作者：谷涌泉
出版社：人民卫生出版社
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糖尿病足诊断与治疗试读：
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图书在版编目（CIP）数据
糖尿病足诊断与治疗/谷涌泉主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23334-7
Ⅰ.①糖… Ⅱ.①谷… Ⅲ.①糖尿病足-诊疗 Ⅳ.①R587.2
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主 编：谷涌泉
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编委名单
谷涌泉 首都医科大学宣武医院，首都医科大学血管外科学系
汪忠镐 中国科学院院士，首都医科大学宣武医院，首都医科大学血管外科研究所
吴祖泽 中国科学院院士，军事医学科学院
付小兵 中国工程院院士，中国人民解放军总医院
许樟荣 中国人民解放军第306医院
吴庆华 首都医科大学附属北京安贞医院，首都医科大学血管外科学系
冉兴无 四川大学华西医院
李晓强 苏州大学附属第二医院
刘 鹏 中日友好医院
王鹏华 天津医科大学代谢病医院
杨彩哲 空军总医院
郭连瑞 首都医科大学宣武医院，首都医科大学血管外科学系
金 毕 华中科技大学同济医学院附属协和医院
李炳辉 华中科技大学同济医学院附属梨园医院前 言
糖尿病作为常见疾病，正在全球范围内流行。我国的糖尿病患病率在30年间增加了13倍。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）2015年发布的糖尿病地图报告，全球糖尿病患者人数2015年是4.15亿，2040年将是6.42亿；我国的糖尿病患者人数2015年是1.096亿，2040年将是1.507亿。而糖尿病足是糖尿病的最常见并发症之一，具有发病率高、致残率高、致死率高和治愈率低的特点，严重影响着我国人民的身体健康和生活质量。
2006年，我们曾经在人民卫生出版社出版发行了《糖尿病足治疗新进展》一书，得到了广大读者的喜爱，很快就销售一空。因此，人民卫生出版社希望我能够主编一部比较全面的《糖尿病足诊断与治疗》，这部专著应运而生。
本书邀请了很多著名专家参与编写，这些编者基本都是目前从事糖尿病足的一线专家和国内外著名的相关专业的专家，力求将最近国内外最先进的治疗手段和理念介绍给从事相关专业的医务人员和广大的患者及其家属。相信随着这本专著的问世，能够对推动我国糖尿病足事业的健康发展起到一个积极的作用。
当然，由于时间仓促，加上我们的水平所限，难免会有一些错误和不妥之处，敬请读者及时反馈给我们，以便再版时我们能够及时更正。谷涌泉2016年8月于北京第一篇 糖尿病足病概论第一章 我国糖尿病足的防治现状和前景
随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也越来越高。据Yang Wenying等报道目前我国成人糖尿病患者已经接近1亿人。根据国际糖尿病联盟（IDF）2015年发布的糖尿病地图报告，我国的糖尿病患者人数2015年是1.096亿人，2040年将是1.507亿人。而一般来讲，糖尿病在发病5～8年后就会陆续出现一些并发症，糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病足就是其中最容易发生的严重并发症之一，糖尿病下肢缺血比单纯动脉硬化更易导致远端组织的溃疡或坏疽，具有发病率高、致残率高、死亡率高和治愈率低的特点，一直是国际治疗的难题。而糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。糖尿病周围血管病变常常累及双下肢动脉，早期主要表现为间歇性跛行，随着病变的进展可以出现静息痛，如缺血伴感染和神经病变可导致局部组织坏死、溃疡和坏疽而形成缺血性糖尿病足。
糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出的，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。世界卫生组织（WHO）的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，皮肤到骨与关节的各层均可累及，严重者需截肢。目前，经典的分级方法是Wagner分级：0级，有发生溃疡的危险因素；1级，表面溃疡，临床上无感染；2级，较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级，局限性坏疽；5级，全足坏疽。随着对糖尿病足认识的不断深入，人们发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。它至少应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经和（或）血管病变；三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。随着糖尿病发病率逐年上升，糖尿病性下肢缺血导致截肢的糖尿病患者日益增加，我国糖尿病下肢缺血患者年龄大，就诊晚，病情重，常伴有高血压、冠心病、脑血管病等，治疗非常困难，已成为影响患者预后及生活质量的主要病变，是糖尿病患者致残致死的主要原因，据世界卫生组织统计，在各种非外伤性截肢中，由于糖尿病足截肢的占50%。国外有资料显示膝上截肢的死亡率为18%～46%，膝下截肢死亡率为9%～38%。
我国糖尿病下肢缺血患者年龄大，就诊晚，病情重，常伴有高血压、冠心病、脑血管病等，治疗非常困难。最近几年，我国不少学者对糖尿病足进行了比较系统的研究。管珩等完成的多中心资料显示50岁以上糖尿病患者群下肢动脉病变的比例为19.47%。单中心研究60岁以上糖尿病患者群下肢动脉病变的比例为35.36%。北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8%，其中重度以上者占43.3%。糖尿病足患者的双下肢动脉病变呈对称发展。
大量研究表明，糖尿病足溃疡的发生率与年龄和病程具有明显的相关性，随着年龄增长和病程延长，糖尿病足的发生率明显增加。其原因可能为老年糖尿病患者病程长，激素水平改变，代谢率、修复能力下降，动脉硬化、神经病变发生率增加。糖尿病足溃疡的发生与性别相关，男性患者的发病率高于女性。下肢血管病变在糖尿病足的发生发展过程中起着重要的作用。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞；有研究表明：糖尿病患者发生动脉硬化的概率较非糖尿病患者增高19倍，在50岁以上的糖尿病患者可高达40倍。后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。因此，在糖尿病足国际临床指南中，明确了与非糖尿病患者的血管硬化相比，糖尿病患者的动脉硬化具有以下几个特点：①更为常见；②发病年龄更小；③没有性别的差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端（主动脉⁃髂动脉几乎不累及）。在我们国内的研究中也发现了类似的特点，而且我们发现在小腿动脉病变中最先累及的是胫前动脉，其次是胫后动脉，最后才是腓动脉。周围神经病变是导致糖尿病足发生最常见的原因之一。感觉神经病变使得足部皮肤的痛觉、压力感觉阈值上升，感受外界刺激与伤害的能力减弱，自我保护能力降低，易受到物理因素损伤；自主神经病变可引起汗腺分泌减少，皮肤干燥易裂，利于细菌侵入；运动神经病变可使足部肌肉萎缩，平衡失调，在足部形成异常受力点。周围神经病变的发生率随患者年龄及其糖尿病病程的增加而升高。感染是糖尿病足溃疡的独立危险因素。局部感染是足溃疡最终截肢的主要原因，Wagner 1～2级的足溃疡未累及骨组织，感染较轻，预后尚可，一般能愈合，而Wagner 3级及以上则表明感染涉及骨质，不易控制，严重的缺血合并感染常导致患肢不可逆的损害，截肢率明显增高。血糖控制不佳也是患者糖尿病足的高危因素。Basit等发现，血糖控制不良以及糖化血红蛋白（HbA1c）较高与糖尿病足溃疡密切相关。血脂的异常可以使2型糖尿病患者更易发生管腔狭窄，造成肢体缺血，从而加重足部溃疡。收缩压升高是糖尿病足的独立危险因素，高血压加速了动脉粥样硬化的形成，损伤内皮细胞，影响血管自身调节，造成足部血供减少，组织缺血、缺氧，致使糖尿病足的发生。吸烟也是糖尿病足溃疡发生的独立危险因素，糖尿病足的发生随着吸烟量的增加而升高，吸烟的患者截肢的概率较不吸烟患者增大。
传统观点认为，糖尿病足一般分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也叫混合型）。过去多数医师相信，国内糖尿病足以神经型为主；然而王爱红等的研究发现，糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经型病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。临床研究发现，糖尿病足是一种以血管病变为主伴有或者不伴有下肢神经病变的，以足部的创面为特征的综合征。因此治疗上应当以解决下肢组织的血液供应为要点。当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病，靠内科保守治疗抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的。空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上控制病因，如降压降脂和戒烟。如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。然而无论如何下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。
综合目前国内外的各种治疗下肢缺血的方法，有如下几种：
1.下肢动脉腔内介入治疗
具体方法主要包括经皮穿刺动脉内成形术（主要指单纯球囊扩张术），在球囊扩张的基础上支架成形术和直接的动脉腔内支架成形术，以及动脉斑块切除术等。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉搭桥手术创伤打击者，可以作为首选。
目前腔内技术主要用于有较好的下肢动脉流入道和流出道的患者；由于年老体弱，或者合并其他疾病，无法耐受手术的患者；以及虽然动脉流出道较差，但是近段有局限性病变（狭窄或闭塞）时，也可以考虑。如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉改善情况等；后者包括ABI等上述的诊断指标，以及创面变化和截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者来讲，只要有一项指标得到改善就属于临床成功。
根据病变部位可以将下肢动脉病变分为股腘动脉和膝下小腿动脉病变，其腔内治疗的方法也不尽相同。对于股腘动脉病变的腔内治疗，目前是以支架成形为主，因为目前已经有不少的研究均证实股腘动脉支架成形术的效果明显优于单纯的球囊成形术。而且随着最近几年药物洗脱支架临床研究的结果不断出现，发现药物洗脱支架的疗效也明显优于普通的镍钛合金支架的效果。对于膝下动脉病变的腔内治疗，有研究表明，局限性病变的支架成形效果也优于单纯球囊成形，而大多数指的支架就是药物洗脱支架，我们也采用药物洗脱支架治疗了一些膝下局限病变，取得了较好的疗效，但是由于没有合适长度的支架，而且膝下动脉病变大多数是长段闭塞，因此膝下动脉闭塞病变大多数采用的单纯球囊成形，而非支架成形。下肢小腿动脉的药物球囊将是另外一种值得期待的新技术，尽管国内还没有正式推广，但是国外的临床资料表明，药物球囊的治疗效果明显优于非药物球囊成形的疗效。目前包括我们在内的国内一些中心正在进行膝下药物球囊的临床研究，相信不久会在国内临床上使用。
目前国内外还有一种技术治疗糖尿病足下肢动脉病变，就是动脉硬化斑块切除术。此项技术主要是一个刀头在高速电机的驱动下，直接将动脉硬化的斑块切除，从而使闭塞的动脉达到再通的目的。其优点主要有：没有在动脉腔内遗留支架等异物，术后不需要严格地抗凝或者抗血小板治疗，同时可保留其他治疗措施的选择，并且可以保留更多的侧支循环，尤其是对跨关节病变具有独特的优势。我们从2010年开始引进这项技术，目前已经完成了300余例患者，近期疗效满意，远期效果还需要进一步研究。本书将有专门的章节介绍这一技术，这里不再赘述。
2.下肢动脉旁路移植
作为治疗糖尿病性下肢缺血的传统方法，主要有两种，一种是目前最常用的股动脉⁃膝上或膝下腘动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉⁃膝上腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能够完成。另外一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大的难度。目前主要用于下肢远端有比较好的动脉流出道的患者和体质较好、能够耐受手术创伤打击的患者。其疗效评价基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价。这里要强调一点，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重的心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。防止手术虽然成功了，然而生命却牺牲了或者引起其他严重后果。
目前由于血管腔内技术的快速发展，动脉旁路移植的技术又作为一种比较成熟的方法，无过多的进展。与腔内技术相比，优势也不明显。由于手术创伤比较大，术后恢复也相对慢，因此目前面临着被腔内技术取代的危险，不过对于某些身体条件和动脉流出道较好的患者，下肢动脉旁路移植也许是更好的选择。如果肾功能不良，更是动脉旁路移植的首选者。
根据我们多年的临床经验发现，动脉旁路移植所需要的移植材料以自体的血管，尤其是大隐静脉为首选，效果最佳。然而由于动脉硬化的患者经常同时伴有其他部位病变（如冠状动脉），有非常突出的供需矛盾，因此，有些学者在研究组织工程血管，希望通过组织工程技术，在体外构建适合患者本身需要的血管，这种血管具有自体血管抗凝血的特性，又能够保持较长时间的通畅性。目前临床上我们已经成功地采用猪的脱细胞生物血管治疗了3例患者，均取得了较好的效果。使目前治疗糖尿病足下肢缺血病变有了一个新的进展。
3.血管新生疗法
血管新生技术作为一种新的技术，在临床上应用也是最近10年发展起来。目前我们在临床上发现血管新生主要包括两种形式：一是血管生长因子，一是干细胞技术。其实在20世纪90年代，人们就已经研究采用基因技术体外构建能够促进血管生长的各种因子注射到体内，促进大量侧支循环的生成，改善下肢远端的血液供应。不过，由于基因的复杂性，这项技术一直停滞不前。不过最近已经有一些新的研究用于临床，取得了令人兴奋的成果。
自体干细胞移植作为最近几年发展起来的新技术，由于目前在国内尚没有得到普及，有条件的单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般包括骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是自体骨髓血来源和外周血来源的干细胞移植以及改良后骨髓干细胞移植三种技术。血管外科主要使用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有以下几个优点：①不存在免疫排斥；②没有胚胎干细胞的伦理道德问题；③创伤小，操作简单；④疗效肯定；⑤由于体外没有特殊处理，因此目前国家允许开展这项技术。但是其适应证的选择必须严格要求。一般来讲对于膝下动脉病变者效果很好；对于腘动脉以下病变者，其疗效也比较好；对于股浅动脉病变者疗效稍差，而对于股总动脉病变者效果更差，而对于主髂动脉病变者是无效的，应当是干细胞移植的禁忌证。这方面内容将有专门的章节介绍，这里不再赘述。
综上所述，糖尿病足的发生发展是一个复杂的长期的动态过程，其治疗经过最近10年的发展，取得了非常大的进步，不仅在外科动脉旁路移植方面，在下肢动脉腔内技术的发展方面，而且在干细胞移植方面均有比较大的进展，疗效也进一步得到提高。当然，很多新技术尚需要得到远期随访结果的验证。早期的诊断及科学的预防措施会大大地改善预后，因此更多的研究需要致力于糖尿病足的早期预防及系统的治疗效果评价。（谷涌泉 高喜翔）参考文献
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［55］杨晓凤，吴雁翔，王红梅，等.自体外周血干细胞移植治疗62例缺血性下肢血管病的临床研究.中华内科杂志，2005，44（2）：95⁃98.第二章 糖尿病足溃疡和截肢的流行病学及医疗负担第一节 糖尿病足的背景情况
糖尿病正在全球范围内流行，我国的糖尿病患病率从1980年初的0.67%增加到2008年的9.7%，近30年间，我国的糖尿病患病率增加了13倍。根据国际糖尿病联盟（IDF）2015年发布的糖尿病地图报告，全球糖尿病患者人数2015年是4.15亿人，2040年将是6.42亿人；其中亚太区2015年是1.532亿人，2040年将是2.148亿；我国的糖尿病患者人数2015年是1.096亿人，2040年将是1.507亿人。
另一方面，医学的进步使糖尿病患者的生存时间明显延长。随着糖尿病患者的老龄化及老龄患者中越来越高的糖尿病发病率，糖尿病相关并发症的发生率必然是增加的。糖尿病足发病的重要因素如周围动脉闭塞症和周围神经病变都是随着糖尿病病程的延长而患病率明显上升。
糖尿病足是糖尿病患者致残致死的主要原因之一，也是社会的一种沉重负担和一个真正的公共卫生问题。据估计，全球每20秒钟就有一个糖尿病患者遭受截肢。糖尿病足预后很差，与许多癌症相当，甚至要比除了肺癌、胰腺癌以外的大多数癌症的病死率和致残率更高。足溃疡的患者有很低的生存率，3年以内的累积死亡率高达28%，而在截肢患者则接近50%。据国外学者估计，50%～70%的下肢截肢与糖尿病有关。一个糖尿病患者的截肢，绝不仅仅是患者个人的不幸，也是家庭乃至社会的不幸。糖尿病足并发症产生巨大的社会和患者本人的费用。糖尿病足病变占用了发达国家12%～15%的糖尿病医疗卫生资源。在发展中国家，这个数目达到40%。
足溃疡是最为常见的糖尿病足的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因，严重的可以导致死亡。据报告，约有85%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡。以后病情恶化到严重感染或坏疽，乃至截肢。5个溃疡中有4个开始于外部创伤。虽然有5%以上的糖尿病患者有过足溃疡的病史，但糖尿病患者的一生中足溃疡的发生率高达25%，换言之，约有四分之一的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。所以，预防和降低糖尿病截肢率应该从预防和及早治疗糖尿病足溃疡开始。
糖尿病患者的足病变也是常见的糖尿病患者住院的原因，而且，糖尿病足的住院日长，治疗困难，医疗费用高，造成糖尿病患者的死亡率和残废率明显增加。
周围神经病变、下肢动脉病变和足畸形是糖尿病足溃疡危险性增加的主要原因。年龄、性别、文化程度、经济条件、生活习惯和糖尿病并发症或并存性病变也是重要的发病因素。了解这些因素，对于糖尿病足的危险评估以及采取相应的预防措施都很重要。
按照美国糖尿病学会的定义，本章中的“糖尿病足”指的是不同病因导致糖尿病患者的足病变。第二节 糖尿病足溃疡的发病率和患病率
糖尿病足是用于描述糖尿病患者踝以下的皮肤及其深层组织破坏，往往合并感染和（或）下肢的不同程度的动脉闭塞症，严重的累及肌肉和骨组织，与病程长短无关。活动性足病可以是新近发生的或是慢性溃疡恶性发展中，被用于任何一个表现有足病的糖尿病患者。
糖尿病足最主要的不良后果是糖尿病足溃疡和截肢，严重的患者可以死亡。每年，全球大约有400万患者发生糖尿病足溃疡。但是确切的有关这种糖尿病晚期并发症的发病率和患病率的数据很有限，而且往往被低估。这是由于下列因素，一是目前有关包括糖尿病足在内的糖尿病晚期并发症的流行病学数据局限于一些社区基础上的研究和来自于数十家大医院糖尿病中心或临床的研究，例如欧洲的Eurodial研究和我国的2004年、2012年的糖尿病足溃疡调查等。我国还没有全国性的前瞻性的糖尿病足流行病学调查。二是我国相当多的糖尿病足溃疡患者并未认识到足溃疡的严重性和治疗的急迫性，因而不能及时到医院专科就诊。许多患者在家里自我处治及其附近的诊所或非医疗单位如澡堂、修脚店处理。三是部分严重的足病即使来医院就诊，也会因为医保问题和经济条件受限，放弃在三甲医院综合性治疗而自动出院，甚至更为严重的放弃治疗。四是即使在医院住院，部分患者散住在内分泌糖尿病专科、骨科、血管外科、烧伤科及普通外科、内科等多个科室，某一专业的专科调查往往会漏诊相当一部分患者。因此，根据现有的文献报告数据，往往低估了糖尿病足的发病率和患病率，低估了糖尿病截肢率。
由于文献中大多数的数据来自于有选择的人群，且使用不同的定义，难以将国内的或全球范围内的糖尿病足标准化，糖尿病足的类型和程度各地差别很大。如在发达国家，高达60%的新发溃疡是与周围动脉病变有关，所谓的神经缺血型或缺血型溃疡；在发展中国家，更常见的是神经性溃疡。
发达国家的糖尿病足溃疡患病率在不同人群中约为1.5%～10%，西欧和北美的糖尿病足溃疡发病率是2.2%～5.9%。1型和2型糖尿病患者都可以发生足溃疡。在老年2型糖尿病患者，已经报告的足溃疡患病率是5%～10%。在较为年轻的2型糖尿病人群或者1型糖尿病的患者，估计的患病率是1.7%～3.3%。在以社区为基础的欧洲研究中，患病率是1.4%～8.3%，在发展中国家的临床研究中，患病率是3.6%～11.9%，特别是阿拉伯国家的患病率为19.2%～29.2%。在西方国家，每100例糖尿病患者中，约有2例为足溃疡患者。在合并糖尿病足易患因素（如周围神经病、周围血管病和足畸形等）的人群中，患病率明显增加。
国外报告的最常见的有关糖尿病患者足溃疡有关数据：2.2%～5.9%的足溃疡年发病率；1.4%～8.3%的足溃疡患病率；神经病变的1年发病率为7%；新发足溃疡或溃疡复发的年累积发病率是11%～25%；愈合的足溃疡2年内再发新溃疡的发病率为30%～50%；10%的足溃疡患者伴有以往不知晓的糖尿病。
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足学组（以下简称CDFG）组织11个省市14家三级甲等医院对2004年全年门诊和住院糖尿病足患者进行调查，共收集糖尿病足与周围血管病变患者634例。糖尿病足高发在年龄71～80岁、糖尿病病程11～20年、文化程度初小及初中、月收入501～1500元的糖尿病患者。糖尿病足患者合并糖尿病并发症或相关病变及危险因素依次为神经病变（68.0%）、高血压（57.4%）、视网膜病变（42.8%）、肾病（40.4%）、血脂异常（30.0%）、下肢动脉病变（28.7%）、冠心病（28.5%）、脑血管病（24.3%）、吸烟率为38.8%。足溃疡和（或）坏疽患者中，溃疡以单发（57.3%）、Wagner 1级和2级溃疡（63.2%）为主，合并坏疽者28.8%，部位多在足趾（88.0%），干性坏疽居多（49.1%）。足溃疡以混合型溃疡为主（60.4%），67.9%的溃疡合并感染。糖尿病足溃疡患者平均住院日数为26天，住院总费用为14 906元。
2012年，CDFG再次组织了11个省市的15家三甲医院调查了全年糖尿病足溃疡住院病例，并将调查结果与2004年的糖尿病足溃疡病例作了比较。2004年、2012年糖尿病足溃疡患者分别为386例、682例。与2004年相比，2012年的糖尿病足溃疡患者的足病病程短、男性比例高；吸烟率、饮酒率高；空腹血糖、餐后血糖、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇降低；高血压、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的患病率升高。2012年组的足溃疡的感染率、Wagner 3级以上比例及TexasD期（感染并缺血）比例升高，与2004年组相比差异显著（分别为76.6%vs.68.7%，52.4%vs.29.5%，46.7%vs.34.3%）；总截肢率升高，但大截肢率降低、愈合率升高（分别为17.2%vs.10.2%，2.3%vs.5.9%，52.3%vs.18.2%，均P＜0.05），住院天数缩短，由2004年的21天降低到18天。
在人群研究中，糖尿病足的发病率变化甚大。这与研究的人群、诊断标准、足损伤的定义和研究设计的不同有关。
来自北欧国家的两项研究报告，在一般人群中糖尿病足溃疡的年发病率＞2%。然而，在有选择性的高危人群中，发病率为2.5%～7.2%，相比较于欧洲社区为基础的研究是0.2%～2.2%和临床为基础的发展中国家的研究发病率是3%～6%。在那些有易患因素的患者中，溃疡更好发。神经性病变的患者足溃疡发病率是5%～7%。糖尿病患者终身的糖尿病足溃疡发病率高达25%，甚至更高。以往有过愈合的足溃疡的患者中，30%～50%的患者将会在2年内再发生足溃疡。
英国的研究提示，在印度次大陆的亚洲人群中，足溃疡和下肢截肢是少见的。可能的解释是亚洲人在关节局部活动方面有着不同以及由于宗教的因素例如穆斯林有更好的足保护。北美的研究报告，在西班牙裔的美国人和土著美洲人中足溃疡更常见。足溃疡也与社会剥夺有关。在大多数已经发表的文献中，男性足溃疡更多见。
姜玉峰等为了了解糖尿病截肢的发病率及其临床有关危险因素，调查了15家三甲医院的669例糖尿病足溃疡患者。669例次患者中，435例男性，201例女性；平均年龄64.0岁；110例为神经性溃疡，122例缺血性溃疡，276例神经缺血性溃疡，12例溃疡无法分类。Wagner分级1级61例，2级216例，3级159例，4级137例，5级7例。总的截肢率是19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。两因素相关分析发现白细胞升高（OR 1.25）、溃疡病史（OR 6.8）与糖尿病足溃疡大截肢风险明显相关；病程增加（OR 1.004）、白细胞计数（OR 1.102）、感染（OR 2.323）、足畸形（OR 1.973）、血管再造病史（OR 2.662）和餐后血糖下降（OR 0.94）与糖尿病足溃疡小截肢明显相关。
我国的糖尿病足溃疡和截肢同样存在着地区差别。王玉珍等对我国南方和北方14家医院2004年全年门诊和住院的糖尿病足和周围血管病变的患者进行调查。结果发现，与南方地区相比，北方地区的糖尿病足病患者足病病程长、高血压、血脂异常、冠心病、肾病、视网膜病变和神经病患病率高，合并的糖尿病并发症和其他危险因素多，足病的预后更差。南方的糖尿病足患者较多地受着血管和炎症因素方面的影响，而北方的糖尿病足患者受到的影响因素更多一些，更杂一些，不仅有血液学血管病变的影响，还受着经济条件方面的制约。
国内外有关糖尿病足溃疡流行病学研究的大多数报告的患病率数据是来自于出院患者或者根据保险公司索赔的数据。美国的下肢/足溃疡的出院患者从1980年的每千例的5.4增加到2003年的6.9。足溃疡的患病率在年龄大于44岁的患者中是每千例糖尿病患者的6.5例，大于75岁的糖尿病出院人群中达到了10.3%。
1998年，付小兵等完成了多中心的住院患者的慢性皮肤溃疡调查，慢性皮肤溃疡第一位致病因素是创伤（67%），糖尿病足溃疡仅占整个溃疡的4.9%。2008年，付小兵等再次进行类似的多家医院的调查，结果显示慢性皮肤溃疡的病因排序起有明显的变化，糖尿病足溃疡占到所有溃疡的32.6%，创伤为23.8%，医源性因素为10.6%，压力性溃疡为10.5%。该结果与我国同期糖尿病患病率的明显增加相平行。第三节 有关糖尿病足溃疡的发病率、患病率的方法学认识
已经发表了许多有关糖尿病足流行病学的数据，但是，由于这些研究使用的定义和方法的不同，难以对这些研究做出解读。在人群的特征（民族、社会水平、医疗的可及性）上和如何表达结果等方面，缺乏一致性。
在国外的一项研究中，25%合并明显的足溃疡的患者当内科医生检查时并不承认有足溃疡。50%的合并糖尿病足溃疡的患者在就诊时，临床医生并不知晓患者有足溃疡，在病历记录上也无足溃疡的记录。研究设计和研究方法也是严重地影响到调查结果。假如采用自我报告的方式，如回答问题、访谈、分析有关病历记录或交叉性的研究，这些对结果有影响的。在大多数国家，糖尿病足溃疡的发生率是被低估的，因为缺乏持续的登记。我国的糖尿病足溃疡和截肢的患病率肯定是被低估的，因为实际调查中，有一部分糖尿病足溃疡患者因为经济问题等原因而不住院、自动出院、甚至放弃治疗，这部分患者往往并不列入统计分析。
在评估糖尿病足发病率和患病率时要考虑的下列因素：
1.足溃疡的定义
病因学、类型和部位。
2.研究的人群
医院的、门诊的、社区的和区域性的。
3.不同级别的医疗机构
大学附属医院或省市级三甲医院、二甲医院、社区医疗服务中心或者养老院。
4.方法学
临床调查、筛选、医疗记录、调查、问卷。
5.中途退出
临床调查、自我报告，在我国因为足病严重和经济困难，一些住院的患者拒绝截肢或者进一步治疗，按自动出院处理的患者不是个别。
国内外有关糖尿病足溃疡治疗的临床药理试验均证实，这类试验的患者脱落率很高，可以高达三分之一以上，尤其是观察时间长的试验，如随访时间超过3个月的试验。第四节 糖尿病相关的下肢截肢发病率和患病率
糖尿病足的主要不良结局是下肢截肢。通常认为，所有截肢中70%～85%的截肢发生于糖尿病患者。在多数研究中，糖尿病患者的下肢截肢率已经被估计为每年7/10万～206/10万。截肢率变化非常大，发病率从马德里地区和日本地区的1/1000到北美一些印第安人部落的20/1000。在法国，下肢截肢的发生率约为2/1000，有明显的地区差异。一些特别的地区或国家相应的截肢率有明显的地理差别，例如英国和北美地区。
在大多数的研究中，没有详细介绍研究设计和被调查的人群特点，排除由于创伤和肿瘤导致的截肢，糖尿病患者的年截肢率为46.1/10万～93.6/10万。根据国际糖尿病联盟的糖尿病地图，中间50%的截肢率范围在0.9%～2.4%，相应的截肢发生率是10万糖尿病患者中有181～463人。
大多数的数据收集来自于西欧和美国，但是，在其他地区如太平洋、中东和北非地区，糖尿病相关的截肢率是增加的，已经受到关注，糖尿病相关截肢（患病）率大约为0.7%～5%。实际上，全球的有关糖尿病相关截肢发病率和患病率差别很大。
亚洲 大陆人口众多，但有关糖尿病足的数据非常少。相比其他国家，印度有更多的糖尿病患者，足病和截肢仍然是非常常见的。迄今为止，我国没有全国性的或大样本的区域性的糖尿病截肢率和死亡率的数据。我国2010年多中心糖尿病截肢率调查收集了39家医院共有1684例患者截肢数据，其中475例是因糖尿病足截肢患者，占28.2%，但各医院的糖尿病截肢所占全院同期截肢率的百分比差别很大，最低为2.5%（1/40），最高为95.2%（60/63）。
非洲 在次撒哈拉的非洲，糖尿病足正在增加，已经成为公共卫生问题，是糖尿病患者住院、截肢和死亡的主要原因。有关非洲糖尿病足的综述不仅强调了周围的频率，还指出了周围血管病正在增加。
澳洲 一项人群为基础的澳大利亚的研究提示，该国的足溃疡的危险因素可能是低于其他西方国家，以后的报告指出，该国的筛查是很缺乏的，不足一半的糖尿病患者报告曾经接受过足病筛查。在来自1998年的新西兰的研究，在过去的13年间，糖尿病足的入院人数实际上是增加的。
美洲 在美国，糖尿病足是住院的主要原因。1997年，近70%的所有截肢发生于糖尿病患者。下肢截肢住院人数从1980年的33 000例增加到2005年的71 000例。足溃疡和截肢更常见于少数民族人群，特别是西班牙裔和非裔美国人。这些患者有健康保险的病例更低。在加勒比地区，许多岛国的糖尿病患病率增加了20%，糖尿病患者的截肢率处于全国最高的行列。
截肢率高低与明确的糖尿病截肢定义有关，存在一些方法学的问题。评价截肢率发病率的流行病学数据方面的困难已经被认识到。存在着许多共存因素影响到这些收集到的数据的解释，反映了任何详细地表达截肢率流行病学数据的复杂性。在全球范围内，足够人群基础上的有关下肢截肢率的研究是十分稀少的。
在报告下肢截肢率方面，以下几点是必须注意的：①哪一种截肢作为判断终末事件（即一级截肢、总截肢数目或最终截肢水平）。②是个体化的反映还是所报告人群的截肢数目。③这些结果是否基于住院的基础上。④截肢的定义，是踝以下（小截肢）还是踝以上（大截肢）。⑤这点在我国表现得尤为突出，即如何处理自动出院的患者数据。在我国，尤其是相对贫困的地区和人群，严重糖尿病足病的患者因为经济条件，糖尿病足被发现得晚、治疗得晚乃至出现坏疽时才到三甲医院就诊，又因为高昂的医疗费用部分患者放弃住院手术甚至放
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