作者：陈子江
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
月经异常试读：
前言
异常子宫出血被称为妇产科三大临床症状之一，与盆腔包块、腹痛并列，妇产科医生经常讲“患者出血乱，医生脑子乱！”之所以出现这种“乱”的现象，是与异常子宫出血的病因多、病因混杂、概念混乱有关。
了解月经的形成机制有助于我们破除传统的错误观念和对月经的歧视与厌恶，解除“排毒”“月经量越多越痛快”“倒霉”的错误观念，正确把握生命赋予女性的“特殊信号”，珍视与爱护女性的身体健康。
对异常子宫出血的认识也经历了颇多波折。以往把异常子宫出血分为功能性、器质性与药物性，常采用“功能性子宫出血”来描述不能或不易发现器质性改变的出血，导致由于诊断水平差异或诊断手段不足所形成的误诊，进而引起治疗效果不佳。2011年起，国际妇产科联盟推荐将育龄期非妊娠妇女的常见异常子宫出血原因按PAIM-COEIN分类，从而使对常见的异常子宫出血原因更容易记忆、排除、诊断，临床实践中采用该系统分类法也取得了较好的帮助作用，得到全世界妇产科医生的肯定，国内也从2014年起在全国推广此分类法，并获得积极的评价，本书也将按此分类法进行推荐与介绍。
尽管育龄期的异常子宫出血常见，但青春期前与绝经后的出血也不少见，并常常引起患者的关注，因此本书对此也专章进行了介绍。而异常子宫出血作为一种临床症状，除PALM-COEIN病种外，也一定不能忘记妊娠相关疾病，本文也进行了简单介绍；同时本书还介绍了伴随月经出现的异常情况，如痛经和经前期综合征。
如何认识、发现病因、正确诊断、鉴别病因，提供合适的治疗、预防复发、改善患者生活质量，是对妇产科和医疗保健服务人员的一项高标准要求，也是一种基本的技能。希望本书能起到抛砖引玉的作用，为广大临床医务人员诊治异常子宫出血提供一个参考。
欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫妇产科学”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。
再次感谢大江南北的各位编者、专家的辛勤努力，感谢大家为改善妇女健康和生活质量的改善所付出的心血。编 者2019年3月第一章 概论
月经异常（月经病）是指月经本身的变化及随月经出现的相关不适，影响女性的生活质量。包括：闭经、异常子宫出血、痛经以及经前期综合征。第一节 闭经
闭经（amenorrhea）是妇科疾病中最常见的症状之一，不是疾病的诊断。月经的发生依赖于大脑—下丘脑—垂体—卵巢轴系的启动，卵巢内卵泡发育与排卵，分泌雌、孕激素，周期性地刺激子宫内膜，子宫内膜增厚、分化，为受精卵着床发育做好准备。一旦卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，内膜失去支持而脱落，从阴道排出表现为月经。上述任何一个环节出现异常就可以出现月经暂时或永久停止，称为闭经。其他内分泌系统，如甲状腺、肾上腺或全身其他疾病也可影响生殖内分泌系统而发生闭经。一、定义
闭经包括生理性与病理性，生理性闭经有青春期前、妊娠期、哺乳期与绝经后。病理性又常区分原发闭经与继发闭经。
女孩年龄超过14岁，第二性征未发育（主要看是否有乳房自动发育）；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮，称为原发闭经。正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上，称为继发闭经。停经3个月经周期尚不能称为闭经，因为可能与月经稀发者相混淆。若已出现第二性征，正常时估计2年左右将有月经来潮。二、分类
按生殖轴病变和功能失调的部位，闭经可分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常导致的闭经；世界卫生组织（WHO）将闭经归纳为三型：Ⅰ型为无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）正常水平，无下丘脑—垂体器质性病变的证据；Ⅱ型为有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型为FSH升高提示卵巢功能衰竭。此外，临床上将孕激素试验后能来月经的称为Ⅰ度闭经，提示不缺雌激素，仅缺乏孕激素；将用雌孕激素周期后才能来月经的称为Ⅱ度闭经，提示子宫反应正常，缺乏雌、孕激素。诊断上，根据性激素六项的检查结果，可将闭经分为低促性、常促性、高促性性腺功能低下型闭经与高催乳素性闭经，分别对应于下丘脑性、排卵障碍性、卵巢衰竭性与高催乳素血症性闭经。
病理性闭经中，原发闭经中以先天性疾病为多见，如各种性发育异常等；继发闭经多考虑后天发生的疾病。寻找闭经原因可从月经生理控制程序采用由下生殖道逐级向上至卵巢、垂体、下丘脑或属整个下丘脑—垂体—卵巢轴系统的失调考虑，将按自下而上分别介绍。三、病因
闭经的病因亦十分广泛，归纳如下：
1.下丘脑—垂体—卵巢轴内分泌功能失调是最常见的主要的病因，如各种原因引起的不排卵。
2.下丘脑—垂体—卵巢轴的器质性改变，也很常见，如垂体肿瘤、卵巢发育不全、卵巢早衰等。
3.先天性生殖道器官发育畸形与性发育异常，如阴道与子宫缺如、性腺分化发育异常，常是原发闭经的病因。
4.生殖道各部位与邻近的肿瘤。
5.各部位的感染破坏了功能，如子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢炎、脑炎、脑膜炎等。
6.生殖道各部位的创伤与手术破坏，化疗或放疗的损伤等。
7.全身营养不良与精神创伤影响各器官功能。
8.其他内分泌腺功能失调的影响，如甲亢与甲低，肾上腺功能亢进与低落等。
9.药物性闭经，如治疗精神病药物、避孕药、棉酚或免疫抑制性药物造成闭经，需注意不同药物作用部位不同，可以分别影响下丘脑、卵巢或子宫，也可能同时影响多个部位导致闭经。四、生理性闭经
1.青春期前
是由于促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌尚未启动而表现为生理性闭经。青春期前的儿童期，下丘脑—垂体系统处于降调节的状态，GnRH脉冲的幅度和频率均较低，垂体对GnRH刺激试验的反应性也较低。
2.妊娠期
胎盘分泌大量雌、孕激素支持内膜改变保证胚胎的发育而停经。除雌、孕激素外亦有其他激素如催乳素（PRL）的升高抑制GnRH分泌而停止卵泡发育，造成暂时闭经。
3.产后哺乳期
胎盘娩出后，胎盘激素全部消失，解除了对GnRH的抑制，不哺乳的妇女在1～2个月内恢复GnRH脉冲分泌而恢复月经。
哺乳期乳头吸吮刺激多个系统，如多巴胺、5-羟色胺、ACTH等，并与间断性的分泌PRL影响GnRH分泌而造成闭经。一旦停止哺乳，解除对GnRH的抑制将逐渐恢复GnRH脉冲分泌可恢复月经。
4.绝经后
绝经后的闭经与前三种GnRH被抑制不同，是因卵子耗竭导致雌、孕激素水平低下而造成月经停止。五、病理性闭经
各类闭经的病因见表1-1。闭经的关键是明确定位、定性，寻找每个患者的独特病因，对于了解预后、制订治疗方案至关重要。表1-1 闭经的病因续表
其诊断与治疗详见后面章节。（田秦杰 邓 姗）参考文献
1.中华医学会妇产科学分会内分泌学组.闭经诊断与治疗指南（试行）.中华妇产科杂志，2011，46（9）：712-716.
2.于传鑫，李诵絃.实用妇科内分泌学.第2版.上海：复旦大学出版社，2004.
3.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Current evaluation of amenorrhea.Fertil &Steril，2008，90（5 Suppl）：S219-S225.
4.Master-Hunter T，Heiman DL.Amenorrhea：evaluation and treatment.Am Fam Physician.2006，73（8）：1374-1382.第二节 异常子宫出血
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，也可以作为一种困扰患者的疾病名称。作为总的术语，AUB指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。
不符合正常标准的即为AUB，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度和经期出血量4个要素。我国内地的标准见表1-2，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。表1-2 正常子宫出血（月经）的范围与AUB的术语一、青春期前的异常子宫出血
青春期前本不应该有子宫出血，有子宫出血提示为异常现象，主要归为性早熟，包括中枢性（真性）与外周性（假性）性早熟，需寻找病因，针对病因或对症治疗。也需排除其他病因，包括来自阴道、宫颈、子宫、输卵管与卵巢的疾病，如肿瘤、炎症、异物、损伤等。二、育龄期的异常子宫出血
1.与妊娠有关的出血 包括流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、产褥期出血等，查血或尿hCG可以明确诊断，配合其他检查明确病因，并做相关处理。
2.与妊娠无关的出血 按病因分为PALM-COEIN。
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在相当的混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗与研究。我国内地妇科学界也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（简称功血）及月经过多这3个术语不加区别地混用。为了与国际接轨，中华医学会妇产科学分会内分泌学组已在2014年制定了中国育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断治疗指南。对AUB的诊断标准、相关用词进行了定义，引进了FIGO正常和异常子宫出血相关术语和病因的PALM-COEIN分类系统。但此分类法是将相关AUB概念限定于育龄期非妊娠妇女，因此还需排除妊娠期和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
生育期非妊娠性异常子宫出血的原因复杂，可分为器质性改变与功能性改变。以往将排除了器质性改变、考虑出血系下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常与子宫内膜局部异常又找不到明确病因证据的，称为功能性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），简称功血。但是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致，国内外建议废用“功血”一词。此外，还有多种英文名词描述月经的改变，如“月经过多（menorrhagia）”“子宫不规则出血（metrorrhagia）”等名称。为方便国际交流、规范治疗方案、方便研究、规范临床用语，根据FIGO的推荐，建议抛弃这些名词，而统一使用“异常子宫出血”的概念。此外，FIGO在推荐的名词中，又根据出血的特点，将AUB分为急性、慢性AUB，并保留了一些其他名词。
慢性AUB是指在过去6个月中的大多数时间（至少出现3次），子宫体出血的量、规律性和（或）时间异常。急性AUB是指发生了足够严重的大出血、需要紧急处理，以防进一步失血，可以单独出现，也可能发生在慢性AUB的基础上。
经间期出血（inter-menstrual bleeding，IMB）是指发生在周期明确且可预测的月经周期之间的出血，包括随机发生的和每个周期的固定时间发生的出血。现建议用IMB取代“metrorrhagia”。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
突破性出血（break through bleeding，BTB）：指激素治疗过程中的非计划性子宫出血。
出血量较多需用卫生巾者为出血（bleeding），量少不需用卫生巾者为点滴出血（spotting）。
3.FIGO的AUB病因新分类 PALM-COEIN系统。
FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为PALM-COEIN（为方便记忆，缩写词为“掌心—硬币”），见表1-3。PALM部分存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理方法明确诊断；而COEIN部分无子宫结构性改变或暂时无法分到前8类中，如剖宫产切口瘢痕缺损。表1-3 FIGO的AUB病因新分类系统：PALM-COEIN系统
任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：（1）单病因：例如异常子宫出血—子宫肌瘤（黏膜下）。（2）多病因：例如异常子宫出血—子宫肌瘤，排卵障碍。
另一方面，已发现的疾病，如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，表达为：（1）异常子宫出血—排卵障碍。（2）子宫肌瘤（浆膜下）。
4.与非子宫出血有关的出血，需要与真正来自宫腔的AUB鉴别，包括来自泌尿道、肠道、肛门的出血。三、绝经后的出血
详见第五章第六节。（田秦杰 邓 姗）参考文献
1.Fraser I S，Critchley H O，Broder M，et al.The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding.Semin Reprod Med，2011，29（5）：383-390.
2.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志，2014，49（11）：801-806.
3.Munro M G，Critchley H O，Fraser I S.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years.Fertil Steril，2011，95（7）：2204-2208.
4.James A H，Kouides P A，Abdul-Kadir R，et al.Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders：consensus from an international expert panel.European Journal of Obstetrics Gynecology&Reproductive Biology，2011，158（2）：124-134.第三节 痛经与经前期综合征一、痛经
痛经（dysmenorrhea or cramps）主要指与月经相关的，发生于该期间的盆腔疼痛。主要分为原发与继发痛经。其中，原发痛经是与盆腔疾病无关的经期痛，是由于内在的子宫功能障碍造成的，多在妇女初潮时即出现。痛经仅存在于排卵周期，通常发作于月经来潮前的1～2天或月经来潮时。当内膜迅速脱落时，即来潮后12小时，疼痛达到顶点。原发痛经的诊断是建立在病史与盆腔及三合诊检查发现的基础上的、不合并有器质性疾病的月经期疼痛。继发痛经的症状与原发的相似，但与明确诊断的疾病相关，常见的原因有子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病、内膜息肉、盆腔炎性疾病与宫内节育器的使用等。二、经前期综合征
经前综合征（premenstrual syndrome，PMS）是一种周期性出现在月经周期下半期的情感、行为和躯体障碍等的综合表现。临床特征多种多样，并在月经开始时即刻或者之后很快消退。在月经周期的卵泡期没有症状，是诊断月经前期综合征的先决条件。这些症状，通常出现在月经开始前的7～10天，包括乳房触痛、腹部气胀、下肢水肿、疲劳、情绪波动和抑郁等。许多患者还主诉有头痛、口渴或者食欲增加。症状既可以是逐渐进展的，也可以是突然出现的。受累更严重的个体可能会有判断力受损、有暴力发作。其严重形式则称为经前焦虑障碍（premenstrual dysphoric disorder，PMDD）。月经期前躯体、精神和行为的变化可导致经前综合征患者的个人和职业生活遭遇破坏，对社会、婚姻、法律以及政治等方面都有严重的影响，甚至有可能产生自杀、精神病举止和犯罪行为——从虐待儿童到偷窃和谋杀等。（田秦杰 邓 姗）参考文献
1.曹泽毅.中华妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2014：997.
2.Michelle Proctor，Cynthia Farquhar.Diagnosis and management of dysmenorrhoea.BMJ，2006，332 ：1134-1138.
3.曹云霞.原发性痛经的发病机制及防治.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（4）：205.
4.Halbreich U.The etiology，biology，and evolving pathology of premenstrual syndromes.Psychoneuroendocrinology，2003，28 ：55-99.
5.Di Giulio G，Reissing ED.Premenstrual dysphoric disorder：prevalence，diagnostic considerations，and controversies.J Psychosom Obstet Gynaecol，2006，27（4）：201-210.
6.Futterman LA，Rapkin AJ.Diagnosis of premenstrual disorders.J Reprod Med，2006，51（4 Suppl）：349-358.第二章 月经的形成第一节 女性生殖系统的构成
女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。女性外生殖器（external genitalia）指生殖器官的外露部分，又称外阴。包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者又称为子宫附件。一、外生殖器
见图2-1。图2-1 外生殖器
外阴（vulva）指女性外生殖器，是指生殖器官的外露部分，系指耻骨联合至会阴和两股之间的组织。由皮肤黏膜皱褶形成，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。（一）阴阜
阴阜（mons pubis）为耻骨联合前方隆起的脂肪垫，青春期开始生长倒三角形卷曲的阴毛，是第二性征之一。（二）大阴唇
大阴唇（labium majus）为外阴两侧一对隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。大阴唇外侧与附近皮肤相似，富含皮脂腺和汗腺，有色素沉着和阴毛；内侧面湿润似黏膜。大阴唇皮下脂肪内富含血管、淋巴管和神经，局部受伤后易出血或形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，产后向两侧分开，绝经后大阴唇呈萎缩状。（三）小阴唇
小阴唇（labium minus）位于大阴唇内侧，为一对薄的纵形皮肤皱襞。表面湿润似黏膜，色褐、无毛，皮下富含神经末梢，感觉敏锐。两侧小阴唇接近阴蒂处分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大小阴唇后端会合，在正中线形成阴唇系带，经产妇此系带不明显。（四）阴蒂
阴蒂（clitoris）位于小阴唇顶端，部分被阴蒂包皮围绕，为海绵体组织，在性兴奋时勃起。阴蒂头富含神经末梢，极为敏感。阴蒂分为3部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，对性刺激敏感，中为阴蒂体，后为两阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。（五）阴道前庭
阴道前庭（vaginal vestibule）为两小阴唇之间的菱形区域。前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝（又称为阴道前庭窝），经产妇因分娩时撕裂而消失。在此区域内有以下结构：
1.尿道口（urethral orifice）
位于阴道口前方，为一不规则的椭圆形小孔。尿道口后壁有一对并列腺体，称尿道旁腺，因开口小常为细菌潜伏之处。
2.前庭球（vestibular bulb）
又称球海绵体，由弯曲的静脉组成，位于前庭两侧，表面覆盖有球海绵体肌。
3.前庭大腺（major vestibular gland）
又称为巴氏腺（Bartholin gland）。位于阴道口两侧，前庭球后端的深面。如黄豆大小，腺管细长1.5～2cm，开口于阴道前庭、小阴唇中下1/3交界处与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌淡黄色碱性黏液润滑阴道，正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿，则能看到或触及。
4.阴道口（vagina1 orifice）及处女膜（hymen）
阴道口位于尿道口后方，口处有膜样结缔组织，称为处女膜。处女膜多在中央有一孔，孔的形状、大小和膜的厚薄因人而异，月经期经血由此流出。处女膜在性生活或者分娩时破裂。二、内生殖器
女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢（图2-2）。图2-2 内生殖器（一）阴道
阴道（vagina）为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。
1.位置和形态
阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长10～12cm，与直肠贴近，平时两壁处于塌陷状态而互相接触，使阴道下部横断面呈H状。阴道上端宽阔，包围宫颈，环绕宫颈周围的凹陷称阴道穹隆（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、侧部，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上具有重要意义，可经此处穿刺或引流。阴道下端较窄，开口于前庭后部。
2.组织结构
阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。阴道黏膜为非角化复层鳞状上皮细胞，无腺体呈淡红色，有很多横纹皱襞并富含弹力纤维，故有较大伸展性。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，内环外纵，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道黏膜受性激素影响有周期性变化，在雌激素影响下会增生成熟。通过对阴道脱落细胞的检查，可反映体内性激素水平。阴道壁因富有静脉丛，外伤后易出血或形成血肿。幼女及绝经后妇女的阴道黏膜上皮菲薄，皱襞少，伸展性小，易创伤、易感染。（二）子宫
子宫（uterus）为一壁厚腔小的肌性中空组织，是孕育胚胎和产生月经的器官，其大小形状、位置和结构随年龄而不同，并受月经周期和妊娠的影响而改变。
1.位置和形态
子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时，子宫正常呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。如盆底组织结构破坏或功能障碍均可导致子宫脱垂。
成人的子宫为倒置梨形，前后略扁，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量5ml。子宫上端宽而圆凸顶部称为子宫底（fundus uteri），两侧缘与输卵管相连处为宫角（cornua uteri），子宫底与峡部之间上宽下窄称为子宫体（corpus uteri），子宫下部成圆柱形为宫颈（cervix uteri）。子宫体与子宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1：2，青春期为1：1，育龄期妇女为2：1，老年期为1：1。子宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈间最狭窄处为峡部（isthmus uteri），在非孕期峡部不明显，长约1cm，其上端形态上较为狭窄，称为解剖学内口；其下端为子宫内膜组织向宫颈黏膜转化的部位，故称为组织学内口。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管（cervical canal），子宫颈管长2.5～3cm，下端为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部。下部占子宫颈的l/3，伸入阴道内，称子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形，边缘光滑齐整，分娩后呈横裂状。
2.组织结构
子宫体和子宫颈的结构不同。（1）子宫体：
子宫体体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。
子宫内膜分为功能层和基底层。功能层位于宫腔表面，占内膜厚度2/3。其表层覆盖单层柱状上皮，受雌孕激素影响，发生周期变化而脱落；基底层占内膜厚度的1/3，靠近子宫肌层，不受卵巢性激素影响，无周期性脱落变化，有修复内膜作用。刮宫时动作粗暴可伤及此层。子宫肌层由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成。非孕时厚约0.8cm。肌束排列大致分3层：外层多纵行，内层环行，中层肌束错综交织，也有人称为“外纵、内环、中交叉”。肌层中含大血管，子宫收缩时血管被压缩，具有制止子宫出血的作用。子宫浆膜层为覆盖宫底部及其前后面的脏腹膜。在子宫前面近峡部处反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面宫颈处折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），也称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。在子宫两旁，前后壁腹膜向外侧伸展形成子宫阔韧带。（2）子宫颈：
主要由结缔组织构成，亦含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜上皮细胞为单层高柱状上皮（宫颈管特征），黏膜层内腺体能分泌碱性黏液，形成堵塞宫颈管内的黏液栓，构成自然防御屏障，将宫颈管与外界隔开。宫颈黏液受性激素影响，发生周期性变化。排卵期多为多量稀薄黏液，排卵后黏液稠厚。临床常用宫颈黏液来测定卵巢内分泌功能。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑（宫颈阴道部特征）。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位，并受激素影响发生周期性外移。在儿童期、孕期或口服避孕药时，柱状上皮外移，绝经后移行带通常退回至宫颈管内。
3.子宫韧带
共有4对：圆韧带、阔韧带、主韧带及子宫骶韧带。（1）圆韧带（round ligament）：
呈圆索状得名，由平滑肌和结缔组织纤维构成，长约10～12cm。起自子宫角的前面、输卵管附着部的前下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行伸展达两侧骨盆侧壁，经腹股沟管止于大阴唇前端。是维持子宫前倾的主要结构。（2）阔韧带（broad ligament）：
由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，呈翼状，上缘游离，将骨盆分为前后两个部分，作用是限制子宫向两侧移动。阔韧带有前后两叶，内侧2/3部包绕输卵管，输卵管伞部游离开口于腹膜腔，外1/3伞部向外上方延伸至骨盆侧壁形成骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary），内含卵巢动静脉。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带。阔韧带按其与脏器和盆壁的关系可称为系膜，并根据其位置分为卵巢系膜、输卵管系膜和子宫系膜。卵巢与阔韧带后叶相接处称为卵巢系膜，其内有行至卵巢的血管神经。输卵管下方的阔韧带称为输卵管系膜，内含输卵管血管和纵行的卵巢动脉分支。子宫系膜为其余大部分阔韧带，居于子宫两侧，其中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。（3）主韧带（cardinal ligament）：
又称子宫颈横韧带，在阔韧带的下部由一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束组成。横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，是固定子宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。（4）宫骶韧带（uterosacral ligament）：
自子宫体和子宫颈交界处的外上侧，向两侧绕过直肠，呈扇形止于第2、3骶椎前面的筋膜。韧带外覆腹膜，内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经，宫骶韧带短厚有力，向后向上牵引子宫颈，维持子宫的前倾。（三）输卵管
输卵管（oviduct，fallopian tube）为一对细长而弯曲的肌性管道，主要作用是拾卵、卵子与精子相遇的场所和运输受精卵。
输卵管位于子宫阔韧带上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离呈伞状，开口于腹膜腔，与卵巢接近。全长约8～14cm，管径平均为0.5cm。根据输卵管的形态由内向外可分为间质部、峡部、壶腹部和伞部4部分。间质部（interstitial portion）为输卵管位于子宫肌壁内的部分，长约1cm，管腔最窄，直径约0.5～1mm。峡部（isthmic portion）在间质部外侧，直而短，管腔较窄，管径约0.1～0.3cm，长2～3cm，输卵管结扎常在此进行。壶腹部（ampulla portion）为峡部外侧延伸的膨大部分，壁薄，管腔宽大且弯曲，占输卵管全长1/2以上，长5～8cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此。若受精卵途中受阻植入此部，则形成输卵管妊娠。伞部（fimbrial portion）在输卵管最外侧端，长1～1.5cm，开口于腹腔，管口呈指状不规则突起，有拾卵作用。输卵管伞端拾卵后，将卵子送至壶腹部受精，受精多发生在排卵后12小时内。
输卵管壁由内向外为黏膜层、肌层和浆膜层3层。黏膜层的厚度和皱襞的多寡不一，以壶腹部黏膜层最厚，皱襞最多，峡部皱襞较少，至间质部则更短而少。黏膜层由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、分泌细胞、楔状细胞和未分化细胞4种。纤毛细胞（ciliated cell）常成堆出现，且在伞部和壶腹部最多，愈近峡部则愈少，每个纤毛细胞有200～300根纤毛。纤毛向子宫方向摆动协助运送卵子，并阻止病菌进入腹膜腔。在排卵期和排卵后纤毛的摆动幅度变大，有利于卵子的输送。分泌细胞（secretory cell）：亦称为无纤毛细胞，有分泌作用。楔形细胞（wedge cell）可能是无纤毛细胞的前身，两者随月经周期变化。未分化细胞又称游走细胞，是上皮的储备细胞。中层为平滑肌层，输卵管肌层的结构和厚度，因不同节段而异，除间质部外，在输卵管其他部分中，以峡部肌层最厚，管腔亦最小。伞部仅含散在的肌细胞。该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用。外层为浆膜层，为腹膜的一部分即阔韧带上缘。
输卵管肌肉的节律性收缩和上皮细胞会随月经周期中性激素的影响而变化。在卵泡期雌激素使纤毛细胞变宽大，无纤毛细胞较细小，细胞内无分泌颗粒。到黄体期，受孕激素影响，纤毛细胞变短小，无纤毛细胞则突出于表面，并含有大量糖原，成为分泌细胞。（四）卵巢
卵巢（ovary）为成对的扁卵圆形性腺，位于骨盆的侧壁。具有生殖和内分泌功能两个重要功能，即产生和排出卵细胞，分泌性激素的功能。
卵巢的大小和形态随年龄而变化而有差异。青春期前卵巢较小，表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，由于多次排卵，其表面可以形成瘢痕；成年女性的卵巢大小约4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色，性成熟期，卵巢体积最大；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢体积可由性激素差异而变化。口服避孕药，GnRH-a和促排卵药物也可引起卵巢体积变化。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。
卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层厚的纤维组织称卵巢白膜。后者深层为卵巢实质，分皮质与髓质。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。
卵巢分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。（惠 英 杨 欣）参考文献
1.谢幸，孔北华，段涛.妇产科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018.第二节 女性生殖的神经内分泌系统
20世纪，人类神经内分泌学说的创立开拓了生命科学的新纪元，极大地推动了人类生殖生理和生殖内分泌学的发展。20世纪50年代，Harris等用大量的资料证明“垂体门脉循环”是联系下丘脑和垂体的桥梁。这个理论为下丘脑—垂体—卵巢轴（hypothalamuspituitary-ovary axis，HPO axis）奠定了基础。这个系统是指下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），通过垂体门脉系统注入腺垂体，促进垂体促性腺激素（gonadotropins，Gn）（指FSH和LH）的分泌，后者经血液循环到达卵巢，调节卵巢的活动。另一方面，垂体、卵巢激素和神经递质通过反馈通路调节下丘脑功能，使整个神经内分泌系统形成统一和协调的功能体系。一、下丘脑（一）位置与解剖
下丘脑是人类神经内分泌高级中枢，位于视交叉上方、脑底第三脑室下部及其两侧，重约10g。下丘脑中部弓状核呈漏斗形下陷，至蝶鞍形成神经垂体。下丘脑是大多数垂体分泌物的来源，是生殖和许多代谢功能的调节中枢，也是摄食、体温和性行为等的调节中心。
下丘脑在解剖学上分成三个区域：脑室周围区（与第三脑室紧邻）、中央区（主要由细胞构成）和侧区（主要为轴突）。其神经元分布可划分3个神经核群：前群，结节群和后群。
1.前群
前群神经元分布于视前区和前丘脑区，由视交叉上核、视上核和室旁核组成，视上核和室旁核分别分泌加压素和缩宫素。
2.结节群
主要包括腹内侧核、背内侧核和弓状核。结节区的神经元产生大多数的下丘脑激素，维持基础性GnRH分泌。
3.后群
位于结节区尾部和下丘脑后部，含有乳头体、下丘脑后核、乳头体上核和结节乳头体核。除结节乳头体核外，其他神经核不参与内分泌功能的直接调节。（二）下丘脑激素
1.种类与作用方式
下丘脑分泌的神经内分泌肽类激素主要是由正中隆凸部和视前区内肽能神经元系统合成。依其功能分为释放激素系统（releasing hormones）、抑制激素系统（inhibiting hormones）、缩宫素（oxytocin）和加压素（vasopressin）。
下丘脑通过两种方式与垂体相关联，一种是通过垂体门脉系统，将激素转运至腺垂体，调控腺垂体的合成与释放；另一种是通过视上垂体束直接进入神经垂体，在神经垂体内将下丘脑的激素释放入血中，该束主要由下丘脑的视上核和室旁核的神经元轴突所组成。
2.促性腺释放激素（1）结构与代谢：
促性腺素释放激素GnRH是一种十肽激素，它的10个氨基酸呈“U”字排列。研究显示GnRH的自分泌和旁分泌功能遍及全身。85%的GnRH由下丘脑弓状核神经元产生，此外，松果体、海马、嗅球及胎盘和卵巢组织也有GnRH的表达。其受体除了在垂体出现，还出现在包括卵巢和胎盘的其他组织中。下丘脑分泌GnRH的神经元伸出轴突将其运送至垂体前叶。由于快速蛋白水解作用，GnRH在体内极易降解，半衰期2～4分钟。由于GnRH的分泌量少，经血液循环稀释后浓度极低，加之体内其他器官可分泌GnRH样物质，故外周血测定困难且不可靠。肝肾可能是主要的降解和廓清部位。（2）GnRH的脉冲式分泌：
GnRH与特异性质膜受体结合，启动一系列复杂的连锁反应，最后导致垂体促性腺激素LH和FSH的释放。
由于GnRH的半衰期极短，所以持续性脉冲分泌非常重要。GnRH的脉冲发生器位于正中隆凸部。其脉冲频率在胎儿期和绝经期为每60分钟一次，成年女性因月经周期而不同，脉冲频率为60～120分钟1次。在卵泡期，GnRH为高频低幅的脉冲分泌，脉冲频率80～90分钟1次；晚卵泡期频率和幅度均增加，每50～70分钟一次；排卵期呈高频高幅型；黄体期受孕激素抑制，脉冲分泌的间隔逐渐延长，幅度也下降，脉冲分泌每3～4小时1次。
GnRH的这种脉冲性分泌决定了垂体FSH和LH的释放节律。GnRH低脉冲节律促进FSH释放，高脉冲节律促进LH释放。GnRH/GnH的脉冲性释放的周期性节律和振幅又决定了卵巢雌激素和孕激素的周期性变化，从而控制整个生殖过程。外周血LH水平的脉冲节律与GnRH的节律相似。（3）GnRH分泌的调节：
下丘脑反馈包括长反馈、短反馈和超短反馈。长反馈指性激素对下丘脑的反馈作用；垂体激素对下丘脑的反馈作用是短反馈；而下丘脑分泌物对下丘脑本身所起的反馈作用属于超短反馈。
1）GnRH的自我调节：GnRH对于垂体GnRH受体产生自我调节。小剂量脉冲释放的GnRH可使垂体GnRH受体增加，导致上调节（up-regulation）；而大剂量的GnRH可使垂体细胞的GnRH受体出现降调节（down-regulation）。临床上常用大剂量GnRH激动剂抑制垂体—性腺轴。
2）中枢神经递质及神经肽：主要包括去甲肾上腺素、多巴胺和内啡肽。去甲肾上腺素可促进GnRH的释放；多巴胺对GnRH的释放有刺激和抑制双重作用，且两种功能可以相互转化。内啡肽可抑制GnRH的释放。
3）性激素反馈调节：雌激素（estrogen，E）的反馈作用：E对下丘脑的作用包括正反馈和负反馈。随卵泡发育，E水平升高，负反馈抑制下丘脑GnRH的释放；当卵泡发育成熟，E浓度达到250～450pg/ml，并维持达2天时，则表现为正反馈作用，促进GnRH释放，产生LH和FSH高峰。一旦达到阈值，促性腺激素分泌的高峰就不受E浓度的影响。孕激素（progesterone，P）的反馈作用：在黄体期，高浓度的P使GnRH和LH脉冲频率减慢，释放减少，而有利于FSH的合成和释放。高水平的P还可阻断E的正反馈作用。
4）其他影响因素：应激及代谢也对下丘脑GnRH的分泌产生影响。比如女性受环境变化影响可能出现月经紊乱；高强度训练的女运动员出现闭经和月经稀发（这种GnRH的抑制作用与机体的脂肪量无关）等。但相关的中枢神经系统的信号变化还在研究中。二、垂体
垂体是一个位于颅底蝶鞍内的腺体。下为蝶窦，上与第三脑室底部、丘脑下部、视交叉相邻，两侧有海绵窦及第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。成人垂体体积约10mm×13mm×6mm，重量约0.5～0.8g。
垂体分为三部分：前叶、中叶和后叶。其中垂体中叶为组织的皱褶。（一）垂体前叶
垂体前叶是分泌多种激素的重要内分泌腺，故又称为腺垂体。腺垂体有分泌Gn、催乳素、生长素、促肾上腺素、促甲状腺素等的细胞群等。它的血液供应主要来自下丘脑—门脉血管。腺垂体在解剖和功能上都与下丘脑相连，两者形成一个独立系统，称为“下丘脑—垂体轴”。腺垂体一方面接受下丘脑脉冲式分泌的肽类激素的信号调节，同时其产生的激素又通过反馈机制作用于下丘脑。
垂体前叶分泌的激素主要包括促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin，ACTH）、生长激素（growth hormone，GH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、催乳素（prolactin，PRL）、人类促黑素细胞激素（melanocyte stimulating hormone，MSH）等。这里主要讨论与生殖内分泌有密切关系的Gn和PRL。
1.Gn
Gn（FSH和LH）是由垂体前叶的促性腺激素细胞产生的糖蛋白激素，由α与β两个亚单位组成，其结构高度相似，两者以及TSH和人绒毛膜促性腺激素的α亚单位中的氨基酸成分及其排列基本相同。
胎儿4～6个月血Gn水平类似于绝经后妇女，6～9个月时受到胎儿性腺和胎盘性激素的负反馈调节而逐渐下降，出生时几乎测不出。青春期前和绝经后FSH高于LH，育龄期妇女则相反，每月排卵前出现LH/FSH高峰。FSH和LH主要经肝脏代谢，经肾脏排泄。FSH清除时间约3～5小时，LH代谢和排泄较快，约30～60分钟。（1）FSH和LH的生理功能：
FSH受体分布于颗粒细胞，而LH受体可见于卵泡膜细胞、成熟的颗粒细胞、黄体细胞和间质细胞。FSH和LH与细胞膜上的受体相结合，进入细胞，在细胞质内促类固醇激素的合成，在细胞核内则促进蛋白复制，合成DNA，使细胞增殖。FSH和LH相互协调，促进卵泡的发育和成熟。卵泡早期发育主要依靠FSH，而LH主要影响晚期甾体激素的产生。
1）FSH：是刺激卵泡发育的最重要的激素。FSH促进早期窦前卵泡的募集；促进颗粒细胞的增殖与分化；促进合成FSH受体，使卵细胞生长发育和成熟；FSH还可促进始基卵泡周围的间质细胞分化形成内、外两层泡膜细胞并合成LH受体，为排卵作准备；FSH还激活
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]