作者：余国俊
出版社：中国中医药出版社
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中医师承实录试读：
中医师承学堂中医师承实录——我与先师的临证思辨余国俊 著中国中医药出版社·北京·图书在版编目（CIP）数据
中医师承实录/余国俊著.—北京：中国中医药出版社，2014.2（2018.7重印）（中医师承学堂）
ISBN 978-7-5132-1546-6
Ⅰ.①中… Ⅱ.①余… Ⅲ.①中医学 Ⅳ.①R2
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第144528号中国中医药出版社出版北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦16层邮政编码 100013传真 010 64405750三河市同力彩印有限公司印刷各地新华书店经销*开本710×1000 1/16 印张21.75 字数320千字2014年2月第1版 2018年7月第5次印刷书号 ISBN 978-7-5132-1546-6*定价65.00元网址 www.cptcm.com如有印装质量问题请与本社出版部调换（010-64405510）版权专有 侵权必究社长热线 010 64405720购书热线 010 64065415 010 64065413书店网址 csln.net/qksd/官方微博 http://e.weibo.com/cptcm再版说明
作为中国中医药出版社《中医师承学堂》品牌丛书，在早期曾推出“中医新课堂”系列：《小说中医》（张大明著）、《小说中医续集》（张大明著）、《中医师承实录》（余国俊著）、《我的中医之路》（余国俊著）、《我的脉学探索》（金伟著），曾引发了全国中医师承类图书的新风尚，被读者们赞誉为“还原老中医‘手把手’传教实况”。
应广大读者要求，该系列图书由作者们根据读者反馈，进行修订再版。
作为《中医师承学堂》品牌丛书的策划编辑，我们的愿力：
能够将中国当代最优秀临床家的学术体系，如李士懋教授的“平脉辨证体系”、冯世纶教授的“六经八纲方证体系”、熊继柏教授的“四大经典融会贯通体系”等，通过图书传承给每个中医临床者、学习者、研究者。
能够联合全国各地中医临床专家，将“谨守病机”的具体细节、方证药证的使用指征，融合为以“实用有效”为宗旨的“临床家辨证指南”，让天下医者能够共享、互利。
建立中医师承的“试验田”、“创新园”，贯通中医师承“教育、实践、评价、论坛、出版”全程环节，策划、操作、出版“全国中医师承示范项目”系列，让每位读者通过图书，走进临床家亲自执教的“没有围墙的大学”。《中医师承学堂》是为中医读者奉上的“一盏心灯”。
我们期待着：“一灯燃百千灯，冥者皆明，明明无尽。”学术合作与投稿邮箱：liuguantao@vip.sina.com（48小时回复）刘观涛作者简介
余国俊，当代著名中医临床家，主任中医师，四川省名中医。毕业于成都大学（现西南财经大学）政治经济学系，自学中医。其启蒙老师为著名中医简裕光先生，师承导师为现代经方大师江尔逊先生（江尔逊先生师承蜀中名医、经方大家陈鼎三先生），继承整理江尔逊的学术经验而发扬光大之。治疗疑难病证，讲求辨病与辨证相结合，辨病证与辨体质相结合，辨证论治与专方专药相结合，反复验证和筛选高效方药。发表中医学术文章百余篇，出版中医专著三部，参编医著十余部。出版者的话 三年期满，皆能行道救人——我们为什么推出《中医师承学堂》丛书？刘观涛
学医难，学中医尤难！成为名中医更是难上加难——元代名医王好古写的中医书名曰《此事难知》。
而一旦通晓医理，便能化难为易，一通百通，诚如清代名医陈修园写的中医书《医学实在易》。
在“难知”与“实在易”之间，乃是一条荆棘丛生的坎坷之路。——我们推出的《中医师承学堂》丛书，则要为你在这条充满艰辛的路程上披荆斩棘，铺路搭桥，让你从此走上康庄大道，健步如飞，迅速从初涉医林者成长为临床大夫。
中医迅速成才之捷径——让名医“手把手”地带教临床
被誉为“中国近代医学第一人”的张锡纯，是一位富有革新与首创精神的杰出医家，他曾经这样自豪地总结自己的教学效果：“三年期满，皆能行道救人。”而当时中医学校的教学，则是“取《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》诸书为讲义”。张锡纯认为“如此以教学生，取径太远，非阐十年之功于此等书，不能卒业；即能卒业者，果能得心应手乎？”张氏教学三年与学校的教学十年，皆能行道救人与不能卒业——差别大矣！何以如斯！关键在于教学方法。实践已经证明，中医师承式教育不仅仅是“学院式教育”不可或缺的补充与完善，而且自成体系，独具特色与优势，后者根本无法取代前者！
我的师爷、北京“四大名医”孔伯华先生，曾创办“北京国医学院”，担任院长。孔老常亲自带学生实习，对学生循循善诱，提倡独立思考。每遇疑难病证，孔老便及时提示，或诊余展开讨论，鼓励提出不同看法，畅所欲言，热烈辩论，然后作出总结，以指点迷津。办学十五年，先后毕业学生七百余人，多成为中医界的骨干，周恩来总理曾当面评价：“孔老不高谈空理，务求实干。”
当代著名中医临床家余国俊，于上世纪80年代曾作为现代经方大师江尔逊的助手，协助其创办“江尔逊高徒班”，并参与教学。该班学制三年，属于培养研究生性质，目的是通过系统的师承教育，探索培养高层次中医人才的一条新路。该班将跟师临床、理论钻研和继承整理导师经验有机地结合起来，且实行“教学相长”的方针——要求学生主动地、生动活泼地、创造性地学习和思考；鼓励学生大胆地提出问题、分析问题和解决问题。三年期满，硕果累累，遐迩闻名。本书中的不少精彩医案和讨论，便是当年的教学实录。余氏据此整理成篇，有如“清水出芙蓉，天然去雕饰”；且医理精湛而深入浅出，逻辑缜密而轻松活泼，名言警句脱口而出，读来启人心智，引人入胜。
余国俊行医三十余年，潜心治疗疑难病证，高屋建瓴，执简驭繁；视角新颖，见解独特；注重实践，讲求疗效；反复验证和筛选高效方药，一旦确有把握便公诸医界，让人“一看就懂，一用就灵”，颇受医者病者欢迎。在本书中，余氏将临证思维全过程和盘托出，又一一娓娓道来，条分缕析，言近旨远，简切实用。读者如能细心揣摩，参与进去，便会产生“身临其境”的感觉。
为让广大的中医学习者及爱好者接受师承式教育，我们特将师承教育的每个环节“高度保真”到《中医师承学堂》丛书之中。这套丛书的鲜明特色是：中医临床名家对每个案例进行“精细入微、苦口婆心、知无不言、言无不尽”的全方位讲解，如同师傅“手把手”地教诲入室弟子——不是“事后诸葛亮”式的医案解说，而是“全面还原”诊断治疗的真实过程、细节、思考及犹疑、失误、反复！
师承实录：“不掺假”的完全记录
翻看中医图书，“应手取效、效如桴鼓”，“起顽疾，除沉疴”，似乎写书的中医专家都是胸有成竹、百发百中的“神医下凡”。然而，中医名家姜佐景在接诊一些疑难病症患者时，时常会在开方之前，“予对此错杂之证，亦几有无从下笔之苦”。即便开出方子，也心里没底，寝食不安，眼巴巴地等待着第二天病人复诊时的疗效。“予遵仲圣脉证治法，而书昨方，心未尝不惴惴也！”——他在一则医案中真实地表示：“以为次日复诊，能得寒热略除，即是大功。”但最后的结果竟然是“非但热退神振，抑且诸恙并差”，治疗的结果居然让姜佐景“喜出望外”。——姜佐景的师傅、著名中医大家曹颖甫的治病效果又怎样呢？曹氏自称曰：“取效者十常八九。”这意味着，100个病人前来诊治，有效者能达到80%以上，就已经是顶尖的中医水平了。何谓“取效”？能够比治疗之前病症有所缓解、减轻，就算是取效了。至于治愈、明显好转等，皆算是“取效/有效”大范围中的一部分。
况且，如今中医诊治的病人，已经不再像古代一样大病小病、急症慢症都有，而是以西医治疗效果不佳的慢性病或者疑难病为主。古代的名医“取效者十常八九”，其所治疗的病人中包括感冒、咳嗽等急性常见疾病。而现在的中医治病，治疗的大多是久治不愈的慢性、疑难病症。所以，现在的著名中医，治病有效率必然要低于古代名医！
从这种角度上来说，现在的有些中医专家所出版的医学专著，对中医学习者有着一种不自觉的“误导”。因为医著中所列举的实例，多是典型病例、特殊病例，而且多是最终治好的病例。“看其专著，叹为神医；跟其临床，不过如此！”——这也不能苛求专家，因为专著篇幅毕竟有限，所以，自然要“精选”典型的、治愈的病例。为什么看其专著和跟师学习的差别如此之大？为什么刘力红博士一直呼吁“跟师学习”？因为跟师学习，才能真实地、没有任何“掺假”地反映老师的疗效、细节，包括失误、困惑、曲折等真实体验。
但是，跟师学习，要放弃原有的工作、待遇，大多数人都是做不到的。一年放弃5万元的收入，还要投入几万元的生活、学习费用，中医师承教育的费用，也相当于高额的MBA、EMBA的十几万学费。——怎么办呢？我反复思索，多次跟刘力红博士探讨。最后，我发现：我们可以用一种现代技术手段，接近于“完全还原”跟师学习、师承教育的全过程：也就是不间断、长时间地记录中医名师的每个临床案例，或者，不间断、长时间地记录弟子与师父的学术对话。为什么我们要特别提出“不间断”这个字眼呢？因为凡是“剪辑、精选”，就有可能不自觉地偏离“真实”，走向“粉饰”。所以，真正意义的“师承教育”，一定不要对“师父的完全录音”做任何删节、处理，哪怕录音的过程有杂音、有干扰、有拖沓，也要尊崇完全真实的“师承理念”。——正如国际新闻界最著名的记者法拉奇，她在采访各国总统、主席的时候，“用录音机录下访问中的全部内容，然后一字不漏地以原对话形式全文加以发表”。
这项在中医学界史无前例的“师承全记录”工作，在2005年开始正式启动了。我们寻找到的第一位师承导师，是一位农村家传中医薛振声老大夫，他殚精竭虑写成一部医学专著，很多临床中医师用了他的方子觉得“立竿见影，疗效很高”。——这位72岁的老中医，每天坚持到医院里行诊，星期六、星期天从来没有休息过，即便是春节期间的大年三十，也坚持为患者服务。每天晚上，我和他通电话，他口述自己每天行医所诊治的每例病案的详细情况（读者甚至会听到春节期间鞭炮齐鸣的“背景音乐”），并且从不讳言自己失败的病例。——把自己的完全真实的病案，进行如实公布，需要极其之大的勇气和胆识！这相当于把自己的医术“赤裸裸地”公开给世人，没有大海一样的胸怀、过硬的临床水平，并不敢这样做！——所以，当我开始每天和薛老的“完全记录”工作之后，刘力红博士写道：“您能对中医如此用心，功不唐捐，中医会记住您，历史也会记住您！”其实，我更认为：刘力红对我的评价，更是对薛老——这位72岁农村家传中医、一位开拓性的中医名家的评价。因为，薛老的这个“师承记录”行动，标志着中医学术“师承教育”广中医临证思辨方法——以运用“麻黄附子细辛汤”的几种思维方法为例《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰：“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；若非表里相兼治，少阴反热曷能康？”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。
本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。
目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用（仅加一二味），而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，甚至无效。
迨至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云：“工欲善其事，必先利其器。”兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。（一）方证对应法
方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性证候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。
如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，迭经输液（药用抗生素、维生素、肌苷等）、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。
刻诊：体温36.8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。
故笔者不受本院历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。
但虑其年老体虚，且发病已3日，麻黄，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄加炙甘草以匡扶正气。
处方：
炙麻黄10g，熟附片15g（先煎半小时），北细辛6g，炙甘草6g。
服1剂，并无汗出，但周身恶寒、困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。
可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。（二）病机推求法《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。
如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言；若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。
实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时（病人函诊时经常遇到），就比较麻烦了。
如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年（有右膝外伤史10余年），经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。
该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。
笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。
范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。
笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g（先煎1小时），北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂。
范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好！共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动或劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，固为溢美之辞，但亦足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。（三）体质辨证法
人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。
他在《医学衷中参西录》中写道：“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。”
而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。
如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。唯下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢？
细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g（先煎半小时），北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，唯自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰：“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思何不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡！
笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙？笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲于不顾的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰！内 科第一章 肺系病证类感冒现代经方大师传授独家心法（感冒2个月）诊断现场
患者，女，39岁，2002年8月27日就诊。
2月前受凉，恶寒发热，服药无效，外寒未解，内热渐盛，体温高达39.2℃，急忙输液，口服扑热息痛片，汗出热退，移时复热，如是者7天。
中医诊断为风热感冒，予银翘散加减3剂，体温降至37.5℃，但汗多、困倦、短气，大便偏稀。
更医诊断为气虚感冒，予补中益气汤加减3剂，未见显效，便不愿再服中药，唯间断输液，配服维生素、肌苷、蛋白粉等，体温一直在37.3℃～37.8℃间波动，迁延至今已2个月。
刻诊：低热（体温37.2℃），面白神疲，周身酸软，短气乏力，微恶风寒，夜热盗汗，纳差，口微苦，大便偏稀；舌质较淡，苔薄白腻，脉浮弱，一息五至。辨证论治
［老师］根据现代经方大师江尔逊老先生的经验，本例感冒，低热迁延2月之久，可以诊断为虚人感冒，正虚邪留，枢机不利，使用柴胡桂枝汤加减。40多年前，成都中医学院首届毕业生来我院实习时，江老便把这一独到经验毫无保留地传授给了他们。
［学生甲］临床上怎样判断“虚人”？
［老师］“虚人”是指气、血、阴、阳偏虚之人，如《伤寒论》上告诫不可发汗的“汗家”、“衄家”、“亡血家”等。这些阴阳气血偏虚之人，有因于遗传及禀赋不足者，有因于久病致虚者，只要详尽地占有望闻问切四诊资料，不难辨识。
［学生乙］《伤寒论》上说的这个“家”、那个“家”，毕竟是一些特殊的例子。如本例低热2个月，迭用中西药物乏效，具有一派明显的虚弱之象，也不难辨识。但若是感冒初起，或者说一般的感冒病人，您怎样判断他到底是不是“虚人”呢？
［老师］这需要经验。什么经验呢？简而言之，“因发知受”和“审证辨体”而己。大家知道，中医病因学说的实质是“因发知受”和“审证求因”。所谓“因发知受”就是根据疾病的发生、发展和变化来推断病邪的性质和感邪的途径；所谓“审证求因”，则是对望闻问切获得的四诊资料进行系统的归纳分析和综合，从而确立证型，以探求病因。
而将中医病因学的这种独特的研究方法推广运用于中医体质学之研究，我将其称之为“因发知体”和“审证辨体”。具备此等知体辨体的功夫，自能洞察其“虚”。当然，熟练地掌握这种临证思维方法，需要细心观察，长期积累，审同察异，多思善悟，绝非朝夕之功。
辨证为虚人感冒，正虚邪留，枢机不利之证。
予《伤寒论》柴胡桂枝汤加减：
柴胡15g，黄芩10g，法半夏12g，桂枝15g，白芍15g，甘草5g，生姜10g，大枣10g，茯苓20g，仙鹤草50g，葛根30g。
服3剂后周身清爽，不再恶风寒，夜热、盗汗大减，体温36.9℃。改予六君子汤合玉屏风散加桑叶、仙鹤草3剂，诸证痊愈。为增强体质，嘱服补中益气丸1个月。思辨解惑
［学生］我们发现老师治疗虚人感冒，使用频率最高的是《伤寒论》中的小柴胡汤和柴胡桂枝汤，其次是麻黄附子细辛汤。
关于麻黄附子细辛汤治疗阳虚感冒，老师已有专文介绍，现在我们想系统学习老师运用小柴胡汤和柴胡桂枝汤治疗虚人感冒的经验。
［老师］当年跟江老学习的那批学生，中医学基础比较扎实，对老师从不盲从迷信，常有直言不讳的质疑问难者。例如有人问：“方书论治虚人感冒，皆针对患者气、血、阴、阳之虚，而在常规解表方中，分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品，而您竟使用小柴胡汤一方统治虚人感冒，有什么根据？”
江老回答道：“因为虚人感冒的病因病机与张仲景《伤寒论》中揭示的少阳病的病因病机‘血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……’理无二致。此皆不任发汗，故可以用小柴胡汤一方统治之。方中人参（党参）、甘草、大枣补益中焦脾土，化生气血，以为胜邪之本；合柴胡、黄芩、半夏、生姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也。”
以上问与答，问者纵横捭阖，直指要害；答者引经据典，切中肯綮。我认为，中医虽有各家学说，理论上难免仁者见仁，智者见智，但中医的生命力在疗效，临床疗效是检验中医理论的唯一标准。
［学生］小柴胡汤是治疗少阳病的主方，江老说小柴胡汤可以统治虚人感冒，换句话说，虚人感冒便必然是少阳病，这在理论上说得通吗？
［老师］当年就有人问过这样的问题：感冒初起，大多属太阳病，为什么虚人感冒，就属于少阳病呢？
江老的回答是：体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可以直达腠理。腠理者，少阳之分也。所以虚人感冒，纵有太阳表证，亦为病之标；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢，以达太阳之气，则太阳之标证亦可除。——再说，小柴胡汤出于太阳病篇，诸经病证皆可用之，本来就不是少阳病的专方专药。
［学生］如此说来，江老运用小柴胡汤治疗虚人感冒，并不要求具备柴胡汤证的特征性证候，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，也不是仲景所谓“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，而是根据虚人感冒的固有病因病机来使用，这是别具一格的。
那么柴胡桂枝汤呢？《伤寒论》第141条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这是病邪己入少阳，而太阳表证未解。如果说小柴胡汤可以统治虚人感冒，那么小柴胡汤类方——柴胡桂枝汤就更适用于虚人感冒了，老师以为然否？
［老师］对！我治疗虚人感冒，更喜欢用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方。小柴胡汤的功用已经明确，而桂枝汤，古人誉曰：“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。”可见柴胡桂枝汤更加契合虚人感冒的病因病机。
我初用柴胡桂枝汤时，因虑方中之人参（党参）壅补，便师法蒲辅周老先生，而用我省梓潼县所产的泡参代之。泡参体轻有孔，不恋邪，但补力不及党参。
后来改用仙鹤草3～50g，效验即彰。仙鹤草又名脱力草，民间用之炖猪肉，治疗劳伤羸弱之证。当代名医干祖望老先生说仙鹤草是中药的“激素”。此药扶正力宏而不留邪，绝无西药激素的不良反应。
尚有值得借鉴者，我市名老中医陈思义治疗产后诸疾，如产后感冒、产后厌食、产后缺乳等，必用柴胡桂枝汤加减，疗效历历可稽。究之，妇人新产之后，便是“虚人”。
［学生丙］翻阅老师使用小柴胡汤和柴胡桂枝汤治疗虚人感冒的医案，发现柴胡用量少则12g，多则24g。而中药学教材明确规定柴胡用量为3～10g，还说柴胡“性能升发，故真阴亏损、肝阳上亢证禁用”，究以何者为是？还有，半夏性温燥，黄芩苦寒，用于虚人，是否适合？
［老师］问得好！方书说柴胡有发散、升阳、劫阴之弊，半夏性燥，黄芩苦寒，这3味药用于虚人感冒，难道没有顾虑吗？
江老认为复方的作用，绝不等于单味药作用的机械相加，况《神农本草经》谓柴胡主“寒热邪气”，并未言有发散、升阳、劫阴之弊。至于半夏和黄芩，单用之则偏胜之性见，而在小柴胡汤中，与人参之微寒（《神农本草经》称人参微寒），甘草、大枣之甘缓相伍，则分毫不显其温燥或苦寒之偏性。张仲景使用小柴胡汤于不可汗吐下的少阳病，正因其绝无伤阴耗气之弊，故可放胆用于虚人感冒。
查阅《伤寒论》小柴胡汤，柴胡用量为半斤；柴胡桂枝汤，柴胡用量为4两。折合当今临床用量，半斤为24g，4两为12g。我习惯用柴胡12～24g，是完全遵照《伤寒论》的。而遇感冒高热，体质不虚者，柴胡可用30～60g。
续申柴胡之功用：《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。遍览《神农本草经》，全书载药365种，其中明言具有“推陈致新”功用者，唯大黄与柴胡二味药而已。大家知道，大黄苦寒性猛峻，通过清热祛瘀，荡涤泻下来推陈致新；而柴胡苦平性温和，通过调畅气机，领邪外出来推陈致新。
大家在研究和运用小柴胡汤及其类方之际，若能高度重视柴胡一药的“推陈致新”作用，将会大大拓宽其运用范围的。咳嗽出类拔萃的治咳专方（咳嗽3个月）诊断现场
女患，26岁，1992年10月13日初诊。
患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。
服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，唯咳嗽不减。
因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。
不得已复用中药，先后更医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。
现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白（中根部略厚），脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。辨证论治
［老师］在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗？我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知！
［学生甲］咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，迭用中西药物乏效，迁延3个月，很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。
［老师］从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表证显著减轻，唯咳嗽不减。
此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。
再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。
若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣。
此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。
予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：
旋覆花10g（包煎），白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2剂。
二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。
上方合止嗽散加减：旋覆花10g（包煎），白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。3剂。
三诊：白天已不咳嗽，唯夜间偶尔咳几声。
转用民间验方“止咳十一味”善后：
当归、川芎、法夏、茯苓、陈皮、生甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子（捣碎）、川贝母（轧细吞服）各6g。2剂，未服完而咳止。思辨解惑
［学生乙］据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢？
［老师］一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方？有人说，“条条道路通罗马”，但并非每一条都是捷径呀！
据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽可以治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。
［学生乙］为什么呢？
［老师］金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草（现代多用旋覆花）、白芍、甘草3味药的关键性作用。
古今阐释旋覆花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋覆独降”之谚。不可否认，旋覆花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的（病人服后往往有胸膈滞气下降之感）。
但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。
可见旋覆花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。
而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
故用本方时，诸药均可损益，唯旋覆花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
［学生丙］老师是怎样悟出此中奥妙的呢？
［老师］这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒则咳嗽，迁延旬余。
他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说：“轻则六安煎，重则金沸草散”。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2～3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。
［学生丁］但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋覆花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散？
［老师］江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子）和桔梗汤（桔梗、甘草）。
学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了一整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。
如乍寒乍热，加柴胡、黄芩（小柴胡汤意）；高热气喘，加麻黄、生石膏（麻杏石甘汤意）；发热咽痛，加银花、连翘、射干（银翘散意）；痰多稠黏，加浙贝母、瓜萎仁（贝母瓜萎散意）；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子（葶苈大枣泻肺汤意）；发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴（桂枝加厚朴杏子汤意）；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶（止嗽散意）；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风（玉屏风散意）；脾虚食少或便溏，加党参、白术（六君子汤意）；痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术（苓桂术甘汤意）。
［学生甲］金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢？
［老师］其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。
所以我认为，与其削足适履地“化繁为简”，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。今人有谓“截断”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢？可惜事实并非如此。
江老曾秉笔直书道：有一见发热（或体温升高）便断为“风热”或“痰热”，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”，而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言：“俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳？”
［学生乙］金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少？
［老师］80%以上。
［学生乙］治不好的改用什么方药呢？
［老师］据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋覆花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳（症状较轻）；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”，偶尔咳嗽几声，如本例便属之。
谚曰：“甘瓜苦蒂，物无全美。”世上岂有“十全”之方药？我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤（桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉）合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者，则继服“止咳十一味”（本案三诊方），此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。
还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，红花6g，芦根30g，生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。现代中医喉科奠基人的创见（喉痒呛咳2个月）诊断现场
女患，35岁，1991年11月23日初诊。
宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽不减轻。
乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。
现症：咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣俱出，连咳数十声不止；痰少而呈颗粒状，极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不己。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象无明显异常。辨证论治
［老师］本例喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
其主要证候是：咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性证候。
大家知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患者多有一种轻松舒适的感觉。但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环。
我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。
现代中医喉科奠基人干祖望老先生积60年之经验而言曰：“如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉。”语出惊人，掷地有声！临证者当奉为圭臬，切莫等闲视之！
考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。
病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有浮邪。
其治疗方法，宜祛风润燥。
试投喉科六味汤加味：
荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。
煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液1000ml，混匀代茶频饮。
二诊：喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利，口不干而咽喉干，频饮药液，只能暂濡，移时又干涩。
上方合养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津：
荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉（吞服）各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g。
效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，唯晨起干咳几声，或咳出少许黏痰。
改予六和汤合参苓白术散加减以善后。思辨解惑
［老师］《内经》云：“五气为病……肺为咳。”后世医家为了执简驭繁，把咳嗽分为外感与内伤。
外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺，以调理脏腑功能为主，兼宣肃肺气。
而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重，这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。
据临床观察，止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
［学生乙］“喉源性咳嗽”这一病名，中医教材上未见到，不知载于哪一本医书？
［老师］据干老先生考证，喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到。干老认为，元代《丹溪心法·咳嗽十六》谓“干咳嗽，难治。此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在中”，似乎与本证相类似。
明代《医学纲目》的干咳嗽，《医学入门》的干咳，《证治汇补》的郁咳等，也类似于喉源性咳嗽。
近年来有关本证的报道时有所见。限于阅读范围，我所看到的首先使用这一病名的是干祖望老先生。而其辨证论治方法，干老已写入《现代中医内科学》一书之中。
［学生乙］咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢？
［老师］“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃；喉主天气，属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。
大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职，肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药，如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品，如旋覆花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽。
为什么不适用呢？因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说：“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。‘诸痛疮痒，俱属心火’。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制。”
由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢？
由此想到：局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。其实只要认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
［学生丙］治疗喉源性咳嗽的代表方是什么？
［老师］养阴清肺汤。此方载于喉科专著《重楼玉钥》，本是治疗阴虚白喉之方。此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽。
方中内寓增液汤（生地、麦冬、玄参），润肺复滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又内寓芍药甘草汤（白芍、甘草），既能滋养脾阴，俾脾气散精，上归于肺，洒陈于咽，又能缓急解痉，而减轻呛咳。
此外，方中还有丹皮凉营，贝母化痰，薄荷散结。前面有人提到，清燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方，应当有效。但经临床验证，非加减恰当，否则疗效不佳，倒不如用养阴清肺汤为好。
不过，本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久，亦往往兼夹浮邪，所以使用本方时，多合用六味汤（荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷）化裁，或先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用养阴清肺汤缓图之。
［学生甲］六味汤是治疗风寒喉痹方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效，更不好理解。
［老师］若真是风寒喉痹，用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于《喉科秘旨》，治喉证初起，不论红白，皆可加减应用。
细析方中6味药：荆芥辛微温，祛风解表；防风辛甘微温，祛风解痉；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蚕咸辛平，祛风散结；薄荷辛凉，疏风散热。
综合观之，全方药性归于平和，不寒不热，而能疏风祛痰，散结利咽。故无论风寒、风热、风燥，皆可加减应用。
如风寒加苏叶、细辛，风热合翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等。
附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方，治愈率、有效率相当高，不少报刊相继报道。而检视其“新方”，竟然就是这首六味汤！第二章 心系病证类心悸洞悉“独处藏奸”（心悸8年）诊断现场
女患，40岁，1987年12月25日初诊。
主诉：心悸8年。患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。
8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷、隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150～180次/分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。
经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早搏”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾迭用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效平平。
刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。辨证论治
［老师］心悸是心系疾病的主要证候之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。
若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，治之较为棘手。
如本例心悸8年，此前曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
［学生］从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络”，不知这“痰”从何处辨来？
［老师］从整体上看，患者似无痰可辨。患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确证。
为什么呢？大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升交于心，而成“水火既济”之态。
今痰饮停于心下，则阻碍心阳下交于肾之道路，使心阳不能息息下达，必郁结而内陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。
况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关”。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本系显症乎！若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。
考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证。
治宜滋养心阴，温通心阳，化痰祛瘀通络。
予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：
潞党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，苦参10g，甘松6g，五灵脂15g（包煎）。6剂。
二诊：心中似乎较前平稳一些，余症如前，脉仍偶有促象。
上方去陈皮、竹茹，加桑寄生20g，北细辛6g，三七粉6g（吞服），苦参增至20g，甘松增至12g，6剂。
三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细己无促象。
上方加黄芪30g，石菖蒲10g，炙远志6g，6剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次1丸，日3次，连服40天。
效果：1年后因他病来诊，言服完1料心悸进一步减轻，乃照方炮制续服2料。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。思辨解惑
［老师］治心悸怔忡，徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔忡之证，偏不补心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。
而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。
［学生甲］苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据？
［老师］经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。
古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹气结”，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火”，《肘后方》以“苦参三两，苦酒一升半，煮取八合，分二服”，治疗“中恶心痛”。
还有本例二诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。
可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参及桑寄生，属于“辨病施治”。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。
［学生乙］是辨西医的“病”还是辨中医的“病”？
［老师］这里是指辨西医的“病”。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。
而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。
［学生丙］我理解老师强调治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。
［老师］非常正确！诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专方专药与辨证论治相结合，以期提高疗效。
若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证论治或方证对应即可。
如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身震颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。江老对照《伤寒论》真武汤证条文：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地……”急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2剂，震颤渐止。守服数剂，心悸震颤即未复作。
［学生甲］据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方？
［老师］张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；一为安魂汤，治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。
定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补心气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。
安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。
为何要消除痰饮？张氏自注云，“方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸至于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损。”故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。
［学生乙］近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之却疗效平平，是何道理？
［老师］《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。
而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量，二是如法煎煮和服用。据柯雪帆等学者考证，张仲景时代（东汉）的1斤合250g，1两合15.625g，1升合200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物的剂量，应当按照上述数据来折算。这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄1斤，折合今之250g；炙甘草4两，折合今之62.5g。其余药物的剂量亦当照此折算。
至于如法煎煮和服用，是指方后之注：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。”我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。不寐病机混杂如何深究？（失眠4年）诊断现场
男患，46岁，1996年10月18日诊。
4年前因事拂逆，郁怒难伸，渐致失眠。4年来常服中成药，如归脾丸、养血安神片、朱砂安神丸、柏子养心丸等，临睡前加服西药安定。
近半年来失眠加重，每晚必服安定5mg方能浅睡三四小时，且多梦纷纭，怵惕易惊。又因宿患慢性胃炎、慢性胆囊炎，常用三九胃泰、胃苏冲剂、消炎利胆片等，似效非效，甚是烦恼。
刻诊：面容瘦削，略显晦暗，胃脘满闷而不痛，嗳气频频，口干苦，纳差，大便偏干，舌质红，苔黄粗厚，脉弦沉。辨证论治
［学生甲］失眠的病机相当复杂，如现代中医出版物已经罗列出心脾两虚、心肾不交、肝阳扰动、心虚胆怯、胃气不和等，几乎与五脏六腑都有联系。
以失眠为主诉来就诊者，若其病机单一尚不足虑，若是两种病机交叉，或两种以上的病机混杂，辨治就比较棘手。——而这样的情况，恰恰又是临床所常见的！
［老师］对于病机混杂的失眠，我们必须深究病机，我至少提示两点：一是治疗失眠不能盲目套用安神定志方药，二是必须有效地治疗宿疾或伴见症。
本例宿疾慢性胃炎、慢性胆囊炎所致的胃脘满闷、嗳气、口干苦、纳差等是失眠的伴见症，而这一系列症状的主要病机——胆热犯胃、胃失和降，恰恰就是主症失眠的病机之一。胆热犯胃往往酿热生痰，痰热上扰于心则失眠。——所以开手重点治疗胆热犯胃、胃失和降便是一举两得。
患者长期饱受失眠之苦，唯求安睡，无复他求。然则宿病胆热犯胃、胃失和降，宿病不除，卧安从来？
今先行清胆和胃，用黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁，
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