风湿病学住院医师手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：左晓霞

出版社：科学技术文献出版社

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风湿病学住院医师手册试读：

前言

随着我国卫生事业的不断发展，住院医师规范化培训已逐渐成为医疗界关注的重点。100多年来，湘雅医院为我国的医学教育事业做出了巨大的贡献，在住院医师培训工作中积累了丰富的经验，也取得了丰硕的成果。坚实的医学基础理论、扎实的临床工作技能、不断更新的医学知识以及高尚的职业道德是每一位优秀临床医生必备的基本特质；勤于深入临床、善于思考分析、有序归纳演绎、勇于创新探索和不断提高医疗诊治水平是造就优秀临床医师的重要途径。

多年以来，我们一直想用百年湘雅的经验和模式，为年轻住院医师编写一套可读而实用的工具书。为此，我们组织湘雅医院的教授们撰写了这套《临床住院医师培训系列丛书》，共计24本住院医师手册，涵盖24个临床专科，即心血管内科学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、内分泌及代谢疾病学、血液病学、神经病学、感染病学、小儿科学、风湿病学、精神病学、皮肤病学等内科系统学科；普通外科学、心胸外科学、神经外科学、泌尿外科学、骨科学、烧伤整形科学、妇产科学、耳鼻咽喉头颈外科学、口腔科学、眼科学等外科系统学科以及急救医学手册、临床药物手册。该套丛书的各章节从疾病概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病情观察、预后评估、出院医嘱等环节和角度出发进行编写，适合住院医师阅读使用，对年轻住院医师进入临床工作应该有较好的帮助。

本着从理论—实践—思考学习—再实践的原则，反复训练所积累的临床经验及成熟的临床思维，将帮助我们打开认知疾病的知识之门。本套丛书编写过程中，有众多专家废寝忘食，孜孜不倦求知论证，力求以科学、准确、规范的医学知识和丰富的经验完成对每一疾病的描述，丛书的完成凝结了他们的智慧和辛劳。《临床住院医师培训系列丛书》的完成得到了国内许多医学家的大力支持，科学技术文献出版社的编辑朋友们付出了辛勤的劳动，在此我向他们表示衷心的感谢！中南大学湘雅医院院长序

一个合格的内科医师必须拥有扎实的临床基础，这不仅来自书本，更重要的是源于紧密结合书本知识的临床实践，任何脱离临床实践的医师都不会成为一个真正的医师。住院医师阶段是临床实践的重要环节，是培养临床诊疗思路的关键时期。

疾病可以分为系统，但人是一个整体，我们在诊治疾病时不应只关注疾病的局部表现，而必须着眼于患者的整体，因此每位医师均需具备各内科专科的良好基础。住院医师的主要精力是临床医疗工作。利用这个阶段的培训，每位住院医师都有机会由始至终地观察患者的转归，了解为什么某些患者从病重到疾病减轻痊愈，而另一些患者经过积极治疗却不能缓解，甚至死亡。这些亲身经历的治疗是从任何书本上都无法学到的宝贵体验。每个立志成为合格医师的人都应重视住院医师这个阶段的训练。

风湿病学是内科学的一个重要分支。由于风湿病学在中国起步较晚，暂未得到普及，很多医院的住院医师尚无风湿病学专科的轮转与培训，不利于全面掌握内科学知识。风湿性疾病，特别是弥漫性结缔组织病，往往是全身性疾病，涉及多个系统。现在很多的临床疑难病例就是风湿性疾病，因此内科医师掌握了风湿病学，其临床能力会有显著提升，其所在医院的整体医疗水平也会有极大的飞跃。现在中南大学湘雅医院将风湿病学列入住院医师的培训计划，对全面培养内科住院医师有着非常重要的意义，相信这本手册对培训住院医师将起到积极的作用。中国医学科学院北京协和医学院清华大学医学部　北京协和医院张奉春前言

风湿病学是一门古老而又年轻的学科。人们早在石器时代就已认识到风湿病的一些表象，近20余年来，在基础医学、循证医学等相关学科的推动下，风湿病在发病机制、诊断治疗等方面所取得的成果层出不穷。随着生活水平的提高，人民群众对医疗服务的要求也越来越高，临床医学逐渐细分。在我国的大、中型城市，将风湿免疫科设为独立专科已是发展趋势。《风湿病学住院医师手册》是一本方便、实用的“口袋书”，旨在向风湿免疫科住院医师提供关于常见风湿病的系统规范的诊疗方案。因此，本书没有用较大篇幅详细介绍发病机制的研究进展，而着眼于临床应用，以接诊、体查、检查、治疗等为写作重点，力求精炼明了。如果大家读后愿意更为深入地探讨疾病，可以参阅相关书籍。

本书编写时间有限，不足之处在所难免，敬请各位同道批评指正。感谢所有编写人员的辛勤努力，感谢书中引用文献、书籍的作者。左晓霞第一章　系统性红斑狼疮【概述】

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE的两个主要临床特征是血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统多脏器损害。【入院评估】（一）病史询问要点（1）皮肤黏膜病变：有无面部红斑、光敏感、脱发、口腔溃疡或黏膜糜烂、肢端雷诺现象（Raynaud’s phenomenon）。（2）有无关节疼痛、肿胀、肌痛、肌无力。（3）有无浮肿、腰痛、血尿。（4）有无头痛、记忆力下降、抽搐、情绪波动、幻听、幻视。（5）有无发热、胸闷、胸痛、气促、腹胀、腹痛、疲乏。（二）体格检查要点（1）一般情况：营养、体重、精神、呼吸、脉搏、血压。（2）有无各种皮疹（特别是面部蝶型红斑）、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节红斑、网状青斑、雷诺现象、肢端发绀、躯干部或四肢的斑丘疹。（3）有无关节肿胀：SLE患者可出现与类风湿关节炎类似的关节肿胀，但为非侵蚀性畸形性关节病，被称为Jaccoud综合征，可影响掌指关节、腕关节和跖趾关节。其常见的表现为关节疼痛，关节部表皮温度偶尔会升高，有轻微的关节周围软组织肿胀，在24～48小时内游走至四肢骨骼大小关节的多个关节区。（4）如有头痛，要注意检查脑膜刺激征。（5）注意胸腔有无积液，肺部有无干湿音、捻发音。（6）有无心脏扩大、心动过速、心律失常、心音遥远、P（肺2动脉瓣区第二者）亢进。（7）有无腹水，腹部有无压痛及反跳痛。（8）有无肢体水肿，双侧肢体是否对称。（三）门诊资料分析（1）实验室检查

1）血、尿常规检查：可出现贫血（可能是溶血性贫血）、白细胞减少、淋巴细胞减少或血小板减少，也可同时出现全血细胞减少。尿蛋白＞0.5g/24小时或，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混+++合管型）。

2）免疫学检查：补体降低，CH、C、C低于正常范围的最低5034值。免疫球蛋白增高。

3）自身抗体谱：95%的患者可出现抗核抗体（ANA）阳性，部分患者出现抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性。抗核糖体P蛋白抗体与SLE的神经精神症状有关。抗单链DNA、抗组蛋白、抗RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE患者的血清中。抗核小体抗体（ANuA）是一种用于诊断SLE的新型自身抗体，特异性高达97%。

4）血生化检查：若伴有肠梗阻或肾小管酸中毒，可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。（2）X线检查：可发现肺炎、胸腔积液、肺间质病变、肺动脉段突出、心影增大。（四）继续检查项目（1）心脏彩色B超检查：观察房室大小、心肌收缩力、有无心包积液。（2）肺部CT检查：如考虑存在肺间质病变，可行肺部高分辨CT检查。（3）腹部B超检查：观察肾脏大小及病变分级、有无腹水。（4）肾脏穿刺活检：明确肾脏病理分型。狼疮肾炎（LN）病理表现多种多样，2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）关于LN病理分型见表1-1。（5）彩色多普勒超声检查：如有肢体不对称肿胀、腹水突然增加或一侧肢体温度下降，可用以了解静脉或动脉血管有无栓塞。（6）其他自身抗体检查：抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物）。【病情分析】（一）诊断

根据美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准，同时或先后出现标准中4项或4项以上者可以诊断为SLE（表1-2）。（二）临床类型

在临床工作中，根据病情轻重程度对患者进行评估。（1）轻型SLE：临床情况稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，暂无生命危险。（2）重型SLE：①心脏有冠状动脉血管受累、疣状心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）、心肌炎、心包填塞、恶性高血压；②肺脏有肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎缩、肺间质纤维化；③消化系统有肠系膜血管炎、急性胰腺炎；④血液系统有溶血性贫血、白细胞减少（＜1×109/L）、血小板减少（＜50×109/L）、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成；⑤肾脏有肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎、肾病综合征；⑥神经系统有抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征；⑦其他还包括皮肤血管炎，严重的弥漫性皮肤损害、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热等。（3）狼疮危象：指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重的心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎。（三）鉴别诊断（1）类风湿关节炎：主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，关节X线检查有侵蚀性改变。无面部红斑，很少出现蛋白尿，抗核抗体阳性率低，抗双链DNA抗体及抗Sm抗体阴性。血清补体正常或升高，血小板正常或升高，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性等有助于鉴别。（2）风湿热：是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有发热、关节红肿热痛、心脏炎、皮肤环形红斑，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏，但抗核抗体和类风湿因子阴性。（3）结核性胸膜炎：可以出现发热、关节疼痛、疲乏，但一般无肾脏损害，抗核抗体及抗双链DNA抗体阴性。（4）慢性肾小球肾炎和原发性肾病综合征：无面部红斑，抗双链DNA抗体一般阴性，肾活检及免疫病理可以鉴别。【治疗计划】（一）治疗原则

强调早期诊断和早期治疗，评估SLE活动性和病情轻重程度是确定治疗方案的先决条件。应根据病情的轻重程度，即靶器官（包括肾脏、肺脏、心脏、血液系统、消化系统、中枢神经系统）受累情况，制订个体化的治疗方案。掌握好治疗的风险与效益之比，迅速缓解病情，防止复发，避免或延缓组织脏器的病理损害。（二）治疗方案

1.一般治疗（1）对患者的宣教：使患者正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，配合治疗，遵从医嘱，懂得长期随访的必要性。嘱患者避免过多的紫外线暴露，使用防紫外线用品（防晒霜、遮阳伞等），避免过度疲劳。（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。

2.药物治疗　目前尚无根治的办法，但恰当的治疗可以使多数患者的病情得到缓解，延长生命。（1）轻型SLE治疗

疾病虽然活动，但症状轻微，而无明显内脏损害者为轻型。

1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于控制关节炎，应注意消化性溃疡、消化道出血、肝肾功能受损等方面的副作用。

2）抗疟药：可控制皮疹并减轻光敏感，常用氯喹0.25g，每日1次；或羟氯喹每次200mg，每日1～2次。其主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药1个月；有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者，禁用。

3）短期局部应用激素治疗皮疹。

4）小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。

5）酌情加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。（2）重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。

1）糖皮质激素：具有强大的抗炎和免疫抑制作用，且起效快，是治疗SLE的基础药物。由于病情和患者对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。表1-3为SLE各种表现对激素的反应情况。

重型SLE的激素应用，标准剂量是泼尼松1mg/（kg·d），通常晨起单次服用（高热者可分次服用）；病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量；减至泼尼松0.5mg/（kg·d）后，减药速度根据病情适当调慢。如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，加用免疫抑制剂联合治疗。对有重要脏器受累或出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松≥2mg/（kg·d），甚至甲基泼尼松龙（methylprednisolone, MP）冲击治疗。MP可用至500～1000mg，每日1次，加入5%葡萄糖溶液250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为一疗程。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，需联合环磷酰胺冲击治疗，否则病情易反复。大剂量冲击治疗前后应密切观察患者有无感染发生。

2）环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。环磷酰胺是治疗重症SLE的有效药物之一。尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的治疗中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，改善远期预后。目前通常采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5～1.0g/m2，加入生理盐水250～500ml中静脉滴注，每3～4周1次；个别难治、危重患者可缩短冲击间隔期。多数患者6～12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续进行环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，约3个月1次，维持1～2年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9～12g，但新近的研究显示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受力有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。

白细胞计数对指导环磷酰胺治疗具有重要意义，治疗过程中应注9意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞谷值不低于3.0×10/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞的影响有一定规律：环磷酰胺一次性大剂量进入体内，使白细胞于第3天左右开始下降，7～14天至低谷，之后逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于治疗间隔少于3周者，应严密注意血象监测。大剂量冲击治疗前一定要查血常规。

环磷酰胺的主要不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐等）、骨髓抑制、脱发、肝功能异常等。环磷酰胺最严重的副作用是感染、性腺抑制（尤其是女性患者的卵巢早衰）、膀胱并发症和致癌性。使用环磷酰胺的过程中，感染很常见，且有时很严重，其中以带状疱疹最多见。性腺抑制尤易见于长期用药、年龄偏大的患者。

3）硫唑嘌呤（azathioprinum, AZA）：为嘌呤类似物，抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成，进而抑制DNA合成。疗效不及环磷酰胺冲击治疗，尤其在控制肾脏和神经系统病变方面效果较差，而对浆膜炎、皮疹、血液系统等疗效较好。其用法为1～2.5mg/（kg·d），常用剂量为50～100mg/d。其常见的副作用是骨髓抑制和胃肠道反应。它可以影响骨髓的红系和髓系细胞，表现为贫血、白细胞减少、血小板减少等。因此，用药期间应严密监测患者血象，一般每周检查1次，以便及时调整剂量，之后每1～3个月复查血象。需要注意的是，极少数患者服用硫唑嘌呤后，会发生极严重的骨髓抑制，且多出现在服药3个月内。此外，由于药物过敏反应，患者还可出现肝功能异常，因此要求每4～6个月检查肝功能1次。有时患者会出现腹痛、腹泻或皮疹，一般停药后可恢复。硫唑嘌呤也可增加患者对普通菌和机会菌的感染几率。另外，长期使用硫唑嘌呤使造血系统和淋巴网状系统肿瘤的发生率增加。

4）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，导致DNA的生物合成受到明显抑制而发挥细胞毒作用。MTX主要作用于细胞周期的S期，属细胞周期特异性药物。其疗效不及环磷酰胺，但长期用药耐受性好，主要用于治疗症状轻、内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者。在用环磷酰胺将SLE肾炎、脑病或血管炎控制后，可用MTX维持治疗。其一般用量为10～15mg，静注、肌注或口服，每周1次；或依据病情适当加大剂量。其主要不良反应有胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓抑制（大剂量使用时易出现）等。

5）环孢素A（cyclosporine A, CsA）：特异性抑制辅助性T淋巴细胞和B淋巴细胞的活性，但对抑制性T淋巴细胞不产生抑制，是一种非细胞毒免疫抑制剂。该药的优点为无骨髓抑制作用，主要用于治疗狼疮肾炎（尤其是　Ⅴ型狼疮肾炎）和血管炎，常用剂量为3～5mg/（kg·d）。其不良反应主要有恶心、厌食等胃肠道反应。约1/3的患者有肾毒性，表现为血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率减低等，还可出现皮疹、多毛、血压升高、转氨酶升高等。由于其肾毒性，故适用于治疗肾功能正常的SLE患者，并应在使用过程中密切观察血压和肾功能情况。如血肌酐较用药前增加30%以上，应酌情减量。

6）霉酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF）：是一新型、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂。其可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制DNA的合成；能高度选择性地阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成，从而抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的快速增殖；还直接抑制B淋巴细胞的增殖，而抑制抗体的形成。MMF主要用于治疗传统免疫抑制剂无效或因副作用大而不能耐受传统免疫抑制剂的患者，能够有效地控制　Ⅳ型LN活动。最近的随机对照研究显示，增殖性狼疮肾炎患者口服霉酚酸酯和环磷酰胺的疗效相等，而霉酚酸酯的副作用相对较小。其初始用量为1.5～2.0g/d，分2～3次口服，3个月后改维持治疗；维持剂量为1.0g/d，分2次口服，时间6～9个月，但停药后病情也可能复发。MMF的优点是副作用较其他免疫抑制剂小，骨髓抑制较少见，无明显肝毒性和肾毒性。

7）雷公藤多苷：为雷公藤的提取物，能抑制细胞免疫功能，如抑制辅助性T淋巴细胞功能、体液免疫功能和B淋巴细胞产生免疫球蛋白，可与糖皮质激素联合使用或与其他免疫抑制剂合用治疗SLE。用法：每日总量60mg左右，分2～3次口服，临床症状缓解后减量维持。其不良反应主要为对生殖系统的影响，可抑制女性卵巢功能和男性精子的发育；此外，还有皮疹、皮肤瘙痒、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软而易断裂等皮肤黏膜病变和胃肠道反应，少数患者有肝功能损害。由于此药的副作用严重，故须慎用，尤其是儿童、未婚及仍有生育愿望的患者。（3）狼疮危象的治疗：目的是挽救生命，保护受累脏器，防止并发症。通常采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。

1）神经精神狼疮：弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合）。癫痫大发作或癫痫持续状态时，需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。对于抗心磷脂抗体（aCL抗体）相关的神经精神狼疮患者，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据者，应用大剂量MP冲击治疗。

2）急进性肾小球肾炎：可采用甲基泼尼松龙与环磷酰胺联合冲击治疗，对症治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压、肾衰、心力衰竭等合并症。为判断肾损害的急慢性指标，应抓住时机行肾穿刺活检，明确肾脏病变的病理类型，以便制订合理的治疗方案和判断预后。

3）重症血小板减少性紫癜：若血小板＜20×109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/（kg·d）），可加大激素用量至2mg/（kg·d）以上；还可静脉滴注长春新碱（vincristine, VCR），每周1次，每次1～2mg，共3～6次。静脉输注大剂量丙种球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素等。其他药物包括达那唑、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。输注血小板效果甚微。

4）弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病易合并感染。对SLE肺脏累及应提高警惕，应结合SLE病情系统评估、影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气、控制感染和支持治疗，可试用大剂量MP冲击治疗、IVIG和血浆置换。

5）严重的肠系膜血管炎：常需2mg/（kg·d）以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。

3.特殊治疗　血浆置换、免疫吸附、外周造血干细胞移植等治疗不列入常规治疗，应视患者具体情况而定。

4.妊娠期治疗　妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证，而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。

一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上、仅应用小剂量（每日7.5～10mg）或不用糖皮质激素且停用免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）6个月以上的情况下，可允许妊娠。非缓解期的SLE妊娠生育，妊娠期间有发生流产、早产、死胎、胎儿发育迟缓、先兆子痫和诱发母体病情恶化的危险。体内存在抗SSA抗体的SLE患者所生产的新生儿可能发生新生儿狼疮或心脏传导阻滞，且妊娠后期和分娩后2个月内SLE病情复发的危险性增加，故已怀孕的妇女应由内科和妇产科医生共同监护、随诊。

妊娠期间如病情活动，应根据具体情况考虑是否终止妊娠。如妊娠初期的3个月病情明显活动，建议终止妊娠。妊娠3个月后出现疾病活动时，可在风湿科医师指导下加大糖皮质激素剂量，但其剂量通常是泼尼松≤30mg/d。因泼尼松经过胎盘可被灭活，故短期使用对胎儿一般影响不大；而地塞米松（或倍他米松）可以通过胎盘屏障，会影响胎儿，故不宜服用。对妊娠期已达28周、在7日内可以分娩者，可以用地塞米松6mg肌肉注射，12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌肉注射，24小时1次，共2次。疗程完成后，即可行剖宫产术，使胎儿尽快脱离母体不良环境。如妊娠后期活动，也可根据病情，短期加大激素剂量。妊娠后期如并发先兆子痫，需与狼疮肾炎恶化相鉴别。妊娠前3个月至全部妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，因其可能影响胎儿正常生长发育，导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d）和（或）小剂量的低分子肝素抗凝，防止流产或死胎。如妊娠期间病情稳定，则有人推荐在分娩当天给予氢化可的松200mg或相当量的甲基泼尼松龙；产后第2天，氢化可的松降至150mg；第3天恢复产前剂量，至少每日10mg，维持6周。【住院小结】（一）疗效及预后评估

恰当的治疗可以使大多数患者的病情得到缓解（部分患者可完全缓解），临床症状消失，实验室活动指标恢复正常；但需要巩固治疗，目的在于用最少的药物防止疾病复发。巩固治疗可应用激素，以尽量小的剂量隔日1次，部分患者加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤口服。重症患者在病情缓解后，仍常需要用环磷酰胺冲击治疗，约3个月1次，维持数年。（二）出院医嘱

注意对患者的教育，使之正确认识疾病，明确使用糖皮质激素等药物的必要性，明白长期规律用药的意义，学会认识疾病活动的征象，配合治疗，坚持长期门诊定期随访。嘱患者避免使用青霉素、磺胺类药物，避免过多的紫外线暴露，避免过度疲劳、受凉。育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。在疾病稳定期，可参加社会活动及工作，出现发热等病情变化时，应尽快去医院检查。（左晓霞）第二章　原发性抗磷脂综合征【概述】

抗磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome, APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（anti-phospholipid antibody, aPL抗体）（上述症状可以单独存在或多种共同存在）。

APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS）。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关，多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位发病年龄为30岁。SAPS多见于系统性红斑狼疮等自身免疫疾病。【入院评估】（一）病史询问要点（1）有无动、静脉血栓形成。APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。（2）有无习惯性流产、胎儿宫内发育迟缓、早产或胎儿死亡的病史。（3）有无血小板减少。（4）有无皮肤网状青斑、心脏瓣膜病变、神经精神症状（神经精神症状的主要表现是脑血管意外，包括脑血栓、脑出血、精神行为异常、癫痫、舞蹈症和脊髓病变，轻者仅有偏头痛、注意力不集中、记忆力下降等）。（二）体格检查要点（1）肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。血管栓塞的部位不同则体征不同，应该注意两侧肢体大小、温度、动脉搏动是否对称。（2）如患者为孕妇，应注意胎儿的发育情况，必要时请产科医师会诊。（3）检查皮肤有无紫癜、网状青斑。（4）检查有无神经系统定位体征，精神症状等。（三）门诊资料分析（1）血清学检查：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体（anti-cardolipin antibodies, aCL抗体）、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体阳性。临床上常检测aCL抗体。（2）其他实验室检查：如血常规、尿常规、血沉、肾功能等检查。此外，检查抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体，排除其他结缔组织病引起的SAPS。（3）彩色多普勒超声检查：可以发现外周动、静脉血栓。（四）继续检查项目（1）超声检查：心脏超声可以检测心瓣膜结构和赘生物；孕妇患者行产科超声检查可以监测妊娠中、晚期胎盘功能和胎儿状况。（2）影像学检查：影像学检查对血栓评估最有意义，动、静脉血管造影可显示阻塞部位，MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围。在年轻多发性脑梗死者也要注意有无APS。（3）组织活检：皮肤、胎盘和其他组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润。同样，肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。皮肤、肾脏和其他组织病理活检无特征性改变，表现为非炎性的血管闭塞。炎性血管炎提示有狼疮或其他结缔组织疾病。免疫荧光及电子显微镜检查对诊断无帮助。【病情分析】（一）诊断

PAPS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，此外必须排除其他自身免疫疾病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。国际上至今尚无统一的诊断标准。目前诊断PAPS的最新分类标准参见表2-1。（二）鉴别诊断（1）静脉血栓需与蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗凝血酶　Ⅲ缺陷症、血栓性血小板减少性紫癜、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。（2）动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。（3）需要注意的是aCL抗体阳性不一定发生血栓，约12%的正常人中可以出现IgG或IgM型aCL抗体阳性。梅毒、AIDS、莱姆病（Lyme disease）、传染性单核细胞增多症、结核等疾病可以出现抗磷脂抗体阳性。（4）一些药物，如酚噻嗪、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁、普萘洛尔和口服避孕药，也可以诱导出aCL抗体。（5）有一些恶性肿瘤，如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等，亦可出现aCL抗体或抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体阳性。【治疗计划】（一）治疗原则

对PAPS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般无需用激素或免疫抑制剂治疗，除非针对SAPS，如SLE或伴有严重血小板减少（＜50×109/L），以及溶血性贫血等特殊情况。抗凝治疗主要应用于aPL抗体阳性伴有血栓患者，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗（详见表2-2）。（二）治疗方案

1.药物治疗　aPL抗体的出现大大增加了血栓形成、流产、死胎或血小板减少的危险性，因此临床上出现上述情况时，应予以治疗。

一般来讲，如果仅有轻度血小板减少，可不予治疗。对于严重的血小板减少，通常采用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗，近来也有人采用静脉注射免疫球蛋白来治疗。血栓形成的治疗可分为急性期治疗及预防再栓塞治疗，动脉血栓形成与静脉血栓形成的治疗也不相同。由于并不是所有aPL抗体阳性的患者都会有血栓形成，而目前也不能预测哪些患者会有血栓形成，因此不主张进行预防性治疗。一旦发生血栓，急性期一般采用常规抗栓治疗，但应根据年龄、血栓发生部位及并存的其他疾病来调整每个患者的用药剂量。由于aPL抗体阳性并发血栓形成者大多为青年，因此血管通常是正常的，可采用积极的溶栓治疗。对于急性期后预防再栓塞治疗的时间长短，学术界一直存在争议，但多数学者倾向于认为，只要aPL抗体存在就需进行抗栓预防治疗。

华法林治疗静脉血栓形成很有效，而抗血小板聚集药物（如阿司匹林或双嘧达莫则是预防动脉血栓形成的理想选择。单用阿司匹林对预防与aPL抗体相关的冠状动脉搭桥血管再阻塞十分有效。肝素、低分子肝素也是常用药物。免疫抑制剂仅用于经抗栓治疗未能防止血管阻塞的患者，但疗效尚待确定。（1）肝素及低分子肝素：肝素成人每日用量＜15000U，静脉注射或皮下注射。低分子肝素可以皮下注射，剂量为2500～3000U，一般每日1次；剂量较大时亦可每12小时1次。

监测肝素治疗的实验室指标通常采用活化部分凝血活酶时间（APTT），使肝素剂量控制在正常对照的1.5～2.0倍为宜。肝素过量引起出血，可以用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中和100U肝素。（2）华法林：华法林的抗凝机制是抑制维生素K依赖的凝血因子的合成，因此由华法林过量引起的出血可以用维生素K拮抗治疗。本药有致畸作用，孕妇禁用。本药要从小剂量逐渐增加，初期给予2.5～5mg/d，维持剂量平均4～6mg/d。

华法林用血浆凝血酶原时间（PT）监测，用国际标准化比率（international normalized ratio, INR）评估。INR=患者PT/标准PT，如INR＞3.0出血风险加大，INR＞5.0出血风险极大。（3）抗血小板药：抗血小板药物能抑制血小板黏附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用：①阿司匹林50～300mg/d，或磺吡酮0.2g/次，每日3次；②双嘧达莫25～50mg/次，每日3次。（4）羟氯喹：可以减少aPL抗体的生成，有抗血小板聚集作用，用法为0.2～0.4g/d。

2.妊娠期治疗　APS孕妇应按以下情况处理：①既往无流产史，或有妊娠前10周流产病史，通常以小剂量阿司匹林治疗；②既往有妊娠10周后流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5000U/d，直至分娩前停用；③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗；④由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6～12周；如果可能，在产后2～3周内可以把肝素改为华法林。

3.血小板减少的治疗　对血小板＞50×109/L的轻度血小板减少而不合并血栓的患者，可以观察；对有血栓而血小板＜100×109/L的患者要谨慎抗凝治疗；对血小板＜5×109/L的患者禁止抗凝治疗，可以用泼尼松1～2mg/（kg·d），大剂量静脉注射丙种球蛋白400mg/（kg·d），待血小板上升后再进行抗凝治疗。【病程观察】（一）病情观察

1.症状体征变化　观察患者血小板计数、局部血管栓塞情况，孕妇要注意监测胎儿情况。注意观察有无皮下、牙龈、消化道等部位出血，一旦出现出血，应查PT、APTT及INR，及时调整用药。

2.分析检验和特殊检查结果　治疗过程中观察血小板计数；抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5～3.0，静脉血栓则宜在2.0～3.0。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　患者治疗后血小板增加，症状减轻或者没有进一步加重，继续原方案治疗。

2.病情反复　动脉栓塞或重要脏器栓塞（如心、脑、肺、肾等）的患者病情往往较重，且容易出现反复。对这类患者的治疗要寻找诱因，例如有些患者可能同时合并感染。对于肠系膜动脉栓塞患者，如治疗后患者腹痛反复，则要考虑是合并感染还是肠梗阻。这时候需要针对不同的患者制订个体化的治疗方案。

3.病情加重　内科治疗后出现病情加重，则某些患者可能需要外科手术治疗，应根据患者病情决定个体化的治疗方案。如果在积极治疗的情况下出现病情加重，则提示预后不良。【住院小结】（一）疗效及预后评估

根据血栓形成的部位不同临床表现差异较大，疗效也相应不同。一般来说，静脉栓塞疗效及预后较动脉栓塞好，重要脏器血管栓塞的疗效及预后比肢体栓塞差。（二）出院医嘱

嘱患者坚持按医嘱用药，并嘱抗凝治疗的患者注意监测出、凝血时间。定期随诊，注意有无皮下、牙龈或者消化道出血，有无新近出现的头痛、肢体肿胀、疼痛以及活动障碍等。一旦发生上述情况，随时就诊。孕妇还应定期监测胎儿情况。【临床经验】（一）诊断方面（1）对于反复发生动静脉血栓、习惯性流产的年轻患者应常规行抗磷脂抗体检测，尤其是在妇科以及血管外科门诊。（2）对于表现为血小板减少的风湿免疫性疾病的患者，除了考虑常见病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征）外，还要考虑抗磷脂综合征。（二）治疗方面（1）对于抗磷脂综合征患者，应长期治疗。患者症状的不同导致治疗方案不同，因此制订个体化的治疗方案非常重要，且在疾病的不同时期尚须根据病情的变化调整治疗方案。（2）抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5～3.0，静脉血栓则宜在2.0～3.0。数值太低达不到疗效，太高则容易有出血的危险。（罗卉）第三章　干燥综合征【概述】

干燥综合征（Sjogren’s syndrome, SS）又称自身免疫性外分泌腺体病，是一种主要累及外分泌腺体的全身性慢性炎症性自身免疫病。干燥综合征主要侵犯外分泌腺体，其中唾液腺和泪腺受累最为常见，表现为干燥性角膜炎和口腔干燥症，同时也可有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。干燥综合征患者血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。【入院评估】（一）病史询问要点（1）口干燥症：常常是首发症状。成人症状以口干为主，儿童以唾液腺肿大为主。少数患者可无症状；80%的患者因唾液减少而自觉口干、舌干痛，有口臭，甚至丧失味觉。病情严重者即使食物刺激或咀嚼，也不能相应增加唾液分泌，而且进干食必须用水送下。（2）干眼症状：泪腺分泌功能下降会导致干燥性角结膜炎，临床表现为眼干涩、痒痛、畏光、烧灼感、异物感、眼前幕状遮蔽感、眼疲乏或视力下降或泪少，甚至在伤心时或眼部受到刺激时亦流不出眼泪。同口腔唾液一样，泪液中含水量下降，泪液黏稠。（3）其他浅表外分泌腺病变导致的干燥症状：①皮肤汗腺萎缩，表皮干燥无华、疹痒甚至萎缩；②鼻黏膜腺体受累后引起鼻腔干燥、鼻出血和嗅觉灵敏度下降；③咽鼓管干燥和脱屑可导致浆液性中耳炎，传导性耳聋；④咽部腺体分泌下降则有咽干、声带腺体分泌减少，可出现声音嘶哑；⑤外阴和阴道干燥、萎缩，有时伴烧灼感，可有外阴溃疡，易继发阴道念珠菌病。（4）外分泌腺体以外的病变

1）皮肤黏膜病变：主要表现为表皮性血管炎，与混合性冷球蛋白血症相关。紫癜样皮疹最为常见，可见于1/3以上的患者。这种皮疹往往因高γ球蛋白血症引起，临床表现为反复出现紫癜，发作数日至数月不等。紫癜主要分布于下肢，重症者可见于臀部、腹部及上肢。除紫癜外，少数患者有结节红斑、反复发作的荨麻疹和皮肤溃疡。

2）关节肌肉病变：70%的干燥综合征患者有关节痛，但有关节炎者仅为10%，而破坏性关节炎更少见。

3）神经系统病变：约10%的干燥综合征患者有神经系统的受损，表现为下肢麻痹、疼痛。中枢神经的各个水平都可出现病变，并可同时累及多个部位，因此临床表现多样，如单发或多发颅神经炎、偏瘫、偏盲、癫痫、精神意识障碍、多发性硬化样病变、严重的认知障碍和阿尔茨海默病样病变、脑实质损伤引起的半昏迷状态等。

4）雷诺现象：见于13%的患者，多数症状轻微，严重者日后出现硬皮病的可能性较大。（5）有无周期性肌肉麻痹、多尿烦渴（肾性尿崩）、泌尿系结石。（6）有无干咳、进行性呼吸困难。（7）有无肢体麻木、疼痛。（二）体格检查要点（1）一般情况：营养、体重、精神、呼吸、脉搏、血压、皮疹。（2）有无多发的猖獗性龋齿、舌面干裂，有无颌下腺和（或）舌下腺肿大、疼痛及压痛。（3）有无视物模糊、眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎。（4）有无全身多发淋巴结肿大。（5）有无肝脾肿大、黄疸。（6）肺部有无捻发音。（7）有无肌力下降及肢体远端感觉减退。（三）门诊资料分析（1）血常规：可有血小板减少、白细胞减少，偶有溶血性贫血。（2）尿常规：尿pH＞6。（3）血沉：90%的患者血沉增快。（4）类风湿因子：大部分患者可出现类风湿因子阳性。（5）血生化：伴有肾小管酸中毒者可有低钾血症，合并原发性胆汁性肝硬化的患者可有肝功能异常。（6）高免疫球蛋白血症：均为多克隆性，见于90%的患者。免疫球蛋白均可增加，但主要为IgG的增多。（7）自身抗体：抗SSA抗体是本病中最常见的自身抗体，见于70%的患者。抗SSB抗体是本病的标记抗体，见于45%的患者。（四）继续检查项目（1）眼部

1）滤纸试验阳性，即≤5mm/5min（正常人为＞5mm/5min）。

2）角膜染色阳性，双眼各自的染点个数＞10。

3）泪膜破碎时间阳性，即≤10秒（正常人＞10秒）。（2）口腔

1）唾液流率阳性，即15分钟内收集到的自然流出唾液≤1.5ml（正常人＞1.5ml）。

2）腮腺造影阳性，即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影，提示腺体及导管破坏。

3）唾液腺核素检查阳性，即唾液腺吸收、浓聚、排出核素功能低于正常。

4）唇腺活检：在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡有淋巴细胞灶数≥1者为阳性。【病情分析】（一）诊断（1）2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准（表3-1）（2）继发性干燥综合征

1）具备上述临床症状和体征，同时也符合类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性硬化或胆汁性肝硬化的诊断标准。

2）应排除以下疾病：类肉瘤病、发病早于干燥综合征的淋巴瘤、AIDS、乙型或丙型肝炎、原发性纤维肌痛，以及其他已知可引起自主神经元病变、干燥性角膜炎或唾液腺肿大的疾病。

确诊干燥综合征时必须具备唇腺活检的阳性结果，否则仅认为可能患此病。（二）临床类型

本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病的干燥综合征，后者是指发生于另一诊断明确的结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）的干燥综合征。原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%～0.7%，在老年人群中的患病率为3%～4%。本病多见于女性，男女比为1:20～1:9。发病年龄多在40～50岁，也可见于儿童。（三）鉴别诊断（1）系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮多见于年轻女性，症状以面部红斑、脱发、口腔溃疡、肾小球肾炎常见，有抗双链DNA及Sm抗体阳性。干燥综合征多见于中老年妇女，发热（尤其是高热）者不多见，无颧部皮疹，口干眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，一般预后良好。（2）类风湿关节炎：干燥综合征的关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨质破坏、畸形和功能受限。如果类风湿关节炎诊断明确，且患者具备干燥综合征的临床症状和体征，则考虑继发性干燥综合征。（3）伴有口眼干燥症状的其他疾病：淋巴瘤、淀粉样变性、结节病、糖尿病、慢性胰腺炎、结核、肝硬化、沙眼、淋病、HIV感染、乙型或丙型肝炎等疾病均可引起泪腺及唾液腺的淋巴细胞浸润，出现口眼干燥症状。老年性外分泌腺体功能下降及一些药物（如阿托品、降压药）的应用也可引起口眼干燥。鉴别诊断有赖于病史及各个疾病的自身特点。【治疗计划】（一）治疗原则

本病目前尚无根治方法。治疗目的主要是改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害及继发性感染。继发性干燥综合征主要针对原发病治疗。（二）治疗方案

1.改善症状（1）SS患者口干最直接的解决办法之一是大量饮水，必要时可以使用人工唾液，人工唾液成分包括甲基纤维素、山梨醇和盐，起到湿润和润滑口腔的作用，部分患者可能不耐受。减轻口干症状应停止吸烟饮酒，避免服用引起口干的药物。保持口腔清洁，勤漱口，以减少龋齿和口腔继发感染的可能。此外，还可服用副交感乙酰胆碱刺激剂（如匹罗卡品片及其同类产品），以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状；或给予环戊硫酮片。副交感乙酰胆碱刺激剂常见的副作用包括出汗（≤29%）、头痛、视力障碍、流泪、呼吸窘迫、低血压、休克、心律失常、震颤、胃肠痉挛以及精神错乱。因此，应避免用于胆石症、胆管疾病、肾结石、未控制的哮喘、急性虹膜炎、闭角型青光眼以及有认知和精神障碍的患者。（2）干燥性角结膜炎可予人工泪液滴眼，以减轻眼干症状，并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。人工泪液是治疗眼干燥症的主要药物，其主要成分有2种，一种是0.9%的生理盐水和其他电解质，代替泪液中的水分；另一种是具有固水作用的羧甲基纤维素或葡聚糖以增加人工泪液的黏性，可在眼球表层形成一层薄膜，延长人工泪液的保湿时间，从而减少其使用次数。如果患者晨起时眼分泌物多，导致视物模糊，则应该在睡前使用黏性较大的眼滑润剂。需注意的是，使用含有黏性成分的人工泪液可产生短暂的视觉模糊，而且可能堵塞下眼睑的睑板腺，引起眼睑炎症，可加重眼干燥症。应根据患者的具体情况选用合适的人工泪液，使用时无用量的限制。（3）肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药及羟氯喹。（4）纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾，待病情平稳后改口服枸橼酸钾盐为佳，部分患者需终身服用。

2.治疗系统损害　系统损害者应根据受损器官及严重程度进行相应治疗。

对合并有神经系统疾病、肾小球肾炎、肺间质病变、肝脏损害、血细胞低下（尤其是血小板减少）、肌炎等疾病的患者要给予肾上腺皮质激素。糖皮质激素（如泼尼松）用量0.5～1mg/（kg·d）；甲氨蝶呤（MTX）7.5～20mg，每周1次；硫唑嘌呤50～100mg/d；环磷酰胺22（CTX）1～3mg/（kg·d）口服，或0.75g/m（平均0.5～1g/m）静脉冲击治疗，每月1次。此外，环孢素A也可考虑使用。有严重脏器活动性受累者可予甲基泼尼松龙冲击治疗，1000mg/次静脉点滴，每3～4周1次。SS患者使用糖皮质激素时更应注意副作用，如胃肠分泌减少，而且可能加重猖撅龋。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现恶性淋巴瘤者转血液科治疗。【住院小结】（一）疗效及预后评估

本病预后较好。有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情，使之缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差。（二）出院医嘱（1）停止吸烟饮酒，避免服用引起口干的药物。保持口腔清洁，勤漱口。咀嚼无糖口香糖等刺激唾液腺分泌。使用义齿的患者需要给义齿定期消毒。（2）皮肤干燥者可使用皮肤润滑剂和皮肤保湿剂。阴道干燥者可以使用阴道润滑剂。（3）定期到风湿科门诊复查。（谢艳莉）第四章　类风湿关节炎【概述】

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种病因不明的以累及周围关节为主的多系统炎症性自身免疫性疾病，特征为对称性、多个周围关节慢性炎症病变，是人类致残的重要疾病之一。【入院评估】（一）病史询问要点（1）起病方式：RA的起病分为如下几类。

1）逐渐起病：患者只能说出发病的大致月份。

2）隐匿性单关节起病：常首先累及大关节，病变在一段时间内局限于该关节，但最终可扩散到腕、指、踝、趾等多个关节。

3）突发性多关节受累：少数患者可以突然出现肩、肘、腕、指、髋、膝、踝等多关节明显疼痛、弥漫性肿胀、关节活动受限。（2）受累关节的部位及数目，有无关节红肿热痛及变形，是否伴有晨僵。RA常受累的关节有腕关节、近端指间关节、掌指关节、肘关节、膝关节、跖趾关节、趾间关节。此外，肩关节、胸锁关节和胸骨柄体关节、颈椎、颞颌关节和寰枢关节等也可受累。受累关节表现：①晨僵；②关节肿胀，常呈对称性，以手、近端指间关节和腕部受累者最为多见；③关节痛及压痛，常为对称性，并且持续不缓解；④关节畸形，常出现于病程的中晚期，是由于炎症侵蚀关节的同时会影响肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破坏而造成的；⑤关节功能障碍。（3）关节外表现：关节外表现是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分。关节外组织器官受累的症状有时先于关节病变出现。病程早期，RA患者的全身表现（如疲倦、体重减轻）也可以较关节病变更为突出，这些均反应出RA是一个系统性疾病，而不仅局限于关节。

1）类风湿结节：类风湿结节的出现多与类风湿因子（RF）相伴，很少见于RF阴性者。病变常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。

2）血管炎：皮肤是小血管炎最常累及的部位，可导致皮疹、甲周小面积的皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡。血管炎还可导致指端感觉神经功能障碍。手指的坏死和神经病变是较严重的血管炎表现，病情进展较快。

3）呼吸系统病变：常见有肺间质病变、胸腔积液、肺内类风湿结节。肺间质病变最常见，约见于30%的RA患者，有时有肺功能和胸部X线异常，但临床常无症状，早期诊断依赖于高分辨CT。胸腔积液多见于RF阳性、有类风湿结节及男性患者，常无明显的临床表现，须借助影像学检查才能发现。肺内的类风湿结节多数无临床症状，可发生于RA的任何阶段（甚至在出现关节症状之前），多分布于肺的外围和上叶，可单发或多发，大小为1～8cm不等。

4）心脏病变：RA患者合并的心脏病变以心包受累最为常见。RA患者伴有心包损害临床表现者约占10%，有超声心动图异常征象者约为20%～30%。

5）血液系统病变：RA患者有贫血者比较常见，贫血的程度通常与RA病情的活动性相关。当伴有失血、营养缺乏、血液稀释、感染、自身免疫性溶血以及药物的骨髓抑制作用等其他情况时，贫血较重。血小板增多常见于活动性RA，其程度与有活动性滑膜炎的关节数和关节外表现相关。淋巴结肿大常见于活动性RA，在腋窝、滑车上均可触及肿大、活动、无压痛的淋巴结。当RA病情被控制后，肿大淋巴结亦逐渐缩小。

6）肾脏病变：有许多因素可使RA患者的肾脏受损，其中以淀粉样变性、血管炎和药物最为常见。

7）神经系统受累：RA的神经系统受累分为中枢性和外周性两大类。其中，绝大多数中枢神经系统病变继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。类风湿结节直接累及硬脑膜或脊髓硬膜，造成神经压迫。外周神经受压是RA外周神经系统受累最常见的形式，通常是由于神经通过炎症增生的滑膜和一个固定结构之间受到压迫所致。

8）胃肠道受累：RA本身和各种治疗用药（如非类固醇抗炎药物）均可导致消化道溃疡、消化不良，最常发生于NSAIDs治疗后。（4）有无口干、眼干等干燥综合征的症状。（5）曾给予的治疗及疗效。（6）有无家族史。（二）体格检查要点（1）一般检查：营养、体重、身高、意识、血压、脉搏、呼吸、体温。（2）关节检查

1）腕关节、掌指关节、近端指间有无压痛、红肿、畸形及活动受限，双手握力大小，受累关节是否对称。

2）足、肘、肩、膝及足趾关节，颈椎、颞下颌关节及髋关节有无肿胀、压痛、畸形及活动受限。

3）肢体有无缩短、畸形，关节是否处于功能位。

4）关节压痛数目和压痛指数及肿胀关节数目和肿胀指数。（3）全身检查

1）有无皮疹、皮下结节、皮肤溃烂、杵状指、浅表淋巴结肿大及肌肉萎缩。

2）有无结合膜溃疡、角膜溃疡、龋齿、牙齿脱落、舌面干裂光滑及腮腺肿大。

3）肺部有无捻发音，心前区有无心包摩擦音。

4）有无腹水、肝脾肿大。

5）老年患者注意有无其他合并症。（三）门诊资料分析（1）实验室检查

1）血常规：多数疾病活动期患者有轻度至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时血小板增多。

2）尿常规：多无改变。累及肾小球者可有蛋白尿及血尿，累及肾小管者可有尿比重降低和pH增高。

3）血沉及C反应蛋白：疾病活动期多有血沉、C反应蛋白增高。

4）类风湿因子（RF）：60%～80%的患者有RF升高，高水平的血清RF与RA预后较差相关。高滴度的RF，尤其是IgG，是血管炎-RF发生的危险因素。IgA-RF的增高也与骨质侵蚀、血管炎以及更严重的病程经过相关。应注意RF升高还可见于慢性感染（肝炎、结核等）和其他结缔组织病等，而正常人也有少数低滴度升高。（2）X线检查：有助于疾病的诊断和分期。

Ⅰ期（早期）：*①X线检查无破坏性改变；②可见骨质疏松。

Ⅱ期（中期）：*①骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有（或没有）轻度的软骨下骨质破坏；*②可见关节活动受限，但无关节畸形；③邻近肌肉萎缩；④有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。

Ⅲ期（严重期）：*①骨质疏松及软骨或骨质破坏；*②关节畸形，如半脱位尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直；③广泛的肌萎缩；④有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。

Ⅳ期（末期）：*①纤维性或骨性强直；②Ⅲ期标准中各项。

有*为病期分类的必备条件。（四）继续检查项目（1）实验室检查：抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的判断有较高的特异性。另外，血清免疫球蛋白及补体水平测定和其他自身抗体检测对本病的诊断和鉴别诊断也有一定价值。（2）CT及磁共振成像（MRI）检查：一般常规不选用此项检查，但对关节畸形明显且X线检查难以显示病变者，可选用CT检查。髋关节中心脱位时，因髋臼与股骨头重叠，X线检查常难以显示股骨头改变，而CT检查则有助于显示股骨头脱位的程度和术前分析。另外，若合并股骨头无菌坏死，其CT影像上股骨头内“星形”征象的改变也有助于股骨头无菌坏死的早期诊断，而核素显像和MRI所见对显示股骨头无菌坏死的病变更为敏感。CT检查还可同时显示关节周围滑膜囊肿。国外报道称，因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压、关节脱位及错位改变。国内余卫等人最近报道，对手腕X线检查阴性者，行腕关节CT检查有助于早期发现X线检查所不能显示的骨侵蚀病变。

目前已明确MRI和CT在显示类风湿关节炎手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于传统X线检查，且MRI还可显示CT和传统X线检查所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。目前MRI研究报道涉及病变可累及的所有四肢关节，特别是手足、膝关节和肩关节等部位。急性关节内渗出T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，而关节内慢性炎性组织T1和T2像均为低信号。Genant研究表明，血管翳病变在T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号，如伴有渗液，则T2像可呈现高信号。Gikeson等人研究表明，腕关节骨质侵蚀改变表现为关节面T1正常高信号的骨髓内出现低信号。值得指出的是，标准的自旋回波序列和梯度回波序列很难区别积液和炎性组织或血管翳，磁化传递对比（MTC）和注射对比剂（Gd-DTPA）有助于此方面的鉴别。注射Gd-DTPA后，T1像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。MRI和增强MRI检查具有上述优越性，但也有其局限性，主要是检查时间较长、费用较高。因此，MRI检查还不能作为常规的检查方法，特别是增强MRI检查，临床意义有限，选择时应慎重。（3）如有内脏器官受累，应根据情况行相应检查。【病情分析】（一）诊断（1）诊断标准：类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学会分类标准（表4-1）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，诊断有一定困难。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做骨关节MRI检查，以求早期诊断。对疑似类风湿关节炎的患者要定期复查、密切随访。（2）活动性判断：RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速度。目前并没有统一的评估方案，但总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。临床上，RA的活动性既可以反应在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者功能情况的变化进行估测。判断类风湿关节炎活动性的项目主要包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。（3）缓解标准：类风湿关节炎临床缓解标准有：①晨僵时间低于15分钟；②无疲劳感；③无关节痛；④活动时无关节痛或关节无压痛；⑤无关节或腱鞘肿胀；⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。

至少符合①或⑤项并连续2个月以上者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热者，则不能认为缓解。（二）临床类型

根据病情进展，将RA分为三型。（1）进展型：约占患者总数的65%～70%，急性或慢性起病，没有明显的自发缓解期，适当的治疗后病情可暂时好转，但停药后或有外界诱发因素时可导致复发。（2）间歇性病程：占患者总数的15%～20%，起病较为缓和，通常少数关节受累，可以自行缓解，病情缓解时无需特殊治疗。（3）长期临床缓解：约占患者总数的10%，多为急性起病，并伴有显著的关节痛和炎症。临床缓解期中，血沉等活动性指标多为正常。（三）特殊类型（1）费尔蒂综合征（Felty syndrome）：以RA诊断明确为前提，多数有RF升高，有破坏性关节炎、脾大、白细胞减少、体重下降、发热等表现，部分患者抗核抗体阳性。白细胞减少只累及中性粒细胞，其程度可从轻度减少到测不出。造成中性粒细胞减少的原因是多方面的。脾功能亢进与白细胞减少有关，但并非必需条件。无脾肿大的患者亦可有中性粒细胞减少；另一方面，一些有明显脾大的患者并无白细胞减少，此时脾脏表现只反应RA中淋巴组织弥漫增生的病理改变。有的患者出现严重的低色素性贫血，这与肝、脾摄取增多有关，行切脾治疗有效。（2）回纹型风湿症：通常单关节受累（多次发作），剧烈的关节疼痛多次发作少于2天，伴关节旁炎症及手指、肌腱等处的小结节。发作时血沉升高，50%的患者RF升高，30%～50%的患者最终发展为典型的RA。本症病例占RA的5%左右，病程至少6个月。其疼痛症状与痛风类似，几小时达到高峰，患者会因疼痛无法下床，每次发作持续几小时至几天，发作间期完全缓解。“回纹”就是用来形容症状快速出现和消失的特点。通常每次发作只累及一个关节，受累关节的分布与RA类似，以掌指关节、腕、肩、膝、踝、脚和肘部常见。有1/4的患者发生肌腱炎和关节周围组织炎症。关节旁的皮下组织发生肿胀、触痛，受累面积直径为2～4cm，多与关节炎相伴，也可独立存在。小的皮下结节以手指最为显著，亦可见于肘、膝、腕等，多于1周内缓解。血沉在发作时升高，发作间期缓解。影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀。发作时的滑膜活检显示以多形核粒细胞为主的炎症细胞浸润和成纤维细胞增生。（3）健壮型关节炎：多见于爱好体育及从事体育劳动的人员，疼痛及功能障碍均较轻。（四）鉴别诊断

在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。（1）骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、髋、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登结节（Heberden’s node）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard’s node）时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线检查示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。（2）痛风性关节炎：慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似。痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高。慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90%～95%的患者HLA-B（人类白细胞B抗体）阳性；④类风湿因子阴2727性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他：对不典型的以单个或少数关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎相鉴别。【治疗计划】（一）治疗原则

目前类风湿关节炎尚不能根治，治疗的目标是减轻症状，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量。（二）治疗方案

1.一般治疗　急性期关节制动，恢复期行关节功能锻炼，并进行心理、康复治疗，增强患者对治疗的信心及依从性。

2.药物治疗　当前国内外应用的药物均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛，减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（disease modif-ying antirheumatic drug, DMARDs）、糖皮质激素和植物药制剂。（1）NSAIDs：通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应。胃肠道不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。肾脏不良反应有肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎；严重者发生肾坏死，导致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。

治疗类风湿关节炎常用的NSAIDs见表4-2。（2）传统DMARDs：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药。其虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。

有很多因素影响对DMARDs的选择。患者及其治疗医师在开始选择DMARDs治疗时，必须考虑药物的相对疗效、服药的方便程度、用药监测的要求、药物及相关监测费用（包括就医随诊及实验室检查费用）、预期的起效时间以及出现副作用的频率和发生严重副反应的概率。医生也应该评估患者因素，例如依从性、合并疾病、病情的严重程度及预后，以及医生自身对药物使用和监测的信心。出于对上述因素的考虑，在开始整个DMARDs治疗计划时，必须有风湿病专科医生的参与。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。基于对药物安全性、方便性以及费用的考虑，许多风湿病医师首选羟氯喹（HCQ）和柳氮磺吡啶；但对于病情明显活动或提示预后不良的患者，推荐使用MTX或联合用药。如果RA患者在开始DMARDs治疗后病情没有缓解或疗效不满意，且风湿科医生还没有参与患者的治疗，则必须请风湿科医生会诊。对于那些尚未使用MTX的患者，建议单独或联合使用MTX治疗。对于那些使用MTX有相对禁忌以及由于疗效不佳（其剂量已达25mg/周）或不能耐受而致病情控制不满意的RA患者，推荐使用生物制剂或DMARDs，可单独或联合使用。类风湿关节炎一经诊断即开始联合DMARDs治疗。推荐首选MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹，可视病情单用或合并多种DMARDs联合治疗。治疗类风湿关节炎常用的传统DMARDs见表4-3。

1）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）：口服、肌注或静注均有效。口服吸收率60%，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周1次给药。常用剂量为7.5～25mg/w，个别重症患者可以酌情加大剂量，但必须密切观察不良反应。其常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变，也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。

2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）：一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法：以每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0g；如疗效不明显，可增至每日3.0g；如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。其主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

3）来氟米特（leflunomide, LEF）：治疗剂量为10～20mg/d。其主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，因此服药期间应定期查肝功能和白细胞计数。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于LEF和MTX是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用，但服药期间也要密切注意不良反应。

4）抗疟药（antimalarials）：有氯喹（每片250mg）和羟氯喹（每片100mg）两种。该药起效慢，服用后3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法：氯喹250mg/d，羟氯喹200～400mg/d。此类药物有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，因此服药半年左右应行眼底检查。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应还有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

5）青霉胺（D-penicillamine）：使用方法为250～500mg/d口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/d。青霉胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛，偶可引起自身免疫疾病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。

6）金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。其常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他不良反应有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血，还可出现外周神经炎和脑病。

7）硫唑嘌呤（azathioprine, AZA）：口服吸收率50%，常用剂量为100mg/d，维持剂量为50mg/d。其不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵细胞有一定损伤而致畸，长期应用可能致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

8）环孢素（cyclosporin, Cs）：与其他免疫抑制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量为3～5mg/（kg·d），维持剂量是2～3mg/（kg·d）。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤、胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关，因此用药期间应监测患者血药浓度。

9）环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。（3）生物制剂和免疫性治疗：目前临床上使用的生物制剂包括TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T淋巴细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等。近年来，国内外都在逐渐试用此类药物，临床试验显示它们有抗炎及防止骨质破坏的作用。为增加疗效并减少不良反应，此类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要副作用包括注射部位的皮疹、感染（尤其是结核感染），长期使用会增加淋巴系统肿瘤患病率。TNF-α单克隆抗体则可诱发短暂的自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表4-4，有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。

免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受、米诺环素（minocyclin）类药物，其疗效待定。此外，免疫治疗还包括以去除血浆中免疫球蛋白为主要目的的血浆置换。其中，免疫吸附法只用于一些难治的重症患者。（4）糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿胀。对关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（泼尼松每日10mg或等效的其他激素）可缓解多数患者的症状，并在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用，或作为NSAIDs疗效不满意时的短期措施，治疗类风湿关节炎时必须纠正单用激素的倾向，而应在使用激素的同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：尽可能减少药物的使用剂量和使用时间；并在治疗过程中，注意补充钙和维生素D，以防止骨质疏松。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但1年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了可并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。（5）植物药制剂

1）雷公藤：雷公藤多苷30～60mg/d，分3次饭后服用。其主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。

2）青藤碱：青藤碱缓释片60mg，每日2次。常见的不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数可有白细胞减少。

3）白芍总苷：常用剂量为600mg/次，每日2～3次。其毒副作用小，不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。

3.外科治疗　类风湿关节炎患者经过内科积极正规药物治疗仍不能控制病情时，为防止关节的破坏、纠正畸形或改善生活质量，可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。（1）滑膜切除术：早期（Ⅰ期或　Ⅱ期）患者经积极正规的内科治疗后，仍有关节肿胀、疼痛及滑膜肥厚，且X线检查显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，则为防止关节软骨进一步破坏，应考虑行骨膜切除术。（2）人工关节置换术：是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。（3）关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用。对于晚期关节炎、关节破坏严重或关节不稳者，可行关节融合术。【住院小结】（一）疗效及预后评估

大多数类风湿关节炎患者病程迁延。起病2～3年内致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏率可达70%。积极正确的治疗可使80%以上的患者病情缓解，只有少数患者最终致残。（二）出院医嘱（1）适当的功能锻炼。（2）定期复查血常规、尿常规、类风湿因子、C反应蛋白及肝肾功能。（3）在专科医师指导下及时调整治疗方案。（游运辉）第五章　成人斯蒂尔病【概述】

成人斯蒂尔病（adult-onset Still’s disease）是一组病因和发病机制不明，以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要临床表现的综合征。严重者可伴有系统损害。【入院评估】（一）病史询问要点（1）起病时间、缓急及有无诱因。（2）体温的高低及一日中体温变化规律，是否伴有畏寒、寒战，出汗多少，有无中毒症状。发热为本病的重要表现之一，几乎见于所有患者。发病初期，患者多为不明热，以高热为主，体温多超过39℃；通常是突然高热，每天1个高峰（偶尔2个高峰），一般在午后或傍晚，体温持续3～4小时后无需处理自行出汗，早晨体温降至正常。也有患者开始为中低热。2.4周后出现高热。部分患者体温不规则，在全天任何时候都可出现高热。热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等。约半数患者在发热前有畏寒症状，但少有寒战。热程可持续数天至数年，反复发作。发热时，皮疹、咽痛、肌肉和关节疼痛等症状加重，热退后皮疹可隐退，咽痛、肌肉和关节疼痛可减轻。多数患者虽然长期发热，但一般情况良好，无明显中毒症状，故有人称之为逍遥热。（3）有无皮疹及皮疹与体温的关系，出现皮疹时有无瘙痒。皮疹是本病的另一主要表现，85%以上的患者在病程中出现一过性皮疹，皮疹的特点如下：①不隆起或微隆起、直径为2～5mm的鲜红色至桃红色斑疹或斑丘疹，压之褪色，范围可逐渐扩大或融合成片；②皮疹多随傍晚发热出现，并随清晨热退而消失；③皮疹多分布于颈部、躯干或四肢近端；④同一患者不同部位的皮疹形态不一，点状斑疹和成簇或融合成片的红斑往往混合存在；⑤皮疹消退后多不留痕迹，少数可遗留大片色素沉着；⑥一般无瘙痒、脱屑及皮下结节；⑦部分患者有Koebner现象，即温热及机械刺激（如搔抓和摩擦等）可使皮疹加重或更明显，少数患者可出现同形反应和皮肤划痕征。除以上典型皮疹外，少数患者可呈荨麻疹样皮疹、靶形疹、醉酒样皮肤损害、痤疮样皮疹、弥漫性红斑、中毒性红斑、结节性红斑、出血点或湿疹等，其中靶形和“V”形区醉酒样皮肤损害具有特征性，有较高的诊断价值。（4）有无关节疼痛、肿胀及肌肉疼痛。

关节痛和关节炎也是本病的主要临床表现之一，其发生率为87%～98%，表现为关节及关节周围软组织疼痛、肿胀和压痛。早期多与发热相一致，多数为一过性，随体温下降而缓解。部分患者在发热多日或数月后才出现关节表现。仅有关节痛者占1/3，伴关节局部肿胀、发热或功能障碍者占2/3。最初仅影响少数几个关节，随后可发展为多个关节。任何关节均可受累，尤以膝和腕关节最多，有半数患者出现肘、踝、髋、肩、近端指间关节和跖趾关节受累，约1/3的患者有掌指关节受累，约1/5的患者影响远端指间关节。

多数患者发热时出现不同程度的肌肉酸痛，如腓肠肌疼痛及其他四肢肌肉疼痛，多无肌酶升高。少数患者出现肌无力及肌酶轻度升高。（5）是否伴有咽痛。咽痛见于50%的患者，发热时伴有咽痛者占64%，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解。咽部检查可见咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生，有（或无）扁桃体肿大。（6）起病后的治疗经过，何种治疗有效。（7）起病后有无消瘦及体重减轻，有无其他系统症状。（二）体格检查要点（1）一般检查：营养、体重、体温、脉搏、血压、呼吸。（2）皮疹及皮疹分布特点。（3）有无浅表淋巴结肿大，关节有无压痛、肿胀及活动受限，咽喉部有无充血，扁桃体是否肿大。（4）有无肝脾肿大及肌肉压痛。（5）其他系统体查有无异常。（三）门诊资料分析（1）血常规：疾病活动期，90%以上的患者中性粒细胞增高，80%左右的患者白细胞计数≥15×109/L。约50%的患者血小板升高，嗜酸粒细胞无改变。此外，还可合并正细胞正色素性贫血。（2）尿常规：多数患者尿常规正常，少数体温较高者可有轻度蛋白尿。如合并肾脏损害，可有血尿、蛋白尿。（3）血沉：几乎所有患者在疾病活动期都有血沉增快。（四）继续检查项目（1）血液检查

1）疾病活动期，患者往往有C反应蛋白升高，但类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数患者呈低滴度阳性。血液补体水平正常或偏高。

2）血清铁蛋白可增高，且其水平与病情活动呈正相关。该指标有助于本病的诊断，并且对判断病情活动及评价治疗效果有一定意义。

3）血液细菌培养为阴性。

4）部分患者可有肝酶轻度升高。（2）骨髓象检查主要用于排除其他疾病，但本病骨髓象中可出现中毒性粒细胞，骨髓细菌培养阴性。（3）B超检查：可有肝脾肿大、腹腔及腹膜后淋巴结肿大，少数患者可有浆膜腔积液。（4）X线检查：有关节炎的患者可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随着病情发展，可出现关节软骨破坏、关节间隙变窄。软骨下骨也可破坏，最终可导致关节僵直、畸形。（5）如伴有其他系统损害或需与其他疾病鉴别，则行相关的检查。【病情分析】（一）诊断（1）诊断要点：如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑诊为本病。

1）发热是本病最早、最突出的症状，典型的热型呈弛张热，一般每日1次，无明显中毒症状。

2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。

3）通常有关节痛和（或）关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛也很常见。

4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血细菌培养阴性。

5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。

6）多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效。（2）诊断标准：本病无特异性诊断方法，国内外曾制订了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的是美国Cush标准和日本初步诊断标准。

1）Cush标准

必备条件：

①发热，体温≥39℃；

②关节痛或关节炎；

③类风湿因子＜1:80；

④抗核抗体＜1:100。

另需具备下列任意2项：

①血白细胞计数≥15×109/L；

②皮疹；

③胸膜炎或心包炎；

④肝脾肿大或淋巴结肿大。

2）日本初步诊断标准

主要条件：

①发热，体温≥39℃，并持续1周以上；

②关节痛持续2周以上；

③典型皮疹；

④血白细胞计数≥15×109/L。

次要条件：

①咽痛；

②淋巴结和（或）脾肿大；

③肝功能异常；

④类风湿因子和抗核抗体阴性。

此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。符合上述条件5项或5项以上（至少含2项主要条件），可做出诊断。（二）鉴别诊断（1）感染性疾病：病毒感染（乙型肝炎病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病，梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤等。（3）结缔组织病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等。（4）血管炎：结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。（5）其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病（Crohn’s disease）等。【治疗计划】（一）治疗原则

早期诊断，合理治疗，治疗中定期随诊，及时调整用药。（二）治疗方法

1.一般治疗　病情活动时，应注意休息，多饮水，密切观察体温变化。

2.药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1～3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。成人斯蒂尔病患者有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解。通常这类患者预后良好。（2）糖皮质激素：对单用NSAIDs无效，不能很好控制症状，或减量即复发者，以及有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用剂量为泼尼松0.5～1mg/（kg·d），待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效剂量维持。病情严重者需用大剂量激素，如泼尼松≥1.0mg/（kg·d）；也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量为每天500～1000mg，缓慢静滴，可连用3天。如必要，可于1～3周后重复治疗，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松、应激性溃疡等并发症，及时补充防治骨质疏松的相关药物，如钙剂、活性维生素D。（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）：激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，以及关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs详见第四章表4-3。此外，还可使用环磷酰胺及环孢素治疗。

环磷酰胺的小剂量用法为200mg隔日1次或400mg每周1次，冲击疗法为500～1000mg/m2，每3～4周1次，均经静脉点滴。

环孢素口服起始量为3～5mg/（kg·d），维持剂量为2～3mg/（kg·d）。

使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量为7.5～15mg/w，病情严重者可适当加大剂量；病情较轻者可用羟氯喹；对顽固病例可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。【住院小结】（一）疗效及预后评估

此病预后呈多样性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向；而多数患者缓解后易反复发作，还有慢性持续活动的类型，最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。（二）出院医嘱（1）防治感染，避免可能的诱发因素。（2）密切观察病情变化，出现新的情况应及时来医院进一步检查。（3）定期门诊复查。（游运辉）第六章　脊柱关节病第一节　强直性脊柱炎【概述】

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病以男性多见，男女之比为10.6:1；现报告男女之比为5:1，只是女性发病较缓慢且病情较轻。本病发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。

AS的病因未明，从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B密切相关，并有明27显家族发病倾向。肌腱附着点病、骶髂关节炎和“竹节状”脊柱为本病的特征。【入院评估】（一）病史询问要点（1）重点询问患者下腰背发僵和疼痛。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下项目有助于炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：①症状发生在40岁以前；②缓慢起病；③症状持续3个月以上；④背痛伴发晨僵；⑤活动后症状减轻或消失。上述5项中有4项符合则支持炎性背痛。（2）以外周关节起病的患者往往表现为膝、踝关节肿胀和疼痛。要注意询问既往有无上述关节肿痛病史。（3）询问有无关节外或关节附近骨骼的疼痛，如胸肋骨连接部位、棘突、髂骨、坐骨结节等；有无肌腱附着点疼痛，如足跟等。（4）有些患者可以出现全身症状，如发热、疲倦、厌食等。（5）关节外表现，如急性虹膜炎、主动脉关闭不全及肺、肾等器官受累。（6）与鉴别诊断有关的阴性病史，如有无尿频、尿急、尿痛、腹泻、顽固性皮疹，有无小关节受累，有无其他系统受累的症状（如面部红斑、口腔溃疡、肌肉疼痛、肌力减退、活动后呼吸困难等）。（7）家族中有无类似病史。（二）体格检查要点（1）由胸肋骨连接部位、棘突、髂骨、坐骨结节和跟骨部位的肌腱端炎引起的关节外或关节附近的骨压痛是这类疾病的早期特点。骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。（2）疾病晚期可见腰椎前凸变平、脊柱各个方向活动受限、胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。（3）检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况。

1）枕壁试验：正常人在立正姿势、双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者，该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时的胸廓扩展范围，两者之差应大于2.5cm。而有肋骨和脊柱广泛受累者，胸廓扩张度减少。

3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别做标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度。正常移动增加距离在5cm以上，而脊柱受累者则增加距离少于4cm。

4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。

5）Patrick试验（下肢“4”字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。（4）外周关节累及可以出现局部压痛、肿胀、活动受限。（三）门诊资料分析（1）实验室检查

1）血常规：部分患者可以出现轻度正细胞正色素性贫血及血小板升高，而白细胞一般正常。

2）血沉：往往在疾病活动期增快。

3）C反应蛋白：于疾病活动期升高。

4）HLA-B：90%的患者为阳性。HLA-B检测对少数强直性脊2727柱炎病例的诊断有帮助，而绝大部分患者通过病史、体征和X线检查能做出诊断。尽管该试验对某些种族来说有很高的诊断敏感性，但对有腰痛的强直性脊柱炎患者来说，其并不作为常规检查，也不作为诊断和排除诊断的筛选试验。（2）X线检查

1）骨盆正位片或骶髂关节斜位片：骶髂关节边缘模糊、间隙变窄/增宽、骨质破坏或关节融合。部分患者可以出现髋关节病变。

2）脊柱：部分患者晚期可以出现脊柱“竹节样”改变。（四）继续检查项目（1）CT检查：对于病变处于早期的部分患者，X线检查可能显示骶髂关节正常或可疑，CT检查骶髂关节能增加诊断的敏感性。（2）MRI检查：MRI检查骶髂关节可以较好的显示软骨，对于早期骶髂关节炎能很好的显示关节周围的组织水肿、炎症。（3）局部活检：对于不能确诊AS的有骶髂关节病变的患者，可排除其他疾病，如肿瘤等。【病情分析】（一）诊断

修订的纽约标准（1984年）如下：①下腰背痛的病程持续3个月以上，且疼痛随活动改善，但休息不使之减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎　Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎　Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并附加①～③中的任何一项，即可确诊为AS。

纽约标准对骶髂关节X线改变的分期如下：

①0级，即正常骶髂关节；②Ⅰ级，即可疑或极轻微的骶髂关节炎；③Ⅱ级，即轻度骶髂关节炎，有局限性侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；④Ⅲ级，即中度或进展性骶髂关节炎，伴有近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直中的一项（或以上）变化；⑤Ⅳ级，即严重异常，有骶髂关节强直、融合，伴（或不伴）硬化。（二）鉴别诊断（1）类风湿关节炎（RA）

1）AS在男性中多发，而RA女性患者居多。

2）AS全部有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。

3）AS为全脊柱自下而上的受累，RA只侵犯颈椎。

4）外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性，四肢大小关节均可发病。

5）AS无RA可见的类风湿结节。

6）AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%～95%。

7）AS以HLA-B阳性居多，而RA则与HLA-DR4相关。AS与RA27发生在同一患者的几率为1/200000～1/100000。（2）椎间盘突出：椎间盘突出是引起机械性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查（包括血沉）均正常。其与AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查鉴别。（3）结核：对于单侧骶髂关节病变，要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。（4）髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线后前位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节的中下2/3部位有明显的骨硬化区，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。（5）其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病（如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等）相鉴别。【治疗计划】（一）治疗原则

AS尚无根治方法，但患者如能及时诊断、合理治疗，则可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者的生活质量。（二）治疗方案

1.一般治疗（1）劝导患者进行体育锻炼，以维持脊柱关节的最好位置；站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位也应保持胸部直立；睡硬板床。（2）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。

2.药物治疗（1）非甾体抗炎药：这一类药物可迅速改善患者的疼痛和发僵，减轻关节肿胀，扩大关节活动范围。非甾体抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，可以吲哚美辛作为首选药物，用药方法为25mg/次，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前将吲哚美辛栓剂50mg或100mg塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物有双氯芬酸75～150mg/d；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；塞来昔布200mg/次，每日1～2次。

非甾体抗炎药不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起消化道溃疡；其他较少见的不良反应有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种非甾体抗炎药物。同时使用多种抗炎药不仅不增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。（2）柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前葡萄膜炎有预防复发和减轻病变的作用。此药起效较慢，通常在用药后4～6周起效。一般以0.25g/次，每日3次为起始剂量，以后每周递增0.25g，直至1.0g/次，每日2次，也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1～3年。不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。（3）甲氨蝶呤：对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C反应蛋白水平有改善作用。通常以甲氨蝶呤7.5～15mg（个别重症者可酌情增加剂量），口服或注射，每周1次，疗程半年至3年不等。副作用有胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等。（4）糖皮质激素：对于其他治疗不能控制的下背痛，在CT引导下行皮质类固醇骶髂关节注射，可使部分患者的症状改善，疗效可持续3个月左右。对本病伴发的长期单关节（如膝关节）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。一般不主张糖皮质激素长期口服治疗。（5）生物制剂治疗：抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）制剂用于治疗活动性或经抗炎药治疗无效的AS，国内有infliximab（类克）和etanercept（益赛普）两种制剂。

1）类克是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3～5mg/kg，静滴，每6周重复1次，通常使用3～6次。治疗后，患者的外周关节炎、肌腱端炎、脊柱症状及C反应蛋白均可得到明显改善。不良反应有感染、严重过敏反应及狼疮样病变等。

2）益赛普是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。其用法为25mg皮下注射，每周2次。绝大多数疾病活动期的患者可改善症状，如晨僵、脊背痛及肌腱端炎缓解，扩胸度增加，血沉减慢和/或C反应蛋白下降等。此药主要不良反应为感染。（6）其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺（tha-lidomide，反应停）后，临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10日递增50mg，至200mg/d维持治疗。其不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此，对选用此种治疗者应严密观察，在用药初期应每周查血、尿常规，每2～4周查肝肾功能。

3.外科治疗　髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形，可以考虑关节置换术。【病程观察】（一）病情观察

1.症状体征变化　治疗后患者自觉晨僵时间缩短，关节疼痛、肿胀的症状减轻，关节活动度增加，体格检查患者关节压痛、肿胀减轻，关节活动度增加，关节整体功能得到改善提示病情好转。

2.分析检验和特殊检查结果　治疗后，血沉、C反应蛋白下降提示病情好转。短时间内X线检查往往没有改变。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　病情好转后继续维持治疗，药物逐步减量，尤其注意个体化的治疗，根据疾病严重程度、对药物治疗的反应来决定减量以及维持治疗的时间。

2.病情反复　对于病情反复的患者寻找原因，如自行停药、疾病控制不佳、药物疗效等，根据不同的原因决定下一步的处理。

3.病情加重　更改治疗方案。【住院小结】（一）疗效及预后评估

大多数患者经过正规的治疗都会使病情得到改善，但也有少部分患者病情进行性发展，最终导致脊柱强直、残疾。有髋关节受累者预后差。女性患者大都疾病较轻，预后好。（二）出院医嘱（1）坚持治疗，定期到风湿免疫科门诊复查。（2）睡硬板床，疾病缓解期加强功能锻炼，注意保持正确的坐、立、走的姿势，多做深呼吸、扩胸运动。（3）出现关节肿痛应随时就诊。（4）注意药物副作用，定期复查肝功能、血常规。【临床经验】（一）诊断方面（1）诊断强直性脊柱炎一定要有骶髂关节病变。（2）HLA-B阳性不是强直性脊柱炎的诊断标准。27（二）治疗方面（1）坚持长期、正规的药物治疗是非常重要的。功能锻炼以及物理治疗对于强直性脊柱炎也至关重要。（2）疾病发生变化要及时调整治疗方案，治疗方案的选择要注意个体化。（罗卉）第二节　赖特综合征【概述】

赖特综合征（Reiter’s syndrome）是以关节炎、尿道炎和结膜炎三联症为临床特征的一种特殊临床类型的反应性关节炎，常表现为突发性急性关节炎，并伴有独特的皮肤黏膜症状。

目前认为本病有2种形式：性传播型和痢疾型。前者主要见于20～40岁的男性，大多数情况下是在泌尿系感染后，生殖器被沙眼衣原体或支原体感染而发生的。女性、儿童和老年人赖特综合征少见，他们通常在肠道细菌感染后发病，称之为痢疾型。肠道感染多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属（shigella）、沙门菌属（salm）、耶尔森菌属（Yersinia’s genus）及弯曲杆菌属等。

赖特综合征的发病与感染、遗传标记（HLA-B）和免疫失调有27关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异性炎症。急性期有滑膜血管充血，纤维素性渗出，中性多形核白细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，滑膜细胞和成纤维细胞增生。慢性期血管翳形成及软骨侵蚀，有时伴骨溶解及新骨形成。【入院评估】（一）病史询问要点（1）有无全身症状，如在感染后数周出现发热、体重下降、严重的倦怠无力和大汗。（2）患者关节炎的发病时间（典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～6周），发病方式（急性发病），多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指（趾），主要累及膝、踝等下肢大关节和肩、腕、肘、髋关节。受累关节发热、肿胀、剧痛。（3）有无泌尿生殖道症状，如尿频和尿道烧灼感，尿道口红肿、分泌物，皮肤黏膜症状。（4）有无跟腱附着点痛。（5）有无结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡。（二）体格检查要点（1）关节肿胀与压痛，韧带及关节囊附着点压痛。（2）泌尿生殖道：男性患者尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物，阴茎龟头和尿道口有浅小无痛性溃疡（称为漩涡状龟头炎）。（3）皮肤黏膜：皮肤过度角质化，口腔浅表溃疡，阴茎龟头浅表溃疡。（4）对累及眼部的患者，请眼科医师会诊，明确有无结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡。（三）门诊资料分析（1）血、尿、大便常规：急性期可有白细胞增高，慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。尿液化验可有白细胞增加，大便检查也可以出现白细胞增加。（2）血沉及C反应蛋白：急性期均升高。（3）类风湿因子和抗核抗体：通常为阴性。（4）HLA-B检测：多数患者为阳性。27（四）继续检查项目（1）病原体培养：可行尿道拭子培养，有条件时可取宫颈刷洗细胞行直接荧光抗体和酶联免疫试验。当肠道症状不明显或较轻微时，大便培养对确定诱发疾病的微生物感染有帮助，能为可疑的反应性关节炎提供诊断依据。因培养方法和取材的时间问题，可能为阴性结果。（2）滑液与滑膜检查：滑液有轻至重度炎性改变，滑液黏度降低。白细胞轻度至中度升高，主要为中性粒细胞，且可出现巨噬细胞。（3）放射学检查：应在确诊时进行骶髂关节及受累关节和脊椎的X线检查。10%的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性赖特综合征患者最终约有70%出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常。非对称性椎旁“逗号样”骨化是赖特综合征和银屑病关节炎独特的影像学表现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见；受累关节有关节周围软组织肿胀，关节间隙狭窄常见于足小关节，伴独特的边缘和绒毛状周围骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周围炎，肌腱附着点部位（如跟骨、坐骨结节和股骨大转子等处）的周围骨质疏松，糜烂和骨刺形成。【病情分析】（一）诊断

赖特综合征是一种特殊类型的反应性关节炎，因此确诊具备典型的急性关节炎、非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联症者并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以有时需要数月时间诊断。发展为慢性赖特综合征患者，其关节炎和（或）皮肤损害的表现类似银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。

对不具备典型三联症者，目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准。（1）典型外周关节炎：下肢为主的非对称性少关节炎。（2）前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。（3）排除引起单关节炎或少关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎。（4）HLA-B阳性、赖特综合征的关节外表现（如结膜炎、虹膜27炎或皮肤、心脏与神经系统病变等）或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊的必备条件。（二）鉴别诊断

赖特综合征需同多种风湿性疾病，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等）相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。（1）细菌性关节炎：多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状，关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现。滑液为重度炎性改变，白细胞计数常大于50000/ml，中性粒细胞多在75%以上，滑液培养可以发现致病菌。（2）急性风湿热：本病多见于为青少年，发病比较急，起病前2～3周多有链球菌感染史；临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形；还常同时伴发心脏炎，检查外周血白细胞增高、抗链球菌溶血素O（ASO）升高。（3）痛风性关节炎：多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，表现为关节红肿和剧烈疼痛，血清中尿酸升高，滑液中有尿酸盐结晶。（4）银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病多较缓慢，赖特综合征主要与其5种临床类型中的非对称性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节及膝、腕关节四肢大小关节，少数可遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指（趾）甲病变。（5）强直性脊柱炎：本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和X线检查证实的骶髂关节炎。（6）肠病性关节炎：本病除可有类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎外，还伴有明显的胃肠道症状（如反复腹痛、脓血便、里急后重等），纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。（7）白塞病：本病基本病变为血管炎，全身大小动、静脉均可受累，可有动脉栓塞和静脉血栓形成。此外，还有反复口腔黏膜、生殖器溃疡并伴有眼炎。虽可有关节病、关节炎，但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。【治疗计划】（一）治疗原则

赖特综合征尚无根治方法，但如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，以达到改善和提高患者的生活质量。（二）治疗方案

1.一般治疗　口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解，无需治疗。急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。

2.药物治疗（1）非甾体抗炎药：本类药物种类繁多，但疗效大致相当，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，是早期或晚期患者改善症状的首选药物（可参照强直性脊柱炎用药）。（2）免疫抑制剂：当非甾体抗炎药不能控制关节炎时，可加用柳氮磺吡啶。（3）糖皮质激素：对非甾体抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期使用皮质激素。外用皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有作用。关节内注射皮质激素可暂时缓解关节的肿胀。（4）抗生素：有研究发现反应性关节炎患者的滑膜和滑液中持续存在微生物抗原成分，国外多主张急性期患者给予抗生素治疗。常用的药物为四环素、多西环素或米诺环素等，疗程为1个月。对于非淋球菌（衣原体或支原体）感染的尿道炎或宫颈炎可用氧氟沙星或用大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素）治疗。【病程观察】（一）病情观察

1.症状体征变化（1）一般情况的好转，如无发热、乏力症状，食欲增加，体重增加等。（2）关节肿痛的情况好转，关节局部压痛、肿胀减轻，关节功能改善。（3）皮肤黏膜的症状好转。

2.分析检验和特殊检查结果　治疗后，血沉、C反应蛋白下降提示病情好转；慢性期也可以正常。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　病情好转后继续维持治疗，注意治疗方案的个体化，根据疾病严重程度、对药物治疗的反应来决定减量以及维持治疗的时间。

2.病情反复　对于病情反复的患者寻找可能的原因，如诊断是否明确、疾病未得到完全控制、药物疗效不佳等，根据原因来决定下一步的治疗方案。

3.病情加重　更改治疗方案。【住院小结】（一）疗效及预后评估

大部分患者经过恰当的治疗一般可以完全恢复正常，但本病有复发的倾向。部分患者可以出现与强直性脊柱炎难以鉴别的中轴关节病。（二）出院医嘱（1）坚持治疗，定期风湿免疫科门诊随诊。（2）关节炎急性期应卧床休息，疾病缓解期加强功能锻炼。（3）注意防治肠道、呼吸道、泌尿道的感染。【临床经验】（一）诊断方面（1）赖特综合征的确诊不一定要有骶髂关节损害。（2）赖特综合征要注意和其他反应性关节炎、感染性关节炎鉴别。（二）治疗方面（1）坚持长期、正规的治疗是非常重要的。（2）疾病发生变化要及时调整治疗方案，治疗方案的选择要注意个体化。（3）抗感染治疗一般只在急性期使用，抗生素治疗的目的在于控制感染而不是治疗关节炎。（罗卉）第三节　银屑病关节炎【概述】

银屑病关节炎（Psoriatic arthritis, PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可出现关节强直，导致残疾。约75%的PsA患者皮疹出现在关节炎之前，约10%出现在关节炎之后，约15%同时出现。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性居多。【入院评估】（一）病史询问要点（1）患者关节疼痛、肿胀的起病方式（急性还是慢性），部位（大关节还是小关节），多关节还是单关节，有无脊柱受累。多数银屑病关节炎表现为多关节炎，所有的外周关节均可受累。脊柱关节病型单独存在仅见于2%～4%的患者。（2）患者有无皮疹，皮疹的发生时间、部位以及既往诊断史。（3）患者有无结膜炎、尿道炎、腹痛、腹泻。（4）家族史。（二）体格检查要点（1）注意患者有无皮疹，皮疹的形态、部位，尤其注意隐蔽部位（如耳内、发际、脐周及肛周）的检查。大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病鳞屑型皮肤损害，也可有脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。（2）注意检查患者的指甲有无银屑病的特殊改变。皮肤损害的严重性与关节的炎症程度并无相关。指甲损害包括小坑、纵嵴和甲碎裂，是唯一与银屑病关节炎发生明显相关的银屑病皮肤的临床表现。指甲损害见于90%的银屑病关节炎患者。（3）注意检查受累关节的肿胀、压痛情况、关节活动度以及关节功能。（4）银屑病关节炎的其他临床表现包括趾（指）炎、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎。趾（指）炎见于30%以上的患者，以伴有远端、近端和掌指关节或跖趾关节的全趾（指）弥漫肿胀为特点。此外，患者还可有眼部受累，如结膜炎或虹膜睫状体炎。少数患者有主动脉关闭不全。（三）门诊资料分析（1）血、尿、大便常规：急性期可有白细胞增高，慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。（2）血沉、C反应蛋白：急性期升高。（3）类风湿因子和抗核抗体通常为阴性。（4）HLA-B检测：约50%的患者为阳性。27（四）继续检查项目（1）关节滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增高，以中性粒细胞为主。（2）影像学检查

1）周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收，而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成“铅笔帽”样畸形，或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎。

2）中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。【病情分析】（一）诊断

银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断。部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，因此此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史、隐蔽部位的银屑病变、受累关节部位、有无脊柱关节病等，来做出诊断并排除其他疾病。（二）临床类型

依据临床特点分为5种类型，60%的病例可有类型间相互转化，合并存在。（1）单关节炎或少关节炎型：占70%，受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及1～2个指（趾）间关节。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。1/3～1/2的此型患者可演变为多关节炎类型。（2）远端指间关节型：占5%～10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病相关。（3）残毁性关节型：占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20～30岁。受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形。患者常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。（4）对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节，如腕、肘、膝和踝关节等。（5）脊柱关节病型：约5%，男性、年长者多见。患者以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧；下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻；脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合；骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合。（三）鉴别诊断（1）类风湿关节炎：二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮肤损害和特殊指甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节，类风湿因子阴性，特殊的X线表现（如笔帽样改变），部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节、掌指关节和腕关节受累常见，可有类风湿结节，类风湿因子阳性，X线改变以关节侵蚀性为主。（2）强直性脊柱炎：侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为“跳跃”式病变，常发病于年长男性，症状较轻，有银屑病皮肤损害和指甲病变。强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。（3）骨关节炎：二者均侵蚀远端指间关节，但骨性关节炎无银屑病皮肤损害和指甲病变，可有赫伯登结节、布夏尔结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。【治疗计划】（一）治疗原则

尽管皮肤病变和关节炎症之间没有肯定的相关性，但治疗上应兼顾银屑病的关节炎和皮肤损害，且治疗方案因人而异。银屑病关节炎的治疗是直接控制炎症过程，减轻或消除皮肤损害，控制关节疼痛，保持关节功能，预防和阻止关节骨质破坏。（二）治疗方案

对于有持续性关节炎的患者，应使用病情改善药物。如皮肤疾病局部用药控制良好，则治疗关节疾病需使用二线药或细胞毒药物，包括金制剂、抗疟药、D-青霉胺和硫唑嘌呤。注射金制剂较口服金制剂更为有效。

对于严重的皮肤炎症，应考虑使用甲氨蝶呤、维甲酸衍生物、补骨脂素以及紫外线照射。这些药物对皮肤和关节表现均有效。

柳氮磺胺吡啶、环孢素A这两种二线药对治疗银屑病关节炎有效。

1.一般治疗　适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。

2.药物治疗　参照类风湿关节炎用药。（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮肤损害和关节破坏无效。常用的NSAIDs可参照强直性脊柱炎用药。（2）改善病情的抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。

1）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）：对皮肤损害和关节炎均有效，可作为首选药（用法参见强直性脊柱炎用药）。

2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）：对外周关节炎有效。

3）金诺芬（auranofin）：对四肢关节炎有效，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d。其常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他不良反应有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、血小板减少、全血细胞减少和再生障碍性贫血，还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺育期妇女不宜使用。

4）青霉胺（D-penicillamine）：起始剂量为250～500mg/d，服药时间与进食间隔2小时，见效后可逐渐减至维持剂量250mg/d。青霉胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛，偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。

5）硫唑嘌呤（azathioprine, AZA）：对皮肤损害也有效，常用剂量为100mg/d，维持剂量为50mg/d。其不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应（恶心、呕吐），可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤并可致畸，长期应用可致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

6）环孢素（cyclosporin, Cs）：美国食品药品监督管理局（FDA）已通过将其用于重症银屑病的治疗，对皮肤和关节型银屑病有效。FDA批准其用于1年内维持治疗，禁止更长时间的使用。常用剂量为3～5mg/（kg·d），维持剂量是2～3mg/（kg·d）。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤、胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

7）来氟米特（Leflunmide, LEF）：国外有报道称，对中、重度患者可用来氟米特20mg/d，治疗方法同类风湿关节炎，主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。

8）抗疟药（antimalarials）：抗疟药的应用有争议。

9）沙利度胺：近年来有报道称，本药对皮疹及关节炎均有较好的疗效（用法参见强直性脊柱炎用药）。（3）生物制剂：类克和益赛普对皮疹及关节炎均有较好的疗效（用法参见强直性脊柱炎用药）。（4）依曲替酯：属芳香维甲酸类。开始剂量为0.75～1mg/（kg·d），病情缓解后逐渐减量，疗程为4～8周。肝肾功能不正常及血脂过高者、孕妇、哺乳期妇女禁用。用药期间注意监测肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变者应避免使用。（5）糖皮质激素：用于病情严重、一般药物治疗不能控制的病例。其不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但目前也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用。（6）植物药制剂：雷公藤多苷30～60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制、精子生成减少、男性不育和女性闭经，其次可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。（7）局部用药

1）关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3次，同时应避开皮肤损害处注射。

2）局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主，根据皮肤损害的类型、病情等进行选择。在疾病急性期以及发生在皱褶处的皮肤损害应避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%的水杨酸软膏剂、焦油类油膏、0.1%～0.5%的蒽林软膏等。

3）稳定期病情顽固的局限性皮肤损害可以配合外用皮质类固醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，使皮肤损害较快消退，但是应注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。

3.物理疗法（1）紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗；可以单独应用，也可以在服用光敏感药物及外涂焦油类制剂后照射，加之水疗（即三联疗法）。（2）PUVA治疗：光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂素，8-MOP），再用长波紫外线（UVA）照射。服用8-MOP期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能会增加发生皮肤鳞癌的机会。（3）水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。

4.外科治疗　对于已出现关节畸形伴功能障碍的患者，应考虑外科手术治疗，如关节成形术等。【病程观察】（一）病情观察

1.症状体征变化（1）患者皮肤损害和关节炎症是观察的主要方面。皮肤损害和关节炎症状可以不平行。（2）因为治疗药物较多，药物的副作用也是观察的重点之一。如果出现不良反应，应根据情况对症处理，必要时停药。

2.分析检验和特殊检查结果　治疗后，血沉、C反应蛋白下降提示病情好转。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　病情好转后继续维持治疗，注意治疗方案的个体化，根据疾病严重程度、对药物治疗的反应，决定减量和维持治疗的时间。

2.病情反复　对于病情反复的患者查找原因，如自行停药、疾病控制不佳、药物疗效等。有些非甾体类抗炎药可使皮疹加重，要注意与病情反复鉴别，然后根据不同的原因来决定下一步的治疗方案。

3.病情加重　更改治疗方案。【住院小结】（一）疗效及预后评估

早期的研究表明银屑病关节炎引起大多数患者出现关节破坏和严重残疾，75%的少关节炎型患者和64%的多关节炎型患者出现关节破坏。家族银屑病史、20岁前发病、HLA-DR3或HLA-DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后差。（二）出院医嘱（1）坚持治疗，定期风湿免疫科和皮肤科门诊随诊。（2）根据患者使用的药物，写清楚长期用药的注意事项以及药物副作用。（3）病情出现变化应及时就诊。【临床经验】（一）诊断方面（1）有银屑病病史，出现关节炎则较易诊断。对于没有皮疹或皮疹出现在关节炎之后的患者，尽管关节炎的类型、受累关节的分布、临床和放射学表现都支持脊柱关节病，但不能诊断银屑病关节炎。（2）详细的病史询问和体格检查，尤其是临床上高度考虑为本病，一定要仔细检查隐蔽部位有无皮疹。（二）治疗方面（1）在治疗关节炎的同时，请皮肤科医师会诊协助治疗银屑病。（2）强调正规治疗和治疗方案个体化。（3）有部分患者在使用非类固醇抗炎药后出现银屑病皮肤损害加重，应给这些患者换用属于不同分类的非甾体类抗炎药。（罗卉）第四节　肠病性关节炎【概述】

肠病性关节炎主要是指由溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn’s disease, CD）两种炎症性肠病（IBD）所引起的关节炎。

溃疡性结肠炎以青壮年发病居多；有间歇发作性腹泻，伴有便血及粪便含有黏液和脓液；起病缓慢或骤然发生，发作过后可毫无症状，但部分患者的腹泻和便血可迁延不愈。克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎及肉芽肿性肠炎，也是一种病因不明的炎症性肠病，好发于回肠与结肠；常缓慢发病，主要表现为腹痛、腹泻，严重者可并发肠梗阻。溃疡性结肠炎和克罗恩病一起统称为炎性肠病。

肠病性关节炎患者除有胃肠道症状外，还有关节炎、皮肤黏膜病变及炎症性眼病等表现。此病于任何年龄均可发病，以青、壮年居多，发病率约为IBD的10%～20%；男女发病无差异。肠病性关节炎与免疫有关，常侵犯四肢、骶髂关节以及脊柱关节，而且受累关节以下肢大关节为主，并有单侧、非对称性的特点。患者血清中类风湿因子阴性，所以此病和强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎、反应性关节炎等一起，被列入血清阴性脊柱关节病。【入院评估】（一）病史询问要点（1）有无肠病表现，如腹痛、腹泻、便血、肠梗阻、肠穿孔及腹部包块等。（2）有无外周关节受累：周围关节炎多数于炎性肠病后起病，为急性单关节炎，少数表现为游走性关节肿痛，为非对称性。最常受累的外周关节依次为足跖趾关节、近端趾间关节、膝关节和踝关节。外周关节病变与肠道病变严重程度相关，可分为少关节炎型（受累关节少于5个）和多关节炎型（5个以上关节受累）。肩关节受累在溃疡性结肠炎中更常见。多数少关节炎型患者呈急性发病，多在6周内缓解，而多关节炎型患者病情常持续。关节炎常常是非破坏性的和可逆性的，但也可发生侵蚀性破坏。4%～7%的IBD患者伴发强直性脊柱炎或骶髂关节炎，常先于肠病发生，与肠道病变程度无一定关联。（3）有无脊柱受累：1%～20%的患者会出现脊柱受累，可以无症状，也可以先于炎性肠病发生或在其后出现。与强直性脊柱炎不同的是，其发病并无性别差异。总体上看，炎性肠病的脊柱受累与典型强直性脊柱炎相似，甚至完全相同。脊柱受累的症状表现，并不随肠道疾病的活动而变化。（4）有无其他表现，如杵状指、发热、贫血、结节性红斑、口腔黏膜溃疡、葡萄膜炎及血管炎等。以上表现在炎性肠病中均可见到，并且在克罗恩病中发生率更高。坏疽性脓皮病是一种痛性溃疡性皮肤反应，常常与全身疾病相伴。结节性红斑最有可能是机体对微生物感染的全身性反应。Orchard的研究表明结节性红斑与少关节炎相关。葡萄膜炎是脊柱关节病的一个常见关节外表现。而在炎性肠病的患者中，葡萄膜炎多是双侧，与强直性脊柱炎和反应性关节炎相比，眼炎的发展更慢，而且对局部皮质激素的治疗反应也更慢。（5）家族中有无类似病史。（二）体格检查要点（1）腹部体格检查：腹部是否平坦，有无肿块、胃肠型及蠕动波，有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，及肠鸣音是否正常等。（2）注意是否有瘘管形成。（3）有无杵状指、贫血、结节性红斑、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎、口腔黏膜溃疡等。（4）外周关节受累可出现局部压痛、肿胀、活动受限。（5）有无中轴关节受累，如骶髂关节、脊柱压痛。（三）门诊资料分析（1）实验室检查

1）血常规：部分患者可以出现轻度正细胞正色素性贫血、白细胞急性期升高。

2）血沉：往往在疾病活动期加快。

3）大便检查：溃疡性结肠炎急性发作期常有黏液脓血便，镜检可见红细胞和脓细胞，还可见巨噬细胞。

4）50%～70%伴发强直性脊柱炎的患者HLA-B阳性。27

5）滑液检查：白细胞计数多为（5～7）×109/L，以中性粒细胞为主。滑液细菌培养为阴性。（2）X线检查

1）骨盆正位片或骶髂关节斜位片：骶髂关节为边缘模糊、间隙变窄/增宽、骨质破坏或关节融合。受累的外周关节有轻度骨质疏松，偶尔出现骨膜反应。

2）胃肠钡餐检查或钡剂灌肠检查。（四）继续检查项目（1）粪便病原学检查：是急性起病的溃疡性结肠炎与感染性结肠炎相鉴别的重要方法。粪便进行常规致病菌（痢疾杆菌和沙门菌等）的培养。新鲜粪便中寻找阿米巴滋养体。有血吸虫疫水接触史的患者可做粪便集卵和孵化，以排除血吸虫病。（2）结肠镜检查。（3）外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体。【病情分析】（一）诊断

目前尚无统一的肠病性关节炎的诊断标准，因为其所伴发的关节炎往往无特殊的诊断价值。因而，只有在确诊有溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能够根据其所伴有的脊柱炎症表现和（或）外周关节炎诊断肠病性关节炎。而对于关节炎或脊柱炎表现先于肠道炎症表现者，炎性肠病未确诊以前是无法诊断肠病性关节炎的。对于有关节炎表现的炎性肠病患者或关节炎患者出现肠道症状，最好经消化专科和风湿病专科医师共同诊治，以免误诊或漏诊。（二）鉴别诊断

1.以腹泻为突出表现的疾病（1）急性胃肠炎：往往有诱因，如进食生冷食物或不洁食物，有季节性；发病呈急性，病程短；恶心、呕吐症状更突出，腹泻继之出现，排泄物多呈水样，而多无关节症状；抗生素治疗有效。上述内容均有助于与溃疡性结肠炎和克罗恩病的表现相鉴别。（2）细菌性痢疾：夏季出现，有突出的腹痛、腹泻、脓血便，大便可培养出致病菌，抗生素治疗有效，病程较短均有助于鉴别。但是，应该警惕继痢疾后出现的反应性关节炎。

2.以关节病变为突出表现的疾病（1）强直性脊柱炎：多为年轻男性，以下腰痛为突出表现，表现为夜间疼痛、休息疼痛、夜间翻身困难、晨起僵硬感，活动后可缓解。部分患者可伴有外周关节表现，多以下肢为主，膝、踝受累最多。90%以上的患者HLA-B阳性，影像学检查示骶骼关节炎的改变。部27分患者可有肠道表现，如间断腹痛或腹泻，多较轻微。这类患者易被怀疑为肠病性关节炎，但纤维肠镜检查肠道，多显示较轻的非特异性炎症改变，这点有助于鉴别。另外，少数肠病性关节炎患者可以出现典型的强直性脊柱炎表现，甚至一直被诊断为强直性脊柱炎，而只有出现肠道表现且行纤维结肠镜检查后，才确诊为溃疡性结肠炎或克罗恩病。（2）反应性关节炎（包括赖特综合征）：多为年轻男性，在腹泻（痢疾）、泌尿生殖道或呼吸道感染后3天至1个月后，出现以下肢为主的关节炎，多累及膝、踝关节，并可伴有结膜炎（虹膜炎）、足跟痛或腊肠指（趾）。80%左右的患者HLA-B阳性。部分患者可以出27现骶髂关节炎。在关节炎表现突出时，肠道、泌尿道症状多已消失。这些特点均有助于与溃疡性结肠炎和克罗恩病相鉴别。（3）分类未定的脊柱关节病：分类未定的脊柱关节病也常有腹痛或腹泻等肠道表现，并伴有腰背痛或下肢少关节炎、葡萄膜炎、肌腱端炎及HLA-B阳性等其他脊柱关节病的常见表现，因此有时不易27与溃疡性结肠炎和克罗恩病区别，但是，这组疾病的肠道表现多为较轻的非特异性炎症改变，纤维肠镜检查可鉴别。（4）贝赫切特病（白塞病）：贝赫切特病患者多有突出的口腔溃疡、外阴溃疡，并伴有葡萄膜炎、针刺脓疱疹、关节痛/关节炎、静脉炎等表现。对于典型的贝赫切特病表现者，常常不难做出诊断和鉴别；但对于贝赫切特病患者以消化道表现为突出（肠白塞），突出的腹痛、腹泻、血便，而又无肯定的针刺反应时，难以与克罗恩病或溃疡性结肠炎相鉴别，因为溃疡性结肠炎和克罗恩病同样会出现与贝赫切特病一样的口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎。但是，贝赫切特病的口腔溃疡和外阴溃疡疼痛剧烈，而溃疡性结肠炎和克罗恩病的溃疡则疼痛较轻。最重要的区别是肠镜下的改变和病理的不同：贝赫切特病的本质是血管炎；溃疡性结肠炎表现为黏膜的广泛炎症；而克罗恩病是一种肉芽肿性改变。【治疗计划】（一）治疗原则

肠病性关节炎的一般治疗原则是控制炎症，消除肠道症状，保护关节功能。尽量选用既对肠道有好处，又对治疗关节炎有帮助的药物。（二）治疗方案

1.一般治疗　加强营养，予以高蛋白、低脂、无渣饮食，纠正电解质紊乱，改善贫血，进行关节功能锻炼等。

2.药物治疗（1）肠道病变的治疗

1）抗胆碱能药物：如苯乙哌啶、易蒙停、阿片酊或可待因有助于缓解腹痛、腹泻症状。

2）广谱抗生素：对于克罗恩病患者，以及累及大肠、引起肛周脓肿或有瘘管、中毒性巨结肠者，需要使用广谱抗生素，其中以灭滴灵最为常用。

3）柳氮磺胺吡啶：该药的价值已在长期的治疗中得到证实，其是一种既对肠道有好处，又对治疗关节炎有帮助的药物。该药显示出可抑制NF-κB的功能，因此能极好地影响促炎症因子的表达。柳氮磺胺吡啶针对肠道炎症的使用剂量为3～6g/d，分3次服用；而用于关节炎的治疗剂量相对较小，为2～3g/d，分2次服用。此外，与之相似的药物有5-氨基水杨酸。

4）糖皮质激素：中重度炎性肠病患者为控制肠道病变时，才全身使用。其中，泼尼松最为常用，剂量为1～2mg/（kg·d），病情控制后逐渐减量。

5）免疫抑制剂：为减少皮质激素的用量和控制病情，硫唑嘌呤和甲氨蝶呤被广泛应用。然而，环孢素A的使用经验却十分有限。硫唑嘌呤的常用剂量为50mg/次，每日1～2次；甲氨蝶呤为7.5～15mg，每周1次。（2）关节病变的治疗：许多治疗关节炎药物的临床应用方法都来自类风湿关节炎的治疗经验，这些药物在控制关节炎的治疗中是有效的，而对于肠道病变的影响却未见研究。

1）柳氮磺胺吡啶：既能够控制肠道病变，又可以抑制关节炎的发展，是本组疾病的首选用药。

2）金制剂：如瑞得，可抑制滑膜的炎症，减少或预防关节的破坏。其剂量为3mg/次，每日2次。

3）青霉胺：剂量为0.25g/次，每日1次。

4）抗疟药：氯喹0.25g，每日1次；羟基氯喹0.2g/次，每日2次。

5）小剂量皮质激素：成功用于关节内注射或口服治疗，可以控制外周滑膜炎，但对于治疗中轴关节受累无效。

6）非甾体类抗炎药：对于炎性肠病伴发的关节炎和脊柱炎的治疗，与强直性脊柱炎的非甾体类抗炎药治疗是完全一致的（详见强直性脊柱炎章节）。但是，非甾体类抗炎药的使用却存在很大争议，它能够很好的控制关节疼痛，但却因其能够抑制结肠的前列腺素合成，而加重溃疡性结肠炎的症状。（3）新的治疗药物：新近出现的TNF-α抑制剂infliximab（国产商品名：类克）可以使克罗恩病患者的症状出现戏剧性缓解，并使肠道损害长期痊愈。然而，其对溃疡性结肠炎却无此作用，这也许能证明两者之间不同的发病机制。

3.外科手术治疗　炎性肠病的风湿样表现不是肠道的外科手术治疗的适应证，因为手术仅对外周关节有影响。对药物治疗无效的病例，可采用病变肠段切除。半数溃疡性结肠炎患者的全结肠切除与关节炎的缓解相关，但与之矛盾的是，手术后依然有关节炎发生。【病程观察】（一）病情观察

1.症状体征变化　治疗后，患者自觉全身症状减轻，腹痛、腹泻缓解，关节疼痛、关节肿胀的症状减轻，提示病情好转。

2.分析检验和特殊检查结果　治疗后，粪便检查性状改善，黏液脓血减少，镜检红、白细胞减少，血沉、C反应蛋白下降，结肠镜检查病变减轻均提示病情好转。（二）疗效分析和处理（详见溃疡性结肠炎及克罗恩病章节）

1.病情好转　病情好转后继续维持治疗，药物逐步减量。尤其应注意治疗的个体化，根据疾病严重程度、患者对药物治疗的反应来决定减量幅度以及维持治疗的时间。

2.病情反复　对于病情反复的患者应寻找原因，如自行停药、出现并发症、药物疗效等，根据不同的原因决定下一步的处理。

3.病情加重　更改治疗方案，必要时行外科手术治疗。【住院小结】（一）疗效及预后评估

大多数溃疡性结肠炎患者病情反复发作，呈慢性过程。轻型及长期缓解者预后好，急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不佳，慢性持续活动或反复发作频繁者预后差。病程长的患者癌变的风险会增加。

克罗恩病患者可自行缓解，经治疗后也可好转。但是，多数患者反复发作、迁延不愈，其中部分患者因出现并发症而需要手术治疗。（二）出院医嘱（1）坚持治疗，定期到消化内科及风湿免疫科门诊复查。（2）出现症状反复应及时就诊。（3）注意药物副作用，定期复查肝功能、血常规。【临床经验】（一）诊断方面（1）只有在确诊有溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能够根据其所伴发的脊柱炎症和（或）外周关节炎表现诊断有肠病性关节炎。（2）首先诊断为血清阴性脊柱关节病的患者在用药过程中出现腹痛、腹泻，可能为药物治疗的胃肠道副作用，也不要忽略肠病性关节炎的可能性，鉴别有困难时可以选择结肠镜检。（二）治疗方面（1）坚持长期、正规的药物治疗是非常重要的。（2）如疾病发生变化，要及时调整治疗方案。治疗方案的选择要注意个体化。（罗卉）第七章　多发性肌炎和皮肌炎【概述】

多发性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis, DM）是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是肢带肌、颈肌及咽肌等肌肉组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，DM指皮疹的肌炎。该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。

我国PM/DM并不少见，但发病率尚不清楚。美国发病率为5/10万，女性多见，男女比为1:2。本病可发生在任何年龄，分布呈双峰型，在5～14岁和45～60岁各出现一个高峰。【入院评估】（一）病史询问要点

重点询问肌肉症状、典型皮疹以及各系统症状。（1）肌肉症状：有无近端肌肉对称性的肌痛和肌无力，有无吞咽困难，有无抬头困难。（2）皮肤症状：有无眶周紫红色皮疹、Gottron征（关节伸面皮疹）、V形征（颈前、上胸部皮疹）、披肩征（颈后背上部皮疹）、技工手（双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙脱屑）和皮下钙质沉着。（3）关节症状：有无关节肿痛。（4）呼吸系统症状：有无发热、干咳、咳痰及呼吸困难。（5）心血管症状：有无胸闷、心悸和端坐呼吸。（6）全身症状：有无晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、发热（中低度热，甚至高热）、关节疼痛，少数患者有雷诺现象。（7）有无恶性肿瘤的病史及起病后体重有无明显下降。（二）体格检查要点（1）一般情况：发热、乏力、营养状况。（2）系统检查：仔细进行肌肉、关节、皮肤、心、肺的体格检查，应注意以下内容。

1）是否有近端肌肉的压痛，并对患者的肌力分级。

2）是否有关节的肿胀和压痛，尤其注意双手小关节。

3）有无典型的皮疹。

4）肺部听诊有无捻发音，有无胸腔积液的体征。

5）有无心音低钝、心律失常和心脏扩大，有无颈静脉充盈和双下肢浮肿。（三）门诊资料分析（1）血清肌酶：绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，即为诊断本病的重要血清指标之一。

肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碳酸酐酶　Ⅲ等，其中以CK最敏感。CK有3种同功酶：CK-MM（大部分来源于横纹肌、小部分来自心肌）；CK-MB（主要来源于心肌，极少来源于横纹肌）；CK-BB（主要来源于脑和平滑肌）。其中CK-MM活性占CK总活性的95%～98%。PM/DM主要以CK-MM的改变为主。碳酸酐酶　Ⅲ为唯一存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病变时升高，但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官，对PM和DM的诊断帮助不如CK。

肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系，可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。（2）肌红蛋白测定：肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌。当肌肉出现损伤、炎症或剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。（3）心电图：心肌受累时可以出现心律失常和T波改变。（4）胸部X线检查：出现肺间质病变时X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。（四）继续检查项目（1）自身抗体：大部分患者的血清中可检出自身抗体，这些抗体可分为：①只在炎性肌病中出现的肌炎特异性自身抗体；②常出现在炎性肌病中，但对肌炎无特异性的自身抗体；③在肌炎和其他疾病重叠的综合征中出现的自身抗体。表7-1列举了前两种抗体。伴发SLE者可检出抗核RNP及抗Sm抗体，伴发系统性硬化症者可检出抗Scl-70抗体，伴发干燥综合征者可检出抗SSA和抗SSB抗体。此外，本病还可检出抗肌红蛋白抗体、类风湿因子、抗肌球蛋白抗体、抗肌钙蛋白、原肌球蛋白抗体等非特异性抗体。

临床观察发现，每位患者只有1种炎性肌病特异性自身抗体，这些抗体之间无交叉反应。每一种炎性肌病特异性自身抗体都和一个特殊的临床综合征相关联，具有一组相同的临床表现，这些综合征在起病方式和对治疗的反应方面也各具特色。此外，炎性肌病特异性自身抗体还与若干种特定的HLA相关联，参见表7-2。（2）肌电图：几乎所有患者都出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电，在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位，在最大收缩时出现干扰相。（3）肌活检：取受损肢体近端肌肉（如三角肌、股四头肌）及有压痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。

肌肉病理改变：①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为主，其他包括组织细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞、多形核白细胞）浸润；②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清；③肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显；④血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。（4）常规做恶性肿瘤的筛查，尤其是实体瘤。【病情分析】（一）诊断

1.症状及体征（1）对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。本病肌肉受累通常是双侧对称性的，以肩胛带、骨盆带肌受累最常见，其次为颈肌和咽喉肌，呼吸肌受累少见，眼轮匝肌和面肌受累罕见。约半数患者伴肌痛及（或）肌肉压痛。疾病早期，肌肉可呈非可凹性肿胀，但病变肌肉质地可正常；晚期，可出现肌萎缩和纤维化，肌肉变硬、缩短，影响关节活动。疾病初期，肌力可正常；但随疾病进展，几乎所有患者都会出现肌无力。肌无力最初影响肩胛带和骨盆带肌，后者肌无力更为常见。远端肌无力少见，但在慢性重症患者中也可出现。约半数患者颈肌（特别是颈屈肌）受累，表现为平卧时抬头困难，坐位时无力仰头。咽喉或上段食管横纹肌受累可出现吞咽困难、声音嘶哑、发音困难，摄入流质食物时经鼻孔流出，引起呛咳。消化道平滑肌受累很少见，下食管括约肌无力可导致胃酸反流、食管炎，慢性者可引起食管狭窄。小肠运动不良可引起餐后腹胀、腹痛，大肠运动不良可引起便秘。当肩胛带受累时，患者可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣。呼吸肌无力可造成患者胸闷、呼吸困难，严重者需用呼吸机辅助呼吸。当患者有骨盆带肌无力时，可表现为上下台阶困难，蹲下后不能自行站立或从座椅上站起困难，以及行走困难。（2）典型的皮疹：除皮疹外，DM的所有临床表现都和PM相同。55%的患者皮疹出现在肌炎之前，25%为与肌炎同时出现，15%为出现在肌炎之后。皮疹的类型和范围因人而异，同一患者在不同病期出现的皮疹也可能不同。在一些患者中，皮疹和肌无力可能相平行；而在另一些患者中，皮疹和肌无力可能不相关。DM有各种各样的皮肤表现，其中有诊断特异性的是Gottron斑丘疹或Gottron征。其为扁平或微微高出皮肤、光滑或略带鳞屑、边缘不整的皮疹，早期呈淡红色至紫红色，晚期可有皮肤萎缩、色素剥脱，常见于掌指关节、指间关节、肘、膝等关节伸面及肩、胯等易受摩擦的部位。特征性皮疹包括以下几种。

1）眼睑（特别是上睑）暗紫红色皮疹，可为一侧或两侧，常伴眶周水肿和近睑缘处毛细血管扩张。水肿严重时，双睑遮眼，无法视物。这种紫红色皮疹还可出现在前额、颧部、鼻梁、鼻唇沟及颈前、胸上部（V形分布），和颈后、上背、肩及上臂外侧（披肩样分布）。

2）“技工手”样变：指垫皮肤角化、增厚；手掌、足底、躯干和四肢也可有角化过度，伴有毛囊角化；手指的掌面和侧面出现污秽、暗黑色的横条纹。因其与手工劳动者的手部改变类似，故名“技工手”。

3）其他皮肤黏膜改变：头皮处可出现红色萎缩性斑块，上覆鳞屑，常误诊为银屑病或脂溢性皮炎。甲周毛细血管扩张。光过敏、脂膜炎、皮肤黏蛋白沉积、白斑、多灶性脂肪萎缩和雷诺现象也有报道。

有的患者皮肤活检呈典型的DM改变，有Gottron征及另一种DM的皮肤表现，但无DM的酶学改变和临床症状，这种情况被称为无肌炎的皮肌炎。有人估计其占所有DM的10%。随时间推移，其中一部分患者可获部分或全部缓解，一部分出现肌肉受累和肌无力的表现，还有一部分出现肿瘤。（3）PM/DM患者常合并呼吸系统症状。活动时呼吸困难是一个非特异但较严重的症状。在PM和DM中，其可由4种因素引起。

1）可由肺外因素引起，如呼吸肌无力、充血性心力衰竭、心律不齐等；也可由肺自身因素所致，如肺泡炎、肺间质纤维化、吸入性肺炎及甲氨蝶呤的副作用等。PM和DM累及呼吸肌可导致呼吸肌无力。体检可发现胸廓呼吸运动度减低；胸部X线检查有时显示肺不张。

2）吸入性肺炎：这种患者排痰困难，易患肺部感染。此外，由于食管运动障碍、喉反射失调，常引起误吸，导致肺部感染。由于免疫抑制剂的使用，常继发细菌、真菌和结核感染。

3）急进型肺泡炎：是最严重的并发症，表现为发热、气短、剧咳，快速进展的呼吸困难，严重者可导致成人呼吸窘迫综合征。

4）慢性进展性肺间质纤维化：表现为进行性呼吸困难，因起病隐袭，易被肌肉受累的症状所掩盖。还有许多患者无肺部受累的症状，只有在影像学检查和（或）肺功能检查时，才发现有肺间质纤维化。

听诊可闻双肺底捻发音；X线检查示早期呈毛玻璃状阴影，晚期呈网状或蜂窝状阴影；肺功能检查示限制性通气障碍、CO弥散功能减低。疾病晚期，患者可出现肺动脉高压，并缓慢进展，严重者导致右心肥大、右心衰竭。少数患者可有胸膜炎和胸腔积液。（4）注意发热的情况。PM/DM患者出现发热有2种常见的原因：本身疾病的活动；感染，尤其是肺部感染，包括普通细菌感染和特殊病原体感染。（5）心血管症状：心脏受累常见，一般都较隐匿，很少有临床症状。个别患者可以出现猝死。最常见的症状是心律紊乱，如心悸、心律不齐。晚期，患者可出现充血性心力衰竭，由心肌炎或心肌纤维化所致。患者可有活动时气短或端坐呼吸。体检可发现心动过速、颈静脉怒张、肝肿大伴压痛、下肢水肿。

2.辅助检查　血清肌酶、肌红蛋白测定、自身抗体、肌电图和肌活检等检查可提供诊断依据。

3.PM和DM的诊断标准

Bohan和Peter（1975年）提出的诊断标准：

①对称性近端肌无力，伴（或不伴）吞咽困难和呼吸肌无力；

②血清肌酶升高，特别是CK升高；

③肌电图异常；

④肌活检异常；

⑤特征性的皮肤损害。

具备上述①～④项可确诊PM，具备上述①～④项中的3项者可能为PM，只具备2项为疑诊PM。具备⑤项及另外3～4项可确诊为DM；具备⑤项加上另外2项者可能为DM；具备⑤项加上另外1项者为可疑DM。（二）临床类型

1975年，Bohan和Peter将PM/DM分为五类：①原发性多肌炎（PM）；②原发性DM（DM）；③PM/DM合并肿瘤；④儿童PM/

DM；⑤PM/DM伴发其他结缔组织病（重叠综合征）。1982年，Witaker在此分类基础上增加了两类，即包涵体肌炎和其他（结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增殖性肌炎）。（三）鉴别诊断

典型病例诊断不难；不典型病例需要与其他原因引起的肌病相鉴别，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病。（1）运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌肉压痛，有遗传家族史。（2）重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性。新斯的明试验（prostigmin test）有助诊断。（3）肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌肉压痛，有遗传家族史。（4）风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。（5）感染性肌病；肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。（6）内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。（7）代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和糖类代谢紊乱等肌病相鉴别。（8）其他：应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病，长期使用青霉胺引起的重症肌无力，乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等引起的中毒性肌病。【治疗计划】

1.一般治疗　急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩。症状控制后适当锻炼，保持肌肉的重量和体积。给患者以高热量、高蛋白饮食，并避免感染。

2.药物治疗（1）糖皮质激素：是本病的一线药物，通常剂量为泼尼松1.5～2mg/（kg·d），晨起顿服，重症者可分次口服。大多数患者于治疗后6～12周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢（一般1年左右），减至维持剂量5～10mg/d后继续用药2年以上。如在减量过程中病情反复，应及时加用免疫抑制剂。对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼松龙0.5～1g/d静脉冲击治疗，连用3～5日，之后改为60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。注意在服用激素过程中严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。（2）免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效，减少激素用量，减少不良反应。

1）甲氨蝶呤（MTX）：常用剂量为10～30mg/w，口服或加生理盐水20ml静脉缓慢推注，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月至数年。部分患者为控制该病持续小剂量服用MTX-5年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。

2）硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为2～3mg/（kg·d），口服；初始剂量为50mg/d，逐渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量至维持剂量50mg/d。其主要不良反应有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始时需每1～2周查血常规1次，以后每1～3个月查血常规和肝功能1次。

3）环磷酰胺（CTX）：对MTX不能耐受或疗效不满意者可用CTX 50～100mg/d口服，对重症者可以0.8～1g静脉冲击治疗。出现肺间质病变时，可选择CTX。其主要不良反应有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、性腺抑制、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规和肝、肾功能。（3）其他：合并恶性肿瘤的患者在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。【住院小结】（一）疗效观察（1）肌力：肌力好转提示治疗有效，肌力下降往往预示病情恶化。（2）肌酶：肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系，可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的下降，尤其是肌酸激酶的下降，提示病情好转。（二）预后评估

若早期诊断、合理治疗，患者病情可获得满意的长期缓解，可同正常人一样从事正常学习工作、生活。成年患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。并发心、肺病变者往往病情严重，且治疗效果差。患儿通常死于肠道血管炎和感染。对于合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。（三）出院医嘱（1）DM患者应避免日晒，以预防皮疹加重。（2）坚持治疗，预防感染，注意糖皮质激素的副作用。（3）早期进行功能锻炼，保持肌肉的重量和体积。（4）定期门诊复查。（王彦平）第八章　硬皮病第一节　系统性硬化病【概述】

系统性硬化病（systemic sclerosis, SSc）是一种原因不明的全身性结缔组织病，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征。除皮肤受累外，其也可影响心、肺、肾和消化道等内脏器官。本病的确切发病率尚不清楚，任何地区、任何年龄均可发病，以女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。

本病的严重程度和发展情况变化较大，临床表现为一组较广的疾病谱。弥漫性硬皮病除了弥漫性皮肤增厚外，还伴有迅速发展的多系统损害。局限性硬皮病仅有手指和面部的少部分皮肤受累，病情进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可长达数十年之久。在这两者之间，还有一些中间类型。【入院评估】（一）病史询问要点（1）雷诺现象：患者在受凉或紧张时，突然手足发冷、指（趾）端颜色苍白，继而变紫；外界刺激结束后10～15分钟，血管痉挛恢复，指（趾）端颜色变为正常，呈红色或斑点样杂色，此种改变称发作性血管痉挛（雷诺现象）。鼻尖、舌尖、口唇和耳垂等肢端部位也可出现寒冷诱发的苍白（发绀反应性充血）。90%以上的硬皮病患者有雷诺现象，随之可造成手指组织纤维化、指（趾）硬化及溃疡，长期发展可导致指（趾）缩短。（2）皮肤病变：为本病标记性特点，呈对称性，一般先见于手指和面部，然后向躯干部蔓延。初期为肿胀期，手指肿胀呈腊肠样，手背肿胀，逐渐波及前臂。数周至数月后进入浸润期，手指、手背、前臂皮肤增厚变硬如皮革，呈蜡样光亮，并与深层组织相连。面部受损造成正常面纹消失，使面容刻板，鼻尖变小、鼻翼收缩变软，嘴唇变薄、内收，口周有皱纹，张口度减少。约5～10年后进入萎缩期，此时皮肤发紧已经不明显、光滑而菲薄、紧贴于皮下骨面、皮纹消失，且病变部位毛发脱落。硬皮部位常有色素沉着，间有色素脱失性白斑，也可有毛细血管扩张以及皮下钙化。（3）关节肌肉表现：硬皮病最早的表现是关节痛和肌痛；晚期则由于皮肤、关节和肌腱受累，引起关节活动受限。（4）消化系统：胃肠道疾患是SSc内脏受累中常见的病变之一。患者可以出现口裂缩小、黏膜干燥、牙周疾病引起的咀嚼困难、牙齿脱落和营养不良。反酸、烧心、胸骨后烧灼感是SSc患者最常见的症状。反流性食管炎持续不愈可导致出血、溃疡、狭窄和Barrett食管，而Barrett食管容易转变为食管癌。其他少见的并发症有吸气困难、不明原因的咳嗽、声嘶及不典型的胸痛。（5）肺部症状：硬皮病中普遍存在肺功能受损，但临床症状往往不十分显著。直到疾病晚期，肺部受累可成为患者致死的原因。患者常见的临床症状是劳累后气短（运动性呼吸困难）、劳累后干咳，一般不引起胸痛。SSc患者的胸痛往往是由于肌肉炎症、反流性食管炎、胸膜炎或心包炎所致。（6）心脏：有无气短、胸闷、心悸、水肿、心绞痛、心力衰竭。（7）肾脏：有无突然发生的严重高血压，有无急进性肾衰竭，此即硬皮病肾危象。SSc常伴有肾脏受累。硬皮病性肾危象是弥漫性SSc的一个主要死亡原因。肾病性高血压和（或）急进性肾衰竭比较常见。80%的肾危象发生于病初4～5年内，常常发生于血压高于150/90mmHg的弥漫性SSc患者，无预兆即可发生恶性高血压，并有高血压脑病。（二）体格检查要点（1）一般情况：有无发热、乏力、体重下降等。（2）有无局限在手指（趾），或向心性扩展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿的皮肤增厚变硬，晚期紧贴于皮下组织，不易捏起。有无受累皮肤色素沉着或色素脱失。（3）有无关节活动皮革样摩擦感，有无末端指节缩短，有无皮下钙化、肌无力。（4）有无张口受限、舌系带变短、牙周间隙增宽、齿龈退缩、牙齿脱落、牙槽突骨萎缩。（5）有无肺底部吸气早期细小爆裂音、肺动脉区第二心音亢进分裂、右室奔马律、肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全的杂音，有无颈静脉怒张、肝颈回流征阳性和下肢水肿。（三）门诊资料分析（1）血沉可正常或轻度增快；可有轻度贫血，轻度血清白蛋白降低、球蛋白增高。（2）约30%的病例RF阳性，约50%的病例有低滴度的冷球蛋白血症（cryoglobulinemia）。（3）自身抗体检测：ANA阳性率达90%以上，荧光核型为斑点型和核仁型。部分患者可出现抗着丝点抗体（ACA）阳性。抗双链DNA抗体阴性或效价很低，抗Sm抗体阴性，20%的患者抗核RNP抗体阳性。20%～40%的系统性硬化病患者血清抗Scl-70抗体阳性，此抗体也被认为是系统性硬化病的标志性抗体。（4）双手X线表现为不规则的骨侵蚀、关节间隙狭窄和关节面骨硬化。少数患者有末节指骨吸收，常伴有软组织萎缩和皮下钙质沉着。（四）继续检查项目（1）食管钡剂造影检查早期即可发现食管下端1/2至2/3段轻度扩张，蠕动减弱。（2）高分辨CT可发现肺间质纤维化。（3）肺功能检查可发现限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性降低，气体弥散量减低。（4）心脏彩色多普勒超声检查可发现早期肺动脉高压。【病情分析】（一）诊断

目前采用1980年美国风湿病学会提出的系统性硬化病分类标准作为诊断标准。不是所有系统性硬化病都满足这个标准，其他疾病也可有近端皮肤硬化，该标准不包括嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。（1）主要条件：近端硬皮病，即指（趾）端及掌指（跖趾）关节近端皮肤对称性增厚、紧绷、硬化。这种变化可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。（2）次要条件

1）手指硬皮病：上述皮肤改变仅限手指。

2）指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。

3）双肺基底部纤维化：标准胸部X线检查显示双侧条状或结节状致密影，以肺底为主，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。这种改变要除外原发性肺部疾病所致。

判定：具有主要条件或2个以上次要条件者，可诊为系统性硬化病。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。（二）临床类型

根据皮肤受累情况，可分为以下几类。（1）弥漫型：特点为对称性广泛性皮肤纤维化，除累及肢体远端和近端、面部和颈部外，尚累及胸部和腹部皮肤。本型病情进展快，预后较差，10年生存率为50%左右。患者多伴有内脏病变，如肺、心脏、胃肠道或肾累及；抗Scl-70抗体阳性率高，抗着丝点抗体（ACA）阳性少见。（2）局限型：特点为皮肤病变局限于手指、前臂远端，可有颜面和颈部受累；内脏病变出现较晚。CREST综合征指钙质沉着（calcinosis, C）、雷诺现象（Raynaud’s phenomenon, R）、食管功能障碍（esophageal dysmotility, E）、指端硬化（sclerodactyly, S）和毛细血管扩张（telangiectasis, T），为本病的一种特殊类型。患者ACA阳性率高，相对预后较好，10年生存率为70%以上。（3）重叠型：特点为弥漫型或局限型系统性硬皮病伴有另一种或几种其他结缔组织病。（三）鉴别诊断（1）嗜酸性筋膜炎：多见于青年人，剧烈活动后发病，其特征性为深筋膜炎症和增厚，表现为肢体肿胀、紧绷、疼痛，无雷诺现象，无内脏病变，抗核抗体阴性，血嗜酸粒细胞增加。（2）硬肿病与硬化性黏液水肿：起病突然，弥散性皮肤发硬，多见于脸部和颈部，但手足不受累，无雷诺现象，可自行缓解，抗Scl-70抗体及ANA阴性。病理学显示表皮改变轻微，真皮显著增厚，伴不同程度的蛋白多糖、透明质酸和胶原沉积。【治疗计划】（一）治疗原则

本病尚无特效药物。皮肤受累范围和病变程度为诊断和评估预后的重要依据，而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定其预后。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期治疗的目的在于改善已有的症状。（二）治疗方案

1.改善病情的治疗（1）糖皮质激素和免疫抑制剂：糖皮质激素对本病治疗效果不佳，通常对炎性肌病、间质性肺部疾病的炎症期有一定疗效。短期小剂量糖皮质激素对早期水肿性硬皮病的关节痛、肌痛有效，剂量为泼尼松30～40mg/d，连用数周，渐减至维持剂量10～15mg/d。由于糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，所以禁用于晚期特别有氮质血症患者。常用的免疫抑制剂有环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，对皮肤关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用可提高疗效，减少糖皮质激素用量。体外实验表明γ-干扰素可减少胶原合成，肌注γ-干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。（2）青霉胺：青霉胺是目前最常用于治疗系统性硬化病的药物。在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（MAO）参与聚合和交叉联结。青霉胺能络合MAO中的铜离子，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。青霉胺的起始剂量为0.125g/d，空腹服用；每2～4周增加0.125g/d，根据病情加至0.75～1g/d。用药6～12个月后，青霉胺可改善皮肤症状，减少新的内脏受累（特别是肾脏），提高生存率；持续用药1～3年，可取得明显疗效。其常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。

2.针对受累器官的治疗（1）雷诺现象：劝患者戒烟，注意手足避冷保暖。应用钙通道拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米均有效，可使血管平滑肌松弛，起到抗血管收缩的作用。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg/次，每日3～4次，可酌情逐渐增至1～2mg/次，每日3～4次。静脉给予前列腺素E1可缓解雷诺现象，治疗肢端溃疡。丹参注射液8～16mg加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日1次，10次为一疗程，连续或间歇2～3疗程后，能阻止红细胞及血小板的聚集，降低血液黏滞性，改善微循环。双嘧达莫和小剂量阿司匹林均有抑制血小板聚集的作用。手指、足趾坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。（2）反流性食管炎：可服用组胺受体阻断剂（如雷尼替丁、法莫替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）降低胃酸。可服用硫糖铝保护胃黏膜。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。（3）肾脏受累：硬皮病患者应经常监测血压，发现血压升高应及时处理。早期控制血压增高可预防肾危象出现，可用血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利、贝那普利等药物。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。（4）关节痛和肌痛：非甾体抗炎药有一定疗效，少数患者需加用小剂量糖皮质激素。改善骨骼肌肉不适后，可教育患者进行有效的物理治疗，以改善关节活动受限和萎缩，保存关节功能。【住院小结】（一）疗效及预后评估

本病表现多样，临床进程通常呈缓解与加剧交替进行。多数患者最终出现内脏病变，如果疾病早期发生心、肺或肾损害，则预后差。目前认为肺动脉高压是导致硬皮病死亡和致残最重要的原因。硬皮病患者出现肾损害症状为一恶兆。CREST综合征患者，可长期局限而不发展，预后良好。（二）出院医嘱（1）所有患者都应戒烟，改变不良的日常生活方式。除通过戴手套和穿厚袜保护手足以外，还需戴帽子和多穿衣，以预防因躯干部位受寒冷刺激而引起的反射性效应，同时还应避免劳累和精神紧张。（2）针对有反流性食管炎症状的患者，应告知不可一次大量进食，衣着宽松以减少胃部的外界压力；避免餐后平卧，抬高床头可以减少反流。（谢艳莉）第二节　局灶性硬皮病【概述】

局灶性硬皮病（localized scleroderma）指具有与系统性硬化病临床和组织病理学改变类似的皮肤病变，但缺乏典型的内脏和血管表现的一组疾病，包括线状硬皮病和硬斑病。线状硬皮病不常见，且原因不明；各年龄均可发病，但主要发生在儿童和青年，女性发病率是男性的3倍，黑人不常见。硬斑病可发生在任何部位、任何年龄。

线状硬皮病【入院评估】（一）病史询问和体格检查要点（1）有无一侧肢体或面部色素沉着的硬化条带。（2）是否有皮下脂肪，甚至肌肉和骨骼（肢骨纹状肥大）的不规则萎缩。（3）是否有关节挛缩和（或）两侧肢体长度不一致。（4）是否有面部受累，出现不对称生长和进展性面部变形。（二）门诊资料分析（1）血常规：许多患者在疾病活动期存在外周血嗜酸粒细胞增多症。（2）血清蛋白电泳：许多患者在疾病活动期出现多克隆高γ球蛋白血症。（三）继续检查项目（1）自身抗体检查：可以出现抗核抗体和抗单链DNA抗体阳性。（2）皮肤活检：显示下层真皮和皮下组织纤维化、淋巴细胞和浆细胞浸润，从本质上很难与系统性硬化病的改变相鉴别。来源于线状硬皮病患者的真皮成纤维细胞培养研究显示，胶原和氨基葡聚糖聚集增加。【病情分析】

1.症状及体征（1）特征为一侧肢体或面部色素沉着的硬化条带。起病开始，患者常出现无症状的条带状红斑，随后硬化损害和皮肤增厚迅速进展，与深层组织紧密粘连。（2）皮下脂肪，甚至肌肉和骨骼（肢骨纹状肥大）亦可发生不规则萎缩。成年患者的主要功能损害是关节挛缩。（3）儿童面部受累常出现不对称生长和进展性面部变形。儿童一侧肢体病变导致肌肉萎缩和进展性的两侧肢体长度不一致。

2.辅助检查　做血常规、血清蛋白电泳和皮肤活检可以提供诊断依据。

3.诊断　根据典型的临床表现和皮肤活检的病理结果可以确诊。

硬斑病【入院评估】（一）病史询问和体格检查要点（1）是否有单个或多个部位的点状或大斑片状硬斑，病变周围是否围绕红色或紫红色晕，病变中央是否有色素脱失、粘连和增厚。（2）是否有关节挛缩。（3）病情是否可以自发缓解。（二）实验室资料分析

皮肤活检：病变早期活检显示炎症细胞浸润，部分学者认为其比系统性硬化病的浸润要严重。此外，还可见主要集中于下层真皮和上层皮下组织的纤维化改变。【病情分析】

1.症状及体征（1）病变可以是不连续的点状（滴状硬斑病）或大斑片状（斑片状硬斑病），“靶”病变缓慢扩大，外围绕以红色或紫红色晕，中央色素脱失、粘连和增厚。（2）病变可以同时发生在多个部位，也可在数月或数年中持续发展。在数月至数年后，可见伴持续性色素改变的退化性萎缩、自发缓解甚至是临床完全缓解。（3）可能发生关节挛缩。

2.辅助检查　皮肤活检可以提供诊断依据。

3.诊断　根据典型的临床表现和皮肤活检的病理结果可以确诊。【治疗计划】

1.一般治疗　应注意保暖、按摩，防止外伤，戒烟，避免精神创伤。对肢体挛缩者可以进行物理治疗，如音频电疗和水疗。

2.药物治疗　局灶性硬皮病早期炎症浮肿阶段，皮肤损害处可以用皮质类固醇激素封闭。此外，也可用D-青霉胺、全身糖皮质激素和羟氯喹治疗，但其疗效不确定。（王彦平）第三节　嗜酸性筋膜炎【概述】

嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis）是一种硬皮病样疾病，其特征表现为深筋膜炎症和增厚。病变可累及邻近的骨骼肌，常累及皮下组织和真皮下层。本病起病多继发过度劳累和创伤，特别是在男性。虽然也有儿童和老年人发病的报道，但最常累及青年人。【入院评估】（一）病史询问和体格检查要点（1）有无肢体的疼痛和肿胀，有无前臂、大腿、手、足和躯干部位皮肤和皮下组织的硬化。（2）双手手指遇冷时有无发白、发紫。（3）皮肤有无发亮、红斑和粗糙的“橘皮样”外观。（4）有无手指的麻木感。（二）门诊资料分析（1）血常规：疾病早期有外周血嗜酸粒细胞增多。（2）血沉：疾病早期血沉增快。（三）继续检查项目（1）血清蛋白电泳：多克隆高γ球蛋白血症。（2）循环免疫复合物水平：循环免疫复合物水平增加。（3）全层（皮肤到骨骼肌肉）楔形活检：确诊本病最好行全层（皮肤到骨骼肌肉）楔形活检。在疾病早期，深筋膜和皮下组织水肿，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞浸润。随着疾病进展，这些结构以及真皮层有增厚和纤维化表现。【病情分析】

1.症状及体征（1）有硬皮病样的肢体肿胀、发硬及屈伸活动受限。（2）病变可以侵犯躯干和四肢，但手、手指和面部常不受累。（3）无雷诺现象，无内脏受累和小血管病变，但可以发生周围血管卡压综合征。

2.辅助检查　疾病早期，实验室检查异常有外周血嗜酸粒细胞增多、血沉增快、多克隆高γ球蛋白血症和循环免疫复合物水平增加。

3.诊断　确诊本病最好行全层（皮肤到骨骼肌肉）楔形活检。【治疗计划】（1）小剂量糖皮质激素治疗（泼尼松，每日10～20mg）可缓解肢体不适，抑制外周血和组织的嗜酸粒细胞增多。糖皮质激素可用于疾病早期和活动期，也可用于腕管综合征和屈曲挛缩。（2）羟氯喹、甲氨蝶呤和D-青霉胺治疗可能有效。【住院小结】（一）疗效观察（1）血沉：在疾病的活动期，血沉速度下降往往提示病情好转；而晚期，皮肤和皮下组织已经纤维化，血沉通常不会加快。（2）肢体的肿胀程度：肢体的肿胀程度减轻往往提示病情好转。（二）预后评估

一般不累及内脏系统，患者预后较好。如果治疗不及时，晚期可以出现关节挛缩。（三）出院医嘱（1）避免肢体创伤。（2）早期进行功能锻炼。（3）坚持治疗，定期门诊复查。（王彦平）第九章　混合性结缔组织病【概述】

混合性结缔组织病（Mixed connective tissue disease, MCTD）是一种血清中有极高滴度的抗U1RNP（核RNP）抗体，临床上有系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化病（SS C）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）及类风湿关节炎（RA）等疾病特征的临床综合征。

该病病因及发病机制尚不明确。MCTD是一种免疫功能紊乱的疾病（如抑制性T淋巴细胞缺陷），有自身抗体、高球蛋白血症、循环免疫复合物存在和组织中有淋巴细胞和浆细胞浸润等。MCTD发病年龄为4～80岁，大多数患者在30～40岁左右出现症状，平均年龄为37岁；以女性多见，约占80%。我国发病率不明，但并不少见。【入院评估】（一）病史询问要点

需要对各个系统进行询问，尤其是发热，关节症状，雷诺现象，皮肤黏膜症状，肌肉表现，以及肺部、肾脏、心脏和消化系统表现。（1）有无发热，是否伴有畏寒。（2）有无关节疼痛和晨僵，有无关节红肿热痛，尤其是双手小关节。（3）皮肤改变：大多数患者在病程中出现皮肤黏膜病变。有时，雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手指肿胀可为MCTD患者最早、最常见的表现。手指皮肤胀紧变厚，但不发生挛缩。有些患者的皮肤病变表现为狼疮样皮疹，尤其是颧部红斑和盘状红斑。约25%的患者有脱发、指（趾）硬化、色素减退、光过敏、荨麻疹、面部和甲周毛细血管扩张。面部皮肤可有硬皮样改变，但真正硬皮病面容则少见。少数MCTD患者可有典型的皮肌炎皮肤改变，如眼睑紫红色皮疹，指、肘和膝关节处出现红斑。黏膜损害包括颊黏膜溃疡，干燥性复合性口、生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱鞘周围及皮下结节。（4）有无面部红斑和光过敏现象，有无皮下结节。（5）有无肌痛、肌无力。肌痛是MCTD的常见症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶改变。（6）有无呼吸困难、胸痛及咳嗽。（7）有无肺动脉高压的临床表现，如劳力性呼吸困难。（8）有无双下肢浮肿和蛋白尿。（9）有无烧心、吞咽困难，有无食欲减退、腹痛、黑便、呕血。胃肠道受累是有SSc表现的MCTD患者的主要特征。多数患者有食管功能障碍和食管压力改变，主要表现为食管上部和下部括约肌压力降低，食管远端2/3蠕动减弱，出现进食后发噎和吞咽困难。MCTD的腹痛可能是由于肠道蠕动减少、浆膜炎、肠系膜血管炎、结肠穿孔或胰腺炎所致。（二）体格检查要点

患者可表现出组成本病中的各个结缔组织病（SLE, SSc, PM/DM或RA）的任何临床症状。然而MCTD具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦不尽相同。典型的临床表现是多关节炎、雷诺现象、手指肿胀或硬化、肺部炎性改变、肌病和肌无力、食管功能障碍。（1）一般情况：体温、营养、体重、血压。（2）系统检查

1）关节：几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。60%的患者有症状明显的关节炎，其临床特点与RA相似。常易受累关节为掌指关节。

2）皮肤：有无雷诺现象，手指有无肿胀、变粗，手指皮肤有无胀紧变厚；有无狼疮样皮疹、指（趾）硬化、色素减退、荨麻疹、面部和甲周毛细血管扩张；有无典型的皮肌炎皮肤改变，如眼睑紫红色皮疹，指、肘和膝关节处出现红斑；有无黏膜溃疡、干燥性复合性口、生殖器溃疡和鼻中隔穿孔；有无前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱出现腱鞘周围及皮下结节。

3）肌肉病变：有无肌痛。

4）心脏：有无心律失常、心脏扩大以及P2亢进。

5）肺脏：有无干、湿音。（三）门诊资料分析（1）实验室检查

1）血、尿常规：75%的MCTD患者有贫血。75%的患者有白细胞减少，以淋巴细胞系为主，这与疾病活动有关。在MCTD患者中，血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、红细胞发育不全相对少见。25%的患者有肾脏损害，表现为蛋白尿，偶有大量蛋白尿。

2）肌酶检查：肌酶（尤其是CK）增高。（2）胸部X线检查：出现肺间质病变时可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。（四）继续检查项目（1）自身抗体：有高滴度斑点型ANA和高滴度抗U1RNP抗体阳性，而抗Sm抗体阴性。（2）肺功能检查：CO弥散功能小于70%。（3）食管钡餐检查：显示食管蠕动功能减低。（4）心脏彩色多普勒超声检查：可以显示肺动脉高压和心包炎。【病情分析】（一）诊断

对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗U1RNP抗体阳性，而抗Sm抗体阴性，则要考虑MCTD的可能。高滴度抗U1RNP抗体是诊断MCTD必不可少的条件。如果抗Sm阳性，应首先考虑SLE。1986年在日本东京举行的MCTD会议上，Sharp、Alarcon-Segovia和Ka-sukawa宣布了各自的诊断标准。1991年，Kahn提出了新的标准。然而至今在世界范围内还没有统一的诊断标准，以下4种标准均被广泛应用（见表9-1～表9-4）。（二）鉴别诊断

诊断MCTD需与其他风湿性疾病相鉴别，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多肌炎或皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。【治疗计划】（一）治疗原则

本病的治疗以SLE、PM/DM、RA和SSc的治疗原则为基础。（二）治疗方案（1）雷诺现象：首先注意保暖及戒烟，避免手指外伤，避免使用振动性工具工作等。治疗可应用抗血小板聚集药物（如阿司匹林、双嘧达莫）、扩血管药物（如钙通道拮抗剂硝苯地平，每日30mg）、血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利，每日6.25～25mg），可局部试用前列环素软膏（外用）。如出现指端溃疡或坏死，可使用静脉扩血管药物（如前列地尔）。（2）关节炎：以关节炎为主要表现者，轻者可应用非甾体抗炎药，重者加用甲氨蝶呤或抗疟药。（3）食管功能障碍：治疗轻度吞咽困难，可应用泼尼松每日15～30mg。（4）肌炎：以肌炎为主要表现者，选用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。轻症和慢性病程应用小至中等剂量激素，如泼尼松每日10～30mg。急性起病和重症患者应用泼尼松每日60～100mg，同时加用甲氨蝶呤。必要时可采用静脉用丙种球蛋白。（5）肾脏病变：膜性肾小球肾炎可选用糖皮质激素，如泼尼松每日15～60mg。肾病综合征对激素反应差，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。肾衰竭患者应进行透析治疗。（6）肺动脉高压：是MCTD患者致死的主要原因，所以应该早期、积极治疗。除了阿司匹林、钙通道拮抗剂（如硝苯地平10mg/次，每日3～4次）、血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利12.5～25mg/次，每日2～3次），也可以选择酚妥拉明、前列地尔降低肺动脉压力，还可应用中等至大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂（首选环磷酰胺）。（7）其他：在治疗过程中，无菌性脑膜炎、肌炎、浆膜炎、心包炎和心肌炎对糖皮质激素反应好，而肾病综合征、雷诺现象、毁损型关节病变、指端硬化和周围神经病变对激素反应差。胃、食管病变治疗方案参考SSc。为减少激素副作用，应加用免疫抑制剂，如抗疟药、甲氨蝶呤和环磷酰胺等。在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，避免不良反应。【预后评估】

MCTD预后相对良好，但并非所有患者都如此。如伴肺动脉高压，有时病情进展迅速，患者可在几周内死亡。进展性肺动脉高压和心脏并发症是MCTD患者死亡的主要原因。此外，心肌炎也是少见的致死原因。与SLE相比，继发感染和院内感染在MCTD患者中相对少见。日本相关报道表明，MCTD患者5年生存率为90.5%，10年生存率为82.1%；以SSc-PM重叠的患者预后差，10年生存率为33%。总之，MCTD的病程难以预测，大多数患者预后相对良好，这主要与早期诊断、早期治疗有关。如果已有重要脏器受累则预后差。（王彦平）第十章　系统性血管炎第一节　血管炎总论

血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肿瘤、感染等）的临床表现之一；可以引起多系统脏器的功能障碍，也可以局限于某一器官。

由于目前多数类型血管炎的病因不明确，因此血管炎最有根据的分类基础是主要受累血管的大小。这种分类方案根据累及血管的大小对血管炎进行初步分类（见表10-1）。“大血管”通常是指主动脉及其主要分支；“中等血管”是指比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管；“小血管”包括所有肉眼无法观察到的血管，包括毛细血管、毛细血管后微静脉和微动脉，这些血管的外径小于500μm。因为肾小球与毛细血管的区别细微，所以导致肾小球肾炎的血管炎也属于小血管的血管炎。上述各类血管血管炎的典型临床表现参见表10-2。（李懿莎）第二节　风湿性多肌痛【概述】

风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica, PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明，一般呈良性过程，且与年龄密切相关，随年龄增长发病逐渐增多（50岁之前患本病者甚少），女性发病较男性多2～3倍。有家族聚集发病现象。【入院评估】（一）病史询问要点（1）全身症状：晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力、体重下降。（2）是否有颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，下楼梯困难等。（3）是否有关节肿痛。（二）体格检查要点（1）有无肌肉压痛、肌力下降。（2）有无关节肿胀、压痛。（三）门诊资料分析（1）血常规：可有轻至中度正细胞正色素性贫血。（2）血沉及C反应蛋白：血沉显著增快（＞50mm/h）；C反应蛋白增高，且与病情活动性一致。（四）继续检查项目（1）生化检查：肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。血清淀粉样蛋白A水平升高是反应PMR病情活动的指标，如其水平居高不下或是下降后又升高，则提示病情活动或反复。因此，血清淀粉样蛋白A测定对指导临床糖皮质激素的用药有一定的价值。（2）肌电图和肌活检：无炎性肌病的依据。（3）自身抗体：抗核抗体、类风湿因子和其他自身抗体通常均s为阴性。【病情分析】（一）诊断

老年人有不明原因的发热、血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴有举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。

可根据以下6项临床特征做出诊断。（1）发病年龄≥50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部有2处以上肌肉僵痛，并伴晨僵，持续4周或4周以上。（3）血沉≥50mm/h（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10～15mg/d）治疗反应甚佳。（6）排除其他类似PMR表现的病变，如类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等。（二）鉴别诊断（1）巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切。在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意排除合并巨细胞动脉炎：①小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；②颞动脉怒张、搏动增强或减弱并伴有触痛；③伴有头皮痛、头痛或视觉异常等。出现以上症状均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。（2）多发性肌炎：本病的肌无力症状更为突出，血清肌酶升高，肌电图示肌源性损害，肌活检为肌炎表现；而风湿性多肌痛患者活检正常，肌痛症状甚于肌无力。（3）类风湿关节炎：本病以持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性；而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏侵蚀，无类风湿结节，类风湿因子通常阴性。（4）纤维肌痛：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点（共18个），并伴有睡眠障碍、紧张性头痛、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎，血沉正常，类风湿因子阴性，糖皮质激素治疗反应不佳。（5）其他疾病：如结核等感染性疾病，多发性骨髓瘤、淋巴瘤或其他肿瘤，以及其他的风湿性疾病（如干燥综合征）。【治疗计划】

1.一般治疗　向患者及家属做好解释工作，使其解除顾虑，合理用药，防止病情复发。嘱患者进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。

2.药物治疗（1）非甾体抗炎药：对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药，如消炎痛、双氯芬酸等。约10%～20%的风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状，但难以防止并发症发生。（2）糖皮质激素：一般病例首选泼尼松10～15mg/d口服。若诊断无误，一周内症状应明显改善，血沉开始下降。对病情较重，发热、肌痛、活动明显受限者，可给予泼尼松15～30mg/d，随着症状好转，血沉接近正常，然后逐渐减至维持剂量5～10mg/d，维持时间不应少于6～12个月。减量过早、过快或停药过早可导致病情复发。大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小剂量维持多年。（3）免疫抑制剂：对使用糖皮质激素有禁忌证、效果不佳、减量困难或不良反应严重者，可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5～15mg/w，或其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。【住院小结】（一）疗效及预后评估

经过适当的治疗，PMR患者的病情可迅速控制、缓解或痊愈，但也可能迁延不愈或反复发作；疾病后期还可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR一般为2年期的自限性疾病，较少发展为GCA。如不发展为GCA，则预后较好。（二）出院医嘱

出院时，告知患者及家属诊断和治疗结果，详细交代继续用药的方法，提醒患者注意有无病情变化，如新出现的头痛、视力下降。如出现病情变化，应及时来医院专科门诊治疗，并定期门诊复查。（李懿莎）第三节　巨细胞动脉炎【概述】

巨细胞动脉炎（giant cell arteritis, GCA）是一种原因不明的系统性坏死性血管炎。GCA是以血管内层弹性蛋白为中心的坏死性全层动脉炎，伴肉芽肿形成，可有巨细胞，一般无纤维素样坏死。由于内膜增生、血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。血管炎主要累及主动脉弓起始部的动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉），亦可累及主动脉的远端动脉（如腹主动脉）以及中小动脉（颞动脉、颅内动脉、眼动脉、后睫动脉、中央视网膜动脉等），故属大动脉炎范畴。

典型患者呈颞部头痛、头皮及颞动脉触痛、间歇性下颌运动障碍，因此GCA又称为颞动脉炎；因累及颅内动脉又称为颅动脉炎；由于巨细胞动脉炎为全层坏死性动脉炎，常形成巨核细胞肉芽肿，故有人称其为肉芽肿性动脉炎。

GCA以颞部头痛、间歇性下颌运动障碍以及失明为临床特点，发病年龄在50岁以上，女性多于男性。GCA患者常伴有风湿性多肌痛。【入院评估】（一）病史询问要点（1）与颈外动脉分支的血管炎相关的症状：头痛以及头皮触痛是GCA最常见的症状，约半数以上患者以此为首发症状。GCA的头痛症状具有特征性，位于一侧或双侧颞部，为钝痛、针刺样痛或烧灼痛，多呈持续性，也可为间歇性。枕部动脉受累的患者可有枕部疼痛，并有梳头困难，以及睡觉时枕部与枕头接触易感疼痛。耳后动脉受累时可出现耳道、耳廓以及腮腺的疼痛。下颌间歇性运动障碍以及疼痛，尤其于咬肌咀嚼时更为明显，该症状对GCA具有很高的特异性，约发生于50%的GCA患者。如上颌动脉以及舌动脉受累，则可以在咀嚼和说话时出现下颌关节以及舌部疼痛。（2）与眼动脉分支血管炎相关的症状：在GCA患者中，视力受损是继发于眼动脉血管炎的最常见症状，也是较为严重的结果。GCA眼部受累的患者可占眼科因视力受损就诊患者的20%，其中更有60%的患者可发展为失明。近来，由于对疾病认识的提高和及时的治疗，失明率已大幅下降，约为6%～10%。失明可为首发症状，或在其他症状出现数周或数月后突然发生，呈无痛性，常见于头痛消失后。患者初期表现为视物模糊或视野缺损，可在数天之内进展为完全失明。失明可为双侧或单侧；如单侧失明未经治疗，则对侧眼可在1～2周内受累。眼部病变通常变化较大，这与受累血管的发生部位以及供血范围相关。睫后动脉供应视神经，是GCA最常累及的血管之一，因此经常发生视神经缺血，眼底镜检查常可看到视神经萎缩。同样来自于眼动脉的肌支供应眼外肌，约5%的患者可累及上述血管，出现复视以及上睑下垂，并可先于失明出现。视网膜中央动脉供血给视网膜，是眼动脉的终末分支，其受累较少。因此，渗出、出血以及血管炎一类的视网膜病变并不常见，只有不到10%的眼部受累患者与视网膜中央动脉阻塞有关。约10%的GCA患者可以出现一过性黑朦，约80%的未经治疗患者可以发展为永久失明。GCA合并的视力受损一般是不可逆的，其中男性患者出现视力受损的机会较女性患者多。应注意，视力异常可以是很多缺血性疾病的综合结果，如视神经、眼外肌、视交叉以及大脑本身的缺血。（3）与大动脉受累相关的症状：约10%～15%的患者可以出现主动脉弓、胸主动脉等大动脉的受累。大约88%的大血管受累见于女性。典型病例的发病年龄相对较小，无乏力等一般症状，常不易诊断，从发病到诊断时间较长。即使治疗有效，仍有部分患者可以在诊断GCA之后数年出现胸主动脉瘤，病理可见巨细胞浸润。这类患者较少发生头痛、下颌间歇性运动障碍以及视力改变，但在发病时常有上肢的间歇性运动障碍。上述临床表现可以将大血管受累与颅动脉相区分。大动脉受累的主要症状为上肢和下肢的间歇性运动障碍，偶尔可因锁骨下动脉窃血综合征、主动脉弓处血管狭窄而出现间断的或持续性的脑缺血，极少数亦可因大脑内动脉病变引起。GCA亦可累及腹主动脉，可以出现腹主动脉瘤的症状以及肠坏死，但很少见肾脏受累。（4）神经系统表现：约30%的患者可以出现神经系统病变，病变可能多种多样，但最常见的是神经病变、一过性脑缺血以及脑卒中。其中，神经病变包括单神经炎、外周多神经病，并可影响上、下肢。上述病变可能是由脑的滋养动脉受累引起。颈动脉以及椎基底动脉狭窄、闭塞可致偏瘫和脑干病变。本病罕见癫痫、精神失常等中枢神经系统疾病。事实上，尽管大部分的GCA病变发生在弹力血管，但硬膜内血管并未发现病变。然而，主动脉弓受累，包括锁骨下动脉，可以导致锁骨下动脉窃血综合征以及脑缺血。此外，颅内动脉很少受累。（5）呼吸系统：虽然GCA很少侵犯肺血管，但仍有10%的患者出现显著的呼吸道受累症状，尤其是GCA伴有PMR症状时。呼吸道症状包括咳嗽，可有痰或无痰，以及咽痛或声嘶。影像学检查以及病原学检查多无异常，抗生素治疗无效。引起呼吸系统症状的原因不甚清楚，可能与局部组织缺血以及受累组织的高度易激惹性有关。（6）关节、肌肉疼痛，尤其是近端关节和肌肉的疼痛、酸痛、晨僵。（7）全身症状：患者常诉不适、乏力、发热、纳差、体重下降。发热一般为低热，偶可达40℃，部分患者可以有盗汗。（二）体格检查要点（1）有无头皮触痛，可触及的痛性结节，颞动脉屈曲、怒张、搏动增强或搏动消失。（2）有无视力下降、眼睑下垂、瞳孔不等大。（3）有无下颌偏斜、吐字不清。（4）有无血管杂音、动脉搏动减弱或无脉。（5）有无关节肿胀、肌肉压痛、肌力下降。（三）门诊资料分析（1）血常规：轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。（2）血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：活动期血沉增快，常高达100mm/h, CRP增高。（3）血生化：白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和α2球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。（四）继续检查项目（1）颞动脉活检：颞动脉活检是诊断GCA的可靠方法，特异性100%。选择有触痛或有结节的部位，在局部麻醉下切取长度为2～3cm的颞动脉，作连贯病理切片。这是一种安全、方便、可行的方法。另外，双侧颞动脉取材较单侧阳性率高，可以提高诊断的敏感性11%～60%。如果临床高度怀疑为GCA，一侧颞动脉活检为阴性时，应行对侧颞动脉活检。但由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40%～80%之间，因此活检阴性不能排除GCA诊断。（2）影像学检查：为探查不同部位血管病变，可采用彩色多普勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。【病情分析】（一）诊断

巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对原因不明的老年人发热和血沉明显增快，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱者，应考虑本病的可能性。巨细胞动脉炎的确诊有赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀，看似正常，但活检可发现异常。即使一侧活检正常，另一侧活检也可为异常。由于该血管炎常呈节段性病变，因此活检的血管长度宜在2cm以上，这有助于提高诊断的敏感性。

目前采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准作为诊断标准。（1）发病年龄≥50岁：发病时年龄在50岁以上。（2）新近出现的头痛：新近出现的或出现新类型的局限性头痛。（3）颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。（4）血沉增快：魏氏法测定红细胞沉降率≥50mm/h。（5）动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。

符合上述5项标准中的3项或3项以上可诊断为巨细胞动脉炎。此标准的敏感性和特异性分别是93.5%和91.2%。（二）鉴别诊断（1）风湿性多肌痛：GCA早期可能出现风湿性多肌痛的表现，应特别注意寻找GCA的证据，以做出正确的鉴别诊断。（2）动脉粥样硬化：同样好发于中老年人，活检有助于鉴别。【治疗计划】（一）治疗原则

为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，应立即给予足量糖皮质激素，并联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗。尽可能明确受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，调整药物的种类、剂型、剂量和疗程。（二）治疗方案

1.起始治疗　首选泼尼松1mg/（kg·d）。多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。头痛等症状一般在2～4周内可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲基泼尼松龙冲击治疗。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺。根据病情可采用环磷酰胺800～1000mg，静脉滴注，3～4周1次；环磷酰胺200mg，静脉注射，隔日1次；或环磷酰胺100～150mg，口服，每日1次。疗程和剂量依据病情反应而定。其他免疫抑制剂可用甲氨蝶呤7.5～25mg，每周1次，口服或静脉用药；也可使用硫唑嘌呤100～150mg/d，口服。使用免疫抑制剂期间应注意定期复查血常规、尿常规和肝肾功能，避免不良反应。

2.维持治疗　经过上述治疗4～6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减5～10mg，至20mg/d改为每周减1mg，减到10mg/d之后减量更慢，一般维持剂量为5～10mg/d。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢又可出现糖皮质激素不良反应。免疫抑制剂的减撤亦应依据病情，病情稳定后1～2年（或更长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。【住院小结】（一）疗效及预后评估

GCA复发：是指ESR由正常水平升至40mm/h以上，加上以下GCA特点中的1项及1项以上，且这些表现为GCA引起而非其他疾病所致。表现包括：①发热，体温超过38℃，持续1周以上；②出现风湿性多肌痛；③头痛、头皮痛或触痛；④失明；⑤下颌或口周疼痛；⑥肢端间歇性运动障碍；⑦与血管炎一致的动脉造影异常；⑧脑缺血或脑梗死；⑨其他证实为GCA特点的表现。

GCA治疗失败：出现2次不同的复发，或使用泼尼松治疗期间出现复发，且较上一有效剂量加大10mg治疗仍不能改善。

GCA预后随受累血管不同而异。影响大血管者及有脑部症状者预后不良，失明者难以恢复。如早期诊断与治疗，病死率与正常人群病死率相近。（二）出院医嘱

出院时，告知患者及家属诊断和治疗结果，详细交代继续用药的方法，提醒患者定期来医院专科门诊复查，且自己要注意病情的变化。（李懿莎）第四节　大动脉炎【概述】

大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病，曾被称为无脉病、高安病、主动脉弓综合征。病变多见于主动脉弓及其分支，其次可见于降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支（如肺动脉、冠状动脉）也可受累，受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞。少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性，30岁以前发病率约90%，40岁以后较少发病。【入院评估】（一）病史询问要点（1）系统症状：部分患者在出现组织或器官缺血症状前数周至数月有较为明显的炎性症状或系统症状，如乏力、发热、纳差、体重下降、盗汗和月经不调等；而绝大多数患者在出现缺血症状前并无明显的系统症状。在出现缺血症状后有明显的系统炎性表现提示病情活动。部分患者有皮肤、关节症状，如皮肤结节红斑、血管神经性水肿、对称性关节肿痛等。半数或以上患者可发生高血压，这是本病的重要临床表现之一，尤其是舒张压升高明显。其机制可能是：胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，而引起阶段性高血压；肾动脉狭窄引起肾血管性高血压；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压。在单纯肾血管性高血压中，患者下肢收缩压较上肢高20～40mmHg；而单纯降主动脉狭窄患者则上肢血压高，下肢血压低或测不出。若上述病变同时存在，则上、下肢血压水平相差更大。高血压可引起左室肥厚或扩张，导致心力衰竭。（2）组织或器官缺血症状：根据累及血管的不同，患者可出现不同组织、器官的缺血症状（详见“临床类型”）。（二）体格检查要点（1）一般情况：体温、四肢血压（两上肢收缩压差是否大于10mmHg）。（2）有无肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，有无颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区血管杂音。约1/4的患者可于背部脊柱两侧或胸骨旁闻及收缩期血管杂音。约80%的患者可于上腹部闻及二级以上高调收缩期血管杂音。合并主动脉瓣关闭不全者，可于主动脉瓣区闻及舒张期杂音。（三）门诊资料分析（1）血常规：白细胞增高，血小板增高，轻度贫血。（2）血沉和C反应蛋白：均可升高。（3）抗结核菌素试验：我国的资料显示，约40%的患者有活动性结核。如发现活动性结核灶，应给予抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的患者，在经过仔细检查后，仍不能除外结核感染者，应进行试验性抗结核治疗。（四）继续检查项目（1）彩色多普勒超声检查：超声检查作为一项无创伤性检查手段，已经越来越受到人们的重视。彩色多普勒超声可通过探测血流信号等方法判断血管狭窄程度，测量血管壁厚度及血管内膜，探查主动脉及其主要分支（如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、骼动脉等）的狭窄或堵塞，但远端血管不能探及；同时，还能区别血管壁增厚或管腔内血栓。大动脉炎造成动脉管壁呈向心性均匀增厚，不同于动脉粥样硬化所造成的斑块样改变，可通过超声检查鉴别。超声检查目前主要应用于颈部及四肢血管。由于其要求介质必须为实质脏器，故胸主动脉（甚至肥胖患者的腹腔动脉）等位于机体较深部位的血管情况，则不易被准确探查到。近年出现的经食管超声技术及经血管内超声技术部分地解决了上述问题，目前这些技术正在进一步发展、成熟中。（2）血管造影检查

1）数字减影血管造影（DSA）：是一种数字图像处理系统，为一项较好的筛选方法。本法的优点为操作简便易行，检查时间短，患者负担小，反差分辨率高，对低反差区域病变也可显示。头颅动脉、颈动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。本法的缺点是对脏器内小动脉（如肾内小动脉分支）显示不清，必要时仍需进行选择性动脉造影。

2）动脉造影：可直接显示受累血管管腔变化，管径的大小，管壁是否光滑，受累血管的范围长度。（3）CT检查：增强CT可显示部分受累血管的病变。（4）MRI：能显示出受累血管壁的水肿情况，以助判断疾病是否活动。（5）眼底检查：约10%的患者眼底出现本病的特异性改变。本病的眼底病变分为三期：第1期（血管扩张期）为视乳头发红，动静脉扩张、淤血，静脉管腔不均，毛细血管新生，小出血，小血管瘤，虹膜玻璃体正常；第2期（吻合期）为瞳孔散大、反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周围血管消失；第3期（并发症期）表现为白内障、视网膜出血和脱离等。（6）大动脉活检：由于本病呈节段性改变，病变分布不均匀，活检阳性率约为1/3，故活检阴性不能否定诊断。同时，活组织检查具有一定风险和痛苦，且标本来源困难，因此实用价值不大。病理检查显示肉芽肿性改变。【病情分析】（一）诊断

符合上述6项中的3项者可诊断为本病。此标准诊断的敏感性和特异性分别是90.5%和97.8%。（二）临床类型

根据病变部位可分为5种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征），胸、腹主动脉型，主-肾动脉型，广泛型和肺动脉型。（1）头臂动脉型（主动脉弓综合征）：颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛、记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点、视力减退、视野缩小甚至失明，咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔、上腭及耳廓溃疡、牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失（无脉征），约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例。轻度狭窄或完全闭塞的动脉，杂音不明显，如有侧支循环形成，则血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续血管杂音。（2）胸、腹主动脉型：由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。合并肺动脉狭窄者，则出现心悸、气短，少数患者发生心绞痛或心肌梗死。高血压为本型的一项重要表现，尤以舒张压升高明显。其主要有：肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，而引起的节段性高血压；主动脉瓣关闭不全所致的收缩期高血压等。在单纯肾血管性高血压中，患者下肢收缩压较上肢高20～40mmHg。部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧可闻及收缩期血管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。例如，胸主动脉严重狭窄，则于胸壁可见表浅动脉搏动，且上肢血压高于下肢。大约80%的患者可于上腹闻及二级以上高调收缩期血管杂音。如合并主动脉瓣关闭不全，可于主动脉瓣区闻及舒张期吹风样杂音。（3）主-肾动脉型：由于下肢缺血，患者可出现下肢无力、发凉、酸痛、易疲劳和间歇性跋行等症状。高血压常见于此型，可由于主动脉受累或肾动脉受累后活化血管紧张素系统所致。高血压者可伴有头痛、头晕、心悸。少数患者病变累及冠状动脉，可发生心绞痛或心肌梗死。合并肺动脉狭窄者，可有心慌、气短。肾脏受累最常见的临床表现是由动脉缺血或激活肾素-血管紧张素系统所导致的，其中以肾血管性高血压最为突出。个别病例也可发生原发性肾小球疾病，如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、新月体肾炎等。由于继发淀粉样变性，导致肾病综合征样大量蛋白尿的病例也有报道。（4）广泛型：具有上述3种类型特征中2种以上的临床表现，属多发性病变，多数患者病情较重。（5）肺动脉型：本病合并肺动脉受累并不少见，约占50%，上述类型均可合并肺动脉受累，而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高血压大多为一种晚期并发症，约占1/4，多为轻度或中度，而少见重度。临床上出现心悸、气短较多。重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进。（三）鉴别诊断（1）先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影见特定部位（婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉相接处）狭窄。（2）动脉粥样硬化：常在50岁后发病，伴有动脉硬化的其他临床表现，血管造影有助于鉴别。（3）动脉纤维肌肉发育不良：该病病变分布与大动脉炎相似，但无非特异性炎症表现，很少出现血管完全闭塞，造影呈典型“串珠样”改变，病检显示血管壁中层发育不良。（4）血栓闭塞性脉管炎（Buerger disease）：好发于有吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症，主要累及四肢中、小动脉和静脉，下肢较常见。其表现为肢体缺血、剧痛，间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等。【治疗计划】（一）治疗原则

本病约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定。此类患者如无合并症，可随访观察。如发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，则有效地控制感染对防止病情的发展可能有一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。（二）治疗方案

1.药物治疗（1）常规治疗：常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。

1）糖皮质激素：激素是大动脉炎的首选用药，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松1mg/（kg·d），早晨顿服或分次服用；维持3～4周后逐渐减量，每10～15天减总量的5%～10%，通常以血沉和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标；剂量减至每日5～10mg时，应长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效，可改用其他剂型，危重者可行大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。

2）免疫抑制剂：免疫抑制剂与糖皮质激素合用能增强疗效。最常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、硫唑嘌呤（100mg/d）和甲氨蝶呤等。环磷酰胺可隔日静脉用200mg，或每月1000mg。每周甲氨蝶呤10～20mg，静脉注射或口服。新一代的免疫抑制剂，如环孢素A、霉酚酸酯、来氟米特等的疗效有待证实。在给予免疫抑制剂的过程中应注意查血、尿常规和肝肾功能，发现不良反应可更改治疗药物。

3）血管扩张剂、抗凝剂：使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状。例如地巴唑20mg/次，每日3次；阿司匹林75～100mg，每日1次；双嘧达莫25～50mg/次，每日3次。对高血压患者，应积极控制血压。大动脉炎患者应长期使用抗血小板聚集药物，如阿司匹林，以防止血栓形成。（2）强化治疗：一般用于起病急且全身炎症反应非常明显，或累及到供应重要器官（如中枢神经系统、眼、肺等）的血管，病情顽固、常规治疗后疾病持续不缓解或药物减量后反复发作（这类患者在大动脉炎中并不常见）。常用的辅助或强化治疗有以下几种方法。

1）甲基泼尼松龙冲击治疗：一般用甲基泼尼松龙1000mg/d连续静脉给药3日，然后换用口服泼尼松50～60mg/d。

2）联合免疫抑制剂治疗：联合应用2种免疫抑制剂，如环磷酰胺加甲氨蝶呤。需要注意，二者的副作用可能叠加，故应密切观察患者血常规、肝功能等变化。

3）大剂量静脉用免疫球蛋白和血浆置换：对于起病急且炎症反应重的患者有一定的疗效，但其费用较高。

2.非药物治疗（1）经皮腔内血管成形术：为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。（2）外科手术治疗：血管狭窄、闭塞，产生严重的脑、肾、上下肢等不同部位缺血，严重影响功能，有严重顽固性高血压，以及药物治疗无效者，应手术治疗。一般应在病变稳定后半年至1年，脏器功能尚未完全丧失时手术。【住院小结】（一）疗效及预后评估

本病为慢性进行性血管病变，由于受累后的动脉侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，可参加轻工作。患者预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。本病的并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等，死因主要为脑出血、肾衰竭。（二）出院医嘱

出院时，告知患者及家属诊断和治疗结果，详细交代继续用药的方法，提醒患者应定期来院专科门诊复查，且要自己注意病情的变化。（李懿莎）第五节　结节性多动脉炎【概述】

结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa, PAN）是一种系统性血管炎，主要侵犯中、小肌性动脉，损害呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，向远端扩散。因受累动脉出现炎性渗出，增殖形成节段性结节，故而得名。组织学以血管中层改变最为明显。急性期为多形核白细胞渗出到血管壁各层和血管周围区域，组织水肿，病变向外膜和内膜蔓延，导致管壁全层坏死，其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。亚急性和慢性过程为血管内膜增生，血管壁退行性改变伴纤维蛋白渗出和纤维素样坏死，管腔内血栓形成，重者可使血管腔闭塞。

结节性多动脉炎有2个重要的病理特点：①个体血管病变呈多样化，在相距不到20μm的连续切片上，病变已有明显差别；②急性坏死性病损和增殖修复性改变常同时存在。因血管壁内弹力层破坏，在狭窄处近端因血管内压力增高，而使血管扩张形成动脉瘤（称假性动脉瘤）。血管造影可见串珠状或纺锤状的血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。少数病例可因动脉瘤破裂而致内脏出血。

本病男性发病率为女性的2.5～4.0倍，发病高峰在40～60岁。【入院评估】（一）病史询问要点（1）全身症状：起病时，大多数患者具有急性全身症状，包括乏力、厌食、发热、体重下降、关节炎和关节痛。（2）神经系统：PAN患者多有神经系统受累，包括周围神经系统和中枢神经系统，容易受累的周围神经包括腓总神经、正中神经、尺神经以及腓肠神经。周围神经病变以多发性单神经根炎最为常见，可以突然出现，多数是PAN的首发症状，见于50%～70%的患者。部分患者可有颅神经麻痹。感觉神经和运动神经病变常为非对称性，感觉神经的受累经常是突发的，表现为外周神经支配区域的疼痛和放射性的感觉异常，很少进展为袜套样改变，数小时或数天后可出现同一外周神经的运动功能异常。此外，坐骨神经亦经常受累。10%以下的患者有中枢神经系统受累，可出现运动障碍、脑卒中，有时可见脑出血。神经系统的受累源于缺血及其后发生的梗死。另有8%的患者可以出现精神异常，主要为严重的抑郁。（3）骨骼肌肉系统：骨骼肌肉表现常见，其中肌痛约占30%～73%，关节痛约占50%。非对称性的关节炎在早期病例中约占20%，这一比例可随病情发展逐渐增高。PAN关节炎的特点是非对称的、非致畸性的间断发作，主要影响下肢大关节。患者经常出现与外周神经病变、肌肉关节受累、皮肤和胃肠道受累相关的疼痛。尽管有较严重的肌痛，但患者的肌酸激酶通常正常。疾病早期，常可有下肢大关节受累，表现为非对称的非破坏性关节炎。（4）皮肤：25%～60%的患者可见皮肤受累，包括高出皮面的紫癜、梗死、溃疡、网状青斑、甲下线形出血以及肢端缺血和发绀，好发于手指、踝关节以及胫前区。皮下结节较少见，且出现时间短。部分局限的皮肤病变与肌痛、关节痛以及外周神经病变有关。部分丙型肝炎病毒（HCV）感染的患者可以出现局限的皮肤型PAN。皮肤痛性溃疡、网状青斑、缺血和坏疽是PAN最常见的皮肤表现。（5）胃肠道：PAN的病情可从单器官受累到急进性的多脏器衰竭。胃肠道受累是PAN最严重的表现之一，约见于34%的患者，尸检发现这一比例可达50%。腹痛常为PAN胃肠受累的首发表现，常为持续的钝痛，影响进食。胃肠道受累常由肠系膜血栓形成和缺血所致，出现顽固性腹痛，影响进食并导致体重下降。缺血最常见的部位为小肠，而胃和结肠罕见。其他胃肠道表现有梗死、肠穿孔和出血、胰腺炎、阑尾炎以及胆囊炎。对于严重腹痛的患者，应注意有无腹膜炎体征，以除外穿孔的可能。明显的右上腹或左上腹压痛分别提示肝梗死和脾梗死的可能。吸收不良、胰腺炎以及手术或治疗后的复发，常提示预后不佳。（6）泌尿生殖系统：30%～60%的患者有肾脏受累，常表现为肾素依赖性高血压以及轻到中度的氮质血症。PAN引起的肾病与MPA（显微镜下多血管炎）的肾小球肾炎不同，前者常引起严重的高血压和少尿型肾衰竭而无肾小球肾炎，而MPA常见急进性肾小球肾炎（RPGN）。PAN患者的尿液检查显示为中等的蛋白尿以及轻度的血尿。PAN的急性肾动脉坏死性血管炎可导致血栓形成和肾梗死，可引起严重的肋脊角疼痛和触痛，并可引起急性肾衰竭。肾血管周围组织受损可致动脉瘤形成，可形成多发性微动脉瘤和狭窄。动脉瘤的破裂可以引起肾内、肾周、腹膜后和腹膜内大出血及血肿。继发于肾脏瘢痕挛缩的慢性肾衰竭可以在PAN治愈后的数月至数年发生。部分患者的肾功能可在进行肾移植后恢复。输尿管周围组织血管炎以及继发的纤维化可引起双侧或单侧的输尿管受累。约25%的患者可有睾丸受累，部分患者无明显临床症状，多表现为睾丸疼痛。另有少数患者表现为前列腺肥大和前列腺炎。（7）心血管系统：约10%～30%的患者可有心脏受累，而尸检比例远高于此。PAN可引起冠状动脉炎、高血压（最常见）、与体温不对称的窦性心动过速、充血性心力衰竭、心脏扩大、收缩功能不全以及二尖瓣反流、心包炎和心律失常。冠状动脉受累可引起心绞痛及心肌梗死，但发生比例不高，冠脉造影通常显示正常。部分患者可见胸腔积液和充血性心力衰竭。（8）眼部：PAN的眼部表现包括视网膜血管炎、视网膜脱离以及絮状斑点。所有诊断为PAN的患者都应行眼科检查，以除外眼部疾患。（二）体格检查要点（1）一般情况：营养、血压、体温。（2）有无浮肿、肾区叩痛。（3）有无腹部压痛、睾丸触痛。（4）有无皮下结节、皮疹、感觉异常、肌肉压痛。（三）门诊资料分析（1）血常规：可出现轻度贫血，白细胞增多，轻度嗜酸粒细胞增多，血小板增多。（2）尿常规：血尿、蛋白尿。（3）血沉和C反应蛋白：活动期均可升高。（4）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：ANCA分为p-ANCA（核周型ANCA）及c-ANCA（胞浆型ANCA）两种。本病中约20%的患者ANCA阳性，主要是p-ANCA阳性。（四）继续检查项目（1）血生化：肾脏损害者常有肾功能异常。类风湿因子、抗核抗体可呈阳性，但滴度较低。部分患者循环免疫复合物阳性，补体水平下降，血清白蛋白降低，冷球蛋白阳性。约1/3的患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，可有肝功能异常。（2）影像学检查

1）彩色多普勒超声：中等血管受累者可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成，小血管受累者探测困难。

2）CT和MRI：较大血管受累者可检测到血管病变呈灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等。

3）静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血，则显示肾脏边界不清和不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盂变形和输尿管移位。

4）选择性内脏血管造影：怀疑PAN而临床查体缺乏足够证据时，可行血管造影检查。血管造影的阳性发现包括动脉瘤形成、梭形动脉瘤、动脉狭窄或动脉逐渐变细以及血栓形成，而很少发现动脉斑块、不规则以及溃疡形成。临床症状或体征、肝功能和肾功能的实验室检查异常，以及提示腹腔内脏器受累的患者，血管造影阳性率较高。动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉，它们的出现提示病情严重而广泛。发现动脉瘤的患者，其动脉瘤数量常在10个以上，这对疾病具有诊断价值。该项检查对肾功能严重受损者慎用。（3）病理检查：对于病变组织，可先行组织活检；如活检阴性或病变组织取材不便，则应行动脉造影检查。这样可将诊断的敏感性和特异性分别提高到85%和96%。临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨骼肌。组织活检可发现灶性坏死性血管炎，血管壁通常伴有炎症细胞浸润。在PAN中，腓肠神经经常受累，即使患者无临床症状，也常检查发现神经传导异常。

在行腓肠神经活检时，应将病变部位整段取出，以获得足够的神经外膜血管供病理检查。PAN的组织学检查显示，包括多形核细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞在内的多种细胞成分的透壁性浸润，在血管壁常伴有纤维素样坏死，有时可见血栓形成。病变可呈节段性分布，以血管分叉处多见。病变晚期血管壁的炎性成分消失，代之以纤维素性增厚。不同取材部位的血管以及同一血管的不同部位可同时出现不同阶段的病变。【病情分析】（一）诊断

目前均采用1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准作为诊断标准。（1）体重下降≥4kg（除外饮食或其他原因）。（2）网状青斑（四肢和躯干）。（3）睾丸痛和（或）压痛（除外感染、外伤或其他原因）。（4）肌痛、乏力或下肢压痛。（5）多发性单神经炎或多神经炎。（6）舒张压≥90mmHg。（7）血尿素氮＞40mg/dl或肌酐＞1.5mg/dl（非肾前因素）。（8）血清HBV标记（乙型肝炎表面抗原或抗体）阳性。（9）动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）。（10）中、小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。

上述10项中至少有3项阳性者可诊断为结节性多动脉炎，其诊断的敏感性和特异性分别为82.2%和86.6%。

在有不明原因发热、腹痛、肾衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛或迅速发展的高血压时，均应考虑结节性多动脉炎的可能。全身性疾病伴原因不明的对称（或不对称）地累及主要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎（通常为多发性，即多发性单神经炎），应排除结节性多动脉炎。

因为结节性多动脉炎无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管行血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。对未受累的组织盲目进行活检是无用的。另一方面，由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。因腓肠肌活检有术后形成静脉血栓的危险，除非其是唯一出现症状的肌肉，否则不宜行该部位活检。如其他部位不能提供诊断所需的材料，应提倡作睾丸活检（此处多见镜下损害）。对有肾炎者行肾脏活检，对严重肝功能异常者行肝脏活检，都是可取的。当没有肯定的组织学诊断时，选择性血管造影在肾、肝和腹腔血管见到小动脉瘤，也可以决定诊断。（二）鉴别诊断

本病临床表现复杂，变化多样，需与各种感染性疾病、原发性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、内脏穿孔、消化性溃疡及出血、肾小球肾炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性神经炎、恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。典型的结节性多动脉炎还应注意与其他系统性血管炎相鉴别。（1）显微镜下多血管炎：以小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）受累为主，可出现急进性肾炎、肺毛细血管炎、肺出血，周围神经受累较少（约占10%～20%），ANCA阳性率较高，与乙型肝炎病毒（HBV）感染无关。治疗后复发率较高，血管造影无异常，依靠病理诊断。（2）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS）：该病病变既可累及中、小口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉，肺血管受累多见。血管内、外有肉芽肿形成，外周血嗜酸粒细胞增多，病变组织嗜酸粒细胞浸润，既往有支气管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病的病史。如有肾脏受累，则以坏死性肾小球肾炎为特征。2/3的患者ANCA呈阳性。（3）韦格纳肉芽肿：临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭。肺部病变明显，心脏损害少见，病理改变可见坏死性炎性肉芽肿，c-ANCA阳性率高。【治疗计划】（一）治疗原则

根据病情轻重、疾病的阶段性、个体差异及有无合并症决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制剂（可参考其他血管炎治疗原则和用药）。治疗前应寻找包括某些药物在内的致病原因。（二）治疗方案

1.一般药物治疗（1）糖皮质激素：是治疗本病的首选药物，及时用药可以有效地改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg，3～4周后逐渐减量至原始剂量的一半（减量方法依患者病情而定，可每10～15天减总量的5%～10%）。伴随剂量递减，减量速度逐渐减慢，至每日或隔日口服5～10mg时，长期维持（一般不短于1年）。病情严重（如肾损害较重）者，可用甲基泼尼松龙1.0g/d静脉滴注3～5日，其后用泼尼松口服。服用糖皮质期间要注意糖皮质激素引起的不良反应。（2）免疫抑制剂：通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。环磷酰胺剂量为每日2～3mg/kg口服，也可用隔日200mg静注，或按0.5～1.0g/m2体表面积静脉冲击治疗，每3～4周1次，连用6～8个月（根据病情），其后每2～3个月1次至病情稳定1～2年后停药。用药期间注意药物副作用，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。

除环磷酰胺外，也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。用药过程中均应注意各类药物的不良反应。（3）血管扩张剂、抗凝剂：如出现血管闭塞性病变，加用阿司匹林每日50～100mg；双嘧达莫25～50mg/次，每日3次；低分子肝素、丹参等。对高血压患者应积极控制血压。

2.重症患者的治疗　重症结节性多动脉炎患者可试用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，常用每日200～400mg/kg静脉注射，连续3～5日，必要时每3～4周重复治疗1次。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对重症患者有一定疗效，但需注意并发症，如感染、凝血障碍和水电解质紊乱。不论是采用血浆置换还是静注大剂量免疫球蛋白，都应同时使用糖皮质激素和免疫抑制剂。

3.乙型肝炎病毒感染患者用药　与乙型肝炎病毒复制有关联的患者，可以应用小剂量糖皮质激素，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用霉酚酸酯，每日1.5g，分2次口服。应强调加用抗病毒药物，如α-干扰素、拉米夫丁等。【住院小结】（一）疗效及预后评估

不论是急性还是慢性，如不经治疗，本病通常具有致死性。患者常因心、肾或其他重要器官的衰竭，胃肠道并发症或动脉瘤破裂而死亡。如不治疗或不合理治疗，仅有1/3左右的患者能存活1年，88%的患者在5年内死亡。肾小球肾炎合并肾衰竭者偶尔治疗有效，但无尿与高血压是预后不良的征兆，肾衰竭是患者死亡的主要原因。治疗中潜在致命的机会性感染常可发生，应予注意。年龄大于50岁者预后差。

1996年，Guillevin和Lhote对342例PAN患者进行了前瞻性研究，提示有5个因素致使预后不佳，其分别为：①肾功能不全，定义为血清肌酐水平≥140μmol/L（1.58mg/dl）；②蛋白尿，定义为24小时尿蛋白定量≥1g；③胃肠道受累；④心肌病；⑤中枢神经系统受累。如上述5个指标均不具备时，5年预期病死率为12%；有其中1个指标阳性时，5年预期病死率为26%；当同时有2个或2个以上指标时，5年预期病死率为46%。Guillevin和Lhote建议，无危险因素的PAN患者单用激素即可控制病情，而在病情持续、复发、激素减量困难时，可加用环磷酰胺。如初始治疗时患者已有1个或1个以上的危险因素，则在开始使用激素时即可联合使用环磷酰胺。及时诊断，尽早用药，尤其是糖皮质激素及免疫抑制剂的使用，已使患者存活率大大提高。（二）出院医嘱

出院时，告知患者及家属诊断和治疗结果，详细交代继续用药的方法。嘱患者在病情变化时，及时去医院专科门诊就诊，并定期复查。（李懿莎）第六节　韦格纳肉芽肿【概述】

韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis, WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、小静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，以血管壁的炎症为病理特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭，还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。

该病男性发病率略多于女性，各年龄段均可发病。最近报道的发病年龄范围在5～91岁之间，但中年人多发，40～50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。

尽管该病类似炎性过程，但尚无独立的致病因素，病因至今不明。【入院评估】（一）病史询问要点（1）一般症状：韦格纳肉芽肿可以起病缓慢，持续发病一段时间，也可表现为快速进展性发病。起初的症状包括发热、疲劳、虚弱、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗和尿色改变。发热症状较常见，有时是由鼻窦的细菌感染引起。大约90%的韦格纳肉芽肿患者以感冒、鼻窦炎或过敏样症状为首发症状，且以常用措施治疗无效。初始表现还可为关节症状、皮疹或眼、耳、喉部感染。此外，部分患者起病时可以没有症状。（2）上呼吸道症状：大部分患者首先出现上呼吸道症状。该病的通常表现是持续地流鼻涕或其他感冒样的症状，但对基本治疗无效，而且病情不断加重。流鼻涕可源于鼻窦的分泌，并可导致上呼吸道的阻塞和疼痛。患者主诉包括流鼻涕、鼻窦炎、鼻黏膜溃疡和结痂，或因耳部感染影响听力，以及咳嗽、鼻出血、吐痰时出血或唾液中带血丝。韦格纳肉芽肿患者的鼻窦炎可以是缓和性的。部分患者可诉面神经痛。严重者鼻中隔穿孔、鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄，出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。（3）下呼吸道症状：肺部受累是WG的基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，此外还有胸闷、气短以及肺内阴影。大量肺泡性出血在WG患者中较少见，而一旦出现，则可发展成呼吸困难和呼吸衰竭。约7%的患者可出现慢性支气管狭窄，常为病情缓解后的慢性病变。约1/3的患者肺部影像学检查有病变，而缺乏临床症状。出现肺部表现的患者应及时除外肺部感染性疾病，以免采用免疫抑制治疗后出现肺部感染扩散，导致患者死亡。WG患者中有40%的严重感染源自肺部感染，这也成为WG患者的主要死亡原因。（4）肾脏损害：根据是否出现肾脏病变，可将WG患者进行分类，无肾脏受累者称为局限型。应警惕，部分患者在起病时可无肾脏病变，但会逐渐发展至肾小球肾炎。20%的患者在起病时即具有肾脏病变，约80%的患者在整个病程中有肾脏受累。肾脏病变一旦出现，常进展迅速。患者可出现蛋白尿，红细胞、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，并可最终导致终末期肾衰竭。肾衰竭是韦格纳肉芽肿的主要死亡原因之一。未经治疗的肾脏病变患者，平均生存时间为5个月；即使经过适当的治疗，仍有近半数患者病情反复并发展至慢性肾功能不全，而此时需进行透析治疗或肾移植。（5）眼部受累：WG患者眼部受累的比例最高可达50%以上，其中约15%的患者以此为首发症状之一。WG可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜表层炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。眼部病变多缺乏特异性，但因眶内肿物引起的眼球突出有助于诊断。眼球突出常提示视力受损预后不佳，其中约半数患者可因视神经缺血而致失明。在治疗时，应注意除外激素治疗引起的眼病。（6）皮肤黏膜：多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢高出皮面的紫癜、多形红斑、斑疹、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中，以皮肤紫癜最为常见，常与肾脏受累同时出现。（7）神经系统：很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周神经病变最常见，其中以多发性单神经炎为主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图及神经传导检查有助于诊断。此外，部分患者还可出现第　Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经受累。约10%的患者因脑血管炎，出现中枢神经系统受累，诊断时较为困难。极少数患者甚至可有垂体受累，出现垂体功能减退。（8）关节病变：关节病变在WG中较为常见。发病时，约30%的患者有关节病变，总计可有约70%的患者于整个病程中出现关节受累。多数患者表现出关节疼痛以及肌痛；另有30%的患者可出现关节炎，可为单关节或多关节的肿胀和疼痛，可为对称性、非对称性以及游走性。（9）其他：WG也可累及心脏，出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时，患者可出现腹痛、腹泻以及出血。文献报道，尸检时可发现脾脏受损，包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成。WG的泌尿生殖系统（此处不包括肾脏）受累较少，可表现为膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等。诊断泌尿性病变时，需除外来自肾脏病变的干扰。（二）体格检查要点（1）一般情况：营养、体温、血压。（2）有无鼻黏膜溃疡、鼻出血、鼻中隔穿孔、副鼻窦压痛、腭板穿孔。（3）肺部叩诊有无浊音，听诊有无呼吸音减低和湿音、胸膜摩擦音。（4）有无浮肿、肾区叩痛。（5）有无眼球突出、皮疹、感觉异常、关节肿胀、肌肉压痛。（三）门诊资料分析（1）血常规：白细胞增多、正细胞正色素性贫血、血小板升高。（2）尿常规：血尿、蛋白尿、红细胞管型。（3）抗中性粒细胞胞浆抗体：90%以上病情活动的韦格纳肉芽肿患者血清中出现胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA），针对的抗原是蛋白酶3（PR3），约40%非活动期患者亦可呈阳性。因此c-ANCA对韦格纳肉芽肿具有诊断意义，且与疾病的活动性相关。（4）血沉和C反应蛋白：活动期均可升高。（5）血生化：血清免疫球蛋白升高。（6）X线检查：胸部X线检查对韦格纳肉芽肿的诊断非常重要，但约20%的患者胸部X线检查可无异常。胸部X线检查显示双肺多发性病变，以双下肺多见；病灶以结节影最为常见，可以是孤立的，也可以是多发的；其中约50%可以伴有空洞形成，薄壁空洞和后壁空洞都可见到，大小为1.5～10cm不等，常呈戏剧性改变、迁移性，也可自行消失，这是本病的特点。出现弥漫性毛玻璃样透亮度下降，提示肺泡出血可能。其他类型的病变还包括粟粒样、局灶性浸润，肺不张，肺间质病变，气管狭窄。（四）继续检查项目（1）抗内皮细胞抗体（AECA）：抗内皮细胞抗体在韦格纳肉芽肿中的阳性率为55%～80%，其滴度的消长与疾病的活动性相关，并可以之鉴别疾病本身的活动与并发的感染、肾功能不全、药物副作用等情况。由疾病活动导致病情加重时，AECA滴度升高；其他因素导致病情加重时，AECA滴度并不升高。（2）CT检查：CT检查是X线检查的有益补充，可以进一步明确X线检查所见病变的性质及其未能发现的病变。CT检查所见病变同X线检查，主要为伴（或不伴）空洞的结节影和气道实变影，后者常见于双侧的或弥漫性肺出血。CT检查还可见肺间质病变，包括小叶间隔增粗、支气管壁增厚。此外，CT检查在发现气管狭窄方面明显优于X线检查。（3）病理活检：上呼吸道、支气管内膜及肾活检是诊断的重要依据。病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾脏病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无（或很少有）免疫球蛋白和补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检，以提供诊断的病理依据。【病情分析】（一）诊断

韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5～15个月。国外资料报道称，40%的诊断是在发病3个月内得出的，10%的诊断可长达5～15年。为了进行最有效的治疗，韦格纳肉芽肿早期诊断至关重要。对无症状患者进行血清学检查ANCA（尤其是c-ANCA）以及鼻窦和肺脏的CT扫描，有助于诊断。表10-4为美国风湿病学会对韦格纳肉芽肿的分类标准。

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