JCI之设备管理与环境安全标准实战解读(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：程湘晖

出版社：世界图书出版广东有限公司

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

JCI之设备管理与环境安全标准实战解读试读：

前言

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。现在世界各地越来越多的医院开始引进JCI标准，以医疗质量与病人安全为核心，强调尊重病人及其家属的权利并为他们提供周到、优质的服务，规范医院管理，是一种被世界各国公认的最为科学的医疗机构质量评审体系，也是在全球化趋势日益明显的今天，成为世界各国医疗机构，走向国际市场、参与国际竞争的敲门砖。

JCI致力于在全球范围内不断提高医疗卫生服务的质量、安全和效率。其评审程序和评审标准是客观评价医疗机构质量和安全的客观依据。JCI标准能够帮助医院建立合理、科学的组织管理架构、政策和工作流程。评审程序还考虑到了医院所在国家的法律法规、宗教、文化背景等因素，这也是JCI标准在全球不断被认可和应用的原因。

随着我国医疗产业的飞跃发展，为了与国际接轨，学习与借鉴国际医院先进的管理经验，促进医院管理的科学化、精细化、规范化和标准化，不断地提高医疗质量和服务水平，为人们提供安全、优质、便捷规范的医疗卫生服务，湖南省儿童医院于2011年引入国际公认的医院管理金标准，即JCI认证，经过全院职工攻坚克难、卓有成效的努力，于2013年1月18日正式成为JCI认证的国际医院成员。

通过国际JCI认证后，我院无论是在管理层面上还是在医疗质量、患者安全、服务态度上都得到了全面的提升，使患者不仅得到了及时有医疗质量保障的规范诊治，而且价格合理，服务到位，患者和家属得到了应有的尊重与人性化的服务，赢得了患者、家属、社会的好评。有鉴于此，为了与同道分享我院创建JCI的成功经验和建立医院全面质量管理持续改进的有效机制，特组织我院临床一线的医疗、护理、后勤、行政的资深专家，撰写了《JCI实战解读》丛书，分为《JCI之病人安全目标与评估标准实战解读》、《JCI之病人权利与服务教育标准实战解读》、《JCI之药物管理与信息交流标准实战解读》、《JCI之医院感染与麻醉手术标准实战解读》、《JCI之设施管理与环境安全标准实战解读》、《JCI之员工资格与质量改进标准实战解读》6本分册，丛书从医院实际出发，按照JCI标准和测量要素，融会贯通地提炼出一系列精细化的管理理念和实践方法，设计出一个一个切合临床实际，符合医院职能范围的工作流程，制定出一系列提高医疗质量、保障医院安全的政策和预案管理机制，达到医院全面质量管理的持续改进。希望本丛书的出版，对同行们在医院管理、各项评审、各类检查评价以及在创建JCI中能有所帮助或借鉴。

最后，感谢我院领导对本书编写的大力支持，感谢我院同行在JCI认证过程中的付出与努力。本书在编写过程中，还得到了美国JCI咨询专家和方立珍护理专家的帮助，参阅了大量国内外文献，在此对文献的作者，一并致以衷心感谢。

由于时间仓促，水平有限，加之国际JCI认证是一项不断完善和持续改进的全新的医院管理工作，其经验有待进一步积累，如有纰漏，请各位同行斧正。编者2014年3月

设施管理与安全（FMS）

通过JCI标准的设备管理与环境安全标准的实施，使医院的设备设施和后勤管理达到标准化、同质化，不断提高医院后勤支持系统的安全性、管理的科学性，真正做到为临床医技提供优质、满意的服务。

我们以往的医院管理以监控医疗服务风险为主，作为医疗服务保障的后勤部门，大多缺乏部门计划、部门间的协调和相互配合的系统性管理。JCI的标准要求做好医院设备设施管理与安全的全过程、全方位风险防范与安全监控，尤其是最容易出现问题的消防安全、紧急情况预案、有害物质管理、人身和财产的

安全与保卫

本章节包含4条标准，12个测量要素。标准与测量要素

一、医院遵守相关法律、法规和设施检查要求。1. 医院领导及相关负责人熟悉医院设施相关的法律、法规和其他规

定。2. 医院领导执行相关规定或经批准允许的变更规定。3. 医院领导确保医院符合当地政府机构设施检查报告或通报的条

件。解读与实战

标准解读

一、医院所有的硬件设施均需与其相关法律、法规和相关规定相适应。

二、医院领导应对以下事项负责（包括主管机构和高层管理人员）：1. 熟悉医院设施相关的国家及地方法律、法规和其他规定。2. 执行相关的规定或经批准允许的变更规定。3. 根据监控资料显示的问题，或为符合相应的规定，医院要为其升

级或更新制定计划和预算，制定行动计划，并需显示在哪些方面

取得进展。

重点关注

全面收集和书写掌握国家、地方关于设施设备管理与安全的法律法规与现行规定；不符合法律法规及现行规定的设施设备状况，每年制定其更新或替换设备的计划。

实战策略

一、后勤各部门熟悉国内设备设施及JCI管理的要求，各部门整理本部门相关的法律法规。

二、JCI办收集并整理全院各部门法律法规目录清单，各部门每年自行更新相关法律法规，员工知晓并遵照执行。

三、清理全院不符合法律法规及其他相关现行规定的设施设备状况，每年制定更新或替换设备设施的计划，配备相应的资金实施计划。

四、如上级主管部门在医院检查时发现某些设备设施未达到相应标准，医院要在规定的时间内按照要求做好改进。如：环保局检查时发现医院用水不符合标准者，下发水质整改通知，医院应按照整改要求在规定时间内整改达标，并向管理部门申请对整改结果进行验收。

五、员工知晓查看法律法规／制度等，并指给检查者看。

六、房顶的安全包括：1. 楼顶整洁、无容易绊倒的风险、有需要维修和维护的设备设施及

时报告和处理，保障外来人员到房顶无安全隐患。2. 所有房门能及时打开，保障房内无消防及财产等安全隐患。3. 例如JCI终评审检查时，我院对房顶信息机房门锁进行了改进：

取消远程电子门锁，安装新固定门锁，钥匙由儿童医院数据部和

中国移动长沙分公司共同管理，保障紧急情况能快速开门；在房

顶上安装烟感探测器和温感探测器，自动感应报警，保障消防安

全。

参考文件《医疗设备安全管理制度》《医疗设备（设施）管理制度》《固定资产三级管理制度》《医院设施安全管理条例》《医疗设备计量管理制度》《医疗设备维修保养制度》《仪器设备安全风险评估制度》《医院设备采购管理制度》《医院招标（议标）工作制度》参考文件书写模板

一、政策

为了提高医院仪器设备的计划、技术、经济等管理工作的质量，现制定了设备管理委员会的制度。

二、目的

做好仪器设备的管理工作，保证其技术技能达到良好的安全性和完好率，满足医疗需要。

三、标准

1. 组织：办公室设在后勤保障部，由物质供应维修部、采购部、总务办负责各自部门日常工作。

2. 组成：

主任委员：院长，全面负责主持委员会的工作。

委员：分管副院长、后勤保障部、物质供应维修部、采购部、质管部、监审部、医务部、护理部、规划财务部、放射科、检验科主任、麻醉手术科主任、护士长或专家担任。（1）物质供应维修部负责医疗仪器的日常管理工作；总务办负责家电电器的日常管理工作。负责年度工作计划、年终总结、技术人员培训计划、各种管理制度的制定，组织实施和监督评价工作。（2）规划财务部负责设备经费的预算和管理工作。

秘书：物质供应维修部主任

3. 职责（1）在分管院长领导下负责医院医疗和后勤仪器设备设施的计划管理、技术管理和经济管理监督指导工作。（2）监督物质供应维修部负责对医疗仪器设备设施管理，总务办负责对后勤仪器设备设施管理。（3）审定仪器设备“医疗设备安全管理制度”、“医疗设备（设施）管理制度”、“固定资产三级管理制度、“医院设施安全管理条例”、“医疗设备计量管理制度”、“医疗设备维修保养制度”、“仪器设备安全风险评估制度”、“医院设备采购管理制度”、“医院招标（议标）工作制度”等管理制度。并监督实施，保证仪器设备性能处于良好安全状态。（4）负责审核仪器设备的申购计划，对10万元以上的仪器设备，要进行需求性和可行性论证，对大型或贵重仪器设备，要组织同行专家进行需求评价、技术评价、经济评价、次序评价，写出论证报告，做出最佳决策上报院长审批。（5）监督贵重仪器设备的验收和安装调试工作，保证其质量性能达到标准要求。（6）督促修订“仪器设备操作规程”和“仪器设备完好控制标准”，监督实施，达到规范化质量控制和操作，确保检查或检验结果有良好的准确度。（7）监督对10万元以上仪器设备的质量跟踪，尤其在保修时期内的仪器设备，若有质量问题，严格按照购买合同督促维修或退换，充分维护医院利益。（8）全面掌握医疗仪器设备技术发展动态，指导做好技术性能的升级和技术人员培训工作（9）督促建设、培养和管理维修保养队伍，使仪器设备得到良好的维修保养服务。（10）仪器设备发生较大故障或损坏时，对其维修工作进行监督和督促，尽量缩短维修时间和减少损失。并督促调查讨论发生的原因和责任，审核其处理建议并上报。督促总结经验、吸取教训，防止类似情况再次发生。（11）审批医院设备的计划、预算和系统建设。（12）每年年终对全院仪器设备的管理工作进行分析评价。总结经验、查找不足、提出改进建议。

附件1：

总务办收集相关法律法规及相关规定有：

医院制定和实施书面计划，针对病人、家属、来访者和员工可能蒙受的风险，阐明相关的风险管理程序。标准与测量要素

二、医院制定和实施书面计划，针对病人、家属、来访者和员工可能蒙受的风险，阐明相关的风险管理程序。1. 书面计划针对六大风险管理。2. 该项计划与时俱进及时更新。3. 该项计划得到全面执行。4. 医院有程序每年定期对该计划进行审核并予以更新。

标准解读

一、计划必须包括：消防安全、紧急情况预案、有害物质管理、人身和财产的安全与保卫、医用设备的维护保障、公用设施的维护6个方面。1. 安全与保卫：医院内的建筑、地面和设备对病人、员工和来访者

不造成危害或风险。保护院内财产不受损失和破坏，严格进行身

份识别，未经许可的闲人不得闯入医疗区。2. 有害物质：严格控制放射性物质和其他有害物质的处理、储存和

使用，有害废弃物要安全处置。3. 紧急事件：对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出切实可行的

应急预案，并组织演习。4. 消防安全：保护财产和人员免受烟、火的危害。5. 医疗设备：正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险。6. 公用设施：维护水、电、汽和其他公用设施，降低运行故障的风

险。解读与实战

重点关注

一、制定六大计划并每年更新，能够反映医院当前或近期的环境状况。有相应的制度、程序对各计划进行审核与更新。

二、定期巡查全院的设备、设施和环境，评估其存在的风险，共同研究预防措施，制定全院的安全计划，指导全院的安全工作。

实战策略

一、按照要求制定六大安全计划文件，整理好相关备查资料成册。

二、计划可以根据本院具体情况增加其他项目。每个部门／科室的设备设施和环境不同，其安全隐患和风险也不同，各部门应根据自身情况制定适用于本部门的安全计划。• 举例：我院锅炉班锅炉维修（护）保养工作计划目标：为确保锅炉安全经济运行，需按计划对锅炉进行维修（护）和一级保养。措施：依据医院设施维修制度，由医院签约维保单位（湖南省石油化工建设有限公司）提供工作人员，对医院1#、2#、3#、4#锅炉，按每月、每季对锅炉运行进行维修（护）和一级保养，及时填写维修保养记录。每月维修（护）保养后由锅炉班负责人在设备维修、保养登记本和记录表单上签字备案存档。一级维修（护）保养内容：1. 每月对1#、2#、3#、4#锅炉三大安全附件（安全阀、压力表、

水位表）、水泵、燃烧机、排污管等进行清洁。2. 启动锅炉运行时对锅炉高低水位连锁停炉、超压停炉、熄火保护

的装置检验，全部正常后经部门负责人确认后方可运行。责任人：总务办主任二级维修（护）保养内容：1. 大型维修要建立维修计划书，保证1台停运锅炉能及时启动运行。2. 锅炉日常运行中出现的设备故障维修。责任人：锅炉班班长具体时间、工作计划安排如下：说明：对锅炉本体、承压部位维修要联系特种设备检验检测中心

三、至少每年一次根据新的评估结果对计划进行回顾和更新；医院安全管理委员会督促这些计划得到全面执行落实。

四、医院安排人员对安全计划的培训、执行、效果、回顾修改等方面进行监控，尤其要收集安全意外、伤害及其他不良事件的数据和信息，根据新的数据修改安全计划，再培训员工，不断降低安全风险。

五、根据医院的规模设立监管人员。规模小的医院，可以安排一人兼职；规模大的医院安排两人以上的人员负责管理，负责监管人员必须是接受过专业教育、培训，有丰富的经验，最好有资格证书。

六、监管的主要范围包括设备设施、环境管理和安全计划是否全面合理、是否得到执行、是否对员工进行培训、是否进行演习、是否定期回顾和修改、是否科学有效、其组织和管理是否持续一致等。图1　公共区域椅凳的固定

七、对安全计划进行全面持续地监督，不断收集和分析数据，改进和完善设备设施、环境管理和安全计划（如公共区域椅凳的固定，图1）。

八、专家评审过程中喜欢提问员工的问题：停电、停水、停氧气时怎样处理和报告？对医院的病人救治有无影响？对医院的哪些部门有重大影响？

因此JCI标准要求医院对此进行安全评估，要确保24小时水、电、气正常供应，须有备用发电机，备用水，至少要在医院停电时满足急诊科、ICU、手术室、信息中心等重要部门的用电、用水和氧气供应，并配备多套UPS蓄电池，以保证麻醉机、呼吸机、除颤仪、监护仪以及信息中心、监控室、检验科等停电时有备用电；备用水要确保血透室、手术室等重要部门的供应。

要有对医院医用气体、电线负荷、照明、电梯、通风等公用设施的风险评估和制度化维护保养计划，并进行长效管理。1. 首先是管：对医院的消防设施设备定期检查，其分布、数量是否

合理和符合要求，消防喷淋是否符合要求和有效；医院诊疗区域

严禁吸烟，建立医院控烟制度；“安全出口”标牌位置醒目、疏

散地标清晰。2. 其次是防：专家带着梯子和手电筒掀开天花板查看管道穿墙的洞

口是否密闭，查隔断的设置是否符合要求和密闭，消防门及锁是

否合格、门缝是否密封。消防通道要保障通畅，病房和办公室无

不安全的电板插座，监控设备、自动喷淋有效，做到及时发现和

解决问题。

九、每季度召开一次安全委员会会议，回顾、总结及分析过去的安全不足和成绩，制定改进计划和预算。培训全员具有高度的安全意识和警惕性，掌握安全评估方法，始终把安全贯穿于工作的所有环节和流程。

参考文件《医院危险物品及废物管理计划》《医院安全保卫计划》《紧急事件管理计划》《医疗设备管理计划》《消防安全计划》参考文件书写模板

一、政策

规范医院公用设施的风险评估与管理，强化全院员工的风险防范意识，提高识别和处理风险的能力。

二、目的

通过风险评估，及时排查安全隐患，通过各种有效措施规避风险，尽量减少公用设施而造成的损失和风险，保障病人、家属、员工及来访者的安全。确保医院2011年12月至2013年1月内饮用水和电力每周七天，每天24小时供应。

三、标准

1. 建立医院公用设施风险管理委员会

主任委员：主管院长

副主任委员：行政院长、党委副书记

委员：后勤保障部主任、质管部主任、医务部主任、护理部主任

物资供应：维修部主任、采购部主任、院办主任、监察审计部主任、工会副主席、数据管理部主任

秘书：后勤保障部主任（兼）

2. 职责（1）负责医院风险管理体系的建立，并全面督导相关工作。（2）督促实施各项改进工作，解决实际风险问题。（3）收集整理各项风险数据，制定改进计划。（4）医院公用设施风险管理委员会半年召开例会1次，讨论降低风险管理方案。

3. 实施方案（1）供电、供水系统：确保常规和替代供电、供水设备及系统运行正常，保障医疗区不间断稳定电力和饮用水。（2）其他保障设施：确保医院锅炉、供气、供暖、燃气和中央空调设备及系统按规范使用、运行、并满足医疗、护理、院感的需求。

4. 预防计划措施（1）风险级别划分：总务办明确对患者及员工造成最高风险的设施、系统及场所，并对公用设施进行风险评估。（2）公用设施排查：总务办定期对医院所有公用设施、设备、系统进行全面排查，重点排查供电、供水、锅炉、供气、供暖、燃气和中央空调设备及系统在安装施工和使用中，不符合用电、用水和相关专业设备运行规范，或存在安全风险的现象和隐患。建立全院办公、医疗、生活供电、供水、供气、供冷、供暖等系统的信息平台，定期总结分析上报安全管理小组。（3）对排查到的存在公共设施安全风险的项目，记入公用设施安全风险排查总表，并对明显存在的安全风险和隐患及时进行整改。（4）制定各类公共设施的故障应急预案，当水、电、医用气体、电梯、燃气及其他公用设施设备出现故障时，操作人员即能按章操作，且使公用设施能在较短的时间内恢复正常，使损失和风险减至最低，减少对医疗工作的影响，保护设施内人员安全。

1）停电处理详见《突发停电应急预案》。

2）停水处理详见《突发停水应急预案》。（5）制定并落实各种管理制度、监测检查制度，确保医院公用设施的运行始终处于良好状态。

5. 定期检查电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统，对各关键系统进行测试、维护和改进。（1）对透析用水和消毒供应中心用水定期监测。（2）对医用气体实用管理建立检测文件进程，建立进程和期望，监测数据用来计划和改进。

6. 持续改进措施（1）制定监测措施，收集、汇总监测数据和报告。（2）通过公用设施计划的实施，拟定公用设施安全风险评估计划，确定公用设施安全风险评估指标及节点划定。（3）持续整改：根据医院安全保障管理委员会决策，持续改进计划实施中的问题，制定整改措施，减少和控制危害与风险。

7. 明确员工教育

根据职责范围有侧重点地开展培训和考核，员工须懂得操作流程，并要维护公用设施。重要防范措施要求人人掌握，确保为患者提供安全有效的医疗环境。风险管理评估量化分析建立风险登记表，将我院排序居前7位的风险列出，作为目前需首先解决的风险（详见附件1）。

附件1：医院公用设施风险登记表

附件2：行动计划

医院内有一名或多名合格人员监督相关风险管理的规划和实施。标准与测量要素

三、医院有一名或多名合格人员监督相关风险管理的规划和实施。1. 指定一个或几个合格的专业人员负责对计划的监督和指导。2. 这些人员有经验并接受过相关培训，能胜任该项工作。3. 这些人员制定计划并实施：对项目各项内容作出计划安排；项目

的实施；教育员工；项目测试并监控：定期的项目审查和改进；

向主管机构提交项目效果的年度报告；提供持续和连续的组织和

管理。解读与实战

标准解读

无论医院的规模大小，设施/环境风险管理均需设定一名或多名专业人员负责巡查和监督，且经过专门培训的员工负责该项工作。

重点关注

医院建立一套完整的安全管理体系，有专人负责风险管理。

实战策略

一、总务办设立一名专职人员进行监督设施及环境完好情况，发现异常情况及时记录并汇报解决。

二、根据具体情况制定后勤工作项目表、巡查督导表、监控项目流程图，建立健康证、上岗证、专业资格证等。基础设施、保洁巡查记录

通过监控项目提供有关事故、伤害或其他意外事件的资料，为制定计划和进一步降低风险提供支持。标准与测量要素

四、通过监控项目提供有关事故、伤害或其他意外事件的资料，为制定计划和进一步低风险提供支持。1. 医院对设施，环境风险管理有全面的监测程序。2. 监控资料被用于改进该项目。解读与实战

标准解读

监控项目包括的内容有：对项目各项内容作出计划安排；项目的实施；员工的教育；项目的测试并监控；定期的项目审查和改进；向主管机构提交项目效果的年度报告；提供持续和连续的组织及管理。

重点关注

对监控的项目罗列清单，制定监控计划，有数据支持各个项目按计划实施。

实战策略

一、建立环境安全管理委员会，负责对院内设备设施等项目进行连续性的监控。

二、为监控项目提出改进计划，制定改进预算，并通过安全管理委员会讨论。

三、我院设立外包办监管食堂、医院保洁卫生和被服洗涤质量。

1. 食堂质量监管：

卫生标准要求（图片2）（1）餐桌椅：干净整洁无污迹、无油污、不粘手；排列合理整齐，桌椅有问题及时处理。（2）地面：清洁光亮、无残渣、无污迹、无积水、不湿滑。图片2　食堂卫生要求（3）墙面：整洁、无漏水、无残渣、无污迹。（4）天花板：无洞口、干净整洁无灰尘及蜘蛛网。（5）门窗玻璃：明亮、无污迹。（6）纱窗：无灰尘、无油污。（7）洗手池：畅通无积水、无杂物。（8）垃圾桶：干净整洁、及时倾倒，不会满出。（9）电源开关：安全用电、确保照明、及时关闭。（10）进出走道：无污迹、无杂物、烟头。（11）定时进行卫生操作：有污点随时清洁并定期巡查，每周一次全面大扫除，确保食堂各处清洁无污。（12）冰箱管理要求（图片3）：1）每日进行冰箱温度监测，设置好正常监测范围，制定温度绘制表，专管人员每日须查看冰箱运转情况及温度是否正常并及时做好记录。图片3　冰箱管理要求湖南省儿童医院冰箱日检表

2）冰箱内食物严格分开放置：各种肉类、禽类、鱼类等分别标识好名称、有效期，分类密闭放置。

3）冰箱卫生、消毒、除霜有专人管理操作。

4）每周进行除霜、清洗、消毒一次，消毒操作程序如下：

①进行彻底除霜，清除冰霜；

②用洗洁精将冰箱内外彻底擦拭，清除污垢；

③再用清水擦洗干净；

④最后用1％含氯消毒液擦洗一次。

2. 医院保洁卫生质量监管：（1）加大对全院卫生员的培训，做到人人知晓：清洁卫生是控制医院感染的基础，良好的室内环境有利于医、护质量的提高和病人早日痊愈、康复；如果把降低医院感染率看作一个整体工图片4　医院保洁设备程，医院环境卫生就是基础工程之一（图片4）。（2）清洁卫生的程序和方法：由洁到污，拖把、抹布严格分区使用，标识清楚，使用后冲洗晾干备用，并定期消毒。卫生六面光，物品规范放置；严格执行工作程序，有条不紊，有秩序、不遗漏、无卫生死角。（3）地面无扬尘湿扫每日2次，清水湿拖应每日2次（无明显污染）；若地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用1000mg/l含氯消毒液消毒30分钟，拖把拖净（拖2次），拖把用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗晾干备用。对多重耐药菌感染病人（传染病人）体液污染的表面，用含有效氯1000mg/l—2000mg/l进行消毒处理。（4）及时清除血液、体液等溅出的感染物，先消毒（覆盖法），再进行擦拭，避免污染区域扩大；使用一次性浸泡有消毒剂的织物或擦手纸覆盖擦拭，再行清洁。（图片5）桌子、椅子、凳子、床头柜、设备带等的表面无明显污染时，图片5　先消毒，再擦拭。清水湿式清洁；有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再消毒和清洁，可用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。（5）走廊扶手、门及把手、窗台、洗手池、卫生间、便池等公共表面，每天清水擦洗，保持清洁，厕所洗手池每周彻底刷洗1次，窗户每月擦抹1次。有血液或体液污染时，立即用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒（用含有效氯500—1000mg/l消毒液）。（6）抹布：应分区使用，不得混用。用后用含有效氯250—500mg/l消毒液浸泡30分钟，洗净，晾干备用。

其使用要求为：由洁到污，先污染轻的区域，后污染重的区域，一床一换，公共平面抹布各区分开使用；多重耐药菌感染病人（传染病人）的卫生洁具（抹布、容器）专用。（7）拖布头：严格分区挂放、分区使用，每房间更换或清水洗涤后再使用。使用水桶清洗拖把时，应拖2—3个房间后，更换清水。每日用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净，晾干备用。（8）不同区域的水桶、拖把、抹布要绝对分开，关注物体表面清洁的同时不要忘记容器的清洁消毒。（9）床垫（褥）、枕芯、棉胎用床单位消毒机；床、椅、桌、不透水床垫用500mg—1000mg/l有效氯消毒液擦拭，病室进行开门窗通风。（10）做好个人防护，按要求穿工作衣，戴手套、口罩。（图片6）

皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗；若是患者的血液或体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗干净。如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤图片6　工作衣展览压。

3. 被服洗涤质量监管（图片7）

由外包办牵头对其清洗质量进行监管：污被服撤下由被服中心每日定时、专线到各科室下收，运送过程做好密闭处理；并负责外送的污被服消毒清洗后的检查：数量的清点和清洗质量把关，发现问题及时记录并向外包洗涤公司反馈；并每年两次到洗涤公司进行实地考察。

参考文件图片7　结衣车《安全质量监督制度》《技防设施维护保养制度》《预防事故及伤害管理制度》《重点部位安全保卫制度》参考文件书写模板

一、政策《安全生产管理条例》及其他各种加强安全生产的有关通知。

二、目的

切实做好医院安全生产工作。

三、标准

1.组织机构

安全监督检查人员组成：院领导、相关行政职能科室、后勤各班组安全生产第一责任人及各科室各专业负责人。

2. 监督检查范围

医院所有医疗区域单元；新建、改扩建工地；行政科室；后勤各班组。

3. 监督检查内容（1）安全生产领导小组，与安全生产有关的各行政职能部门应利用“安全生产月”和重大节日活动广泛开展安全生产宣传教育活动，增强职工安全意识，减少事故的发生。（2）新进职工都必须接受不少于一小时的安全生产教育课，把安全生产教育课与新职工培训同步计划与实施。（3）根据安全生产要求每年至少一次消防疏散和灭火救援演练、停水、停电等演练。（4）每季度及四大节日、重大安全生产节点对重点要害部位全面开展安全检查。（5）特种设备需要检修的专业单位应出具一份维护检修单给予甲方，常年进行维护保养的设备（如：电梯、火灾报警系统等）应每月出具一份维护保养单给予甲方。（6）安全附件（如：压力表、安全阀、安全毯、安全手套、安全靴、安全棒等）根据国家规定按时检测。检测结果各主管部门自行归档保存备查。

4. 检查频率与形式

由院办牵头，质管部、监审部、医务部、护理部、后勤保障部、物资供应维修部配合，利用日常巡查及四大查房，专项督导，节前巡查，质量目标检查等，或配合各对口行业主管部门检查等各种方式，做好检查记录，跟踪整改措施及效果评价。每月将监督信息汇总到质管部和每季度汇总到院办，在质量月报及季度安全质量讲评活动中公布。安全与保卫

本章节共3条标准，10个测量要素，与其他章节相关的2个测量要素。标准与测量要素

一、医院制定计划并实施项目，保障提供安全可靠的硬件环境。1. 医院制定工作规划，以提供安全可靠的硬件设施，包括对存在安

全隐患的区域进行监控并加强保卫。2. 该项目能确保所有员工、来访者、厂商代表都有身份识别，所有

安全重点区域都有监控并保证安全。3. 项目能有效地防止伤害，为病人、家属、员工和来访者提供安全

的环境条件。4. 项目包括在医院建设和维修期间的安全与保卫。5. 医院领导根据批准的计划提供相应的资源。

标准解读

一、医院领导充分利用现有资源，为病人提供安全、有效及高效的环境。为创建安全、有利于病人就医的环境，需提前制定预防和计划措施。

二、为更有效地制定计划，医院须认识到环境中存在的各种风险，其中包括消防以及安全、保卫的风险、工程项目风险，并预防事故和伤害，为病人、家属、员工和来访者提供安全可靠的环境条件（在医院建设和维修时尤为重要），降低和控制各种危害和风险。

三、为确保安全，所有员工、来访者、厂家或其他医院内部人员均应佩带胸卡或其他身份识别标志，对重点区域（如新生儿病区），须加强保卫与监控。

四、医院应制定设施改进计划，定期对对医院设施进行全面检查，注意每一项危险因素（如尖锐破损的家具、消防通道的阻塞、重点区域无法监控）等。

五、定期检查记录在案，做好规划并实施改进，为设施升级或替换制定预算。

六、通过了解医院硬件设施中存在的危险因素，制定前瞻性计划，降低对病人、家属、员工和来访者可能构成的各种风险（该计划包括安全与保卫）。

重点关注

保障人身安全和设施设备、环境对病人、家属、员工和来访者无安全隐患，做好安全工作的定期巡查、定期维护、早发现、早报告、早改进。解读与实战

对医院所有区域定期进行检查评估，确定哪些区域是高危险的区域和工作流程，对其重点检查和防护。

实战策略

一、对高危险的区域包括配电班、危险品仓库、MRI检查室、正在进行建筑或建筑改造的区域等重点检查和防护。• 举例：配电班安全管理制度1. 实行严格的交接班制度，交班人员在交班前应检查设备检修情况，安全措施及清点工具仪表。2. 建立巡视检查制度，有人值班的配变站，每班巡视检查两次，当发生大风、雷雨、冰雪、高温时，值班人员应进行特殊巡视，在巡视检查时发现的缺陷，应及时向领导汇报，并予以登记。3. 建立缺陷管理制度，应建立缺陷记录本，发现紧急缺陷立即处理，严重缺陷限期处理，一般缺陷一个月内处理。4. 建立工作票制度，一切运行中的电气设备上的工作，均应按《电业安全工作规范》的规定使用工作票，或按口头、电话命令执行，除事故检修外，严禁不使用工作票在运行中的电气设备上工作。5. 交接班制度（1）交班人员在交班前应检查设备检修情况、安全措施，清点工具仪表。（2）详细填写交班纪录，做好清洁卫生工作，做好交接班准备。（3）接班人员应在接班前15分钟到班，并做好接班准备。（4）查阅全部记录，巡视设备运行状况，核对模拟图板。（5）交班人员应将运行方式，设备检修情况、设备缺陷，事故处理，用电指标，上级通知及其他有关事项等向接班人员口头交代。（6）交接完毕、双方在交接班记录簿上签名。（7）进行倒闸操作和事故处理不得交接。在交接中发生事故或异常运行情况时，立即停止交接班。由交班人员负责处理，接班人员应主动协助处理。当处理告一段落时，再继续办理交接手续。（8）接班人员中有妨碍工作的病症，醉酒或精神失常不准接班。6. 缺陷管理制度（1）配变站应建立缺陷记录簿，并按要求填写。（2）任何缺陷发现和消除后都应及时、正确地记入缺陷记录簿中，紧急缺陷、严重缺陷应及时向领导和电业局用电监察部门汇报。（3）紧急缺陷立即处理、严重缺陷限期处理，一般缺陷一月内处理。（4）电气负责人应定期召集有关人员，对设备缺陷发生的原因和预防措施进行分析和研究，不断提高运行管理水平。7. 运行分析制度（1）每季定期召开运行工作分析会议。（2）发生故障或事故即时召开分析会。（3）运行分析会议由生产领导或班长主持召开。（4）运行分析应做好详细纪录备查。（5）整改措施限期逐项落实完成。（6）运行分析的内容包括：1）电气设备所发生的事故（或故障）原因分析，提出预防事故措施。2）设备缺陷原因分析及防范措施。3）运行方式的安全性、可靠性、灵敏性、经济性。4）计划用电执行情况。5）工作票、操作票执行情况。6）运行管理工作总评价。8. 值班员岗位责任制（1）按时巡视设备运行情况，并做好记录，发现异常情况及时报告。（2）认真准确抄录各种仪表读数。（3）正确执行双票制度，做好交接班工作。（4）发生事故时，应按电气负责人命令处理，并把事故详细情况和处理经过，记录于运行日志。（5）管理好安全用具，仪表工具，做好环境卫生和设备卫生。（6）坚守工作岗位，不得擅离职守。• 举例：应急预案一、适用范围：配电间任何部位发生火险启动本预案。二、指挥机构：值班负责人。三、火灾事件处理和疏散方案：1. 救援：发现者大声呼救的同时迅速将火险附近的人员和易燃易爆物品转移至远离火源的地方。2. 报警与接警：（1）值班员发现火险后，立即拨打“6110”电话向监控室报警或根据火情拨打“119”电话向消防队报警（说明着火地点，部位、燃烧物品、目前状况、报警人姓名、报警所用电话号码）。电话不通或电话报警完毕后，就近按下手动报警器。（2）值班员将火险情况报告给值班长和保卫办主任。值班长接到报警后立即报告上级主管部门并赶到现场。3. 灭火和限制火势蔓延：（1）值班员报警后，立即组织人员就近取灭火器（电气设备起火只能用二氧化碳灭火器）灭火。（2）火灾部位系配电柜着火时，值班员应根据着火部位情况，按配电设备操作规范要求，在保证安全的前提下，迅速将着火部位电源断开。（3）值班长在确认现有人员和灭火器材无法扑灭火灾时，应关闭起火部位的门窗，将火势控制在一定范围，限制火势蔓延。4. 疏散：火势无法控制时，值班长可根据现场情况下达人员疏散的指令，或接到“火灾应急指挥部”要求疏散人员的命令后，值班长迅速组织现场所有人员进行疏散。5. 现场纪律：（1）值班员发现火险后，按各自职责投入工作，服从指令。（2）坚守岗位，保持消防通道及通讯畅通。• 举例：我院加强人员身份识别管理和进行门诊流程改造一、所有进入病区人员佩戴工作牌或医院身份识别卡，门卫保安严格把关，外卖、推销等外来人员严禁进入；门诊候诊和就诊流程进行改进，改善就诊秩序，保护好病人隐私。（图片8）图片8　门卫保安严格把关对院内各区域张贴醒目标识。（图片9）图片9　张贴醒目的标识二、进入医院大门口张贴醒目各楼栋、楼层、路线平面图，做好入院病人就诊区域指示；各就诊区域张贴门牌标识；地面标识行走路线。三、JCI评审时，准备好中英文对照的纸质版本的医院平面图。最好以楼栋为单位，分册装订，每册设立图纸目录，注明建筑物名称、楼层、图号，方便评审官顺利查找。图纸中标明比例、每个房间的用途、长度、宽度及高度、管道等内容。要求详细、清晰、一目了然。四、其他标识张贴明显、简洁、醒目，要求文字和图形一起，方便使用，必要时使用中英文，如阶梯张贴“小心楼梯”标识、卫生间等处张贴“小心滑倒”、水龙头两边有“冷、热水”提醒标识等。医院对每台电梯进行编号，每层楼梯按照所处楼栋、楼层、方位等进行编号，如内5层2号，表示为内科楼第5层的2号楼梯，以便发生意外时能准确说出地点，方便急救人员快速到场施救。• 举例：我院制作标识方案一、总则：分级分区管理，规范设计制作，内容简洁明了，安装定位准确。选材与环境及安装条件匹配，就高不就低。二、分级内容：总分为5级标识：一级标识全院总平面图、全院大科名称标识；全院大科所属中心或2级单元如制剂室、青春期治疗中心等；二级标识各科室功能用房与病房门牌，行政职能科室门牌；室内指路牌；三级标识各种温馨提示、制度、流程、柜台式标识、消防疏散图；各家具或医疗器械上名称或提示牌。室外指路牌或提示牌。四级标识各种小型物品名称牌，如药品、一次性耗材等。五级标识医疗上或相关法律法规确定的专用特殊标识：如危险化学品名，医疗废物专用标识、放射防护标识、交通指示等。三、按场地分为两大类（仅限于一、二、三级标识）：1. 院区整体环境标识：（1）医院建筑分布总平面图及各建筑单元标识牌（2）地下停车场标识牌（3）落地式多方位导示牌（4）立地式带顶棚宣传栏（5）花草牌（6）交通警示牌2. 住院大楼内标识：（1）大厅楼层总索引牌（2）住院楼各楼道楼层分索引（3）医院专科、专家介绍牌（4）电梯内楼层分索引牌（5）医院简介标识牌（6）用于各种用途的贴墙式、立地式宣传栏（7）挂号、收费处、药房等标识牌（8）楼层号牌（含电梯、楼道）（9）电梯类别牌（10）通道分流吊牌（11）各科室功能与人员情况简介及相关健教宣传栏、相关制度张贴栏（12）科室名称牌（13）病床号牌（14）卫生间牌（15）消防疏散图（16）护士站水晶字（17）桌面台牌（提示、告示、医生名牌等）（18）开水间、强电井等功能标识牌（19）温馨公益标语牌（20）公共安全标识牌四、设计理念：1. 设计方案必须全面，应充分理解湖南省儿童医院的文化内涵，用现代化的表现手法展现医院的文化精神。整体方案必须跟医院文化、建筑、环境协调。2. 设计方案必须充分理解和把握病患在医疗区内的就医就诊路线，通过简洁明了的标识导向系统将病人的就医流程进行有序的组织。对每个不同的标识牌及指引的设计理念及功能做出详细的说明。3. 设计方案中标识设计应该充分理解室内装饰设计的基本风格和格调，在色彩及形式上与之协调配合，力求与装饰的构件有机结合，浑然一体。4. 标识标志的设计应该充分考虑新材料、新工艺的应用，便于病患的辨识。5. 切忌色彩杂乱，应把握好设计的主色调，在主色调的基础上，可以对不同的功能大区进行局部标识色应用，做到色彩和谐，区分清晰。6. 各级标识的设计应完整统一，有完整统一的色彩及造型关系，形成有序的系统。7. 标识应做到中英文对照，考虑好两种文字的比例关系。8. 其他：（1）可识别性，在最短时间了解含义。（2）实用，不能花俏。（3）讲究美学，中英文对照。（4）持久性：比如我院的院徽申请了专利。（5）准确性：要显著体现我院文化、内涵、发展方向，有跳跃与发散性思维，做出的标识员工接受、病人接受（小孩父母与孩子）、社会人士接受。（6）关于构思：巧妙而具体，字体和图案要简洁，多余的不要，色彩要变化，但变化不能太大。医院分大区间，下面还要分一、二、三级科室，从图案与颜色上有所区别。（7）关注儿童审美心理特点，让儿童觉得像乐园。与别的儿童医院标识进行比较，取其精华，但又要有湖湘文化特色，本院特色。（8）对高危险的因素包括地面湿滑、有障碍物、消防通道被堵塞等，一旦发现及时处理，并教育责任人和相关人员其危险性，避免类似事情再次发生。（9）地面湿滑的处理：室内地面采用防滑瓷砖或专用地胶，公共厕所地面放置防滑地垫；下雨天各大门入口处放置防滑地垫；卫生员湿拖地面时放置防滑标识。另外医院地面的设计、保养的安全标准要考虑残疾人和不同年龄段人员的特殊要求，做到干燥无积水，避免安全隐患。如有坡度，尽量使用缓坡，坡度在15度以下。超过3级以上台阶的，需要安装扶手。（10）后勤保障部牵头医院地面的设计、保养的安全标准，考虑残疾人和不同年龄段人员的特殊要求。

二、地面不安全种类：（1）地面塌陷或破损；（2）地面有障碍物或凸起物；（3）下水道或地沟入口盖板缺失或破裂；（4）地面超幅度斜坡；（5）地面材料不符合防滑要求；（6）地面有尖锐物对行人脚底可能造成刺入或划破伤；（7）地面建筑材料有结构性损坏，可能造成行人突发性摔伤。（8）其他地面不良情况。

三、地面安全治理方案（图片10）

1. 后勤保障部对以上八类地面安全隐患在全院范围内进行日巡查，巡查结果当天整理，布置维修处理。

2. 各科室负责人按照门前三包原则，对本科室负责的范围内地面安全进图片10　地面安全治理行监控，发现问题立即报告后勤保障部总务办处理。任何员工发现异常情况如地面损坏，有积水等，应及时报告后勤保障部总务办。

3. 凡地面安全问题均为总务维修一级项目，当天处理，当天完工；第2天进行验收，做好记录。凡不能当天完工项目，需写出专题报告由后勤保障部安排专人进行处理跟踪，尽快处理完毕进行验收。4. 发现地面湿滑状况，按照《地面防滑安全管理计划》实行。保洁工人定期进行地面清洁、打蜡工作。拖地、地面打蜡时，应放上“小心地滑”的牌子。雨天时，应注意地面湿滑，进出大门应铺设防滑垫和树立“小心地滑”警图片11　树立“小心地滑”警示牌示牌（图片11）。

5. 所有维修改造项目，必须将地面安全作为施工安全重要监控项目之一，谁施工，谁负责。

6. 下列部门承担以下特殊责任：（1）物业公司作为地面常规维护的一员，应定期检查和向上级报告巡查到的地面安全异常情况。（2）保卫办在巡查时应常规检查医院的地面，发现问题及时报告。（3）后勤保障部应做好下列工作：定期检查医院所有的地面；对从总务办、保卫办安全检查中获取的数据及处理过程与结果进行汇总分析并改进。

四、医院环境要求

1. 墙壁及天花板：平整无破损、洁净，无霉点、水迹、无漏水等院感隐患。为保证消防安全，要求墙壁无穿墙洞等消防隐患、天花板之间不能贯通，每500平方米需要用防火材料进行间隔，阻止火灾时火势和烟雾的弥散，防止火势蔓延。

2. 管道：畅通，无泄漏、无漏水、无锈迹等隐患。对于上下楼层间贯通的管道井等，要保证门处于闭锁状态，最好每层添加铁盖板及护栏等安全装置，以确保人员安全。

3. 家具：柜子、桌椅等家具完整无损坏、无霉迹、无污垢，无突出尖角等。柜内物品摆放整齐，按功能要求放置。

4. 设备电源线：所有设备电源线一律不得人为改装和延长，公共区域及病房不鼓励使用电源延长线，如需临时使用，电源延长线须靠墙延伸。设备电源线过长过多，则结合现场房屋结构，由后勤部门专业人员将部分线路安装于天花板或地板内，或使用线槽、捆扎等方式，沿边缘走向，保持线路尽量不外露，无牵绊，确保安全。

5. 施工现场：工程人员在公共区域进行工程施工或维修期间，要放置“正在维修”的温馨提醒标识牌，必要时对工程维修场地用护栏带圈围，完工后要及时清除现场杂物、工具和积水，以防绊倒或滑

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书