作者：杜雪平 王永利
出版社：人民卫生出版社
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国家卫生和计划生育委员会全科医生培训规划教·全科医学案例解析试读：
前言
随着2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》颁布，分级诊疗的顶层设计终于与大家见面了。分级诊疗体系是医疗卫生服务体系的调整和重构，在建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局上，全科医学备受重视，同时也给基层全科医生带来了前所未有的发展机遇和挑战。在这样的利好环境下，加强全科医生服务能力建设，强化基层全科医生培养与使用已成为当前医疗卫生改革过程中的重中之重。
20年来，随着社会经济的快速发展，疾病谱的变化，越来越多的居民首诊基层医疗卫生服务机构。使得基层医疗卫生机构得以发展。《全科医学案例解析》是来自复旦大学附属中山医院、上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心及月坛社区卫生服务中心全科医生和护士、公共卫生医生在基层工作中的实践积累与锤炼，以健康指导及工作日记的形式进行整理，将所有的点连成面，进行了系统的知识归纳和整理。内容涉及医疗、护理、基本公共卫生、人文、养老、中医养生、康复、社区活动、社区卫生管理等领域。其涵盖的知识面广，并列举了一系列解决问题的方法和思维方式，具有较强的操作性及实用性。《全科医学案例解析》包含本学科中一百多个案例，每个案例展示案例概要、评价、案例提示等多个环节。诠释了如何用全科医学的思维方式分析生物-心理-社会医学的各个层面的健康问题。《全科医学案例解析》阐述了全科临床诊疗实践：①注重物理检查，社区卫生本身特点是辅助检查简单易行，在缺乏高科技设备的条件下，传统的物理检查显得尤为重要，尤其是基本生命体征，不仅短时间内可评估患者疾病的轻重缓急，同时也可以从中找到更多的诊疗线索。②基层医疗卫生服务机构服务对象大多是弱势人群，尤其是老年人常常合并多种疾病，故全科医生在日常医疗卫生工作中，需密切观察病情变化，积累实践经验，预防和控制心脑血管病危险因素，通过对疾病的规范化管理，健康生活方式的指导，可以有效地控制疾病的发生发展。③为了使全科医生和患者了解病情的变化，并随时调整治疗和干预方案，一个全面、实用性强的监测记录及活学活用的健康档案是必不可少的。④全科医疗中的人际沟通非常重要，可增加全科医生与患者之间的信任与合作，以便全科医生在长期可及性维护居民健康中构建和谐健康、温馨的社区及昌盛繁荣的祖国大家庭。
鉴于全科医学目前尚处于发展阶段，《全科医学案例解析》一书难免存在不足或疏漏之处，恳请读者提出宝贵意见。让我们秉承健康至上、精诚奉献的精神，共同为人类健康事业，为全科医学的蓬勃发展做出贡献！杜雪平2017年7月31日第一篇 全科医疗案例第一章 心血管系统案例第一节 冠心病案例冠心病案例一【案例概要】患者男性，68岁，已婚、大学本科学历、退休。（一）主观资料（S）
间断心前区闷痛1年，加重3天。
1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V~V ST段15压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。
既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。母亲50岁死于心肌梗死。每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。平日缺乏运动。吸烟史30余年，每日20支。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.6℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 125/80mmHg，BMI 228.5kg/m。发育正常，营养中等，体形肥胖，自主体位，神清语利，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。叩诊心界不大，心音有力，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。腹壁膨隆，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及。双下肢不肿。
2.辅助检查
化验：TCHO 7.2mmol/L，LDL-C 4.22mmol/L，TG 1.69mmol/L，HDL-C 1.26mmol/L，BUN 5.1mmol/L，Cr 66μmol/L，ALT 12U/L，FPG 5.4mmol/L。
颈动脉超声：双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，右侧颈外动脉起始处显示强回声斑块。（三）问题评估（A）
1.目前诊断
冠心病；不稳定型心绞痛可能性大；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。
2.目前存在的健康问题（1）危险因素：老年男性，具有冠心病家族史，体型肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常。（2）目前患者间断胸痛发作，病情控制不稳定。（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成，要积极控制危险因素，延缓疾病发展，避免心肌梗死、心功能不全、猝死发生。（4）患者经济收入稳定，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，定期随诊，依从性较好。（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划（1）完善24小时动态心电图、超声心动图、心脏CT等检查。（2）建议心脏专科就诊，必要时行冠脉造影明确诊断。（3）定期复查血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标。重点掌握患者应用降脂治疗后血脂控制是否达标，监测肝功能、肌酸激酶。
2.治疗计划（1）非药物治疗：
①合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d；每次进食不能过饱，饭后不要立即活动；多食一些富含纤维素、维生素的食物；②规律有氧运动：根据目前患者心功能情况，在病情稳定期可进行轻、中等强度的有氧运动，以耐力性运动为主的运动，可选择步行、打太极拳等；每周运动3~5次即可达到锻炼目的；运动时嘱携带急救药盒和急救卡，一旦心绞痛发作要立即休息含服硝酸甘油或速效救心丸等药物，并给家人或“120”打电话求助；③戒烟：吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一，应立即戒烟；④减重：饮食运动治疗，减低体重，尽量达到理想体重，BMI<25kg/2m；⑤心理指导：减轻心理压力，积极配合治疗方案，动员患者接受专科诊断及治疗。（2）药物治疗：
阿司匹林肠溶片0.1qd；辛伐他汀20mg qn；美托洛尔12.5mg bid；单硝酸异山梨酯40mg qd。
3.全科医生建议
转心脏专科就诊，必要时行冠脉造影明确诊断。【评价】（一）流行状况
冠心病（coronary artery disease，CAD）在西方发达国家年死亡数占总死亡数的1/3左右，占心脏病死亡数的50%~75%；虽然采取针对危险因素的干预措施和有效的二级预防，但是据WHO统计，冠心病仍然是世界上最常见的死亡原因，超过所有肿瘤的总和，位列死因的首位。在我国，冠心病不如西方国家多见，但其发病率和死亡率近30年增长迅速，同时还存在北方地区高于南方地区的地域差异。2013年中国第五次卫生服务调查：城市调查地区15岁及以上人口缺血性心脏病患病率为12.3‰，农村调查地区为8.1‰，城乡合计10.2‰，60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。根据《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》，2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万。总体上看农村地区冠心病死亡率略高于城市地区，男性高于女性。（二）危险因素
1.不可改变的危险因素（1）年龄：
多见于中老年，50岁以后增加明显；致死性心肌梗死患者中约4/5为65岁以上老年人。（2）性别：
多见于男性，男性冠心病死亡率为女性的2倍；男性发病年龄平均比女性早10岁，但女性绝经后发病率迅速增加。（3）家族史：
有冠心病家族史的患病危险增大2.0~3.9倍；父母中有70岁前患心肌梗死的男性发生心肌梗死的相对危险度是2.2。
2.可控制的危险因素（1）吸烟：
平均每天吸10支烟，男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%。（2）高血压：
年龄在40~70岁，血压在115/75mmHg~185/115mmHg的个体，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其心血管事件的危险性增加一倍；有效的降压治疗可减少35%~45%的脑卒中、20%~25%的心肌梗死。（3）糖尿病：
与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的冠心病死亡相对危险度在男性为1.9，女性为3.3；糖尿病患者中，粥样硬化发生较早且更为常见，冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病占成年糖尿病患者死亡原因的75%~80%。未达到糖尿病诊断标准的高血糖状态，包括葡萄糖耐量减退（IGT）和空腹葡萄糖受损（IFG）同样是心血管病变的危险因素。（4）血脂异常：
目前已明确，低密度脂蛋白和脂蛋白（α）能导致粥样硬化，而高密度脂蛋白则有心脏保护作用。（5）肥胖：2
特别是腹型肥胖（BMI≥28kg/m，男性腰围≥90cm，女性≥85cm）。（6）缺乏体力活动：
从事中等强度的体育活动的人冠心病死亡率较活动少的人降低1/3。（7）A型性格：
性情急躁，进取心和竞争性强，强迫自己为成就而奋斗。（8）其他：
血液中同型半胱氨酸增高、尿酸升高；高纤维蛋白原血症等。
本病例患者危险因素有：老年男性，具有冠心病家族史，体形肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常。（三）心理-社会评价
患者现存在情绪焦虑、紧张，对自己的病情及预后不了解，总是担心能否完全治好，是否会引起心血管以外的疾病和后遗症，疑虑重重，内心忧郁过重等。应及时改善患者的精神和心理状态，消除不必要的思想负担和精神压力，帮助患者及其家属认识冠心病的病因、对身体的危害和常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题及如何进行康复等知识，消除患者不正常心态，减轻不必要的心理压力，积极配合制订的治疗方案，接受专科治疗。（四）家庭评价
患者文化水平较高，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；经济基础稳定，可以负担相关的治疗费用；患者家庭和睦，全科医生在治疗患者同时注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，给予患者精神上鼓励与支持。（五）协调性和连续性照顾
患者接受上述药物治疗1周，心前区闷痛发作较前减少（发作2次），程度有所减轻。但为明确诊断，了解病变严重程度，患者在全科医生动员说服下转三级医院心内科收住院，行冠脉造影提示左前降支近中段管腔85%的狭窄病变，“冠心病”诊断明确，植入1个支架，术后患者症状消失，恢复良好出院。现PCI术后3个月，目前体力活动不受限制，日常生活均无胸闷、胸痛、气短等不适感。3个月前出院时检查血糖、血脂、肝肾功能均正常。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。
转回社区卫生服务站定期复诊取药，继续康复治疗。纳入冠心病社区规范管理。（六）冠心病的康复治疗
1.治疗目的
冠心病康复治疗目的是配合药物治疗，利用日常生活活动及运动锻炼，达到增加心脏的工作潜力，从而减轻症状，增进体力和工作能力，并减少冠心病急性发作的次数，帮助患者通过努力尽快恢复正常或发病前的状态。
2.运动疗法
冠心病康复治疗主要的方法是运动疗法。运动训练可以改善心肌的新陈代谢，增强心肌的收缩力，增加心肌本身的血液循环，减轻或消除心肌缺氧状态。运动训练对消除诱发冠心病的危险因素有良好的作用，例如长期的运动训练具有降低血脂、血压，纠正过度肥胖，降低血黏度、减少血栓形成的作用，有益于保持冠心病的治疗效果和预防再发。（1）运动强度：
选择适宜的运动强度，即确定适宜的运动中应达到的心率，有条件的最好先作一次运动试验，得到运动试验中最高心率，以最高心率的70%作为冠心病人运动中适宜心率。开始宜先用较低运动心率，后视情况逐渐提高到适宜心率。简单的方法计算，即适宜的运动心率相当于静息心率乘以1.5左右。（2）运动持续时间：
耐力运动可自10分钟逐步延长到30分钟，运动中间可穿插几次休息时间，每次运动开始时，可以体操、太极拳等作为准备活动，运动最后以放松活动结束。（3）运动频度：
一般每日或隔日运动1次，视运动量大小而定；运动量大时，间隔时间宜适当稍长，以避免疲劳的积累；但若间隔时间超过3~4天，则运动效果的蓄积作用将消失，疗效就会降低。因此，运动训练应强调循序渐进、持之以恒的原则。（4）运动方式：
最常用的方式为步行、蹬功率自行车，体质较好者可作慢跑、游泳等项目活动，其他各种全身性体操、民族形式的拳操等都可根据个人兴趣爱好采用。【案例提示】在社区全科门诊中经常会遇到以“胸闷、胸痛”等主诉就诊的患者，但可能并未引起患者、家属甚至就诊医院医生的重视，常笼统地考虑为“心肌供血不足”，简单地给予中药活血化瘀治疗，而未系统地评估、完善检查、明确诊断，从而消除隐患。此例患者间断胸痛1年，加重3天，全科医生接诊后对其进行了生理、心理、社会方面的综合评估，分析了其存在的危险因素及合并症情况。因目前病情控制不稳定，故在进行非药物治疗及必要的药物治疗的同时，转诊上级专科医院。此例患者冠脉造影明确“冠心病”诊断行PCI术，病情稳定后转回社区纳入冠心病规范管理，继续康复治疗，实现了协调性、连续性照顾，体现了全科医疗对患者“以人为本”的全程管理。（陈 洁）冠心病案例二【案例概要】患者高某，男性，62岁，已婚，某机关单位退休。（一）主观资料（S）
突发心前区疼痛、胸闷10分钟。
患者发病前在家中看电视时无明显诱因突发心前区疼痛，为持续性、压榨样痛，伴有胸闷，疼痛无放射，伴有头晕、恶心、出汗，无头痛、黑矇、晕厥，无呕吐、腹痛、腹泻，平静休息10分钟后未见缓解，在妻子陪伴下前往社区卫生服务站就诊。
既往无慢性病病史。其父有冠心病病史，60岁发病。有吸烟史20年，每日吸烟约20支；无饮酒史；平日饮食清淡，每日主食约400g，油脂30~40g，肉蛋类150~200g；平素不爱运动。（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.8℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 144/90mmHg，BMI 224.2kg/m。发育正常，营养中等，神志清楚，面部表情紧张，言语流利，查体配合，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率64次/分，律齐，未闻及期前收缩，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
2.心电图检查
窦性心律，心率64次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V~V导联ST段呈弓35背向上抬高0.1~0.2mV。（三）问题评估（A）
1.目前诊断
冠心病；急性下壁；前壁心肌梗死。
2.目前存在健康问题（1）危险因素：老年男性，有冠心病家族史，吸烟，缺乏运动。（2）突发心前区疼痛、胸闷，结合心电图，提示急性心肌梗死，且为心脏下壁、前壁梗死，受累心肌面积较大，可能存在多支血管病变，病情危重。（3）患者因既往无慢性病史，故其对慢性疾病的防治意识薄弱。（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划（1）结合症状、体征及心电图检查，诊断基本明确。（2）监测生命体征、心电图变化，转至上级医院后进一步行心肌酶、肌钙蛋白T（TnT）等检查明确诊断。
2.治疗计划（1）非药物治疗：
①吸氧，开放静脉通路；②稳定患者情绪；③每5分钟监测血压、复查心电图；④呼叫“120”。（2）药物治疗：
立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，硝酸甘油0.5mg舌下含服。
3.全科医生建议
向家属交代病情，并告知急性心肌梗死随时可合并出现恶性心律失常、猝死等危险情况，社区紧急处理同时需立即转往上级医院，家属表示积极配合。【评价】（一）流行状况
急性心肌梗死以其高发病率及高病死率成为威胁人类健康和生命的主要疾病之一。随着社会老龄化、现代生活节奏的加快、饮食习惯的改变以及社会-心理因素的影响，我国的急性心肌梗死的发病率也呈逐年升高的趋势，发病率为45~55/10万人，小于60岁的中青年的发病率逐渐增加，发病率年轻化的趋势与中青年精神压力大、饱餐、酗酒、过度疲劳、吸烟、运动不足、肥胖、血脂异常等危险因素关系密切。
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，是冠心病病情控制不稳定导致死亡的直接原因。根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（TnT）的测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。本例患者属STEMI。欧洲心脏病学会在2012年更新了STEMI指南，强调早期诊断的重要性，对于怀疑有STEMI的患者推荐在首次医疗接触10分钟内做好心电图，并且最好在90分钟内进行急诊PCI（可接受的最长时间为120分钟）。（二）危险因素
1.不可控的危险因素
年龄、性别、家族史。
2.可控的危险因素
吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、糖尿病、高脂血症等。
本例患者具有的危险因素有：老年男性、有冠心病家族史、吸烟、缺乏运动。（三）生物医学评价
急性心肌梗死是冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌因严重缺血以致局部坏死，绝大多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致。临床上主要症状为突然发生胸骨后或心前区压榨性剧痛持续半小时以上，伴烦躁不安、出汗、濒死感，严重者可出现休克、心力衰竭和恶性心律失常，心电图可有典型改变。如救治及时，治疗恰当，通常能挽救病人的生命。（四）心理-社会评价
研究证实，恶性精神刺激和心脏猝死密切相关，有相当一部分心肌梗死患者在发病前曾有负性生活事件发生。因为情绪的应激使之神经过度兴奋，分泌过量的儿茶酚胺，促发冠状动脉痉挛而发生心肌梗死。目前该患者不可避免地出现情绪的高度紧张甚至恐慌，对自己的病情不了解，要尽量稳定其情绪，使其能积极配合治疗。（五）家庭评价
患者因既往无慢性病史，故其对慢性疾病的防治意识薄弱，今后可以通过健康教育来普及慢性病知识并做个体化指导；患者经济基础稳定，可以负担治疗费用；患者家庭和睦，其妻子与社区医生沟通融洽，配合全科医生的指导及建议，可培养成为患者家庭保健员。（六）协调性、连续性照顾
患者转诊至上级医院急诊，并完善心肌酶、TnT等检查，考虑急性心肌梗死诊断明确，送入心脏介入导管室。冠状动脉造影所见：左冠状动脉前降支狭窄90%，右冠状动脉远端狭窄50%。于左冠状动脉病变处行球囊扩张，并植入药物涂层支架1枚。患者术后予冠心病二级预防用药，并联合应用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷（波立维）抗血小板凝集治疗。2周后病情平稳出院。1个月后社区卫生服务站全科医生电话随访，患者病情平稳，无胸闷、胸痛不适，能规律遵医嘱服药。在全科医生的建议下，患者到社区卫生站就诊，进行体格检查、心电图检查，纳入冠心病社区规范管理。（七）心肌梗死后的康复治疗
心肌梗死后的康复治疗目的是坚持长期药物治疗的同时制订合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围，评价康复运动效果，用以指导患者的临床治疗，促进患者回归正常生活，预防心脏事件的发生。同时，降低心肌梗死和死亡的发生，提高生存质量。
心肌梗死后康复治疗主要方法是运动疗法，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。积极的康复治疗对促进患者体力恢复，增加心脏血液循环，改善心肌功能，减少复发及消除诱发冠心病的危险因素均有良好的作用。
1.最初适应
在回家的最初1~2周，患者应保持与出院前相同的运动水平，即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。当患者确认没有任何不适并已习惯每日的身体活动量后，再慢慢逐步增加活动内容、延长活动时间和增加活动频度。这个最初的适应可能需要2~4周时间。值得提醒患者的是，一旦出现以下任何一种症状时，应立即暂停康复活动并保持安静休息：①活动后有心前区不适或气短；②心律失常反复出现，并伴有胸痛、过度疲惫、呼吸困难及心力衰竭等症状；③心电图显示心肌缺血的进一步改变或合并血压明显升高等；④活动后收缩压下降值≥20mmHg或上升超过15~20mmHg，以及出现新的室性期前收缩、明显心搏异常。
2.规范康复训练（1）适宜的运动强度：
正规的康复训练应按运动处方进行，在运动强度上应逐步达到最大耗氧量的50%~80%或年龄预期最大心率的60%~85%；运动量增加要循序渐进。尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。（2）运动持续时间与频度：
在运动时间上应逐渐达到10~15分钟（包括准备运动和整理运动在内），逐步延长至30分钟。运动中间可穿插休息，以避免疲劳，在运动频率上应达到3~4次/周。运动锻炼应强调循序渐进、持之以恒的康复治疗原则。（3）运动类型：
可选择步行，每日步行30分钟（可分几个较短的时间），从平地慢走开始，逐渐增加时间和速度，但始终要保持在舒适的限度内。也可选择固定功率自行车，负荷和活动时间依据身体情况逐渐增加。体质尚佳者还可根据身体情况做慢跑、游泳、太极拳等项目活动。
需要强调的是，急性心肌梗死后每个患者的情况不相同，运动康复必须个体化，需在医生指导下进行，最好有家人陪同。【案例提示】在社区门诊就诊的患者以常见病、多发病和慢性病稳定期患者为主，但仍有少数急性病患者由社区首诊。因此，全科医生还应具备处理急诊、急症的能力。本例患者以“心前区疼痛、胸闷”就诊，典型症状结合心电图下壁、前壁导联ST段抬高表现，提示急性心肌梗死。接诊全科医生对其作出正确的诊断和初步处理，并经绿色通道紧急转诊至有急诊PCI的上级医院，为患者争取了时间。然而，应警惕有部分患者可能症状典型，心电图无阳性发现，不除外非ST段抬高性心肌梗死或不稳定型心绞痛的可能。由于基层社区卫生机构缺乏心肌酶相关检查，遇到此类患者全科医生不应轻易放过，应结合患者冠心病高危因素进行综合评估。对于有多项高危因素且症状典型者应积极转诊，明确诊断。本例患者经急诊PCI后，冠脉的狭窄得到解除，病情平稳出院后转回社区。全科医生积极电话随访，为病情平稳后转回社区管理奠定基础。这种双向转诊的模式，更为合理地利用了医疗资源，节约了医疗成本，也体现了全科医学的持续性照顾。（闫 岩 陈 洁）第二节 高血压案例高血压案例一【案例概要】患者男性，69岁，已婚，大专学历，退休后与老伴、儿子共同居住。（一）主观资料（S）
间断头晕7年，加重1个月。
患者7年前无明显诱因出现头晕，当时无发热、头痛、黑矇，无恶心、呕吐，无视物旋转及视力下降，无肢体活动异常、耳鸣，就诊于单位医务室时测血压为160/90mmHg，后多次于安静状态下测血压大于140/90mmHg，最高达180/100mmHg，诊断为“高血压3级”，但未予重视，未规律服用降压药，亦未监测血压。3年前因头晕症状反复发作、血压明显升高就诊于三级医院，开始服用降压药治疗，曾先后更换多种降压方案，后规律应用“苯磺酸左旋氨氯地平5mg qd”，但未定期监测血压。近1个月来无明显诱因患者出现间断头晕，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状，测血压在“130~160mmHg/70~100mmHg”范围，前来社区门诊就诊。目前患者精神差，情绪紧张，饮食、二便正常，睡眠欠佳。
否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病史；吸烟、饮酒史50余年，每日吸烟15~20支；饮白酒1两左右；每日食盐量8~10g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g；平日缺乏运动；家庭和睦，经济情况良好；其父亲患有高血压。（二）客观资料（O）
1.体格检查
体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg，2身高175cm，体重82kg，腰围96cm，BMI 26.8kg/m。神志清楚，体形偏胖，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围2cm，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心率82次/分，律齐，A>P，22未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
2.辅助检查
化验：TCHO 6.5mmol/L，LDL-C 4.3mmol/L，TG 1.6mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，BUN 5.4mmol/L，Cr 68μmol/L，ALT 12U/L，FPG 5.5mmol/L。
颈动脉超声：双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，右侧颈外动脉起始处强回声斑块。（三）问题评估（A）
1.目前诊断
高血压3级（高危）；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。
2.目前存在的健康问题（1）危险因素：老年男性，超重，吸烟，饮酒，摄盐、油脂过量，缺乏运动，血脂异常。（2）目前患者间断头晕症状发作，血压控制不稳定。（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成，要积极控制危险因素，延缓疾病发生发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和脑血管病等疾病的发生。（4）患者受教育情况良好，经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，但没有监测血压的意识。（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划（1）完善血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸测定。完善24小时动态血压监测、心电图、超声心动图、踝臂指数、眼底等检查。检查是否存在靶器官损害。（2）定期复查血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标，重点掌握患者应用降脂治疗后血脂控制是否达标。
2.治疗计划（1）非药物治疗：
①合理饮食：减少盐的摄入，每日食盐量5g/d以下；建议油脂量20~30g/d；②规律有氧运动：该患者可每日进行中等强度的有氧运动，以耐力性运动为主的运动，可选择步行、打太极拳等；运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的；③减轻体重：饮食运动治疗，减低体重，2尽量达到理想体重，BMI<24kg/m，腰围<90cm；④戒烟、限酒：吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一，应立即戒烟；不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，白酒摄入量男性应<50ml/d、葡萄酒<100ml/d、啤酒<300ml/d；⑤心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制订的治疗方案。（2）药物治疗：
苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd；美托洛尔12.5mg bid；辛伐他汀20mg qn。
3.全科医生建议
纳入高血压规范化管理：建议患者每日晨起规律用药，介绍自我监测血压方法，监测血压，记录每日血压变化，必要时调整降压方案。【评价】（一）流行状况
高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压［收缩压和（或）舒张压］增高为主要特征（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质损害的临床综合征。患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高。高血压在老年人中较为常见，尤以单纯性收缩期高血压为多，高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。《中国居民营养与慢性病状况调查》（2015年）显示，2012年全国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%；城市居民高血压患病率为26.8%，农村为23.5%，城、乡居民高血压患病率均为男性高于女性，并且随年龄增加而显著增高。中国2012年18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%，较2002年明显增高。（二）危险因素
1.不可改变的危险因素（1）年龄：
多见于中老年，男性>55岁，女性>65岁。（2）家族史：
早发心血管家族史：一级亲属，发病年龄<50岁。高血压具有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病概率高达46%，约60%高血压患者可询问到高血压家族史。
2.可控制的危险因素（1）吸烟：
平均每天吸10支烟，男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%。（2）血脂异常：
目前已明确，低密度脂蛋白和脂蛋白（α）能导致动脉粥样硬化，而高密度脂蛋白则有心脏保护作用。可通过低脂饮食、适当运动改善血脂。（3）肥胖：2
特别是腹型肥胖BMI≥28kg/m；男性腰围≥90cm、女性≥85cm。（4）缺乏体力活动：
从事中等强度体育活动的人冠心病死亡率较活动少的人降低1/3。（5）其他：
血液中同型半胱氨酸增高、尿酸升高、高纤维蛋白原血症等。
本患者存在的危险因素是：老年男性，超重，吸烟，饮酒，摄盐、油脂过量，缺乏运动，血脂异常。（三）心理-社会评价
患者现出现紧张情绪，担心血压过高或过低，是否会产生对降压药的依赖，是否会引起心血管疾病，甚至危及生命等。应及时帮助患者及其家属认识高血压病的病因、对身体的危害、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，消除患者的焦虑，减轻不必要的心理压力，积极配合制订的治疗方案。（四）家庭评价
患者家庭为典型三口之家，受教育情况良好，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；患者本人及老伴均已退休，家庭经济基础稳定，可以负担患者的治疗费用；家庭和睦，全科医生在治疗患者同时，应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，给予患者精神上鼓励与支持。（五）协调性和连续性照顾
经过与患者交流、干预，患者及家属与全科医生积极配合，完善相关化验检查，未发现明显靶器官损害。严格按照医生嘱托，家属监督，经过限盐、限制油脂摄入、规律有氧运动、减少吸烟量、限酒、减轻体重等改进生活方式，同时加用美托洛尔12.5mg bid，联合苯磺酸左旋氨氯地平5mg qd降压治疗；加用阿司匹林肠溶片0.1g qd抗血小板聚集、辛伐他汀20mg qn降脂。经治疗血压基本控制在120~130/70~90mmHg，血压控制达标，患者心情放松。纳入高血压社区规范管理。嘱坚持规律服药、监测血压，并提请家人监督患者保持良好生活方式，定期复诊、体检。【案例提示】目前有很多在专科接受治疗的高血压患者只是简单地服用降压药治疗，没有监测血压的习惯，不了解自己的降压方案是否合理，更没有了解自身是否存在高血压并发症的可能。此例患者间断头晕7年，加重1个月，全科医生接诊后对其进行生理、心理、社会方面的综合评估，分析其存在多种危险因素（高龄，超重，吸烟，饮酒，摄盐、油脂过量，缺乏运动，血脂异常）且已经存在颈动脉硬化伴斑块形成。全科医生将患者纳入高血压规范管理，在指导患者改善不良生活方式的同时，规范降压药物治疗方案，对患者及其家人进行疾病相关的健康教育，体现了全科医疗的优势，得到良好的高血压管理效果。（方 明 陈 洁）高血压案例二【案例概要】患者李某，男，80岁，已婚，大学本科学历，离休干部。（一）主观资料（S）
发现血压升高8年，血压波动2个月。
患者8年前无诱因出现头晕，就诊三甲医院多次，测血压均高于正常，最高160/100mmHg，诊断“高血压”，给予“络活喜5mg qd”治疗至今，血压平素维持在110~130/60~70mmHg，病情稳定。2个月前患者确诊前列腺癌后自测血压多在160/80mmHg左右，无头晕、头痛，无黑矇、言语肢体不利、意识障碍，无尿中泡沫、心悸、视物不清等不适，随后每日多次测血压并根据血压情况自行调整“络活喜”剂量，因对血压波动充满疑虑，前来社区卫生站就诊。
既往确诊前列腺癌2个月，一直在上级医院服药治疗。无烟酒嗜好。每日食盐量约8g，主食约250g，油脂约20g，肉蛋约100g，蔬菜水果类500g左右。因确诊前列腺癌后自觉乏力故很少外出活动。夫妻感情不和谐，儿女定居国外。父母已故，死因不详。（二）客观资料（O）
1.体格检查2
血压150/80mmHg，BMI 22kg/m，腰围80cm。精神差，神清语利，伸舌居中，颈动脉未及血管杂音，心率64次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，双下肢不肿。
2.辅助检查
6个月前行肝肾功能、血脂、血糖检查未见异常，眼底动脉硬化Ⅱ级，颈动脉超声提示动脉硬化。（三）问题评估（A）
1.目前诊断
高血压2级（高危）；眼底动脉硬化Ⅱ级；颈动脉硬化；前列腺癌。
2.目前存在的健康问题（1）危险因素：老年男性，缺乏运动。（2）患者无特殊不适主诉，但血压波动较大，病情相对不稳定。（3）目前已合并眼底动脉硬化、颈动脉硬化，要积极控制危险因素，延缓疾病及并发症发生发展。（4）患者出现血压波动后不及时就医而是擅自调整药物剂量，依从性欠佳。且就诊常无家人陪伴，夫妻感情一般，非药物治疗及心理状态的调整上有不利因素。（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划（1）评估血压波动情况：
完善24小时动态血压检查并做好自我血压监测。（2）跟踪并发症发展情况：
定期复查血糖、血脂、肝肾功能、心电图、尿常规、眼底检查、超声心动图、颈动脉超声。
2.治疗计划（1）非药物治疗：
①合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d；每次进食不能过饱，饭后不要立即活动；多食一些富含纤维素、维生素的食物；②规律有氧运动：考虑患者目前运动量缺乏，有高龄及患癌后心理因素，选择轻、中等强度的有氧运动为宜，逐渐增加耐力，可选择步行、打太极拳等；每周运动3~5次即可达到锻炼目的；联系家属配合一起散步等，予以患者心理支持；③心理指导：进行前列腺癌的科普宣教，告知癌症可治可防，解除心理负担，建议妻子加强夫妻沟通，加强对患者的精神安慰，并建议患者多参加社区活动，如加入社区抗癌俱乐部，分散注意力；同时也正确认识癌症，要认识到心理干预是一个长期过程，应循序渐进，需要医护及家庭成员配合，密切观察患者身心变化，及时干预；④自我监测血压：如血压持续波动随时就诊。（2）药物治疗：
苯磺酸氨氯地平5mg qd。
3.全科医生建议
定期到上级医院泌尿外科就诊。【评价】（一）流行状况
同高血压案例一。（二）危险因素
同高血压案例一。
本病例患者具有的危险因素有：老年男性，饮食偏咸，缺乏运动，精神因素。（三）心理-社会评价
患者因存在对癌症的恐惧，心理包袱较重导致血压波动，进一步加剧了其对疾病的紧张、焦虑情绪。医生应及时发现并改善患者的这种负面精神和心理状态，消除不必要的思想负担和精神压力。可利用社区资源如社工、邻居进行开导，倾听患者吐露心声。社区卫生服务机构开展相关健康教育及提供必要的心理咨询。（四）家庭评价
患者文化水平较高，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；经济基础稳定，可以负担相关的治疗费用；但患者家庭欠和睦，儿女在国外，缺乏家庭支持，应尽可能协调居委会调解家庭矛盾以利于患者的身心恢复。（五）协调性和连续性照顾
患者规律“苯磺酸氨氯地平5mg qd”治疗（未再因血压波动而擅自调整药物用量）一周后，动态血压监测回报血压主要波动在110~140/70~80mmHg，超声心动图、脑血流图、心电图、血生化、尿常规结果均未见明显异常。同时参加社区卫生服务站安排的认识前列腺癌健康讲座了解相关知识后，患者基本解除对前列腺癌及血压波动带来的焦虑。此后坚持遵嘱服用降压药物，定期泌尿外科随诊，每周至少到社区卫生服务站监测血压1次，现血压平稳（均小于140/90mmHg）。【案例提示】1.生活事件作为一种心理-社会应激源对患者身心健康的影响已越来越大，目前空巢老人家庭普遍情感分布过于集中，对生活事件的抵抗能力明显减小，更需充分重视其在疾病发生发展中的作用。2.高血压患者在社区以血压波动为主诉的也较频繁，患者常常会反复调整降压药物剂量，并对降压治疗失去信心，全科医生在处理上也显得棘手。其实无论是全科医生或是患者都不应把过多的注意力放在调整降压药物剂量上，而不去查找造成血压波动的诱因，且频繁调整药物剂量既不利于血药浓度稳定，还有可能造成血压的波动。因此，作为全科医生对于血压波动的患者，需要更为耐心、系统、个体化的治疗，才能使患者获益更多。（杨 华 陈 洁）第三节 血脂异常案例血脂异常案例一【案例概要】患者男性，42岁，已婚，汉族，大学本科学历，公司职员。（一）主观资料（S）
体检发现血脂异常3个月，间断胸闷1个月余。
患者3个月前单位体检时发现血脂升高，血糖、肝肾功能均正常，无不适症状，故未予重视。近1个月来偶有胸闷发生，于情绪激动或睡眠差时发作，每次持续1~2小时，伴心悸，无心前区疼痛，无大汗，经休息后可缓解，静息心电图及运动平板试验心电图正常。因近期有熟悉的同龄人突发心肌梗死死亡，患者对自身病情也开始疑虑担忧，睡眠差。
否认高血压、糖尿病病史，否认家族中早发冠心病、猝死史。吸烟史5年，每日3~5支，因工作的关系经常在外就餐；饮酒每周3~4次，每次5~6两；作息时间不规律，平时很少运动。每日主食300g，食盐量9g，油脂40g，肉蛋类约200g。（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.4℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，2BMI28.7kg/m。发育正常，营养中等，体形肥胖，自主体位，神清语利，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心音有力，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁膨隆，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及。双下肢不肿。
2.辅助检查
化验：TCHO 6.48mmol/L，LDL-C 3.76mmol/L，TG 1.36mmol/L，HDL-C 1.10mmol/L，BUN 3.77mmol/L，Cr 57μmol/L，SUA 316μmol/L，ALT 18U/L，FPG 4.84mmol/L。
B超：轻度脂肪肝。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
动态心电图：未见明显异常。（三）问题评估（A）
1.目前诊断
血脂异常。
2.目前存在的健康问题（1）危险因素：肥胖，吸烟。（2）危险分层：根据该患者血脂数值及相关危险因素，评估其10年动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发病危险为中危；患者42岁，具有BMI>28kg/2m、吸烟两项危险因素，评估余生风险为高危。（3）患者经济收入稳定，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，但因患者经常出差，会影响患者定期复诊。（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划（1）完善颈动脉彩超、心脏平板运动试验等检查，必要时完善冠脉造影等检查。（2）定期复查血脂、肝肾功能等指标。
2.治疗计划（1）血脂异常健康教育：告知患者血脂异常是心脑血管病重要的危险因素。（2）治疗性生活方式改变：如戒烟、限盐、限酒，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物中蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮及食物中甾醇、可溶性纤维的摄入，规律有氧运动，减轻体重，以期达2到理想体重（BMI<24kg/m）。（3）调脂药物治疗：本例患者属于中危，TC<6.21mmol/L，可暂不加用调脂药物。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]