作者：刘哲宁
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
精神卫生服务试读：
前言
2013年5月1日起《中华人民共和国精神卫生法》正式实施，2015年6月18日国务院办公厅转发国家卫生计生委、中央综治办、发展改革委等十部门制定的《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》，这是我们国家的精神心理疾病防治工作中具有里程碑意义的事件。从三个方面说明我们需要编写这本书：①国家高度重视精神心理健康的保健工作；②当前精神心理疾病的评估、管理、防治的结局等精神卫生服务工作还不能够满足人们日益增长的对精神卫生服务的需求；③改革开放以来精神卫生服务系统发生了许多根本性的变化，使我们认识到精神卫生服务不是一个孤立的特殊专业的分支，而是全社会公共卫生服务的一个重要组成部分，需要健全精神卫生服务体系。
这本书介绍了精神卫生服务的许多重要内容，包括影响精神心理疾病发生的生物-心理-社会因素、常见精神障碍的评估和诊断分类原则、我们国家以及发达国家精神卫生服务体系建设的要点等。书本包含了精神障碍公共卫生服务的核心内容，如精神障碍的流行病学、心理治疗、政策和法规等，也包括了卫生行政人员、政府管理人员、精神心理疾病的专业人员特别关心的问题，如刑事司法系统中的精神卫生问题、共病障碍、不同年龄的精神卫生服务的特点等。
希望《精神卫生服务》一书能够成为从事精神卫生服务工作人员和精神心理疾病患者及其家属的“导航仪”。在编写过程中，邀请了在美国圣路易斯华盛顿大学精神病系及公共卫生研究所从事全球精神卫生服务研究与实践的胡忻然医生参与，以吸取国外的先进经验，使之本土化后，更好地为我们所用。由于诸多方面的原因和局限，本书不可能包含精神卫生服务的全部内容，但我们仍希望在公共卫生的框架内，可以对从多学科的角度来研究和理解精神卫生服务有所帮助。
我国的精神卫生服务正在向多学科、多部门的综合管理方面快速发展。但是目前还存在以下问题：①精神卫生人才的短缺导致许多患者不能获得精神卫生服务；②对精神障碍缺乏认识以及对精神障碍的歧视使许多患者不愿意接受所需要的治疗；③精神卫生服务各部门之间的协助合作还不够完善，精神卫生服务体系的建设还有待于健全；④精神障碍给社会造成严重的疾病负担的现象越来越突出。美国精神卫生服务的专著《Mental Health Services：A Public Health Perspective》正式出版于1996年，现在已经是第三版了。早在《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》发布一年前，在湖南省卫生计生委疾控处领导建议和大力支持下，我们编写了《精神卫生服务》一书。在书基本成形完稿之际，发现本书很多章节与《全国精神卫生工作规划》内容高度符合。在感念和敬佩湖南省卫生计生委疾控处领导的远见卓识之时，也倍感卫生行政部门在精神卫生服务及管理方面的重要性，本书也是专业人员协作的一个成果。我希望本书能够不辜负领导的信任和重托，为提高我国精神卫生服务的水平发挥作用。
作为一个长期从事精神卫生研究和实践的科学工作者，主编本书是接受一个艰巨的任务和面对重大的挑战。各部分撰写前，首先请刘畅博士和胡忻然医生收集了国内外大量的相关文献，并发给了每一位作者。在此，万分感谢各位副主编和作者与我一起合作完成这本书，感谢大家的辛勤劳动。我深深地感到编写时间之紧迫、自己经验之不足，书中难免会有很多不足之处，真诚期望广大读者朋友谅解并提出宝贵意见，我们将虚心接受并在再版时加以改正和提高。刘哲宁中南大学湘雅二医院2015年8月第一章 绪论
众所周知，现代社会中生活节奏变快，竞争机制增强，精神压力加大，人们对生活质量和精神健康的要求不断提高，精神卫生服务已成为社会关注的焦点。精神健康状况与一个国家的经济、文化发展密切相关，精神健康问题不仅是一个人的问题，也是重要的社会公共卫生问题。精神障碍不仅与生物学因素有密切的关系，也与人的自身行为、生活方式和社会环境密切相关。个体的社会功能水平是诊断其是否患有精神障碍的重要指标，能否重返社会也是判断疗效的关键标准。只有领悟了人的自然规律性并运用于对个体的情感和行为的认识，以及正确理解各种生活事件对个体心理变化的影响，精神卫生服务才能实现。预防和治疗精神障碍、提高精神健康水平，不仅是个人努力的目标，也要联合行政、卫生、民政、公安等部门在全社会采取行动，在社区水平上评估和解决社区人群精神健康及其相关问题。第一节 精神障碍公共卫生服务的基本概念
精神障碍的公共卫生服务就是组织社会共同努力，改善环境中的精神卫生条件，预防控制精神障碍的发生，培养良好心理卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防精神障碍，促进人民身体健康的目的。按照疾病控制中心提出的十大根本公共卫生服务，精神障碍的公共卫生服务可以归纳为三个核心的基本功能：①精神障碍的评估；②制定精神障碍防治的具体政策；③在社区中提供必要的精神障碍公共卫生服务的保障措施。参照公共卫生服务的十大基本内容，精神障碍公共卫生服务的主要内容是：
1.监测精神健康状况及辨认社区精神健康问题；
2.诊断和调查社区精神健康问题和精神健康危害；
3.沟通、教育并使居民熟悉面临的精神健康问题；
4.调动社区成员确认和解决这些精神健康问题；
5.制定支持个体和社区精神卫生工作的政策和计划；
6.强化保护精神健康和保证安全的法律和制度；
7.使居民同所需要的个人精神卫生服务联系起来，在缺乏所需要的个人精神卫生服务的地方保证提供精神卫生保健。
8.保证建立一支有能力完成精神障碍公共卫生和个人卫生保健任务的职工队伍；
9.评估个体和群体精神卫生服务的效果、可行性和质量；
10.研究解决居民精神健康问题的新思维和创新活动。
国外精神障碍公共卫生服务的发展主要源于传染性疾病的防治概念。特别是第二次世界大战以后，各国已意识到精神卫生问题的严重性，开始通过立法和投资加大对精神障碍公共卫生工作的投入。1946年美国通过了国家精神卫生法，为全美建立的精神障碍诊治的公共卫生服务提供资金和人员培训。1978年美国把精神卫生的公共卫生服务确定为基本的、主要的精神卫生服务形式。强调精神障碍的服务需要将精神障碍的预防、评估诊断、康复和就业指导作为一个有机的整体，有综合性服务的特点。主要包括社区中的精神卫生问题的健康教育，精神心理问题的咨询、门诊治疗、急诊服务、住院治疗、出院后康复和随访。强调精神障碍以预防为主的观点。强调精神障碍预防、治疗、康复的连续性服务。如患者处于急性发作期时，就以住院治疗为主，当患者处于稳定期或者缓解时就以社区康复、门诊治疗、就业指导为主。
目前，我国的精神卫生服务模式基本上还是“医院精神病学”的格局，即使是医院服务，其对象仍然是以“重性”或“严重”的精神病患者为主。精神卫生服务长期等同于看护、收养、监管。但是目前人们已意识到社区精神卫生服务是当今精神卫生服务中一个非常重要的内容，我国社区精神卫生服务工作起始于20世纪50年代，提出了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针。重点对重性精神病开展防治，并且提出早期发现、早期治疗、预防精神障碍复发的观点。到了20世纪70年代左右，提出了建立由卫生、民政和公安等部门为核心的精神障碍防治工作小组，开展以社区为基础的综合性精神障碍公共卫生服务。开始建立与精神卫生公共服务有关的“日间治疗站”“家庭病床”等。以此来提高慢性精神障碍患者的社会和劳动能力，减轻精神障碍患者家庭及社会负担，减少精神障碍患者的复发和肇事肇祸的发生率。
改革开放以后，精神障碍的公共卫生服务得到进一步的重视。1986年召开的全国第二次精神卫生工作会议上提出：“必须在各级政府的领导下成立由卫生、民政、公安、教育等与精神卫生有关的部门或社团组成的精神卫生协调组。”并且把精神障碍的公共卫生服务、精神障碍的防控纳入国家的发展计划之中。先后提出了精神障碍防治的“社会化、开放式、综合性”服务模式。2013年5月正式颁布了精神卫生法。
即使如此，我国精神卫生的公共卫生服务也还属于刚刚起步，很多社区还没有做好精神卫生服务的准备，还没有形成精神障碍专科与社区的双向联系或双向转诊体制，以至专科门诊利用不足甚至门可罗雀，在社区的精神障碍患者又得不到及时正确的治疗。精神障碍的防控和精神卫生综合服务在全国的发展也不平衡，相对来说，沿海经济发达的地区精神障碍公共卫生服务开展得相对较好。但是目前我国精神障碍的预防保健工作的水平与发达国家相比，还有待于提高。服务的对象也多以精神分裂症、双相障碍等严重精神障碍为主，发病率更高、影响也很大的焦虑症、抑郁症、老年痴呆、物质成瘾等疾病的防治还没有得到重视，还缺乏提高整体社区人群精神卫生健康水平的能力。卫生、民政、公安都开设了精神病医院，各个管理部门之间的合作和综合管理还需要进一步加强。第二节 精神障碍的疾病负担
全球的疾病和疾病负担谱已发生了很大变化，在全世界范围内精神障碍都是常见病，也是公共卫生中最复杂的问题。我国的疾病谱和疾病负担谱也在向高收入国家靠拢。疾病负担的调查报告，让我们清楚地知道精神障碍公共卫生服务的重要性和艰巨性。人们通常用“伤残调整生命年”（DALY）来评估“疾病负担”，这也是评估某疾病在当地人群健康水平中相对重要性的最佳指标，同时也是比较不同类型干预措施的成本效益最科学的指标。计算某一地区某种疾病造成的DALY损失时结合以下两个方面：①因为疾病早死而导致的期望寿命减少的年数；②因疾病所导致的劳动能力和生命质量受损的年数。全世界估计有4.5亿人患有精神障碍，包括酒和药物滥用。精神障碍占了全球疾病负担的14%。全球有1.54亿抑郁症患者，2500万精神分裂症患者，9100万酒滥用患者，1500万药物滥用患者。有一半的精神障碍发病于14岁之前。精神障碍患者也是传染性、非传染性疾病和外伤的危险人群。精神障碍同样是我国主要疾病负担源，近1/5的疾病负担源自精神障碍及相关问题。
WHO强调精神障碍在全球公共卫生领域的重要性：全球每四个人中就有一个人会受到精神障碍的影响。精神障碍给社会和经济造成的负担是巨大的。精神障碍在中国也很常见，我国成人精神障碍总患病率为17.5%。精神健康问题严重影响了我国的劳动力和劳动效率，也是事故发生的主要原因。除了“纯”精神障碍的诊断和治疗，躯体疾病患者是精神障碍和精神障碍发生的高危险人群。冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病患者，抑郁症发生率高达20%~50%。抑郁症的同时存在，影响了躯体疾病的疗效、预后，加重了疾病负担。这也提示在减轻疾病负担方面需要精神科和非精神科工作人员的合作。
与大多数国家一样，在中国，女性的精神障碍所引起的疾病负担比男性严重；到2020年，精神障碍和自杀造成的疾病负担将占女性疾病总负担的1/4。尚没有严重到足以诊断为精神障碍心理和行为问题也是中国严重的精神健康问题。精神障碍和不良的行为所导致的疾病负担差不多占全国疾病负担的50%。至今为止，公众和卫生机构虽然意识到与毒品和酒精滥用等不健康行为有关的巨大卫生和社会负担，但是应该如何改变这些不健康的生活方式以及减少诱发和加重精神障碍的社会压力是当前面临的巨大挑战和需要解决的重要问题。
从中国不同精神障碍的负担分析来看，中国最重要的精神障碍分别是抑郁症、双相障碍、精神分裂症、强迫症、酒精滥用和痴呆。1998年，抑郁症的疾病负担在中国排第二，到2020年可能排第三。1990年抑郁症和自杀所导致的疾病负担占疾病总负担的13.1%，到2020年可能会上升到17.6%。随着生活水平的提高、人均寿命的延长，精神障碍患者的寿命也会延长，另外随着我国人口老龄化的趋势，与老年人有关的精神障碍也会增多，如痴呆等。这些因素都提示精神障碍的负担在未来还将继续增加。
此外，从精神卫生服务开支的增加可以理解精神障碍对个人和社会造成的巨大负担。1986年，美国精神卫生服务的费用为420亿美元。2003年增加到1210亿美元，2014年增加到2390亿美元。2001年WHO发布的数据显示精神障碍占中国全部疾病负担的20%左右，而总的卫生预算中只有2.35%用于精神卫生服务。但是近年来我国精神卫生服务的开支也是明显增加。第三节 精神卫生服务体系的发展和现状
随着17世纪后工业革命的兴起，医学也开始摆脱了中世纪宗教神学的束缚。精神医学出现了重大的转折，精神障碍被认为是一种需要治疗的疾病。18世纪末，法国大革命后，法国精神病学家比奈（Pinel，1745—1826年）第一个被任命为“疯人院”的医生，他去掉了精神障碍患者身上的铁链，主张人道地对待患者，这也被公认为精神医学的首次革命性运动，从此精神障碍的服务体系进入了医院模式。
现代精神医学史上最为重要的革命性事件是1953年氯丙嗪抗精神病作用的发现和应用，不仅极大地促进了临床精神障碍的防治工作，也使人们对精神障碍的生物学机制有了更为深刻的了解。越来越多的人主张精神医学应向“生物-心理-社会”的现代医学模式转变，而且这种新的医学模式在精神医学中显得最恰当、最适用，也最需要。精神医学不仅要服务于精神病院内，也要面向社区精神卫生服务。精神卫生问题无论是其本身还是作为躯体疾病的合并疾病都是严重影响全民健康的重要卫生问题。所有卫生专业人员都应该承担处理其病人心理问题的责任，不应该歧视精神病人。所有的临床医生要理解处理患者的心理问题是整个卫生系统的责任，而不仅仅是精神病专科的责任。
我国强调精神卫生服务体系，不单是指专科机构服务，还强调综合性医院中应设立精神科，发展社区精神卫生服务。综合性医院中设立精神科或者心理门诊在我国已明显增多，但有精神科病房者很少。综合医院设立精神科或者心理门诊的好处是可以让更多的精神障碍患者得到专科的帮助，因为患者更愿意到综合医院诊治是全世界共同的情况；另外可以充分利用卫生资源，综合医院有各科医生，又有更多更好的仪器设备，能更好地体现以患者为中心的综合性服务。特别是目前存在精神卫生服务系统与其他医疗系统联系松散的问题，公共卫生与精神卫生服务的融合不够。因此，将公共卫生措施与精神卫生措施很好地融合起来，健全精神卫生服务体系的呼吁越来越强烈，特别是在精神障碍的预防和健康促进方面。
事实上我国精神卫生服务在综合医院有了较大的发展，尽管有些冠名为“心理科”“心理病房”“心身科”等，同时精神障碍的评估和治疗可能发生在并不是认定的精神障碍服务的专门机构中，但毕竟提供的是精神卫生服务，在精神卫生法的规定范围内，应该继续提倡和推进其发展。美国的精神卫生服务系统也是如此，它是由许多不同的健康和精神卫生服务系统以及精神障碍患者自己能够找到的服务系统构成（如，社会福利、司法和教育系统）。这也包括公共和私人的服务场所，每个服务场所可能有自己的管理机构、资金、服务和运作模式。它提供了紧急或长期的精神卫生服务，地点可能是在家庭、社区、精神卫生服务专门机构、综合/基层医疗服务单位，自愿服务机构。一个长久的话题是如何整合这个复杂的不同的精神卫生服务系统成为一个健全的体系，将社会作为一个整体来提高精神障碍患者的防治水平和生活质量。我国精神病医院有分别属于卫生、民政和公安管理的医院，如何将这些分属于不同系统的精神病学医院很好地融合在一起也是做好精神障碍服务工作当中的一件非常重要的事情。
精神卫生服务体系涉及多学科、多部门。工作能否顺利开展要依靠各级政府部门的支持和社会各界力量的参与。如精神障碍患者的诊断和治疗、康复、心理治疗需要精神卫生专业人员来负责；社会上无依靠、无家可归和生活上无经济来源的精神障碍患者需要民政部门负责；社会上有严重肇事肇祸的精神障碍患者需要公安部门来负责；残联部门负责协调社会各界力量参与对精神障碍患者的管理；劳动人事部门负责安排精神障碍患者的就业培训和指导。
在我国，精神障碍的防控较为普遍的形式是：在城市主要是市—区—街道三级防治网；在农村主要是县—乡—村三级防治网。在这三级防治网中，负责精神卫生服务专业技术指导的主要是来自精神卫生服务的专业机构的工作人员。我国精神卫生服务的专业机构主要是在精神病专科医院，大型综合医院的精神、心理科或者心身科。技术指导的主要职责是对精神障碍的公共卫生服务提供技术指导、专业培训、质量评估等。第四节 精神障碍的防治技术
精神卫生服务技术的运用有两个目标：第一个是通过最先进的研究，发展有循证依据的方法预防和治疗精神障碍，其基本的目标是预防精神障碍，促进精神障碍患者痊愈。与其他临床医学相比，精神医学与哲学、心理学、社会学等关系更加密切，始终不能忘记精神障碍的防治需要与这些学科联系在一起。第二个目标是最大限度地、尽早地推广有效技术的运用。技术也包括人力资源的培训，以确保服务人员使用有循证依据的方法进行精神卫生服务。此外，最新的神经生物学技术、大数据库的统计分析技术等是深入了解精神障碍的重要手段，特别是在心理社会因素、基因与环境相互作用、药物的研发及其长期结局方面。整合信息的技术（如电子健康病历）和通讯基础设施（远程卫生服务系统）也很重要。
强调应用对精神卫生的研究来促进痊愈是精神卫生服务转变的里程碑。对于每一位精神障碍患者来说，痊愈是期望其保持有意义的人生。痊愈是“战胜精神障碍灾难性的影响，发展新的有意义和有目标的人生”。
精神障碍的预防包括三级预防模式。一级预防主要是指增强预防精神障碍发生的保护因素，消除或者减少精神障碍致病因素，防止或者减少精神障碍的发生。如体育运动有助于提高心理承受能力，减少焦虑症、抑郁症的发生；避免近亲结婚，减少精神发育迟滞；加强社会支持系统，采取正确的应付方式应对各种生活事件。二级预防：通过精神健康的筛查早期发现精神障碍，尽早诊断，及时治疗精神障碍。如研究发现缩短发病到治疗之间的时间有可能会提高精神障碍的疗效。三级预防：消除或者减少精神障碍所造成的残疾。如，强调发展整体的精神卫生服务体系。整体的精神卫生服务体系，一方面是强调全病程的治疗模式，另一方面是强调将社会作为一个整体来进行精神障碍的防治，因此就业指导也是精神障碍康复的一个重要内容。通过有循证依据的治疗康复、方案的宣传和实施，以及结合训练有素的工作人员将各种不同的精神卫生服务结合在一起，才有可能使患者康复产生根本性的转变。
当前已进入了信息时代，精神卫生服务的信息系统也有了一定的发展。我国已认识到精神障碍和精神障碍公共卫生服务情况和资源情况不是很完整，流行病学资料不全。一方面应加强和充实卫生系统公用的信息系统，信息资源共享；另一方面应建立完善的精神卫生状况的信息系统，以方便精神障碍的公共卫生服务。2009年启动了国家严重精神障碍基本数据收集分析系统，2013年9月对该系统进行了升级，系统录入的患者人数已达400余万，是非常庞大的数据系统。国内的学者根据该信息系统整理了很多精神卫生服务方面的成果并且已应用于临床实践。第五节 精神卫生服务的人力资源
我国精神卫生服务人力资源有以下特点：①全国现有精神科医师约2.60万人，占医师总数的0.93%，10万人口精神科医师仅1.53人，远低于发达国家的4~10人；②另外有3000余名在精神卫生机构执业的医师尚未取得精神科执业注册；③全国近2/3的区县无精神卫生人员；④精神卫生专业人员流失现象严重；⑤能提供精神卫生服务的人员大多仅限于精神科医生和精神科护士，他们中的绝大多数在精神病医院工作；⑥医学专业毕业生主动选择从事精神科的比例很低，五年制医学院校毕业者中仅有不到1%选择从事精神医学。精神卫生的人力资源严重缺乏导致精神障碍治疗难、治疗质量难以保证。精神卫生专业队伍的医疗技术水平是精神卫生服务的关键。目前我国精神卫生服务人员学历低的占相当的比例。医学院中开展人际沟通、临床心理学、精神医学的课时有限，以5年制本科生为例，课时数可能在20~50个学时，8年制的医学生在60个学时左右。多数采用的还是“填鸭”式的教学方法，缺乏以问题为中心的、启发式的教学方式。有些办学机构并不具备合格的教师和合格的教学条件。为了提高精神卫生专业队伍的技术水平，我国开展了严重精神障碍防治培训班，继续教育使得专业人员的技术水平有了一定的提高。但是除了药物治疗外，心理治疗、精神障碍的康复等其他防治方法的掌握和使用十分有限；很多精神科专业人员对于开展社区服务、康复治疗、心理咨询和治疗、健康教育等基础知识和基本技能还缺乏。还有一定比例的医生只重视药物治疗，缺乏生物-心理-社会医学模式的概念。更有一定比例的医生并不喜爱精神卫生专业，并没有在本专业中寻求发展的愿望和计划。虽然其他医学专科也存在类似的问题，如可提供培训服务的机构不足、新增加的专业人员不足、人员和领军人才的老化、综合能力强的人员少，而这些危机在精神卫生方面显得特别突出和普遍。
我国合格的精神医学医生的行业标准是：掌握正确的临床工作方法、临床路径、诊疗常规；准确采集病史，规范精神状况检查，正确书写病历；正确处理精神科常见疾病，独立进行普通精神科临床工作的能力；一定的处理与精神障碍相关的其他疾病的能力；具有良好的职业道德和人际沟通能力。欧洲合格的精神医学医生的行业标准是：精神病学专家/临床决策者；良好的沟通者；良好的合作者；良好的管理者；健康的促进者；学者；专业人才。在精神障碍的治疗过程中，精神科医生担任的是领导和组织者的角色，与临床心理治疗家、护理人员、物理治疗家、职业治疗家和社会工作者组成一个团队来为精神障碍患者服务。
从目前的人力资源培训情况分析，可以发现存在过于专业化的问题：训练和反复灌输的专业教育就超过20个，包括精神病学、临床心理学、临床社会工作、咨询、婚姻和家庭治疗、精神科护士、心理社会康复、社会心理学、临床运用社会学、宗教咨询、艺术、音乐和舞蹈治疗以及其他；各人不同的经历、课程、能力、期望；重叠的执业范畴，而很少有综合性的培训；极度的专业分化也可能削弱了以患者为中心、以痊愈为目的、建立在循证依据基础上的精神卫生服务系统的职能。现在的挑战是使高等教育、执照颁发部门、认证机构和政府、精神障碍防治机构很好地合作，以更好地提高精神卫生人员的服务能力。
为了提高精神障碍的控制效果，开展有关精神卫生知识培训时大致应从以下方面着手：①给基层卫生人员如乡村医生、学校和厂矿医生、基层全科医生举办精神卫生知识的短期培训班，讲授预防精神障碍的基本知识、心理社会干预在精神障碍防治中的重要性、如何评估和识别精神障碍、常见精神障碍的临床表现、药物和心理治疗的基本方法、精神障碍的康复措施、意外事件的处理等。②给在基层专门从事精神卫生工作的专业人员定期举办提高精神卫生服务能力的进修班，内容包括客观准确进行临床资料的收集、体格检查、精神状况检查，以及系统全面的归纳总结；另一方面的内容包括从生物、心理、社会多方面，结合多学科的知识理解每个患者个体的情感和行为异常的发生发展规律。更好地掌握常见精神障碍的防治知识。③不能将精神科护士的角色仅限定为病房的监护人，不少精神医院的护士除了发药以外，几乎不承担任何治疗角色。应该通过举办精神障碍的特殊护理、医患沟通技巧、康复、心理治疗的培训班，扩大护士的工作范围，使她们可以从事社区精神卫生服务、家庭治疗、精神障碍的康复等。④给各级部门的决策者介绍精神障碍控制现状以及存在的问题，促进精神障碍专科医院与社区、综合医院的精神障碍防治工作有机地结合起来，形成一个全社会防治精神障碍的科学体系。第六节 小结
精神卫生服务的中心内容是通过提高人群中的身体健康和精神卫生水平，达到促进健康和预防疾病的目的。精神障碍公共卫生服务的角度使人们能够发现和确定儿童、成年和老年人精神卫生问题的差别；注意到严重的精神障碍患者没有工作、受到歧视、害怕被诊断和精神残疾对功能痊愈的影响；注意到要不仅从个体，还要从全社会的层面对精神障碍和自杀进行预防；注意到精神障碍对社会造成的危害和负担；注意到要从生物-心理-社会层面防治精神障碍。
本书从群体的生物-心理-社会的角度关注精神卫生服务的问题。各章从预防、健康促进和治疗的各个方面对各种精神卫生问题进行描述，包括儿童青少年的精神卫生服务到精神卫生照料中的心理健康问题，以及精神障碍的信息评估和管理系统。这本书的各章中，将以公共卫生的概念为导向，介绍精神障碍公共卫生服务的框架、法规、实施等关键领域中的最新知识。特别的是本书探讨了精神卫生服务如何在不同的高危人群、不同的治疗机构中的实施开展。探讨了精神卫生的许多特殊内容，包括社会差距、精神卫生服务的需要与服务之间的差距，精神障碍的康复，精神活性物质滥用的问题，疾病控制有关的数据资料的复杂性。也重点关注了精神障碍对个体和公众的疾病负担，探讨了精神障碍公共卫生服务实施系统的复杂性，重申了各种诊疗技术的融合和促进康复对精神健康的重要性。
展望精神卫生工作的未来：将来任何一个人在人生的任何一个阶段出现精神障碍时，都能够得到有效的治疗和帮助—能够完成基本的生活、工作、学习和参加社区活动。要实现这一远大的理想，精神卫生的公共卫生服务的理念一定要被采纳。人们常常会用“问题专一的角度”来概念化并理解精神障碍，如仅仅见到疾病的外在表现，而没有注重引起疾病的内在原因。这种“服务于疾病”而非“人”的观念，往往会对那些“侧重于恢复能力”，以及“提供生活下去的必要帮助”的治疗康复过程有负面影响。另一方面，公共卫生概念会将精神卫生整合在大的公共卫生框架内，意识到没得到治疗的精神障碍对人群和个人的巨大影响，而这些精神障碍是可能治愈的。最后，这本书的目的是希望人类活得更好，希望精神障碍的危险人群及其家庭从卫生部门和健全的精神卫生体系中得到恰当的帮助，减少精神障碍的发生与危害。第二章 精神障碍的病因学
精神障碍是指生物、心理、社会因素共同作用下造成大脑的功能失调，以感知觉、思维、情感、意志行为障碍等为主要临床表现的疾病。因此对精神障碍的评估应该包括生物、心理和社会这三个方面，并且依据这些综合评估来指导我们的治疗和康复计划。精神障碍包括精神分裂症、双相障碍等严重精神障碍，包括以神经认知功能损害为主要表现的痴呆、精神发育迟滞，也包括焦虑症、抑郁症等疾病。公元前古希腊最伟大的医学家、精神医学之父希波克拉底（Hippocrates，公元前460—前377年）认为精神障碍是人脑的产物而非鬼神作祟，在精神障碍的治疗上，主张疾病的自然痊愈，强调疾病的社会性。他的这些理论至今都还对现代精神医学有深远的影响。与希波克拉底同时代的哲学家柏拉图（Plato）也主张在理想国中，精神障碍患者应当受到家人和社会很好的照顾，而不应让他们在外游荡，如果家人不这样做，则应处以罚金。他们都认为应人道地对待精神障碍患者。
恩格斯说：“劳动创造了人。”如果能够劳动，人的精神或许就不会有障碍。人在劳动过程中都会受到来自生物、心理和社会方面因素的影响，不能够适应这些因素的影响就可能会出现精神障碍。虽然个人生物遗传物质的差异，从小生活经历的不同，导致每个人的精神症状可能都有千差万别，但是精神活动还是有规律可循。虽然我们并不清楚基因与环境具体是如何相互作用导致精神障碍的，但是我们明白精神障碍的发病是这两者共同作用的结果。本章节从生物-心理-社会模式，介绍精神障碍的病因，从而了解和掌握精神障碍的评估应包括什么具体的内容以及如何评估这些内容。第一节 生物学因素
我们可以从既往病史、家族史、药物使用情况、物质滥用史、实验室资料、相关的影像学资料、相关的神经病学资料评估主要影响精神健康的生物学因素。了解到精神障碍的发病与遗传、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等因素有关。首先，从生物学因素的分析资料中判断精神障碍是否是由躯体疾病或者脑器质性疾病所致，如果有躯体疾病或脑器质性疾病，那么通过病史、体格检查或者实验室检查可能发现某些器质性的依据，从而有利于做出正确的判断；根据性别、年龄因素考虑患者的诊断和鉴别诊断，如焦虑症、抑郁症女性发病高于男性，70%~80%的精神分裂症患者是在35岁之前发病，60岁以后发病的患者首先要排除脑器质性疾病症状。根据症状的筛查进行鉴别诊断，幻视常见于脑器质性疾病，因此，对于幻视的患者要考虑脑器质疾病的可能。物质滥用虽然也可能出现幻觉和妄想等精神病性症状，但是病前社会功能、情感和行为的相对正常的表现都提示需要了解是否有物质滥用的情况。（一）遗传因素
家族成员的精神障碍史，可作为诊断的重要参考依据。因为家系调查的结果发现精神分裂症、双相障碍、孤独症、儿童多动症、焦虑症、抑郁症、神经性厌食症、阿尔茨海默病等都具有明显的家族聚集性。如精神分裂症同卵双生子同病率接近50%，即具有相同基因的双生子中的一个患精神分裂症时，另一个患精神分裂症的概率可能是50%。这提醒我们遗传在精神分裂症发病中起了重要的作用，也说明遗传因素尽管可能不能改变，通过环境因素的调控却可能达到预防精神分裂症的目的。另外，千万要消除有遗传倾向，精神障碍就一定会发生的误解。阳性家族史只是说明与没有家族史相比，患病的风险性增加了。即使有较高的遗传度，是否发病还与环境因素有关。而有遗传家族史是预示患者预后较差的指标。
精神障碍是复杂疾病，是多个基因相互作用，使患病风险性增加，加上环境因素的作用，从而导致了疾病的发生。不能用单基因遗传来解释精神障碍的发病，单个基因所起作用可能是微小的，是多个基因和环境因素的相互作用，决定了某一个体是否患病。环境因素可能会影响基因的表达，从而使个体不断进化来适应社会、创造社会。这种经过环境的影响而能够适应环境的良好素质的建立也是会遗传的，从这个层面上来说，表观遗传对于提高心理承受能力、减少精神障碍的发生有重要意义。（二）中枢神经系统的感染、创伤、躯体疾病、营养不良、毒性物质等
在未满18岁中枢神经系统发育成熟之前出现中枢神经系统感染、创伤、躯体疾病、营养不良、毒性物质侵害等，可能会导致精神发育迟滞；这类影响因素也可能通过影响个体早期的神经系统发育，导致成年以后精神障碍的发生。例如精神分裂症的神经发育障碍假说认为这些因素影响了神经系统的正常发育，导致在青少年后期或青年早期出现明显的精神分裂症的表现。这些因素还可能会引起明显的脑器质性的改变，从而使个体立即出现明显的精神异常，如脑器质性因素所致精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。这些精神障碍在临床各科并不少见，应特别引起关注。例如梅毒螺旋体是最早记载的能导致精神损害的病原体，麻痹性痴呆就是由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的一种晚期梅毒的临床表现，以神经麻痹、进行性痴呆及人格障碍为特点，近年来有发病增多的趋势，因此，在临床上应予关注。人类免疫缺陷病毒（HIV）也被证实能产生进行性的认知行为损害，从而出现精神异常。通常病史、体格检查和实验室检查都可能得到某些确切的依据。但这些病因往往容易被忽视，从而被误诊或者漏诊。
可能会导致大脑缺血、缺氧、代谢异常的躯体疾病如肺心病、冠心病、肝肾衰竭等均可引发躯体疾病所致的精神障碍。其主要的临床表现以意识障碍为主，并且精神症状与躯体疾病的发生有时间上的联系，精神症状也随躯体疾病的变化而变化。一氧化碳、莨菪碱等中毒也可引发明显的精神症状，但是应有确切的依据支持诊断。类固醇类药物也可能会引起某些精神异常，在年轻人当中这类药物引起抑郁症的可能性较大，因此要严防自杀行为；但是在老年人当中这类药物导致意识障碍为多见，要加以注意。同样，药物导致的精神障碍不仅两者有时间上的联系，而且也会随着药物的减少而精神症状会减轻。
酒、大麻、海洛因、可卡因等精神活性物质引起的精神障碍越来越常见，危害也越来越大，且隐匿不易发现，应引起医务人员的高度重视。本书中专门有一章节来阐述这方面的问题。第二节 心理学因素
应激性生活事件可能会引发精神分裂症、抑郁症、焦虑症或者创伤后应激障碍，但是有些人经历应激性生活事件后并不会患任何精神障碍。应激性生活事件是否会导致精神障碍不仅与应激性生活事件的强度，与潜在的心理易感性有关，还与当事人的应付方式有关。潜在的心理易感性除与遗传等生物性因素有关外，还与从小的生长环境、父母的养育方式等因素有关。研究发现儿童期创伤可能会影响大脑的发育，从而导致在成年期出现精神异常。因此减少儿童期虐待对于减少潜在的精神障碍的生物易感性有重要意义。（一）应激性生活事件
应激性生活事件通常是指生活中某些事件会引起个体精神过度紧张和感到难于应付而造成心理压力。应激性生活事件与精神障碍的关系可看成一个致病谱，一端是直接的致病作用，如某些强烈的精神应激如地震、火灾、战争、被强奸、被抢劫、亲人突然死亡等可能引起心因性精神障碍，这种情况下应激性生活事件起了主要的致病作用，患者的精神症状与应激性生活事件有时间和内容上的联系，精神障碍的内容与应激性生活事件密切相关，相对来说这类精神障碍的预后相对较好；在另一端，精神应激在疾病的发生中所起的作用小，是诱发因素，如精神分裂症、双相障碍等。（二）应付机制
应付机制是指个体面临应激性生活事件时，个体内部心理活动中具有的自觉或不自觉地减轻心理压力、解脱焦虑、痛苦烦恼，以恢复心理平衡与稳定的一种适应性倾向。应付机制可简单地分为积极的应付和消极的应付，积极应对的意义在于能够使主体在遭受困难与挫折后减轻或免除精神压力，恢复心理平衡，甚至激发主体的主观能动性，激励主体以顽强的毅力克服困难，战胜挫折。消极应对的意义在于使主体可能因压力的缓解而自足，或出现退缩，甚至恐惧而导致心理疾病。遇到困难后，尽自己的努力去解决问题，这是积极的应付机制；而采取逃避的方式来处理问题，特别是消极的逃避，是消极的应付方式，有专家提出心理健康的“底线”就是不消极地逃避。借酒消愁、伤害自己或者报复社会都是非常消极的应付压力的方式。
弗洛伊德提出自我受到超我、本我和外部世界三方面的胁迫，如果它难以承受其压力，则会产生焦虑反应。然而焦虑的产生，促使自我发展了一种功能，即用一定方式调解冲突，缓和三种危险对自身的威胁。既要使现实能够允许，又要使超我能够接受，也要使本我有满足感，这样一种应付功能就是心理防御机制。一般来说，防御是在潜意识里进行的，因此个体并不会意识到它在发挥作用。根据个体防御机制运作水平的不同，导致的结果也不同。有的心理防御机制有利于身心健康，有的则对身心健康有害。理想的心理防御机制是升华，是遇到挫折后，将自己内心的痛苦通过合乎社会伦理道德的方式表现出来，例如通过艺术创作。良好的心理防御机制还有包括补偿、抵消和幽默。补偿是遇到挫折后，通过别的事物把因挫折带来的损失从内心体验到行为给予补偿过来。抵消是当欲望与现实发生矛盾的时候，以另外一种象征性的事物来缓解矛盾。幽默也就是自嘲，幽默很容易缩短与周围人的距离，而且能够帮助自己有效地寻求社会支持。本书还在以后的章节详细介绍认知行为治疗和精神分析的理论，从而能够更好地理解生物、心理和社会因素如何相互作用导致精神障碍的发病。（三）个性
个性是在先天的禀赋素质和后天环境共同作用下形成的。病前的性格特征与精神障碍的发生密切相关，不同的性格特征的个体易患不同的精神障碍。如精神分裂症的患者大多病前具有分裂样性格，表现为孤僻少语，生活缺少动力，缺少热情或情感冷淡，不仅自己难以体验到快乐，对他人亦缺少关心，过分敏感，怪癖，趋向白日梦，缺少进取心等等。而有强迫性格的人，如做事犹豫不决，按部就班，追求完美，事后反复检查，穷思竭虑，对己过于克制，过分关注，所以易焦虑、紧张、苦恼，遇上应激性生活事件就易患强迫症。第三节 社会学因素
精神障碍的临床工作的对象是人，人除了有生物学属性外，还有社会属性。临床医学除了要了解人的生物学特性外，还要有丰富的社会学知识，由于精神障碍的特点，在评估和防治当中，就更应该考虑社会学因素。患者的职业、家庭情况、生活习惯、文化程度、思想情感等与疾病都有直接或者间接的关系。患者的社会功能也是诊断标准中区分有无精神障碍最重要的标准。有些精神分裂症的患者社交退缩，很少参与任何社会活动，这种情况下预后不良。如精神分裂症的治疗目标是让患者能够重返社会，而不是“站在社会外面看社会”。潜在的社会压力源可能是来自人际关系、经济状态、工作、教育、法律问题、医疗资源等。患者往往不愿意与医生谈论这些问题，而这些因素却对疾病的影响很大。不考虑这些因素，虽有最好的药品、最新的治疗方法有时也达不到好的治疗效果。
要很好地评估这些因素，评估者与患者之间建立良好的关系非常重要。要取得患者的信任，首先取决于评估者对患者的态度，正确对待患者的态度决定了一切，是治疗能否成功的关键。当建立了良好的医患关系，患者的一切病情包括思想和社会情况才能原原本本地和盘托出。当然，医生有义务对患者的情况绝对保密，不要随意对外谈论患者的病情。
自然环境（如污染、噪音、生存空间过小）、社会环境（如社会动荡、社会大的变革）、移民（尤其是移民到另一个国家）等，均可能增加精神压力，诱发精神障碍。不同的文化环境，亚文化群体的风俗、信仰、习惯也都可能影响人的精神活动而诱发疾病或使发生的精神障碍刷上文化的烙印。如来自农村的精神分裂症患者，妄想与幻觉的内容多简单、贫乏，常与迷信等内容有关；来自城市的患者，妄想与幻觉的内容常与电波、电子、卫星等现代生活的内容有关。
经济的快速转型，社会的重大变革，如城市化、国内移民、失业等增加了人们心理压力的同时，弱化了传统的核心家族的社会支持系统，这些都可能是我国精神障碍发病率增加的可能的社会因素。（刘哲宁）第三章 精神障碍常见症状、精神障碍分类和诊断要点
精神病也称精神障碍，是由于在各类生物、心理和社会因素影响下，大脑功能出现紊乱，导致一类具有诊断意义的精神方面的问题；患者的认知、情绪、行为等方面出现改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。精神障碍患者存在精神症状，而精神症状可以由精神障碍患者的异常精神活动通过其外显行为（言谈、书写、表情、动作等）表达或表现出来。第一节 常见精神症状一、感知觉障碍（一）感觉障碍
1.感觉过敏
是对外界一般强度的刺激感受性增高。如感到颜色特别鲜艳，声音特别刺耳，轻微的刺激感到难以忍受等。
2.感觉减退
是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高；可对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知。
3.内感性不适
躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位。（二）知觉障碍
1.错觉
指对客观事物歪曲的知觉。如将墙上的污渍看成鬼影。
2.幻觉
指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉；例如：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。
幻听在幻觉中最常见，非言语性的幻听称为原始性幻听，如单调的轰轰声、哗哗的流水声、鸟叫声等。言语性幻听的内容通常是对患者的命令、评价或议论。幻视也是常见的幻觉。可以是单调的光，也可能是人物形象、景象、场面等。幻嗅：患者通常是闻到难闻的气味。幻味：患者尝到食物常有特殊的怪味。幻触：患者感到皮肤或黏膜上有异常的感觉，如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。
3.感知综合障碍
指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知。如，视物变形，感到周围事物的距离发生改变，对时间的快慢出现不正确的体验等。二、思维障碍（一）思维联想障碍
1.思维奔逸
思维联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者讲话滔滔不绝、语速加快，甚至口若悬河、出口成章，感到脑子反应快，特别灵活，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来。患者说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。
2.思维迟缓
思维联想速度减慢、数量减少和困难。患者言语缓慢、语量减少，语声降低，反应迟钝；自觉脑子变笨，思考问题困难。
3.思维贫乏
思维联想减少，词汇贫乏。患者感到脑子空洞，甚少思考；沉默少语，谈话言语空洞，回答简单。严重的患者对什么问题都回答不知道。
4.思维散漫
思维的目的性、连贯性障碍。患者思维联想松弛，缺乏主题，说话东拉西扯，让人不知其主题思想，答问不切题，交谈有困难。
5.思维破裂
思维联想的断裂，各种概念、内容之间缺乏联系。患者的言语或书写内容在句与句之间缺乏联系；严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，称为语词杂拌。
6.病理性赘述
思维活动阻滞、迂回，过分详尽地描述，无法简明扼要。
7.病理象征性思维
患者以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常张合手指，表示“要团结不要分裂”。
8.语词新作
患者自创一些新的符号、图形、文字并赋予特殊的概念，除了患者本人，无人能看懂。
9.逻辑倒错性思维
推理缺乏逻辑性，离奇古怪，不可理解。如：“因为猪是动物，人也是动物，所以我不能吃肉。”（二）思维内容障碍
妄想是由于病态推理和判断，形成一种病理性的歪曲信念。特征：①信念的内容与事实不符，但患者坚信不疑；②妄想内容均涉及患者本人，与其利害有关；③妄想是患者个人独特的（非团体共同信念）；④妄想的内容可因文化背景和个人经历而有差异。
常见妄想有：（1）关系妄想：
患者认为一些与自己无关的事物与自己有关。如认为同事的谈话是在议论他，邻居吐痰是在蔑视他，周围人的一举一动都与自己有一定关系。（2）被害妄想：
最为常见。患者坚信自己被跟踪、被监视、被诽谤、被陷害等。如某患者认为有黑社会人员监视他、跟踪他，领导故意要害他等。（3）物理影响妄想：
患者觉得自己的思想、情绪、行为都受到外界某种力量的控制，如电脑、电波、超声波，或其他先进设备等，而不能自主。（4）被洞悉感：
患者感到自己内心所想的事，未经表达就被别人知道了；又称内心被揭露感。（5）夸大妄想：
患者认为自己有杰出的能力、至高的地位、大量的财富，或是名人的后裔。（6）罪恶妄想：
患者坚信自己犯了罪，应受严厉的惩罚，甚至罪大恶极、死有余辜；又称自罪妄想。（7）疑病妄想：
患者坚信自己患了重病或不治之症，即使通过多次、反复、详细的医学检查仍不能纠正。甚至认为“自己内脏腐烂了”“脑子空了”“血液抽干了”，称之为虚无妄想。（8）钟情妄想：
患者坚信自己被异性所爱，即使遭到对方严词拒绝，仍认为对方在考验自己，反复纠缠对方。（9）嫉妒妄想：
患者坚信配偶对自己不忠，为此跟踪监视配偶，检查其衣服等日常生活用品，寻觅其外遇证据。三、注意障碍（一）注意增强
指主动注意的增强。如：有被害妄想的患者，过分注意别人的一举一动；有疑病妄想的患者，过分注意自己身体的各种细微变化以及自己的健康状态。（二）注意涣散
指主动注意的不易集中。（三）注意减退
指注意的广度缩小，注意的稳定性下降。（四）注意转移
指主动注意不能持久，注意的对象易受外界环境影响而不断转换。（五）注意狭窄
指注意范围的缩小。四、记忆障碍（一）记忆增强
指病态的记忆增强，甚至对一些不重要的事都能回忆起细节。（二）记忆减退
指记忆过程的普遍减退。轻者表现为近记忆的减弱，重时远记忆力也减退。（三）遗忘
指部分或全部不能回忆以往的一段经历。（四）错构
指患者对过去经历过的事件，在时间、地点、情节上出现错误回忆，并坚信不疑。（五）虚构
指患者由于遗忘，以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历。五、智能障碍（一）智力发育障碍
指18岁以前，各种致病因素使患者大脑发育不良或受阻，其智能明显低于正常的同龄人。（二）痴呆
指患者后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。患者没有意识障碍，痴呆的发生均有脑器质性病变基础。六、定向力障碍
指患者对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力丧失或错误。七、情感障碍（一）情感高涨
指情感活动明显增强，患者表现为病态的喜悦，自我感觉良好，与环境不相符的过分愉快，眉飞色舞，喜笑颜开，表情丰富。（二）情感低落
指情感活动明显低落，患者表现为病态的忧愁，唉声叹气、忧郁苦闷，严重时可出现自杀企图及行为。（三）情感淡漠
指患者对外界刺激相应的情感反应减弱或缺乏，患者对周围的事情漠不关心，表情呆板，内心体验平淡。（四）易激惹
指患者易因小事引起强烈的情感反应。（五）情感倒错
指患者情感表现与其内心体验或处境相反。如某病人听到别人说她很漂亮时，反而表现哭泣；在描述她自己被人迫害时，表情显得非常愉快。八、意志和行为障碍（一）意志增强
指在病态情感或妄想的支配下，患者意志活动增多。如有被害妄想的患者坚信上司迫害自己，而长期到有关部门上访；有夸大妄想的患者常年不辞劳苦地从事自己的“发明创造”等。（二）意志减弱
指患者意志活动的减少，表现为意志消沉，缺乏工作、生活的上进心或积极性，严重时甚至不愿活动，日常生活懒散。（三）意志缺乏
指患者的意志活动缺乏。患者表现为对任何活动都缺乏要求和动力，生活需要别人督促和管理。严重时孤僻、退缩，甚至呆坐、呆站。（四）木僵
指患者动作和言语完全抑制，经常保持一种固定姿势。严重时，患者不言、不食、不动、面部表情木讷，甚至对刺激缺乏反应，大小便潴留。（五）缄默
患者不主动说话，也不回答问题，有时可以点头或摇头示意，甚至可以“笔谈”。（六）违拗
医生要求患者做某一动作时，患者表现为抗拒或做出相反的动作。患者对动作要求都拒绝称为被动违拗，患者的行为反应与医生的要求相反，称作主动违拗。九、自知力缺乏
自知力指患者对自己精神障碍认识和判断能力。严重的精神障碍患者可有不同程度的自知力缺乏，他们不认为自己有精神病，有时拒绝治疗。当患者的精神症状通过治疗逐步消失，认识到自己的精神症状是病态的，称为自知力恢复。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]