作者：房静远
出版社：人民卫生出版社
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整合大肠肿瘤学试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
整合大肠肿瘤学／房静远主编．—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21328-8
Ⅰ．①整… Ⅱ．①房… Ⅲ．①大肠肿瘤-诊疗 Ⅳ．①R735.3
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第217044号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！整合大肠肿瘤学
主 编：房静远
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年3月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-21328-8
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作者名单
（以姓氏汉语拼音为序）蔡三军 复旦大学附属肿瘤医院
陈 辰 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈豪燕 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈慧敏 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈胜良 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈萦晅 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈朝飞 上海交通大学医学院附属仁济医院
房殿春 第三军医大学西南医院
房静远 上海交通大学医学院附属仁济医院
高琴琰 上海交通大学医学院附属仁济医院
郭方方 上海交通大学医学院附属仁济医院
韩 英 北京军区总医院
洪 洁 上海交通大学医学院附属仁济医院
纪小龙 中国人民武装警察部队总医院
姜 泊 北京清华大学附属长庚医院
李 贺 上海交通大学医学院附属仁济医院
李晓波 上海交通大学医学院附属仁济医院
梁 倩 上海交通大学医学院附属仁济医院
梁纶熙 上海交通大学医学院附属仁济医院
林艳伟 上海交通大学医学院附属仁济医院
陆 嵘 美国罗彻斯特大学
路军良 北京军区总医院
任琳琳 上海交通大学医学院附属仁济医院
沈 镭 上海交通大学医学院附属仁济医院
盛剑秋 北京军区总医院
孙甜甜 上海交通大学医学院附属仁济医院
唐洁婷 上海交通大学医学院附属仁济医院
王 璞 第三军医大学西南医院
王吉林 上海交通大学医学院附属仁济医院
王铭河 复旦大学附属肿瘤医院
王兆军 上海交通大学医学院
王震华 上海交通大学医学院附属仁济医院
翁玉蓉 上海交通大学医学院附属仁济医院
许 杰 上海交通大学医学院附属仁济医院
许建荣 上海交通大学医学院附属仁济医院
许丽霞 香港中文大学消化病研究所
严婷婷 上海交通大学医学院附属仁济医院
余晨阳 上海交通大学医学院附属仁济医院
于 君 香港中文大学消化病研究所
于亚男 青岛大学医学院附属医院
张昊翔 第三军医大学西南医院
张建伟 上海交通大学医学院附属仁济医院
张晶晶 北京军区总医院
章 真 复旦大学附属肿瘤医院
朱 骥 复旦大学附属肿瘤医院
朱 炯 上海交通大学医学院附属仁济医院
序一
如果你在PubMed键入colorectal cancer，即结直肠癌几个字，可搜索到108 686篇相关论著。如果每篇纸质论著平均9～10页，那就多达100万页，重约2000千克。如果每篇论著说明一个道理，每个道理只限20个字，合起来就是1000余页的宏篇巨著。非常遗憾的是，这些花了纳税人大量钱财，费了研究者大量功夫的知识并未得到充分利用。在我们现行的教科书中，描述结直肠癌的章节通常只有4～5页，就是在现用的大型专著中结直肠癌的篇幅也不过10来页。造成这种状况的可能性只有两种，那就是PubMed收录的这些有关结直肠癌的海量数据、证据乃至结论，要么不好用，要么没用好。
诚然，这么海量的数据不一定都好用。有的只是从一个侧面、一批细胞、一堆组织、一组人群甚至只是从一群动物的实验中获得的。有些数据只源于局部、瞬时、静态的研究……可能难以代表医学事实，难以反映医生经验。但是，其中也一定蕴藏着大量有用的东西，宝贵的东西，是可以视为宝藏的。
如何将这些零散的数据或证据，从人体整体角度出发，加以整理和整合，去粗取精、去伪存真、由表及里、由浅入深，从而形成完整的新的知识体系，使之更有利于探索肠道肿瘤的病机，更有助于改善肠道肿瘤的诊断，更有益于提高肠道肿瘤的疗效，这就是整合医学。具体到本领域就是整合肠道肿瘤学（holistic integrative colorectal oncology，HICO）的使命和任务。
房静远教授组织相关专家率先写成了这本《整合大肠肿瘤学》，其显著的特点是尽可能把至今的新知识与已有的“旧经验”充分整合起来，“采风”因标新立异而避“陈年滥调”，论理因青出于蓝而根深叶茂，写作因别出心裁而别具一格，读之因博采众长而明目过瘾，的确是一本好书。
当然，由于整合医学这类书籍无样本可抄，无规矩可循，无“葫芦”可仿，写作本身就是一种创新。读起来虽总不令人满足或满意，但其遗憾之处正是未来发展之源。只要如此写下去，不断改下去，我深信，一本完整的、更加令人满意的《整合大肠肿瘤学》总会呈现在大家面前。
是为序。中国工程院院士、副院长第四军医大学原校长西京消化病医院院长2015年10月
序二
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，就全球范围来说其发病率高，而我国发病率则呈现明显的增长趋势，究其原因，可能与国人饮食结构变化有关。大多数大肠癌癌前疾病是腺瘤。无论是大肠癌还是大肠腺瘤，对其发生机制的研究，以及对其筛查、预警、诊断、治疗和预防的实践与探究，近年均有长足的进步。
数十年来，我国学者已经出版过多部有关大肠肿瘤方面的专著。但从整体观念出发，整合基础-临床、发生机制-诊断标志物-防治靶点、内科药物治疗-内镜治疗-放射治疗-手术治疗，特别是从环境因素（包括肠道微生态）通过宿主的分子和蛋白事件而对于大肠肿瘤发生和防治发挥的影响作用等角度，多视角地综合阐释近几年的研究进展，则本书应为杰出之作。
实际上，在祖国医学长期对大肠肿瘤的诊治中，我们的祖先已经积累了丰富的经验。无论是医学理论、诊治疾病的方法还是具体药物的应用，都包含着“天人合一”的观念。房静远教授邀请和联合了工作在大肠肿瘤基础研究、预防医学、内科学界和外科领域及相关学科第一线的专家和同道们一起，历时一年写成了该部颇具特色的专著，不失为对与时俱进的整合医学理念的一种正确的诠释。相信该专著具有临床指导价值和较丰富的理论意义。
本人与房教授等共事多年，了解其治学严谨的工作作风，愿意推荐此书给诸位同道。上海交通大学医学院附属仁济医院消化科上海市消化疾病研究所2015年10月第一章 概述
最新统计显示，2012年全球大肠癌（colorectal cancer，CRC）新发病例逾136万，因大肠癌死亡的人数（69.4万）居所有恶性肿瘤的第4位。我国目前大肠癌的发生率和病死率分别位于恶性肿瘤的第3和第5位，且有明显增长之趋势。
散发性大肠癌的最主要癌前疾病是大肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA），大肠癌和大肠腺瘤并称为大肠肿瘤。大致而言，大肠肿瘤的发生是遗传因素和环境因素共同作用的结果。
围绕着大肠肿瘤的发生发展过程，机体的整体功能参与其中。首先是环境因素，其包括肠道稳态、饮食结构、体育活动、烟酒嗜好等。而肠道稳态应包括肠道微生态和肠黏膜屏障（肠黏膜免疫系统等）；肠道菌群及其代谢产物构成肠道微生态。饮食结构尤其是膳食纤维摄入情况可通过改变肠道菌群而在一定程度上影响肿瘤相关（参与大肠黏膜细胞增殖、凋亡和代谢及肠黏膜免疫功能）基因和信号通路。随着各项研究对肠道菌群正常生理功能以及其失衡对机体运行的影响揭示，对肠道菌群的代谢底物膳食纤维及代谢产物短链脂肪酸（short chain fatty acids，SCFAs）的关注再次成为研究热点之一。近年来在代谢组学基础上提出了“完整系统生物学”（global systems biology）概念，将宿主、肠道菌群及其他环境因素看成一个整体来进行研究，以期进一步阐明疾病发生过程的代谢机制，以及膳食纤维代谢产物短链脂肪酸在大肠肿瘤预防中的可能机制。因此，在宿主与肠道微生物共同进化的过程中，饮食对菌群结构的影响与宿主基因型至少有着同等重要的作用。这更充分地说明了宿主的基因并非是影响肠道菌群的唯一因素，后天的环境因素对菌群的形成起着重要的作用。尽管有关肠道菌群宏基因组学的研究方兴未艾，但从应用角度出发、通过改善饮食结构而调整肠道菌群从而减少大肠肿瘤发生的研究应该更具有临床实践意义。
其次，宿主机体内的细胞或分子活动调控大肠的发生与转归等生物学行为，而这些活动受神经体液激素等调控。
再次，机体内较多器官活动影响大肠肿瘤的发生。对于肝脏来说，诸如“肠肝轴”学说。譬如，①溃疡性结肠炎合并硬化性胆管炎时，则患大肠癌的风险明显增加；②肠→肝和肝→肠双向的转运和调控（传统胆红素的肠肝循环，研究热点胆汁酸的肠肝循环）；③肝脏可能参与肠道免疫细胞的驯化和成熟，而肝损伤导致肠免疫功能降低；④肠菌分泌的毒素在肝脏分解处理。肠菌影响内毒素血症，而后者又影响肝脏。益生菌可以促进肝脏胆汁酸代谢，减少肠肝紊乱的产生。Science Translational Medicine 2014年度的一篇文章证实，肝脏是阻止病理状态下肠菌透过肠屏障进入血循环的一道所谓的“防火墙”，可见肝脏和肠稳态存在直接相互作用的关系。
最后，我们可以整合多种医疗方法，预防和治疗大肠肿瘤。包括化学治疗、放射治疗、外科手术治疗、介入治疗、内镜下治疗等。
总之，大肠是我们机体的一部分，与其他组织器官存在密不可分的关系。既往我们多是孤立地研究大肠肿瘤，而非患大肠肿瘤的人。基于此，我们认为对于大肠肿瘤来说，无论是发生发展机制还是预防和治疗，都可以整合医学观去理解和处理。将生物的、心理的、社会的和环境的因素加以整合，将生命科学相关的各领域最新医学发现加以整合，将医疗相关的各专科最有效的临床经验加以整合，才能构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊治、预防的医学知识新体系，最终推动我国大肠肿瘤学研究的持续发展。如是，我们欲呈献给读者该书—— 《整合大肠肿瘤学》。（房静远）参考文献
1.Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al. Cancer incidence and mortality worldwide：Sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012.Int J Cancer，2015，136(5)：E359-E386.
2.WHO Fact sheet，Feb 2014 Globocan 2012，IARC.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en.
3.陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤，2013，22(1)：2-12.第二章 大肠的解剖学和组织胚胎发生一、大肠解剖学
大肠（large intestine）是消化管的末段，全长约1.5m，以盲肠起始于右髂窝，末端终止于肛门，围在空、回肠周围。大肠可分为盲肠（cecum）、结肠（colon）和直肠（rectum）三部分，大肠的主要功能是吸收水分，将不消化的残渣以粪便的形式排出体外。（一）盲肠和阑尾
盲肠为大肠的起始部，长6～8cm，通常位于右髂窝内，约在右腹股沟韧带外侧半的上方，左接回肠，上续升结肠。但其位置并不固定，在胚胎发育过程中，盲肠可停留在肝下面或下降过低而位于盆腔内。小儿盲肠位置较高，随着年龄增长而逐渐下降。盲肠为腹膜内位器官，活动性较大，但有的人盲肠后壁无腹膜，它与阑尾共同直接贴附于腹膜后结缔组织内，失去其活动性，造成手术中寻找阑尾的困难。回肠末端向盲肠的开口，称回盲口（ileocecal orifice），此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣（ileocecal valve），它可阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内被充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。临床上常将回肠末段、盲肠、升结肠起始部和阑尾（vermiform appendix）统称为回盲部。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口。阑尾是附属于盲肠的一段肠管，是一条细长的盲管，其长度因人而异，一般长7～9cm，阑尾的外径介于0.5～1.0cm，管腔狭小（图2-0-1）。阑尾通常与盲肠一起位于右髂窝内，但变化甚大，因人而异，为腹膜内位器官。上端开口于盲肠的后内侧端，下端游离，活动范围较大。阑尾根部位于盲肠的后内方，其位置较恒定。阑尾本身可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以及向内下伸至骨盆腔入口处等。根据国人体质调查资料，阑尾以回肠后位和盲肠后位较多见。盲肠后位阑尾，有的位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，有的位于腹膜后间隙。由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性，但由于三条结肠带均在阑尾根部集中，故沿结肠带向下追踪，在手术时可作为寻找阑尾的标志。阑尾根部的体表投影以右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交界处作标志，此处称麦氏点（McBurney point），阑尾炎时该点有压痛。阑尾系膜（mesoappendix）呈三角形，较阑尾短，内含血管、淋巴管和神经，致使阑尾缩曲成袢状或半圆弧形。图2-0-1 盲肠和阑尾①结肠半月襞；②结肠袋；③回盲口；④回盲瓣系带；⑤阑尾口；⑥盲肠；⑦阑尾；⑧阑尾系膜；⑨回盲下隐窝；⑩回肠；回盲瓣（二）结肠
结肠起于盲肠，终于直肠，整体呈“M”形，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠（ascending colon）、横结肠（transverse colon）、降结肠（descending colon）和乙状结肠（sigmoid colon）四部分。结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位。结肠具有三种特征性结构，即结肠带（colic bands）、结肠袋（haustra of colon）和肠脂垂（epiploic appendages）。结肠带有三条，由肠壁的纵行肌增厚形成，沿大肠的纵轴平行排列，三条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋是由横沟隔开向外膨出的囊状突起，是因结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成（图2-0-2）。图2-0-2 结肠①脂肪垂；②结肠袋；③独立带；④网膜带；⑤结肠系膜带；⑥结肠半月襞
升结肠为腹膜间位器官，长约15cm，在右髂窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行于横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲或称肝曲。升结肠无系膜，其后面以疏松结缔组织与腹后壁相邻，其外侧为右结肠旁沟，内侧和前方为系膜小肠，位置较为固定。
横结肠横列于腹腔中部，为腹膜内位器官，长约50cm。起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾的脏面下方处，折转成结肠左曲或称脾曲，向下续于降结肠。横结肠后方借横结肠系膜附着于腹后壁上。系膜右侧有中结肠动脉，在胃肠吻合手术中切开横结肠系膜时，应注意防止损伤此动脉。横结肠上方有胃结肠韧带与胃大弯相连，下方与大网膜相连。横结肠的两端固定，中间部分下垂，有时可达盆腔。
降结肠为腹膜间位器官，长约20cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠亦无系膜，其后面借结缔组织与腹后壁相邻，其前方和内侧为小肠，外侧为左结肠旁沟。
乙状结肠为腹膜内位器官，长约45cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠。乙状结肠有较长的系膜，活动性较大，可向下至骨盆腔，也可移动至右下腹，在阑尾手术时应注意与盲肠相区别。如乙状结肠系膜过长，则易引起乙状结肠扭转。
结肠血管的分布特点：结肠的血液供应来自回结肠动脉，左、右结肠动脉，中结肠动脉和乙状结肠动脉。这些动脉的分布特点是在接近肠壁前均相互吻合成弓形的结肠缘动脉，然后从结肠缘动脉发出终末动脉至肠壁，升结肠和降结肠的动脉均位于肠管内侧。因此，升结肠的手术应从肠管外侧切开较为安全。由结肠缘动脉发出的终末支又分长支和短支，以与肠管垂直的方向进入肠壁，相互吻合较差。在结肠手术中分离肠脂垂时，不能牵连过紧，以免把浆膜下终末动脉分支切断。又因中结肠动脉左支与左结肠动脉的升支在结肠脾曲处吻合较差，有时缺如，故在手术时应防止中结肠动脉左支的损伤，以免横结肠左侧部的坏死。结肠的静脉与动脉伴行，常经肠系膜上、下静脉进入肝门静脉。有关血流动力学的研究证明，肠系膜上静脉的血液沿肝门静脉右侧多流入右半肝，脾静脉和肠系膜下静脉的血液沿肝门静脉左侧多流入左半肝（图2-0-3）。图2-0-3 结肠血供A.结肠动脉；B.结肠静脉
结肠的淋巴结可分为四组：①结肠上淋巴结，位于肠壁脂肪垂内；②结肠旁淋巴结，位于边缘动脉和肠壁之间；③右、回结肠淋巴结，位于右、回结肠动脉周围；④腰淋巴结，位于结肠动脉的根部及肠系膜上、下动脉的根部。肠壁的淋巴汇集于肠系膜淋巴结。肠系膜上、下淋巴结与腹腔淋巴结的输出管共同组成肠干，但有一部分结肠淋巴管注入腰淋巴结而入腰干（图2-0-4）。图2-0-4 大肠的淋巴①结肠上淋巴结；②中结肠淋巴结；③右结肠淋巴结；④回结肠淋巴结；⑤骶淋巴结；⑥腹股沟浅淋巴结；⑦髂内淋巴结；⑧直肠上淋巴结；⑨乙状结肠淋巴结；⑩结肠旁淋巴结；肠系膜下淋巴结；左结肠淋巴结；肠系膜上淋巴结（三）直肠
位于盆腔后部、骶骨前方，全长10～14cm。起始部在相当于第三骶椎上缘高度接续乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，向下穿盆膈延续为肛管。它不再具有结肠带、脂肪垂和系膜。直肠并不直，在矢状面上形成两个弯曲：骶曲和会阴曲。骶曲与骶骨弯曲相一致，凸向后，距肛门7～9cm；会阴曲绕尾骨尖转向后下，凸向前，距肛门3～5cm。在冠状面上，直肠还有三个不甚恒定的侧方弯曲，一般中间的一个弯曲较大，凸向左侧，上下两个凸向右侧。在进行直肠镜或乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲，以免损伤肠壁。直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，直肠腔下部明显膨大称直肠壶腹，一般直肠腔内有三个半月形的横向黏膜皱襞，称直肠横襞。其中位于右侧中间的直肠横襞最大，也最恒定。
直肠的血管：分布于直肠的动脉主要有直肠上动脉和直肠下动脉。直肠上动脉为肠系膜下动脉的分支，在直肠上端分为左右两支，分布于直肠壁内。直肠下动脉为髂内动脉的分支，主要分布于直肠的前下部。肛管由肛动脉分布。直肠的静脉与同名动脉伴行，在直肠壁内形成丰富的直肠静脉丛。静脉丛的血液，一部分通过直肠上静脉回流入肠系膜下静脉，再至肝门静脉，另一部分通过直肠下静脉和肛静脉，经会阴部内静脉和髂内静脉汇入下腔静脉。
直肠的淋巴回流：直肠的大部分淋巴管沿直肠上血管向上注入直肠上淋巴结，小部分淋巴管向两侧沿直肠下血管走行，入髂内淋巴结。直肠的淋巴管与乙状结肠、肛管以及邻近器官的淋巴管之间有广泛交通，故直肠癌可沿这些路径进行转移。二、大肠的组织胚胎学（一）大肠的组织学
1.盲肠和结肠（1）黏膜：
黏膜包括黏膜上皮、黏膜固有层和黏膜肌层。黏膜上皮为单层柱状上皮，由柱状细胞和杯状细胞组成，杯状细胞的数量明显多于小肠。黏膜固有层内含有大量单管状的大肠腺，由柱状细胞、杯状细胞以及少量干细胞和内分泌细胞组成，不含潘氏细胞。固有层内还可见散在的孤立淋巴小结。黏膜肌层由薄层内环行和外纵行平滑肌组成。（2）黏膜下层：
它为疏松结缔组织，内含血管、淋巴管、神经纤维以及黏膜下神经丛和成群分布的脂肪细胞。（3）肌层：
它由内环行和外纵行两层平滑肌构成。其中内环行肌较规则，外纵行肌局部增厚形成三条结肠带，带间纵行肌很薄或不连续。（4）外膜：
除升结肠与降结肠后壁以及直肠下段大部分为纤维膜外，盲肠、横结肠、乙状结肠以及其余各部均为浆膜。在结肠带外膜结缔组织内可见由大量脂肪组织细胞积聚而形成的脂肪垂。
以上各层结构见图2-0-5。图2-0-5 结肠（横切面）光镜结构①黏膜；②黏膜下层；③肌层；④浆膜
2.阑尾
阑尾管腔小而不规则，并且肠腺短而少。固有层内含有极其丰富的淋巴组织而形成许多淋巴小结，并突入黏膜肌层到达黏膜下层，致使黏膜肌层不完整。阑尾肌层很薄，它由内环肌和外纵肌构成，外膜为浆膜（见图2-0-6）。图2-0-6 阑尾（横切面）光镜结构①尾腔；②肠腺
3.直肠（1）黏膜：
直肠黏膜在齿状线以上的结构与结肠黏膜相似，但在齿状线处，单层柱状上皮骤变为未角化的复层扁平上皮，并且肠腺与黏膜肌消失。痔环以下为角化的复层扁平上皮，含有较多色素。近肛门处有环肛腺（称为顶泌汗腺）。（2）黏膜下层：
为结缔组织，因含有丰富的静脉丛，较易发生淤血、扩张而形成痔。（3）肌层：
由内环行、外纵行两层平滑肌构成，内环形肌在肛管处增厚形成肛门内括约肌。近肛门处，外纵行肌周围有骨骼肌形成的肛门外括约肌。（4）外膜：
外膜在直肠上1/3段的大部、中1/3段的前壁为浆膜，其余部分为纤维膜。（二）大肠的发生胚胎学
原始消化管又称原肠，分为前肠、中肠和后肠。肠发生于前肠的尾段、中肠和后肠。
1.盲肠、结肠和阑尾的发生
肠开始为一条与胚体长轴平行的直管，其背系膜与腹后壁融合而固定，肠的腹系膜很早退化而消失。胚胎发育第4周时，由于中肠的增长速度远比胚体快，致使肠管形成一凸向腹侧的“U”形弯曲，称中肠袢，分头支和尾支。中肠袢顶部与卵黄管相连，肠系膜上动脉走行于肠袢系膜的中轴部位。卵黄管以上为中肠袢头支，卵黄管以下为中肠袢尾支。头支演化为小肠，尾支近卵黄管处有一个突起，称盲肠突，它是盲肠和阑尾的原基，也是大、小肠的分界线。
胚胎发育至第6周，由于中肠袢发育迅速以及肝、肾的发生，腹腔容积相对变小，迫使中肠袢突入脐带内的胚外体腔（即脐腔），形成胚胎期生理性脐疝。中肠袢在脐腔内继续生长发育，并以肠系膜上动脉为轴心，作逆时针方向（从胚胎腹面观）旋转90°。此时，中肠袢则由矢状方向转成水平方向，即头支从胚体头侧转向右侧，尾支从尾侧转向左侧。胚胎发育至第10周，腹腔增大，中肠袢从脐腔退回腹腔，脐腔随之而闭锁。在中肠袢退回腹腔同时，头支在前，尾支在后，并且以肠系膜上动脉为轴心继续逆时针方向再旋转180°。这样，肠袢以肠系膜上动脉为轴心共旋转270°，头支逐渐转至腹腔左下方，尾支转至右上方。
在中肠袢退回腹腔的过程中，头支生长快，演变成空肠和回肠大部，居腹腔中部。盲肠突以前的尾支形成回肠小部分，盲肠突以后的尾支跨过十二指肠腹侧形成横结肠的右2/3，盲肠突近端膨大形成盲肠，开始居腹腔右上方，紧邻肝右叶，以后下降至右髂窝，随之升结肠形成，盲肠突远端狭窄部分形成阑尾。中肠袢退回腹腔时，后肠被推向左侧，形成横结肠的左1/3部分、降结肠和乙状结肠（图2-0-7）。图2-0-7 大肠的发生A.中肠袢形成；B.中肠袢旋转；C.盲肠突形成；D、E.大肠各部分相继形成
2.直肠的发生
后肠末端的膨大部分称为泄殖腔，其腹侧与尿囊相连，末端由泄殖腔膜封闭。胚胎发育至第6～7周，尿囊起始部与后肠之间的间充质增生，形成一镰状隔膜突入泄殖腔内，称尿直肠隔。此隔迅速增长，并与泄殖腔膜相连，泄殖腔即被分隔为背腹两部分，腹侧泄殖腔称为尿生殖窦，发育成膀胱和尿道，背侧泄殖腔为原始直肠，分化为直肠和肛管上段。泄殖腔膜也被分为背腹两部分，腹侧部分称尿生殖膜，背侧部分称肛膜。肛膜外周为一浅凹，称肛凹或原肛。肛膜破裂被吸收后，消化管尾端与外界相通，肛凹加深，并演变为肛管的下段，肛管上段的上皮来自内胚层，下段的上皮来自外胚层，两者之间的分界线称齿状线（图2-0-8）。图2-0-8 直肠的发生A.尿直肠隔形成；B.原始直肠形成；C.肛管形成；D.直肠和肛管形成（陈朝飞）参考文献
1.Martini FH，Timmons MJ，Tallitsch RB.Human Anatomy. 7th ed.Boston：Benjamin Cummings/Pearson，2011.
2.刘树伟，李瑞锡.局部解剖学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.郭光文.人体解剖彩色图谱.北京：人民卫生出版社，1995.
4.邹仲之，李承继.组织学与胚胎学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.第三章 大肠的生理
大肠的生理功能是将从回盲瓣进入盲肠的食糜传送到肛门，从食糜吸收水分和电解质，形成粪便后排出体外。大肠的生理功能受交感神经和副交感神经的调节，在大肠黏膜下层和平滑肌层间有丰富的神经组织，具有感知和运动功能，称为分泌运动神经元（sensor-motor neurons）。肠壁运动的起始源是间质Cajal细胞（interstitial cells of Cajal，ICCs）产生的慢电波。肠黏膜上皮细胞有复杂的组织结构，包括顶部细胞膜、侧膜和基底侧膜，分别具有不同的分泌和吸收功能，称为肠潘氏细胞（Paneth cells）、杯状细胞（goblet cells）、肠内分泌细胞（enteroendocrine cells）和肠吸收细胞（enteroabsorptive cells）。大肠黏膜的细胞由上皮隐窝处的干细胞生成，平均寿命3～5天。
大肠内有大量的细菌共生，菌种达数百种，数量可达成千上万甚至上亿个，占每日粪便干重的20%～30%。细菌虽然不是人体器官，但在人体内大量存在，对人体的健康有一定的生理意义。近20年来对肠道微生态的研究发现，微生态异常对大肠肿瘤的形成可能有病理生理学意义。所以本章也阐述了肠道微生态的生理意义。第一节 大肠的运动功能
大肠的运动功能是由肠壁平滑肌在自主神经系统调节下进行的，包括交感神经和副交感神经的肠道分支，称为消化道的脑（brain in the gut），说明神经系统和消化道，包括大肠的生理功能，有密切的相互作用。内分泌激素也参与大肠运动功能的调节。胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide 1，GLP1）能减弱大肠环行肌收缩。
大肠的平滑肌分为环行肌层和纵行肌层，环行肌层较厚，收缩有力。纵行肌层沿肠管的纵轴平行排列成三个增厚带，称为结肠带。由于结肠带长度比肠管壁的长度略短，使大肠管壁形成多个横向隔开的囊状突出区，称为结肠袋。以前曾认为结肠袋是固定的解剖结构。经长期观察发现，结肠袋随肠壁肌肉运动，可以消失和重新形成。大肠的环行肌和纵行肌的收缩使肠腔的长度和宽度发生相反方向的改变。
与消化道的其他部位相比，大肠平滑肌的运动频率较慢，先混合食糜，然后才是推进大肠内容物形成粪便。经回盲瓣进入大肠的食糜量每日约1500ml，盲肠壁的感觉神经受到肠腔扩张的刺激后，通过反射使回盲瓣括约肌收缩，从而延缓从回盲瓣进入盲肠的食糜量。食糜进入盲肠和升结肠后肠壁松弛，允许食糜进入而不引起肠腔内压力大幅增高。
大肠平滑肌的主要运动形式有以下几种：（1）袋状往返运动：
空腹时大肠出现的非推进式袋状往返运动是由环行肌不规则收缩引起的，肠壁呈现一连串的结肠袋，其内容物作向前和向后的短距离移动，对大肠内容物起混合作用而并不向前推进。（2）多袋推进运动：
大肠环行肌有规则地收缩和舒张，在一段较长的肠道同时发生多个结肠袋收缩，将内容物向下一段推移。从实验动物观察到，进食时大肠的运动增强，称为胃大肠反射（gastrocolic reflex）。（3）蠕动：
结肠的蠕动表现为一系列向前推进的收缩和舒张运动。收缩波前方的肌肉舒张，收缩波后方的肌肉保持收缩状态，从而使该段肠管的内容物向前推进排空。蠕动是一种多触突性反射活动。（4）集团运动：
是指大肠的一种快速并推进较远的运动。通常起始于横结肠的Cajal细胞，集团运动将内容物推进到降结肠和乙状结肠，形成粪便。
观察大肠运动的方法有腔内测压、X线荧光透视和放射性核素标记物体外闪烁显像等。利用不透X线的钡剂或用放射性核素111铟-111（In，半衰期2.81天）标记的小粒固体食物，在体外断续地作放射性闪烁显像，可观察标记物在大肠内的运行时间。发现通过整个大肠的时间为36～48小时，但速度并不是均匀的。钡剂注入盲肠后，平均经87分钟约有一半通过盲肠和升结肠，比小肠运动慢，但比横结肠运动快。通过整个横结肠平均需24小时。
大肠的运动不是匀速的，也不是单一方向的。如果连续3天给予不同的标记物，可观察到在大部分标记物排出肠道后，常在盲肠和升结肠部位残留少量标记物。这一现象或许可以解释，为什么肠镜检查前作肠道清洁后，大部分肠道已干净，而升结肠处可残留有少许粪便。（5）排便：
食糜在大肠腔内经水分和电解质吸收，以及肠内细菌发酵后形成粪便。粪便中还有脱落的肠道上皮细胞、大量细菌、胆色素衍生物和肠黏膜排出的一些重金属盐。
正常人的直肠腔内没有粪便储积。粪便主要贮存在降结肠下段。乙状结肠运动将粪便推入直肠，刺激直肠壁的感受器产生神经冲动，经盆腔神经传入脊髓和大脑皮层，产生便意和排便反射。
排便是一个复杂的反射活动，由大脑皮层、脊髓、盆腔神经、肛门括约肌、盆腔横纹肌等参与。排便时乙状结肠和直肠的纵行肌缩短，环行肌收缩伴肛门括约肌舒张。
长时间抑制排便，可使直肠对粪便刺激的敏感性降低。粪便在大肠内停留过久，水分被吸收，粪便变得干硬，是便秘的原因之一。粪便长时间接触大肠黏膜，是诱发大肠肿瘤的因素之一。鸦片样物质能抑制大肠的运动。第二节 大肠的分泌和吸收功能
食物经过胃和小肠后，重要的营养物质，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物，已接近完全被消化吸收，所以大肠没有重要的消化营养物质的功能，仅对水分和电解质的吸收起一定作用。一、大肠的分泌功能
在大肠腔内完成对食物残渣的加工后形成含少量水分的粪块。大肠黏膜的柱状上皮细胞和杯状细胞分泌的肠液富含黏液和碳酸氢盐，pH为8.3～8.4。大肠液不含消化酶，仅能起润滑粪便团块的作用，有利于粪便下行，保护肠黏膜免受机械性损伤。大肠液的分泌是由食物残渣对肠腔的机械性扩张刺激引起的。交感神经兴奋使大肠分泌液减少，而副交感神经兴奋可增加大肠液分泌量。二、大肠的吸收功能
大肠主要吸收水分和电解质。黏膜细胞吸收的途径可分为需要消耗能量的主动运输和溶液中物质浓度梯度弥散渗透的被动运输。主动运输发生在黏膜上皮柱状细胞的顶端细胞质膜面，在具有运输功能的蛋白质作用下进入细胞内，经过细胞基底侧膜进入血液或淋巴液。被动运输途径是水和电解质离子通过上皮细胞间的紧密连接进入细胞的间隙，再进入血液或淋巴液。研究大肠的吸收功能有利于探索从肠道给药治疗大肠疾病。（一）水分的吸收
人体每日从食物和饮料中摄取约2000ml水，唾液、胆汁、胃液、胰液和小肠黏膜分泌液共约7000ml。十二指肠和空肠吸收约4000ml，回肠吸收约3500ml，大肠吸收约1400ml，从粪便排出约100ml。由此可见，胃肠道吸收水分是很有效的。吸收的速度取决于肠道的部位和肠腔内的渗透压。肠道既能吸收水分，也能分泌水分。血浆的渗透压正常为300mOsm/（kg•HO）。在进食高渗性食物时[如2600mOsm/（kg•HO）]，水分从血液进入肠腔。然后，在小肠吸收2各种营养物质后，肠道内的渗透压下降，又导致水分从肠腔向血液移动。所以，摄入高渗性食物时，肠道内水分的吸收主要在回肠和结肠。如果摄入低渗性食物[如200mOsm/（kg•HO）]，大部分水分的吸收2发生在十二指肠和空肠。
从回肠进入大肠的水分，大部分被大肠吸收，仅丢失100ml水分。大肠黏膜上皮细胞间的紧密结合，可防止水分子或电解质离子扩散回肠腔，有利于大肠腔内的水分和有用电解质离子被吸收得更完全。
大肠的吸收水的能力为每天5～8L。若大肠腔内的水分超过其吸收能力，只能以腹泻形式排出体外。霍乱弧菌和某些致病性大肠杆菌菌株产生的毒素能刺激肠黏膜合成环磷腺苷（cAMP）增多，刺激肠黏膜分泌氯离子和碳酸氢根离子，大量液体进入肠腔，超过大肠的吸收能力，导致严重腹泻。醛固酮、糖皮质激素、肾上腺素、生长抑素等，都能增加大肠吸收水分的能力。（二）电解质的吸收
矿物盐的摄入是生命所必需的。有些需要摄入相对较大的量，如钙、磷、钠、钾、硫和镁。只需微量的有铬、钴、铜、氟、碘、铁、钼、硒和锌等。
1.钠的吸收
人体每日处理大量进入胃肠道的钠，平均每天25～35g，其中5～8g来自食物，其余的来自唾液、胃液、胆汁、胰液和肠液。胃肠道能很有效地保留钠，仅0.5%从粪便丢失。肠腔内钠总量的一半以上由空肠吸收，其余才由回肠和大肠吸收。大肠是机体保留钠的有效器官。
进食相对于血浆属渗透压低的食物时，十二指肠和空肠吸收大量的水分和溶质，而留给回肠和大肠的上皮紧密连接吸收的只占次要作用。大肠内钠的吸收与回肠相似，只是没有与糖或氨基酸偶联的钠的＋＋转运。大肠上皮细胞基底侧膜的Na-K-ATP酶作用使细胞内钠的浓度降低，钠离子进入血浆，钾离子进入细胞内。氯化钠的运输亦通过＋＋--Na-H和Cl交换。从细胞逸出，提供Cl所需的能量，形＋＋-成Na-H-Cl-离子运输。
2.钾的吸收
每日从食物摄入的钾约4g。钾离子的吸收是通过肠上皮细胞间的紧密连接。在结肠内钾的吸收与分泌取决于肠腔内钾离子的浓度。腹泻时从肠道大量丢失钾，血浆内的细胞外钾浓度急速下降，可诱发心律失常。
3.氯的吸收
体内大部分氯离子来自饮食摄入和胃肠道液体分泌。肠道吸收氯离子有主动和被动两个途径。肠道细胞主动摄取钠离子后产生跨膜电-位差，氯离子就随之进入。回肠和结肠通过Cl交换主动摄取氯离子。
4.碳酸氢盐的吸收-
结肠细胞能主动分泌以便与Cl交换，可中和结肠内细菌产生的短链脂肪酸，以保持肠道内的pH为碱性。
5.钙的吸收
正常人每日约有1.0g钙进入胃肠道，其中一半来自食物中的肉类和乳制品。肠腔内的钙有40%被吸收。影响钙吸收的因素有多种：肠腔内存在的脂肪酸可与钙形成皂质而妨碍钙的吸收；而胆盐能与钙离子形成复合物有利于钙的吸收。钙在十二指肠和空肠是主动吸收的，由循环中钙离子的浓度调节。甲状旁腺素和血浆1，25-二羟维生素D3的浓度参与钙吸收的调节。
铁、镁、锌等主要在小肠被吸收，大肠的作用很小。（三）维生素的吸收
人体摄入的脂溶性维生素和水溶性维生素主要在十二指肠和空肠被吸收。与大肠生理功能略有联系的只有维生素K和维生素B的吸12收。
绿色食物中含维生素K的是叶绿醌。由大肠腔内细菌所合成的维生素K是甲基萘醌。两类维生素K对合成凝血因子同样是必需的。
正常人所需的维生素B是从动物性食物中摄取的，一般已超过12生理需要。但是，摄入的维生素B必须与胃壁细胞分泌的称为内因12子的糖蛋白结合形成复合物才能被吸收，然后通过门静脉进入肝脏，用作造血因子。大肠腔内的细菌也能合成部分维生素B，其有同样12的生理作用。第三节 大肠腔内的微生态
正常成人体内有500～1000种细菌，而且能够繁殖，数量达到成千上万甚至上亿个。人体内的细菌主要位于大肠腔内，仅少部分位于口腔、皮肤、阴道和消化道等其他部位。除了细菌外，人体内可有真菌、病毒、寄生虫和其他微生物，它们与人体处于共生状态。
人体排出的粪便中，20%～30%的干重是死亡的和存活的细菌，其中最常见的有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、无芽胞厌氧菌等。大肠腔内的细菌种类和数量与摄入的食物品种有关。在进食肉类食物较多的人群中，大肠肠道内的厌氧菌较多，其中革兰染色阳性的有梭状芽胞杆菌、放线菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、短小棒状杆菌等；革兰染色阴性的有类杆菌、梭形杆菌、弯曲杆菌等；也有革兰染色阳性或阴性的球菌。这些与人体共生的细菌是在人类进化过程中形成的，对抵抗某些致病菌感染有重要作用。
在动物实验中观察到，用同样的致癌物质1，2-二甲基肼处理大鼠后，肠道有菌的大鼠形成肿瘤较快，70%出现腺癌；而肠道不含菌的大鼠中未见腺癌形成。实验提示肠道菌群参与大肠腺癌的形成，但具体机制尚不详。
临床观察到，大肠癌患者的肠道微生态发生改变。与正常人群相比，大肠癌患者的肠道中肠球菌、大肠杆菌、类杆菌、梭杆菌的数量和百分比增多，双歧杆菌和乳酸杆菌减少。但目前尚无确定的特异性菌属，也没有数量上的判断阈值。
现在普遍认为，乳酸杆菌和双歧杆菌是对人体有益的，称为益生菌。可能是因为乳酸杆菌和双歧杆菌广泛用于乳制品工业。实际上这只是两个菌属的名称，而同一菌属中不同的具体菌株可能会有相当大的差别。因此，对益生菌的研究应深入进行到菌株水平，不宜认为所有的乳酸杆菌和双歧杆菌都是有同样效果的益生菌，都可在临床应用。
目前临床的微生物学诊断技术是从致病菌培养进展而来的，还没有精确的评定微生态失衡的公认方法和标准。今后尚有许多工作要做，以便制定指南，从而对微生态失衡做出合理的诊断、调整和治疗，指导补充益生菌、益生元和合生元，指导如何安全并有效地应用正常人粪便移植（fecal microbiota transplantation）做治疗应用。（沈 镭）参考文献
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第四章 大肠肿瘤的流行病学第一节 大肠腺瘤的流行病学
大肠腺瘤与大肠癌关系密切，研究认为至少85%的大肠癌由大肠腺瘤演变而来，历时大约5年以上，平均10～15年。一、大肠腺瘤的检出率或患病率
大肠腺瘤是常见病。美国的尸检资料显示，在22%～61%的人群中发现大肠腺瘤。又据报道，西方国家结肠镜受检者中大肠腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）达到30%～40%。韩国的一项研究在2006—2009年对19 372例平均危险率人群进行结肠镜筛查，ADR为26.9%。
大肠腺瘤ADR波动性较大。同样在法国进行的研究，Coriat等发现的ADR为31%，而Barret等发现的ADR为17.7%。最近，Corley等报道了136名胃肠病学家参与的一项总计314 872例结肠镜检查，结果显示ADR波动于7.4%～52.5%。这一结果除了与患者的性别和年龄有关外，还与肠道准备是否充分、内镜检查者的水平以及内镜设备的质量有关。
目前公认大肠腺瘤是大肠癌的癌前疾病，尤其是进展性腺瘤。欧洲学者曾以全结肠镜筛检了917例50～75岁的平均危险率人群，发现6.7%的受检者患有进展性大肠腺瘤。一项亚洲人群多中心研究显示，有症状患者进展性大肠腺瘤ADR为9.4%（512/5464）。
我国大肠腺瘤常见且ADR增长迅速。Leung等报道，2008—2011年纳入研究的1282名受检者中，大肠腺瘤和进展性腺瘤的ADR分别为26.1%和10.5%。我国佛山地区的数据显示，2010年与2001年比较，大肠腺瘤检出数增加了68.26%。一项多中心的回顾性研究显示（1991—2010年），我国城市居民有腹部症状而行全结肠镜检查的患者，进展性腺瘤的ADR后十年较前十年增长了1.88倍（P<0.01）。二、大肠腺瘤发生的性别、年龄和部位
男性大肠腺瘤多于女性。奥地利一项大规模的队列研究，发现44 350名受检者中，男性大肠腺瘤的患病率（24.9%）明显高于女性（14.8%）。德国的一项队列分析（2003—2012年），纳入4 322 085例结肠镜受检者，发现在各个年龄段，男性大肠腺瘤和进展性腺瘤的患病率均高于女性。韩国2006—2012年纳入19 932例平均危险率人群进行结肠镜筛查的研究，结果显示大肠腺瘤和进展性腺瘤ADR在男性（34.5%和3.1%）均明显高于女性（20.0%和1.6%）。我国佛山地区2001—2010年经病理确诊的9850例大肠腺瘤患者，男女比例为1.56∶1。
大肠腺瘤随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前发生率为17%，50～59岁为35%，60～69岁为56%，70岁以上达63%。韩国的研究（19 372例）结果显示，大肠腺瘤在30岁以下、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、超过80岁的平均危险率人群中分别为3.2%、13.0%、21.7%、33.8%、44.0%、50.5%和54.2%（P<0.0001）。我国一项多中心回顾性研究显示，20年间，进展性大肠腺瘤ADR随着年龄增长而检出率增加（1991—2000年分别为0.74%、2.36%、3.3%；2001—2010年分别为1.05%、3.13%、6.12%）。我国佛山地区的研究发现，大肠腺瘤的发病中位年龄从51岁上升至58岁。
近年来的研究表明，右半结肠大肠腺瘤的ADR增加。意大利学者研究发现，近端结肠腺瘤的比例从19.2%（1997—2001年）上升至26.0%（2002—2006年）（OR 1.43，95%CI 1.17～1.89）。我国佛山地区的研究显示，右半结肠腺瘤的比例从15.56%上升至22.23%，直肠腺瘤的比例从58.77%下降至46.29%。大肠腺瘤的部位分布与年龄亦相关。有学者报道，随着年龄的增长（70～74岁组与50～54岁组相比），结肠腺瘤ADR增加，近端结肠（OR 2.39，95%CI 2.05～2.80）比远端结肠更为明显（OR 1.89，95%CI 1.63～2.19）。三、大肠腺瘤流行病学调查的意义
大肠腺瘤本身为良性病变，但腺瘤会癌变的概念已被接受。从世界范围看，当移民至大肠癌高发区时，其腺瘤癌变亦增多，说明癌变与环境及生活习惯改变有关。癌变率与年龄及腺瘤大小呈正相关，且以左半结肠明显。近年来右半结肠腺瘤检出率增加。有大肠癌家族史或大肠息肉既往史者患病率明显高于平均风险率者。通过结肠镜早期检测、早期诊断、早期摘除癌变前的腺瘤是控制、减少大肠癌发生，降低癌症死亡率的重要途径。第二节 大肠癌的流行病学
大肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在全世界范围内，大肠癌的发病率处于所有恶性肿瘤的第三位，死亡率处于第四位，严重威胁着人类的生命和健康。一、大肠癌的发病率
根据世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（ICRA）发布的2012年全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2012），2012年全球大肠癌新发病例1 361 000例，占所有恶性肿瘤的9.7%，为第三位常见的恶性肿瘤。其中，男性746 000例，占所有恶性肿瘤的10%，是男性第三位常见的恶性肿瘤，紧随肺癌和前列腺癌之后；女性614 000例，占所有恶性肿瘤的9.2%，是女性第二位常见的恶性肿瘤，仅次于乳腺癌。2012年全球大肠癌年龄标化发病率（age-standardized rate for incidence，ASR for incidence）为17.2/10万，其中欧洲、北美、亚洲和非洲分别为29.5/10万、26.1/10万、13.7/10万和5.8/10万（表4-2-1）。表4-2-1 GLOBOCAN 2012：Estimated Colorectal Cancer Incidence Worldwide in 2012*§注：CR，crude rate，发病粗率；ASR，age-standardized rate for incidence，年龄标化发病率引自：GlOBOCAN2012：Estimated Cancer Incidence， Mortality and Prevalence Worldwide in 2012.http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
在我国，随着经济的发展，人们的生活方式尤其是饮食习惯和饮食结构的改变，近年来大肠癌在大多数地区已成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一。王宁等分析了2009年全国72个肿瘤登记处提供的发病数据，结果显示大肠癌已成为我国第三位常见的恶性肿瘤，其发病粗率（crude rate，RR）达到29.44/10万（男性32.38/10万，女性26.42/10万），仅次于肺癌和胃癌。2012年诊断的全球1 361 000例大肠癌病例中，我国的新发病例数达到253 000例，占全球的18.6%，是新发病例最多的国家。
从20世纪90年代开始，欧美等发达国家以及亚洲的日本和新加坡等发达国家大肠癌的发病率开始逐年下降，但是亚洲发展中国家的发病率仍在逐年上升。美国的监测、流行病学和最终结果项目（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）的数据显示，其大肠癌的发病率从20世纪80年代的61/10万持续下降至2006年的45/10万；从2001年至2010年，总人群大肠癌发病率每年下降3.4%，尤其是50岁以上人群的发病率每年下降3.9%。而我国大肠癌的发病率呈持续上升的态势。陈琼等报道，2003—2007年全国大肠癌的发病率以3.33%的速度增长。2012年第八届上海国际大肠癌高峰论坛的有关数据显示，我国内地大肠癌的发病率呈明显上升趋势，以4.71%逐年递增，远超2%的国际水平，大城市尤为明显。近10年来，上海男、女发病率年均增加分别为5%和5.1%，北京分别为5%和4%。二、大肠癌的死亡率
根据CLOBCAN 2012数据，2012年全球大肠癌年死亡病例694 000例，占恶性肿瘤死亡总数的8.5%。全球结直肠癌死亡粗率在男性为10.5/10万，位于肺癌、胃癌和肝癌之后，居恶性肿瘤死亡的第四位；在女性为9.2/10万，仅次于乳腺癌和肺癌，居第三位。大肠癌死亡粗率在欧洲、北美、亚洲和非洲分别为31.7/10万、19.1/10万、8.5/10万和2.8/10万（表4-2-2）。我国大肠癌死亡率高于世界平均水平，王宁等统计，2009年我国大肠癌的死亡率位居恶性肿瘤死亡的第五位，为14.23/10万（男性15.73/10万，女性12.69/10万）。2012年我国大肠癌死亡病例超过139 000例，占恶性肿瘤死亡总数的6.3%。表4-2-2 GLOBOCAN 2012： Estimated Colorectal Cancer Mortality Worldwide in 2012续表*§注：CR，crude rate，死亡粗率；ASR，age-standardized rate for mortality，年龄标化死亡率引自： GlOBOCAN2012： Estimated Cancer Incidence， Mortality and Prevalence Worldwide in 2012.http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
由于人口的老龄化，大肠癌的死亡粗率在全球均呈现上升趋势，但是年龄标化死亡率（ASR for mortality）在主要发达国家和地区均呈现下降趋势。根据SEER的数据，全美大肠癌的死亡率从20世纪70年代开始逐年降低，从1975年的28.5/10万下降至2006年的17/10万。Edwards等报道，1997—2006年全美大肠癌年死亡率在男性每年下降2.9%，在女性每年下降1.9%。而我国大肠癌死亡率呈上升趋势，20世纪90年代比70年代大肠癌死亡率增加28.2%，2005年比1991年死亡率又增加了70.7%，即年均增加4.71%。陈琼等也报道，2003—2007年全国大肠癌死亡率以年均3.05%的速度增长。三、大肠癌的地区分布
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