作者：许树强,王宇
出版社：人民卫生出版社
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突发事件公共卫生风险评估理论与实践试读：
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突发事件公共卫生风险评估理论与实践/许树强，王宇主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23911-0
Ⅰ.①突… Ⅱ.①许…②王… Ⅲ.①公共卫生－突发事件－风险评价－研究－中国 Ⅳ.①R199.2
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主 编：许树强 王 宇
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-23911-0
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突发事件公共卫生风险评估是指通过风险识别、风险分析和风险评价，对突发公共卫生事件风险或其他突发事件的公共卫生风险进行评估，并提出风险管理建议的过程。通过开展突发事件公共卫生风险评估，能够及时识别风险、动态调整应对策略、支持科学决策和优化应对准备，从源头消除或降低突发公共卫生事件可能造成的影响和危害。“十二五”期间，依据《中华人民共和国突发事件应对法》等法律法规和《国家突发事件应急体系建设“十二五”规划》等国家规划，国家卫生计生委积极推进突发事件公共卫生风险评估制度建设，于全国范围内启动风险评估工作，在人感染H7N9禽流感、埃博拉出血热、中东呼吸综合征等疫情防控，以及芦山地震、鲁甸地震等灾害卫生应急工作中发挥了重要作用。加强风险管理，防患于未然，已成为卫生应急工作的重要内容。
受全球一体化进程加快、生态环境改变、经济社会发展转型等诸多因素影响，今后一段时期，我国突发事件仍将呈现高发态势，严重威胁人民群众生命健康和公共卫生安全，卫生应急工作面临巨大挑战。为及时总结既往风险评估经验做法，进一步提升各级卫生计生部门风险评估能力，我办组织国内该领域专家，结合近年工作实践，历时近两年，编写《突发事件公共卫生风险评估理论与实践》一书。本书从理论和实践入手，全面介绍风险评估的概念、理论和方法，系统回顾和剖析突发事件公共卫生风险评估的典型案例，突出实用性，可用于指导我国卫生计生行政部门以及疾控、医疗、监督等机构更加规范地开展突发事件公共卫生风险评估，提高评估质量和效果，以更好地服务卫生应急工作。
由于本书涉及的内容点多面广，难免存在不足之处，请予批评指正。国家卫生计生委卫生应急办公室2016年10月第一章 风险评估概述
风险无时不在、无处不在，并随着人类的发展而不断变化。人类社会的发展历史本身就是一部同风险作斗争、对抗风险、管理风险的历史。人们在长期与风险打交道的过程中，对风险的认识也在不断地深化与发展，风险评估的理论与方法随之不断丰富。一个国家预防与管理各种风险尤其是对突发事件的应对能力，是衡量一个国家管理水平的重要指标。而通过风险评估，及时识别风险因素，及早提出针对性的风险防控措施，早已成为实现有效预防、控制与化解风险的重要途径。
本章通过回顾风险评估的历史沿革和理论发展历程，查阅大量文献资料，对风险评估的相关概念做出进一步阐述，对与风险评估有关的方法进行归纳总结，对风险评估的特征和实践工作中遇到的相关问题进行解读，为认识和发展公共卫生风险评估提供理论基础和参考。第一节 风险的概念和特征
在很长的历史阶段，人类对风险没有使用统一的名称。最近100余年，人类才从学术上对风险进行了明确定义，开展了理论研究并指导实践。一、风险的概念
据社会科学方面的考究，英文单词“risk”（风险），其词根来源于意大利语“risco”，原意为“暗礁”或“礁石”，进而演变为表达风险之意。17世纪，该词通过法语和意大利语而进入英语体系。
我国传统典籍中没有“风险”一词，但我国古代不乏描述风险某些属性或特征的词汇，如“风云”“险象”“劫数”“灾”“难”“祸”“坎”之类。1979年修订版的《辞海》三卷本收录了“风险”并解释为：“指人们在生产建设和日常生活中遭受能导致人身伤亡、财产受损失以及其他经济损失的自然灾害、意外事故和其他不测事件的可能性。”这一表达与当时西方学界的风险主流定义相似。
1.风险的定义
学术界的定义最早起源于保险业。1901年，美国学者阿岚·威雷特（Allan Willett）在其博士论文《风险与保险的经济理论》中，将风险定义为：“不愿发生的事件，其发生的不确定性的客观体现”。此后，风险相继在不同领域得到研究和应用，如20世纪30年代起食品、药品和化妆品行业对有毒有害物质的限量标准管理，20世纪40年代起原子能和航空工程安全管理，20世纪70年代经济危机管理等领域；另外，心理、社会和文化方面学者也从社会科学角度对风险进行研究，并提出完善建议。总体而言，各个领域对风险的定义基本上是围绕着“损失发生的可能性”这个主线，结合本领域的应用目的和评估方法进行相应的适当性改变。
2.国际标准化组织对风险定义的变化
1992年，耶茨（J.Frank Yates）和斯通（Eric. R.Stone）提出了风险结构的三因素模型，认为风险是由潜在的损失、损失的大小、潜在损失发生的不确定性这三种因素构成的，风险三因素模型从本质上反映了风险的基本内涵，成为现代风险理论的基本概念框架。
为了促进不同行业和不同组织对风险术语有共同的认识，国际标准化组织（ISO）在2002年的《风险管理术语》中，对风险定义为：“某一事件发生的概率（probability）和其后果（consequence）的组合”。
2009年ISO更新了《风险管理术语》，其中对风险的定义变得更加宽泛，以适用于更多行业和领域的需要，其对于风险的定义为：“对目标的不确定性影响（effect of uncertainty on objectives）”，同时给出5个注解：影响是指偏离预期，可以是正面的和（或）负面的；目标可以是不同方面（如财务、健康与安全、环境等）和层面（如战略、组织、项目、产品和过程等）；通常用潜在事件、后果或者两种的组合来区分风险；通常用事件后果（包括情形的变化）和事件发生可能性的组合来表示风险；不确定性是指对事件及其后果或可能性的信息缺失或了解不全面的状态等。另外一个重要变化是，ISO的2009年版《风险管理术语》中描述风险“可能性”时用“likelyhood”替代了2002年版本的“probability（概率）”，以避免人们将风险的可能性仅仅狭义地理解为统计学上的概率。
总的来看，尽管学术界和实务部门对风险的界定不同，但它们普遍强调风险发生的可能性和不利影响这两个方面。综合参考各领域对风险的认识和ISO的《风险管理术语》，可将风险定义为：风险是指事件发生可能性及后果的组合。可用R = f（L，C）表达，其中R表示风险，L表示事件发生的可能性，C表示事件发生的后果；f为根据L和C计算R的函数。二、风险的特征
风险的特征主要有以下几点：
1.风险的客观性和不确定性
风险事件是否发生、何时何地发生、发生的后果等，都不会以人的主观意志而转移的，具有客观性。事件是否发生、发生的对象是谁、发生的时间空间、发生状况和损失都具有不确定性。另一方面，随着人类认识和管理水平的不断提高和改进，人类逐步发现，风险的发生具有一定的规律性，这种规律性为人类认识风险、评估风险和管理风险提供了现实的可能性。如风险会表现出一定的统计规律，因此可以运用概率论、数理统计等工具将风险发生的频率和损益的幅度描述出来，从统计规律和趋势分析上对风险加以量化表达。
例如，2009年甲型H1N1流感大流行发生早期，疫情监测灵敏度较低，发现的病例中重症和死亡比例较高，因此显得该病的“病死率”似乎很高（18%），而传染性又像普通季节性流感一样很强，因此当时世界卫生组织（WHO）评估认为甲型H1N1流感风险很高，迅速将流感大流行的应对级别提到最高级。随着疫情发展，监测系统更加敏感，发现病例数增加，从而认识到2009年的甲型H1N1流感的病死率和传染性都与季节性流感类似。这个案例表明，基于现有知识和经验的风险评估，不能完全解决风险的不确定性。在开展风险评估过程中需要充分认识到当前评估的风险仍存在的不确定性，要及时收集最新和最佳证据，开展动态评估。
2.风险的相对性和可变性
同一风险发生的频率和导致的后果对于不同的活动主体可能是不同的，因此风险对于不同的主体有不同的影响，即使是对于同一活动主体的影响，在不同时期也有可能是不同的。风险是在特定自然环境和社会环境下可能导致的损害不确定性，随着环境的改变和社会的发展，风险的种类、性质和风险的损失程度都会发生改变。
例如在麻疹自然感染阶段，人们对患麻疹习以为常，随着各项控制措施的实施，麻疹病例逐渐减少，特别是现在进入消除麻疹阶段，即使出现低水平的麻疹病例，对于公众个体、家庭、社会、政府等的影响已经完全不同。所以，同一种疾病、同一种事件在不同区域和人群产生的影响是不尽相同的。
3.风险的社会放大性
风险的社会放大性是指风险在社会持续传播和沟通中因交互影响而产生放大效应的特性。具体而言，风险的信息流在个人和群体的沟通交流过程中，可能会产生次级效应和进一步的影响：如知识和信念的变化，对经济造成影响的程度，政治诉求和氛围的改变，对社会秩序冲击的程度，导致风险监测和管理体制的变化等。这些影响会被个体和群体进一步感知和体验到，进而再波及更广的范围——包括更远的地区或人群，造成更加深远的影响。
2003年传染性非典型性肺炎、2014年西非埃博拉出血热和2015年韩国中东呼吸综合征暴发等突发公共卫生事件尤为凸显公共卫生风险的社会放大性这一特性。社会、公众和相关部门为了确保安全采取超乎寻常的扩大化措施，也会促进这种放大效应。因此，在风险评估过程中，除了考虑事件的直接后果（如健康损害、经济财产损失、应急响应成本等）以外，还要认真考虑其可能产生的间接社会放大效应。
4.风险的可控性
和其他风险一样，相当多的公共卫生风险可以通过早期风险识别、风险分析，利用广泛的卫生资源和控制措施来降低风险。这也正是我们开展风险评估的主要原因。
例如在奥运会、世博会、广交会、全运会等大型活动中，在汶川地震等自然灾害处置过程中，通过识别风险、估计风险，并采取相应措施有效降低了风险，保证了大型活动顺利进行，实现了大灾之后无大疫。在甲流防控早期阶段的外堵输入等措施，有效减缓了甲型H1N1疫情的传播速度，为进一步做好激增病例的救治准备和开发疫苗等赢得了时间，并通过对该病的进一步认识和临床救治经验的积累，降低了后期病死率。在韩国中东呼吸综合征流行过程中，我国采取入境发热筛查、密切接触者追踪等措施，降低了输入播散的风险。对赴沙特朝觐人员开展卫生知识教育，有效降低了该人群境外感染的风险。第二节 风险评估的概念和意义
风险评估作为风险管理活动的核心组成部分，是人们发现风险、认识风险，进而采取措施消除和降低风险的重要途径，以此达到降低风险发生的目的，从而避免或减轻风险对社会经济发展的的影响。一、风险评估的概念
1.风险评估的历史沿革
风险评估是随着风险管理理论的不断完善而完善的。其雏形则可以追溯至公元前916年的共同海损制度和公元前400年的船货抵押制度。那时候人们已经认识到了风险因素的存在，以及其可能会导致事故或者严重损失，但是人类真正把风险当做一门学科来研究是近代的事情。德国应该算是开始风险评估研究最早的国家之一，然而风险评估工作真正得到系统化、专业化研究，成为一门独立学科开展研究的却是美国。风险评估传统上是归于统计中的分类问题，应用模型很多，如根据判别函数的形式和样本分布的假定分类，包括多元回归分析模型、多元判别分析模型（MDA）、Logit分析模型、近邻法、风险价值（value at risk，VaR）法等。其中多元判别分析法最受青睐，Logit分析模型次之。
卫生领域的风险评估随着社会发展和技术提升在不断地变化。1940年，Lewis C.Robbins医生首次提出健康风险评估的概念，用于指导疾病预防工作的有效开展。他首创的健康风险表（health hazard chart）是世界上最早的健康风险评估工具，赋予了医疗检查结果更多的疾病预测性含义。19世纪60年代后期，随着人寿保险精算方法在病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用，对健康风险的量化评估起了很大的促进作用，整个学科从此开始进入完善发展的阶段。
此后，风险评估从健康风险评估扩展到整个公共卫生领域，且得到越来越多的重视。1983年，美国国家研究理事会（NRC）在联邦政府风险评估报告中发表了一篇开创性的报告《管理过程》。这篇常常被称为“红书”的报告中提出了一个用于评估和管理健康与环境相关风险的全面管理框架，这个框架第一次结构性地系统描述了卫生风险评估和管理的过程，并在全球得到了普遍认可。1990年，加拿大卫生部门也提出了较为完善的风险管理框架，该框架准确详细地定义并描述了卫生相关风险评估和应对的整体流程，并于1993年再次更新。
总的说来，卫生风险评估相对于其他领域的风险评估开展较晚，同时理论和方法也较少，大多是运用其他领域的方法来开展卫生领域的风险评估，突发公共卫生事件风险评估工作和研究则更是处于起步阶段，相关风险评估的理论和方法更需进一步学习和探索。
2.风险评估的概念
根据我国《GB/T 23694-2009/ISO/IEC Guide 73：2002风险管理术语》，风险评估（risk assessment）是包括风险识别、风险分析和风险评价的全部过程，是系统地运用相关信息来确认风险的来源，并对风险进行估计，将估计后的风险与给定的风险准则对比，来决定风险严重性的过程。
风险评估提供了一种结构性的过程用于识别目标，分析各类不确定性因素的影响，并从后果和可能性两个方面来进行风险分析，然后确定进一步需要采取的措施。风险评估工作试图回答以下基本问题：①会发生什么以及为什么（通过风险识别）？发生的可能性有多大？发生的后果是什么？②是否存在一些可以减轻风险后果或者降低风险可能性的因素？③风险等级是否可容忍或可接受？④是否要求进一步的应对和处理？二、风险评估的意义
风险评估的主要作用包括以下方面：①认识风险以及造成风险的主要因素，揭示风险形成过程中存在的薄弱环节，明确需要优先处理的事件及其经济有效的措施；②有助于决策者正确认识风险，帮助选择最佳的应对策略和措施；③满足监管要求；④采取有针对性的预防措施。
风险评估有助于决策者对风险原因、后果和可能性有更充分的理解。这可以为以下决策提供信息：①如何充分利用时机；②是否需要应对风险；③选择不同的风险应对策略；④确定风险应对策略的优先次序；⑤选择最适合的风险应对策略，将风险的不利影响控制在可以接受的水平。因此，风险评估是规避风险、控制风险，实现风险控制的前提。风险评估可以为决策者制定决策提供量化依据，其评估结果可用于决定采取措施的优先顺序。
我国政府越来越重视风险评估的作用，并将风险评估纳入重大行政决策的必然程序。近年来，在一些重要的法规或文件中明确要求开展风险评估工作，尤其强调行政决策前必须以风险评估为依据。
2007年的《中华人民共和国突发事件应对法》第五条要求“国家建立重大突发事件风险评估体系，对可能发生的突发事件进行综合性评估，减少重大突发事件的发生，最大限度地减轻重大突发事件的影响”；并在第四十条进一步规定：“县级以上地方各级人民政府应当及时汇总分析突发事件隐患和预警信息，必要时组织相关部门、专业技术人员、专家学者进行会商，对发生突发事件的可能性及其可能造成的影响进行评估”。
2010年，国务院在《国务院关于加强法治政府建设的意见》（国发〔2010〕33号）中规定：“要把风险评估结果作为决策的重要依据，未经风险评估的，一律不得作出决策”。2012年以后，从中央到地方出台了一系列开展风险评估工作要求的文件，如《关于建立健全重大决策社会稳定风险评估机制的意见（试行）》（中办发〔2012〕2号），随后各级政府根据该文件出台各自职权范围内的细则文件。在卫生领域，2012年原卫生部也出台了《突发事件公共卫生风险评估管理办法》，指导和规范各地的突发事件公共卫生风险评估工作；其他行业的行政管理部门也出台了相应的风险评估管理办法。第三节 风险评估方法
目前国际、国内成熟的风险评估方法有很多。一般是以传统的统计和分析方法为基础，对相关因素进行定性、定量分析，用风险评估方法对事件发生的可能性及产生后果进行风险分值的量化表达，确定风险程度，并对降低风险提出决策建议。
风险评估是一个多环节，多因素，并可能往复循环的过程。任何风险方法都不能一步解决我们的所有问题，往往需要在不同因素、不同阶段、不同目的评估过程中，充分考虑时效性和效度的基础上选择不同的方法。另外任何风险评估目标都是由一个或多个相关因素组成的，针对每个相关因素进行评估时所选择的方法也不尽相同。充分认识风险评估是风险发生的可能性与后果的组合，对于发生可能性大、后果严重的风险认识较为充分。对于发生可能性大而后果因有较好的控制措施降低风险而造成风险水平降低的情况，要注意是基于控制措施落实的基础上降低风险，而不是本身的风险降低。一、风险评估方法的选择
一般来说，合适的风险评估方法应该具备以下特征：①适应相关情况或评估部门的需要；②得出的结果加深人们对风险性质及风险应对策略的认识；③可追溯、可重复及可验证。
影响风险评估方法选择的因素主要包括：①问题和所需分析方法的复杂性；②进行风险评估的不确定性的性质及程度；③所需资源和能力，主要涉及风险评估团队的技能、经验、规模及能力，信息及数据的可获得性，时间以及组织内其他资源的限制，外部资源的需要等；④方法是否可以提供定量或定性结果。
在风险评估过程中要根据如下因素来考虑选择一种或多种评估技术。
1.研究目标
要针对不同的评估目标选择相应的风险评估方法，如传染病评估中对于输入的风险、本地流行的风险、流行扩散的风险等测量方法不尽相同。
2.决策者的需要
某些情况下做出有效的决策需要充分的数据和结果支持，而某些情况下可能只需要对总体进行大致了解，依据总体特性决定采取定量或定性的方法。
3.所分析风险的类型及范围
依据分析的风险类型和方法采取不同的风险评估方法，如传染病、中毒、食品安全等采用的风险评估方法不尽相同。
4.结果的潜在严重程度
不同方法对潜在严重程度的判定结果存在差异，应根据所需的测量精度要求选择不同的方法。
5.修改/更新风险评估的必要性
有些评估需要多次重复开展，在方法选择上要使用标准化模式，便于比较。
在风险评估方法选择中还要充分考虑数据资料的可获得性，若均能满足评估目标和范围这一前提下，简单方法优于复杂方法。二、风险评估方法的分类
开展风险评估工作，必须选择一个合适的方法体系，既要有较高的可信度，又要保证评估指标尽可能的量化以支持评估方法的应用。风险评估的方法按照定性和定量的原则可分为3大类：定量的风险评估方法、定性的风险评估方法、定性与定量相结合的综合评估方法。
不同方法的比较见表1-1。表1-1 风险评估不同环节可能使用的方法（一）定量评估方法
定量评估方法是指运用数量指标来对风险进行评估。典型的定量分析方法有因子分析法、聚类分析法、故障树法、决策树法、马尔可夫分析法、蒙特卡罗模拟分析法、贝叶斯统计法等。
定量分析方法基于两个基本元素：事件发生的概率和可能造成的损失。把这两个元素简单相乘的结果称为ALE（annual loss expectancy，ALE）。理论上可以依据ALE值评估事件的风险等级，并且做出相应的决策。
定量分析方法的优点是风险及其结果充分地建立在独立客观的方法和衡量标准之上，提供了富有意义的统计分析；对风险缓解措施的成本效益分析提供了可靠的依据，可以使研究结果更科学、更严密、更深刻，以数量表示的评估结果更加易于理解。定量风险分析方法要求特别关注可测量的量化数据，但是这种方法存在一个问题，就是有时数据的不可靠和不精确对结果造成影响，另外未必有适宜技术能够对评估因素进行测量，有的风险因素被量化以后还可能被误解和曲解。
常用定量分析方法举例，如事件树分析法。
事件树分析（event tree analysis，ETA）起源于决策树分析（DTA），它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。
一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果。其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一些事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一，遵循这一原则，逐步向结果方向发展，直到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。（二）定性评估方法
定性评估方法是最广泛使用的风险评估方法。该方法通常更多关注事件所带来的损失，而容易忽略事件发生的概率。多数定性风险评估方法依据组织面临的威胁、脆弱点以及控制措施等元素来决定安全风险等级。在定性评估时并不使用具体的数据，而是指定期望值，如设定每种风险的影响值和概率值为“高”“中”“低”。有时单纯使用期望值，并不能明显区别风险值之间的差别，此时则可以考虑为定性数据指定数值，如设“高”的值为3，“中”的值为2，“低”的值为1。但是要注意的是，这里考虑的只是风险的相对等级，并不能说明该风险到底有多大。所以，不要赋予相对等级太多的意义，否则将会导致错误的决策。定性的评估方法主要依据研究者的知识、经验、历史教训、政策走向及特殊事例等非量化资料对系统风险状况做出判断的过程。典型的定性分析方法有头脑风暴法、结构化或半结构化访谈、德尔菲法、情景分析法、失效模式和效应分析（FMEA）及失效模式、效应和危害度分析（FMECA）、危险与可操作性分析（HAZOP）、风险矩阵等。定性评估方法的优点是避免了定量方法的缺点，可以挖掘出一些蕴藏很深的思想，使评估的结论更全面、更深刻，具有操作简单、易于理解和实施、可迅速找出系统风险的重要领域并作出重点分析等优点。缺点在于分析结果过于主观性，很难完全反映现实情况，并且对评估者自身要求较高。另外，当所有分析方法都是主观的时候，操作者便很难客观地跟踪观察风险管理的性能，甚至有时核心专家的意见较多数专家的意见更为有效。
常用方法举例：
1.头脑风暴法
头脑风暴法（brain storming），又称智力激励法、BS法。它是由美国创造学家A.F.奥斯本于1939年首次提出的一种激发创造性思维的方法。它是一种通过小型会议的组织形式，让所有参加者在自由愉快、畅所欲言的气氛中，自由交换想法或点子，并以此激发与会者创意及灵感，使各种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性“风暴”。它适合于解决比较简单、严格确定的问题，比如研究产品名称、广告口号、销售方法、产品的多样化研究等，以及需要大量的构思、创意的行业，如广告业。
2.风险矩阵方法
风险矩阵是常用在识别项目风险重要性的一种结构性方法，它能够对项目风险的潜在影响进行评估，是一种操作简便的定性分析与定量分析相结合的方法。该方法由美国空军电子系统中心（Electronic Systems Center，ESC）的采办工程小组于1995年4月提出的。自1996年以来，ESC的很多项目都采用了风险矩阵方法进行风险评估。
风险矩阵方法综合考虑了风险影响和风险概率两方面的因素，可对项目的风险因素影响进行最直接的评估。该方法不直接由专家意见得出判断矩阵，而是通过事先对风险影响和风险概率确定等级划分，继由专家通过较为直观的经验，判断出风险影响和风险概率所处的量化等级，然后应用Borda分析法对各风险因素的重要性进行排序，从而评估项目的风险。这种方法的决策过程规范可行，较好地综合了群体的意见，因此越来越受到广泛的重视。（三）定性与定量相结合的综合评估方法
定性与定量相结合的综合评估方法融合了定性、定量的风险评估方法的优点，广泛地应用于复杂的风险评估中。常用的有层次分析法、模糊综合评价方法、基于D-S证据理论的风险评估方法、概率风险评估方法（PRA）等。
系统风险评估是一个复杂的过程，需要考虑的因素很多，有些评估要素是可以用量化的形式来表达，而对有些要素的量化又是很困难甚至是不可能的，所以不主张在风险评估过程中一味地追求量化，也不认为只有量化的风险评估过程才是科学、准确的。定量分析是定性分析的基础和前提，定性分析应建立在定量分析的基础上才能揭示客观事物的内在规律。定性分析是灵魂，是形成概念、观点、做出判断、得出结论所必须的依据。定量与定性的风险评估方法各有其不足之处，而风险评估又是一个复杂的过程，所以不能把定性和定量的分析方法简单的分割开来，而应该根据实际工作需要加以选择，并尽可能把这两种方法有机地结合起来，互相取长补短，发挥各自的优势，这样才能更好地进行风险评估，真正做到风险评估的客观、准确和高效。
常用分析方法举例，如层次分析法。
层次分析法是由美国运筹学家T.L.Satty于20世纪70年代提出的一种多目标层次权重决策分析法，该方法通过整理和综合人们的主观判断，使定性与定量分析有机结合，实现定量化决策。它特别适用于难以完全定量分析的问题。目前该方法已被广泛地应用于复杂系统的分析与决策，是系统工程中对非定量事件作定量分析的一种简便有效的方法。在我国社会经济各个领域内，如能源系统分析、城市规划、经济管理、科研评估等，得到了广泛的重视和应用。
层次分析法的基本思路是首先将所要分析的问题层次化，根据问题的性质和要达到的总目标，将问题分解成不同的组成因素，按照因素间的相互关系及隶属关系，将因素按不同层次聚集组合，形成一个多层分析结构模型，最终归结为最低层（方案、措施、指标等）相对于最高层（总目标）相对重要程度的权值或相对优劣次序的问题。三、不同风险评估方法的比较
影响风险评估技术方法选择的因素有多种，在实际应用过程中，应考虑到：问题和所需分析方法的复杂性；进行风险评估的不确定性的性质及程度；所需资源的程度，主要涉及时间、专业知识水平、数据需求或成本等；方法是否可以提供一个定量结果。表1-2按适用阶段和影响因素，对常用的风险评估技术进行了分类比较，以助于使用者更清晰地理解各类评估技术的特点。表1-2 各技术在风险评估各阶段的适用性注：SA表示非常适用；A表示适用；NA表示不适用。
表1-3对这些常用的风险评估技术和方法展开了进一步的介绍，从应用、特色、可用性等方面进行总结比较，为在特定情况下选择合适的风险评估技术提供参考。复杂情况下可能需要同时采用多种评估技术和方法。表1-3 不同风险评估方法的比较续表第四节 风险评估实施
根据对不同领域的风险观点的比较，不同风险管理系统决定其采用的风险评估框架和流程有所不同。参照中国国家标准化管理委员会的《风险管理 风险评估技术》（GB/T 27921—2011），本书所定义的风险评估包括风险识别、风险分析和风险评价的过程。风险评估是风险管理的一个重要组成部分，并推动着整个风险管理的进程（图1-1）。图1-1 风险评估对风险管理过程的推动作用
在风险评估工作中，一般遵循日常准备、组建团队、确定风险问题、风险分析、提出建议等过程（图1-2）。图1-2 风险评估的过程一、日常准备
负责风险评估工作的部门，为按时保质地做好风险评估工作，日常应优先做好以下5个方面的工作：
1.根据相关法律法规和规范的要求，制定本单位的风险评估工作方案，明确不同部门的职责，保障风险评估工作顺利进行。
2.建立不同专业领域的专家库，并及时更新。专家库中至少应包括专家的个人基本信息、联系方式和擅长的专业领域。在风险评估工作方案中，要明确规定本单位的业务专家有义务按要求参加风险评估工作，需要时邀请外部专家。
3.建立与其他风险评估相关部门（如农业、教育、食药监、安监、出入境等部门）的联络沟通机制，并确保在风险评估工作需要时，这些沟通机制可以随时发挥作用。
4.确保风险评估工作机构的工作人员能够进行快速的文献检索，并有快速提取最佳证据的能力。因此本单位需要订购最新优质期刊数据库或获得其访问权，且相关的工作人员需要接受文献检索和质量评价能力的培训。
5.针对常见突发公共事件，应准备好基于最新循证的知识库，并及时更新。该知识库至少要包括对突发事件的基本认识及其有效的应对措施。二、组建团队
负责风险评估工作的部门，日常应对各种风险监测系统和其他部门通报的信息进行初步的情报筛检评估，以发现可能需要进一步开展专题风险评估的事件，或者建议立即采取必要的行动。为完成上述任务，这个团队成员至少具备以下4种能力（一人可兼有多种能力）：①监测数据并分析的能力；②快速文献检索和质量评价的能力；③对常见事件的识别能力；④对常见事件的紧急应对能力。在碰到特殊的专业技术问题难以判断的时候，可以通过电话等最快的形式，咨询相关领域专家或请相关专家临时参与评估。
经过情报筛检评估后，如有建议某一事件需要开展快速风险评估或专题风险评估时，负责风险评估工作的部门应初步根据需评估事件的已知信息质量和完整程度组建风险评估团队。在评估过程中可根据需要随时纳入其他不同专业领域的专家（如突发公共卫生事件常需考虑流行病、临床、实验室、中毒、食品卫生、放射、动物医学等领域）。另外，还应考虑风险评估团队成员的背景和团队对所评估事件的集体经验。
在条件允许的情况下，风险评估团队中应纳入风险沟通的专家，以更好地充分考虑心理、社会和文化因素对风险评估的影响，也有利于风险评估及风险管理全过程中需要开展的风险沟通工作。三、确定风险问题
风险评估团队应提出主要的风险问题，以助于界定收集评估所需信息，确保能在规定时间内完成对重要风险的评估，而那些不太重要的风险问题留待后续解决。明确优先要评估的风险问题，可通过文献综述、监测数据分析、现场流行病学调查和专家团队咨询来实现。
风险问题一般包括以下要素：时间范围，地区范围，人们暴露于某种事件或疾病的公共卫生风险。一般常见为：“××时间范围内××事件/疾病在××地区的公共卫生风险”。具体实例如：
1.2013年夏秋季我国发生登革热暴发的风险。
2.2014年8月西非埃博拉病毒病输入我国的风险。
3.2015年4月25日尼泊尔地震灾后3个月内西藏灾区需优先应对的公共卫生风险。
4.中国2010年上海世界博览会期间需优先应对的公共卫生风险。
风险问题的提出还可能受到下列因素的影响：
1.存在特殊的高危人群（如2015年广东发现首例输入性中东呼吸综合征确诊病例，其优先评估的风险问题之一可为：该确诊病例的密切接触者发生继发感染的风险）；
2.开展风险评估机构的层级，如县区、地市、省级或国家级（最明显区别就是关注风险可能影响的区域范围不同）；
3.决策者、其他利益相关部门和社会公众对评估事件某些方面的特别关注（例如2014年8月底9月初，教育部门关注西非埃博拉病毒经由疫区来华留学生输入的风险）；
4.事件发生的不同阶段（如2015年我国未发现中东呼吸综合征输入病例之前，侧重于输入风险评估；发现首例输入性确诊病例时，则重点关注该病毒进一步在我国播散的风险）；
5.既往事件与类似情形的风险评估结果（如2010年我国发现携带NDM-1基因的超级耐药菌，并为此开展专题风险评估；2015年我国再发现携带MCR-1基因的超级耐药菌，其风险评估流程可以参照既往NDM-1的评估经验）。四、评估流程（一）风险识别
风险识别（risk identification），是根据需要评估的风险问题，发现和描述与风险发生可能性和后果有关的因素（如病原体、有毒有害物质、放射或其他物理条件）、事件及其原因和潜在后果的过程。风险识别的过程中也可能涉及历史数据、文献综述、理论分析、专家意见和利益相关方的需求。风险识别要用全面系统的原则，完整地收集已知的最佳证据，为风险分析提供必要的信息。
1.风险识别的内容
可从已知的或推断的规律入手，详细分解事件发生发展过程的关键环节，列举出影响这些中间环节事件发生可能性的因素，以及最终可能产生的后果。同时考虑可能诱发上述不同环节事件发生的自然环境和社会因素，目前有效的预防和控制措施和已经拥有的防控资源。
具体而言，如对于一个疾病相关事件，其风险识别内容包括：①目前事件起因、经过和现况，发生地的地理、气候、人口、经济、政治、文化等可能与该事件相关的背景因素；②病因是什么？对该病的基本认识是什么？其有效的防治措施是什么？③事件进一步恶化后可能导致怎样的后果（公众健康损害，经济、政治和社会影响）？存在哪些诱发因素（可能导致不利事件发生的原因、薄弱环节、管理问题等）？④目前有哪些降低事件发生可能性或减轻后果措施的证据（文献综述、专家意见、调查或实验等）？⑤各利益相关方有什么特殊反应或需求？⑥现在拥有什么样防控资源？还可以动员多少资源？
2.全面获取证据并评估质量
资料收集方法：①通过多种渠道收集事件发生情况及其背景信息，如监测系统、互联网来源信息主动检索、相关部门信息沟通等；②系统查阅文献资料，提炼最佳证据；如果缺乏文献资料，可以咨询专家团队获得专家意见；③进行专门现场调查或实验研究。表1-4 证据质量评价基本标准
应对获取的资料进行评价，提取最佳证据作为风险评估的依据（表1-4）。如果已有证据资料不足，需要获取进一步的信息，或列出关键性问题请专家根据个人知识经验进行补充。如果当前的专家团队尚无法提供，可请专家推荐其他合适的外部专家人选。（二）风险分析
风险分析（risk analysis）是基于风险识别的结果，对事件发生的可能性和后果的严重性进行分析，同时分析降低事件发生可能性或减轻其后果关键环节，相应的有效策略和措施；另外还要分析其中存在的不确定性。
1.可能性分析
在可能性分析过程中，通常主要依据风险识别中获取的资料，分析并推测事件发生的可能性。分析时应充分利用风险识别中所获取的全部信息。如果用定性评估方法，事件发生可能性一般用“几乎肯定、很可能、可能、不太可能、极不可能”进行描述。如果用定量分析事件的发生概率，其与定性分析结果相对应等级如表1-5所示。表1-5 事件发生可能性定义示例
当资料不够充分时，则可采用专家集体讨论的形式，结合自身的知识和经验就可能性进行充分讨论，形成统一的研判结果。如果专家意见不一致，可以遵循少数服从多数或以权威专家意见为准的原则。
可能性分析过程中，要重视分析决定事件最终发生可能性的关键环节，为制定有针对性的风险管理策略和措施提供依据。
2.后果分析
风险事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，包括不同人群的健康损害（发病、重症、死亡），干扰正常社会秩序，造成经济损失等。同一事件在不同时间、不同地区和不同背景情形下发生，如某传染病类突发事件发生时某地正在举办大型活动或刚刚经历过重大自然灾害等，其造成的后果也会大不相同；在特定的舆论影响下，同一事件对社会秩序、经济发展的影响亦可能发生变化。因此进行后果分析时，要考虑事件发生的时间、地点、自然和社会背景。
后果分析通常需要考虑以下方面：①公众的健康损害；②对正常社会秩序的影响；③是否需要采取紧急的应对措施；④应对该事件所需资源的大小。
突发事件造成的公共卫生风险后果多样，通常难以定量描述，因此多以“极高、高、中等、低、极低”进行定性描述（表1-6）。表1-6 事件发生后果严重性定义示例
3.不确定性分析
风险分析过程中，会因为数据或资料不充分，或者事件发生的自然环境或社会环境发生变化，使评估者在分析事件发生的可能性或后果严重程度时，不可能准确测量，因此尚存在一定程度的不确定性。在最终风险评估报告中，应当向决策者报告这些方面的不确定性，以帮助更好地决策，同时也为下一步减少不确定性证据的收集工作开展提供方向。为此开展进一步的调查、研究，或者建立相应的监测系统等，以供后续风险评估作为参考。
因此在风险分析过程中，要充分考虑事件发生发展过程中可能存在的不确定情形，还要分析所使用资料来源的可靠性。例如：在新发传染病中，要考虑病原体或许可能存在变异加速；在地震灾后评估中可能存在较大余震的影响；应对国际关注的突发公共卫生事件援外行动中，需考虑当地可能发生政治动乱等特殊情况；新发传染病发生早期，监测系统发现的病例或许只是少数重症病例，评估时获得的“病死率”可能存在高估的现象等。（三）风险评价
风险评价（risk evaluation）是根据风险分析的结果与确定的风险评价准则进行比较归纳，综合确定风险水平的等级，以判断特定的风险是否可接受或需要采取措施处置。在进行风险评价时，需要考虑各利益相关方的需求，结合人群心理、社会和文化背景进行综合评价。由于突发事件公共卫生风险后果很严重，因此风险评价时通常采取“预防性原则”和“不后悔原则”，即在证据不够充分时，通常会将风险等级评价为上限值水平。
1.风险等级的判断
综合考虑各利益相关方的需求、社会和文化背景因素，综合考虑事件发生的可能性及其后果严重程度。以风险矩阵为例，考虑社会方面的校正因素以后，其组合出来的风险等级一般界限是模糊的（图1-3，图1-4）。如本书风险定义所述，在组合风险发生的可能性和后果时，可以应用各种方法，而不仅限于这里所介绍的风险矩阵。图1-3 分类边界明确的风险矩阵图1-4 分类边界模糊的风险矩阵
在风险评估评价过程中，不仅要考虑可能性和后果，还要考虑不同利益方对事件风险评价的影响。在回答“多安全的水平才算安全”的问题时，不同领域会有不同的标准。例如对于某个事件，有的学者可能认为损失发生概率千分之一为可接受水平；而另一些学者可能认为针对这个事件的风险可接受水平为1/10万。在有毒有害化学品等健康风险评估中，通常会根据毒物的剂量反应关系，或者研究的安全阈值作为风险可接受水平。但突发事件公共卫生风险基本上没有现成的风险阈值可以参考，因此对其风险可接受水平，常常由风险评估团队通过综合考虑不同利益相关方的利益和影响，综合考虑科学证据、心理、社会和文化因素进行综合评价。以评估关闭活禽市场控制人感染H7N9禽流感风险为例，风险评估团队在综合判断风险等级时，需要考虑各方不同的利益相关者，包括：政府、患者、消费者、家禽从业人员（如家禽销售业、家禽运输业、家禽养殖业等）、相关机构或组织（如消费者组织、医疗卫生机构等）、媒体（如新闻媒体），注意平衡各方利益，从不同角度理解事件发生可能性和后果的影响，综合平衡可能发生的人类健康损害和家禽行业经济损失，从而获得综合各方均能一致接受的风险结果解读和管理措施。
2.风险管理措施
提出风险管理建议时，首先根据风险等级水平来决定是否需要应对。一般而言，风险等级为低或中等水平时，无需特别采取应对措施；而风险水平为高或极高水平时，需要进行风险应对（表1-7）。表1-7 风险水平与相应控制措施示例
在提出具体风险管理措施时，主要针对以下方面：①风险分析过程中发现的影响事件发生可能性的关键环节；②风险分析过程中发现的影响事件后果严重程度的关键环节；③提出影响风险分析关键数据缺失的进一步调查或研究方向。
在提出风险管理措施建议时，要基于现有循证有效的证据，现有可用的资源，同时要综合考虑这些措施建议可能带来的负面影响，以及考虑各利益相关方对其的可接受性。第五节 风险评估相关问题的探讨
风险评估工作在我国起步比较晚，目前，也并未形成一个独立完整的学科，在卫生领域更是近几年才开始引起大家的重视。2006年，为了做好北京奥运会公共卫生安全保障的准备而开展风险评估。自从2012年起，原卫生部在全国全面推广突发事件公共卫生风险评估工作以来，迄今为止不过4年多的时间。公共卫生机构从事风险评估的专业人员，既往大多没有在风险评估领域有过深入的理论学习和实践，多数人是新近学习和实践。因此很多公共卫生机构的风险评估工作人员在风险评估实践过程中存在各种各样的困惑。本书就几个典型问题在此进行探讨。一、单一危害和全危害评估的关系
根据风险评估的不同目的、不同阶段可分为两类，一是针对单一危害（如人感染H7N9禽流感、中东呼吸综合征等）开展的风险评估，二是针对全危害（all hazards）开展的风险评估。
单一危害的风险评估可参照本章第四节的风险评估流程进行完整评估，可以归为专题风险评估范畴，需要注意的是虽然评估的目标是单一危害的风险，实际上在评估过程中包括了对与该危害有关的所有危险因素进行全方位的风险分析，只是工作起点不同。同时，作为专题风险评估，依据其时效性以及组织形式不同可以是快速的，也可以是深入的。
全危害风险评估是针对日常情报筛检、阶段性趋势评估、自然灾害、事故灾难、大型活动等需求开展的公共卫生风险评估，即要全面考虑各种病原体、化学品、放射和其他物理因子等危害可能造成的公共卫生风险。对每一种危害的公共卫生风险，都要参照标准的风险评估流程进行评估，然后按照最终的风险等级进行排序，确定需要优先应对的风险。根据全危害评估结果确定需要开展的专题评估议题，进而转化为单一危害风险评估。
具体而言，传染性疾病应重点考虑新发或再发传染病，传染能力强或病死率、致残率高的传染病，境外输入性传染病等；非传染性疾病应考虑伤害、极热或极冷相关疾病、慢性病急性发作、环境因素疾病等；中毒应考虑生物性和化学性毒物污染或人为释放；放射事件应考虑放射事故或人为释放等。同时还应考虑可能诱发上述事件发生的自然环境和社会因素。二、有毒有害物质安全风险分析与本书风险评估的关系
食品安全、化学中毒等的健康风险评估远比突发事件公共卫生风险评估起步早，多数已经有了成熟的风险评估方法和流程。例如有《世界卫生组织人类健康风险评估工具包：化学危害》（2010版）《风险分析在食品标准问题中的应用》（1995年3月13～17日瑞士日内瓦FAO、WHO联合专家咨询会）或者我国《食品安全风险评估管理规定》。这些危害的风险评估，通常会按照“危害识别、危害特征描述、暴露评估、风险特征描述”的步骤，无需再一一刻板地与本书介绍的风险评估流程相对应。但也要清楚地认识到，在食品安全事件、化学品中毒或放射事件中，如果只单纯靠原有成熟的风险评估方法，重点放在危害是否存在及其剂量效应关系上，容易产生“评估仅靠技术专家完成，而其他利益相关方难以实质性参与，风险管理建议不能获得广泛认可”的问题。因此在该领域风险评估中利用经典风险评估方法进行风险分析的基础上，一定要结合不同利益相关方的需求，从心理、社会和文化、政府决策等角度，进行综合判断，重点应放在是否需要全社会应对、应对的方式方法等，与突发事件风险评估有机结合起来，对得到的健康风险进行校正，以期得到广泛认可的风险评估结果。三、脆弱性分析
风险是事件发生可能性与后果的组合。基于这个定义，在澳大利亚新西兰风险评估标准定义中，构建了风险评估的相乘模型，即将风险表达为可能性、危害程度与脆弱性的乘积（R = H × V − AC，R为风险；H为危害，H = L × I，L为风险发生的可能性，I为危害的影响程度；V为脆弱性；AC为风险控制和适应能力）。因此，脆弱性分析在风险评估中有重要地位和作用，但在突发事件风险评估中应当正确理解脆弱性分析的应用。在绝大多数情况下，特别是具体到单一危害的风险评估中，脆弱性分析一般是直接将相关因素分解到对可能性和后果严重程度的影响和分析之中，而不再单独进行脆弱性的分析。
在灾害风险评估或大型活动风险评估中，往往将脆弱性单独进行分析。脆弱性是指一个群体、个人或组织对灾害影响不能预测、应对、阻止及恢复的程度。分析过程中主要是对风险承受能力和风险控制能力进行分析。脆弱性分析在灾害和大型活动事前风险评估中有着重要的实际意义。因为这两类风险评估所要面对的是全危害的公共卫生风险。风险评估团队根据既往监测数据和经验，不能确保可以完整识别受灾地区或者举办大型活动的城市可能面临的全部危害，尤其是一些新发、再发传染病和该地区从未发生过的突发公共卫生事件。为避免这个天然缺陷问题，着重于个人、群体或组织的脆弱性分析，以期提早发现可能的薄弱环节而加以增强；即便在事中真的发生了事前未能识别的危害或事件，当地原先脆弱的能力已经得到增强，因此有可能将后果严重程度降低。实际操作中，脆弱性分析时将其进一步分解为风险承受能力和控制能力，并将其再进一步分解如下：
风险承受能力：包括易感性、心理承受力、公众公共卫生意识、自救互救能力，公共卫生基础设施、生活饮用水类型、医疗机构收治能力等；
风险控制能力：包括诊断治疗手段、技术储备、预防性药物和疫苗、资源的可利用性、控制措施的效度等。
从定义表述不难理解，脆弱性是风险承受能力和控制能力的组合。因控制能力和承受能力直接会对可能性和后果产生影响，在日常分析中如果已经充分考虑了这些相关因素，则不必对脆弱性单独评价。四、风险评估与分析预测
在既往日常工作中，我们经常使用分析预测对事件发生的可能性及其趋势进行分析，与目前要求的风险评估存在什么关系需要进一步明确。
预测（prediction）是对研究对象未来状态进行预计和推测。传染病疫情预测是对传染病未来的疫情水平和趋势做出判断，需要在既往疫情监测资料、病原体特征、宿主和相关环境等资料基础上，采用一定的预测模型进行模拟分析，对未来疫情的趋势和规模做出描述。从上述定义可以看出，预测主要是对事件未来发生可能性的预计和推测，不能完整地估计后果严重性，更较少考虑采取控制措施后对其后果的影响。对于风险评估而言，其发生的可能性仅是一个维度，还应当对其后果严重性有充分的估计，才能确定风险。为此，既往的分析预测是风险评估的基础，预测不能完全表达风险评估所需要的结果，但预测结果是对事件发生可能性的量化表达，在预测的基础上进一步研究预测结果所引起的后果以及对后果的承受能力，进一步提出消除危害的措施，就形成了风险评估的结果，也就是说风险评估相对于分析预测赋予了更多的外延。另外，预测通常由专业部门独立完成，而风险评估需要依靠多支学科力量、整合多部门资源才能完成。五、其他相关的探讨
风险评估工作刚刚起步，许多理论和方法仍需进一步研究，尤其是实际工作中许多问题难以用完整的理论去解释，风险又是存在大量不确定因素，对风险评估的结果描述变得更加困难。在实际应用中还应当关注如下几个问题。
1.应当明确任何风险不论其程度如何都是风险，应重点关注发生的可能性，只要可能发生就应引起相关部门关注。因为我们是针对突发事件的风险评估，本身其社会属性和影响力已经足够大，只要可能发生，我们就应当实施风险管理，力求消除和减少风险造成的危害。
2.响应适度是风险评估的核心所在。即风险虽存在，但引起的后果不很严重，而且通过日常工作足够消除风险，不足以引起社会、公众恐慌，其响应程度应当控制在一定范围。
3.兼顾考虑群体风险和个体风险。虽然有些情形表达为群体风险较小，个体风险较大，并不能认为其风险降低。在公共卫生领域我们应当兼顾群体风险和个体风险，但其控制风险的范围和措施的针对性应当有所区别。
4.应当把握优先度法则，充分考虑控制风险的可行性与可操作性。任何事件都存在多个风险，风险评估则是多个风险因素组合构成最终风险评估结果。由于每个因素对事件造成的后果影响能力不同，众多的因素也让决策者难以决定采取何种方式控制风险，为此，应当对那些对事件影响较大的，并且有方法、有资源可以降低风险的因素给予重点关注。
5.风险评估结果即使是低风险，仍不能忽略日常控制和干预措施。因为风险评估是在充分考虑后果严重性和控制能力等要素后所得出的结果，表现为控制能力较强风险程度越低。为此不能因为风险评估结果低而影响到日常控制和干预工作的开展。一旦日常控制和干预工作松懈，风险很可能迅速增高。
6.现阶段经验认识仍是风险评估的主要依据，未来风险评估工具的开发和应用是风险评估发展的必由之路。因为风险评估工作刚刚起步，许多方面还需要进行深入研究，总结既往事件发生的起因、趋势和后果影响，构建分析的逻辑框架和评估量表是当前研究风险评估工具的方法之一。另外，风险评估理论和技术要求较高，要求评估者对评估事件的认知越清晰越好，由此会存在评估人员能力不足的问题，但在实施过程中，更应强调评估优先原则，在评估人员自身水平的基础上进一步集思广益肯定优于不评估。对评估结果的一致性也不必过分强调，因为随着控制措施的开展，相应因素变化会导致结果的变化。在多数人的观点和资深专家的意见不一致时，也应当进一步论证，一般情况下应充分考虑权威专家的意见。（雷杰 郝晓宁 宋铁 涂文校 刘志）
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