王翰章口腔颌面外科手术学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王翰章

出版社：科学技术文献出版社

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王翰章口腔颌面外科手术学试读：

前言

口腔颌面外科学是一门新兴的学科。我国的口腔颌面外科学始建于20世纪50年代初期，是随着口腔医学教育、科研和临床工作的需要发展起来的一门新学科，也是我国口腔医学教育中的主要内容之一。我国于1959年曾出版了高校教材《口腔颌面外科学》，外科手术是口腔颌面外科学的重要内容，在以往的医学书籍中，有关口腔颌面外科手术的内容极为分散，使需用者难于查找，当时我国尚无此类专著，供专业人员参阅。故于20世纪70年代中期，作者根据华西口腔颌面外科多年手术记录与体会，以及有关科研和教学资料，吸取了国内外的经验，经过分析、整理、制图，编写成《口腔颌面外科手术学》，供有关教学、医务工作者和从事口腔医学的人员参考。

全书以口腔颌面外科的常见病、多发病，如口腔颌面感染、损伤、畸形、肿瘤，以及先天性唇裂、腭裂、牙颌面发育异常等的外科治疗为主要内容，以常用手术治疗方法为重点。为了便于阅读和使用，本书采取各部位疾病与分类结合，应用解剖与手术方法结合，文字与图示结合的结构。力求文字通俗易懂，对于费解之处和手术重要环节，作了较详细地描述。对于争取手术成功的要求和治疗中可能出现的问题，结合作者实践中的体会，加以讨论，以期引起注意。

本书初稿，曾分送当时北京医学院、北京首都医院、上海第二医学院、第四军医大学、湖北医学院、西安医学院和其他有关单位，进行评阅。按所提供的宝贵意见加以修订后，于1976年完稿。1978年参送全国卫生科学大会评审，获得全国卫生科学大会奖。于1980年正式出版。深受同道欢迎。随着口腔颌面外科的长足发展，不少读者不断反映要求再次印刷，但作者实无能为力，对此深表歉意。

在庆祝我国建国60周年之际，经同道们的再次建议，将原书加以修改，去繁从简，弃旧更新，分区叙述，再次出版。全书共计23章，主要内容为：颅颌面解剖学要点、伤口的愈合、切口与创面的封闭、术前准备、术后处理、麻醉、牙槽部手术、口腔颌面部感染、口腔颌面部损伤、口腔颌面神经手术、先天性唇腭面畸形综合序列治疗、面颊部手术、唇部手术、上颌骨手术、下颌骨手术、舌部手术、口底手术、颌下部手术、颈部手术、颈部清扫术、涎腺手术、颞颌关节手术、睡眠呼吸障碍疾病的手术治疗，并附有常用手术器械图表，由29位专家执笔完成。书中不当之处，请读者予以指正。王翰章第一章　绪论

口腔颌面外科手术学是口腔颌面外科的主要组成部分，是研究口腔颌面及颈部诸器官：牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、面颌骨、咽、涎腺、颞颌关节、神经、血管、淋巴、肌肉等的病患，并用外科手段进行治疗的一门学科。

口腔颌面外科手术最早由拔牙学和外科有关手术发展起来的，根据古代的书籍、手稿和历史古迹，远在公元前几千年，东方民族已有文明的萌芽。在古老的年代里，治疗牙齿疾病是多种多样的，在所作的外科手术中就有拔牙术，大概当时只是拔除松动的牙齿，根据李涛教授的材料，在中国隋、唐时期（公元589—907年）的书中已有拔牙的记载，最初只是用手指拔除已松动的牙齿。唐朝孙思邈《千金方》（652年）中记有口腔脓肿切开引流法：“凡口中面上息肉转大，以刀决溃出脓即愈。”其中亦有对颞颌关节脱位的治疗：“治失欠，颊车蹉，开张不合；一人以手指牵其颐，以推进之，则复入矣。推当出指，恐误啮伤人指也。”宋朝严用和《济生方》（1253年）中，记有对口腔恶性肿瘤的治疗：“内翰洪舜俞，以恶疮生上腭，久不治，稽大夫云此名内疳疮，初发如莲花痔，根蒂小而下垂，及大，治法以勾刀决断其根，烧铁器令七八分赤，烙之以止血。次以雄黄、轻粉、粉霜、香白芷、白敛为散，敷其上。令病人侧卧，以槐枝作枕，支其牙颊间，勿令口合。一两时许疮瘢定，令病者自便。”清朝窦汉卿《疮疡经验全书》（1569年）中记有对唇癌的治疗：“茧唇者……始起一小瘤，如豆大小，或再生之，渐肿大合而为一，约有寸厚，或翻花如杨梅、如疙瘩、如灵芝、如菌，形状不一……若久不愈者，急用金银烙铁在艾火内烧红汤之，内服归脾养荣汤，庶易愈矣。”清朝吴谦《医宗金鉴》（1742年）对颌面诸骨外伤、骨折的处理记述：外敷、内服、手法复位、绷带夹板牵引固定。在西方公元前4世纪古希腊医学家希波格拉底（Hip-pocrates），在他的著作中关于口腔颌面部疾病有详细的描述，如颌骨骨折复位固定提出颌间拴丝固定法、颌骨骨髓炎的治疗等。

至19世纪末20世纪初，由于无菌术、抗菌术、麻醉术等的应用，解决了外科手术感染与疼痛问题。笑气（氧化亚氮）和乙醚（双乙基醚）均首先用于拔牙手术，促进了口腔颌面外科手术进一步的发展。

先天性唇腭裂的修复方法，最早由何人提出是很难确认的，不过腭裂修复的基本方法，是德国人Langenbeck（1861年）和法国人Trailt（1886年）提出的。颌面部缺损的修复方法，都与鼻修复的发展史有关，如在公元前3000年西藏就有用额的皮肤作鼻成形术的传说。在公元前1000年，古印度作家Cyctpyta的《认识生命之书》中亦有用额与颊的皮肤修复鼻的描述，还记载有用游离植皮法修复鼻缺损。施行成形的技术是由古埃及、古中国、古印度传到欧洲的希腊和罗马，但很难确定这些手术是什么时候在欧洲开始应用的。Hippocrates在他的书中没有这方面的记载，但在Celcins（公元1世纪）的著作中则有描述，同样在Galen（131—201年）的著作中亦有记载。

以前许多学者把鼻成形术与颌面成形手术的历史分为4期。第一时期包括整个古代直至公元15世纪初；第二时期从15世纪中叶起至1860年。15世纪意大利医生Brancas和Antony父子二人把鼻成形术作了进一步的改进，Antony还提出用上臂皮肤修复鼻与唇，并曾用此法修复耳廓。从1860年至1916年是第三期，被认为是颌面修复外科的复兴时期。1916年费拉托夫提出用圆形管状皮瓣修复颌面部的缺损时起至今为第四期。这一时期颌面部的成形手术已取得了长足的发展，如显微手术、游离皮瓣和肌皮瓣等技术的应用。

皮瓣修复、骨和软骨移植的演变过程构成鼻成形术发展史。1869年Reverdin在巴黎外科学会上作了小块皮肤游离移植的报告。1870年，Lawson在英国、Ollier在法国开始应用大块皮瓣的移植。Lawson还提出用全层皮肤移植术的方法。1886年Thiersch在第15届德国外科学会上报告了“只含有上皮及皮肤乳头层的大块皮片的游离移植技术”。用骨与软骨作游离移植，是鼻成形术发展过程中很大的进步。Israel在1896年用髂骨嵴的骨片来修复鞍鼻。

关于口腔颌面部肿瘤手术治疗问题，在18世纪以前的文献中少有报道，只能查到些唇、舌的肿瘤手术。虽然早在19世纪30年代已使用显微镜研究癌肿，但是直至1885年以后组织病理学才引起医务界人士的重视。Liston 1837年、Begia 1839年分别描述了用V形切除术治疗唇癌的过程。Lange-nbeck于1819年曾作下颌骨暂时切断以暴露口腔内的手术野，即自中线切开下唇和下颌骨。Kocker于1880年报道切开颌下区以进入口腔，将舌从伤口内拉出进行手术的过程。当时进行口腔内的手术，最困难的是缺乏麻醉，病人难以忍受手术中的痛苦。至1842年发明了乙醚，1844年发明了笑气，1847年发明了氯仿，无痛手术成为可能，但是对于口腔内的手术，将笨重的吸入装置放在口鼻部严重妨碍了手术操作，较以前更难止血，大量血液被吸入气管是很危险的。在磺胺和抗生素尚未问世以前，伤口的感染率是很高的。最常造成手术后死亡的是支气管肺炎。George W.Crile是第一个认为处理颈部的转移必须将淋巴结周围的组织，包括颈内静脉和颌下腺整块切除的人。若不如此，就不能保证将所有淋巴结彻底切除干净。为了使手术野暴露更好，他建议切除胸锁乳突肌。为了减少下颌骨和口腔手术出血，他结扎了颈外动脉，有时还暂时地结扎颈总动脉。Crile有时将口腔原发灶的切除与颈淋巴结根治性切除一次完成，但死亡率太高。所以他只在原发灶位于口底或下颌龈部的病人，才将两个手术合并一次完成。直至20世纪30年代这类手术存在危险性的主要因素是：吸入性的麻醉方法、不可控制的出血和不能避免的术后感染。至20世纪中叶，首先是磺胺和抗生素的问世，使不能避免污染的伤口能很快愈合。其次是硫喷妥钠静脉麻醉的应用，取消了妨碍手术进行的那些麻醉装置。气管内插管的发展，保证了呼吸道的畅通和空气的交换，同时将口腔和咽部手术野与气管完全隔开。还有血库的建立，可以保证补足流失的血液。Paget取皮机的作用是可以切取足够的皮片，完全覆盖缺损的创面。

口腔颌面外科手术的发展与其他学科的交叉、渗透是密不可分的，高科技向医学领域渗透，使医学理论、技术发生质的变化，并涌现出新的理论、新的技术、新的诊断和治疗方法，这对于口腔颌面外科手术学水平的提高与发展是不言而喻的。但是，目前所采用的手术治疗方法并非尽善尽美，也不可能永远符合时代的要求。因此，本专业的同道们，责任重大，不断努力探索新的方法与技术，以促进手术治疗水平的提高。（王翰章）第二章　颅颌面解剖要点第一节　颅面颈的分区一、面部分区

面部分区包括以下两种方法：[1]三分法：按通过瞳孔和口裂的两水平线将颜面分成上中下三部分；或者以发际至鼻根为上份，眼睑裂至口裂为中份，口裂以下为下份。[2]九分法：将前面部分成眶区、眶下区、鼻区、颧区、唇区、颊区、颏区、腮腺咬肌区和面侧深区。二、颈部分区

以斜方肌前缘为准线可将颈部分成项部和颈前外侧部。项部指两侧斜方肌所覆盖的部分。颈前外侧部指两侧斜方肌前缘之间的部分，以胸锁乳突肌前缘为界又将其分成颈前部和颈外侧部。颈前部指两侧胸锁乳突肌前缘之间的部分，以舌骨为界可将其分成舌骨上区和舌骨下区；而以肌肉为标志又可将其分成以下4个三角区。[1]颏下三角：两侧二腹肌与舌骨体上缘围成；[2]颌下三角：一侧二腹肌前后腹与下颌骨下缘围成；[3]动脉三角：一侧二腹肌后腹、肩胛肌上腹和胸锁突肌前缘围成；[4]气管三角：一侧肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘和颈前正中线围成。颈外侧部指一侧胸锁乳突肌前缘与同侧斜方肌前缘的部分，以胸锁乳突肌后缘为界可将其分成胸锁乳突肌区和颈外侧区，胸锁乳突肌区即指胸锁乳突肌所占据的区域。颈外侧区指一侧胸锁乳突肌后缘与同侧斜方肌肌前缘之间的部分，以肩胛舌骨肌下腹为界可将其分成以下2个三角。[1]枕三角：肩胛舌骨肌下腹、斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘围成，又称肩胛舌骨肌斜方肌三角；[2]肩锁三角：肩胛舌骨肌下腹、锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘围成，这又称肩胛舌骨肌锁骨三角。第二节　颅颌面的表面标志一、颅部表面标志

颅部重要的表面标志和体表投影包括以下部分。[1]枕外隆凸：枕部向后的最突出部，内面为颅内窦汇；[2]上项线：由枕外隆凸向外伸延的骨嵴，内面为颅内横窦；[3]顶枕点：矢状缝与人字缝交点，又称人字点，在枕外隆凸上方6 cm处；[4]额顶点：矢状缝与冠状缝交点，又称冠矢点，在鼻根点与枕外隆凸连线的前中1/3交点处；[5]额结节：额骨额鳞向前上的最突出部，又称额隆突；[6]翼点：顶、颞、额、蝶四骨交汇处，表面投影在颧弓中点上方3.8 cm处，该点颅内面为硬脑膜中动脉前支所经过的骨沟或骨管；[7]乳突：其前缘中点或前缘上乳突尖上方1 cm处之深面2～3 cm有茎乳孔，乳突深部后方为颅内乙状沟（乙状窦所在处）。二、面部表面标志

1.下颌髁突　颧弓根部下方，耳屏前方可扪及。

2.腮腺导管　颧弓下一横指（或1 cm左右），或鼻翼口角中点与耳垂连线的中1/3。

3.面动脉　以咬肌前缘与下颌下缘交点为起点，经口角外1 cm至内眦。

4.面神经颊支　上颊支投影在鼻翼与耳屏间切迹连线上，下颊支投影在口角平面或稍上方。

5.面神经干　乳突前缘中点绘一水平线至下颌升支后缘。

6.眶上孔　眶上缘中、内1/3分界处，距面正中线约2.5 cm。

7.眶下孔　眶上缘中点下方0.5～0.8 cm；或鼻翼与外眦连线中点；或颏孔与眶上孔连线上，眶下缘下0.5～0.8 cm，距面正中线2.5 cm。

8.颏孔　在4/4或5/5下方或两者间下方，下颌体下缘与牙槽缘连线中点或稍上方。随年龄增长，颏孔相对后移和下移，婴儿时颏孔开口向前上或直向上或直向前，6岁以后开口转向外上。颏孔距面正中线约2.5 cm。

9.下颌孔　咬肌前缘与下颌下缘交点至耳屏连线中点；或下颌后牙面与龈缘平面间，下颌升支前后缘连线中点。

10.鼻唇沟　包括鼻面沟和唇面沟。鼻面沟为外鼻两侧与面部相邻之皱折处，唇面沟为面与上唇交界之皱折处。三、口腔内部表面标志

1.腮腺导管开口　腮腺导管开口正对7/7芽冠的颊黏膜上，此处有一突起，即腮腺导管开口，又称颊泌涎乳头。

2.翼下颌皱襞　翼下颌皱襞伸延于上颌结节后方与下颌磨牙后垫后之间的黏膜皱襞，深面为翼下颌韧带。

3.颊脂体尖　颊脂体尖即颊脂体之头部，邻近翼下颌皱襞前缘，在大张口时相当于下颌孔平面。

4.舌盲孔　舌盲孔为舌体与舌根间所形成的“V”形界沟尖端的小凹。

5.伞皱襞　伞皱襞位于舌腹部中线两侧的黏膜皱襞。它与舌腹中线间有舌神经和舌深血管穿行。四、颈部表面标志

1.舌骨　舌骨对第3颈椎，舌骨大角是寻找舌动脉的标志。

2.甲状软骨　该骨上缘正对第4颈椎，此平面为颈总动脉分叉和颈外动脉发出甲状腺上动脉的平面。

3.环状软骨　环状软骨正对第6颈椎横突平面。

4.颈动脉结节　颈动脉结节即第6颈椎横突前结节，在胸锁乳肌前缘与环状软骨平面交点的深处，是颈总动脉压迫止血点。

5.胸锁乳突肌　胸锁乳突肌是颈部重要的标志。

6.颈总动脉　颈总动脉位于下颌角与乳突连线中点至同侧胸锁关节连线（在左侧，连线下端稍偏外侧）上，甲状软骨上缘平面以下。

7.臂丛　臂丛位于胸锁乳突肌后缘中下1/3交点至锁骨上缘中外1/3交点稍外侧。

8.副神经　副神经位于胸锁乳突肌后缘中上1/3交点至斜方肌前缘中下1/3交点。

9.颈丛皮神经神经点　颈丛皮神经神经点位于胸锁乳肌后缘中点。

10.颈外静脉　颈外静脉位于下颌角至锁骨中点连线上。

11.胸膜顶和肺尖　胸膜顶和肺尖位于锁骨内侧1/3，突向上2～3 cm。第三节　颅颌面部骨骼一、额骨

额骨包括额鳞和眶部。额鳞又包括额面、颞面及两者交界处的颞线三个解剖部分。眶部呈水平，被筛切迹分成左右成对的三角形眶板，组成眶顶和颅前窝底大部。额鳞与眶部分界处为眶上缘，其中内1/3交点处有眶上孔。正对鼻根上方的鳞部中份内有额窦。二、筛骨

筛骨位于额骨之下、蝶骨之前、两眶之间，呈“巾”字形，分水平板、垂直板和两外侧腔顶。垂直板位于犁骨之前上，参与组成鼻中隔。外侧部即筛骨迷路，内含筛窦，外侧部外侧面参与组织成眶内侧壁；内侧面向下发出两突起参与鼻腔侧壁组成，即上鼻甲与中鼻甲。三、枕骨

枕骨大孔将枕骨分成其后的枕鳞，其前的基底部，其两侧的外侧部。枕鳞颅内侧面有枕内隆凸及横窦、乙状窦、窦汇所行径的骨沟，颅外侧面有外隆突和上项线。基底部为一斜坡。外侧部颅外侧面紧邻枕骨大孔两侧有突起的枕髁，外侧部前缘有颈静脉切迹，与颞骨岩部下面的颈静脉窝构成颈静脉孔，枕髁上方有舌下神经管，后方有髁后孔。四、蝶骨

蝶骨外形似蝴蝶，前接额骨和筛骨，后接枕骨和颞骨，下接犁骨和腭骨。蝶骨分成体、大翼、小翼、翼突四部分。[1]蝶骨体：呈立方体形，位于蝶骨中心、颅中窝中部，内含蝶窦，上表面呈鞍形称蝶鞍，下面构成鼻腔顶的后份。[2]大翼：由体两侧向外伸展，参与构成颅中窝底两侧、眶外侧壁、颞窝和颞下窝的底。其颅中窝面由前内到后外依次为圆孔、卵圆孔和棘孔。前者在翼突根部前面开口向颅外，后两者开口向颞下面。颞下面后端有一向后下的突起称角棘。[3]小翼：在体前外上呈成对（左、右）的三角形板状突起，参与构成眶顶和颅前窝底的后份。小翼以两根连于蝶骨体前上部，两根之间围成神经孔，大翼与小翼之间为眶上裂。[4]翼突：为起自大翼与体交界向下的垂直突起，左右成对，由翼内外板构成。两板前缘上端融合，下端分开为翼切迹，后缘分别朝向外后和内后。内板下端形成一向外后下的翼突钩。在翼突根部前面外上有圆孔，内下有翼管前口。翼突前缘与上颌骨颞下面形成一倒三角形的翼突上颌裂。五、颞骨

颞骨位于蝶骨、枕骨和顶骨之间，分成颞鳞、鼓部、岩部和乳突部。颞鳞外表面向前有一颧突，与颧骨颞突构成颧弓。颧突根部朝下的面有下颌关节窝。鼓部位于颞鳞后下方，乳突部前方，表面标志为外耳门，该部主要包括外耳道和中耳鼓室。岩部为颞鳞和乳突部内侧面向前内的三棱锥体，分前后下三面。后面偏前内份处有内耳门，下面有颈动脉管外口和其后外方的颈静脉窝，后方还有一细长的茎突，茎突与乳突间有茎乳孔。岩部尖端朝向前内，与枕骨基底部、蝶骨大翼后缘之间围成破裂孔，为颈动脉管内口。六、泪骨

泪骨仅指甲大小，位于眶内侧壁，在筛骨外侧部眶面与上颌骨之间，额骨之下，泪骨与上颌骨间构成泪囊窝。七、腭骨

腭骨位于上颌骨与蝶骨翼突之间，呈“L”形，分为垂直板和水平板两部分。水平板构成硬腭后份，其前缘与上颌骨腭突后缘融合。水平板与外侧的上颌牙槽突围成腭大孔，此孔位于第三磨牙舌侧牙槽嵴与腭中缝弧形连线中点上。水平板与垂直板连接处有一向外、后、下的锥突，嵌于翼切迹内。腭骨垂直板构成鼻腔外侧壁后份，其上端分成眶突与蝶突，前者参与构成眶底的后份，后者与蝶骨体下面相连，两突之间构成蝶骨切迹，与蝶骨体下面共同围成蝶腭孔。垂直板外侧面与翼突、上颌体颞下面共同围成一尖向下的锥形间隙，即翼腭窝。八、犁骨

犁骨因呈“犁”形而得名。它上接蝶骨，下接腭骨水平板，外接上颌骨，下缘构成犁状孔上界，后面构成鼻腔前壁。九、鼻骨

鼻骨位于鼻背，左右成对，长方体形，上窄下宽，上接额骨，外接上颌骨，下缘构成犁状孔上界，后面构成鼻腔前壁。十、下鼻甲骨

骨质薄而卷曲，前后向附着于上颌体鼻腔面。十一、舌骨

舌骨位于颈前，介于舌与喉之间，呈横位“U”形，中央部为体，两端向后上突起形成大角，小角呈短小锥体状，以基底附着于体与大角分界处，大小角间有滑膜关节。十二、上颌骨

上颌骨分成一体四突，即上颌体、腭突、牙槽突、颧突和额突。

[1]上颌体：上颌体呈三面锥体形，尖为颧牙槽嵴，底为鼻腔面，余下3个侧面分别为眶面、前外侧和颞下面。颧牙槽嵴为第一磨牙颊侧牙槽突围成。前外侧面主要由尖牙窝占据，在该窝的尖牙根尖上方处骨壁很薄，为进入上颌窦之常选通道，在该窝内眶下缘中点下方0.5～0.8 cm处有眶下孔。颞下面即颧牙槽嵴以后的上颌体后面，该面与翼突、腭骨垂直板一同构成翼腭窝，在翼颌裂外侧的颞下面上有2～4个小孔乃上牙槽后神经孔。该面后外下部有突起的上颌结节。眶面呈一三角形骨板，构成眶底大部，该面后份中部有眶下沟，该沟向前内下通眶下管，该管全长1.5 cm左右并向前内下出眶下孔，眶面外侧缘与蝶骨大翼构成眶下裂。鼻腔面构成鼻腔外侧壁大部。该面中上份处有上颌窦开口，该开口下方有下鼻骨附着于上颌体并于两骨面之间构成鼻泪管，该管沟通泪囊窝与鼻道。上颌窦开口后方有一斜向前下的骨沟，该沟由腭骨垂直板覆盖构成翼腭管，该管全长3 cm左右且绝大多数情况下呈向前下的直管。上颌窦为上颌体内的含气空腔，外形与上颌体相似，呈锥形，有一尖一底四壁。尖伸入颧牙槽嵴，底即上颌体鼻腔面，四壁分别为：眶面为上壁，牙槽突为下壁，上颌体前外侧面为前壁，上颌体颞下面为后壁。上颌窦底正位于8-5/5-8牙根尖上方，6/6牙根距窦底最近，其次是7/7，再次为85/58。[2]腭突：上颌骨腭突构成硬腭大部，两侧腭突在中线相接形成腭中缝，腭中缝与两侧3/3连线点处有切牙孔，向后上通切牙管，该管全长1.5 cm，行径与1/1牙体长轴平行。[3]牙槽突：牙槽突上有许多容纳牙齿的牙槽窝，该窝游离的边缘为牙槽嵴。牙槽窝中以3/3最深，8-6/6-8最宽。两窝间牙槽骨称为牙槽间隔，多根牙的各根间的牙槽骨称牙根间隔。牙槽骨有内外两层骨板，均由骨密质组成。外层骨板位于牙槽骨唇颊侧及腭侧，且唇颊侧者比腭侧者为薄弱；内层骨板位于牙槽窝内，包围牙周膜，又称固有牙槽突骨、硬板或筛状板。[4]额突：额突高耸于上颌体上方，其上、前、后缘分别与额骨、鼻骨、泪骨连接。[5]颧突：呈粗短三角形，自上颌体前、后面间伸向外上与颧骨相接。十三、下颌骨

下颌骨包括下颌体和下颌升支两部分。[1]下颌体分为内外两面和上下两缘。在下颌体外侧面前部下份的中线两侧有颏结节。在4/4或5/5两者间下方、上下缘连线中点或稍上方有颏孔，该孔的开口方向，随年龄而变化。在颏孔下方有由颏结节始向后上伸延至升支前缘的骨嵴，称为外斜线。下颌骨体内侧面前部中下份中线两侧有上下2个左右成对的棘，分别为上颏棘和下颏棘，由下颏棘起始向后外上与外斜线相应的骨嵴称为内斜线或下颌舌骨线。该线前段下方与下颌下缘之间，下颌中线两侧有二腹肌窝，而上方有舌下腺凹，该线中段下方有颌下腺窝。下颌体上缘即牙槽突，结构与上牙槽突相同，只是牙槽骨外层骨板都较上颌相应部位厚，且除切牙区很少有小孔穿过外层骨板。在前牙区，唇侧牙槽骨外层骨板较舌侧者薄弱，在双尖牙区则颊舌侧外层骨板同厚，而磨牙区颊侧外层骨板有外斜线使其加固，故舌侧外层骨板稍薄弱些。[2]下颌升支分为内外两面和前后上下四缘。内面中央部分有下颌孔，该孔位于下颌后牙面与龈缘平面间的前后缘连线中点上。由此孔向前、下、内通入下颌管，该管的行迹与内斜线几乎一致并开口于颏孔。下颌孔内侧有一小突起称下颌小舌，该孔下方有一向前下，位于下颌舌骨线下方的沟即下颌舌骨沟，而孔的前上有由冠喙突向后下和髁突向前下汇合而成的骨峭即下颌隆凸。该隆凸外有颊神经、舌神经、下牙槽神经向前向后排列。升支有前后两突起，前者为冠喙突，后者为髁突，两者间为下颌切迹。髁突下段变窄部分称下颌颈，该处前方有一小凹陷称翼外肌窝。升支后缘与下缘相会处为下颌角，该处内外侧面均为粗糙骨面，外侧者称咬肌粗隆，内侧者称翼内肌粗隆。第四节　颌面部肌肉一、表情肌

面部表情肌如下：[1]降口角肌：起自下颌体外侧面，行向内上，部分纤维与笑肌、尖牙肌和口轮匝肌上部续接。降口角肌后缘与颈阔肌上部续接。[2]降下唇肌：位外颏孔与颏联合之间，起自下颌骨体外斜线，行向内上，与对侧同名肌会合（内侧部分），止于下唇皮肤和黏膜。[3]颏肌：位于降下唇肌深面，起自于2/2根尖部的下颌体外面，行向下内，止于颏部皮肤。[4]笑肌：起自腮腺咬肌筋膜，行向前下内，止于口角皮肤和黏膜。[5]颧肌：起自邻近颧颞缝的颧骨前表面，行向前下内，止于口角皮肤和黏膜。[6]提上唇肌：包括颧头、眶下头、内眦头。颧头起自邻近颧颌缝的颧骨外表面，行向下内，止于口角内侧的上唇皮肤。眶下头起自眶下缘，止于上唇外侧的皮肤，并被眼轮匝肌所覆盖。内眦头起自上颌额突上部，分内外两片，内片止于鼻翼软骨和皮肤，外片与眶下头和口轮匝肌交织。[7]尖牙肌：位于提上唇肌眶下头深面，起自3/3上方的尖牙窝，止于口角皮肤。[8]口轮匝肌：该肌分为浅中深三层。浅层又称固有肌层，从唇部一侧伸至另一侧；中层由三角肌和尖牙肌的部分组成，它们在口角处彼此交叉，止于中线处皮肤；深层为颊肌在唇部的延续部分，颊肌上下份肌纤维直接伸至下唇，而中份纤维成分在口角处下交叉后再分别进入上下唇。[9]颊肌：起自上下第三磨牙颊侧牙槽骨和翼下颌韧带（颊咽肌缝），行向前内，进入唇部，参与构成口轮匝肌。[10]眼轮匝肌：为宽扁而椭圆形的形状肌，主要位于眼睑、眼眶周围，分为眶部、睑部和泪部。[11]皱眉部：起自邻近鼻额缝上方的颌骨，行向外上，止于眉外侧半皮肤。[12]枕额肌：包括额肌和枕肌，两者借帽状腱膜彼此相连。枕肌以腱性部起自上项线外侧2/3和乳突部。额肌内侧份与下方鼻根肌相续连，中份和外侧份止于皱眉肌和眼轮匝肌。[13]鼻肌：包括横部与翼部。横部起自鼻切迹外侧的上颌体前面，行向内上，止于鼻背筋膜；翼部起自横部起点下方的骨面，止于鼻翼软骨。[14]鼻根肌：起自鼻背下部筋膜，行向上，止于鼻根部皮肤。[15]降鼻中隔肌：位于上唇黏膜深面，起自1/1上方的切牙窝，向上止于鼻中隔软骨和鼻翼后部。[16]耳外肌群：包括耳前、后、上肌，牵耳廓同向移动。

所有表情肌均由面神经支配。二、咀嚼肌

咀嚼肌如下：[1]颞肌：颞肌起自颞窝和颞深筋膜深面，纤维最后聚成一扁腱，经颧弓深面向前下止于喙突尖、前后缘、内侧面和升支前缘。[2]咬肌：咬肌分成浅中深三层。浅层起自上颌骨颧突和颧弓前2/3的下面，行向后下稍内，止于下颌角外面和下颌升支外侧面下半部；中层起自颧弓前2/3内侧面和后1/3下缘，行向下方，止于升支外侧面中份；深层起自颧弓内侧面，行向下内，止于下颌升支外侧面上部和喙突外侧面。[3]翼外肌：有两个头，上头起自蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下头起自翼外板外面。起自上头的纤维，几乎水平向后、外止于关节囊和关节盘，故又称水平头；起自下头的纤维向后、外稍上而止于翼外肌窝，故又称斜头。[4]翼内肌：有深浅两头。深头起自翼外板内面和腭骨锥突后面，浅头起自腭骨锥突外侧面和上颌结节，两头环夹翼外肌下头。纤维行向后、外、下，止于下颌角内侧面和升支两侧面后下部之翼内肌粗隆。

所有咀嚼肌都由三叉神经下颌支支配，其中翼内肌由翼内神经支配，其余三肌由前干支配。三、腭肌

腭肌由以下5组肌肉构成：[1]腭帆提肌：起自颞骨岩部下面咽鼓管软骨部附近的骨面，行向前下内，经腭咽肌上两束间分散止于腭腱膜并在中线处左右相互融合。[2]腭帆张肌：起自翼内板基部外侧面和咽鼓管软骨部附近的骨面，在翼内肌与翼内板间下行，绕过翼内板钩突，经颊肌起始的裂缝几乎成直角转向中线，中止腭腱膜和腭骨水平板横嵴的后下面。[3]腭咽肌：起自甲状软骨板后缘和咽侧壁，向上止于腭腱膜和硬腭后缘。[4]腭舌肌：起自舌体与舌根分界处的侧方，向上止于腭腱膜。[5]腭垂肌：起自腭骨水平板鼻腔面中线两侧的鼻后棘和腭腱膜，止于腭垂黏膜下。

腭帆张肌由三叉神经下颌支发支支配，其余软腭肌都由副神经延髓根伴随迷走神经咽支进入腭部支配。四、咽肌

咽肌由咽缩肌和咽提肌组成：[1]咽上缩肌：起自翼内板后缘下1/3、翼内板钩突、翼下颌韧带，连于钩突与下颌小舌前方的下颌舌骨线之后段，又称颊咽肌缝和下颌舌骨线后端、舌侧方，行向后上，止于咽缝，咽后壁正中的纤维缝和枕骨基底部咽结关节表面的筋膜。[2]咽中缩肌：起自舌骨大角、舌骨小角、茎突舌骨韧带，连于茎突尖与舌骨小角，介于茎突舌肌与茎突咽肌间，覆盖咽上缩肌下部，止于咽缝。[3]咽下缩肌：起自甲状软骨板斜线及下角、甲状软骨与环状软骨间的腱性弓、环状软骨后部，分成甲咽肌和环咽肌。前者向后上覆盖咽中缩肌大部分而止于咽缝，后者位于咽与食管连接处，几乎呈水平弓形向后与食管环形肌纤维续连。

咽缩肌全由咽神经丛，其由迷走神经咽支和舌咽神经支组成而支配，其中咽下缩肌还受迷走神经发出的喉外、喉返神经支配。咽提肌：包括茎突咽肌（起自茎突基部内侧，经咽上、中缩肌间下行，止于甲状软骨上缘和后缘，由舌咽神经肌支支配）、咽鼓管咽肌（起自咽鼓管软骨的下部近咽口处，向下与腭咽肌融合）和腭咽肌。五、颈肌

颈肌分为浅中深三群，浅群有颈阔肌和胸锁乳突肌，中群有舌骨上下肌群，深群分内外侧群。（一）颈浅肌

[1]颈阔肌：起自胸大肌、三角肌表面的筋膜，行向上、前、内。前部纤维在颏联合下方与对侧同名肌纤维相互交织，向上附着于下颌骨下缘；后部纤维越过咬肌后下部和下颌骨可达面部，参与笑肌和腮腺咬肌筋膜的构成。[2]胸锁乳突肌：下端有两个头，圆头（内侧头）起自胸骨前面的上部，扁头（外侧头）起自锁骨内侧1/3的上面。两头融合在一起，向后外上止于乳突外侧面和上项线外侧2/3。颈阔肌由面神经颈支支配，胸锁乳突肌由副神经脊髓根支和颈2，3脊神经分支支配。（二）颈中肌

1.舌骨上肌群　[1]二腹肌：有前后二腹，后腹起自乳突切迹，行向前下内，止于中间腱；前腹起自中间腱，止于二腹肌窝。中间腱借吊带附着于舌骨大角和舌骨体交界处。[2]茎突舌骨肌：起自茎突后面，止于舌骨大角与体分界处。[3]下颌舌骨肌：起自下颌舌骨线，前、中份纤维向后内，左右相互融合，止于正中纤维缝（该缝张于颏联合与舌骨体中线处之间）；后份纤维向下内止于舌骨体。[4]颏舌骨肌：位于下颌舌骨肌上方，起自颏下棘，止于舌骨体上部。二腹肌后腹和茎突舌骨肌由面神经出茎乳孔时发支支配，二腹肌前腹和下颌舌骨肌由三叉神经下颌支发支支配，颏舌骨肌由第1颈神经通过舌下神经束支配。

2.舌骨下肌群　[1]肩胛舌骨肌：下腹在肩甲切迹附近起自肩胛骨上缘，行向前上，止于胸锁乳突浮肌深面的中间腱；上腹由中间腱起始，几乎垂直上升，止于舌骨下缘。中间腱位于胸锁乳突肌与颈鞘之间，相当于环状软骨平面，借颈深筋膜形成的吊带附着于锁骨内端、胸骨柄和第一肋软骨。[2]胸骨舌骨肌：起自胸骨柄后面上部和锁骨内端后面，于肩胛舌骨肌上腹内侧向上内止于舌骨体。[3]胸骨甲状肌：起自胸骨柄后面的第1肋软骨边缘，位于胸骨舌骨肌深面，向上止于甲状软骨板斜线。[4]甲状舌骨肌：起自甲状软骨板斜线，向上止于交界处的舌骨体和大角。所有舌骨肌群都由颈段脊神经支配。（三）颈深肌

颈深肌包括上侧群。外侧群包括前中后斜角肌，内侧群又称椎前肌，即位于颈椎前面的颈长肌、头长肌等。它们均由颈神经支配。第五节　颌面部动脉

颅面颈部血液供应主要来自颈总动脉和锁骨下动脉。颈总动脉分成颈内、外动脉。颈内动脉主要供应脑前3/5部分、眼和额部，颈外动脉主要供应颌面部和颈前部以及颅顶（头皮、颅骨、硬脑膜）。锁骨下动脉在颈部的分支主要供应颈部部分组织、脑后2/5部分和脊髓。一、颈总动脉

颈总动脉在左侧起自主动脉弓，在右侧起自头臂干。两侧颈总动脉均经胸锁关节深面上升，在甲状软骨上缘平面分成颈内、外动脉。颈总动脉行程中的毗邻：内侧为喉、气管、甲状腺，外侧为颈内静脉，后方借椎前筋膜之隔与椎前肌、颈交感干、前斜角肌和膈神经相邻。而在颈总动脉与颈内静脉之间的后方沟内有迷走神经，前方为胸锁乳突肌及部分舌骨下肌群；在颈总动脉分叉处的后壁上有颈动脉体小球，属化学感受器，感受血液中CO 浓度的变化；颈内动脉起始处2膨大部分称颈动脉窦，属压力感受器，感受血压变化。颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经一同被颈深筋膜包裹而称为颈鞘。二、颈外动脉

颈外动脉内侧为咽缩肌和喉上神经，稍上段借茎突咽肌和茎突舌肌之隔与颈内静脉相邻。颈外动脉浅面有面总静脉、舌下神经、茎突舌骨肌、二腹肌后腹跨越，向上进入腮腺实质或其深面。颈外动脉发出以下分支。

1.甲状腺上动脉　甲状腺上动脉在舌骨大角稍下方起自颈动脉前面，行向前下，经甲状腺侧叶上极进入腺体。该动脉内后侧有喉外神经伴行，该神经在达甲状腺之前即离开动脉而进入环甲肌。甲状腺上动脉上段浅面仅覆盖皮肤和颈阔肌，下段浅面有皮肤、颈阔肌、部分舌骨上肌群覆盖。该动脉在起始段发出喉上动脉（又称喉动脉），伴随喉内神经穿过甲状舌骨膜，进入喉而供应喉内肌及喉黏膜。

2.舌动脉　舌动脉在舌骨大角平面起自颈外动脉前面，先上行，然后弓状向前下至舌骨上缘，在舌骨舌肌后缘深面入舌。舌动脉全程分3段：第1段在颈动脉三角内，呈弓形，浅面有舌下神经跨越，再浅面由颈阔肌和皮肤覆盖，深面为咽中缩肌。第2段位于舌骨上缘，浅面有舌骨舌肌、二腹肌中间腱、茎突舌骨肌附着点等，深面为咽中缩肌。第3段位于颏舌肌与舌腹黏膜之间。舌背动脉在舌骨舌肌后缘深面起自舌动脉第2段，上行分布于舌根和腭扁桃体。舌下动脉在舌骨舌肌前缘处发出，向前行于颏舌肌下颌舌骨肌之间，分布于舌下腺、口底黏膜和舌肌。舌深动脉即舌动脉第3段，供应舌体。

3.面动脉　面动脉在舌骨大角稍上方起自颈外动脉前面，经二腹肌后腹和茎突舌肌深面进入颌下三角，行于颌下腺深面或实质内，由咬肌前缘与下颌下缘相交处转向面部，于颈阔肌、笑肌、颧肌、提上唇肌深面和颊肌、尖牙肌浅面经口角外1 cm上行达内眦。腭升动脉由面动脉起始段发出，沿咽侧壁上升，供应软腭、腭扁桃、咽鼓管。扁桃体动脉与腭升动脉同时发出，在翼内肌与茎突舌肌之间上升，供应软腭、腭扁桃体和舌根。面动脉在口角处发出的上下唇动脉迂曲前行，穿入口轮匝肌，并分别与口轮匝肌、唇黏膜起始段的迂曲程度大于下唇者，这可能与上下唇的活动度有关。面动脉行径鼻旁时发出鼻外侧动脉，供应外鼻。面动脉在提上唇肌内眦头内垂直上升并延续为内眦动脉，供应眼轮匝肌和泪囊。

4.上颌动脉　上颌动脉在下颌平面的腮腺实质内起自颈外动脉，经下颌颈后方达颞下窝，再绕翼外肌下缘达该肌浅面或深面，最后经翼颌裂翼腭窝。颌内动脉全程分3段。[1]第1段位于下颌颈深面，绕翼外肌下缘之前，跨越深面的下牙槽神经。该段发出的第一分支是耳深动脉，分布至外耳道。第二分支是向下发出的下牙槽动脉，与下牙槽神经伴行，分布至下颌牙髓、牙周膜、牙槽骨、下颌骨；最后出颏孔改名为颏动脉，分布至4-1/1-4唇颊侧牙龈下唇皮肤和黏膜、颏部皮肤和肌肉；下牙槽动脉在进入下颌孔之前发下颌舌骨肌动脉，该动脉与同名神经伴行和分布。第三分支为脑膜中动脉，从翼外肌深面向上，穿耳颞神经两根之间，经棘孔入颅，分布于硬脑膜，其前支要经过蝶大翼肌深面向上，穿耳颞神经两根之间，经棘孔入颅，分布于硬脑膜，其前支要经过蝶大翼内面的骨沟或骨管。第四分支为硬脑膜副动脉，有时该动脉起自脑膜中动脉，并与之伴行和分布。第五分支是鼓前动脉，经鳞鼓裂进入鼓室。[2]第2段位于翼外肌浅面（也有50%位于该肌深面）并被翼静脉丛包裹，主要发出肌支至邻近肌肉，其中比较粗大而知名的颞深动脉、颊动脉、咬肌动脉。[3]第3段位于翼腭窝内，并发出若干分支动脉。上牙槽后动脉经上颌体颞下面的小孔进入上颌骨并与同名神经伴行，分布于8-4/4-8牙髓、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈、上颌骨和上颌窦。眶下动脉经眶下裂入眶，行于眶下沟和眶下管内，进入上颌窦前壁，供应前牙牙髓、牙周膜、牙槽骨、唇侧牙龈、上颌骨和上颌窦；出眶下孔后发支供应下睑、上唇、外鼻和鼻前庭。腭降动脉与腭神经伴行，在翼腭管内发出腭大动脉和腭小动脉，分别穿出腭大、小孔、腭大动脉与腭前神经伴行而分布于上颌后牙腭侧牙龈及相应区域的硬腭骨黏膜，腭小动脉分布于软腭和腭扁桃。蝶腭动脉穿蝶腭孔入鼻腔，分为鼻后外侧支和鼻中隔后支。前者供鼻腔外侧壁，后者供应鼻中隔。鼻中隔后支中的一支穿切牙管孔而改名为鼻腭动脉并供应3-1/1-3腭侧牙龈和骨膜。

5.颞浅动脉　颞浅动脉为颈外动脉末支，向上穿出腮腺至皮下，经颞下颌关节后方和外耳道前方间跨越颧弓根部浅面，并在颧弓上方2 cm～3 cm处分成额和顶支。该动脉后方有耳颞神经伴行，供应额顶皮肤、外耳道、颞下颌关节、腮腺、咬肌和颞肌营养。面横动脉起自颞浅动脉，行经颧弓与腮腺导管间，分布于腮腺及咬肌区皮肤。颧眶动脉也起自颞浅动脉，经颧弓上缘前行至眶区，分布于眶轮匝肌。

6.咽升动脉　咽升动脉常在颈外动脉起始段内侧发出，但有时也起自较高区段。该动脉沿咽侧壁与颈内动脉之间上行，分布甚广。

7.枕动脉　枕动脉与面动脉相同平面起自颈外动脉后面，沿二腹肌后腹下缘向后上，经乳突内侧面的枕动脉沟，穿斜方肌附着处浅出达枕部。该动脉分布于枕部，并发出一降支与颈深动脉吻合。

8.耳后动脉　耳后动脉在枕动脉起始点稍上方起自颈外动脉后面，经腮腺深面向后上至耳廓后面。三、颈内动脉

颈内动脉由颈总动脉发出，垂直上升至颅底，经颈动脉管入颅腔，分支分布于视器和脑。四、锁骨下动脉

右侧锁骨下动脉与右颈总动脉共同起于头臂干，左侧的直接起自主动脉弓。锁骨下动脉可分成3段：第1段位于前斜角肌内缘以内；第2段被前斜角肌所覆盖；第3段在前斜角肌外缘与第1肋外缘之间。锁骨下动脉的主要分支如下：

1.椎动脉　椎动脉在胸膜顶前方发自锁骨下动脉第1段上方，行向上，在锥形间隙（由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉围成）内被甲状腺下动脉从前方跨越。该动脉从第6颈椎横突孔始入各颈椎横突孔，最后入颅。

2.胸廓内动脉　胸廓内动脉与椎动脉同一部位起自锁骨下动脉下方，进入胸廓。

3.甲状颈干　甲状颈干在椎动脉起始点外侧起自锁骨下动脉第1段，立即分成3支：[1]甲状腺下动脉沿前斜角肌内侧缘上升至第6颈椎横突平面，几乎成直角转向下方，跨椎动脉前方，穿颈鞘后方，经颈交感干和喉返神经之前（左侧）或之后（右侧），从甲状腺侧叶后下面进入腺体。[2]颈横动脉常与甲状腺下动脉共干而肩胛上动脉伴行（稍上方），分成升支和降支分别进入斜方肌和肩胛提肌。[3]肩胛上动脉与颈横动脉行向相似，但位置稍下。

4.肋颈干　肋颈干起自锁骨下动脉第1或第2段后面，向后跨越胸膜顶，分成颈深动脉和最上肋间动脉。

面颈部动脉分支间存在丰富的吻合，这些吻合包括：[1]两则（上下）唇动脉之间；[2]左右甲状腺上动脉之间；[3]同侧甲状腺上下动脉之间；[4]枕动脉与颈深动脉之间；[5]面动脉与眼动脉之间（内眦动脉为吻合途径）。第六节　颌面部静脉网一、颌面部静脉

1.面前静脉　面前静脉在颜面部伴行于面动脉后方0.5 cm左右，绕过下颌下缘行于颌下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌浅面，在下颌角下方与面后（下颌后）静脉前支汇合成面总静脉。面深静脉引流面深部血液（起自翼丛），经上颌颧突下方向前汇入面前静脉。在内眦处，面前静脉和眼静脉借助内眦静脉相交通。内眦静脉由眶上静脉和额静脉汇合而成，并作为面前静脉源泉头之一。

2.面后静脉　面后静脉又称下颌后静脉，由颞浅静脉和颌内静脉在下颌颈平面的腮腺实质内汇合而成，向下穿出腮腺后分成前后支。颌内静脉起自翼丛，颞浅静脉在颧弓根上方还接收穿出颞筋的颞中静脉。

3.面总静脉　面总静脉由面前静脉和面后静脉前支在下颌角下方汇合而成，向下穿至深筋膜深面，跨越舌下神经、颈内外动脉浅面，在舌骨大角平面注入颈内静脉。

以上静脉为颌面部浅静脉，接收同名动脉供应区的血液回流。

4.翼静脉丛（翼丛）翼丛为颌面部深静脉，位于翼内、外肌浅面，颞肌深面，颌内动脉周围。该丛接收颌内动脉分布区的血液回流，其输出、交通途径包括：[1]颌内静脉；[2]经卵圆孔、破裂孔导血管与海绵窦相通；[3]面深静脉；[4]经眼下静脉与海绵窦相通；[5]与咽静脉丛交通。二、颈部静脉

1.颈外静脉　颈外静脉由面后静脉后支与耳后静脉在下颌角处汇合面成，从胸锁乳突肌浅面垂直下降，在该肌后缘距锁骨2.5 cm处穿至颈深筋膜深面，于锁骨内、中1/3交点处注入锁骨下静脉。颈外静脉有时还接收枕静脉、颈横静脉、肩胛上静脉和颈前静脉的回流。

2.颈前静脉　颈前静脉由颏部和下颌的部分静脉汇合而成，在颈前中线两侧下降，于颈根部向外下穿过颈深筋膜和胸锁乳突肌后方，注入颈外静脉。在胸骨上间隙内，左右颈前静脉借静脉弓彼此交通。有时颈前静脉仅一条位于中线上，称颈前正中静脉。

颈外静脉和颈前静脉称为颈部浅静脉。

3.颈内静脉　在颅底颈内静脉孔处，颈内静脉续接乙状窦，起始部膨大，称颈静脉上球。它行向下，在胸锁关节深面与锁骨下静脉汇合成无名静脉，近汇合处颈内静脉膨大称颈静脉下球。颈内静脉前方由上至下排列有副神经、腮腺、舌下神经（降支）、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、面总静脉以及胸锁乳突肌，后方为椎前筋膜，内侧为颈内动脉、颈总动脉。

颈内静脉为颈深部静脉，它与锁骨静脉汇合处称颈静脉角，有胸导管（左侧）或右淋巴导管（右侧）在此注入静脉。

颈部静脉破裂后易产生气栓的主要原因是：[1]静脉壁薄，与颈深筋膜紧密结合，破裂后呈扩张状态；[2]邻近胸腔，易受胸内负压影响；[3]血液下流迅速，管内压力低。

颅内外静脉系穿过锁骨的导血管，穿行于颅盖骨板障中的板障静脉，出入颅腔的脑神经和血管周围的静脉网等广泛、有效地交通。第七节　颌面部神经

分布于头面颈部的神经主要有12对脑神经和脊神经颈丛。本节仅介绍与口腔医学关系密切的部分神经。一、三叉神经

三叉神经含有两种纤维。[1]感觉纤维：三叉纤维感觉根在颞骨岩部尖端扩大成扁平的三叉神经节（半月神经节），感觉神经原胞体即位于此节内。其中枢突经脑桥与脑桥臂交界处入脑，分长的降支和短的升支。降支传导痛觉和温度觉，止于脊束核；升支传导触压觉，止于感觉主核。周围突则组成三叉神经的眼支、上颌支、下颌支。[2]运动纤维：起自三叉神经运动核，支配咀嚼肌等（通过下颌支）。

1.眼神经　眼神经经眶上裂入眶后立即分成3支。[1]泪腺神经：分布于泪腺和上睑（由眶上缘外侧部穿出睑结膜），并与上颌支的颧神经交通，将来自蝶腭神经节的节后纤维导入泪腺，司其分泌。[2]额神经：分成额支和眶上神经，分布于额部皮肤。[3]鼻睫神经：发出睫状神经与睫状神经节交通，睫状长神经进入眼球，筛后神经分布于筛窦和蝶窦，筛前神经分布于鼻腔前黏膜和鼻下部皮肤，滑车上神经经眶上缘内侧部上穿出分布于额部，滑车下神经分布于下睑、内眦区、鼻根，鼻外神经自鼻骨下缘与鼻侧软骨间穿出而分布于鼻尖。

2.上颌神经　上颌神经经圆孔出颅达翼腭窝，经眶下裂入眶，行于眶下沟、眶下管内，出眶下孔达面部。其颅内段发出脑膜中神经，翼腭窝段发出上牙槽后神经、颧神经、翼腭神经，眶段发出上牙槽和前神经、眶下神经。脑膜中神经分布于硬脑膜。颧神经经眶下裂入眶，穿眶外侧壁之颧骨，分成颧面支和颧颞支，分布于颧、颞部皮肤。上牙槽后神经经翼颌裂出翼腭窝，穿入上颌体颞下面的小孔，分布于876/678（6/6近中颊根除外）的牙髓、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈、上颌窦黏膜和上颌骨。翼腭神经在翼腭窝内下降，分成鼻后支和腭神经。鼻后支经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻腔外侧壁、鼻甲及鼻中隔黏膜。其中有一支称鼻腭神经，穿切牙管后出切牙孔，分布于3/3连线以前的腭侧牙龈和骨黏膜。腭神经在翼腭管内下降，分成腭前、中、后神经。前者经腭大孔出翼腭管前行分布于3/3连线以后的腭侧牙龈和硬腭骨黏膜，后两者均出腭小孔后与舌咽神经的扁桃体支组成扁桃体神经丛，分布于扁桃体和软腭。上牙槽中神经从眶下沟处穿入上颌体前外侧壁，分布于654/456（仅包括6/6的近中颊根）的牙髓、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈、上颌骨及上颌窦黏膜。上牙槽前神经由眶下管处穿入上颌体前壁，分布于321/123的牙髓、牙周膜、牙槽骨和唇侧牙龈。眶下神经出眶下孔后分为下睑支、鼻外侧支、鼻内侧支、上唇支，分别分布于下睑、鼻外侧部、鼻前庭和上唇。

3.下颌神经　下颌神经由卵圆孔出颅进入颞下窝，位处翼外肌深面，并分成若干分支。棘孔神经经棘孔入颅，分布于颅中窝硬脑膜和乳突小房黏膜。翼内肌神经从翼外肌深面下行进入翼内肌深面，支配同名肌运动。下颌神经前干主要含运动神经纤维，发出各肌支支配所有咀嚼肌（翼内肌除外）和腭帆张肌。下颌神经前干中惟一的感觉神经分支为颊神经，它穿出翼外肌两起头之间达冠状突深面，在颞骨与咬肌前缘的掩盖下沿升支前缘内侧方下行，穿过颊脂体，分布于颊部的皮肤、黏膜和其他软组织、8-5/5-8颊侧牙龈。下颌神经后干发出耳颞神经、下牙槽神经和舌神经。耳颞神经发出后向后行，立即分成两支，夹持脑膜中动脉之后即汇为一干，经下颌颈内侧至下颌颈后方与蝶下颌韧带之间进入腮腺，又分成上下支。上支几乎成直角转向上穿出腮腺上极，跨越颧弓浅面（列牙颞浅动脉之后、颞浅静脉深面），分布于颞下颌关节、腮腺、外耳道、耳廓前上部、颞区皮肤、鼓膜上部、腮腺咬肌区上部皮肤；下支与面神经相交通。耳颞神经内的副交神经纤维的来源可能有二：[1]上泌涎核→面神经→岩小神经→耳神经节；[2]下泌延核→舌咽神经→鼓室神经→鼓室神经丛→岩小神经→耳神经节。节后纤维再入耳颞神经而分布于腮腺，司其分泌。下牙槽神经由翼外肌与腭帆张之间下行穿出翼外肌下缘，进入翼颌间隙，行于下牙槽神经沟内，经下颌孔入下颌管，再经颏孔出下颌管而改名为颏神经（出颏孔之前发出切牙神经，前行于下颌骨内）。下牙槽神经分布于下颌牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨。颏神经分出3支，分别分布于颏部软组织、下唇，4/4颊侧牙龈。下牙槽神经在进入下颌孔之前发出下颌舌骨肌神经，行于下颌舌骨沟内，支配二腹肌前腹和下颌舌骨肌。舌神经穿出翼外肌下缘，进入翼颌间隙，在此处位于下牙槽神经沟之前约1 cm，穿翼下颌韧带与腭舌肌之间呈弓形向前内，伏于茎突舌肌上面，再行经第三磨牙远中1.2 cm、牙冠舌侧下方1.2 cm（此处仅于舌侧黏膜下）达舌骨肌之外侧面、下颌舌骨肌上方、颌下腺及其导管之上（此处有颌下神经位于颌下腺上方，悬挂于舌神经上，节前纤维来自鼓索神经，节后纤维分布于颌下腺和舌下腺），由外侧、下方转向内上而绕颌下腺导管，最后伴舌深动脉进入舌体，至舌尖。舌神经分布于舌前2/3黏膜和味蕾（味觉神经纤维来自鼓索神经）、口底黏膜、舌侧牙龈（下颌）及腺体（颌下腺、舌下腺）。二、面神经

面神经为含有三种纤维成分的混合性神经。

1.运动纤维　运动纤维起自脑桥下部网状结构腹外侧部的面神经核，支配表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。

2.副交感纤维　副交感纤维起自上泌涎核，其纤维经：[1]岩大神经在蝶腭神经节换元后，节后纤维分布于泪腺、腭和鼻腔黏膜腺体；[2]岩小神经在耳神经节换元后经耳颞神经分布至腮腺；[3]鼓索神经在颌下神经节换元后，节后纤维分布于颌下腺和舌下腺。

3.味觉纤维　其神经元胞体位于膝神经节，中枢突止于孤束核，周围突经鼓索神经加入舌神经而分布于舌前2/3味蕾。

面神经由延髓脑沟外侧部出脑，经内耳门入内耳道，穿内耳道底入面神经管。在管内先向前外，然后向后外呈直角转折，此处称作面神经外膝（膝神经节），再由茎乳孔至面神经管，向前外稍下经外耳道软骨与二腹肌后腹之间、跨茎突根浅面，穿腮腺颊部至腮腺浅叶深面、嚼肌浅面形成面神经丛（总干先分成颈面干和颞面干，由二干发出共9～12小支，小支相互交织成丛），由丛发支支配表情肌和颈阔肌。

面神经颅内段位于面神经管内，向外行依次发出以下分支：[1]岩大神经，起自面神经外膝，经颞骨岩部前面的面神经管，行于岩部前面下份的岩大神经沟内，前内行经半月神经节下方达破裂孔，与颈动脉交感神经丛发出的岩深神经合成翼管神经，经翼管达翼腭窝，在翼腭神经节换元后分布于泪腺、腭和鼻腔黏膜腺体。[2]镫骨神经，支配镫骨肌。[3]岩小神经，可能由来自鼓索神经的部分副交感神经纤维与来自舌咽神经的纤维一起构成。[4]鼓索神经在距离乳孔0.6 cm处穿和鼓室，行以锤骨与镫骨间，穿岩豉裂入颞窝，在翼外肌下缘加入舌神经。其中所含味觉神经分布于舌体味蕾，副交感纤维在颌下神经换元后分布于颌下腺和舌下腺。面神经颅外段除在茎乳孔附近发出耳后神经（支配耳后肌和枕肌）、二腹肌支（支配二腹肌后腹）和茎突舌骨肌支（支配同名肌）外，主要是由面神经丛发出以下各支。[1]颞支：向上穿出腮腺上极，行于髁突的浅面或前缘，跨越颧弓后段浅面，支配额肌、眼轮匝肌上份、耳上肌、耳前肌，并与三叉神经颧颞支发生交通。[2]颧支：分2支穿出腮腺前上缘，列于面横动脉下方。上颧支较强，越过颧骨浅面，支配上下眼轮匝肌，并与眼神经颧面支交通；下颧支较粗，支配颧肌和提上唇肌、并与眶下神经交通。[3]颊支：穿出腮腺前缘行向口角，分上下颊支神经交通。[4]下颌缘支：穿出腮腺前下缘，在咬肌前缘与下颌下缘交点处，该神经支正位于下颌下缘上。在该点前方位于下颌下缘上方，在该点后位于下颌下缘下1 cm，于颈阔肌深面由后向前依次跨越面静脉、面动脉。该神经支支配三角肌、降下唇肌和颏肌，并与颏神经交通。[5]颈支：穿出腮腺下极，于下颌角与胸锁乳突肌之间行向颌下三角，位于颈阔肌深面，支配该肌运动，并与颈前支神经交通。三、舌咽神经

舌咽神经含有四种纤维：[1]运动纤维：起自延脑的凝核，支配茎突咽肌和咽缩肌；[2]一般感觉纤维；[3]味觉纤维：神经元胞体位于岩神经节内，中枢突止于孤束核，周围突分布于舌根、扁桃体、软腭、咽部、颈动脉和颈内动脉窦；[4]副交感纤维：起自下泌涎核，节前纤维经鼓室神经→鼓室神经丛→岩小神经，在耳神经节换元后经耳颞神经至腮腺。舌咽神经由颈静脉孔出颅，在孔下、神经干上有上方的上神经节和下方的下神经节。神经向下行经颈内动、静脉之间，越过颈内动脉浅面，在茎突咽肌后缘中部分成咽支和舌支。舌咽神经沿途发出以下分支。[1]鼓室神经：经鼓室小管下孔进入鼓室，参与鼓室神经丛，分布于鼓室黏膜。其中有一小支称岩小神经，经鼓室小管上口出鼓室入颅中窝，列入岩大神经下方，再经卵圆孔出颅，在耳神经换元。[2]颈动脉神经（窦支）：又称窦神经，在颈内动脉前外侧下行，分布于颈动脉窦和颈动脉小球。[3]扁桃体神经：与腭中后神经组成扁桃体神经丛（扁桃体周围），分布于扁桃体和软腭。[4]咽支：与迷走神经咽支、颈突感干咽支在咽缩肌表面、颊咽筋膜深面形成咽丛，分布于咽壁肌（支配其运动）和黏膜。[5]舌支：在舌神经上方、茎突舌肌下方由舌骨舌肌深面进入舌根部。[6]茎突咽肌支：支配同名肌。四、迷走神经

迷走神经含有三种神经纤维。[1]运动纤维：起自延脑内疑核，支配咽、喉肌；[2]内脏感觉纤维：其神经元胞体位于下神经节（结状神经节）内，中枢突止于孤束核，周围突分布于内脏；[3]副交感纤维：节前纤维起自迷走神经背核，神经节位于器官壁内或其附近，节后纤维支配内脏平滑肌和腺体；[4]躯体感觉；[5]味觉。五、副神经

副神经有两个根。[1]颅（延髓）根：起自延脑内疑核，经颈静脉孔出颅后即刻在该孔下缘处加入到迷走神经咽支，支配软腭肌（腭帆张肌除外）。一般认为，颅根是迷走神经全部或大部分运动纤维的来源。[2]脊髓根：起自脊髓颈段1～5节灰质前角细胞，出脊髓后汇为一干，沿脊髓侧面上行，经枕骨大孔入颅，自颈静脉孔出颅称作脊副神经（仅在颅内段延髓根与脊髓根才合成一干）。脊副神经在环椎横突前方向外斜行越过颈内静脉浅面，经二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面、乳突下方3.5 cm（约平舌骨平面）进入胸锁乳突肌深面，再经胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处（或后缘中点销上）穿出（斜行于颈深筋膜浅层深面），至斜方肌前缘中、下1/3交界处进入斜方肌深面，支配胸锁乳突肌和斜方肌。六、舌下神经

舌下神经起自延髓的舌下神经核，由延髓锥体与橄榄之间的前外侧沟出脑，经舌下神经管出颅，向前下穿颈内动、静脉之间，经二腹肌后腹深面至颈动脉三角。在该三角形内呈弓形向前钩绕枕动脉，越过颈内外动脉浅面，再经二腹肌后腹深面至颌下三角位于颌下腺导管下方，由舌骨舌肌与下颌舌骨之间前行进入舌下间隙，于舌骨舌肌浅面分支进入舌外肌，在舌骨肌前缘分支进入舌内肌。舌下神经在行经颈神经（C）旁时，颈神经部分纤维进入舌下神经。当舌下神经跨1越颈外动脉浅面时，这部分纤维又离开舌下神经形成舌下神经降支，并与C和C颈神经的部分分支（即颈神经，在颈内静脉后方下降，绕3该静脉内或外侧至颈动脉鞘前面）在颈鞘浅面形成舌下神经袢，发支支配舌骨下肌群（甲状舌骨肌除外）。

2七、颈丛

颈丛由C～C脊神经前支组成，位于中斜角肌和肩胛提肌浅14面，胸锁乳突肌和椎前筋膜深面。颈丛包括浅支和深支。浅支又称颈皮神经丛，由胸锁乳突肌后缘中点穿颈深筋膜达颈深筋膜浅层与颈浅筋膜之间（颈浅静脉深面）发出以下分支。[1]枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘行向后上，分布于枕部皮肤。[2]耳大神经：沿胸锁乳突肌浅面垂直上升，有时耳大神经可明显分为3支，乳突支分布于乳突区，耳支分布于耳廓下部（前后两面），面支分布于腮腺区和下颌角外侧区域。[3]颈横神经：在胸锁乳突肌浅面横行向前内，分布于颅前部和大部分颈外侧部皮肤。[4]锁骨上神经：下行于颈后三角，分内中外3支。内侧支向内下越过胸锁乳突肌之下部，分布于颈根部（颈前部下份）；中间支向下越过锁骨，分布于胸前壁上部皮肤；外侧支向外越过斜方肌，分布于肩部皮肤。颈丛深支主要发支支配颈深肌群。颈丛深支中比较重要的是膈神经，由前斜角肌后缘发出，向内下行于前斜角肌与椎前筋膜之间，于锁骨下动静脉之间进入胸腔。其运动纤维支配膈肌，其感觉纤维分布于横膈上的胸膜、腹膜、心包、胆管。八、颈交感干

颈交感干由三个颈交感神经节和节间纤维组成，位于椎前筋膜深面、颈椎横突和内侧椎前肌浅面，上达乳突平面，下至第7颈椎横突。颈交感干节前纤维来自胸1～5节段的灰质侧角。颈上神经节长约2.5 cm，位于第2、3颈椎横突前方、颈鞘后方，其节后纤维主要分布于头、面、颈部（多绕血管而行或脑神经交通，是颅面颈交感神经的几乎全部来源）。颈中神经节很小，甚或缺如，位于第6颈椎横突前方、甲状腺下动脉附近，节后纤维一部分分布于颈部。颈下神经节又称颈胸部神经节，位于第7颈椎横突与第1肋骨颈之间，有时与第1胸交感神经合并形成星状神经节，其节后纤维很少一部分分布于颈下部。颈上中下神经节的另一部分纤维分布于心、上肢、颅内等。第八节　颌面部淋巴

面颈部淋巴通常分成两大群，即环行淋巴结群和纵行组淋巴群。一、环行组淋巴结群

环行组淋巴结群位置表浅，围绕头颈部呈环行排列，其输出管注入纵行组淋巴结群。环行组淋巴群包括以下6组淋巴结。

1.枕淋巴结　枕淋巴结数目为1～5个，位于斜方肌枕骨起点浅面及头夹肌深面，收纳枕部、项部上方、颈部深层肌肉的淋巴回流，输出管注入颈浅淋巴结及脊副淋巴结。

2.乳突淋巴结　乳突淋巴结也称耳后淋巴结，数目为2～3个，位于乳突区至耳廓后方之间的深筋膜深面及胸锁乳突肌止端前缘，收纳顶区、颞区、耳廓后方、乳突区、外耳道后壁的淋巴回流，输出导管注入耳淋巴结和颈深上淋巴结及副神经淋巴结。

3.腮腺淋巴结　腮腺淋巴结总数为20个左右，分成深线两群。腮腺浅淋巴结包括：[1]耳前淋巴结：位于耳屏前方、腮腺咬肌筋膜浅面及该筋膜与腮腺实质之间，有时可达4个；[2]耳下淋巴结：位于腮腺下极、胸锁乳突肌前缘及刚穿出腮腺的面后静脉周围。输出管注入腮腺深淋巴结和颈深上淋巴结。腮腺深淋巴结有5～10个，位于腮腺实质内的面神经和面后静脉周围，收纳腮腺、腮腺区皮肤、外耳道、眼睑外侧部结合膜、咽鼓管、鼓室黏膜的淋巴回流。浅部的腮腺深淋巴结的输出管沿胸锁乳突肌前后缘下降，前缘支注入颈深上淋巴结，后缘支注入颈浅淋巴结和锁骨上淋巴结。深部的腮腺深淋巴结的输出管注入颈二腹肌淋巴管。

4.下颌下淋巴结　下颌下淋巴结数目3～10个，位于下颌下三角内，介于下颌下缘与颌下腺之间收纳面淋巴结、颏下淋巴结、颌下腺、舌下腺、上下唇外侧部、颊部、眼睑内侧部、鼻、软腭、舌体8-3/3-8及同区牙龈淋巴回流，输出管注入颈二腹肌淋巴结和颈肩胛舌骨肌淋巴结。

5.面淋巴结　面淋巴结数目不定，包括颌上淋巴结（咬肌前缘外面动脉前后）、颊淋巴（颊肌浅面、腮腺导管下方1 cm）、颧淋巴结（眼外眦下方）和眶下孔淋巴结，后两者比较少见。收纳上唇、颊部内侧份、颧部内侧份、眼睑内侧部、眶内侧半和鼻的淋巴回流，输出管注入颌下淋巴结。

6.颏下淋巴结　颏下淋巴结数目1～4个，位处颏下三角内颈阔肌与下颌舌骨肌之间的疏松结缔组织中，收集下唇中部、颏部、口底前部、舌尖、21/12及同区牙龈淋巴回流，输出管注入颌下淋巴结和颈二腹肌淋巴结。二、纵行组淋巴结群

纵行组淋巴结群位置较深，包括以下淋巴结。

1.咽后群　咽后群位于咽后间隙，椎前筋膜前方，主要集中于咽上部的后方。该群淋巴结分成以下3组　[1]上外侧咽后淋巴结：位于环椎侧前、颈内动脉和交感神经颈上节内侧（软腭和腭扁桃体平面以上的咽后间隙）；[2]上内侧咽后淋巴结：位于上外侧咽后淋巴结的内侧、咽后壁中缝处；[3]下内侧咽后淋巴结：位于环状软骨后方、咽下部与食管颈段交界处。咽后淋巴结收集腭部、鼻腔后部、后筛窦、蝶窦、咽后壁、鼻咽部、咽鼓室、中耳、颈段椎前区、食管颈段淋巴管回流。上内侧咽后淋巴结的输出管注入上外侧咽后淋巴结和气管前淋巴管，上外侧咽后淋巴结的输出管注入颈深上淋巴结，下内侧咽后淋巴结输出管注入气管旁淋巴结。

2.颈前群　颈前群包括颈前淋巴结和内脏旁淋巴结。（1）颈前淋巴结　数目不定，位于颈前静脉周围、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌浅面，收集颈前部皮肤和肌肉的淋巴回流，输出管注入颈深淋巴结和锁骨上淋巴结。（2）内脏旁淋巴结　包括以下各组。[1]喉前淋巴结：数目1～3个，位于喉前方，包括位于甲状舌骨膜处的甲状舌骨淋巴结和位于甲膜处的环甲淋巴结。该组淋巴结收纳甲状腺侧叶、会厌、犁状隐窝、会厌皱襞的淋巴回流，输出管注入气管前淋巴结。[2]气管前淋巴结：数目6～8个，位于自甲状腺峡部至左无名静脉间的气管前间隙内，收集喉前淋巴结、上内侧咽后淋巴结、甲状腺全部、气管颈段的淋巴回流，输入管注入气管旁淋巴结及颈深下淋巴结。[3]气管旁淋巴管：数目4～12个，位于气管两旁的喉返神经周围或甲状旁腺与喉返神经之间。收集气管淋巴结、下内侧咽后淋巴结、甲状腺侧叶、甲状旁腺、会厌下部、气管和食管颈段淋巴管回流，输出管注入颈深下淋巴结。

3.颈外侧群　颈外侧群包括颈浅和颈深淋巴结。

1）颈浅淋巴结　数目仅1～4个，常见为1～2个，位于颈外静脉周围、胸锁乳突肌浅面，收集枕淋巴结、耳后和腮腺的部分淋巴结回流，输出管注入颈深淋巴结。

2）颈深淋巴结　包括以下各组。（1）颈副淋巴结：数目变化较大，沿副神经脊髓根排列，收集枕淋巴结、耳后淋巴结、肩胛上淋巴结、颈外侧部的淋巴回流，输出管注入颈深下淋巴结、锁骨上淋巴结、右淋巴导管或胸导管。（2）锁骨上淋巴结：数目变化较大，位于颈横动、静脉浅面，收集脊副淋巴结、锁骨下淋巴结、颈前淋巴结、浅部的腮腺淋巴结的淋巴回流，输出管注入颈深下淋巴结。（3）颈深上淋巴结：数目10～16个，位于肩胛舌骨肌中间腱以上的颈内静脉周围，包括　[1]颈内静脉二腹肌淋巴结：又称角淋巴结或扁桃体淋巴结，介于二腹肌后腹至面总静脉汇入颈内静脉间的颈内静脉周围，舌后部、扁桃体、鼻咽部和鼻根部癌肿常转移至此；[2]甲状淋巴结：位于颈内静脉前方、甲状腺上静脉周围，甲状腺癌常转移至此；[3]颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结：位于肩胛舌骨肌中间腱稍上方和颈内静脉周围，舌癌常转移至此。颈深上淋巴结主要收集环行组淋巴结群淋巴回流，输出管注入颈深下淋巴结。（4）颈深下淋巴结：数目10～20个，位于肩胛舌骨肌中间腱以下的颈内静脉周围，收集头颈部所有淋巴结的回流，输出管形成颈淋巴干，注入右淋巴导管（右侧）和胸导管（左侧）。

4.右淋巴导管　右淋巴导管由右颈淋巴干、右锁骨下淋巴干、右支气管纵隔淋巴干汇成，位于右前斜角肌内侧缘，长约1 cm，注入右静脉角，或直接注入右锁骨下静脉或右颈内静脉。

5.胸导管　胸导管从后纵隔上升达颈根部右侧，行于右锁骨下动脉与食管之间，穿右颈鞘深面（平第七颈椎平面）向前外，再弓形向前下跨越右锁骨下动脉第1段和胸膜顶，经膈神经及前斜角肌的浅面，于该肌内缘注入左静脉角。第九节　腮腺咬肌区

腮腺咬肌区的周界前为咬肌前缘，后为胸锁乳突肌、乳突、二腹肌后腹前缘，上为颧弓和外耳道，下为下颌下缘。一、腮腺咬肌区层次结构

腮腺咬肌区层次分别为皮肤、皮下组织（包括其内的颈阔肌一部分）及腮腺、腮腺咬肌筋膜。在腮腺区，浅筋膜深面有耳前淋巴结和耳大神经；在咬肌区有面神经分支和腮腺导管；腮腺咬肌筋膜和腮腺；咬肌位于腮腺咬肌膜深面，与下颌升支之间围成咬肌间隙。二、腮腺咬肌筋膜结构

腮腺咬肌膜来自颈深筋膜浅层。颈深筋膜浅层在腮腺后缘分成浅深两层，包裹腮腺形成腮腺囊。浅层致密而坚韧，向上附着于颧弓，向前续连咬肌筋膜。深层较薄弱，向上附着于颞骨鼓部和茎突，向前下附着于下颌升支内侧面和茎突下颌韧带，且在翼内肌与茎突之间有一裂隙，腮腺深叶借此与咽旁间隙和翼下颌间隙相邻。腮腺囊与腮腺紧密结合，且发出许多纤维结缔组织隔伸入腺体将腮腺分成许多小叶。腮腺囊上部发出许多束状纤维束，伸入外耳道前下壁软骨部的垂直裂隙，此裂隙亦是外耳道与腮腺间血管和淋巴管的交通道。三、腮腺

腮腺外形大致呈楔形，底呈三角形向外，尖向前方（亦有人称腮腺呈锥体形，底在上、尖向下）。腮腺分浅、深两叶，浅叶位于咬肌后部浅面，称面突；深叶位于下颌升支内后面，称颌后突；深叶突向咽侧壁的部分称咽突；深浅两叶之间的部分位于下颌升支后缘，称腮腺峡。

腮腺长4～5 cm，宽3～3.5 cm，厚2～2.5 cm，质量为20～30 g。

腮腺位于腮腺间隙内。此间隙前界为咬肌、下颌升支和翼内肌后缘，并借茎突下颌韧带与颌下腺相隔（腮腺浅叶位于咬肌后部浅面）；后界为胸锁乳突肌、乳突和二腹肌后腹前缘；上界为外耳道和颞下颌关节；下方稍伸至下颌角下方；浅面为皮肤和浅筋膜（包括其内的部分颈阔肌和该肌深面的耳前淋巴结及耳大神经）；深面为腮腺床。

腮腺床由起自茎突的诸肌及围以疏松结缔组织的深部血管、神经组成。这些肌肉包括茎突舌骨肌、茎突咽肌、重要的神经、血管包括颈外动脉、舌咽神经、副神经、舌下神经、咽升动脉、颈内静脉及沿静脉排列的颈深上淋巴结。

在腮腺实质内有许多知名神经和血管、淋巴结，这些结构包括耳颞神经、面神经、颈外动脉及其分支颌内动脉和颞浅动脉、面后静脉及其属支颌内静脉和颞浅静脉、腮腺浅面的耳前淋巴结、腮腺内和腮腺与咽侧壁之间的腮腺深淋巴结。颈外动脉从下颌升支中1/3交界处进入腮腺。面神经位于上述血管的浅面。

腮腺导管全长5～7 cm，直径约0.3 cm（管腔径），管壁厚约0.3 cm，色红白。它由腮腺浅叶前缘发出，在颧弓下1～1.5 cm、咬肌浅面横行向前，在咬肌前缘成直角转向内，穿过颊脂体、颊筋膜、颊肌、颊黏膜而开口于7/7牙冠正对的颊黏膜上，此处略显突起，称腮腺乳头（颊泌涎乳头）。在咬肌浅面，导管上方由上至下有横动脉、面神经颧支的下支、颊支的上支与导管伴行；在导管下方有面神经颊支的下支与导管伴行；在导管前上有副腮腺，开口于黏膜导管开口上方或其腺管直接汇入腮腺导管。

腮腺的感觉神经来自耳颞神经和耳大神经，分泌神经（副交感纤维）来自耳神经节（由耳颞神经导入），交感神经来自颈上节（由颈外动脉神经丛导入）。腮腺的动脉血供来自颞浅动脉和颌内动脉分支，静脉回流入颈外静脉。腮腺的淋巴由腮腺深淋巴引流。第十节　颈部结构层次一、皮肤

颈部皮肤薄而松软，项部皮肤较厚且活性较小。二、颈浅筋膜

一般来讲，颈浅筋膜由脂肪层和弹性纤维组成。在颈部浅筋膜中，介于上述两层之间还有颈阔肌。在颈浅筋膜深面与颈深筋膜浅层之间有颈外静脉、颈前静脉及排列于此二静脉周围的淋巴结，还有从胸锁乳突肌后缘中点穿颈深筋膜浅出的颈皮神经丛各分支，在颌下区还有面神经颈支、下颌缘支、面前静脉和面总静脉。浅筋膜在颈前部，特别是颏下特别疏松。三、颈深筋膜浅层

颈深筋膜浅层在下附着于胸骨柄上端前缘、锁骨上缘、肩峰、肩胛冈、颈椎棘突；在上附着于枕外隆凸、上项线、乳突基部。在腮腺处分成浅深两层，浅层向上附着于颧弓，向前续连咬肌筋膜；深层向上附着于颞骨鼓部和茎突，向前下附着于下颌升支内侧面和茎突下颌韧带。在颌骨下三角和颏下三角处，该层黏膜亦分成浅深两层。浅层附着于下颌舌骨线，深浅两层分别与颌下三角和颏下三角围成颌下间隙和颏下间隙。颈深筋膜浅层在胸锁乳突和斜方肌处分成深浅两层将该二肌包裹。该层筋膜将整个颈部封闭，故又称为封套筋膜。该层黏膜在颈前区还附着于舌骨，在项部附着于项韧带。四、颈深筋膜中层

颈深筋膜中层为位于颈部前和梯形筋膜屏障，在下附着于胸骨柄上端后缘和锁骨，在上附着于舌骨，在两侧于肩胛舌骨肌以外与颈深筋膜浅层融合，并附着于颈鞘。该层筋膜分成浅深两层将舌骨下肌群包裹，故又称为肌鞘。在颈前正中线上，该层筋膜上颈深筋浅层融合形成2～3 mm宽的颈白线。五、颈深筋膜脏器层

颈深筋膜脏器层分为壁层和脏层。脏层包裹颈部各脏器如喉、气管、食管、咽、甲状腺，包裹甲状腺的部分筋膜又称甲状腺鞘（假被囊）。壁层包裹颈部所有脏器，其位于气管前方的一层较为薄弱，称气管前筋膜，在作气管切开时不宜单独切开此层。壁层向两侧将颈总动脉、颈内静脉、迷走神经包裹在一起，形成颈鞘。颈鞘向上附着于颈静脉孔和颈动脉管外口周缘的颅骨外膜，向下附着于锁骨胸骨端和胸锁关节深面。壁层向下与胸内筋膜连续；脏层向上续连颅咽筋膜，向下续连纤维心包。六、颈深筋膜深层

颈深筋膜深层又称椎前层或椎前筋膜，向上附着于颅底，向下于第2胸椎平面与前纵韧带相融合，向外下被带入腋窝形成腋鞘，向后包裹颈深部肌而附着于项韧带。该筋膜与颈椎之间有椎前肌，与椎前肌之间有颈交感干、颈神经丛支及锁骨下动脉（该动脉第1段位于该层筋膜浅面）。第十一节　颊区一、颊的境界

颊的上界为颧骨和颧弓下缘，下界为下颌下缘，前界为鼻唇沟，后界为咬肌前缘。二、颊的构造

颊由外至内有皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊肌、黏膜下层、颊黏膜。在皮下、筋膜下、颊肌与黏膜间存在许多间隙，统称颊间隙。颊脂体位于颊肌表面或颊肌与咬肌之间，被菲薄的筋膜包被，并有颊神经、血管和腮腺导管穿过。颊筋膜覆于颊肌浅面，向后被覆于咽上缩肌表面而称咽筋膜。颊咽筋膜在颊肌上咽上缩肌之间增厚，形成张于蝶骨翼突钩与下颌舌骨线后端之间的翼下颌韧带，又称翼下颌缝或颊咽肌缝。三、颊的血管、淋巴和神经

1.颊的血管　颊的动脉来自面动脉、颞浅动脉的面横动脉、颌内动脉发出的颊动脉和眶下动脉。颊的静脉回流面前静脉。

2.颊的淋巴　颊的淋巴回流入面和颌下淋巴结。

3.颊的神经　感觉神经来自下颌神经前干发出的颊神经和上颌神经发出的眶下神经。颊的运动由面神经颊支支配。第十二节　颞下颌关节一、颞颌关节的结构

1.颞颌关节窝　颞颌关节窝为颞骨颧突根部朝下面呈横位的卵圆形窝。前界为颧突根部的关节结节，后界为鳞鼓裂。窝顶与颅中窝间仅隔一薄骨板。窝后方与外耳道和中耳间隔以鼓板。关节结节后斜面向前下，其倾斜度与髁突运动有关，又称髁道，是关节窝的主要功能区。

2.下颌髁突　下颌髁突呈横轴形，两侧髁突水平轴偏向后内，其延长线相交于枕骨大孔前缘，交角呈145°～160°，以便髁突在作侧运动时不致脱位。髁突顶面有一横嵴，将关节面分成前后两个斜面，前斜面被覆有较厚的纤维组织或纤维软骨，是髁突的主要功能区。

3.颞颌关节盘　颞颌关节盘为坚韧、致密的纤维结缔组织盘，位于关节窝与髁突之间。关节盘的功能：[1]抗压力和抗摩擦；[2]起垫的作用，缓冲冲击和震荡；[3]将关节腔分成上方的滑动关节和下方的铰链关节。关节盘分成前带及其延续的前伸部、中间带、后带及其延续的双板区。三带均无神经、血管，前伸部有少许神经、血管，双板区有丰富的神经、血管。前带较厚，其向前延伸的前伸部分分出上下两附着，上者称颞前附着，附着于关节结节前斜面；下者称下颌前附着，附着于髁突前斜面前端。中带最薄，正位于关节结节后斜面与髁突前斜面之间，是关节盘的主要功能区。后带最厚，向后延为双板区，上板附着于鳞鼓裂，称颞后附着；下板附着于髁突后斜面后下极，称下颌后附着。

4.关节囊和关节腔　关节囊为松、薄而坚韧之纤维囊，在上附着于关节窝周缘（前为关节结节，后为鳞鼓裂），在下附着于下颌颈。关节囊中、下1/3分界处与关节盘连接。关节窝、髁突关节面和关节囊一起围成颞下颌关节腔，该腔被关节盘分成上份较大的滑动关节腔和下份较小的铰链关节腔。

5.颞颌韧带　颞下颌关节每侧有3条相同的韧带。[1]颞下颌韧带：起自颞骨颧突根部外侧面和关节结节下缘，行向后下，止于下颌颈外侧面和后面，可上提下颌、防止下颌过度后外移；[2]茎突下颌韧带：起自茎突，行向前下，止于下颌角和下颌升支后缘，起固定下颌角以免其过度前移的作用，同时起到分隔腮腺与颌下腺、翼内肌的作用；[3]蝶下颌韧带：起自蝶骨角棘，行向前下，止于下颌小舌，于大张口时起上提下颌骨的作用。二、颞下颌关节的运动

由于下颌骨相当于一个特殊构造的长骨，其两端都有关节存在，故使两侧的颞下颌关节成为全身惟一的联动关节。除侧向运动时两侧关节的运动方式和施力肌肉的作用不同外，关闭颌及前后向运动时两侧关节及参与作用的肌肉的运动方式完全一致。由于关节盘的存在，使颞下颌关节腔被分成了上方的滑动关节腔和下方铰链关节腔，从而使颞下颌的运动更为灵活和复杂。铰链关节腔中的运动是髁突在关节盘下的转动，关节盘本身不动，运动轴心在髁突。滑动关节腔中的运动是髁突与关节协调一致地沿着关节结节后斜面的滑动，运动轴心在下颌孔附近。三、颞下颌关节的血管、淋巴、神经

颞下颌关节的动脉血供来自颈内动脉（主要途径经翼外肌内的动脉）和颞浅动脉，静脉回流至面后静脉，淋巴回流入腮腺淋巴结，感觉神经来自耳颞神经。第十三节　唇的解剖一、唇的区界

唇的上界为鼻底，下界为颏唇沟，外侧界为唇面沟，中部由横行的口裂分成上下唇。二、唇表面结构

唇的表面结构如下：[1]口角：为口裂两外侧端，正常位置约相当于尖牙与第一双尖牙之间。[2]唇红：为上下唇游离缘与黏膜移行区。[3]唇红缘：唇红与皮肤交界处。[4]唇弓：上唇红缘呈弓背状而得名。[5]人中点：唇弓在中线上比两侧稍低且突向前，称为人中点。[6]唇峰：人中点两侧弓的最高点。[7]人中：上唇皮肤表面上鼻小柱唇弓的纵行浅沟。[8]人中嵴：人中两侧与之伴行的，由鼻小柱基两侧至唇蜂的皮肤嵴。[9]唇珠：上唇唇红中部呈珠状向前下的突起，又称上唇结节。三、唇解剖层次

唇的解剖层次如下：[1]皮肤：较厚，与浅筋膜和表情肌结合紧密，并有丰富的毛囊、皮脂腺、汗腺。[2]浅筋膜：较疏松。[3]肌层：即口轮匝肌。[4]黏膜下层：含有黏液腺和上下唇动脉形成的冠状动脉环。[5]黏膜。四、唇的血管、淋巴和神经

1.唇的血管　唇的动脉主要来自面动脉发出的上下唇动脉形成的冠状动脉环，上唇还接受眶下动脉的分支血供，下唇还接受颏动脉分支血供。唇静脉回流入面前静脉。

2.唇的淋巴　一般来讲，上下唇外侧部淋巴引流入颏下淋巴结，下唇中部淋巴引流入颏下淋巴结，上唇中部淋巴可引流入面淋巴结。但有时上唇淋巴可引入耳前淋巴结或颈深上淋巴结，下唇中线或近中线者可交叉引流至对侧颌下淋巴结。唇淋巴引流的一大特点是上唇淋巴引流广泛而下唇淋巴可交叉引流至对侧。

3.唇的神经　上唇的感觉神经来自三叉神经上颌支的眶下神经发出的上唇支，下唇的感觉神经来自三叉神经下颌支发出的颏神经（下牙槽神经的终末支）。唇的运动由面神经颊支和下颌缘支配。第十四节　腭部结构一、硬腭的表面标志

硬腭的表面标志如下：[1]腭中缝：硬腭中线上纵行的黏膜隆起。[2]腭乳头：位于腭中缝前端，1/1间腭侧0.8～1 cm处的门齿孔（切牙孔）外表面的黏膜隆起，深面为切牙孔和切牙管。[3]腭皱襞：位于硬腭前部，由腭中缝前段向两侧略呈放射状的黏膜隆起（软组织的脊）。[4]上颌硬骨区和上颌隆突：硬腭中央部分黏膜无弹性，称上颌硬区。在硬区前部有时可有不同程度的骨质隆起，称上颌隆突。[5]腭大孔：位于硬腭后缘前0.5 cm，上颌最后磨牙腭侧龈缘与腭中缝弧形连线的中点或水平连线的中、外1/3交点处。[6]蝶骨翼突钩：位于上颌最后磨牙后内1～1.5 cm处深面。二、硬腭构造

硬腭的构造如下：[1]腭小凹：位于软腭前份中线两侧，左右对称的黏膜上小凹陷。[2]腭帆：腭帆为软腭向后下斜行的游离缘。[3]腭垂：腭垂为腭帆中央向下的指状突起。[4]腭咽弓、腭舌弓：软腭后份向外下形成前后两个黏膜皱襞，前者移行于舌，称腭舌弓；后者移行咽侧壁，称腭咽弓。[5]扁桃体窝：位于腭舌弓与腭咽之间的三角形窝，又称扁桃体床。[6]咽峡由腭帆、腭舌弓、舌根围成。三、软腭构造

软腭构造由口腔侧至鼻咽侧的层次结构为：[1]口腔黏膜，与硬腭黏膜续连。[2]黏膜下层，含有许多黏液腺，该层在腭舌弓，腭咽弓和腭垂处较为丰富疏松。[3]软腭肌和腭腱膜。腭腱膜位于软腭前1/3，构成软腭的支架，其前份坚厚，向前附着于硬腭后份；向后侧逐渐变得薄弱，它实际上是腭帆张肌的腱膜。由下向上软腭肌的排列为腭舌肌、腭帆张肌和腭腱膜、腭咽肌下层、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌上层。软腭肌主要位于软腭的后2/3，向前附着于腭腱膜的硬腭后缘。[4]咽侧黏膜下层。[5]咽黏膜。四、腭的血管、神经、淋巴

1.腭的动脉　腭的血供主要来自颈内动脉第3段（翼腭窝段）的分支。蝶腭动脉的一个小分支称鼻腭动脉，鼻在中隔下降，经切牙管出切牙分布于3/3连线以前的硬腭部分。腭降动脉分成腭大动脉和腭小动脉，前者出腭大孔分布于3/3连线以后的硬腭部分，后者出腭小孔分布于软腭。咽升动脉和面动脉的腭升动脉亦有分布于软腭。

2.腭的静脉　回流入翼静脉丛和扁桃体静脉丛。

3.腭的淋巴　腭的淋巴回流入颌下淋巴结和咽后淋巴结。

4.腭的神经　[1]感觉的神经：三叉神经上颌支发出的蝶腭神经在翼腭窝内下隆，分成鼻后支和腭神经。鼻后支中的一支称鼻腭神经，伴随鼻腭动脉行走和分布。腭神经在腭小孔与舌咽神经扁桃体支在扁桃体周围形成扁桃体神经丛，该丛发支分布于软腭。[2]运动神经：来自副神经延髓根（由迷走神经咽支导入），但支配腭帆张肌的神经来自三叉神经下颌支前干。[3]副交感神经：节前纤维面神经的岩大神经至蝶腭神经节，节后纤维随感觉神经至腭部。第十五节　舌的解剖

舌的主要成分为横纹肌，表面被覆黏膜。一、舌肌

舌肌包括舌固有肌和舌外肌。舌固有肌包括舌上纵肌、舌下纵肌、舌横肌和舌垂直肌，均起止于舌内。舌外肌包括　[1]颏舌肌：起自下颌骨前份内侧面的上一对颏棘，向后上止于舌内；[2]舌骨舌肌：起自舌骨，向上内止于舌内；[3]茎突舌肌：起自茎突，向前下止于舌内；[4]腭舌肌。二、黏膜

舌体黏膜（舌背）上遍布许多乳头，称舌乳头。舌乳头包括　[1]丝状乳头：数目最多，体积甚小，广布舌体，白棘突起，司一般感觉。[2]菌状乳头：数目较少，红色蕈状，散在分布，含味蕾司味觉。[3]轮廓乳头：7～9个，列于界沟前方，体积较大，有深沟环绕，含味蕾司味觉。[4]叶状乳头：为5～8条皱襞，列于舌侧后部，含味蕾避开味觉。舌根部黏膜上无乳头，但有许多结节状突起的淋巴组织，称舌扁桃体。三、舌的血管

舌的动脉主要来自舌动脉，舌根部还有咽升动脉、面动脉的扁桃体支供血。舌的动脉管在舌正中线上左右很少吻合，舌的静脉为舌动脉和舌下神经的伴行静脉。四、舌的神经

舌体的感觉由舌神经管理，味觉由鼓索神经中的味觉神经纤维管理（经舌神经导入）。舌根的感觉由舌咽神经支管理，但舌根中央部由迷走神经的喉内神经管理。舌的运动神经来自舌下神经，但腭舌肌由副神经颅根支配（由迷走神经咽支导入）。五、舌的淋巴

舌的淋巴全部汇入二腹肌后腹至肩胛舌骨肌中间腱之间的颈深上淋巴结。

1.舌的淋巴引流特点　[1]接受舌中线的淋巴常外流至对侧。[2]越近舌尖的淋巴引流入颈深上淋巴结的部位越低，而越近舌根的淋巴引流入颈深上淋巴结的部位越高。

2.舌淋巴引流的分组　[1]舌尖：大部引入颏下淋巴结，小部分引入颌下淋巴、颈肩胛舌骨肌淋巴结。[2]舌体边缘和外侧部：部分引入颌下淋巴结，部分引入颈总动脉分叉处及肩胛舌骨肌处的淋巴结。[3]舌体中央部：主要引流入颈二腹肌和颈肩胛肌淋巴结，部分引入颌下淋巴结。[4]舌根：引入颈深上淋巴结。第十六节　胸锁乳突肌区

胸锁乳突肌区即胸锁孔突肌后占据的区域，上至乳突，下至颌骨和胸骨柄，由浅入深结构如下。一、皮肤二、颈浅筋膜

颈浅筋膜层除自身筋膜外，尚有在颈阔肌深面、从胸锁乳突肌后缘中点穿颈深筋膜层的颈皮神经丛及其分支，以及颈外静脉及沿静脉排列的颈浅淋巴结。三、胸锁乳突肌

胸锁乳突肌由颈深筋膜浅层分浅、深两层将其包裹。该肌以圆头起自胸骨柄前缘，以扁头起自锁骨内1/3上缘，两头汇在一起，行向后外上，止于乳突外侧面和上项线外侧2/3。该肌的动脉血供来自甲状腺上动脉的分支，这些动脉分支从该肌上端进入肌肉。神经支配来自脊副神经脊髓根和C，C脊神经分支。该肌的功能主要是：[1]一23侧收缩使头转向外侧、偏向本侧。[2]两侧收缩使头前伸，同时后抑。[3]一侧的胸锁乳突肌与对侧的中斜角肌和项半棘肌协同作用使头保持正中位。[4]当头不动而使该肌上端固定时可上提胸前壁。胸锁乳突肌上段深面向外后下斜行的脊副神经脊髓根分支。四、颈深筋膜中层结构

除该层筋膜外，还有向前内上斜行的肩胛舌骨肌一段、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。五、颈鞘

颈鞘由颈深筋膜脏器层的壁层将颈总动脉、颈内动脉、迷走神经、颈内静脉包裹在一起而形成。颈鞘内各结构的位置关系：颈总动脉和颈内动脉位于内侧，颈内静脉位于外侧，迷走神经位于动、静脉之间的后方沟内。颈鞘是颈部十分重要的结构，其毗邻关系：内侧为喉、气管、咽、食管、甲状腺侧叶、喉返神经；在左侧有胸导管穿颈鞘深面疏松结缔组织达颈鞘外侧；后方为椎前筋膜，并借助前筋膜与颈交感干、椎前肌相邻，在颈下部椎前筋膜后方有椎动脉、甲状腺下动脉、胸导管；在浅面有胸锁乳突肌，与该肌之间的下段有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌跨越，在颈鞘前壁内有舌下神经袢，袢套平齐环状软骨平面。第十七节　颈后三角一、颈后三角境界

颈后三角又称颈外侧区，其周界为胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘、锁骨中1/3，其顶为颈深筋膜浅层，其底由后上方至前下方依次为肩胛提肌、后斜角肌、中斜角肌，肌表面被覆椎前筋膜。二、颈后三角的层次结构和内容

1.皮肤。

2.浅筋膜　此层中有颈阔肌的一部分越过其前下部和该肌深面的颈外静脉、枕小神经、锁骨上神经后支。

3.颈深筋膜浅层。

4.颈深筋膜中层　该层筋膜仅存在于颈后三角前下部，并于肩胛舌骨肌外侧与其浅面的颈深筋膜浅层相融合。肩胛舌骨肌后腹将该三角分成后上的枕三角和前下的肩锁三角。

5.疏松结缔组织层　该层介于颈深筋膜浅、中层与椎前筋膜之间。在枕三角区域内有脊副神经和沿神经排列的淋巴结；在肩锁三角区域内有颈横动、静脉及沿血管排列的锁骨上淋巴结和肩胛上动、静脉。

6.椎前筋膜　该层筋膜被覆臂神经丛和锁骨下动、静脉（相当于肩锁三角区域）。臂丛由C～T 脊神经前支组织，自前斜角肌外锁51骨下血管，内下方为胸膜顶，内侧与膈神经相邻。第十八节　颈动脉三角一、颈动脉三角境界

其周界为胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹、二腹肌后腹，其顶为颈筋膜浅层，基底为咽中、下缩肌和甲状舌骨肌、舌骨大角各一部分。二、颈动脉三角层次结构

其层次如：[1]皮肤。[2]浅筋膜：该层筋膜内有颈阔肌，在颈阔肌深面有面总静脉、颈外静脉、耳大神经、颈皮神经、颈外静脉及沿静脉排列的颈浅淋巴结。[3]颈深筋膜浅层。[4]颈鞘与周围结构。三、颈动脉三角的内容

1.颈总动脉　位于颈鞘内，沿气管和喉侧方上行，浅面仅有皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、颈鞘前壁覆盖，是颈总动脉最易暴露之处。

2.颈内外动脉　在该区内对颅内外动脉的鉴别十分重要，其主要方法包括：[1]彼此位置关系：在起始段，颈内动脉位于颈外动脉的后外侧，继续上行则颈内动脉至颈外动脉后内侧；[2]分支状况：颈外动脉有分支而颈内动脉无分支；[3]单盲试法：二人分别以手指扪颈外动脉的搏协，一人压闭颈外动脉而另一人可感觉面动脉及颞浅动脉搏动消失。

3.颈外动脉毗邻　其浅面自上至下有舌下神经、舌静脉、面总静脉，其内侧为咽侧壁和喉上神经内、外支，其后方有迷走神经，其外侧借茎突咽肌和茎突舌肌与颈内静脉相隔。颈外动脉向上进入腮腺实质。

4.颈内动脉毗邻　浅面自上而下有枕动脉、舌下神经、舌静脉、面总静脉，外侧为颈内静脉，内侧为咽缩肌和咽升动脉，后方借椎前筋膜与椎前肌和颈交感干相隔，后外侧有迷走神经。

5.颈内静脉　位于颈鞘内，颈总和颈内动脉外侧。

6.面总静脉　颈内静脉属支，位于浅筋膜表面，向外下越过舌下神经、颈内动脉、颈外动脉浅面，于舌骨平面穿颈深筋膜而注入颅内静脉。

7.舌下神经　由二腹肌后腹深面达该三角区，呈弓形开过颈内静脉、颈外动脉、舌动脉浅面，在舌骨大角上方经二腹肌后腹深面进入下颌下三角。

8.副神经　经动脉三角后上角，伴枕动脉胸锁乳肌支，越颈内静脉浅面或深面胸锁乳头肌。

9.迷走神经　行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉间的后方，颈动脉三角内发出。

10.喉上神经　喉上神经在颈内动脉深面分成内外支，经颈外动脉内侧沿咽侧壁下行。

二腹肌后腹是很重要的解剖结构，由该肌深面至下缘，由后向前依次排列着脊副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉、面动脉。在该肌下方（前部），由上至下依次排列着面动脉、舌下神经、舌动脉、喉上神经、甲状腺上动脉，前三者与后两者以舌骨尖端为界。

在颈动脉三角内，还有重要的迷走神经和颈外动脉的部分分支（咽升动脉、甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉）等内容。第十九节　气管颈段

气管颈段自环状软骨下缘起始，长约6.5 cm，横径1.5～2.5 cm，共有6～8个软骨环。3～5岁儿童气管颈段长约4 cm，横径约0.5 cm。

气管颈段的前方由浅入深有皮肤、浅筋膜（包括颈阔肌和其深面的颈前静脉、颈前淋巴结、颈皮神经）、颈深筋膜浅层（包括颈前中线上的2～3 mm宽的颈白线，该层下部深面有胸骨上间隙，此间隙内有沟通左右颈前静脉的颈静脉弓，该间隙底为颈深筋膜中层）、颈深筋膜中层（包括其包裹有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）、气管前筋膜、气管前间隙（介于颈深筋膜脏器之脏、壁层之间，此间隙内有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉，甚至头臂动脉和主动脉弓、甲状腺峡部和气管前淋巴结。气管两则方有甲状腺侧叶和颈鞘、气管弯淋巴结）。气管后方为食管，在气管-食管沟内有喉返神经。

气管动脉血供来自甲状腺下动脉，静脉回流入甲状腺下静脉，淋巴回流至气管前和气管旁淋巴结，交感神经来自颈中节，副交感和感觉神经来自迷走神经。

环状软骨、两侧胸锁乳突肌前缘所围成的三角称贾克逊三角，是气管切开的安全三角。但要注意的是，甲状腺峡部掩盖第2～4个气管软骨环。第二十节　牙齿

人的牙为双牙列，乳牙自婴儿出生后1～8个月开始萌出，至2岁半左右全部萌出，共20个。乳牙自6岁左右开始脱落，由恒牙代替，至13岁脱落完。乳牙分为乳切牙、乳尖牙和乳磨牙。恒牙6岁左右开始萌出至18岁萌出完，上下颌共有32个，其左右成对，共有16种形态，按形态与功能分为四类（切牙、尖牙、前磨牙、磨牙）。牙体主要分冠根两部，内为髓腔与根管。（王翰章）第三章　伤口愈合第一节　软组织伤口的愈合

临床愈合是指新生的组织将伤口填满并使其获得一定抗张强度，表面有完整上皮覆盖的伤口修复。生物愈合是临床愈合的进一步发展，是修复组织按照正常生理功能的要求完成改建的一个漫长的过程。由于损伤程度和愈合所需时间长短的不同，可将软组织伤口的临床愈合分成两种类型。（一）一期愈合

伤口内腔很小，只需要少量肉芽组织即能填满，表面上皮的再生范围也很小，伤口愈合时间短。这类伤口愈合称为一期愈合。

1.血凝块形成和急性炎症反应　损伤一旦发生，立即有血液从损伤血管流出，几分钟内即形成血凝块，填满伤口，表面有血块形成血痂。血凝块中主要是红细胞和白细胞，也富含纤维素。血凝块形成的生物学意义在于：[1]填满伤口，使创口边缘暂时结合起来；[2]保护并封闭表面，防止细菌和其他有害物质的侵入；[3]阻塞伤口内的断裂血管，以免进一步地流血；[4]向心性排列的纤维素可引导上皮形成和成纤维细胞的迁徙。

2.自然清创、肉芽形成和上皮细胞增生　损伤局部急性炎症逐渐减轻，血液和组织中的巨噬细胞大量移入血凝块，多形核白细胞减少。巨噬细胞不断杀死细菌、吞噬和移走坏死组织及血凝块，从血液中来的蛋白水解酶也帮助溶解其他不需要的物质。与此同时，大量成纤维，结成网状；被切断的血管产生内皮芽，向血凝块中央伸长，形成细小血管，由结缔组织纤维来支持。新生细小血管、成纤维细胞、胶原纤维和炎性细胞（主要是巨噬细胞）形成充满伤口的肉芽组织。在肉芽形成的同时，伤口边缘上皮基底细胞亦大量增生，并不断经痂皮下向伤口表面中央迁徙。

3.伤口收缩、肉芽成熟和上皮覆盖　伤后3～4日开始，随着肉芽组织形成，创口组织全层自创缘四周向伤口中心逐渐缩小，以促进愈合。据报道，伤口收缩与胶原蛋白的合成无关，因为坏血病中胶原蛋白合成不足和黧豆病中胶原纤维的结构不良均不影响正常的伤口收缩。特别注意，伤口收缩不是挛缩。挛缩是一种伤口不良修复的最终结果，常由以前具有一定弹性的组织维护化所致，与胶原的合成、含量、结构、退变等密切相关。但伤口收缩是伤口愈合中的一个有重要生物学意义的主动过程，虽然其具体机制目前尚不清楚，但是新的研究认为伤口收缩的动力来自活的健康细胞。射线、细胞毒素以及机体的死亡，均将导致这一过程的终止，但平滑肌兴奋剂可引起伤口收缩。

在肉芽组织中的细胞增生后期，胶原纤维大量沉积，细胞成分显著减少；新形成的起修复作用的丰富毛细血管网在完成其作用后萎缩，代之以少数可以起营养作用的细小血管网，过剩的成纤维细胞产物可被溶解吸收，这一过程非短短几日能完成。

在紧邻组织中，损伤刺激所引起的炎症反应消退。与此同时，上皮基底细胞的增生、迁徙并在痂皮下肉芽表面形成上皮覆盖。此时愈合完成。

软组织伤口的一期愈合大致历时5～7日，但伤口内伤及紧邻的肌肉、神经纤维的修复还需一段时间才能完成。虽然有的学者认为毛囊和皮脂腺通过迁徙上皮的分化可再生，但这实际上是非常困难和罕见的。（二）二期愈合

伤口较大，有不同程度的组织丧失，创缘分离远，必须有大量肉芽组织才能填满伤口内腔且有大片上皮才能覆盖创面。这种需要较长时间才能愈合者称为二期愈合。

二期愈合与一期愈合的主要区别是：[1]二期愈合中炎症反应更激烈；[2]肉芽组织中新生血管更丰富，并形成血管袢，袢的顶点向着肉芽表面呈粉红色；[3]由于组织丧失和伤口内腔较大，需要更多的修复组织才能填满伤口，故愈合所需时间更长，最终结果常不如一期愈合令人满意，形成无血管的胶原化组织——瘢痕。（三）生长因子与伤口愈合

生长因子（Growth Factor），又称生长激素，是一种对细胞生长和分化具有显著调节作用的多肽。由机体内的多种组织细胞产生，来源复杂，种类繁多，结构和功能各异。按产生的生物学效应分为两类：细胞生长促进因子和细胞生长抑制因子。

生长因子对其靶细胞产生的生物学效应，必须通过与靶细胞上的特异性受体结合才能发挥作用。

一种因子可能只有一种靶细胞，发挥特异性作用；也可以作用于多种不同类的靶细胞，产生多种生物学效应。

生长因子的作用贯穿于创伤修复的所有阶段：[1]参与炎性趋化作用；[2]加快多种组织修复细胞的增生；[3]促核酸、蛋白质及其他细胞成分的合成。（四）伤口愈合的影响因素

1.全身因素

[1]年龄：年龄小者比年龄老者伤口愈合更快。[2]激素：皮质激素在最初3日内对伤口愈合有不良影响，抑制上皮细胞增生和胶原蛋白合成，以后作用逐渐减弱，皮质激素还可影响伤口收缩。[3]全身疾患：贫血等全身疾患只有较严重时才有可能延缓伤口愈合。[4]蛋白质摄取：饮食中缺乏蛋白质可使病人营养不良，严重时可影响伤口愈合。[5]维生素：各种维生素中以维生素C最为重要，缺乏时不仅容易引起伤口内出血，抑制毛细血管新生，而且阻挠胶原纤维合成；维生素A缺乏可影响上皮再生，还可拮抗皮质激素在伤口中的抗炎性能，解除皮质激素抑制胶原纤维合成的效应；复合维生素B的缺乏能影响细胞酶的活性，不利于伤口愈合；但维生素E有抑制胶原蛋白合成的作用。

2.局部因素

[1]活动：过早地活动不利于伤口愈合，妨碍血管和成纤维细胞增生，而且不断破坏损伤新生肉芽组织，造成更多的瘢痕修复。[2]血供：良好血供是伤口良好愈合的先决条件。局部血管由疾患或其他原因引起血管内血流不畅，均不利于伤口愈合。[3]异物：异物（包括碎骨片）使肉芽组织长久不变而妨碍修复。由此可见，彻底清除，有利于创伤愈合，过久保留缝线不利于伤口愈合。[4]感染：感染是影响伤口愈合的重要因素，它不断破坏创口内正在愈合的纤维并影响局部组织血供，从而延缓愈合。[5]放疗：局部放射治疗不利于伤口愈合的主要原因是射线抑制了细胞增生和吞噬细胞的清创功能。[6]药物：细胞毒素类化疗物与放疗一样将抑制伤口愈合。第二节　骨折的愈合

骨组织归于结缔组织类，但其损伤愈合过程与其他结缔组织有明显的不同，主要特征表现在早期骨折断端的主动破坏及吸收、中期活跃的自然矿物质沉积、后期积极的新生骨组织改建。骨组织愈合是一个典型的组织再生过程。一、骨愈合过程

1.骨折血肿和早期急性炎症　骨折发生后，由于血管损伤和断裂，大量血液流出到骨折断端，形成血肿。如果骨膜断裂，则血肿扩散进入邻近肌肉和筋膜，骨膜本身因血凝块而膨胀。临床上主要表现为受伤部肿胀、疼痛；X线片上可见锐利的骨断端。

2.骨的破坏及肉芽组织形成　骨折处出现的多形核白细胞，特别是巨噬细胞，将血凝块及坏死的碎组织清除掉。在早期，局部出现大量破骨细胞，吸收骨碎片及骨断端上的锯齿样骨刺，使之形成光滑的骨缘。这些破骨细胞可能由巨噬细胞融合而成。同时，骨折断端部分骨细胞坏死、消失，使细胞陷窝空虚。这主要是由于骨膜损伤皮质内哈佛管供血中断所致。在伤后1周内，血管内皮向血肿内长入形成细小血管，周围间质中的成纤维细胞通过接触抑制和接触引导不断侵入并产生胶原纤维，加上数目不等的炎性细胞，一同形成了未成熟的血管型肉芽组织，将骨折断端连接起来。该过程持续约2～3周。临床上表现为疼痛逐渐减轻但肿胀消退不明显；X线片上可见骨折线更为明显，骨折间隙有所增宽，骨折断端光滑。

3.骨痂形成（暂时骨痂期）暂时骨痂包括编织骨和钙化软骨。[1]编织骨形成：伤后3～4周，新生肉芽组织大量出现的成骨细胞不仅合成胶原纤维，更多的是分泌有特性的基质，沉积于交织的胶原纤维网内，形成类骨质。成骨细胞的来源主要是：肉芽组织中的成纤维细胞；周围组织中的间充质细胞；骨膜和骨内膜上的祖代骨细胞。[2]钙化软骨形成：在肉芽组织中，少数成纤维细胞分化成软骨细胞，合成胶原纤维，但更主要的是合成和分泌软骨基质，沉积于胶原纤维网内，构成透明软骨，然后矿物盐沉积，在编织骨内形成大小不等的钙化透明软骨小岛。由于钙化软骨形成的骨痂耐折力较弱，需较长时间才能转变成板样骨痂。这是不利的骨折愈合方式。骨折断端固定不稳固或受到剪力、成角应力的作用，都将增加钙化软骨的形成。骨折达到临床愈合历时约6～10周。颌骨特别是上颌骨骨折临床愈合所需时间更短，一般3～4周。这时，临床上表现为局部压痛消失，肿胀消退，骨折断端固定；X线片上骨折线仍可见或模糊，但会逐渐消失，形成的骨痂密度逐渐升高，将两断端连接。

4.骨痂塑形（永久骨痂期）在暂时性骨痂中，骨小梁排列紊乱而不规则，编织骨间还夹杂不等量的钙化软骨。随着骨折段的功能活动，骨痂接受适量的生理性刺激，为适应生理功能的需要，暂时骨痂将按照力学原则重新塑造。

在生理性应力的作用下，编织骨及钙化软骨被破骨细胞逐渐吸收，血管和成骨细胞长入吸收区域。成骨细胞成薄层包绕在血管周围，合成和分泌骨纤维，缠绕中心血管，从而形成基本的哈佛系统。这样排列的骨称板状骨，它形成粗大的骨小梁，按应力方向排列。这种板状骨取代编织骨和钙化软骨的过程实质上是胚胎发育中膜内成骨和软骨内成骨在创伤中的再现。

在骨痂的塑造过程中，外骨痂被完全清除，留下一光滑的表面；内骨痂被薄条样的板状骨取代，其周围为含有脂肪细胞和造血的骨髓成分的腔，这取决于受损骨的类型；中间骨痂由致密的板状骨取代，形成骨皮质。

骨痂的重新塑造，其确切机制尚不太清楚。这一过程历时较长，幼年患者塑造能力强，经两年内骨折痕迹可消失，而老年者则需2～4年之久。此时骨折方达生物愈合。二、软骨损伤的愈合

软骨组织由软骨细胞和细胞间质组成。细胞间质成分包括纤维和基质，坚韧而具有弹性。软骨细胞埋于细胞间质内。软骨内没有血管，其所需营养靠软骨表面的软骨膜的血管供应。

由于细胞间质的不同，可将软骨分成：透明软骨，主要特征是基质嗜碱性，基质与埋于基质中的胶原纤维折光性相同；弹性软骨，细胞间质中胶原纤维成分丰富，呈平行或交叉排列。

软骨损伤靠未分化的纤维组织来愈合，而非软骨再生。

软骨内存在一种内锁应力（Interlocking Stres-

ses），可使软骨变形。如果软骨膜下的软骨层完整性在创伤和手术中不遭破坏，则软骨内各应力平衡，软骨不会弯曲。这在软骨损伤的治疗中应引起注意。三、骨愈合的影响因素

1.全身因素

[1]年龄：人的骨骼系统一生中都在进行着改建，而且儿童骨骼比成年人代谢更为活跃。因此，儿童骨折比成人骨折愈合更快。[2]全身性疾患：贫血、消耗性疾病（如恶病质）对骨折愈合的延缓作用，但只有当其十分严重时才会表现出来。[3]营养因素：饮食中缺乏蛋白质和维生素C不利于胶原合成，可延缓骨折愈合。额外矿物质的补充对骨折愈合影响不大。[4]激素：目前对生长素和促甲状腺素是否促进骨折愈合的看法不一。临床上观察到甲状腺切除术对骨折愈合无明显影响。但是，糖尿病可延迟骨折愈合。可的松可全面抑制骨折愈合。

2.局部因素

[1]固定：骨折部位固定不充分将使肉芽组织及暂时骨痂不断遭到破坏，产生更多的耐折力差的软骨性骨痂，不利于骨的愈合和改建。[2]骨折断端对合情况：良好的断端对合、较大的断端接触面积均有利于骨折愈合。[3]骨折断端组织状态：骨折端骨松质越丰富则愈合越快，故临床上常见颌骨骨折比四肢长骨骨折愈合快。如果骨折断端处有肿瘤、慢性炎症等病理性情况则不利于骨折愈合。[4]软组织及骨膜损伤：骨折处如伴有严重软组织及骨膜损伤，常导致骨折断端血供不良，不利于骨折愈合。如果损伤的软组织移位嵌顿于断端间，可造成骨折的长期不愈，形成假关节。[5]感染：开放性创伤常导致局部感染，延缓骨折愈合。[6]异物：骨折局部如有异物，不利于愈合。[7]力学因素：肌力和重力产生的力学效应可诱导骨痂的重新塑造。因此，适当的锻炼有利于骨痂改建。[8]电的影响：弯曲骨时产生的压力电势（Piezoelectric Potentials）、血流因水力机制产生的流体电势（Streaming Potentials）、肌肉损伤而被提高的骨内电势以及损伤涉及到的神经均可改变骨折所处的电环境。一定的电刺激（在骨折处埋入阴极）可促进骨折愈合。第三节　瘢痕

瘢痕是创伤修复中常见的现象，也是令人十分苦恼的问题。在自然科学十分发达的今天，人们对它仍束手无策。在这方面，急需科学工作者去深入地研究。一、瘢痕形成的机制

常见到有较多组织缺失的伤口、感染伤口、有异物的伤口愈合的最终结局常为瘢痕修复；某些瘢痕在改建过程中颜色减退，体积减小，恢复正常色素，全部瘢痕几乎消失；但在另一种情况，即使很轻微的损伤、很小的伤口，也将产生大量的瘢痕，形成瘢痕疙瘩，常称为具有瘢痕体质的人在伤口愈合过程中，胶原纤维不断合成沉积。同时，上皮细胞和结缔组织中的间充质细胞也不断产生和释放胶原酶。伤口愈合早期以胶原纤维合成为主，而在晚期的组织改建中则胶原酶释放增加，溶解过剩的胶原成分。在伤口的正常愈合中，胶原的产生和胶原酶的产生处于动态平衡。一旦平衡失调，胶原酶的作用降低，则将有大量胶原沉积，形成致密的瘢痕组织。迄今人们仍未能解释清楚这种动态平衡失调的生理机制。二、瘢痕形成的过程

损伤组织的愈合包括再生和修复两方面：再生是指以同样功能的新生组织代替损伤或死亡的组织；修复是指通过在特异和非特异区残存组织的增生来置换损伤组织。修复是伤口愈合必需的，同时也是瘢痕的起源。在愈合过程中，血凝块和坏死组织逐渐被吞噬细胞清除移走，新生血管和成纤维细胞不断长入，外加一定的炎性细胞浸润，构成肉芽组织。成纤维细胞不断合成胶原纤维，使肉芽组织不断胶原化，由于尚不明的机制使过多胶原沉积，最终构成无或少血管少细胞的瘢痕组织。

瘢痕组织无论深在或表浅，都将经历缓慢的重新塑造，部分过剩胶原成分在胶原酶等因素作用下消失，存留胶原纤维按局部生理功能要求规则排列，瘢痕体积变小，质地变软。这一现象是损伤组织功能恢复的根本。重新塑造过程十分缓慢，扫描电子显微图可证实瘢痕纤维图形在几个月内有缓慢的改变。这一重新塑造过程开始于瘢痕形成3个月以后，至少半年到1年才能完成，这也是临床上处理瘢痕的最短期限。在重新塑造开始前一段时间，有时瘢痕组织内血管和细胞成分不明原因的增加，使瘢痕发硬发痒，表明瘢痕正处于增生期。重新塑造期切除瘢痕，将可能在切除不彻底的情况下由于手术刺激而引起术后更活跃的瘢痕增生。实际上，创伤造成的口腔颌面部的瘢痕是很难切尽的。三、瘢痕的增生

有些伤口在愈合时或愈合后，瘢痕组织明显增生、肥厚，有些形成肥大瘢痕（Hypertrophic Scars），有些形成瘢痕疙瘩（Keloid）。实际上从临床和实验室指标很难区分二者。有人认为，中等程度肥大，保持稳定，甚至可以逐渐消退的增生瘢痕称为肥大瘢痕。瘢痕增生明显，超过原有创口的大小和形状，还可能断续长大的瘢痕，则称为瘢痕疙瘩。

瘢痕的过度增生可发生在身体各个部位，但以颜面部、臀部和三角肌处多见。同一部位亦可见同时存在过度增生瘢痕和正常瘢痕。瘢痕过度增生多见于年轻人，有些有瘢痕增生倾向的儿童和少年进入成年期后却不再具有这种倾向。

瘢痕过度增生的机制尚不清楚。

有人认为，肌成纤维细胞在瘢痕增生、肥厚中发挥着重要作用。在增生性瘢痕中，肌成纤维细胞可占真皮所有细胞成分的50%～75%。这种细胞收缩，可使邻近的胶原纤维缩短，并使胶原纤维之间形成窦状结构。由成纤维细胞合成的粘多糖聚集成实心团块，使瘢痕变实、发硬、隆起。对瘢痕的局部加压牵引可预防和治疗瘢痕增生，使瘢痕内的肌成纤维细胞明显减少，纤维排列整齐，呈单条纤维。可能是因压力和牵引力破坏了肌成纤维细胞和成纤维细胞之间的连结。

还有人将一种巨噬细胞活化物质高联等聚糖凝胶颗粒植入动物角膜，引起颗粒周围大量巨噬细胞浸润和厚层瘢痕形成。从而认为，瘢痕增生与活化的巨噬细胞有关，可能是巨噬细胞产生的伤口血管增生因子，促进毛细血管和结缔组织增生。胶原失衡的观点则得到了大多数学者认可。在创伤的愈合过程中，胶原的合成溶解处于动态平衡。如合成超过溶解而失衡，则发生胶原过度沉积而出现瘢痕增生。四、瘢痕的防治

虽然瘢痕是组织愈合常有的结果，然而过多瘢痕却影响外观和功能。由于瘢痕形成的机制目前尚不十分清楚，故要完全阻止瘢痕形成十分困难。在临床中，可从以下几方面考虑：

1.减少组织损伤　如有组织缺损，应尽量将伤口准确对位分层缝合，缩小伤口内腔。

2.手术中严密止血，防止和减少血肿形成。组织中的血肿最终多是机化形成瘢痕。

3.对严重外伤应彻底清创，去尽异物。

4.积极控制感染。

5.减小伤口张力，使其在无或低张力状态下愈合。

6.及时拆除缝线，以减少异物刺激和导致感染的几率。

7.手术切口顺应皮纹不仅有利于减少瘢痕形成，而且可使极小的瘢痕不易显现。

8.使用抑制胶原合成和功能的药物　瘢痕组织的主要成分是胶原纤维，胶原纤维的结构决定了瘢痕的性质。因此，凡可影响胶原纤维合成的因素均可影响瘢痕形成。给予山黧豆素原制剂和脯氨酸类似物等可显著抑制胶原纤维形成，从而影响瘢痕形成，但是目前在临床上难以实现。秋水仙碱、青霉胺、β-氨基丙腈能抑制胶原前体的分泌，抑制胶原的交联而间接影响瘢痕的大小。但要临床应用，还有许多工作要做。

9.类固醇药物的局部应用　肾上腺皮质激素可以抑制成纤维细胞的活动，引起胶原纤维的退行性改变。有人报道采用醋酸去炎松混悬液5～20 mg，按1:3比例加入3倍的2%普鲁卡因，瘢痕内注射，每周或每2周一次，可使增生性瘢痕变平，痛痒感减轻，该法仅适合于中、小瘢痕而不适宜于大瘢痕。另外，用类固醇激素的软膏局部涂擦，可减少瘢痕增生，软膏涂布后加压包扎，有利于激素经皮肤入深层组织，效果更好。

10.加压疗法可预防瘢痕增生或减少增生应早期加压、拆线后即可进行，持久加压，至少3～6个月，压力适中，以不引起压痛为准。该法早已被提出，并在实践中证实为简便、实用的方法，对其作用原理尚不清楚。有人认为是加压后局部缺血，使ATP生成减少，胶原纤维的合成减少；缺血后α-球蛋白减少，有利于胶原酶的出现，胶原溶解增加。

11.放射疗法　主要采用软X线，可分次少量或一次大剂量照射。多数主张对新鲜瘢痕一次性大剂量照射，约500 rad，使瘢痕变平。其原理是放射线可抑制纤维母细胞增生，并加快其成熟速度；同时，使瘢痕内新生毛细血管消失，引起继发性病灶收缩。（王翰章）第四章　切口与创面的封闭第一节　皮肤切口

最简单的皮肤切口是沿着皮的纹路作直线形切口。弧形切口、椭圆形切口和菱形切口都是直线形切口的变形（图4-1-1）。腮腺部位的手术切口，按手术性质和要求，常采用三叉形或“Y”字形切口。“Y”字形切口的两上臂，应分别在耳廓附着处的前面和后面，以便在软骨的外面剥离，将耳廓向上移位。“Y”字的垂直切口逆行向前向下，经过腮腺的尾部。如果必要，则与双“Y”字形切口相连。

为暴露面上部深层组织，其切口可将上唇从中线全层切开，然后将切口呈弧形绕过鼻翼直到内眦。如果需要更广泛的暴露，可将切口沿下睑缘2～4 mm处切开下睑的皮肤。术终将皮肤准确地相对缝合，未来的瘢痕是很小的（图4-1-2）。图4-1-1　多种皮肤切口图4-1-2　腮腺手术切口

下颌后区的切口有可能伤及面神经，为避免发生此情况，将面神经主干和神经丛暴露出来，为保持视野清楚，再用拉钩拉开组织，可减少这种危险性。惟一能将面神经暴露出来，直接看清楚的方法，就是先作腮腺浅叶切除术。一个有经验的术者做这样的手术，不会使面神经发生永久的损害。

作广泛暴露面颈部深层组织时，如颈淋巴结根治术，作双三叉切口最为简单，对于术后容貌情况，也较为合宜。双三叉切口两臂的距离应相等，约呈120°的角度。如果与口腔病变同时切除，有时需切开下唇，即将双三叉切口的内臂经颏下区直接向上延伸至下唇。

皮肤切口的选择取决于病变的部位和手术方法。如头皮冠状切口，常用于颅颌面骨畸形的矫治手术、颌面骨折复位术等。全冠状切口从一侧耳屏前垂直向上，经发际内到对侧耳屏前，可暴露面中部上份和面上部。还有一种半冠状切口，是从一侧耳屏前向上达颅顶中线，可暴露一侧面中1/3份和颞部。

颌面部的皮肤切口除应尽量沿着皮肤纹路，还尽可能选颌面部比较隐蔽的部位，如发际内、耳后、颌下区。要按选定手术的部位和其性质，选定手术刀的种类。在切开皮肤时要掌握应用的力量与正确持手术刀的方法，刀要锋利，切口需精确，创口要整齐，深度要均匀，以便缝合后取得良好的愈合效果。第二节　创面的封闭一、缝合注意事项

创面封闭最简单有效的办法，是在最小的张力下，将创缘直接拉拢缝合。要求张力小、创缘要准确对合，在缝合过程中动作要轻柔，组织镊钳夹创缘用力适当，不可给皮肤造成二次损伤，以免影响愈合效果。为了减少缝合时的皮肤张力，有时要对其周边组织进行皮下潜行剥离，若此要注意止血。缝合时注意不可在皮下遗留死腔，因其可造成凝血块过大，促其形成瘢痕，影响手术效果。常需作皮下组织分层缝合，以确保创缘的张力均匀分配，应尽量将其张力由皮下组织或筋膜承担，以尽量减轻皮肤的明显瘢痕。对于皮肤下组织缺失较多可作荷包式缝合。如在皮下作真皮内缝合，应使线结藏于组织深面，以免感染（图4-2-1）。图4-2-1　上图：分层缝合时注意勿留下死腔，会遗留凹陷疤痕；中图：复合缝合，数针数次，穿过伤口，形成荷包式缝合；下图：荷包缝合，组织紧密，不致有死腔

缝合皮肤时常采用间断缝合，缝针在距皮肤创缘2～3 mm处垂直进针刺入皮肤，直达皮下组织，缝针穿过皮肤及皮下组织的深度以及距皮肤创缘的距离，两侧均应相等，缝线结扎后保留0.5～1 mm长的线头。间断缝合的针距根据面颌部不同的部位应相隔约4～8 mm，以保证创缘严密对合为原则。间断缝合即可使创缘对合良好，也不致妨碍创缘的血液循环。一般在结扎线头时应使创缘微向外翻，以增大创缘的接触面并消除缝线下方的死腔，为此缝针穿过深层组织的范围应较表层组织宽些。缝合时应避免皮肤创缘内卷，以免影响愈合或愈合后在切开线上形成沟状凹陷。

结扎缝线的松紧度应适当，结扎太紧会阻碍血液循环，影响愈合，甚至使皮肤组织坏死。结扎过松，组织不能严密对合，甚至缝线松脱，创口裂开，影响愈合。

缝合完毕后在创缘上用力滚动纱布卷，并用止血钳尖端撑开一端创缘，排除创口内的积存血液。

缝合皮肤时，如果两侧创缘组织厚薄不等，可从较厚一侧进针，在较薄一侧穿过较少的皮下组织再穿出缝针后打结。如果两侧创缘的长度不等，则缝合关闭创口后往往在长创缘侧形成皮肤的锥形皱褶。为了消除皱褶，应在长创缘侧的末端切除一相应大小的三角形皮肤，消除皱褶使创缘对齐后缝合。

缝合三角形皮肤创缘时，为了避免缝线阻断三角形皮肤尖端的血液循环，造成该处皮肤的坏死，有时可在尖角部分作真皮内缝合。

缝合皮肤时，除采用间断缝合外，还可以采用褥式缝合，常用的有水平与垂直两种褥式缝合法。水平褥式缝合有助于对抗张力，并使创缘接触面增大；垂直褥式缝合对创缘的血运影响较小。二者均可以消除皮下死腔，并使创缘略为外翻。

在创缘处皮下组织不够充足的情况下，为避免缝合后形成皮下死腔，可将创缘皮肤连同两侧及创底的深层组织一并缝合，以消除死腔。如果皮下仍有死腔，可以创缘两侧皮下作适当潜行剥离后，将两侧皮下脂肪组织滑行至死腔处，再行缝合。二、采用皮瓣封闭创口

在封闭创口时，如不可能直接拉拢缝合时，可以采用邻近的皮肤组织瓣封闭。皮肤组织瓣，常称皮瓣。皮瓣是由皮肤全层和皮下脂肪组织所组成。皮瓣一般是有一边或两边与身体相连，其余部分与机体分离。皮瓣与身体相连的部分称为蒂，由其供应皮瓣的血运，以保证皮瓣在移植的过程中能顺利地生长愈合。由于皮瓣在移植过程中一直保持着血运供应，因此，它除能保证顺利地生长愈合外，抗感染力也强，愈合后皮肤组织收缩小。如果从缺损的邻近部位取材，皮瓣移植后，其质地与色泽皆与周围组织较协调。因此，对颜面部的组织缺损，常采用皮瓣整复，如整复凹陷畸形、封闭暴露的肌肉或骨质，以及修补营养不佳的瘢痕创面。根据皮瓣取材部位与缺损的远近分为邻近皮瓣和远位皮瓣。根据皮瓣移植的方法分为滑行式皮瓣、旋转式皮瓣。根据皮瓣血供养类型分为任意型皮瓣，又可分为：岛状皮瓣，为一皮瓣仅含一条动脉，经过皮下可以灵活转移；隧道皮瓣，系指皮瓣须通过皮下或深层组织转移的皮瓣。此外，动脉皮瓣又分为皮动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管和肌间隔血管皮瓣，这类皮瓣通过微血管吻合术可作游离移植，故又称游离皮瓣。（一）皮瓣的设计与成形步骤

设计皮瓣时，要注意皮瓣的长度和蒂的数目及蒂的宽度。单蒂皮瓣一般长宽比例约为2:1。面部的皮瓣由于血运丰富，血管吻合支较多，长宽比例可达3:1或更长些。但要注意，皮瓣蒂的宽度与皮瓣血供的关系不仅是长宽的比例，而且应以皮瓣总面积的血供为准。按作者的研究表明，任意皮瓣实际存活长度与蒂宽间呈正相关关系，即随蒂宽增加，皮瓣存活长度也相应有所增加，但长宽间并非直线相关关系，而是服从于一对数曲线规律。用皮瓣长度与蒂宽间关系来估计皮瓣存活情况较为简便。更为客观、全面、准确的方法应是以蒂宽及皮瓣存活面积作为参数来了解皮瓣的确实存活规律。在设计皮瓣时，还必须注意局部的动脉和静脉的解剖情况。若皮瓣移植后动脉供血不足则呈苍白色，若静脉血运不畅则呈乌紫色，均会直接影响皮瓣的愈合。

在进行皮瓣成形时，先用亚甲蓝液按照设计的范围，画出皮瓣的边界，然后沿画线切开。切口深度应按病人的胖瘦而定。比较瘦的病人，皮瓣的深度一般应达到深筋膜，用锐剥离法将皮下脂肪自深筋膜完全剥离，止血后，按照手术所需的情况进行移植与缝合。

如果皮瓣过长或长度超过蒂宽度1倍半以上，或移植皮瓣时必须扭转蒂部，或因皮瓣的远端超越了身体的中线，为了保证皮瓣移植后的成活，在移植之前需作延迟手术。

皮瓣延迟的手术步骤是：按照皮瓣设计的画线切开瓣的两边或同时将皮瓣远端亦切开，由切口将皮瓣自筋膜浅面剥离，切断来自两侧和基底的血运或除蒂部外的血液供应，止血后，再将其复还原位缝合，待2周后即可作皮瓣移植术。经过延迟的皮瓣，可以增强蒂部的血运，从而保证皮瓣移植后能顺利愈合。但皮瓣经过延迟手术后，其瘢痕组织也相应增多。（二）皮瓣的移植

用创口邻近的皮瓣封闭创口，可分为滑行式、推进式和旋转式。此外还有远位皮瓣、对偶三角皮瓣、岛状皮瓣和管状皮瓣等。

1.滑行式皮瓣　对比较表浅而范围不大的皮肤组织缺损，可以利用皮肤的弹展性，形成滑行式皮瓣以封闭创口（图4-2-2）。其做法如下：[1]一个不规则的缺损，可以切成菱形、矩形、三角形或椭圆形，再于缺损创面的一侧或两侧作适当的辅助口，形成预定的皮瓣，使其滑行至缺损处以封闭创面。关于皮瓣潜行剥离的层次和深浅度，在面部要注意勿损伤面神经分支，在头皮和身体肢、干上要注意松解筋膜的牵拉。因此，一般面部仅在皮下脂肪层进行剥离，头皮部应切开帽状筋膜，身体肢、干部则在深筋膜表面剥离。[2]一个圆形的缺损可以将其切成方形或三角形，再借适当的辅助切口和潜行剥离以缝合封闭缺损（图4-2-3）。[3]一个不规则的缺损，有时应按照缺损各部分的不同情况，形成综合性的皮瓣来封闭缺损。[4]三角形缺损应用滑行式皮瓣时，其蒂应放在缺损尖端方向，皮瓣的外侧切口呈弧形，并与三角形缺损的底边连续。剥离皮瓣后，借助皮肤的伸展性，将皮瓣沿半圆弧向前下滑行，封闭缺损（图4-2-4）。缝合时应使皮瓣组织所受的牵张力均匀分配，如果张力过大，皮瓣往前移动，仍不足以封闭缺损时，可在切口尾端作辅助切口，但辅助不可太长，以免蒂部过窄，影响血液循环（图4-2-5）。[5]在封闭创面时，还可以按照不同的要求，采取V、Y形切口互换缝合，即在V形切口周围皮下组织潜行剥离，将两侧组织拉拢缝合。在缝合时，将V尖端以上的组织推向上方，缝合成Y形，从而增加皮肤的长度。反之，可先作Y形切口。再将其上方组织拉向下方，使两侧组织外移，缝合成V形，从而缩短皮肤长度。在改正上唇过短时，常采用此法。唇裂手术后，鼻小柱和上唇过短的病例，或炎症造成上唇瘢痕挛缩，或肿瘤切除和损伤所造成上唇组织缺失的病例，均可采用此法（图4-2-6～图4-2-8）。

2.旋转式皮瓣　在修复较大组织缺损时，因其邻近部位无充足皮肤组织，可以从缺损的侧方或较远的部位形成皮瓣，以封闭创面。其手术步骤如图所示：[1]在邻近缺损一边作一矩形或方形皮瓣，上皮瓣的蒂应在缺损最小直径一边。旋转皮瓣时旋转中心在O点面不在O′点，旋转的半径是OA而不是O′A′，而是OA＞O′A′。因此在设计皮瓣时要注意皮瓣的长度不能仅等于缺损最长边缘的长度而应该大于它的长度，若其长度不足，则难以缝合封闭缺损创面。但是，由于皮肤有弹性和伸展性，在皮肤较松弛的部位，形成皮瓣时可以不完全按此原则。在皮肤紧张的部位如头皮上形成皮瓣时，则必须遵守此原则（图4-2-9）。[2]长或窄而不规则的缺损，可先将其切成三角形，以便采用旋转皮瓣。皮瓣的蒂应置于三角形尖端的方向。以矩形皮瓣为例，皮瓣的长度应使皮瓣的旋转轴有足够的活动度以封闭缺损。旋转轴是从皮瓣靠近缺损边的顶端A点至皮瓣蒂端O点所连接的对角线所构成。皮瓣旋转是以O点为中心，以OA为轴进行旋转。因此，原则上应要求瓣对角线的长度与三角形底的远端B点至皮瓣蒂端O点的连线相等，这样旋转才能完全封闭缺损。由于皮肤本身具有一定的弹性和展性，在较松弛而伸展性大的皮肤，一般可灵活掌握OA的长度（图4-2-10）。[3]旋转式皮瓣转移后所遗留的创面，如果不能直接拉拢缝合，可采用皮片游离移植术。切忌勉强拉拢缝合，以免供皮处张力过大，影响愈合。图4-2-2　邻近的皮瓣封闭图4-2-3　封闭圆形缺损图4-2-4　封闭三角形缺损图4-2-5　封闭方形缺损图4-2-6　V形切口Y形缝合图4-2-7　V、Y缝合改正上唇过短图4-2-8　V、Y缝合延长鼻小柱图4-2-9　旋转皮瓣封闭创面的设计方案一图4-2-10　旋转皮瓣封闭创面的　设计方案二

3.远位皮瓣　远位皮瓣移植术的类别较多，常按照供皮区的部位而命名。口腔颌面外科常采用上臂皮瓣，用以整复鼻部或面颊部缺损。

上臂皮瓣移植术先是设计：[1]一般按逆转法设计较适用。弯曲左侧上臂将左手置于头顶部，使左上臂内侧尽量靠近面部缺损处。选择好皮瓣位置、松弛度，长轴尽量与血运方向一致，转移后不致扭曲、牵拉。如此可根据欲修复的面部缺损位置、大小在上臂内侧设计出合适的皮瓣。[2]用一块塑料薄膜或橡皮布，一端剪成缺损创面形状，助手将其固定在缺损面上，手术者将其余部分铺平，并令其接触上臂皮肤。将塑料薄膜剪断时，应注意保留将来皮瓣蒂的位置。[3]将剪成的塑料薄膜型，放在上臂内侧皮面上展平。用亚甲蓝液在上臂皮面上画出外形，所画的轮廓可较塑料薄膜外形稍大些，以备皮瓣移植后收缩。画线内的皮肤组织即上臂皮瓣的范围。设计皮瓣时必须注意皮瓣长度比例，以及皮瓣长轴是否与上臂皮肤血运方向一致。[4]按所设计的情况进行手术。

手术方法与术后护理：[1]除保留蒂部以外，沿画线切开皮瓣三边的皮肤。切口的深度应达深筋膜。[2]沿深筋膜表面将皮瓣与其底部组织分离、止血。[3]皮瓣形成后，若颜色良好，远端出血正常，可立即将其移植至缺损创面。用细丝线将皮瓣的底面、边缘与缺损处的创面、边缘仔细缝合。[4]皮瓣移植后，可根据预定的计划将上臂供皮处创面直接拉拢缝合，或做皮片游离移植术。[5]做好皮瓣移植及供皮区处理后，用灭菌敷料包扎，并将手臂与头部用石膏绷带固定。[6]手术后12～24小时，可打开敷料，检查皮瓣张力是否过大，颜色是否正常，皮瓣下方有无血肿。然后应再用灭菌敷料包扎。一般皮瓣移植后在短期内，皮肤颜色多为变浅，温度稍低；2～3日后皮肤逐渐变红，温度上升，4～5日后恢复正常。若在移植后12～24小时皮肤明显缺血或发绀，则应剪除缝合过紧的缝线，或用间断冷敷法改善皮瓣代谢及血运状态。一般移植后6～7日可间断拆除缝线。但短期内不能去除石膏绷带固定。[7]皮瓣移植后3周，如愈合良好，可进行断蒂手术。断蒂术仍按一般手术要求，在无菌条件下进行。将皮瓣沿上臂的蒂部切断，修整缝合面部缺损处。上臂的创面可拉拢缝合。断蒂后，手臂可自由活动，因一段时期的制动，最初几日手臂活动不便或关节疼痛，经逐步加大活动即可改善。[8]关于形成上臂皮瓣的方向，是沿上臂长轴还是横行，应按面部缺损的部位、修补所需组织的多少而定。

4.对偶三角形皮瓣　对偶三角形皮瓣，是两个方向相反的三角形单蒂皮瓣，互相换位缝合。对偶三角形皮瓣形成，是由3个切口连接成为Z形，构成2个相对的三角形皮瓣。经过潜行剥离及彼此旋转交换位置缝合后，可以改变切口周围组织分布的情况。这是一种简单而效果良好的整形手术，可以作为改正索状瘢痕挛缩和恢复畸形器官正常位置与功能的常用方法。采用这种手术时应选择瘢痕组织较少、周围组织较易移动的病例。手术步骤如下：[1]按常规消毒皮肤后，用棉签蘸亚甲蓝液，沿瘢痕长轴画ab线，作为中切口。由中切口两端各画一直线ac和bd，作为侧切口。一般应使ab=ac=bd, ac与bd略短于ab，但最好不要短于ab的2/3长度。3个切口所构成的角度应相等，最好是60°，画线后形成Z形。[2]沿画线切开皮肤，剥离后形成2个相等的三角形皮瓣，即1瓣与2瓣。将其剥离掀起，并在蒂部作适当的潜行剥离，以增加其移动度。[3]将1瓣与2瓣互换位置，即将1瓣顶端a点缝于d点处，将2瓣顶端b点缝至c点处。缝合后，即改变了瘢痕索条的牵引方向。[4]对偶三角形皮瓣互相换位后，其周围组织改变的情况是沿着中切口ab方向增长，使三角形底部对角线cd往中切口方向移动。经过换拉后ab的长度，相当于未换位前cd的长度。沿着中切ab所增加的长度是与中切口ab与侧切口ac、cd之间所形成的角度大小有关。如果两角相等即∠abd=∠bac，侧向a端与向b端增加的长度亦相等。如果两角不等，则在三瓣换位后，沿小角瓣转移方向增长的多些，沿大角瓣转移方向增长的少些。也就是在未换位前中切口两端，向设计角度大的一端方向增长的多些，向设计角度小的一端方向增长的少些。这种改变可以用几何图形解释如图（4-2-11）。[5]对偶三角形皮瓣内中切口与侧切口之间的角度与在其转移后沿中切口方向增加长度的比例，可以用数学方法推算出来。在采用对偶三角形皮瓣时，常常需根据病人的不同情况，中切口与侧切口所成的角度不一定都设计成等角，也可以设计成不等角。如因瘢痕牵引的方向不同，皮肤的弹性和移动度亦不同，要求沿中切口两端增加的长度也就不一样。为了适应这种情况，可以将中切口与侧切口之间的角度作成不等角，以达到预计的效果。对偶三角形皮瓣的中切口与侧切口所成的角度，若大于90°或小于30°，效果皆不甚满意。因为角度过大，皮瓣转移后，周围组织很紧张，影响愈合，有时甚至无法进行转移；角度过小，三角瓣的尖端太窄小，血液循环差，常造成尖端坏死。如果三角瓣的角度必须是90°或大于90°时，可以采用中切口两端形成2个或2个以上的侧切口，这样就形成4个或更多的三角瓣，进行换位转移，可以达到较好的效果。[6]为了平衡创口两侧的创缘不等长，有时可采用对偶三角形皮瓣。如一个半月形伤口，可以用数个对偶三角形皮瓣封闭创面。[7]改正细长的瘢痕索条索引，不可能采用2个较宽大的三角瓣换位转移时，可用数个连续的对偶三角形皮瓣。[8]呈宽线条面较软的瘢痕，单纯用对偶三角形皮瓣常达不到理想效果，此时可以采用对偶三角形皮瓣与矩形皮瓣综合转移的方法（图4-2-11～图4-2-14，图4-2-15（1、2），表4-2-1）。图4-2-11　对偶三角形皮瓣互相换位后，图4-2-12　等角与不等角对偶三角形皮瓣换位后，切口长度变化的几何学图解图4-2-13　应用对偶三角形皮瓣松解索状挛缩瘢痕图4-2-14　应用对偶三角形皮瓣关闭两侧不等长的创缘图4-2-15（1）应用对偶三角形皮瓣改正细长的　瘢痕索条的设计图4-2-15（2）两个90°三角形皮瓣分为4个　小三角瓣的设计及换位

5.岛状皮瓣　又可称为皮下蒂皮瓣，或隧道皮瓣。因为皮瓣转移时，需要通过一个皮下隧道以达到整复的部位，口腔颌面部常用颞瓣和额瓣。（1）颞浅动脉蒂岛状瓣　多用于再造眉或整复眼睑、颧、颊咽部缺损。手术步骤：[1]用亚甲蓝液在欲整复侧额部划出皮瓣的范围及颞浅动脉的位置。[2]在皮瓣蒂部，沿颞浅动脉走行切开皮肤，暴露出颞浅动、静脉及其周围皮下组织，沿动、静脉两侧切开达颞筋膜，将附有动、静脉的宽约10 mm的周围组织游离，切断、结扎血管分支。[3]自颞浅动静脉蒂的根部至整复缺损处作皮下剥离，使成一条皮下隧道。[4]将皮瓣穿过皮下隧道缝合于缺损处，额部供皮区可直接拉拢缝合。（2）额隧道皮瓣　适于整复鼻部和内眦部缺损。手术步骤：[1]在额正中部，用亚甲蓝划出皮瓣范围。[2]沿画线切开皮瓣远端和两侧皮肤，达颞骨深面，皮瓣近端只切开皮肤，并于皮下剥离达眉弓处。按皮瓣宽度切开皮下组织和额肌达眉弓，自额肌浅面或深面向欲整复的缺损处方向剥离形成一隧道，旋转皮瓣穿过隧道缝合于缺损处。[3]额部创面经两侧潜行剥离，可直接拉拢缝合。

6.管状皮瓣　通常是由一个双蒂皮瓣将其平切口的创缘向内卷，对合缝合成管状，待其愈合后再进行移植。修复颌面部组织缺损时，常用的有肩胸皮管、上臂皮管、颈部皮管、腹下部皮管、胸腹皮管等。在人体表面任何皮肤比较松弛的部位都可以形成皮管，但其平行切口应以顺血流方向为宜。肩胸皮管是由肩峰斜向胸部中线的皮管；上臂皮管是位于上臂内侧的皮管；颈部皮管常横置于颈部；腹下部皮管位于腹股沟上方和腹壁下部；胸腹皮管是自腋下延至腹股沟上方的皮管。皮管形成后，其横向血管被平行切口切断而纵向血管则逐渐扩张，互相吻合，形成新的血管系统，可以保证皮瓣移植后成活。皮瓣内卷成管状，创缘能严密缝合，故无创面暴露，不易受到感染。皮管的瘢痕组织较少，且比较柔软，又因其中血管系统经过重新调整，故在移植时可以承受一般皮瓣所不能耐受的扭转和折压，因此，皮管移植是将远位的组织移植到缺损部位的一种比较安全而可靠的方法。但是采用皮管移植，常需经过多次手术和较长的疗程，有时在移植过程中还需要限制病人的体位，给病人带来一些不便。在整复颌面部缺损不能应用邻近组织时，可考虑用皮管移植术，转移远位的组织以修补缺损，如唇、颊缺损、颈部瘢痕挛缩、鼻、耳等处。（1）手术步骤　[1]消毒皮肤后，在皮肤上用亚甲蓝液设计两个平行切口的画线。皮管的长宽比例，一般是2.5:1，也可作成3:1，如二平行切口相距的宽度为8 cm，其长度则按此比例增加为2.5～3倍，即20～24 cm。在腹部可采用硬膜外麻醉法，但一般皮管形成术皆可用局部浸润麻醉，用含有微量肾上腺素的0.5%～1%普鲁卡因液，沿手术范围作浸润注射。作局部浸润麻醉注射时，要计算用药量，以免用药过量。[2]沿画线切开皮肤及皮下组织直达深筋膜浅面，将创缘分离后，形成一双蒂皮瓣。对于皮下脂肪层不太厚的病人，可在深筋膜浅面的疏松组织层中，用手术剪作钝性剥离。对于皮下脂肪层肥厚的病人，若不将整层脂肪层剥离，皮瓣太厚，往往不可能卷成管状。若勉强卷成管状，因张力过大，常影响愈合，故应将皮下脂肪组织切去一部分。对于脂肪层过少的病人，应卷进部分深筋膜，以免皮管内形成过多的瘢痕，将来展平时，宽度缩窄，影响预期效果。止血后，将皮瓣创缘往内卷，修剪创缘上多余的脂肪组织，将其缝合成管状。[3]在缝合之前，必须彻底止血，否则在缝合后可能发生皮管内血肿，影响皮管的活力。在缝合创缘时，可先在皮瓣两侧创缘中点及两端作三针皮下缝合，将其初步卷成管状，但两端的缝合点不宜距切口末端太近，以免将皮管裹得过紧，影响血运。用3-0的丝线间断缝合皮肤，可自皮管中段开始逐渐向两端缝合，缝合的距离要密，以免缝合处有皮下脂肪突出。缝针刺入点不可距切口创缘过远，以免形成较宽的瘢痕。缝合皮管时，应根据张力情况决定缝合的长短，不必强求缝至切口末端，避免产生过大的张力。[4]皮管缝合完毕后，进行皮管下面即供皮区创面的缝合。在缝合前，应沿深筋膜浅面作较广泛的剥离，以免缝合创口时张力过大，为了减少张力，选用1号丝线或羊肠线在创缘两侧将皮下组织拉拢缝合数针。如深筋膜已被切开，应先缝合深筋膜。如此，则创缘两侧拉拢后产生的张力，主要由深筋膜层的缝合所承担。用丝线作间断缝合或褥式缝合以封闭皮肤创面。有时，需要在创缘两侧加用减张缝合，以减轻过大的张力，避免创口裂开（图4-2-16）。[5]皮管和供皮区的创面缝合后，应处理好皮管两端蒂部基底的菱形创面。在此处常易形成死腔，不利于创口的愈合，而且常因此而发生溃疡、感染，拖长疗程。封闭两端蒂部基底的菱形创面的缝合方法较多。一般以双褥式或部分组织内褥式缝合法效果较好。但重要的问题应注意减除张力，张力过大，创口容易裂开，导致化脓感染，是影响皮管愈合的主要原因。为此，也可以采用局部皮瓣来消除蒂部两端的菱形创面。一般皮管的宽度大于10 cm时，对于供皮区的创面，很难做到拉拢缝合，常需要皮片游离移植术以封闭创面（图4-2-17，图4-2-18）。[6]皮管形成后，用一块凡士林纱布或浸有75%酒精的纱布，剪成四尾带状，置于皮管下方，使其四端围绕皮管两端蒂部，将所有缝合伤口覆盖。供皮区亦同样以凡士林纱布或酒精纱布覆盖，并加上两层干纱布。然后，在皮管两侧各置一粗纱布卷，用胶布固定，以免包扎时的压迫。图4-2-16　皮管形成术图4-2-17　皮管两端蒂部基底的菱形创面的处理图4-2-18　消除皮管两端蒂部菱形创面的方法（2）单蒂皮管　单蒂皮管形成术，实际上是皮管立即移植术，即以皮管的一端为蒂，另一端在皮管的形成缝合后，立即移植至缺损的邻近部位，或移植于手臂上借以携带至缺损部位。这样可以减少手术次数，但皮管的长宽比例要适当，一般皮管不宜过长，以免坏死。手术步骤大体与前述的皮管形成术相同。其略有不同之处：[1]此种皮管的血运供应仅依靠一个蒂，故在设计时必须注意皮管的长宽比例，应以（1.5～2）：1为宜，否则常因蒂部对移植的血液供应不足，而导致皮管坏死或愈合不良。[2]沿画线切开皮肤直至深筋膜浅面，将皮瓣分离后，按前述方法将其缝合成管状。在供皮创面大体缝合后，切断皮管血流方向的远端，立即将其移植至缺损处或借以携带的手臂上。保留皮管血流方向的近端，作为营养蒂，然后将供皮创面严密缝合。（3）多蒂皮管　如果形成的皮管较长，皮管的长度超过宽度的2.5倍或3倍以上时，只依靠两端蒂部不能保证整个皮管的血液供应。此时应在皮管中段增加1个或2个蒂，一般增加1个蒂即已能满足要求。

[1]手术方法（图4-2-19）：在平行切口一侧的中段保留一部分皮肤，不予切开。其余部分皆按一般皮管形成术的手术方法切开与缝合。或者将平行切口的两侧皆在中段保留一部分皮肤，不予切开。缝合后的皮管即有3个蒂。皮管中段蒂的宽度，应按皮管长宽比例的具体情况决定，一般3 cm左右即可。待2～3周后，皮管已形成新的血液循环系统，再将中段蒂切断，卷成管状缝合之。如此则形成一条长皮管，如果皮管过长而中段蒂不能切断时，应待3周后，分次将蒂移植于手臂上，借以携带至缺损处。[2]术后处理：皮管形成后，皮管与供皮区之间应垫以数层灭菌纱布，以免缝合处的渗出液互相浸泡，导致感染。在皮管两侧各放置一灭菌纱布卷，以免包扎时挤压皮管，外面再加灭菌纱布包扎。术后1周之内要保持静止，勿使其受压，局部包扎不可过紧。皮管形成后，如温度过低，颜色苍白，常因动脉血液供应不足，此时应予保温以促进血液循环。如皮管过度肿胀、发绀、有水疱，常因静脉回流不佳，此时应在无菌条件下将水疱液体引流出来，必要时可适当拆除一二针缝线。有时皮管肿胀皮下渗血，是由于皮管内已形成血肿，此时可于皮管中段处建立引流。如果出血严重，应将皮管打开止血后重新缝合。皮管形成后4～5天，如果供皮区缝合的张力过大，创缘附近组织水肿脆弱，常易造成伤口裂开，如不及时处理可导致皮管蒂的基部感染糜烂，甚至可扩展至皮管本身，造成裂开。对此，除应每日加强清洗创口和勤换敷料外，还可用蝶形胶布减张。如果皮管愈合正常，术后1周可开始间断拆除缝线。供皮区的缝线如无特殊反应，拆线时间推迟至术后10～14日，以免拆线过早造成伤口裂开。皮管愈合后，应继续注意护理，尤其要防止蒂部下面瘢痕处糜烂。保持上管干燥，尽可能使其通风，冬季要注意保温，夏季要防止汗液浸湿。图4-2-19　多蒂皮管的形成图4-2-20　皮管的断蒂训练（4）皮管的断蒂训练　为了保证皮管移植后能成活，在断蒂移植之前应作断蒂训练。在皮管形成后3周，如果皮管愈合良好，可开始进行训练。其方法如下（图4-2-20）：

可用一根细橡皮条绕过皮管将要切断移植端的蒂部，拉紧后用止血钳夹住，即可将皮管该端的血运阻断，而造成只由皮管另一端蒂部负担其全部的血液供应。还可以用肠钳、特制的断蒂夹，或用小橡皮圈缠绕两根小木棒的办法来截断皮管一端的血运。皮管断蒂训练的一端，即将切断移植的一端，一般选在血流的远心端较好。断蒂训练的时间与次数，取决于皮管的具体情况，可以逐渐增加。开始时一天训练一次，直到皮管的温度有明显降低，即应停止训练。每日逐渐增多训练次数，逐渐加长训练时间，直至训练2小时后皮管的温度与颜色皆无改变，即可进行皮管移植。（5）皮管的转位移植　如果皮管所在的部位距离缺损处较近，经断蒂训练后，证明只依靠一端蒂部的血运供应即能保证皮管的营养时，便可将皮管训练端切断，直接移植于缺损处。若缺损面积不大，移植时可将皮管断端顺原缝合处切开，去除瘢痕组织后，即可利用展平的部分修补缺损。若缺损面积较广，需要将皮管的大部分或全部剖开展平才能修补缺损时，可先将皮管断端移植缺损的邻近处。待3周后，皮管的另一端经断蒂训练切断后，再剖开皮管，进行缺损的修复。（6）剖开皮管的方法　顺原缝合处作切口，切除瘢痕组织，去除缝合处的瘢痕索条，按照手术需要，切除过多的皮下脂肪，皮管即成一单蒂的皮瓣，将其缝合至缺损处，在展平皮瓣后，应彻底止血，再将皮瓣铺置于受植区，先从创缘的中心处作皮下缝合，消除死腔，然后再缝合四周的皮肤。皮肤的血运供应主要靠真皮层的血管网，皮管的主要血管是分布在皮管的周围，并不是在皮管的中心，而中心常是一层瘢痕组织，故在展平皮管时可以按照实际需要切除过多的皮下脂肪组织（图4-2-21）。图4-2-21　剖开皮管的技巧（7）若皮管所在处距离缺损处过远，可用爬行法或手臂携带进行移植

[1]爬行移植法：先将皮管一端切断移植于较接近缺损的部位，待3周后再切断另一端，将其移植于更接近缺损的部位。如此，经过数次的转位移植，即可将皮管移植于缺损邻近处，以便整复缺损。在进行每次移植时，皆应注意断蒂训练，并且要注意不可过度扭转皮管，以免造成血液循环障碍，影响愈合。[2]手臂携带移植法（图4-2-22）：这是整复颌面部缺损时常用的皮管移植方法。将皮管一端移植于手臂上，待3周后切断另一端，借助于手臂的较广泛的活动度，将其携带移植于缺损的邻近处，再待3周后将手臂端切断，展平皮管修复缺损。腹部皮管，或肩胸皮管需用手臂携带。先皮管移植于手臂的部位。一般是在前臂桡侧近腕关节处，有时也移植于食指与拇指之间的虎口处，移植在这些部位，手臂活动度较大，病人的体位较舒适。手术步骤如下：a.手术可以在局部浸润麻醉下进行，先切断皮管的一端，将皮管切断端的圆形创面在前臂欲移植处的皮肤上印出一个被血液染红的圆形。b.沿血液印染的痕迹，切开半圆形创面，此创面恰好与皮管断端的创面相等。c.用丝线先将翻转的皮瓣与皮管断端缝合，缝合时可从皮瓣原切口缝合的瘢痕处开始，然后在皮瓣与皮管之间作数针皮下组织缝合，使皮管断端与皮瓣紧密贴合，不能留有死腔。最后缝合其余部分的皮肤。缝合以后，用浸有75%酒精纱布条敷盖伤口，外加覆盖灭菌纱布包扎。然后用绷带包扎法或用特制的支架将手臂作较稳妥的固定。图4-2-22　皮管手臂携带移植法三、采用皮肤游离移植封闭创面

皮肤游离移植是封闭创面的另一种重要方法。是从人体上切取一定面积的皮片，游移植于创面上，切取片的厚度，将其分为刃厚皮片移植、中厚皮片移植和全厚皮片移植（图4-2-23）。图4-2-23　各种皮片的厚度

1.刃厚皮片移植　刃厚皮片应包括皮肤的表皮层和一薄层真皮的乳突层，厚度约为0.20 mm（0.008 in）。这种皮片生活力强，移植在有轻度感染的肉芽创面上，经过适当处理后仍能生长。但刃厚皮片移植后收缩较大，色素沉着显著，表面不耐摩擦，因此在肌腱、肌肉表面上或关节部位均不宜采用此种皮片移植。刃厚皮片的切取与移植方法皆与中厚皮片移植术相同。

2.中厚皮片移植　中厚皮片的厚度可达真皮层。一般中厚皮片的厚度相当于皮肤全层厚度的1/3～3/4，以一般成年人皮肤厚度计算，约为0.35～0.75 mm（0.014～0.030 in）。这种皮片移植后，收缩的程度较刃厚皮片小，而且皮片柔软，色素沉着变化较轻，外观及功能的恢复均较好。它是颌面外科手术中较常用的一种皮片移植术。如切除肿瘤、瘢痕，或创伤后造成了大面积的皮肤缺失，而一时不能用皮瓣移植术修复者，都可采用中厚皮片移植术。在颌面部及颈部进行中厚皮片移植术，其厚度以0.35～0.5 mm（0.014～0.020 in）为宜，在口腔内皮片应薄些，以不超过0.35 mm为宜。为了保证皮片移植后的成活，应在无菌条件下进行，要求创面新鲜清洁。主要步骤：[1]病人有严重的慢性病，如贫血、血红蛋白过低，或患有急性感染，如疖疮等，都会影响皮片的成活。因此，在术前皆应予以适当的处理与治疗，然后才能进行移植皮手术。手术前一日，病人应洗澡，然后准备供皮的皮肤，其中包括剃除毛发，用肥皂水刷洗，再用酒精涂擦，用无菌巾包扎等常规操作。颌面部和颈部植皮的供皮区，常选用大腿内侧或外侧汗毛较少的部位。[2]手术时，打开供皮区的无菌巾后，用乙醚和酒精涂擦，然后用2%碘酊擦拭再用75%酒精洗净，或用0.1%硫柳汞酊液擦两遍。[3]受植区的准备，主要是创面彻底止血，以免皮片与创面之间有血肿隔离，此不但阻碍皮片与创面紧密相接，而且还常导致感染，是造成植皮失败的主要原因。彻底止血后，以盐水纱布压在创面上，等待植皮。如果受植区是肉芽创面，则必须在术前对创面作适当处理，待肉芽创面颜色鲜红、分泌物少、肉芽组织坚实、无水肿情况时才宜进行植皮。手术时，应先用大量无菌生理盐水冲洗肉芽组织面，并用刀将较突起的部分刮平，用盐水纱布压迫止血后再植皮，如果肉芽组织有严重感染，颜色红紫，肉芽呈增生或水肿状，或覆有白色假膜时，都必须经过适当处理，纠正这些现象后才进行植皮。处理有感染的肉芽创面，一般用生理盐水湿敷。在术前3天即开始湿敷创面，若分泌物多，可一天湿敷3～4次。对于肉芽组织有增生或水肿现象，可用高渗盐水（3%盐水）湿敷并加压包扎，或用抗生素液湿敷。

取皮器械　目前常用的器械有滚轴式切皮刀、鼓式切皮机和滑动式切皮机等。（1）滚轴式切皮刀　是将切皮刀片装置在有滚轴的刀架上，滚轴位于刀片刃部，它可控制皮片厚度。刀片长160 mm，刀架两端有调节厚度的旋钮，旋钮上的刻度分四格，每格代表0.25 mm（0.010 in）。所以切取皮片的厚度可以调节0.20～1.00 mm（0.008～0.40 in）。用滚轴式切皮刀取皮时，一般选用大腿内侧或外侧，先按常规将整个大腿由腹股沟至膝关节下方进行消毒、包扎和铺盖无菌巾，但要充分显露取皮部位。调好切皮刀刻度。取皮时令大腿内收或膝关节屈曲，使供皮区能够出现一个宽阔平坦的表面。皮肤表面涂擦少许液体石蜡。手术助手一手托住大腿，一手持一木板，固定供皮区上段的皮肤。木板的大小长15～20 cm，宽10 cm，厚0.5～1 cm。手术者左手持另一块同样尺寸的木板，固定供皮区下段皮肤，两木板相距约6 cm，将皮肤拉紧。手术者右手持切皮刀，将其放置于距手术者所持木板3 cm处的皮肤上。握住刀柄，将滚轴紧压于皮肤上，滚轴与皮肤接触愈广则切得的皮肤愈宽。刀架与皮肤表面保持约40°，在辊轴上作拉锯动作切削皮肤，边切边将供皮区远端的木板向下滑移，并逐步将刀向前推进，直至切取的皮片到达需要的长度为止。用滚轴式切皮刀切取皮片的过程中，如果发现皮片过厚或过薄，可以进行调整。在调整时，手术者右手持刀的位置和与皮肤表面的角度应保持不动，仅用左手调整刀架上两端的旋钮。皮片切取完毕后，用生理盐水浸湿的纱布包起备用（图4-2-24）。图4-2-24　滚轴式切皮刀（2）鼓式切皮机　它的主要结构包括一个鼓面、一个可以滑动的轴和一个刀架。鼓面上有均匀的沟纹，用以增强鼓面与皮肤的黏着度。滑动轴与刀架相连，轴向左右滑动时，刀即作拉锯式动作。刀架两侧各有一个调整旋钮（每一格刻度为0.05 mm，即0.002 in用以调整刀刃与鼓面之间的距离，代表切取皮片的厚度。鼓面大小有两种，2一为10 cm×20 cm，即面积为200 cm，这是最常用的；另一种规格2要小些为5 cm×10 cm，即面积为50 cm （图4-2-25）。

使用鼓式切皮机，必须用胶水或双面不干胶膜将皮肤粘在鼓面上。取皮胶水可用天然橡胶和苯配制而成。配制方法如下：

取天然橡胶4g，切成小碎片，放置于干燥玻璃瓶内，用布包扎好，经高压灭菌后，在无菌操作下，加入纯的苯100～200 ml，摇匀。约经过24小时后完全溶解，呈半流体状，即可使用。如配制的胶水过稠或因天气热，苯挥发而使胶水变得稠厚，可再加入适量苯稀释。胶水配成后，因其不能再进行灭菌，所以每次使用时，应注意无菌操作，以免污染。苯易挥发和易燃烧，平时应放置于阴凉的地方。使用胶水时，应避免与水相接触，因苯遇水可乳化，而失去黏性。不干胶膜是医用专用制品，使用起来较方便。图4-2-25　鼓式切皮机

鼓式切皮机取皮的方法：[1]装好刀片，调整旋钮至所需要的厚度。用乙醚清洗供皮区皮肤表面和拭擦切皮机鼓面。[2]将胶水均匀地先涂擦于鼓面上，再涂于供皮区皮肤表面。涂胶后，待所涂的胶面已经没有胶水的光泽时，可以开始取皮。如用胶膜，先将其安在鼓面上，再去除保护层，显露胶面，即可备用。[3]用左手掌心向下方握住取皮机主轴，右手持刀柄，将切皮机鼓面前缘轻压于供皮区皮肤表面上。等待少许时间，鼓面前缘即已与皮肤粘着，将鼓面前缘稍微翘起，若皮肤鼓面已粘着牢固，即可开始切取皮肤。[4]切取皮片时，右手持刀柄，先作较小幅度的拉锯动作，待粘在鼓面前缘的皮肤已被全部切开时，可作较大幅度的拉锯动作。边切边将鼓面向后转动，切皮的动作与翻转鼓面的速度要协调一致。当切取皮片已达鼓面的2/3时，如感觉左手掌心向下已不便于转动鼓面时，可将左手掌心向上握住切皮机主轴。[5]整个鼓面粘住的皮片切完后或切至所需要的面积时，可将皮片自供皮处剪下。剪下的皮片，可令其暂时粘在鼓面上，用生理盐水纱布覆盖，也可以将皮片立即从鼓面上撕下。为了避免撕下后被附着的胶粘成一团，可先用两把止血钳夹住皮片前缘两角，轻轻拉平撕脱或同时用供皮处的血液涂擦皮片表面，即可避免皮片粘成一团。将取下的皮片，用生理盐水纱布包盖，放好备用。（3）滑动式切皮机　目前应用的有电动式与风动式两种。电动式和风动或切皮机结构上大体相同，都有一个构造相近似的手机部分，主要由一个偏心轴推动其左右滑动，以切取皮片。刀片宽约80 mm，所不同的是一个借助于电力推动，一个是借助于压缩空气推动，切皮时皆不用胶水。

操作步骤如下（图4-2-26）：[1]手机部分经高压消毒后，在使用前先上好刀片，调整手机前部的旋钮以确定切取皮片的厚度。一般旋钮上每一小格代表0.05 mm（0.0020 in），因此可以切取1.2 mm以下任何厚度的皮片。除用旋钮调整厚度外，也可以用眼直视观察取皮的厚度，即平着切皮机下面，从刀片刃缘至调节杆之间的距离即为切取皮片的厚度。[2]取皮前先在供皮区皮肤上涂少许液体石蜡，右手握手机柄，使切皮机下面紧而平稳地压在供皮区皮肤上，从而尽量使刀片接触一个较为平坦的皮肤面。然后打开电动机开关或压缩空气机开关，电动机开关一般是脚踏式，压缩空气机开关一般在手柄处。打开开关后刀片即左右滑动，将手机慢慢向前推压，待切取的部分皮片已堆积在刀架上时，左手持一止血钳夹住皮片前缘一角，助手持另一止血钳夹住皮片前缘另一角，将皮片斜向拉平，再继续徐徐向前推压手机，直至切取的皮片已达到所需要的长度后，可将手机前缘上翘，即可切断皮片。这种切皮机可切取较长的条形皮片，但其宽度不能超过80 mm。图4-2-26　滑动式切皮机（4）手术刀皮法　皮肤游离移植，除用前述方法切取皮片外，如果需用的皮片不大，也可以用一般手术刀或剃刀切取皮片。切皮时，亦需用两块木板将供皮区压紧，保持皮肤表面平坦。手术者所持的刀应与皮肤表面约成20°～45°。切取皮片时应注意所切取的皮片不要太厚或太薄，尤其应防止中途将皮片切断。手术者不断地以拉锯式动作将刀向前移动，切取的皮片自然地堆积在刀背上。（5）供皮区的处理　取好皮片后，用热盐水纱布或含有肾上腺素的盐水纱布敷盖创面，加压止血。止血后，在创面上敷盖一薄层灭菌的凡士林纱布，外加数层干纱布及棉垫，然后用绷带加压包扎。一般在术后2周之内如无特殊情况不必更换敷料，取皮较厚时，可延至3周更换敷料。在此期内，供皮区创面能自行愈合，术后应每日观察敷料包扎情况，如发现有腐败气味或有分泌物，应打开敷料检查，清洗、湿敷或半暴露。感染或切皮过深造成供皮区愈合困难，有时形成肉芽创面，对此尽早移植薄皮片。供皮区创面愈合后，涂油脂保护，用弹性绷带包扎，防止瘢痕增生。

薄的中厚皮片切取后，供皮区仍有一部分皮脂腺、毛囊及汗腺，取皮厚的供皮区，亦保留有一部分毛囊及汗腺，一般在3周内皆可愈合。新生的表皮与真皮的联结较为平坦，受外力摩擦，易撕脱，有时因肢体活动而充血、出血或起疱。供皮区创面愈合后，早期颜色较深，逐渐形成颜色偏浅的供区痕迹。（6）植皮方法　[1]植皮区经过彻底止血后，将切取的皮片根据植皮创面的轮廓，剪成较植皮区创面稍大一些的形状，然后将皮片放置于植皮区创面上，皮片边缘与创缘对合准确后，作间断缝合（图4-2-27）。缝合结扎的线头应留长些，以便作反包扎加压固定皮片。[2]缝合完毕后，可从缝线之间，用盛有无菌生理盐水的钝头空针加压冲洗创面数次，再用纱布轻轻压挤皮片，使皮片与创面之间的积液和血凝块排出。[3]取一块与皮片大小相当的薄层灭菌凡士林纱布铺盖在皮片上，再在其上面盖一大块干纱布。再放置一些灭菌的细纱头或纱布碎块（也可用抽丝纱布或海绵等）于大块纱布上，将纱布四周打包结扎，利用所留的长缝线头作反包扎固定（图4-2-28）。再在其表面盖上一层干纱布，最后用灭菌绷带包扎，包扎时应微加压力，以便使皮片与创面紧密贴合。但压力不可过大，以免影响静脉回流或使缝线撕脱。加压包扎应保持至术后10日才剪开。剪开敷料后，一般皮片已生长在创面上，可以拆除缝线。关于在皮片上用敷料加压的方法，还可以用浸有生理盐水的大网眼无菌纱布覆盖数层后再加盖干纱布，将所留的长线头打包结扎。对于有感染的创面植皮，为了保证皮片成活，可作埋管湿敷，即在覆盖的纱布团内埋一根多孔塑胶管，管的一端引至敷料外面，以便按时灌注抗生素液。[4]术后如发现敷料有较多的血液浸出，或有分泌物的臭味，表明皮上的创面有出血或感染。此时应剪开1～2针缝线，将积液或血凝块排出。图4-2-27　皮片游离移植图4-2-28　植皮区反包扎加压固定皮片（7）植皮的后期护理　当剪开敷料后，如有部分皮片未生长或坏死，应将坏死部分剪掉并用湿敷。待创面清洁后，如所余创面较大，可再行植皮。皮片生长良好者，在拆除缝线以后，仍应断续加压包扎3～6个月。如此处理甚为重要。它有助于减少渗出、淤血和瘢痕组织的形成，使移植的皮肤颜色协调，质地柔软。术后加压包扎的方法，取决于植皮的不同部位，如在颈部可用颈圈式泡沫塑料压迫法，即用较植皮面积稍大的、约4 cm厚的一块泡沫塑料，外包2～3层纱布或一薄层绒布，将泡沫塑料对准植皮区围扎于颈部。

3.全厚皮片移植　全厚皮片即皮肤的全层，包括表皮和真皮。全厚皮片的优点是移植后肤色好，质地较柔软，收缩也较少。但是全厚皮片较断层皮片成活困难，抗感染力较弱，一般不用于较大面积的皮片移植。在整复面部缺损时，常选用耳后，锁骨上、下，上臂内侧及胸腹等部位的皮肤。全厚皮片移植术的准备工作和中厚皮片移植术大致相同，全厚皮片移植时，植皮区的处理要求更为严格，因其在有污染或轻度感染的创面上一般不能生长成活（图4-2-29）。图4-2-29　沿模型的边界画出供皮区切口

手术步骤如下：[1]先用塑料布或纱布印下受植区创面的轮廓，沿其边界剪下后，放置于供上区皮肤上。放置的部位注意尽可能使所切取皮片的皮纹与受植区的皮纹一致。[2]用棉签蘸亚甲蓝液，沿模型的边界画线，将其轮廓画在供皮区的皮肤上，画的范围应略大些，以备皮片收缩。[3]沿画线用锋利刀片切开皮肤，切口应深达皮下，在切口开始处缝穿一针丝线以备牵引皮肤用。然后以左手牵拉此线，并以左手食指支持切开的皮片。右手持刀将全层皮肤与皮下脂肪分离，应尽量使皮片不带有皮下脂肪（图4-2-30）。[4]皮片取下后，用盐水纱布包好备用。当供皮区创缘作适当的潜行剥离止血后，可直接拉拢缝合封闭供皮创面。如创面过大，拉拢不易，可另取中厚皮片游离移植。[5]取下皮片，如带有少量皮下脂肪，应将其剪去。然后将皮片放置于受植区创面上。皮片的皮纹应尽可能与受植区的皮纹一致。用细丝线将皮片的边缘与创面边缘准确相对缝合（图4-2-31）。[6]全厚皮片移植的固定包扎与中厚皮片移植更长，一般需12～14日。因此，在此期间，如无特殊情况，最好不松解压力包扎。全厚皮片供皮区创面，一般皆可直接拉拢缝合。图4-2-30　切取皮片

4.带真皮血管网皮片移植　此类皮片又称血管网皮片，因为真皮下有一层血管网，移植时保留此层血管网及其间少许脂肪组织，移植后通过此层血管网皮片较易存活。如果成活良好，其外形、色泽、质地和功能皆较全厚皮片移植好。但其成活率不够稳定，常出现表层真皮坏死，呈小疱、花斑等缺点，愈合后不够满意，所以限制了这种皮片的应用。

手术步骤：选胸、腹或大腿内侧为供皮区，按设计连皮下脂肪切取整块皮肤。剪去脂肪，使血管网之下仅留很薄的脂肪组织。其移植的缝合固定和包扎等要求，以及供皮区创面的处理皆与全厚皮片移植术相同。图4-2-31　将皮片置于受植区创面

5.游离皮片移植后的变化（1）皮片的血运　皮片移植后，在未建立任何血液循环以前，皮片从受皮区创面渗出液吸取营养，称此为血浆营养期。在正常情况下，移植后24小时，受皮区血管芽已长入皮片，但尚无血液循环，新生的毛细血管口径小，皮片原有的血管内尚有血栓。术后48小时可见早期血液循环，此时受皮区毛细血管长入皮片已有功能的联系。术后5日，随着毛细血管数目增加和管径增大，微血栓完全消失，已有活跃的血液流动。术后6日，可见到创面毛细血管与皮片的血管吻合。术后1周内皮片结构上的退行性变的恢复进程，取决于缺血时间的长短和血管重建的速度。1周后血液循环已良好，退行性变消失。新生毛细血管不断被改建，有的关闭，内皮细胞被吸收，有的毛细血管壁逐渐增厚，发展成为小动脉或静脉。术后2周皮片内毛细血管密度恢复正常，数目减少，管径变粗，原来分布在毛囊周围和真皮乳突层的血管丛重新被利用。（2）皮片的愈合与生长　皮片最初由受皮区创面渗出的纤维蛋白所黏附。随着毛细血管从受皮区创面伸向皮片，成纤维细胞紧靠毛细血管芽迅速生长，逐渐发育为纤维细胞。术后10日纤维性愈合已较牢固。术后初期皮片表皮细胞有许多有丝分裂，但全厚皮片因早期血循环不够充分，许多表皮细胞结构松散，没有有丝分裂。皮片表皮细胞的增殖可持续到术后2个月。皮片成活后，受皮区创面与皮片之间的瘢痕逐渐收缩，称为后期收缩。此始于术后2周，收缩程度与皮片的厚度即真皮深层的弹力纤维和网织纤维的多寡、受皮区状况以及是否有感染等因素有关。一般中厚皮片，移植后3周可出现明显收缩，3个月时为高峰，6～12个月基本稳定。（3）一般中厚植皮，多数毛囊受到破坏，皮片内残存的毛干，其边缘成为鳞状细胞层，毛发随之脱落。若欲于游离植皮时保留毛发，切取皮片时应注意保护毛囊，但成活的毛发生长，比其供皮区要稀疏些，因毛囊一般不易全部成活。皮片移植一年以上感觉可得到恢复，以痛觉、触觉恢复较早，冷热觉较迟。中厚皮片不含汗腺，极少有交感神经再生，全厚皮片可有交感神经再生，局部可有不同程度的出汗。皮片移植后，由于色素沉着，其颜色常较周围皮肤深，经过一段时间，色素可能有些消褪，但与周围肤色仍有显著差异。四、皮肤的颜色

肤色由以下几个因素决定：[1]皮肤内的黑色素：黑色素是决定肤色的主要因素，黑色素由黑色素细胞产生。黑色素细胞多位于表皮基底层，胞体呈圆形，伸出长而无规则的突起在表皮内分支，行走在基底层和棘层的细胞之间，突起末端止于角质形成细胞凹陷内。每个黑色素细胞与其相联系的角质形成细胞合称一个表皮黑色素单位，肢体表皮中，大约每10个角质形成细胞和一个黑色素细胞合成一个单位。面部每46个角质形成细胞和一个黑色素细胞形成一个单位。各区表皮黑色素单位大小相对恒定是由遗传决定的。黑色素的产生主要受紫外线影响。人种的肤色不同并非是人种间皮肤内黑色素细胞数量有什么差异，而是由于黑色素细胞产生的黑色素颗粒的大小、形状、数量的不同以及黑色素颗粒黑色素化程度的差异所致。黑色素除参与决定肤色外，还可以保护皮肤免受紫外线照射的损伤，并且使皮肤对光敏感。[2]胡萝卜素以及其转变成的维生素A：为外源性物质，存在于表皮角化层和皮下组织中，使皮肤呈天然黄色。[3]真皮的血管床循环状况及血液中氧和血红蛋白含量，该因素主要决定皮肤的红色。[4]表皮的厚薄。前三种因素是影响肤色的主要因素，分别决定皮肤的黑、黄、红。黑黄红三色按不同比例相互配合，则使皮肤呈现各种肤色。表皮的厚薄也有一些影响。在面部修复手术中，涉及皮肤组织移植时，要考虑上述因素，特别是黑色素的产生问题。如胸、腹部或四肢皮肤移植于面部之初，肤色较白，当其长时间暴露于日光下，受到较多的紫外线照射，产生更多的黑色素颗粒并增加其色素化程度，常导致所移植的皮肤比受植四周的皮肤更黑，呈不协调的情况。（王翰章）第五章　手术前准备、手术后处理第一节　手术前的准备一、病人的复查与记录

手术前准备工作的重要内容，首先应对求医者的要求作进一步的核实与必要的复查，然后作详细的记录，其中包括照片、模型、X光片等。若为大、中型手术应作全身系统的检查，以排除可能影响进行手术的全身性疾病如血液、肝、肾、心、肺等系统的检查。如必要应请专家会诊。在准备手术前必须注意病人的机体状态，如精神与营养等。据此作出进行手术的具体方案。关于手术前、后的图像和文字记录，其目的除作为手术前、后的疗效对比和病案资料积累，以供研究、总结、提高医疗质量外，还是重要的法律文件。二、病理检查

病理检查是利用显微镜观察获取的病变组织的形态学变化，以确定病变的性质，也是辅助临床诊断的重要方法。病理检查的方法应根据病变的部位、大小及特性选用。（一）细胞学检查

临床细胞学检查，通过对病变部位细胞形态及其内部结构的观察，可以协助临床确定疾病，特别是肿瘤的诊断，对部分肿瘤能鉴别其组织类型与恶性程度。它具有方法简单、安全、迅速、可以重复、无需特殊设备、对病人痛苦少、准确率较高等优点。但单凭细胞形态、大小及结构上的改变来决定肿瘤的诊断，有时仍有一定的困难，必须结合病人全身的情况，否则，此法在诊断上仍有一定的局限性。较常用的有针吸组织涂片检查法。【适应证】皮下软组织的肿块、腮腺与颌下腺肿块、肿大的淋巴结，甚至颌骨内的囊性病变可以抽出液体者，均可采用此法。但对有出血素质与体质衰弱的病人应慎重进行。【操作要点】一般病人可采取坐位或仰卧位，以能充分显露病变部位为宜。

常规消毒皮肤或黏膜后，按实际情况在局麻下进行穿刺（如肿块表浅也可不用麻药）局部麻醉剂不宜直接注入肿块内，以免溶解与破坏病变细胞，影响检查效果。

穿刺者以左手拇指及食指固定表面的皮肤、肿块或淋巴结，右手持注射器与穿刺针（20～30 ml注射器#7～#9针头）与皮肤垂直或成45°角刺入皮下，穿刺针行至肿块表面时，宜稍微改变进针方向，再将穿刺针刺入肿块内，然后在左手帮助下将针芯后拉，造成一定负压，吸取肿块内的适量组织液（通常为血性液体或半液态含有细小颗粒的组织液）。此时即可拔针。拔针前应消除负压，先取下注射器，然后拔针，迅速将吸出物推在玻片上，作涂片检查。

在穿刺中如无吸取物进入注射器，可加大负压，将注射针沿纵轴方向轻轻反复在肿块内进退数次或更换方向吸取，直至获取吸取物为止（图5-1-1）。拔针后以20%碘酊消毒穿刺部位的皮肤，盖上无菌纱布。

穿刺颌骨内肿瘤时应参阅X线照片，准确定位，从骨质显著破坏、压痛明显或肿块的中央进行穿刺。进针要深达骨膜下进入肿块内，以免获得假阴性结果。如果骨内吸取物黏稠，拔针时宜缓慢退出并将吸取物加少量生理盐水稀释，便于涂片检查。

涂片时，将吸取物分别推于1～4张玻片上，在最短的时间内，以较快的速度进行涂片。否则标本凝固，细胞成分破坏，会影响检查结果。若吸取物为液体，可用推片法（图5-1-2）使标本均匀散布于玻片上。若吸取物中混有组织颗粒，可用针头从组织液中心，按顺时针方向，由内向外涂抹然后送检。图5-1-1　针吸组织检查法图5-1-2　推片法【注意事项】

1.涂片标本的收集方法很重要，直接影响癌细胞诊断的准确性。刮取组织的器械必须清洁、干燥，不黏附酒精、肥皂水、润滑剂或化学药物。

2.正确选择肿块的穿刺部位十分重要，应避免损伤邻近的重要神经与血管。

3.穿刺较大的肿块或淋巴结时，应从质地较硬的部位穿刺取材，以免吸取液化、坏死或感染的组织，导致误诊。

4.穿刺颈深部组织时，最好用带针芯的穿刺针或在皮肤上先作一小切口，以免将正常组织（如大量正常鳞状上皮细胞）混入吸取物内，影响诊断。一般在针刺入肿块内应尽量避免过多地来回反复穿刺，以免引起内出血。吸取组织时拉动注射器内芯，形成负压，拔针前应先放松内芯，消除负压，将注射器取去，然后拔针。这样可以避免吸取肿块以外的组织。（二）活体组织检查

活体组织检查，简称活检，在明确肿瘤组织的类型、制定治疗计划与检查治疗效果等方面，都具有重要的意义。因此，活检在临床上应用较广，也是准确性很高的诊断方法。

活体组织检查的准确性取决于所采取的组织是否具有病变特征，而且一小块组织的病理形态在显微镜下观察难免不带有一定的局限性。因此，临床与病理必须相互配合，全面地观察疾病各方面的资料，加以综合与分析，才能获得正确的诊断。【活检指征】

1.临床上对于性质不明的肿块，需作活检进一步明确诊断，以免延误治疗。

2.对拟行器官切除等破坏性较大的病变，术前必须作活检明确诊断。

3.对经久不愈的溃疡、过度角化的白斑、黏膜破裂等癌前病变，以及临床上疑有恶性变的肿瘤，均应通过活检明确病变的性质与恶性程度，以供治疗时参考。

4.临床上诊断为恶性肿瘤的病例，可以通过活检进一步明确肿瘤的组织类型、恶性程度（细胞分化程度），以作为选择治疗方法，拟定治疗计划的参考。

5.临床疑为颈淋巴结转移癌，但原发癌不明者可以进行活检明确肿瘤的组织类型，确定治疗方案。

在下列情况下，活检应慎重考虑：

1.临床上已能确诊的良性肿瘤，或是肿瘤病变部位表浅范围很小，容易手术全部切除者，可于术后再送活检。

2.伴有急性炎症，尤其是坏疽性感染的肿瘤病例，不应在炎症期作活检，以免导致感染扩散或因炎症的存在而造成对肿瘤组织的误诊。

3.恶性黑色素瘤的病例，于术前作活检证实后，应争取尽快手术全部切除肿瘤，以免造成肿瘤的播散与恶化。

4.可疑为甲状腺的肿瘤，应先作131 I扫描检查加以鉴别，切勿轻易施行活检手术，以免导致严重出血。

5.由于活检有可能促进癌肿的扩散，对某些已能确诊为恶性肿瘤的病例，也不必一定于术前作活检。否则，活检的时间应离手术治疗的时间愈近愈好，甚至也可以在手术台上先取少许肿瘤组织（如腮腺肿瘤），作冰冻切片或快速切片明确诊断，以便能立即施行适宜的手术。【手术方法】

切取组织检查术（以切取深部组织为例）：（1）消毒　按常规消毒与铺巾。在切取有溃疡面的肿块时，勿用碘酊及其他有色消毒液消毒，以免影响组织的染色。（2）麻醉　一般可用局部浸润麻醉，小儿病人及深部肿块的切取手术比较复杂者可用全麻。注射局部麻醉剂时，针不宜从肿瘤组织穿过，以免造成癌肿扩散。（3）切口　尽量从接近肿块表面，能简化手术途径的部位选择切口，但也应考虑到以后的根治手术切口，不要相互干扰。

用刀片切开皮肤或黏膜，逐层切开分离肿块表面的组织，直至能明显显露肿瘤组织。（4）切取肿瘤组织　用11号刀片切取组织时，刀片应锋利，使切下的组织表面光滑。切取肿瘤组织的深度应在0.5 cm左右，否则影响诊断。但组织切取过深，也可能造成严重出血，应酌情切取适宜大小（0.5 cm以上）的组织。组织块切开后，可用无齿镊夹取，动作轻柔，注意勿夹坏组织，更不可钝性分离、撕扯或挤压。（5）缝合　创口经止血后逐层缝合，并将切取的组织固定于10%甲醛溶液中送检。【注意事项】

1.切取组织时应确定选择典型的病变组织，避免误取正常组织。应从病变组织与正常组织交界处切取组织如溃疡的边缘，而勿切取溃疡的中心坏死组织。颌骨内的囊性肿瘤，如果骨壁完整，应凿去表面骨壁，显露囊壁后再切取。如肿瘤的囊壁与骨膜粘连，不能分开时，可一并取除。在囊性肿瘤伴有感染时，应避开坏死区，切取或刮取较大块组织，以肉眼能判明确有囊壁组织为准。

切取颌骨内的实体肿瘤，应先鉴别正常骨组织与病变骨组织。正常骨质色白而硬，叩击时有清脆的声音，病变骨质色暗红而松软，叩击时有浊音，往往用手术刀可将骨质切下。

切取上颌窦内的肿瘤组织时，应按上颌窦根治术的切口，切开上颌骨前壁的黏骨膜，凿去骨壁后，从上颌窦内切取肿瘤组织。

2.切取深层组织如颈深部肿瘤之前，应常规先作穿刺。其目的是：（1）了解与鉴别管状肿瘤（血管瘤、囊状水瘤）、动脉体瘤、结核性冷脓肿等。（2）了解与鉴别肿块的性质、软硬度、出血情况。

3.切取浅表的肿瘤组织，如因伴有感染、组织水肿、脆弱不易缝合时，可涂布止血粉并以敷料加压止血。颌下、口底及颈深部出血时，不能单纯严密缝合皮肤加压，而应采用创腔内填塞碘仿纱条或明胶海绵止血，以免组织内出血引起压迫性呼吸道窒息。上颌窦内出血时，可填塞碘仿纱条，加压止血。三、手术方案的制定

口腔颌面外科的手术，都必须按一定的计划进行。对于较简单的手术，一个有经验的医生可能在初诊时即能制订出手术计划。但对比较复杂的手术必须要经过详细讨论，选定最好的方案。大部分口腔颌面部手术常涉及到有关病人的容貌问题。有的病人专门为美容来求医。在制定手术计划时，必须详细分析因手术可能给病人造成改变容貌的可能性及其破坏的程度，要取得病人对手术的理解和同意。如要解决组织的缺失问题，应计划好采用何种方法、何种组织来修复。若系修复腔窦器官。如鼻、颊、颏或口底，应将修复内层与外层同时列于手术计划中。如需要专门口内的夹板、修复体等，应在术前备妥，并应于术前在口腔内试戴，以适应数日。在接收病人后，对待病人的认真负责的医疗态度、取得病人对手术医生的信任，对于能否顺利完成手术是非常重要的。但手术医生不应允诺病人过高的要求，尤以术后对容貌的美容效果过高要求，因为病人心理上的期望值往往是很高的，实际常是不可能得到满足。如果需要数次手术才能完成治疗计划，应制定出全部计划和步骤，并事先向病人及其家属说明，必须取得其理解和同意。总之制定手术计划，考虑问题尽量完善，尤其在手术过程中，常是顺利和问题同时存在，应将如何解决可能发生意外的方案，计划更充分些。四、病人的思想准备

病人的思想状态多种多样，常因病情不同而异。先天性唇、腭裂的病儿，主要是家属或监护人的思想负担问题；口腔颌面肿瘤的病人，尤以恶性肿瘤，病人和家属都会思想沉重、精神焦虑；创伤、整形、正颌、美容的病人，常是情绪低落，性格孤僻，不愿参加集体活动。所以医护人员对不同类型的病人都应予以同情与关怀，使其感到温暖与亲切，使病人对手术治疗解除一些不必要的顾虑，对手术治疗效果树立信心。

在具体做法上，应详细介绍治疗步骤和手术方法、预期效果和可能发生的问题。取得病人在治疗过程中的配合。所以要向病人说明手术各段的变化，如术后反应、肿胀、切口逐步愈合的情况，说明用何种麻醉方法，以及手术前、后的注意事项。

病人对颜面畸形有不同的心理状态，大约可有以下四种：[1]对美感低于正常的人，对于本身的颜面畸形，处之泰然。[2]美感正常的人，对待自己的缺陷，并不灰心丧气，对予以治愈的医生很感激。[3]对美感要求过高的人，自己缺陷并不明显，但其感到很不幸，甚至失去生活的兴趣。给这类病人作手术责任重大，有时会感谢治愈的医生，但大多数这类病人术后对于有一些瘢痕，会陷于绝望。[4]对美感要求反常的病人，本来很好的颜面外形，却苦于幻想畸形，并求医要求改变他不喜欢的颜面外貌。医生不应该劝病人作任何改变颜面的手术。无论何时都不应使病人注意其本身并未发现的缺陷。有时病人要求某种整形、美容手术，该手术可能破坏其颜面平衡和协调，应该指出其要求的不合理性。这需要医生作耐心细致的说服工作，有时可请心理医生作辅导治疗。五、手术区的准备

1.皮肤准备　手术区皮肤如有炎症、皮疹、损伤等情况，应待治愈后方可进行手术。一般于术前一日准备皮肤，范围应足够广泛。先用肥皂和温水洗去皮肤上的油脂、污垢，然后剃去毛发，再用温水及酒精清洗。具体要求如下：

一般面颊部手术应刮脸剃胡须，但眉毛与睫毛不需剃除；鼻唇部手术应修剪鼻毛；腮腺区、颞颌关节以及额部手术接近耳周及发际时，应酌情剃去手术区周围毛发。颌下部或颈部手术，应剃去锁骨以上皮肤的汗毛及胡须。胸腹部取皮，取肋骨以及皮管成形术，应按普通外科常规准备皮肤，即胸部备皮应剃除腋毛，腹部备皮应剃除阴毛。大腿皮肤的准备范围，上起腹股沟及臀部，下至膝关节以下，小腿上1/3。同时应剃除阴毛。

2.口腔准备　口腔内及口周手术，术前一日应用漱口剂（如1/5 000高锰酸钾液、复方硼砂溶液等）含漱。必要时术前应洁牙或拔除病牙。下颌骨切除立即植骨等整复手术，应严格要求做好口腔准备，以免术后感染导致植骨等手术失败。手术中（如上颌骨切除术、颌骨骨折切开复位固定术等）如需用特殊的口内夹板（腭护板、龈上夹板等）均应于术前做好备用。第二节　手术后的处理

实施手术的医生于手术后应将病人护送到病室，观查其有无异常情况，予以适当地处理。全麻病人应将其护送至复苏室，并与该处医生办理交接手续，说明该病人应注意的事项。尚未设有复苏室的单位，手术医生应护送病人至病室，床旁应备有氧气、吸引器和必要的急救设备，如气管切开手术器械包，并应有专人守护。病人应头低位或卧位，头应偏向健侧，以防止呕吐物误吸入气管，或污染伤口，应装有观察病人心率、血压、呼吸等的监护仪，以便随时观测到病人生命体征的变化。并应随时吸引出口腔内分泌物，保持呼吸道畅通。全身麻醉病人在完全清醒后6小时，才能饮水或予以适当的流质饮食。病人清醒后，如感疼痛不适，可予以镇静止痛药物和抗菌药物以防止伤口感染。应鼓励病人早期下床活动，但腹部皮管成形术或转移手术，或腿部有取皮创面等病人除外。一、伤口的护理

对于所有的伤口都要严密观察是否出血严防污染。唇、腭裂的手术和口腔内的手术伤口是暴露着的，应定时用生理盐水或低浓度的口腔内消毒液清洗伤口，然后再以75%酒精轻擦。颌面部的手术如面颊区、颞颌关节区、颌下区、颈部和整形、美容手术等伤口皆需包扎，有的还需加压包扎，以消灭死腔，防止出血，减少渗血、淤血及水肿。对于皮肤移植的伤口，加压包扎非常重要。并需随时注意是否有特殊气味，如有应及时处理，以免皮片坏死。对于皮管成形术、皮管转移术、皮瓣转移术等皆应严密观察伤口，了解血液循环情况，有无血肿，有无缺血或淤血情况，以便及时采取处理措施。二、引流物的应用

颌面部常用的引流物有橡皮条、橡皮管、烟卷式引流、盐水纱布、碘仿纱条及负压引流等。一般无菌或整形手术创口不宜安置引流。感染创口如脓肿切开引流术和手术后有死腔及渗出血液的创口可以安置引流。根据创口的大小、深浅选择不同的引流物。表浅脓肿切开后或缝合的创口，为了避免积血与积液均可安置橡皮条。深部脓肿可选用软橡皮管、烟卷式引流条或盐水纱条。骨内死腔较大，如需较长时间填塞骨腔止血，可选用碘仿纱条，如颌骨囊肿摘除术、上颌骨切除术等。

一般橡皮引流条可于术后24～48小时抽出。渗出液多，死腔较大的创口内所安置的引流物，如颈淋巴组织整块切除术安置的烟卷式引流或负压引流，一般于手术后72小时左右抽出。颌骨囊肿手术上颌窦内安置的碘仿纱条，可于术后5～7日逐步抽出。腭裂手术两侧松弛切口内填塞的碘仿纱条有止血、减张及保护骨创的作用，一般应留待骨创面有肉芽组织生长即术后8～12日逐步抽出。三、交换敷料与拆线

敷料的更换，应视手术情况而定。如颌面部整形、美容手术多为无菌手术，小的手术可不必更换敷料直至拆线，有时在拆线的同时交换敷料。对于安置引流的创口可在抽出或更换引流物时交换敷料。整形手术暴露的创口，应注意保持局部清洁，酌情用3%双氧水清除血痂，再用酒精清洁创面。皮管及皮瓣移植术应密切观察伤口的变化，根据具体情况交换敷料。植皮及供皮区的创面，术后应注意病人的主观感觉、体温，如无疼痛、无分泌物及无化脓感染异味，可在术后10～14日交换敷料。化脓感染的伤口，可根据脓液的性质、分泌量的多少，选用不同的引流物如橡皮条、橡皮管，而深部脓腔可用烟卷式引流或盐水纱条、高渗盐水纱条及含有抗生素的敷料。在脓性分泌物流尽，或创面已有上皮及肉芽形成时，可换用凡士林油纱布。

拆除缝线的时间取决于病人的年龄、健康状况、手术的性质、局部血流循环及张力的大小。一般口腔内及颌面部手术伤口可于术后5～7日间断拆线。整形手术或张力较大，如皮管成形术、腭裂整复术、植皮后包扎的缝线等，应延迟至术后10～14日逐步拆除缝线。创口若有缝线感染，可提前拆线。为防止拆线后因张力较大而裂开，应在拆线后立即用蝶形胶布作减张固定。

碘仿纱条制作法：选用纱条或小纱布。

药品为碘仿（粉剂）、75%酒精、乙醚、甘油。

制作法：碘仿敷料制作时所用药品处方颇不一致。现将我院采用的方法介绍如下：[1]制作碘仿敷料之前应先用无菌单铺好台桌，经过洗手、穿手术衣、带手套，按无菌技术进行操作。[2]将已消毒的无菌纱条或纱布先用75%酒精浸透。[3]以2倍于碘仿量的乙醚溶解碘仿粉。[4]将酒精浸透的纱条或纱布再放入碘仿乙醚液中揉搓搅拌使纱条或纱布均匀浸透碘仿并略带黄色即可。[5]然后再倾倒少量已消毒的甘油，将纱条或纱布润湿均匀。[6]碘仿敷料制成后置于已消毒的棕色大口有塞玻璃瓶内备用。

碘仿敷料填塞伤口有止血，使伤口干燥、清洁、防腐，促进肉芽组织生长及引流等作用。碘仿纱条填入伤口后，乙醚与酒精逐渐挥发，碘仿晶体与伤口内的脂肪化合后，慢慢析出碘，对伤口无刺激性而有抗菌作用。碘仿的缺点是具有毒性及强烈浓厚刺激性的气味。因此，配制碘仿纱条时，所用碘仿的量应适度，有人主张用10%碘仿酒精及乙醚或5%～10%碘仿酒精及乙醚或5%～10%碘仿甘油乳剂制作敷料。四、书写手术记录

口腔颌面外科的手术记录是重要的医疗文件。对于某种手术的设计，实际操作的过程常是因术者而异。为了细致地描写手术方法，要将每一步骤与方法详细描述下来，这为了评估手术效果和对作为以后参考、总结的资料以提高医疗水平是非常重要的。对于初学者参与或观察手术时，对手术操作详细步骤的记忆，常瞬间即逝。如术后，再回忆一遍，写好手术记录，记录下每步骤的特点与意义，不但加深理解，而且对于提高自己的业务水平是非常重要的。书写手术记录应作为一项严格的制度。由术者或委托助手书写。其内容应包括有关病人的基本情况，如床号、病人姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、麻醉方法、手术时间、手术者的姓名等。详细地描写手术方法和步骤，以及病人在手术过程中的情况。并应加以绘图说明，最后记录者签名。（王翰章）第六章　口腔颌面部手术麻醉

根据麻醉方法、药物和原理及麻醉部位的不同，口腔颌面部手术的麻醉分为局部麻醉与全身麻醉。在进行口腔临床治疗与手术时，应根据手术部位范围、患者的全身状况、麻醉的设备和技术水平等因素的不同，选择适合于患者的麻醉方法。第一节　麻醉前准备与麻醉前用药一、麻醉前准备

麻醉前准备的目的是使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，增强病人对麻醉与手术的耐受能力，提高麻醉安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉并发症。为此，麻醉前准备应做到：[1]病人体格与精神方面的准备：包括改善病人的营养状况，纠正严重的贫血、低蛋白血症等。[2]纠正紊乱的生理功能，治疗合并症：应根据手术的轻、重、缓、急精心予以准备，特别是择期手术病人，应预先纠正危及手术与麻醉安全的生理紊乱、合并症，再行手术治疗，以使病人达到能耐受手术与麻醉的“最佳状态”。必要时可请相关专科医师会诊，拟定治疗方案，确保病人的体格状况达到“最佳”。[3]及时停用术前应停用的药物：如单胺氧化酶抑制药与三环类抗抑郁药。[4]严格执行麻醉前禁饮、禁食：成人择期手术应在麻醉前8～12小时内禁食，4小时内禁饮；小儿一般应禁食固体类食物并禁奶8小时，可在术前2～4小时内进饮少量清淡液体。[5]膀胱的准备：病人进入手术室前应嘱其排空膀胱，危重病人或复杂大手术，需于术前留置导尿管，以利观察尿量，以保证手术过程中液体出、入量的平衡。[6]精神方面的准备：应着重解除病人对麻醉与手术的恐惧、顾虑和增加病人的信心。[7]麻醉设备的准备与检查：施行任何麻醉方式都应准备全套全身麻醉用具，以备不测之需。这是因为全身麻醉的各种用具不仅用于全麻，也可用于出现麻醉意外时对病人的抢救，特别是呼吸支持，而且在局麻效果不佳时便于改行全身麻醉。[8]其他准备：例如输血，输液的准备等。二、麻醉前用药

麻醉前给予病人适当的药物，有利于病人情绪安定，减轻某些麻醉药的副作用，减少口腔及气道分泌物，调节自主神经功能，特别是抑制迷走神经反射，缓解术前疼痛。这在临床麻醉中是十分重要的。目前口腔颌面外科常用的麻醉前用药主要有四类：镇静安定药、催眠药、抗胆碱药、镇痛药。

1.剂量　参见表6-1-1。

2.选择麻醉前用药的注意事项

麻醉前用药应根据病人的年龄、体重、体温、心率、体质情况、精神状态及麻醉方法具体加以对待。应注意：（1）关于催眠药与镇痛药的使用　老年、衰竭、休克、呼吸道有部分梗阻、肺功能差或呼吸中枢有抑制的病人，镇痛药与催眠药应减少剂量或禁用，1岁以下婴儿一般不用镇痛药。（2）抗胆碱药的选择　病人有心动过速、甲状脉功能亢进、高热等，宜不用或减少用抗胆碱药，如必须用抗胆碱药，以用东茛菪碱或盐酸戊乙奎醚为宜。小儿按体重计算，其用量较成人大。青光眼病人应避免使用抗胆碱药。（王　淼）第二节　局部麻醉

口腔颌面外科常见的局部麻醉方法有表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉。一、常用的局部麻醉药物

1.利多卡因（又名塞罗卡因）

利多卡因为酰胺类中效局麻药，是现在临床使用最广泛的一种局麻药。其盐酸盐为白色粉末状结晶，无臭，味苦麻，易溶于水与乙醇。具有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用的特点。局麻效能较普鲁卡因长强（是普鲁卡因的1～1.5倍），维持时间也较普鲁卡因长（是鲁普卡因的2倍），其毒性随药物浓度而增加。由于利多卡因具有迅速而完全地抗室性心律失常作用，对室性心律失常患者常是首选药物，而且除用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。心脏传导阻滞患者应慎选此药。

用法与剂量：用于表面麻醉可用2%～4%利多卡因溶液；0.5%～1%利多卡因溶液用于局部浸润麻醉，时效可达60～120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。1%～2%利多卡因溶液可用于神经阻滞，起效约需5～15分钟，时效可维持120～240分钟。该药成人一次最大剂量不宜超过400 mg。

2.布比卡因（又名麻卡因）

布比卡因为酰胺类长效局麻药。起效时间与利多卡因相似，镇痛作用维持时间比利多卡因长2～3倍。但其组织穿透力较利多卡因差，毒性是普鲁卡因的4～6倍。

用法与剂量：0.25%布比卡因溶液可用于浸润麻醉，0.25%～0.75%布比卡因溶液可用于阻滞麻醉。成人一次注射最大剂量为150 mg。

3.阿替卡因

阿替卡因是一种酰胺类长效局麻药。在体内易降解，故毒性小，起效快，类似于利多卡因，持续时间较利多卡因长，可达180～240分钟。阿替卡因的渗透性和组织穿透性均强，其浸润性比利多卡因还强。麻醉效能是利多卡因的2～3倍。

用法与剂量：口腔颌面外科现常用含1：

100 000肾上腺素的4%阿替卡因溶液用于局部麻醉。成人一次注射最大剂量为350 mg。

4.甲哌卡因（又名卡波卡因）

甲哌卡因麻醉效能和毒性与利多卡因相似，起效时间比利多卡因稍快，麻醉持续时间是利多卡因的1.5倍。甲哌卡因具有轻度的血管收缩作用的特点，可用于不宜使用肾上腺素的病人。

用法与剂量：1%～2%甲哌卡因溶液加1:200 000肾上腺素可用于浸润麻醉与神经阻滞，3%甲哌卡因溶液适用于不宜使用肾上腺素的病人。成人一次注射最大剂量为300 mg。

5.普鲁卡因（又名奴佛卡因）

普鲁卡因是无色、无臭、味微苦，呈小针状结晶。它的局麻时效短，一般仅能维持45～60分钟，其扩散和组织穿透力都很差，具有扩血管作用，表面麻醉效能差，水溶液在碱性时不稳定，易分解和失效。毒副作用小是其显著优点。普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解产生的氨苯甲酸能削弱磺胺类药物的药效，故不宜用于正在使用磺胺类药物的病人。普鲁卡因偶可致敏。目前普鲁卡因在临床使用已越来越少，正逐渐被酰胺类药物所取代。

用法与用量：0.25%～1%普鲁卡因溶液，适用于局部浸润麻醉；1.5%～2%普鲁卡因溶液，可用于神经阻滞。局部麻醉时，宜加入1:400 000～1:200 000肾上腺素。该药成人一次最大剂量为800～1 000 mg。

6.丁卡因（又名潘托卡因）

丁卡因是一种长效酯类局麻药。为白色粉末状结晶，易溶于水，味苦涩，穿透力强。其麻醉效能为普鲁卡因的10倍，时效可达3小时以上。毒性也为普鲁卡因的10倍以上，故目前口腔科临床仅用于表面麻醉，而且用于表面麻醉时也要严格控制其剂量。

用法与用量：1%～2%丁卡因溶液可用于口腔黏膜、气管黏膜、鼻腔黏膜等的表面麻醉。该药成人一次最大剂量为100 mg。

丁卡因在临床使用中也越来越少，正逐渐被利多卡因等酰胺类药物所取代。二、肾上腺素在口腔颌面外科局部麻醉中的应用

由于口腔颌面部血运丰富，对局麻药吸收快，为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，在局麻药中加入血管收缩药有较重要的作用。临床常用肾上腺素以1:400 000～1:200 000浓度加入局麻药中。但由于肾上腺素有导致肾上腺素反应的作用，临床应严格限制麻药中的肾上腺素浓度，并控制好一次注射量。三、口腔颌面外科常用的局部麻醉方法

1.表面麻醉　表面麻醉是将麻醉剂贴覆、涂布或喷射于手术区表面，通过麻醉药物的扩散、吸收，作用于神经末梢感受器，而达到使痛觉消失的效果。本法适用于表浅的黏膜下脓肿切开引流术，拔除松动乳牙或恒牙，以及做气管插管前的黏膜表面麻醉。常用药物为1%～2%的丁卡因，其麻醉效果较强。由于其毒性大，又有使血管扩张的作用，故用于涂布麻醉时也要严格注意剂量或加入肾上腺素，以减少组织对丁卡因的吸收。此外，也可用2%利多卡因或0.5%达克罗宁行表面麻醉，但作用不及丁卡因。

2.浸润麻醉　浸润麻醉是将麻药注射入组织中，直接作用于神经末梢，使其失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。口腔颌面外科常用于软组织的手术和牙及牙槽外科手术中。浸润麻醉时，药液用量大，故浓度相应较低。

口腔颌面部软组织的手术，可先注射少量局麻药于进针点的皮肤和黏膜内形成一小皮丘，再从此沿手术切口线，由浅至深，分层注射于手术区域的组织中（图6-2-1），扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。同时借注入局麻药液于组织内产生的张力，可使手术区毛细血管的渗血量显著减少，手术野清晰，便于手术操作。图6-2-1　浸润麻醉

在口腔颌面部软组织手术时，也可围绕手术区，在其四周或底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉（图6-2-2）。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织环绕其基底部注射。区域阻滞主要优点在于避免穿透病理组织，可避免造成感染或肿瘤病变的扩散。图6-2-2　区域阻滞麻醉

在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨骨质比较薄，且疏松多孔，局麻药较易通过这些小孔渗透进入颌骨，麻醉牙槽神经丛。

3.神经阻滞麻醉

上颌麻醉技术：（1）上牙槽后神经阻滞麻醉　又名上颌结节注射法。适用于上颌磨牙的拔除以及相应的龈黏膜、黏膜和上颌结节的手术。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟为进针点。若上颌第二磨牙未萌出的儿童，则以上颌第一磨牙的远中颊侧根部的口腔前庭沟为进针点；上颌磨牙缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的口腔前庭沟为进针点。注射时患者取坐位，微张口，头稍后仰，上颌牙面与地平面呈45°，术者牵拉其口颊向后上，显露进针点。注射针与上颌牙长轴成40°～45°（图6-2-3），紧贴上颌结节弧形表面向上、后、内方刺入2 cm，回抽无血，即可推注麻药1.5～2 ml。图6-2-3　上牙槽后神经阻滞麻醉

操作时注意：[1]刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。[2]由于上颌第一磨牙的近中颊侧根由上牙槽中神经支配，因此，拔除该牙时，尚需在该牙近中颊侧根部口腔前庭沟处追加浸润麻醉。（2）腭前神经阻滞麻醉　腭前神经阻滞麻醉是将局麻药注射到腭大孔或其附近，以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。可麻醉上颌双尖牙、磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨。腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的黏膜可见小凹陷。如第三磨牙尚未萌出，则应在第二磨牙之腭侧进针。注射时患者头后仰，大张口，上颌牙面与地平面成60°，注射器置于对侧下颌尖牙与第一磨牙之间，在腭大孔的表面标志稍前处刺入黏膜，向上、后方推进至腭大孔处（图6-2-4），抵达骨面后注入麻药0.3～0.5 ml。图6-2-4　腭前神经阻滞麻醉

操作时注意：[1]注射量不宜过大，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心、呕吐。[2]由于尖牙腭侧同时受腭前神经和鼻腭神经支配，若手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时做鼻腭神经阻滞或在尖牙腭侧做浸润麻醉。（3）鼻腭神经阻滞麻醉　鼻腭神经阻滞麻醉是将麻药注入腭前孔（切牙孔），故又名腭前孔注射法。可麻醉两侧尖牙连线前方腭侧的牙龈，黏骨膜、牙槽骨。腭前孔位于两侧尖牙连线与腭中线的交点上，表面有菱形的腭乳头覆盖。牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5 cm即为腭乳头。注射时患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方进针（图6-2-5），可进入腭前孔，注入麻药0.3～0.5 ml。

操作时注意：[1]注射时需要较大压力，注射至黏膜发白即可。[2]尖牙腭侧同时受腭前神经支配，若手术涉及到尖牙腭侧组织时，应同时做腭前神经阻滞或在尖牙腭侧做浸润麻醉。（4）眶下神经阻滞麻醉　眶下神经阻滞麻醉是将麻药注射入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，故又称眶下孔或眶下管注射法。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经，甚至麻醉上牙槽后神经，如此可麻醉整个上牙槽神经的外环。此法分为口内法、口外法两种方法。图6-2-5　鼻腭神经阻滞麻醉

[1]口外法（图6-2-6）：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1 cm处，开口方向为前下内。眶下孔位置及开口方向如图所示：注射时左手食指扪住眶下缘，右手持注射器，自同侧鼻翼旁1 cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45°，斜向后、上、外进针约1.5 cm，可直接刺入眶下孔，随即向眶下管内缓慢进针约0.5 cm，回抽无血时，注入麻药1 ml。图6-2-6　口外法眶下神经阻滞麻醉

操作时注意：a.注射针进入眶下孔不宜过深，以免损伤眼球。b.有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注射少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖寻探眶下孔，直至感觉阻力消失，表明已进入孔内。

[2]口内法（图6-2-7）：牵引上唇向前、向上，注射针与上颌中线呈45°，向上于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入，向上、后、外进针，即可抵达眶下孔，该法不易进入眶下管。图6-2-7　口内法眶下神经阻滞麻醉（5）上颌神经阻滞麻醉　上颌神经阻滞麻醉是将麻药注入上颌神经出圆孔在翼腭窝内分支前行的区域内，故又称圆孔注射法或翼腭窝注射法。可麻醉同侧整个上颌及鼻、下眼睑、上唇及软、硬腭。这是一种深部注射法，难度较大，除非必须一般少用。适用于上颌窦手术，高位埋伏的第三磨牙拔除手术、上颌骨部分切除术、上颌骨骨折复位或上颌骨畸形矫正术等手术。因局部炎症不宜进行眶下神经阻滞麻醉者，或为了诊断的需要，特别是鉴别第二支三叉神经痛时，可采用此法。

上颌神经阻滞麻醉通常采用口外法：以颧弓下缘与下颌升支乙状切迹之间的中点为进针点（图6-2-8，图6-2-9）。注射时选用7.5 cm长的25号针头，将一消毒橡皮片置于距针尖5 cm处，作为进针深度的标志，首先标出进针点，进针后注射少许麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时，调整皮片的位置使其距皮肤约1 cm，即欲进针至翼腭窝的深度，一般总深度不超过5 cm，然后退针至皮下，针尖重新向上10°，向前15°进针，直达橡皮片标记处即已达翼腭窝，回抽无血，注入麻药2～3 ml。图6-2-8　上颌神经阻滞麻醉口外法进针点图6-2-9　口外法上颌神经阻滞麻醉

操作时注意：[1]口内注射法进针深，应严格掌握注射标志和角度，方能到达准确的部位。[2]翼腭凹处血管丰富，有时可因损伤血管导致深部血肿。[3]严格消毒，防止深部感染。

4.下颌麻醉技术（1）下牙槽神经阻滞麻醉　下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，故亦称翼下颌注射法。可麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、中切牙至双尖牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部。注射针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。临床常用口内注射法。

患者大张口时，可见磨牙后方与舌腭弓之前有一条纵行索样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端居翼下颌皱襞中点稍偏外侧。翼下颌皱襞及颊脂垫尖端即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖端不明显或磨牙缺失的患者，可在大张口时，将上、下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌皱襞外侧3～4 mm的交点处作为注射标志。注射时患者大张口，使下颌牙面与地平面平行。将注射器放在对侧口角，即第一与第二双尖牙之间，与中线呈45°。注射针应高于下颌牙面1 cm并与之平行，自上述注射标志点刺入，推进2.5 cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟（图6-2-10）。回抽无血，注入麻药1.5～2 ml。图6-2-10　下牙槽神经阻滞麻醉

操作时注意：[1]下颌外支的宽度愈宽，下颌孔到外支前缘的距离愈远，故进针深度应相应增加。[2]下颌骨弓愈宽，注射器应尽量向对侧的磨牙区后移，以使针头避开下颌骨内斜嵴，准确到达下颌孔。[3]下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应相应调整。（2）舌神经阻滞麻醉　舌神经阻滞麻醉可麻醉同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。舌神经自下颌神经分出后，与下牙槽神经向前下方并行，经过翼内肌与翼外肌之间，在相当于下牙槽神经沟的水平面时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1 cm处。在行下牙槽神经阻滞麻醉后，将针头退出1 cm，注射麻药0.5～1 ml，即可麻醉舌神经。

注意：舌神经在进入口底时，位于下颌第三磨牙舌侧黏膜下，位置表浅。舌前部或口底小手术可在此处作局部麻醉，以避免因深部阻滞舌神经而致的感染、血肿等。（3）颊神经阻滞麻醉　颊神经阻滞麻醉可麻醉同侧下颌磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、肌肉与皮肤。颊神经自下颌神经分出后向下前行，在颞肌止端上份进入颞肌鞘膜，在下颌外支前缘内侧，与颞肌肌腱纤维平行向下。大约在相当于下颌磨牙平面离开鞘膜，即呈终未支分布于颊部及下颌磨牙和下颌第二双尖牙颊侧牙龈、骨膜及附近的黏膜组织中。在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针点退至肌层、黏膜下时注射麻药0.5～1 ml，即可麻醉颊神经。

注意：若需单独麻醉颊神经，可在腮腺导管口下后（下颌磨牙面的水平线与下颌外支前缘交界点）约1 cm处进针，于黏膜下注射麻药0.5～1 ml即可麻醉颊神经（图6-2-11）。图6-2-11　颊神经阻滞麻醉（4）下颌神经阻滞麻醉　下颌神经阻滞麻醉是将麻药注射于卵圆孔附近麻醉三叉神经下颌支，故该法又称为卵圆孔注射法（图6-2-12）。可麻醉同侧下颌牙、舌、口底、下颌骨与颌周组织，升颌肌群和颞部皮肤。该法是一种深部麻醉方法，除非必须，一般少用，适用于面部疼痛的诊断和鉴别诊断，如非典型面痛、三叉神经痛等。其注射标志同上颌神经阻滞麻醉口外法。注射时选用7.5 cm长的25号针头，将一消毒橡皮片置于距针尖5 cm处，作为进针的深度标记。自标志点刺入皮肤，注射少量麻药于皮下，与皮肤垂直进针直抵翼突外板。将橡皮片固定于距皮肤1 cm处以标记深度，然后退针至皮下，将注射针向后、上、内偏斜15°，进针至标记的深度，针头即达颞下凹上壁后内侧卵圆孔附近。回抽无血，注入麻药3～4 ml。操作时注意：[1]严格消毒，防止深部感染。[2]严格掌握注射标志和进针角度，方能达到准确的部位。图6-2-12　下颌神经卵圆孔注射法四、局部麻醉的并发症和安全性

1.肾上腺素能够兴奋所有的肾上腺能受体（α、α、β和β）。1212局麻药中加入低浓度肾上腺素1:400 000～1:200 000时，一般主要兴奋β受体，使血管收缩，支气管平滑肌松弛。随着浓度的增加，α受体效应显现，出现一系列反应，即为肾上腺素反应。（1）临床表现　心率加快，血压升高，可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠等症状。若用量过大或注射时误入血管，导致血液中肾上腺素浓度上升，可引起心血管功能障碍。可因血压骤然升高引起脑出血或严重心律失常，甚至心室纤颤的可能。（2）防治原则　老年人应慎用，禁用于高血压、器质性心脏病和甲状腺功能亢进等病人。局部麻醉操作时应注意严格控制肾上腺素的浓度及剂量、注射时间。坚持推注药物前回抽，防止肾上腺素直接进入血管中而引起其浓度骤然增加。

出现明显的肾上腺素反应可进行相应的对症处理，如可将酚妥拉明10～20 mg稀释到100 ml持续静滴，必要时可静脉推注1～2 mg；静脉注射乌拉地尔25 mg/次，必要时可重复给药；静注艾司洛尔0.25～0.5 mg/kg，必要时持续静脉输注50～300 mg/（kg·min）。若出现心功能障碍或心律失常时，应积极进行相应的对症处理。

2.晕厥

晕厥是因一过性中枢缺血所致的一时性、突发性、暂时性意识丧失。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康情况较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。（1）临床表现　头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难，严重者甚至有短暂的意识丧失。（2）防治原则　做好术前检查及患者思想工作，消除患者紧张情绪，避免在空腹时进行麻醉操作。一旦发生晕厥，应立即停止注药，置患者于平卧位，松解患者衣领，保持呼吸通畅，以酒精或氨水刺激呼吸，一般情况可缓解。必要时监测生命体征，同时针刺或指压人中穴，吸入氧气和静脉注射高渗葡萄糖。

3.过敏反应

过敏反应一般由酯类麻醉药引起，但并不多见，过敏反应仅占局麻药不良反应的2%。（1）临床表现　局麻药引起的过敏反应，临床上可分为延迟反应和即刻反应两种。延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。即刻反应是注药后数秒或数分钟内出现血压下降、肌肉松弛、呼吸抑制或停止、意识丧失等症状，此即过敏性休克，严重者可导致呼吸、心跳骤停而死亡。但多数患者是在注药后出现心慌、气短、全身发麻、手颤、寒战、四肢无力、面色苍白等症状，这些反应也可归为即刻反应。（2）防治原则　局麻药引起的过敏反应，特别是过敏性休克，是极为严重的并发症，临床上应高度警惕。

进行麻醉前应详细询问病史，对某种药物有过敏史的患者应该进行局麻药的过敏反应试验，如既往对某种局麻药确有过敏史者，切勿再重复该药的过敏试验，应更换药物。如对普鲁卡因过敏，可改用酰胺类局麻药，如利多卡因，因为此两者结构不同，利多卡因是乙酰苯胺的衍生物，不会产生普鲁卡因分解产物对氨基苯甲酸的抗原引起的过敏反应，但目前仍需对其做皮肤过敏反应试验。过敏反应在同类局麻药中有交叉过敏现象，如对普鲁卡因过敏者，丁卡因也不能使用。用局麻药之前，可常规给病人口服或注射地西泮。

对轻症的过敏反应，可给予脱敏药物如钙剂、异丙嗪、可的松类激素肌肉注射或静脉注射及吸氧。严重过敏变态反应导致抽搐或惊厥时，应迅速静脉注射地西泮10～20 mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3～5 ml，直至惊厥停止。当患者发生过敏性休克时，应进行紧急抢救，如让其安静平卧，松解衣领，立即静脉注射1:1 000肾上腺素0.5～1 ml等。若症状仍不缓解，可在20～30分钟后经肌肉或皮下重复注射1:1 000肾上腺素1 ml。对循环衰竭的患者应给予升压药、补液等治疗；如患者呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速予以抢救。

常用的局麻药过敏试验方法：

[1]普鲁卡因皮肤试验　该试验将1%的普鲁卡因0.1 ml稀释至1 ml。皮内注射该稀释液0.1 ml，20分钟后观察局部反应。若局部出现红肿，红晕直径超过1 cm者为皮肤试验呈阳性。

[2]普鲁卡因黏膜试验　该试验将1%的普鲁卡因0.1 ml稀释至1 ml。将稀释液涂布于一侧鼻腔黏膜，然后每隔2分钟后观察局部黏膜反应。若该侧鼻腔黏膜充血肿胀，甚至鼻孔完全阻塞者为普鲁卡因黏膜试验呈阳性。

[3]利多卡因皮肤试验　该试验将2%的利多卡因0.1 ml稀释至1 ml。皮内注射该稀释液0.1 ml，20分钟后观察注射局部的反应。其阳性标准同于普鲁卡因。

4.中毒反应

局麻药中毒一般不易发生，但高浓度、大剂量使用时，或将麻药直接注射入血管内，导致单位时间内进入血液循环的局麻药速度超过其分解速度，血药浓度升高达到一定浓度时，就会出现中毒症状。（1）临床表现　局麻药中毒的临床表现可归纳为兴奋型与抑制型两类。兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者可出现全身抽搐、缺氧、发绀。抑制型出现上述症状多不明显，可迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清、反射消失等休克症状，若不及时抢救可因呼吸、心跳停止而致死亡。（2）防治原则　用药前应了解该局麻药的毒性大小，即该局麻药的1次最大用药量，并注意用药浓度、单位时间推注速度及剂量。如普鲁卡因安全剂量为不超过1.0 g。在应用高浓度麻醉药特别是利多卡因、布比卡因、阿替卡因时，如未很好掌握用量及推注速度，常可发生中毒反应。口腔颌面部血流丰富，药物吸收较快，进行局部麻醉时，应减少局麻药用量、在局麻药中加入肾上腺素。在注射麻药前坚持回抽无血时，再缓慢注射麻药。老年人、儿童、体质衰弱者及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血、维生素缺乏等患者对麻药的耐受力较正常人低，应适当控制用药量。麻醉前可肌肉注射苯巴比妥钠0.1g或地西泮10 mg，以控制其情绪。警惕毒性反应的先趋症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动，应立即停止注射。

一旦发生中毒反应，应立即停止注射药物。中毒症状轻微者，将患者置于平卧位，松解衣领，使其呼吸通畅，待麻药在体内分解后，中毒症状可自行缓解。症状重者采取给氧、补液等措施，给予抗惊厥药、激素类药及升压药、肌松药等进行抢救，注意必须有熟练的麻醉人员方可使用肌松药，且要有人工呼吸的设备。（王　淼）第三节　全身麻醉

全身麻醉是指由于麻醉药物产生的可逆性全身痛觉消失和意识消失，同时存在反射抑制和肌肉松弛的一种状态。随着现代医疗技术水平和人民生活水平的提高，全身麻醉在口腔颌面部手术中的应用越来越广泛。一、口腔颌面部手术麻醉的特点

1.麻醉与手术互相干扰

麻醉的操作部位与口腔颌面外科手术同在呼吸道上端，容易互相干扰。麻醉的各种仪器装置应既适合麻醉操作与管理远离手术区，又有利于呼吸道管理以保证病人的安全。口腔颌面部手术一般采用气管内插管的全麻方法。

2.气道管理较为困难

口腔颌面部手术病人常因肿瘤、炎症、外伤、先天、后天畸形等造成张口受限，上呼吸道梗阻、小口畸形、鼻孔缩窄、头颈部活动受限，造成麻醉诱导和气管插管均有一定困难和风险。因此麻醉诱导和气管插管时尤应谨慎。对于困难气道的病人，麻醉诱导用药、气管插管方法的选择必须谨慎，可行清醒或半清醒盲探气管插管或光导纤维支气管镜引导插管。经鼻腔气管插管在口腔颌面部手术麻醉中占有很大的比例。手术拔管应尽可能待病人清醒后进行，必要时可放置口咽或鼻咽通气道，以避免上呼吸道梗阻的发生。

3.小儿和老年病人多

口腔颌面外科手术病人中，小儿和老年病人占有较大比例。小儿先天性畸形可能合并其他系统器官的畸形，如唇、腭裂患儿可合并有先天性心脏病、小颌畸形、上呼吸道感染、营养不良等，给临床麻醉带来较大的风险。因此临床麻醉既要考虑小儿自身的生理特点，还要考虑小儿口腔麻醉特点。老年病人罹患恶性肿瘤者多、大型手术较多，手术创伤大，时间久使老年病人围术期并发症的发生率大大增加。对手术麻醉耐受力显著降低，特别是合并有高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常等内科合并症，加之老年病人体内药物的生物转化和代谢的改变，使得老年病人对手术麻醉耐受力显著降低，围术期易发生心、肺、脑等意外。因此，积极控制内科合并症，使其生理机能调节至最佳状态，对老年病人显得尤为重要。

4.手术对麻醉的要求

口腔颌面外科手术要求麻醉平稳、镇痛效果完全、多不需要足够的肌肉松弛效果。但由于口腔颌面部血运丰富，手术创面大，可造成失血多，止血困难，甚至会造成难以控制的大出血。因此，更应加强循环的监测和输血、输液的管理。而且，口腔颌面部预计失血较多的手术中，常需采用控制性降压技术以减少失血，同时便于手术操作。

5.麻醉恢复期的要求

口腔颌面外科手术后，由于手术区肿胀及加压包扎等因素，常不利于保持呼吸道通畅，故要求麻醉尽早苏醒，以利于拔管后维持气道通畅，必要时，应待病人清醒后再进行拔管。而且，拔管后呼吸道管理对于口腔颌面外科手术病人有着非常重要的作用。有条件的情况下，均应送麻醉恢复室，由专人管理，以利于病人安全渡过麻醉恢复期。二、常用的全身麻醉药物

1.咪达唑仑

咪达唑仑是一种中、短效的苯二氮类药物，具有水溶性和半衰期短的特点。具有苯二氮类药物所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，可增强其他药物的镇痛作用。对正常人心血管系统影响轻微，其呼吸抑制作用呈剂量相关关系。用于全身麻醉诱导剂量0.1～0.3 mg/kg。

2.依托咪酯

依托咪酯系催眠性静脉麻醉药，无镇痛作用。对呼吸循环影响轻微，诱导和苏醒均较快。用于全身麻醉诱导剂量0.3 mg/kg。

3.丙泊酚

丙泊酚是一种快速、超短效的静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无积蓄，这一特点是其他静脉麻醉药所无法比拟。对中枢的作用主要是催眠、镇静和遗忘。诱导剂量对心血管有明显的抑制，可使动脉压明显下降，用于老年人甚至可引起严重低血压。对呼吸系统有一定抑制作用，与剂量相关。用于全身麻醉诱导剂量：1～2.5 mg/kg，也可用于麻醉维持，用微量泵持续输注，用量为50～150μg/（kg·min）。

4.氯胺酮

氯胺酮是惟一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。对心血管系统的影响主要是兴奋交感神经系统，表现为动脉压升高、心率增快。对心肌有直接抑制作用。对呼吸系统影响轻微。使用后苏醒期部分病人有精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、呻吟和肢体乱动，严重者抽搐和惊厥。临床一般不用作常规的全身麻醉用药。多用于小儿短小手术或其他全身麻醉操作前的基础麻醉（便于输液操作）。用量：3～5 mg/kg，肌肉注射。

5.羟丁酸钠（简称γ-OH）

羟丁酸钠是一毒性很低的长效催眠性静脉麻醉药。其特点是对呼吸、循环和肝肾功能影响小，作用时间较长，麻醉后下颌松弛，主要用于全麻诱导时的辅助用药。口腔颌面外科手术常用于慢诱导及盲探气管插管的全麻诱导用药，效果较满意。用量：成人2～2.5 g，小儿可用100 mg/kg。

6.芬太尼

芬太尼为合成的苯基哌啶类药物，是目前临床麻醉最常用的麻醉性镇痛药。对心血管系统影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，可引起心动过缓。芬太尼可引起恶心、呕吐，广泛应用于全麻诱导与维持，也可用于局部麻醉的辅助用药。

7.哌替啶（又名度冷丁）

哌替啶可降低心肌应激性，对心肌有直接的抑制作用，对血压一般无明显影响。可引起恶心、呕吐，抑制胃肠蠕动，增加胆道内压等副作用，反复使用容易产生依赖性。口腔颌面外科麻醉目前主要用于局麻的辅助用药或术前镇痛。剂量50～100 mg，肌肉注射。

8.舒芬太尼

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，镇痛作用较芬太尼更强，为芬太尼的5～10倍。作用维持时间约为芬太尼的2倍，其对心血管系统和呼吸系统的影响与等效剂量的芬太尼类似，可用于复合全麻的组成部分，用于全麻诱导与维持，也可用于术后镇痛。

9.瑞芬太尼

瑞芬太尼也是芬太尼的衍生物，是一种超短效阿片类药物。可使动脉压和心率下降20%以上，对呼吸有明显抑制作用，但停药后3～5分钟即可恢复，由于其药代动力学特点，瑞芬太尼更适用于微泵输注用于麻醉维持。

10.琥珀胆碱（又名司可林）

琥珀胆碱是一种去极化类肌松药，具有起效快、作用迅速完善和时效短的特点。由于琥珀胆碱会引起窦性心动过缓，高钾血症，眼内压升高，颅内压升高，术后肌痛，特别是可能引起恶性高热的不良反应，目前，口腔颌面外科临床多用于术前评估疑有气管插管困难病人的麻醉诱导，剂量1～2 mg/kg。

11.阿曲库铵（又名卡肌宁）

阿曲库铵是一种中短效非极化类肌松剂，快速静注大剂量时可因组胺释放引起低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛。但临床剂量一般不会引起这些副作用，对肝肾功能无影响。气管插管剂量为0.4～0.5 mg/kg，术中维持剂量为5～10μg/（kg·min）。

顺式阿曲库铵是阿曲库铵10个异构体中的一个，其强度是阿曲库铵的4倍。与阿曲库铵相似，不受肝肾功能和年龄的影响，与阿曲库铵不同的是不释放组胺，没有因组胺释产生的副作用。剂量：全麻诱导剂量0.05～0.1 kg/kg。

12.维库溴胺

维库溴胺是一种中时效非去极化类肌松剂，不释放组胺，适用于心肌缺血和心脏病人。用于气管插管剂量0.07～0.15 mg/kg，术中维持追加药量0.02～0.05 mg/kg。

13.恩氟烷

恩氟烷是目前临床广泛应用的一种吸入性全身麻醉药物，对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而增大，可降低心排出量，降低动脉压。与其他吸入麻醉药相比，恩氟烷的呼吸抑制作用较强。其对肝功能影响很轻，对肾功能有轻度抑制作用。适用于各年龄病人各种手术的全麻维持。禁用于严重的心、肝、肾脏疾病病人以及癫痫病人、颅内压过高的病人。

14.异氟烷

异氟烷对心脏抑制小于恩氟烷，呼吸抑制作用与剂量相关，对肝脏无损害，麻醉后不残留肾抑制或损害。麻醉后苏醒亦较恩氟烷快。与恩氟烷比较，颅内压无明显升高作用，可用于颅内压增高的病人。对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人亦可以使用。

15.七氟烷

七氟烷是一种起效和恢复都非常快的一种吸入性麻醉药。与异氟烷相似，对心血管系统抑制作用低，七氟烷对气道的刺激非常小，经常通过面罩吸入进行小儿的麻醉诱导。适用于全麻诱导与维持，由于其诱导迅速，尤其适用于小儿全麻和门诊小手术的全麻诱导与维持。三、常用的全身麻醉技术方法（一）不插管的全身麻醉

不插管的全身麻醉指不进行气管插管，以面罩吸入麻醉药或静脉推注、输注静脉麻醉药进行麻醉诱导和维持的全麻技术。由于口腔颌面外科手术的特点，仅限于少量短时间、出血很少的小手术可用静脉麻醉来进行，一般不采用此种麻醉方法。（二）气管插管全身麻醉

气管插管全身麻醉指经口腔或鼻腔或气管切开进行气管插管以维持呼吸的一种全身麻醉技术。口腔颌面外科全身麻醉绝大多数采用此方法。又分为：

1.全凭静脉麻醉　将一种或多种药物经静脉输入，可单次注入、分次注入、连续输注、靶控输注（TCI）。全凭静脉麻醉具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、不产生污染等优点。但也存在某些局限性，一些静脉麻醉药物可引起注射时疼痛，可控性也不如吸入麻醉，当药物过量时不能像吸入麻醉那样方便纠正，个体差异大，这些因素使得静脉麻醉的应用受到一定局限。但近年来随着丙泊酚、瑞芬太尼等短效药物的问世及微量泵输注、靶控输注等方法与技术的发展，使静脉麻醉的安全性和可操作性得到很大地改善。

2.吸入麻醉　口腔颌面外科手术目前主要应用七氟烷完成小儿全身麻醉或门诊短小手术全麻的诱导与维持。其他手术一般不单独用全吸入麻醉完成手术。

3.静吸复合麻醉　指同时或先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法，是目前临床最常用的全麻技术。由于静脉麻醉诱导迅速、平稳，吸入麻醉易于管理，麻醉深度易于控制，临床主要采用静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持的方法。（三）其他全麻技术

1.基础麻醉　指在病室内预先使患儿意识消失的方法，其实质是一种不插管的全身麻醉。目前主要用于不合作患儿的麻醉处理，使之能进一步接受局部麻醉、全身麻醉操作。由于其呼吸道管理较为困难，目前基础麻醉加局部麻醉的方法已少有使用。常用氯胺酮3～5 mg/kg肌肉注射的方法来实施。

2.监护性麻醉（MAC）局麻时，一方面通过监护病人生命体征保证病人特别是危重病人的安全；另一方面，麻醉医师通过给予病人适量的镇静催眠或镇痛药，提高病人的耐受性和舒适性，如成人可用咪达唑仑1～5 mg和/或芬太尼25～50μg静脉注射。四、气管内插管

气管内插管是临床麻醉中特别是口腔颌面外科的全麻手术中最重要的操作方法之一。它的目的是使呼吸道保持通畅；不受舌根后坠，口咽分泌物及声门的影响；通过气管导管可给予吸入麻醉药物；插管后易管理好呼吸（如作控制呼吸），同时也可以有效防止血液及其他分泌物误吸。（一）气管插管的器械

1.常用器械　喉镜、气管导管（带套囊和不带套囊的）管芯、插管钳、喷雾器、牙垫、吸引管等。

2.气管导管规格的选择（参见表6-3-1）。（二）口腔颌面外科手术全麻插管方法的选择

1.经口腔明视插管法　常用于口腔以外的各种手术，目前某些口内手术如腭裂修补术也用此方法。

2.经鼻腔明视插管法　是口腔颌面外科麻醉采用最广泛的方法。

3.经鼻腔盲探插管法　常用于张口受限的颌面外科各种手术。

4.清醒插管法　常用于口咽部、软腭部有巨大肿瘤以致呼吸道有不完全梗阻现象的病人。

5.光导纤维支气管镜（纤支镜）插管法　纤支镜具有柔韧可屈、可延展的特性，纤支镜插管法已逐步被口腔颌面外科临床广泛应用于困难插管病例。

6.气管切开插管法　上述插管方法均不能成功者，可考虑作气管切开，放入特制的气管导管进行麻醉。（三）气管内插管的方法

1.经口腔明视插管法　利用直接喉镜暴露喉头、声门，在直视下经口腔插入气管导管的方法。插管前应使麻醉达到足够的深度，务必使嚼肌松弛，咽喉反射消失。在插管前，应常规应用面罩吸入纯氧施行吸氧去氮的操作，以提高病人体内氧的储备和肺内氧浓度，缓冲插管无通气期的缺氧，提高麻醉安全性。此时，可将病人头置后仰位。用左手拇指推下颌前牙，食指推上颌前牙使口张开，同时也可保护上下唇软组织。右手持喉镜，将镜片沿口角轻轻地向舌根中央放入，并将舌体稍推向左侧，见到悬雍垂后将镜片整体向镜柄指示的方向提起，即可见到会厌。用双手握持镜柄，将镜片继续深入使其顶端置于舌根会厌皱襞处。以镜片根部为中心略向上旋，会厌也随之上翻，声门的下份即可窥见。调整镜片顶端位置或将镜片顶端退出少许以增加其上旋的幅度，声门可暴露清楚。左手固定喉镜，右手持气管导管对准声门。待声门张开时，轻轻移动管尖，即可插入气管内。一般深度以4～6 cm为宜。导管进入声门时应同时拔出导管芯，以免造成气管损伤。

插管完成后立即确诊导管是否在气管里，然后应安置牙垫，用胶布妥善固定导管，并对双肺进行听诊。如双肺呼吸音相等，证明导管未进入支气管，如一侧呼吸音变低或消失是导管进入一侧支气管的表现，应一边听诊，一边退出导管至适当的深度。

口腔颌面外科手术有时需要在咽腔填塞纱条（例如婴幼儿用不带囊的气管导管），注意拔管前应先取出纱条，以免拔管后因纱条堵塞而发生窒息。

2.经鼻腔明视插管法　经鼻腔明视插管法与经口腔明视插管法基本相同。麻醉前应选择一侧较大的通气良好的鼻孔（尽可能不在手术侧）反复滴入1%麻黄素溶液2～3次，使鼻腔黏膜血管收缩良好。当肌肉松弛后，将已选好适当规格的气管导管涂上润滑剂，左手扶持病人枕部使头后仰，右手持导管，由前向后的方向经鼻孔向鼻腔内缓缓插入，沿下鼻道进入鼻后孔。术者应轻轻转动导管沿阻力较小的方向推进。过鼻后孔时有阻力减小的感觉，说明导管已进入咽腔。在明视下用右手将导管推入声门。如插管遇到困难则应借助插管钳夹住导管尖部送入声门。然后以右手将导管推入4～6 cm，经检查深度合适后，以胶布固定导管。

3.经鼻腔盲探插管法　由于各种原因造成病人的张口受限，在全麻诱导插管时不能使用喉镜或不能暴露声门时，可采用盲探法进行插管（图6-3-1）。图6-3-1　经鼻腔盲探插管法

按鼻腔明视插管法将气管导管经鼻腔插入，过鼻后孔进入鼻咽腔。以左手托持病人枕骨，右手持住导管后端，右耳倾听由管中经过的气流声。将导管缓慢推入，使管尖接近喉头，此时管中发出的气流声应逐渐增强。总之，管尖愈接近声门，气流声愈清晰。经过移动病人头位，或转动导管的方向，便可将气管导管顺利插入。如果推进导管时气流声明显减弱或消失，或推进时受阻碍，说明管尖已偏离声门。这时应考虑管尖对不准声门的原因。较常见的原因和调整方法如下：（1）由于鼻中隔偏曲或肿瘤的阻挡使导管不易对准声门时，可换一侧鼻孔重新插管，往往即能插入。（2）如果气流声开始很强，突然感觉导管插入阻力消失，而且气流声也随之消失，但病人仍有呼吸动作，口腔气流声变得明显，此时导管已进入食道。应将导管退至鼻咽腔，将病人头部尽量后仰，重新对准声门进行插管。因为导管误入食道的原因常是头部后仰不足所致。（3）如果导管前进受阻且呼吸气流声中断，颈侧部有“包块”突起，是导管尖端进入梨状隐窝，亦需将导管退出重新对准声门。（4）如果插管遇有阻力也不能进入食道，颈侧又无包块突出。稍将导管退出，呼吸气流声即明显，但一经推入导管，呼吸气流声即中断，有时尚伴有窒息症状，说明导管尖端已抵于会厌舌根皱襞，致使会厌盖住声门，此时宜将导管退出少许，将头部抬起并向前屈，使管尖离开舌根会厌之间而接近声门。

经过以上调整，管中的呼吸气流声再度明显。此时，用左手移动病人的枕部或以右手旋转导管以改变导管的方向。一般情况下，由左鼻孔插管，管尖常偏向左侧，应按顺时针方向旋转导管，管尖方能接近中线；反之，由右鼻孔插管应按反时针方向旋转插管，务必使听到的呼吸气流声达到最清晰、最强的程度，方能证明管尖已对准声门口，与此同时病人可有憋气或呛咳的反应，术者应刺激胸壁诱发病人呼吸或等呛咳停止后，在病人呼气时，用右手轻轻将导管推入一定的深度，如有阻力减小的感觉，管内呼吸气流声仍极为明显，证明插管已经成功。

导管插入后，病人常有屏气，首先应证实导管是否在气管内，而不应盲目将导管拔除。

4.清醒气管内插管法　清醒气管内插管成功的关键在于完善的表面麻醉。插管前应先用1%麻黄素滴鼻使鼻腔黏膜血管收缩，让病人排出口咽部及鼻腔内的分泌物。以棉签蘸表麻药物沿鼻前庭向下鼻道，鼻后孔逐步进行黏膜表面麻醉。然后以喉镜暴露声门，用喷雾器对准喉头，将表麻药物喷于咽喉、会厌、声门区，间隔2～3分钟再喷1～2次即可。喷雾时应让病人作深吸气，使麻药能在喉头和气管内充分散布，以达到咽喉反射的明显抑制，此时可经鼻腔作气管内插管。如经口腔气管内插管则不需对鼻腔进行表面麻醉。喉头的局部麻醉也可用经环甲膜穿刺向气管内喷入表麻药物来完成。穿刺时应令病人暂停呼吸，当针刺入气管时，即出现呛咳，此时即可迅速喷入，随着病人的咳嗽反射，麻药就可以分布到喉头和气管内以达到表面麻醉的效果。只要表面麻醉完善，一般插管并不困难。如明视插管有困难，也可试行盲摸插管。

5.纤维光导支气管镜引导插管法　该法特别适用于插管困难病例。先施行口、鼻腔、气管黏膜表面麻醉，将气管导管经鼻或口腔（多经鼻腔）插至口咽腔，最好将纤支镜的光镜管经导管内放入，通过手柄控制钮可使纤支镜光镜管的尖端向上下或左右活动，找到声门，可先将光镜管置入气管内，然后再引导气管导管进入气管，退出纤支镜。（四）拔管

麻醉完毕，病人的咳嗽、吞咽反射均已恢复即可准备拔管。对于呼吸交换量不好、呼吸每分钟不足12次、危重休克未纠正、合并有肺水肿或估计拔管后不易维持气道通畅的病人，应在清醒后再行拔管。拔管前应反复吸尽口咽部、鼻腔及气管内的分泌物，并抽出纱条；检查口腔内确无纱条、牙齿和其他异物遗留；听诊双肺呼吸音清晰，方可进行拔管。把吸引管插入导管内并应超出导管长度，一边拔出气管导管，一边进行吸引。拔管应缓慢，特别应着重注意对气管内、咽腔和鼻腔内的吸引。拔管后，鼻腔内滴入1%麻黄素溶液数滴以防渗血。经口腔插管的病人，拔管前应先放开气囊，拔管时应用左手挟住牙垫，等导管完全拔除后才可取出牙垫。口腔颌面外科手术病人拔管后最好放置口咽或鼻咽通气道（图6-3-2），以保持呼吸道通畅。由于使用鼻腔通气道病人耐受性较好，恶心、呕吐反应较轻，因此临床选用更普遍。图6-3-2　通气道放置（五）气管内插管的并发症

气管内插管并发症的发生，多系操作不当所致。常见的并发症有损伤、出血、喉头水肿和神经反射性意外、声带麻痹等。

1.损伤　常因使用喉镜用力不当和插管方法粗暴所造成。嚼肌未松弛而勉强用喉镜暴露声门，或以上前牙为支点用力向后扳压喉镜，造成上前牙的松动脱落。安放喉镜时由于未注意保护下唇，往往可将下唇挤压在镜片和下前牙之间，造成下唇的切压伤和血肿；喉镜放入过猛过深以及在盲探插管时施力粗暴，常发生梨状窝的损伤，致使黏膜撕裂、出血或形成血肿，甚至发生颈部的皮下气肿，造成病人呼吸困难，此时应以粗针头在颈部皮下穿刺吸出。

2.出血　多因损伤所致。特别是鼻腔插管，由于鼻腔黏膜有水肿，鼻中隔偏曲或有骨嵴，以及鼻后孔狭窄。如遇阻力勉强插管，均可造成严重的鼻腔出血。尤其在张口困难的病人（如颞下颌关节强直），可因血凝块堵塞于鼻后孔或流入呼吸道而出现上呼吸道梗阻的严重情况，此时又不能借助托起下颌骨或牵舌来获得解除。因此在鼻腔出血时，应放低头位，鼻腔内滴入1%麻黄素液，并立即更换较细的气管导管，迅速经鼻腔插入咽腔作为鼻咽通气道，并经导管进行吸引和给氧。只要导管一过鼻后孔，出血即可自行停止，并可解决通气问题。如果导管不能通过鼻后孔，应改从另一侧鼻孔插管，在吸出鼻咽部的血液和血凝块后，应同时争取尽快盲探插入气管导管，吸出气管内的血液和分泌物并充分给氧。如果在插管未成功之前，鼻腔大量出血造成病人窒息，则应立即作气管切开术，吸出气管内的分泌物，同时给氧并密切注意病人的生命体征。

3.神经反射性意外　口腔颌面外科全麻的诱导期常历时较长，而且有时因病人的张口受限，或在麻醉前已有部分上呼吸道梗阻现象，因此病人往往有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积。在这种情况下，特别是在浅麻醉下进行气管内插管或拔管术，由于对迷走神经的强刺激，可能导致迷走神经系统的兴奋而发生喉痉挛、心律紊乱，甚至心脏停搏。因此在麻醉诱导期应尽量避免病人的缺氧和二氧化碳积蓄，诱导麻醉应平稳，时间应尽量缩短，更应避免在浅麻醉下勉强插管等不良操作。有人提出在插管前1分钟静脉推注利多卡因1 mg/kg可明显减轻插管的心血管反应。一旦发生心脏骤停，应立即进行心脏复苏。

4.喉头水肿、声门下水肿　由于喉头的损伤、气管导管过粗或插管动作粗暴，易造成麻醉后的喉头水肿、声门下水肿，特别是小儿容易发生。一般在术后很短时间内就可出现喉鸣、声音嘶哑、呼吸困难等症状，严重者在吸气时伴有三凹征，严重发绀，周身出汗，心率加快。由于声门下的水肿，临床上用喉镜检查，往往不能发现，但绝不可因此而排除喉梗阻的诊断。因此，凡麻醉后发生上述症状者，应立即处理，包括给氧、镇静、氢化可的松局部喷雾吸入等，静脉滴注地塞米松5～10 mg或氢化可的松100～200 mg常可取得良好的效果。当上呼吸道梗阻症状加重时，应作气管切开术。

5.声带麻痹　其原因尚不清楚，套囊充气过分可能导致喉返神经分支受压，被视为一个诱因，通常都是暂时性声带麻痹，单侧性麻痹表现为声嘶，双侧性麻痹可表现吸气性呼吸困难或阻塞，应做相应的对症处理。五、全身麻醉术后苏醒期的管理

口腔颌面外科全麻术后病人，原则上有条件者都应送至麻醉后监测室（PACU）监测、治疗，直至病人完全清醒，生命体征平稳且无生命危险方可送回普通病房。在PACU期间，应常规监测生命体征变化及其他病情变化，并做好相应的记录、治疗处理，监测项目包括呼吸频率、气道情况、脉搏氧饱合度、心率、心电图、血压、神志、肌力、疼痛情况、体温、尿量、引流量及其他必要的监测。

口腔颌面外科全麻术后常见的并发并包括：（一）上呼吸道梗阻

口腔科手术后发生上呼吸道梗阻是很常见的并发症，发生原因多为舌后坠、喉痉挛、手术区水肿、血肿或手术方式（例如腭裂患者行腭咽形成术使原有的咽腔缩小），或绷带包扎过紧致上呼吸道梗阻等。

1.舌后坠导致上呼吸道梗阻　常见原因为全麻恢复不完全，肌力恢复较差或不协调引起舌后坠及上呼吸道梗阻，可采用侧卧位或托起下颌的方法缓解，或用舌钳向外牵拉患者舌头。放置口咽或鼻咽通气道是简单、有效的方法。特别是鼻咽通气道由于病人能较长时间耐受应是放置通气道的首选方式。对于不适宜放置鼻咽通气道的患者，如鼻咽不通畅、易发生鼻出血，或手术原因致不宜放置鼻咽通气道的患者，可考虑放置口咽通气道。口咽、鼻咽通气道的放置不宜过长或过短，过短不能有效缓解上呼吸道梗阻；过长，则可能因刺激会厌、声带而加重上呼吸道梗阻，鼻咽通气道放置以从鼻孔计算放置16 cm左右为宜。必要时考虑行气管插管或气管切开术。

2.喉痉挛导致上呼吸道梗阻　多发生于手术前有上呼吸道感染而未完全痊愈的患者，特别是小儿患者。由于患者气道应激性增加，咽喉部充血，加之手术后口腔内分泌物较多，若抽吸不及时、充分或过度刺激，都可能诱发喉痉挛。口咽或鼻咽通气道放置过长也可能引起喉痉挛的发生。临床治疗应首先消除口咽内刺激物，如分泌物、血液或过长的口咽或鼻咽通气道；提下颏或托下颌以开放气道，应用简易呼吸器或麻醉机100%纯氧面罩加压给氧，如喉痉挛较轻者，采用此法多能有效缓解，但如发生严重喉痉挛致上呼吸道完全梗阻，应快速静脉内推注琥珀胆碱（0.15～0.2 mg/ml），并行面罩加压给氧至呼吸功能恢复、上呼吸道梗阻症状缓解；必要时行气管插管或气管切开术。

3.气道水肿导致上呼吸道梗阻　以小儿多见，长时间手术，若术中麻醉较浅、使用肌肉松弛剂过少或未用肌肉松弛剂，气管导管长时间刺激气管黏膜引起气管黏膜水肿。口腔科手术患者因病变情况致张口受限或其他原因致插管困难而反复多次试插方才气管插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿进而导致上呼吸道梗阻。临床常用治疗方法是雾化吸入0.25%肾上腺素0.5～1 ml，必要时每20分钟重复一次，同时可用麻醉机或呼吸机纯氧吸入，静脉内推注地塞米松（0.15 mg/kg），1次/6h。若经处理不能有效缓解，应尽早考虑行紧急气管切开术。

4.支气管痉挛导致上呼吸道梗阻　常见于术前有慢性支气管炎和支气管哮喘病人，此类病人对各种刺激都特别敏感，临床表现为气道阻力增加，呼吸困难，听诊双肺布满哮鸣音，脉搏氧饱合度下降。临床治疗应尽量消除诱因如气道分泌物及气道刺激，同时可气道内吸入沙丁醇胺或治喘灵等药物，也可采用其他支气道扩张气雾剂。类固醇也可用于治疗支气管痉挛。

5.其他原因致上呼吸道梗阻　口腔科手术如颈淋巴结清扫术或其他颈部手术可能因手术区水肿、血肿等压迫颈部导致上呼吸道梗阻，也可因绷带包扎过紧压迫颈部导致上呼吸道梗阻。某些舌根或咽腔部位的手术由于手术区水肿、血肿等因素或改变咽腔的结构而导致上呼吸道梗阻，发生后应与外科医师共同处理，消除病因，必要时可行气管切开术。（二）低氧血症

由于手术和麻醉的影响，手术后病人均存在不同程度的低氧血症，其原因有通气和换气功能不足，通气血流比例下降。常见原因有：通气不足、上呼吸道梗阻、支气管痉挛、误吸综合征、肺水肿、气胸等。

为防止低氧血症的发生，口腔科病人进入ICU后，应常规进行脉搏血氧饱合度监测并吸氧，可用鼻导管经口、鼻或经口咽、鼻咽通气道给氧，氧流量通常1～3 L/min。发生低氧血症后，除根据不同原因进行治疗，消除造成低氧血症的原因外，同时应积极给予给氧治疗，对于严重低氧血症的病人应进行呼吸支持，使用呼吸机进行通气。（三）高血压

多发生于手术结束后30分钟内，特别是原来合并有高血压的患者。原因多为术后伤口疼痛，气管导管或尿管引起不适，输血、输液过多，低氧血症，膀胱充盈，血管收缩药物使用所致。若收缩压和/或舒张压高于静息时血压的20%～30%，术后高血压的诊断可以成立并应进行及时治疗，否则可造成心力衰竭、心肌缺血、心律失常、脑血管意外等不良后果。

治疗首先要消除引起高血压的病因，如纠正缺氧和二氧化碳蓄积，给予镇静、镇痛药物，降低交感神经兴奋性药物。同时可用降压药物治疗。如硝酸甘油20 mg加入5%葡萄糖250～500 ml中静脉滴注，根据血压和心率变化调整滴速。短暂轻度的血压升高通过舌下含化硝苯地平10 mg或硝酸异山梨酯（消心痛）5 mg可缓解。其他降压物有压宁定、柳胺苄心定、佩尔地平等。用降压药物治疗时若心率增快明显，可给予盐酸艾司洛尔治疗。（四）低血压

低血压是术后常见并发症之一，多因术中出血较多又未及时补充血容量致血容量绝对不足，或麻醉药物致外周血管扩张引起血容量相对不足，或心功能减弱致心排量减少所致。收缩压和/或舒张压若低于静息时血压的20%～30%，术后低血压的诊断即可成立。治疗术后低血压主要是对因治疗，如补充血容量，增强心肌收缩力或改善心肌缺血，纠正心律失常，纠正严重酸中毒等等，必要时可给予升压药物治疗。（五）恶心、呕吐、反流与误吸

口腔科手术由于术中患者较易吞下血液，患者口内创口填塞碘仿纱布等原因，其术后恶心、呕吐发生率较高。

手术后可用止吐药物治疗，甲氧氯普胺10 mg静脉推注能有效安全地预防和治疗恶心、呕吐。还可用氟哌利多0.625～1.25 mg静脉注射，或异丙嗪12.5～25 mg静脉注射来治疗恶心、呕吐。格拉司琼是近年来应用较普遍的止吐药物。口腔科手术后还应注意及时清除口腔内分泌物，预防恶心、呕吐及误吸发生。（王　淼）第七章　牙槽部手术第一节　阻生牙拔除术

各类牙拔除术是口腔颌面外科门诊日常最主要的临床工作，一般的牙拔除术和注意事项在教科书和多本专著中已有详细论述。本章将着重探讨阻生牙拔除术有关内容。一、阻生牙拔除术适应证

牙拔除术的禁忌证是相对的。对于必须拔除的牙，只要进行充分的准备，创造和改善全身和局部条件后，就可以拔牙。拔牙并非绝对禁忌。阻生牙拔除术的适应证较一般牙可适当放宽，除无法正位萌出、不能建立正常咬合、反复感染或引起其他症状的阻生牙外，下列情况亦应考虑拔除：（1）正位萌出并已建立咬合的阻生牙，虽然有一定功能，但并不重要，若有龋坏、咬颊等情况即可予以拔除。（2）尚未萌出的阻生牙和牙胚因正畸需要，亦可拔除。（3）情况允许时，阻生牙的拔除应尽早进行。研究表明，越早拔除阻生牙，难度越小，第二磨牙远中骨质的重建也越好。二、麻醉

阻生牙拔除一般采用局部麻醉，对于较为复杂的牙拔除术可在全身麻醉下进行。

牙拔除术的局部麻醉主要采用局部浸润麻醉和神经干阻滞麻醉。需要指出的是，近年来随着麻醉药物的发展，虽然多数情况下可采用局部浸润麻醉达到理想的麻醉效果，但阻滞麻醉的效果肯定优于浸润麻醉。尤其是在下颌后牙以及局部有炎症的情况下，阻滞麻醉的效果是任何浸润麻醉所无法企及的。三、各类阻生牙拔除术

阻生牙包括各种未能正常萌出的牙，一般见于恒牙。最常见的是下颌第三磨牙即阻生智齿，其次是埋伏阻生的上颌前牙或多生牙。（一）阻生智齿的拔除术

阻生智齿多数情况下需要拔除。在拔牙过程中，由于下颌骨磨牙后区骨质较为致密，阻生牙牙根的变异较大，拔牙术中易于断根。对于根尖周无炎症的牙，断根后可以不予取出。对于牙根接近下牙槽神经管的牙，折断的牙根为下1/2以下，暴露和操作均较困难者，可予以保留，以避免过多的不必要的损伤。

由于阻生方向和位置的不同，阻生牙拔除时需根据具体情况，灵活使用不同拔牙技术。

1.垂直阻生智齿　垂直阻生的智齿一般较易拔除，但低位者常较困难。

高位垂直阻生的智齿多数仅有牙龈软组织阻力和牙根本身的阻力，可用牙挺和牙钳拔除。对于年龄较大、骨质密度较高、牙根分叉或变异者，可借助增隙器拔牙。

中、低位垂直阻生的智齿的阻力常来自于远中颊侧，该处为下颌骨外斜线下段，骨质致密，阻力较大，尤其是牙冠向远中和颊侧倾斜的牙，常由于远中骨缘与第二磨牙远中之间的间隙不足，牙松动后仍无法取出，此时可行翻瓣、去骨，必要时可切断牙冠。而对于牙冠舌倾的牙，牙根位于外斜线下面，增隙时可能凿断牙根，这时要取出牙根难度较大，翻瓣、去骨是必需的，而且去骨的范围常较大，因该部位骨质较为致密，有条件者可应用牙钻或电钻去骨。

低位垂直阻生的智齿牙根常接近下牙槽神经管，甚至直接压迫神经管，拔牙时应尽量小心，避免使用暴力，让患牙逐渐松动，此后即使断根，也不会对下牙槽神经形成压迫。若发生断根又无法充分暴露者，可予保留断根。对于术前已有神经压迫症状的患者，遗留的少量牙根，若已松动，即可解除其对神经的压迫，建议这类病人术后随访。【注意事项】对于有颞下颌关节症状的患者，牙挺和牙钳使用时应注意保护，应用辅助手（左手）固定下颌骨，以对抗可能对关节形成冲击的力量。

下牙槽神经受损的处理：术中在增隙拔除低位断根时，牙槽窝内突然出现大量涌血时应警惕下牙槽神经管壁骨折的可能。此时应停止操作，压迫止血，必要时可将碘仿纱条填入牙槽窝内并压紧。有条件的单位可在充分准备下手术，去除颊侧骨壁和牙槽中隔，直视下取出断根及折裂骨片，以解除其对下牙槽神经的压迫。

2.前倾阻生智齿　前倾阻生智齿是临床最为常见的下颌阻生智齿，拔除的关键在于消除邻牙阻力（图7-1-1）。图7-1-1　阻力分析

具体方法可采用去除近中部分牙冠以缩短旋转半径的方法（劈冠）（图7-1-2），或去除远中骨质以降低旋转中心点（图7-1-3）。后者因创伤较少为临床所常用，劈冠时去除近中牙冠永远是正确的，因为避免损伤邻牙是阻生牙拔除时最重要的原则。常用的劈冠方法有：（1）骨凿锤击法　其优点是不必去除过多的骨质，缺点是初学者不易掌握，且病人有明显的不舒适感。一般常用双面骨凿劈冠，单面骨凿仅偶用于水平阻生的阻生牙。图7-1-2　劈开近中牙冠图7-1-3　去除远中牙槽骨（2）涡轮牙钻切除法　此法无锤击的不适感，较易被患者接受。但须注意器械和冷却水的消毒；操作时宜选用较长的外科专用钻针或金刚砂针；与邻牙关系紧密者应注意勿伤及邻牙。此法适用于萌出位置较高的前倾阻生牙，而对于位置较低的阻生牙常需去除较大量的骨质，而可能加重创伤。（3）综合法　即结合上述两种方法，先以涡轮钻钻出深沟，然后予以劈裂，此法适用于低位阻生牙。不必在牙冠颊侧过多去骨，劈冠时锤击的力量可以很轻微，甚至用牙挺插入裂隙中撬动即可离断牙冠。【注意事项】前倾和水平阻生智齿的近中牙冠常紧抵下颌第二磨牙颈部，造成其颈部的牙根吸收，或因食物堆积不易清洁而造成第二磨牙颈部或远中牙冠的龋坏，此时应注意检查第二磨牙有无牙髓症状。有牙髓症状者，可能在拔除阻生牙后，因手术创伤的激惹和术后远中牙颈部的暴露而突发牙髓炎，并与拔牙后疼痛相混淆。故对于第二磨牙已有确切牙髓症状者可先行开髓引流，再拔除阻生牙。

3.水平阻生智齿　水平阻生的智齿常与第二磨牙关系紧密，邻牙阻力和骨阻力均较大，拔除的关键同样也是消除邻牙的阻力。

高位水平阻生牙可通过劈冠来解除邻牙阻力，基本原则与前倾阻生者相似，但应注意用骨凿劈冠时不慎将远中部分牙冠劈除，可造成下一步拔除时的困难。此时不可急于增隙，而应继续用牙钻去除近中牙冠，也可将增隙器或细刃牙挺插入牙髓腔内，锤击劈裂牙冠后拔除。

中位和低位的水平阻生牙常需翻瓣、去骨，翻瓣的原则是充分暴露术区并尽量保护邻牙牙龈。国内外报道有多种翻瓣方法，作者的临床实践证明下述翻瓣方法暴露较好、出血较少，对邻牙牙周的损伤较小。

远中切口从下颌第二磨牙颊侧远中轴角开始，循龈颊沟向后至能保证阻生牙的暴露和脱位。颊侧切口根据阻生位置高低而定，位置较高者可与颊侧切口直接相交（图7-1-4）；位置稍低者可略向前以保证阻生牙牙冠的暴露；若位置较低，需大量去骨者，颊侧切口宜设计在第二磨牙颊侧近中轴角（图7-1-5）。对于低位埋伏的近中和垂直阻生牙也可采用这种翻瓣方法。图7-1-4　翻瓣示意图

低位水平阻生牙拔除术难度较大，充分去骨暴露后，一般无法直接用骨凿劈冠去除邻牙阻力，而需用牙钻断冠。断冠时以斜断法较好（图7-1-6），斜断后通过少量去骨、增隙，牙根较易取出，然后取出牙冠。如此可以较小地创伤拔除该牙，利于术后邻牙牙周骨质的恢复。图7-1-5　翻瓣示意图图7-1-6　水平阻生智齿拔除术中斜形断冠【注意事项】低位阻生的阻生牙拔除术中有发生骨折的可能，一般因牙挺用力过大导致，故术中应避免使用暴力，阻力过大者尽量先劈冠或分根后拔除。

阻生牙拔除术翻瓣后，第二磨牙颊侧的辅助切口必须严密缝合，否则会造成龈裂，患者长期牙体过敏甚至疼痛，而需再次手术，重新切开缝合。另外，第二磨牙远中牙颈部常在术后暴露，由此可造成患者术后的牙本质过敏，多数情况下可在2～3个月内缓解，少数病例需再次手术，行第二磨牙远中牙周刮治后重新缝合。

4.埋伏阻生智齿　多为正畸治疗需要后退磨牙者，多为13～18岁青少年，年轻者常仅为牙根尚未形成的牙胚。拔除的关键在于充分暴露和去除方骨质。

翻瓣的方法同水平阻生牙，对于邻近第二磨牙的埋伏阻生牙，翻瓣时近中颊侧的附加切口应位于第二磨牙近中轴角处，以保证缝合后伤口下有正常骨质支撑。

一般该牙位置偏颊侧，可在磨牙后垫外侧去骨，去骨时应注意远中颊侧充分去骨，以保证足够的脱位口径。近中去骨时可在下外侧分多去骨，以便于插入牙挺。

对于牙根发育尚未完全者，患牙周围空隙较大，牙体是松动的，所以无法用骨凿劈冠。牙钻分冠时应注意首先用牙挺或小骨膜剥离器固定牙体。仅为牙冠、钙化程度较低者可直接用持针钳夹碎牙体，以便于取出。

牙拔除后，应清理牙槽窝，将牙体碎片、牙囊彻底取出，牙根尚未形成者常可在牙冠的根方见呈饼状的牙乳头，亦应一并摘除。【注意事项】埋伏和低位阻生牙拔除后，因创伤较大，颊侧龈瓣自行有向内贴合的趋势，加之术后牙龈的水肿，可致拔牙创引流不畅，而造成面颊部较长时间的严重肿胀。所以，应在术后放置引流条，根据患者具体反应，在术后24～48小时后拆除。一般情况下以橡皮引流条为宜，碘仿纱条仅适用于术后出血严重的病例。

5.倒置阻生智齿　倒置阻生临床较少见，多为埋伏阻生牙。阻力主要来自方的骨阻力。

该类牙牙冠处于低位，去骨后首先暴露的是牙根，故应注意鉴别牙根和颌骨骨质，仔细辨别才能找到牙周间隙，一般通过去除方骨质、增隙后即可挺出。

由于牙冠位置低，舌侧骨板常较薄，甚至缺如，使用牙挺时容易将患牙挤入咽旁间隙，故使用牙挺时应以辅助手（左手）食指或拇指抵住舌侧以行保护。【注意事项】拔牙误入咽旁间隙多见于低位阻生牙尤其是低位水平和倒置牙。一旦发现牙槽窝内空虚，应警惕患牙已落入咽旁。此时切忌盲目探查，容易犯的错误是欲用持针器或大弯血管钳盲探、夹出患牙，该操作极易将牙推入更深位置，并可能损伤舌神经。正确的方法是，先翻起舌侧龈瓣，暴露并去除舌侧骨板，在直视下用刮匙掏出患牙。操作时助手可在口外下颌角处向内上推挤、固定患牙，以免其继续向深处移动。对于陈旧性病例，一般患牙位置较低，伤口已愈合，牙体因周围纤维组织包裹而不易移动，但同时粘连也较严重，手术宜在全麻下进行。能触及牙体者可从牙体突出处黏膜切开（注意保护舌神经），位置不确定者应从牙槽嵴顶偏舌侧切开翻瓣。口内确实无法取出者，可从口外绕下颌角切口入路，从翼内肌内侧向上探查。

6.上颌阻生第三磨牙　上颌阻生牙最多见为颊向错位的牙，拔除较为容易。前倾阻生的上颌智齿一般不必劈冠，直接挺出即可。而中、低位埋伏阻生的上颌智齿，拔除时应小心操作，以免落入上颌窦内或咽旁。

高位埋伏阻生者，可在黏膜下直接扪及牙冠者，可在颊侧作一直线切口，予以挺出。中、低位阻生者，采用常规角形瓣（图7-1-7）或采用“T”形切口，后者据作者经验似乎更方便而安全，颊侧弧形切口加与之垂直的附加切口，易于翻瓣（图7-1-8），且操作由颊侧向内，插挺时易于将牙挺插入牙体近中甚至上方，从而减少了牙进入上颌窦的风险。图7-1-7　角形切口图7-1-8“T”形切口

偶可见腭侧阻生的上颌智齿，若为埋伏牙可被误诊为颌骨肿瘤，牙片检查可明确诊断。拔除时可在腭侧作切口，从腭侧挺出，由于对侧牙列的阻挡，操作较困难，可选用挺刃弯曲度较大的牙挺或三角挺拔除，操作时必须严格保护邻牙和邻近组织，以免器械滑脱；并避免使用暴力，以免牙齿落入咽旁。【注意事项】牙根或整个牙进入上颌窦者时有发生，多见于上颌第一前磨牙和磨牙拔除术中。多数情况为断根后，操作不慎或牙根与上颌窦之间并无骨质间隔，而致断根进入上颌窦，有时甚至在蘸干积血时都可能将牙根推向深面。故上颌断根的拔除必须在直视下进行，充分暴露和止血以保证清晰的术野，必要时及时翻瓣，操作时力量应轻柔。一旦发现牙根嵌顿或向深面脱位，应立即停止正在进行的操作，翻起颊侧牙龈黏骨膜瓣，去除颊侧骨壁，充分暴露断根后将其取出，腭侧断根常需去除牙槽中隔后才能暴露。整牙进入上颌窦一般见于埋伏阻生的上颌智齿拔除术。

若牙根已进入上颌窦，应注意判断是否已突破窦底黏膜。嘱患者捏紧鼻孔后鼓气，若已突破窦底黏膜，则无法维持鼻腔内气压，有气体从牙槽窝内漏出；若未突破窦底黏膜，则鼓气可维持鼻腔内气压，并可见断根活动。此时应先摄牙片，了解牙或断根位置。窦底黏膜未突破者，牙根常无明显移位，翻瓣去骨后可直接取出，术后亦可不作特殊处理；已完全进入上颌窦者，则须从口腔前庭作切口，从上颌窦侧前壁开窗，将牙根取出；无嵌顿的牙根亦可通过鼻咽纤维镜从上颌窦中鼻道开口处取出。

牙或牙根突入上颌窦可导致术后顽固的口腔上颌窦瘘，故术后应去除患牙牙槽突颊腭侧骨壁，将颊腭侧黏膜瓣叠瓦状缝合。顽固的口腔上颌窦瘘则需拔除邻近牙齿，以腭侧舌形瓣转移修复封闭窦口。（二）其他阻生齿

1.埋伏上前牙　约有60%以上的埋伏上颌中切牙有牙根变异，牙根呈弧形、“L”形或“U”形，而无法通过开窗牵引至正常位置。埋伏上颌尖牙牙根变异相对较少，但其往往与上颌侧切牙和第一前磨牙的牙根交错，甚至导致邻牙牙根的吸收；或与上颌窦关系密切。上颌侧切牙埋伏者较罕见。

这类牙的拔除首先要判断其唇腭侧向的位置，以便于设计手术入路。有些病例通过临床视、触诊和借助X线牙片检查，即可明确，如唇、腭侧明显的骨性隆起，甚至触及牙冠轮廓者，或者对应重叠牙有明显倾倒移位的，等等。很多时候，无法通过简单的临床检查明确埋伏牙位置及其与邻近牙根关系，可行CT检查明确。

拔除这类牙时，从其邻近骨面的一侧翻瓣进入。从唇侧进入时，低位埋伏牙可采用唇侧牙龈弧形瓣进入，高位者可从牙龈缘翻瓣进入；腭侧进路根据牙齿阻生程度而定，若仅为黏膜下阻生可在牙冠表面黏膜作弧形切口，切开即可挺出患牙；而腭侧骨内埋伏阻生者，宜从腭侧龈缘翻起黏骨膜瓣。埋伏上颌尖牙常与邻牙牙根交错重叠，可产生明显的邻牙阻力，勉强用力挺动可能伤及邻牙，此时可同时作唇、腭侧切口，必要时可以离断牙根，以便于取出。牙根有大角度弯曲变形的，应做好术中牙钻断根的准备。【注意事项】腭侧翻瓣时，最好从牙龈缘翻起整个腭部的舌形瓣，不宜作半侧腭瓣或扇形瓣，因为附加切口下的骨质可能因拔牙需要而去除，加之腭部的纵切口缝合较为不便，从而导致术后伤口愈合不良。翻瓣时切牙孔神经完全可以切断，该神经分布范围局限，断裂后再生时间亦不长，最久3个月即可恢复。另外，对于上颌中切牙区的多生牙，可根据其与切牙管的位置关系来寻找并拔除，故充分暴露切牙孔有助于该部位埋伏牙的拔除。

2.上前牙区埋伏多生牙　前牙区的多生牙最多见于两侧上中切牙之间的区域，一般多因恒牙萌出异常就诊而发现，故多见于6～9岁儿童。骨内较深部位的埋伏牙也可能在较大年龄段，因正畸治疗前检查或压迫切牙牙根不适就诊而发现。X线片即可明确诊断。多生牙一般体积较小，形态类似橄榄核，骨内埋伏者可倒置，个别甚至接近鼻底。除影响、干扰恒牙的正常萌出外，骨内埋伏的牙还可压迫邻牙牙根致其牙髓坏死、松动甚至脱落，也可能是牙源性囊肿和肿瘤的病因，故发现后应择期拔除。

多生牙若已萌出或仅为方软组织覆盖，拔除较为容易。软组织内阻生的多生牙可仅作牙龈切口，一般不须翻瓣，使用增隙器或牙挺时应注意保护邻牙。

骨内埋伏者须翻瓣去骨，拔除的关键在于多生牙的定位和暴露。若X线牙片检查无法明确位置，可行CT扫描和三维牙列重建，CT平扫便于判断埋伏牙在颌骨内位置，三维牙列重建有助于了解其与邻牙牙根的立体空间关系。

3.埋伏下颌尖牙　下颌埋伏前牙少见，以埋伏的下颌尖牙多见。埋伏尖牙常因伴发囊肿就诊，无症状者多因牙萌出异常或正畸治疗前检查发现。埋伏尖牙常呈水平位，位于颏部下前牙根尖以下，或略偏一侧。垂直者常伴有冠方多生牙或牙瘤或有其他牙的错位。

下颌颏部埋伏牙拔除时，无论其偏向舌侧还是唇侧，均应取唇侧入路，可在唇侧前庭沟黏膜转折处作横形切口，翻起黏骨膜瓣。翻瓣后根据CT或X线片中埋伏牙的位置，从接近唇侧骨面的一端开始去骨，暴露牙冠或牙根后，通过增隙、挺撬，拔除患牙。下颌骨唇侧骨密质较厚，若脱位阻力过大，可循牙纵轴方向去除唇侧骨板，也可在牙根唇侧以牙钻去骨以扩大其周围间隙。若与邻牙牙根较近，应先横断阻生牙，然后将冠、根分别取出。【注意事项】若埋伏牙位置偏后，翻瓣时应注意避免损伤颏神经。颏神经出颏孔后即扇形分散，无法在软组织内做太多的解剖松解，故术中牵拉黏骨膜瓣时应注意保护以免撕断。对于临近颏孔的阻生牙，去骨时应距颏孔一定距离。实在无法完全避开颏神经者，可先用电钻或牙钻去除颏孔周围和下牙槽神经表面骨质，主动解剖游离下牙槽神经。（华成舸　潘　剑）第二节　口腔上颌窦瘘封闭术【适应证】口腔上颌窦瘘多系外伤，上颌窦炎症，拔牙及上颌窦手术不慎造成穿孔。穿孔后由于鼻腔、上颌窦与口腔交通，给病人带来饮食与发音的障碍。【治疗原则】

1.拔牙手术中所形成的口腔上颌窦瘘，如果上颌窦并未感染，应尽可能将拔牙创口两侧的黏膜组织拉拢，直接缝合封闭瘘孔。必要时可以切除突出的骨质，使创口缩小，减少张力，有利于严密缝合。

2.如果上颌窦已有感染，有脓性分泌物自瘘孔流出，就应该首先进行上颌窦根治术，从鼻腔建立引流，然后再作口腔上颌窦瘘封闭术。

3.口腔上颌窦瘘孔过大时，不能直接缝合瘘孔周围的软组织。为了同时修复鼻腔面的黏膜衬里，临床上常采用瘘孔邻近的组织瓣封闭瘘孔。一般可从瘘孔的颊侧或腭侧作黏骨膜组织瓣。

腭部黏骨膜瓣优点较多，如瓣片比较致密而厚，具有腭动脉可供给丰富的血运，有利于创口愈合。而且在说话与咀嚼食物时腭部组织瓣不致影响颊部的运动，故较常采用。【手术方法】在局麻下，沿瘘孔周围切开黏骨膜，剥离翻转后使黏膜面向上颌窦，创面向口腔，相对缝合以形成瘘孔的上颌窦黏膜衬里。根据瘘孔的具体情况，设计腭侧或颊侧的黏膜瓣，切开、剥离、旋转覆盖于瘘孔创面上，形成双层组织瓣，严密缝合即成（图7-2-1）。形成腭部组织瓣时应注意腭动脉的走行方向，使动脉包含于组织瓣内，慎勿损伤。腭部组织瓣转移后所遗留的创面可用碘仿纱条填塞，防止术后出血与感染。碘仿纱条的固定同腭裂手术。图7-2-1　腭部黏膜瓣上颌窦瘘封闭术

如果手术中采用颊黏膜组织瓣，则转移后的创面，可以潜行剥离创缘后，将两侧黏膜直接拉拢缝合。【术后处理】[1]术后一周内管喂流汁饮食。清洗口腔，保持创口清洁，防止感染。术后可用麻黄素及抗生素液滴鼻1周，每日3次。[2]缝线不宜过早拆除，可留待10天后拆除。[3]碘仿纱条填塞创面具有减少张力，保护骨创，防止感染与刺激肉芽组织生长的作用。因此，可以留待拆线后，创面已有肉芽组织生长时才拆除。（潘　剑）

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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