作者：王云祥,王锡山
出版社：人民卫生出版社
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胃肠肝胰肿瘤淋巴系统解剖与临床试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
胃肠肝胰肿瘤淋巴系统解剖与临床/王云祥，王锡山主编．—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20243-5
Ⅰ．①胃… Ⅱ．①王…②王… Ⅲ．①胃肠病－肿瘤－淋巴系统－病理解剖学②肝疾病－肿瘤－淋巴系统－病理解剖学③胰腺疾病－肿瘤－淋巴系统－病理解剖学 Ⅳ．①R730.21
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版权所有,侵权必究!胃肠肝胰肿瘤淋巴系统解剖与临床
主 编：王云祥 王锡山
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标准书号：ISBN 978-7-117-20243-5
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人体内淋巴管的管径细小，管腔内无色透明，并且在器官组织内常呈塌陷状态，所以不易显示和观察。1958年，我们用组织内色素注射法，将普鲁士蓝注入人小腿的组织内，使普鲁士蓝透过毛细淋巴管壁进入淋巴管内，成功地显示出呈蓝色的小腿浅层的淋巴管网。从此，我们步入淋巴管研究的进程。1984年，我们根据在淋巴管研究中所得的研究成果，并参考国内外有关淋巴管的研究资料，编著了《实用淋巴系统解剖学》，并在1989年与从事妇科肿瘤研究的专家吕玉峰教授合作，编著了《女性生殖器淋巴系与妇科肿瘤》，均由人民卫生出版社出版，为淋巴管的基础理论与临床实际相结合的专著，受到相关学科和广大读者的好评。
20多年来，随着分子生物学、免疫学、肿瘤学以及临床医学的发展，关于淋巴管的研究也有了很大的进展。用透射电镜和扫描电镜观察淋巴管的超微结构和三维结构，用酶组织化学和免疫组织化学技术显示淋巴管，用淋巴管内皮特异性标记物标记癌的淋巴管，在探讨淋巴管生成和癌淋巴转移的机制，以及癌瘤内淋巴管的分布、形成和变化规律方面获得很多新资料，为临床对癌的诊断和治疗提供了理论基础。
2011年和2013年，在人民卫生出版社的大力支持下，我们又编写了《淋巴管结构与癌转移》和《妇科肿瘤淋巴系统解剖与临床》两部专著，并决定继续与临床肿瘤科专家合作编著淋巴管与肿瘤的系列书，《胃肠肝胰肿瘤淋巴系统解剖与临床》即为其中的第三部专著。
本书主要是介绍上述的淋巴系统解剖学和临床肿瘤学研究的新进展、新资料和新技术，系统地论述各器官淋巴管的微细分布、超微结构和三维结构、淋巴流向和癌淋巴管的特征，重点讨论癌的淋巴转移和癌根治术的淋巴结清除术问题，使基础理论与临床实践紧密相结合。
本书可供医学院本科生和研究生，临床外科和肿瘤科医生，解剖学科和病理学科工作者参阅。本书错误和不足之处在所难免，希望广大读者指正。王云祥 王锡山2014年10月于哈尔滨医科大学Table of Contents第一章 淋巴系统解剖学研究的新进展 第一节 用酶组织化学和免疫组织化学技术显示淋巴管深入研究器官内淋巴管的微细分布第二节 用淋巴管铸型扫描电镜观察方法研究淋巴管的三维结构第三节 深入研究淋巴管的超微结构探讨淋巴形成的机制第四节 研究淋巴管前通路探讨淋巴管与组织间隙的交通关系第五节 应用显示淋巴管的新技术研究癌的淋巴管第六节 采用淋巴管内皮细胞培养法探讨淋巴管的发生发展规律第七节 深入开展器官淋巴流向的研究为癌的根治手术提供理论基础第二章 淋巴系统的组成 第一节 淋巴管道第二节 淋巴组织第三节 淋巴器官第三章 淋巴系统的研究方法 第一节 淋巴管注射法第二节 淋巴管造影法第三节 淋巴管的放射性核素扫描法第四节 动脉内墨汁硝酸银水溶液注射法第五节 淋巴管铸型扫描电镜观察法第六节 氢氧化钾胶原酶消化法第七节 淋巴管透射电镜观察法第八节 淋巴管酶组织化学显示法第九节 淋巴管免疫组织化学显示法第十节 淋巴管内皮细胞培养法第四章 淋巴管道 第一节 淋巴管道的结构第二节 淋巴管道的功能第三节 器官内淋巴管第四节 淋巴管的再生第五节 淋巴管的侧支循环第六节 胸 导 管第五章 淋 巴 结 第一节 淋巴结的分布第二节 淋巴结的命名第三节 淋巴结的形态第四节 淋巴结的结构第五节 淋巴细胞的再循环第六节 淋巴结的血管和神经第七节 淋巴结的年龄变化第八节 淋巴结的功能第九节 淋巴结的临床意义第六章 淋巴和淋巴循环 第一节 淋巴的成分第二节 淋巴的形成第三节 淋巴的回流第四节 淋巴管前通路第七章 癌的淋巴管 第一节 癌淋巴管的分布第二节 癌淋巴管的结构第三节 癌淋巴管的生成第八章 癌的转移 第一节 癌的淋巴转移第二节 癌的血行转移第三节 其他形式的转移第九章 胃肠肝胰的局部淋巴结 第一节 腹腔的淋巴结第二节 盆部淋巴结第三节 腹股沟淋巴结第十章 胃的淋巴管和胃癌 第一节 胃的淋巴管第二节 胃 癌第十一章 小肠盲肠结肠的淋巴管和结肠癌 第一节 小肠的淋巴管第二节 盲肠和结肠的淋巴管第三节 结 肠 癌第十二章 直肠的淋巴管和直肠癌 第一节 直肠的淋巴管第二节 直 肠 癌第十三章 肝的淋巴管和肝癌 第一节 肝的淋巴管第二节 肝 癌第十四章 胰的淋巴管和胰癌 第一节 胰的淋巴管第二节 胰 癌参考文献第一章 淋巴系统解剖学研究的新进展
早在17世纪，Aselli在进行动物实验时，在犬的肠系膜上偶然见到很多呈分支状且充满白色液体的结构，他明确提出，在体内可能存有一种输送非血液性液体的导管。多年之后人们才认识到这是乳糜管，并且是经过胸导管注入静脉的。继续有人记载了淋巴管和淋巴结以及乳糜池和胸导管，初步建立了淋巴循环的概念。
18世纪，人们开始用注射方法显示淋巴管，使淋巴管研究有了很大的进展。至19世纪，由于淋巴管注射技术的改进，进行淋巴管的间接注射（向组织内注射），以及改善注射剂（各种色素），获得很多有关肢体内淋巴管和淋巴结分布的详尽资料。但是，由于淋巴管的管径细小，管腔内无色透明，并且在器官组织内常呈现塌陷状态，所以在组织切片上淋巴管常难以与血管相区别。在有些器官的组织结构内有无淋巴管？其分布形式和交通吻合情况如何？对此常存有不同的见解。由于淋巴系统研究的难度较大，长期以来所取得的研究结果较人体其他系统（如血管系统）为少。
在我国，新中国成立以后随着科学事业的蓬勃发展，在淋巴系统方面也做了不少研究。20世纪60年代至80年代，哈尔滨医科大学、山东医科大学和第一军医大学等院校的解剖学者用国人材料系统地研究了人体各器官的淋巴流向和器官内淋巴管以及肢体各部的淋巴管和淋巴结，为国人体质解剖学积叠了很多资料，填补了我国淋巴解剖学的空白，为肿瘤病理学和临床对恶性肿瘤的诊治提供了形态学基础。
中国解剖学会体质调查委员会于1986年、1990年和1999年相继编写出版了3集《中国人体质调查》，总结了我国在体质解剖学方面取得的研究成果，其中包括了淋巴系统的资料。2002年，体质调查委员会又将上述的三书合一，重新整理和补充新内容，出版了《中国人解剖学数值》专著，全面地反映了中国人的解剖学特征，形成中华民族的体质和解剖学数据库，为我国医学和人类学提供了中国人体质和解剖学数据。上述各书中的淋巴系统都是由我们负责整理和编写的（1986—2002）。
近年来，随着生物免疫学和分子生物学新兴学科的迅速发展，淋巴系统解剖的研究有了很大的进展。由于高新技术的广泛应用，国内外学者采用酶组织化学和免疫组织化学方法观察器官内淋巴管的微细分布，用透射电镜和扫描电镜观察淋巴管的超微结构和三维结构，用改进的淋巴管注射方法深入研究器官的淋巴流向，用各种新技术研究癌的淋巴管，探讨癌淋巴管的生成、分布、形态特点及与癌淋巴转移的关系，用淋巴管内皮细胞培养法研究淋巴管发生、发展的规律。这些研究获得的新资料为进一步探讨器官的生理功能以及癌的淋巴转移机制和改进癌的诊断和治疗方法提供了理论基础。第一节 用酶组织化学和免疫组织化学技术显示淋巴管深入研究器官内淋巴管的微细分布
过去，解剖学者使用器官内色素注射组织切片和铺片透明法、集合淋巴管结扎（使器官内淋巴管扩张）组织切片法、动脉内墨汁硝酸银水溶液注射法（血管内有墨汁颗粒，淋巴管壁内皮细胞银染），对器官内淋巴管做了大量的研究工作，写出不少的专著；但是，关于各器官淋巴管的微细分布情况常有不同的记载，甚至对一些器官内是否存在淋巴管的问题，也有完全不同的见解。这主要是因为淋巴管径细小，并且在组织切片上常呈塌陷状态而不易显现，此外与小血管的区分也不明显。根据很多研究报道可以看到，使用不同的研究方法，有时也可取得不同的结果，即对器官内淋巴管不同的记载，可能与研究方法有一定的关系。采用什么方法才能客观地区分淋巴管和血管？这是一个关键的问题。近年来，有些学者用酶组织化学和免疫组织化学方法使淋巴管和血管显示不同的颜色，从而明显地区分出淋巴管和血管，取得很多新的研究结果。一、 淋巴管酶组织化学显示法
20世纪80年代，Heusermann提出在淋巴管壁的中层和内皮细胞显示强烈的5′-核苷酸酶（5′-Nase）活性，而毛细血管壁则明显的低或无；但是，碱性磷酸酶（ALPase）活性则在血管壁呈现强阳性，淋巴管上缺乏。Werner等（1987）根据上述的淋巴管壁和血管壁两种酶活性的差异，应用酶组织化学染色观察了咽的淋巴管；Kato（1990）采用5′-Nase-ALPase双重染色法研究了大鼠舌、胸腺等器官的淋巴管；我们（1992—1998）用5′-Nase-ALPase双重染色法并结合半薄切片和超薄切片研究了家兔和大鼠的胃、肝、胰及舌淋巴管的微细分布。
5′-Nase-ALPase双重染色法可使毛细淋巴管和淋巴管呈棕色或深棕色，而毛细血管和血管则呈现蓝色，根据不同的颜色，两者是很容易区分的（图1-1）。图1-1 大鼠胸腺淋巴管（5′-Nase-ALPase双重染色法× 250，引自Kato，1990）1．淋巴管；2．毛细淋巴管；3．小血管；4．毛细血管二、 淋巴管免疫组织化学显示法
20世纪80年代后期开始，人们用免疫组织化学技术，进行淋巴管的标记，来研究器官淋巴管的分布。Kaplar等（1983）首先用单克隆抗体（B27）做免疫反应研究不同部位血管内皮形态和功能上的特点。1990年Ezaki等为了客观准确地区分淋巴管和血管，采用双免疫技术研究了大鼠的小肠、膈和皮肤的淋巴管。我们也采用免疫组织化学方法研究了兔和大鼠的起始淋巴管的分布。B27标记的内皮细胞呈红色，而抗基膜抗体Ⅳ型胶原蛋白（type Ⅳcollagen）标记的基膜呈现蓝色。由于毛细淋巴管壁缺少基膜，所以仅呈红色，而毛细血管则呈深蓝色（其内皮细胞呈淡红色），毛细淋巴管和毛细血管的区分也是很明显的（图1-2）。
此外，国外学者相继发现血管内皮生长因子受体3、Podoplanin、Prox-1、淋巴管内皮透明质酸受体1等为淋巴管较特异、敏感的标记分子。近年来，张雅芳等（2007—2011）在淋巴管的定性和定位研究中，应用上述的淋巴管标记物标记了各种癌瘤组织的淋巴管（图1-3）。图1-2 家兔小肠黏膜层淋巴管（免疫组织化学染色× 650，引自Ezaki，1990）L．乳糜管；BC．毛细血管图1-3 人恶性黑色素瘤组织淋巴管（免疫组织化学染色× 200）箭头示LYVE-1阳性的淋巴管第二节 用淋巴管铸型扫描电镜观察方法研究淋巴管的三维结构
人们使用甲基丙烯酸甲酯和ABS等作为铸型剂，对各器官的血管进行铸型扫描，观察微血管的立体构筑，获得了很多新资料。但是，淋巴管铸型难度较大，因为采用淋巴管间接注射法（组织内注射法），铸型剂比色素的颗粒大，因而不易透过淋巴管壁进入淋巴管。
1984年Ohtani将铸型剂注入小肠的黏膜下层，进行淋巴管的间接注射，成功地制作了小肠淋巴管的铸型标本，并用扫描电镜观察了淋巴管的立体构筑（图1-4）。Ohtani是将Mercox用甲基丙烯酸甲酯稀释（4∶1），加入1%硬化剂，进行淋巴管的间接注射，然后标本用15% NaOH溶液腐蚀。我们（1992）也采用上述铸型方法研究了胃淋巴管的三维结构；并于1996年进行了家兔阑尾及小肠淋巴管铸型的扫描电镜研究（图1-5）。图1-4 家兔黏膜层的乳糜管（淋巴管铸型× 90，引自Ohtani，1990）s．乳糜管；sl．黏膜下层毛细淋巴管网；gl．乳糜管注入黏膜下层毛细淋巴管网图1-5 家兔胃淋巴管铸型（扫描电镜× 300）1．胃黏膜层腺间圆锥；2．胃黏膜层毛细淋巴管；3．胃黏膜下层毛细淋巴管；4．胃黏膜下层淋巴管第三节 深入研究淋巴管的超微结构探讨淋巴形成的机制
1985年，Niiro通过大鼠肝淋巴管超微结构的研究证明，淋巴液的形成是通过内皮细胞间的连接点和细胞质内的小泡系统两个途径；Jones（1983）将铁蛋白注入器官壁内，见到毛细淋巴管内皮细胞质内和毛细淋巴管连接点的间隙内均有铁蛋白。在淋巴形成中，小泡和连接点哪一方面起主要作用？在各种动物和不同的器官，它们是否相同？国内外学者对此进行了深入的研究。一、 毛细淋巴管内皮细胞间的连接
很多研究证明，内皮细胞的连接主要有端端、重叠和插入3种类型，但它们的比例各占多少？开放率如何？在不同器官是否相同？Niiro（1985）报道，大鼠肝淋巴管内皮细胞连接的开放率仅占0.4%；Boucher（1985）认为在狗心其开放率为0.8%；Albertine（1980）报道，狗肾毛细淋巴管内皮细胞间连接的开放率占1.3%。我们（1997）在11只大鼠卵巢的107个毛细淋巴管内皮细胞连接中，未见到开放性连接。从1992年以来，我们相继研究了胃、小肠和咽壁内毛细淋巴管超微结构，见到咽壁内的毛细淋巴管内皮细胞间连接的开放率占2.9%，胃的占3.5%，而小肠的则高达22.9%。表明在小肠、胃和咽等中空性器官，连接的开放率明显较实质性器官的高。二、 毛细淋巴管内皮细胞的小泡系统
近年来，关于毛细淋巴管内皮细胞的小泡系统在组织液和大分子物质转运中的作用，受到人们的重视，并作了很多定量研究。Niiro、Albertine、O’Morchoe（1987）和我们（1997）用生物学定量分析系统，测定了肝、肾、甲状腺和卵巢毛细淋巴管内皮细胞小泡的位置、体密度、数密度和最大平均直径，并认为在实质性脏器中，淋巴管内皮细胞的小泡系统对组织液和大分子物质的转运起主要作用。我们（1992—1998）对胃、小肠和咽壁内毛细淋巴管内皮细胞的小泡系统进行了定量分析，结果与上述的肝、肾、甲状腺及卵巢的不同，即胃、小肠及咽壁内毛细淋巴管内皮细胞的小泡向管腔内、外开放的较肝、肾、甲状腺及卵巢的少，而在胞质中游离的则较这些器官的多；小泡的最大平均直径以及在内皮细胞中所占的体密度和数密度也较肝、肾、甲状腺及卵巢的小（图1-6）。我们认为，虽然组织液和大分子物质的转运是通过内皮细胞间的开放连接和小泡系统两个途径，但实质性器官可能是以小泡系统为主；在胃、小肠和咽等中空性器官，则可能是以内皮细胞间开放性连接所形成的通道为主，小泡系统也起一定作用。图1-6 毛细淋巴管内皮细胞间的连接（× 20 000）A．家兔小肠的毛细淋巴管；1．毛细淋巴管腔；2．重叠连接（内有黏着小带）；3．锚丝；4．胶原纤维。B．家兔盲肠的毛细淋巴管；1．毛细淋巴管腔；2．插入连接；3．小泡向腔内开放；4．胶原纤维第四节 研究淋巴管前通路探讨淋巴管与组织间隙的交通关系
一般认为，有些器官（如脑）和某些器官的部分结构内（如实体性器官的小叶内）不存在淋巴管，这些器官和结构与淋巴系间是如何相联系的？有些作者认为在它们之间存有连接通道，Föld将此通道称为淋巴管前通路，认为淋巴管前通路是一种连续的无内皮性间隙或潜在性间隙，穿经结缔组织，注入毛细淋巴管；它的作用与淋巴管相同，也是引流组织液内的蛋白质和过多的液体，它属于微循环的一部分。
近年来，很多学者在深入研究各器官的淋巴管前通路的结构和生理功能；其中以脑淋巴管前通路研究所取得的成果为最多。Casley-Smith（1990）等的研究证明，在中枢神经内存在着由脑内毛细血管周围间隙（Virchow-Robin间隙）及脑血管外膜中的组织间隙所组成的淋巴管前通路，它们可与颅外的起始淋巴管相通，从而将中枢神经系内的液体和蛋白质等引入淋巴系统；也说明了中枢神经系内的淋巴管前通路是脑和脊髓微循环的重要组成部分。
可以看到，有关淋巴管前通路研究为深入探讨脑的生理功能和脑疾病的诊治提供了理论基础，而从生理、病理和临床方面的研究结果又为淋巴管前通路的理论进一步提供了依据。
一些研究证明，不仅在过去认为没有淋巴管的器官，而且在具有丰富淋巴管的器官也存在淋巴管前通路，例如在小肠黏膜层。
关于淋巴管前通路仍有一些问题有待进行深入的探讨，例如，该通路的形态、结构和功能有何特点，它与毛细淋巴管和与其他组织间隙之间是如何相联系的。第五节 应用显示淋巴管的新技术研究癌的淋巴管
癌瘤中有无淋巴管？癌淋巴管的分布及形态有何特点？癌淋巴管是组织内原有的还是新生的？弄清这些问题对探讨癌淋巴转移机制和对癌的诊治具有重要意义。Karpanen（2001）等采用淋巴管特异性标记物在大鼠种植癌内发现淋巴管，此后有人在人的多种癌内也见到淋巴管；但是，他们未明确淋巴管在癌瘤中的分布范围。近年来，张雅芳等观察了人的结肠癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌以及大鼠的原发肠癌和胃癌，结果在癌灶中心区未见到毛细淋巴管和淋巴管，但在癌灶周边区则存有较多的毛细淋巴管和淋巴管。
国内外学者都提到，癌周边区的淋巴管增多，管腔扩大，管壁厚薄不均，内皮细胞间的连接开放率增高，内皮细胞的细胞器发生形态变化。有些研究证明，在癌组织内存在新生的淋巴管，从而可促使癌转移的发生（Beasley，2002；Saharinen，2004）。第六节 采用淋巴管内皮细胞培养法探讨淋巴管的发生发展规律
从20世纪90年代以来，人们使用淋巴管内皮细胞的体外培养技术研究淋巴管内皮的生物学特性及其生理功能，揭示内皮细胞的来源，明确淋巴管的发生规律。Johnson（1984）首先分离、培养了牛肠系膜淋巴管内皮细胞，Djoneidi（1991）等用大鼠胸导管培养内皮细胞均取得成功。近年来，国内也开展了相关的研究，并取得一些成果。
长期以来，关于淋巴管的发生存有不同的意见，即淋巴管来自间充质形成的组织间隙（向心学说），或是来自静脉发出的盲突（离心学说）。相信采用现代的细胞培养等新技术进行系统研究，最终定会取得共识。第七节 深入开展器官淋巴流向的研究为癌的根治手术提供理论基础
近些年来，随着临床医学和肿瘤病理学的发展，国内外解剖学者改进淋巴管注射的技术，对各器官的淋巴流向作了深入系统的观察，总结器官淋巴流向的规律性，为临床癌的诊断和治疗提供了详尽的形态学资料。
根据我们对国人多种器官的研究结果证明，器官的淋巴流向有一定的规律性：器官的淋巴流向与动脉的走行相似，但方向相反，所以器官的淋巴流向与血管分布形式相应也分为3个类型，即集中型、分散型和中间型；器官局部淋巴结的级数有相对性，器官的淋巴引流，可越过一些淋巴结，呈现跳跃式流注，所以临床上当癌瘤出现淋巴结转移时，也可出现跳跃式的转移；有些器官的淋巴管可不经任何淋巴结，而直接注入胸导管；有些器官的淋巴管可不经过局部淋巴结、淋巴干和淋巴导管，而直接汇入静脉；有些器官有备用的淋巴流路（侧副流路），当主要流路受阻之后，也可经侧副流路注入其他的淋巴结。（王云祥）第二章 淋巴系统的组成
淋巴系统lymphatic system由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道内流动着无色透明的淋巴lymph。当血液运行到毛细血管动脉端时，部分液体经毛细血管滤出，进入组织间隙，形成组织液。组织液与细胞进行物质交换后，大部分在毛细血管静脉端被吸收后，进入静脉内，小部分进入毛细淋巴管内成为淋巴。淋巴沿淋巴管道向心流动，最后注入静脉。因此淋巴管道是协助体液回流的装置，可以将其视为静脉系的补充管道。
淋巴组织是含有大量淋巴细胞的网状结缔组织，主要分布于消化管和呼吸道的黏膜固有层。淋巴器官包括淋巴结、脾、扁桃体和胸腺等。淋巴组织和淋巴器官具有产生淋巴细胞、过滤淋巴和产生抗体的功能。第一节 淋巴管道
淋巴管道是淋巴系统的重要组成部分，为淋巴液通过的管道，根据汇集顺序、管径大小及管壁薄厚，可区分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管（图2-1）。本章仅简述淋巴管道的一般分布关系，关于淋巴管道的结构和功能等均在第四章介绍。图2-1 全身浅深淋巴管和淋巴结1．枕淋巴结；2．乳突淋巴结；3．颈外侧深淋巴结；4．颈外侧浅淋巴结；5．腋淋巴结；6．肘淋巴结；7．腰淋巴结；8．腹股沟浅淋巴结；9．腘淋巴结；10．乳糜池；11．胸导管；12．颏下淋巴结；13．下颌下淋巴结；14．腮腺淋巴结一、 毛细淋巴管
毛细淋巴管lymphatic capillary以稍膨大的盲端起始于组织间隙，互相吻合成毛细淋巴管网，然后汇入淋巴管。毛细淋巴管的结构似毛细血管，管壁由很薄的内皮细胞构成。毛细淋巴管在体内分布广泛，一般认为除无血管分布的组织结构（如上皮、角膜、晶状体等）以及中枢神经和骨髓外，全身各部均有毛细淋巴管的分布。毛细淋巴管的管径粗细不均，一般较毛细血管略粗。毛细淋巴管沿毛细血管分布，并多位于相应毛细血管网的深侧；在两者之间没有吻合，互不相通。由于毛细淋巴管结构上的特点，它具有比毛细血管更大的通透性，一些不易经毛细血管壁透过的大分子物质如蛋白质、细菌、异物和癌细胞等可进入毛细淋巴管。毛细淋巴管汇合成淋巴管，即由毛细淋巴管网发出淋巴管。二、 淋巴管
淋巴管lymphatic vessel由毛细淋巴管汇合而成。其形态结构与静脉相似，但管壁较薄，管径较细且粗细不均，常呈串珠状，瓣膜较多；在向心行程中，通常有1个或多个淋巴结与之通连，但少数器官的淋巴管可不经淋巴结，而直接注入胸导管。
肢体的淋巴管以深筋膜为界，分为浅淋巴管及深淋巴管。前者汇集皮肤及皮下组织的淋巴，多与浅静脉伴行；后者汇集肌肉、肌腱、关节和骨膜的淋巴，多伴随深层血管和神经走行。浅、深淋巴管间可相交通。
实质性脏器（如肝、肺等）也分为浅淋巴管和深淋巴管。浅淋巴管位于浆膜下（或外膜下），深淋巴管位于脏器的实质内，分别收纳浅、深部的淋巴；在浅淋巴管与深淋巴管之间也可相交通。在中空性脏器（如胃、肠等），淋巴管按层次分布，如黏膜下层、肌层及浆膜下淋巴管；各层淋巴管在浆膜下层汇合，然后走出器官，注入局部淋巴结。
内脏的淋巴管以及肢体的淋巴管由毛细淋巴管网发出以后，首先吻合形成淋巴管丛；由丛发出较粗大的淋巴管，称此为集合淋巴管。也有人仅将离开器官的淋巴管或沿血管走行比较粗大的淋巴管称为集合淋巴管，所以关于集合淋巴管的概念尚不一致。本书按多数人的记载方法，将由淋巴丛发出的淋巴管都称为集合淋巴管。集合淋巴管在走行中，也可借淋巴管相互交通，或直接互相汇合成更粗大的集合淋巴管。三、 淋巴干
全身各部的集合淋巴管经过局部淋巴结，最后汇合成较大的淋巴干lymphatic trunk。全身的主要淋巴干有9条（图2-2），即成对的颈干、锁骨下干、支气管纵隔干、腰干和单一的肠干。
颈干：收集头颈部的淋巴。左颈干多汇入胸导管末端，有时也直接注入颈静脉角。右颈干汇入右淋巴导管，但常直接注入右颈内静脉或右静脉角。
锁骨下干：收集上肢及脐以上胸、腹壁浅层的浅淋巴。左锁骨下干汇入胸导管，有时可直接注入左锁骨下静脉或左静脉角。右锁骨下干汇入右淋巴导管，但常单独注入右静脉角、右锁骨下静脉或右颈内静脉。
支气管纵隔干：收集胸腔器官和脐以上胸、腹壁深层的淋巴。右支气管纵隔干注入右淋巴导管，左支气管纵隔干汇入胸导管。但一般认为，胸部的集合淋巴管汇合成支气管纵隔干的较少见，而多是各管分别注入胸导管或右淋巴导管。
肠干：为单一的干，收集腹腔不成对器官的淋巴，汇入乳糜池。
腰干：收集腹腔内成对器官、盆部、腹后壁和下肢的淋巴。左、右腰干合成乳糜池，或直接汇入胸导管。图2-2 淋巴干、淋巴导管和腹、盆部淋巴结1．右颈干；2．右锁骨下干；3．右淋巴导管；4．右支气管纵隔干；5．上腔静脉；6．奇静脉；7．胸骨旁淋巴结；8．肋间淋巴结；9．膈；10．乳糜池；11．腰干；12．右腰升静脉；13．腰淋巴结；14．髂总淋巴结；15．骶淋巴结；16．髂外淋巴结；17．腹股沟浅淋巴结；18．左腰升静脉；19．小肠；20．腹主动脉；21．肠系膜淋巴结；22．腹腔淋巴结；23．食管；24．半奇静脉；25．胸导管；26．胸主动脉；27．腋淋巴结；28．左支气管纵隔干；29．左锁骨下干；30．左颈干四、 淋巴导管
全身的淋巴干汇合成两条粗大的淋巴导管lymphatic duct，即胸导管和右淋巴导管（图2-2）。（一） 胸导管
胸导管thoracic duct是全身最粗大的淋巴管，长30～40cm。胸导管下端起于呈囊状膨大的乳糜池。乳糜池通常位于第1腰椎前方，由左、右腰干和肠干合成。胸导管向上经膈的主动脉裂孔进入胸腔，在胸主动脉与奇静脉之间沿脊柱前面上行，至第5胸椎附近转向左上方，沿食管左侧上行，经胸廓上口达颈根部，然后呈弓状弯曲，注入左静脉角。胸导管收纳下肢、盆部、腹部、胸部左侧半、左上肢和头颈部左侧半的淋巴，即全身3/4区域的淋巴。关于胸导管的形态、结构、起止点以及临床意义等在第四章叙述。（二） 右淋巴导管
右淋巴导管right lymphatic duct为一短干，长约1.5cm。由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干合成，位于右锁骨上窝的深部，注入右静脉角，即右颈内静脉与右锁骨下静脉的汇合处；但有时注入右锁骨下静脉或右颈内静脉。在入口处常有瓣膜，以防止血液逆流入右淋巴导管。右淋巴导管常缺如，有人认为它的出现率只有20%左右，即在更多的情况下是各淋巴干分别注入静脉，不汇合成右淋巴导管。右淋巴导管收集头颈部右侧半、右上肢和胸部右侧半，即大致相当全身右上1/4区域的淋巴。第二节 淋巴组织
淋巴组织lymphoid tissue在人体内分布很广，存在形式多种多样，其总重量约占人体重的1%。在消化管、呼吸道和泌尿生殖器的黏膜中，尤其是在这些器官的管腔大小和方向突然有所改变的部位，淋巴组织的分布更为集中，例如鼻咽部、咽峡、喉口、喉室、气管分叉部以及贲门、幽门、回肠等部位。根据结构和功能的不同，可将淋巴组织分为中枢淋巴组织和周围淋巴组织。一、 中枢淋巴组织
中枢淋巴组织central lymphoid tissue是由上皮性网状细胞作支架，网眼中充满淋巴细胞和巨噬细胞，但不含有网状纤维。上皮性网状细胞能分泌激素，构成诱导淋巴细胞分裂分化的微环境。干细胞进入中枢淋巴组织，可分裂分化为具有各种不同功能及不同特异性的淋巴细胞。中枢淋巴组织发生较早，胎儿出生前已基本发育完善，并开始向周围淋巴组织输送淋巴细胞。中枢淋巴组织分布于中枢淋巴器官。二、 周围淋巴组织
周围淋巴组织peripheral lymphoid tissue是以网状细胞及网状纤维作支架，网眼内充满大小不同的淋巴细胞和一些巨噬细胞。周围淋巴组织可因淋巴细胞聚集的程度和方式的不同而分为弥散淋巴组织和淋巴小结。（一） 弥散淋巴组织
弥散淋巴组织diffuse lymphoid tissue是一片密集的淋巴细胞，没有一定的轮廓和外形，与周围组织无明显分界，其中含有T淋巴细胞、B淋巴细胞及一些浆细胞，但多是以T淋巴细胞为主。弥散淋巴组织内有毛细血管后微静脉postcapillary venule通过，其内皮细胞为单层立方形（图2-3），故又称高内皮微静脉high endothelial venule；此微静脉是淋巴细胞由血液进入淋巴组织的重要通道。近来又发现淋巴组织内的淋巴细胞可由此微静脉进入血液，但数量很少。弥散淋巴组织主要分布在中空性器官黏膜的固有层及黏膜下层，如鼻、咽、喉、食管和空肠等，也可见于胸膜、腹膜的间皮细胞下方以及静脉、淋巴管的内皮下。有学者报道，在病理情况下，很多脏器内都可见到弥散淋巴组织，如骨骼肌和肾上腺等。图2-3 弥散淋巴组织内的毛细血管后微静脉1．淋巴细胞；2．巨噬细胞；3．毛细血管后微静脉；4．弥散淋巴组织（二） 淋巴小结
淋巴小结lymphoid nodule又称淋巴滤泡lymphoid follicle，呈圆形或椭圆形，由大量的B淋巴细胞聚集而成。小结的中央成为生发中心germinal center，在显微镜下观察时可见染色较淡，细胞的有丝分裂相较多。淋巴小结内除一般网状细胞外，还有一种树突状细胞（图2-4），能聚集抗原促进B细胞的分裂和分化。淋巴小结主要分布在淋巴器官，除脾、胸腺、淋巴结和腭扁桃体等较大的淋巴器官外，还分布在咽扁桃体、舌扁桃体和咽鼓管扁桃体等处。图2-4 淋巴小结内的树突状细胞1．网状细胞；2．巨噬细胞；3．有丝分裂；4．大淋巴细胞；5．树突状细胞；6．扁平网状细胞；7．小淋巴细胞
淋巴小结和弥散淋巴组织都不是固定不变的。当有抗原刺激时，弥散淋巴组织可以形成淋巴小结，淋巴小结的数量可以增多，形体可以增大；而在无抗原刺激时，淋巴小结可能减少，变小，甚至消失。淋巴结与淋巴小结不同。淋巴结是独立存在的器官，有被膜、输入管、输出管及淋巴窦等结构；而淋巴小结只是构成淋巴结等淋巴器官的主要成分，不具备淋巴结的特征性结构。分布在消化管及呼吸道等处黏膜内的淋巴小结的周围可能存在毛细淋巴管网，但一般认为它们不进入小结内。淋巴小结产生的淋巴细胞一部分进入淋巴管和静脉，一部分可经上皮细胞间隙到达黏膜表面。第三节 淋巴器官
淋巴器官是由被膜包裹的淋巴组织构成，包括淋巴结、脾、胸腺、腔上囊类同器官和扁桃体等。根据其发生和功能的不同，可分为两类，即中枢淋巴器官（初级淋巴器官）和周围淋巴器官（次级淋巴器官）；前者包括胸腺和腔上囊类同器官，后者包括淋巴结、脾、扁桃体和血淋巴结。淋巴器官具有免疫功能，所以也称为免疫器官。中枢淋巴器官发育较早，是造血干细胞在激素作用下，增殖分化成T淋巴细胞和B淋巴细胞，并向周围淋巴器官输送这些细胞的场所。周围淋巴器官发育较迟，其淋巴细胞最初是由中枢淋巴器官迁移而来，定居在特定区域内，在抗原作用下而发生增殖，是进行免疫反应的重要场所。
本节仅简述胸腺、腔上囊类同器官和脾等淋巴器官。关于淋巴结的形态、结构及功能等在本书第五章详述。一、 胸腺（一） 胸腺的形态及位置
胸腺thymus是中枢性淋巴器官，位于胸腔上纵隔的前部，上窄下宽，分为不对称的左、右两叶（图2-5），色灰红，质柔软，每叶都呈扁条状或锥形，其大小和结构随年龄的增长有明显改变。在胚胎后期和新生儿，胸腺增长较快，两岁时为10～15g，是胸腺相对重量最大的时期。以后随年龄的增长，胸腺也继续发育增大，至青春前期，可达30～40g。青春期后则开始退化萎缩，逐渐被脂肪组织所代替，变为浅黄色，所以成人胸腺虽然仍然保持原来的形态，但在结构上已有很大不同，即淋巴细胞减少，脂肪组织增多；但它仍然是保持免疫潜能所必需的器官。至60岁，胸腺仅14～20g。图2-5 胸腺1．右颈总动脉和颈内静脉；2．头臂干；3．上腔静脉；4．胸腺右叶；5．右肺上叶；6．右肺中叶；7．右肺下叶；8．膈；9．左肺下叶；10．心包；11．左肺上叶；12．胸腺左叶；13．左头臂静脉；14．左锁骨下动、静脉；15．气管
小儿的胸腺，存在范围较大，上端可伸至颈根，甚至达到甲状腺下缘，下端可伸入前纵隔，至心包的前面。成人胸腺位于胸骨柄后方的疏松结缔组织中，后方与左无名静脉及主动脉弓相邻，两侧为肺和纵隔胸膜。胸腺肿大可压迫上述的各器官，而出现一定的临床症状。（二） 胸腺的结构
胸腺是实质性器官，表面包有结缔组织。结缔组织伸入实质将胸腺分隔成许多小叶。小叶的周围部为皮质，深部为髓质。皮质不完全包裹髓质，相邻小叶的髓质可互相连接。
1．皮质cortex
分布在小叶的周围，主要由密集的淋巴细胞、上皮网状细胞和吞噬细胞组成。胸腺内的淋巴细胞又称胸腺细胞，它们由进入胸腺的干细胞分裂、分化而来。靠近被膜下及小叶间隔周围皮质浅层的淋巴细胞较大而幼稚，常见分裂象；皮质中层为中等大的淋巴细胞；皮质深层的淋巴细胞较小而成熟，并常见退化的淋巴细胞。骨髓中的造血干细胞经血流进入胸腺后，在皮质内增殖分化为T淋巴细胞，但其中绝大部分（约95%）凋亡，被巨噬细胞吞噬，仅小部分分化为成熟T淋巴细胞，并穿入位于皮质与髓质交界处的毛细血管后微静脉，经血流迁移到周围淋巴器官的特定区域。胸腺上皮网状细胞有两种：①分布在被膜下及小叶间隔表面的为单层扁平的上皮细胞，故也称为被膜下上皮细胞，将胸腺内的微环境与外界相隔；②其余的上皮细胞均为星形，称为星形上皮细胞，细胞核较大，呈圆形，着色较浅，胞质内含有许多张力丝；相邻星形上皮细胞的突起以桥粒相连，形成海绵状结构。孔隙间充满淋巴细胞及巨噬细胞。
2．髓质medulla
位于小叶深部，由多数上皮网状细胞和少量淋巴细胞组成，并有许多散在的胸腺小体；该小体由数层到十几层扁平的胸腺上皮细胞呈同心圆排列而成。（三） 胸腺的功能
胸腺的功能较为复杂，它主要培育并向周围淋巴器官输送T淋巴细胞和分泌胸腺激素。骨髓产生的骨髓干细胞经血液循环进入胸腺皮质，在胸腺激素的作用下，分化成胸腺淋巴细胞。大部分胸腺淋巴细胞在胸腺皮质内死亡，少部分细胞继续发育，成为T淋巴细胞，进入髓质，并经皮质和髓质交界处的毛细血管后微静脉进入血液循环，至各淋巴器官和淋巴组织。在抗原的刺激下，T淋巴细胞继续增殖分化，参与免疫反应。
胸腺能产生和分泌胸腺素和胸腺生成素。胸腺素能使T淋巴细胞增殖和发育成熟，如给去胸腺的动物注射胸腺素，则能部分地恢复其T淋巴细胞和细胞免疫功能，但对体液免疫无直接作用。二、 腔上囊类同器官
腔上囊是鸟类所特有的中枢淋巴器官，可培育B淋巴细胞，位于泄殖腔的后上方，所以称为腔上囊。腔上囊是诱导分化B淋巴细胞成熟的场所。许多试验证明，腔上囊的造血干细胞不是产于囊内，而是源于囊外器官。有人主张干细胞来源于卵黄囊，经血循环迁移到腔上囊。来自卵黄囊的干细胞在腔上囊微环境的作用下，被诱导分化为囊依赖性淋巴细胞，简称B淋巴细胞；此细胞从腔上囊内不断排入血流，分布于脾和淋巴结的特定部位，并继续增殖。B淋巴细胞受到抗原刺激后可转化为浆细胞，产生抗体发挥特异性体液免疫作用。哺乳动物和人均无腔上囊，哺乳类的B淋巴细胞由何处分化来的？至今尚无定论。有的研究认为，扁桃体、阑尾和回肠淋巴集结有类似腔上囊的功能，即相当腔上囊类同器官。在动物出生时切除这些结构，能降低机体产生抗体的能力；但也有实验证明B淋巴细胞的分化与肠管的淋巴组织无关。
骨髓内含有大量淋巴细胞，在鼠可达整个有核细胞的25%，其中50%以上是属于B淋巴细胞，所以人们认为，骨髓可能是哺乳类B淋巴细胞分化的场所，即相当腔上囊类同器官；但有人用放射性核素破坏新生小鼠或幼年小鼠的骨髓，以阻断血发生，结果并未影响到淋巴细胞的分化，表明有关B淋巴细胞在骨髓内分化的问题，尚有待做进一步的探讨。一般认为，红骨髓是B淋巴细胞分化的场所；红骨髓还可以向胸腺提供造血干细胞，在胸腺发育成T淋巴细胞，红骨髓主要由血窦和造血组织构成。造血组织由网状细胞和网状纤维构成的支架，网眼中充满发育各阶段的各种血细胞、巨噬细胞和浆细胞。因为骨髓的淋巴细胞主要分散于其他血细胞之间，所以通常不将骨髓称为淋巴组织，在组织学中一般也不列入淋巴器官的范围之内，而是作为造血器官（造血组织）来记载。三、 淋巴结
淋巴结lymph node为圆形或椭圆形的小体，其大小不等，长径在0.1～2.5cm之间，新鲜时呈灰黄色，质柔软，边缘清楚。淋巴结一侧隆凸，另一侧凹陷（可称为门）。由凸侧进入淋巴结的数条淋巴管，称为输入淋巴管，由凹侧（门）走出淋巴结的1～2条淋巴管称为输出管。输出管的数目少于输入管。因为淋巴管在走行中常通过数个淋巴结，所以一个淋巴结的输出淋巴管可成为另一个淋巴结的输入管。淋巴结的数目较多，在成人总数为300～600个，总重量为200～250g。淋巴结多集合成群（全身共有50多群），并沿血管周围分布，常见于身体的凹窝或较为隐蔽安全的部位，例如腋窝、腘窝、腹股沟部以及胸、腹、盆腔脏器的“门”和大血管的附近。并且按其存在的部位和伴行的血管来命名，例如位于腋窝和腹股沟部的淋巴结，称腋淋巴结和腹股沟淋巴结，而沿髂内动脉、髂外动脉和髂总动脉的淋巴结，则称髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结，即淋巴结的名称可反映其位置关系。
关于淋巴结的结构和功能等于本书第五章详述。四、 脾
脾spleen是体内最大的淋巴器官（图2-6），质柔软脆弱，呈暗红色。脾的大小和重量有很大个体差异，在同一个人，也可因功能状态的不同，而大小和重量有所改变。（一） 脾的形态和位置
脾位于左季肋部，胃底与膈之间，在腋中线上恰与第9～11肋相对，其长轴与第10肋一致，正常人的脾在左肋弓下不能触及。脾的位置可随体位、呼吸等而改变，平卧比站立时平均高约2.5cm。图2-6 脾的外形和结构A．脾的结构；1．脾血窦；2．脾索；3．中央动脉；4．淋巴鞘；5．小梁静脉；6．小梁动脉；7．小梁；8．脾小结（生发中心）；9．边缘区；10．动脉毛细血管；11．髓动脉；12．鞘毛细血管；13．被膜。B．脾的外形；1．脾动脉；2．脾静脉；3．脾门；4．脾切迹
脾可分为膈、脏两面，前、后两端和上、下两缘。膈面平滑隆凸，对向膈的腹腔面，并间接与左肺、左胸膜以及第9～11肋相对。脏面凹陷，近中央为脾门，是血管、神经和淋巴管出入之处。脏面的前上部与胃底相贴，称为胃面；后下部与左肾和左肾上腺接触，名为肾面；下部与结肠左曲相接为结肠面；结肠面与脾门之间为胰面，与胰尾毗邻。脾上缘较锐利，向前上方，为膈面与胃面的界限；在此缘上可见几个切迹，称为脾切迹，在脾肿大时，借此可与其他肿块相区别。下缘钝厚，向后下方，为膈面与肾面的界限。后端钝圆，向背内侧，前端较宽阔，向前外侧。
在脾的附近，特别在胃脾韧带和大网膜中常见到与脾组织相同并包有被膜的小结，称为副脾，10%～40%的人有副脾存在。其大小不等，一般直径为0.2～3cm；数目不定，一般只有1～3个，有时可能更多。因脾功能亢进而行脾切除手术时，应同时切除副脾，否则副脾可发生代偿性脾功能亢进。（二） 脾的血管、淋巴管和神经
脾动脉由脾门入脾后，循小梁分支，称为小梁动脉，继续则入脾髓，形成中央动脉及笔毛动脉。脾的静脉起自血窦，在小梁内形成小梁静脉，最后汇合成脾静脉，汇入门静脉。脾的淋巴管仅见与被膜和大的小梁内，在脾门汇成较粗大的淋巴管，注入脾淋巴结。脾的神经来自腹腔神经丛，主要为交感神经的节后纤维，伴随血管进入脾内，分布于脾被膜和小梁的平滑肌以及脾髓内的血管。（三） 脾的结构
1．被膜
脾的被膜较厚，由致密结缔组织和少量平滑肌构成，表面覆有浆膜。被膜的结缔组织伸入脾内，相互连接，形成网状支架，称为小梁；梁内也有少量平滑肌。由于被膜和小梁内平滑肌的收缩，可使脾的体积缩小，因而可调节脾内血量。
2．实质
脾的实质称为脾髓，可分为白髓和红髓。（1） 白髓：
主要由密集的淋巴组织构成，在新鲜切面上呈灰白色，为1～2mm大小的结节，沿中央动脉及其分支配布。根据其分布的形式可分为动脉周围淋巴鞘（简称淋巴鞘）和脾小结。
淋巴鞘：呈长筒状，包在中央动脉周围。鞘内网状组织中存有大量小淋巴细胞、巨噬细胞和一些浆细胞，是脾的胸腺依赖区。
脾小结：即脾内的淋巴小结，是人体白髓的主要结构，分布在淋巴鞘内的一侧。主要由B淋巴细胞组成，其中央部常有生发中心。
边缘区：为白髓和红髓的相移行的区；该区淋巴细胞呈弥散状，其间有较多的巨噬细胞和各种血细胞，是血液进入红髓和白髓的门户，具有很强的吞噬滤过作用。（2） 红髓：
因其含有很多红细胞，所以在新鲜脾切面上呈暗红色，占脾实质的大部分，充满白髓之间，包括脾窦与脾索两部分。
脾窦：也称脾血窦，其形态和大小不恒定，随血液充盈程度而变化。在窦壁上衬有内皮细胞；各细胞之间存有裂隙，连结不牢固，基膜不完整，这些都有利于血细胞从脾索进入脾窦。
脾索：位于脾窦之间，呈条索状，互相连接成网。脾索由网状细胞和网状纤维构成多孔隙的支架，其中充满各种血细胞、巨噬细胞及浆细胞。脾索为B淋巴细胞居留区。（四） 脾的功能
脾是全身最大的淋巴器官，具有滤血、造血、储血以及参与免疫反应等多种功能。
1．滤血
血液流经脾实质时，脾内的巨噬细胞能及时清除血内异物、衰老的红细胞及血小板。当脾肿大或功能亢进时，红细胞破坏过多，可导致贫血。脾切除术后，血液中异形衰老红细胞会大量增多。
2．造血
在胚胎时期，脾能产生各种血细胞和血小板，出生后只能产生白细胞；这主要在白髓内形成，但在某些病理状态下，脾仍能恢复制造各种血细胞的功能，特称此为髓外造血。
3．储血
人脾可储血约200ml左右，它储存着大量的红细胞和血小板，当机体急需时（如剧烈运动或突然失血等），脾的被膜和小梁内平滑肌收缩，迅速将所储存的血细胞和血小板送入血液循环。因此，脾具有调节血量的作用。
4．参与免疫反应
脾内含有各类淋巴细胞和巨噬细胞，均参与免疫反应。其中以B淋巴细胞为最多，占50%～60%，主要分布在生发中心和脾索，可参与体液免疫反应；T淋巴细胞略少，占30%～50%，主要分布在淋巴鞘和边缘区，可参与细胞免疫反应。
脾切除后，脾功能有些可由其他器官所代偿，一般对机体无显著影响。因为脾在免疫反应中具有重要作用，所以，有些功能不易由其他器官所代替。五、 扁桃体
扁桃体tonsil是由上皮与淋巴组织紧密相连所构成的结构，位于口腔和鼻腔与咽腔相连处周围的黏膜层内，是复层扁平上皮下固有层含有的淋巴组织，形成为呼吸道和消化道重要的防御装置，包括腭扁桃体、舌扁桃体、咽扁桃体和咽鼓管扁桃体；它们共同围成咽淋巴环pharyngeal lymphatic circle（图2-7）。图2-7 咽淋巴环示意图1．咽扁桃体；2．咽鼓管扁桃体；3．腭扁桃体；4．舌扁桃体；5．咽后内侧淋巴结；6．咽后外侧淋巴结；7．角淋巴结；8．下颌下淋巴结；9．颏下淋巴结；10．内环；11．外环
在扁桃体的上皮下和隐窝周围，有许多淋巴小结（滤泡），淋巴小结之间为弥散淋巴组织；它们由网状细胞和网状纤维构成，网眼内含有大量的淋巴细胞和一些巨噬细胞。在淋巴小结内没有淋巴管和淋巴窦，但在其周围存在毛细淋巴管网和淋巴窦。由毛细淋巴管发出的集合淋巴管注入周围的咽后淋巴结、咽侧淋巴结、角淋巴结、下颌下淋巴结和颏下淋巴结，这些淋巴结的位置也相连呈现环状，形成外环external circle（图2-7）。与此相应，咽淋巴环也称为内环internal circle。扁桃体的主要功能是对抗原的刺激引起相应的免疫应答，对机体有重要的防御和保护作用。（王云祥）
第三章 淋巴系统的研究方法
全身的淋巴管与血管不同，其管径均很细小，器官内集合淋巴管的管径还不到0.5mm，肢体上比较粗大的集合淋巴管也只有1mm左右。此外，淋巴管内的淋巴液是无色透明的，所以用一般的解剖方法很难观察到淋巴管，传统的淋巴系统研究主要是采用淋巴管注射法，即向淋巴管内注入有色的注射剂后再进行解剖观察。也可向淋巴管内注入遮光物质进行淋巴管造影，X线照相后，来观察显影的淋巴管和淋巴结；或向淋巴管注入放射性核素，进行放射性核素扫描，观察淋巴管和淋巴结的结构和分布。
从20世纪80年代开始，由于高新技术的广泛应用，随着生物免疫学和分子生物学等新兴学科的迅速发展，淋巴系统的研究技术有了很大的进展。国内外学者成功地用酶组织化学和免疫组织化学技术研究淋巴管，使淋巴管与血管显示不同的颜色，从而明确区分出组织内的淋巴管和血管。由于电镜技术的广泛应用，人们制作超薄切片，用透射电镜观察淋巴管的超微结构，制作淋巴管铸型用扫描电镜观察淋巴管的三维结构。近年来，还成功地应用淋巴管内皮细胞培养技术，来研究淋巴管内皮细胞的来源和淋巴管的发生发展过程。这些新的研究技术使淋巴管研究取得很多新资料，为探讨淋巴管生成和癌转移的机制以及临床癌的诊断和治疗提供了理论基础。第一节 淋巴管注射法
淋巴管注射法是研究淋巴系统的传统方法，是显示淋巴管最基本的方法，例如临床在癌的手术中，用活体淋巴管注射法显示癌的前哨淋巴结。多年来，淋巴管的注射技术和注射剂不断得到改进。淋巴管注射有直接注射和间接注射两种方法。直接注射法是将有色的注射剂直接注入淋巴管内，以使淋巴管和淋巴结充盈显色。间接注射法是将有色的注射剂注入器官的组织间隙内，通过毛细淋巴管壁进入管腔，从而使淋巴管和淋巴结充盈显色。一、 淋巴管直接注射法
Nuck首先将水银注入淋巴管取得成功，开创了淋巴管的注射方法。由于水银比重大，很容易胀破淋巴管，难以显示范围较远的淋巴管和淋巴结。实际上，水银注射主要用于较粗大的淋巴干和淋巴导管，一般细小的淋巴管是难以注射的。以后，人们使用空气、水和牛奶，继而有人用各种色素取代水银进行直接注射，提高了注射的效果。由于淋巴管瓣膜的作用，直接注射的色素在淋巴管内只能向心流动，而不能流至细小的淋巴管及毛细淋巴管；此外，虽然色素在管内可扩散很远，能显示很远范围的淋巴管及淋巴结，但它向周围淋巴管的扩散则受到限制，仅能显示很小范围的淋巴管及淋巴结。现在已很少单独采用直接注射方法，只是作为间接注射法的补充，有时还使用此法，特别是在进行淋巴管造影时，先用直接注射法使淋巴管充盈显色，然后向显示出的淋巴管注入造影剂。二、 淋巴管间接注射法
淋巴管间接注射法也称为组织内注射法，是将有色的注射剂注入器官的组织间隙内，由于毛细淋巴管壁的通透性大于毛细血管，借助注射的压力和注射液内氯仿或乙醚的扩散作用，注射的色素即可进入毛细淋巴管，使毛细淋巴管、淋巴管及淋巴结充盈显色。间接注射的特点是从器官的一点注射，可以通过没有瓣膜的毛细淋巴管扩散至很大范围的淋巴管及淋巴结，从而显示出整个器官的淋巴系统。淋巴管间接注射可观察到一个器官淋巴管分布的全貌及其淋巴引流的路径。淋巴管间接注射法至今仍然是淋巴系统研究中显示淋巴管最基本的方法。
过去，对淋巴管间接注射法曾存有不同的意见，例如Renyi-Vamos（1960）等认为，注射的色素不仅进入毛细淋巴管，也有可能进入毛细血管，并且认为，侵入间质内的色素和充色的毛细淋巴管之间也无明显的界限，因而易造成人为的假象。根据我们的观察，如果注射的色素进入毛细血管，并不难区别，因为淋巴管的注射，是从一个器官的一点连续注入，所以进入毛细淋巴管的色素，必然延续至淋巴管及淋巴结。同样，如果色素进入毛细血管，也必将流入血管分支。淋巴管具有串珠形的外观，依此可与血管相区别。在铺片透明标本上观察，毛细淋巴管较毛细血管稍粗，且不均匀，毛细淋巴管网与毛细血管网的网眼形状也不相同。最主要的是毛细淋巴管壁的通透性较毛细血管大，所以注射的色素难以侵入毛细血管，除非是注射针头直接刺入血管腔内。我们（1962—1966）用间接注射法注射过200个胃的淋巴管，从未见到胃的血管充色现象。在器官内淋巴管研究中，也常同时用墨汁注射剂注射血管，以观察两者间的关系；这样，淋巴管呈蓝色，血管则呈黑色，两者对比非常明显。
关于充色的毛细淋巴管和扩散至间质内的色素之间，也能加以区别。毛细淋巴管都相互吻合成网，并且和淋巴管相连；而扩散至间质内的色素则与此不同。毛细淋巴管无瓣膜，从一点连续注射时注射剂可在管内扩散，而使很大范围的毛细淋巴管显色。因此，在远离注射点取材观察时（透明或组织切片），于间质内应见不到色素，毛细淋巴管内的色素是由注入点的毛细淋巴管扩散而来，和该处的间质并无联系。总之，通过在双目立体显微镜下对透明标本和连续切片的观察，这些问题基本上是可以解决的。三、 淋巴管注射的注射剂
选择淋巴管注射剂最重要的条件是色素颗粒小，容易渗入毛细淋巴管，在淋巴管内扩散力强，色素应不易褪色，并便于观察和照相；此外，用于活体淋巴管注射的注射剂必须毒性低，不损害身体和器官，并且注入后不应吸收过快，否则照相时已不能显影。淋巴管注射的注射剂分为油性和水性注射剂两种。（一） 油性注射剂
各种色素都可用于油性注射剂的配制，其中以普鲁士蓝为最好。Gerota首先用普鲁士蓝配制油性注射剂，取得了良好的结果。他的配方是普鲁士蓝2g，加松节油3ml，充分研磨后加乙醚15ml。我们从1959年开始用淋巴管间接注射法研究淋巴系统，所用注射剂的配方是取普鲁士蓝油画颜料30g，加氯仿100ml，充分研磨后，用20层纱布过滤，放置一周以后使用。油画颜料易于溶解，氯仿较乙醚挥发慢，这些都利于淋巴管的注射。在普鲁士蓝氯仿溶液内也可加入2～3ml的松节油，即先将普鲁士蓝和松节油充分研磨，然后再加氯仿稀释。松节油有一定的透明作用，并有利于普鲁士蓝的研磨和稀释；但是，因为我们使用的是油画颜料，这种颜料易溶于氯仿，所以一般也可不加松节油，仍能得较好的注射效果。为了使注射剂的色素颗粒能彻底稀释均匀，放置时间越长，注射的效果越好；但配制好的注射剂，应注意密封保存，以防止氯仿挥发。
多年来，国内很多学者多是采用我们的注射剂配方进行淋巴管间接注射的。色素油性注射剂仅用于尸体标本的淋巴管注射。
在淋巴系统的研究中，有时使用多色性淋巴管注射法，即从几个器官或同一器官的不同部位注入不同颜色的注射剂，来观察各部分淋巴管间的联系。例如，我们（1962）曾由食管注入普鲁士蓝氯仿溶液，而从胃注入铬黄氯仿溶液，呈蓝色的食管淋巴管与呈黄色的胃淋巴管如汇入同一淋巴结，则该结将呈现绿色。为了进行多色性淋巴管注射，常分别采用普鲁士蓝氯仿溶液、铬黄氯仿溶液、大红氯仿溶液和炭黑氯仿溶液。铬黄、大红和炭黑也都是用油画颜料，其配制方法和普鲁士蓝氯仿溶液相同，但因其色素颗粒较大，注射效果次于普鲁士蓝，且易堵塞针头，配制的注射剂也容易沉淀，用前必须充分摇动容器，以使其稀释融合均匀。因铬黄、大红和炭黑存有上述缺点，所以除在多色性注射时使用外，一般很少单独用其注射淋巴管。（二） 水性注射剂
最常用的是墨汁注射剂。Dola-Rosa首先使用中国墨汁注射淋巴管，取得良好效果。他使用的配方是取蒸馏水100ml和明胶5g，加温使其融化，然后加中国墨汁20g，充分稀释融合后用20层纱布过滤备用。也可不用明胶，取中国墨汁10ml，加蒸馏水10ml，充分混合后过滤备用；或不用蒸馏水稀释，将中国墨汁过滤后即可使用。
除墨汁注射剂外，2%的柏林蓝水溶液、书写用的蓝黑墨水和各种颜色的水彩画颜料加水稀释成10%～20%水溶液，过滤后都可使用。水性注射剂易向周围组织渗出，有的且易褪色，注出的标本没有油性注射剂美观，所以，一般很少使用。上述的淋巴管水性注射剂仅用于
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