作者：编辑部
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病例问题试读：
【解决路径】
1.协商。双方协商解决(对于民事赔偿部分，双方可以协商解决)
2.诉讼。当双方协商不能达成合意时，患者或其家属可向民法院提出诉讼申请，由法院组织安排司法鉴定或医疗事故鉴定，并依据鉴定结论，依法做出民事判决。
1.病情记录不规范，医院何时须赔偿
【分析解答】
病历包括门诊病历和住院病历，是指医务人员在医疗活动过程中就患者基本情况，尤其是治疗情况所作的记载而形成的文字材料。作为医疗活动信息的主要载体，病历比较全面地反映了医疗过程的基本情况，因而对患者疾病的治疗有着积极的意义，也对事后医疗纠纷的及时、有效解决起着非常重要的作用。因此，国务院和卫生部为加强对病历的规范和管理，也先后制定了一系列的行政法规和部门规章。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。鉴于病历在医疗活动以及医疗诉讼中极其重要的地位，医疗机构在书写病历时必须严格遵守《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等法律法规所作的相关规定；在保管病历时也必须严格遵守《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《档案法》、《档案法实施细则》、《医药卫生档案管理暂行办法》等法律法规对档案、病历保管所作的规定。对于病历书写的要求除客观真实外，还有就是要及时，这种及时应当理解为当时记录。根据病历书写规范，病历是允许补记的，但补记应当符合一定的条件，包括：未及时记录病历的原因是抢救急危患者，补记的时间为抢救结束后6小时内。在诉讼中，不及时记录病历最直接的后果，就是导致鉴定机关和法院无法对医疗行为进行整体的判断，甚至有可能出现因某一点或某几点的未及时记录，导致医疗机构对患者的损害后果承担全部赔偿责任。根据相关法律规定，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。可见，医疗机构在病历的控制和使用上占有绝对的优势。由于医疗行为高度的技术性和专业性，必然导致医疗机构在医疗活动中的强势地位，在发生医疗纠纷时，由医疗机构对此承担更多的义务和责任，也是符合法律公平、正义的价值理念和追求的。如发生医疗事故争议时，法律就特别规定了医疗机构封存有关病历资料的义务。根据《侵权责任法》第61条规定，医疗机构应妥善保管病历资料。
【基本案情】
2003年10月24日晚上9点多，已经怀孕9个多月的河南省获嘉县某镇青年孕妇刘某突然感到胸闷气短、腹部阵痛，于是就在丈夫和家人的护送下迅速赶往当地的卫生院进行救治。经抢救无效，刘某死亡。在抢救的过程中，该卫生院的医生使用了肾上腺素，但病历中并没有对使用该药时病人的病情作详细的记载。刘某死后，她的家属认为该卫生院的医生在抢救的过程中，因过早地使用了肾上腺素才导致了刘某的最终死亡，于是就以该卫生院为被告，向当地的法院提起了诉讼。
法院认为：医生在抢救病人的过程中，根据病情需要是可以使用肾上腺素的，但由于医疗部门的医疗文书记录不规范，对使用肾上腺素时病人的病情记载不明，致使病人的死亡与医疗用药行为之间是否具有因果关系无法查清，对此，医疗部门应当依法承担举证不能的法律后果；同时，死者刘某是因生病住院，与死亡结果有着直接的因果关系。于是，二审法院依法作出了终审判决：判令被告卫生院赔偿死者家属丧葬费、精神抚慰金共计6000元。
【案例分析】
本案中，卫生院在抢救孕妇的过程中，对其使用了肾上腺素，依法应当在病历中对使用该药时孕妇的状况作详细的记载，即使因抢救没能及时书写病历，也应当依照该规定在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。但该院书写的病历中对此并没有作详细的记载，显然违反了该强制性规定，存在明显的医疗过失行为，卫生院应该承担举证不能的不利后果，承担相应的赔偿责任。
【专家提示】
医疗法律法规出于对在医疗活动中处于弱势地位的患者利益保护的考虑，在设置医患双方的权利义务和责任时，给医院规定了更多的义务和责任。在医院违反这些义务给患者造成损害时，患者和家属应该积极地运用这些规定维护好自己的合法权益。就病历而言，医院负有依法书写、保管的义务，因病历书写不规范而导致不能证明自己没有医疗过失行为的，应当对患者承担相应的民事法律责任。
【关联法条】
《医疗事故处理条例》第16条、第28条《侵权责任法》第61条试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]