作者：袁素娥、李春梅、杨莎 主编
出版社：化学工业出版社
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感染科护理查房手册试读：
内容简介
本书突出感染科护理临床查房实践中的重点知识和逻辑思维，又不仅仅是护理查房工作的简单再现。本书结合病例，以感染科临床需要为内容取舍标准，对感染科典型个案的护理原理、护理措施和技能操作进行充分阐述。本书内容图文并茂，融入基础知识，贴近临床实际。适合各级护士阅读、参考。第一章病毒感染性疾病病例1 病毒性肝炎（急性甲型）【病历汇报】
病情 患者女性，47岁，因尿浑黄15天、皮肤、巩膜黄染10天于2011年5月4日步行住院。患者2011年4月20日开始无明显诱因出现尿黄、稍感乏力、进食后感恶心，无发热、寒战、皮肤瘙痒、腹痛及陶土样大便，当时未予以重视，未行诊治。2011年4月26日开始，患者开始出现皮肤、巩膜黄染，症状基本同前。遂入当地医院就诊，查肝功能：总胆红素（TBIL）153.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）125.7μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）430U/L，谷草转氨酶（AST）441U/L，肝炎标志物检测抗HAV-IgM（+），诊断为“病毒性肝炎（甲型）”，予以相关治疗后（具体药物不详），病情未见明显好转，现为求进一步治疗，遂入院就诊。起病以来，无酱油样小便，无陶土样大便，精神、睡眠可，食欲欠佳，体重无明显减轻。既往史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。患者半月前曾进食生毛蚶。月经史：既往月经规律，已停经半年。婚育史：适龄结婚，育有一子，家人均体健。
护理体查 体温（T）36.7℃，脉搏（P）68次/分，呼吸（R）16次/分，血压（BP）128/66mmHg（1mmHg=0.133kPa）。皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹。巩膜轻度黄染。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛。腹部未扪及包块。胆囊未触及，墨菲（Murphy）征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无气过水声。
辅助检查（1）主要实验室阳性检查结果 见表1-1。表1-1 病毒性肝炎（急性甲型）主要实验室检查阳性结果（2）B超示肝脏弥漫性肿大。
入院诊断 病毒性肝炎（急性甲型）。
目前主要的治疗措施 卧床休息；护肝（谷胱甘肽）；保护胃黏膜（泮托拉唑）；营养支持治疗。护士长提问甲型肝炎病毒的特点有哪些？
答：甲型肝炎病毒（HAV）属小核糖核酸病毒科嗜肝病毒属，无包膜，呈球形二十面体，含单股正链RNA。负染后镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，但具有抗原性。甲型肝炎病毒在体外抵抗力较强，耐酸、碱、乙醚和热，60℃ 6h才能完全灭活，100℃ 5min可全部灭活。贝类（如牡蛎）中的甲型肝炎病毒在水中能存活数天至数月，置于4℃冰箱中，24～48h仍保持稳定；在余氯含量1.5mg/L的水中1h仍存活，5%～8%甲醛和70%乙醇能迅速将其灭活。甲型肝炎的流行病学特点有哪些？
答：（1）传染源
①粪便：包括急性临床患者和亚临床感染者。急性患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出甲型肝炎病毒的数量最多，此时传染性最强，至起病后30天仍有少部分患者从粪便中排出甲型肝炎病毒。
②血液：血液中甲型肝炎病毒主要出现在黄疸发生前14～21天，此期患者的血液有传染性，有报道其可通过输血传播，但黄疸发生后患者血液通常无传染性。（2）传播途径 粪-口传播是其主要传播途径，通过日常生活接触、水和食物三种方式传播。一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率高。水和食物的传播，特别是食用水生贝类（如毛蚶等）是甲型肝炎暴发流行的主要原因。（3）易感性与免疫力 人群对甲型肝炎病毒普遍易感，儿童的亚临床型感染病例比例要比成年人高。甲型肝炎病毒感染后可获得持久免疫力。（4）流行特征 甲型肝炎呈世界范围内分布，非洲、南美洲、中东、东南亚及我国发病率高，北美和北欧等发达国家发病率低。我国甲型肝炎流行区呈北高南低、西高东低、农村高城市低的特点。时间分布上呈周期性、季节性，秋末冬初发病率高。人群分布方面，高流行区以低龄人群为主，其中婴幼儿较多，5～14岁发病率高，14岁以后随年龄增长而降低。低流行区发病年龄后移，成人发病比例高。甲型肝炎的临床症状有哪些？有哪些分型？
答：甲型肝炎初期，患者会出现疲乏无力、不思饮食，小便颜色加深，有时伴有发热等症状，严重时巩膜、皮肤发黄。临床分为显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。成人多表现为显性感染，儿童或老年人隐性感染多见。（1）急性黄疸型
①潜伏期：甲型肝炎潜伏期为14～49天，平均30天。患者在此期常无自觉症状，但潜伏期后期，大约感染25天后，粪便中有大量甲型肝炎病毒排出。潜伏期患者传染性最强。
②黄疸前期：起病急，急性患者发热畏寒，体温在38～39℃。平均热程3天，少数达5日，全身乏力，食欲缺乏，厌油，恶心，呕吐，上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7天。
③黄疸期：自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩击痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期粪便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。本期持续2～6周。
④恢复期：黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。（2）急性无黄疸型 较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、轻压痛和叩击痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3个月内恢复。（3）瘀胆型 主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似于急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。该病病程较长，黄疸持续2～4个月。
本型为黄疸型肝炎的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数个月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性粪便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。需与其他肝内、肝外梗阻性黄疸鉴别。（4）亚临床型 部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。（5）重型肝炎 该型较少见。成人感染甲型肝炎病毒者年龄越大，重型肝炎发病比例越高。（6）暴发型甲型肝炎 本型占全部病例的0.1%～0.8%，病死率甚高，达50%。本型起病甚急，有发热、食欲缺乏、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深，肝脏进行性缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，肝臭，腹腔积液，急性肾功能衰竭，以及不同程度的肝性脑病表现，直至出现深度昏迷、抽搐。患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡，病程不超过3周。患者入院后应采取怎样的消毒隔离措施？
答：应在标准预防基础上进行接触隔离（图1-1）。图1-1 接触隔离日常生活中预防戊型肝炎需要注意哪些方面？
答：（1）日常生活中应避免不必要的注射、输血和使用血液制品，使用安全自毁型注射器或经过严格消毒的器具。（2）身体有不慎破损时要注意卫生，及时包扎治疗（去正规医院）。（3）不吃太油腻的食物和不易消化的食物。（4）多吃蔬菜、水果。（5）远离毒害品，尽量少吃药。（6）经常锻炼身体，增加免疫力。（7）不要过于劳累，保证睡眠充足。【护理查房总结】
戊型肝炎是主要经粪-口途径传播的急性病毒性肝炎。戊型肝炎病毒也可能经血液途径传播。HEV感染引起急性病毒性肝炎的临床表现与甲型肝炎相似，但病死率高于甲型肝炎，与其他肝炎合并感染时会加重病情，老年人多引起深度黄疸型肝炎，发病率高。加强对戊型肝炎患者的护理，做好消毒隔离是关键。病例6 肺炎型流行性感冒【病历汇报】
病情 患者男，70岁，因畏寒、高热、全身酸痛2天，伴烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸急促3h入院，入院后最高体温达40℃。患者精神差，食欲缺乏，曾接种过流感疫苗，具体时间不详，自诉入院前两天曾外出，无吸烟饮酒史，无外伤史。
护理体查 体温（T）39.4℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）38次/分，血压（BP）120/72mmHg，偏消瘦，神志清楚，查体合作。急性病面容，面颊潮红，眼结膜及咽部充血，听诊呼吸音低，双肺满布湿啰音，无肺实变体征。全身浅淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
辅助检查 （1）主要实验室检查 见表1-8。表1-8 重症流行性感冒的主要实验室检查阳性结果（2）胸部X线片显示双肺絮状阴影，散在分布，近肺门处较多，周围较少。
入院诊断 肺炎型流行性感冒。
目前主要的治疗措施 抗病毒（病毒唑）；保护胃黏膜（泮托拉唑）；补液（维生素C等补液及能量）；白蛋白支持治疗；化痰止咳（沐舒坦雾化）；卧床休息、吸氧、心电监护、记录24h出入水量。护士长提问流感病毒的特点如何？
答：（1）流感病毒属正黏病毒科，系RNA病毒。（2）流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其特点是容易发生变异，其中甲型流感病毒最容易发生变异，可感染人和多种动物，为人类流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒变异较少，可感染人类，引起暴发或小流行。丙型流感病毒较稳定，可感染人类，多为散发病例，目前发现猪也可被感染。（3）流感病毒不耐热，对紫外线及常用消毒剂均敏感。对干燥和寒冷耐受力强。流行性感冒的流行病学特征有哪些？
答：（1）传染源 患者和隐性感染者是本病的主要传染源。病后1～7天均有传染性，以病初2～3天传染性最强。（2）传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。（3）人群易感性 人群普遍易感，感染后获得对同型病毒的免疫力，不同亚型间无交叉免疫力，可反复发病。（4）流行特征
①流行特点：流感病毒具有较强的传染性，流行情况与人群密集程度有关。甲型流行性感冒病除散发外，可以呈暴发、流行、大流行。乙型流行性感冒与甲型相似，亦可引起流行。丙型流行性感冒一般仅为散发。
②流行季节：四季均可发生，以秋、冬季为主。南方在夏、秋季也可发生流行性感冒。怎样预防流行性感冒的发生与流行？
答：（1）控制传染源 早期发现疫情，健全和加强疫情报告制度，及时掌握疫情动态。及早对流感患者进行呼吸道隔离和早期治疗，隔离时间为1周或隔离至症状消失。（2）切断传播途径 流感流行期间，尽量避免集体活动，易感者应加强个人卫生，尽量少去公共场所，注意通风，必要时对公共场所进行消毒。医务人员在工作期间戴口罩，勤洗手，防止交叉感染。流行性感冒患者的用具及分泌物用消毒剂消毒。（3）保护易感人群 接种疫苗是预防流行性感冒的基本措施，我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有良好的免疫原性，但应严格按照适应证使用。药物预防可使用金刚烷胺，每次100mg口服，每天2次，连服10～14天，仅针对甲型流行性感冒有一定预防作用。奥司他韦可用于甲型、乙型流行性感冒的预防，成人预防用药推荐剂量为75mg，每天1次，连用7天。流行性感冒有哪些类型？临床表现有哪些？
答：流行性感冒的潜伏期一般为1～3天，最短数小时，最长4天。（1）单纯型 最常见，常突然起病，畏寒高热，体温可达39～40℃，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。轻症流行性感冒与普通感冒相似，症状轻，2～3天可恢复。（2）肺炎型 实质上就是并发了流感病毒性肺炎，多见于老年人、儿童、原有心肺疾病的人群。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽，咳血痰或脓性痰，呼吸急促，发绀，双肺部遍及干、湿啰音，但肺无实变体征。胸部X线片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，抗生素治疗无效。多于5～10天内发生呼吸循环衰竭，预后较差。（3）中毒型 极少见，表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥散性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。（4）胃肠型 除发热外，以呕吐、腹痛、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。流行性感冒的并发症有哪些？
答：（1）细菌性肺炎 发生率为5%～15%。流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难、肺部湿啰音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。 （2）其他病原菌感染所致肺炎 包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。（3）其他病毒性肺炎 常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。（4）瑞氏综合征（Reye综合征） 偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药者。主要表现为退热后出现恶心、呕吐，继之出现嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。发病机制尚不清楚。（5）心脏损害 心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶（CK）升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。（6）神经系统损伤 包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征（急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病，格林巴利综合征，Guillain-Barre syndrome）。（7）肌炎和横纹肌溶解综合征 在流行性感冒中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，肌酸激酶升高。流行性感冒属于哪类传染病？应采取何种隔离措施？
答：流感属于丙类传染病，在标准预防基础上采取空气、飞沫隔离（图1-6）。图1-6 隔离标识传染性单核细胞增多症的流行病学特征如何？
答：本病世界各地均有发生，通常呈散发性，呈自限性，预后良好。（1）传染源 患者和携带者为传染源，病毒在口咽部上皮细胞内增殖，故其唾液中含有大量病毒。（2）传播途径 主要经口密切接触而传播（口-口传播），飞沫传播虽有可能，但不重要。偶可通过输血传播。（3）易感人群 多见于儿童和少年，近年16～30岁的青年患者占相当大的比例。35岁以上患者少见。发病后可获得持久免疫力。（4）流行特征 通常呈散发性，亦可引起流行。传染性单核细胞增多症的常见临床表现有哪些？
答：（1）发热 无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程数日至数周，也有长达2～4个月者。早期有相对缓脉。（2）淋巴结肿大 70%患者有明显淋巴结肿大，浅表淋巴结普遍受累，以颈后三角区最为常见，硬度中等，直径很少超过3cm，无明显粘连及压痛，肠系膜淋巴结受累可引起腹痛。（3）咽峡炎 严重者可出现呼吸困难及吞咽困难，扁桃体可有渗出物或假膜形成。（4）肝脾大 约10%病例有肝肿大，肝功能异常者可达2/3，5%～15%出现黄疸；几乎所有病例均有脾肿大，大多仅在肋缘下2～3cm，偶可发生脾破裂；检查时应轻按以防脾破裂。（5）皮疹 约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，不留痕迹，未见脱屑；比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软腭、硬腭的交界处。（6）神经系统症状 神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状；脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞；预后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遗症。接诊传染性单核细胞增多症的患者该如何实施隔离措施？
答：在标准预防基础上落实接触隔离。急性期飞沫隔离。患者入住单间或同种疾病确诊患者同住一室。呼吸道分泌物宜用含氯石灰、氯胺或煮沸消毒。患者目前最需解决的护理问题是什么？
答：建立畅通的静脉通路。由于患者全身出现皮疹，皮疹继续发展，出现高热，且疾病持续时间长，保证有效畅通的静脉通路非常重要。最好选择经外周导入中心静脉置管（PICC）与经锁骨下静脉置管（CVC），并做好相应管道护理。对患者如何实施基本护理常规？（1）一般护理 患者出现肝功能损伤，急性期要求患者绝对卧床休息，保持室内空气新鲜、流通。及时做好口腔护理，预防继发感染。（2）饮食护理 患者高热，咽痛拒食，应给予清淡、宜消化的流食或软食，必要时可给予静脉营养。（3）病情观察 监测生命体征的变化，详细记录体温的变化及皮疹状况。 针对患者高热该如何护理？
答：高热患者护理措施详见流行性感冒。如何做好患者的皮肤护理？
答：患者全身大面积皮疹并渗液，首先保持皮肤清洁，及时修剪指甲，避免搔抓。其次密切观察皮疹状况，根据皮肤科会诊意见用醋酸铅和硫酸镁湿敷，患者皮肤出现大面积破溃，可应用纳米银加愈邦控制感染，吸收渗液，促进创面愈合。患者出现肝功能损害，该如何指导饮食？
答：患者应进食清淡、易消化、含优质蛋白、富含维生素的食物，少食多餐。由于患者咽痛拒食，应喂食温热流质饮食，必要时予以静脉营养。为什么该患者不宜用氨苄西林或阿莫西林？
答：忌用氨苄西林或阿莫西林，因为出现多形性皮疹的机会显著增加。【护理查房总结】
由于该病病情复杂，患者不规则高热持续时间较长，全身出现皮疹，患者及家属易产生急躁、紧张心理，导致不能很好地配合治疗。（1）应向患者及家属讲解该病的病情及预后，以及相关的诊疗护理措施，使其能主动配合治疗。（2）密切观察病情，特别是观察高热时的体温变化，以及皮疹的出疹时间、皮疹的特点、有无脱屑、脱屑后的皮肤护理。及时解决皮疹瘙痒症状。（3）由于患者咽痛，可通过更换饮食花样，针对患者的喜好进行喂食，采取鼓励、协助的方式辅助其进食。咽痛严重时可采用吸管，必要时予以静脉营养。（4）该病发生于咽部，扁桃体继发感染时忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起多形性皮疹，加重病情。（5）出院后应告知患者继续护肝治疗，定期复查肝功能、血常规，如发现颈部淋巴结肿痛、体温升高应及时复查。病例13 获得性免疫缺陷综合征【病历汇报】
病情 患者男，44岁，因反复发热、咳嗽1个月，乏力，肌肉、关节疼痛伴严重腹泻，气促5天入院。发病以来食欲下降，体重明显减轻。10年前患梅毒，无输血、吸毒史。原籍出生，广东打工十余年，10年前有冶游史，无地方传染病，饮酒二十余年。婚育史：已婚，未生育。家族史：无遗传病史。
护理体查 口腔黏膜溃烂，躯干可见暗红色斑丘疹；颈部、腋下、枕部及腹股沟淋巴结肿大，但肿大的淋巴结不融合，质硬，无压痛。心律齐，左肺呼吸音粗，可闻及水泡音，右肺呼吸音减低。全腹部压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查（1）主要实验室检查阳性结果 见表1-15。表1-15 获得性免疫缺陷综合征的主要实验室检查阳性结果（2）病理学检查 淋巴结组织活检发现淋巴结萎缩变小，淋巴细胞几乎完全消失；肺组织病理回报为卡波西肉瘤改变。（3）胸部X线片 显示右肺多发结节状、边界不规则的病灶，纵隔增宽，可见胸腔积液。（4）气管镜检查 发现气管内病损。
入院诊断 获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。
目前主要的治疗措施 抗病毒治疗（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦口服）。抗感染（头孢曲松钠静滴）。护肝（谷胱甘肽静滴）。保护胃黏膜（泮托拉唑静滴）。支持及对症治疗（输血、补充维生素及营养物质）。护士长提问人类免疫缺陷病毒的特点有哪些？
答：人类免疫缺陷病毒是单链RNA病毒，属反转录病毒科、慢病毒亚科，分为HIV-1型和HIV-2型。
HIV对高温敏感，煮沸可迅速将其灭活，对甲醛、戊二醛、乙醇、氯族化合物敏感；耐低温，对紫外线不敏感。人类免疫缺陷的流行病学特征如何？
答：（1）传染源 患者和无症状HIV携带者是本病传染源，后者尤为重要。病毒主要存在于血液、精液、子宫和阴道分泌物中，其他体液如唾液、眼泪和乳汁也有传染性。（2）传播途径
①性接触传播：包括同性及异性之间的性接触。肛交、口交传染的危险更大。
②血液传播：公用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品，以及介入性医疗操作等均可受感染。
③母婴传播：也称围产期传播，即感染了HIV的母亲在产前、分娩过程中及产后不久将HIV传染给了胎儿或婴儿。可通过胎盘，或分娩时通过产道，以及产后血性分泌物、哺乳等途径传给婴儿。（3）易感人群 人群普遍易感，15～49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。高危人群为：同性恋者、性乱者和有多个性伙伴者、静脉药瘾者、接受输血及血液制品者、血友病患者、父母是人类免疫缺陷患者的儿童。（4）流行状况 联合国艾滋病规划署最新公布的数据显示，截至2011年年底，全球共计约3400万名人类免疫缺陷病毒感染者。全球15～49岁人群约0.8%感染HIV。在2011年估计的4.8万例新发感染中，81.6%是经性传播，包括52.2%的异性性传播和29.4%的同性性传播。18%是经注射使用毒品感染，0.4%经母婴传播感染，感染者中28.6%为女性。人类免疫缺陷的症状有哪些？怎样分期？
答：人类免疫缺陷病毒感染者一般没有症状，可以照常工作、学习。但人类免疫缺陷病毒感染者一旦发病即成为人类免疫缺陷患者，常常伴有低热、腹泻等症状，或有合并感染等病症。此时，需要遵从医嘱对症处理。同时，注意让患者得到良好的休息并增加营养。（1）急性期 感染后2～4周，持续1～3周后缓解，临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。（2）无症状期 在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CT淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。持续时间一般为6～8年。（3）艾滋病期 发热持续1个月以上；体重减轻10%以上；持续性全身性淋巴结肿大；各种机会性感染：卡氏肺孢子虫肺炎、白色念珠菌、鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎、带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣；恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤。如何指导患者预防感染？
答：（1）艾滋病期患者应在执行标准预防、接触隔离的基础上同时实施保护性隔离，限制探视。（2）保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15～30min，或使用循环风紫外线消毒机等空气消毒。（3）给患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。鼓励患者多饮水，每天2000～3000ml。（4）保持口腔清洁卫生。（5）根据气温变化及时增减衣服，防止上呼吸道感染。鼓励咳嗽和深呼吸，以减少肺部感染。（6）养成良好的卫生习惯，尤其是饮食卫生。（7）告诉患者感染的症状和体征，以及出现哪些情况应及时报告医师、护士，如腹泻、咳嗽、口腔黏膜溃疡、皮肤感染等。（8）休息与活动：在急性感染期和艾滋病期应卧床休息，以减轻症状；无症状感染期可以正常工作，但应避免劳累。（9）遵医嘱服用抗生素及抗逆转录病毒类药物，并注意观察药物副作用。针对营养不良问题应该给予哪些指导和相关措施？
答：（1）营养监测 评估患者的营养状况，包括皮下脂肪、皮肤弹性、体重及血红蛋白等，评估患者的食欲，了解饮食习惯、进食能力等。（2）患者有腹泻，应给予少渣、少纤维素、高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质饮食；鼓励患者多饮水或给予肉汤、果汁等。同时应注意食物色、香、味，设法促进患者的食欲。（3）提供细心的口腔护理，以预防口腔感染所致的疼痛，并可改善食欲。（4）配合医师积极治疗腹泻及其他部位的感染。（5）必要时遵医嘱静脉补充营养，注意水、电解质平衡。当患者得知病情后，情绪非常消沉，不愿与人交谈，甚至有轻生的念头，应如何指导安慰患者？
答：（1）对患者表示同情和理解，多与患者沟通，鼓励患者表达自己的感受。（2）为患者解决饮食、睡眠、活动上的具体困难，及时解除身心痛苦，增强患者战胜疾病的信心。（3）动员亲友及社会团体给患者提供生活上、精神上最大限度的帮助。（4）鼓励患者尽最大能力进行自我护理，了解患者爱好并使其得到充分发挥，以增强生活信念。（5）加强巡视，及时发现患者异常情绪，如发现有自杀等倾向时应派人守护，防止发生意外。如何对患者进行健康指导？
答：（1）告诉患者获得性免疫缺陷综合征的传播途径主要是性接触传染，其次是血液感染，如共用未消毒的注射器及母婴垂直感染等。（2）指导患者性伴侣防止妊娠、控制生育的方法，如避孕套的使用。（3）告知患者不要捐献血液、器官，不要与他人共用剃须刀和牙刷等。（4）患者的血液或含血液的分泌物可用10%次氯酸溶液消毒。（5）告诉患者免疫力低下期避免到公共场所活动，少接触猫、狗等，以免感染其他传染病及弓形虫病。（6）教给患者抗病毒药、抗真菌药和预防用药方面的知识，包括药物剂量、作用、副作用等。让患者了解治疗、护理的主要方案。如何指导患者服用抗病毒药？
答：（1）告知患者抗逆转录病毒治疗的重要性，抗病毒治疗是一个需要长期坚持的过程，服药的依从性对于治疗效果具有决定性的作用，如果不规律或不按时服药，产生耐药性的风险性就很高，因为体内的人类免疫缺陷病毒在药物水平较低时，会大量繁殖。因此，良好的依从性可以减少耐药的出现，使药物抗病毒的作用具有持久性，从而取得更好的疗效。（2）告知患者药物相关不良反应，服用药物后可出现头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。依非韦伦（EFV）应空腹服用，睡前服用较好。可出现中枢神经系统不良反应，包括头晕、失眠、嗜睡、注意力不集中、精神症状和多梦；在用药第1或第2个剂量后症状加重，2～4周后好转。中枢神经系统不良反应可影响驾驶和其他危险行为。指导患者服用依非韦伦后卧床休息。（3）定期监测血常规、肝肾功能、CT淋巴细胞和病毒载量，不适随诊。怎样开展获得性免疫缺陷病毒宣传教育和综合治理？
答：（1）通过传媒、社区教育等多种途径使群众了解获得性免疫缺陷病毒的病因和感染途径，采取自我防护措施进行预防，尤其加强性道德教育。树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为。（2）保障安全的血液供应，提倡义务献血，禁止商业性采血。（3）严格血液及血制品的管理，严格检测献血者、精液及组织、器官供者的HIV抗体。（4）注射、手术、拔牙等应严格无菌操作，推广使用一次性注射用品，不共用针头、注射器。（5）对医疗器械如胃镜、肠镜、血液透析器应严格消毒，防止医源性感染。（6）不吸毒，不共用针具。（7）加强对高危人群的疫情监测，严格取缔卖淫和嫖娼活动。（8）对HIV/AIDS 患者的配偶、性接触者，与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS 患者所生的子女，进行医学检查和人类免疫缺陷病毒检测，为他们提供相应的咨询服务。医务人员怎样避免获得性免疫缺陷病毒职业暴露？
答：（1）医院应把获得性免疫缺陷病毒职业暴露作为防护工作的一个重要环节给予高度关注，加强对医务人员人类免疫缺陷病毒感染相关知识培训，提高员工对获得性免疫缺陷病毒职业暴露的防护意识和能力，同时对具有暴露危险的医务人员提供咨询和指导。（2）医院相关管理部门需定期评估工作场所获得性免疫缺陷病毒职业暴露风险，制定并落实改进措施，为员工建立健康的工作场所，降低暴露风险。（3）遵守标准预防原则，严格遵守安全操作规程，熟练掌握各种操作技能，正确执行各项防范措施。（4）按照《医院隔离技术规范》要求做好个人防护，避免血液、体液暴露。在进行医疗操作时戴口罩、手套，穿隔离衣，对高危人群采用双层手套，当血液或体液有可能喷溅时，则要戴防护眼镜。当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服。（5）严格执行手卫生制度。（6）落实安全注射。选用安全型针具实施侵入性诊疗操作；操作过程中，要保证光线充足，严防被针头、刀片等锐器损伤；锐器使用后立即放入锐器盒，避免二次清理垃圾；禁止将针头插回针头套管，也不许弯曲、折断或做类似其他处理。护理患者时若发生职业暴露应如何处理？
答：（1）伤口处理
①用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部。
②污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗。
③存在伤口时，应从近心端向远心端稍作挤压，避免挤压伤口处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口。
④用75%乙醇或0.5%碘仿对伤口局部进行消毒、包扎处理。（2）预防性抗逆转录病毒治疗 在发生职业暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最好不超过24h，即使超过24h，也建议实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为连续服用28天。（3）职业暴露后的咨询与监测
①暴露后的咨询：在发生职业暴露后，医疗卫生相关机构应提供对暴露者的随访和咨询，包括心理咨询。随访的内容包括：对所服药物副作用的监测和处理，定期进行人类免疫缺陷病毒抗体的检测，观察和记录HIV 感染的早期症状等。
②HIV感染的监测：事故发生后立即、4周、8周、12周和6个月后检测人类免疫缺陷病毒抗体，有条件时可作HIVp24抗原和HIV-RNA测定。（4）职业暴露后的登记与报告 医疗单位应每半年将本单位发生获得性免疫缺陷综合征职业暴露的情况进行登记汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。【护理查房总结】
获得性免疫缺陷综合征是目前世界上还没有特效药物根治和有效预防疫苗，而且病死率极高的传染病，自20世纪80年代首次发现之后，它在世界范围内迅速传播、蔓延，已成为严重威胁人类健康的公共卫生和阻碍社会发展的问题。因此应普及获得性免疫缺陷综合征相关知识，及时发现治疗获得性免疫缺陷综合征患者。（1）做好心理护理，使患者能正视现实，使其恐惧感减轻或消失，并得到家人及社会的帮助，积极乐观地面对疾病。（2）做好基础护理，预防感染，一旦发生感染，选择合理的抗生素控制感染。（3）加强患者药物知识宣教，提高服药依从性。（4）加强饮食宣教，指导患者摄取足够营养，进食高热量、高蛋白饮食，少量多餐，注意饮食卫生。（5）普及获得性免疫缺陷综合征的隔离预防知识，针对普通人群、高危人群、患者及家属进行，必要时进行医学检查。（6）医务人员应学习职业防护相关知识，加强职业防护，避免职业暴露，暴露后能正确处理。病例14 狂犬病【病历汇报】
病情 患者男性，15岁，因胸闷、呼吸困难、恐风、恐水1天于8月25日1：00入院。入院后患者全身出汗，流涎，听到风、水声出现喉部痉挛，呼吸困难。予以镇静解痉等对症治疗无效，于26日4：30临床死亡。
护理体查 体温38.4℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压103/72mmHg，患者神志清楚，恐惧面容，可闻及喉部金属音，口角流涎，四肢感觉异常，检查欠合作。
辅助检查 死后患者脑组织检查——内格里小体阳性，狂犬病病毒抗体阳性。
入院诊断 狂犬病。
主要治疗措施 单间严密隔离，防止唾液污染，减少风、光、声等刺激；对症治疗（镇静、解痉）；输氧，气管切开；补液纠正酸中毒，维持水、电解质平衡；抗病毒治疗（干扰素、阿糖腺苷、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白）。 护士长提问狂犬病病毒的特点如何？
答：狂犬病病毒属弹状病毒科狂犬病毒属，形似子弹，病毒中心为单股负链RNA。病毒易为紫外线、苯扎溴铵、碘酊、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭活，加热100℃，2min可被灭活。狂犬病是世界上病死率最高的疾病，一旦发病，病死率几乎为100%。狂犬病的流行病学特征如何？
答：（1）传染源 带狂犬病病毒的动物是本病传染源，我国狂犬病的主要传染源是病犬，其次为猫、猪、牛、马等家畜。狂犬病患者不是传染源，不形成人与人之间的传染，因其唾液中所含病毒量较少。而一些貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。（2）传播途径 动物咬伤；蝙蝠群居洞穴中含病毒的气溶胶也可经呼吸道传播。（3）易感人群 人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感。人被病犬咬伤后发病率为15%～30%，病狼咬伤后发病率50%～60%，通过及时正确的处理发病率可下降至0.15%。狂犬病的临床经过分为哪几型？哪几期？
答：分为狂躁型和麻痹型。（1）狂躁型 典型临床症状分为3期。
①前驱期：常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。具有诊断意义的早期症状是在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁行等异样感觉。本期持续2～4天。
②兴奋期：表现为高度兴奋、极度恐怖、恐水、怕风。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻听水声饮水或提及饮水均可引起喉肌严重痉挛，患者常出现流涎、多汗、心率快、血压增高等交感神经功能亢进表现。患者神志清晰，可出现精神失常、幻视、幻听等。本期为1～3天。
③麻痹期：患者肌肉痉挛停止，进入全身松弛性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸循环衰竭死亡。一般为6～8h。（2）麻痹型 以脊髓或延髓受损为主。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，最终因瘫痪死亡。被病兽咬伤后是否一定发病？与哪些因素有关？
答：影响发病的因素：咬伤的部位和程度；未及时正确处理伤口；未及时全程注射狂犬病疫苗；免疫力低下或缺陷。
咬伤部位为头面颈、手指处的，咬伤后发病机会多；咬伤的严重性：创口深而大者发病率高；局部处理情况：咬伤后彻底清洗者发病机会少；及时、全程、足量注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白者发病率低；被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷则发病机会多。对狂犬病患者如何进行隔离？
答：在标准预防基础上落实接触隔离、单间隔离。如何护理该狂犬病患者？
答：（1）兴奋期 患者神志清楚，突出表现为恐水、恐风、狂躁、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、多汗流涎。
①安全防护：患者有狂躁、情绪不能自控、逃离病室、咬人或伤及他人的可能，故门窗加锁，玻璃门窗加防护网，病床加防护栏，必要时患者加绷带约束，或遵医嘱用镇静药物，防止患者自伤、坠床或意外伤及他人。患者多汗、流涎，应及时更换衣服，用热毛巾擦拭。
②防止痉挛窒息：各项治疗及护理操作应简化，避免一切不必要的刺激，如水、风、声等，防止痉挛。医师查房和护理操作应分时间段集中进行，动作宜轻快，患者取平卧位，头侧向一边，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。（2）麻痹期 该期持续6～18h，患者表现为痉挛停止，出现松弛性瘫痪，多进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。
①严密观察病情，监测生命体征变化、神志意识、皮肤色泽、24h出入水量。备好抢救器械及药品，随时准备抢救。
②为家属提供心理支持指导，安慰家属，共同面对亲人死亡，做好亲人临终关怀，使患者安详也度过生命的最后时光。尽量尊重患者和家属的风俗习惯，患者死亡后协助做好尸体护理，并对病室和患者的遗物进行终末消毒。护理患者过程中应如何做好职业防护？
答：（1）防抓伤、咬伤 在标准预防基础上落实接触隔离，治疗护理尽量集中，在患者相对安静的状态下或多人协助下执行诊疗护理操作，确保操作者不被患者抓伤、咬伤等。（2）防唾液暴露 严格落实防护用具的使用。进入病室时戴口罩、手套，穿隔离衣，必要时戴防护眼罩。（3）预防锐器伤 严格执行护理操作流程，诊疗操作均使用安全型针具，减少锐器的使用。对有狂躁表现的患者，应双人操作（一人固定，一人操作），以增加安全性。如何正确处理伤口？
答：及时有效地处理动物咬伤伤口可明显降低狂犬病的发病率。咬伤后迅速用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵（不可与肥皂水合用）反复冲洗至少半小时，力求去除狗涎，挤出血污。冲洗后用70%乙醇洗或用碘酊消毒。伤口不予缝合或包扎，以便排血引流。若咬伤部位为头、颈部或严重咬伤者还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。被动物咬伤后防范狂犬病的三大步骤是什么？
答：①及时冲洗处理伤口；②注射免疫血清；③疫苗接种。如何进行狂犬病疫苗接种？
答：狂犬病免疫疫苗接种通常采用五针疗法，免疫时间为0、3天、7天、14天、28天。伤势严重者，在疫苗接种前还需注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。【护理查房总结】（1）目前的医疗条件尚无法挽回狂犬病患者的生命，但通过精心护理，可减轻患者的生理和心理痛苦，提高患者临终期生命质量。通过健康教育让家属了解狂犬病相关知识，可减少家属意外受伤风险。护理人员要规范护理技术操作，同时必须采用有效的防护措施来应对护士职业暴露风险。（2）接诊狂犬病患者必须实行严密隔离，首先安置患者于单间隔离病房，并保持安静，营造避光、避风、避水的良好休息环境。及时准备各种医用防护用品。治疗护理尽量集中时间完成，减少刺激患者。患者安静时及时建立静脉通路。并根据医嘱用镇静药物，减少患者痛苦。由于患者出现喉肌痉挛，呼吸困难，应及时输氧，必要时行气管切开。准备抢救用物于隔离单间内，以备随时使用。由于该病的病死率高，家属会有恐惧感，应及时为家属提供心理支持。该病重点在于预防，应加大宣传力度，规范动物驯养，宣传应急处理，防患于未然。病例15 流行性乙型脑炎【病历汇报】
病情 患儿，男，8岁，因高热、头痛、呕吐2日，意识不清1天，于7月15日9时抱送入院。患儿两天前突然高热，体温最高39.5℃，头痛，当晚呕吐一次，嗜睡，次晨病情迅速恶化，发现左侧肢体运动不灵活，讲话不清，意识蒙，遂入院。患儿入院后第三天出现呼吸困难，予面罩给氧，第四天出现血氧饱和度下降并出现循环衰竭，心率从150次/分降至62次/分，偶有心律不齐，立即予气管切开，负压吸痰。患者目前高热体温达39.5～42℃，行心电监护、血氧饱和度检测、鼻饲，留置胃管、导尿管、气管切开、气管插管。
护理体查 体温39℃，脉搏121次/分，呼吸36次/分，血压132/80mmHg。患儿狂躁不安，神志欠清，语言障碍，瞳孔对光反射迟钝，颈项强直，心音钝，律齐，肺部听诊清音，左侧肢体痉挛性瘫痪，四肢肌张力增强，腹壁反射及提睾反射均消失，凯尔尼格征阳性。
辅助检查 主要实验室检查阳性结果见表1-16。表1-16 流行性乙型脑炎的主要实验室检查阳性结果
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