作者：李林贵
出版社：宁夏人民出版社
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新型农村合作医疗评价研究试读：
序言
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在美国中华医学基金会（China Medical Board,CMB）“农村医疗保障制度研究”课题资助下，本项目围绕课题设计，进行了系列研究。特别是新型农村合作医疗指标性评价和大病补偿公平性评价研究。
全书共分为三部分十七章。
第一部分为新型农村合作医疗评价基础，主要包括第一章合作医疗制度研究；第二章合作医疗评价研究进展；第三章合作医疗评价指标体系建立的理论探讨；第四章评价理论基础包括贫困理论、大病论述、公平理论和绩效评价理论；第五章和第六章则从门诊和住院两个方面评价合作医疗补偿政策。
第二部分为新型农村合作医疗大病补偿评价。主要包括第七章补偿评价基础——大病的测量与界定，通过利用不同风险经济学的方法来测量大病；第八章利用层次分析法确定合作医疗大病补偿公平性评价体系；第九章合作医疗社会与卫生服务利用公平性研究；第十章从筹资率、受益面，门诊和住院的水平公平和垂直公平分析合作医疗费用负担公平性；第十一章则是从定性角度对合作医疗大病补偿评价予以补充。
第三部分为新型农村合作医疗指标性评价。考虑如何从不同的方面利用不同的方法选择代表性指标进行合作医疗评价，并建立监测控制区域。其中，第十二章合作医疗评价指标的建立，主要为初选指标和计算；第十三章合作医疗评价指标的筛选，采用了专家咨询、变异系数和聚类分析三种方法进行单选和联合筛选，建立代表性评价指标体系，并采用等效性检验进行指标的代表性验证和分析；第十四章在确定代表性指标的基础上，在合作医疗制度运行的几个关键环节、重要领域选择敏感性指标设置预警值或预警区域，对照实际运行情况，凡发现低于或超出预警值或预警区域的情况随时报警予以提示，以利于管理部门逆向查找原因并实施控制；第十五章围绕评价指标，以筹资和透支为基础分析合作医疗的影响因素，找出合作医疗控制的关键点；第十六章则是根据上面研究基础，选择了20个样本县，利用因子分析法对合作医疗进行综合评价，建立监测控制点，动态观察指标的代表性和评价效果，并在最后进行总结和讨论。
文章最后一章是对合作医疗的展望性评价。作者提出自己一隅之见，从我国合作医疗的管理体制、参合筹资与制度缺失和定位、政策主体问题、费用控制与监管等方面，提出了当前存在的关键问题和对策。
特别致谢：
本书是在美国中华医学基金会（China Medical Board,CMB）“农村医疗保障制度研究”课题资助下部分研究成果之一，部分成果也来自于著者承担的宁夏社科基金课题“新型农村合作医疗费用控制及实现机制研究（基金号：08NXBYJ03）”。
同时，本书还有部分研究成果来自于教育部“春晖计划”课题“新型农村合作医疗卫生服务利用公平性研究”，在此，也特别感谢课题合作方澳大利亚昆士兰大学张建珍博士给予的大力帮助。
本书的编写，宁夏医科大学管理学院眭睦老师承担了合作医疗评价理论基础等章节的编写和全书的编辑、校稿、出版工作。韩春艳协助撰写了合作医疗大病补偿第七章至第十一章，山东安丘市人民医院黄韶华撰写了第十五章至第十七章并帮助提供现场。李颖、孙玮也参与了本书的编写和校稿工作，在此一并表示感谢。李林贵2009年12月28日
第一部分 新型农村合作医疗评价基础
第一章 新型农村合作医疗制度研究
第一节 概论
我国合作医疗制度由来已久，自20世纪60年代大兴开始，经历了三起三落，对农民的健康保障发挥了不可磨灭的历史性作用，在国际上被称誉用最基本的优质价廉的方法解决了大多数人的基本健康。上世纪八十年代以来，我国农村经济体制发生了根本性的变化，实行了家庭联产承包责任制，集体经济变的比较薄弱。根植于集体经济的农村合作医疗没有适应变化了的农村经济体制而随之解体。原有的合作医疗无法再承担起解决新形势下农民健康保障的使命，“农民看病难”，“因贫致病”、“因病致贫”、“无钱看病”问题越来越严重。
为了解决农民健康，中国历届政府不断调整农村卫生政策（表1-1）。2002年10月，中共中央国务院做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，要求各地先行试点，总结经验，逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。
2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部等部门关于《建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（以下简称《通知》）。意见认为，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从全国情况看，各试点县（市）的实施方案各具特色，但指导原则一致。其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元（部分东、中部地区稍高）缴到乡财税所或乡镇卫生院，再由上述单位及时上缴县财政局，纳入合作医疗基金财政专用账户，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，存放在由县级以上新型农村合作医疗管理委员会确定的国有商业银行或农村信用社管理。参加合作医疗的农民每次到县（市）内定点医疗机构就诊时，可直接报销部分医药费用。定点医疗机构定期将为农民直接报销所支付的资金数额以及相关凭据报到县（市）或乡（镇）新型农村合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门分别审核后，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。
在具体的补助方法上，大部分试点县（市）都采取了“既补大，又补小，以补大为主”的方式，即以补助住院（大额）医药费用为主、适当兼顾门诊（小额）医药费用补助。对于门诊医药费用补助，主要有两种方式：一种是将个人缴费的一部分建立家庭账户，在县内规定的医疗机构就诊，自主使用；一种是不设家庭账户，统筹使用。参加合作医疗的农民到县内定点医疗卫生机构就诊，按一定比例直接报销医药费，但年内累计不能超过规定限额。
住院医药费用补助方式主要也有两种：一种是设立住院医药费用报销的起付线和封顶线，农民在不同级别定点医疗机构住院，费用超过起付线的部分可按不同比例分段报销，年内累计报销总额不能超过封顶额度；一种是只设立封顶线，不设起付线，规定在不同级别的定点医疗机构住院，按住院总费用的不同比例报销。在开展新型农村合作医疗试点的同时，对于农村五保户、特困户等困难人群，由中央与地方财政筹集的医疗救助资金给予补助支持。表1-1 国家出台的主要关于农民卫生保障及合作单位的相关政策法规
第二节 关于新型农村合作医疗制度职能归属与管理体制探讨
新型农村合作医疗由一个政府部门主管或一个部门牵头、几个部门共同管理，还是在政府部门的监督之下，由其他社会机构来管理，即新型农村合作医疗制度的职能归属和管理体制问题，在很大程度上决定着新型合作医疗制度的行政管理效能，基金的筹集、管理、使用与医疗服务提供方的关系，以及参加者所得到的医疗服务数量和质量[1]。目前，对于我国农村合作医疗制度的职能归属和管理体制主要有3种不同的观点：第一种观点认为，新型农村合作医疗制度属于农村社会保障体系中社会保险的范畴，应当由劳动和社会保障部门主管或[2]牵头组织管理，即劳动与社会保障部门主管模式；第二种观点认为，新型农村合作医疗现收现支的财务方式和医疗费用补偿形式与养老、失业等其他社会保险明显不同，加之基金支付与医疗服务提供方的经济行为有着不可分割的联系，农村合作医疗制度应当同医疗卫生机构及其工作人员一样，均由卫生行政部门统一管理，即卫生部门主管模[3]式；第三种观点认为，应当借鉴国外医疗保险的管理体制，实行政[4]府调控下的医疗保险部门与卫生部门合作模式。
分析、比较和评价世界各国医疗保险制度的管理模式，发现不同的模式具有不同的特点、优缺点和产生的历史背景，并在不同的历史时期适时进行调整。在不同阶段、不同条件下，农村合作医疗制度具有不同的属性和内涵，因而可隶属于相应的政府职能管理部门。
我国传统农村合作医疗制度是以医疗卫生机构为载体，以乡村医生为依托创立的，与医疗卫生服务提供方（村卫生室和乡村医生）是一个天然的、不可分割的利益共同体和有机统一体。历史上，农村合作医疗制度归属于国家卫生事业和农村卫生工作范畴，卫生行政部门承担了建立和发展农村合作医疗的重任，功不可没。
现阶段，我国新型农村合作医疗制度的管理体制属于卫生部门主管模式，即由卫生行政部门牵头，其他部门参与管理的模式。
新型农村合作医疗制度的管理体制，可划分为3个层次：第一个层次是领导（协调）机构，第二个层次是管理机构，第三个层次是经办机构。这种管理模式是由我国政府现行的政治体制和不同部门的行政管理职能所决定的。
卫生部门主管模式符合目前我国的实际。首先，有利于卫生行政部门实行全行业管理和区域卫生资源配置，统筹规划和协调发展新型农村合作医疗制度和医疗卫生机构，整合和合理利用有限的卫生资源，发挥最大的效益，促进现代医疗服务市场的发育和完善。其次，新型农村合作医疗管理组织由卫生部门牵头，比保险公司、患者更容易获得与卫生服务质量和价格相关的信息，而且拥有更大的调控和讨价还价的能力和实力，通过自身的影响力在控制卫生服务成本上发挥更大的作用。再次，在卫生部门指导和协调下，合作医疗业务经办机构和医疗服务提供方，可通过签订、执行合同规定的服务内容和支付方式等发生经济关系，抑制需求诱导，控制患者行为和医疗费用。在这一方面，还没有任何一个政府其他部门比卫生部门更具有优势。第四，有利于预防和治疗相结合，体现预防为主的方针，实现投入少、[5]资源消耗少和社会效益高的目标。
关于医疗救助制度的职能划分，从各地试点情况看，有的省、市划分为卫生部门主管，有的省、市划分为民政部门主管。从现实情况看，新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主、医疗救助为补充的农民医疗互助共济制度，医疗救助基金属于农村合作医疗基金的一部分，主要用于对五保户、贫困家庭、丧失劳动能力的残疾人和发生大额医疗费用严重影响基本生活的家庭，在合作医疗补助后的个人自付部分予以适当救助。可见，合作医疗基金和医疗救助基金是一个连续的、不可分割的统一体。由卫生部门统一管理更加具有效率、效益和效能，可以避免分散管理所造成的机构重叠、职能不清、信息不畅、手续繁杂等问题。从长远看，随着农村社会保障体系的逐步建立和完善，新型合作医疗制度作为农村社会保险系统的一个子系统，医疗救助制度作为社会救助系统的一个子系统，统一归属为社会保障部门或分别由相应的部门管理，可以在条件成熟时，作为一种发展方向进行探讨和实践。
未来社会化的农民基本医疗保险制度将成为农村社会保障体系的一个重要组成部分，其职能归属和管理体制将会发生相应的变化。从各地实施新型合作医疗的试点来看，据不完全统计，涉及农村合作医疗制度领导和管理的部门已达14个，包括卫生、财政、计划、民政、扶贫、物价、人口计生、食品药品监督、统计、教育、劳动和社会保障、审计、农业、宣传等部门。此外，尚有人大、政协、纪检（监察）、新闻、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金的监督组织。从发展的眼光和管理效能的角度分析，如此多的部门、组织参与和配合，难以适应新型合作医疗制度发展的内在要求，难免出现职责不清、协调困难、效率低下和成本高涨等问题，也容易造成管不到、管不了和管不好的局面。
随着市场经济的不断成熟和社会保障制度的逐步完善，新型合作医疗制度向社会化的农民基本医疗保险制度过渡将成为未来我国新型农村合作医疗制度的发展方向，这也符合国际医疗保险制度的惯例。社会化的农民基本医疗保险制度应当属于公共产品，具有互济、普遍、[6]强制、公平和效能最大化的特征。其职能归属应当遵循自身运行规律，而不应该依从某个部门的实力或主要领导的意向而定。
前瞻农民基本医疗保险管理体制的变化，可以从3个方面进行探讨和推断：
一是在经济社会条件成熟的地区，可以把农民基本医疗保险制度作为切入点和突破口，或配合农民养老保险，全面启动和推动农村社会保险、福利、救助和优抚等社会保障体系各个方面的工作。
二是农村社会保障体系统一管理体制的建立是一种发展方向。随着农村经济社会发展、农村城市化及城乡一体化进程的加快，与之相配套的农民养老、医疗、失业、工伤和生育等各种保险将逐步统一化，成为一个有机统一体，甚至在某些发达地区，城乡统一的以养老、医疗、就业为主要内容的社会保障体系将逐步建立起来，广大农民也将享有工业文明和城市文明。到那个时候，整个农村社会保险制度由一个政府职能部门统一进行组织管理，或建立统一的管理机构，把社会保险基金的筹集、运营、管理和使用统一起来，提高农村社会保障的社会化程度、管理水平和抗经济风险能力，将会比不同社会保险制度的分散管理更加富有效率、效益和效果。我国现行的公费医疗、劳保医疗、城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗制度并存，没有统一的医疗保险管理体制和机构，存在着各自为政、运转失调、效率低下和管理落后的状况，应当对我们有所启迪。城镇职工基本医疗保险的职能已划归劳动和社会保障部门进行组织和管理，能否对医疗服务提供方形成强大的制约，降低医疗费用和服务成本，尚有待于实践的检验[7]。
三是在政府法律框架内，建立医、患、保三方相互分离、相互制约的机制，即医疗保险部门负责医疗保险资金的筹集、管理和使用，卫生部门负责提供医疗服务，无论公立还是私立医疗机构都自主经营，医、保双方各自独立，互相制约、互相协商，保障患者的利益。一般认为，建立和完善任何一种新型的社会保险制度必须是由一个政府部门参与组织或管理，其他受政府委托的机构或金融组织是无法完成的。尽管国外有些国家通过政府立法，将社会医疗保险委托给社会民营的机构或金融组织实行管理，但都是那些社会民营机构十分发达的国家，而且他们的社会保险有相当长的历史。因而，政府调控下的医疗保险部门与卫生部门合作模式能否适用于我国，能否达到对医、患、保三方有效制约的目的，尚有待于作进一步的理论研究和探索。
从另一方面讲，为适应发展社会主义市场经济和进一步改革开放的要求，我国的卫生体制改革在不断深化。按照有所为、有所不为的原则，我国卫生改革的策略是在重点加强政策法规、综合规划、监督执法、信息服务、投资公共设施、提供公共产品、调节资源分配等宏观管理和业务指导的同时，减少和弱化部分职能，如环境卫生、计划生育、药政和药检、国境卫生检疫和进口食品口岸卫生监督检验、城镇职工医疗保险等职能逐步实行了划拨或移交，成为一个独立的政府职能部门，或成为某个政府职能部门的重要组成部分；有关辅助性、技术性和事务性的工作，委托或授权学会、协会及事业单位承办。
第三节 关于新型农村合作医疗制度与医疗服务提供方关系的探讨
现阶段，我国农村卫生服务体系发生了很大变化，政府、集体、社会和个人举办的各级各类卫生机构并存。《决定》指出：“农村预防保健等公共卫生服务可由政府举办的卫生机构提供，也可由政府向符合条件的其他卫生机构购买。”医疗服务提供方已经不仅仅局限于传统合作医疗时期的农村三级医疗预防保健网，而是延伸到各级各类公立、私立卫生机构。新型合作医疗制度与医疗服务提供方的关系也因[8]此而变得更加宽泛、复杂和多样化。
借鉴世界卫生组织、世界银行和众多研究机构对卫生保健制度的分类方法，结合我国建立新型农村合作医疗制度的实际，以及对未来发展趋势的预测，笔者提出这样一种农村合作医疗制度和医疗服务提供方关系的理论：即多层次、多方式的新型农村合作医疗制度与不同[9]级别、不同性质的医疗服务提供方可以实行紧密度不同的结合方式。
按照二者关系由高到低的密切程度，分为以下4种模式：（1）一体式，即集医疗服务提供方和合作医疗基金管理于一体的医疗保健模式。个人、集体和政府多方筹资；农民直接参与卫生机构建设和合作医疗基金管理；筹集的基金用于举办乡村卫生机构，培养、使用乡村卫生人员，对农民的各级各类卫生机构就医实行不同程度的补偿。（2）配合式，合作医疗分别由不同的机构进行领导、管理和经办，根据一定的标准来选择医疗服务提供方作为定点卫生机构。医疗服务提供方以乡村卫生机构为主；有具体的措施保证医疗质量；农民在乡村卫生机构就医即可获得较高比例的经济补偿，而在县级及县级以上卫生机构就医则只能得到较低比例的经济补偿。（3）合同式，政府、集体、社会和个人举办的各级各类医疗卫生机构均可作为定点卫生机构，并按照提供的服务项目收费，或按照人头包干预先收费的方式，与合作医疗管理及经办机构签订合同，根据合同规定，为患病农民提供一定的经济补偿。（4）偿付式，即患者就医时，不设定点卫生机构，患病农民可以按照自己的意愿自由选择卫生机构，按照服务项目向医疗服务提供方支付医药费用，然后，按照有关规定从合作医疗基金中[10-12]报销后，获得一定的经济补偿。
这4种关系模式各有优缺点、适用性和局限性，在实施新型合作医疗制度时，可以根据当地的经济社会发展状况，卫生机构的分布、类型、级别、服务质量和效率、收费价格弹性、交通条件、服务半径和农民意愿等进行选择。从目前我国实行新型农村合作医疗制度的试点情况来看，各省、市（地）基本上采取的都是配合式，一些定点卫生机构存在不合理用药、不合理检查和药品价格偏高的现象，医疗费用上涨较快，影响到新型农村合作医疗制度的持续、健康发展。解决这些问题，除加大对医疗服务提供方的监管力度外，更重要的是从新型农村合作医疗制度和医疗服务提供方关系模式和机制上着手，可能会更有力度和富有成效。
对于新型农村合作医疗制度与医疗服务提供方的关系模式的选择，笔者从以下几个方面进行探讨和说明，从中可以得到一些启发。
1.从历史经验看。建国以来，在国家财政很少投资的情况下，农民依靠互助共济建立起来的合作医疗制度，大大改善了农民的医疗条件，较好地解决了农村缺医少药的状况，农民的健康水平得到很大提高。世界卫生组织考察报告认为，中国农村实行的“合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例”。“中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求。”有些西方国家在各自的医疗制度中，也都在研究和借鉴我国合作医疗的做法。从我国农村合作医疗发展取得的成功历史经验看，在传统农村合作医疗的基础上，融入新型合作医疗制度筹资、管理和补偿办法，既保障广大农民的预防保健和基本医疗，做到小病不出村，又同时实行[1]大病统筹，重点解决农民因患大病而出现的致贫、返贫问题。从此可以看出，现阶段，一体式在我国农村地区，不失为一种可以选择的主要模式，特别适合于经济欠发达的农村地区。
2.从国际发展趋势看。国外运行了100多年医疗保险的经验表明，统一的医疗保险制度同相对自主经营的医疗服务体系的适当结合，有利于提高医疗服务的效率和效益。二者关系处理得好，比单纯的医疗保险制度或单纯医疗服务机构的市场竞争，效率和效益要高得多。实践证明，从宏观经济学的角度进行改革，如总额预算等，收效甚微。因而，目前大多数国家的改革基本上都是从微观经济学的角度入手，如控制服务成本，提高服务质量和效率，增加选择机会等。在筹资方法上，把保险组织和医疗服务的提供方有机结合起来，通过经济因素来制约提供方、保险方和患者三方的行为；在管理机制上，医疗保险组织在与医疗服务的提供方协商合同的同时，享有更多的选择权和控制权，在保护患者的利益方面发挥更大的作用；就卫生行政部门而言，逐步将医疗服务提供方推向市场，适当放开其经营权，使其在市场上确定自己的地位和目标，在竞争中提高服务质量、降低医疗成本，同时，尊重患者选择卫生机构的自主权，这对增加医疗保险组织的选择[13]机会也有好处。
3.从国家赋予卫生部门职能的角度看。国家把新型农村合作医疗制度作为新时期农村卫生工作的重要内容，一方面，它的建立和发展必将对农村卫生机构的建设和初级卫生保健的实施产生最直接、最现实的影响；另一方面，农村卫生机构的配套改革，政府对卫生机构和人员的监管程度，同样关系到新型农村合作医疗制度能否顺利进行和持续发展。卫生行政部门作为农村医疗预防机构与新型农村合作医疗管理的职能部门，一手抓农村卫生机构的建设与监管，一手抓新型农村合作医疗制度的建立和发展，具备了实现把机构和制度有机协调、[1]统筹发展的客观条件。
笔者认为，不同经济发展水平的地区，适宜于不同的模式。一般而言，随着经济发展水平由低到高，可按照一体式、配合式、合同式、偿付式为主的顺序，进行选择。既可以选择一种模式，也可以选择以一种模式为主，另外一种或数种模式为补充。以一种模式为主，多种模式相互结合、补充和渗透的方式，可以取长补短，应当成为我们今后在实践中探索的取向。只要符合新型农村合作医疗制度自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、先行试点、逐步推广的原则，都可以进行大胆而谨慎的尝试，而不必拘泥于一种局限的模式，特别是在费用支付方式方面。这需要我们进一步加深对《决定》和《通知》的理解，真正做到解放思想，开拓创新，拓宽思路，大胆探索。
加强农村卫生机构建设，是建立和发展新型农村合作医疗的重要配套工程。但不能理解为推行新型农村合作医疗制度，就必须完善县、乡、村三级医疗预防保健网，不能借建立和发展新型农村合作医疗制度的机会，千篇一律、不加选择地对农村三级医疗预防机构都给予同样的扶持。在新型农村合作医疗制度的试点地区，曾出现这种倾向，不可忽视。
随着农村经济社会发展和农村城市化、城乡一体化的进程，在全国不同的地区，将会出现三级（县、乡、村）、二级（县、村或社区），甚至一级（村或农村社区）多种形式并存的局面。笔者认为，新形式下应根据服务半径、人口数量、地理位置、距离条件和交通状况等，按照方便群众、便于管理、体现公平、节省费用的原则，打破行政区划，合理配置农村卫生资源。在农村医疗卫生机构的层级方面要务实，能压缩的就压缩，既没有效益又自身缺乏存在合理性的就不要强行扶持。有的地区适合三级，有的地区则宜将三级压缩到两级，甚至一级。这种配置的优点在于：一是避免卫生机构低层次重复配置，资源分散，导致不必要的闲置和浪费。二是在城市郊区和城乡结合部，农民患者从村卫生室或农村社区直接转到就近的市级及以上卫生机构做进一步诊治，方便、及时、快捷，减少中间转诊程序，节省时间和费用。三是将资源重点投入村卫生室建设中，务实地办好村级卫生机构或农村社区，使农民就近在村卫生室获得预防保健和小伤小病的治疗。四是解除农民对实施新型农村合作医疗的顾虑和误解，有利于调动农民参加新型农村合作医疗的积极性。当然，在压缩层级的同时，必须加强法制管理，严格机构准入制度，对医疗质量进行有效监管。
第四节 新型农村合作医疗基金测算方法研究
新型农村合作医疗的实施，关键有赖于科学可行的实施方案，而做好实施方案的基础是要搞好基线调查对合作医疗基金及相关因子进行科学测算。本文借鉴风险管理学和医疗保险的原理方法及当前合作医疗的测算方法，较为全面地探讨了新型农村合作医疗基金、人均筹资额和个人筹资标准的测算方法，为新型农村合作医疗方案设计提供参考依据。
一、新型农村合作医疗测算理论基础
合作医疗基金测算有两种基本方法，一种是“以收定支”，即根据当地政府、乡村集体经济和农民个人筹资能力和缴费意愿，确定筹资水平和分担比例；另一种是“以支定收”，即根据农民的卫生服务需要及以往的医疗费用支出来估计医药补偿费、储备金和保险因子等，[14]再结合补偿比求出费率水平。
关于合作医疗的补偿范围，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中提出，“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用相结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾[15]农民受益面”。
二、新型农村合作医疗基金测算主要组成
根据医疗保险测算的原理和方法以及新型农村合作医疗具体情况，可将新型农村合作医疗基金分为：合作医疗医药补偿费、健康体检资金、大病救助金、风险储备金。
新型农村合作医疗基金测算公式：
P=M+H+C+R
其中，P：合作医疗基金
M：合作医疗医药补偿费
H：健康体检资金
C：大病救助金
R：风险储备金
下面对四部分具体组成和测算步骤进行解释：（一）关于合作医疗医药补偿费（M）的测算
在合作医疗基金中，医药补偿费的计算可表述为：
医药补偿费=医疗费基线数据×增加系数×保险因子×补偿比
合作医疗对入保人群医疗费用的补偿主要采用共付形式，具体费用分担方式大致有按比例分担、扣除法分担、限额法分担及混合型。其中，按比例分担费用方式的测算方法是：
M=
其中，E：门诊次均费用和住院次均费用
r：医疗费补偿比
P：年门诊就诊率和年住院率
F：保险因子
I：增加系数
i：门诊医疗机构就诊级别
j：住院医疗机构级别
1.门诊次均费用和住院次均费用
门诊次均费用=门诊总费用/门诊总人次
住院次均费用=住院总费用/住院总人次
2.医疗费补偿比
在“大病统筹”的合作医疗方案中，医疗补偿比的确定可考虑以下三种方式：
一是按不同费用支付水平确定不同的补偿比，通常是在一定范围内医疗费用越高补偿比越高；测算时先用应总筹资额/医疗消费总额×100%算出样本区参考的补偿比例，同时，统筹考虑以下原则：（1）以大病统筹为主，兼顾公平（2）方便农民就医的原则（小病不出村镇）（3）有效降低（节约）医药费用支出的原则（4）充分利用镇村卫生资源的原则
在遵循上述原则的前提下，确定乡、村两级门诊就诊费用的报销比例和镇医院特殊检查、镇医院住院、上转定点医院就诊费用的报销比例，将主观设定的报销比例和调查出的各类费用进行计算，从而得出全年的总支出，对照可能筹集到的资金总额，并反复进行试算平衡，[16]最终确认报销比例的可行性。
二是补偿比例浮动，即年初不定，年底将当年符合标准的大病费用合计，除以保险给付金，如果当年大病患者多，补偿比就低，反之则高。
三是不确定补偿比例，年终由合作医疗管理机构对申请给付人员逐个排队，根据其经济条件的好坏决定补偿比的高低。在实践中，上述方法各有所长，有的公平性较好，有的透明度较高。总之，“大病统筹”的合作医疗模式在确定合理的医疗费用补偿比时，既要体现受益的公平性和管理的透明度，又要确保大病补偿的目标，防止“因病[17]致贫”。
在医药费补偿比的测算中，通常采用的是以数学模型为基础的“精细法”和非数学模型的“粗估法”。
3.年门诊就诊率和住院率的计算
年门诊率=两周就诊率×26×100%=2周内就诊人次数/调查人数×26×100%
年住院率=年住院人次数/调查人数×100%
4.合作医疗的保险因子
保险因子是用来衡量不同补偿比引起的医疗费用变化程度的一个指标，是保险费率测算的重要参数。科学的计算保险因子的方法是模型法，如奈华·邓提出的四部模型，也可以用实验设计的方法来简易估算因子的大小。但这两种方法都是对已参加保险的人群，通过实施不同的补偿比来观察医药费用的变化，而对于尚未实行医疗保险的地区其应用价值有限。为解决新开展合作医疗的试点地区在基金测算时对保险因子的估计所遇到的技术问题，特提出用需求释放来代替保险因子。[18]
需求释放是指实施合作医疗后人群医疗服务需求的增加量，其来源主要有两个方面：一是实行合作医疗后，解除了一部分农民因经济困难原因而有病未能就诊、未能住院，使人群的医疗服务需求量比实施合作医疗前增加；二是由于医疗需求的不确定性，使医疗保险中潜在的“道德损害”因素，即供方在经济利益的驱动下，可能发生诱导需求，需方对医疗价格的敏感性下降，可能寻求不必要的医疗服务，甚至替代他人来获取服务。因此，必须考虑目标人群的需求释放。通常情况下，用“因经济因素未就医率”来估计第一方面的需求释放，用“合作医疗人群医疗费用与自费医疗人群医疗费用的比值”来估计因“道德损害”可能产生的过度需求。需求释放的测算，可用公式表示为：
需求释放=不同级别医院×（1+因经济原因的未就医率）×合作医疗人群医疗费用/自费医疗人群费用
5.关于增加系数[19]
增加系数是用来反映由于医药价格的上涨等因素引起的医疗费用动态变化（增加）。在合作医疗基金测算中，可选用下列方法之一来估算增加系数：（1）比值法，即用连续两年次均医药费用的比值来反映医药价格的上涨；（2）处方重复划价法，这种方法是随机抽取一定数量的上年度处方按当年的价格重新计算其平均价格，两者之间的比值即为增加系数；（3）移动平均法，为消除或减少偶然波动的影响，对人均月费用或次均月费用作移动平均的数学处理，以获得比较稳定的增长系数；（4）用药价增长指数代替；（5）根据当地[19]统计部门公布的医疗物价指数估算增加系数。（二）健康体检资金（H）
用于一年内没有使用合作医疗资金的农民进行一次常规性健康体格检查。
具体算法：H=年内未利用合作医疗资金人数/参合人数×合作医疗基金（三）大病救助金（C）
大病救助金主要用于补偿额已经超过最高封顶线以上，但仍然会造成因病致贫、因病返贫病例的救助。
具体算法：C=封顶线以上因病致贫、返贫病例/补偿额超过封顶线病例数×合作医疗基金（四）风险储备金（R）
风险储备金（R）主要用于偶发性传染病流行、大规模自然灾害等超常风险，或医疗费用补助金（M）出现赤字时的调节。根据大数法则，合作医疗规模越大（以县市为单位统筹），抗风险能力越强，提取的储备金占合作医疗基金的比例越小。一般来说，风险储备金不应超过合作医疗基金的10%。
具体算法：
式中，第i年的赤字费用=第i年实际补偿的医药费-第i年预测的医药补偿费，共n年；式中乘以1.05是又考虑了5%的安全系数。若再保守一点，可以定义“第i年的赤字费用”=第i年实际出现赤字的核算单[19]位的总的赤字费用。
三、人均筹资额和个人筹资标准
通常，认为人均筹资额达到全年人均卫生费用支出的15%才能起到疾病保障作用，即
人均筹资额=人均年医疗消费额×15%
新型农村合作医疗基金主要来自农民和各级财政，确定了人均筹资额后，主要确定农民的个人筹资水平。具体思路如下：（一）测算新型农村合作医疗筹资的静态费率和动态费率
静态费率是考虑保险覆盖的影响因素，以不同的保障水平为起点计算；动态费率是在考虑合作医疗风险储备金、医疗增长费、需求释放和人群重复就医等多种因素后最终确定。
静态费率=就医次均费用/调查人口年人均收入×100%
动态费率是综合考虑医疗费用增长、人均收入增长和需求释放而[20]确定的静态费率的转化值。公式表述为：
动态费率=静态费率×（1+医疗费用增长率）/（1+收入增长率）×需求释放（二）确定人均收入为基础的各费用段的补偿比和农民个人筹资标准
动态费率在综合各种因素的基础上，定量地分析了相应的费用段的费率水平。在以大病统筹为基础的合作医疗设计中，要考虑农民的筹资标准，还要确定人均收入各费用段的补偿比。方案在考虑各方面综合因素的基础上，一般认为，农民个人筹资水平不超过人均收入的2%为宜。因此，本文以2%年人均收入作为补偿比测算的约束条件。一般认为，补偿比低于20%对参保人群没有刺激作用，国内有些地区甚至不承认补偿比低于20%为保险，因此20%可视为补偿比的有效起[21]点，但高于80%的补偿比造成对医疗服务的过度利用。借鉴四川省农村健康保险实验的研究结果：县级医院的保险因子：f（R）=1+1.10（R-0.2），0.2＜R＜0.6，一般确定县级医院的补偿比率在20%～80%，采用分段的累计共保率依次增加，确定补偿的最高限额，求得不同费用段补偿比。其中，增加系数的测算有三种方法，一是利用处方重复划价估计法；二是利用常规登记数据的移动平均法；三是利用费用增长模型估计增加系数，前两种方法相对简单，但较粗糙，而利用模型方法较为准确。根据补偿比的计算公式，补偿比=大病补偿费/（医疗费用基线数据×增加系数×保险因子），我们可以算出不[19]同费用段的各补偿比率。在确定了补偿比后，乘以不同费用段的动态费率，并累计不同费用段人均收入的百分比，即可确定合作医疗基金占农民年人均收入的百分比，最终确定以农民收入为基础的个人筹资水平。
第五节 我国合作医疗实施过程中的主要国际项目合作
农村合作医疗制度是具有中国特色的医疗保障制度，20世纪80年代曾经受到世界银行和世界卫生组织专家的高度赞扬，被誉为“成功的卫生革命”和“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。50多年来，我国农村合作医疗制度经历了曲折的发展历程。2003年1月卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
在新型农村合作医疗制度的产生过程中，国际项目合作起到了重大的推进作用。其中影响比较大的研究项目有：
一、“中国农村合作医疗改革研究”
国务院政策研究室、卫生部和世界卫生组织1994～1998年在7省14个县开展的“中国农村合作医疗改革研究”。该研究基本覆盖了全国不同经济发展水平地区，采用社会实验研究方法，进行政策和技术方面的干预，体现出理论与实践、行政与学术、国内与国外、宏观政策和操作技术四个结合。研究的主要结论是：政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键；只有完善合作医疗的管理和监督机制才能保证合作医疗的正常运行和持续发展；当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关系；筹资水平的高低不完全取决于经济水平，而与筹资计划和农民意愿有密切关系；合作医疗管理信息系统的建立和完善是合作医疗巩固和发展的一项基本条件；改革后的合作医疗提高了基本卫生服务利用率和实际补偿比，对减轻农村医疗费用负担有积极作用；农村对改革后的合作医疗予以充分肯定。
二、“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”
由世界银行贷款，中国政府实施的“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”（卫生Ⅷ项目）覆盖了7省（区）71个贫困县，“支持建立和完善农村合作医疗制度”是项目的重要领域之一。到2001年项目实施中期，合作医疗制度已覆盖项目县中10%的乡镇，在这些乡镇中覆盖了54%的村和64%的人口，并就合作医疗制度的筹资、管理、监督和服务质量等开展了大量试点和探索。自2000年起，项目的合作医疗中央专家组在英国国际发展署的资助下，相继开展了“卫生Ⅷ项目地区合作医疗社会学调查与研究”、“农村税费改革与农村医疗保障制度研究”、“合作医疗筹资方式与监督机制的研究”、“中西部地区农村合作医疗社会心理研究”等课题研究，得出了以下主要结论：（1）改善农村贫困地区基本卫生服务不仅要从供方入手，提高医疗卫生机构服务能力，更重要的是提高需方医疗卫生服务的购买力，最有效的办法是建立农民基本医疗保障制度。（2）在多种医疗保障办法中，合作医疗是农村贫困地区农民基本医疗保障制度。（3）传统的合作医疗与农村社会经济的发展不相适应，存在着体制上、政策上及社会心理方面的障碍，必须在市场经济条件下建立与完善新时期的合作医疗制度。在专家组的建议下，项目利用英国国际发展署的赠款，在重庆、甘肃的5个县按参加合作医疗农民每人每年给予10元补助的形式，模拟政府投入，进行合作医疗。试点工作在重庆的巫溪、黔江取得成功，表明政府投入是开展合作医疗的必要条件之一。
三、“市场经济条件下合作医疗制度改革与发展”
卫生部基妇司、联合国儿童基金会1999年进行的“市场经济条件下合作医疗制度改革与发展”的研究。该研究描述了社会主义市场经济条件下合作医疗的性质，分析了实施合作医疗的必要性、可行性及主要障碍，探讨了合作医疗立法、筹资机制、管理体制和补偿模式，得出的结论是：（1）要从改革的大局、农村社会稳定和经济发展的高度，认识建立健全农民医疗保障制度的重要性和紧迫性。（2）合作医疗保险为主、多种形式并存是农村医疗保障基本模式的适宜选择。（3）立法是实施农村保障制度的前提。（4）财政投入设立专项基金是农民医疗保障可持续的关键。
四、“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”
由联合国儿童基金会资助，卫生部规财司领导，中国卫生经济培训与研究网络实施的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究。该项目于1996～2000年在中西部8省10县22个乡进行，提高了卫生服务和妇幼保健的利用率和公平性，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象，医疗机构的设施也有了一定的改善，增强了医疗服务的提供能力和可及性，村医的报酬也获得提高。研究得出的主要结论是：应重点建立以县为基础的合作医疗，增强抗大病风险的能力；通过立法，保证合作医疗筹资的合法性和公平性，在贫困地区加大集体经济扶持和政府支持力度，中央及地方各级公共财政要增加社会保障支出的预算；探索在市场经济条件下，建立农村多种竞争形式的合作医疗运行模式。
五、“中国贫困地区农村医疗保健制度研究”
由美国《国际卫生政策研究项目》（IHPP）、加拿大国际发展研究中心（IDRC）共同资助，英国塞克斯大学发展研究所（IDS）提供技术援助，上海医科大学公共卫生学院负责实施的“中国贫困地区农村医疗保健制度研究”课题。该课题于1993～1997年在陕西旬邑、广西东兰、贵州施秉3县进行，得出的主要结论是：合作医疗是适合我国国情的农民医疗保障制度，而要在贫困地区开展合作医疗，一要加强领导，二要教育农民，三要设计好方案，四要加强管理与监督。
六、“世界银行贷款中国农村卫生改革试点项目”（Ⅺ项目）
中共中央、国务院2002年做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，为加强农村卫生建设、深化农村卫生改革指明了方向。《决定》提出，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度将成为当前和今后一个时期农村卫生工作的主要目标之一，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。政府对新型农村合作医疗和医疗救助给予支持，同时推进农村卫生服务体系建设，建立以公有制为主导多种形式共同发展的农村卫生服务网络，提高农村卫生服务质量和水平。加强农村公共卫生工作，使农民人人享有初级卫生保健。加强对农村工作的领导，落实有关部门的责任。
2003年，民政部会同卫生部、财政部下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，启动了农村医疗救助的制度建设。《意见》制定了农村医疗救助制度建设的目标：力争到2005年，在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。
项目总目标：
按照国家第十一个五年规划和农村卫生发展规划，通过综合试点，为农村卫生改革与发展提供可推广的经验和模式，提高项目地区居民基本医疗服务的可及性和公平性，可持续性地改善项目地区居民的健康水平。
项目具体目标：
1.促进农村健康保障制度的建设，扩大新型农村合作医疗和特困人口医疗救助的覆盖面，促进公平性，提高管理能力；
2.改进卫生服务的提供，提高卫生服务质量和成本效益；
3.加强公共卫生服务，形成居民公平享有核心公共卫生服务的创新机制；
4.加强部门协调，建立跨部门的农村卫生改革协调、评估和推广机制。
项目描述：表1-2 “中国农村卫生改革试点项目”（Ⅺ项目）
七、“创新支付制度，提高卫生效益”
由美国哈弗大学萧庆伦教授在宁夏实施的“创新支付制度，提高卫生效益”试点项目。为了贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案》，进一步完善宁夏农村医疗卫生服务网络的管理、运行、投入、监管机制，提高农村医疗卫生网络的效率、质量和公平，实现人人享有基本医疗卫生服务，宁夏回族自治区和哈佛、牛津大学研究团队合作开展“创新支付制度，提高卫生效益”试点项目。本项目采用科学试点研究的方式，探索采取何种机制使政府的卫生投入取得最大的效益和效率；建立一个完整、合理的农村医疗卫生服务网络，有效地使用医疗卫生资源，更好地满足居民健康需求，使人人可以享受基本医疗服务。
该项目针对目前医疗资源没有很好地整合，经济激励机制不尽合理，县、乡、村医疗卫生机构之间没有形成良好的合作关系，人们对医疗服务存在着“小病大看”的不合理需求，病人往往没有到适宜的机构就诊，本来70%左右的门诊病人可以在村卫生室解决，但是，一半以上的病人却到乡镇卫生院和县医院就医；同时，由于经济困难等原因，仍有20%～25%的病人未去就医，现行的新农合报销政策刺激居民过度利用住院服务，引起费用过快增加。因此该项目干预策略的基本思路是：通过整合各种筹资来源，利用经济激励手段调控供方行为；引入合理的竞争机制，改善服务效率和质量；加强培训乡村卫生人员，提高其服务能力；加强健康教育，改善群众健康行为和就医习惯。
项目主要内容包括：整合预防和医疗资源，充分利用现有资金，实行大小病兼顾，注重预防保健，以达到公平享有和有效服务的目标；加强村级服务能力建设，建立完善的农村医疗卫生服务网络；改革经济机制，利用支付制度影响供方行为，以提高医疗服务效率，改善医疗质量，实现合理的双向转诊，控制医疗费用上涨。
第六节 关于对新型农村合作医疗大病统筹政策的思考
新型农村合作医疗已实行5年。5年来，各地实施部门、不同研究部门、不同组织从基线调查、测算、筹资、补偿、管理、监督、费用控制、信息系统的建立等不同角度研究探讨这一制度的实施运行和可持续性发展，在理论和实践上为合作医疗的稳步实施提供了可靠的政策建议。本文则从大病统筹的角度综述合作医疗的进展，对“大病”与大病统筹进行了分析与讨论。
5年来，基于合作医疗大病统筹为主的初衷，许多文献和报道称其在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫和返贫状况、保障农民健康方[22]面发挥了重要作用，如张海红在对宝山区合作医疗大病统筹分析中，将大病基金按住院费用确定分段报销比例，报销限额为30000元。大病基金以当年大于5000元医疗费用病人为补偿对象，从大病基金统筹的方法、基金使用情况、基金支付方式等方面认为，2009年大病基金占总基金的16%～19%，年底基金使用率达到了91.59%，大病住院病种的医疗费用和补偿费用“自付制”均高于“后付制”。大病住院发生率、人均医疗费用与经济收入呈正比。同时作者还建议，在合作医疗管理中长期以来沿用“大病基金”名称，在实际的管理工作[23]中，应称为大额医药费较为恰当。常文虎则利用WHO家庭灾难性卫生支出的原理分析了北京市怀柔区农民大病统筹情况，认为运用该工具能够准确地定量说明大病统筹对缓解农民灾难性卫生支出的作[24]用。赖洁莲则根据合作医疗大病统筹的思想进行了建立农村大病统筹保险模式的可行性分析；认为我国农村的大部分地区经济发展水平较低，农民对医疗保险的缴费能力较低，且难以负担高昂的住院费用。实行大病统筹医疗保险模式，比较适合目前农村的经济发展现状。[25]肖云昌针对江西省合作医疗基金结余过大的情况，在做好门诊大病补偿和10%比例范围调整《用药目录》的基础上，对已获得住院补偿的参合农民进行二次补偿。原则上对所有已获得住院补偿的参合农民都要进行二次补偿；参合农民的门诊大病（慢性病）、住院分娩定额补偿、体检、预防保健、计划免疫等不列入二次补偿范围；对原补偿已达到了封顶线的，不再进行二次补偿，二次补偿加原来已得到补[26]偿总额不得超过封顶线。蒋雯等在对门诊费用纳入大病统筹研究中，从方法学上对合作医疗慢性病进行探讨。他们将两种尺度合二为一的方法来获得拟纳入病种的疾病谱。提取研究中构成比较高的慢性病的疾病谱；获取以上病种在第三次国家卫生服务中的疾病顺位；以上两者取交集，拟选取15种慢性病作为病种顺位；提取此次研究中慢性病病人年人均门诊费用的顺位，作为费用顺位；将病种顺位与费用顺位取交集，选取10种疾病作为最终拟选入的慢性病病种。沈爱[27]男也从合作医疗大病统筹住院病人费用的角度，根据2005年度苏州工业园区娄葑镇东区大病住院报销情况，按就诊医院、病种、住院天数、发票金额、报销金额等进行分类汇总，分析其结果。认为60周岁以上参保人数只占17.40%，而报销人次最多，占39.60%，报销金额占33%，说明新型合作医疗对年老体弱的弱势群体在医疗费用方面提供了一定的保障。另外40～59岁年龄段，发票金额与报销金额排名都是第一，分别占37.80%、38.80%。说明主要劳动力患病后家庭较重视，这与其他医疗保险制度报销存在一定的区别。在合作医疗大病统筹的研究中，还有从大病救助的角度进行论述。如浙江省慈溪市就颁布了新型农村合作医疗大病救助实施办法，对大病救助金的来源、对象、条件、补偿等方面进行了规定。
但是在新型农村合作医疗大病统筹的研究中，从实证和技术标准的角度来研究合作医疗实施效果鲜有报道。首先，5年来，新型农村合作医疗没有明确什么是“大病”，缺乏对“大病”相对标准的界定，目前尚没有一个相对统一的定义或衡量标准，各试点县在方案实施过程中对“大病”只是根据自己实际情况进行确定。大多数试点县将住[28-29]院医疗服务定为“大病”，按总额预付、服务项目支付、单病种和非单病种或几种方式混合支付，这样操作简单方便，但这样做，无疑为合作医疗供方和需方共谋博弈提供了“道德损害”的机会，病人可能主动提出住院，医生可能放宽入院指征，这样一方面放宽了“大病”的外延，将更多的参合病人纳入补偿范围，可能使有限的筹资造成透支，影响合作医疗的运转；另一方面，忽视了慢性病患者的门诊就医经济风险。患有慢性疾病的农村居民通常的就医特点是：一般不需要住院治疗，一次的门诊费用也不会太高，但是慢性病的累计门诊费用却很高，最终有可能成为农民重要的疾病经济负担。因此经常会出现因为经济原因有病不治，使小病拖成大病。一般来说，若人均门[30]诊费用占人均医疗费用支出的70%～80%，人群中必然有一些重复门诊情况发生，这些人的门诊费用累计支出不比一次住院费用低；况且门诊还存在少数极高费用者，也就是说，以住院划分“大病”可能涵盖不了所有的需要保障的就医人群。对于慢性病，也有研究从门诊[31]大病的角度进行界定，如陈家应在对江苏南通医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析中提出，所谓门诊大病，是指一些发生频率较高，需长期不间断门诊治疗，因而需花费高额的门诊治疗费用的疾病，也包括一些虽然患病人数不多，但需花费高额的门诊治疗费用的[32]慢性病。赵林海在特病、大病的医疗保险费用支付办法探讨一文中认为，特殊疾病是指伴有其他多种疾病及并发症，需长期甚至终身服药或治疗，药品费用及特殊治疗费用高，并且完全治愈可能性不高的一种疾病。这类疾病通常也称为慢性特殊疾病，由于治疗周期较长，因此门诊费用累计负担也较重，为减轻医保病人个人负担，将这类疾病的门诊纳入统筹基金的支付范畴。由于地区差别和经济水平不同，各地都根据本地各种疾病负担水平来确定特殊疾病的种类。大病是指医疗支付超过统筹基金支付最高限额，一般是当地社会年平均工资四[33]倍以上的疾病。张国英则认为，大病是指治疗费用较一般疾病高、治疗周期长、所需药品及材料都比较昂贵，而完全治愈率较低的疾病；特殊疾病则是指伴有相关多种疾病，需长期甚至终身服药和治疗，药品费用及治疗费用都较一般疾病高的疾病。患者多为退休和丧失劳动能力且收入较低者，尤为常见的就是人们所说的慢性病。有的实施方案则规定患重病、急症和严重的慢性病患者的医疗费用属于大病补偿范围，但怎样才算是重病，怎样才算是严重的慢性病患者，界定不清，只能实际模糊操作，也没有比较明确的标准来确定“大病”的具体病种范围。有很多试点县则根据医疗费用支出的金额来确定大[22]病范围，例如：凡是住院治疗花费总额在5000元以上的疾病，但统一的标准对人群中的低收入人群显失公平，特别是农村贫困户、低保户和特困户，年收入几乎不超过1000元，若没有实行医疗救助，这部分人群还是难以摆脱“贫病交加”的恶性循环。湖北赤壁市2007年职工基本医疗保险也规定，参保人员一个年度内，一次或多次发生的住院医疗费用，按基本医疗保险政策规定报销后，医疗费用统筹基金支付累计超过了26000元的疾病，简称为“大病”，在一个自然年度内继续发生的住院医疗费用，由大病统筹基金报销。这也是[34]以费用为基准的“大病”界定。还有很多试点县在实际工作中根据病情和费用等实际情况采取了一些实际可行的做法。如安徽天长市在实施方案中认为，“大病”应视当地农民收入水平来定，既要考虑病种，也要考虑医疗费用，特别是家庭的经济承受能力。如果农民一年的医疗支出超过了他的一年收入，造成看病困难，这就是大病，这就是新型农村合作医疗需要解决的重点。2006年天长市农民人均收入为2702元，运行一年，参合农民住院医疗总费用1558万元，人均3117元，已超过了农民人均收入，说明“天长模式”解决的就是大病问题。
其次，对于合作医疗的实施效果，很多文献在肯定实施效果的同时，也有不少对合作医疗大病统筹提出了担忧和更多的反思。如周永[35]康分析了新型农村合作医疗大病统筹存在的问题，他认为，大病统筹医疗最大的缺陷是农民受益面小，易诱发逆向选择与逆向转移支付。他指出，现有的“大病”的范畴不规范。基本上参照城市医疗保险中的疾病谱，而农村人口的患病情况与城市人口相比有较大差异，因此，“大病”的范畴有待规范。再次，保障目标定位为保大病，而在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。认为大病统筹中“大病”的概念较为模糊，建议有必要明确大病统筹中“大病”的范畴。将地方病、慢性病及一些特殊病种纳入大病统筹。建立以技术性标准为主的合作医疗大病统筹评价体系。在筹资上，有[36]学者认为，目前新型农村合作医疗制度采取了人均负担10元的基本缴费形式，但这实际上是一种“人头税”的缴费形式，没有考虑到农村居民个人、家庭收入和支付能力的差异，这显然会造成贫困家庭[37][38]较重的缴费负担。谭湘渝、林黎等也指出了大病统筹中的一些弊端，如以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。现行筹资水平难以为农村居民提供有效的大病医疗保障。保障目标为保大病，放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，及存[36]在逆向补助和累退性负担较明显等。刘军民也指出，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”很可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。还有大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。有调查发现，在西部很多试点县，出现了不少本可以不住院的病人进行了住院接受治疗。
再者，合作医疗补偿的公平性也是现实存在的一个问题。由于大病补偿设立了较高的自付线，客观上造成了一个门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医，而富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则。
最后，新型农村合作医疗大病统筹政策的实施，为医疗卫生服务的供方——定点医疗机构提供了一个良好的发展机遇，特别是乡镇卫生院。但关于合作医疗大病统筹对于定点医疗机构的影响报道亦不多见。卫生机构利用新型农村合作医疗政策创收，可能引发新一轮重治轻防，使定点卫生机构可能成为最大的赢家；资金向公办卫生机构转移支付，可能保护落后，带来低效率。特别是乡卫生院，以往在市场竞争中处于劣势，由于新政策的倾斜便起死回生。
因此，合作医疗实施5年来，建议首先要从新型农村合作医疗的基本内涵出发，利用贫困、公平性和风险经济学的原理，界定清楚“大病”，为试点县的实际操作提供实际可靠的理论支持；其次，合作医疗补偿效果如何，有没有解决或缓解农民因病致贫问题，解决到什么样的程度，补偿的公平性如何，对定点医疗机构影响如何，也是今后研究应注意的一个方面。在此基础上，建议从新型农村合作医疗大病统筹和补偿出发，分析试点县合作医疗一次补偿、二次补偿、大病救助情况，研究合作医疗大病补偿效果，探讨以技术性标准为主的合作医疗大病补偿评价方法和评价体系，为合作医疗可持续性政策调整和发展提供指导。
第七节 新型农村合作医疗筹资水平与农民需要调查研究
新型农村合作医疗的基金来源于参合农民个人筹资和不同级别财政的投入，在保证财政投入的前提下，重要的是考察农民的筹资风险。本文调查测算了农民的实际筹资和标准筹资，并结合农民的支付能力和支付意愿综合评价农民的筹资能力，以探索大病补偿模式下需方的合作医疗风险情况，为新型合作医疗的实施提供政策依据。
一、人均筹资与个人筹资标准的测算（一）人均筹资测算
首先确定疾病的风险临界线。风险临界线以农民每年每户的纯结余数为参考标准，认为如果家庭成员因病发生的费用低于农民以户为基础当年的纯结余数，那么这个家庭全年的纯收入可以支付得起，不会因此导致贫困；如果家庭成员因病发生的费用超过了纯结余数，就可能导致贫困，故将风险临界线以农民每年每户纯节余为参考标准。
理论上认为，在确定了疾病风险临界线后，人均筹资额达到全年[16]人均卫生费用支出的15%才能起到保障作用，故：
人均筹资额=人均年医疗消费额×15%
然后在确定了人均筹资额的基础上测算农民个人筹资标准。（二）新型农村合作医疗静态费率和动态费率的测算
确定静态费率是筹资测算的基础，其能清楚地揭示出住院患者各费用段的费用占调查人群年人均收入的比例。
静态费率=就医次均费用/调查人口年人均收入×100%
动态费率是综合考虑医疗费用增长、人均收入增长和需求释放而[20]确定的静态费率的转化值。公式表述为：
动态费率=静态费率×（1+医疗费用增长率）/（1+收入增长率）×需求释放
需求释放=不同级别医院×（1+因经济原因的未就医率）×合作医[19]疗人群医疗费用/自费医疗人群费用。
其中，由于医疗费用增长率和收入增长率均属于动态指标，而本次调查是某一特定时间段的抽样资料，故借鉴该省2008年统计年鉴结果。
根据现场调查资料，参合农民应住院未住院率为30.79‰，其中因经济困难而未住院占17.20‰，所以因经济原因未就医率为5.30‰；用农村医疗保险人群和自费人群两周就医费用的比值（128.57‰）来估计可能产生的过度需求，代入数据，
需求释放=（1+5.30‰）×128.57‰=1.35
在暂不考虑给付比的影响因素下，代入分析方法中的各项数据，动态费率表述为：
动态费率=静态费率×（1+13.08%）/（1+4.67%）×1.35=1.46×静态费率（三）各费用段医疗补偿比和农民筹资标准的确定
动态费率在综合各种因素的基础上，定量地分析了相应的费用段的费率水平。在以大病统筹为基础的合作医疗设计中，要考虑农民的筹资标准，还要确定人均收入各费用段的补偿比。方案在考虑各方面综合因素的基础上，一般认为，农民个人筹资水平不超过人均收入的2%为宜。因此，本文以2%年人均收入作为补偿比测算的约束条件。通常，补偿比低于20%对参保人群没有刺激作用，高于80%造成对医疗服务的过度利用，因此，一般确定县级医院的补偿比率在20%～表1-3 个人筹资标准测算
注：本表以A县为例，其他5县略。[21]
80%，并采用分段的累计共保率依次增加求得补偿比。最终确定了样本县农民筹资占年人均收入的比例分别为：0.46%、0.43%、0.56%、0.61%、0.72%、0.76%（表1-3、表1-4）。表1-4 6试点县筹资标准（元）
由表1-4可以看出，A县、B县、C县和D县四县人均筹资标准平均高出个人实际筹资5～10元，也就是说，根据农民年均收入来核算筹资标准的话，上述四县农民尚有更高的个人支付能力，而E县和F县的个人筹资标准与实际筹资水平基本一致。
二、筹资水平为基础的支付能力和支付意愿分析
在确定了农民筹资水平后，应当以此作为参考，结合农民的支付能力和支付意愿去考虑实际的筹资水平。只有在农民同时具有支付意愿和支付能力，即对合作医疗存在需求的情况下，筹资才会变为现实。（一）对农民合作医疗客观支付能力（Ability to pay,ATP）的分析
模型利用扩展线性支出系统研究农民基本生活需求支出。扩展线性支出系统是由经济学家C.Liuch于1973年提出的一种需求函数系统[39]。该系统假定某一时期人们对各种商品（服务）的需求量取决于人们的收入和各种商品的价格，将人们对各种商品（服务）的需求分作基本需求和非基本需求两部分，并认为基本需求与收入水平无关。居民在基本需求得到满足之后，才将剩余收入按照某种边际消费向安排各种非基本消费支出。
扩展线性支出系统的函数为：
PiQi=PiYi+βi（Y-∑PiYi）I=1，2，3……n ①
上式中Pi为第i种商品的价格，Qi为消费者对第i种商品的总需求量，Yi为对第i种商品的基本需求量，其Qi＞Yi。因此，PiQi为消费者对第i种商品的总消费支出，PiYi为消费者对第i种商品的基本消费支出，Y表示收入，βi为第i种商品的边际消费倾向。经数学变形，模型①可转变为：
PiQi=αiβiY ②
PiYi=αi+βi∑αi/（1-∑βi） ③
模型②是简单回归方程，利用家庭收支状况调查资料，采用最小平方法可求得αi和βi的估计值。根据求得的估计值，可以计算需求的收入弹性。需求的收入弹性是指在价格不变的情况下，需求量变化对消费者收入变化的反映程度，其计算公式如下：
Em=βiY/PiQi ④
式④中，Em为需求的收入弹性，Y为收入均数，PiQi为消费者对[39]第i项需求的平均值。
本文采用该模型推测的依据是，农民的收入水平首先要满足食品的自主性消费需求和其他的基本生活消费需求，然后才可能考虑为参加合作医疗支付一定的费用。本次调查根据农民的收入水平与食品的自主性消费水平、全部生活费的自主性消费水平之间的关系，将样本按照完全无支付能力、支付能力较差和完全有支付能力分为三类，三类农户分别有：78、239、403户，分别占样本的11%、33%和56%。表1-5 样本县基本消费支出水平及需求收入弹性
由上表可以看出，样本县农民的边际消费倾向为0.243，说明农民新增收入的24.30%用于消费支出。农民对这些服务需求收入弹性都大于零小于1，属生活必须品。即随农民收入的增加，对这些服务的需求也相应增长，但需求的增长率低于收入增长率。从5种生活消费支出的收入弹性看，医疗保健的系数最低，为0.129，基本需求支出的研究结果表明（表1-6），农民年人均收入在858元以下时，收入尚不足以维持其基本食品消费，对合作医疗无支付能力。年人均收入在858～1805元之间时，在满足基本食品消费的基础上，如对其他消费支出结构作一定调整，对合作医疗有一定支付能力，但支付能力有限。当年人均收入在1805元以上时，对合作医疗有支付能力。表1-6 农民对合作医疗的支付能力
在表1-4中，农民最低收入的县是E县1910元，实际筹资和标准筹资各为10元和13.70元，与表1-6指标相比，5县农民对合作医疗都有支付能力。（二）对农民合作医疗支付意愿（Willingness to pay,WTP）的分析
在利用扩展线性支出系统确定了农户是否具有合作医疗支付能力的标准之后，就要研究农民对新型农村合作医疗的支付意愿。
支付意愿主要是从农民是否愿意参加新型农村合作医疗，即农民的参加意愿，而不是让农民对新型农村合作医疗做出整体评价。对于“参加合作医疗”和“不参加合作医疗”这项二元选择，采用Logistic模型进行分析，其中因变量为农民是否愿意参加合作医疗，自变量为一系列可能对农民决策产生影响的连续变量或分类变量，主要分为两大类，一类是农民自身有关的变量，另一类是农民所处村社的特征变量。
回归结果表明，农民在进行合作医疗决策时，不仅要受自身社会经济特征的影响，还要受村社社会特征的影响。这些因素从不同方面、不同程度直接或间接地影响着农户对于参加合作医疗的净收益评价。结果显示，家庭经营主业为非种植业、农业兼业和纯非农业的农户，家庭收入较高、家庭以青壮年为主的农户，表现出较强的不愿意参加合作医疗的倾向。但这些农户具备合作医疗支付能力的可能通常要高于非此类农户。这似乎提示我们，农户对合作医疗的客观支付能力与主观支付意愿之间存在着不一致性。
利用调查数据，进一步验证农户合作医疗的参加意愿与其支付能力存在着不一致性。在回归模型中，农户是否愿意参加合作医疗被设定为被解释变量，农户是否具有支付能力被设定为解释变量。回归结果显示，农民对合作医疗的支付能力对其参加意愿的影响是显著的负向影响。也就是说，越是具有合作医疗支付能力的农民，越不愿意参加合作医疗；而不具备支付能力的农民，更愿意参加合作医疗。
三、讨论与建议
以上在测算了人均筹资标准、农民个人筹资标准和分析了农民的支付意愿和支付能力后，要保证农民筹资到位，也就是要保证一定的参合率，还有很多因素影响这一结果（图1-1）。图1-1 影响参合率的各种因素
若供方、管理机构和各级财政变量不变，单看需方，要保证一定的筹资和参合率，至少要考虑以下五方面的因素进行模拟，农民5元钱行不行，10元钱行不行，是否可以筹资15元，不管要达到哪一水平，都是这5个参数在相互制约构成不同的函数，实际工作中就是要找到这5个参数的最佳组合，其中，筹资水平和支付能力又决定于农民收入，支付意愿决定于政府可信度和方案满意度。从意向性调查来看，政府可信度、支付能力和支付意愿是主要因素，主要应提高农民文化素质，树立正确的健康保险意识，引导他们正确消费，减少可调节性开支。如从烟酒中节约，将非健康行为投资转为健康投资，这样既促进了支付意愿向支付能力的转化，又提高了合作医疗的筹资水平。另外，各级财政在总筹资水平中所占的比例，供方优质、价廉的服务和管理机构完善管理、增加农民信任度的服务也还是很重要的。
第八节 新型农村合作医疗不同利益相关者分析
新型农村合作医疗运行中涉及三方主体——定点医疗机构、农民、新型农村合作医疗管理及经办机构。三者关系见图1-2。下面就新型农村合作医疗与这三方主体的关系进行论述。
一、合作医疗与县级定点医疗机构、乡镇卫生院
从新型农村合作医疗的运行来看，试点中基层卫生机构无需降低药价、控制费用、改变服务态度和服务质量，就可从迅速升高的就诊率中得到经济利益，导致不少地区的试点很快变成了县、乡卫生机构[40]针对合作医疗公共资金的一个共谋博弈。某种程度上，是为这些机构提供了增加经济效益的一个好政策。
对于县级定点医疗机构来说，由于合作医疗造成了乡、村两级医疗机构对门诊病人的截流，其门诊业务量有所减少，但住院病人有所增加，总的来看，医院业务收入扣除当年价格指数影响因素，仍呈上升趋势，说明合作医疗提高了医院的效益。同时，个别县级定点医疗机构为提高本院业务，还和乡镇卫生院达成某种契约关系，以一定的比例对提供转院病人的乡卫生院进行收入返还。
作为乡镇卫生院，是一级定点医疗机构，必须站在它本身利益的角度去观察合作医疗。实际调查看，有这样两种情况。未实行一体化的乡镇，把合作医疗看成是医院发展的一种契机，通过合作医疗，提高了医院的业务量和业务收入，带动了医院的技术发展，促进了医院的良性运行；实行严格的人员、财务、业务、行政等一体化的乡镇，如笔者在某省调查的A县等试点县，对实行新型农村合作医疗并不感兴趣。由于卫生室本身就是医院的一个综合性科室，卫生院和卫生室是一个利益集体，二者构成了一种农村医疗市场相对垄断的关系，合作医疗实行与否，不会对医院的业务量、业务收入有太大的影响。甚至有些地方新型农村合作医疗成了乡镇卫生院的一个负担。由于合作医疗是政治性任务，乡卫生院不得不在新型农村合作医疗政策中唱主角，好像合作医疗是给乡镇卫生院办的。在A县市的调研看，18处乡镇、3个街道办事处中，2008年平均透支20万，这还不包括10万元左右的运行成本。乡财政好的地方，乡卫生院不用承担乡镇干部、村干部动员农民交纳合作医疗基金的劳务费，乡财政困难的乡镇，乡卫生院还要按参合农民人口数承担每人1.5～2元劳务费，还不能挪用合作医疗基金，这无疑加重了乡卫生院的负担。难怪有的乡卫生院院长满腹牢骚，“我们真不愿意实行合作医疗，我们不但要承担运行成本，还要负担透支部分，而乡政府承担筹资任务，还以为合作医疗是为我们乡卫生院办的，是对乡卫生院的施舍”。对尚未实行合作医疗的乡镇来说，合作医疗是一场喜雨，这无疑为乡卫生院提供了较为稳固的业务量和业务收入。但由于涉及各方面的影响因素，合作医疗对乡卫生院的业务收入来说不一定是正相关关系，关键要看筹资、补偿方案、合作医疗基金结存率、医院毛利与真性透支、假性透支等方面的关系来决定合作医疗对乡卫生院的影响。图1-2 新型农村合作医疗的利益主体关系图
二、合作医疗与参合农民
对于参合农民来说，他关心的是以最少的参合资金获得最大的疾病补偿。筹资水平有多高，门诊、住院补偿比是多少，应用目录内检查、药品如何，获得补偿后个人自费部分比药品零售价格和非合作医疗点治疗价格高还是低，如果是非目录内检查、药品项目太多，剔除后报销太少，或者是补偿后却与市场价格和非合作医疗点价格一致甚至还高，就严重挫伤了参保者的入保积极性，影响了合作医疗的社会效益。这种“假性”补偿就如同商场打折一样，把价格提得高高的，打折后比原定价格还高，不知情的消费者还沾沾自喜，以为打5折后拣了个大便宜，岂不知这时真正高兴的是商家。
当然，合作医疗实施中，也不乏只接受医疗而不“合作”的参合者。这也是一种“道德损害”。用自己的个人筹资去套取别人的资金，自己得到补偿后，不愿再继续交纳合作医疗基金。自己得到的补偿，他并没有想到是别人在帮助他抗御疾病的风险。当下一周期筹资时，他坚决不拿了。向他做工作时，他振振有辞，“我今年长病报销了，明年又不会得这个病了，我为什么还要交纳”，“要是再长病的话，我提前再交纳就行了”；还有一种“道德损害”是钻住院分段报销比例的空子。如A县县级以上住院分段补偿，3000元以下报销10%，[41]3000～4000元报销15%，4000元～5000元报销20%。因为是分段报销，不少参合农民住院花费在接近报销下限时为了获得更多补偿，有意要求医生多开点药或其他项目，由此可进入更高一段报销比例，从而获得更多的补偿。对此，方案可设计为分段累计报销，避免这种“道德损害”而造成的不良影响和减少资金过度消耗。
三、合作医疗与管理及经办机构
管理及经办机构在整个合作医疗的运行中相当于枢纽，所有的结点都要和它发生关系；又类似于龙头，既要统筹全局，又要熟悉、把握、控制细枝末节。任务繁杂、责任重大是显而易见的。但目前来看，管理和经办机构似乎存在着性质不清、权责不明的问题。根据发挥的作用和承担的任务看，其既具有行政的职能，又兼具事业的内涵。作为对合作医疗进行管理的工具和载体，承担着管理的任务，发挥着管理的职能，如计划、组织、协调、控制等，却没有保证管理职能发挥[42]的权力。在新型合作医疗的运行中，对于定点医疗机构的不合理化验、检查，不合理、不规范的药品使用及农民的非理性消费，伪造收据、套取基金等不规范行为；基金代理银行的违规操作、基金挪用；上级财政部门的基金挪用、滞留等只有规章、制度的约束，却没有相应的执法、监督的职能和权力。管理上做不到封闭，隶属上政出多头，新型农村合作医疗运行中出现的问题不能由管理及经办机构集中处理和解决，大部分时间和精力放在汇报、协调上，低效、高耗是其必然的结果。
当前管理及经办机构的重要性还没被充分的认识到，因此对其性质的界定也较模糊。目前对管理及经办机构核定编制、配备人员只是保证新型农村合作医疗顺利运行必须做到的第一步，紧随其后的是应该尽快确定其性质、明晰其职权。在新型农村合作医疗中，从组织层次的划分看，合作医疗协调领导小组是决策层，合作医疗管理委员会是管理层，合作医疗管理办公室是执行层，经办机构是操作层。在实际的运作中，合作医疗管理办公室充当了管理层的角色又兼具了执行层的任务，功能、任务虽有其独立性，而性质和职权却模糊不清，因为没有达到充分的授权，更没有得到分权。对其所处的位置用上面千根线，下面一根针是最好的形容。经办机构集中完成的是操作层的任务，但内容繁杂。管理及经办机构不仅是政府的委派，同时还受农民的委托，因为其所管理的基金不仅有国家、集体的，还有农民的。所以尽快界定管理及经办机构的性质，进而明晰其职权是保证合作医疗持续运行的关键。
分析不同利益相关者的复杂关系，有利于我们宏观的清晰地把握合作医疗的运行机制。欲达到制度设计之目的，保证参者有其益，病者有其补，从长远来看，合作医疗必须建立在国家对农村经济体制理顺的基础上。近几年，为缓和农村矛盾，农村土地改革、民主进程步子迈得太快，各方面配套措施没有跟上，对新型合作医疗的发展也是不利的。今后应当慎重考虑农民权利、义务、责任各方面的关系，不要将其割裂开来，在保证各级财政到位的基础上，应当考虑如何将合作医疗农民筹资与宏观的农村政策结合，将其纳入农民应尽的义务和责任，以保证合作医疗的长远持续发展；合作医疗必须建立在我国医疗体制进一步改革完善的基础上，建立在一种解决大多数人健康的医疗保障机制的基础上，如果只对公费和医保进行改革的话是解决不了大多数人健康的。在对定点医疗机构不规范行为做好监管的基础上，进一步理顺医疗服务部门的补偿机制和运营机制，降低医疗服务成本，使病人能看得起病，这是很关键的。不管筹资水平有多高，不管怎样提高各方筹资水平，如果不控制供方医疗资源，参合病人是很难跳过门槛享受到方案设计中的补偿的；合作医疗必须逐步减少政府的操作和干预，增加农民自己的操作能力，就像20世纪二三十年代以梁漱溟、晏阳初等为代表的乡村建设运动，现在温铁军的乡村实验[43][44]，杨团的农民医疗合作社那样，提高农民的自我合作与互助，建立农民自主以社区为基础的健康保障模式；合作医疗还必须要建立在提高农民自身素质、健康意识和公益集体观念的基础上。只有综合的权衡注意各方面的关系，才能从总体上搞好合作医疗的运作。
第九节 医疗保障制度城乡一体化探讨
当前，我国有三大医疗保障体系，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。随着医疗保障制度和城乡一体化的发展，要积极引导城乡居民参加以大病统筹为主要形式的城乡居民医疗保险管理制度，在制度设计上根据城乡居民收入水平、经济承受能力实行城乡居民统一筹资标准，提高城乡居民的医疗保障水平，促进城乡经济社会协调发展，逐步实现与城镇职工医疗保险接轨。
一、基本原则
建立城乡居民医疗保险制度应遵循以下原则：
1.坚持低位起步，全面覆盖。城乡居民医疗保险制度要与我县经济社会发展水平和城乡居民的医疗保健需求相适应，重点减轻城乡居民患大病的经济负担。
2.坚持政府推动，多方筹资。城乡居民以户为单位自愿参加（城镇居民可以个人为单位参加），采取个人缴费、政府资助、集体扶持相结合的筹资机制，补偿形式坚持大病统筹为主、兼顾门诊统筹相结合的原则。
3.坚持县级统筹，保障适度。城乡居民医疗保险以县为单位统一管理，分年度实施，资金可调剂使用，逐步统一筹资标准，统一保障水平，以收定支，收支平衡，集中核算。随着经济社会的发展和城乡居民收入的增加，逐步提高筹资标准，提高保障水平和社会化程度。
4.坚持基础设施建设政府投入和医疗保险管理费用政府负担相结合的原则。
二、发展目标
建立以县为单位的城乡居民医疗保险制度，形成以大病统筹为主，兼顾门诊统筹的医疗保障制度。逐步提高筹资水平，扩大受益面，提高报销比例，尽快实现全县城乡居民医疗保险制度的均衡发展，建立低水平、广覆盖、保基本、可持续的城乡统筹、均衡服务一体化的医疗保障制度。
三、资金筹集
1.普通农民、普通城市居民以户为单位缴纳统筹费，村一级可视集体经济状况予以适当补助。如某县2009年农民筹资120元，其中：农民每人缴纳20元；县财政按实际参保人数每人每年补助26元；市财政按实际参保人数每人每年补助10元；省财政按实际参保人数每人每年补助24元；中央财政每人每年补助40元。城镇居民筹资150元，其中：城镇居民每人缴纳50元；县财政按实际参保人数每人每年补助26元；市财政按实际参保人数每人每年补助10元；省财政按实际参保人数每人每年补助24元；中央财政每人每年补助40元。
2.特殊人群缴费优抚办法。城乡低保户、五保户、重点优抚对象、重度残疾人补助金享受者、低收入农户家庭成员、城镇低收入老年人，个人缴纳部分全部由县财政承担。
四、资金管理与补偿标准（一）资金管理
基金只能用于参保人大病住院医药费用和特殊病种门诊医药费用的补偿核销以及普通门诊统筹基金的支出。为加强基金抗风险能力，可从基金总额中提取风险基金，风险基金的规模应保持在年度基金总额的5%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取，其他任何开支均不得从基金中列支，基金不足支付时由县财政补足。（二）补偿标准
1.大病统筹报销。凡在本县定点医疗单位、区（市）定点医疗单位、非定点医疗单位住院治疗的均属于县城乡居民医疗保险大病统筹给付范围。为便于管理和资金的合理支出，鼓励参保者就近治疗。
2.特重大病医疗救助。患有恶性肿瘤、尿毒症（肾衰竭）、重症肝病（肝硬化和急性肝坏死）、脑中风、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺炎、重要脏器破裂、颅脑损伤、急性消化大出血、脑性瘫痪等特重大疾病，由试点县根据实际情况设计大病救助方案，特重大疾病医疗救助经费由县民政局负责解决。
3.门诊统筹补偿。门诊统筹补偿分为普通门诊统筹补偿和特殊病种门诊补偿。（1）乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室普通门诊报销：凡在乡镇卫生院、社区卫生服务站及村卫生室就医的参保居民，每次门诊的医药费用给予一定比例的报销或根据情况设封顶线；参保居民在县级医疗机构、县内社会办医疗机构、县外医疗机构就医的门诊费用不予报销。（2）特殊病种门诊补偿：将恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、白血病、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪、肝硬化腹水、结核病等九类病种纳入门诊报销的特殊病种范围。以上特殊病种需在定点医疗单位门诊就医，并根据当地情况设计补偿方案。
五、医疗服务管理
县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组负责制定城乡居民医疗保险发展规划、年度工作目标和实施方案，并根据运行情况适时调整完善。对方案的实施和资金的预算、决算进行检查、考核和监督。协调落实各成员单位职责，向社会公布城乡居民医疗保险有关管理和运行情况。县农村合作医疗管理中心和城市医疗保险事务管理中心拟定城乡居民医疗保险年度工作计划、实施方案、年度基金的预算、决算方案和各项管理规章制度。做好城乡居民医疗保险的宣传、动员等工作，处理城乡居民医疗保险日常事务，负责城乡居民医疗保险基金和定点医疗机构的管理，按规定终审城乡居民医疗保险报销凭据。接受和处理群众来信来访和投诉，查处城乡居民医疗保险的违规行为。负责对城乡居民医疗保险有关人员进行培训和考核。负责城乡居民医疗保险有关信息的收集整理和上报有关信息工作。督促各乡（镇）制定城乡居民医疗保险工作制度，掌握工作动态。定期向县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组汇报工作。各乡（镇）政府按照县政府制定的城乡居民医疗保险发展规划、年度工作目标和实施方案，制定并落实本乡（镇）的工作方案。负责筹资、检查、考核和监督工作。负责收取居民个人缴纳部分的基金和《城乡居民医疗保险证》的发放和管理工作。定时向社会公布医疗保险补偿人员名单。县卫生局负责定点医疗机构的规范化管理，对定点医疗机构相关工作人员进行培训，规范医务人员诊疗行为，提供符合要求的医疗卫生服务。负责研究解决医疗保险运行中医疗卫生服务方面发生的问题。执行县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组交办的其他工作任务。县人事劳动保障局协助农村合作医疗管理中心和城市医疗保险事务管理中心进行医疗保险网络建设、日常监管、具体补偿程序的制定。执行县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组交办的其他工作任务。县财政局负责将医疗保险县级补助资金纳入年度财政预算，落实对参保居民的政策补助。监制医疗保险专用收费收据，对基金使用情况进行监督。执行县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组交办的其他工作任务。县民政局负责落实医疗保险制度中贫困医疗救助对象的确定。会同财政部门落实城乡居民最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象（不含1～6%级残疾军人）、城镇低保对象、重度（一、二级）残疾人、低收入老年人等特殊困难群众参加医疗保险的财政补助资金。负责对医疗救助制度进行宣传，接受社会各界救助捐款，并及时将捐款划拨到县城乡居民医疗保险专用帐户上。会同县财政局积极争取自治区对我县特殊困难群众转移支付医疗救助金的投入。执行县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组交办的其他工作任务。县广电局负责在电视、广播等各种宣传媒介上开展医疗保险政策、法规及相关知识的宣传工作，增强居民的医疗保障意识，提高居民参加医疗保险的积极性。配合农村合作医疗管理中心和城市医疗保险事务管理中心做好对城乡居民医保政策的宣传，提供相应的媒体资源。执行县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组交办的其他工作任务。县审计局负责医疗保险基金筹集、使用和管理的各项审计工作。县残联负责残疾人员的医疗保险筹资工作的解释和宣传，做好残疾人参加居民医疗保险的筹资工作。县教育体育局负责医疗保险政策的在校宣传、解释工作，动员户籍在校和组织户籍在外县但常住学校的中小学生的统一参保工作。执行县城乡居民医疗保险一体化管理领导小组交办的其他工作任务。城乡居民医疗保险定点医疗机构遵循各项医疗服务规范，为参保人员提供医疗卫生服务。严格按照补偿标准对参保就医人员给予就医补偿。遵守国家医疗机构管理法律法规和规章。做好医疗保险政策法规的宣传工作。社区居（村）委会负责协调、处理医疗保险日常工作中发生的有关问题。对本地区居民进行医疗保险有关政策的宣传和解释。协助乡（镇）完成参加医疗保险居民个人缴纳资金的筹集。农村地区的村委会加强对村卫生室的管理，严格按居民医保政策为参保居民提供就医服务。
1.积极推进农村卫生改革，加强农村卫生服务网络建设，不断提高卫生能力、服务水平和工作效率。建立和完善逐级转诊制度，充分发挥农村卫生服务网络的功能和作用。加强医务人员的职业道德教育和职业纪律教育，端正医疗行风，切实改进服务态度，提高医疗服务水平。
2.引入竞争机制，方便参保人员就医，合理确定城乡居民医疗保险定点医疗机构。农村合作医疗管理中心和城市医疗保险事务管理中心要加强对定点医疗机构服务质量和医疗费用的监管力度，签定服务协议，实行动态管理，严格控制医药费用不合理增长。对严重违反合作医疗有关规定的，视情节给予取消定点医疗机构资格或者追究有关领导和当事人的责任。
参考文献
[1]周寿祺.试论农村新型合作医疗制度[J].国际医药卫生导报，2004（7）：16-19.
[2]胡善联.新型农村合作医疗的研究方向[J].卫生经济研究，2004（6）：9-10.
[3]田如蕾.建立新型农村合作医疗的几点思考[J].卫生经济研究，2004（2）：45.
[4]彭韩伶等.医疗保险制度改革对医疗服务市场的冲击和影响[J].现代医院，2004（11）：53-54.
[5]陈海滨.发展新型农村合作医疗，提高农民健康水平[J].中国初级卫生保健，2004，18（8）：29-31.
[6]吴建龙等.农村住院医疗保险工程的实践与思考[J].中国初级卫生保健，2003（5）：6-7.
[7]李卫平.中国农村健康保障的选择[M].北京：中国财政经济出版社，2002.
[8]黄存瑞等.中国非政府卫生机构研究[J].中国卫生事业管理，2003（7）：388-389.
[9]李秀娟.医疗保险制度对医疗服务提供方的影响及应对策略[J].中国卫生事业管理，2003（11）：666-667.
[10]江渝.农村新型合作医疗模式发展问题的探析[J].中共四川省委党校学报，2004（6）：46-50.
[11]中国农村合作医疗最佳实践模式课题组.中国农村合作医疗最佳实践模式的研究[J].中国初级卫生保健，2003（6）：14-16.
[12]胡善联.中国农村合作医疗模式概览[J].中国初级卫生保健，2003（9）：1-5.
[13]刘建辉等.我国基本医疗保险制度改革与定点医疗机构发展方向的探讨[J].中国医师杂志，2004（2）：281-282.
[14]卢祖洵等.社会医疗保险学[M].北京：人民卫生出版社，2003，100-106.
[15]国务院办公厅关于建立新型农村合作医疗制度意见[R].2003.1.16
[16]第二期山东省新型农村合作医疗培训班讲座材料.新型农村合作医疗基线调查方法及实践[R]，2004.12
[17]陈智明等.医疗保险学概论[M].深圳：海天出版社，1995：186-188.
[18]罗力等.论次均医疗费用快速增长、需求释放和收支平衡[J].中国医院管理，2002（9）：41-42.
[19]程晓明等.医疗保险学概论[M].上海：复旦大学出版社，2003：84-86.
[20]左树岩.探索黑龙江省合作医疗制度下的大病补偿比[J].中国卫生经济，2001（5）：22.
[21]李良军.保险因子的测算[J].中国卫生事业管理.1994（6）：55-56.
[22]张海红等.宝山区合作医疗大病统筹基金影响因素分析[J].中国农村卫生管理，2005，25（9）：5-7.
[23]常文虎等.大病统筹对农民灾难性卫生支出作用的案例研究[J].中国初级卫生保健，2005，27（2）：1-6.
[24]赖洁莲.建立农村大病统筹医疗保险模式的可行性分析[J].广东行政学院学报，2004（6）：75-77.
[25]肖云昌.江西省新型农村合作医疗实施二次补偿的实践探索[J].卫生经济研究，2007（8）：41-42.
[26]蒋雯.门诊费用纳入新型农村合作医疗大病统筹的慢性病筛选[J].卫生经济研究，2006（12）：17-20.
[27]沈爱男.新型农村合作医疗大病住院医疗费用报销分析[J].江苏卫生事业管理，2007，18（1）：74-76.
[28]赵新培.四种慢性病困扰北京人[N].北京青年报，2002-07-2（4）
[29]郝模等.农村居民疾病经济风险测定方法及意义[J].中国初级卫生保健，1997（10）：17-18.
[30]王志峰等.农村居民乡镇卫生院住院经济风险的测定[J].中国初级卫生保健，1997，25（10）：23-25.
[31]陈家应等.医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析与探讨[J].中国卫生经济，2004，23（12）：46-48.
[32]赵林海等.特病、大病的医疗保险费用支付办法探讨[J].中国卫生资源，2006，9（2）：84-85.
[33]张国英.大病、特殊疾病医疗保险费用的支付途径[J].中国医院管理，2007，27（7）：67.
[34]大病统筹及报销办法[Z].湖北赤壁政府网.2007.9.24
[35]周永康等.新型农村合作医疗大病统筹存在的问题及对策研究[J].中国卫生资源，2007，26（4）：208-210.
[36]刘军民.新型农村合作医疗存在的制度缺陷及面临的挑战[Z].http://www.crifs.org.cn 2005.12.1
[37]谭湘渝.新型农村合作医疗保险制度补偿模式研究[J].经济体制改革，2007，12（4）：152-155.
[38]林黎.新型农村合作医疗制度的补偿方式研究[J].农业经济，2005，23（11）：36-37.
[39]黄志坚等，扩展线性支出系统在山西城镇居民消费结构分析中的应用[J].数理统计与管理，1997，16（5）：16-21.
[40]杨团，反思新型农村合作医疗[J].科学决策，2005（6）.
[41]李林贵等，山东省新型农村合作医疗等资水平与农民需要调查研究[J].中国农村卫生管理，2005（10）：11-12.
[42]杨金侠等，新型农村合作医疗运行中的几个隐性问题[J].中国医院管理杂志，2005（5）：28-29.
[43]温铁军的诺亚方舟[N].经济观察报，2003-7-10.
[44]顾湲.农村医疗保障资金的投资取向[C].社会政策评论：延安农村新型合作医疗试点探讨专辑，2003年春季号.
第二章 新型农村合作医疗评价研究进展
第一节 概论
评估一个国家的医疗保障制度大体上看两个方面：一是医疗保障的效率，二是医疗保障的公平性。而评价一个国家的医疗保障制度是否达到了公平性的要求应从医疗保障的筹资公平性和医疗服务的利用[1]公平性两个方面入手。我国医疗保障制度经过多年的实践已取得了长足发展，但不公平现象依然存在，在某些方面甚至比过去有所加剧。2000年世界卫生组织对191个会员国的医疗卫生系统进行了绩效评估，在医疗保障的公平性方面，中国排在第188位即倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，这表明中国属于世界上医疗卫生最不公平的国家之一。这种不公平现象已经对我国构建和谐社会带来了负面影响。部分居民因为享受不到政府提供的医疗保障而应就医未就医、应住院未住院，其健康状况不容乐观。部分居民对医疗保障的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的重要原因，影响着社会经济的[2]健康有序发展。
香港中文大学王绍光教授认为“中国医疗卫生的公平性已经成为比较严重的问题，它与中国经济在世界上的地位不相称，也是不合适
[2]的”。可以看出，我国医疗保障制度的公平性既是值得继续关注的重要理论问题，也是值得深入探讨的现实问题。
第二节 新型农村合作医疗公平性评价研究进展
2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部等部门关于《建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，意见认为：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。此设计考虑了统筹资金的有限性和农民因病致贫、因病返贫的情况，强调主要“保大”，适当“保小”的方针，将重点放在迫切需要解决的农民因患“大病”而导致贫困的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，切实解决农民疾病经济负担。时隔六年，新农合从试点到运行再到全面展开，取得了举世瞩目的成效，同时也暴露出了不足，尤其是公平性问题，依然存在而且严峻。
一、农村居民医疗保障的覆盖面过于狭窄，有违社会公平原则
根据零点研究集团的一项调查显示，我国有40.10%和13%的城市、小城镇居民享有社会统筹大病医疗保险；而在农村居民中，享有社会统筹大病医疗保险者仅占4%。购买商业性重大疾病保险者比例在城市和小城镇分别为29.70%和25.70%，在农村地区仅有15.40%。而没有任何医疗保障者比例在城市、小城镇居民中分别为32.30%和59.90%，在农村居民中则高达79.40%。可见，不论是城市还是小城[3]镇，社会医疗保险的拥有程度远远高于农村。鲍震宇等研究二元经济结构下城乡居民医疗保障权益公平性认为，多层次的医疗保障体系尚未确立，只有城镇居民享受医疗保险权益，回避了许多没有稳定经济来源的群体，其中占较大比例的是农民，缺乏基本医疗保障的根本性矛盾，不能有效解决公平问题。根据第二次国家卫生服务调查的数据分析，有50%以上的城市人口、80%以上的农村人口无任何医疗保[4]障。郭永松认为政府的支持对各国医疗保障制度的建立和发展起到了关键性的作用，政府在财政支持上，国外更多偏向农村。与国外相比，我国政府财政支持更多偏向城镇，少数城镇人口享受多数医疗保障。农村长期以来实行“群众集资，集体扶持”的筹资机制，资金几乎全部来自于农民，政府财政扶持很少，而且也很不公平。这种不公平性导致城乡经济与卫生事业发展的不平衡，不利于社会稳定。何衍[5]建议建立“分层次、多渠道、宽覆盖范围”的农村医疗体系。根据我国城乡地区经济发展的差异，必须对东、中、西部地区因地制宜，分别采用不同的政策和实行不同的制度。在发达和较为富裕的农村地区推行大病医疗保险制度，在较为贫困农村地区大力推行和完善农村医疗救助制度，有效地配合新农村医疗体系的建立和完善。
二、医疗补偿收益方面[6]
陈嫣在2003年对河南省参加新农合首批17个试点县卫生服务调查资料和2009年评价17个试点县的卫生服务调查资料中获悉：针对样本人群，分别绘制农民人均纯收入、扣除新农合基金支付后的人均纯收入、医疗费用支付后的农民纯收入和住院费用补偿后的洛伦茨曲线（Lorenz Curve）。医疗费用支付后的人群纯收入基尼系数为0.470和住院费用补偿后基尼系数为0.430，处于0.4～0.5之间，表示差距偏[7]大，说明公平性较差。任苒运用集中指数、灾难性卫生支出发生频率等方法通过对3个新农合试点县879户农民入户调查，研究在实施新型农村合作医疗后，不同收入组参合农民医疗费用负担及受益的公平性；分析不同收入人群卫生服务需要和利用以及医疗费用支出和补偿水平，研究不同收入组受益程度和家庭医药负担的减轻程度，得出的结果是在不同收入人群中，低收入组人群处于“高需要、低利用、高负担、低受益”状况，即两周患病率高，就诊率低，住院费用占家庭收入比例和灾难性卫生支出发生率高，受益比例低。新农合补偿住院费用后，低收入人群家庭负担依然沉重，占全年家庭收入的11.30%。结论：中低和低收入组的卫生服务利用明显低于高收入组；新农合补偿后，相对于补偿前，不公平程度有所缓解，但新农合改善医疗费用不公平的作用是有限的；单靠新农合不足以解决农民大病医药负担和因病致贫问题，对于低收入组这一问题更为突出。胡金[8]伟对山东省某县新型农村合作医疗受益公平性研究：总补助的集中指数是负值，贫困人群获得补助的比重高于其人群比重，而富裕人群获得补助的比重低于其人口比重。但是，有10%左右的最贫困人群的集中曲线位于公平线下方。从不同医疗服务看，门诊和住院补助的分[9]布也存在差异，住院的公平性程度好于门诊。汪宏利用贵州省冯三镇资料研究农民参合问题，提出在“低保费、高共付率”模式下，合[10]作医疗受益存在着不公平性。宋明山提出用Gini系数来判断新型农村合作医疗制度对人群收入分布公平性的影响方向和大小。与其他学[11]者不同，应晓华的研究证实了合作医疗能够促进卫生服务筹资公平性。
三、制度运行方面[12]
潘宝骏在研究补偿公平性的深入分析中发现，新型农村合作医疗运行中还存在公平性方面的隐忧，主要表现在年均收入高的乡镇农民，其住院费、补偿额、名义补偿比、实际补偿比和住院日数，一般来说高于收入低的乡镇农民；同质分析的聚类图示结果更为清晰；[13]多元方差分析-HotellingT2检验也得出类似结论。王卫忠采用多阶段分层整群随机抽样方法，在实施新型农村合作医疗前后分别对浙江省桐乡市农村居民进行入户访谈式问卷调查，运用集中指数进行公平性评价，结论是新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性有增加趋势，经济状况较差农村居民卫生服务利用水平偏低的状况可能[14]略有改善。康楚云等运用集中曲线法研究我国0～17岁人口两周患病就诊与治疗的公平性，以此揭示儿童及青少年在接受卫生服务方面的公平程度和不公平现象时发现：城市地区未发现明显的不公平性，而农村地区家庭经济状况越差的0～17岁患者卫生服务利用越差，卫生服务向少数富裕人群倾斜，严重影响农村贫困未成年人的健康发[15]展。李晓燕利用黑龙江省林甸县和呼兰县607户农村居民的调查数据，对黑龙江省新型农村合作医疗制度公平性进行了研究。结果表明，在健康公平性和卫生服务利用公平性方面，新型农村合作医疗参加组居民优于未参加组；在卫生筹资公平性方面，未参加组居民优于参加组，说明合作医疗资金筹资制度设计仍没有实现垂直公平。建议采取划分农民等级、缴纳不同费用的办法实现合作医疗筹资的垂直公平。
四、医疗救助制度的实施
到2005年底，农村医疗救助在全国农村普遍开展，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的新型农村社会保障制度，实质是救助对象确定的公平性。但实际筹资与所需医疗救助资金间有较大的缺口，目前这些救助资金仅仅依靠中央政府拨款，地方配套几[16]乎没有，社会捐助等渠道微乎其微。金州区新型农村合作医疗制度与医疗救助制度相结合，对那些因患大病而住院，经合作医疗报销后仍承担很大份额的自费医药费的农民实行二次救助。这样可以防止这些农民因大病而返贫，同时对五保户、特困户实行特殊照顾，以增强他们抵御疾病的能力。通过医疗救助，使各群体之间、各阶层之间许多原来由于物质利益而引发的抵触和冲突可以得到不同程度的缓解，有些潜在的抵触与冲突甚至可以被消除，从而使整个社会最大限[17][18]度地降低事故率，实现一种相对稳定的正常运转。车刚在计算医疗服务利用公平性时，利用医疗服务标准化方法并结合集中指数方法对同一参保人群在“互助医疗”实施前后，医疗服务利用公平性进行比较分析。结果显示，“互助医疗”的实施减少了门诊和住院服务利用向富人倾斜的程度，显著地提高了农村农民医疗服务利用的公平[19]性，达到了预期目的。徐饶萍建议降低或取消救助对象的起付线是使他们能像参合农民一样真正享受新农合带来的实惠的重要保障措施，是一个需要尽快解决的问题。[20]
张锐曾经在文章中写道：在农村存在资金筹集公平性缺失，资源配置公平性缺失，服务享用的公平性缺失，问题已经十分严重。[21]高广颖也认为：从实施新型农村合作医疗试点的情况看，无论筹资水平、卫生服务利用、合作医疗受益率等方面都存在不公平的现象。卫生服务的公平性是应该及早引起关注的问题，这在新农合试点开始时就已经有所显现。
合作医疗制度不能超越农民现阶段的思想觉悟、经济条件等方面的承受能力，应该采用双赢的思路，让参加新农合但没有患病的农民[22][23]也能受益。可以借鉴河南武陟县的做法，即对不同的筹资水平提供相应的服务包，为多筹资的人群增加一些服务项目，如健康体检、B超、X线胸透等，吸引更多的有经济能力的人支付更多的费用，这样做也大大增加了受益面，同时也可以提高农村居民的健康意识，做到对疾病的早诊断、早治疗，减少医疗负担，一举多得，何乐而不为。[24]如云南某市在2008年调整实施方案时，对3个获得补偿较少的贫困山区乡给予提高住院补偿比5个百分点的优惠。
新型农村合作医疗制度是解决农民健康问题的主要手段，也是缩小城乡差别，实现卫生公平的有效方式，要根据各地经济社会的发展水平，农民经济承受能力和医疗费用需要情况，坚持自愿原则，实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，解决农民因病致贫，因病返贫问题，只有依靠多层次、多渠道、全方位的医疗保障体系建设，才能保证绝大多数城乡居民都能公平地享受基本医疗服务[25]。
建议：
1.就目前新农合实施情况而言，大家对中央财政对农民的承诺都表示放心，但是普遍地对省以下不太乐观。所以一定要保证合作医疗经费的及时到位，保证合作医疗的持续发展，保护农民的利益。
2.考虑不同收入和不同教育水平农民的支付意愿和能力，可以设计不同的个人筹资标准，并给予相应的卫生服务待遇，满足不同人群的需求，进一步扩大参保人群的覆盖面，体现公平性。而且近几年针对年龄结构的改变，加大了统筹基金出险的预期。为此建议政府适当加大补助的力度，以增强统筹基金抗风险的能力。
3.现在医疗收费居高不下，导致看病贵的问题依然严重。建议医院应以大局为重，以社会效益为重，为合作医疗参保者和城镇职工的住院提供适宜的技术服务和优惠的收费价格，共同来关心和维护农民基本医疗保险制度的正常运转。
4.未住院的参合农民主要原因是因为经济困难，所以鉴于这一点，新型农村合作医疗制度经费测算、补偿比确定和服务范围应以此为重要参考依据。当地政府对贫困户和五保户应该给予适当的优惠政策，免交合作医疗费或是增加医疗救助额。
5.从合作医疗基金中，拿出一部分比例作为预防专用资金，一是有利于开展预防群控，提高农民健康意识；二是有利于节省合作医疗资金，既保大病又保预防，减少传染病发病率；三是有利于县、乡、村统一开展防保工作。坚持社会化的原则，以县级区域（而不是以村或乡）为基础，通过国家立法（而不仅仅是“自愿参加”）促使农户参加进来，这样有利于扩大医疗保障基金的规模和抵御风险的能力。
6.选出农民代表，参与合作医疗经费使用的监管，在整个管理过程中，让农民看得见、摸得着。并且创造条件，坚持乡、村两级账目公示，努力实现信息化、网络化，用技术手段保护农民的利益。
我们不能够也不应当要求各地在建立农民医疗保障的问题上采取“一刀切”和“统一模式”的设想。应当允许各地区从自己的实际情况出发、因地制宜地积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保险制度尤其是合作医疗保险制度。未来中国医疗卫生体制改革必须坚持两条原则，其中首要的一条就是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。
第三节 新型农村合作医疗卫生服务利用评价研究进展
卫生服务利用是指人们接受卫生服务的机会和可能性，以及有了机会时人们是否能充分利用。卫生服务利用通常以卫生服务需要为基[26]础。它是描述卫生系统提供给居民多少服务的工作指标。人群需要量是影响服务利用的客观依据，在有卫生服务供给的前提下，服务利用是人们的卫生需求转变成求医行为时所消费的卫生服务的实际数量。
新型农村合作医疗已实行5年。5年来，各地实施部门、不同研究部门从基线调查、测算、筹资、补偿、管理、监督、费用控制等不同角度研究探讨这一制度的实施运行和可持续性发展，在理论和实践上为合作医疗的稳步实施提供了可靠的政策建议。本文则从卫生服务利用的角度综述合作医疗的进展，对合作医疗卫生服务需要利用和方法学研究进行了分析与讨论。
5年来，以参合农民卫生服务需要为基础的卫生服务利用研究见于很多文献和专题报道。如很多文献从卫生服务需求和利用两个角度对参合农民的卫生服务利用情况进行了研究。其中，卫生服务需要代表性指标有两周患病率、慢性病患病率、两周卧床天数、两周卧床率、两周活动受限率、两周休工天数、两周休工率、两周休学天数、两周休学率、两周患病天数等；而卫生服务利用代表性指标有两周就诊率、两周患者就诊率、两周患者未就诊率、住院率、人均住院天数、未住[27]院率、两周未就诊比例、未住院比例等。郑建中对山西卫生Ⅳ项目县，1224%户农民家庭的健康询问调查结果认为，以收入水平高低分为5组，各组农民住院率、未住院率和未就诊率没有显著性差异，低收入组两周就诊率高；在就诊流向上，89.10%的门诊病人主要集中在村卫生室和乡卫生院，52%的住院病人集中在县乡级医院。低收入者乡卫生院门诊就诊比例较高，县乡级医院住院利用较高。袁兆康[28]等连续5年调查了婺源县新农合实施前后农民对医疗服务需求与利用的情况，认为，本次调查两周患病率为80.14‰，高于2005年和2006年的调查结果；两周就诊率为88.32‰，5年来呈下降趋势；年住院率为59.89‰，5年来呈上升趋势；患者未就诊率为36.02%，高于前4次调查结果，需住院未住院率为11.97%，5年来呈下降趋势；因经济困难未就诊的比例为41.79%，因经济困难未住院的比例为70.59%，均高于2008年和2005年的调查结果。新农合对农民门诊服务利用的影响不大，但促进了农民对住院服务的利用，经济困难仍然[29]是影响农民医疗服务利用的主要原因。于保荣等采用四周患病率等指标比较分析了2006年山东、宁夏农村居民卫生服务利用情况，认为四周内患病的居民，只有32.80%看过医生。村卫生室是主要的就诊机构，四周就诊的患病者个人自付的次均就诊费用为280元。患病但未采取任何治疗的患者中，15.90%是出于经济困难；9.20%的就诊患者被建议住院而未住院，其中，69.70%是因为经济困难。目前的新型农村合作医疗制度与医疗救助制度都没有解决农民看病贵、看[30]病难的问题。王刚等对宁夏彭阳县的16个乡镇进行农民群众的医疗需求、服务利用、自我承担费用及参加合作医疗意愿等项目进行调查发现，农民两周患病率均值为63.91%。45%左右的农村居民生活在贫困中，筹资水平低，开展合作医疗要以基本医疗为主。张引颖[31]对四川省5个试点县的研究也得出类似结论，认为农民就医最经常[32]去的医疗机构是村卫生室和乡卫生院。朱冬梅亦认为，新农合实施前农民住院率为2.70%；实施后农民住院率为3.35%；新农合实施前农民未住院率51.51%，实施后未住院率25.80%。认为，新农合制度运行一年多来，住院率有了明显的提高，未住院率有了明显的降低，农民卫生服务利用得到了提高。[13]
在合作医疗卫生服务利用公平性研究方面，王卫忠运用集中指数（CI）、不平等斜率指数（SII）及利用需要比比较了浙江省桐乡市实施合作医疗前后农村居民卫生服务利用情况，研究发现，与基线调查相比，追踪调查两周患病率CI由0.0087变为-0.04，SII%由0.004变为-0.3；两周患者未就诊率CI由0.1081变为0.008，SII%由0.2710%变为0.024；未住院率从8.79%下降到1.11%；未住院率CI 由-0.3402变为-0.3773，SII 由-0.299变为-0.42；利用需要比由4735.12增至6482.71，Spearman等级相关分析与经济状况无显著相关。结论认为，新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性有增加趋势，经济状况较差农村居民卫生服务利用水平偏低的状况可能略有改善。车刚[18]运用标化的定量分析方法，对云南省三个新型农村合作医疗试点县和三个非试点县农村居民卫生服务利用公平状况进行了量化对比分析。结果显示，新型农村合作医疗制度的实施在一定程度上改善了农村居民卫生服务利用的公平性，特别是在改善农村居民住院服务利用和住院费用负担公平方面作用更为突出。但是，由于新型农村合作医疗保障水平还比较低，其作用有限，应加强定点医疗机构医药费用控[33]制，保障新型农村合作医疗制度良好发展。李晓燕等利用黑龙江省林甸县和呼兰县607户农村居民的调查数据，对黑龙江省新型农村合作医疗制度公平性进行了研究。结果表明，在卫生服务利用公平性方面，应就诊未就诊率，新型农村合作医疗参加组居民优于未参加组。[34]
从参合农民卫生服务利用影响因素分析来看，左延莉等选取湖北省7个县采用Logistic模型分析了合作医疗卫生服务利用影响因素，发现性别、年龄、职业、是否参合、新农合医疗模式、支出能力水平、住院补偿比等均影响了新农合试点卫生服务利用水平。孙煌辉[35]认为主要的影响因素有卫生需要、医疗保健制度、经济因素、教[29]育水平、年龄、性别、种族等。于保荣对山东、宁夏农村居民采用多元Logistic 回归发现，年龄、职业及文化程度是影响居民四周就诊的显著因素，而经济状况、地域、是否参合及性别因素则无显著意[36]义。李晓梅对云南省3个试点县非条件Logistic 回归研究结果表明，影响两周患病就诊的因素为：家庭人口数、年龄、性别、是否患有慢性病、是否实施家庭账户等。
从当前研究来看，对合作医疗参合农民卫生服务利用主要从需要需求和利用指标，结合农民就医去向、就诊原因等几个方面去分析，而几乎所有指标没有新的突破，都是传统的以两周患病、就诊为主的卫生服务利用指标，没有体现合作医疗特色；研究一般限于需方参合农民，结合供方定点医疗机构服务情况的分析鲜有研究。对其影响因素的研究也仅限于一般描述性分析和多元回归，而采用综合的系统的卫生服务利用分析方法亦鲜见报道。
因此，在今后的合作医疗卫生服务利用研究中，建议根据新型农村合作医疗特点，深入研究参合农民卫生服务需要利用指标；从需方和供方两个角度调查参合农民卫生服务利用状况和影响因素，同时与非参合农民进行比较，建立以社会经济公平性为基础的适合新型农村合作医疗特点的卫生服务利用综合评价模型，提高参合农民卫生服务利用，释放农民卫生服务需求，改善医疗服务供方服务质量，降低医疗卫生服务费用。
第四节 新型农村合作医疗评价研究进展
我国新型农村合作医疗实施已近四年，为发现运行中存在的问题、评价实施效果，各地实施部门和研究人员从不同侧面进行了调查研究，不同角度进行了综合评价，现综述如下：
一、评价指标体系的建立
从当前新型农村合作医疗评价进展来看，各种不同方向的评价在明确评价的背景、目的、主体和客体的前提下，根据建立体系和指标分类的标准、原则，一般确定两级或三级指标体系。指标的确定大多通过文献复习、头脑风暴法进行初选，指标的权重主要通过德尔斐法，指标的筛选主要通过德尔斐法结合相关系数法、离散趋势法、指标聚类分析法、逐步回归法等定量方法，并采用样本聚类分析法、等效性检验等验证终选指标与初选指标的代表性，进而确立最终的评价指标体系。
二、评价指标体系的验证
关于对评价指标体系的验证，一般通过指标的信度、效度和区分[37]度来实现。杜进林等选择了河南、云南等5省32个地区41个新型农村合作医疗试点县进行综合评价。在建立评价体系的过程中，通过计算一级指标和结构、过程、结果二级指标的克朗巴赫α系数，认为指标体系具有较好的一致性和稳定性，信度较高。在论证内容效度的基础上，主成分分析认为指标体系具有较好的结构效度，从而整体上确定了指标体系的代表性、合理性和科学性。但在新型农村合作医疗的评价中，尚未见对指标体系的区分度的分析。当然，在实际工作中，单如此确定这些指标的信度和效度还不够，因为评价的基础——测量的准确性有待于在实际工作中检验。对某种结果或状态进行测量和评价，测量工具的准确性、灵敏性，测量角度的全面性决定着评价结果的真实性、信度和效度。如受益率和补偿比用于衡量农民通过实施新型农村合作医疗得到的好处，似乎能够说明问题，但农民真正得到[38]的实惠和真实的感受也许是更应该被测量的问题。以次均补偿费为例，据调查，有的实施新型农村合作医疗的地区住院患者次均补偿费是800元，次均住院费是3500元，如果参合前的次均住院费是3000元，参合后需3500元，虽然补给了农民800元，可农民真正得到的实惠只有300元，如果参合前次均住院费是2500元的话，农民还亏。在测量和评价时往往过度强调定量，实际上定性也非常重要，定性和定量结合并且研究和关注的重点放在测量工具的准确性和灵敏性上才能保证测量新型农村合作医疗目标实现程度的准确性，建立在准确测量基础上的评价也才有实际意义。
同时，在评价中，对于指标的监测控制区域的建立和影响因素的分析这一环节，尚未见研究。为了保证评价的可持续性和新型农村合作医疗进展的实时控制，这一过程也应当在评价中予以考虑。
三、对新型农村合作医疗的综合评价
对于新型农村合作医疗的综合评价，主要的研究是根据新型农村合作医疗的特点和内容，选定指标，建立评价体系，利用一定的数理方法对新型农村合作医疗做出评价。研究比较公认的是利用美国学者Avedis Donabedian 20世纪80年代提出的质量评价的方法和框架体系。Donabedian把评价分为结构（Structure）评价、过程（process）[39]评价和结果（outcome）评价3类。这是较经典的、几乎可用于任何项目评价或服务评价的分类。[40-41]
李颖琰等由新型农村合作医疗工作不同领域入手，从政府支持、规章制度、医疗服务能力、需方、基金筹集、基金运行、管理监督、医疗服务、受益程度、满意度、卫生服务利用、疾病经济风险等12个领域构建评价指标体系。在研究各地新型农村合作医疗内容的基础上，讨论筛选了41个指标，采用专家咨询法对各项指标的权重、指标可操作性、对指标赋权重的判断依据及对该指标的熟悉程度进行了评判，结合专家咨询法应用层次分析法对新型农村合作医疗进行基本评价和原因追溯。基本评价根据指数值大小依次排序，指标指数值越大，表明情况越好；并可沿着指数值的反方向，去追溯原因。在同一层指标中，指数最小（大）的，就是做得最差（好）的方面，再追查指数最小的这个指标所分解的那些指标中，哪个是指数最小的，逐层查找，一直查到初始指标，也就追溯到最终结果之所以发生[42]的原因。胡善联等也运用了结构—过程—结果—质量评估体系，建立了包含11个方面，78个指标的新型农村合作医疗评价指标体系，既有定性指标，也有定量指标，还建立了筹资方面、覆盖方面、受益程度和基金管理8个快速评价的督导指标。对云南、浙江、湖北、青海四省试点县进行了评价。[43]
胡洋等在确定了新型农村合作医疗定点医疗机构的模式后，认为要按照模式的要求制定定点医疗机构医疗服务质量评价的内容。评价内容可以由结构、过程、结果3方面的评价组成。[44]
罗力等在对浙江省新型农村合作医疗模式系统评价研究中，从就医风险变化、社会公平变化、服务利用变化和利益驱动变化四个方面调查了27个试点县，分析了新型农村合作医疗降低就医风险能力的情况、缓解因病致贫的能力情况、医疗费用负担对农村居民收入差距（公平性）影响、新型农村合作医疗对农民收入公平性影响等，做了较为全面的评价。认为新型农村合作医疗降低了就医风险能力，因病致贫率结付后比结付前下降了65.40%，对调节农民收入公平性有积极作用等。[45]
刘丹等认为对新型农村合作医疗的评价，其评价层次结构要从评价结果总指标始，分层分类，依次分解。首先，按照新型农村合作医疗运行管理性质和运行结果这一标准，总指标向下分解出第一层（最高层）组织管理等5个主干指标；继之，按照管理形式内容和结果标志方面这一标准，主干指标向下分解出第二层（中间层）15个支干指标；最后，按照最能反映基础工作特点完成程度和基础结果标志这一标准，支干指标向下分解出第三层（最低层）45个初始指标。其中，新型农村合作医疗综合评价总指标，由组织管理、基金管理、医疗服务管理、监督管理、结果5个主干评价指标组成，反映新型农村合作医疗评价指标是综合管理、综合服务和最终结果造福于农民的统一。
总起来看，对新型农村合作医疗的综合评价，考虑新型农村合作医疗的特点和内容，从不同方面选定指标建立评价体系，优点是全面、系统，适合年度考核，但对于日常的新型农村合作医疗管理和监测控制来看，不是太适应，原因是评价体系选定的指标太多、太细，涉及的面太广、太全，实际不好操作。从指标看，有很多指标如计划免疫和非计划免疫疫苗的覆盖率（%）、孕产妇系统管理率（%）、妇幼保健保偿制覆盖率（%）、死亡率（‰）、婴儿死亡率（每1千活产）、孕产妇死亡率（每10万活产）、家庭卫生服务调查的二周患病率（%）等对新型农村合作医疗影响太小，也罗列进来；有很多指标虽然很重要但实际操作难度较大，如抗生素使用率，参合农民、政府、管理机构三方满意度，门诊、住院费用中药品费用的比例等；还有很多定性指标如对新型农村合作医疗的可行性评价意义不是太大主观判断性又太强，因此如何选择指标，使指标敏感性强、代表性强、可操作性强，做到少而精，是新型农村合作医疗综合指标评价考虑的一个重要问题。
另外，指标的可获得性也是一个很重要的问题，上述评价指标资料主要来源于4个方面：查阅有关文件、经常性登记数据、向有关部门索取和专项调查。由经常性工作记录或向有关部门索取的数据，常有不完整、不准确的情况发生；专项调查或全面调查又耗费人力、财[42]力。因此指标的资料来源是要需要考虑的一个重要方面，指标的来源最好应用常规登记，与新型农村合作医疗管理信息系统相衔接，使管理人员能随时掌握工作情况，像抗生素使用率、参合农民、政府、管理机构三方满意度，门诊、住院费用中药品费用的比例等指标是很重要，这样类似指标在年度考核或专项调查中可以考虑，但我们不可能在日常工作中去数处方计算抗生素使用率，专门设计调查表调查参合农民、经办机构、定点医院的满意度，因此新型农村合作医疗的评价指标最好来源于日常报表。
评价的重点主要在过程和效果，这应当是合作医疗的评价方向。
从评价的方法看，现有综合评价主要包括专家咨询法、百分制法和层次分析法，今后如何考虑在方法上突破也是合作医疗评价研究的一个方面。
四、小结
总之，对于新型农村合作医疗的综合评价，现阶段还是以条件、过程和结果评价为主，以参合农民的受益、补偿、公平性、基金使用等为重点，评价的对象主要是机构评价，指标的选择以可操作性和重要性为主要依据。评价的内容从理论研究向应用研究发展，评价方法以定性和定量相结合，定量主要以数理统计学方法为主。随着新型农村合作医疗的逐渐推广，今后的评价，应以结果评价为主，注意不同[46]定量方法的组合，得到较为可靠的评价结果。注意将评价结果与指标的预警体系的建立和影响因素的分析相结合，以发现问题，改进工作，做到新型农村合作医疗的实时控制。
参考文献
[1]郭士征.社会保障学[M].上海：上海财经大学出版社，2004：158-159.
[2]王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J].经济管理文摘，2003（19）：38-42.
[3]鲍震宇，王智广.二元经济结构下城乡居民医疗保障权益公平性的研究[J].内蒙古科技与经济，2007，141（11）：44-46.
[4]郭永松.国内外医疗保障制度的比较研究[J].医学与哲学，2007，28（8）：2-5.
[5]何衍.浅析农村公共医疗卫生的公平性[J].农村经济与科技，2007（6）：38-39.
[6]陈嫣等.新农合对农民收入公平性的影响研究[J].医学与哲学，2007，9（28）：31-32.
[7]任苒.新型农村合作医疗实施后卫生服务可及性和医疗负担的公平性研究[J].中国卫生经济，2007，1（26）：26-30.
[8]胡金伟等.农村居民参加新型农村合作医疗意愿及受益公平性分析[J].卫生软科学，2008，22（2）：99-102.
[9]汪宏.中国农村合作医疗的受益公平性[J].中国卫生经济，2005（2）：16-19.
[10]宋明山.新型农村合作医疗利益相关主体行为分析[J].中国卫生经济，2004（8）：14-16.
[11]应晓华等.家庭卫生筹资公平性研究[J].中华医院管理杂志，2004（8）：15-18.
[12]潘宝骏，郑振佺.福建省AX县新农合公平性问题探讨[J].海峡预防医学杂志，2007，13（14）：13-15.
[13]王卫忠等.实施新型农村合作医疗前后农村居民卫生服务利用公平性比较研究[J].中国卫生事业管理，2008，25（2）：111-113.
[14]康楚云等.中国0～17岁人口两周患病服务利用公平性分析[J].中国儿童保健杂志，2008，16（1）：19-23.
[15]李晓燕，谢常青等.新型农村合作医疗制度公平性研究——基于黑龙江省农村新型合作医疗试点县的实证分析[J].华南农业大学学报，2008，3（7）：9-12.
[16]崔秀荣.农村医疗救助实践中存在的问题及推进策略[J].安徽农业科学，2008，36（10）：4250-4252.
[17]孙宏亮.大连市金州区新型农村合作医疗制度的公平性考量[J].医学伦理学，2006，8（4）：70-72.
[18]车刚等.新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性的影响研究[J].卫生软科学，2007，21（1）：1-4.
[19]徐饶萍.公平视角下农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接的必要性[J].中国卫生事业管理，2008，245（11）：730-732.
[20]张锐.我国农村医疗保障公平性缺失的思考[J].法商论坛，2007（7）：16-18.
[21]高广颖.从需求角度分析新型农村合作医疗制度运行的效果[J].中国卫生经济，2005，24（5）：9-11.
[22]赵红征等.对改革合作医疗制度的建议[J].中国卫生资源，2004，7（1）：5-6.
[23]河南省武陟县卫生局.服务为本建立“农民家庭合同保健”制度[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（7）：28.
[24]李晓梅等.改善新型农村合作医疗实施中卫生服务公平性的探讨[J].中国农村卫生事业管理，2006，1（26）：13-15.
[25]李文贵.对医疗卫生领域中卫生服务公平性的思考[J].现代医学卫生，2007，23（10）：1568-1569.
[26]王丽等.卫生服务利用公平性分析方法研究[J].中国卫生经济，2005，24（7）：8-13.
[27]郑建中等.农民收入水平及其卫生服务利用研究[J].中国农村事业管理，2002，22（5）：15-18.
[28]袁兆康等.新农合对农民医疗需求与利用影响的五年连续追踪调查[J].中国农村卫生事业管理，2008，28（2）：94-98.
[29]于保荣等.山东、宁夏农村居民卫生服务利用分析[J].中国卫生经济，2008，27（8）：26-28.
[30]王刚等.宁夏新型农村合作医疗试点调查[J].宁夏医学院报，2006，156（3）：56-58.
[31]张引颖等.新型合作医疗试点地区农民卫生服务需求利用调查[J].现代预防医学，2005，32（5）：435-438.
[32]朱冬梅等.新型农村合作医疗实施前后住院服务利用变化研究[J].河南医学研究，2007，16（3）：261-264.
[33]李晓燕等.新型农村合作医疗制度公平性研究[J].华南农业大学学报，2008，7（3）：10-13.
[34]左延莉等.新型农村合作医疗试点卫生服务利用的影响因素分析[J].中国卫生资源，2006，9（5）：1-4.
[35]孙煌辉.卫生服务利用模型及其影响因素[J].国外医学社会医学分册，2008，7（3）：118-121.
[36]李晓梅等.云南省新型农村合作医疗试点县农民门诊服务利用分析[J].卫生软科学，2006，20（2）：84-86.
[37]杜进林等.新型农村合作医疗综合评价指标体系测评分析[J].中国公共卫生，2006，22（3）：263-264.
[38]杨金侠等.新型合作医疗运行中的几个隐性问题[J].中国医院管理，2005，25（12）：87-88.
[39]Donabedian， A.Explorations in Quality Assessment and Monitoring:The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment.Health Adminis-tration Press， 1985，3（10）：137.
[40]李颖琰等.农村合作医疗评价指标体系初探[J].中国卫生经济，2004，23（3）：21-24.
[41]杜进林.新型农村合作医疗综合评价指标体系研究[J].中国公共卫生，2006，22（3）：257-258.
[42]胡善联.全国农村新型农村合作医疗的评价[J].卫生部交流材料，2004.12.16
[43]胡洋等.新型合作医疗定点医疗机构评价体系初探[J].医学与社会，2006，19（2）：8.
[44]罗力.新型农村合作医疗模式系统评价研究（浙江）[J].卫生部交流材料，2004.12.16
[45]刘丹.新型农村合作医疗综合评价指标体系初探[J].农业经济，2006（1）：59-60.
[46]李林贵等.关于新型农村合作医疗制度职能归属与管理体制探讨[J].中国卫生事业管理，2005，21（10）：572-573.
第三章 新型农村合作医疗评价指标体系建立的理论探讨
第一节 概论
我国新型农村合作制度自2003年在全国试点以来，迄今为止已近五年。为发现运行中存在的问题、评价实施效果，各地实施部门和研究人员从不同的侧面进行了调查研究，开发了许多指标对合作医疗运行的各个方面进行评价，这些评价结果对于决策部门在全面掌握信息的基础上进一步完善政策、调整方案起了重要的作用。但研究亦发现，在合作医疗的评价过程中，没有注重评价基础理论的应用，因而评价援据不力，不够严谨科学。本文主要从评价有关的理论基础出发，论述新型农村合作医疗应当遵循的常规的评价理论。
第二节 评价指标体系的建立
一、设立评价指标体系的原则[1]
根据目标管理和绩效考核SMART原则——目标必须是具体的（Specific）、目标必须是可以衡量的（Measurable）、目标必须是可以达到的（Attainable）、目标必须和其他目标具有相关性（Relevant）、目标必须具有明确的截止期限（Time-based），确定评价指标体系原则。（一）科学性原则
每项指标的设立都应建立在充分的论证和调研并对收集的数据进行周密、细致统计分析的基础上。（二）指标灵敏性原则
指标的评价效果要灵敏。指标值应有一定的波动范围。如果一个指标值在各医疗单位、各年份间均无大的变化，则该指标在评价中所起的作用就很小。（三）实用性原则
指标在实际应用中应力求简明、可操作性强。（四）指标相对独立性原则
即选入指标体系的各项指标的含义和用途相互不能交叉、重叠和替代。选择反映信息多、能最恰当地反映目标工作特点和完成程度的指标。（五）常规性
评价要能用于督导工作，要有普遍的指导意义；所用数据大部分应来自常规工作，不需要大规模专项调查；评价方法和工具必须使合作医疗经办人员易于掌握。
二、新型农村合作医疗评价原则
1.对新型农村合作医疗的综合评价应达到审查工作、肯定成绩、发现问题、探讨对策、发挥效益的目的，既要做到合理，又要起到鼓励先进、促进后进的作用。
2.对新型农村合作医疗工作应进行多层次、多角度、多方位的综合分析评价，使评价尽可能做到全面、合理，避免绝对性和片面性。
3.坚持定性分析与定量分析相结合，做到既反映类别的水平，又能定其量的界限，以便对不同类别进行对比。
4.在综合评价时，应把新型农村合作医疗基本条件（结构）、过程和效益评价有机结合起来，应注意把条件评价置于适当的地位，重点应是效益评价。但是，在新型农村合作医疗开展时间较短时，效益[2]特别是一些长期效益尚未体现出来，则应以过程评价为主。
5.一致性对比评价时，各评价单位所采用的指标及其内涵应一致。
三、评价目的
评价体系的建立，目的是通过专项评价和常规评价，更好地了解合作医疗的进展和效果，观察整个制度的设计和实施情况，横向和纵向比较试点县合作医疗，鼓励先进，鞭策后进，并互相交流促进，为政府和卫生行政部门提供科学可靠的政策依据。
四、评价的主体、客体
一般来说，评价的主体是政府、卫生行政部门、合作医疗管理机构、研究部门、社会团体等，而评价的客体主要包括合作医疗供方、需方，也包括卫生行政部门、合作医疗管理机构等。观察单位一般以区域或机构为单位。区域的评价一般包括政策性指标，帮助区域部门发现实施中的问题，宏观了解合作医疗的进展和效果；而机构评价一般以县为单位观察试点县的实施情况，发现问题，提出具体建议，并为区域评价提供横向和纵向比较的借鉴。
五、指标体系的构建
建立综合评价体系的方式、方法有很多，关键要结合研究目的、内容和特点。Donabedian把评价分为结构（Structure）评价、过程[3]（process）评价和结果（outcome）评价3类。这是较经典的、几乎可用于任何项目评价或服务评价的分类，有很强的可操作性。因此，长期以来，他的分类被同行认可的程度最高，被引用得最多，尤其在卫生服务（项目）评价领域。从医疗审计、医疗评价、医疗质量的控制和管理、质量保证，到持续性质量提高等评价，大多应用结构、过程、结果评价这一模式。WHO在项目评估中建议采用：需要评价（needs assessment evaluations）、过程评价（process evaluations）、成本评价（cost evaluations）、满意度评价（client satisfaction evaluations）、结果评价（outcome evaluations）、经济学评价（economic evaluations）等。新型农村合作医疗的评价，当前来看，主要应围绕条件、过程和结果进行评价，重点体现参合农民的受益、补偿、公平性、满意度、基金使用、费用负担等。
目前指标体系的设计一般多采用二级或三级构成，初期的新型合作医疗评价涉及很多指标，繁杂而不适用，随着应用性研究的深入，
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]