致。部分患者系因器质性疾患，如前列腺炎症、内分泌原因、动脉梗阻、静脉闭锁不全及神经原因所引起。（二）早泄

指性交时阴茎能勃起，但不能控制射精，阴茎插入阴道或刚进入阴道即射精。系由于大脑的病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。第二节　体格检查（一）肾脏

首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。肾脏触诊，可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。双手合诊，手置于腰背脊肋角区，嘱深呼吸同时触诊。正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。应注意部位、大小、形态、质地、活动度及表面情况等。肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或腰部听到血管杂音。（二）输尿管

由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘联线内中1/3交点下内1.5 cm处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。（三）膀胱

膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用，必要时可行双合诊检查。（四）外生殖器

应注意有无阴毛及其分布情况；阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。阴囊内囊性包块应做透光试验。（五）前列腺和精囊

肛门指诊可了解前列腺的大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或有触痛。第三节　实验室检查

一、尿液检查（一）尿常规检查

包括颜色、透明度、酸碱反应、比重、蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，每高倍镜视野可有红细胞0～2个，白细胞0～3个。超过此数，表明有泌尿系疾患。（二）尿液细菌学检查

尿标本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②无菌导尿；③耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（需在膀胱充盈时）。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏试验，供临床用药参考。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续3天。（三）尿的细胞学检查

应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，显微镜检查有无肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌时常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率。（四）24小时尿中内分泌物质测定

尿内儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17-羟类固醇、17-酮类固醇等的测定，对诊断肾上腺疾病有重要意义。

二、前列腺液检查

用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀薄乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞每高倍视野10个以上，有时成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液亦可做细菌培养或支原体、衣原体检查。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。

三、精液检查

了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。要求1周内无排精，用手淫方式采取精液标本，立即送检或保存在体温下半小时内送检。正常精液量3～6 ml/次，乳白色黏稠液体，5～30分钟后开始液化。精子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60%以上，畸形精子少于10%。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。

四、肾功能检查

常用的肾功能检查分为肾小球功能检查，肾小管功能检查和肾血流量测定。（一）肾小球功能检查

当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过和肾小管处理，被清除出体外，临床上就是通过测定各种物质的清除率分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。有内生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）浓度测定和放射性核素肾小球滤过率测定等。（二）肾小管功能测定

肾小管具有分泌、重吸收、浓缩、稀释及酸碱平衡功能。

1.近端小管功能检查　酚红排泄试验反映近端小管的排泌功能，但准确性较差，现多不用。

2.肾浓缩稀释试验　尿的浓缩和稀释主要在远端小管和集合管进行，在特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重的变化可作为判断远端小管功能的指标。

3.尿渗透压测定　较测定尿比重更为优越，能排除大分子物质的影响，更能反映肾的浓缩和稀释功能。

4.自由水清除率　能准确地反映肾在机体缺水和水分过多的情况下，调节机体体液平衡的能力。

5.肾小管尿酸化功能测定　反映远端肾小管酸化功能，有助于远端肾小管性酸中毒的诊断。（三）肾血流量测定

对氨马尿酸盐（PAH）清除率可反映肾血流量。同位素肾图因能比较敏感地反映肾血流量，现已逐渐被列为肾功能的常规检查。第四节　影像学检查

一、X线检查（一）尿路平片

可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。（二）尿路造影

常用的有静脉尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影）。静脉造影方法简单，患者痛苦少，可同时了解双肾功能，但有时显影不满意，对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。其他的尿路造影还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影，以及精路造影等。（三）肾动脉造影

经股动脉穿刺，将导管导入腹主动脉，可插入一侧肾动脉，行非选择性肾动脉造影或选择性肾动脉造影。对肾血管病变、肾肿瘤、肾创伤等均有重要诊断价值，并可同时进行肾动脉扩张术治疗肾动脉狭窄；或肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤血管栓塞。（四）淋巴造影

对于泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断有困难时，可经足背、阴茎或精索的淋巴管注入造影剂，显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，以明确诊断。

二、B超检查

B超为无创性检查项目，探查方向灵活，操作简易，价廉，可多次重复检查，临床应用极为广泛，对泌尿生殖系疾病有重要诊断价值。对肾上腺肿瘤，肾占位性病变，肾积水，肾囊肿，尿路结石，膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。彩色多普勒B型超声检查可以清楚地显示肾血管灌注情况，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况，对睾丸扭转有重要诊断价值。

三、MRI与CT检查

CT为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。对恶性肿瘤的早期诊断、肿瘤分期等均有较高价值。它的分辨率高于B超，在临床已获得广泛应用，对肾、输尿管扩张积水诊断有重要价值。MRI与CT比较，它无电离辐射损害，可做横断、冠状、矢状等任何方向的扫描，不用造影剂即可以显示血管结构。第五节　器械及内窥镜检查

一、膀胱镜检查

为泌尿外科的基本检查手段，应用广泛。适用于：①膀胱尿道病变不能明确诊断，需要直接观察内部者；②需要分别收集两侧肾盂尿做检查，分别测定两侧肾功能及做逆行肾盂造影者；③需要在输尿管内置输尿管导管以了解X射线片上不透X线阴影位置关系或手术时辨认输尿管者；④需要做膀胱内操作，如膀胱内活检、摘取异物、碎石、电灼肿瘤者；⑤需要进行输尿管扩张或输尿管肾盂镜检查及治疗者。膀胱镜检查为明确原因不明的血尿来源时，必须在有肉眼血尿时进行。

膀胱镜检查的禁忌证为：①病况严重、全身极度衰弱，而非必须膀胱镜检查确定治疗措施者；②膀胱尿道有急性感染者；③尿道狭窄难以放入膀胱镜者；④膀胱容量小于50 ml难以进行观察者。妊娠期进行膀胱镜检查时必须慎重，因可能引起流产或早产，在妊娠后期则难以进行观察。

二、输尿管肾盂镜

输尿管肾盂镜开始应用时以选用女性病例为宜。麻醉要充分，尤其在男性患者，否则插入困难。需先行输尿管扩张至F12，再进行下一步操作。输尿管镜插入前要先放入导丝，直达肾盂内，镜检一定要在导丝的视野内，沿导丝前进，以避免损伤输尿管。位于输尿管中下段的结石易于取出，位置过高的则易被推回肾盂内。输尿管镜的禁忌证与膀胱镜基本相同。此外还有男性前列腺肥大及输尿管狭窄不能插入观察镜的患者。

三、经皮穿刺肾镜

适应证为：①上尿路梗阻；②较大肾结石不能自行排出；③输尿管上段结石。初学者宜选择有肾积水的患者。经皮穿刺肾应在X射线或B超引导下进行，避免盲目操作。禁忌证是有出血倾向的患者。第六节　尿动力学检查

为了确定逼尿肌和尿道括约肌的功能及其协调关系，尿动力学检查是必不可少的检查手段。尿动力学检查能将排尿异常的情况用图和数字表现出来，并为排尿障碍提供病理生理的解释，为临床制订正确治疗方案和客观评估疾病治疗转归提供客观依据。

一、尿流率

尿流率定义为单位时间内由尿道排出的尿量的体积，单位以ml/s表示。是尿动力学检查中应用最为广泛的，也是惟一的无创检查。正常的尿流率曲线呈一钟形曲线，常用参数有最大尿流率、平均尿流率、尿流时间、达峰值时间和尿量，其中最大尿流率（Q）是尿流率测max定中最灵敏、最有意义的参数。一般认为当尿量在150～400 ml时，成年男性Q的最低值为15 ml/s，成年女性为20 ml/s。尿流率是否max正常不但取决于尿流速度，一次排尿所记录的尿流率变化曲线的形态也可受到各种因素或病因的影响发生特殊改变。无论尿流率的参数和形态都不但取决于尿道阻力，也与膀胱逼尿肌功能有关，因此尿流率减低可能与尿道阻力增加有关，也可能为逼尿肌收缩力下降所致。如需要做进一步判断，需要行以膀胱内压力测定为主的尿动力学检查。

二、膀胱容积压力测定

分充盈期膀胱压力容积测定和排尿期膀胱压力容积测定。通过该检测可同时了解贮尿期与排尿期膀胱与尿道的功能。通常用一条细小的双腔测压导管经尿道置入膀胱，同时用一条细小的导管置入直肠测定腹压以排除腹压的影响。灌注速度分慢速（＜10 ml/min）、中速（10～100 ml/min）和快速（＞100 ml/min）三种。灌注的速度对测量结果有显著影响。临床通常用50～60 ml/min，但对儿童或有神经系统异常的患者，则宜用＜10 ml/min的速度进行慢速灌注。

1.充盈期膀胱压力容积测定观察的主要参数为膀胱感觉、膀胱逼尿肌活动、膀胱顺应性、尿道功能和膀胱容量（正常值男性为350～750 ml，女性为250～550 ml）。正常的充盈期膀胱压力容积测定曲线是一条平稳的曲线，有正常的初感觉（约100 ml），无自发或诱发的逼尿肌无抑制收缩、在正常的膀胱容量内无尿失禁，膀胱由空虚到充盈时的压力变化小于15 cmHO，膀胱顺应性大于20 ml/cmHO。异22常的充盈性膀胱压力图常见有顺应性异常（包括低顺应性和高顺应性）、逼尿肌兴奋性异常（包括逼尿肌不稳定、逼尿肌无反射）、逼尿肌收缩力异常（收缩亢进或活动低下）、膀胱感觉功能异常（包括感觉过敏和感觉迟钝）和尿失禁。

2.排尿期膀胱压力容积测定（即压力-流率检测）是持续测定的膀胱内压和尿流率，是诊断膀胱颈出口梗阻的重要方法。常用观察指标有膀胱颈开放压、最大尿流率时的逼尿肌收缩压和膀胱压、最大逼尿肌收缩压和尿流率的各项参数。结果判断常用的压力流率图有A-G图、国际尿控协会暂定标准压力流率图和Schafer线性被动尿道阻力因子关系图（LPURR）。前二者将逼尿肌压与尿流率对应的坐标图分为梗阻区、非梗阻区和可疑区，根据最大尿流率与逼尿肌压力的交点所在图中的位置即可做出定性判断。对位于可疑区的患者，可根据最小尿道开放压或曲线下降支斜率（即最大尿流率逼尿肌压力点与最小尿流率的逼尿肌压力点的连线的斜率）做出定性判断。后者将压力流率图的梗阻程度分为0～Ⅵ7级，又将逼尿肌压力由弱到强分为6级，因此可得出半定量的梗阻严重程度和逼尿肌收缩力。

三、尿道测压

尿道测压是一种测定储尿期尿道控制尿液能力的方法，单位为cmHO，可评估尿道的功能。测定方法与膀胱测压相同，只不过灌2注速度为2 ml/min。常用参数有最大尿道压、最大尿道关闭压、功能性尿道长度和尿道控制带。尿道控制带是尿道控尿的主要部位，在男性可反应前列腺部尿道的压力情况和前列腺增生情况。正常男性尿道压力图可分为鞍形、梯形和坡形三种图形，女性为人字形。最大尿道压受年龄和性别的影响。第七节　放射性核素检查

核素用量少，几乎无放射性损害，且能在不影响机体正常生理过程的情况下显示体内器官的形态和功能，具有无创伤性、简便、灵敏、定量等优点，常用于泌尿生殖系统疾病诊断的方法有以下几种。

一、肾图

测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻，也是测定肾功能，131反映上尿路通畅及尿排出速率情况的检查。I-邻碘马尿酸（OIH）静脉注入后，几乎全部经肾脏吸收然后随尿排出。用放射性探测器分别在左右肾区描记下来，表现为肾区放射性随时间起落的曲线，即为肾图。

二、肾动态显像99mTc-二乙三胺五醋酸（DTPA）静脉注入后，几乎全部由肾小球滤过，然后随尿排出。可观察到两侧肾血流、实质功能和形态以及尿路通畅情况，又不存在对位误差的问题，因此，所提供的信息较肾图正确、丰富而明确。能简易地全面监测移植肾的血管、肾实质和尿路方面情况。

三、肾静态显像99mTc-二巯丁二酸（DMSA）静脉注入后，几小时内约40%聚集在肾小管上皮细胞内，可观察肾脏位置、形态和大小，发现肾实质内的占位性病变、破坏性病变、缺血性病变和炎性瘢痕。能客观地、直接地显示整个的肾实体。

四、膀胱显像和尿反流试验99m

将Tc-DTPA经导尿管引入膀胱或经静脉注入后，大部分排至膀胱而肾内存留甚少时，受检者做逼尿动作或用力排尿时摄影，若在肾区和输尿管区出现放射性增加，为尿反流的证明。

五、阴囊灌注和血池显像

常用于怀疑睾丸扭转或精索内静脉曲张的诊断。快速静脉推注99mTc-高锝酸盐后，30秒钟内用γ相机对准阴囊每3秒摄影一帧，是为灌注相，10分钟后摄一帧，是为血池相。对阴囊内病变的鉴别诊断有一定价值。（齐琳　李源）（齐范审）参考文献

1　吴阶平.吴阶平泌尿外科学.山东：山东科学技术出版社，2004，175～416.

2　吴在德，吴肇汉.外科学.（第六版）.北京：人民卫生出版社，2004，650～658.

3　Leder RA. The safe administration of intraveneous contrast material for urolo-gists and radiologists.Current Opinion in Urology.2000（2），10：95～98.

4　Petersen LJ, Petersen JR, Talleruphuus U, eTal. Glomerular filtration rate esti-nated from the uptake phase of 99m Tc-DTPA renography in chronic renal fail-ure.Nephrol Dial Transplant.1999，14（7）：1673～1678.

5　Fine EJ. Interventions in renal scintirenography.Semin Nucl Med.1999，29（2）：128～145.

6　杨勇.尿动力学近十年进展及展望.中华泌尿外科杂志，2006，27（5）：294～295.

7　文建国，陈悦，王贵宪，等.膀胱测压及括约肌EMG检查小儿膀胱功能障碍结果分析.郑州大学学报医学版.2003，38（2）：155～159.第二章　泌尿及男性生殖系统先天性畸形第一节　肾脏畸形

一、重复肾、重复输尿管【概述】

重复肾是指由两部分肾脏组织结合呈体，有共同的被膜，表面有浅沟分隔，而肾盂、输尿管、血管均各自分开的一种肾脏先天性畸形。其发病率约2%～3%，可为单侧或双侧，单侧居多，右侧多于左侧，女性多于男性。在胚胎期，中肾管如同时发出两个输尿管原基，或由一个原基分为两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。重复肾的上位肾脏往往呈不发育状态且小于下面的肾脏，同时引流也经常发生障碍而引起感染、结石和积水。重复输尿管多数开口于正常输尿管的内下方，即男性开口于三角区、后尿道、精囊等处，女性开口于阴道、前庭或括约肌远侧尿道。重复输尿管异位开口在临床上并不少见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.在正常排尿之外有无漏尿，当输尿管异位开口于尿道括约肌以外时则出现漏尿，此种情况多见于女性患者。

2.有无腰痛、血尿、发热等症状，重复肾重复输尿管扩张积水、并发结石或感染时，有腰腹部不适、疼痛、血尿、发热等症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、体重、血压、营养等。

2.局部检查　主要检查会阴部和腹部。（1）仔细检查尿液漏出部位，如女性病人尿液漏出部位来自尿道口或来自阴道；男病人仔细检查阴囊、睾丸和附睾有无肿大、节结、触痛等。（2）腹部有无包块、包块大小、有无触痛，有无肾区叩痛。

3.全身检查　有无其他部位畸形、肺部情况等。（三）门诊资料分析

1.X线检查（1）腹部平片：肾轮廓增大，肾长轴增长，有时可发现结石影像。（2）静脉尿路造影：可见上下排列的双肾盂及双输尿管。高位肾盂窄小，肾大盏短小或积水，肾轴变长。若上位肾功能严重受损则肾影上半无肾盂肾盏显示，低位肾之肾盏数目较健侧少，向外下方移位。大剂量静脉滴注尿路造影及延迟摄片更可清楚显示这些特点。（3）逆行肾盂造影：可更清楚地显示上述改变。如寻及异位输尿管的开口，可用钝头注射器经异位开口直接注入造影剂摄片或逆行插管造影。

2.超声检查　肾影像增长，可见重复的肾盂、输尿管，并可见上位肾有肾积水、其输尿管扩张及迂曲改变。

3.CT增强可见双肾盂及输尿管，CT三维成像、MRI水成像能很好地显示两根输尿管及开口位置，尤其在上位肾功能不全时诊断价值更大。（四）继续检查项目

膀胱镜检查：可发现患侧多个输尿管口，高位肾盂之输尿管口一般位于低位肾孟之输尿管口的内下方。逆行插管并造影可进一步证实为重复肾、重复输尿管畸形。【病情分析】（一）诊断

60%病例无明显症状，仅在B超或静脉肾盂造影时发现；若有泌尿系统并发症时，则出现症状。结合症状、B超、静脉肾盂造影、CT三维成像、MRI水成像等检查较易得出诊断，并且能判断上位肾的功能、上位输尿管的开口位置、有无并发症。（二）鉴别诊断

1.附加肾　是独立存在或疏松与正常肾脏相连的第三个肾脏，较正常肾脏小，多位于两正常肾之尾侧，位于正常肾头侧的附加肾常有独立的集合系统、血供和被膜，并伴有输尿管异位开口，B超、CT、IVP容易鉴别。

2.单纯肾囊肿　尤其肾上极囊肿要与重复上位肾积水鉴别，IVP、CT/MRI成像显示一套集合系统和输尿管，肾盂肾盏受压变形移位。

3.尿失禁　上位输尿管开口于尿道括约肌之外时，应与尿失禁鉴别。重复肾漏尿的同时有正常排尿。尿失禁漏尿为24小时持续流出。

4.单侧肾不发育　肾脏代偿性增大。但静脉尿路造影、超声、CT、MRI检查均证实对侧肾缺如。

5.肾脏肿瘤　可触及肿块，尿路造影时可见肾盂肾盏受压下移。可有腰疼及血尿；尿路造影示肾盂肾盏变形及破坏；肾动脉造影出现肿瘤血管；超声、CT、MRI检查及放射性核索肾扫描呈实质性肿块影像。

6.肾上腺肿瘤　尿路造影时显示肾盏受压下移，但肾盂肾盏形态正常；多有肾上腺功能亢进的临床表现；血、尿实验室检查发现与肾上腺有关的激素或其代谢物含量增高；超声、CT、MRI检查，放射性核素肾上腺扫描，均显示肾上腺肿块影像。【治疗计划】（一）治疗原则

如无症状，不需治疗。（二）治疗的适应证

1.正常排尿之外的漏尿。

2.有肾结石并引起疼痛及感染者。

3.有肾盂及输尿管积水或积脓者。

4.上位肾无功能者。（三）手术治疗

1.术前准备　详细了解患侧及对侧尿路情况并包括膀胱的形态，改善肾功能，纠正水、电解质及酸碱紊乱，控制感染。

2.手术方案（1）上位肾有功能者，为解除上位肾输尿管的梗阻或漏尿，可行输尿管膀胱再植。（2）扩张积水且无功能的上位肾及重复输尿管切除。手术必须完全切除上位肾及相应的输尿管，切忌损伤下位肾、输尿管及血管神经。【术后处理】

绝对卧床休息2周，密切观察出血及伤口引流情况，抗炎治疗，观察肾功能的变化。【住院小结】

1.疗效及预后评估　本病手术疗效确切。

2.出院医嘱　术后定期随访肾功能。【临床经验】

本病多数无临床症状，于B超和IVP或CT检查时发现。有时误认为肾脏上极的囊肿和积水的肾上盏，故尤其要注意与之鉴别。做上位肾切除时一定要切除上位肾的所有肾实质，以免漏尿。

二、蹄铁肾【概述】

两侧肾脏的下极或上极越过中线，在腹主动脉和下腔静脉之前由峡部相互融合形成蹄铁形肾；绝大多数为下极融合，狭部可由肾实质或纤维组织组成。蹄铁肾约400个新生儿中有1个，多见于男孩。可能为胚胎早期原始肾组织块分裂停顿、发育异常所致，也可能为胚胎早期两侧肾脏的生肾组织被两侧的脐动脉挤压融合所致。肾盂受肾融合的限制，不能正常旋转，而位于肾腹侧的肾盂越过峡部前面下行，引流不畅，易发肾积水、尿路感染、结石。至少1/3并发其他系统畸形，如肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管反流、隐睾等；肾血管往往也有分布畸形。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无腹胀、腹痛、便秘，有无腰部胀痛。

2.有无下肢水肿。

3.有无结石、泌尿系统感染病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

2.局部检查（1）腰腹部是否有肿块，肿块所在的位置、大小、形状、质地，以及是否有压痛等。（2）肿块是否可以随呼吸活动。

3.全身检查　其他部位是否合并畸形和其他疾患。（三）门诊资料分析

1.X线检查（1）腹部平片：一般意义不大，有时见不透光的结石影。（2）尿路造影：显示两肾下极在脊柱前融合，肾轴呈倒八字形；肾盏旋转异常，两侧肾盂位置较低、饱满，向中线靠近，肾下盏向内侧伸出。静脉尿路造影加断层摄像，则肾影像更加清晰，可见两侧肾脏之下极（或上极）在脊柱前方融合的畸形影像。有时可见肾积水或肾结石影（常位于肾盂或扩张之肾盏内）。（3）肾动脉造影：肾动脉源于髂总动脉或腹主动脉分叉处，其数目、分支均示异常。

2.超声检查及放射性核素肾扫描　显示于中线融合的马蹄状肾畸形影像。（四）继续检查项目

CT、MRI检查：可发现双肾下极融合而形成的峡部，肾积水及肾结石。【病情分析】（一）诊断

1.病史　腰胀、腰痛、反复血尿及尿路感染病史。

2.临床表现（1）腰痛：为持续性钝痛。（2）消化道症状：腹痛、腹胀、便秘等消化功能紊乱症状。活动及劳累后加重，俯卧休息后症状可减轻。系肾脏压迫腹腔神经丛或血管所致。（3）腹部肿块：腹部脐区触及均匀实质性肿块，表面光滑，边缘不能全部触及、触之有不适感，不活动。（4）下肢水肿：下肢可有不同程度的肿胀。系下腔静脉受压，下肢循环不良所致。（5）反复血尿及感染病史。

3.辅助检查（1）腹部平片和尿路造影：有时见不透光的结石影。显示两肾下极在脊柱前融合，肾轴呈倒八字形；肾盂肾盏旋转异常，两侧肾盂位置较低、饱满，向中线靠近，肾下盏向内侧伸出。静脉尿路造影加断层摄像，则肾影像更加清晰，可见两侧肾脏之下极（或上极）在脊柱前方融合的畸形影像。可有肾积水改变。（2）肾动脉造影：肾动脉源于髂总动脉或腹主动脉分叉处，其数目、分支均示异常。（3）B超检查：显示于中线融合的蹄铁状肾畸形影像。（4）CT、MRI检查：可见肾旋转不良，肾积水，双肾下极融合而形成的峡部，以及有无结石和肿瘤。（二）鉴别诊断

1.孤立肾　有时可触及增大的肾脏。膀胱镜检查对侧输尿管口缺如；静脉尿路造影及断层摄片可见一侧无肾，一侧肾代偿性增大；超声检查可显示一侧肾缺如，对侧肾较正常偏大。

2.重复肾　也可触及增长的肾脏。但女性常有漏尿史，膀胱内、后尿道、阴道和前庭部可发现输尿管异位开口；尿路造影肾影增大，可伴有重复肾盂、重复输尿管畸形。

3.单纯性肾囊肿　可触及腰腹部肿块。但X线平片可见囊壁蛋壳样钙化；尿路造影肾盂肾盏受压呈半月形压迹；肾动脉造影示囊肿为无血管区，周围血管弧形移位；超声检查肾实质内液性暗区与周围界限清楚；放射性核素肾扫描示肾实质内圆形核素缺损区。CT及MRI检查显示肾囊性占位改变。

4.肾脏肿瘤　也可伴腰痛及腹部肿块，但常见无痛性肉眼血尿；尿路造影示肾盂肾盏变形及破坏；肾动脉造影可见肿瘤血管及瘤区造影剂聚积；超声、CT、MRI检查呈肾实质肿瘤影像。

5.肾下垂与游走肾　也可触及肾脏。但肾下垂及游走肾随体位改变而移动，触诊时易于推动；病人常有身体瘦弱、神经衰弱及消化不良等表现；变换体位进行超声检查和尿路造影检查，可见肾脏位置明显变化，故不难鉴别。

6.腹膜后肿瘤　可触及边缘不清楚的肿块。但肿块进行性增大，全身状况差，可有精索静脉曲张等压迫症状。CT、MRI检查可发现肿瘤的位置。【治疗计划】（一）治疗原则

1.如无临床症状，无需治疗。

2.两肾无积水或结石等并发症，单纯为解除腹腰部疼痛及胃肠道症状者，可施行峡部分离或峡部切除，并将分开的两肾加以复位固定。

3.并发肾积水或结石时，除施行上项手术外，并应行摘除结石、肾盂成形术，以利尿流通畅，避免结石复发。

4.一侧肾有肿瘤时，可考虑分离峡部及切除有肿瘤的肾脏。

5.如肾盂输尿管连接部梗阻，则要做离断性肾盂成形术。

6.如膀胱输尿管反流并肾积水时，则应行输尿管膀胱再植。【住院小结】

1.疗效及预后评估　手术解除梗阻和结石疗效肯定，预后良好。

2.出院医嘱　随访复查肾功能，有无尿路结石形成。【临床经验】

随访资料表明，马蹄肾患者随访10年，结果发现60%无症状，只有13%有尿路感染和疼痛，17%继发结石。需要手术解决肾盂输尿管连接部梗阻或结石问题的只占25%。没有患者因为分离峡部而减轻疼痛症状，因此在没有梗阻和结石的情况下，进行分离成形术并无必要。

三、多囊肾【概述】

多囊肾是遗传性疾病，其病变是双肾实质有广泛的囊肿形成，系胚胎发育过程中肾小管与集合管连接不良，分泌尿液排出受阻，肾小管形成梗阻性囊肿。目前的研究认为与细胞凋亡有关。分为成人型多囊肾（常染色体显性遗传性多囊肾，ADPKD），婴儿型多囊肾（常染色体隐性遗传性多囊肾，ARPKD）。ARPKD罕见，一般出生时为死胎，或出生后不久死亡。成人型多囊肾临床较常见，男女发病机会相等，连续几代可以出现患者，多数于40岁左右开始出现症状。常为双侧，可同时伴有肝、胰等囊肿及脑血管畸形。【入院评估】（一）病史询问要点

1.背部或上腹部胀痛不适，以及反复上尿路感染史。

2.有无高血压，食欲不振作、恶心、恶吐等慢性肾功能不全症状。

3.有无多囊肾家族史。

4.有无血尿史。

5.有无肾结石病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

2.局部检查（1）腹部能否触及肿块，肿块所在的位置、大小、形状、质地及是否有压痛等。（2）肿块是否可以随呼吸活动。

3.全身检查　其他脏器、血管是否存在畸形。（三）门诊资料分析

1.B超可见肾脏形态失常，有无数个大小不等的液性暗区。

2.IVP示显影延迟、肾影增大、肾盂肾盏受压拉长及变形。（四）继续检查项目

CT示双肾增大、有无数个大小不等充满液体的薄壁囊肿，肝脏、胰腺、脾脏有囊肿。【病情分析】（一）诊断

根据家族史、临床表现及辅助检查易做出诊断，并了解肾功能的情况。（二）临床分型

1.成人型多囊肾　成人型多囊肾是常染色体显性遗传性疾病，致病基因位于16号染色体短臂，外显率几乎为100%，有家族史，临床比较常见，发病率为0.1%。男、女均可发病且机会均等，每个子代均有50%的机会由遗传获得致病基因，连续几代可出现患者，大多数在40岁左右出现症状，常为双侧性，单侧性仅占10%，两侧病变程度不一，可同时伴有肝、脾、胰、肺等脏器囊肿及血管畸形。

2.婴儿型多囊肾　婴儿型多囊肾常染色体隐性遗传性疾病，非常罕见，约1.09万新生儿中有7例，男女比例为2:1，常为死胎或出生后不久死亡，只有极少数可存活至儿童期甚至成年。Blyth于1971年将其分为4型：①胎儿型：累及90%的集合管，于胎儿期死亡；②新生儿期：累及60%的肾小管，出生后1个月出现症状，1岁内死于肾衰；③婴儿型：累及25%的肾小管，肝脾肿大，出生后3～6个月出现症状，于儿童期因肾衰死亡；④少年型：以肝病为主，门静脉纤维化，10%肾小管受累，偶尔发展至肾衰，一般于20岁左右死于肝脏病变并发生门静脉高压。（三）鉴别诊断

1.双肾积水　亦表现为双腰、腹部肿块和肾功能损害，B超、IVP、CT可以鉴别。

2.双肾恶性肿瘤　IVP可误诊为多囊肾，由于肿瘤常局限于一极，不似多囊肾的肿块广泛分布，总肾功能常无异常，B超、CT可以鉴别。

3.肾错构瘤　CT的典型表现可以鉴别，而且同时存在的结节性脑硬化亦有提示作用。

4.多囊性肾发育异常　不伴有肝脏病变，囊肿数目少。【治疗计划】（一）治疗原则

对症治疗及囊肿去顶减压是治疗多囊肾的主要方法。（二）治疗方案

1.一般治疗　对肾功能不全者予以低蛋白饮食。肾脏肿大明显者，避免剧烈运动及外伤，以防破裂。

2.对症治疗　合并血尿、高血压、尿路感染者，做相应处理。

3.合并上尿路结石，按结石处理原则处理；合并梗阻、感染应手术治疗。

4.囊肿去顶减压手术延缓病情发展，但效果不佳。

5.反复感染致结石并肾无功能，或肾功能严重受损伴顽固高血压等，肾切除。

6.肾功能衰竭者，血液透析替代治疗。

7.肾移植。

8.门静脉高压上消化道出血应行分流术，但往往不能耐受。【住院小结】

1.疗效及预后评估　手术只能解除结石梗阻、去除压迫的囊肿、改善症状，但不能根本改善肾功能；多囊肾的预后差。

2.出院医嘱　密切观察肾功能的变化，及时处理尿路感染。【临床经验】

多囊肾的预后极差，早期诊断后防止并及时处理并发症、正确掌握囊肿去顶减压手术，可缓解疼痛、降低血压、改善肾功能、延长寿命。随着血透和同种异体肾移植的发展，患者的生存期逐渐延长，生活质量逐步提高。

四、肾盂输尿管连接部梗阻【概述】

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是指因机械性或动力性因素妨碍肾盂尿进入输尿管，导致肾积水的一类疾病。多见于儿童，男女比例2:1，其中2/3发生在左侧。先天性因素常有连接部狭窄，连接部瓣膜、异位血管或纤维索条外在压迫，输尿管的扭曲、成角，输尿管肾盂高位连接，连接部动力性梗阻等。【入院评估】（一）病史询问要点

1.腰胀腰痛　大量饮水后加重；腰痛发作时腰腹部肿块增大、尿量减少，疼痛缓解时肿块减小、尿量增多。

2.血尿和高血压　UPJO可以出现血尿，肾功能不全症状和高血压。

3.有无反复尿路感染，肾结石、发热等症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　有无腹部包块，腰痛发作时肿块增大、尿量减少，疼痛缓解时肿块减小、尿量增多；肾区有无叩痛。

3.全身检查　肺部情况，其他部位有无畸形。（三）门诊资料分析

1.血尿常规　尿路感染时白细胞升高，甚至脓尿以及血尿。

2.血生化　双侧UPJO影响肾功能时，可以出现肌酐、尿素氮升高。

3.B超　可见肾积水、肾结石，输尿管不扩张，并可了解积水程度、梗阻部位，产前B超对胎儿先天性肾积水可做出早期诊断，并动态观察病情发展。

4.X线　KUB可见肾影扩大，肾区结石影。（四）继续检查项目

1.IVP　可见肾盂肾盏扩张，肾实质变薄，造影剂终止于连接部，输尿管不显影；患侧肾功能严重受损时不显影。

2.逆行造影　显示肾盂输尿管连接部狭窄、肾脏积水，梗阻严重时造影剂难入肾盂。

3.CT和MRI成像　可以判断肾皮质厚度、积水程度，对梗阻定位和定性做出诊断。

4.同位素肾图　可表现为梗阻型曲线，并了解对侧肾功能。【病情分析】（一）诊断

根据病史和临床表现及辅助检查可以得出诊断，并了解肾功能情况。（二）鉴别诊断

1.输尿管上段透X线结石　有肾绞痛和血尿病史，静脉肾盂造影和逆行造影可见局部充盈缺损，B超可见强回声伴声影。

2.腔静脉后输尿管　狭窄段多在L 3水平，输尿管向中线移，输尿管逆行插管和腔静脉插管造影可见两者在狭窄处交叉。CT、MRI可显示梗阻部位，输尿管与腔静脉的解剖关系。【治疗计划】

治疗原则和方案

1.对轻度肾盂肾盏扩张积水的新生儿，可动态观察，如积水加重则手术处理。

2.患者有明显积水，结石、反复感染、肾功能损害时均应及早手术。

3.手术方式　开放Anderson Hynes肾盂成形术，腔内钬激光内切开手术，腹腔镜下肾盂输尿管成形手术，成形后应留置支架管。

4.肾功能严重受损者行患侧肾切除。【住院小结】

1.疗效及预后评估　手术解除梗阻效果肯定，但是吻合口可能出现瘢痕狭窄。

2.出院医嘱　①支架管至少留置6周以上；②出院后注意复查患侧肾积水发展情况、有无结石形成，肾盂输尿管吻合口有无再狭窄，肾功能变化情况。【临床经验】

该病多见于小儿患者，目前在腹腔镜技术操作较多的单位，腹腔镜下肾盂输尿管成形手术有取代开放Anderson Hynes肾盂成形术的趋势，共同的常见并发症为吻合口可能再出现瘢痕狭窄。第二节　输尿管畸形

一、输尿管开口异位【概述】

正常输尿管开口于膀胱三角区两侧上角，若开口于膀胱以外的其他部位则称为输尿管开口异位。输尿管开口异位多见于有重复肾、重复输尿管的病例。男性输尿管的异位开口可在后尿道、精囊、射精管等处，这些开口由于还受外括约肌控制，可无漏尿现象。而女性输尿管异位开口多在前尿道或阴道前庭部，这些开口在尿道括约肌外，故有漏尿发生，异位开口之输尿管常合并狭窄。【入院评估】（一）病史询问要点

1.出生后除正常排尿之外，同时有漏尿。

2.是否有外阴潮湿、湿疹。

3.有无腰腹部疼痛不适，发热。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、体重、营养、血压、脉搏等。

2.局部检查　会阴部有无外阴潮湿、湿疹，有无漏尿。

3.全身检查　腹部能否扪及包块，有无其他部位发育异常。（三）门诊资料分析

排泄性尿路造影时，可发现有重复肾或重复输尿管情况，大剂量静脉肾盂造影更具有意义。（四）继续检查项目

1.膀胱尿道镜　可以了解输尿管开口于膀胱尿道的位置，找到异位的输尿管口可以逆插造影。

2.女性患者，静脉注射靛胭脂后耐心观察阴道前庭或尿道口等处有蓝色尿液流出；发现有异位开口时，可由该孔插入导管做逆行性造影证实。

3.CT、MRI尿路成像　可以了解该侧上尿路和输尿管异位开口部位。【病情分析】（一）诊断

根据正常排尿之外的漏尿，外阴潮湿、湿疹，反复尿路感染，腰部疼痛等表现及膀胱尿道镜检查，X线检查，CT、MRI成像均可提供诊断依据。

在具体的病例诊断时，除了确定有无输尿管异位开口，还要辨别异位开口的位置，有无重复输尿管及重复肾畸形，对肾功能的影响。（二）鉴别诊断

1.压力性尿失禁　仅于腹压增加时出现尿失禁，并非持续漏尿，且无输尿管异位开口的证据。

2.膀胱阴道瘘　一般有妇科手术、外伤、难产病史，阴道内放置纱布，经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝，纱布变蓝即可鉴别。【治疗计划】

1.患侧肾功能良好、引流通畅、无感染、无积水、无漏尿者无需治疗。

2.输尿管开口有梗阻，输尿管肾盂扩张积水，而患侧肾功能良好者，行患侧输尿管膀胱再植术。

3.输尿管开口于括约肌之外有漏尿者，而患侧肾功能良好者，行患侧输尿管膀胱再植术。

4.患侧肾功能丧失者，患侧肾输尿管切除。

5.重复肾、重复输尿管异位开口者的处理，同上处理原则。【住院小结】

1.疗效及预后评估　漏尿于手术后立即消失。

2.出院医嘱　出院后注意复查肾功能，患侧有无积水、结石形成。【临床经验】

该病多由于漏尿而发现，手术的目的是解决漏尿，挽救肾功能、切除没有功能的患侧肾脏。

二、下腔静脉后输尿管【概述】

下腔静脉后输尿管，事实上是血管的异常，而不是输尿管的先天性畸形。胎儿在发育过程中，腰部有三组平行的静脉出现：处于背部的为上主静脉、下主静脉及处于腹部的后主静脉。胚胎时，输尿管在上、下主静脉的前面，后主静脉的后面经过。正常情况下，腹部的后主静脉萎缩，右侧的上、下主静脉发展成下腔静脉，因此，输尿管在下腔静脉的前面。如果右后主静脉发育反常，非但不萎缩，反而发展成下腔静脉，则可造成下腔静脉后输尿管。因此，这类畸形多发生于右侧。下腔静脉后输尿管的病理变化，是腔静脉对输尿管的压迫，使近端尿潴留和肾积水，并可继发感染和结石，从而影响肾脏的功能。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无反复尿路感染、肾结石病史。

2.反复腰部不适或疼痛，血尿，发热。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　有无腹部包块，肾区有无叩痛。

3.全身检查　肺部情况，其他部位有无畸形。（三）门诊资料分析

1.血尿常规　尿路感染时可以出现白细胞升高，出现血尿、脓尿。

2.B超　可以发现患侧肾积水，肾结石。

3.X线泌尿系平片　肾影增大，可有肾结石存在。（四）继续检查项目

1.排泄性尿路造影　了解肾脏功能及右肾积水情况，输尿管行程与形状。

2.逆行性尿路造影　显示右肾积水，右输尿管移向正中线，越过第三、第四腰椎体前方，并呈S状或镰刀状弯曲，此征象具有特征性。也可于右侧输尿管内留置不透X线导管，摄斜位片，正常输尿值与腰椎有距离，如两者接近，则为下腔静脉后输尿管。若同时行下腔静脉插管，可清楚两导管之间的位置关系。

3.CT及MRI检查　可了解肾积水、肾功能、有无肾结石，更能清楚了解输尿管及下腔静脉的解剖关系。【病情分析】（一）诊断

根据病史和临床表现及逆行造影输尿管呈S状或镰刀状弯曲特征性的X线可做出诊断，CT及MRI对确诊有重要价值，同时手术探查可以证实。（二）鉴别诊断

肾积水：引起肾积水的原因比较多，可分为两大类：①机械性梗阻；②动力性梗阻。输尿管结石并肾积水有阵发性绞痛伴有血尿史；泌尿系肿瘤有腰腹部肿块及无痛性肉眼血尿史。动力性梗阻引起的肾积水，输尿管迂曲扩张，一般不向中线移位，无“S”形改变。鉴别有困难时，采用输尿管和下腔静脉同时插管造影，CT及MRI检查则易于鉴别。【治疗计划】

1.患肾积水不明显者且无反复尿路感染、肾结石、腰部不适或疼痛、血尿、发热者，可以追踪观察，定期随访。

2.患侧肾有结石、感染、积水，并有严重功能损害或功能丧失者，应行患侧肾脏切除。

3.患侧肾有结石、感染、积水，而肾功能尚好，应考虑做输尿管复位术。将输尿管及肾盂交界部予以切断，然后将输尿管自下腔静脉后拖出，并于腔静脉右侧行肾盂输尿管端端吻合，留置D-J管做输尿管支架管，必要时可同时做肾盂造瘘术。目前该手术可以在腹腔镜下完成。手术要点：输尿管无张力吻合，对位良好，无扭曲，止血彻底，防止输尿管狭窄。【住院小结】

1.疗效及预后评估　手术解除梗阻肯定，预后好。

2.出院医嘱　出院后注意复查患侧上尿路有无积水、结石形成，输尿管有无狭窄。

三、先天性巨输尿管【概述】

先天性巨输尿管是由于输尿管末端内部肌肉结构发育异常（环形肌增多、纵形肌缺乏）造成输尿管末端功能性梗阻，一般以输尿管下端段扩张为主，严重者可致输尿管全段扩张甚至肾积水。男性多于女性。单侧多见，且以左侧较多。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无反复尿路感染、肾结石病史。

2.反复腰部不适或疼痛，血尿，发热史。

3.有无肾功能不全症状。

4.成人病例很少有主观症状，小儿病例疗效较明显。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　有无腹部包块，肾区有无叩痛。

3.全身检查　肺部情况，其他部位有无畸形。（三）门诊资料分析

1.血尿常规　尿路感染时可以出现白细胞升高，出现血尿、脓尿。

2.B超　可以发现患侧输尿管扩张，肾积水，肾结石。

3.X线泌尿系平片，有无肾结石存在。（四）继续检查项目

1.排泄性尿路造影　显示输尿管全长或下段扩张，严重者继发肾积水，而无结石、狭窄、肿瘤等机械性梗阻征象，注射造影剂后在透视下观察输尿管上段蠕动功能增强，而下段蠕动功能降低、迟缓或有逆蠕动，造影剂排空时间延长。输尿管膀胱连接部明显狭窄，呈鸟嘴样改变。

2.排尿期膀胱尿道造影　可明确有无膀胱输尿管反流及其程度。

3.CT及MRI成像　可见输尿管全程扩张，尤以下段为甚。

4.膀胱镜检查　可见膀胱三角区和输尿管开口正常，逆行插管无困难；膀胱颈部无机械性梗阻；膀胱内无憩室及小梁增生。【病情分析】（一）诊断

1.病史和临床表现　多因尿路感染、结石、血尿、腰腹部胀痛、肾功能不全或腹部包块就诊或体格检查时被发现。

2.IVP　可见输尿管下端或全长扩张，输尿管膀胱连接部明显狭窄，呈鸟嘴样特征性改变。

3.B超　排尿期膀胱尿道造影、逆行插管造影、CT及MRI可协助诊断。（二）鉴别诊断

1.严重输尿管反流　严重的膀胱输尿管反流引起反流性巨输尿管，表现为腰酸腰痛及尿路感染症状，但有排尿时腰痛加重现象。行排尿期膀胱造影时可发现造影剂反流进入输尿管。

2.输尿管下段结石　输尿管下段结石可引起输尿管积水，继发感染时可有发热、尿频、尿痛，病人多有肾绞痛史，疼痛时伴有镜下血尿，B超、KUB、IVP、逆行造影可鉴别。

3.输尿管狭窄　输尿管狭窄因机械性梗阻而引起肾、输尿管积水。逆行插管受阻并显示机械性管腔狭窄。

4.输尿管囊肿　输尿管囊肿系输尿管开口处呈囊性扩张，管口细小，尿引流不畅。B超检查时显示膀胱内有圆形囊性肿物。膀胱造影见膀胱内圆形充盈缺损。膀胱镜检查见输尿管口囊形肿吻，表面光滑，有细小圆孔间断喷尿。IVP检查可见相应部位眼镜蛇头样改变。【治疗计划】

取决于临床症状、输尿管扩张程度及肾功能。

1.无明显肾积水、输尿管扩张程度较轻、无反复尿路感染及血尿者可以随诊观察，占30%～40%。

2.输尿管扩张严重或伴有肾积水、感染、结石等并发症时，可行抗反流的输尿管膀胱再植术。术中应切除输尿管末端严重的病变部位，并将扩张输尿管剪裁整形。留置输尿管支架管2～3个月。

3.如患侧其肾脏功能严重破坏，而对侧肾脏功能良好，则可行患侧肾脏和输尿管的全切除术。【住院小结】

1.疗效及预后评估　疗效肯定，预后佳。

2.出院医嘱　注意复查患侧上尿路扩张积水情况，复查肾功能，有无输尿管狭窄，反流是否复发。【临床经验】

巨输尿管的发病机制复杂，手术的关键在于输尿管的裁剪和输尿管膀胱抗逆流吻合。

四、输尿管囊肿【概述】

输尿管囊肿是一种先天性发育异常，由于胚胎时期输尿管开口发育不全，位于膀胱黏膜段输尿管向膀胱内膨出，形成输尿管开口囊肿。囊肿外层是膀胱黏膜，内层是输尿管黏膜，中间是肌纤维及结缔组织。女性多于男性，左侧多于右侧，亦可双侧同时存在。本症可引起同侧上尿路梗阻。【入院评估】（一）病史询问要点

1.反复尿路感染症状　表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。

2.有无下尿路梗阻　如囊肿起球塞作用，则发生反复排尿困难。

3.肾功能不全症状　梗阻严重肾功能严重受损时，则可引起慢性尿毒症症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　肾区有无叩痛，如输尿管囊肿由尿道口脱垂时，尿道口可见球状物，表面有充血。

3.全身检查　肺部情况，其他部位有无畸形。（三）门诊资料分析

1.血尿常规　尿路感染时出现脓尿、血尿，白细胞升高。

2.血生化　囊肿引起下尿路梗阻致肾功能严重受损时，可以引起血肌酐、尿素氮升高，电介质紊乱。

3.B超　可以发现膀胱内囊性肿物，患侧输尿管肾扩张积水、结石等。（四）继续检查项目

1.静脉肾盂造影　了解两侧肾功能，有无肾积水及患侧输尿管有无迂曲及扩张，膀胱内可见眼镜蛇头样改变或球形充盈缺损。

2.膀胱造影　显示膀胱内“眼镜蛇头”状或球形负影。

3.膀胱镜检查　输尿管口部位可见囊肿有节律性收缩或膨胀，输尿管开口细小。如输尿管开口朝下不易窥见时，可注射靛胭脂以助诊断。【病情分析】（一）诊断

根据临床表现和B超、膀胱镜、静脉肾盂造影，可以协助诊断。（二）输尿管开口囊肿临床分型

1.单纯性囊肿　单侧或双侧。

2.脱垂性囊肿　可脱垂至尿道口，男性至后尿道。

3.合并输尿管异位开口　在尿道内，或膀胱憩室内。

4.输尿管开口形成盲端　由于输尿管开口梗阻、囊肿增大、反压，可导致尿流阻滞、感染、结石、输尿管及肾积水，最后引起肾功能衰竭。（三）鉴别诊断

1.膀胱肿瘤　输尿管囊肿可有排尿梗阻症状，膀胱造影显示充盈缺损，可误为膀胱肿瘤。而膀胱肿瘤亦可阻塞或侵及输尿管口致上尿路梗阻，两者需要鉴别。膀胱肿瘤以血尿为主，输尿管口囊肿以梗阻和感染为主。膀胱肿瘤在尿脱落细胞学检查时，可找到瘤细胞；超声、CT检查，见膀胱内软组织肿块而不是囊性物；膀胱镜检查，膀胱内有乳头状、绒毛状或实性新生物，多数能看到输尿管口；而输尿管口囊肿见到囊性肿物，活组织检查有助于鉴别诊断。

2.膀胱脱垂　膀胱脱垂可引起输尿管梗阻，致肾、输尿管积水，需与之鉴别。脱出的膀胱黏膜水肿充血，呈暗红色，有时可见三角区和输尿管口。膀胱回纳后，膀胱镜检查看不到囊肿；膀胱造影无“眼镜蛇头”样或圆形负影。【治疗计划】

1.经尿道电刀切开囊肿，或经膀胱行囊肿切除加输尿管口成形及输尿管膀胱再植术。

2.肾功能已严重破坏时，可切除患肾及全段输尿管，否则残端可引起持久感染。【住院小结】

1.疗效及预后评估　手术解除梗阻效果好，预后良好。

2.出院医嘱　注意复查患侧上尿路扩张积水情况，复查肾功能，有无输尿管口狭窄，有无膀胱输尿管反流。【临床经验】

输尿管囊肿的影像学具有特征性，诊断并无困难；现今的外科处理基本为内镜下囊肿切开，主要并发症为输尿管反流，故切开时应向远侧方向。

五、膀胱输尿管反流【概述】

原发性膀胱输尿管反流是指由于先天性膀胱黏膜下输尿管壁段肌层发育不全、先天性膀胱黏膜下输尿管段缩短或缺如等，造成输尿管膀胱连接部瓣膜功能不全而使输尿管膀胱壁段失去了抗尿液反流的作用，当尿流积聚或逼尿肌收缩而膀胱内压力增高时，尿流自膀胱内倒流入输尿管甚至肾盂内。这些原因包括膀胱输尿管连接部活瓣作用先天性不全或继发于尿路梗阻及神经源性膀胱功能障碍。其发病率在有尿路感染的儿童中占50%，但在有菌尿症的成人中仅占8%。【入院评估】（一）病史询问要点

1.反复尿路感染与反流肾炎特异性症状　表现为尿频、尿急、尿痛症状，严重感染时，可出现脓尿。

2.有无发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心呕吐及生长发育迟滞。

3.高血压和肾功能不全　有肾瘢痕形成可出现高血压，其最严重的后果是导致继发性高血压及慢性肾功能不全。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　腹部能否触及积水的肾脏和扩张的输尿管，肾区有无叩痛。

3.全身检查　肺部情况，其他部位有无畸形。（三）门诊资料分析

1.血尿常规　尿路感染时可以出现白细胞升高，出现血尿、脓尿。

2.血生化　血肌酐、尿素氮升高。

3.B超　可以发现患侧肾积水、肾结石、输尿管扩张，或者膀胱内大量残余尿。

4.X线泌尿系平片　有无肾结石存在；显示脊椎裂时，提示有神经性膀胱可能。（四）继续检查项目

1.排泄性尿路造影　可见患侧上尿路显影延迟；肾输尿管扩张、积水；输尿管可有迂曲。

2.排尿期膀胱造影　向膀胱内注入造影剂后，嘱患者做排尿动作，可见造影剂反流至输尿管，乃至肾脏。

3.膀胱镜检查　可观察输尿管口的形状和大小，增加膀胱内压时出现输尿管反流，输尿管向外侧移位，管口关闭不全，呈圆形洞穴状。

4.尿动力学检查　了解下尿路梗阻情况及膀胱逼尿肌收缩功能，可以确定继发性反流的原发病因。

5.同位素肾图　呈梗阻性肾图，肾功能损害严重时呈无功能性肾图。【病情分析】（一）诊断

1.病史和临床表现　婴幼儿常表现为尿路感染与反流肾炎特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心呕吐及生长发育迟滞，高血压及慢性肾功能不全。

2.排尿期膀胱造影可见造影剂反流至输尿管，乃至肾脏。（二）临床分型

根据排尿期膀胱造影的结果，可将膀胱输尿管反流的程度分为：Ⅰ度，反流至输尿管下段，但输尿管不扩张；Ⅱ度，反流至肾盂及肾盏，但肾盂及肾盏均不扩张；Ⅲ度，输尿管、肾盂及肾盏均有轻度扩张，但无或仅轻度肾盏变钝；Ⅳ度，输尿管中度迂曲，肾盂及肾盏中度扩张，但多数肾盏维持杯口形态；Ⅴ度，输尿管、肾盂、肾盏均明显扩张，多数肾盏失去杯口形态，输尿管迂曲。（三）鉴别诊断

1.先天性巨输尿管　一般肾、输尿管扩张积水轻，其输尿管扩张较显著，尤以下段为甚。先天性巨输尿管症输尿管口形态、位置正常，插管通畅，无机械性梗阻存在，排尿期膀胱造影无膀胱输尿管反流可与之鉴别。

2.输尿管口囊肿　可引起肾、输尿管积水。IVP显示囊肿突入膀胱形成的充盈缺损，并有“眼镜蛇头”样改变、膀胱造影无输尿管反流，B超及CT检查均显示膀胱内囊性肿物。膀胱镜检查见输尿管开口部位囊性肿物，中央有孔排尿，呈节律性充盈与萎陷。

3.下尿路梗阻性疾病　下尿路梗阻性疾病如前列腺增生症、尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病的晚期，都可以引起膀胱输尿管反流。体格检查、X线检查、内镜检查等均有原发病的表现，而且下尿路梗阻性疾病所致的膀胱输尿管反流常为双侧性。【治疗计划】

1.非手术治疗　轻度反流（Ⅰ～Ⅲ度）适用非手术疗法，因1～3度的反流自然消失率较高，约50%～60%。治疗目的是用药物控制尿路感染，防止肾盂肾炎对肾脏的损害。选用适当抗生素并配合定期排尿法和连续排尿法以减少膀胱内残余尿，定期复查尿常规、尿培养和排尿期膀胱尿道造影观察疗效。

2.手术治疗　严重反流（Ⅳ度、Ⅴ度）、反流进行性加重或持续至成年、药物不能控制肾盂肾炎反复发作者，均需手术治疗。手术的主要目的是延长膀胱黏膜下输尿管的长度，使该段输尿管长度5倍于输尿管直径。对明显扩张之输尿管需裁剪后再行输尿管膀胱再植。

3.腔内泌尿外科手术　通过膀胱镜将硬化剂注射到输尿管口周围黏膜下，改变输尿管口的形态并紧缩输尿管口，使之达到抗反流目的。近期疗效尚可，远期疗效有待于进步观察。【住院小结】

1.疗效及预后评估　疗效可，易复发或梗阻。

2.出院医嘱　注意复查患侧上尿路扩张积水情况，复查肾功能，有无输尿管口狭窄，有无再发膀胱输尿管反流。【临床经验】

该病处理相对较复杂，对年龄较小的患者可以先观察、控制感染，对严重反流患儿选择手术。第三节　膀胱畸形

膀胱外翻【概述】

膀胱外翻是集多种缺陷于同区域，比较少见而治疗困难的泌尿生殖系统先天性疾病。膀胱外翻系胚胎时期中胚层结构发育不全，造成下腹壁及膀胱前壁缺损，而膀胱后壁突出至腹壁之外，可并发完全性尿道上裂及耻骨的分离。【入院评估】（一）病史询问要点

1.出生后即发现外翻膀胱黏膜鲜红，易出血，尿液不断从输尿管口流出。

2.有无感染症状。

3.有无家族史，妊娠期有无特殊服药史、放射性接触史等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　下腹壁及膀胱前壁缺损，外翻膀胱黏膜鲜红，易出血，尿液不断从输尿管口流出，四周组织感染，湿疹及尿性皮炎；外翻的膀胱黏膜暗红带绒毛状，黏膜变厚可形成息肉，鳞状上皮样化生；男性合并尿道上裂，阴茎短小、背屈，隐睾；女性见阴蒂分离，阴道口前移、阴道暴露等，多不能性交。

3.全身检查　因耻骨联合分离，股骨外旋，病员步态摇摆；由于腹壁肌肉发育异常，患儿可合并腹外疝；可合并其他畸形。（三）门诊资料分析

1.血尿常规　合并尿路感染时白细胞升高，甚至脓尿。

2.B超　了解盆腔及上尿路情况，腹腔脏器情况。（四）继续检查项目

1.KUB+IVP　了解上尿路有无积水、结石、畸形，骨盆形状、耻骨联合分离程度。

2.膀胱黏膜活检　有无腺性膀胱炎或恶变。【病情分析】

1.诊断　根据病史及体察可以做出膀胱外翻诊断，还要进一步分型。

2.分型　完全型膀胱外翻，部分型膀胱外翻，隐形膀胱外翻。【治疗计划】

膀胱外翻的外科治疗仍是泌尿外科领域最具挑战性的课题之一。治疗的目的是保护肾功能，控制排尿，修复膀胱、腹壁、尿道及外生殖器，多主张分期完成手术。

1.膀胱外翻功能性修复　膀胱内翻缝合术是保护膀胱功能的主要手段，应尽早完成，可在出身后72小时内完成。

2.骨盆修复术。

3.尿道及生殖器修复　最常用术式为Young-Dees-Laadbetter手术。

4.尿流改道膀胱　功能性修复失败后常需要尿流改道手术。

5.合并症的处理。【住院小结】

1.疗效及预后评估　手术复杂，需分次进行，控制排尿较困难。

2.出院医嘱　注意保护创口，防治感染。【临床经验】

膀胱外翻的治疗仍是泌尿外科领域最具有挑战性的课题之一，需要进一步的研究和探索。第四节　尿道畸形

一、尿道上裂【概述】

尿道上裂在临床上较少见，主要由于先天性尿道上壁缺如，常并发于膀胱外翻。其胚胎发生与膀胱外翻相同，只是程度不同。【入院评估】（一）病史询问要点

患者排尿情况，有无尿失禁、尿性皮炎，有无性交能力及生育功能。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查（1）男性：阴茎上曲，短而扁平，尿道口位于阴茎背侧，可见外露尿道黏膜，有尿失禁者局部常有尿性皮炎。有时可扪及阴茎海绵体分离，耻骨分离。（2）女性：尿道裂开，阴蒂分离，耻骨分离。

3.全身检查　其他部位是否合并畸形。（三）门诊资料分析

1.IVU　除外其他泌尿系统畸形，了解膀胱情况。

2.骨盆片　查有无耻骨分离和分离程度。（四）继续检查项目

膀胱镜　了解膀胱颈情况。【病情分析】（一）诊断

主要根据临床表现，诊断简单可靠，重点在于区分尿道上裂的类型。（二）临床分型

临床分型各家意见不一，男女统一分型可分为不完全型、完全型和复杂型。

1.不完全型　男性表现为尿道开口在阴茎头、冠状沟和阴茎体的背侧，呈长形沟状裂口，尿道黏膜外露，包皮堆积在阴茎头腹侧。阴茎短而扁平有上翘。两侧阴茎海绵体分离，尿道位于阴茎海绵体背侧；女性表现为尿道口前壁缺如，阴唇和前联合稍裂开，阴蒂分裂成两叶。男女均无耻骨分离，无尿失禁。

2.完全型　尿道口位于耻骨联合下方，呈大小不等的洞状。男性尿道黏膜翻露于阴茎海绵体背侧，阴茎短而扁平有上翘；女性尿道前缘呈扇状裂开，阴阜低平，两侧阴蒂分离。均有完全性尿失禁和轻度耻骨分离。

3.复杂型　即伴有膀胱外翻，男女尿道均完全裂开，尿道黏膜翻露，尿道黏膜与外翻膀胱黏膜相连，有炎症表现。完全性尿失禁，较严重的耻骨分离。【治疗计划】

外科治疗的目的是修复尿道上裂，治疗尿失禁和矫治阴茎畸形，使外阴形态、排尿功能和男性性功能恢复正常。

1.不完全型尿道上裂　男性的尿道裂隙部仅局限在阴茎头前端未达到冠状沟者和女性不完全型，若无外观要求可不治疗。其余男性不完全型上裂应做阴茎伸直及尿道成形术，多不需做抗尿失禁手术。

2.完全型尿道上裂　男性做阴茎背屈畸形矫正及尿道成形术，女性做外阴成形术，男女均需做抗尿失禁手术。

3.复杂型尿道上裂　应做膀胱外翻功能性修复术+男性阴茎背屈畸形矫正及尿道成形术，女性外阴成形术。

4.抗尿失禁手术方法以Young-Dees-Leadbetter手术最常用。【住院小结】

1.疗效及预后评估　抗尿失禁和成年后阴茎完成性交的功能难度较大。

2.术后应随访多年，包括阴茎发育程度、排尿是否通畅、勃起情况、婚后性生活及生育状况。【临床经验】

准确分型，根据不同分型采用不同术式是治疗关键。

二、尿道下裂【概述】

尿道下裂是—种比较多见的先天性畸形。因为前尿道发育不全而导致尿道开口达不到正常位置，尿道开口于正常尿道口近侧至会阴部，部分病例因尿道开口远侧无尿道，被尿道板纤维组织代替而形成阴茎下弯畸形。该病多见于男性，可有家族史。【入院评估】（一）病史询问要点

1.排尿情况　尿道口位于阴囊和会阴部者多不能站立排尿，部分尿道口有轻度狭窄，可出现尿线细或排尿困难。

2.询问有无家族史。

3.成人患者有无勃起疼痛，影响排尿和性生活。阴茎发育情况　多数患者的阴茎海绵体和阴茎头发育尚可，但有阴茎下弯，影响排尿和性生活。阴茎头腹侧包皮和包皮系带缺如，包皮在阴茎头背侧呈头巾状堆积。（二）体格检查要点

1.一般情况　身体发育、营养、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　主要观察外生殖器发育情况，阴茎大小，尿道口位置，有无下屈，包皮情况，有无阴囊分裂及隐睾。尿道下裂最常见的伴发畸形有腹股沟斜疝和隐睾。注意，严重的尿道下裂合并双侧隐睾有时难以区分性别。

3.全身检查　是否合并其他部位畸形，注意患者体形、第二性征。（三）门诊资料分析

1.X线、IVP　了解全尿路情况，有无其他泌尿系统畸形。

2.B超　观察泌尿系有无其他畸形及睾丸位置大小。（四）继续检查项目

一般来说，尿道下裂的诊断并不困难，依据外观即可诊断。但会阴型尿道下裂尤其合并双侧隐睾时要注意有无性别异常，除查体注意患者体形、身体发育、第二性征外，还应行下列检查来确定性别。

1.染色体核型、口腔或阴道黏膜的性染色质。

2.17　-酮类固醇测定。

3.剖腹或腹腔镜检查及性腺活检。【病情分析】（一）诊断

尿道下裂是外生殖器畸形，经体检容易确诊；注意分型和是否合并其他畸形。（二）临床分型

按尿道外口位置常分为阴茎头型、阴茎体型、阴茎阴囊型、会阴型。（三）鉴别诊断

1.女性假两性畸形（肾上腺性征异常）因肾上腺皮质增生引起。阴蒂增大如尿道下裂的阴茎，可见尿生殖窦，前方通尿道，后方通阴道。染色体为46，XX，尿17-酮增高，性染色质阳性，双肾上腺显著增生。

2.真两性畸形　外观似尿道下裂合并隐睾，染色体半数以上为46，XX，少数为46，XX/46，XY嵌合体，或46，XY。性腺可在腹腔内或分裂之阴囊内，既有睾丸又有卵巢组织。

3.男性假两性畸形　染色体为46，XY，性染色质为阴性，外生殖器可呈间性，性腺为睾丸组织。【治疗计划】

手术目的在于彻底矫正阴茎下屈，尿道成形使尿道口达到阴茎头正位，阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常的性生活。

手术分为阴茎下屈矫正和尿道成形两个步骤。可分期手术，也可一期完成。

尿道下裂手术方法很多，各医师应结合病人特点及自己对术式的理解和经验来选择手术方法。参考术式如下。（1）不伴阴茎下屈或轻度阴茎头下屈的远端尿道下裂：可选用尿道前移+阴茎头成形术（MAGPI）。（2）伴有严重阴茎下屈的远端尿道下裂：可选用尿道口皮瓣成形术或尿道口皮管成形术，应同时纠正阴茎下屈。（3）尿道口位于阴茎体部的尿道下裂：可选用横形带蒂岛状皮瓣尿道成形术或膀胱黏膜尿道成形术。（4）尿道口位于阴囊或会阴部的尿道下裂：可选用膀胱黏膜尿道成形术、弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术、阴囊中隔皮瓣尿道成形术。（5）一般各种术式均应同时矫正阴茎下屈畸形。【术后处理】

应用抗生素，10岁以上患者使用雌激素防止阴茎勃起出血。阴茎包弹力网眼敷料，且不宜拆除过早，防止顽固性水肿。可留置尿道支架管2周，尿液引流通畅。【住院小结】

1.疗效及预后评估　该手术的一次成功率越来越高，预后尚可。最多见和严重的并发症有尿瘘、尿道狭窄等，应再次手术。

2.出院医嘱　术后注意随访，有无并发症，阴茎发育情况，排尿情况，性生活情况及生育状况。【临床经验】

该手术方法达300种，但至今尚无一种满意的被广大泌尿科医师均接受的术式。目前公认的治愈标准：①阴茎下弯完全纠正；②尿道口位于阴茎头正位；③阴茎外观正常，能站立排尿，成年后能进行性生活。

三、尿道瓣膜【概述】

尿道瓣膜是尿道黏膜的皱襞肥厚突入尿道，引起不同程度的尿道梗阻。可分为前尿道瓣膜和后尿道瓣膜，以后者多见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.新生儿　有无排尿困难、尿线细、尿滴沥或急性尿潴留。由于膀胱膨胀和肾、输尿管积水，可于相应部位触到肿物。腹部肿块较大或肺发育不良者可有呼吸困难、气胸。患儿还可有尿性腹水。

2.婴儿　可有生长发育迟缓、营养不良、尿路感染。可有高热、寒战、脓尿、血尿、菌血症等症状。也可有呼吸窘迫、紫绀、气胸。

3.儿童　以排尿异常为主，表现为排尿困难、充溢性尿失禁等。部分前尿道瓣膜患儿阴茎体扪及结石。排尿时阴茎腹侧膨大呈囊性，伴尿后滴沥。

4.晚期可出现肾功能不全症状，如食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状；嗜睡、昏迷等肾功能衰竭的神经症状，以及代谢性酸中毒、电解质代谢紊乱等症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　会阴部有无畸形，下腹部可扪及膨起膀胱。

3.全身检查　引起肾积水时腹部可以扪及包块，肺部有无感染，是否合并其他部位畸形。（三）门诊资料分析

1.尿常规　尿路感染时有白细胞、脓细胞。

2.血生化　梗阻引起肾功能损害时出现水、电解质紊乱，血肌酐、尿素氮升高。

3.B超　可用于产前诊断和产后诊断。产前可观察到羊水量过少，双侧肾输尿管积水，膀胱充盈等。产后更易观察到下尿路梗阻特征。（四）继续检查项目

1.KUB、IVU　可观察有无结石，了解上尿路情况。

2.MRU　可观察全尿路形态变化，肾盂输尿管扩张程度和下尿路梗阻部位。

3.排尿性膀胱尿道造影　前尿道瓣膜示阴茎阴囊交界处前尿道近端扩张，伴憩室则见尿道憩室影像，梗阻远端尿道极细，膀胱可有小梁及憩室形成，可有膀胱输尿管反流。后尿道瓣膜可见前列腺部尿道扩张、伸长，有的可见瓣膜影像，梗阻远端尿道极细。膀胱颈部肥厚使其通道细小，膀胱边缘不光滑，伴有小梁及憩室形成，也可有膀胱输尿管反流。

4.膀胱尿道镜　能清晰地观察到瓣膜的形态、位置，可见膀胱的相关变化，可与手术治疗同时进行。

5.尿流动力学检查　对术前诊断和术后随访都很有临床意义。【病情分析】（一）诊断

临床表现和尿道造影、尿道膀胱镜，可以明确诊断。（二）临床分型

1.前尿道瓣膜　一般位于阴茎阴囊交界处，两侧瓣膜从尿道背侧向前延伸于尿道腹侧中线会合。不妨碍导尿管插入，但阻碍尿液排出。

2.后尿道瓣膜　Ⅰ型最常见，其形态似一对大三角帆发自精阜的远端，走向前外侧膜部尿道，两侧瓣膜会合于后尿道的背侧中线，中央仅留一孔隙；Ⅱ型瓣膜从精阜走向后外侧膀胱颈，一般认为该型不造成梗阻；Ⅲ型瓣膜位于精阜远端呈环状隔膜样，中央有一孔隙。Ⅰ型、Ⅲ型造成梗阻，但不影响插入导尿管。（三）鉴别诊断

1.先天性膀胱颈挛缩　多见于小儿，因膀胱颈部肌肉、纤维组织增生及慢性炎症，导致膀胱颈部狭窄而发生尿路梗阻。同样有排尿困难、尿潴留、膀胱输尿管反流、肾输尿管积水、肾功能减退及反复发作的尿路感染。直肠指检可触及膀胱颈部硬块。排尿期膀胱尿道造影示膀胱出口抬高；膀胱尿道镜检查可见膀胱颈部环状狭窄、后唇呈堤状隆起，输尿管口间嵴肥厚，膀胱底部凹陷。

2.先天性精阜增生　系精阜先天性增大，突入尿道，形成阻塞所致的排尿障碍性疾病。可有排尿困难、尿线无力、尿频、充溢性尿失禁、肾积水、肾功能不全、水电解质紊乱等表现。排尿期膀胱尿道造影可见后尿道充盈缺损呈帽徽状改变，其上之尿道扩张，膀胱输尿管反流。尿道镜检查可见隆起、肥大的精阜。患儿排尿时伴阴茎疼痛，常以手拉牵阴茎，致阴茎肥大。

3.尿道狭窄　先天性、炎症性、损伤性、医源性等原因所造成尿道纤维组织增生，导致尿道管腔的狭窄。有排尿困难、尿潴留，甚至继发感染。尿道造影可显示狭窄段。

4.神经源性膀胱　系控制排尿的中枢或周围神经受到损害后所引起的排尿功能障碍。有排尿困难、尿失禁、尿潴留、双肾积水、肾功能减退及继发尿路感染。多由于外伤或手术所致的神经损伤或脊柱裂等先天性畸形引起，也可由糖尿病，脊髓灰、白质炎等全身性疾病和某些药物引起。除排尿困难等症状外，有便秘、大便失禁、膀胱感觉减退或消失、会阴部皮肤感觉减退或消失、肛门括约肌张力减退、肢体瘫痪等表现。膀胱造影可见膀胱呈“圣诞树”样改变。尿动力学检查示膀胱顺应性增加、膀胱逼尿肌收缩力减退或丧失。【治疗计划】

1.对有严重梗阻的小儿，首先矫正水、电解质酸碱平衡紊乱，控制尿路感染。

2.经尿道或耻骨上放入导管引流膀胱。

3.一般情况改善后，可经尿道或膀胱镜行瓣膜切除。

4.合并膀胱输尿管反流，按相应治疗原则处理。【住院小结】

1.疗效及预后评估　早期手术切除瓣膜，解除梗阻，疗效和预后良好。

2.出院医嘱　定期随访，观察膀胱可否排空，尿路感染有无复发，以及肾功能恢复情况。【临床经验】

本病早期诊断、早期正确治疗是挽救肾功能的关键。第五节　阴茎、阴囊畸形

一、包茎【概述】

先天性包茎可见于每个正常新生儿或婴幼儿。新生儿出生后包皮与阴茎头之间均有粘连，数月后包皮与阴茎头分离，至4岁后由于阴茎和龟头生长，阴茎勃起时包皮向上退缩，龟头外露。因包皮口狭小，包皮不能上翻显露龟头称之为包茎，如包皮能上翻外露龟头称之为包皮过长。包皮口狭小者有排尿困难，尿线细，包皮囊鼓起。目前的观点仍认为包茎与阴茎癌有关。【入院评估】（一）病史询问要点

从出生至今龟头不能外露，排尿时包皮囊鼓起。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　包皮口狭小，包皮不能上翻显露龟头；排尿时尿线细，包皮囊鼓起。（三）门诊资料分析

血常规和凝血功能检查：排除出血倾向。【诊断】

根据病史和体检，诊断容易明确。【治疗计划】

1.婴幼儿包茎无症状可不必处理。

2.如包皮口较大，可试行上翻包皮外露龟头，经常清洗包皮垢。

3.如有炎症，则抗炎治疗，炎症消退后再行包皮环切。

4.建议在5岁以后行包皮环切，若反复包皮及阴茎头炎症应尽早手术。

二、隐匿阴茎【概述】

隐匿阴茎指阴茎隐匿于下腹皮下，阴茎外观短小，包皮口与阴茎根距离短，包皮背侧短、腹侧长、内板多、外板少。如果用手将阴茎周围皮肤后推，可显示大小正常的阴茎体。很多隐匿型阴茎是继发于肥胖儿下腹部和耻骨前脂肪堆积，此种情况实属埋藏型阴茎，并非隐匿阴茎。【入院评估】（一）病史询问要点

是否阴茎表观“短小”，排尿勃起时增粗增长。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、身高、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　阴茎外观短小，包皮口与阴茎根距离短，包皮背侧短、腹侧长、内板多、外板少，长合并包茎。手将阴茎周围皮肤后推可显示正常的阴茎体，下腹部和耻骨前脂肪堆积。阴茎根部可否扪及条索样组织。【病情分析】（一）诊断

根据病史和体察，诊断容易建立。（二）鉴别诊断

1.隐匿型阴茎与小阴茎不同，前者一般阴茎体大小正常，只是包埋于皮下，后者阴茎发育不良，阴茎体长度小于正常阴茎体平均值2.5个标准差。

2.应注意区分先天性隐匿阴茎和肥胖所致的埋藏阴茎。【治疗计划】

1.肥胖患儿先减肥。

2.如果阴茎根部可扪及条索样挛缩肉膜组织阻碍阴茎外露，则建议手术。应利用包皮内板行包皮整形，同时切断挛缩肉膜，并固定白膜根部，切忌简单行包皮环切术。【住院小结】

1.疗效及预后评估　减肥结合手术效果良好。

2.出院医嘱　注意阴茎的发育。【临床经验】

隐匿型阴茎的治疗及手术年龄有较大争议。肥胖儿隐匿型阴茎减肥后可明显改善，大部分隐匿型阴茎患儿随着年龄的增大而好转，故肥胖儿需减肥后再考虑手术，手术方式为包皮成形，切忌简单行包皮环切术。如果阴茎根部可扪及条索样挛缩肉膜组织阻碍阴茎外露，则建议手术切断阴茎根部条索挛缩肉膜组织，将其阴茎根部白膜缝合固定，同时利用包皮内板行包皮整形。第六节　睾丸畸形

隐　睾【概述】

隐睾系一侧或两侧睾丸未降入阴囊，而停留于下降途中任何部位。在胚胎第7个月，睾丸通过内环自腹股沟管沿着腹膜鞘状突下降至阴囊，鞘状突近端闭锁、远端开放，形成睾丸鞘膜。所以睾丸下降不全者，多伴有先天性腹股沟斜疝。隐睾位于腹股沟部者占绝大多数，而停留于腹膜后、会阴及其他部位者较少见。睾丸下降不全的原因不明，也可能和内分泌有关。一般人的隐睾发病率为0.28%，在未成熟儿中发病率为9.2%～30%；成熟儿中发病率为3.4%～8%，1岁左右隐睾发病率为0.8%～1.8%。隐睾中2/3为单侧，1/3为双侧；右侧隐睾占70%，左侧占30%。隐睾常伴有腹股沟斜疝。双侧隐睾者不育率＞90%，隐睾的恶变率为正常下降睾丸的20～40倍，而腹内睾丸较腹股沟管内睾丸高4倍。【入院评估】（一）病史询问要点

患儿从出生起阴囊内即未发现睾丸，还是睾丸有时在阴囊内、有时阴囊内无睾丸。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查　阴囊空虚，腹股沟区能否扪及睾丸，有无腹股沟疝。

3.全身检查　腹部和肺部情况，有无其他畸形。（三）门诊资料分析

B超　有助于腹股沟内睾丸的定位，但难以辨别腹腔内睾丸。（四）继续检查项目

1.CT　有助于腹股沟管或腹腔内睾丸的定位，但结果仅作为参考。

2.放射性核素检查　放射性核素标记HCG与睾丸LH/HCG受体结合，γ射线照相扫描可显示睾丸所在。

3.选择性精索内静脉或动脉造影　用于临床难以触及超声未发现的隐睾。

4.腹腔镜检查对于上述检查仍不能确定者，腹腔镜可达到80%以上的诊断率。【病情分析】（一）诊断

一般根据病史和体查可以诊断，体查扪不到睾丸时借助超声、CT、放射性核素检查、选择性精索内静脉或动脉造影，甚至腹腔镜检查诊断。（二）分类（按位置分）

腹腔内隐睾；腹股沟管内隐睾；阴囊上方隐睾；异位隐睾；滑动性隐睾。【治疗计划】

1.内分泌治疗：幼儿期睾丸不下降者尤以双侧隐睾者，可试行激素疗法。（1）可用绒毛膜促性腺激素1000 u，肌肉注射，每周2～3次，总量可达12000～15000 u为一疗程，有效率47%～55%。（2）黄体生成素释放激素（LHRH）400μg喷鼻，分两侧鼻孔喷雾，每日3次，共4周。睾丸平均下降率为40%～60%。（3）先用LHRH400μg喷鼻每日3次，共4周后，继用HCG l 1500 u肌注，每周1次，共3次，有效率可达73%，6个月后复发率为10%。

2.手术治疗　如内分泌治疗无效或并发斜疝或睾丸异位，都应于2周岁内手术。手术基本原则是将不能与腹部内较高温度环境相适应的隐睾，由腹股沟管转移到能调节温度的阴囊内，同时处理疝囊。常用术式：（1）精索松解及睾丸固定术：充分游离松解精素，睾丸下降并固定于阴囊内。同时应行疝囊高位结扎术。（2）隐睾切除术：高位不能下降，并且已经萎缩的睾丸应考虑切除。（3）睾丸自体移植术：高位不能降入阴囊者有条件可考虑行睾丸自体移植术。【住院小结】

1.疗效及预后评估　7岁以内睾丸下降，保留睾丸功能的可能性大。

2.出院医嘱　隐睾下降到阴囊内后仍可能恶变，应严密观察。【临床经验】

对于影像学未能发现的隐睾，手术探查找到的可能性不大。隐睾下降阴囊内便于观察，对于以后的生殖功能可能帮助不大。隐睾下降到阴囊内后仍可能恶变，应严密观察。第七节　性分化异常疾病概述

一、正常的性分化

人类性分化需经过3个连续的阶段：遗传性别、性腺性别和表型性别。遗传性别是母亲的X染色体配子和父亲的X或Y配子结合形成XX或XY合子。遗传性别指导原始性腺分化成卵巢或睾丸，这就是性腺性别。表型性别是最后一个重要环节。人类胚胎的生殖系统除原始性腺外还包括原始生殖管和外阴部，它们的分化成为两性的表型。生殖系统在胚胎期都需经过一个男女不分的未分化期。当原始性腺分化成睾丸后，它分泌睾酮和抑制苗勒管物质（muellerian inhibiting substance, MIS），分别作用于中肾管（wolff）和苗勒管（副中肾管，mueller管）这两对生殖管；睾酮促使中肾管分化成输精管、附睾和精囊；MIS使苗勒管退化、消失。卵巢缺乏睾酮的作用，在胚胎期也不分泌MIS，因此中肾管退化、消失，苗勒管则分化成子宫、输卵管和上部阴道。在男性由于睾酮的还原产物双氢睾酮的作用，原始会阴和尿生殖窦一起分化成阴茎和阴囊；在女性由于没有双氢睾酮的作用，分化成下部阴道和前庭。男性表型的分化完全是睾丸的作用，而女性的分化和卵巢无关，因为胚胎的生殖管和外阴具有自发地向女性分化的能力。（一）SRY的作用

很早就推测Y染色体上一定存在着一个睾丸决定因子（tes-tis-determining factor, TDF），促使原始性腺分化成睾丸。直至1990年Sin-clair等发现在Y短臂的IAIA亚区，在与假常染色体区相邻的35kb内存在着一个睾丸分化基因，命名为SRY。SRY的机制是首先作用于未分化性腺的原始性索，诱导后者分化成Sertoli细胞，Sertoli细胞导致Leydig细胞的分化。至目前为止，SRY被认为是TDF的最佳候选基因。在复杂的性分化中，SRY仅是一种男性分化的启动因素，随后的分化过程必须有X和至少14条常染色体上的各种基因参与，其中比较重要的是9号染色体的SF-1，11号的WT-1，19号的MIS等基因。（二）MIS的作用

MIS又名抗苗勒管激素（anti-muellerian hormone, AMH）。其基因定位于19p13.2～13.3（19号染色体短臂1区3带2亚带至3亚带）。MIS直接作用于苗勒管的间叶组织，再作用于上皮。人类的苗勒管在受孕后51天开始退化。MIS由胎儿睾丸的Sertoli细胞分泌，而胎儿卵巢并不分泌，在出生后卵巢的颗粒细胞分泌MIS直至经绝期。MIS的作用除苗勒管退化外还有助于生殖细胞发育、性器官形成、肺的发育，同时对睾丸下降也有影响。（三）性激素的作用

雄激素在男性分化及发育过程中起了决定作用。在胚胎期间向男性分化，在青春期促进性成熟。在Sertoli细胞的指导下，胚胎睾丸内未分化的间叶细胞衍化成Leydig细胞。最主要的雄激素是由Leydig细胞分泌的睾酮。人胚胎在11～15周是睾酮值最高，此时生殖系统的男性化已臻完善，在这段时期睾酮的分泌并不依赖促性腺激素，而是一种固有的内在机制。睾酮通过弥散作用进入靶细胞，在细胞内睾酮由5-α还原酶还原成双氢睾酮。睾酮和双氢睾酮与同一受体结合，但是双氢睾酮与受体的结合亲和力比睾酮强，而且一旦结合，双氢睾酮受体复合物转移至DNA结合结构域（domain）比睾酮受体复合物快。双氢睾酮对未分化外阴部向男性转化起决定作用，在青春期使体毛和胡须生长、出现痤疮、颞部的发线后移，以及外阴部的生长发育。

雌激素在人胚胎受孕后8周能测到。和雄激素一样，雌激素也要通过和受体结合起作用，主要是对抗雄激素的作用，在某些方面具有强化雄激素的作用。雌激素使女性外阴部及生殖管的组织增殖，诱导乳房的分化和发育，发展成女性体型。在青春期促使性毛出现，大阴唇、乳晕及乳头色素沉积，和孕酮一起形成月经周期。但女性分化并不需要雌激素的参与。

性激素必须和受体结合才能发挥作用。在16天的雌和雄胚胎的中肾管已能测到雄激素受体。人胚胎的外生殖器不管男女均有相同量的雄激素受体，但雌激素受体只存在于女性胚胎的外生殖器。

二、性别认定

个体的性别不能单独根据外阴部形态、生殖管或核型（染色体组型）来决定。例如核型为46，XY的睾丸女性化症。其外阴和第二性征完全为女性样。肾上腺皮质增生引起的女性假两性体，可有正常的阴茎和阴囊。因此，确定一个人的性别应从形态标准（表型）和心理标准这二方面综合考虑。（一）形态标准

1.核型　46，XY或46，XX。

2.性腺　卵巢或睾丸。

3.生殖管　男性由中肾管分化的输精管、阴囊、附睾；女性由苗勒管分化的输卵管、子宫等。

4.外阴部及第二性征　男性外阴部为阴茎及阴囊、尿道口在阴茎头顶端，睾丸在阴囊内，青春期肌肉发达，声音低沉，胡须生长，阴毛呈菱形分布。女性尿道口及阴道口分别开口在前庭、阴蒂小，青春期出现月经、乳房肥大、阴毛一般呈倒三角形分布。（二）心理标准

1.抚育性别　当做男或女性抚育的性别。

2.社会性别　个体对同性或异性的反应如性格、癖好等。

个体的正确性别应是形态标准的4项标准完全符合，心理标准也和形态标准一致。如果形态标准之间出现矛盾现象，这一个体称为两性体或间性体（intersex）。心理标准和形态标准之间出现矛盾现象，属于性心理不正常如易装癖（transvestism）及易性癖（transsexualism）。

三、性分化异常的定义和分类

4条形态标准间矛盾的个体是广义的两性体，因为某些性染色体畸变的患者如曲细精管发育不全和性腺发育不全的患者，其性腺、生殖管和外阴部三方面并无矛盾，但性染色体出现畸变。如果性腺、生殖管及外阴部三者之间不协调，则是狭义的两性体。由于两性体的病原多种多样、变型很多，因此其分类比较困难，特别是男性假两性体。为了简便，沿用至今的是根据性腺的显微镜检查结果把两性体分为真假两型，再加上性染色体畸变还是比较实用的。即：

1.性染色体畸变。

2.假两性体　①男性；②女性。

3.真两性体。【入院评估】（一）病史询问要点

1.出生后外阴不同程度间性畸形（即非男非女外阴畸形）。

2.病史应注意到亲属，特别是母亲属中有无同样畸形，睾丸女性化症、肾上腺皮质增生引起的女性假两性体，某些男性假两性体或是X连锁隐性遗传或是常染色体隐性遗传。

3.新生儿出现严重呕吐，须疑及肾上腺皮质增生引起的女性假两性体。

4.病史中要注意月经，性腺发育不良患者主诉原发性闭经。真两性体出现周期性“血尿”，其实是月经。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、身高、体重、血压、脉搏等。

2.局部检查和全身检查　注意外阴部及第二性征发育情况。除大部分性染色体畸变外，患者都有非男非女的外阴部。必须在阴囊或大阴唇以及腹股沟部仔细检查有无性腺，其质地、大小及位置如何，是否对称存在。还要观察有无性毛（阴毛、腋毛、胡须），肾上腺皮质增生患者早期出现性毛，而睾丸女性化症无性毛。体型也可提供诊断线索，克氏综合征患者身材高，具有类无睾者体型，而性腺发育不良患者身长般不超过150 cm。直肠指诊也很必要，新生儿因母亲雌激素的残余作用，直肠指诊可触及子宫。成年患者如无雄激素作用则不能摸到前列腺。（三）门诊资料分析

1.核型鉴定及性染色质试验　核型鉴定是确认遗传性别和诊断染色体畸变疾病的必不可少的方法，并能预测性腺有无睾丸，一般说来核型中有Y染色体和有SRY基因者应有睾丸组织存在。性染色质是性染色体X和Y在间期细胞上的表现，因此分为X染色质和Y染色质两种。（1）X染色质：又称巴氏小体，代表间期细胞内失去遗传活性的1个X染色体，是个在口腔黏膜表层细胞上的、约1μm大小、紧贴核膜的半球形或三角形小体。女性有两条X染色体，条失去活性，试验呈阳性结果。男性只有1条有遗传性活性的X染色体，其出现频率为0～1%，呈阴性结果。某些性染色体畸变疾病，X可超过2条，超出的X都失去遗传活性，成为X染色质，如克氏综合征的变型，XXXY和XXXXY，患者的部分细胞可分别出现2个和3个X染色质。X染色质可见于除生殖细胞外的任何组织中，在血液系统却以另外形式表现出来。它在分核白细胞中呈1个约1.5μm大小、由1根细丝和白细胞核相连的、形似鼓槌的圆形小体，其出现频率在女性为2%左右，男性为0。（2）Y染色质：是Y染色体长臂在间期细胞内的表现，在男性口腔上皮其频率为30%～80%。性染色质试验操作简单，对诊断很有帮助。性染色质试验再加上性腺是否对称的观察，可初步诊断生下24小时的新生儿在真两性体、男性和女性假两性体、混合性腺发育不全这4种性分化异常中属哪种。

2.B型超声　为无创伤检查，对确定子宫和正常卵巢分别有94%和80%的正确率。

3.X线　骨盆及手部摄X线片对性腺发育不良及肾上腺皮质增生患者很必要，因为髂骨骨骺的骨化受卵巢分泌激素影响，可间接了解卵巢功能，手腕摄片可显示骨龄，以确定和年龄是否相符，可间接了解雄激素水平。

4.MRI　检查子宫的正确率为93%，阴道为93%，卵巢的阳性率较低，为64%。

5.尿生殖窦造影　不但可显示阴道，也能显示尿道。尿生殖窦内腔镜检查进一步证实有无阴道，如果观察到宫颈，表明子宫存在。（四）继续检查项目

1.激素检查　以尿和血为主要标本。尿内激素测定包括17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇、孕三醇及促性腺激素（LH和FSH）等。17-酮类固醇和孕三醇测定是诊断肾上腺皮质增生的重要检查，增生时应增高。在失盐性类型17-羟皮质类固醇值下降。尿内促性腺激素在性腺发育不全和克氏综合征都增高。血内激素包括17-羟孕酮、睾酮、促性腺激素、MIS等测定的诊断价值增高。血17-羟孕酮在先天性肾上腺皮质增生时增高。血内促性腺激素增高提示卵巢功能不全，血MIS测定可预测是否存在着有功能的睾丸。HCG刺激试验也可预测睾丸是否存在，如果皮下注射HCG 100 u/kg后48小时血睾酮值比基础睾酮值升高2倍，提示存在着有功能的睾丸，如果无反应表示没有睾丸或睾丸发育不全。

2.阴道括片检查　阴道上皮对内源性或外源性的各种激素都很敏感。根据成熟指数（maturation index, MI）把阴道上皮细胞分为近基层（parabasal）、中间层和浅表层三类。指数显示三类细胞的百分比。浅表层细胞百分比愈高，细胞成熟程度也愈高。如果阴道上皮完全萎缩，那么完全是近基层细胞（100/0/0），即MI左移。雌激素使浅表层细胞增加，MI右移，雌激素作用愈强，右移愈显著。萎缩型指数提示缺乏有功能的卵巢，如透纳综合征患者呈现出这种类型，而雄激素不敏感综合征患者的阴道细胞显示正常的雌激素作用。在青春期以前的皮质增生者出现大量浅表层细胞。

3.内腔镜检查　腹腔镜检查可查明生殖管的分化情况，也可同时做性腺活组织检查。【病情分析】（一）诊断

外阴部明显非男非女的患者，常常被诊断为两性体。有些两性体在青春期间不易发现，如曲细精管发育不全。对两性体的性别认定，有时很困难，甚至需剖腹探查。据估计有53%既有隐睾又有尿道下裂患者最后诊断为两性体。因此对每个外阴部非男非女病例应从以上各方面加以分析，预测其性腺和生殖管情况，再确定诊断。（二）分类

1.性染色体畸变。

2.假两性体　①男性；②女性。

3.真两性体。【治疗计划】

性分化异常的治疗方法因各种类型而异。但应遵循下列原则：

1.应先确定是否为女性假两性体，因为这类患者早期施行外阴部成形手术，同时给以皮质激素治疗可成为正常的女性，且有生育可能。

2.对男性假两性体及真两性体应根据抚育性别及外阴部条件做外阴成形术，不宜以患者的性腺及染色性别作为确定性别的依据。

3.使患者成为男性的手术复杂，建成的阴茎在性生活中是否能发挥作用应加以考虑。而阴蒂及阴道成形术则简单得多。

4.应将和抚育性别相矛盾的性腺和生殖管切除，尤其是异位或外观发育不良的性腺，核型中含有Y染色体的性腺更应切除，防止发生肿瘤。

5.切除性腺者青春期前应补充相应的激素，促使第二性征的出现。在女性给予3周雌激素，第3周同时给以黄体酮，第4周停药，周期用药。在男性肌肉注射庚酸睾酮200 mg，每月1次。激素需长期补充。【住院小结】

1.疗效及预后评估　使患者成为女性的外科手术难度较将患者成为男性要小，效果要好。

2.出院医嘱　注意激素的补充，心理状况的调整。【临床经验】

该病诊断不难，但是具体的分型较难。对男性假两性体及真两性体应根据抚育性别及外阴部条件做外阴成形术，不宜以患者的性腺及染色性别作为确定性别的依据。使患者成为男性的手术复杂，建成的阴茎在性生活中是否能发挥作用应加以考虑，而阴蒂及阴道成形术简单得多。（齐　范　李文泽）（齐　范审）参考文献

1　吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2005，493～528.

2　吴宏飞.现代泌尿外科诊疗指南.南京：东南大学出版社，2005，305～356.

3　Walsh P D. CAMPBELL'S UROLOGY.Seventh.Beijing：Science Press，2001，1543～2148.

4　葛宏发.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断.（第2版）天津：天津科学技术出版社，2001，92～168.第三章　泌尿及男性生殖系统感染第一节　肾盂肾炎【概述】

肾盂肾炎是常见病，女性多于男性，有两种感染途径：①血行性感染：细菌由血流到肾小管，从肾小管蔓延到肾盂；②上行性感染：细菌可由输尿管进入肾盂，再侵入肾实质。由于感染途径不同，因此炎症首发部位不一样，但肾实质和肾盂先后都发生炎性病变。所以，临床上均称为肾盂肾炎，而单纯性肾盂炎，实属罕见。肾盂肾炎有急性和慢性两种。

一、急性肾盂肾炎【入院评估】（一）病史询问要点

1.起病快慢，是否有畏寒、高热、头胀、头痛、寒战、恶心、呕吐。

2.局部症状如腰部酸痛等。

3.全身症状如脓毒性症候和胃肠道症状等。

4.膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛和血尿等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.局部检查　患侧肾区肌肉强直，脊肋角有明显叩痛。（三）门诊资料分析

实验室检查：血液中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快。尿液中有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶见颗粒管型。尿沉渣涂片染色可找到致病细菌，细菌培养阳性。为了临床选用合适的抗菌药物，同时需做抗生素敏感试验和菌落计数，当病人有脓毒性症状时，需做血液细菌培养。（四）继续检查项目

1.X线检查　腹部平片在急性肾盂肾炎时，有时可明确肾盂及输尿管内有无可疑的尿路结石阴影。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张，这并非由于梗阻，而是细菌内毒素麻痹了集合系统的缘故。在急性肾脏感染期间忌施逆行性尿路造影，以免炎症扩散。

2.CT扫描　肾区CT平扫和增强扫描，患侧肾外形肿大并可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放散。

3.B型超声检查　显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低的区域。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　血行性急性肾盂肾炎。起病快而急，有畏寒、高热、体温升高达39～40℃，头胀、头痛、寒战、恶心、呕吐和腰部酸痛等。上行性急性肾盂肾炎有明显膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛和血尿，患侧腰部疼痛，同时可有突然发生的脓毒性症候和胃肠道症状，患侧肾区肌肉强直，脊肋角有明显叩痛。

2.辅助检查　血常规、尿常规、X线检查、CT扫描和B型超声检查，均可提供诊断依据。（二）鉴别诊断

急性肾盂肾炎需和下列疾病鉴别：急性膀胱炎时病人无发热，全身状态良好，疼痛不在腰部而在下腹部；急性肾盂肾炎与肾皮质化脓性感染或肾周围炎的区别，在于后两种情况虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激症状，尿中也不含脓细胞，肾周围炎或脓肿，出现患侧髋关节屈曲，脊柱弯向患侧；胰腺炎引起的腰部疼痛可与急性肾盂肾炎混淆，但胰腺炎病人，血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；肺底部肺炎刺激胸膜引起肋缘下疼痛，与急性肾盂肾炎的区别可予以胸部透视明确诊断；急性阑尾炎和急性胆囊炎时疼痛在腹部，伴有右上或右下腹部肌肉紧张和反跳痛，尿中无脓细胞。【治疗计划】（一）治疗原则

急性肾盂肾炎的治疗主要为非手术治疗，包括全身支持治疗和抗菌药物治疗。（二）治疗方案

1.全身支持治疗　急性肾盂肾炎患者有高热，需卧床休息，给予足够营养，补充液体，保持体内水电解质平衡，应维持尿量每日在1500 ml以上，以促进内毒素排出，若患者有恶心、呕吐时，则可采用静脉输液，加强护理。膀胱刺激症状明显者，可给予解痉药物如盐酸黄酮哌酯。

2.抗菌药物治疗　首先收集尿液做尿沉渣涂片、细菌培养和抗生素敏感试验。急性肾盂肾炎病情较急，需要及时处理，在细菌培养尚未明确前，根据尿涂片染色结果，采用肾毒性小的广谱抗生素予以治疗，如为革兰阳性球菌，可选用万古霉素；革兰阴性杆菌，可选用头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素或者给予复方新诺明、喹诺酮类合成药物。当全身症状消失，可改用口服抗菌药物，治疗至少要维持2周。若治疗后症状未好转，则应考虑并发肾内或肾周围脓肿，需行B型超声或者CT检查，以明确炎症发展情况。根据尿液细菌培养结果和对抗生素敏感情况，选用有效抗菌药物。病情较重者，可以几种抗菌药物联合应用。有的病人在治疗过程中，原发细菌经治疗后消失，但又产生一种新的细菌，或者细菌本身发生突变，对正在应用的抗菌药物产生耐药性，所以需反复进行细菌培养及药物敏感试验，根据检查结果，重新调整抗菌药物。如抗菌药物治疗效果不佳，要排除有无泌尿系梗阻。

抗菌药物的使用，应持续到体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周。因为约有50%的患者菌尿复发，又需要进行4～6周治疗方可治愈。大多数上尿路感染的复发是由于治疗不彻底，所以有人主张行CT扫描，观察病灶吸收情况，监测治疗效果。

伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性小的抗生素，氨基糖苷类抗生素对肾脏有毒性反应，要慎重使用。【住院小结】

1.疗效及预后评估　急性肾盂肾炎虽然发病较急、病情严重，若处理及时，选用适当的抗菌药物彻底治疗，预后良好。若急性肾盂肾炎由于延误诊断和治疗不彻底，约20%的病人有导致患侧肾萎缩或皮质瘢痕形成的危险。部分病例因尿路梗阻而未采取相应措施，反复感染，可以转为慢性肾盂肾炎。

2.出院医嘱　注意个人卫生，多饮水，尤其是经期卫生和性生活卫生。

二、慢性肾盂肾炎【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无急性尿路感染或经尿道器械检查的病史。

2.局部症状如腰部酸痛等。

3.有无畏寒、发热、高血压，面部、眼睑等处水肿，恶心、呕吐和贫血等尿毒症症状。

4.膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛和血尿等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.局部检查　不伴急性发作时局部体征不明显。（三）门诊资料分析

实验室检查　尿液细菌培养和抗生素敏感试验，菌落计数每毫升尿液超过105个细菌可肯定为感染。慢性肾盂肾炎病人往往有贫血，急性发作时血液中白细胞数可升高，一般正常。（四）继续检查项目

1.X线检查　腹部平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小，同时发现有无尿路结石存在。静脉尿路造影可见肾盏扩张，肾实质变薄，有时显影较差，输尿管扩张。逆行肾盂造影能显示上述变化。如行膀胱排尿期造影，部分病人中可显示膀胱输尿管反流。

2.膀胱镜检查　可能发现在患侧输尿管口有炎症变化，输尿管插管受阻，静脉注射靛胭脂证实患肾功能减弱。

3.放射性核素扫描　可测定患肾功能损害，显示患肾较正常小。动态扫描还可查出膀胱输尿管反流。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　慢性肾盂肾炎的临床表现根据肾实质损坏和肾功能减弱的程度而有所不同，而肾脏变化是进行性的。当炎症在静止期，症状不明显，但有持续菌尿，常有肾区轻微不适感，或伴有轻度膀胱刺激症状。当出现反复发作的急性炎症时，可伴有肾区疼痛、畏寒、发热和膀胱刺激症状。如果侵犯双侧肾脏，可表现为慢性肾功能衰竭，患者有高血压，面部、眼睑等处水肿，恶心、呕吐和贫血等尿毒症症状。

2.辅助检查　血常规、尿常规、血BUN和Cr、X线检查、膀胱镜检查和放射性核素扫描，均可提供诊断依据。（二）鉴别诊断

1.与下尿路感染相鉴别，因为上、下尿路感染的处理和预后不同。上、下尿路感染的定位方法：（1）输尿管导尿法（Stamney试验）：通过输尿管导尿收集尿液标本作培养，表明感染部位是一侧肾或双侧肾。（2）膀胱冲洗试验（Fairley试验）：将导尿管插入膀胱，行尿液培养计数，然后注入0.2%新霉素100 ml，20分钟后排空膀胱，再用2000 ml无菌生理盐水反复冲洗，以后每10分钟收集尿1次，行尿培养及细菌计数，共计3次。经冲洗后，尿培养无细菌生长，说明为膀胱炎；3次尿细菌培养为阳性，而每次菌落计数逐渐上升，说明为肾盂肾炎。此试验在成人中敏感性至少为90%，在儿童中其可靠性较差。

2.泌尿系结核　临床症状有相似之处。在结核患者中，尿浓缩行抗酸染色涂片，可发现结核杆菌，尿结核菌培养可确诊。静脉尿路造影可发现典型的一侧肾肾小盏边缘如虫蛀状，有时出现空洞和钙化，可伴有输尿管僵硬及多段狭窄。

3.黄色肉芽肿性肾盂肾炎　较少见，尿培养多呈阴性，一般为单侧，肾功能明显受损或丧失，常伴有肾结石和上尿路狭窄。CT肾区扫描显示低密度区，因含有大量脂质的泡沫细胞，所以CT值为负值，血管造影可鉴别感染与新生物。【治疗计划】（一）治疗原则

慢性肾盂肾炎的治疗，应采用综合措施，包括全身支持疗法、抗菌药物治疗、彻底控制和清除体内感染病灶和外科治疗解除梗阻。（二）治疗方案

1.全身支持疗法　注意适当休息，增进营养和纠正贫血，中医中药治疗等以促进全身情况的改善，每日需要足够的液体摄入。

2.加强抗菌药物治疗　抗菌药物治疗在慢性期间具有非常重要的意义，需要达到彻底地控制菌尿和反复发作的目的。所以抗菌药的选择，应根据尿液细菌培养和抗菌药敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。抗菌药物的应用至少2～3周，还需要继续长期应用小剂量口服抗菌药来抑制细菌生长。有时需维持几个月以上。治疗期间需反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。对妊娠妇女患有肾盂肾炎者，急性发作时需用毒性较小的抗生素，有效地控制感染后，尚需继续应用到产后几周。

3.彻底控制和清除体内感染病灶　慢性前列腺炎、盆腔炎和尿道炎等感染病灶需控制和清除。

4.外科治疗　及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管反流等。【住院小结】

1.疗效及预后评估　在治疗过程中，早期解除尿路梗阻和纠正膀胱输尿管反流，则疗效较好。由于延误诊断或治疗不彻底，导致双侧肾脏瘢痕萎缩，慢性肾功能衰竭，需行血液透析和肾移植。但一般在无梗阻、反流及其他合并症时，成年患者肾盂肾炎很少引起肾功能衰竭。

2.出院医嘱　应当防止反复尿路感染，多饮水。第二节　肾皮质脓肿【概述】

肾皮质化脓性感染为葡萄球菌经血运进入肾脏皮质引起的严重感染，形成脓肿时称之为肾皮质脓肿或化脓性肾炎，几个脓肿融合则称为肾痈。在广谱抗生素发展的今天，由于及时应用抗生素控制原发感染灶，肾皮质化脓性感染的发生率较前减少，除非机体免疫机制低下。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无感染的病史，包括疖、痈、脓肿、感染的伤口、上呼吸道感染或者肾邻近组织感染。

2.是否突然发作，伴有寒战、高热。

3.局部疼痛症状。

4.膀胱刺激症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.局部检查　患侧腰部压痛，叩痛，肌紧张，触及肿大的肾脏等。

3.全身检查　有无疖、痈、脓肿、感染的伤口或肾邻近组织感染。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　在发病2～3日后，尿内可发现脓细胞，尿中培养有球菌生长。尿沉渣涂片染色可找到细菌。血液中白细胞增多，以分叶核粒细胞增多为主，血液细菌培养可呈阳性。

2.X线检查　腹部平片显示患侧肾脏增大，周围水肿使肾影模糊，腰大肌阴影不清楚或消失。当脓肿破裂到肾周围时，腰椎向患侧侧弯。静脉尿路造影可显示肾皮质脓肿压迫肾盂肾盏，使之变形。（四）继续检查项目

1.CT肾扫描　显示肾皮质腔内有脓腔，CT值介于囊肿和肿瘤之间，但难与肿瘤内坏死相区别。

2.B型超声　B超所见为不规则的脓肿轮廓，肾窦回声偏移，稍向肾边缘凸出，脓肿为低回声区，超声诊断难以与肿瘤内坏死相区别。

3.放射性核素肾扫描　显示占位病变，肾缺损区与肾囊肿相似，用67Ga可提示感染组织。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　本病一般为突然发作，伴有寒战、高热、食欲不振和菌血症症状，犹似急性肾盂肾炎。患者在初期无泌尿系刺激症状，因感染在皮质未侵入肾盂，尿液检查无脓尿。患侧肾区及压痛，患侧腰部可触及肿大的肾脏，肌肉紧张，脊肋角有明显叩痛，肾痈时为最剧烈，此因化脓性病灶局限于肾皮质，使肾被膜张力骤增所致。

2.辅助检查　血常规、尿常规、X线检查、CT检查、B超检查和放射性核素扫描均可提供诊断依据。（二）鉴别诊断

1.急性肾盂肾炎　两者症状和体征相似，急性肾盂肾炎在尿路造影中无肾盏受压移位性变化，尿检查早期即有大量白细胞和脓球。

2.急性胆囊炎　急性胆囊炎病人尿液常规正常，右上腹可触及有压痛的胆囊，胆囊造影和尿路造影可助鉴别。

3.急性阑尾炎　肾区疼痛可放射到右下腹部，但肾皮质化脓性感染病人有肾区叩痛，且后期尿中可有脓细胞。静脉尿路造影能帮助鉴别。【治疗计划】（一）治疗原则

肾皮质化脓性感染的致病菌最常见的为金黄色葡萄球菌，首选抗生素治疗。（二）治疗方案

1.抗生素治疗　一旦确诊为金黄色葡萄球菌引起，应立即应用耐青霉素酶及对乙内酰胺酶有抵抗力的抗生素治疗。例如羧苄青霉素或先锋霉素等，早期常能治愈。肾皮质化脓性感染继发于慢性肾盂肾炎时，治疗可根据血液、尿液或脓肿穿刺液细菌培养和抗菌药敏感试验结果，选用合适的抗菌药。

2.手术治疗　肾痈形成时，可行脓肿切开引流。若伴有尿路结石，则需行取石术。如脓肿引流不畅、肾脏破坏严重，必要时可行肾切除术。并发肾周围脓肿时，应行肾周脓肿切开引流术。【住院小结】

1.疗效及预后评估　肾皮质化脓性感染若能早期获得诊断，选用对金黄色葡萄球菌有效的抗生素疗效良好，一般病程为1～2周，急性炎症症状逐渐消失。个别病例因严重脓毒症偶可死亡，但由于目前广谱抗生素的应用已极为罕见。若延误诊断，内科治疗无效，并发肾周围脓肿或肾痈形成时，早期手术切开引流亦可获得治愈。

2.出院医嘱　注意个人卫生，增强抵抗力。第三节　肾积脓【概述】

肾积脓又称脓肾，为肾脏严重化脓性感染，肾实质全部破坏，形成一个充满脓液的“肾囊”。【入院评估】（一）病史询问要点

1.是否有长期肾感染病史，或有上尿路结石病史。

2.局部疼痛症状。

3.全身症状如寒战、高热、全身无力、呕吐等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.局部检查　患侧腰部压痛，叩痛，肌紧张，腰部可扪及肿块。（三）门诊资料分析

实验室检查：血液中白细胞升高，病人均有不同程度的贫血，如尿路有不完全梗阻，尿液常规检查有大量脓细胞，尿液培养阳性。若尿路已完全梗阻，尿液常规检查变化不显著，尿液细菌培养可呈阴性。（四）继续检查项目

1.X线检查　腹部平片显示肾影增大或肾影不清，有时可发现上尿路结石。静脉尿路造影显示患侧肾显影差或不显影，如对侧肾同时合并有结石，对侧肾显影亦差，临床可出现尿毒症。

2.CT肾扫描　可显示肾脏内有脓液聚积。

3.B型超声　对脓肾的诊断比尿路造影更有帮助。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　临床表现有两大类型，一类为急性发作型，以寒战、高热、全身无力、呕吐和腰部疼痛为主。另一类为慢性病程型，病人常有长期肾感染病史，或有上尿路结石病史，反复发作腰痛，腰部可扪及肿块。

2.辅助检查　血常规、尿常规、X线检查、CT检查和B超检查，均可提供诊断依据。（二）鉴别诊断

脓肾的急性发作型需与急性肾盂肾炎、阑尾炎、肠梗阻和胆石症等区别。脓肾慢性病程型需与肾结核、肾积水和肾肿瘤等区别。【治疗计划】（一）治疗原则

原则上肾积脓需手术治疗。（二）术前准备

1.手术前需灌肠1～2次，排空肠道。

2.术前应给予广谱抗菌药。（三）治疗方案

根据全身情况，如对侧肾功能良好者，应行患侧肾切除术，术中密切注意脓肾与周围重要脏器和大血管之间粘连情况，仔细分离以免损伤，必要时可行肾包膜内切除术。有时因脓肾与肾周围粘连较紧，肾体积过大，估计肾切除有困难，可先行肾造瘘引流，以后再施肾切除术。【术后处理】（一）一般处理

术后可取卧位休息，应用敏感抗菌药，补充水、电解质。（二）并发症处理

切口和肾窝感染：术中脓液溢出极易造成切口感染，因此术后应严密观察是否有感染征象，一旦确定化脓应及早切开引流，保持引流通畅，防止感染扩散。【住院小结】

1.疗效及预后评估　对侧肾功能良好者，疗效好。合并对侧肾脏功能不全者，疗效不佳。

2.出院医嘱　注意个人卫生，增强抵抗力。第四节　肾脏周围炎及肾脏周围脓肿【概述】

肾周围炎是指炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中，如感染未能及时控制，则可发展成为脓肿，称为肾周围脓肿。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无体内其他部位感染病灶。

2.有无持续和反复发作尿路感染病史。

3.局部疼痛症状。

4.全身症状如寒战、高热、全身无力、呕吐等。（二）体格检查要点

1.一般情况：发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.局部检查：患侧腰部压痛，脊肋角叩痛，患侧腰部肌肉紧张和皮肤水肿，并可触及肿块。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，如为金黄色葡萄球菌感染，因系血行扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发于肾脏本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌。血液培养可发现细菌生长。

2.X线检查　腹部平片显示肾外形不清，肾区密度增加，腰椎向患侧弯曲，腰大肌阴影模糊；静脉尿路造影可显示患侧肾显影差或不显影，摄片时如令患者做吸气动作，由于肾脏固定，显影不受影响；相反，健侧肾由于可自由活动反而影像变模糊。有时可见肾盂或输尿管移位、肾盏拉长，如有结石则伴有尿路梗阻、积水；胸片有时可见患侧肺下叶浸润，胸膜积液，膈肌升高，胸部透视可发现膈肌活动受限。（四）继续检查项目

1.CT肾区扫描　可见肾移位和肾周围有低密度肿块和密度稍高的分隔之炎性壁，患侧肾可增大，肾周围筋膜增厚，有时病变内有气体或气液面。

2.B型超声检查　可显示肾周围有一低回声的肿块，壁常不规则。如脓肿由产气菌引起，肿块内可能有强回声区。可在超声引导下行穿刺诊断，并可放入导管引流作为治疗手段。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　如继发于严重慢性肾感染，则有持续和反复发作尿路感染病史。如为金黄色葡萄球菌感染，常有体内其他部位病灶（如皮肤感染等）。肾周围炎症进展缓慢，腰部钝痛，患侧肾区有叩痛。2周后当肾周围脓肿开始形成时，患者有寒战、发热等症状，患侧腰部和上腹部疼痛，常有患侧脊肋角叩痛，患侧腰部肌肉紧张和皮肤水肿，并可触及肿块。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。

2.辅助检查　血常规、尿常规、X线检查、CT检查和B超检查，均可提供诊断依据。（二）鉴别诊断

肾周围脓肿有时容易误诊，需与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿鉴别。急性肾盂肾炎与肾周围脓肿的区别在于前者经抗生素治疗后病程较后者为短，B超和CT检查可区别肾内和肾周围感染。【治疗计划】（一）治疗原则

早期肾周围炎而脓肿未形成前，若能及时应用合适的抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。一旦脓肿形成，自行吸收而愈合的机会较少，应行切开引流术。（二）术前准备

1.手术前需灌肠1～2次，排空肠道。

2.术前应给予广谱抗生素。（三）治疗方案

目前腔内泌尿外科发展可在B超指引下置管引流，引流术后继续配合有效的抗菌药物。症状好转，体温和血液中白细胞逐渐下降至正常范围，引流管内无分泌物，重复B型超声检查或者CT扫描，证明脓肿消失后，可拔除引流管。肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起的脓肾，或者继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术。切开引流术和肾切除术是同时进行还是分两期进行，应根据病情决定。【术后处理】

术后可取卧位休息，应用敏感抗生素，补充水、电解质。【住院小结】

1.疗效及预后评估　如不是继发于肾脏疾病的肾周围脓肿，早期进行切开引流术，疗效良好。若延误诊断和治疗，疗效欠佳。

2.出院医嘱　注意个人卫生，增强抵抗力。第五节　膀胱炎【概述】

膀胱炎常伴有尿道炎，统称为下尿路感染。许多泌尿系统疾病可引起膀胱炎，而泌尿系统外的疾病（如生殖器官炎症、胃肠道疾患和神经系损害等）亦可使膀胱受到感染。

正常膀胱不易被细菌侵犯，因膀胱黏膜表面有黏液素，可黏附细菌，便于白细胞吞噬。细菌很少能通过血液侵入膀胱，同时尿道内、外括约肌亦能阻挡细菌从尿道上升至膀胱。尿液经常不断地从输尿管进入膀胱，再经膀胱排出体外，这种冲洗和稀释作用，使膀胱内不容易发生感染。若尿液pH小于6，尿素含量高，尿液渗透压偏高，也可以抑制细菌繁殖。【入院评估】（一）病史询问要点

1.排尿症状，是否有排尿费力的病史，夜尿次数，下尿路梗阻情况。

2.有无神经系统或盆腔广泛手术史。

3.是否为新婚女性，或有经尿道器械检查的病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.尿道口解剖情况，有无处女膜伞、尿道处女膜融合或尿道末端纤维环相对狭窄。（三）门诊资料分析

实验室检查：中段尿液检查有脓细胞和红细胞。尿涂片行革兰染色检查，初步明确细菌的性质，同时行细菌培养、菌落计数和抗菌药敏感试验，为以后治疗提供更准确的依据。血液中白细胞升高。（四）继续检查项目

急性膀胱炎忌行膀胱镜检，非急性期可行膀胱镜检排除膀胱颈梗阻或尿道狭窄等情况。对慢性膀胱炎的诊断，需详细进行全面的泌尿生殖系统检查，以明确有无慢性肾脏感染。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　急性膀胱炎可突然发生或缓慢发生，排尿时尿道有烧灼痛，并伴有尿频和尿急，严重时急迫性尿失禁。尿混浊、尿液中有脓细胞，有时出现血尿，常在排尿终末时明显。耻骨上膀胱区有轻度压痛。单纯急性膀胱炎，无全身症状，不发热，女性病人急性膀胱炎发生在新婚后，称之为“蜜月膀胱炎”。急性膀胱炎的病程较短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。慢性膀胱炎有轻度的膀胱刺激症状，但经常反复发作。

2.辅助检查　血常规、尿常规、中段尿液涂片、细菌培养及膀胱镜检均可提供诊断依据。（二）临床类型

根据起病的情况临床上可分为急性膀胱炎和慢性膀胱炎。（三）鉴别诊断

1.急性肾盂肾炎　除有膀胱刺激症状外，还有寒战、高热和肾区叩痛。

2.结核性膀胱炎　发展缓慢，但进行性加重，对药物治疗的反应不佳，尿液中可找到抗酸杆菌，尿路造影显示肾有结核病变。

3.间质性膀胱炎　尿液清晰，极少脓细胞，无细菌，膀胱充盈时有剧痛，耻骨上膀胱区可触及饱满而有压痛的膀胱。

4.嗜酸性膀胱炎　临床表现与一般膀胱炎相似，但嗜酸性膀胱炎尿中有嗜酸粒细胞，并大量浸润膀胱黏膜。

5.腺性膀胱炎　鉴别诊断主要依靠膀胱镜检查和活体组织检查。【治疗计划】

治疗原则和方案：急性膀胱炎患者，需卧床休息，多饮水，避免刺激性食物，热水坐浴可改善会阴部血液循环，减轻症状。用碳酸氢钠或枸橼酸钾碱性药物，碱化尿液，缓解膀胱痉挛。黄酮哌酯盐（泌尿灵），可解除痉挛，减轻排尿刺激症状。根据致病菌属，选用合适的抗菌药物。经治疗后，病情一般可迅速好转，尿中脓细胞消失，细菌培养转阴。单纯膀胱炎国外提倡单次剂量或3日疗程，避免不必要的长期服药而产生耐药细菌和增加副作用，但要加强预防复发的措施。若症状不消失，尿脓细胞继续存在，培养仍为阳性，应考虑细菌耐药或有感染的诱因，要及时调整抗菌药物，延长应用时间，以期早日达到彻底治愈。感染控制后，尤其对久治不愈或反复发作的慢性膀胱炎，则需做详细全面的泌尿系检查，主要是解除梗阻，控制原发病灶，使尿路通畅。对神经系统疾患所引起的尿潴留和膀胱炎，根据其功能障碍类型，进行治疗。【住院小结】

1.疗效及预后评估　急性膀胱炎经及时而适当的治疗后，都能迅速治愈。对慢性膀胱炎，如能清除原发病灶，解除梗阻，并对症治疗，大多数病例亦能获得痊愈，但需要较长时间。

2.出院医嘱　注意个人卫生，使致病细菌不能潜伏在外阴部。由于性生活后引起的女性膀胱炎，建议性交后和次晨用力排尿；可同时服磺胺药物1 g或呋喃坦啶100 mg。第六节　尿道炎【概述】

尿道炎多见于女性。临床上可分为急性和慢性两类。致病菌以大肠杆菌属、链球菌和葡萄球菌最为常见。尿道炎常因尿道口或尿道内梗阻所引起，如包茎、后尿道瓣膜、尿道狭窄、尿道内结石和肿瘤等，或因邻近器官的炎症蔓延到尿道，如前列腺精囊炎、阴道炎和子宫颈炎等；有时可因机械或化学性刺激引起尿道炎，如器械检查和留置导尿管等。【入院评估】（一）病史询问要点

1.排尿症状，是否有排尿费力的病史，夜尿次数，下尿路梗阻情况。

2.是否为新婚女性，或有经尿道器械检查的病史。（二）体格检查要点

1.一般情况：发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.尿道口解剖情况，有无处女膜伞、尿道处女膜融合或尿道末端纤维环相对狭窄。

3.尿道急性炎症时，尿道外口红肿，边缘外翻，黏膜表面常被浆液性或脓性分泌物所黏合，有时有浅溃疡。（三）门诊资料分析

实验室检查：尿道分泌物行涂片染色检查或细菌培养，以明确致病菌。男性病人若无尿道分泌物，应行尿三杯试验。（四）继续检查项目

急性期尿道内忌用器械检查。慢性尿道炎需行尿道膀胱镜检查以便明确发病的原因。有时可用金属尿道探条试探尿道内有无狭窄，必要时行尿道造影。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　急性尿道炎在男性病人中的主要症状是有较多尿道分泌物，开始为黏液性，逐渐变为脓性，在女性病人中尿道分泌物少见。无论男女，排尿时尿道均有烧灼痛、尿频和尿急，尿液检查有脓细胞和红细胞。慢性尿道炎尿道分泌物逐渐减少，或者仅在清晨第一次排尿时，可见在尿道口附有少量浆液性分泌物。排尿刺激症状已不像急性期显著，部分患者可无症状。

2.辅助检查　尿道分泌物行涂片染色检查或细菌培养、尿三杯试验及尿道膀胱镜检查，均可提供诊断依据。（二）临床类型

根据起病的情况临床上可分为急性尿道炎和慢性尿道炎。（三）鉴别诊断

1.淋病性尿道炎　淋病性尿道炎是一种特异性感染的性病，尿道有脓性分泌物，脓液涂片染色检查可见在分叶核粒细胞内有革兰阴性双球菌。

2.滴虫性尿道炎　女性容易在阴道内找到滴虫，而在男性不易找到滴虫，常需在包皮下、尿道口分泌物、前列腺液以及尿液中检查有无滴虫，做出诊断。

3.Reiter综合征　除尿道炎外，同时有结膜炎和关节炎。【治疗计划】（一）治疗原则和方案

急性尿道炎采用抗菌药治疗，近来喹诺酮类与磺胺药物联合应用，临床效果满意。全身治疗应注意休息，补充足够液体；在急性期间，短期内避免性生活，否则会延长病程；慢性期间，若尿道外口或尿道内有狭窄，应做尿道扩张术。【住院小结】

1.疗效及预后评估　急性尿道炎采用联合用药临床效果满意。

2.出院医嘱　多饮水，短期内避免性生活，伴有尿道外口或尿道内狭窄者，应定期做尿道扩张术。第七节　睾丸、附睾炎【概述】

附睾与睾丸炎症有时为单个器官，有时则为二者同时受累。因此，在泌尿外科临床工作中，由于两个器官炎症累及程度的多寡而分为附睾炎、睾丸炎或附睾睾丸炎。有单侧性或双侧性，急性或慢性炎症的分类。

一、附睾炎【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无扁桃体炎、牙齿感染或全身感染（肺炎、感冒等）病史。

2.有无前列腺炎、尿道炎及下尿道梗阻病史。

3.有无经尿道器械检查及留置导尿管的病史。

4.局部疼痛症状，起病缓急等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.局部体征　急性附睾炎在腹股沟处（精索）或下腹部有压痛。阴囊增大，皮肤红肿。如已有脓肿形成，皮肤呈干性、变薄，脓肿亦可自行破溃。发病早期肿大附睾可与睾丸分开，但在数小时后两个器官即形成一硬块，有明显触痛。精索因水肿而增粗，数日内出现继发性睾丸鞘膜积液。慢性附睾炎时仅能扪及阴囊内附睾增粗，无压痛。触诊时极易将附睾与睾丸区别。精索和输精管增粗。

3.前列腺触诊发现有急性或慢性前列腺炎体征，但不能做前列腺按摩，因其可使附睾炎加剧。（三）门诊资料分析

实验室检查：急性附睾炎时血白细胞高度上升，核左移。儿童附睾炎常伴有大肠杆菌或绿脓杆菌引起的尿路感染，因此尿液分析及尿培养很重要。附睾炎病人的中段尿及尿道分泌物可做革兰染色或细菌培养来确定为哪一类细菌。慢性附睾炎伴有慢性前列腺炎时，前列腺液可发现较多脓细胞。中段尿培养时可有各种引起前列腺炎或尿路感染的细菌。（四）继续检查项目

Doppler超声检查：超声检查可显示阴囊内容物的解剖影像。可将附睾与睾丸肿胀及炎症范围显示出来，并能与急性睾丸扭转鉴别。【病情分析】（一）诊断

1.病史及临床表现　不少病人起病突然，发病数小时后形成急性炎症，附睾有局限疼痛与压痛，可放射至腹股沟区及腰部。附睾肿胀进展较快，可在3～4小时内使附睾体积成倍增大。此时体温可达40℃，亦可出现膀胱炎、前列腺炎症状。慢性附睾炎除了在急性发作时有症状外常无特异症状。

2.辅助检查　血液分析、尿液分析、尿培养及Doppler超声检查均可提供诊断依据。（二）临床类型

根据起病情况和临床表现，分为急性和慢性附睾炎。（三）鉴别诊断

1.结核性附睾炎　很少有疼痛及体温升高，附睾在触诊时可与睾丸分清。输精管呈串珠状。前列腺高低不平，同时精囊增厚。尿液与前列腺液培养可找到结核杆菌。多数结核性附睾炎患者有泌尿系结核病史。

2.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤是一个无痛肿块，有时在肿瘤内有急性出血，可使睾丸附睾发生疼痛。触诊时可将睾丸肿块与正常附睾相区别。前列腺液及尿液分析时均正常。阴囊超声图像有助于鉴别诊断。如诊断不能肯定时应行手术探查。

3.精索扭转　常见于青春期前儿童，有时亦见于年轻成人。30岁以上男性附睾炎多见，扭转较少见。扭转早期附睾可在睾丸前侧扪及，睾丸常向上收缩。后期，附睾及睾丸均增大，并有压痛、Prehu征（阴囊抬高到耻骨联合处如附睾炎则疼痛可减轻，如为扭转则疼痛加剧）阳性。可用Doppler血流图或核素扫描来确定附睾炎。有疑问时，必须不失时机地进行手术探查。

4.附睾、睾丸附件扭转　见于青春期前男孩。早期附件扭转后发生局限疼痛及肿胀。一旦进入后期即不能区别附睾炎或精索扭转。此时早期外科探查是必须的。

5.睾丸附睾损伤　不易与急性附睾炎区别。但有损伤史、而无脓尿及不正常尿道分泌物，可以帮助鉴别。

6.流行性腮腺炎引起的附睾睾丸炎　常伴有腮腺炎，无尿路症状，尿液分析无大量白细胞及细菌。【治疗计划】（一）治疗原则

附睾炎首选内科治疗，绝大部分附睾炎经内科治疗可治愈，少数形成附睾脓肿需手术治疗。（二）术前准备

1.手术前需灌肠1～2次，排空肠道。2.术前应给予广谱抗生素。（三）治疗方案

1.内科治疗　由于附睾炎的病因是细菌性感染所致，所以应采用药物治疗。非特异性附睾炎的致病菌常由肠道细菌或绿脓杆菌引起，多见于中老年男性。抗菌药物的选择应按细菌培养及抗菌药物敏感试验来决定。如对复方新诺明（SMZ 800 mg, TMP 160 mg）敏感，应每日口服2次共4周，特别是伴有细菌性前列腺炎者更为有效。均应对这些病人的泌尿生殖道进行检查。

2.其他一般支持疗法　在急性附睾炎期间应卧床休息。托起阴囊，可以减轻疼痛。如附睾疼痛较重，可用1%利多卡因20 ml由睾丸上端处精索行局部封闭，减轻不适，亦可用口服止痛及退热药。在早期可局部冰敷，防止肿胀；晚期可用热敷，加速炎症消退，减轻病人不适。有时应用消炎痛亦可减轻症状。

急性期间避免性生活、体力活动，因二者均可加重感染和症状。

3.外科治疗　绝大多数急性附睾炎经药物治疗后自行消退，但有3%～9%病例在急性期发生脓肿而需行引流术。少数急性附睾炎（1%）发展为睾丸梗死而行睾丸切除。有人主张对不能控制的急性附睾睾丸炎进行手术探查，如没有累及睾丸可仅做附睾切除。

4.当慢性附睾炎有急性发作时，应当用适当的抗菌药物，但附睾的瘢痕往往阻碍抗生素进入附睾组织。反复发作来源于尿路炎症的慢性附睾炎，可行同侧输精管结扎，或附睾及附着的输精管切除。并应同时处理尿路感染及下尿路梗阻。【术后处理】

术后可取卧位休息，应用敏感抗生素，预防切口感染。【住院小结】

1.疗效及预后评估　如对急性附睾炎做出正确诊断及治疗，一般均可恢复而不发生并发症。约需2周使症状与疼痛消失，4周或更长时间才能使附睾恢复正常大小和质地。两侧急性附睾炎后可使病人生育力下降或不育。

2.出院医嘱　注意个人卫生，增强抵抗力，积极治疗尿路感染和前列腺炎。

二、急性睾丸炎【概述】

急性睾丸炎分为特异性和非特异性两类，本节仅叙述急性非特异性睾丸炎。急性非特异性睾丸炎多发生在尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、前列腺增生切除术后及长期留置导尿管的患者。感染经淋巴或输精管扩散至附睾引起附睾睾丸炎，常见致病菌为大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠球菌及绿脓杆菌等。细菌也可经血行播散到睾丸，引起单纯的睾丸炎，但睾丸血运丰富，对感染有较强的抵抗力，故这种情况较少见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无经尿道器械检查或长期留置导尿管的病史。

2.有无邻近组织炎症如尿道炎、膀胱炎、前列腺炎的病史。

3.局部症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、体温、血压和脉搏。

2.阴囊皮肤发红、水肿、睾丸肿大，触痛，常伴有鞘膜积液。（三）门诊资料分析

急性非特异性睾丸炎常伴有血白细胞上升，尿液检查可有白细胞及脓球，尿道分泌物及前列腺液检查可有较多白细胞或脓球。（四）继续检查项目

Doppler超声检查：超声检查可显示阴囊内容物的解剖影像。可将附睾与睾丸肿胀及炎症范围显示出来，亦可与睾丸扭转鉴别。【病情分析】（一）诊断

主要根据病史，临床表现和体格检查做出诊断。患者高热、寒战、睾丸疼痛并向腹股沟处放射，常有恶心、呕吐、阴囊皮肤发红、水肿、睾丸肿大，常伴有鞘膜积液。（二）鉴别诊断

1.急性腮腺炎睾丸炎　一般在腮腺炎发生后3～4日出现。无排尿症状，血白细胞增高。尿液分析一般正常，有时有蛋白或镜下血尿。急性期可在尿液内发现腮腺炎病毒。抗菌药物治疗无效。

2.急性附睾炎　在发病早期睾丸和附睾界限清楚时附睾炎较易与睾丸炎区别。至后期时睾丸已有被动充血，不易与附睾炎鉴别。

3.还需和精索扭转、睾丸及附睾附件扭转及嵌顿斜疝相鉴别，Doppler超声检查有助于鉴别诊断。【治疗计划】

治疗原则和方案

主要用药物治疗，卧床休息，托高阴囊，局部可用冷敷或热敷以减轻症状，由于抗生素的早期应用，化脓性睾丸炎及睾丸脓肿已较少见。

急性非特异性睾丸炎实际上多为附睾睾丸炎，故治疗与急性附睾炎相同，在药物控制下，必要时可将附睾切除，继发的睾丸感染可逐步恢复。睾丸炎治愈后，由于纤维化及细精管的损害，可引起睾丸萎缩。

因长期尿道内留置导尿管而引起睾丸炎者，应尽早将导尿管除去。【住院小结】

1.疗效及预后评估　现在由于抗生素的早期应用，急性睾丸炎的疗效十分满意。

2.出院医嘱　注意个人卫生，增强抵抗力，积极治疗尿路感染和前列腺炎，若有下尿路梗阻应行相应处理。（李　扬）（齐　范审）参考文献

1　Moore HDM. Contribution of epididymis factors to sperm maturation and stor-age.Andrologia，1998，30（5）：233～239.

2　Snell WJ, White JM. The molecules of mammalian fertilization.Cell，1996，85（5）：629～637.

3　CHO C, Bunch DO eTal. Fertilization defects in sperm from lacking feitilin B.Science，1998，281（6）：1857～1859.

4　Kirchoff C, Octerhofz I, eTal. Functions of human epididymal proteins in sperm maturation.Andrologia，1998，30（4）：225～232.

5　Myles DG, Primakoff P. Why did the sperm cross the cumulus To get to the oo-cyte.Functions of the sperm surface proteins PH-20 and fertilin in arriving at, and fasing with the egg.Biol reprod，1997，56（2）：320～327.

6　郭应禄，胡礼泉.男科学.北京：人民卫生出版社，2004，57～67.

7　Rex A Hess, David Bunick, eTal. A role for oestrogens in the male reproduc-tive system.Nature，1997，390（8）：409～511.

8　Ralf Henkel PHD, Jorg Bittner MD, eTal. Relevance of zinc in human sperm flagella and its relation to motility.Fertility and sterility，1999，71（5）：1138～1143.

9　Gall A, Corn W, Stephen R. Specialized gene expression in the epididy-mis.Journal of Andrology，1995，16（7）：379～384.

10　Yeung CH. Interactions of the human epididymal protein CD52（HE5）with epididymal spermatozoa from men and monkeys.Molecular Reproduction and Development，1997，48（2）：267～275.第四章　泌尿及男性生殖系统结核第一节　泌尿系统结核【概述】

泌尿系统结核是成年人的疾病，多发生于20～40岁的青壮年，男性多于女性，幼年及老年患者较少见。

泌尿系统结核（tuberculous of the urinary tract）作为泌尿系统的一种特异性感染疾病，为全身结核病的一部分。原发灶大多在肺和骨关节系统，结核杆菌经血行播散至肾皮质。最初累及双肾，在肾内形成结核结节（TB focus），病灶进一步发展可累及肾髓质并穿破至肾盏和肾盂，引起临床症状，演变为临床肾结核。不及早治疗可侵犯输尿管、膀胱、尿道和生殖系统。其病理发展过程分为两个阶段。第一阶段：结核杆菌→肾皮质毛细血管丛→结核结节→易自行愈合，临床上常不出现症状，故称为病理型肾结核，多为双侧（约90%）。第二阶段：结核杆菌经肾小球达肾小管→停留肾髓质（肾小管袢）→结核病灶→肾小管、淋巴管直达肾乳头→肾盏肾盂→出现症状，称为临床型肾结核，多为单侧，从病理型过渡到临床型需要5年。临床肾结核为进行性疾病，不经治疗不能自愈。【入院评估】（一）病史询问要点

1.尿频、尿急、尿痛　即为膀胱刺激征，最初症状为尿频，夜尿较为明显，排尿次数逐渐增多，并伴尿急、尿痛，并逐渐加重。为结核性膀胱炎所致。

2.血尿　多出现在膀胱刺激症状之后，部分患者血尿为最初症状。来源多为膀胱，也可为肾脏。临床表现以终末血尿居多，少数为全程血尿。

3.脓尿　严重者呈米汤样，显微镜下可见大量脓细胞。部分患者为脓血尿。

4.肾脏局部症状　一般不明显，可有局部隐痛不适。当血尿严重伴血凝块时，可出现肾绞痛。

5.全身症状　肾结核破坏严重时，可出现消瘦、乏力、发热、盗汗等全身症状。

6.有无全身其他器官及系统结核病灶病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　注意营养状态，有无消瘦及慢性病容。

2.全身检查　注意心肺情况，腹部体征，有无脊柱和骨关节畸形，局部叩痛和功能障碍。

3.局部检查　肾区叩痛，膀胱区压痛，男性生殖系统有无结核体征。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　尿常规中有白细胞、红细胞及蛋白，严重时可见脓球。血生化早期可无改变，慢性肾功能不全时血尿素氮、肌苷升高，血沉增快。

2.X线检查　腹平片可见肾影区钙化灶，全肾广泛钙化时可见油灰肾。（四）继续检查项目

1.尿路造影　静脉尿路造影或逆行尿路造影显示肾盏破坏如虫蚀样，广泛破坏呈脓腔后集合系统云雾样改变；输尿管僵硬或节段性狭窄如串珠样改变；膀胱壁毛糙，容量减少，甚至挛缩如乒乓球大小。严重时患肾不显影，对侧肾脏及输尿管扩张积水。

2.B超　一般无特殊意义，对诊断无实用价值。

3.CT　可见肾集合系统结构紊乱，肾盏破坏、实质空洞形成、钙化，肾盂输尿管壁增厚，膀胱壁增厚、挛缩，对侧肾及输尿管积水扩张。

4.尿沉渣检查　尿沉渣抗酸染色及结核菌培养对诊断有决定意义。常规连续3天留晨尿送检。

5.膀胱镜检查　了解膀胱容量，有无粟粒样结核结节和结核性溃疡。此检查应严格掌握适应证，对于挛缩膀胱患者禁用。

6.诊断性治疗　对临床疑似病例，可试行抗结核药物治疗，观察症状有无好转。【病情分析】（一）诊断

1.病史　肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱，进行性发展的膀胱刺激症状是泌尿系结核的典型症状，而且普通抗生素效果不佳。因此，需详细询问病史，确切了解发病及诊疗经过。部分病人还能发现肺部及骨关节部位结核病灶。

2.临床表现　肾区体征不明显，膀胱区可有压痛，男性生殖系统可有结核体征。晚期病人会有消瘦、慢性病容等，肾功能不全者有尿毒症临床表现。

3.辅助检查　尿中发现结核杆菌，影像学检查（尿路造影、CT等）对此病具有确诊意义。（二）临床类型

1.单纯肾结核　病变累及一侧上尿路，结核性膀胱炎，对侧上尿路无受累。

2.肾自截　一侧肾结核，结核性输尿管狭窄闭锁后，结核菌不能通过尿液到达膀胱，膀胱刺激症状有所缓解。患者多以为好转，其实病情在进展，形成结核性脓肾。

3.晚期肾结核　是泌尿系结核发展的最终结局，表现为一侧肾结核无功能、挛缩膀胱、对侧肾积水，慢性肾功能不全、尿毒症。

4.双肾结核　双侧肾结核临床较少见，约占10%。（三）鉴别诊断

1.泌尿系非特异性感染　亦可出现慢性膀胱炎症状，多见于女性，短期内可缓解，但反复发作，症状时轻时重，尿中可培养出化脓性细菌，影像学检查无特异性改变。而结核的症状进行性进展，常规抗炎治疗效果不明显。

2.间质性膀胱炎　临床表现亦为进行性膀胱刺激症状，晚期亦可瘢痕挛缩。尿路造影肾脏无破坏，尿培养阴性，膀胱镜检+活检可明确诊断。

3.泌尿系结石　常有肾绞痛、肾区胀痛不适，影像学检查见高密度影位于泌尿腔道内。而结核的钙化灶位于肾实质。

4.膀胱肿瘤　无痛性全程肉眼血尿为常见症状，B超、IVP、CT等可发现膀胱内实质性肿块，膀胱镜能证实。【治疗计划】（一）治疗原则

泌尿系结核不能自愈，未经治疗死亡率较高。抗结核药物联合手术是治疗泌尿系结核的首选。对于病灶局限的早期肾结核患者，可考虑单纯药物治疗。（二）治疗方案

1.非手术治疗　结核易产生耐药，抗痨需联合用药，常规为杀菌药物联合抑菌药物，疗程6～12个月。推荐方案：雷米封0.3 g Qd、利福平0.45 g Qd、乙胺丁醇0.75 g Qd。同时监测肝功能，护肝治疗。

2.手术治疗　其目的为清除病灶、保护患者肾功能。（1）肾切除中适应证：①肾结核广泛破坏；②患肾无功能；③肾结核伴同侧肾盂输尿管梗阻；④合并大出血；⑤药物治疗效果不佳者。以往以开放手术为主，目前腹腔镜肾切除的应用日益广泛。（2）肾部分切及病灶清除术：病灶局限或对孤肾患者可考虑此法。（3）肾结核相对稳定而输尿管末端狭窄，可考虑输尿管膀胱再植术。（4）晚期肾结核的治疗：一侧肾结核、挛缩膀胱、并对侧肾积水时，应行患肾切除、肠扩大膀胱术。若患者肾功能不全或继发感染，需先行对侧肾脏开放肾造瘘或经皮肾穿刺造瘘。

3.术后处理（1）一般处理：抗炎、补液、止血、监测生命体征；继续抗结核治疗：肠道未通气前雷米封0.3 g iv gtt Qd，通气后口服抗结核药物，仍应联合用药。（2）并发症处理

1）血管损伤：下腔静脉损伤最为常见。发生损伤时，用“沙氏”钳夹闭裂口，用血管缝线连续或“8”字缝闭此裂口。腹腔镜操作时，可试行腔镜下缝合，若有困难，应及时中转开放手术止血。

2）切口感染：结核患者切口愈合较慢，易发生感染，因此要加强抗炎。一旦感染应充分引流，加强换药，局部炎症消退后，可考虑二期缝合。

3）继发出血：绝对卧床，应用止血药，若继发大出血保守治疗无效，应急诊手术探查止血。

4）肠道损伤：术中误伤肠道或肾结核侵犯到肠道，术后可出现肠瘘。轻者可禁食、留置胃管及肛管胃肠减压，无效者需行肠造瘘术。

5）吻合口漏尿及狭窄：保证引流管通畅，通常瘘口可自行愈合。若出现吻合口狭窄，需上尿路造口引流，待局部瘢痕稳定后再次手术切除狭窄段。【住院小结】（一）疗效及预后评估

肾结核如不予治疗，5年生存率不足30%，抗痨联合手术治疗，死亡率＜3%。晚期肾结核行肠扩大膀胱术后预后较好。双肾结核患者预后不良。（二）出院医嘱

1.注意休息、加强营养，避免过早重体力劳动。

2.继续抗结核治疗，疗程3～6个月。

3.注意保护对侧肾功能，定期复查肾功能。

4.追踪对侧肾脏及膀胱变化情况，以利早期发现膀胱挛缩、对侧肾积水。【临床经验】

1.诊断方面　临床表现典型的肾结核诊断较容易，少数疑似病例诊断不明确者，可试行诊断性抗结核治疗。PPD试验以及血清学结核抗体检查无特殊意义。同时应注意男性生殖系统是否并发结核。

2.治疗方面　综合分析病变部位、程度、肾功能情况、全身状态以及有无肾外活动性结核病灶，以决定具体治疗方案。要兼顾清除结核菌和保护肾功能。无论何种情况，联合应用抗结核药物都是必要的。第二节　男性生殖系统结核【概述】

男性生殖系结核与泌尿系结核关系极为密切，且肾结核病变越严重，合并男性生殖系结核的机会越大。睾丸、附睾结核亦可来自血行传播。【入院评估】（一）病史询问要点

1.附睾肿块　了解起病时间、发展过程，有无疼痛，有无阴囊溃烂、窦道。

2.膀胱刺激征　了解有无尿急、尿频、尿痛病史，其发生与附睾结节出现的时间关系。

3.全身症状　了解有无消瘦、乏力、盗汗等全身表现。

4.有无不育病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　营养状态、生命体征等。

2.全身检查　心肺检查、腹部体征、肾区及膀胱区触痛或叩击痛。

3.局部检查　阴囊皮肤溃烂及窦道、附睾结节及肿块、输精管串珠样改变，肛门指检了解前列腺有无硬结，精囊是否肿大。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　合并泌尿系结核时尿常规中有白细胞、红细胞及蛋白，严重时可见脓球。血生化通常无改变。精液检查可无精子。

2.B超　睾丸附睾B超检查可见附睾炎性包块。（四）继续检查项目

KUB+IVP：了解泌尿系统是否合并结核。【病情分析】（一）诊断

1.病史　男性生殖系统结核症状较简单，常为附睾结节，接诊时应考虑结核可能，并要详细询问有无膀胱刺激症状。

2.临床表现　阴囊皮肤有溃烂或窦道形成，附睾可触及无痛性结节或肿块、输精管扪及串珠样改变，肛门指检前列腺质硬、节结、体积变小，精囊可肿大。

3.辅助检查　B超发现附睾炎性结节，尿路造影可有泌尿系结核改变，尿常规发现脓尿、血尿，对于生殖系结核的诊断有指导意义。术后肿块组织病理检查可确诊。（二）鉴别诊断

1.慢性附睾炎　皮肤无窦道，输精管无串珠样改变，一般无尿路刺激症状，尿路造影亦无异常。

2.急性附睾炎　个别急性起病的男性生殖系统结核患者应与急性附睾炎相鉴别，待炎症消退后会留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道，前列腺可有硬结，精囊可肿大。【治疗计划】（一）治疗原则

采用全身药物治疗联合局部手术治疗。（二）治疗方案

1.非手术治疗　前列腺及精囊结核采取药物治疗，早期附睾结核亦可采用单纯药物治疗。推荐方案：雷米封、利福平、乙胺丁醇三联用药。

2.手术治疗　结核性附睾结节、有干酪样坏死、冷脓肿形成时需手术清除病灶，切除附睾。术前至少抗痨药物治疗2周。

手术要点：多采用经阴囊径路。平卧位，局麻或骶麻。将阴囊皮肤绷紧，固定睾丸，纵行切开患侧阴囊皮肤，切开诸层筋膜，将睾丸、附睾挤出，打开睾丸鞘膜。游离精索血管及输精管，结扎并切断，将附睾切下，创面充分止血，置伤口引流膜。坏死皮肤及瘘道要彻底切除、脓肿充分引流。术后托起阴囊防止阴囊水肿、血肿。术中应注意保护睾丸血运，若睾丸受累应同时切除。

术后处理：（1）一般处理：继续抗痨药物治疗，抗炎、补液等。（2）并发症处理

1）阴囊水肿、血肿：托起阴囊，必要时切开引流。

2）伤口感染：加强抗炎、局部换药，充分引流，局部好转后必要时可二期缝合。【住院小结】（一）疗效及预后评估

男性生殖系统结核预后较好，但可影响生殖能力。（二）出院医嘱

1.休息、营养，定期复查，注意对侧睾丸、附睾变化。

2.继续抗结核药物治疗。

3.若合并泌尿系统结核应相应治疗。【临床经验】

1.诊断方面　男性生殖系结核与泌尿系结核关系极为密切，因此只要任一系统诊断结核，应注意另一系统是否存在结核。

2.治疗方面　根据病变部位及程度决定是否手术治疗。全身联合用药必不可少。（高　宁）（齐　范审）参考文献

1　Patrick C Walsh. Campbell's Urology，7th Edition.北京：科学出版社，2001，1：807～836.

2　吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004.

3　梅　桦.泌尿外科手术学.（第二版）北京：人民卫生出版社，2000，79～91.

4　吴阶平.肾结核对侧肾积水问题.中华泌尿外科杂志，1954，1：7.第五章　性传播疾病第一节　淋病【概述】

淋病（gonorrhea）是由淋病双球菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染，在我国性传播疾病发病率中占首位。淋病可发生于任何年龄，但以20～30岁居多，主要通过性交传播。淋病双球菌能直接感染尿道、子宫颈内膜、直肠肛周、眼结膜和咽部，也可进入血液而导致播散性淋菌感染，如菌血症、肝周围炎、关节炎、心内膜炎等。淋病潜伏期短，感染性强，严重者可导致不育和失明等。此病如不治疗或治疗不彻底，感染就会沿尿道向上扩散，在男性引起尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎；在女性引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎及腹膜炎。若双侧附睾管或双侧输卵管梗阻则可导致不育。【入院评估】（一）病史询问要点

1.了解有无不洁性接触史、配偶感染史或间接接触患者的分泌物史，了解潜伏期长短。

2.了解局部症状　男性要注意尿道炎症状，女性要注意尿道炎和阴道炎症状。（二）体格检查要点

注意尿道口分泌物的性状以及内衣裤上的脓斑，注意皮肤上是否有散在的出血性或化脓性丘疹。（三）门诊资料分析

尿道分泌物涂片染色检查，淋球菌培养。（四）继续检查项目

尿液分杯试验，分别为二杯法、三杯法和四杯法，可以检查前后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎。【病情分析】（一）诊断

1.病史　有不洁性接触史、配偶感染史或间接接触患者的分泌物史。

2.临床表现　男性有尿痛及尿道流脓等尿道炎症状，女性有轻度的尿道不适及阴道脓性白带增多症状。

3.辅助检查　男性急性淋菌性尿道炎尿道分泌物涂片革兰染色，查出细胞内有典型革兰阴性双球菌，有初步诊断意义。无症状男性及全部女性病人均应进行淋球菌培养，确定为阳性即可确诊。（二）临床类型

1.急性淋病。

2.慢性淋病。

3.播散性淋病。（三）鉴别诊断

1.非淋菌性尿道炎　病原体主要为沙眼衣原体和解脲支原体。潜伏期较长，为7～21天，症状轻微，无全身症状。尿道分泌物较少或没有，为浆液性或黏液性分泌物，稀薄。

2.念珠菌性阴道炎　主要临床症状为外阴和阴道瘙痒，白带增多呈白色水样或凝胶样；阴道黏膜充血、水肿、有白膜黏附，白膜脱落处有轻度糜烂；白膜镜检可见到霉菌孢子和菌丝。

3.滴虫性阴道炎　主要临床症状为阴道瘙痒，分泌物多呈泡沫状；阴道黏膜及宫颈充血明显，有出血点，呈特征性的草莓状外观；阴道黏膜常出血，分泌物带血性；分泌物中可查出滴虫。

4.细菌性阴道炎　白带增多，呈灰色，均匀一致，pH值增高，有鱼腥味；涂片可见乳酸杆菌减少和革兰阴性菌增多。【治疗计划】（一）治疗原则

1.早期诊断、早期治疗。

2.及时、足量、规则地用药。

3.针对不同的病情采用不同的治疗方法。

4.同时对性伙伴进行追踪和治疗。

5.治疗后随诊复查。

6.注意有无合并衣原体、支原体感染及其他STDs感染。（二）治疗方案

1.一般治疗　①多喝水，多排尿；②暂禁止性生活、禁酒2～3周；③忌辛辣食物、咖啡等；④每天清洗外生殖器、会阴2次；⑤勤换内裤，及时清理被脓液污染的个人衣物用品；⑥避免到浴池等公共场所。

2.药物治疗　基本要求是及时、足量、规范和彻底。可用药物有壮观霉素、头孢三嗪、青霉素类、喹诺酮类等。【住院小结】

1.疗效及预后评估　治疗结束后1～2周复查，若临床症状消失，连续两次取前列腺按摩液或宫颈分泌物涂片和培养检查淋球菌均阴性，则可判为治愈。

2.出院医嘱　定期复查、随访，避免不良性接触，注意个人卫生和配偶的生理卫生。【临床经验】

1.诊断方面　患者大多有不洁性接触史，尿道分泌物直接涂片革兰染色和淋病奈瑟菌培养是诊断最可靠的方法。

2.治疗方面　早期诊断，早期治疗。治疗要及时、足量、规范和彻底。性伴侣应同时检查或治疗，不能忽视随访。第二节　非淋菌性尿道炎【概述】

非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis, NGU），又称为非淋菌性泌尿生殖道炎，是指由淋球菌以外的其他病原体引起的尿道感染。NGU在一些西方国家的发病率已超过淋病，位居性传播疾病之首。NGU在我国已有一定程度的流行，其发病率在淋病及尖锐湿疣之后居第三位，并有上升趋势。【入院评估】（一）病史询问要点

1.了解有无不洁性接触史、配偶感染史或间接接触患者的分泌物史，了解潜伏期长短。

2.了解局部症状　男性要注意尿道炎症状，女性要注意尿道炎和阴道炎症状。（二）体格检查要点

注意尿道口分泌物的性状。（三）门诊资料分析

1.尿道分泌物、晨尿离心沉渣涂片、革兰染色镜检。

2.病原体检查　主要针对沙眼衣原体和分解尿素支原体。

3.血清学检查　可采用补体结合试验、间接免疫荧光法或PCR法检测病人血中抗衣原体抗体。【病情分析】（一）诊断

1.病史　常有不洁性接触史，但也有部分病人无不洁性交史。潜伏期为1～6周。

2.临床表现　尿道炎症状，典型表现为轻度的尿道内刺痒，伴有不同程度的尿急、尿痛。

3.辅助检查　①对分泌物涂片至少检查5个油镜视野（1000x），且每个视野的多形核白细胞≥5个；②清晨首次尿或距末次排尿2～3小时的尿离心沉淀后做涂片检查，至少检查5个高倍镜视野（500x），且每个视野的多形核白细胞≥15个；③尿道或宫颈分泌物做淋球菌培养及衣原体和支原体检查。（二）鉴别诊断

首先应与淋病相鉴别，鉴别要点见表5-1。

本病还须与其他泌尿生殖道炎症相鉴别，如白色念珠菌和滴虫感染。这些疾病表现相似，均有分泌物增多和泌尿生殖道的炎症表现，但分泌物性状不一样，NGU为白色、黏液性或黏液脓性、稀薄分泌物，而白色念珠菌感染为白色豆渣样分泌物，滴虫感染则为大量黄绿色、泡沫状、有异味的分泌物。【治疗计划】（一）治疗原则

一经确诊，应积极治疗。四环素类、大环内酯类药物由于对沙眼衣原体及解脲支原体均能起到有效的杀灭作用，被作为治疗NGU的首选药物。（二）治疗方案

1.四环素　0.5 g口服，每天4次，1周后改为0.25 g，每天4次，再用2周。

2.红霉素　孕妇、小儿或对四环素耐药者，可用红霉素0.5 g口服，每天4次，至少1周。体重≤45 kg的小儿，红霉素50 mg/（kg·d），分4次口服，共10～14天；体重＞45 kg的小儿治疗方案同成年人。

3.多西环素或米诺环素　0.1 g口服，每天2次，共7～14天。

4.强力霉素　0.1 g口服，每天2次，共1周。

5.阿奇霉素　1 g口服，每天1次，连续3天。

6.罗红霉素　0.15 g口服，每天2次，共7～14天。

7.二甲胺四环素（美满霉素）0.1 g口服，每天2次，用7天。

8.氟嗪酸　0.2 g口服，每天2次，用10天。【住院小结】

1.疗效及预后评估　治愈是指临床症状消失，治疗结束后1周复查，尿道分泌物涂片在1000倍显微镜下每视野多形核白细胞≤4个，尿道分泌物做沙眼衣原体、解脲支原体培养也阴性。

2.出院医嘱　定期复查、随访，避免不良性接触，注意个人卫生和配偶的生理卫生。【临床经验】（一）诊断方面

关键在于确定病人尿道炎的存在，且能排除淋病感染和其他容易混淆的疾病如前列腺炎、膀胱炎。（二）治疗方面

1.必须同时检查和治疗NGU的性伴侣，方能避免再感染。

2.磺胺只对衣原体感染有效，青霉素对NGU无效。

3.如为滴虫、霉菌或其他的病原菌，应在查清后作相应的治疗。

4.若反复发作，应警惕存在并发症（如前列腺炎），并做相应治疗。

5.如病人经多次重复治疗后症状无改善，仍有一些非典型症状，但非急性期的表现，就可以停止抗生素治疗，绝大多数病人的症状经一段时间后能自行缓解。第三节　尖锐湿疣【概述】

尖锐湿疣（condylonma acuminatum, CA）是由人类乳头瘤病毒感染所引起的生殖器、会阴和肛门部位的表皮乳头瘤样增生，又被称为生殖器疣（cenital warts, GW）、性病疣（venereal warts, VW）和尖圭湿疣（来自日文）。CA的发病率在世界范围内都不断升高。在我国性传播疾病中居第二位，仅次于淋病。本病多见于性活跃的中青年人，以20～40岁发病率最高。CA的主要传播途径是与患有此病或有亚临床感染的性伙伴进行性交，但CA也可通过非性接触途径发病，如新生儿通过患病孕妇的产道、与患者共用浴盆、浴巾等。【入院评估】（一）病史询问要点

了解有无不洁性接触史、配偶感染史或间接接触患者的分泌物史，了解潜伏期长短。（二）体格检查要点

1.了解是否伴有尿路梗阻及尿道分泌物、出血。

2.了解病变的部位、形状、颜色及皮损的特点。（三）门诊资料分析

主要有组织病理学检查、细胞学检查、醋酸白试验、免疫组织化学检查、聚合酶链反应（PCR）、原位分子杂交及阴道镜检查等方法。（四）继续检查项目

阴道镜、尿道镜检查。【病情分析】（一）诊断

1.病史　有不洁性交的病史或与该疾病患者的密切生活接触史。潜伏期2周～8个月，平均3个月。

2.临床表现　主要发生在外生殖器和肛门周围乳头样、菜花样、鸡冠样赘生物。男性CA主要侵犯冠状沟、阴茎头、系带、尿道口、包皮内板，有时见于阴茎体及其周围皮肤（如阴囊、腹股沟）。女性CA常侵犯阴唇、阴唇系带、阴道和宫颈。肛门、直肠及口腔部位的CA可见于同性恋者。本病偶尔可在腋窝、脐窝、乳房或趾间处发生，也可与梅毒、淋病或念珠菌性阴道炎并存。

3.辅助检查　①病理组织学检查：是目前最为主要的确诊手段；②细胞学涂片检查、免疫组化、核酸杂交或PCR技术可为诊断提供一定的帮助；③尿道镜检查：对尿道内疣病人可在镜下看到尿道内有鲜红色菜花样肿物，黏膜下血管清晰可见。（二）鉴别诊断

本病应与下列疾病进行鉴别。

1.扁平湿疣　为二期梅毒特征性皮肤黏膜改变，常发生于潮湿的皱褶部位，如肛周和外阴。皮损比CA宽而扁，且稍硬。从其分泌物可检出大量的梅毒螺旋体，梅毒血清学检查呈强阳性。

2.女性假性湿疣　又名绒毛状小阴唇，是一种正常的生理变异，并非病态。分布于小阴唇内侧及阴道前庭，密集而不融合，为粟粒样丘疹，大小均一如“鱼子”并且长期无变化。病理学检查可明确。

3.生殖器鲍温样丘疹病　病损多位于男性的龟头、阴茎体和女性的阴唇及肛周等部位。皮损表现为斑疹、丘疹或疣状物，直径2～10 mm，可融合成斑块，淡红或棕红色，有自行消退的趋势。临床上像CA而组织学上类似鲍温病。

4.生殖器鳞状细胞癌　如阴茎癌、宫颈癌常发生于40岁以上的人，无不洁性交史，多为单发，损害浸润明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡，组织病理学检查可以确诊。

5.阴茎珍珠状丘疹　为正常生理发育上的变异。好发于冠状沟，皮损为沿冠状沟排列成一至数行的小珍珠状丘疹，圆锥状、球状或不规则形，直径1～2 mm。无自觉症状。醋酸白试验阴性。

6.皮脂腺异位症（Fordyce病）表现为黄色小丘疹，组织病理学检查为成熟的皮脂腺小叶。好发于口腔、阴茎头、阴唇黏膜。【治疗计划】（一）治疗原则

1.注意有无合并其他性传播疾病或其他感染。

2.在治疗前须检查CA患者的性伴侣有无同时患有CA，有则应同时治疗。

3.及早治疗。对可疑亚临床感染者应做醋酸白试验及病理组织学检查，以明确诊断。病程越长，治疗越难，复发率越高。

4.对与发病有关因素（如包皮过长、白带过多等）应予以去除。

5.应尽量不用毒性大的药物和遗留瘢痕的治疗方法。

6.孕妇患者不要为了预防HPV传染新生儿而行剖腹产，但对疣体大、疣体阻塞阴道或分娩可能造成阴道大出血者应行剖腹产。

7.在治疗期间过性生活时应使用避孕套，最好暂停性生活，以防互相传染。（二）治疗方案

1.药物治疗　主要有三氯醋酸溶液、5-氟尿嘧啶、足叶草脂与足叶草毒素、3%肽丁胺霜、LK植物油、秋水仙碱、争光霉素或平阳霉素。

2.免疫疗法　CA与机体的免疫功能低下有关，尤其是长期反复发作者。增强患者的免疫功能对于治愈本病和防止复发有一定的意义。可用干扰素、聚肌胞、左旋咪唑、转移因子及自体疫苗。

3.物理疗法　目前常用的物理疗法包括冷冻、电灼和激光烧灼等方法。

4.手术疗法　包括剪除法、刮除法和手术切除。【住院小结】

1.疗效及预后评估　本病经治疗可以消退，但容易复发，要警惕亚临床感染或隐形感染。本病偶可发生恶变。

2.出院医嘱　定期复查、随访，避免不良性接触，注意个人卫生和配偶的生理卫生。【临床经验】

1.诊断方面　对于早期及亚临床感染的损害，应在醋白试验的基础上，做阴道镜或尿道镜检查，并进一步取病变组织做组织病理学检查以确诊。确诊仍有困难者，可以特异的组织化学检查、原位杂交技术或PCR以发现病原体而确诊。

2.治疗方面　CA的治疗应根据具体情况如疣体的大小、部位，来选择合适的治疗方法，以达到取得最佳治疗效果而又尽量减少毒副作用的目的。对于前述治疗方法，单一使用的疗效都有局限性，且有复发的可能，有些复发率还比较高。应采用联合的治疗方法，以提高CA的治愈率和降低其复发率。第四节　生殖器疱疹【概述】

生殖器疱疹（genital herpes）是由单纯疱疹病毒引起的性传播疾病。其发病率仅次于淋病及非淋菌性尿道炎，是最为常见的性传播疾病之一。生殖器疱疹的男女发病率均很高，婴儿发病率及死亡率也不低。本病可发生于任何年龄，但以20～39岁居多，男女感染的机会相等，男性发病多于女性。一旦染上单纯疱疹病毒，可反复发作。在女性，生殖器疱疹病毒感染与宫颈癌的发生有关。【入院评估】（一）病史询问要点

1.了解有无不洁性接触史、配偶感染史或间接接触患者的分泌物史，了解潜伏期长短。

2.了解局部病变的部位、演变，以及伴随症状。（二）体格检查要点

了解病损的大小、部位、颜色及质地等，多表现为群族性粟粒大小水疱，糜烂及溃疡，是否伴有局部淋巴结肿大。（三）门诊资料分析

包括病毒培养、病毒包含体检测、病毒抗原血清学检测、病毒DNA检查，以及电镜检查。【病情分析】（一）诊断

1.病史　常有不洁性交史，潜伏期通常为3～9天。

2.临床表现　疱疹主要发生于阴茎头、冠状沟、尿道口、阴茎体和阴囊，女性子宫颈、外阴处。起初表现为疼痛、红肿，继而出现红丘疹，迅速变成水疱，3～5天后糜烂、溃疡伴剧痛，甚至继发细菌感染而化脓、渗液，2～3周结痂，一般不形成瘢痕。少数病人有尿道炎症状。女性病人可出现阴道分泌物增多，病损累及肛周及腹部皮肤，甚至有局部淋巴结肿大。

3.辅助检查　①病毒培养：取疱液做组织培养分离病毒，是常用的确诊方法；②病毒包含体检测：水疱液涂片可见特征性核内包含体及多核巨细胞；③病毒抗原血清学检查：可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验或核酸杂交技术等；④病毒DNA检查；⑤电镜检查：疱液病毒颗粒达到107～108个/ml方可检出。（二）鉴别诊断

1.带状疱疹　外生殖器带状疱疹的主要症状为在红斑的基础上出现群集的水疱，伴疼痛及附近淋巴结肿痛。皮疹常为多处，呈带状。起病前常有前驱症状，如神经痛、感觉过敏等。无不洁性接触史。

2.固定性药疹　外生殖器固定性药疹表现为暗红斑、水疱、糜烂、渗液和灼痛。水疱多为大泡。糜烂、渗出明显。其他部位也常有同样的症状，有用药史而无不洁性接触史。预后多有色素沉着。服同类药物可再发相同的症状。

3.硬下疳　多为单个质硬的溃疡，无明显疼痛，实验室检查梅毒螺旋体（+），而HSV-1和HSV-2（-）。

4.软下疳　表现为局部质软的溃疡，疼痛明显，无反复发作，杜克勒杆菌培养阳性。

此外，生殖器疱疹还应与龟头炎、接触性皮炎、白塞病鉴别。【治疗计划】（一）一般治疗

1.注意休息，给予高蛋白及高维生素饮食。

2.保持疮面干燥、清洁，防止继发感染，每天用等渗盐水清洗2～3次，吸干。

3.可用5%盐酸利多卡因软膏止痛。

4.精神安慰。（二）抗病毒治疗

常用药物有阿昔洛韦、干扰素、病毒唑、聚肌胞等。首选阿昔洛韦。（三）免疫刺激剂

口服左旋咪唑或肌注干扰素有一定效果。【住院小结】

1.疗效及预后评估　本病很容易复发，患者需做好充分的心理准备。

2.出院医嘱　定期复查、随访，避免不良性接触，注意个人卫生及配偶的生理卫生。【临床经验】

1.诊断方面　患者的症状和体征是诊断的主要依据。病毒培养分离病毒是常用的确诊方法。

2.治疗方面　由于本病很容易复发，所以患者需树立信心，积极配合治疗。第五节　性病性淋巴肉芽肿【概述】

性病性淋巴肉芽肿，又可称为腹股沟淋巴肉芽肿，是由沙眼衣原体感染引起的性传播疾病。本病通常在世界上热带与亚热带地区出现，尤其以南美、非洲及东南亚多见，我国较少发病。（详见《皮肤性病学住院医师手册》）第六节　梅毒【概述】

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种系统性性传播疾病，病变不但可以罹患生殖器官，还可布及身体各处，危害甚大。是继淋病、软下疳而居第三位的性传播疾病。（详见《皮肤性病学住院医师手册》）第七节　软下疳【概述】

软下疳是由杜克雷嗜血杆菌（hemophilusducreyi）感染引起的一种性传播疾病。一般在世界上较贫穷的地区流行，例如非洲、中南美洲等。由于近年来在我国四川、广东等地区曾出现可疑病例，所以也被列为监测性性传播疾病范围。软下疳的病原菌是杜克雷嗜血杆菌，革兰染色阴性，兼性厌氧，短棒状两端钝圆，色较深，大都存在于细胞外，链状排列或呈“鱼群状”分布，需要在含有血液的培养基上生长，故称为嗜血杆菌。在需氧的环境中较好生长。对热敏感，60℃环境中会迅速死亡，但能耐寒。（详见《皮肤性病学住院医师手册》）第八节　艾滋病【概述】

又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒感染引起的最严重的综合征，表现为严重的机会感染、肿瘤或其他威胁生命的情况，是人类近代医学史上最引人关注和最使人恐惧的一种疾病。全世界艾滋病的感染人数已达到6000多万，死亡人数2000多万。艾滋病蔓延迅速，预后恶劣，死亡率很高，至今尚无治愈的方法。（详见《皮肤性病学住院医师手册》）（高宁）（齐范审）参考文献

1　Patrick C Walsh. Campbell's Urology，7th Edition.北京：科学出版社，2001，1：663～684.

2　吴阶平.吴阶平泌尿外科学（第一版）.济南：山东科学技术出版社，2004：392～418.

3　王光超.皮肤性病学（第六版）.北京：人民卫生出版社，2004，140～178.

4　潘　鑫.医院泌尿外科临床技术操作规范手册.合肥：安徽音像出版社，2004，367～420.第六章　泌尿系统梗阻性疾病第一节　泌尿系统梗阻性疾病的分类方法

泌尿系统梗阻性病变是常见病，在泌尿外科疾病中占有很大比例。泌尿系统是一个管道系统，通常将肾盏、肾盂、输尿管称为上尿路，膀胱和尿道称为下尿路。尿液从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道排出体外，这个管道系统的任何部位出现狭窄、堵塞或压迫等都可以导致尿液排出受阻，造成尿液潴留，从而产生一系列病理生理变化。如果这种这种梗阻持续存在，就会产生泌尿系统梗阻性疾病。

泌尿系统梗阻性疾病的分类方法很多，各种方法的依据不同。在临床上常见的有以下几种：

1.按梗阻病因分类　可分为机械性梗阻和动力性梗阻。前者指泌尿系统管腔内或者管腔外器质性病变所致的流出道变窄或闭锁从而导致尿路引流不畅。这种梗阻既可以由于泌尿系统内的病变如结石、肿瘤、管壁的狭窄引起，也可以是泌尿系统外的病变压迫导致，如肿瘤的压迫、腹膜后纤维化、缝线的结扎等。后者指泌尿系统管腔并没有出现狭窄，但由于管道输送尿液的能力下降从而产生的梗阻性病变，常见的有神经源性膀胱、部分肾盂输尿管交界梗阻、巨输尿管症等。

2.按梗阻的部位分类　可分为上尿路梗阻和下尿路梗阻。发生于肾及输尿管的梗阻称为上尿路梗阻；膀胱以下的尿路梗阻称为下尿路梗阻。这里要引起注意的是严重的下尿路梗阻最终都会导致膀胱输尿管反流，引起双侧上尿路积水而发生肾功能不全，而单侧的上尿路梗阻则不会导致总肾功能不全，反而会引起对侧肾的代偿。

3.按梗阻程度分类　可分为完全性梗阻和不完全性梗阻。

4.按发病过程分类　可分为急性梗阻和慢性梗阻。

5.按梗阻发生的时间分类　可分为先天性梗阻和后天性梗阻。前者常见的有肾盂输尿管交界狭窄，巨输尿管症，腔静脉后输尿管等。

6.按病变的部位分类　可分为管腔内病变梗阻和管腔外病变梗阻。第二节　泌尿系统梗阻的病理改变

泌尿系统任何部位因管腔内外原因使管腔堵塞，都可以产生完全的或部分的、急性的或慢性的梗阻。各部位梗阻若不及时解除最终都会导致肾积水并损害肾功能。在上尿路即肾盂、输尿管梗阻，肾积水发展快，但常是一侧受损害；在下尿路即膀胱、尿道梗阻，开始因为有膀胱作为缓冲，肾损害发展缓慢，但常为双侧肾脏损害。

一、正常排尿的生理学

原尿经肾小球滤过后，经肾小管重吸收，再通过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道排出体外，这是泌尿系统主动排出尿液的过程，每一步都有其特殊的生理功能。

在肾集合系统的远端（肾小盏和肾大盏部）有一种特殊的“起搏细胞”，当尿液从集合管进入肾盏后，这些起搏细胞产生由肾盏向肾盂传导的电活动，使得肾盏肾盂序贯收缩，输送尿液进入输尿管。

输尿管由黏膜和黏膜下层，肌层，外膜三层组织构成。输尿管平滑肌之间存在间桥连接，电活动可以在细胞之间通过间桥连接传导，使输尿管自上而下发生序贯的蠕动，有效地输送尿液。由于蠕动是周期性的，因此尿液一股一股地向下推送。在蠕动过程中，近端的输尿管呈收缩关闭状态，而尿股部一段的输尿管逐渐收缩直至管腔完全闭合，使尿液向远端推送并防止反流。根据流体力学原理，管腔的压力是与半径成反比，故扩张的输尿管输送尿液能力明显下降。

输尿管上端通过肾盂输尿管连接部（UPJ）与肾盂相连。在正常情况下，产生于肾盏和肾盂的收缩频率高于输尿管上段的频率，同时来自于肾盏的电传导在肾盂输尿管连接部相对受阻。当肾盂充盈和肾盂压力增高后，尿液被排入处于松弛状态的输尿管上段，使输尿管呈圆锥状。当输尿管开始收缩时，输尿管内的压力高于肾盂内压力，此时UPJ关闭以保护肾脏不受输尿管反压的作用。如果UPJ部神经肌肉结构异常，其关闭机制丧失，则会出现尿液反流，导致肾积水。

输尿管膀胱壁内段包裹在一个坚韧的鞘内（Waldeyer鞘），无扩张能力。正常时，输尿管末段内的压力高于膀胱内的压力，尿液通过输尿管膀胱连接部（UVJ），进入膀胱。在此过程中，远段输尿管在鞘内回撤，有助于减低UVJ的阻力作用。当扩张输尿管收缩力降低、输尿管下段神经肌肉发育不良，或者单位时间内尿量过多时，输尿管壁不能完全对合以形成尿股。此时，只有当输尿管内的柱状尿流压力高于膀胱内压力时，才能使尿流进入膀胱。否则尿液潴留，造成输尿管扩张。储尿期膀胱内的压力也是影响尿流通过UVJ的重要因素。在正常膀胱充盈过程中，交感神经冲动和膀胱的黏弹性特点使膀胱在充盈过程中维持在一个相对较低的内压水平，有利于尿液通过UVJ。

正常情况下，由于脊髓上中枢对脊髓中枢的抑制作用，膀胱在充盈过程中，不发生强烈收缩，充盈期膀胱内低于15 cmHO。当膀胱2充盈到一定程度后，逼尿肌受牵张，由副交感神经中的感觉支传至脊髓中枢，并传导到脊髓上中枢。中枢传出冲动通过盆神经等到达膀胱，使膀胱逼尿肌收缩。在排尿开始前，由于逼尿肌的收缩，使膀胱颈部成漏斗状，继而括约肌开放，然后才开始排尿。尿液排空后，尿道括约肌等收缩，逼尿肌放松，膀胱颈部重新关闭。

二、泌尿系统梗阻的病理生理学

不同的梗阻部位、梗阻的程度和时间，其对泌尿系统的影响也不尽相同。基本改变为梗阻以上部位压力升高，尿路扩张、积水，最终引起肾脏功能损害，引起梗阻性肾病。（一）上尿路梗阻

正常情况下肾盂内压6～10 mmHg。出现梗阻时基础压升至20～25 mmHg，肾绞痛时肾盂内压可达50～70 mmHg。肾盂内压升高经集合管传到肾小管、肾小球，如压力达到25 mmHg即相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止。此时肾“安全阀”开放，通过“四条反流途径”，降低肾内压力，使肾小球滤过部分恢复。肾脏的“四条反流途径”指的是当肾内压力增高时，部分尿液通过肾盂淋巴反流、肾盂静脉反流、肾盂间质反流、肾盂肾小管反流直接进入组织或体循环，从而达到降低肾内的压力，保护肾脏本身的血流和尿液的分泌，保护肾脏功能。一般压力低时进入淋巴系的液体多，压力高时经静脉回流和外渗明显。肾实质的营养主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内反压增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。尿路梗阻时发生以上的变化是肾脏在急性梗阻的短时间内不发生严重损害的保护，但另一方面由于肾盂内尿可直接进入血循环，因此如有尿路感染时，容易发生菌血症，感染较难控制。

梗阻后的病理生理改变影响因素很多。一般来说，急性的完全梗阻，肾脏的代偿机制很快失衡，早期就出现血流的明显减少，引起肾实质的缺血萎缩，肾脏功能很快丧失。这种情况往往只伴有肾盂的轻度扩张，但肾实质很薄，肾增大不明显，肾脏血流很差，类似“小白肾”。这种情况在解除梗阻后也难以恢复。慢性不完全性梗阻由于有肾“安全阀”的保护，肾脏的尿液还能不断产生，并部分地通过梗阻排出。尽管肾内压力维持在一个较高的水平，引起肾盂肾盏显著扩张、肾乳头变平变薄，但肾脏血流能够在较长时间内稳定在相对安全的水平，故肾脏能保有一定功能，解除梗阻后也能部分恢复。但是随着时间的延长，若梗阻不能解除，肾脏也会变成无功能的巨大水囊，即巨大肾积水（＞1000 ml）。（二）下尿路梗阻

发生于膀胱及其以下的尿路梗阻称为下尿路梗阻。膀胱既是一个排尿器官，又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250～300 ml。排尿时，膀胱出口的括约肌松弛，而膀胱的逼尿肌收缩，在排尿时膀胱内压力上升达50～60 mmHg，逼尿肌可维持其最大收缩力达20秒。此后，肌肉因疲劳而需松弛一短时间，以恢复再次收缩的能力。在正常排尿时，膀胱收缩一次即应能将贮尿排空，当有梗阻存在时，尿流变细、缓慢、无力，往往需分段排出尿液。如梗阻继续存在，逼尿肌逐渐代偿增生，膀胱壁变厚，出现小梁，排尿时膀胱内压显著升高，可达100 mmHg以上。膀胱内压的增加，最终必然会影响上尿路的功能，特别是减损肾功能，表现在肾小球过滤和肾血浆流速减低，肾小管浓缩能力降低。由于双侧肾脏均受影响，所以最后出现肾功能衰竭，导致尿毒症。

下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱憩室形成，继而膀胱呈弛缓性扩大并导致膀胱输尿管反流，双侧肾积水和两侧肾功能受损。第三节　泌尿系统梗阻性疾病的诊断步骤

由于泌尿系统梗阻的部位、程度及病因等不同，诊断手段也有差异，上尿路梗阻和下尿路梗阻的诊断原则也有不同。

一、病史和体格检查

上尿路急性梗阻时可发生肾绞痛；而慢性梗阻初期多无症状，部分患者有腰腹部胀痛、不适；合并感染时可有排尿刺激症状，一些患者待发展到一定程度，出现肾积水或肾功能衰竭或在体检时才被发现。下尿路梗阻，多有排尿困难的症状。

体格检查，部分病人肾区有叩痛或可扪及积水的肾脏。膀胱浊音界叩诊及直肠指诊，对下尿路梗阻的诊断及鉴别诊断很重要。

二、超声波检查

B超检查已成为诊断尿路梗阻的首选方法，简单、无创，肾功能衰竭的患者也可以进行检查。它可以通过回声改变判断肾实质的病变。对肾积水、输尿管扩张的敏感性很高，同时也可以显示梗阻的部位。超声检查也可以对病因做出初步诊断，例如结石、肿瘤、某些先天畸形等。彩色多普勒超声显像，还可以检测肾供血及肾实质的血流状态，对剩余肾功能的评估、占位病变性质的判断都有指导意义。对下尿路梗阻也有同样的诊断价值，能显示下尿路梗阻状态、膀胱的病变和残尿量。

三、泌尿系平片

腹部X线平片，可观察肾脏轮廓大小，输尿管、膀胱区是否有结石，有无胸、腰椎及腰大肌阴影改变，有无骨转移瘤，有无前列腺、精囊钙化等，有助于病因诊断。与普通外科常用的立位腹部平片不同，泌尿系平片（KUB）需行肠道准备，而且是平卧位摄片。

四、静脉尿路造影

静脉尿路造影（IVU）与KUB联合检查，可以直观地显示肾脏的功能和泌尿系统的形态，是目前是常用的诊断方法。本检查有时因梗阻严重、肾血流量减低、肾小球滤过率低、造影剂排出较少，而显影不良，此时可采用大剂量静脉连续滴注造影剂或延迟摄片的方法，使已有扩张的肾盂、肾盏、变薄的肾实质及扩张的输尿管显示清楚。静脉尿路造影在已有肾功能衰竭的患者慎用。对于碘过敏的患者可慎用非离子型造影剂，如优维显等。

五、逆行尿路造影

在尿路梗阻，因肾功能欠佳时，IVU造影失败，为了解梗阻的部位及其病变性质，可进行逆行性尿路造影。但需要通过膀胱镜检查及输尿管插管进行，增加了病人的痛苦，并有造成上行性感染之可能。故应严格掌握适应证及无菌技术。本方法除有显影诊断的意义外，还能做分肾功能测定及分肾尿液检查，对了解病理改变、评估肾脏功能、决定治疗方案有帮助。

六、排尿性膀胱尿道造影

在IVU后或经尿道把造影剂注入膀胱，令患者做排尿动作，同时用X线拍片，或动态摄影，可全面了解膀胱排尿时的动态相，有无膀胱输尿管反流，膀胱出口及其以下的梗阻病变等。

七、核医学检查

肾图及利尿性肾图：常规肾图对识别尿路梗阻和对肾脏功能判断有一定意义，但重要的是“利尿性肾图”。用I-Hippuran或Te-DTPA做标准肾图，3分钟后，静脉内灌注呋塞米0.5 mg/kg体重，再做肾图。可能有以下几种结果：①两次肾图均是正常曲线，说明没有尿路梗阻；②梗阻性肾图，利尿后恢复正常肾图曲线，说明没有尿路梗阻或有梗阻也不足以引起肾功能改变；③第一次肾图正常，给呋塞米后出现梗阻性肾图，说明有尿路梗阻存在；④两次均为梗阻性肾图。利尿性肾图在临床上应用价值颇大，其诊断符合率为92%，同时还可以观察标记物排出时间，测定标记物半排出量时间。

八、CT扫描与磁共振成像

1.可了解尿路梗阻的部位。

2.可了解尿路梗阻的性质。

3.可了解尿路梗阻的程度。

4.可了解尿路梗阻所致肾损害的程度及肾功能情况。

5.可鉴别肾积水和肾囊肿或重复肾畸形。第四节　泌尿系统梗阻性疾病的治疗原则

尿路梗阻的治疗比较复杂，应当结合具体情况，做具体安排，特别是要明确梗阻的病因、梗阻部位、梗阻的程度、肾功能状态、有无继发感染、患者的基本状态等，然后采取不同措施。其基本的原则是，在安全的前提下，尽快解除梗阻，去除病因，控制感染，挽救肾脏的功能。

如果病因治疗与解除梗阻不能同时进行，可先行解除梗阻，待患者情况稳定后再进一步行病因治疗。

解除梗阻的方法有留置尿道导管，耻骨上膀胱造瘘，肾造瘘及肾盂造瘘，输尿管留置D-J管内引流，输尿管皮肤造瘘等。应根据不同病情，拟定不同的治疗方案，酌情采用。第五节　肾盂输尿管连接部梗阻

先天性肾盂输尿管连接部梗阻可见于各个年龄组，约25%见于1岁内，胎儿期肾集合系统扩张80%以上为肾盂输尿管连接部梗阻，少数在青少年或成年获诊。男女之比为5:1，左侧多见。是小儿肾积水的常见原因。

肾盂输尿管连接部梗阻的病因主要有：①肾盂输尿管连接部狭窄：约占肾盂输尿管连接部梗阻的90%；②高位输尿管开口：输尿管开口高位致肾盂引流不畅；③肾盂输尿管连接部瓣膜或息肉；④外在的压迫：来自肾动脉主干或直接来自腹主动脉供应肾下极的迷走血管跨越输尿管使之受压；⑤原发性输尿管动力性梗阻：由于输尿管或肾盂蠕动功能异常所致。【入院评估】（一）病史询问要点

1.腹部包块　新生儿及婴儿约半数以上以无症状包块就诊。包块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有包块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部包块、大量排尿后包块缩小直至消失，这是一重要的诊断依据。

2.腹部疼痛　多数患儿能表达上腹或脐周痛。伴恶心、呕吐，常被误诊为胃肠道疾病。

3.血尿　发生率10%～30%，为肉眼或镜下血尿。

4.尿路感染症状　表现为发热和尿路刺激征。（二）体格检查要点

1.一般情况　注意营养状态。

2.全身检查　注意有无合并其他先天畸形。

3.局部检查　注意腹部包块，一般包块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　尿常规多正常，也可有白细胞、红细胞及蛋白。明显的尿路感染往往是需要外科干预的指征。血生化一般无改变，部分累及双侧患者出现肾功能不全时，血尿素氮、肌苷升高。

2.B超　显示一侧或双侧肾积水，输尿管没有扩张。部分病例伴有继发的结石。（四）继续检查项目

1.静脉肾盂造影　静脉肾盂造影可显示扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。延迟摄片可以提高诊断率。

2.CT　大多数病例无需CT检查，部分病例因肾功能损害造影不满意的可以辅助诊断。

3.逆行插管造影　多用于部分患侧肾功能差的和继发结石的成年患者，可以明确诊断，但应注意无菌操作，注射造影剂压力不宜过高，否则可继发感染和菌血症。【病情分析】（一）诊断

1.病史　可有反复尿路感染史。

2.临床表现　无特异性症状，常以腹部包块，腹痛或尿路感染就诊。

3.辅助检查　B超、静脉肾盂造影显示肾脏积水，输尿管无扩张，梗阻部位位于肾盂输尿管连接处。CT和逆行造影可以辅助诊断。（二）鉴别诊断

1.肾结石继发肾盂狭窄　多为成年人，可以有手术史也可以是由于长期结石炎症刺激导致肾盂狭窄，主要表现为肾盂的结石导致梗阻为主，而UPJ的结石多表现为肾内散发，本身不导致梗阻。

2.输尿管反流　本病一定伴有同侧输尿管的扩张。

3.先天性巨输尿管症　除肾积水外伴有输尿管扩张。

4.输尿管口囊肿　有肾积水及输尿管容积扩张，造影膀胱内可见“眼镜蛇头”样改变，膀胱镜检可确诊。【治疗计划】（一）治疗原则

胎儿期超声检查发现肾积水，应于生后1～3周复查。轻度肾盂肾盏扩张可以B超随诊。进行性加重后积水或有腹痛、感染、结石等合并症时应及时手术。（二）治疗方案

1.离断性肾盂输尿管成形术　本手术是最常用的手术方法。要求吻合口宽广、低位、呈漏斗形、缝合密闭而无张力，吻合部光滑无折叠、扭曲，扩张的肾盂应予裁剪。术中留置D-J管或硅胶支架管，前者可以不行造瘘，后者多用于幼儿，需行肾盂造瘘。至少6周后拔除支架管，连续夹管48～72小时无发热腹痛，则可拔除肾或肾盂造瘘管。D-J管于2个月后直接在膀胱镜下拔除。术后3～6个月复查，可行B超、IVP，了解肾脏形态和功能。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下离断性肾盂输尿管成形术正在逐渐取代原有的开放手术。

2.肾切除术　肾实质厚度在2 mm以下、肾功能在10%以下时，可考虑肾切除。巨大肾积水，IVP不显影，核素扫描肾功能明显下降并非肾切除的绝对指征，尤其是双侧肾积水时更应慎重，可先行肾造瘘，3个月后再复查了解肾功能情况，半数病人肾功能及形态获明显改善，再行肾盂成形术。【病程观察】

1.术后一般处理　抗炎、补液、止血、监测生命体征。若为肾盂造瘘，则要注意保持造瘘管通畅，支架管固定好。

2.并发症处理（1）再狭窄：是术后最常见的并发症，主要由于吻合口有张力、黏膜对位不好、感染等原因所致。需再次手术。值得注意的是部分小儿患者，在拔除支架管后可表现出梗阻症状，但随后可恢复正常，考虑为黏膜水肿所致，不必急于手术。（2）漏尿：多为吻合不满意所致，一般在通畅引流数天后恢复正常。【住院小结】（一）疗效及预后评估

术后3～6个月复查，可行B超、IVP，了解肾脏形态和功能。要注意多数肾积水不能完全恢复，只要术后积水不加重，造影通畅即为治愈，这一点须在术前与家属交待清楚。（二）出院医嘱

1.注意休息、加强营养。

2.保持造瘘引流通畅，注意防止支架管脱出。【临床经验】

1.诊断方面　典型的表现为B超、静脉肾盂造影显示肾脏积水，不伴有输尿管的扩张，梗阻部位位于肾盂输尿管连接处。合并有结石时要注意鉴别是否为继发结石。

2.治疗方面　对于积水长期稳定的肾盂输尿管狭窄，肾功能良好且没有合并症时，可以考虑定期复查。手术多数主张离断性肾盂输尿管成形。第六节　输尿管梗阻

导致输尿管梗阻的原因很多，常见的有结石、肿瘤、结核、狭窄等，临床可见到的还有输尿管瓣膜，腔静脉后输尿管，腹膜后纤维化，先天性巨输尿管症及输尿管囊肿等。

输尿管梗阻造成上尿路、肾积水，进而导致肾功能衰竭。【入院评估】（一）病史询问要点

1.腰痛　早期或轻度狭窄常无症状，严重狭窄引起肾积水和继发感染时可有腰胀腰痛。

2.感染症状　继发感染时有畏寒发热或脓尿。

3.病史　部分病例有患侧手术史，排石史。（二）体格检查要点

1.一般情况　注意营养状态。

2.全身检查　注意心肺情况，腹部体征，有无创伤和手术瘢痕。

3.局部检查　能否触及积水的肾脏，肾区有无叩痛，输尿管行程有无压痛。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　尿常规中常有白细胞、红细胞及蛋白，严重时可见脓球。

2.B超：患侧肾积水，梗阻以上输尿管扩张。（四）继续检查项目

1.静脉肾盂造影　可以显示肾积水程度，梗阻的部位，肾脏功能的情况，以及输尿管走向及形态，输尿管末端有无“眼镜蛇头”样改变。

2.同位素肾图　常常显示梗阻型肾图。

3.输尿管逆行插管造影　可确诊输尿管梗阻的存在，多数可明确程度和部位。

4.CT　一般无需CT检查，在患侧肾功能严重受损时可以辅助诊断。

5.膀胱镜检查　可了解输尿管口的情况，有无输尿管囊肿。【病情分析】（一）诊断

1.病史　手术史或排石史，结核所致狭窄多有长期尿路感染病史。

2.临床表现　肾区有叩痛，症状不典型。

3.辅助检查　B超，静脉肾盂造影结合输尿管逆行插管造影一般可明确诊断。

4.CT检查　肾功能不佳时可达IVU同样的满意效果，还可了解管腔外梗阻因素。（二）鉴别诊断

应与肾盂输尿管连接处梗阻鉴别。两者均有肾积水，但输尿管梗阻时还伴有输尿管梗阻以上的输尿管扩张和迂曲。【治疗计划】（一）治疗原则

去除梗阻恢复尿路通畅，尽量挽救肾脏功能；显著扩张的输尿管应酌情适当裁剪。（二）治疗方案

1.肾盂输尿管连接部狭窄，可行经皮肾穿刺行狭窄部冷刀切开，气囊扩张放内支架，也可行开放成形手术。

2.输尿管的相对狭窄且狭窄段短，可在输尿管镜直视下将输尿管扩张导管插过狭窄部扩张输尿管，也可行腔内的狭窄内切开再支架引流。

3.输尿管下段狭窄，腔内扩张失败可切除狭窄段再行膀胱再植或膀胱壁瓣输尿管成形术。

4.输尿管上中段狭窄，腔内扩张失败，可切除狭窄端端吻合。

5.输尿管长段或多段狭窄者，可行肠代输尿管术。

6.输尿管手术成形或吻合后均应放置D-J管或支架管，保留4～6周。

7.患侧肾功能丧失，则需行肾脏切除。【病程观察】

1.术后一般处理　抗炎、补液、止血、监测生命体征，保持引流通畅。

2.拔除支架管或D-J管。一般进口D-J管可以放置2～3个月，拔管后要严密观察有无畏寒发热、腰胀腰痛等梗阻症状。【住院小结】（一）疗效及预后评估

复查静脉肾盂造影，观察肾脏功能和积水情况。（二）出院医嘱

1.注意休息、多饮水。

2.适当抗感染治疗。【临床经验】

1.诊断方面　输尿管梗阻诊断相对容易，静脉肾盂造影结合输尿管逆行插管造影一般可明确诊断。

2.治疗方面　输尿管狭窄治疗很困难，腔内方法远期疗效不确切。尤其是长段狭窄，往往需肠代输尿管才能最终治愈，结核所致狭窄往往最终需要肾脏切除。第七节　膀胱出口梗阻

膀胱出口梗阻（bladder boutlet obstruction, BOO）指发生于膀胱颈及后尿道的梗阻，分为机械性和功能性梗阻。前者有明确的机械性梗阻因素，如良性前列腺增生（BPH）、膀胱颈挛缩、后尿道狭窄等。后者常见于神经源性膀胱和功能性膀胱颈梗阻。其临床症状由轻至重，可以发生尿频、尿急，排尿困难、排尿滴沥，甚至尿潴留。本节主要讨论膀胱颈挛缩和功能性膀胱颈梗阻的诊断和鉴别诊断。

膀胱颈挛缩指由于解剖上膀胱颈的后唇隆起或挛缩导致膀胱颈口的机械性梗阻。功能性膀胱颈梗阻主要表现为排尿时有逼尿肌收缩，但膀胱颈开放不全或完全不能开放，检查无器质性下尿路梗阻证据，排尿期尿道外括肌EMG检查活动正常。过去曾称为膀胱颈功能障碍、膀胱颈协同失调等。本症是由于膀胱颈自主神经功能失调引起的一种疾病，神经系统检查无阳性体征。而对有神经病变者则称为逼尿肌尿道外括约肌协同失调，后者系神经源性排尿功能异常中的一种特殊类型。功能性膀胱颈梗阻是一种功能性疾病，与机械性梗阻不同。过去多误诊为前列腺炎或膀胱机械性梗阻。【入院评估】（一）病史询问要点

1.尿频　多数病人有排尿次数增多，夜尿次数也有增加，一般不伴排尿疼痛。

2.排尿困难　症状轻重不一，主要有排尿费力、排尿时间延长、尿线变细、尿流无力、间断性排尿、终末余沥等，严重时可产生尿潴留。（二）体格检查要点

1.一般情况　注意营养状态，有无消瘦及慢性病容。

2.全身检查　注意有无神经系统病变，注意鞍区的体表感觉。肛门指检注意前列腺的大小和肛门括约肌的收缩力。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　一般无特殊，合并尿路感染和晚期导致双肾积水肾功能不全的才有相应改变。

2.B超　膀胱残余尿量增加部分患者有双侧输尿管扩张，双肾积水。（四）继续检查项目

1.尿流率　尿流率测定是膀胱出口梗阻的有效筛选试验，是惟一无创性的尿动力学检查方法。定义为单位时间内经尿道排出的液体量，以毫升/秒（ml/s）计算。尿流率不能作为一项诊断性检查，尿流率低并不一定意味着BOO，尿流率正常或很好也不能除外BOO，这是由于尿流率受到许多因素的影响，如逼尿肌收缩力、括约肌舒张是否完全、尿道通畅与否等。尽管有明显的下尿路梗阻，尿流率可能因膀胱逼尿肌代偿而表现正常，此时往往需要更进一步检查才能发现排尿异常的原因。但尿流率结合残余尿测定就可提供一种有效的排尿活动的评价方法，是临床上经济便捷的筛选工具。

2.尿道膀胱镜检查　能明确有无机械性梗阻及其部位和程度，了解膀胱代偿性改变。是鉴别梗阻原因的重要形态学检查。

3.尿动力学检查　尿动力学检查是诊断和鉴别不同原因膀胱出口梗阻的最重要的方法。（1）膀胱出口阻力的评估：目前主要采用压力-流率分析来了解膀胱出口的阻力，由于压力-流率分析是通过瞬时逼尿肌压力的变化和其相对应的尿流率的改变而实现的，故而任何一种形式的压力-流率分析结果仅表示膀胱颈至尿道外口整段尿道的阻力状态，因此目前常规尿动力学检查采用膀胱出口来定义其分析的范围，并非特指尿道前列腺部。如压力-流率分析显示膀胱出口阻力过高，则诊断为膀胱出口梗阻。对一般无特殊病史的老年男性来说，膀胱出口梗阻通常为前列腺增生所致，如病史提示可能存在尿道狭窄等其他部位梗阻的可能，则需要同步影像尿动力学对梗阻的解剖水平进行定位，才能确定膀胱出口梗阻的真正原因。（2）逼尿肌功能的评估：长期膀胱出口梗阻所致的膀胱纤维化，甚至逼尿肌老化等均可严重影响膀胱功能。因此逼尿肌功能的评估极为重要，只有充分了解病人的逼尿肌功能，针对BOO的侵袭性治疗才能得到最佳治疗效果。（3）残余尿测定：残余尿是一个客观反应患者排尿状态的指标。既可以通过B超大致测量，也可以通过排尿后导尿来精确测量，是膀胱失代偿的标志。

4.排尿期尿道膀胱造影　排尿期尿道膀胱造影检查能更清晰地显示患者排尿的状态，了解器质性狭窄的部位、程度和长度，排尿时膀胱颈开放的情况。典型的功能性膀胱颈梗阻造影显示排尿期逼尿肌收缩情况下，膀胱颈内括约肌部位不能有效开放。

5.影像尿动力学　影像尿动力学检查常作为膀胱尿道功能失常且合并解剖异常的复杂病人的补充检查技术，在获得尿动力学各种参数同时显示下尿路的X射线影像。近几年来，影像尿动力学技术成为评价复杂泌尿道功能异常的重要手段。对于功能性膀胱出口梗阻，腔镜检查往往不能发现排尿困难的原因。影像尿动力学检查能将膀胱内压力和膀胱颈后尿道的形态变化有机结合。同步影像-尿动力学检查则表现为逼尿肌强烈收缩或尿流率接近最大时，膀胱颈不开放或尿道梗阻部位明显狭窄，如同时压力-流率分析显示膀胱出口梗阻，则能准确诊断膀胱出口是否存在梗阻和梗阻的解剖水平。【病情分析】（一）诊断

1.临床表现　以梗阻症状和尿路刺激症状为主的排尿症状，可伴有继发的尿路感染和结石。

2.辅助检查　尿道膀胱镜检查和排尿期尿道膀胱造影是诊断的主要方法，加上尿动力学尤其是影像尿动力学可以明确诊断。（二）鉴别诊断

1.良性前列腺增生　可有同样的表现，主要根据年龄、前列腺的大小和内镜检查的结果鉴别。

2.神经源性排尿功能异常　一般有神经系统病变的病史和体征，尿动力检查有其特殊表现。【治疗计划】（一）治疗方案

1.药物治疗　用α-受体阻滞剂，抑制膀胱颈和前列腺尿道内的α-受体，使膀胱颈松弛。有哌唑嗪，酚妥拉明和高选择性的-受体阻滞剂哈乐等。

α

2

2.手术治疗　药物治疗失败或有明显机械性梗阻因素的可行经尿道膀胱颈切开术。分别在膀胱颈5点和7点位置切开。男性患者主要的并发症有逆行射精，女性有尿失禁，术前应向患者说明。

3.术后处理　一般处理：抗炎、补液、止血，保持引流通畅。【住院小结】

1.疗效及预后评估　拔除导尿管后观察排尿情况，必要时进行尿动力学复查。

2.出院医嘱　注意休息、加强营养，避免过早重体力劳动。第八节　前列腺增生症

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大和下尿路症状为主的临床症状，以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。组织学上BPH最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。

BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。

前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。前列腺的解剖包膜与下尿路症状密切相关，由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。

前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留及输尿管反流。【入院评估】（一）病史询问要点

1.膀胱刺激症状　膀胱刺激症状有尿频、尿急及急迫性尿失禁。最初症状为夜尿增多，每次尿量不多，随之白天也出现尿频。多数病人伴有尿急，严重的可以有急迫性尿失禁。逼尿肌不稳定是引起膀胱刺激症状的主要原因。

2.下尿路梗阻症状　梗阻症状有排尿踌躇、排尿费力、排尿时间延长、尿线变细、尿流无力、间断性排尿、终末余沥、尿潴留及充溢性尿失禁。下尿路梗阻的程度并不完全取决于增生腺体的大小，而在于增生的部位。残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度充盈且压力很高时，尿液自行从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。部分病人在受凉、饮酒或食用刺激性食物等原因引起交感神经兴奋时，可以突然发生急性尿潴留。

3.血尿　是老年男性血尿的常见原因之一。主要是由于前列腺黏膜上毛细血管及小血管扩张破裂所致，当膀胱收缩时，导致肉眼或镜下血尿。有时也可以出现大量血尿导致尿潴留和失血表现。

4.前列腺增生　早期症状不典型，病程进展缓慢，往往发病时间不确切，症状具有波动性，但有一个逐渐加重的特点。

5.国际前列腺症状评分（I-PSS）I-PSS评分标准（表6-1）是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：（总分0～35分）；轻度症状0～7分；中度症状8～19分；重度症状20～35分。

6.生活质量评分（QOL）QOL评分（表6-2）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。（二）体格检查要点

1.一般情况　注意营养状态，有无心肺功能不全的表现。

2.全身检查　注意血压，心肺情况。

3.局部检查　下腹部有无膨隆的膀胱。

4.直肠指诊（DRE）下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失，以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，但对临床实践有一定指导意义。Rous提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法。Ⅰ度：腺体大小达正常的2倍，估重为20～25 g；Ⅱ度：腺体为正常的2～3倍，估重为25～50 g；Ⅲ度：腺体为正常的3～4倍，估重为50～75 g；Ⅳ度：腺体超过正常的4倍，估重为75 g以上。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　尿常规可以正常，也可以有白细胞、红细胞。血生化早期可无改变，长期梗阻导致肾功能不全时血尿素氮、肌苷升高。

2.超声检查　超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。超声可以测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，超声检查还可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或占位性病变。

3.尿流率检查　尿流率有两项主要指标：最大尿流率和平均尿流率。其中最大尿流率更为重要。是能够反映患者排尿状况的客观指标，但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时需行尿动力学检查。最大尿流率受尿量影响很大，尿量在150～200 ml时进行检查较为准确。就多数50岁以上男性而言，最大尿流率15 ml/s即属正常。

4.血清PSA　作为前列腺癌的重要筛查指标，血清PSA值受很多因素影响。前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。一般临床将PSA≥4 ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展。（四）继续检查项目

1.静脉尿路造影　如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。肾功能不全是此项检查的禁忌。

2.尿动力学检查　对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

3.尿道膀胱镜　怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时应行尿道膀胱镜检查。通过尿道膀胱镜检查可了解前列腺尤其是中叶增大的情况；膀胱是否有小梁及憩室形成，有无继发膀胱结石，有无合并尿道狭窄及其部位和程度，有无膀胱肿瘤等。

4.尿道造影　怀疑尿道狭窄时建议此项检查。

5.排尿日记　如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。【病情分析】（一）诊断

1.典型的临床表现　老年男性，主要表现为逐渐加重的膀胱刺激症状和下尿路梗阻症状。严重时出现尿潴留和充溢性尿失禁。直肠指诊显示前列腺增大。

2.辅助检查　超声检查显示前列腺增大伴或不伴残余尿增多。尿流率明显下降。最大尿流率小于10 ml/s。尿道膀胱镜或尿动力学检查显示后尿道机械性梗阻。（二）鉴别诊断

1.膀胱颈挛缩　发病年龄较轻，40～50岁常见。下尿路的梗阻症状比较明显，早期排尿迟缓，尿线无力，后期出现尿潴留。DRE或B超前列腺体积不大或偏小，膀胱镜检可见到膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。

2.前列腺癌　发病年龄偏大，前列腺癌发生于前列腺的外周带，因下尿路的梗阻症状就诊时，多数已有转移灶（骨或肺）。血清PSA明显增高，DRE前列腺坚硬呈结节状。

3.膀胱结石　单纯膀胱结石现已少见，多继发于下尿路梗阻或由上尿路排石所致。

4.神经源性膀胱功能障碍　临床表现与BPH相似，有的排尿梗阻症状明显，并有尿潴留、尿石症、肾积水或肾功能不全。神经源性膀胱功能障碍多有明显的神经损害的病史和体征，往往同时存在下肢感觉和（或）运动障碍，并伴有肛括约肌松弛和反射消失。

5.尿道狭窄　有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史或尿道内器械治疗史。尿道造影和尿道膀胱镜检可以明确诊断。【治疗计划】（一）治疗原则

下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。任何一项治疗应该达到下列一项或多项目的：改善症状，减轻梗阻，防止长期并发症。（二）治疗方案

1.观察等待　观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。观察等待的适应证：轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关合并症。

2.药物治疗　BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗毒副作用的同时：保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。（1）α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路α-受体可将α-受体阻滞剂分为非选择性α-受体阻滞剂（酚苄明）、选择性α1-受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性α1-A-受体阻滞剂（坦索罗辛、萘哌地尔）。α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。一般治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，毒副作用有一定的不同。常见毒副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。推荐使用选择性或高选择性α1-A-受体阻滞剂。（2）5-α还原酶抑制剂：5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。国内有非那雄胺和依立雄胺两种。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展。研究表明，非那雄胺对前列腺体积较大和（或）血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。有资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5 mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。非那雄胺常见的毒副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。（3）联合治疗：联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。（4）中药和植物制剂：目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多。植物制剂，如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明。

3.外科治疗　BPH的外科治疗包括常规手术治疗、激光治疗及微创治疗。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果、并发症及社会经济条件等综合因素。建议病人接受手术的指征有：①尿潴留，至少有一次在拔去留置导尿管后仍不能排尿；②因前列腺增生反复肉眼血尿；③前列腺梗阻引起肾功能不全；④因前列腺梗阻并发膀胱结石；⑤因前列腺梗阻导致反复尿路感染；⑥巨大膀胱憩室；⑦残余尿（多次检查大于60 ml）。慢性尿潴留致肾功能不全者，需先引流膀胱尿液，待肾功能改善后方可手术。（1）常规手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（TURP）、开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。经尿道前列腺电汽化术（TUVP）和经尿道前列腺双极电切术（PKRP）目前也应用于外科治疗。

1）TURP：主要适用于治疗前列腺体积在80 ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TURS）是较为危险的并发症，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。

2）开放前列腺摘除术：主要适用于合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上经膀胱前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。

3）TUVP：适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。

4）PKRP：是使用双极电切系统，并以与单极的TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少。（2）激光治疗：前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落，达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。

1）经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLRP）：Ho：YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确、有效地切除。HOLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10%。75%～80%的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道。

2）经尿道激光汽化术：与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。

3）经尿道激光凝固术：是治疗BPH的有效手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2 mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死、脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险及水吸收率低。（3）微创治疗

1）经尿道微波热疗：可部分改善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。

2）经尿道针刺消融术：是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。远期疗效有待进一步观察。

3）前列腺支架：是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨酯）装置。可以缓解BPH所致下尿路梗阻症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。【病程观察】（一）一般处理

抗炎、补液、止血、监测生命体征，检测电解质、血常规。（二）持续膀胱冲洗

病人双下肢放平后，用胶布将导尿管固定于一侧大腿上，阴茎阴囊间垫一纱布。病人在持续生理盐水冲洗下返回病房。持续冲洗的目的是防止手术创面渗血形成血块堵塞引流管。因此，保持引流管的通畅十分重要，如有血块堵塞应及时清除，否则会引起膀胱过度充盈，增加出血量。冲洗液的速度，应根据冲洗液颜色的深浅而定。一般手术当日冲洗速度不应太慢，以免血块形成堵塞引流管。冲洗时间则取决于出血情况，绝大多数病人在术后第1日（不足24小时）即可停止冲洗，同时嘱病人多饮水。（三）并发症处理

1.TURS　亦称稀释性低钠血症、水中毒，是一种凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致病人死亡，主要见于TURP。认识TURS的早期症状，及时采取治疗措施非常重要。如术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳徐缓等，应怀疑有出现TURS的可能。除急查电解质了解血清钠水平外，应立即采取下列治疗措施：①静脉注射利尿剂，如呋塞米40 mg，数小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量；②纠正低渗、低血钠，静脉滴注3%～5%的高渗氯化钠溶液250～500 ml，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根据血清钠复查结果和肺水肿改善情况再调整剂量；③吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，故应用面罩加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态；④抗心衰治疗，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力；⑤有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿；⑥抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。

2.出血　可分为术后当日出血和继发性出血。（1）术后当日出血：常发生在病人送回病房不久或数小时之内，是TURP手术常遇到的并发症之一。最主要的原因是术中止血不完善。如有小动脉出血，冲洗液颜色常较鲜红、血色较深，流入引流瓶（袋）中的冲洗液可凝固成血块。出血严重者，如未及时输血，病人心率加快、面色苍白、出冷汗、血压下降。除及时补充血容量外，应紧急麻醉下经电切镜清除膀胱内血块及覆盖在前列腺窝创面上的血凝块，仔细寻找出血点并认真电凝止血。（2）继发性出血：多发生在术后1～4周内。出血原因可能系术中静脉窦（丛）被切开，广泛过度电凝烧灼，焦痂创面较大，脱落后出血；或术后不适宜的活动；或饮酒，进食刺激性食物；或大便秘结，排便用力过度；或前列腺窝感染等。出血后如饮水量偏少，即可形成血块，排出困难，最终导致前列腺窝及膀胱不能很好收缩引起严重出血。部分患者系残留腺体出血。亦应清除血块，电凝止血，清除残留腺体，术后膀胱冲洗。

3.穿孔与外渗　引起穿孔与外渗的原因，主要由于初学者对前列腺被膜形态辨认不清，切割过深，造成被膜穿孔。尤其在高压冲洗下，膀胱过度充盈，大量冲洗液经穿孔外渗。严重者体检可发现下腹部胀满，穿孔处尤为明显，排空膀胱后上述体征无改善。为防止冲洗液吸收过多，引起TURS发生，应尽快结束手术，并在穿孔侧腹壁切开一小切口，在膀胱腹膜外间隙放置引流管，引流1～2天。

4.附睾炎　少数病人术后1～4周内出现附睾肿胀、疼痛，严重者高热。主要是由于尿道内细菌，经射精管及输精管逆行感染附睾引起。附睾炎治疗，急性期可选用合适的抗生素，托起阴囊，局部热敷或理疗。

5.尿失禁（1）暂时性尿失禁：排除导尿管后出现尿频、尿急及轻度尿失禁，在数天至数周内症状逐渐缓解。一般无需特殊治疗，除抗感染治疗外，尿频、尿急症状显著者，可口服舍尼亭、黄酮哌酯或普鲁苯辛等，以减轻膀胱刺激症状。极少数病人需配合括约肌功能锻炼，以利于恢复正常利尿。（2）永久性尿失禁：多因损伤了外括约肌引起，表现为术后不能控制排尿，尤其站立位时，尿液不能自主流出。永久性尿失禁一旦发生，治疗比较困难。植入人工尿道括约肌，是近年治疗TURP术后永久性尿失禁的一种可行方法。

6.尿道狭窄：尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症，可发生于尿道各个部位，最常见于尿道外口及膀胱出口处狭窄。（1）尿道外口狭窄：多见于尿道外口偏小。由于切除镜鞘长时间压迫缺血；或术后为牵引Foley导尿管，用纱布捆在导尿管长时间压迫尿道外口致局部缺血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。表现为尿道外口狭小，排尿困难。采用尿道外口扩张治疗，效果满意。（2）膀胱颈挛缩：膀胱颈挛缩发生原因多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维组织切除较多，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄。表现为排尿困难，尿线细而无力，排尿时间延长，经膀胱尿道镜检查可以确诊。治疗可经尿道采用尿道镜冷刀切开挛缩的膀胱颈，如瘢痕组织较多，则用电切镜切除。

7.性功能障碍　性功能障碍表现为逆向射精、不射精或性欲低下等改变。TURP后，射精时由于尿道内括约肌及膀胱颈关闭不严，致精液进入膀胱，不能正常射出体外，即逆向射精。不射精多系损伤精阜射精管造成。术前对有性生活的病人应交待清楚发生这些并发症的可能性，以解除病人术后思想上的顾虑。术后性欲变化，多为性欲低下，勃起不坚，甚至阳痿。可能与手术所造成的精神创伤有关，也有可能与术中电切电凝电流使用不当，造成前列腺尖部两侧神经血管束受到热损伤有关。

8.深静脉血栓形成与肺栓塞　老年人血液黏稠度高，加上术后卧床，均是深静脉血栓形成的重要原因。比如术中取截石位，小腿后部长时间受压，老年人的下肢与盆腔静脉易发生深静脉血栓。深静脉血栓形成多发生在小腿或静脉等处，表现为患肢肿胀，局部胀痛，站立与行走时加重，小腿后方、窝、腹股沟韧带下方有压痛等。术后血栓脱落引起肺栓塞是病人死亡的重要原因之一，虽然发生率较少，但严重肺栓塞往往造成病人猝死，抢救困难。其预防措施包括术后多活动腿部，使用弹力袜子，陪护人员多进行腿部按摩，术后早日下地活动，避免常规使用止血药物等。【住院小结】（一）疗效及预后评估

拔除导尿管后复查尿流率，术后重新做国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL）并与术前比较。（二）出院医嘱

1.注意休息、加强营养。

2.嘱患者适当多饮水；避免饮酒及辛辣饮食；保持大便通畅，防止排便过度用力；1个月内避免骑自行车活动；避免性生活。

3.观察排尿情况。【临床经验】

1.诊断方面　老年男性的常见病，典型的病例容易诊断，但要注意排除前列腺癌等其他合并症。

2.治疗方面　随着前列腺增生治疗药物的发展，很多病人都能够通过药物控制症状和疾病的发展。经尿道的前列腺切除已成为多数医院的常规手术，且疗效满意。但开放的前列腺切除作为每位泌尿外科医师所必须掌握的基本术式，在遇到相关并发症时也是必不可少的手段。第九节　尿道梗阻

引起尿道梗阻的原因很多，常见的有结石，狭窄，尿道瓣膜，肿瘤等。本节主要讨论尿道狭窄。

尿道狭窄分为三类：①创伤性尿道狭窄　尿道任何部位的损伤，无论致伤原因或损伤程度如何，在创伤愈合的过程中，均会产生瘢痕，都有发生尿道狭窄的可能性。实际上是尿道创伤的后期并发症。也是泌尿外科临床最常见的后天性尿道狭窄。随尿道内器械操作增多，医源性尿道狭窄也有明显增加。②炎症性尿道狭窄　是由特异性或非特异性尿道感染所致。特异性感染以淋病性尿道狭窄最常见，结核性狭窄较少。非特异性感染中，因包茎、包皮过长，包皮阴茎头炎症反复发作所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄较为常见。尿道结石嵌顿后，及留置导尿管不当亦可致炎症性狭窄。这类尿道狭窄可发生于尿道任何部位，但多见于海绵体部尿道，特别是阴茎阴囊交界处，治疗结果不理想。③先天性尿道狭窄　如先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄等。系先天性畸形或发育障碍所致。【入院评估】（一）病史询问要点

1.排尿困难　排尿困难是尿道狭窄最主要的表现，轻度排尿困难表现为尿线变细，排尿时间延长，严重者尿成滴沥状，甚至尿潴留。其程度与狭窄的严重程度相关。

2.膀胱激惹　主要表现为尿急、尿频、尿不尽。

3.并发症表现　尿道狭窄常并发尿道周围感染、上尿路感染和生殖系感染。

4.注意有无外伤史，尿路器械操作及感染史。（二）体格检查要点

1.一般情况　注意营养状态，有无消瘦及慢性病容

2.全身检查　注意心肺情况，腹部体征。

3.局部检查　膀胱是否充盈，是否包茎，尿道有无压痛及包块，有无外伤手术瘢痕，男性生殖系统有无炎症表现。

4.肛门指检　注意前列腺和后尿道的情况，并可以结合尿道探子了解狭窄的部位和程度。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　尿常规中常有白细胞、红细胞及蛋白，严重时可见脓球。

2.尿流率　最大尿流率明显下降。（四）继续检查项目

1.尿道造影　尿道造影检查能更清晰和确切地显示狭窄部位、程度、长度和各种并发症。对于不严重的前尿道狭窄，逆行尿道造影多可满足诊断需要。但严重者，造影剂不能通过狭窄部位，很难确定狭窄长度，尤其是后尿道狭窄，造影剂通过外括约肌时，有时呈细线状，有时根本不能通过，常误认为该处有狭窄。为使狭窄近端尿道充盈，应行排尿时膀胱尿道造影。两种造影方法同时使用，能为治疗提供更满意的信息。

2.B超　了解泌尿系统有无继发病变，如上尿路积水、结石等。

3.探查尿道　尿道探子检查可了解尿道狭窄的部位，程度和长度等信息。探查尿道时宜从大号开始，逐渐换小，有耻骨上膀胱造瘘者可行尿道探子会师检查，并可利用骨盆摄片测定两个探子间的距离，确定狭窄长度及部位。

4.尿道膀胱镜检查　能明确病变情况，并可进行必要的腔内处理。但大多病人因瘢痕坚硬，在未处理尿道狭窄前很难置入内腔镜，亦有出血或造成假道的危险。疑有上尿路病变者，宜用尿路造影检查。【病情分析】（一）诊断

1.病史　有无尿道外伤，感染史或医疗器械操作病史。

2.临床表现　主要表现为逐渐加重的排尿困难。

3.辅助检查　尿道造影能明确诊断，并能了解狭窄的部位和程度。（二）临床类型

1.前尿道狭窄　以尿道外口狭窄和球部狭窄最常见，前者多为炎性狭窄，后者常见于骑跨伤后。

2.后尿道狭窄　以后尿道损伤后狭窄为主，还有膀胱颈狭窄，多见于前列腺术后。

3.先天性狭窄　尿道上裂或下裂的尿道外口也常较正常为狭窄。前后尿道瓣膜也是小儿尿道狭窄的常见原因。（三）鉴别诊断

1.神经源性膀胱功能障碍　有时以排尿困难为主要表现，但尿道没有器质性狭窄，插管顺利，尿动力学检查可以明确诊断。

2.前列腺增生　只见于老年男性，病情发展缓慢，肛查、B超、导尿检查可以排除狭窄。【治疗计划】（一）治疗原则

尿道狭窄病因病理复杂多变，目前尚无单一的治疗方法，只能根据不同情况和医师的经验，因人而异，采用不同的治疗方案。对于并发尿道周围感染、各种尿瘘者，应先行膀胱造瘘，使炎症消退后再施行尿道修复手术。合并尿道直肠瘘者，应先行结肠造瘘，再择期行尿道修复手术。（二）治疗方案

1.非手术治疗　非手术治疗主要依赖于尿道扩张。尿道扩张不宜在尿道有急性炎症时进行，并应在良好麻醉和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增大一号探杆，切忌急躁。过快的扩张易导致尿道管壁裂伤，继之瘢痕形成而加重狭窄。一般男性扩张到F24为宜。每次尿道扩张后，尿道充血、水肿，约经2～3日才告消退，故不宜在4日内连续扩张。两次的间隔时间一般从1周左右开始，逐渐延长。这是传统而实用的方法，大多狭窄较轻患者经尿道扩张术多可奏效。2.手术治疗　尿道狭窄手术是一种较困难的手术。术前必须充分准备，手术方案必须确切设计。术后再狭窄、尿瘘形成、阳痿、尿失禁等是较常见的并发症。（1）尿道外口切开术：适用于尿道外口狭窄，手术简单，疗效肯定，有时门诊亦可进行。（2）腔内手术：由于技术的进步，腔内手术已不局限于窥镜下经尿道冷刀内切开，还可辅以电切或电灼。内窥镜下液电冲击波及激光治疗亦有多方报道。腔内治疗对单纯性尿道狭窄疗效肯定，但对复杂性尿道狭窄的远期疗效欠佳。（3）尿道对端吻合术：尿道对端吻合已有几十年历史。至今仍被国内外广泛采用。手术治疗要点：①彻底切除尿道周围瘢痕组织和狭窄段尿道；②正常的尿道黏膜对位吻合；③吻合口无张力。（4）尿道套入术：手术要点是切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织后，将近端尿道切开，远端尿道充分游离，直达球部尿道，将一导管插入远端尿道内5.0 cm，并用肠线将远端尿道缝合固定于导尿管上，导尿管的另一端，经尿道近端插入膀胱内，再经膀胱拉出，固定于腹壁上，借导尿管的牵引作用，使远端尿道套入近端尿道上，以重建尿道的连续性。儿童尿道狭窄不宜采用此法。（5）尿道成形术：对于复杂性尿道狭窄，特别是长段狭窄，其他方法不能奏效者，可选择各种尿道成形术，广泛彻底切除瘢痕，缺损的尿道可用尿道自身、阴茎皮肤或阴囊皮肤成形，或用带蒂皮瓣、膀胱黏膜、羊膜等组织移植以代替尿道。【病程观察】（一）一般处理

抗炎、补液、止血、监测生命体征。（二）保持尿路引流通畅

尿道支架管一般放置1～2周即可拔除，复杂的后尿道适当延长至3～4周。（三）并发症处理

1.切口感染　会阴部切口容易发生感染，术前要做好肠道准备，术后加强抗炎。一旦感染，应加强换药，通畅引流，局部炎症消退后，可考虑二期缝合。

2.再发狭窄　是术后最常见的并发症，可以早期尿道扩张预防，部分病人也能通过尿道扩张治愈，多数需要再次手术。

3.瘘尿　多为吻合不满意，局部感染所致。必须尿流转向，再次手术修补。

4.阳痿　后尿道损伤的病人部分术前即有性功能障碍，术中可能损伤神经致器质性阳痿。

5.直肠损伤　只见于后尿道，术中切除瘢痕时误伤直肠。需行结肠造瘘术，直肠修补。【住院小结】（一）疗效及预后评估

拔除尿道支架管后观察排尿情况，并检查尿流率，3个月内需复查了解有无再狭窄。（二）出院医嘱

1.观察排尿情况，必要时行尿道扩张治疗。

2.适当抗菌治疗。【临床经验】

1.诊断方面　临床表现典型的尿道狭窄诊断较容易，排尿期和逆行尿道造影联合应用是诊断尿道狭窄最有效的方法，要注意与前列腺增生和神经源性膀胱相鉴别。

2.治疗方面　腔内治疗尿道狭窄近年来取得了较大发展，但根据已有的经验来看，远期疗效欠佳。复杂的尿道狭窄治疗效果至今不满意。开放手术若能达瘢痕彻底切除及尿道满意端端吻合，则手术效果良好。（陈智勇）（齐　范审）参考文献

1　吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2005，529～550.

2　金锡御，宋波.临床尿动力学.北京：人民卫生出版社，2002，232～236.

3　Walsh, Retik, Wein etc. Campbell's Urology.7th Edition.342～1007.第七章　泌尿及男性生殖系统损伤

泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。第一节　肾脏损伤【概述】

肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2 cm的活动度。故肾脏不易受损。但从另一方看，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱及其横突之间亦可致损伤。【入院评估】（一）病史询问要点

详尽的外伤史对肾创伤的诊断十分重要。即使伤员伤情严重，生命体征不稳定或处于休克状态下，在抢救的同时，也应向伤员或伴行者尽可能详细地收集外伤史资料，包括受伤时间、受伤机制、伤后排尿情况、有无血尿等。

肾损伤的常见原因有：

1.直接钝性暴力：肾区直接受到钝性暴力打击、挤压或撞击。

2.直接锐性暴力：由火器、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。

3.间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏，常致肾蒂损伤。

4.自发破裂：常发生于病理肾，如肾积水、肾肿瘤。

5.医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤，亦发生于肾穿刺活检时。（二）体格检查要点

1.休克　出血所致，开放性损伤85%休克，闭合性损伤40%休克。

2.血尿　血尿程度与损伤程度不一定成比例。（1）轻度血尿：肾挫伤轻度镜下血尿。（2）肉眼血尿：肾挫裂伤，且与肾盂贯通，血尿重。（3）无血尿：40%肾损伤无血尿。肾广泛裂伤，血块阻塞了输尿管，肾蒂断裂，肾盂广泛撕裂，输尿管断裂，肾A血栓形成时可无明显血尿。（4）继发血尿：伤后2周，常因过多活动或继发感染所致。

3.局部压痛与腹壁强直　肾损伤后，因肾包膜紧张，血尿外渗，患侧腰痛及腹肌强直，血尿及血凝块排出时引起输尿管绞痛。

4.腰腹部肿块　肾周围血肿和尿外渗使腰腹部肿胀，并形成包块，有明显触痛且界限不清，伤侧皮下可出现瘀斑。

5.发热　伤后3～5天，因血肿和有尿外渗可发生吸收热，继发感染和肾周脓肿时体温为高热，并有全身中毒症状。（三）门诊资料分析

1.实验室检查（1）尿液检查：血尿是诊断肾损伤的重要依据之一。（2）血常规检查：肾创伤动态检查血红蛋白量及红细胞计数，有助于动态观察肾创伤病情变化。严重伤员应每2小时检测一次，若血红蛋白及红细胞计数明显下降说明出血严重。若有白细胞计数增多和分类左移，则提示血肿或尿外渗合并感染或其他部位有感染灶存在。

2.影像学检查（1）X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗（图7-1）。（2）B超：可了解肾损伤情况，有无肾周血肿和尿外渗。临床上已将超声显像检查作为闭合性肾创伤的首选检查方法，以及保守治疗中伤情及疗效的监视。（四）继续检查项目

1.静脉尿路造影　病情许可，对碘剂不过敏者应尽早行此项检查。大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤类型、有无尿外渗、伤侧和对侧肾功能了解十分重要。肾创伤时静脉尿路造影可发现：①双肾显影良好，形态及功能正常，多见于肾挫伤或轻度裂伤；②造影剂外溢多见于肾实质裂伤、肾盂撕裂、贯通伤等；③肾盂、肾盏、输尿管内充盈缺损，多因血块积聚所致；④肾盂、肾盏、输尿管受压、变形、移位，多因肾旁、肾周或输尿管周围血肿压迫所致；⑤伤肾不显影应考虑可能有严重肾碎裂伤、肾蒂损伤、肾动脉血栓。图7-1

2.CT　可显示肾实质损伤，肾周血肿，尿外渗及肾蒂血管损伤。CT诊断肾创伤的敏感度与特异性较高，分类准确诊断符合率达98%～100%（Erieh，1985），CT为无创伤性检查方法，简单、快速、安全，尤其适合于严重肾创伤。在CT平扫后增强扫描，可精确地显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围及血管创伤（Kelly 1989），还能了解对侧肾脏情况，其他脏器创伤亦能显示。

3.同位素核素扫描　根据肾内放射性核素分布的稀疏和浓聚，可了解肾脏的形态及功能，故可以用于肾创伤的早期诊断及随访检查。其敏感度虽不及肾动脉造影及CT扫描检查，但该项检查方法简单、安全、无创、无过敏反应，对静脉尿路造影不显影或显影不佳的病例，可采用同位素核素扫描获取一定的诊断依据。

4.磁共振成像检查（MBI）可通过其冠状面及矢状面成像确定肾创伤的程度及类型，明确肾周血肿大小。能区别肾周液体聚集的性质，亦可判断伤肾的存活能力及原已存在的肾脏疾病（Pollack，1989）。【病情分析】（一）诊断

1.腰腹部外伤史+血尿，肾损伤诊断即可成立。

2.体检中要注意全身情况及复合伤的发现　神志、胸、腹、脊柱、四肢伤情。

3.情况允许尽早做大剂量IVP，了解肾损伤程度、类型，有无尿外渗，对侧肾功能情况。

4.特殊检查　情况允许，肾A造影，可作为肾蒂损伤检查亦可作肾A栓塞。

5.CT、肾图、B超亦有帮助诊断。（二）临床类型

1.肾脏挫伤　损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，亦可涉及肾集合系统而有少量血尿。因肾实质无裂口故无尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。

2.肾部分裂伤　肾实质有裂口形象，但未累及全层，如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起尿外渗。

3.肾全层裂伤　裂口累及肾实质全层，此时常伴有肾周血肿和尿外渗。并可引起严重血尿。有时肾脏之一极可完全撕脱，或肾脏广泛裂伤，此类情况可无血尿，大腹膜后有巨大血肿，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4.肾蒂损伤　肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能。

5.病理性肾破裂　轻度外力即可使有病的肾脏破裂，如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、脓肾等。有时外力甚至不被觉察，故称之“自发性”肾破裂。见图7-2。【治疗计划】（一）治疗原则

肾损伤治疗方法的选择是依照伤员的一般情况、肾损伤的类型和程度，以及其他器官有无严重损伤而确定。因此，在处理上应考虑：①休克的治疗；②其他器官损伤的治疗；③肾损伤的处理；④手术的时间和方法的选择。选择正确的治疗方案常是决定预后的重要因素。（二）术前准备

1.对有严重休克的患者，首先进行积极抗休克治疗，包括绝对卧床休息、镇静止痛、保温、积极补充血容量等。

2.术前尽可能做好IVP或CT检查，了解损伤类型、肾周血肿及尿外渗的情况、伤侧和对侧肾功能情况。

3.备好血源，以利术中抢救。

4.了解复合伤情况，以利术中切口选择。（三）治疗方案图7-2（1）肾脏轻度挫伤；（2）肾部分裂伤；（3）肾全层裂伤；（4）肾广泛裂伤；（5）病理性肾破裂

1.非手术疗法　闭合性较轻的肾损伤，可采用非手术治疗治愈。其措施为：（1）绝对卧床休息至尿转清后2周。（2）止血剂的应用。（3）镇静剂和止痛剂的应用。（4）加强抗炎治疗，防治感染。（5）积极抗休克治疗，补充血容量。（6）留尿对比，了解出血情况。图7-2（续）（7）注意腰腹部包块变化情况。（8）注意血红蛋白、血压、脉搏、体温变化。（9）病情允许时大剂量IVP检查。（10）备血以利抢救。

2.手术治疗（1）手术治疗的适应证

1）开放性肾损伤者。

2）闭合性肾损伤严重，经抗休克治疗血压不稳定或出现再度休克。

3）肾蒂血管损伤。

4）肾周巨大血肿或尿外渗。

5）合并其他脏器损伤。

6）非手术治疗，血尿反复加重，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容均呈进行性下降；肿块持续增大者。

7）继发性血尿无法控制者。

8）肾周血肿及尿外渗继发感染者。（2）手术切口：手术入路一般采用腰部切口，对疑有腹腔脏器损伤或对侧肾脏情况不明者，可采用经腹切口，可同时处理腹腔其他脏器损伤，探查对侧肾脏。（3）手术方法

1）肾周引流术：尿外渗及肾周血肿继发感染应行肾周引流术。战时情况不允许行复杂手术时，可行肾周引流术，以大块纱布填塞伤口止血，并部分缝合伤口，待转入有条件的单位时再进一步手术治疗。

2）肾裂伤修补术：对于肾裂伤范围比较局限，可用肠线或可吸收线做褥式缝合修补。裂口深大，可用吸收性明胶海绵、带蒂大网膜或肾周脂肪组织填入裂伤底部，间断褥式缝合。

3）肾部分切除术：肾的上极或下极有严重损伤无法修补者，施行肾部分切除术。孤立肾或对侧肾有病变，若伤侧肾伤口不能缝合，可用大网膜或肌肉堵塞肾缺损部位，并以肠线缝合固定。并同时行肾周引流及内置D-J管或肾造瘘引流。

4）肾血管修复术：肾静脉分支间有广泛交通支，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉（或卵巢静脉）和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干，而不影响肾血液循环。因此，在左肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。肾动脉血栓形成，一旦经动脉造影证实即应手术取栓。有文献报道伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。

5）肾切除术：肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应于：①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤无法修补，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④病理肾，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大肾结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，应尽量行保留肾单位手术。

6）肾动脉栓塞疗法。

通过选择性肾动脉造影的检查了解出血部位，行高选择性出血分支动脉栓塞可达到满意的止血效果。【住院小结】（一）疗效及预后评估

直接死于肾损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其他重要脏器（肝、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所致。肾损伤的并发症大多由血肿或尿外渗、继发感染所引起。常见有肾周脓肿、尿瘘、输尿管狭窄、肾积水、假性尿囊肿、动静脉瘘、高血压等。部分病例伤肾有持久性的形态学改变，如肾盂肾盏憩室、肾盏变形、部分肾实质萎缩等，但不伴有任何症状。（二）出院医嘱

1.2　～3个月内不从事重体力劳动及剧烈的体育活动，以防止发生肾脏创伤面再度出血。

2.追踪检查及了解伤侧肾脏形态、功能，并观察血压变化情况。第二节　输尿管损伤【概述】

输尿管为一细长而有肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致的输尿管损伤殊为少见。临床所见之输尿管损伤多为医源性损伤，常为盆腔手术或输尿管器械操作的并发症，并且早期因症状不明显而未能即时诊断，直至漏尿或检查发现患者肾积水、无功能及腹膜后假性尿囊时方能确诊。随着腔内泌尿外科的开展，器械操作所致的输尿管损伤的发病数有所上升。【入院评估】（一）病史询问要点

有无手术史（尤其是盆腔手术、输尿管腔内器械操作史）、外伤史及放射治疗史等。单侧输尿管完全性结扎、对侧肾功能正常者，可无症状或症状轻微、腰区胀痛等，部分病人患肾因长期完全性梗阻而萎缩，可完全无症状。双侧输尿管完全结扎引起梗阻，则立即发生无尿。术后即刻或数天内有无伤口漏尿或尿性腹膜炎表现。（二）体格检查要点

1.尿瘘或尿外渗　损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚形成假性尿囊肿。

2.感染症状　输尿管损伤后尿外渗引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎。

3.无尿　双侧输尿管损伤可无尿。

4.血尿　血尿不一定出现，也不一定持续存在。（三）门诊资料分析

1.腹腔穿刺　了解有无尿性腹水。

2.超声波检查　可发现腹膜后或盆腔积液。（四）继续检查项目

1.膀胱镜检查　靛胭脂注射见伤侧无排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位。

2.静脉尿路造影、逆行输尿管插管和输尿管造影，都可明确诊断损伤的情况。

3.腹水及腹膜后积，液穿刺液做BUN、Cr检查，可确定为尿液。【病情分析】（一）诊断

1.腹部及盆腔手术史或输尿管腔内器械操作史。

2.患者腰部胀痛。

3.术后出现腹水、伤口或阴道漏尿。

4.B超发现盆腔或腹膜后积液或假性尿囊。

5.IVP示一侧肾功能减退或肾积水。

6.逆行尿路造影，伤侧输尿管梗阻。

7.CTU、MRU伤侧肾积水、输尿管扩张。

8.同位素肾图伤侧肾功能受损，呈排泄梗阻曲线。

9.穿刺液BUN、Cr升高，近似尿液。（二）临床类型

1.外伤性损伤　多见于战时，为贯穿性损伤。输尿管损伤时常伴有其他内脏的损伤。输尿管损伤常在手术探查时或出现尿外渗、尿瘘时始被发现。

2.器械损伤　常见于输尿管逆行插管、输尿管肾盂镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管套石时输尿管撕脱。

3.手术损伤　多见于腹部或盆腔手术时，损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁坏死。术时不一定被发现，直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管。

4.放射性损伤　如宫颈癌放疗后所致输尿管管壁水肿、出血、坏死，形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，引起输尿管梗阻。（三）鉴别诊断

1.输尿管痉挛　在X线造影片上有输尿管狭窄表现。但痉挛是一种功能性疾病，其形态改变不是持续存在，重复造影时，其狭窄形状发生改变或消失。在电视监视下进行动态观察，注射解痉药物后狭窄消失。放射性核素利尿肾图，注射呋塞米后，排泄段明显下降。无漏尿及尿外渗。

2.输尿管结石　结石以上肾、输尿管由于梗阻而扩张积水。并伴患侧腰腹痛，继发感染时发热和脓尿。输尿管结石有阵发性绞痛史，在平片上有不透光影像。逆行性造影梗阻部位呈杯口状，透X线结石在梗阻部位有负影。无漏尿及尿外渗。【治疗计划】（一）治疗原则

减少和阻止尿外渗，引流外渗尿液，防止感染，恢复输尿管连续性，保护肾功能，挽救肾脏。（二）术前准备

1.术前准备　可经膀胱镜逆行插管造影明确损伤部位和性质。应用抗生素防治感染。

2.麻醉　硬脊膜外腔阻滞麻醉。（三）治疗方案

1.损伤侧肾或肾盂造瘘，防止进一步尿外渗。

2.腹膜后或盆腔外渗尿液引流，并抗炎治疗。

3.恢复输尿管连续性，根据输尿管损伤部位、程度、长度和性质，可分别采用输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、膀胱壁瓣翻卷术和肠代输尿管术。

4.损伤早期可一次性手术修复损伤的输尿管，损伤后期可分期手术，先行肾或肾盂造瘘，3个月后恢复损伤的输尿管。【住院小结】

1.疗效及预后评估　早期诊断、正确治疗可获满意疗效；诊断延误或治疗不正确，可使肾功能完全消失，或出现严重感染并发症。

2.出院医嘱　术后1～3个月复查，必要时作静脉肾盂造影，若无狭窄，留置于输尿管内的D-J管，一般于术后3个月之内可经膀胱镜拔出。第三节　膀胱损伤【概述】

膀胱是贮存、排泄尿液的器官。在婴儿、儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于耻骨与直肠之间。其下与前列腺部尿道相通，后面为精囊和输精管壶腹部。膀胱与直肠之间是直肠膀胱陷凹。女性膀胱之后方为子宫，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，因与子宫相连，故较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。可见膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。膀胱这种解剖和生理的特点，与其损伤的类型、部位和范围均有密切的关系。【入院评估】（一）病史询问要点

轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血尿，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间，以及有无其他器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的症候。膀胱破裂一般可有下列症状：

1.休克　剧烈的创伤，疼痛和失血是休克的主要原因。伴有其他脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。

2.疼痛　腹下部或耻骨疼痛伴腹壁强直，伴有骨盆骨折挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝织炎和败血症则症状更为明显。

3.血尿和排尿障碍　病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。

4.尿瘘　在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪渣及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。

5.晚期症状　尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。（二）体格检查要点

1.下腹及耻骨上区压痛。

2.骨盆挤压试验阳性。

3.腹膜外型膀胱破裂尿外渗及血肿时下腹部可扪及界限不清的硬块，叩诊浊音。

4.腹膜内型膀胱破裂时腹部有移动性浊音。

5.膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘时，阴道或肛门流尿，指检可扪及裂口，指套上有血迹。（三）门诊资料分析

1.尿常规检查，可发现红细胞。

2.膀胱测漏试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于或多余注入量，均提示膀胱破裂。（四）继续检查项目

1.膀胱造影　观察造影剂有否外溢，是诊断膀胱破裂最有价值的方法；并能区别腹膜外型还是腹膜内型。

2.膀胱镜检查　可直接窥视膀胱损伤部位及程度。

3.腹水BUN、Cr检查明显升高，近似尿液。【病情分析】（一）诊断

根据病史、体征及其他检查结果，可以确诊膀胱损伤。但如伴有其他脏器损伤，膀胱损伤的病象可被其隐蔽。下腹部受到暴力冲击或骨盆骨折后，患者有尿急而不能排尿或仅排出少量血尿时，均应想到膀胱。经上述体格检查和进一步检查项目后，膀胱损伤便能确诊。（二）临床类型

依照破裂的程度、位置与腹膜的关系，可分为：

1.膀胱挫伤　可波及黏膜、肌层、膀胱浆膜面，但膀胱壁没有破裂，因而无尿外渗。

2.腹膜外型膀胱破裂　膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围及耻骨后间隙并延伸到前腹壁皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。

3.腹膜内型膀胱破裂　膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。

4.混合型膀胱破裂　即腹膜内型及腹膜外型均存在。【治疗计划】（一）治疗原则

膀胱损伤往往同时还有其他合并伤，治疗原则首先应对最危及生命的合并伤进行处理。膀胱破裂处理方案，应根据膀胱破裂类型腹膜外膀胱破裂或腹膜内膀胱破裂制定。（二）术前准备

1.病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好转稳定后再做进一步处理。

2.应用抗生素预防感染、镇静、止痛。（三）治疗方案

1.轻微的膀胱损伤，一般不需特殊处理，应卧床休息、多饮水，让其自行排尿或留置导尿管引流膀胱。

2.腹膜内膀胱破裂　很小的破口可留置导尿管引流7～10天治疗。但多数情况下腹膜内膀胱破裂都有较大的裂口需要手术修补。手术分层修补膀胱破口，膀胱修补后根据情况可单纯留置导尿管，也可做耻骨上膀胱造瘘。应探查腹腔其他脏器有无损伤，并做相应处理。

3.腹膜外膀胱破裂　在许多病人仅需留置导尿管2周就可治愈。若有骨盆骨折断端刺入膀胱，或裂口较大，尿外渗量大时应开放手术修补膀胱裂口，并行骨折端复位。修补完后可行膀胱造瘘或留置导尿管。

4.膀胱损伤后合并直肠损伤　除行膀胱修补及膀胱造瘘外，还应行结肠造瘘术。术后加强抗炎治疗。【住院小结】

1.疗效及预后评估　早期诊断，及时及正确的治疗，疗效满意。膀胱损伤后合并直肠损伤，膀胱及结肠双造瘘是治疗的关键，否则会因感染致裂口不愈合，形成难治性膀胱直肠瘘。

2.出院医嘱　术后病人留置尿管一般7～14天拔除，膀胱造瘘管2周左右拔除。造瘘管拔管前可闭管2天，排尿通畅后可拔管。第四节　尿道损伤【概述】

男性尿道为一肌肉黏膜管，长约20 cm，以尿生殖膈为界，可分为前后两段。近段前尿道为球部尿道，位于耻骨弓下方，当骑跨伤时，易导致该部位损伤。后尿道远段为膜部尿道，位后尿道最薄弱处，骨盆骨折时因尿生殖膈的剪力作用致该部分尿道断裂。女性尿道短而直，一般不易损伤。【入院评估】（一）病史询问要点

1.了解受伤机制，有无骑跨伤或骨盆骨折。

2.休克　见于严重的损伤，尤多见于伴有骨盆骨折的后尿道损伤。

3.疼痛　前尿道损伤疼痛位于会阴部，后尿道损伤疼痛位于下腹部和骨折处。

4.尿道出血　前尿道损伤可见尿道口滴血，因损伤尿道括约肌远侧。

5.排尿困难和尿潴留　尿道损伤时可因疼痛而致括约肌痉挛致排尿困难和尿潴留。

6.局部肿胀和瘀斑　受伤处组织出现肿胀和瘀血。如尿道骑跨伤于会阴部、阴囊处可见肿胀、明显瘀斑。

7.尿外渗和尿瘘　尿道全层裂伤后，当患者用力排尿时，尿液可由裂口外渗到周围组织中。前尿道损伤尿外渗至会阴浅袋，后尿道损伤尿外渗至耻骨后间隙、膀胱及前列腺周围。一旦继发感染致蜂窝织炎，出现脓毒血症。如不予及时治疗，可致死亡。如为开放性损伤，则尿液可从皮肤创口、肠道或阴道瘘口流出，最终形成尿瘘。（二）体格检查要点

1.检查会阴、阴囊、下腹部有无瘀斑、血肿和尿外渗。

2.肛门指检　后尿道断裂时，前列腺有上浮感，耻骨后尿外渗时直肠壁前方可扪及波动感；伴直肠损伤时指套上有血迹。（三）门诊资料分析

1.试插导尿管　插管通畅则说明尿道连续性完整，插管受阻则支持尿道损伤。插管通畅还应进一步行膀胱注水试验来初步判断膀胱损伤。后尿道断裂时，导尿管插至耻骨后间隙，结合肛查可以鉴别。

2.B超　了解膀胱充盈情况，了解有无尿外渗及范围，有无腹水。（四）继续检查项目

尿道造影：能较清晰和较确切地显示尿道受损的部位、程度，是一种最为可靠的诊断方法。【病情分析】（一）诊断

1.外伤史　骑跨伤、骨盆骨折、尿道器械操作史。

2.伤后排尿困难及急性尿潴留。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书