作者：刘小立,王昆
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
疼痛病学诊疗手册——癌性疼痛分册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
疼痛病学诊疗手册.癌性疼痛分册/刘小立，王昆主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25063-4
Ⅰ.①疼… Ⅱ.①刘…②王… Ⅲ.①疼痛-诊疗-手册②癌-疼痛-诊疗-手册 Ⅳ.①R441.1-62②R73-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第219510号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！疼痛病学诊疗手册癌性疼痛分册
主 编：刘小立 王 昆
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年9月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-25063-4
策划编辑：尚军
责任编辑：尚军打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 委
陈家骅 安徽医科大学第一附属医院
刘 巍 北京大学肿瘤医院
宋丽莉 北京大学肿瘤医院
唐丽丽 北京大学肿瘤医院
吕 岩 第四军医大学西京医院
袁宏杰 第四军医大学西京医院
何睿林 广西医科大学第一附属医院
王国年 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
邹慧超 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
刘小立 河北医科大学第四医院
冯艳平 河南省肿瘤医院
刘 畅 河南省肿瘤医院
刘 芳 吉林大学第一医院
李 婕 江苏省肿瘤医院
金 毅 南京军区总医院
邵月娟 天津医科大学肿瘤医院
王 昆 天津医科大学肿瘤医院
陈 磊 武警天津总队医院
王晓东 武警天津总队医院
李 方 中国人民解放军总医院
汪进良 中国人民解放军总医院
赵 书 中国人民解放军总医院
王玉梅 中国医科大学附属盛京医院
王志彬 中国医科大学附属盛京医院
姚 鹏 中国医科大学附属盛京医院
李小梅 北京军区总医院
编 者（以姓氏笔画为序）
王 龙 王玉栋 王俊艳 田 畅
史学莲 成宪江 吕雅蕾 刘 妍
刘义冰 刘荣凤 刘维帅 刘嘉寅
杨书芳 张 帆 张 雪 陈 丽
单玉洁 金 辉 郝建磊 荆 丽
洪 雷 姬 凯 韩 晶 管冰清序
2007年7月16日，卫生部以卫医发 【2007】227号文件发布通知：在中国二级以上医疗机构里，增加一级诊疗科目 “疼痛科”，代码： “27”，诊疗范围为慢性疼痛的诊断治疗。至此结束了“慢性疼痛科科治，科科难诊治”的尴尬历史，同时也开创了我国诊治慢性疼痛病的一级诊疗科目“疼痛科”，使其名正言顺的跻身于一级临床科室之列，开启了卫生部领导赋予的 “为民除痛，造福社会”嘱托的新纪元。
目前，从事疼痛病诊疗工作的医生，由于历史原因，其中之多数出身于多学科多领域，虽早已获得从医资质，但多来自不同专业，大多数未经过疼痛科专业培训。所以要真正培养成为疼痛专科医师，我国亟需建立新型二级学科——疼痛病学。因为在新形势下，面对占人群35%的慢性疼痛病患者的诊治之需，同时要担当如此之大的社会责任，适时的跟进、积极的创新，不断的学习疼痛病学新理论，新知识，掌握新技术，规范行医等实属必要。也唯如此，才能对充满变数的疼痛病症能得心应手的去为患除痛，完成时代赋予我们的历史使命。由此可见，建立疼痛病学是现代医学发展之必然要求，也是培养疼痛专科医师，以诊疗疼痛病患者之必需的学科。尽管在疼痛科建科后，出版了一些有关疼痛病诊疗的专著，适时的指导了临床疼痛工作，也收到了明显的经济和社会效益。但随着疼痛科的不断壮大发展、疼痛科医生队伍的不断扩充、疼痛病诊疗理念的不断更新、疼痛病诊疗技术的不断改进，疼痛病学应用而生。本书正是在这样的背景下，组织了疼痛科一线工作的专家、教授们，着力编写我国第一部疼痛病学诊疗手册，一方面为广大疼痛科医师提供日常工作的案头工具书，另一方面也为我国临床医学增添新的二级学科—疼痛病学奠定理论基础。本书的参编作者多数是国内大型医院疼痛科的一线专家，他们在疼痛科领域都有较深的造诣，分别撰写了各自颇有专长的章节，汇成此丛书，透过字里行间，不难看到他们对疼痛病学事业的不倦追求。
医学是经典的科学，但从来不排斥创新。医学实践的目的之一就是要以最小的代价获得最大的疗效。很多医学上的困惑都是源于实践中需要解决的难题，使有志之士产生解决这些难题的冲动。这种冲动是一种无形的动力，鞭策医生在医学实践中不断探索。多年来一群年轻的疼痛科医生，虽然面临着种种困惑，但却始终保持着一种热情和冲动去解决这些困惑，他们在疼痛病学领域中不停地探索、创新，应该说本丛书涉猎的内容正是这种努力创新的缩影。
编著本书目的是为从事疼痛科工作的医师们和那些关注疼痛病学的相关学科同道们及拟步入疼痛科工作的有志青年们，提供一本内容翔实、简明扼要的手册型读本。以此作为疼痛科医师的案头工具书，更好地服务于广大疼痛病患者。本书力求化繁为简、注重科学实用，参考文献多是近年新作，插图大多是在日常工作中的实例，希望把内容新颖、图文并茂的最新力作奉献给广大读者。在本书即将出版之际，特此致谢为完成本书编写辛勤耕耘，不辞辛苦的广大编著者。同时大力致谢人民卫生出版社给予我们的悉心指导和鼎力支持。
我热切希望本书的出版能加强同行间的学术交流，推动我国疼痛病学的健康发展，最终实现建立我国临床医学二级学科—疼痛病学专业的目标。谨以此序祈盼本书早日与读者见面，愿为我国疼痛病学专业的建设和发展而努力奋斗！刘延青首都医科大学附属北京天坛医院2015年9月30日国庆前夕编委会名单
总 主 编 刘延青
编 委
傅志俭 山东省立医院
罗 芳 首都医科大学附属北京天坛医院
刘金锋 哈尔滨医科大学附属第二医院
陆丽娟 南京大学医学院附属鼓楼医院
孙永海 中国人民解放军总医院
陶 蔚 首都医科大学宣武医院
刘小立 河北医科大学第四医院
王 昆 天津医科大学肿瘤医院
金 毅 南京军区南京总医院
李伟彦 南京军区南京总医院
程志祥 南京医科大学第二附属医院
林 建 南京大学医学院附属鼓楼医院
编写秘书 金建慧 王宝凯 范愈燕前 言
癌痛仍然是癌症患者主要的症状之一，严重影响患者的生活质量，造成家庭和社会的明显负担。随着抗癌治疗的进展，带瘤生存的患者明显增加，患者的生存期明显延长，癌痛也不可避免的成为主要的痛苦之一。自1986年WHO提出癌痛三阶梯治疗方案以来，近30年来癌痛治疗有了明显的进展，尤其是卫生部倡导在全国范围内开展创建癌痛规范化治疗示范病房后，对于癌痛的重视明显提高，癌痛治疗明显改善。目前癌痛治疗仍然需要普及、推广和提高。实际上，规范化癌痛治疗，应用现有的方法和手段，能够使80%的患者疼痛缓解，问题是我们没有规范化治疗和个体化的治疗，使得本应能够缓解的疼痛没有得到缓解。癌痛治疗需要改变观念，以患者为中心，早期筛查，及时评估和诊断，规范化治疗，多模式治疗，减轻痛苦，提高生活质量。
本手册以简明扼要的特色，注重临床实际，注重临床应用。较全面地介绍了癌痛的基础知识，癌痛的病因，疼痛机制，临床筛查，诊断，规范化治疗和个体化治疗，副作用防治等内容。适于各个肿瘤相关科室的临床医师，包括肿瘤内科，肿瘤外科，放疗科，介入科，疼痛科，麻醉科等，在临床实践中查阅和参考。
参与本手册编撰的各位作者，包括疼痛基础研究的专家，临床诊疗的专家，肿瘤学专家，他们具有丰富的基础知识和临床经验。撰写过程中，参考了国内外近期的文献，并结合了各位专家的经验。尽管如此，本书仍然会存在一定的问题和不足，衷心期望各位读者提出宝贵的批评与指正，使本书不断完善，最终使得临床患者受益。刘小立 王昆2017年9月第一章 总 论第一节 癌痛治疗的现状与展望
癌性疼痛（癌痛）是肿瘤患者最常见和最痛苦的症状之一，90%的癌症患者在患病期间会发生不同程度的疼痛，其中三分之一会发生中重度疼痛，严重影响患者的精神、心理、躯体功能、社会活动和生活质量。癌痛必须早期筛查，早期治疗和有效的治疗，不应忽视或拖延，事实上癌痛治疗是抗癌治疗的组成部分，癌痛与癌症同属慢性疾病，需要长期和有效的治疗，消除癌痛是肿瘤患者的合理要求和基本权益，控制和消除癌痛同样是我们医护人员的职责。癌痛治疗的重点是普及，推广，提高，普及癌痛诊疗基本知识，推广癌痛的规范化治疗，提高顽固性癌痛的治疗效果。
1986年世界卫生组织（WHO）提出了癌痛的 “三阶梯”治疗方案，为改变癌痛治疗的观念、有效的治疗癌痛奠定了基础。按照 “三阶梯”治疗方案，合理地应用现有的药物和治疗方法，可使80%左右癌症患者的疼痛得到缓解或控制。但实际治疗情况很不满意，关键问题是现有的治疗药物和方法虽然能够使绝大部分患者的疼痛减轻或缓解，但临床上仍然有相当数量的癌痛患者没有得到应有的诊疗，这里有医护人员的原因，有患者和家属的原因以及医疗体制的原因。缺乏疼痛的相关知识、忽视疼痛治疗、误解疼痛治疗、恐惧阿片类药物、缺乏专业的人员、场所和设备等原因，严重阻碍着癌痛的诊疗，癌痛诊疗的任务仍然很艰巨。癌痛的规范化治疗（good pain management）需要医护人员、患者和家属共同参与，共同制订治疗方案，以便采取综合措施，有效地控制疼痛，防治毒副作用，提高患者的生活质量。
WHO推广癌痛三阶梯治疗方案以来已30年，癌痛治疗已取得了显著的进展。癌痛治疗目前面临着普及规范化治疗和提高治疗效果的问题。普及癌痛治疗的规范化，提高癌痛的疗效，目前仍然是癌痛诊疗的重要内容。这不仅要求研究阿片类药物的剂量滴定及维持方法，研究癌痛的原因、疼痛机制、联合用药的原则及介入治疗的方法；更需要普及和推广癌痛的规范化治疗，为癌痛治疗，尤其是顽固性癌痛治疗提供综合治疗方案和安全有效的方法。卫生部在开展癌痛规范化治疗示范病房活动以来，对癌痛诊疗起到了明显的促进作用，包括对癌痛的重视程度，癌痛的筛查与评估，规范化癌痛治疗，癌痛的管理，患者的教育，药品的供给等。但在不少科室仍然未按照规范化治疗癌痛，突出的表现是知识陈旧，不知道阿片类药物的剂量滴定方法，不首选无创给药途径，而是首选肌内注射，不选择控缓释剂维持镇痛，不能按时、按需给药，而是非个体化给药，忽视药物副作用的防治等。仍然凭“经验或想象”给予 “哌替啶”肌内注射，不知道合理的临床用药原则，不知道联合辅助镇痛药物，不知道综合治疗和介入治疗的方法。致使许多能够得到有效治疗的患者，没有得到应有的治疗。
癌痛治疗方法主要包括两大类，药物治疗和微创介入治疗。药物治疗是治疗癌痛的主要方法，其中阿片类药物是治疗癌痛的基石。药物治疗又包括无创给药和微创给药两种方法，无创给药方法为首选，给药途径有口服、经皮肤、经黏膜等，针对癌痛目前有许多治疗指南，包括NCCN成人癌痛临床实践指南、欧洲肿瘤内科学会癌痛诊疗临床实践指南、欧洲姑息治疗学会阿片类药物癌痛治疗指南和中国抗癌协会的癌痛治疗指南等，临床实践也积累了相当多的经验。这些指南具有重要的临床意义，是癌痛诊疗的原则和规范。然而，个体化治疗是提高疗效的重要措施，阿片类药物的剂量滴定可应用即释剂型，也可以应用控缓释剂，皮下和静脉输注也可用于滴定，也有人提出淡化滴定，个体化滴定的概念。滴定出合适的剂量后，应及时换算成控缓释剂维持镇痛。肌内注射一般只用于防治爆发痛，维持镇痛不应当使用肌内注射制剂。控制爆发痛后，应当根据爆发痛的病因进行治疗，及时调整维持剂量，不要等待再次发生爆发痛后，再次应急使用肌内注射剂来解救。根据疼痛机制和病因选择治疗方法和药物多可提高治疗效果，尤其是神经病理性疼痛和内脏疼痛。
微创给药系指经皮下、静脉给药，包括持续输注和患者自控镇痛（PCA）两种方法，这些给药方法可以维持稳定的血药浓度，持续的镇痛，同时减少了副作用。PCA不仅用于难治性癌痛的治疗，还可用于癌痛患者的阿片类药物滴定，快速调整剂量，及时和个体化的治疗爆发痛。肌内注射不属于微创给药途径，不符合临床药理学原则，此外出现恶病质的或老年肿瘤晚期患者缺乏肌内注射的部位。
介入治疗的发展为癌痛治疗提供了新的方法和选择，例如神经毁损（包括物理和化学方法），粒子植入、骨成形等。内脏疼痛可阻滞内脏神经如腹腔神经丛，内脏肿瘤累及体壁导致疼痛时应同时阻滞脊神经。原则上，凡是能够经皮肤穿刺到达的神经、神经干、神经节、神经丛均可进行微创介入治疗。
难治性或顽固性癌痛仍然是我们面临的棘手问题，难治性或顽固性癌痛系指按照规范化癌痛治疗镇痛效果欠佳或副作用明显不能耐受的癌痛。针对难治性癌痛的药物治疗，必须个体化选择安全有效的药物和适当的给药途径，一般来说，可更换不同的阿片类药物，或改变给药途径。微创给药是常用的替代途径，改变给药途径可提高镇痛效果，减少副作用，尽管机制不十分清楚，但至少临床药理学的改变，包括药物的生物利用度，首过效应，分布，代谢产物，排泄等，会影响镇痛效果与副作用的平衡。
有些癌痛患者需要多模式镇痛，既要治疗患者躯体的 “疼”，同时也要治疗患者心理的“痛”，当然临床上仍然以有效治疗躯体的 “疼”为重点，从末梢神经、脊髓，到大脑，多部位、多作用机制镇痛，无创与有创方法结合，躯体与心理治疗结合。现今药物的发展和方法学的进步，使多模式镇痛成为可能。例如阿片类吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮与非甾体类布洛芬、氟比洛芬，以及对乙酰氨基酚联合应用，对骨转移性疼痛和炎性疼痛可增加疗效。联合阿片类药物与抗惊厥药加巴喷丁或普瑞巴林用于神经病理性疼痛的治疗。联合抗焦虑、抗抑郁药物治疗患者心理障碍。联合不同的治疗方法包括药物治疗与介入治疗，姑息性抗肿瘤治疗等。有些患者的顽固性癌痛可联合应用大剂量镇静药物和麻醉性药物氯胺酮、右美托咪定等，还可考虑应用持续镇静治疗。
总之，要治疗患有癌痛的患者，而不仅仅是治疗患者的癌痛，癌痛诊疗需要早期筛查，及时和全面的癌痛评估，准确的癌痛的诊断，规范化和多模式癌痛治疗，防治各种治疗带来的副作用和并发症，最终减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。（刘小立 史学莲）第二节 癌痛的流行病学
癌症患者虽然有许多症状，但疼痛是患者最惧怕、影响生活质量最明显的症状之一。流行病学资料对于了解肿瘤患者癌痛的患病率、病因、疼痛机制、制定治疗计划、改进治疗效果、提高生活质量具有重要意义。癌痛的流行病学资料因不同医疗机构调查的人群、范围不同，疼痛的评估方法不同，流行病学研究设计，统计学方法不同，加之癌痛的分类及诊断不统一，癌痛的流行病学数据不一致。总体来说，肿瘤患者在整个疾病过程中，疼痛的患病率很高，包括肿瘤早期的疼痛，抗肿瘤治疗期间的疼痛，尤其是肿瘤晚期患者患病率可高达80%以上，肿瘤晚期患者的疼痛大部分为中重度疼痛。
北京地区曾进行一项癌痛调查，包含215例患者，其中男性129例，女性86例，年龄14～88岁。消化道肿瘤最多，其次为肺癌，乳腺癌。215例患者中，初诊时有94（43.7%）例患者伴有疼痛，70%患者有中、重度疼痛，三分之二为持续性疼痛，60%为剧烈疼痛。癌痛明显影响患者的日常生活、情绪、行走能力、社交活动、睡眠以及对生活的兴趣等。而且，有一半的疼痛患者仅应用一般止痛药物，三分之一患者仅在 “必要时”应用强阿片类药物。在北京、上海、天津、江西四个地区9家三甲医院的癌痛问卷调查共568例患者，年龄12～93岁，男性54.5%，女性45.5%，93.4%的患者接受过疼痛治疗，其中523例（92.9%）患者的疼痛（多项选择）由于肿瘤进展所致，124例（23.6%）与肿瘤治疗有关，22例（3.9%）由肿瘤并发症引起，34例（6%）由精神因素所致。疼痛分类中内脏疼痛最高282例（49.7%），其次躯体疼痛269例（47.4%），神经病理性疼痛70例（12.3%）。疼痛特点为急性疼痛16例（2.8%），慢性持续性疼痛 344例（60.9%），间歇性疼痛 105例（18.6%）。使用弱阿片类药物治疗疼痛者53%，强阿片类药物者45.6%，非甾体类药物24.6%。
我国癌症发病率和死亡率呈上升趋势，2014年全国肿瘤登记中心发布的显示，我国每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人患病，每分钟有6人被诊断为癌症，有5人死于癌症。其中，肺癌、胃癌、肝癌成为发病与死亡率最高的癌症，而乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌使女性健康受到威胁。我国城市的肿瘤发病率高于农村，而农村死亡率高，与医疗资源、诊治水平差有关。2015年WHO发布的信息显示癌症是全球发病和死亡的主要原因，2012年约有1400万新发癌症病例和820万例癌症相关死亡。预计今后二十年新发病例数将增加约70%。全世界每年逾60%的癌症新病例发生在非洲、亚洲和中美洲及南美洲，这些地区约占全世界癌症死亡数的70%。在未来20年中，估计每年癌症病例将由2012年的1400万上升到2200万。如果按照80%的癌症患者发生疼痛，则患病人数非常可观，癌痛治疗更是任重道远。
癌症疼痛主要表现形式为急性疼痛，慢性疼痛和爆发痛，以持续性疼痛为主。疼痛机制则分为感受伤害性、神经病理性以及混合性疼痛。癌性疼痛综合征可以是急性，也可是慢性。急性疼痛通常是与癌症诊断和治疗有关。诊断时直接损伤神经引起疼痛。化疗、放疗可在治疗的早期，或作为副作用引起急性疼痛。慢性疼痛可以是肿瘤相关的直接损伤或治疗导致的损伤。慢性疼痛多少都有神经病理性疼痛的因素，肿瘤患者的疼痛很多是混合机制，但可以感受伤害性或神经病理性疼痛为主。一项11063例癌症患者疼痛调查显示，其中6569例（59.1%）为伤害感受性疼痛，2102例（19%）为神经病理性疼痛，2227例（20.1%）为混合机制的疼痛，165例（1.5%）为机制不明或其他原因的疼痛。以此推测肿瘤患者神经病理性疼痛的患病率为19%～39.1%。另一项8174例患者中，有4049例患者分析了疼痛机制，其中，为带有神经病理性机制的疼痛患病率为：18.7-21.4%。神经病理性疼痛的病因：有4个临床研究，1674例神经病理性疼痛的患者，其中1071例（64%）系肿瘤直接引起，340例（20.3%）系抗肿瘤治疗所致，59例（3.5%）与肿瘤相关，170例（10.2%）与肿瘤无关，34例（2%）病因不明。75.5%（肿瘤所致），11.4%（治疗所致），4.9%（伴发疾病），2.1%（病因不明）。总之，从13683例大样本的调查中表明，20%的癌痛患者源于神经病理性，如果包括混合性疼痛在内，则有40%的患者有神经病理性疼痛。
神经病理性疼痛的诊疗比较困难，而肿瘤患者的神经病理性疼痛呈动态变化，涉及多个病因，很难区别单纯的感受伤害性或神经病理性疼痛。按照等级分类方法，肿瘤患者的神经病理性疼痛可分为确诊（definite），可能（probable，possible）和不可能（unlikely）三个等级。这种等级分类看似不确定，但比较适于肿瘤患者的特点。肿瘤患者的神经病理性疼痛有时首发的病因随着时间已经消失，而疼痛却仍然持续。通常认为可能这是疼痛记忆的原因。随着对神经病理性疼痛的研究深入，认识到神经系统的兴奋性和可塑性非常重要，因而治疗方法主要集中在病理生理学，而非病因学。（刘小立 陈丽）第三节 癌痛的发病机制
癌痛几乎可发生于任何人体组织和器官，临床表现多样，其机制也异常复杂。癌痛具有其独特的机制，包括伤害性感受性疼痛、神经病理性疼痛、炎性疼痛和功能失调性疼痛机制。同一肿瘤患者在疾病的不同阶段，这些机制相互影响、相互转化，难以完全区分。晚期癌痛多表现为混合性疼痛。一、癌痛的伤害感受性机制（一）直接由肿瘤引起的疼痛
1.躯体疼痛
传导痛觉的躯体感觉传导通路由三级神经元组成。一级神经元位于背根神经节和脑神经感觉神经节内，其外周突与伤害性感受器相连，广泛分布于身体表浅或深部的组织，如皮肤、肌肉、骨骼等。当外周伤害性感受器受到伤害性刺激时，产生痛觉信号。痛觉信号经脊神经背根神经节或脑神经节神经元及其中枢突，传递到位于脊髓或脑干的二级感觉神经元，再通过位于丘脑的三级神经元投射到大脑皮层感觉区产生痛觉。肿瘤通过以下各种途径，对组织造成损伤，激活伤害性感受器。
首先，一些良性肿瘤组织，有完整的包膜，通过膨胀性生长，达到一定程度后，对周围组织产生机械压迫，激活周围的机械性伤害感受器。
其次，对于恶性肿瘤，呈浸润性增长，肿瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内。无序增生和高代谢的肿瘤细胞消耗了大量的血供和氧供，造成邻近组织缺血缺氧，形成组织破坏。同时，位于肿瘤组织中央的肿瘤细胞也由于相对缺血缺氧，发生坏死。组织的坏死，细胞的崩解，以及继发的炎症反应，释放5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等疼痛介质，激活并敏化伤害性感受器。
再次，肿瘤细胞表面可表达肿瘤抗原，激活人体细胞免疫。T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞等免疫细胞，释放肿瘤坏死因子等细胞毒性因子，介导肿瘤细胞崩解和凋亡。在这些免疫性炎症反应中，大量疼痛介质释放，激活并敏化伤害性感受器。
此外，有研究表明，肿瘤细胞还可直接损伤周围健康组织，而激活伤害性感受器，产生疼痛。例如一些肿瘤细胞，能够产生酶类物质，溶解血管基底层和结缔组织，使肿瘤细胞便于扩散。在骨癌痛模型中，还发现肿瘤细胞可分泌很多细胞因子，介导骨组织破坏和痛觉的产生（见骨癌痛）。
2.骨癌痛
肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌均易发生骨转移。由于有了相对成熟的骨癌痛动物模型，骨癌痛的机制研究相对深入。除了上述机制外，骨癌痛有其独特的机制。包括骨代谢的失衡，骨肿瘤组织及周围组织微环境的改变，以及中枢神经和外周神经系统的改变等。
骨膜、骨皮质、骨髓中均含有Aβ、Aδ和C纤维，以及一些交感纤维，这构成了骨癌痛伤害感受性机制的解剖学基础。正常人体骨骼，成骨细胞的骨合成与破骨细胞骨溶解处于平衡状态。肿瘤细胞可分泌RANK受体配体，作用于破骨细胞及其前体表达的RANK（Receptor activator of nuclear factor kappa β）受体，从而激活破骨细胞活性，产生骨溶解。大量研究表明，破骨细胞介导的骨溶解，是导致骨癌痛的重要因素。因此临床上，给予双磷酸盐类药物抑制破骨细胞活性，即可一定程度上缓解骨癌痛。此外，骨肿瘤细胞可分泌前列腺素、神经生长因子等疼痛介质，刺激伤害性感受器，产生疼痛。由于炎症反应、破骨细胞骨溶解等因素，肿瘤组织及附近组织微环境发生改变。+例如，邻近组织微环境呈酸性，H激活初级感觉神经元上的酸敏感性离子通道（acid sensing ion channels，ASICs），从而引起痛觉过敏。（二）内脏痛
内脏痛觉的初级传入神经的神经元位于脊髓胸7～腰2和骶2～4后根神经节，以及Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经节内。其外周突随舌咽、迷走、交感和骶部副交感神经分布于内脏器官，中枢突一部分随舌咽、迷走神经终止于孤束核，另一部分随交感和骶部迷走神经终于脊髓灰质后角。痛觉信号在脑干和脊髓内的神经元中继后，沿脊髓和脑干内的感觉神经通路，经由丘脑，传导到大脑皮层，产生痛觉。
内脏肿瘤疼痛有其自身特点。内脏感觉传入途径比较弥散，一个脏器的痛觉传入纤维可以经过几个脊髓节段传入中枢，而一根脊神经又可包含几个脏器的传入纤维，所以区别于躯体痛觉，内脏痛往往定位不清。例如，胃传入节段包括胸6～9，与肝、胆、胰、脾、十二指肠等重叠。且内脏痛觉感受器分布较躯体稀疏的多，因此内脏疼痛表现为定位不清的钝痛。
内脏中的痛觉感受器对机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症敏感。因此内脏癌痛，更多的是由于肿瘤占位压迫，空腔脏器梗阻或实质性器官包膜牵拉导致的疼痛，以及继发的炎症和功能障碍导致的疼痛。正是上述的生理学原因，大部分肿瘤导致的内脏痛，有其共同特征：早期，未形成空腔脏器梗阻或实质性脏器包膜牵拉时，仅表现为轻度定位不清的钝痛甚至无痛。中晚期，形成梗阻、压迫甚至出现其他并发症时，会表现为剧痛。而且随着肿瘤的增大、疼痛日益剧烈。例如，肝肿瘤生长迅速时，肝包膜受到较大张力，便可出现右上腹剧烈胀痛。子宫癌、卵巢癌压迫和侵犯输尿管也可引起难忍的绞痛。胆囊癌、胰腺癌，造成胆道梗阻，引起剧烈上腹痛。颅内肿瘤造成颅内高压引起的疼痛。
由于内脏痛传导通路与自主神经反应的通路之间存在密切联系，内脏系统的肿瘤疼痛，往往会伴有恶心、呕吐、心血管、呼吸系统以及情绪方面的变化。同时，内脏痛觉信号易与躯体痛觉传入纤维在脊髓层面发生汇聚，故内脏痛经常出现躯体牵涉痛的现象。（三）肿瘤并发症引起的疼痛
肿瘤，尤其是恶性肿瘤，可发生很多并发症，从而引起疼痛。常见的有，肿瘤导致机体免疫力下降，诱发带状疱疹；肿瘤骨转移，引起病理性骨折；肿瘤侵犯脉管系统，压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管；肿瘤患者血液高凝状态，引起静脉血栓；一些内分泌系统的肿瘤和肿瘤异位内分泌综合征，可形成人体内环境的紊乱，继而形成疼痛性并发症，如高钙血症所致结石、痛风等。
肿瘤进展过程中，若发生侵犯内脏神经系统，会出现剧烈疼痛、自发痛、爆发痛等表现。最常见的是胰腺癌侵犯腹腔神经丛引起的剧烈腹痛。（四）肿瘤治疗所致的疼痛
肿瘤治疗所致的疼痛常见的有：①外科手术后疼痛：外科手术以及一些创伤性操作，损伤神经以及术后瘢痕形成微小神经瘤可引起疼痛；术后瘢痕的挛缩牵拉、癌瘤复发牵拉组织都可产生疼痛。②放射治疗后疼痛：放射治疗可使组织发生纤维化，压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织而产生疼痛。常见的放射治疗后疼痛综合征有放射性神经丛病和放射性脊髓病、黏膜炎、皮炎、肠炎、肺炎等。③化学治疗后疼痛：肝动脉灌注化疗和腹腔内化疗后引起的弥漫性腹痛；化疗后引起的静脉炎、黏膜炎、肠炎、出血性膀胱炎、多发性神经炎等。④其他一些肿瘤治疗药物也可引起疼痛。例如干扰素引起的急性疼痛，这种疼痛表现为发热、寒战、肌痛、关节痛和头痛。二、肿瘤疼痛的神经病理性机制（一）急性神经系统损伤
肿瘤侵犯神经组织：癌细胞通过神经鞘周围淋巴路或沿着神经周围抵抗力较弱的部位浸润，然后再向神经轴索侵入。癌症侵犯神经所引起的疼痛有三个原因：①神经鞘内的神经纤维被浸润绞窄所致；②癌细胞释放某些致痛物质，如5-羟色胺、缓激肽、组胺等作用于周围神经引起疼痛；③营养神经的血管被癌细胞所堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。临床上，肿瘤侵犯神经引起的疼痛，往往非常剧烈、呈锐痛、爆发痛，常向体表神经分布区放射。例如，当癌瘤浸润到臂丛神经或骶神经丛时，疼痛异常剧烈，且向上肢或下肢放射。
此外肿瘤治疗过程中也会引起神经损伤。最常见的是化疗药物引起的化学性神经炎。临床上常见的化疗药物，如顺铂、奥沙利铂、紫杉烷、长春碱类等，能通过损害神经元胞体、轴浆运输系统、神经纤维髓鞘和激活神经胶质细胞而导致化学性神经炎。目前，对化学性神经炎，尚无有效治疗药物。（二）神经病理性疼痛的外周机制
伤害感受器和脊神经背根神经节的激活和致敏。肿瘤侵犯人体组++织，通过如前所述的各种机制，释放大量的疼痛介质，如K、H、5-羟色胺、组胺、前列腺素等。此外伤害性感受器本身可释放SP、钙基因相关肽等致痛物质。这些疼痛介质可激活伤害性感受器，同时可激活沉默伤害性感受器（silent nociceptor），最终表现为痛阈降低和痛觉反应增强（痛觉过敏）和非伤害性刺激引发疼痛（痛觉超敏）。例如，在骨癌痛中，轻轻搬动患者的患肢，即可诱发剧烈爆发痛，即为典型的痛觉超敏。此外，由于长期的伤害性刺激，伤害性感受器可发生可塑性改变，例如，在肿瘤及其附近组织，C纤维可显著增生，参与了痛觉敏化的形成。
1.异位放电和自发放电
正常的神经纤维和神经元只有在受到伤害性刺激时才会产生电活动。但由于肿瘤侵犯了神经组织，或局部疼痛介质刺激，神经元兴奋性增高，造成神经损伤区或神经元自发放电，从而产生爆发痛。这种不产生于痛觉感受器的放电，属于异位放电。异位放电和自发放电，是癌痛神经病理性痛的重要机制。
2.参与外周敏化的受体和通道
在脊神经背根节和其外周突，分布有多种受体和离子通道，接受多种形式的伤害性刺激。肿瘤侵犯组织后，生成大量的疼痛介质，激活DRG神经元内的蛋白激酶如PKA、PKC等，使局部受体和通道磷酸化而结构改变，或在转录水平进行上调，从而使其敏化。例如，蛋白激酶可磷酸化位于伤害性感受器的瞬时电位阳离子通道V1（TRPV1），从而使其活性增强。河豚毒素不敏感型钠通道（TTX-R）参与痛觉感觉冲动的发放，而肿瘤组织中的疼痛介质，PGE2，5-HT和腺苷能增加其表达，提高其活性。持续性的伤害性刺激，使α2δ钙通道表达增加、活性增强，参与了外周敏化。临床上使用的一线神经病理性疼痛治疗药物，如普瑞巴林，就是阻断电压依赖性的钙通道的药物。（三）神经病理性疼痛的中枢机制
脊髓背角是接受外周感觉传入纤维和下行控制系统的初级整合中枢。由于外周长时间高阈值的痛觉信号传入，脊髓背角神经元、突触传递、脊髓背角抑制性神经环路以及胶质细胞均可发生可塑性改变。
1.脊髓背角神经元的可塑性改变
DRG传入纤维末端释放大量的谷氨酸，同时神经损伤还可抑制脊髓内谷氨酸转运体的功能，导致脊髓背角谷氨酸增加，兴奋NMDA受体和AMPA受体，导致脊髓背角神经元兴奋性增加和对疼痛刺激阈值下降。NMDA受体的激活，会导致脊髓背角神经元敏化，即神经元向上游传递更高频率和更高强度的痛觉信号。此外，NMDA受体的激活，还可启动PKC介导的细胞内的联级反应，从而产生长期的脊髓背角神经元可塑性变化。
2.突触可塑性改变
神经系统的突触传递效能，一般是不会变化的。在病理状态下，突触效能发生改变。突触传递效能长时间增强，时间可长达数小时或数周，称之为长时程增强（longterm potentiation，LTP）。而突触效能长时程的减弱，称之为长时程抑制（long-term depression，LTD）。由于长时间的痛觉传入，脊髓痛觉传导通路相关突触的长时程增强，参与了中枢敏化。有研究表明，初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递效能长时程增强，是中枢敏化的主要原因。
3.胶质细胞的参与和炎症因子的释放
神经损伤后，脊髓内的部分胶质细胞被激活。星形胶质细胞可释放疼痛介质，如前列腺素、兴奋性氨基酸等，小胶质细胞可激活补体系统，生成炎症因子，如NO，氧自由基等。这些疼痛介质的释放，作用于神经元，从而介导了脊髓的痛觉敏化。
4.脊髓内源性抑制功能的减弱
脊髓内除了存在痛觉的兴奋性传导通路，也存在抑制性通路。两者共同参与维持痛觉的正常传导。神经损伤后脊髓内GABA能和甘氨酸能抑制性神经环路功能的降低，是诱发痛觉过敏和痛觉超敏的主要原因。此外，由于脊髓背角抑制性回路功能的减低，可促使来源于Aβ纤维的非痛觉传入信号，传入到痛觉通路，从而介导痛觉超敏。
5.脊髓下行痛觉调制系统的功能改变
痛觉信号传导通路还受到脊髓上位脑中枢的调控。丘脑和扣带回均参与疼痛信号传递的调控。有研究表明，脊髓下行痛觉抑制系统功能的减弱，与神经病理性疼痛的产生有密切关系。三、癌痛的心理因素
严重疼痛，加上对疾病治疗、转归的失望和无助感，以及肿瘤对患者生活及各项功能的严重损害，肿瘤患者多患有焦虑、抑郁、多疑等心理、精神方面的反应。这些心理因素，又可加重肿瘤疼痛的程度，形成恶性循环。因此，心理治疗，以及抗抑郁等药物治疗也非常重要。（吕岩 袁宏杰）第四节 癌痛的分类
分类是一个来源于希腊语的复合字，含义为排列，以及nomos（内在规则），是一种科学的系统分类方法。分类的建立，或癌痛等级分类的建立对临床具有重大的意义。一种得到广泛接受的组织分类方法可以提供一种标准系统，对于临床医生和科学家可以共享在流行病学、生理学上研究成果，并且反映出对不同肿瘤治疗的效果。在另一方面，便于收集、分析、讨论科研信息。很明显，涉及癌痛的病因学和病理生理机制变化的信息将影响临床抗肿瘤治疗和基于癌痛机制为基础的治疗方法的选择。然而，由于癌痛是感觉和情绪上的体验，没有大小、形状、或组织来源以及缺乏个体发生学的特点，分类面临着很大的障碍。
目前，临床医生仍依赖于仔细评估症状和体征来分类。本章主要阐述目前几种常用的癌痛分类方法，探讨相关这一领域有价值的临床经验和教训，组织结构相关的问题，以及所面临的在技术资源上的局限性。目前全部的疼痛分类方法都是由国际疼痛学会所提供1994年更新的分类方法，疼痛分为5个轴线：①疼痛的部位；②涉及的组织和器官；③疼痛的时间类型；④疼痛的强度和持续时间；⑤疼痛的病因。然而，IASP的疼痛分类方法并没有从形式上区别出肿瘤与良性疾病导致的慢性疼痛，在病因和病理生理资料不能通过IASP的分类方法获得。因此癌痛分类的特点不能被充分证明，在这一背景下癌痛可依据其特点进一步依据症状、疗效、及病因分类。本章将讨论目前常用的几种不同的癌痛分类方法，几种癌痛分类表被集中总结在表1-1，包括病因、病理生理、疼痛部位、疼痛发作特点、疼痛强度等，癌痛的分类可能具有重要的诊断和治疗价值。例如，疼痛机制是选择治疗方法的基础，依据疼痛病因决定给予镇痛药物的顺序，这是治疗癌痛的基本概念。表1-1 癌痛不同分类方法图表一、癌痛的病因分类
癌痛四个主要病因包括：①由肿瘤直接导致的疼痛；②由不同的抗肿瘤治疗引起的疼痛；③与持续虚弱相关的疼痛；④与肿瘤无关的，同时发病的疼痛。在临床上区别导致疼痛的不同原因是十分重要的，其是决定治疗方案的前提要素。（一）肿瘤相关的疼痛
许多肿瘤相关的疼痛是由肿瘤自身直接造成的，肿瘤可能扩展到周围的组织或直接压迫到不同器官上的伤害性感受器。肿瘤侵及空腔脏器可能引起肠梗阻造成的内脏痛，当肿瘤在局部侵袭和侵蚀时，可以直接产生组织的破坏。此外，最近的研究证据表明，引起疼痛的递质可直接由肿瘤释放，或者由被肿瘤侵袭或转移的周围组织释放，比如骨转移。值得注意的疼痛物质包括：前列腺素、细胞因子、白介素、P物质、组胺、肿瘤坏死因子、内皮因子，这些致痛因子导致外周神经敏化，痛阈下降。另外肿瘤侵入神经，导致神经的完整性破坏，伤害性冲动反复刺激中枢神经系统，中枢神经发生塑性变化或记忆，这是难治性癌痛的机制之一。如果既有神经压迫或侵入，又有痛性递质释放，将使得疼痛剧烈且治疗困难。（二）与治疗相关的疼痛
抗肿瘤治疗可以引起不同形式的疼痛，肿瘤患者会因外科手术或介入治疗而经历急性疼痛。当然，也会出现慢性术后疼痛综合征，包括乳房切除术后疼痛综合征、开胸术后疼痛综合征、幻肢痛、外周神经损伤。化疗也可以导致短暂的急性疼痛（例如静脉输注导致的疼痛、腹腔灌注导致的腹痛），或疼痛后遗症，例如黏膜炎、关节痛及头痛。此外，化疗药物包括长春生物碱、顺铂、及紫杉醇，可以诱发末梢神经炎。放射治疗可能损伤软组织或神经元结构，导致黏膜炎、直肠炎、小肠炎、骨坏死、末梢神经病变、神经丛病变。此外，新型抗肿瘤制剂如激素或免疫治疗可能会引起疼痛。治疗相关性疼痛大多数可以在治疗结束后逐步减轻，但是与神经损伤相关的疼痛会逐渐加重，持续不能缓解的疼痛可导致患者出现自杀倾向，应该引起高度重视。（三）虚弱相关的疼痛
许多肿瘤患者可能在伴随疼痛的条件下，活动能力下降或患有衰弱。例如，接受免疫抑制治疗或患有血液恶性肿瘤的患者，治疗后神经痛的风险增高。恶性肿瘤伴随血栓发生率增加，血栓可以引起疼痛和阻塞部位的肿胀。此外，营养不良患者的痛阈下降，对伤害性感受更加敏感，增加了疼痛的程度。（四）非恶性并发慢性疼痛
部分肿瘤患者尤其是老年患者常常伴有退行性疾病（例如，退行性关节疾病、糖尿病性神经病），感到相应部位的疼痛，需要及时给与鉴别诊断和治疗，并且告知患者疼痛与肿瘤无关，消除患者的恐惧和不安。二、癌痛的病理生理分类
癌痛病理生理三种分类方法已经总结于表1-2，包括伤害性疼痛、神经病理性痛以及心理性疼痛。伤害性疼痛来源于内脏或躯体软组织内的伤害性传入通路受到的刺激，包括炎症刺激。神经病理性痛是中枢或外周神经功能障碍或损失所引起的疼痛。心理性疼痛最初是来自心理因素，并且在肿瘤患者中比较少见。正确评估和鉴别癌痛的病理生理类型是选择有效的特异治疗方法的基础。表1-2 癌痛病理生理分类的临床特点（一）伤害性躯体痛
躯体痛源于软组织结构，没有神经病理性改变，也没有内脏器官的损伤，包括骨、肌肉、皮肤和关节，疼痛常常局限在损伤的局部，不适的感觉可以描述为：锐性痛、酸痛、跳痛。躯体痛通常与存在的软组织损伤密切相关，其可以进一步分为深部痛和浅表痛。（二）伤害性内脏疼痛
内脏痛来源于胸部、腹部和盆腔组织器官，对其确切的机制的了解不如躯体疼痛。内脏痛是典型的定位模糊的钝痛，对疼痛的定位困难，并且疼痛可以反射到躯体表面。恶性肿瘤可以由于空腔脏器功能障碍，或器官表面扩张，或由于实体器官如：肝脏、胰腺等被膜的拉伸，或肠系膜被牵拉（有时会因为肠系膜炎症）而引起疼痛。通常来自腹腔或盆腔的肿瘤可以引起腹膜转移，这是内脏痛一个最为常见的原因，另外，食管癌导致的胸骨后疼痛是一种非常严重的问题，严重的疼痛导致患者抑郁状态，明显降低了患者的生活质量，容易出现自杀倾向。其他常见导致内脏痛的病因还包括：肝脏肿大、腹膜后正中综合征、肠梗阻、尿道梗阻及会阴痛。（三）神经病理性癌痛
神经病理性癌痛是由神经系统病理性反应所引起，而不是伤害性刺激伤害性感受器激活的结果。这种功能障碍可以发生在中枢神经系统（如大脑、脊髓），也可能涉及外周神经系统（脊神经根、神经丛、末梢神经）。神经病理性疼痛是一种由多种病因产生的特异性现象，在恶性肿瘤发生的部位，神经病理性疼痛一般是由于肿瘤压迫，传入神经损伤，以及交感神经损伤性疼痛所致。有临床研究发现，在癌痛患者中肿瘤压迫时引起神经病理性疼痛是主要原因（79%），其次是神经损伤（16%），交感神经相关的疼痛最少见（5%）。
神经病理性痛与伤害性疼痛在临床上的表现不同，神经病理性痛的特点常常被描述为烧灼样痛、电击样痛、放电样痛、刺痛或放射样痛。也可能伴有运动、感觉及自主神经功能减退。特异性感觉异常，包括感觉迟钝、痛觉过敏、或异常性疼痛可能会存在。神经病理性痛按传统的皮区模式，或依据损伤的神经根或神经丛分布区域来定位。与癌痛相关的三种神经病理性痛的特点在表1-2中给予了描述，这些癌性神经病理性痛在概念上三种不同的分类在临床上常常相类似，因此对区别这种分类是一种挑战。神经病理性痛被认为对阿片药物的效果反应较差，非阿片类辅助药物包括非甾体（或甾体）抗炎药物、抗癫痫药物、抗抑郁药物及抗心律失常药物是神经病理性疼痛的重要的治疗方法。
1.神经压迫或浸润
肿瘤可以浸润或压迫外周神经系统，其结果导致显著的疼痛和神经功能缺失。肿瘤可能侵入或压迫脊神经根，产生放射性疼痛症状。进而，肿瘤可能延伸到神经系统末梢的部位，包括不同神经丛（如颈丛、臂丛、及腰丛），神经末梢、及脑神经。一些作者认为，肿瘤压迫和侵入神经常常伴有神经周围的炎性反应，最初发生伤害性疼痛。然而，一旦肿瘤压迫或损伤神经系统后，神经病理性痛就一定会发生。术语 “伤害性神经痛”和 “神经病理性痛”已经被建议用于描述神经病理性癌痛的二种不同类型。
2.传入神经损伤
肿瘤患者的神经损伤是一种复杂的过程，由多种机制所引起。肿瘤持续的浸润和压迫神经组织，最终损伤神经纤维，引起变性改变和传入神经阻滞。在肿瘤患者，许多非压迫神经引起神经损伤实际上是医源性问题，包括在外科手术中不经意引起的神经损伤，幻肢痛，或治疗引起的神经病理性痛。同时，恶性肿瘤可以侵入中枢神经系统，脊髓压迫、或肿瘤直接转移到大脑或脊髓。
去神经损伤典型的结果包括在损伤的神经末梢、神经丛、或脊神经根支配区内的感觉缺失。神经损伤可以引起外周神经末梢和中枢神经系统的一系列改变，神经损伤后伴随着外周感觉神经系统的改变，在损伤了的神经束和脊神经后根上的离子通路增加，疼痛敏化。
在损伤的神经轴突上存在一个异位的兴奋灶，并且产生膜去极化的的刺激阈值也被降低，从外周激活的伤害性感受器被释放的兴奋性氨基酸（如谷氨酸）和神经递质。兴奋性神经递质引起细胞内的钙增加，随之出现NMDA受体的上扬（表达增强）。进而，细胞内增加的钙离子激活了酶反应，引起了基因表达最终导致了脊髓后脚神经兴奋阈值的降低，增加了对伤害性刺激的反应，并且增大了感受区域的范围。
3.交感神经系统介导的癌痛
肿瘤由于直接或间接侵及交感神经链而导致交感神经系统的疼痛，交感依赖性疼痛可能伴随血管扩张、皮肤温度增高、不正常的出汗、营养改变、异常性疼痛等。与其他类型的神经病理性疼痛相比较，交感神经介导的疼痛感到不适的区域与相关的外周神经支配区和皮区无重叠。更确切的说，交感神经介导的疼痛被认为是依据交感神经血管支配形式，可以通过选择性交感神经阻滞来明确诊断，同时也可用于治疗。
4.混合性疼痛病理生理分类
一项研究报道31%的患者是复合了伤害性疼痛和神经病理性疼痛，并认为70%晚期癌痛患者同时伴有二种或二种以上的病理生理类型的疼痛。
5.心理性疼痛
心理性疼痛在除外了躯体病理生理性疼痛后才能做出诊断，虽然心理因素可以增加疼痛和不适的程度，但在肿瘤患者中，单纯心理因素导致的疼痛比例还是很少的。通过病情检查和评估，常常发现患者的疼痛与肿瘤相关。由于癌痛与社会心理相关密切，很多患者由于社会相关因素表达的疼痛程度和问题与医者看到的状态不一致。有时患者将生活、家庭、经济等相关压力导致的内心痛苦以疼痛的方式表达，医务人员应该整体评估患者的疼痛情况，及时疏导，并给予有效的疼痛治疗。三、癌痛的解剖学分类
癌痛可能会涉及身体实际解剖部位的分类，几位作者已经将源于恶性肿瘤导致的不适部位，依据所涉及的身体结构和组织而分类。癌痛可能来自于头部或颈部、胸壁、腹部或盆腔、椎体结构或四肢等。由于解剖分类不具备癌痛机制的特异性，所以缺少临床使用价值。虽然如此，起源的部位对癌痛也会有明显的影响。而且，某些有创治疗，如体外放疗、神经阻滞、电刺激、及靶向药物输注系统可以更好的应用。四、癌痛的时间分类
正如前面所提到的，肿瘤患者在不同环境和情况下都有可能引起急性疼痛，包括诊断或治疗过程（如化疗、放疗）中。急性疼痛可能是单一的新的转移病灶，或一系列与肿瘤相关的并发症所引起的，如病理性骨折。然而，对于肿瘤患者而言，综合评估以确定急性癌痛的来源是必要的。急性癌痛的重要类型是爆发痛，是指在通过定时给药可以控制的基础疼痛的背景下，患者出现突发的不适（疼痛）。癌痛患者有比较高的爆发痛发生率。而且，未能有效控制的爆发痛会伴随着明显的不适和身体功能障碍。疼痛如果持续存在超过3个月，可称为慢性疼痛。典型的慢些癌痛是直接由肿瘤造成的，也可由慢性治疗后疼痛综合征包括幻肢痛（乳房切除后痛），放疗后直肠炎或肠炎，慢性化疗后神经末梢炎等造成。肿瘤患者的慢性疼痛常常伴有心理或身体功能障碍。五、疼痛程度的分类
癌痛的严重程度可反映出肿瘤的大小，组织损伤的程度。癌痛的机制也是重要的决定性因素，骨转移损伤和肿瘤损伤了神经，比源于肿瘤在软组织内生长导致的疼痛程度更为严重。而腹膜后肿物不存在神经压迫和肠道功能障碍，可能会生长的很大才会出现不适的症状。
疼痛程度常常被用来指导镇痛治疗，WHO三阶梯癌痛治疗方案，推荐的使用镇痛药物是基于最初疼痛的程度。实用的量化的疼痛强度评估工具包括视觉模拟法（VAS）、数字评估法、疼痛程度描述法、及脸谱法等。由于患者和医护人员之间的不一致性，癌痛的疼痛程度应该采用患者自己主观的评分方法。癌痛是主观的，常常受到患者病情和所给予治疗效果的影响。因此，必须反复评价和确定疼痛的程度，并作为治疗的基础。（王昆）第五节 癌痛的诊断与评估
癌性疼痛，是癌症患者的主要痛苦之一，约80%的晚期癌症患者有剧烈疼痛，癌痛仍然是严重影响癌症患者生活质量的一个重要问题。虽然WHO提出到2000年达到在全世界范围内 “使癌症患者无痛”的目标，目前尚未实现。癌痛不仅使患者本人遭受巨大的痛苦，而且给家庭和社会造成很大的影响。随着肿瘤治疗效果取得进展，延长生命，减轻症状，提高生活质量，是癌痛治疗的目的。
癌痛的诊断与疼痛评估是治疗癌痛的基础，包括癌痛的发生机制，癌痛的性质和特点，癌痛的诊断步骤，癌痛的分布与强度的评估，癌痛综合征，癌痛患者生活质量评分及疗效的评价。一、全面疼痛评估（一）肿瘤病史
包括目前的肿瘤治疗状况和既往的化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗、外科手术史、放射治疗、介入治疗、放射性核素治疗等。因为癌性疼痛包括癌症、癌症相关病变及癌症治疗所致的疼痛，因此应全面了解肿瘤病史及肿瘤治疗史至关重要。（二）疼痛病史
1.疼痛位置（1）包括疼痛部位及范围、牵涉痛的位置以及疼痛有无放射，并在人体示意图上标明。（2）疼痛区域的分布可为诊断与治疗提供依据。区别局限性、多发性与普遍性疼痛对选择治疗方法，包括神经阻滞、放射治疗或外科手术，有重要意义。
2.疼痛强度评分
包括当前疼痛评分，过去24小时最严重和最轻的疼痛评分，过去一周最严重的疼痛评分，静息时和活动时的疼痛评分。对于无语言表述能力的患者，应通过多种途径进行疼痛评估，包括面部表情及行为观察、家属或护理员描述、对镇痛药物和非药物治疗反应的评估等。评价癌痛患者的疼痛的强度对决定治疗方案至关重要。镇痛药物、给药途径和用药剂量都需要据此做出选择。
根据患者的主诉、镇痛药服用情况、睡眠状况及某些客观体征，将疼痛分为4级三度。（1）0级
无痛（2）1级（轻度疼痛）
虽有疼痛但可忍受，要求服用镇痛药物，睡眠不受干扰。（3）2级（中度疼痛）
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（4）3级（重度疼痛）
疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物治疗，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱现象或被动体位。
3.疼痛性质评估
癌痛的性质可供诊断肿瘤部位参考。根据患者的主观感受，癌痛的性质大致有：锐痛、钝痛、酸胀痛、持续性痛、间歇性痛、电击样痛、烧灼样痛、穿透样痛、疲劳样痛、烦恼性痛、麻木样痛、痛觉过敏等。（1）伤害感受性的躯体性疼痛能精确定位，常表现为酸痛、刺痛、搏动样疼痛和压榨性疼痛。（2）伤害性感受性的内脏性疼痛一般为弥漫性，常表现为痉挛样、绞痛、胀痛、牵拉样、钝痛、游走样痛，肿瘤组织侵及器官被膜或肠系膜及空腔脏器梗阻时疼痛性质变为呈痉挛性或口咬样疼痛。（3）神经病理性疼痛周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛常表现为呈烧灼性、针刺样、刀割样、麻刺样、撕裂样、束带样、电击样痛。
4.疼痛时间因素（1）疼痛时间：持续性还是间歇性或持续性疼痛间歇性加重。（2）疼痛发作时间、持续时间、缓解时间、发作频率等因素。
5.疼痛对生活的影响
包括6方面（日常活动、情绪、与他人的关系、睡眠、生活享受）。
6.疼痛加重与缓解因素（1）时间、体位、活动或静止、用药等因素；（2）其他导致疼痛加重的因素：全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦等；（3）其他导致疼痛减轻的因素：睡眠改善、友谊、精神放松；（4）其他症状缓解、积极主动活动、焦虑减轻、情绪改善。
7.疼痛治疗史（1）目前的疼痛治疗计划：
包括药物和非药物治疗手段。如正在用药，应了解镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果和相关不良反应等。（2）既往的疼痛治疗经过：
包括药物和非药物治疗手段。了解用药原因、持续时间、镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果、相关不良反应和停药原因等。
8.社会心理因素对疼痛的影响
包括患者的精神压力、家属和其他人员的支持、精神病病史、镇痛药物使用不当或滥用的危险因素以及镇痛不足的危险因素等。
9.其他与疼痛相关的问题
疼痛对于患者及家属的影响，患者及家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法，社会文化或患者宗教信仰对疼痛的影响，精神上的痛苦，患者对疼痛治疗的目标和期望，包括舒适度和功能需求。二、疼痛评估要点
癌痛的表现个体间有较大的差异，与肿瘤的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状况、心理素质及经济因素等均有关。（一）疼痛主诉
相信患者关于疼痛的主诉，并请患者对疼痛的性质和强度进行详细的描述，如：
1.用视觉模拟评分法（VAS）表示疼痛的强度。
2.用不同符号或颜色标出疼痛的性质及疼痛的部位的深浅程度。
3.请患者对疼痛的强度进行描述，如：“轻度疼痛”、“中度疼痛”或 “重度疼痛”。
4.对目前的疼痛程度和以前的进行比较，如 “加重”或 “减轻”。（二）疼痛病史
详细询问病史，除肿瘤的有关情况外，还应包括疼痛：
1.疼痛开始和持续的时间。
2.疼痛的部位。
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