循证针灸临床实践指南: 坐骨神经痛(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：中国针灸学会

出版社：中国中医药出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

循证针灸临床实践指南: 坐骨神经痛试读：

前言

本部分为《循证针灸临床实践指南》的坐骨神经痛部分。

本部分受国家中医药管理局指导与委托。

本部分由中国针灸学会提出。

本部分由中国针灸学会标准化工作委员会归口。

本部分起草单位：成都中医药大学。

本部分主要起草人：梁繁荣。

本部分参加起草人：吴曦、邢晶晶、陈姣、谭惠娟、寿依夏、何冬凤、高丽美、张丹华、刘沂潍、刘艳琴、张入文。

本部分专家组成员：刘保延、李静、吴泰相、胡卡明、张虹、邓可刚、唐勇、武晓冬、吴中朝、杨金洪、赵吉平、张维、刘炜宏、杨金生、余曙光、郭义、杨骏、赵京生、詹思延、刘建平、杨华元、储浩然、石现、王富春、王麟鹏、贾春生、余晓阳、高希言、常小荣、张洪涛、吕明庄、王玲玲、宣丽华、翟伟、岗卫娟、王昕、董国锋、王芳。

引言

在《循证针灸临床实践指南》的制定过程中，各专家组共同参与，还完成了国家标准《针灸临床实践指南制定与评估规范》（以下简称《规范》）的送审稿。《规范》参照了国际上临床实践指南制定的要求和经验，根据中国国情以及针灸的发展状况，对《循证针灸临床实践指南》制定的组织、人员、过程、采用证据质量评价、推荐方案等级划分、专家共识形成方式、制定与更新的内容和时间等都进行了规范。这些规范性要求在《循证针灸临床实践指南》制定中都得到了充分考量与完善。《规范》与《循证针灸临床实践指南》相辅相成，《规范》是《循证针灸临床实践指南》制定的指导，《循证针灸临床实践指南》又是《规范》适用性的验证实例。《循证针灸临床实践指南》推荐等级主要采用世界卫生组织（WHO）等推荐的GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系统，即推荐分级的评价、制定与评估的系统，其中推荐等级分为强推荐与弱推荐两级。强推荐的方案是估计变化可能性较小、个性化程度低的方案，而弱推荐方案则是估计变化可能性较大、个性化程度高、患者价值观差异大的方案。对于古代文献和名医经验的证据质量评价，目前课题组还在进一步研制中，《循证针灸临床实践指南》仅将古代文献和名医经验作为证据之一附列在现代证据后面，供《循证针灸临床实践指南》使用者参考。

2008年，在WHO西太区的项目资助下，由中国中医科学院牵头、中国针灸学会标准化工作委员会组织完成了针灸治疗带状疱疹、贝尔面瘫、抑郁症、中风后假性球麻痹和偏头痛5种病症的指南研制工作。在这5种病症的指南研制过程中，课题组初步提出了《循证针灸临床实践指南》的研究方法和建议，建立了《循证针灸临床实践指南》的体例、研究模式与技术路线。2010年12月，《临床病症中医临床实践指南·针灸分册》由中国中医药出版社正式出版发行。

2009年至2013年，在国家中医药管理局立项支持下，中国针灸学会标准化工作委员会又先后分3批启动了15种病症的指南研制工作。为了保证《循证针灸临床实践指南》高质量地完成，在总课题组的组织下，由四川大学华西医院吴泰相教授在京举办2次GRADE方法学培训会议，全国11家临床及科研单位的100多位学员接受了培训。随后，总课题组又组织了15个疾病临床指南制定课题组和1个方法学课题组中的17位研究人员，赴华西医院循证医学中心接受了为期3个月的Meta分析和GRADE方法学专题培训，受训研究人员系统学习并掌握了GRADE系统证据质量评价和推荐意见形成的方法。

本次出版的《循证针灸临床实践指南》共有20个部分，包括对2010年版5部分指南的修订再版和2013年完成的15部分指南的首次出版。《循证针灸临床实践指南》的适用对象为从事针灸临床与科研的专业人员。《循证针灸临床实践指南》的证据质量分级和推荐强度等级如下：

◇证据质量分级

证据质量高：A

证据质量中：B

证据质量低：C

证据质量极低：D

◇推荐强度等级

支持使用某项干预措施的强推荐：1

支持使用某项干预措施的弱推荐：2《循证针灸临床实践指南》的编写，凝聚着全国针灸标准化科研人员和管理人员的辛勤汗水，是参与研制各方集体智慧的结晶，是辨证论治的个体化诊疗模式与循证医学有机结合的创造性探索。在《循证针灸临床实践指南》研制过程中，得到了兰州大学循证医学中心杨克虎教授、陈耀龙博士以及北京大学循证医学中心詹思延教授在方法学上的大力支持和帮助，在此深表感谢。同时，还要感谢国家中医药管理局政策法规与监督司领导的热心指导与大力支持，感谢各位专家的通力合作。此外，在《循证针灸临床实践指南》的出版过程中，中国中医药出版社表现出了很高的专业水平，在此一并致谢。

摘要

针灸治疗坐骨神经痛的一般原则为疏经通络、活血止痛，针对病因和疾病分期采用综合针灸疗法，病程越短，针灸疗效越好。

针灸治疗原发性坐骨神经痛选穴以循经取穴为主，继发性坐骨神经痛选穴以腰部病变局部、梨状肌局部腧穴为主，配合循经取穴或辨证取穴。

针灸治疗坐骨神经痛刺灸方法丰富，可采用针刺、电针、火针、小针刀等，并可配合牵引、推拿、正骨疗法等综合治疗。2 主要推荐意见

简介

本《指南》制定的目标是为临床医生提供适用于大多数坐骨神经痛患者的高质量针灸临床实践策略。2 本《指南》制定的目的

本《指南》制定的目的是提供在一般情况下适用于大多数坐骨神经痛的针灸诊疗方案，确保诊疗的安全性和有效性。包括以下三个方面：①确定坐骨神经痛针灸诊疗原则。②提出坐骨神经痛针灸治疗推荐方案及相关证据。③明确坐骨神经痛针灸治疗操作方法及注意事项。

本《指南》使用时应考虑到各地区的特殊性。3 本《指南》的适用人群

本《指南》的适用人群主要为执业中医师、执业助理中医师、非针灸专业的医务人员以及针灸相关的科研人员。

本《指南》应用的目标环境包括中国内地的各级医院针灸科门诊部或住院部、有针灸专业医师的基层医院、各针灸相关的科研及评价机构。4 本《指南》适用的疾病范围

坐骨神经痛，包括原发性坐骨神经痛、腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛、梨状肌综合征所致坐骨神经痛。

概述

坐骨神经痛（ICD-10 G55.1）是指单侧坐骨神经分布区域（大腿后外侧）出现刺痛或灼烧感，常放射至足部外侧，同时多伴有分布区[1，2]域麻木、触觉异常。疾病以下肢放射性痛及相关功能丧失为特征[3，4]。1.2 中医

坐骨神经痛，与中医学中“腰腿痛”“腰股痛”“腰胯痛”“腰脚痛”“偏痹”“坐臀风”“腿股风”等症状类似，表现为腰部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧放射性疼痛，属于中医学“筋痹”的

[5]范畴。[3，6-27]2 发病率及人群分布情况

坐骨神经痛是全球常见疾病，流行病学调查显示全球患病率在1.6%～43%。1982年我国6城市调查结果显示本病患病率为121.8/10万，占外周神经疾患的40%。

调查显示坐骨神经痛可能与下列因素有关：①个体因素：性别，男性患病率高于女性;年龄，发病高峰期为45～64岁;生活方式，不健康的生活方式如缺乏锻炼、吸烟、酗酒等与坐骨神经痛的发病相关;既往病史，曾患颈项疼痛和腰痛的人群易感。②社会因素：研究发现压力与坐骨神经痛的发病相关，不良的社会心理因素与坐骨神经痛的持续疼痛症状相关。③职业因素：坐骨神经痛的患病率可能与职业因素关系紧密。从事体力劳动，尤其是重体力劳动者和暴露于震动工作环境者易患腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛。

系统评价提示坐骨神经痛预后差异较大，其好转或痊愈率为25%～80%。来自芬兰的大规模队列研究发现坐骨神经痛实际预后低于期待值。急性坐骨神经痛预后较好，但1～2年后仍有20%～30%患者症状持续。疼痛时间超过30天、腹压增大时疼痛加重、直腿抬高试验阳性提示预后较差。影响预后的因素包括每日开车时间超过2小时、负重工作或身心疾病等。[3，28-33]临床特点1 病史

发病前可能有感染、受凉、外伤史。2 症状及体征

坐骨神经痛的典型症状是坐骨神经分布区域的放射性疼痛症状群。重要体征包括神经根激惹和神经功能减退体征，如患肢感觉减退，足和足趾运动功能受损，膝腱反射减弱，跟腱反射减弱或消失等。2.1 症状

沿坐骨神经分布区域典型的放射痛为主要症状，多为单侧。疼痛部位位于腰部、臀部，并向股后、小腿后外侧、足外侧放射，呈持续性钝痛，发作性加剧，呈刀割或灼烧感，多于夜间加重。

牵拉坐骨神经的动作可诱发或加重疼痛，根性坐骨神经痛在咳嗽、排便等腹压增加时疼痛加重。为减轻疼痛，患者患肢常微屈并采取健侧卧位，仰卧起立时患侧膝关节弯曲，坐位时健侧臀部着力。

病程较长者，下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。2.2 体征

患者常采取的减痛姿势日久造成脊柱侧弯。

沿坐骨神经通路可找到压痛点：①腰椎旁点：第4、5腰椎棘突外2cm处。②臀点：坐骨结节与股骨大粗隆之间。③腘点：腘窝横线中点上2cm处。④腓肠肌点：小腿后面中央。⑤踝点：外踝之后。受累神经所支配区域感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

受累神经所支配的肌肉可出现肌力降低、肌萎缩、膝腱反射减弱、跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验（Lasegue征）、直腿抬高加强试验（Bragard征）常为阳性。

腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛还可见：①腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失。突出物压迫神经根内下方时（腋下型）脊柱向患侧弯曲，突出物压迫神经根外上方时（肩上型）脊柱向健侧弯曲。②突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。③直腿抬高试验（Lasegue征）、直腿抬高加强试验（Bragard征）、屈颈试验（Lindner征）阳性。

梨状肌综合征引起的坐骨神经痛可见梨状肌紧张试验阳性。诊断标准1 西医诊断标准及分类[28-31]1.1 诊断标准[3，29，30]

目前坐骨神经痛的诊断主要依靠病史采集和体格检查。诊断要点：①男性青壮年多见。②单侧腿痛超过膝关节，放射至足或者趾。③若存在腰痛，单侧腿痛>腰痛。④神经系统的症状和体征：患侧下肢麻木、麻刺感（感觉异常）、肌无力、膝腱反射和跟腱反射减弱（两侧不对称）。⑤直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。⑥CT检查：可发现腰椎间盘突出的方向、尺寸，硬膜外脂肪间隙的改变（尤其是神经根受压情况）和硬膜囊改变等的情况。[19]

病史和查体的系统评价显示：疼痛分布区在病史采集中最具有诊断价值;患侧直腿抬高试验阳性诊断坐骨神经痛最敏感，但特异性较差;对侧直腿抬高试验阳性诊断坐骨神经痛最具特异性，但敏感性较差。实验室检查只有在危险情况下（如恶性肿瘤、骨质疏松引起骨折、脊神经根炎、马尾综合征等）才有意义，对于怀疑腰椎间盘突[34]出症引起的坐骨神经痛并无意义。

需注意，疼痛与疾病的严重程度（如椎间盘脱出程度）并无必然[35]联系。在诊断过程，应注意危险病因，如恶性肿瘤、骨质疏松引[34]起骨折、脊神经根炎、马尾综合征。1.2 分类[36]1.2.1 病因、病位分型

原发性坐骨神经痛：即坐骨神经炎，多由感染或中毒等导致坐骨神经间质发炎，有的同时伴有肌炎或肌纤维组织炎。发病急，寒冷、潮湿常为诱发因素，坐骨神经痛中较少见，诊断前应排除继发性坐骨神经痛。

继发性坐骨神经痛：根据病理变化部位不同，又可分为丛性坐骨神经痛、根性坐骨神经痛及干性坐骨神经痛。①丛性坐骨神经痛是由盆内或盆外因素刺激或压迫盆腔腰骶丛引起;女性多见，临床症状为腰骶部疼痛伴坐骨神经痛分布区域放射痛，也可出现会阴、股前部疼痛，症状较复杂，受累广泛;椎旁压痛、叩击痛不明显，肛门指检骶骨前区明显压痛，向下肢放射。②根性坐骨神经痛是由椎管内及神经根管内病变引起，常见于腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等;患者常先有腰痛，或腰痛腿痛同时出现，少数表现为腿痛;疾病呈间歇性，逐渐加重，腰痛可突然向一侧下肢放射，腹压增大疼痛加重;直腿抬高试验阳性，下肢内旋试验阳性。③干性坐骨神经痛较少见，常见原因为创伤、局部炎症和病变;根据受累神经干不同，临床表现疼痛部位不同;腰痛不明显，腿痛不受腹压的影响;直腿抬高试验阳性，坐骨大孔区及神经干压痛明显;若坐骨神经分支腓总神经受累，则出现相应症状。[3]1.2.2 病情严重程度分级

轻度：坚持轻度体力劳动和正常生活，可忍受疼痛，遇天气变化或寒冷、潮湿、姿势不良等诱发因素出现非放射性疼痛。体格检查：无肌肉萎缩，直腿抬高试验>60°，相关神经反射正常。

中度：病情时轻时重，轻时表现同“轻度”，重时遇诱发因素后出现放射性疼痛，疼痛难忍，需采取治疗措施缓解。体格检查：肌肉轻度萎缩，直腿抬高试验在30°至60°之间。神经反射减弱。

重度：多由于急性腰部损伤或者慢性损伤急性发作。疼痛呈典型放射性，难以忍受，严重影响生活。体格检查：肌肉明显萎缩，直腿抬高试验<30°。神经反射减弱甚至消失。[37-39]1.2.3 疾病分期

急性期：坐骨神经痛起病时间<4周。

亚急性期：4周≤坐骨神经痛起病时间<8周。

慢性期：坐骨神经痛起病时间≥8周。[40-42]2 中医诊断标准及分型

主要参照中华人民共和国国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》，高树中、杨骏主编的《针灸治疗学》，以及杜元灏、董勤主编的《针灸治疗学》。2.1 诊断依据

腰或臀、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧的放射样、电击样、烧灼样疼痛。起病急骤，痛势剧烈，痛处固定，拒按者为实证;起病缓慢，痛势隐隐，喜按揉，伴腰膝酸软，倦怠乏力，脉沉细者为虚证。2.2 证候分类2.2.1 经络辨证

足太阳经证：无明显腰痛，疼痛以大腿、小腿后侧为主，委中、承山压痛明显;或自腰部向一侧臀部、大腿后侧放射为主，腰臀部、委中附近有明显压痛。

足太阳、少阳经证（足阳经太少合病）：疼痛自腰部或一侧臀部向大腿后部、小腿外侧、足背外侧放射，委中、阳陵泉、昆仑附近有明显压痛。2.2.2 病因辨证

血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉或濡缓。

湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色苍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。针灸治疗概况

针灸治疗坐骨神经痛历史悠久、操作简便、疗效显著、副作用小。1 现代文献

已有证据证实针刺治疗有利于慢性坐骨神经痛的治疗，甚至在药物治疗、卧床休息、硬膜外注射、理疗及外科治疗失败后，针刺仍然[43]是有效的治疗方法。实验研究提示，相对于卧床休息，口服止痛药如芬必得、阿司匹林、保泰松以及肾上腺皮质激素等，针灸治疗对[44-47]于促进坐骨神经痛的炎症吸收、神经组织修复具有积极意义。临[43，48-50]床评价也提示针灸可提高坐骨神经痛患者痛阈、改善临床症状、提高生活质量，尤其对慢性坐骨神经痛患者可以减少用药，缩短重返工作的时间，但系统评价认为还需要足够的证据支持其疗效。

现代针灸治疗坐骨神经痛常用经络辨证分型治疗，选穴以足太[42]阳、足少阳经穴为主，配合腰部、梨状肌病变局部腧穴。足太阳经证型常选取肾俞、大肠俞、膏肓、秩边、殷门、委中、承山、昆仑;足太阳、少阳经证型常选取环跳、殷门、委中、阳陵泉、外丘、[51-55][56-58][59]悬钟、丘墟。常用刺灸法包括毫针刺、电针、芒针、锋[60][61，62][63][64，65]勾针、灸法、针灸并用、火针疗法、拔罐疗法[66-68][63][69-73][74，75]

、放血疗法、穴位注射、穴位植入及埋线法。针刺[76][77，78][79]手法除常规方法外还有傍针刺法、齐刺法、扬刺法、苍龟[48，80][81][82][83，84]探穴、疾刺法、滞针法。此外，尚有耳针疗法、头[85][86][87，88][89][90，针、腕踝针、腹针疗法、平衡针疗法、口针疗法91][92-94]、针刺神经干疗法等。2 古代文献

古代文献中，明确涉及针灸治疗坐骨神经痛的文献有21篇，常用腧穴为委中、风市、承山、环跳等，常用经络为足太阳膀胱经、足少阳胆经，常用刺灸方法为针刺和灸法。3 名医经验

近现代名医治疗坐骨神经痛以足太阳经、少阳经穴为主，并选用夹脊穴和腰突穴等经验穴，同时结合辨证取穴。在刺灸方法上多采用毫针和电针刺法，并根据证型选用刺络拔罐、温针灸等方法。针灸治疗和推荐方案

由于坐骨神经痛病因较多，对某些病因引起的坐骨神经痛针灸治疗并非首选，因此本《指南》纳入采用针灸治疗疗效相对较好，且临床较为多见的疾病，即原发性坐骨神经痛、腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛和梨状肌综合征引起坐骨神经痛。1 针灸治疗的原则和方法1.1 针灸治疗原则

针灸治疗坐骨神经痛的一般原则为疏经通络、活血止痛，针对病因、分期采用综合针灸疗法。1.2 选穴处方

针灸治疗坐骨神经痛选穴以腰部、梨状肌局部腧穴为主，配合循经取穴或辨证取穴。1.3 刺灸方法

针灸治疗坐骨神经痛的刺灸方法丰富，可综合采用针刺、电针、火针、针刀等，并配合推拿手法、拔罐、正骨手法等进行综合治疗。1.4 干预时机

应尽早进行针灸治疗，病程越短，针灸疗效越好。2 主要结局指标2.1 针灸治疗的主要结局

减轻或消除疼痛，改善患者肢体功能是针灸治疗坐骨神经痛的主要结局。包括Oswestry腰椎功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）、视觉模拟评分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）、简化McGill疼痛量表（Simplified-McGill Pain questionaire，SF-MPQ）、疼痛数字评价量表（Numerical Rating Scale，NRS）等，能较好地评估疼痛或腰椎功能。其重要程度和分级见下表：症状体征类结局指标的重要程度和分级2.2 卫生经济学评估

目前尚无针灸治疗坐骨神经痛的卫生经济学研究报道，建议开展此领域研究。2.3 生活质量评价

可使用世界卫生组织制定的用于测量个体与健康有关生存质量的国际性普适量表简表WHOQOL-BRE。2.4 不良反应及安全性评价

针灸治疗坐骨神经痛的临床报道中，不良反应极少。仅检索到一[95]篇报道关于针灸治疗坐骨神经痛的不良反应，表现为治疗后出现患肢严重麻木，持续5个月无好转。但报道属回顾性研究，无法确定是否由于针刺引起。3 注意事项

在针灸治疗坐骨神经痛的过程中，切忌不排查危险病因就盲目进行治疗，因为某些原因如恶性肿瘤造成的坐骨神经痛，治疗其原发病更为急迫。对于某些手术适应证如腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛出现马尾综合征时应及时进行手术治疗。[35，96]4 患者自我护理4.1 局部护理

应注意腰部保暖，预防寒冷、潮湿。4.2 饮食起居护理

饮食宜清淡，多食富含植物纤维食品，保持大便通畅。腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛的患者应卧平板床，并避免腰部突然发力、久坐、久立等。4.3 情志护理

由于疼痛，坐骨神经痛患者一般情绪不佳，宜通过做喜欢的事情转移对疼痛的注意力，可能会减少止痛药物的服用。不要畏惧疼痛，因为疼痛不总意味着伤害。由于疼痛可能反复，宜保持积极向上的态度。4.4 自我锻炼

对于急性期疼痛剧烈者可适当休息，症状缓解后应保持自我锻炼。5 推荐方案5.1 原发性坐骨神经痛的针灸治疗

针灸治疗疼痛的历史悠久，应用广泛，临床报道众多。《针灸甲乙经·卷十》曰：“髀痹引膝股外廉痛、不仁、筋急，阳陵泉主之。”《神应经·手足腰腋部》中使用针刺环跳、风市、阴市、委中、承山、昆仑、申脉治疗腰脚痛。针灸治疗原发性坐骨神经痛的现代文献较多，但符合纳入标准的仅两篇，均为极低质量证据。证据之一使用的是锋[97]勾针疗法，创伤相对较大，暂不推荐。针刺疗法能刺激坐骨神经，通过复杂的反射性调节和中枢性调节，提高了痛阈，从而起到抗炎、止痛的作用。

方案：以毫针刺法为主的综合疗法『推荐』

推荐建议：针灸治疗原发性坐骨神经痛可采用针刺疗法，选穴以患侧膀胱经、胆经腧穴为主，刺激强度可较强。[GRADE 2D][97]

解释：本《指南》小组只纳入相关文献1篇，经分析发现针灸治疗原发性坐骨神经痛可采用针刺疗法，选穴以患侧膀胱经、胆经腧穴为主可提高痛阈，起到抗炎、止痛的作用。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性低，最终证据体质量等级为极低级。结合专家经验、古典文献后予以弱推荐。

取穴：阿是穴、环跳（患侧）、阳陵泉（患侧）、委中（患侧）、承山（患侧）、悬钟（患侧）。

操作：患者取健侧卧位，患肢屈曲、健肢伸直。环跳穴常规消毒后，根据患者具体情况进针，深度控制在2～3寸。较大幅度提插捻转或捣法，以出现向下肢放射的麻电感为宜，不留针。余穴取1.5寸，应用常规刺法。

疗程：病程<8周，每日1次;病程≥8周，隔日1次。应根据患者疼痛程度来决定疗程。

注意事项：急性期不宜采用推拿手法，建议亚急性期和慢性期选用。5.2 腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛的针灸治疗

针刺已被证实可促进急、慢性坐骨神经痛的缓解，甚至在药物治疗、卧床休息、硬膜外注射、理疗及外科治疗失败后，针刺仍然是有[43]效的治疗方法。其改善肢体血液循环、提高机体痛阈及耐痛阈、解除肌肉痉挛、控制炎症、缓解疼痛、促进功能恢复的作用已逐渐被[98]有关研究报道。目前，临床上腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛可分为急性、亚急性期和慢性期。5.2.1 急性、亚急性期的针灸治疗[99，100]

有极低质量证据表明，针灸疗法治疗腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛急性、亚急性期的疗效优于牵引疗法（RR=0.55，95%CI[0.43，0.71]）。

方案一：以电针为主的综合疗法[101]

电针可改善伤区局部组织的微循环，稳定细胞膜结构，阻止微血管内血栓形成或栓塞，调节微血管自律运动，改善或恢复微血管舒缩功能，从而促进外周循环以达到消炎止痛的效果。『推荐』

推荐建议：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛急性期、亚急性期宜采用以电针为主的综合疗法，选穴以腰部病变局部和患侧膀胱经、胆经腧穴为主，刺激强度可较强。针刺结束后可配合刺络拔罐、穴位注射等。[GRADE 1D][100，101，102]

解释：本《指南》小组共纳入相关文献3篇，经分析发现针灸治疗腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛急性期、亚急性期可采用电针为主的综合疗法，选穴以腰部病变局部和患侧膀胱经、胆经腧穴为主，刺激强度可较强。针刺结束后可配合刺络拔罐、穴位注射等。此法可促进外周循环以达到消炎止痛的效果。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性低，最终证据体质量等级为极低级，但结合专家经验、古典文献后予以强推荐。

取穴：腰突穴（经验穴，病变腰椎椎间隙旁开1.0寸）、夹脊穴（病变椎体及其上下椎体）、肾俞（双侧）、大肠俞（双侧）、环跳（患侧）、委中（患侧）、承山（患侧）、阳陵泉（患侧）、外丘（患侧）、侠溪（患侧）、昆仑（患侧）。

操作：患者取俯卧位，常规消毒后，采用夹持进针法，将3.0寸毫针刺入腰突、肾俞、大肠俞、夹脊穴、环跳，腰部腧穴进针方向朝向脊柱，进针约2寸，行平补平泻手法，获得明显得气感为宜，如腰部腧穴酸麻胀痛感较强烈并向下传导至骶部，环跳穴得气后传导至膝部。余穴采用常规针刺方法，取1.5寸毫针，进针深度为1寸，得气后根据证型实施相应的补泻手法，留针。在承山、阳陵泉，腰突、环跳，肾俞、大肠俞3组穴位处接电针仪，应用疏密波、低频，逐渐增大刺激量，以患者能耐受为度，电刺激20分钟。针刺操作结束后，可施行刺络拔罐、穴位注射等综合疗法，具体操作见附录。

疗程：急性期每日1次，严重者可每日两次;亚急性期电针与推拿隔日1次，5次为1个疗程。

注意事项：急性期不宜采用推拿手法，宜亚急性期选用。

方案二：腹针配合腕踝针

腹针和腕踝针都具有起效迅速、进针无痛、无得气感或针感轻微[103]的特点。腹针可以直接调节经络、气血，使气行血畅而止痛;腕踝[104]针可以对机体进行体液调节，使局部组织产生镇痛物质以达到止痛的作用。『推荐』

推荐建议：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛急性期、亚急性期可使用腹针配合腕踝针，腹针取穴以任脉和足阳明胃经穴为主，不提插捻转;腕踝针于踝关节附近进针，可留针2～3天。[GRADE 2C][105]

解释：本《指南》小组纳入相关文献1篇，经分析发现针灸治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛急性期、亚急性期可使用腹针配合腕踝针，腹针取穴以任脉和足阳明胃经穴为主，不提插捻转;腕踝针于踝关节附近进针，可留针2～3天。此法一方面可促进气血畅通，另一方面可促进镇痛物质的产生以达到消炎止痛的效果。纳入的文献偏倚风险较高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性较低，最终证据体质量等级为低级，结合专家经验、古典文献后予以弱推荐。

取穴：①腹针：水分、气海、关元、气旁（健侧）、外陵（患4～5侧）、下风湿点（患侧）、下风湿下点（患侧），LL突出配气穴51（患侧），L～S突出配关元下。②腕踝针：下6（患侧），血瘀证型配下6（双侧），下肢外侧疼痛配下5，前侧痛配下4。

操作：①腹针：常规消毒后，将1.5寸毫针缓慢刺入，水分、气海、关元深刺至地部（8～12分），不提插捻转;气旁、外陵、气穴、关元下中刺至人部（4～7分）;下风湿点、下风湿下点浅刺至天部（1～3分）。②腕踝针：常规消毒，取1寸毫针，医者左手固定皮肤，右手拇指、食指、中指持针以30°角进针，进入皮下后，将针放平，紧贴皮肤向上推进，直至针身全部推进皮肤，以针下松软无阻力为要。患者活动踝关节，应无酸、麻、重、胀痛感，否则需调整进针方向和深度，弯曲针柄，以胶布固定，可留针2～3天。

疗程：每日治疗1次，7次为1个疗程。

注意事项：腹针和腕踝针不要求一定要有针感。

方案三：毫针刺法配合推拿为主的综合疗法

针刺可通过扩张患部的周围血管，改善微循环，增加血流量，清除组织间隙的水肿，加速组织代谢，使神经根无菌性炎症得以消除。推拿也能使组织胺物质释放而使毛细血管扩张，改善局部血液循环，促进水肿吸收，减轻对神经根的压迫与粘连，改善椎旁韧带及肌肉的[106]营养，有助于受损组织的恢复，解除对神经根的压迫。『推荐』

推荐建议：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛亚急性期可使用针刺配合推拿为主的综合疗法。以阿是穴、腰阳关为主穴，根据辨证配合膀胱经和胆经腧穴。气血亏虚者针刺后可加灸法，寒湿阻络者可配合拔罐，根据患者病情及耐受程度可配合牵引。[GRADE 2D][106，107，108]

解释：本《指南》小组纳入相关文献3篇，经分析发现针灸治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛亚急性期可使用针刺配合推拿为主的综合疗法。以阿是穴、腰阳关为主穴，根据辨证配合膀胱经和胆经腧穴。气血亏虚者针刺后可加艾灸，寒湿阻络者可配合拔罐，根据患者病情及耐受程度可配合牵引。此法可减轻炎症和水肿，解除对神经根的压迫。纳入的文献偏倚风险较高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性低，最终证据体质量等级为极低级，同时结合专家经验、古典文献后予以弱推荐。

取穴：①主穴：夹脊穴（病变椎体）、病变椎体棘突下缘外侧2～3cm处压痛点、腰阳关。②辨证配穴：足太阳经证配肾俞、大肠俞、膏肓、秩边、委中、承山、趺阳;足太阳、少阳经证加环跳、阳陵泉。

操作：采用毫针刺法，穴位常规消毒，在病变椎体棘突下缘外侧2～3cm处的压痛点处，用2寸毫针2根，针尖平齐，间距0.5cm，两针尖连线与腰椎横突呈近似平行位。针尖向内倾斜5°～10°，进针深度1～1.5寸，余穴快速进针。均使用提插捻转手法使针感向下传导，留针30～40分钟。针刺结束后可配合使用推拿手法，气血亏虚者针刺后可加艾灸，寒湿阻络者可配合拔罐，根据患者病情及耐受程度可配合牵引。具体操作见附录。

疗程：每日1次，10次为1个疗程。

注意事项：急性期不宜采用推拿手法，宜亚急性期选用。

方案四：火针配合电针[99][101]

火针可疏通经络，温经散寒，活血化瘀，行气止痛;电针可改善伤区局部组织的微循环，稳定细胞膜结构，阻止微血管内血栓形成或栓塞，调节微血管自律运动，改善或恢复微血管舒缩功能。从而促进外周循环以达到消炎止痛的效果。

推荐建议：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛亚急性期可采用火针配合电针，火针选取病变椎体及其上下椎体对应的夹脊穴，电针以患侧膀胱经、胆经腧穴为主。[GRADE 2D]『推荐』[99，110]

解释：本指南小组纳入相关文献2篇，经分析发现针灸治疗腰椎间盘

解释：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛亚急性期可采用火针配合电针，火针选取病变椎体及其上下椎体对应的夹脊穴，电针以患侧膀胱经、胆经腧穴为主。此法可温经散寒、行气活血而止痛。纳入的文献偏倚风险较高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性低，最终证据体质量等级为极低级，同时结合专家经验、古典文献后予以弱推荐。

取穴：①火针：夹脊穴（病变椎体及其上下椎体）。②电针：阳陵泉（患侧）、委中（患侧）、殷门（患侧）、秩边（患侧）、环跳（患侧）、承扶（患侧）。

辨证配穴：血瘀证配血海、太冲;寒湿证配腰阳关、命门;湿热证配阴陵泉、三阴交;肝肾亏虚证配肾俞、太溪。

操作：①火针：患者取俯卧位，选择合适的中或细火针，常规消毒，医者45°倾斜持针身，放置于酒精灯火焰上，直至针身烧至发白，以腕力控制快速刺入穴位，快速出针，操作时间约l秒，针刺深度0.3～0.5寸，操作完毕后用万花油棉球按压针孔。②电针：常规消毒后，取1.5寸毫针直刺昆仑、悬钟、委中、秩边、环跳、风市。提插捻转法行针以得气，局部有酸麻重胀针感后接电针仪，频率1～30Hz，以病人能耐受为度，电刺激20分钟。

疗程：急性期每日1次，亚急性期隔日1次，10天为1个疗程。

注意事项：应根据患者的意愿确定是否使用火针疗法。火针进针应尽量避开神经，应根据患者的体质对针具的粗细、刺激点的多少和深浅酌情选择，治疗后局部12小时内勿接触水。5.2.2 慢性期的针灸治疗

腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛慢性期发病时间≥8周。中级[111]质量证据显示针灸综合疗法较单纯骶管注射的疗效佳[107-109，112-120]（RR=0.56，95%CI[0.36，0.87]），极低级质量证据显示针灸疗法较药物、牵引配合推拿或单纯推拿、牵引配合物理疗法或单纯牵引、牵引或穴位注射、痛点封闭疗效佳（RR=0.54，95%CI[0.43，0.68];RR=0.69，95%CI[0.58，0.82];RR=0.81，95%CI[0.72，0.91];RR=0.46，95%CI[0.35，0.59];RR=0.53，95%[0.37，0.76]）。[121][122]有极低级质量证据显示电针不优于针刺，穴位埋线不优于电针（RR=0.90，95%CI[0.69，1.17];RR=0.72，95%CI[0.44，1.17]）。

方案一：电针配合拔罐[101]

电针可改善伤区局部组织的微循环，稳定细胞膜结构，阻止微血管内血栓形成或栓塞，调节微血管自律运动，改善或恢复微血管[115]舒缩功能。从而促进外周循环以达到消炎止痛的效果;拔罐可活血化瘀，祛除风寒湿邪以奏解痛之效。『推荐』

推荐建议：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛慢性期可采用电针配合拔罐，取穴以病变椎体及其上下椎体的夹脊穴、膀胱经、胆经腧穴为主。[GRADE 1D][106，115，118，119]

解释：本《指南》小组共纳入相关文献4篇，经分析发现针灸治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛慢性期可采用电针配合拔罐，取穴以病变椎体及其上下椎体的夹脊穴、膀胱经、胆经腧穴为主。此法可祛除风寒湿邪、活血化瘀、促进外周循环而止痛。纳入的文献偏倚风险较高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性低，最终证据体质量等级为极低级，但结合专家经验、古典文献后予以强推荐。

取穴：夹脊穴（病变椎体及其上下椎体）、肾俞（患侧）、环跳（患侧）、秩边（患侧）、承扶（患侧）、殷门（患侧）、委中（患侧）、阳陵泉（患侧）。

操作：采用电针，患者取俯卧位，常规消毒后，医者用毫针与皮肤呈75°角，针尖向脊椎方向刺入夹脊穴，一般根据身体胖瘦刺入1～2寸，有酸、胀等得气感。余穴予常规刺法，行平补平泻手法。得气后腰部腧穴接电针仪，选用连续波，频率1～30Hz，强度以患者能耐受为宜，每次30分钟。出针后可配合拔罐，留罐10～15分钟。具体操作见附录。

疗程：隔日1次，10次为1个疗程。

方案二：毫针刺法配合推拿手法

针刺可通过扩张患部的周围血管，改善微循环，增加血流量，清除组织间隙的水肿，加速组织代谢，使神经根无菌性炎症得以消除。推拿也能使组织胺物质释放而使毛细血管扩张，改善局部血液循环，促进水肿吸收，减轻对神经根的压迫与粘连，改善椎旁韧带及肌肉的[106]营养，有助于受损组织的恢复，解除对神经根的压迫。『推荐』

推荐建议：腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛慢性期可采用针刺配合推拿手法，以病变腰椎夹脊穴及其棘突下缘外侧2～3cm处压痛点、腰阳关为主穴，根据辨证配合膀胱经和胆经腧穴。气血亏虚者针刺后可加灸法，寒湿阻络者可配合拔罐，根据患者病情及耐受程度可配合牵引。[GRADE 2D][120]

解释：本《指南》小组纳入相关文献1篇，经分析发现针灸治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛慢性期可采用针刺配合推拿手法，以病变腰椎夹脊穴及其棘突下缘外侧2～3cm处压痛点、腰阳关为主穴，根据辨证配合膀胱经和胆经腧穴。气血亏虚者针刺后可加艾灸，寒湿阻络者可配合拔罐，根据患者病情及耐受程度可配合牵引。此法可减轻炎症和水肿，解除对神经根的压迫。纳入的文献偏倚风险较高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量和精确性低，最终证据体质量等级为极低级，同时结合专家经验、古典文献后予以弱推荐。

取穴：夹脊穴（病变椎体）、病变椎体棘突下缘外侧2～3cm处压痛点、腰阳关。

辨证配穴：足太阳经证配肾俞（双侧）、大肠俞（双侧）、膏肓（双侧）、秩边（患侧）、委中（患侧）、承山（患侧）、趺阳（患侧）;足太阳、少阳经证加环跳（患侧）、阳陵泉（患侧）。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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