作者：曲云霞 主编
出版社：化学工业出版社
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医院消毒——消毒工作的重中之重试读：
前言
随着社会的发展，现代医疗水平的不断提高，医院内的消毒灭菌工作是控制医院内感染、保证医疗护理质量的重要环节，在感染控制中起着不可低估的重要作用。医院消毒已日益受到卫生部门各级领导的广泛关注，为此各地制定了相关的审核验收标准，以促进消毒工作的持续改进。医院中，医、教、研、护理工作使用的器械、物品、管路装置等在回收、清洗、消毒、打包、灭菌、储存、发放各个环节，必须做到规范操作，严格灭菌与监测，防止交叉感染。否则稍有疏忽将给病人带来危害甚至造成医院内感染，带来不可估量的损失。因此必须加强对消毒供应中心的专业化、规范化、信息化、科学化的管理。完善消毒工作的整体设计，要做到具有合理的建筑布局、科学的工作流程、专业的设备配置，同时引入先进的管理理念和方法，促进现代医院消毒工作的科学发展，从而提高医院的综合实力。
本书共分五章，内容包括医学微生物学基础、医院消毒工作概述、医院消毒相关技术、医院各部门消毒与灭菌流程、医院消毒质量监测。全书编排系统有序，阐述重点突出，做法可行有效，对医院消毒供应专业工作具有较强的针对性、规范性和可操作性，对护理管理者和工作人员有启迪作用和参考价值。
限于编者编写时间和水平，书中不足和疏漏之处在所难免，敬请读者提出修改建议。编者2018年6月第一章 医学微生物学基础
医学微生物学是微生物学的一个分支，也是医学的一门基础学科。它主要研究与人类疾病有关的病原微生物的形态、结构、代谢活动，及其遗传和变异、致病机制、机体的抗感染免疫、实验室诊断及特异性预防等。学习医学微生物学的目的，在于了解病原微生物的生物学特性与致病性，认识人体对病原微生物的免疫作用。掌握医学微生物学的基础知识，可为实施医院消毒打下基础，并有助于控制和消灭传染性疾病。本章主要介绍细菌学基础、真菌学基础、病毒学基础以及环境微生物与医院感染的关系。第一节 细菌学基础一、细菌的形态与大小
细菌很小，通常以微米（μm）作为测量单位。观察细菌形态要用光学显微镜放大几百倍到上千倍才能看到。细菌按其外形描述可分为球菌、杆菌和螺形菌三类，见下图。
1.球菌
球菌外形呈球形或近似球形，平均直径0.8～1.2μm。球菌根据繁殖时的细胞分裂层面以及分裂后的黏附方式可分为双球菌、链球菌、四联球菌、八叠球菌、葡萄球菌。
细菌中对人致病的球菌为病原性球菌，主要引起化脓性炎症，因此又将其称为化脓性球菌，其革兰氏阳性菌主要包括葡萄球菌、链球菌和肺炎球菌等，革兰氏阴性菌包括痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌等。
2.杆菌
各种杆菌的大小、长短、弯度和粗细差异较大。大的杆菌如炭疽杆菌，中等大小的杆菌如肠道杆菌，小的如野兔热杆菌。
杆菌的形态各异。如球杆菌菌体短呈椭圆形；梭杆菌两端尖细；棒状杆菌末端膨大呈棒状；分枝杆菌呈V形或Y形。
3.螺形菌
菌体有一个弯曲或几个弯曲的细菌称为螺形菌。二、消毒与灭菌（一）物理消毒灭菌法
消毒灭菌的物理因素主要包括热力、紫外线、电离辐射、过滤、超声波、干燥和低温等。
1.热力消毒灭菌法
热力消毒灭菌法利用高温杀死微生物。热力消毒灭菌可分为湿热灭菌与干热灭菌两大类。湿热灭菌与干热灭菌各有特点，但湿热灭菌的效果较干热灭菌好，所以使用也更普遍。（1）干热消毒灭菌法
干热的杀菌作用是通过脱水干燥和大分子变性而实现的。一般细菌繁殖体在干燥状态下，80～100℃经1h即可被杀死；芽孢则需在160～170℃经2h才会死亡。
1）焚烧 直接点燃或在焚烧炉内焚烧是一种彻底的灭菌方法。仅适用于废弃物或动物尸体。
2）烧灼法 直接用火焰灭菌。适用于微生物学实验室的接种环和试管口等的灭菌。
3）干烤法 利用电热烤箱的热空气消毒灭菌。一般繁殖体在80～100℃中经1h可以被杀死，芽孢和病毒需160～170℃经2h才会死亡。热空气消毒灭菌法适用于玻璃器皿、瓷器、玻璃注射器等。灭菌待箱内温度降至40℃以下才能开启柜门，以防器皿炸裂。
4）微波消毒灭菌法 微波是一种高频电磁波，其杀菌作用原理为热效应（所及之处产生分子内部剧烈运动，使物体内外温度迅速升高）与综合效应（如化学效应、电磁共振效应和场致力效应）。目前已广泛应用于食品和药物的消毒。
5）红外线灭菌法 红外线是一种波长为0.11μm的电磁波，可因产生高热而发挥灭菌作用，其中1～10μm波长的热效应最强。但热效应只在照射表面产生。此法多用于不适宜干烤的医疗器械的灭菌。（2）湿热消毒灭菌法
湿热灭菌法是指用饱和水蒸气、沸水或流通蒸汽进行灭菌的方法，以高温高压水蒸气为介质，由于蒸汽潜热大，穿透力强，容易使蛋白质变性或凝固，最终导致微生物的死亡，所以该法的灭菌效率比干热灭菌法高。
1）巴氏消毒法 亦称低温消毒法、冷杀菌法，是一种利用较低的温度既可杀死病菌又能保持物品中营养物质风味不变的消毒法。此法由巴斯德创造，用以消毒酒类，故得名。
2）煮沸法 即利用煮沸（100℃）经5min可杀死一切细菌的繁殖体的消毒法。一般消毒以煮沸10min 为宜。用于一般外科器械、胶管和注射器、饮水和食具的消毒。
3）流通蒸汽消毒法 在一个大气压（1atm=101325Pa）下利用100℃的水蒸气进行消毒。器械是Arnold消毒器或普通蒸笼。15～30min可杀灭细菌繁殖体，但不保证杀灭芽孢。消毒物品的包装不宜过大、过紧以利于蒸汽穿透。
4）间歇灭菌法 利用反复多次地流通蒸汽加热，杀灭所有微生物，包括芽孢。方法同流通蒸汽灭菌法，但要重复3次以上，每次间歇时将要灭菌的物体放到37℃孵箱过夜，目的是使芽孢发育成繁殖体。若被灭菌物不耐100℃高温，可将温度降至75～80℃，加热延长为30～60min，并增加次数。适用于不耐高热的含糖或牛奶的培养基。
5）高压蒸汽灭菌法 用高温加高压灭菌不仅可杀死一般的细菌、真菌等微生物，对芽孢、孢子也有杀灭效果，是最可靠、应用最普遍的物理灭菌法。主要用于能耐高温的物品，如培养基、金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶及一些药物的灭菌。
2.辐射杀菌法
辐射杀菌法包括电离辐射灭菌法和紫外线消毒（非电离辐射灭菌法）两种。（1）电离辐射灭菌法
应用放射性同位素γ源或β射线加速器发生的高能量电子束进行灭6060菌。常用的有Co照射装置和电子加速器照射装置，目前Co照射装置的应用最为普遍。其中，多数用于对一次性使用医疗卫生产品的消毒和灭菌。两种电离辐射灭菌方法的比较见下表。（2）紫外线消毒
利用适当波长的紫外线能够破坏微生物机体细胞中的DNA（脱氧核糖核酸）或RNA（核糖核酸）的分子结构，造成生长性细胞死亡和（或）再生性细胞死亡，达到杀菌消毒的效果。紫外线消毒对杆菌杀菌力强，对球菌较弱，对霉菌和酵母菌更弱。对生长期细菌敏感，对芽孢敏感性差。紫外线的穿透能力弱，不能通过普通玻璃、尘埃，只能用于消毒物体表面及空气、手术室、无菌操作实验室及烧伤病房，也可用于不耐热物品表面消毒。杀菌波长的紫外线对人体皮肤和眼睛均有损伤作用，使用时应注意防护。
3.过滤除菌
过滤除菌利用物理阻留和静电吸附等原理去除液体或空气中的微生物，以达到无菌目的。
4.超声波杀菌
超声波杀菌是利用频率在20～200kHz 内的声波，使细菌裂解以达到消毒目的的消毒法。超声波可裂解多数细菌，尤其是革兰氏阴性菌更为敏感。
5.干燥及低温抑菌法（1）干燥
细菌抗干燥能力依菌种和环境有所不同。有些细菌的繁殖体在空气中干燥会很快死亡，如脑膜炎奈瑟菌等；但有些细菌的繁殖体抗干燥能力较强。芽孢抗干燥的能力更强，如炭疽芽孢杆菌的芽孢耐干燥可达20 余年。干燥主要用于保存食物。（2）低温
除脑膜炎球菌和淋球菌等少数细菌外，多数细菌耐低温。在低温状态下，这些菌的新陈代谢减慢，当温度回升至适宜范围又能恢复生长繁殖，故低温常用于保存细菌菌种。低温保存细菌，必须迅速降温，否则可致细菌死亡。（二）化学消毒灭菌法
1.化学消毒剂作用机制
不同的化学消毒剂作用原理也不完全相同，大致可归纳为三个方面。一种化学消毒剂对细菌的影响常以其中一方面为主，兼有其他方面的作用。
① 改变细胞膜通透性。表面活性剂、酚类及醇类可导致胞浆膜结构紊乱并干扰其正常功能。使小分子代谢物质溢出胞外，影响细胞传递活性和能量代谢，甚至引起细胞破裂。
② 蛋白质变性或凝固。酸、碱和醇类等有机溶剂可改变蛋白质构型而扰乱多肽链的折叠方式，造成蛋白质变性。如乙醇、大多数重金属盐、氧化剂、醛类、染料和酸碱等。
③ 改变蛋白质与核酸功能。基团的因子作用于细菌胞内酶的功能基（如SH基）而改变或抑制其活性。如某些氧化剂和重金属盐类能与细菌的—SH 结合并使之失去活性。
2.消毒剂的种类（1）漂白粉
常用消毒剂。主要成分为次氯酸钙，其杀菌作用取决于次氯酸钙中含的有效氯的量。由于其性质不稳定，使用时应进行测定，一般以有效氯含量＞25%为标准，少于25%则不能使用。漂白粉有乳剂、澄清液和粉剂3种剂型。常用浓度为0.2%，用于浸泡、清洗、擦拭、喷洒墙面。对结核杆菌和肝炎病毒用5%澄清液作用1～2h。漂白粉不适宜对衣服、纺织品、金属品和家具进行消毒。（2）过氧乙酸
为无色透明液体，有刺激性酸味，有腐蚀、漂白作用。是强氧化剂，杀菌能力强，0.01%溶液可杀死各种细菌，0.2%溶液可灭活各种病毒，是肝炎病毒较好的消毒剂，1%～2%溶液可杀灭菌与芽孢。过氧乙酸具有腐蚀性和漂白性，因此一些物品及衣物消毒后必须立即洗涤干净。（3）戊二醛
无色或淡黄色油状液体，有微弱甲醛气味。性质稳定，腐蚀性小。为广谱杀菌剂，杀灭细菌需10～20min；对肝炎病毒和乙型肝炎表面抗原（HBsAg）需作用30min；对芽孢需作用4～12h。（4）新洁尔灭
属季铵盐类消毒剂，为淡黄色胶状液，易溶于水，呈碱性反应，性质稳定，摇动时有大量泡沫。对化脓菌、肠道菌及某些病毒有较好杀灭能力，但对结核菌及真菌作用效果差，对芽孢只有抑制作用，对肝炎病毒无灭活作用。很多因素如有机物、硬质水和拮抗物质都能降低其杀菌效果。少量肥皂和阴离子表面活性剂可使其杀菌力消失，故新洁尔灭不能与肥皂和洗衣粉同时使用。（5）甲醛
含甲醛36%的水溶液，又称福尔马林，是一种古老的消毒剂，具有刺激性臭味，主要用于熏蒸消毒。对于皮毛、衣物和污染房间均有效。有强大杀菌作用，能杀灭芽孢，对细菌繁殖体效果更好。（6）环氧乙烷
低温下为无色透明液体，沸点10.8℃，储于钢瓶、耐压铝瓶或玻瓶内，是一种气体灭菌剂。其气体穿透力强，有较强的杀菌能力，对细菌芽孢、病毒和真菌也有很好的杀灭作用。对大多数物品不造成损坏，所以可用于皮毛、皮革、丝毛织品和医疗用精密器械等的熏蒸消毒。对人有毒，而且其蒸气遇明火会燃烧以至爆炸，所以必须注意安全，具备一定条件时才可使用。（三）生物因素对细菌的影响
1.噬菌体对细菌的作用
噬菌体是能感染细菌、放线菌、真菌和螺旋体的病毒。噬菌体分布广泛，凡是有细菌存在的场所，都可能有相应噬菌体的存在。噬菌体有严格的宿主特异性，只寄居于易感宿主菌体内。可通过对细菌的侵犯进入菌体内，在菌体内增殖后造成细菌的损伤或死亡，用于一些环境细菌污染的治理以及废水的净化等。
2.抗生素对细菌的影响
抗生素是人类控制和治疗感染性疾病，保障身体健康以及用来防治动植物病害的重要化学药物。抗生素主要通过影响微生物的某一些代谢环节，从而抑制微生物的生长或者导致其死亡。主要的作用机制有抑制细胞壁的合成、影响细胞膜的功能、干扰蛋白质的合成、抑制核酸的合成及干扰细胞的能量代谢和电子传递体系。
3.细菌素对细菌的影响
细菌素是由一些细菌合成的一种具有杀菌作用的蛋白质物质。细菌素的作用类似于抗生素，但其抗菌谱较窄，仅对与产生菌亲缘关系较近的细菌有杀伤作用。某些敏感菌表面有相应的受体，可吸附细菌素，进而杀死细菌。三、影响消毒效果的因素
许多因素会影响消毒剂的作用，且各消毒剂对这些因素的敏感性差异很大。
1.消毒剂的性质、浓度和作用时间
理化性质不同的消毒剂对微生物的作用大小也不同。例如，表面活性剂对革兰氏阳性菌的杀灭效果比对革兰氏阴性菌好；龙胆紫对葡萄球菌的作用较强。同一消毒剂浓度不同，其消毒效果也不同。绝大多数消毒剂在高浓度时杀菌作用大，浓度降低至一定程度时只有抑菌作用。但醇类例外，70%乙醇或50%～80%异丙醇的消毒效果最好。其机制是高浓度乙醇，能使菌体表面的蛋白质迅速凝固，反而影响其继续渗入，杀菌效力反而降低。消毒剂在一定浓度下对细菌的作用时间越长，消毒效果也越强。
2.微生物的种类
不同类型的病原微生物对消毒剂抵抗力不同，必须根据消毒对象选择合适的消毒剂。（1）细菌繁殖体
易被消毒剂消灭，一般革兰氏阳性细菌对消毒剂较敏感，革兰氏阴性杆菌则常有较强的抵抗力。繁殖体对热敏感，消毒方法以热力消毒为主。（2）细菌芽孢
芽孢对消毒剂耐力最强，杀灭细菌芽孢最可靠的方法是热力灭菌、电离辐射和环氧乙烷熏蒸。化学消毒剂，如戊二醛、过氧乙酸能杀灭芽孢，但可靠性不如热力灭菌法。（3）病毒
对消毒剂的耐力因种类不同而有很大差异，亲水病毒的耐力较亲脂病毒强。（4）真菌
对干燥、日光、紫外线以及多数化学药物耐力较强，但不耐热。
3.微生物的数量
微生物数量越多需要消毒的时间越长，剂量也越大。
4.有机物的存在
① 有机物在微生物的表面形成保护层，妨碍消毒剂与微生物的接触或延迟消毒剂的作用发挥，导致微生物逐渐产生对药物的适应性。
② 有机物和消毒剂作用，形成溶解度比原来更低或杀菌作用比原来更弱的化合物。
③ 一部分消毒剂与有机物发生了作用，则对微生物的作用浓度降低。
④ 有机物可中和一部分消毒剂。消毒剂中重金属类和表面活性剂等受有机物影响较大，戊二醛受影响较小。
5.温度
随着温度的升高，杀菌作用增强，但温度的变化对各种消毒剂影响不同。
如甲醛、戊二醛和环氧乙烷在温度升高1 倍时，杀菌效果可增加10 倍，而酚类和酒精受温度影响小。
6.pH值
pH值从以下两方面影响杀菌作用。（1）对消毒剂的作用
改变消毒剂溶解度和分子结构。（2）对微生物的生长有影响
在酸性条件下，细菌表面负电荷减少，阴离子型消毒剂杀菌效果好。在碱性条件下，细菌表面负电荷增多，有利于阳离子型消毒剂发挥作用。
其他影响消毒灭菌效果的因素还有湿度、穿透力、表面张力及拮抗物质等。第二节 真菌学基础一、真菌的结构
真菌是一群体积较大的不能进行光合作用的腐生性微生物，无论在大小、形态、结构、细胞核构造及化学组成上都异于细菌。最简单的形态是单细胞芽生的酵母菌，较复杂的形态则是生长时形成一团具有分支、相互交错的丝状物，称丝状菌或霉菌。真菌的结构可分为营养系统和生殖系统。（一）营养系统
1.菌丝
当多细胞真菌的孢子生长于适合的培养环境时，由孢子发芽长出芽管并且延长具有分支的细丝，每条细丝称为菌丝。大部分的真菌菌丝具有横隔的细胞壁，故分节成一串细胞，中隔内通常存在有一些“孔洞”，使得每一分隔细胞的细胞质内含物可自由流通，这种菌丝称为有隔菌丝。另有些真菌的菌丝则缺少横隔，细胞质和细胞核是混合流通的。大部分致病性真菌为有隔菌丝。菌丝有球拍状、结节状、鹿角状、梳状和螺旋状等多种形态。菌丝的有无是真菌分类的标准之一，依据菌丝的不同形态有助于鉴别真菌。
2.菌丝体
如果菌丝大量生长分支而形成一丛网状结构的生长物，则称之为菌丝体。真菌的菌丝体通常可分为两种不同功能的形态：一种是穿入培养基向下生长吸收养分的生长菌丝，这种菌丝体的片段若移到新鲜的培养基内，又可再生长成一丛菌丝体；另一种则是突向培养基表面向上生长的空中菌丝。这种伸出培养基表面的菌丝体能够产生孢子，专门繁殖，故又称为生殖菌丝。（二）生殖系统
大部分的真菌是靠孢子来繁殖的，一般来说，真菌的生殖方式可分为有性和无性两种阶段交替或同时进行，孢子是真菌的繁殖结构。仅具有无性孢子生殖的真菌称为不完全真菌。
1.有性生殖
由代表两性的两个配子结合，经过细胞核融合以及减数分裂产生有性孢子。有性孢子的数目远少于无性孢子，并且需要在一定环境下才能形成。真菌的有性孢子有卵孢子、接合孢子、子囊孢子和担子孢子。
2.无性生殖
真菌的细胞不发生融合，位于普通菌丝的侧缘或末端，有丝分裂的无性繁殖所产生的孢子即为无性孢子。二、真菌的致病类型
1.致病性真菌感染
主要是外源性真菌感染，可引起皮肤、皮下和全身性真菌感染。
2.机会致病性真菌感染
主要是内源性真菌感染。念珠菌、隐球菌、曲霉菌和毛霉菌等真菌是人体正常菌群成员，致病力弱，只有在机体全身与局部免疫力降低或菌群失调情况下引起感染。
3.真菌变态反应性疾病
临床变态反应性疾病中部分是由真菌引起的。这些真菌可以是致病性真菌，更多的是非致病真菌，如铰链孢霉、着色真菌、曲霉和青霉等可污染环境，引起麻疹、接触性皮炎、鼻炎以及哮喘等变态反应。
4.真菌性中毒
有些真菌在粮食或饲料上生长，人、畜食后可导致急性或慢性中毒，称为真菌中毒症。引起中毒的原因可以是真菌本身有毒，但主要是真菌生长后产生的真菌毒素。
5.真菌毒素与肿瘤
随着对真菌代谢产物研究的深入，人们不断发现有些真菌毒素与肿瘤的发生有关，其中研究最多的是黄曲霉毒素。目前研究已经表明黄曲霉毒素B的致癌作用最强。1三、真菌的防治原则
目前尚无特异性预防方法。皮肤藓的预防主要是注意皮肤卫生，避免直接或间接与病人接触。预防足癣要保持鞋袜干燥，透气性好，防止真菌滋 生，或以甲醛棉球置鞋内杀菌后再穿。治疗主要是局部使用咪康唑霜等抗真菌药物。癣症严重的病人也可考虑口服灰黄霉素、酮康唑等药物，但这些药物对肝、肾等脏器都有一定损伤作用。
引起深部感染的真菌，绝大多数是白念珠菌等条件致病菌。预防着重于提高机体的免疫力与严格掌握免疫抑制剂、皮质激素以及广谱抗生素等药物的应用、剂量和疗程等问题。对深部真菌感染目前还缺乏高效、安全、较理想的抗真菌药物。两性霉素B 为目前最有效的抗真菌药物，故常与两性霉素B联合应用，酮康唑等吡咯类抗真菌药有较广的抗真菌谱，安全性提高，但抗菌活性较两性霉素B 明显为低。第三节 病毒学基础一、病毒的基本性状
病毒是一类具有独特生物学性状的非细胞型微生物。其基本特性可归纳为：体积微小、结构简单、专性寄生、复制增殖。病毒体积微小，必须用电子显微镜放大几万甚至几十万倍才可观察。
病毒的结构十分简单，不具有细胞结构，仅有一种核酸类型（DNA或RNA）作为其遗传物质，外周包裹着蛋白衣壳或包膜，以保护其核酸不被破坏。因此，病毒可被看作是“一包基因”或核酸蛋白分子。由于缺乏自身增殖所需的酶类和能量等物质，病毒必须在活细胞内寄生才显示其生命活性，是严格的细胞内寄生物。与其他专性细胞内寄生的微生物不同，病毒进入宿主细胞后，不是进行类似细菌等的二分裂繁殖，而是根据病毒核酸的指令，使受感染细胞改变一系列自身的生命活动，转为病毒的核酸复制、蛋白质转配等过程，最后产生大量子代病毒，导致细胞病变甚至死亡。二、理化因素对病毒的影响
病毒受理化因素作用后，失去感染性，称为灭活。灭活的病毒仍保留其抗原性、红细胞吸附、血凝和细胞融合等特性。不同病毒对理化因素的敏感性不同，理化因素对病毒的灭活机制可以是：直接破坏核酸，如高温、化学消毒剂和射线等；使病原蛋白变性，如酸、碱和高温等；破坏包膜病毒的脂质结构，如冻融、脂溶剂或去垢剂等。了解理化因素对病毒的影响，不仅对采取正确的消毒措施有实用价值，而且在对病毒分离、疫苗制备和预防病毒感染等方面具有重要的意义。（一）物理因素
1.温度
大多数病毒耐冷不耐热。在0℃以下，特别是在低温（-70℃）、液氮温度及冷冻真空干燥环境，可长期保持其感染性。病毒一旦离开机体，在55～70℃ 1h，即因表面蛋白质变性而大多数灭活。超过70℃时，核酸与蛋白质均被破坏。热对病毒的灭活作用主要是使病毒衣壳蛋白质和包膜病毒的糖蛋白发生变化，阻止病毒吸附。
2.pH值
大多数病毒pH值在6～8范围内较稳定，而在pH值低于5或高于9的环境中可被迅速灭活。但各种病毒对pH耐受能力有很大不同，故病毒对pH值的稳定性常作为病毒体鉴定的指标之一。
3.射线
电离辐射（如X射线、γ射线）及紫外线，因能破坏病毒核酸而灭活病毒。X射线因能引起糖磷酸盐骨架断裂而破坏核酸分子，在多核苷酸链上的任何一处发生致死性断裂均能破坏病毒，故X射线作用单链核酸病毒比双链病毒更有效。紫外线易被病毒核酸中的嘌呤和嘧啶环吸收，或在多核苷酸链上形成双聚体，抑制病毒DNA和RNA的复制，因而能灭活病毒。（二）化学因素
1.脂溶剂
包膜病毒的包膜内含脂质成分，能被脂溶剂，如乙醚、氯仿与阴离子去污剂和去氧胆酸盐等所溶解，使病毒失去吸附宿主细胞的能力。因此包膜病毒进入人体消化道后，即被胆汁所破坏。此外，也可利用这种特性来鉴别包膜病毒与无包膜病毒。
2.化学消毒剂
除强酸、强碱消毒剂外，酚类、氯化剂、卤素类和醇类等对病毒也有很强的灭活作用。但消毒剂灭活病毒的效果不如杀灭细菌，可能是因为病毒缺乏酶类。不同病毒对化学消毒剂的敏感性不同，无包膜的小病毒抵抗力较强。醛类消毒剂由于能破坏病毒感染性但可保持抗原性，故常用来制备灭活病毒疫苗。三、病毒感染的预防
1.人工主动免疫
目前普遍采用各种疫苗来进行人工主动免疫。现代疫苗的发明人英国医师琴纳，在18 世纪天花流行时发现感染牛痘的挤奶女工不会罹患天花，从而发明了用接种牛痘病毒来预防人类天花的方法，开创了疾病预防的新纪元。约100 年后法国科学家巴斯德发明狂犬病疫苗，奠定了现代疫苗的基础。
疫苗，特别是病毒疫苗已经成为人们预防传染病的最重要和最有效的手段，越来越受到医学生物学界的重视。随着现代医学和生物学的发展，疫苗的研究和使用得到了快速发展，特别是近30 年来，生物工程技术和分子生物学的迅猛发展极大地促进了疫苗的研究和开发。这些疫苗的广泛使用，使曾经严重危害人类生命与健康的疾病，像天花、小儿麻痹症、麻疹、白喉等疾病的流行得到了有效控制，其中天花已被消灭，开创了使用疫苗在自然界中消灭一种病原微生物的医学奇迹。
大多数疫苗是根据免疫手段来设计的，就是通过刺激机体免疫系统，使其在以后暴露于特定病毒时免疫群体的患病率和病死率得以降低。
从疫苗生产所使用的技术来看，病毒疫苗可分成传统疫苗和新型疫苗两类。传统疫苗包括灭活疫苗、减毒活疫苗和用天然病毒的某些成分制成的亚单位疫苗等。新型疫苗主要指基因工程技术生产的疫苗，包括基因工程亚单位疫苗、基因工程载体疫苗、核酸疫苗以及基因缺失减毒活疫苗等，通常也习惯地将遗传重组疫苗、合成肽疫苗和抗独特型抗体疫苗包括在新型疫苗范围内。
2.人工被动免疫
常用的人工被动免疫制剂有免疫血清、胎盘球蛋白、丙种球蛋白以及与细胞免疫有关的转移因子等。注射人免疫球蛋白对甲型肝炎、麻疹和脊髓灰质炎等具有紧急预防作用，可使接触者不出现症状或仅出现轻微症状。近年来应用含有高效价抗-HBs 的乙肝病毒免疫球蛋白来预防乙型肝炎，已取得了一定疗效。第四节 环境微生物与医院感染的关系
医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命、促进病人的康复，而且还与广大医务人员的健康、社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。一、相关概念
1.医院感染的定义
医院感染又称医院内感染，亦可称作医院获得性感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间出现的感染以及在住院期间感染处于潜伏期而在出院后发病的感染。如果患者在住院前感染（处于潜伏期）而在住院期间发病则不属于医院感染。此外，医院工作人员在医院工作期间出现的感染也属于医院感染。医院感染通常是指住院患者住院48h后出现的感染。
2.医院感染的对象
医院感染的对象（易感人群）广义上包括住院患者、医院工作人员，甚至包括来院探视者等。（1）住院患者
住院患者是医院感染涉及的主要对象，这是由于住院患者处于程度不等的免疫低下的状态，存在诸多易感因素，主要包括手术治疗、放疗、化疗、器官移植、较长时期的抗菌药物治疗、激素的使用、介入性治疗、慢性疾病以及感染性疾病等。（2）医护人员及其他有关人员
医院工作人员在工作过程中接触各种患者，进行多种操作而易导致感染。例如，锐器伤，感染性体液的接触等。易感人员主要包括手术医生、护士、检验科、实验室工作人员、中心供应室工作人员等。（3）探视者
原则上探视者应该包括在易感人群内，但考虑到诊断等诸多因素的影响，目前尚未将其包括在内。
3.引起医院感染的微生物
通常按照微生物与人类感染性疾病的关系把微生物分为3大类，即致病菌、条件致病菌和非致病菌。引起医院感染的常见菌见下表。住院患者处于免疫低下的状态，因此这3 大类微生物均可引起住院患者感染，但主要是致病菌和条件致病菌。
4.正常菌群与菌群失调
在人体许多部位存在着众多细菌，称为正常菌群，其分布见下表。正常情况下菌群内部以及菌群和人体之间形成相互依赖的关系，相互制约，维持动态平衡。在某些情况下，如长期使用抗菌药物可导致菌群失调而引起感染。正常菌群在人体内可以维持微生态的平衡，参与机体的营养代谢，形成免疫屏障，维持生物拮抗，促进人体生长发育。近年来的研究揭示正常菌群还具有抗癌作用。正常菌群的平衡状态（微生态）被打乱即为菌群失调。造成菌群失调的原因很多，主要是长期大量使用抗菌药物。此外，由于接受各种治疗，如化疗、放疗、激素治疗、免疫抑制剂等造成患者的免疫力进一步低下，使得外部细菌在体内定植并进一步引发感染。
菌群失调的分级：一度菌群失调，停用抗菌药物或去除诱因后可以恢复；二度菌群失调，菌种的数量及菌种之间的比例失调，临床出现症状，如腹泻、结肠炎等；三度菌群失调，正常菌群消失，而由优势菌代替，临床出现二重感染，如由艰难梭菌引起的伪膜性肠炎等。
抗菌药物的不合理使用是造成菌群失调的最重要的原因。随着近年来化学消毒药剂的广泛应用，其滥用现象也比较常见，已有不少文章报道细菌对化学消毒药剂产生了耐药性。针对此现象应采取有力的措施加以避免。二、常见的医院感染及病原微生物
1.医院感染概况
医院感染是医院管理中的重要组成部分。20 世纪末我国医院感染发生率基本控制在8%以内，医院感染发生频率排在前几位的是呼吸系统感染、泌尿系统感染、手术部位感染、胃肠道感染及血流感染。
2.医院感染发生的方式
依据病原菌的来源，医院感染发生可分为：内源性感染（病原菌来源于患者本身）、外源性感染（病原菌来源于其他患者，未彻底消毒灭菌的医疗器械、药品、制剂以及医院的环境等）、垂直感染（即母婴传播）。
3.医院感染的传播途径
① 接触传播分为直接接触传播和间隔接触传播。直接接触，即患者直接接触病原体或含病原体的污染物；间隔接触，即通过医疗器械、常见物品、医护人员的手将病原体传播给易感者。
② 空气传播即气溶胶传播。
③ 胃肠道传播即粪口途径传播。
④ 医源性传播指误将污染的血液如血液制品、生物制品、药剂制品等注入易感者体内，或使用未彻底消毒灭菌的医疗器械或器材而将病原体带入易感者体内。
⑤ 生物媒介传播是指通过蚊虫、跳蚤、恙螨、体虱等的叮咬而进行的传播。
4.医院感染中细菌的特点
虽然近年来医院中的微生物和社区感染微生物的相似之处日渐增多，但仍然有必要了解医院中微生物的特点。
① 医院中存在的细菌对抗菌药物的耐药谱广且耐药率较高。
② 一些引起感染的常见菌逐渐成为医院的常居菌，如在某医院甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）在住院患者中的携带率高达58.2%，在急诊ICU20%～60%的患者有MRSA定植；亦有报道在某医院1314例住院患者中，33%的患者有MRSA定植。所以引起感染的常见菌成为医院的常居菌的趋势不容忽视。
③ 引起医院感染的细菌和引起院外感染的细菌的区别越来越小。
5.常见的医院感染（1）下呼吸道感染
在医院感染中下呼吸道感染（医院肺炎）约占30%，其中人工气道机械通气引起的医院肺炎占50%以上。下呼吸道感染的常见危险因素：长期住院，较长时间的抗菌药物治疗；长时间住院（特别是ICU），气管插管，手术治疗，长期卧床，器械污染等。此外，患者本身的因素也构成危险因素，如慢性疾病、老龄、营养不良、意识障碍和免疫功能低下等。引起下呼吸道感染的常见菌有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肠球菌、克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、流感嗜血杆菌、不动杆菌属、军团菌、奴卡菌、念珠菌和肺炎支原体等。（2）泌尿道感染
泌尿道感染在医院感染组成中亦占很大比例，一般在20%～30%，特别是在ICU 的重症患者。泌尿道感染的易感因素：泌尿道的感染约有50%具有导尿或有使用有关尿路诊疗器械的历史，近年来一次性导尿管使用非常频繁，而导尿管留置的时间是导致感染非常重要的因素，医疗器械的消毒、无菌操作技术也至关重要。此外，患者自身的因素［如慢性疾病（特别是糖尿病等）、女性、免疫功能低下］等也是导致感染的重要因素。泌尿道感染的常见菌见下表。（3）手术切口部位感染
手术切口部位感染在医院感染中占第3 位。手术切口部位感染的相关因素较多，主要有伤口类型、手术环境、手术持续时间、手术器械污染或手术器械消毒灭菌不彻底。此外，患者自身的健康情况也很重要，如慢性疾病、营养状况、年龄、肥胖等。手术伤口的情况很重，清洁伤口一般感染率在1%～3%，清洁污染伤口感染率在2%～8%，污染伤口感染率在6%～15%，脏或感染的伤口感染率在7%～40%。手术切口部位感染的常见菌有：金黄色葡萄球菌、CNS、肠球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、非结核分枝杆菌（偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌曾引发多起感染）等。（4）胃肠道感染
胃肠道感染在医院感染中占10%～20%。胃肠道感染主要表现为感染性腹泻，近年来由于喂乳过程中柯萨奇病毒的污染而导致新生儿感染性腹泻，合并心肌炎，死亡率较高。此外，由于抗菌药物的使用造成肠道菌群失调而导致二重感染亦不少见。胃肠道感染常见的微生物如下：细菌主要有沙门氏菌、志贺菌、致病性大肠埃希氏菌、侵袭性大肠埃希氏菌、产肠毒素大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌等；病毒主要有腺病毒、柯萨奇病毒、轮状病毒等；真菌主要包括念珠菌、隐孢子菌等。（5）血管导管相关性感染
血管导管相关性感染是指由于使用动、静脉导管以及各种介入性检查和治疗使用的导管而引起的感染，近几年来由于各种导管的广泛使用，血管导管相关性感染的发病率有所增加。常见病原菌中革兰氏阳性菌主要有CNS、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，革兰氏阴性菌中主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞杆菌以及肠杆菌属细菌等，真菌中以念珠菌为主。第二章 医院消毒工作概述第一节 医院消毒工作的内容与要求一、医院消毒管理内容
应建立医院消毒立体管理思路，形成具体管理操作规程，确定医院消毒具体管理内容。具体包括以下两个方面。
1.硬件建设
医院各功能用房的建筑布局和装饰应符合消毒隔离要求；各功能区域涉及清洗、消毒和灭菌的设施、装置和药剂配备到位。
2.软件建设
专业技术培训，对全员实行消毒知识普及培训，对专业岗位人员实行专业知识和技术操作培训，达到持证上岗；所有涉及清洗消毒和灭菌的产品引进和采购必须由相关技术人员把关；各功能区域重点部位对消毒与灭菌技术和方法的选择应当有相关技术管理人员参与；建立各项技术操作流程。二、医院消毒重点部位
根据医院消毒管理的需要和消毒技术特点以及医院消毒管理的专业化，参照医院感染管理重点部门分布，将医院消毒确定为八个专业化重点管理部位：手术室清洗、消毒与灭菌管理；消毒供应中心清洗、消毒与灭菌管理；重症监护病房消毒与洁净管理；器官移植病房消毒与洁净管理；新生儿病房消毒与洁净管理；口腔科清洗、消毒与灭菌管理；内镜室清洗、消毒与灭菌管理；血液净化室消毒隔离管理。
这些部位都具有独立消毒与灭菌专门需求和技术特点，对清洗、消毒与灭菌设备、消毒剂和方法都有特殊要求。三、医院消毒与灭菌要求
1.灭菌保证水平
灭菌处理后单位产品上存在活微生物的概率，医学灭菌设定灭菌-6保证水平（SAL）为10，即经灭菌处理后在100 万件物品中最多只允许1件物品存在活微生物。因此，凡进入人体无菌组织、器官、脉管系统或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等灭菌处理后必须达到灭菌保证水平。
2.消毒要求
凡接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；凡直接或间接从事临床操作的人员都应按相关规定进行卫生处理和消毒，且消毒效果要求达到国家规范要求的指标：中度危险性医疗器材2的菌落总数≤20CFU/件（CFU/g或CFU/100cm），不得检出致病性微生物；低度危险性医疗器械的菌落数应≤200CFU/件（CFU/g或2CFU/100cm），不得检出致病性微生物；卫生手消毒后医务人员手2表面的菌落总数应≤10CFU/cm；外科手消毒后医务人员手表面的菌2落总数应≤5CFU/cm。
3.环境卫生指标要求
环境与物体表面（含地面），一般情况下先清洁再消毒；当受到病人的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒，且消毒效果应达到相关规范规定的要求指标。四、医院消毒职业防护措施
消毒过程中应注意做好医务人员的自身防护，预防消毒事故的发生和因消毒操作方法不当对人体、环境造成的伤害。应根据不同的消毒与灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。
1.热力消毒、灭菌
操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套，着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄漏故障时应进行防护，防止皮肤灼伤。
2.紫外线消毒
应避免对人体的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。
3.气体化学消毒、灭菌
应预防有毒有害消毒气体对人体的危害，使用环境应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒的工作场所，应定期检测空气中的浓度，并达到国家规定的要求。
4.液体化学消毒、灭菌
应防止人体过敏及其对皮肤、黏膜的损伤。第二节 医院消毒工作的组织管理
医院应根据其规模的大小、服务范围和内容以及专业化特点和规律设置管理机构和管理体制。各部门的岗位职责与资质如下。一、回收岗位职责与资质
1.职责
① 负责按时回收医院各临床科室重复使用的污染物品、器械和器皿，回收时数量准确，不发生丢失和损坏事件。
② 回收污染物品时遵循标准预防要求，不污染医院科室环境。
③ 熟悉各临床科室的专科器械，正确使用回收容器，不损坏器械。
④ 回收时做到过期物品分类放置。
⑤ 接触污染物品时戴手套，接触科室清洁环境和物品时及时脱手套。
⑥ 回收容器及时清洗消毒，保持清洁。
2.资质
① 接受消毒隔离的基础知识培训，并考核合格。
② 具备正确识别各临床科室回收的物品、器械名称和数量的能力。
③ 能正确选择回收容器和方法。二、接收分类岗位职责与资质
1.职责
① 负责接收清点已回收的污染物品及器械，发现回收物品的数量与功能异常时应及时与科室沟通或报告组长。
② 具备正确识别各临床科室回收的物品、器械名称和数量的能力。
③ 接收器械应根据清洗方法进行分类放置，对锐器、精细器械放入专用的篮筐或容器。
④ 严格执行个人防护和消毒隔离制度。
⑤ 负责外来器械的清点与登记。
2.资质
① 接受消毒隔离的基础知识培训，并考核合格。
② 掌握专科器械、手术器械、外来器械等的性能和特点。
③ 掌握医疗废物的分类处理，预防交叉污染。三、清洗消毒岗位职责与资质
1.职责
① 评估器械污染种类或程度，并根据情况正确选择清洗工具和方法。
② 正确使用清洗设施与设备，包括高压水枪、超声清洗机；对器械清洗质量达到合格标准负责。
③ 使用清洗消毒机时，正确装载，准确记录清洗运行参数。
④ 评估器械清洗质量，定期检查工作流程执行效果，不断提高清洗质量。
⑤ 严格执行个人防护和消毒隔离制度。
⑥ 正确配制清洗液、消毒液、除锈剂、润滑剂，掌握有效浓度、浸泡时间及影响因素。
2.资质
① 接受过各类清洗方法的培训，并考核合格。
② 能正确掌握清洗设备的操作维护等技能。
③ 具备判断设备故障的能力。
④ 能掌握专科器械、手术器械、外来器械等的性能和特点。
⑤ 具有评价器械清洁合格的能力。
⑥ 接受过各类消毒方法的培训，并考核合格。四、清洗质检岗位职责与资质
1.职责
① 评估器械清洗质量，检查器械清洗消毒后存在的问题，提出改进措施。
② 掌握各种清洗质量检测方法，掌握各种物品清洗合格标准。
③ 掌握清洗消毒机的使用原理、清洗运行参数，正确装载，评估清洗消毒机的运行状态。
④ 检查器械清洗质量，及时与污染区清洗消毒岗位沟通，不断提高清洗质量。
⑤ 重点检查专科器械、精密手术器械、外来器械等关键部位清洗质量。
2.资质
① 具有去污区与清洁物品包装区的工作经验，对清洗质量负责。
② 能正确掌握清洗设备的操作维护等技能。
③ 能掌握专科器械、手术器械、精密器械、外来器械等的性能和特点。
④ 熟练掌握各类清洗、消毒方法，具有指导他人的能力。
⑤ 具有评价器械清洗合格的能力；有较强的责任心和良好的沟通能力，及时纠正工作过程的偏差。五、检查组装岗位职责与资质
1.职责
① 负责对各类器械功能进行检查核对，确保每件器械的功能达到标准。
② 手术包内器械数量准确，摆放顺序符合灭菌和临床使用要求。
③ 严格执行各类器械包装操作规程，每件灭菌包的密封和闭合达到标准。
④ 每个灭菌包的包内化学指示卡、包外指示物及包外标识准确，符合要求。
⑤ 保持包装材料符合质量要求，维持包装过程环境清洁，器械不被污染。
⑥ 及时评价包装质量，对包装过程的质量进行控制和不断改进。
2.资质
① 接受各类器械、手术包的包装方法的培训，并考核合格。
② 熟练掌握各类器械的功能与注意事项。
③ 掌握不同包装材料的包装方法及注意事项。
④ 掌握热封机的操作和性能验证方法。
⑤ 具有评估包装质量的能力，并不断提出改进的方法。六、敷料包装岗位职责与资质
1.职责
① 负责对各类敷料进行检查核对，确保敷料清洗质量达到标准。
② 敷料包内各种规格敷料数量准确，摆放顺序符合灭菌和临床使用要求。
③ 严格执行各类敷料包装操作规程，每件灭菌包的密封和闭合达到标准。
④ 每个灭菌包的包内化学指示卡、包外指示物及包外标识准确，符合要求。
⑤ 保持包装材料符合质量要求，布类包布严禁缝补，维持包装过程环境清洁，敷料不被污染。
⑥ 及时评价包装质量，对包装过程的质量进行控制和不断改进。
2.资质
① 接受各类敷料包装方法的培训，并考核合格。
② 掌握各种敷料的规格与使用注意事项。
③ 掌握不同包装材料的包装方法及注意事项。
④ 具有评估包装质量的能力，并不断提出改进的方法。
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