作者：王名,陈健秋(主编)
出版社：社会科学文献出版社
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社会建设研究(第5辑)试读：
卷首语
离年底不远了。结束IDEAS 3.0第一次小组活动，乘坐在返回航班上。
2015年我们走出了“丛林”：从NGO研究所升级为公益慈善研究院。在民政部和清华大学的部校合作体制下全力推进公益慈善的学科建设和人才培养，不仅Ci-lab正式起航，基于IDEAS三次经验的“跨界创新型领导力行动学习项目”也已火爆登场，将于慈研院周年庆典之际在波士顿开启创新之旅。
3.0在上海的第一次原型活动中，我加入了“健康生态小组”。7位组员中包括2位政府官员、1位国企老总、1位民企老总、2位高校老师和1位催化师。我们选择两条路径构建体验原型：一是探访健康医药企业和医院，体验健康产业创新之路；二是行走森林公园、滨江外滩，探访老洋房，体验健康生态创新之路。在我的倡导下，邀请一位微信群友洪俊和我一起行走徐汇。晚上的头脑风暴提出了包括硬件和软件在内的“原型”。硬件是一条50公里的“徐汇健康生态步道”，穿越城市森林公园、万人体育公园、滨江外滩、徐汇老洋房，按“简约、方便、统一”的原则打出“徐汇健康生态行”的绿色品牌。软件则包括：与腾讯公司合作，推动“徐汇日行公益捐”（徐汇万人日行万步、腾讯公益平台日捐万元）的公益活动；与“阿迪达斯”等知名运动品牌合作，定期举行“走马”（行走马拉松）公益活动等。原型虽粗糙，却创意满满。《社会建设研究》也是一个富含创意的“原型”。日前，我们和ARNOVA合作在清华成功办了首期亚洲青年学者SSCI论文工作坊，来自美国的4位教授在两天时间里分享了他们多年担任学术期刊主编的经验，并点评了我们提交的17个论文选题，让与会者饱受批评且收获满满。这是提升学术论文和期刊水准的捷径。新的一年我们会继续举办类似的活动。
新的一年到了。这个由青年才俊主持的期刊开启了新的征程。期待并自信满满地注视着，也一定会收获更多的惊喜！王名2015年圣诞夜于返京途中
主题对话：医疗改革与社会发展
医疗行业政府管制问题研究
[1]毛丽娟摘要：医疗行业具有公共产品的属性，政府有必要对其实行管制政策。我国医疗行业的政府管制主要由卫生部门负责，包括市场准入管制、价格管制和质量管制。然而，由于医疗行业同时还具有市场属性，我国在医疗卫生事业推进过程中，政府管制的领域在不同阶段有着巨大的不同，管制的“度”也有着阶段性紧松差异，不同阶段出现了不同的管制问题，管制效果不甚理想。本文针对管制过程中出现的问题，提出医疗行业政府管制的改进对策。
关键词：政府管制 医疗行业导言
医疗行业包含内容广泛，主要包括医院等医疗机构、药品生产商和经销商、医疗器械生产商和经销商等。在这内容包罗万象的医疗行业中，存在各种各样的问题，比如医患关系紧张，时常能在新闻报道里找到患者或患者家属将医生、护士打伤甚至致死的消息；医疗资源分配不均，导致患者不管大病小病都倾向于去高等级的医院，进一步导致“黄牛”出现在挂号市场，致使普通患者看病更难，而医生的价值被大大低估，中间利润被“黄牛”赚取了；一些医生与药品生产商或经销商合作牟取暴利，通过在诊断过程中多开药、开贵药致使患者看病成本升高；对医疗外包的管理不规范，致使部分外包单位通过虚假的医疗消息、落后的医疗手段和高昂的医疗价格来骗取患者就诊，甚至导致患者死亡的案例层出不穷，如魏则西事件；民众没有一个有效的、官方认可的渠道获得医疗信息，对于公民来说，想要知道病应该怎么治，首选必定是来源于官方渠道的信息，然而我国相关机构（比如卫计委）的官方网站却没有任何相关的信息。
医疗行业具有公共产品的特性，具有非排他性、信息不对称性、强正外部性，存在昂贵的交易成本，官僚是理性经济人，因此进行政府管制是必要的。但当前我国医疗行业政府管制模式还不够有效，常常备受诟病。本文就医疗行业政府管制存在的问题进行分析、探究。一 我国医疗行业政府管制现状
政府管制是指政府依据法律、法规和相关制度，对市场参与主体进行干预。从管制内容来看，可分为经济性管制和社会性管制。经济性管制主要是指政府对医疗机构的市场进入、退出、定价、服务水平等微观行为进行约束和干预。社会性管制主要是指针对医疗市场的外部性、信息不对称等问题所带来的社会问题进行管制。医疗行业政府管制是指政府依据法律、法规和相关制度，对医疗市场参与主体行为进行干预。（一）医疗管制的原因
医疗行业常常存在关于究竟应该由市场来主导还是需要政府管制的争议，是由于医疗行业同时具有公共产品属性和市场属性。公共产品属性有利于医疗资源和医疗服务的公平分配（武汝廉，2002）；市场属性可以引导医疗机构的竞争，提高效率。医疗行业的矛盾属性也存在于此，既要追求公平，保障每个公民享有健康的权益，也要追求效率，提高行业的服务质量（李彤宇，2005）。但是，单纯靠市场机制不能完成资源的有效分配，也很难兼顾公平与效率，因此，医疗行业需要进行政府管制（Stigler，1971）。
医疗资源市场是一个信息严重不对称的市场，医生具有专业的医疗知识，在医疗手段、患者病情方面掌握丰富的信息，而患者缺乏医学知识，缺乏对真实病情的了解。患者为了能治好病只能完全依赖于医生。医患信息不对称，使医生在利益的驱使下，有机会从中谋取私利，给患者开不必要的药方和检查项目，或者尽量开高价的药方，获得额外收益。这种信息不对称光靠市场是难以调节的，必须由政府进行规制（张安狮，2011）。
医疗市场存在昂贵的交易成本，公共医疗资源是关系到大众健康的公共事业，需要投入高昂的成本，是私人无法支付的；在医疗过程中如果每位患者都跟医生或者医院进行医疗价格谈判，不论对于患者还是医院来说，都具有巨大的时间成本和机会成本，这是不可行的；同时，由于每个患者的病情和经济实力不一样，不可能都支付得起昂贵的医疗费用，因此政府作为公共利益的代表，必须对医疗市场进行干预，调节医疗资源市场的交易成本，使公众可以承受合理的交易费用。
医疗资源具有很强的正外部性，它的社会收益远大于社会成本，在维护单个人健康的同时也使其他人受益。并且，由于获取医疗资源产生的成本和收益不可能明确到每个人的层面进行界定，个体层面上的收益和成本是不可计量的，因此，正外部性的行为光靠市场调节往往缺乏激励机制，不能产生良好效果，必须由政府进行干预。
当然，医疗行业需要有政府管制，但也需要市场来进行调节。目前我国大部分的医疗资源基本由卫生部和医院控制，而医院也绝大部分由政府开办。但垄断会造成社会资本难以进入医疗市场，导致医疗资源不足；我国的医疗费用由政府和医院定价，没有真实反映医疗资源稀缺程度，扭曲了医疗价格信号；同时，垄断使得医疗机构缺乏竞争压力，也就缺少提升技术水平的动力，从而使医疗资源出现浪费现象（Stigler，1971）。（二）我国医疗管制体制
我国在医疗卫生事业推进过程中，政府管制的领域在不同阶段有着巨大的不同，管制的“度”也有着阶段性紧松差异。在新中国成立之后前30年的计划经济时代，医疗卫生行业与其他各个行业一道处在严格的政府管制之下。市场化导向改革启动之后，改革的过程实际上是一个不断放松管制的过程。
时至今日，政府管制在药品制造、流通、医疗机构的日常性经营等大部分环节与领域已基本放开而通过市场化方式进行自我管理，政府管制范围逐渐缩小。在管制方式中，行政命令只在很小的范围内保留，大多被法制化、常规化、市场化手段取代。管制主体涉及卫生、工商、质监等政府职能部门（傅子恒、刘小兵，2010）。
目前我国医疗机构分为四种类型，即公立非营利机构、公立营利机构、民办非营利机构和民办营利性医疗机构。我国医疗行业的管理主要由卫生部门负责，但在涉及不同的管制方式、不同的管制对象时，涉及实施管制的政府职能部门不尽相同（高世楫、张安、徐兰飞，2006）。
在医疗行业的准入管制上，卫生部门、食品药品监管部门、中医药管理部门、人事组织部门等对公立非营利机构进行监管，卫生部门和民政部门对民办非营利机构进行监管，卫生部门、食品药品监管部门、物价部门、工商部门和国有资产管理部门对营利性医疗机构进行监管；在价格监管上，卫生部门、食品药品监管部门、物价部门对公立非营利机构和民办非营利机构进行监管，工商部门和物价部门对营利性医疗机构进行监管；卫生部门、食品药品监管部门、物价部门和工商部门对信息披露进行监管；卫生部门、食品药品监管部门对质量进行监管；卫生部门、工商部门等对资格认证、行业规范进行监管；由于只有公立非营利机构才拥有公共补贴，卫生部门、财政部门只对公立非营利机构进行公共补贴的监管；国有资产管理部门、卫生部门、财政部门、审计部门、人事组织部门等对公立营利机构进行所有权行使的监管；而卫生部门、食品药品监管部门、物价部门、工商部门、财政部门等对争议解决、处罚进行监管（傅子恒、刘小兵，2010）。
同时，为了避免医疗行业政府管制机关滥用权力，出现政府管制失灵，我国的医疗行业政府管制制度的治理机制与其他政府管制制度一样，通过如下几个方面进行管理：一是对政府管制制度的创制严格依照法律和法定职权进行；二是逐步建立和健全行政程序；三是政府管制过程信息的透明化；四是通过行政复议、行政诉讼和行政赔偿等进行救济。同样，由于我国特殊的选择机制，因此，我国医疗行业政府管制制度存在的问题与其他行业政府管制制度的存在问题一样（钟东波，2003）。（三）医疗行业政府管制体制内容
医疗行业的政府管制体制，包括一个行政法法律法规体系、若干重要的政府管制制度、政府管制制度的执行机制以及治理机制。（1）医疗行业政府管制的法律体系
我国医疗行业的政府管制体制已经具有一定雏形，它由法律、行政法规、部门规章、规范性文件和各种行业标准、技术规范和相应的执行机制构成。法律有《执业医师法》，行政法规有《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》，部门规章有《医疗机构管理条例实施细则》《外国医师来华短期行医暂行管理办法》《护士管理办法》《医疗机构监督管理行政处罚程序》《大型医用设备配置与使用管理暂行办法》等，规范性文件有《医疗机构评审办法》《医疗广告管理办法》《卫生部、外经贸部关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》《关于加强医疗机构聘用社会义务人员职业管理的通知》《关于清理整顿非法医疗机构、严厉打击“医托”违法活动的通知》等，行业标准和技术规范有《医疗机构基本标准》《医疗机构诊疗科目目录》《医用氧舱临床使用安全技术要求》《医疗事故分级标准（试行）》《输血技术操作规程》《医院感染管理规范（试行）》等（黄世金，2004）。
健全和完善的医疗行业法律法规体系和标准体系，是政府管制的法律基础和依据。医疗行业的法律法规体系和标准体系包括：关于医疗行业主体的法律法规和标准，包括与各类机构和各类医务人员有关法律；关于医疗行为的法律法规和标准；关于医疗关系中权利救济的法律法规。（2）政府管制的重要制度
我国医疗行业政府管制制度，包括行业准入制度、执业规则制度、信息披露与管制制度、行政监督制度、质量管理制度、患者权利保障与救济制度等六个方面。
第一，行业准入制度。为了保障医疗服务的质量，国家对医疗机构、人员、设备、技术等实行行业（市场）准入制度。①医疗机构设置准入、执业准入和业务技术准入。包括医疗机构设置指导原则、区域医疗机构设置规划、机构职业准入基本标准，等等。这些法规规定了医疗机构的准入程序、准入标准（各类医疗机构的基本标准和开展相关业务的标准）、其他基础性标准。②人员准入制度。包括医务人员的准入程序、准入标准（各类医务人员，如医师、护士、技师、临床药师的准入标准）。③设施、设备准入制度。包括各类设施、设备的配置许可程序、配置许可条件以及医用建筑设计规范。④各类技术的临床准入程序、条件。
第二，执业规则制度。为了保障医疗服务的安全有效，提高效率和减少浪费，国家根据医学科技的发展水平，制定了各种医疗机构和各类卫生技术人员的执业规则。医疗行业的执业规则包括：医疗行为的法律法规、行业标准、技术规范和操作规程、工作制度，大型设备使用规范，医疗护理操作规程，疾病诊断标准和治愈好转标准，诊疗技术规范和操作规程，临床药学规范，重要疾病的诊疗指南，医疗广告管理办法，等等。
第三，信息披露与管制制度。为了保障患者的知情同意权，减少医患之间信息的不对称，国家要求医疗机构和医生在执业过程中要向患者披露相关信息。比如要求行医主体按照法律要求主动提供相应的信息，如展示执业许可证、持证上岗，公开药品价格和医疗收费项目，在进行重大的检查与处置前要告知患者，尊重病人的知情权、选择权。由于医疗服务的复杂性和综合性，政府部门还通过主动的评估来发布医疗机构的相关信息。比如政府部门或其委托有关专业机构定期监测医疗机构执业情况，如医疗质量、费用、服务态度、投诉情况等，并向社会公布。为了避免医疗机构和医生向患者提供虚假信息，诱导和欺诈患者，侵犯患者的合法利益，或者利用信息发布进行不正当的竞争，政府还对医疗机构和医生向市场传递信息的行为进行管制，例如信息发布制度、对广告的监管。
第四，行政监督制度。为了保证执业规则和质量监管制度的实施，国家建立了医疗行业的行政监督制度，包括行政监督、行政确认、行政处罚、行政强制等制度。
第五，质量管理制度。为了保障医疗质量，政府建立了医疗质量管理体制。其内容包括：建立医疗质量监测、评估和控制体系，包括评估标准、评估办法与程序、评估机构；建立医院评审制度和医疗质量认证制度；建立一些专门的针对某些环节的质量管理制度，比如医院感染管理制度、病案管理制度，等等。
第六，患者权利保障与救济制度。鉴于患者在医疗服务过程中的弱势地位，政府利用立法、行政和司法手段对患者进行全力保障与救济，包括立法救济、行政救济和司法救济。①患者权益保障制度。比如我国《宪法》《民法通则》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等法律法规规定，我国患者拥有获得医疗服务权、知情权、选择权、隐私权、平等对待权、监督权、投诉权和获得赔偿权等权利，并给予保障。②医疗服务投诉制度。③医疗纠纷或医疗事故的确认、调停、处理和仲裁制度。④司法救济制度。患者可以通过民事诉讼获得救济，保障自己的合法权益。二 我国医疗行业政府管制存在的问题
从1980年起，市场化导向的管制改革起步，改革的过程实际上是一个不断放松管制的过程。1980年至1989年管制改革起步，1990年至2005年改革深入展开；但2006年之后，老百姓“看病难、看病贵”问题越来越成为医疗领域的突出矛盾，在市场经济条件下建立的医疗管制体系已经不适应当前经济社会的发展，造成了效率与公平双双缺失（薛大东，2013；王丙毅、刘法力，2009），医疗管制模式开始进入改革调整和创新阶段。新中国成立后我国医疗管制遵循“直接行政管制—放松管制—强化管制”的发展路径（王晓玲，2012）。在新医改背景下，应该继续放松还是强化管制？医疗行业的政府管制还存在哪些问题？（一）行政定价机制使市场畸形
在医疗领域中，强行依靠行政化的医疗服务定价机制来配置资源，只会损害市场机制的功能，导致供需失衡以及普遍性的暗箱操作。
大多数医疗服务在消费上具有明确的排他性和竞争性，是具有清晰的市场价格的私人产品，而不是必须由政府提供的公共产品（朱恒鹏，2011）。市场价格是供求关系的反映，并引导着供求关系的动态平衡，而行政手段则会阻碍价格机制的作用，导致供需失衡。具体而言，当医疗服务价格能充分体现医生技术和劳动的市场价值时，当医生能通过提供医疗服务得到体面的收入时，自然能吸引最优秀的人才从事医疗行业，吸引高水平医生进入基层医疗机构，增加医疗服务的有效供给。然而，当前的现实情况是，医疗机构服务价格由政府统一制定，且非常低、常年不变，完全无法反映医生技术和劳动的市场价值（赵云，2013），这在基层医疗机构尤为突出，使得高水平医生不愿进入基层医疗机构。这种名义上公益性的低价政策，实质上造成了更严重的供需矛盾，引发更多的低效率和不公平问题。这会激励医疗机构普遍性的暗箱操作，以社会成本更高的、扭曲的方式来支付市场化的价格，其突出表现就是“大处方”“大检查”。这是因为，诊疗服务个体差异大，无法标准化，医生全面引导着患者对药物和检查项目的消费数量，所以虽然行政化的定价机制可以管制一个个具体服务项目（包括药品和检查）的价格，却无从管制总体的医疗费用。当行政定价无法补偿医生的市场价值时，“以药补医”“以检查补医”就成为必然选择。显而易见，相比名正言顺的市场化收费方式，这种扭曲方式所带来的社会成本和患者负担（包括过度用药带来的身体损害）反而更大。（二）医生就业体制畸形
众所周知，医疗人力资源是医疗卫生资源的核心组成部分。我国行政化的医生就业体制极大阻碍了医疗人力资源的自由流动，阻碍了医疗资源优化配置，使基层医疗机构发展严重受制。第一，在目前的行政体制下，一系列的科研、晋升指标和机会都与医院等级相联系，所以医生如果进不了三甲医院，去基层或二级医院的话，意味着其职业生涯失去大的发展空间。第二，各医疗机构与医生之间是严格的“一对一”雇佣关系，基层医疗机构的医生到三甲医院获得业务提升的机会有限，进一步固化了不同机构之间医生水平的差距。第三，公立基层医疗机构推行的具有行政化色彩的“收支两条线”，导致基层医生价值与收入脱钩，经济激励不足，基层医疗机构更加难以吸引和留住高水平医生，同时在岗的医生也缺乏工作积极性（蔡江南，2013）。
这就造成两方面不良后果。一是多数诊疗水平高的医生都固化在高等级医疗机构中，基层医疗机构意味着其医生水平也是“基层”。而患者的流向永远是跟着高水平医生走的，他们出于自身理性，必然会涌向高等级医疗机构。二是具有吸引力的三甲医院容纳不了那么多医生，而需要大量高水平医生的基层医疗机构却又缺乏吸引力，这就导致一些医学人才不得不选择另谋高就，从而浪费了大量医疗人力资源。（三）医疗市场的准入机制造成寻租
医疗市场准入壁垒阻碍了社会资本进入医疗行业。在我国，不同等级的医疗机构由不同行政级别的卫生部门评定，不同等级的医院分别享受不同的资源与政策支持，如科研经费、政府投入、服务收费标准等方面的资源倾斜。这种带有浓厚行政分割色彩的管制办法使得医疗机构在实际上成了类似于行政机关的“事业单位”，使医疗行业形成了行政垄断的局面（傅子恒、刘小兵，2010）。
著名公共选择学派经济学家布坎南认为，只要政府人为制造短缺，寻租活动就必然发生；只要获得某种特权的机会是不均等地或随机在所有人当中分配，就必然有人通过游说、疏通手段去试图说服主管当局给予优惠或差别待遇以达到自利的目的。我国民营医院和诊所审批制使医疗经营牌照成为一种稀缺资源。在这种情况下，政府通过发放经营牌照的方式对民营医疗机构进行管制，不可避免地会产生寻租活动。而众所周知，寻租活动的结果只能是社会资源的浪费和社会财富的分配不公，不能为社会创造出任何财富。三 医疗行业政府管制改进对策
医疗行业政府管制是应该继续市场化还是加强管制呢？2006年之后，老百姓“看病难、看病贵”问题越来越成为医疗领域的突出矛盾，在市场经济条件下建立的医疗管制体系已经不适应当前经济社会的发展，医疗管制模式亟待调整，调整当前的医疗管制体系以更好地适应经济社会的发展。要解决医疗行业政府管制存在的问题，必须溯其源头，健全医疗服务市场的定价机制，改革医疗机构就业用人体制，破除医疗市场的准入壁垒。（一）健全医疗服务市场定价机制
如果减少行政化的干预，让市场机制充分发挥作用，那么大量营利性和非营利性资本、医学人才资源就有可能流向人口密集的地区甚至某些经济发达的农村地区。一旦如此，原本流向这些地区的政府开支就可以节省下来，一方面可以更多地投入偏远农村、边疆和其他市场机制难以发挥作用的地方；另一方面也促使政府医疗投入的重点从开办医院转变为完善医疗保障体系，即从“补供方”转为“补需方”。简言之，政府只有推进医疗服务的市场化，才可能有余力实现公共卫生投入的优化（胡爱平、朱正刚，2004）。这样，医疗资源配置的效率和公平问题都可以获得更好解决。（二）改革医疗机构就业用人体制
医疗人力资源的配置不仅与收入激励有关，而且与他们的就业机会直接有关。就业方式越灵活，医疗人力资源的流动越顺畅、配置越有效。在这方面，我们可以借鉴其他国家经验。在经合组织（OECD）国家，大多数医生都是自由职业者，特别是全科医生，而往往只有专科医生才是医院雇员。如美国，医学院毕业生既可以去大医院工作，也可以去当基层诊所的医生。而好的医生与好的医院之间是一个互相竞争和吸引的关系。即使是小诊所的医生，只要医术高明，就可以与一家或者多家大医院签约，有推荐病人去大医院看病的权利，或者自己去大医院给病人开刀。这种弹性合同制的就业方式，把好医生的资源盘活了，使之成为一种灵活的资源，可以同时为诊所和多家医院工作（蔡江南，2013）。
目前，我国采取的是所有医生都只能固定成为某一家医院雇员的僵化就业方式。所以我们需要在医院与医生的关系上进行改革，除了保留部分住院医生外，将大部分医生和门诊服务分离出去。这样医院与医生成为一种弹性的签约合同关系。在这种新型的关系下，医生在医院之间弹性流动，医生资源社会化，不被某一家公立医疗机构所垄断。这也是实现双向转诊以及医生多点执业的重要途径。（三）破除医疗市场准入壁垒
首先，取消公立医疗机构的事业编制和政策倾斜，进行法人治理改革，将人、财、物经营管理权和收入分配权下放给医院（方鹏骞、刘琴，2013），以此打破行政上的地区界限和部门界限，方便医疗资本自由流动，同时确保公立和民营医疗机构同在一个公平的环境中展开平等的竞争。
其次，鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，扩大医疗卫生资金来源。尤其是在基本卫生保健、社区卫生服务方面，应该大力鼓励民间资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可以在城市人口密集的地区甚至某些经济发达的农村地区兴办诊所。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而被盘活。让医保资金跟随患者的选择成为这些医疗机构的收入，促进不同医疗机构之间的竞争。
最后，鼓励组建包括城市大医院、中小医院以及乡镇卫生院的医疗集团或医疗联合体，实现优势医疗资本的向下整合，充分发挥其技术和品牌优势（任冉、许晓光、刘明浩等，2012）。值得注意的是，这种整合应基于市场原则，而不能依靠行政命令强行摊派，否则只能虚有其表而无其实。
参考文献
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Stigler，G.（1971）. “The Theory of Economic Regulation，” Bell Journal of Economics，（2）：3-21.Research on the Government Regulation of Medical IndustryMao Lijuan
Abstract：The medical industry has the attribution of public goods，it is necessary for the government to carry out the regulation policy. The medical industry’s government regulation is mainly controlled by the health department，including market access control，price control and quality control. However，due to the medical industry also have the property of marketing，in the development of our country’s medical and health industry，the scope of government regulation in different stages has a huge difference，Aiming at the problems in the process of regulation，this paper puts forward the countermeasures to improve the government regulation in the medical industry.
Keywords：Government Regulation；Medical Industry（责任编辑：张潮）
[1] 毛丽娟，北京大学政府管理学院。
“以药补医”到“以医补医，医药分业”：浙江省县级公立医院综合改革的模式和经验
[1]吕子旸摘要：医疗改革的关键问题之一就是如何将药品利润和医疗服务有效地进行区分，从而解决长期以来困扰医疗改革的“以药补医”问题。本文主要采用收集医院相关数据以及向患者和医护工作者发放问卷的方法，研究浙江省县级公立医院试点改革的效果，以及对医院、医护工作者和患者三方的影响。研究发现：此次改革对于县级公立医院的医疗服务数量的提升有促进作用，药品零差率改革的施行效果非常显著，在减轻病人负担方面有显著作用。改革虽然减少了医院的盈利途径，但并不会对医院的经营造成负面影响，反而促使医院的营运效率有所提升。但是，改革对医生处方行为的道德风险问题还未产生根本的影响。
关键词：医疗改革 药品价格 处方行为 医药分业
改革开放以来，经济快速发展，但一些社会问题也随之出现，并逐渐成为制约中国进一步发展以及影响社会稳定的因素。在众多社会问题中，医疗“看病贵、药价高”的问题是突出的焦点问题之一。政府非常重视这个问题，将推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策列入“十二五”和“十三五”规划的重要目标之中。
追根溯源，导致“看病贵、药价高”问题的重要原因就是“以药补医”制度的存在。“以药补医”就是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。我国公立医疗机构的经费来源主要包括三个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。地方财政拨款受限于地方政府的财政能力，在医院的收入结构中占比极小；而医疗服务收入受国家政策的限制，医务工作者的劳动价值远没有得到体现。在市场化经营的情况下，医院不得不依靠药品差价来维持医院运营。这种逐利机制使得公立医院偏离了公益性的方向，也导致了一系列“看病贵、药价高”的问题。一 制度背景与文献综述（一）医药体制的发展与变迁
计划经济时期，医药体制的基本特点为化学药品的生产、批发及零售价格均由政府确定，根据“药品服务于健康”的原则，实行“药价从低”的政策，医疗服务与药品之间不存在明显的利益关系。根据政府和集体经济组织的有关规定，当时医务人员的收入有保证，不存在靠卖药来增加个人收入的动机。但是行政管理体制不稳定，致使生产和流通领域不时发生混乱，医药生产、流通企业微观激励不足，运行效率相对较低。
改革开放以来，医药体制变动的基本走向为：医药流通走向全面市场化。除继续控制少数基本药品的零售价格外，医药价格总体上已全部放开。根据国家对医药价格的管制程度，大致可划分出三个主要的变化阶段。第一阶段，即改革开放初期至20世纪80年代中后期，主要措施为调整药品进销差率和作价办法；改进药品价格管理形式，实行国家定价、国家指导价、市场调节价相结合的新办法；药品价格管理权限下放。第二阶段，即20世纪80年代末期至90年代中期，医药价格总体上已全部放开。第三阶段，即20世纪90年代中后期以来，药品价格的全面放开的确调动了企业的积极性，同时也带来了大部分药品价格的持续快速上涨，引发了诸多方面的矛盾，因此，政府不得不对部分药品的零售价格进行控制。
药品行业注入市场化活力后，药品生产能力得到了极大的提升，供需矛盾得到了有效的缓解，但是医疗服务产生了一定的行为偏差：医疗服务机构和医生的行为产生了道德风险问题。在计划经济时代，医疗服务机构和从业人员既没有动机也没有机会通过卖药来谋取利益，更无法影响药品价格。然而，20世纪80年代以来，中国的医疗服务机构虽然以公立机构为主，但都逐步转变为主要依靠服务收入来维持自身运转。在具体的服务收入项目中，由于国家严格控制挂号费、手术费等医疗服务的收费标准，药品差价收入和高级诊疗设备收入逐渐成为医疗服务机构的主要收入来源，形成了所谓“以药养医”的局面。在药商“贿医”和医疗机构创收的双重激励下，医生有动机进行过度治疗和多开药的不合理诊疗。而且，由于医疗行业专业性强，普通民众很难自己进行诊治，很难对医生的诊疗方法和开药数量是否合理做出判断，这就形成了典型的道德风险问题。（二）文献综述
Arrow（1963）开创性地对风险厌恶、道德风险、信息不对称等问题进行了细致的分析，指出医师作为病人的代理人，也是利润最大化的行为者，同时强调医疗市场产出的不稳定性以及供给方存在进入障碍。Lundbäck（1997）建模说明医疗市场的信息不对称和医患之间的不完善代理关系，医师要在患者健康恢复效用最大化和医院利益最大化之间进行均衡，因此优化医院管理必须重视以下三个重要因素：医师在医院利益和患者效用之间的边际替代率、监管部门和医院之间的道德风险、监管部门和医院之间的逆向选择。沿着这样的分析思路，进一步发现药品购销利益对医师处方有着很大的诱导作用（Jureidini & Mansfield，2001）。医疗服务供给者既是病患的代理人，又是实际医疗服务的提供者，有可能为了满足自身的利益运用其所拥有的信息优势诱导患者的需求（Retchin，2007；Levaggi，2005）。
中国医疗卫生体制改革一直在进行，1978年以来我国医疗卫生体制问题的根源在于医疗卫生事业发展的基本规律与市场化的走向背道而驰（葛延风、贡森等，2007）。国外医疗卫生体制则形成了以新加坡的公私互补型、美国的市场主导型、英国的垄断整合型、德国的公共合同型为代表的四种现代模式（张录法、黄丞，2005，2007）。在医药分开的路径研究方面，目前国内专门就医药分开之后补偿机制的研究论文不是很多，主要观点都集中在要加大政府投入。余晖认为医药分业的制度符合我国医疗社会保障制度的发展方向，是减少卫生资源浪费的有效手段，要改变现有的医药关系，应该从改革行政事业体制和提高医疗服务收费入手（余晖，1997a，1997b）。但是，医药分业管理对于医疗机构的生存发展带来的冲击也是巨大的（胡善菊等，2004）。但是，医院职能专业化产生的分工经济是医院产业化发展的基本动力，降低交易费用是医院产业化兴起的基本经济条件（田振明、刘华辉，2008），因此，从长远角度看，医药分离对于医疗服务质量的提升、整个医疗行业的规范化都有重要影响。二 研究设计与方法（一）浙江省县级公立医院综合改革政策
2009年4月，致力于促进基本公共卫生服务逐步均等化、健全基层医疗卫生服务体系、初步建立国家基本药物制度、加快推进基本医疗保障制度建设、推进公立医院改革试点等五项重点工作的新一轮医疗改革拉开序幕。县级公立医院承担着区域内近70%人口的医疗服务任务，其作为公立医院体系的网底的同时，也是连接城乡医疗卫生服务体系的县域医疗卫生服务网络的龙头。因此，将县级公立医院作为公立医院改革的突破口是适应改革新形势的一项重大决策。
结合这一改革形势以及卫生领域存在的各种弊端，2011年，浙江省确立了以实施药品零差率、破除“以药补医”机制为切入点的县级公立医院综合改革思路，制定出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，以“一减两调一补”为主要改革内容。具体内容如下。第一，改革药品加成政策，所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售。第二，改革医疗服务收费政策，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，通过医院内部适当消化后，调整手术费、治疗费、护理费、诊察费和床位费，调价总量不超过药品差价的90%。第三，改革医疗保险结算和支付政策，实行总额控制下的多种结算方式，建立保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制，发挥医疗保险对医药费用尤其是过度用药的制约作用。第四，改革财政投入政策，加大对医保基金的财政保障力度，完善县级公立医院的财政补助政策，以实现提升县级医院服务能力、调动医务人员积极性的改革目标。
截至2011年底，遂昌、桐乡、龙游、绍兴、乐清、嵊泗等6个县（市）启动改革，2012年3～5月又有8个县33家医院启动改革，6月有17个县78家医院实施改革，其中非试点的建德、上虞两地也主动开展综合改革。截至2012年6月28日，浙江省已有31个县（市、区）共132家县级医院全面实施了综合改革，占全省县级公立医院的51.6%。其中，嘉兴、绍兴、宁波3个设区市全部所辖县（市）已启动以实施药品零差率为切入点的县级公立医院综合改革试点。由于31个试点县（市、区）启动改革的时间先后不一，大多数是在2012年5～6月启动，时间较短，所获信息有限，故选择2011年12月后启动改革的县（市）进行重点分析研究。其中，嵊泗县因改革方案与省里方案略有差异，且人口较少，又处于相对封闭的海岛，可比性较差，予以剔除。
因此，最后确定的调查对象是最先进行改革的遂昌、龙游、绍兴、桐乡、乐清等5个县（市），以及2012年3月启动，运行时间已满3个月的新昌、平阳、苍南、富阳等4个县（区）的县级综合性公立医院。（二）研究方法和指标说明
本研究向这9个县（市、区）的共11家综合型医院发放调查表，请各医院的信息科填写信息，向医院调查的内容包括：2010～2012年这三年的1～6月的相关数据，主要为医院业务数量（门急诊人次数、出院总人次数、总床位数、实际占用总床日数和职工总数）、医院收入水平（医院总收入、医疗收入、药品收入，门急诊业务收入、药品收入、中药饮片收入和各项服务收入，以及住院业务收入、药品收入、中药饮片收入和各项服务收入等）、医院支出水平（医院总支出、医疗支出、药品支出和工资福利支出等）。
另外，选择新昌县人民医院和桐乡市第二人民医院作为地点，向患者和医护人员发放问卷进行调查。门诊、住院患者问卷调查共计发放问卷200份，回收有效问卷181份，有效率为90.5%。医护人员问卷调查共计发放问卷300份，回收有效问卷285份，有效率为95%。
由于富阳、新昌、平阳和苍南的数据是2012年4月至6月的相关数据，故建立数据库时将其绝对数指标乘以2来估计1～6月的数据，从而满足数据的可比性要求。由于2012年开始实施药品零差率，所以在对改革前后进行比较时将2012年的西药费乘以115%，以调节改革前后三年数据的可比性。
分析指标设计：① 次均门急诊费用=门急诊业务总收入/门急诊人次数，②次均门急诊药品费用=门急诊药品收入/门急诊人次数，③门急诊药品收入比例=门急诊药品收入/门急诊业务总收入，④次均住院费用=住院业务总收入/出院人次数，⑤次均住院药品费用=住院药品收入/出院人次数，⑥住院药品收入比例=住院药品收入/住院业务总收入，⑦医院利润率=（医院总收入-医院总支出）/医院总支出×100%，⑧人员支出比例=工资福利总支出/医院总支出，⑨平均住院日=实际占用总床日数/出院人次数，⑩职工平均收入=工资福利总支出/职工总数。三 研究结果和分析（一）医院角度的分析
1.服务数量
平均门急诊人次数2012年的增长率（16.33%）比2011年的增长率（15.23%）要高，平均出院总人次数2012年的增长率（21.15%）比2011年的增长率（6.45%）明显要高。门急诊人次数和出院总人次数增长趋势相近。而平均住院日呈下降趋势，2010年为10.60天，2011年为10.30天，2012年为10.16天，2012年的下降幅度（1.35%）比2011年的下降幅度（2.83%）要小。这说明，通过此次改革，对门急诊人次数和出院总人次数的增加是有明显促进作用的；平均住院日虽然连续三年有下降趋势，但改革导致的降低幅度不大。总的来看，医药对于医院服务数量的增加有较明显的促进作用。表1 综合型医院的医疗服务数量
2.门急诊收入
由表2数据可知，综合型医院平均门急诊收入2012年的增长率（19.68%）高于2011年的增长率（15.18%），改革后比改革前增速更快。门急诊药品收入2012年的增长率（9.61%）低于2011年的增长率（10.53%）。综合型医院的门急诊药品收入比例2010年为56.92%，2011年为54.62%，2012年为50.03%，三年间保持下降趋势，2012年下降幅度略大于前一年。
其中，门急诊西药收入2012年的增长率（7.58%）低于2011年的增长率（10.67%），由于次均门急诊西药费用改革后减少了，所以西药收入的增长应该归因于西药消费数量的增加。改革前门急诊中药饮片的收入2011年的增长率为9.69%，2011年在门急诊药品收入中的占比相比2010年略有下降，改革后，2012年中药饮片的收入增长率为21.88%，在门急诊药品收入中的占比增加。从以上数据中我们可以看到改革之后综合型医院平均门急诊药品收入增长率降低，药品收入比例下降的幅度增加；西药消费数量增加，所以总的门急诊西药收入还是呈现增加的趋势，但是增长率降低；改革后中药饮片的收入和收入占比都有大幅的提高。表2 综合型医院的收入水平
3.住院收入
综合型医院平均住院收入2012年的增长率（29.02%）明显高于2011年的增长率（4.23%），出院总人次数2012年的增长率（21.15%）也明显高于2011年的增长率（6.45%），次均住院费用2012年的增长率（6.59%）远高于2011年的增长率（-0.99%），所以我们认为住院的人数增加和次均费用的提高共同导致了住院收入的快速增长。
住院药品收入2012年的增长率为11.22%，而2011年的增长率为-6.80%，且综合型医院的住院药品收入比例2010年为51.37%，2011年为45.93%，2012年为39.60%，三年间保持每年6%左右的下降趋势。其中住院西药收入2012年的增长率为10.96%，而2011年比2010年减少了6.85%。住院中药饮片收入占比这三年一直处于增长趋势。这说明改革后住院患者对于药品的消费行为增加了，这一方面可能是住院患者人数增加带来的影响，另一方面也可能是西药费用降低之后对于患者的消费行为有促进作用，价格降低使得患者选择消费一些医改前不愿或不能消费的高价药物。
同时我们也看到医改后住院医疗总收入的增长率有比较大的提升（2012年的增长率为44.14%，2011年增长率为15.88%）。其中，提升最大的项目有住院诊察收入、住院手术收入、住院治疗收入、住院检查收入、住院护理收入等。笔者认为这部分提升是在住院人数和医疗项目价格提高的共同作用下产生的，由于很大一部分医疗项目是诊疗中所必需的，相对而言消费者弹性较小，所以价格提高导致的消费量减少远小于住院人数增加的效应，所以总的收入有较大提升。
4.医院营运效率
综合型医院这三年的利润率均为正数，从2011年到2013年分别为6.12%、5.31%和6.64%；改革后相比改革前有所提升，说明改革措施对医院的经营状况没有造成负面影响，医院的经营效率反而有所提升。表3 综合型医院职工收入和医院营运效率（二）患者角度的分析
1.门急诊患者
次均门急诊费用2012年的增长率为2.45%，高于2011年的增长率1.89%，其中次均门急诊药品费用2012年的增长率为-4.59%，2011年的增长率为-1.44%。由于2012年开始实施药品零差率，所以在对次均门急诊西药费用改革前后进行比较时将2012年的西药费乘以115%，以调节改革前后三年数据的可比性。综合型医院次均门急诊西药费用2010年为85.94元，2011年为82.53元，2012年（校正后）为87.77元，年均增长率为1.06%，2012年的增长率为6.35%，2011年的增长率为-3.97%（见表4）。可见，综合型医院改革后的次均门急诊费用经校正后是增加的，说明门急诊西药的使用量是增加的。表4 次均费用情况
2.住院患者
综合型医院次均住院费用2012年的增长率为6.59%，2011年的增长率为-0.99%。次均住院药品费用2010年为3787.10元，2011年为3407.56元，2012年为3219.82元，这三年逐渐下降。与次均门急诊西药费用一样，改革前后进行比较时将2012年的西药费乘以115%。综合型医院次均住院西药费用2010年为3615.57元，2011年为3164.05元，2012年（经校正）为3332.60元，2012年的增长率为5.33%，2011年的增长率为-12.49%。这说明改革后住院患者西药消费量增加。
在问卷调查中，就医群众表示对于公立医院改革总体上是满意的，超过48%的患者认为医改之后费用完全可以接受，相比之前有所提高，认为非常贵的患者比例则下降为3.87%。
本次改革的主要受益者是内科住院病人，由于药品零差价政策针对的是西药，而医疗服务价格的上涨对于内科病人的影响不是很明显，反而是外科住院病人用药较少，费用的主要构成来自医疗服务，因此，外科住院病人对本次改革的体验不及内科住院病人深刻，这也在本次调查中的病人访谈里得到证实。（三）医护工作者角度的分析
综合型医院的增长高峰集中在2012年（见表3），其2010年的职工平均收入为37254.19元，2011年为39688.56元，2012年为49177.84元，2012年的增长率高达23.91%。从人员支出比例来看，从2010年的25.72%上升至2012年的28.72%，说明医院职工的收入在改革之后有较大幅度的提升，而且医院更加重视职工的价值。
关于“这个改革对于您的开药有影响吗？”这个问题，75%的调查对象表示基本没有影响，只有13%的调查对象选择总量减少了。之前“滥开药、乱开药”的行为主要是因为医生可以通过多开用药数目和种类来增加盈利获取收益，因为药品零差率改革限于医院内部，改革并没有涉及医药市场，所以虽然现在医院内部奖金的设置与药品无关，但是医药市场对于处方行为的影响仍然存在，医生“滥开药、乱开药”的道德风险问题并没有解决，只是行为激励减少了而已。而且在调查中发现，有小部分调查对象回答改革使乱开检查单的行为增加。这个问题其实也和乱开药问题一样，源于医院内部奖金的设置或者外部厂商的激励。
在调查中，相当大一部分调查对象认为现有医疗价格不能反映医务工作者的医疗服务的真实价值，现有价格低于真实价值。而且有相当大一部分对象认为在医改后工作时间和工作压力都增加了。笔者认为这是因为就医费用降低了以后，更多的患者选择就医，而目前医疗机构以公立医疗机构为主，且受困于政府经费近年来公立医疗机构规模增长速度不能满足民众的需要，导致现有医疗工作者需要工作更长时间且在单位时间内诊疗更多病人，分到每个病人身上的服务时间减少，这对于保障医疗服务质量是非常不利的，这一点在访谈中也得到了证实。四 结论与讨论
研究发现，改革对于县级公立医院的医疗服务数量的增加有促进作用。各院的次均门急诊药品费用和次均住院药品费用均有所下降，药品收入在医院总收入占比也下降，说明药品零差率改革的施行效果非常显著。受该政策影响最直接的则是次均门急诊西药费用和次均住院西药费用，这两者改革后都下降了，说明此次改革在减轻病人负担方面有显著作用。本次改革后，虽然药品零差价销售带来了医院盈利途径的减少，但并不会对医院的经营造成负面影响，反而促使医院的营运效率有所提升，这保证了县级公立医院改革的可持续性。
但也应该看到，此次改革对医生处方行为的道德风险问题还未产生根本的影响，建议县级公立医院改革和对医药市场的规范调控应双管齐下，采取完善的监管措施，加大问题发现之后的处罚力度，增加违规行为的成本，从而减少甚至避免这类问题的产生。
在目前医疗资源不足的情况下，为了弥补医疗资源不足，增强医疗市场的活力和保证医疗服务的顺利进行，一方面，应该尽快贯彻执行国家鼓励民营资本等社会力量进入医疗市场的政策；另一方面，需要尽快制定相关法律法规，切实落实卫计委等相关政府职能部门的监督管理职能。唯有如此，才能改善不同消费层次群众的就医体验，促使医疗机构提升效率和服务水平。
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Abstract：This paper mainly uses the method of collecting the data of the 11 hospitals of Zhejiang Province and making patients and doctors fill out our questionnaires to study the effect of the newly-implemented medical reform in county-level public hospitals of Zhejiang Province and its influence on hospitals，doctors and patients. Study finds that the reform increases the quantity of hospital’s medical services. We also found that the effect of zero difference in medicine sale reform is very significant，which means it plays a significant role in reducing the burden on patients. Although the reform curtails the ways to earning profit that can be utilized by hospitals，the effect is not huge enough to incur negative influence on hospital operations but it on the other hand enhances its operational efficiency. However，this reform hasn’t yet had fundamental effect on the problem of moral hazard that may exist in the behavior of issuing prescriptions by doctors.
Keywords：Medical Reform；Price of Medicine；Prescription Behavior；Medicine-pharmacy Separation（责任编辑：张潮）
[1] 吕子旸，清华大学社会科学学院心理学系。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]