作者：童峰
出版社：西南财大出版社
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基于循证实践方法的老年人口健康干预研究试读：
摘要
人口老龄化是当今全球人口发展的趋势。随着人口老龄化加剧，如何使老年人口在衰老过程中保持较高健康水平引起学术界的广泛关注。影响和干预老年人健康的因素错综复杂——为什么有的老人虽然患有多种慢性病却能积极生活而长寿直到逝世，而有的老人却被一病拖垮，给自己、家人、社会带来巨大痛苦和负担？哪些个人、家庭或社会的干预措施既经济，操作性又强，还有益于健康长寿？人类如何实现积极健康老龄化这一目标？这不只是医学与生物学的范畴，同样是人口学与社会学等领域需要共同面对的难题。不言而喻，个体的老龄化组成了社会的老龄化。老年人生理、心理、社会完好性问题是加剧人口结构老龄化并引发社会、经济等相关问题的本因。因此，本研究聚焦于讨论老年人口健康问题的干预措施，以缓解社会老龄化问题。
目前，针对老年人口健康的干预措施多种多样，评价方法也各有千秋，然而，循证实践（evidence-based practice）作为一种国际上通行的提供和评价干预证据的研究方法，被认为是可靠的科学证据，吸引了越来越多的中国政策制定者和不同领域研究者的目光。本研究立足于循证实践理论，开展老年人口健康干预研究。本书共分六章。
第一章是导论。导论部分提出了本研究的背景、意义和主要问题，阐述了研究的主要内容，介绍了研究使用的方法，总结了可能的创新点和局限性。
第二章是研究基础与文献综述。阐述了相关概念，对基于健康老龄化的老年健康研究状况和基于循证实践的老年健康研究现状进行了梳理。此外，分别从老年健康的研究领域、研究范式和研究的拓展性等几个方面对中外文献进行述评，指出本研究的可能贡献所在，以此作为深入研究的基础。
第三章是基于循证实践方法的老年人口健康干预的理论分析。通过界定老年健康干预的概念，总结个体和群体老年人口健康干预的理论基础，分析了老年人口健康干预的内容和作用机理，提出了基于循证实践方法的研究框架，进而引申出循证实践思想对研究科学化的启示。
第四章是证据搜寻和评价环节。在这部分，以社交孤立预防措施为例，进行了老年人口健康干预的系统评价，评估了针对老年人社会孤立问题干预措施的有效性。本章研究运用系统评价方法，系统检索10个国内外数据库，例如Cochrane Library和中国期刊全文数据库等，以及尚未公开发表的学位论文。从784个原始研究中筛选符合既定纳入标准的随机对照试验，通过Cochrane偏倚风险工具对纳入试验进行质量计分，运用归纳描述方法评价干预措施的疗效。评价指标包括结构性社会支持、功能性社会支持和孤独感3个维度。结果发现，纳入的20项干预老年人孤立的随机对照试验（n=3 104），18项研究为低等或中等偏倚风险，其中12项研究至少在1个维度呈现出对社会孤立状态的改善效果，9例团体干预和3例个体访谈干预呈现改善效果。本研究表明对于存在社会孤立问题的老年人，采取团体式或面对面式干预措施有助于改善其生活质量。并在此基础上，探讨公共卫生决策中对系统评价研究方法的认识误区，希望可以帮助决策者正确理解系统评价的作用，协助决策过程，提高决策效力。
第五章是证据的实施和应用环节。研究了个体健康干预对四川省老年人口行为和生命质量的影响。这一章以四川省成都市金牛区九里堤街道北路社区养老服务中心和南充市芦溪镇爱老养老服务站为城乡研究现场，通过定量和定性相结合的研究方法分析了城乡干预组和对照组老年人群的基本社会人口学状况及健康行为情况。在城乡社区分别开展了6个月的个性化健康干预试验，最终从行为生活方式改变及SF-36评分改变等方面对个性化健康干预效果进行了评价。研究为探索老年人群生命质量及其影响因素提供了科学依据，并为今后健康老龄化工作积累了宝贵的经验。
第六章基于研究结论提出了推进老年人口健康干预的对策和建议。提出基于循证实践方式，通过各部门五步骤的分工协作，共同建立老年人口健康干预统筹协调机制，并提出完善基于循证实践方法的老年人口健康干预政策和制度的相关建议。
以上六章构成了本书的六个部分，即问题提出、研究基础、理论分析、证据评价、证据实践、研究启示和结论对策。这六个部分有紧密的逻辑联系，逐层深入，分别回答了“为什么要进行老年人口健康干预研究？”“什么是老年人口健康干预研究？”“基于循证实践的老年人口健康干预的理论依据是什么？”“如何通过循证实践方式进行老年人口健康干预的证据评价和实践？”“这样的新研究范式可以为政策建议提供怎样的指导？”等问题。本研究的最大创新点在于采用循证实践研究理论和方法，首先对干预老年健康的各类证据进行系统评价，再运用随机对照试验方法进行城乡老年人口健康干预实证研究，以此设计、生产、存储、推广符合实际需要的高质量研究证据，为中国的健康老龄化过程提供现实参考依据，并据此提出循证实践方法对人口学研究的启示。不足之处表现在：在研究过程的质量控制方面，本研究虽然严格按照COCHRANE及CAMPBELL手册操作执行，并取得CAMPBELL数据库SOCIAL WELFARE方法学组授权，但是在使用系统评价得出的证据的时候，由于研究条件的限制，并非完全按照证据内容实施，将社交孤立干预扩展为健康生活习惯干预。在系统评价方面，研究人员主要为本人，并无专门评价小组，虽然通过HULUK和IRIS CHI对争议数据的讨论，降低了主观偏倚，但仍然存在一定的证据选择偏倚。同时，由于通过社会因素探讨老年人口健康干预的证据，相对于医学、卫生学、心理学等少很多，可供纳入的证据数量不多，故存在一定的纳入偏倚，有待进一步研究。所以该研究主要在方法学方面对未来研究有参考价值，证据使用者请结合自身实际情况慎重参考本研究的其他结果。
关键词：老人，老龄化，健康干预，循证实践，随机对照试验
Abstract
Aging is now the tendency of the global population. With the tendency，it arouses widespread academic's interest on making the elderly healthy in aging process. Factors that affect and interfere with elderly health are complex. Why could some people with chronic diseases have been able to live actively until death，but some other people who were ill and collapsed，have caused great pain and burden to themselves，families and society? Which interventions are not only economic，operational，but also better for health and longevity? How does the humanity achieve the goal of positive aging? This problem is not only in medicine and biology area，but also in demographic and social sciences. Physical，mental and social integrity of the elderly problem always leads to social，economic and other related issues. Therefore，this study focuses on interventions for the health problems of the elderly population to alleviate social aging problem.
At present，there are various measures and evaluations for elderly health intervention; however，evidence-based practice as a common worldwide methodology of evidence production and evaluation is considered a reliable scientific way and attracting more and more Chinese policy-makers and the different areas of the researchers' eyes. This research is based on the theory of evidence-based practice，and carrying out health intervention in elderly population. Specifically，this research contains six sections.
Section 1 and Section 2 are the research foundation，which briefly introduces the research background and purpose，contents，methodologies，innovations，limitations and the theory basis in the research，defines the fundamental concepts and reviews the related researches. Section 3 reviews and analyzes the theories and contents of elderly health intervention and evidence-based practice，and proposes theoretical framework of the research. Then，it brings out the scientific insight for population health behavior intervention research by evidence-based practice thinking. Section 4 is about the evidence search and evaluation. In this section，it assesses the effectiveness of the interventions targeting elderly social isolation. A systemic review was conducted through searching 10 relevant databases，such as Cochrane Library，China National Knowledge Infrastructure and unpublished thesis. The randomized controlled trials（RCTs）were screened from 784 original studies according to set inclusion criteria，and assessed with the Cochrane risk of bias tool. Then narrative synthesis was used to summarize and interpret the interventions. The evaluation indices include 3 dimensions，namely，structural social support，social support and loneliness. It turns out that 20 RCTs（n=3 104）are included in the review，18 RCTs are at low or medium risk of bias，12 studies are reported promotion as least in one dimension，and 9 group intervention and 3 individual interview intervention are reported improvement. This research focuses on each real example，trying to clarify these misunderstandings and fallacy，promoting the development of the systematic review in the field of health decisions. Section 5 is the implementation and application of evidence. Study on the effect of the individual health behavior intervention on the elderly in Sichuan Province. We take Chengdu Jinniu District Jiulidi North Road community elderly service center as urban sample and take the Nanchong Luxi love elderly service station as rural sample. We have carried out 6 month-long personalized health intervention experiments in the urban and rural sample spot，finally carried on the appraisal to the personalized health intervention effect by behavior questionnaire and SF-36. Finally in the section 6，we promote strategies and recommendations of elderly population health intervention based on evidence-based practice.
This research has some innovation including theoretical analysis，technical method，and structural consideration. However，there are several limitations in this research. When we use the evidence from systematic review，due to the limitation of research conditions，the intervention contents not only focus on social isolation but also some other health behaviors. Also，there may be certain inclusion bias and selection bias. Some future improvement has to be made based on current research.
Keywords：Elderly，Aging，Health Intervention，Evidence-Based Practice，Randomized Controlled Trial1 导论1.1 背景与问题提出1.1.1 世界人口老龄化
国际上，所谓人口老龄化或社会老龄化，是指所在区域65岁以上老年人口比例超过7％，或是60岁以上老年人数量超过总人口的[1]10％。目前，越来越多的国家加入了人口老龄化行列且高龄化形势日趋严峻，据联合国人口司公布的《2009世界人口老龄化》报告显示，65岁以上老年人口占全球人口总数的比例已经从5％增至8％左右，而60岁以上老年人口也由8％增至11％。据联合国对191个国家和地区的统计，1999年已进入老龄社会的占32.4％，共有62个，预计[2]到2050年，全世界90％以上的国家和地区都将进入老龄化社会。在欧洲，多数国家采取的高福利制度在老龄化日趋严重的压力下难以为继。法国政府在2010年不得不推出了延迟退休计划以缓解老龄化带来的财政压力，然而却引起了社会各界的罢工浪潮，对社会经济环境造成负面影响。而德国和瑞典等国家也计划降低养老福利以缓解危机。标准普尔预言，如果欧洲各国不采取降低养老福利的举措，那么30年后，养老财政压力将会攀升至其GDP的2～3倍，拖垮当地经济。而在老龄化程度严重的日本，问题更加严重。65岁以上老年人口比例早在2005年就超越了20％，同时其15岁以下人口比例甚至低于15％，而这两项都为世界之最且形势有加剧之势。这种形势下，养老金制度会首当其冲地受到影响，领取人口比例不断上升，而缴纳人口比例却不断下降，截至2011年，养老金缺口已近300亿美元。如果日本仍然保持现有的生育率和死亡率，30年以后其抚养比将接近极限，但以目前的生产力发展水平来看，这会对日本的经济、社会甚至政治环境带来毁灭性的灾害。为此，日本在1987年就启动了每三年一次的专门针对60岁及以上老年人口的跟踪调查。在1999年，又启动了每两年一次的老人健康与退休跟踪调查。2005年还对50～59岁的人口行为长期跟踪调查。其中一个引人注目的健康干预试验发现老[3]人的牙齿数及咀嚼能力与老人健康长寿关系密切。面对老龄化问题，发达国家已然捉襟见肘，不言而喻，对于众多未富先老的发展中国家而言，应对老龄化问题将更加辣手。1.1.2 我国人口老龄化
自20世纪70年代，我国实行计划生育政策以来，生育率大幅下降，同时由于经济、社会和医疗事业的进步，人口死亡率和人均寿命不断增加，其老龄化速度之快，居世界前列。2000年左右，我国60岁以上老年人口比例突破10％，进入老龄化社会，我国60岁以上老年人口在2015年达到2.16亿人，约占总人口的16.7％（如图1.1）。老年人口的比例将会从1997年的9％增加到2050年的25％（如图1.2）。这意味着年均净增的老年人口将高达800多万人，甚至超过新增加的人口数，其中65岁以上老年人口将占到老年人口的25％，超过5 100万人，80岁以上的高龄老人将占到老年人口的11.1％，攀升至2 400[4]万人，几乎每年净增100万人，届时老龄化压力将非常巨大。图1.1 中国总人口与中国老年人口增长趋势（1950—2050年）[5]图1.2 中国年龄段人口占比趋势（1950—2050年）
随着人口老龄化加剧，如何使得老年人口在衰老过程中保持较高健康水平引起学术界的广泛关注。影响和干预老年人健康养老的因素错综复杂——为什么有的老人虽然患有多种慢性病却能积极生活且长寿直到逝世，而有的老人却被一病拖垮，给自己、家人、社会带来巨大痛苦和负担？哪些个人、家庭或社会的干预措施既经济，操作性又强，还有利于健康长寿？人类如何实现积极健康老龄化这一目标？这是人口学、社会学与医学生物学等领域共同面对的一个急需解决的难题。不言而喻，个体的老龄化组成了社会的老龄化。老年人在生理、心理、社会完好性的衰退是加剧人口结构老龄化并引发社会、经济等相关问题的本因，由此本研究聚焦于讨论老年人口健康问题，以缓解社会老龄化问题。1.1.3 健康老龄化[6]
邬沧萍于1996年所提出的健康老龄化定义迄今为止得到了广泛的认同。她认为健康老龄化是指在人口年龄结构不断老化的社会中，保持大多数老年人处于生理、心理和社会功能的健康状态，同时保持社会经济发展也不受其影响。这一理论的提出有其特定的历史过程。历史上关于如何看待人口老龄化的形势以及对社会的影响相关问题，主要有三种观点：悲观论、乐观论和未知论。悲观者强调老龄化必然会产生消极后果，例如养老金提取人口比例和支付比例的失调、发病率的提高和失能期延长带来社会照护需求和成本的上升，大量劳动力的退出造成科学技术升级换代速度和生产力发展速度下降等。乐观者[7]则认为人口的老龄化是人口现代化过程的一个历史必然经历而已，认为完全可以通过科技进步带来的生产力的发展予以克服，也可以通过建立健全各种养老保障机制缓解和降低老龄化的不良影响。基于这种乐观的观念，有学者曾提出过“生产型老龄化”（Productive Aging）和“成功的老龄化”（Successful Aging）的类似概念，作为老龄化的积极发展模式。近年来，由世界卫生组织首倡的“健康老龄化”（Healthy Aging）非常引人瞩目，其原因首先在于其机构性质本身具有一定的权威性。在1987年，“健康老龄化的决定因素”也被世界卫生大会确定为其重要的研究课题；1990年的哥本哈根世界老龄大会上，“健康老龄化”再次被世界卫生组织提出，作为应对人口老龄化的重要战略措施。此后在布达佩斯大会更是把“科学要为健康的老龄化服务”作为会议的主题。近年来，关于积极老龄化和健康老龄化的相关议题一直活跃在全世界政客和科学家的视野里。再者，健康老龄化理论的实践具有充分的现实意义和合理性，其研究落脚点是缩短生命带病期，减轻带病负担，促进老年人健康水平和生命质量的提高。因此，此提法不但具有极强的号召力和现实意义，而且非常容易为社会阶层的各个年龄组的人群所认可和接受。当然，不同的国家和地区由于其先天条件不同，实施策略自然不同，发达国家从自身实际情况提出“健康老龄化”，是因为其国家内大多数老年人已经解决了[8]物质生活问题，且具有其社会与经济基础支撑研究老年人的健康问题。但是否能由此认为健康老龄化并不适用于目前的中国呢？答案自然是否定的。因为不论从健康老龄化的内涵还是外延或者其引申含义来看，都不仅仅是一个政治口号与科研目标，更是一项社会责任与人类战略，特别是随着实施计划生育以来人口老龄化的加剧，许多“未富先老”“大国空巢”等悲观论调不绝于耳，在老龄化问题日趋尖锐的中国，尽早将这一社会战略思想纳入社会发展的总体框架之中，促使各学科交叉研究老年健康干预措施，积极乐观地应对人口老龄化，无疑是十分必要的。而老年健康干预研究正是实现健康老龄化的重要途径之一。1.2 研究目的与意义
本研究的意义可以分为两个层面：从整体来看，老年健康干预研究的意义是实现健康老龄化，而健康老龄化是保证我国经济社会平稳发展的重要人口结构背景，实现老年健康的循证干预方法既是一种基于实践效果的实施方法，也是颇具推广性的落实手段；具体来看，本研究过程可以从命题定义、方法过程及证据甄别三个方面探讨老年健康干预研究的新视角，具有国际研究范式背景与现实意义。
目前，多位国内学者已对健康老龄化的意义达成共识。邬沧萍及[9]谢楠（2010）认为健康老龄化是一条缓解人口老龄化和高龄化的有效途径。宏观看，提高老年人健康水平对于延长人口红利期具有实质性意义。众多学者预测，伴随着人口结构老龄化，社会抚养比不断增高，我国的人口红利期将在2030年左右结束。那么应对这一问题的办法，一是提高生育率，二是增加老年人参与生产的比例。在提高生育率方面，2014年各省、市、自治区陆续出台放开单独二孩的政策。在老年人参与生产方面，既可以通过延长退休年龄来实现，更可以建立健全社会养老保障制度，让更多老年人健康地保持社会活力，不但使其更加自发地融入社会生产各个环节，而且也能利用其社会角色的延续促进其健康长寿。微观看，依据健康老龄化概念建立健全社会保障制度，引导家庭与社会的养老责任，激发老年人口市场经济活力，可有效提高老年人个体的生理和心理健康水平，并保护其社会属性的完好，将使得老年人“老有所依”“老有所乐”“老有所为”。老年人正式退休后，仍然可以通过照护家庭、社区工作甚至再就业的形式，继续为社会创造财富。另外，随着老年人健康水平的提升，更大比例的老年人能够保持较高质量的独立生活，社会照护压力和成本大大缩减。因此，健康老龄化通过提升老年人健康活力，保持社会参与，延长老年人作为生产者角色的时间，可以弥补人口结构变化带来的劳动力不足，减少老龄化对社会劳动生存率的影响，降低社会的养老负担。健康老龄化更是一种积极应对人口结构问题、促进社会和谐的历史必然选择。
所谓通过老年健康干预，从字面上理解，很容易被误解为仅仅以医疗保健为目标的医学研究。实际上，它是一种涉及多学科的实践领域研究，包含社会学、经济学、人口学和社会工作等。而目前多学科交叉研究已成为解决此问题的主流趋势，且人口学本身已越来越成为一个交叉学科，吸取着许多其他相关学科的优势（梁在，2012）[10]。例如与地理学结合形成了近年来迅速兴起的空间人口学，以及以基因数据来解释人口行为的生物人口学等。而以循证医学为基础的循证实践理论（Evidence-Based Practice，以下简称循证实践），作[11]为生根于医学的一门学科，自诞生后（Sackett，等，2000），伴随着核心原理的拓展及循证实践概念的发展，其原理和方法已经超越医学范围的应用，最终在全球实践领域催生一场浩浩荡荡的循证实践[12]活动。形成了循证管理学、循证心理学、循证教育学等新兴社会学学科。以2013年为例，国内已有多位人口学者（陈功等）及社会学者（徐永祥等）前往美国南加州大学探讨循证研究方法。
本书落脚于老年人口健康干预研究，以循证实践视角探讨健康问题，具有多学科交叉背景，尝试通过有效明晰的问题定义、规范的研究方法、较低的研究偏倚以及国际社会科学研究范式，在现有研究成果的基础上，启迪研究的新视野，甚至突破现有方法学瓶颈，相信此研究范式日后能够成为社会科学研究的重要发展方向之一，为学术界、社会实践或政府决策提出可靠证据。
从研究题目上讲，人口学界以及社会学界鲜有以循证实践探讨老年人口健康干预的相关研究，知网、万方等数据库缺乏相关文献。国外，此方法虽然较新，但已在社会学及社会工作研究领域普及，已有一定数量的老年健康循证干预研究文献。另外在本研究中具体案例的题目定义上，尝试运用循证理念中经典的PICOSS原则构建老年健康干预问题，探索能够将研究问题、研究证据和研究结论三者结合起来的研究范式和操作方法，为老龄化研究提出一种规范思维，建立相关数据库及标准，加速研究证据成果转化与应用。
从方法论上看，目前国内也鲜有人口学界学者以循证实践视角探讨老年健康问题，而国外研究中将循证实践视作规范干预研究的有效方法。本研究尝试基于随机对照试验证据及GRADE证据分级理念，利用循证医学系统评价理念，探索单因性影响老年健康的干预措施之间的效果与区别，降低环境或主观因素对结论的影响，使研究尽量做到“价值中立”，为老年健康干预研究提供了现实参考。
从研究证据上谈，基于社会因素干预老年人健康问题的随机对照试验在国内极少，而欧美国家已纷纷建立了各具特色的循证数据库。本研究主要利用Cochrane及Campbell数据库中高质量的试验证据支持研究，进而讨论其他类型研究证据的使用策略；同时，建立在对老年健康干预研究性质、面临的挑战以及目前研究方法瓶颈的认知基础上，充分论证纳入循证实践理论和方法的必要性、可行性及操作策略，再通过案例分析探讨解决老年健康问题的策略，最后尝试构建符合中国国情的循证评价标准和数据收集方法。
本研究的目的主要有以下几点：（1）提出具体干预措施：基于健康行为干预理论，制定老年健康干预措施，通过实施具体试验发掘促进老年健康的相关证据，分析干预措施的积极影响与消极影响，探讨老年人生理、心理及社会完好问题的有效干预措施。（2）探讨科学研究过程：尝试利用循证实践中经典的PICOSS方法构建老年健康干预研究问题并采用Cochrane风险偏倚工具进行证据评价；尝试通过随机对照试验方法研究老年健康干预问题，提出干预证据，减低研究偏倚，使研究结论便于推广与使用。（3）引进二次研究方法：基于Cochrane及Campbell数据库，利用国际上现有的循证研究范式建立相关数据库及研究标准，进行具体案例的系统评价，尝试建构一种规范、透明的老年健康干预二次研究方法，以筛选和利用现有证据，并促进更多证据的产生、转化以及推广。（4）提出普适研究策略：通过实证研究和系统评价研究，说明循证实践的方法学区别与优势，探讨在老年健康干预研究中引入循证方法及理念的普适应用策略；探讨循证实践思想对人口社会学的启示，为未来老年社会工作的开展提供理论及策略支持，指导人口社会学中更加广义的循证实践活动。1.3 研究方法介绍1.3.1 循证理念的产生及影响
伴随随机对照试验、数据库技术及临床医学等的成熟，循证医学有了诞生的基础。在1990年的《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）上，David Eddy第一次提出了“循证”这个词，1996年，在《英国医学期刊》（British Medical Journal，BMJ）上英国牛津大学的David Sackett教授和Muir Gray爵士首次明确地提出了什么是循证医学：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制订关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病[13]人的意见。”这精炼的一句话是到目前为止对循证医学最恰当、最权威的解释，从此循证实践思想正式诞生在了医学领域。循证医学将自然科学逻辑与人文社会哲学有效地结合在了一起，是自然科学研究方法在人文社会科学中的延续与发展，认为循证医学是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，考虑患者的价值和愿望，[14]将此三者完美地结合，制定个体化的治疗措施”。伴随循证医学的发展与成熟，相关的医疗服务领域也受到巨大影响，循证内科、循证外科、循证护理、循证心理治疗等二级学科相继建立。[15]Trinder（2000）等揭示循证思想方法还逐渐渗透到了其他人文社会科学领域，迄今为止，形成了循证教育学、循证管理学、循证经济学、循证决策、循证犯罪学等数十个新兴学科领域，且卓有成效。不但如此，杨文登（2010）发现“循证医学原理和方法超越医学范围的应用，导致其核心原理的拓展及循证实践概念的发展，最终在全球实践领域催生一场浩浩荡荡的循证实践活动”。简而言之，当今的社会今非昔比，各种因素交错导致了社会问题的复杂性与研究的困难，往往针对一个问题的解决需要多个领域综合干预，循证方法正是符合这种研究路径的绝佳选择，所以它在人文社会学研究中不断生根发芽。循证方法不但包含如何科学筛选大量信息的方法，而且还能根据不同级别与性质的证据，合成综合干预措施，并且还能与其他循证研究者有效协作，不断更新和反馈实践效果。这样的方法对于人文社会学研究来说无疑打开了一扇新的大门，里面不但包罗原有的各项成果，还互相渗透、开枝散叶，可以说是社会科学研究方法的新境况。1.3.2 循证方法与社会科学的结合
循证实践思想来源于自然科学，发展于人文科学与自然科学的交集——医学，并逐渐渗透于各社会科学。循证实践的研究领域早已不局限于临床治疗和药物试验等医学卫生领域，其思维逻辑和研究范式对人文科学领域也已产生重大影响。比如人口的健康问题，单单凭借医学防护，维护自身健康已是远远不够，必须对导致健康问题的各个可能的环节进行干预，包括社会因素、环境因素及个人行为因素等，故同样需要建立一个类似协作网的合作组织，秉承循证实践的原则，获得、评估、传播和更新社会学研究的证据成果，建立社会学的循证数据库。
1992年，Iain Chalmers在英国牛津大学建立了世界上第一个循证数据库，以提出、保存和传播循证研究证据，即Cochrane Clearinghouse。次年在牛津大学的首届Cochrane年会上宣布成立非营利性国际学术组织Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）以推广循证医学证据的传播。该协作网目前已遍布全球近百个国家，其评价结果适用于WHO（世界卫生组织）及各国政府的循证医学教育、循证临床实践或卫生决策等方面，在共同提高医学研究水平及共享信息方面发挥着巨大的作用。然而Cochrane协作网主要致力于收集医学和卫生学的相关证据，社会科学的相关循证证据却不在其收录范围。因而在2000年，以美国著名思想家、心理学家Donald Campbell的姓氏命名的Campbell协作网正式成立，致力于社会学相关干预措施效果的系统评价，其研究领域包括司法、教育及社会政策等。同样，Campbell协作网与Cochrane协作网秉承着一致的循证观念与研究方法，相互合作、评价、监督，并致力于筹建发展中国家政策研[16]究小组，即另一重要的国际协作性研究组织。
Cochrane Collaboration（CC）协作网与Campbell Collaboration（CZ）协作网虽然都是建立在循证实践理念基础上，提供、保存和传播循证研究证据的国际非营利性学术组织，但也有各自的专攻方向。首先，他们的运营宗旨不同，CC致力于为医疗卫生领域的相关服务者和政策制定者以及病人和公众提供和保存研究证据和决策证据。而CZ则致力于教育、司法、犯罪和社会福利等领域的证据提供、保存和传播。在组织机构上，CC有指导委员会、系统评价组、消费者组、方法学组、Cochrane中心等6个机构，全世界有12个分中心、53个系统评价小组，其他评价数据库、临床试验数据库、方法学研究组、卫生技术评估组、卫生经济评估组。而CZ由社会福利研究组、司法和犯罪研究组、教育研究组、方法学研究组、用户组、发展中国家政策研究组（筹）6个部门组成，分别负责教育、科学、文化、法律、政策、信息和交流和经济社会及人文科学其他相关领域。从1993年至2010年，CC共举办18届Cochrane年会，协同WHO、UN及各国CDC共同推动循证决策发展。而CZ从2000年至2010年共举办10届Campbell年会，协同DFID、AusAID、3ie等国际组织共同推动相关政策系统评价研究。
CC与CZ的研究方法（系统评价）思路相近但各具特点。在这个知识爆炸的时代，每天都有成千上万条信息（证据）产生，如何在纷繁各异的巨量信息（证据）中快速定位对自己研究有效信息（证据）并推广使用之，是一个世界性的难题，但这正是展开循证实践的一个核心问题，通过循证方法，可以生产出循证决策所要求的高质量研究证据，即Cochrane/Campbell系统评价。这种系统评价就是基于海量的二次研究信息（证据）收集，通过严格评估，整合得出高质量的研究证据结论，为社会实践者提供有效的决策证据和行动指南。相对于传统的综述，这种研究方法更加科学、规范、明确，能更好地减少研究偏倚的影响。表1.1 Cochrane/Campbell系统评价与传统综述的不同点1.4 本书的创新与不足
从可以利用的研究数据来看，相比世界发达国家健康老龄化研究水平，我国健康老龄化研究的时效性、研究质量、研究目的尚有差距。比如我国对全国营养状况的调查以及对糖尿病、高血压等的研究调查等均是多年才开展一次，截面数据居多，面板数据少，由于目前还缺乏全面地、动态地收集和协作分析老年人群健康状况的基础条件，特别是各种分析老年人健康与相关社会因素关系的研究报告参差不齐，且区域性检测和研究质量有待加强。从研究转化机制来看，由于我国尚未建立能够有效储存巨量健康信息的数字化系统以及相应的共享机制，而且在数据挖掘和证据合成的机制及人员方面，各自为政，标准多样，甚至有些研究规范性不强，不能为研究者有效利用。从研究方法来看，国内多为既定因素的相关分析研究，缺乏干预研究，在二次研究中，少有元分析或系统评价分析研究，且单一试验研究多为走访调查而非可控试验；规范不一、质量控制不严格，有些研究甚至停留在少数专家学者主观意见这类证据阶段，按国际研究标准撰写的高质量循证研究报告很少。然而循证研究是一种严重依赖证据质量的研究，我国老龄化研究未能与国际循证研究接轨，阻碍了我国健康老龄化的发展。
对于以上问题，本书借鉴并利用国际通行的循证实践研究理念和方法，通过系统评价及随机对照试验方法，确保在研究方法上与国际接轨。首先采用循证实践研究理念和方法对干预老年健康的各类证据进行系统评价，再运用随机对照试验方法进行城乡老年人口健康干预实证研究，以此设计、提出、存储、推广符合实际需要的高质量研究证据，为中国的健康老龄化过程提供现实参考依据，并据此提出循证实践方法对人口学研究的启示。同时，通过引用Cochrane及Campbell等数据库中高质量的证据弥补研究数据质量缺陷，并通过尝试建立符合中国国情的老年健康数据库及相关标准，由于本研究基于国外数据库，较少采用国内老年健康数据，但通过系统评价可以有效降低此环境偏倚，所选取的研究案例领域已经充分考虑了数据的通用性，比如社交孤独感研究中选取的城市人口相关数据基本弥合中国城市老年人社会孤立问题。最后，在基于循证实践的老年人口健康干预研究基础之上，提出一套完整的循证实践研究流程，从原始证据的提出，到系统评价，到证据推广，到证据转化，最后到证据执行，先后经历五个步骤。通过整合、协调各部门力量，建立健全基于循证实践方法的老年人口健康干预机制。不足之处在于：在研究过程的质量控制方面，本研究虽然严格按照COCHRANE及CAMPBELL手册操作执行，并取得CAMPBELL数据库SOCIAL WELFARE方法学组授权，但是在使用系统评价得出的证据的时候，由于研究条件的限制，并非完全按照证据内容实施，将社交孤立干预扩展为健康生活习惯干预。在系统评价方面，研究人员主要为本人，并无专门评价小组，虽然通过HULUK和IRIS CHI对争议数据的讨论，降低了主观偏倚，但仍然存在一定的证据选择偏倚。同时，由于通过社会因素探讨老年人口健康干预的证据，相对于医学、卫生学、心理学等少很多，可供纳入的证据数量不多，故存在一定的纳入偏倚，有待进一步研究。所以该研究主要在方法学上对未来研究具有参考价值，证据使用者请结合自身实际情况慎重参考本研究的其他结果。
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[8]根据美国1990年人口现状调查资料，美国当时60岁以上老年人口的贫困人口比重，城市为10％，农村为15％。参见Rural Sociology，Summer 1995。
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关于老年健康，学术界众说纷纭。尹德挺认为“健康”是一个复杂的概念，很难用一个统一的指标来衡量。对于老年健康也不外如是，“怎样才算健康？”“健康的程度如何？”很难用一个独立的统一指标来衡量。鉴于此，在过去的研究中，发达国家的众多学者试图将不同学科的分析技术以及相关理论交叉运用到健康评测中，这样一来，不但使得健康评测更加全面，而且其结果也能更容易被应用到其他学科中。目前这种交叉研究的评测方法，在世界范围内的老年人口健康研究中得到了广泛认可和应用。2.1.1 老年健康的概念
世界卫生组织将“健康”定义为生理、心理和社会完好各方面都能达到良好的状态。我国学者邬沧萍（1996）指出“所谓健康老龄化，是指在老龄化社会中，多数老年人处于生理、心理和社会功能的健康状态，同时也指社会发展不受过度人口老龄化的影响”。并且众多学者从不同研究视角赞同此健康评价的理论框架。李德明等[2]（2005）运用验证性因子分析、路径分析和结构方程建模等方法分析健康老龄化的基本要素及其影响因素，发现身体、心理、认知、文体活动四个主要因素能够相对独立地影响老年健康。但Motta等[3]（2005）指出仅仅维持身体或认知等方面的良好，就算是百岁老人也不能作为“成功老龄化”的案例，因为他们没有维持任何社会或生产性活动，所以社会功能的完整性是衡量健康老龄化的一个关键指[4]标。刘恒、巢健茜（2011）通过实证调研，利用统一建模语言（Unified Modeling Language，UML）方法，建立了一个涵盖生理、[5]心理、社会适应三个方面的健康模型。周丽苹（2012）在随后的研究中支持了这一观点，并提出了相似的描述模型（如图2.1），并提出只有通过对生理健康状况、心理健康状况以及社会适应状况三个方面[6]的综合评估，才能反映老年人口的整体健康水平。吕雅男（2012）也提出了类似的描述模型。图2.1 健康概念图
总体而言，伴随老年人的不断年迈，其生理、心理和社会各方面都会呈现不同程度的衰弱和退化，生理器官老化，疾病增多，且不易治愈和恢复，收入因退休而减少，生理或心理疾病使他们参与社会交往的机会大大减少，相比其他年龄段人群，老年人更容易受生理、心理、社会环境上的负面影响。因此，他们的健康特征不仅具有一般人群的普遍性，而且具有老年人的特殊性，通过生理健康、心理健康、社会完好三个方面来认知老年人健康在一定程度上达成了学术共识，是进行实证研究的认知基础。2.1.2 健康老龄化的产生与意义
在第三次人口转变的大背景下，人类的经济社会生活日益繁荣，人口结构的老龄化也日趋严重，面对这一不可逆转的事实，世界人口的整体健康状况会呈现一种怎样的状态呢？学术界对此的观点分为乐[7]观论、悲观论、平衡论三派。乐观派学者Fries（1980）认为人类社会科技发展速度呈几何级数增长，医疗卫生技术也相应大步发展，在这一背景下，老年人疾病的治愈率会不断提升，残疾率下降或受残疾影响降低，在统计学上形成老年人整体的疾患期缩短和生存期延长，即老年疾病期缩减理论。悲观派赞同乐观派的科学进步导致老人生存期延长的观点，但是并不认为其疾患期会减少，因此老人的身体状况注定呈下降的趋势，延长健康较差人口的生存期等于增加了疾患率，从而会增加整个老年人口的带病期和残疾率（Olshansky，1991）[8]。第三种观点平衡论认为科学进步与老年人疾患残疾等相互制约，[9]会形成某种未知的动态平衡。Manton细致分析了老年人的疾患和残疾过程，认为科技的进步与社会的发展能够很大程度上缓解慢性病和残疾对老人生命质量的影响，不过残障和患病的时期将会延长，比例将会上升，两者相互抵消。这三种观点各有道理，但笔者更倾向于平衡论的观点，虽然老年人的带病期或残疾期被延长，但这是存活率和生命质量的提升带来的，这样的平衡符合健康老龄化的初衷，对人类社会的发展是有益的。从近期多位学者对我国老年人口健康状况的研究成果来看，老年人人数不断增多，寿命期也不断增长，各种慢性病、致残风险增多。只有依靠社会多方配合实现健康老龄化，从源头上从老年人健康状况的提升入手，调动各方各学科力量关注老年健康，才能使老年人口健康状况呈现或倾向于一种有意义的平衡，这对医学、心理学、社会学等学科来说都是一个重大挑战。为应对这一历史性挑战，在1987年，世界卫生大会首次提出了“健康老龄化”概念，指在老龄化社会下，通过全社会各方共同努力，让老年人群的生命和生活质量维持在健康的水平。这种理念下，国外学者曾提出过“积极老龄化”“生产型老龄化”（Productive Aging）和“成功的老龄化”（Successful Aging）的类似概念，作为老龄化的积极发展模式。发达国家纷纷从自身实际情况提出了量身定做的“健康老龄化”方案，使得他们国家大多数老年人在物质生活丰富的基础上寻求更大意义的健[10]康幸福。而我国一些地区的老年人甚至连基本物质生活条件都尚未得到满足，特别是随着实施计划生育以来人口老龄化的加剧，“未富先老”“大国空巢”等悲观论调不绝于耳。那么在老龄化问题日趋尖锐的中国，我国可以推行健康老龄化吗？答案当然是肯定的。经济社会发展的根本目的就是满足广大人民群众日益丰富的物质与精神文化的需要，我们在发展物质文明的过程中，保持对健康老龄化的警醒，可以让我们在经济社会发展中少走弯路，更贴切百姓需求。近年来，我国学者对世界卫生组织首倡的“健康老龄化”（Healthy Aging）也渐渐有了深刻的认知。王学义将老龄化视为人口现代化过程中必然经历的人口转变现象，与现代化生产方式相辅相成。多位学者都认为本着健康老龄化的原则，通过生产力的发展与科学技术的进步，完全可以克服老龄化的负面影响，而通过建立各种养老保障机制可以将老龄化的不良影响降低到最小。2.2 基于健康老龄化的老年健康研究状况
基于对“积极老龄化”和“健康老龄化”的响应，各国各领域学者纷纷对老年健康展开了大量研究和调查。我国关于健康老龄化的调查及研究已进行20余年，研究初期，医学研究者在研究过程中扮演着绝对主角的角色，对于推动调查和研究的开展起到了至关重要的作用，而社会科学相关研究人员进入该领域则是在20世纪90年代以后。根据之前对老年健康的定义，我们从生理、心理和社会完好三个方面来阐述目前关于老年人健康问题的研究状况。2.2.1 关于老年生理健康研究状况
基于对世界卫生组织“健康老龄化”的响应，关于老年健康影响因素的研究，很多国家和国际组织都已积极开展。欧盟牵头实施的“老龄健康的遗传学”（Genetics of Healthy Aging，GEHA）研究项目，涉及人口学、遗传基因学、老年医学、分子生物学、遗传流行病学、生物信息与统计学等多学科领域，由各方面专家参与协作完成，以确定老年人的生理基因与社会环境各因素之间是否存在相关性。该研究样本涉及来自11个欧盟国家的2 650对90岁以上有亲戚关系的老年人，以及这2 650个长寿老人子女及配偶，其平均年龄也达到了62岁。GEHA项目组认为相对于大样本的关联研究（Association Study），兄弟姐妹连锁研究（Link Age Study）有着自身的优势，将更有利于寻找那些对健康长寿产生较大影响的基因，为健康老龄化提供理论指导。在国外关于老人生活自理能力的研究中发现，同一地区
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