曾宪九胰腺病学(第2版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：赵玉沛

出版社：人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

曾宪九胰腺病学(第2版)试读：

前言

近年来，随着相关学科的发展，胰腺疾病的基础与临床研究也取得了长足进展。为了更好地服务从事胰腺疾病相关专业的研究生和青年医师，2017年11月中华医学会外科学分会胰腺外科学组联合我国普通外科、消化内科、内分泌科、肿瘤内科、病理科、影像科、麻醉科等百余位知名专家，在充分参考国内外文献的基础上，结合自己的实践对第1版《胰腺病学》进行了大幅的充实和更新，力争做到较为全面地反映国内、国外胰腺疾病领域的新理论、新理念以及诊治技术的新进展。本书力图帮助读者拓宽视野、更新知识，以适应专业工作的需要。

本次再版主要有以下两个特点：第一，结构上既有传承又有创新。在承接上版整体框架和特色的基础上，本版章节有较大调整，共计27章，完整、系统地阐述了胰腺的解剖、生理和病理学特点等基础知识，胰腺疾病的分子研究、多种检查方式和治疗手段等内容。在体例上增加了阅读要点、进展与争议、推荐阅读等栏目，方便读者阅读和学习。本次修订，创新性增加手术视频，读者通过扫描书中二维码即可观看。第二，内容上力争全面，并反映最新进展。近年来国内外医学理念日新月异，相关研究成果斐然。本书加入了精准医学、多学科诊治、快速康复及个体化治疗理念在胰腺疾病中的应用等内容，同时利用文字、图片、视频相结合的方式，立体化介绍了腹腔镜操作、机器人手术等微创技术在胰腺外科中的发展。

在本书即将出版之际，我对中国胰腺疾病相关领域取得的成就甚感欣慰，饮水思源，我们深切缅怀我国胰腺外科的奠基人曾宪九教授，为了铭记他对我国胰腺疾病研究和实践做出的巨大贡献，编者谨将本书第2版更名为《曾宪九胰腺病学》。

在修订和再版过程中，本书编委和编辑虽已竭尽全力，但仍会有不足和错误之处，恳请广大读者予以批评指正。

诚挚地感谢所有参与本书撰写、审校的专家和工作人员，正是由于大家的辛勤努力，本书得以顺利出版。2018年7月于北京第1版前言

胰腺疾病在我国乃至全世界的发病率渐增，胰腺癌、急慢性胰腺炎和糖尿病已成为危害人民身体健康的重要疾病。在人类与疾病作斗争的漫长历史长河中，胰腺疾病的基础研究及临床诊疗取得了很大的成就，特别是近20年来由于细胞分子生物学、免疫学、影像诊断技术、光导纤维内镜和手术技术等的迅速发展，使人们对胰腺疾病的认识和诊治水平有了显著的提高。对基因和蛋白质组学的深入研究揭示了胰腺肿瘤发生和发展的可能病因，为控制胰腺肿瘤带来了希望。这些进展为胰腺疾病的处理提供了更多的手段，及时总结相关的研究成果和经验对提高我国胰腺疾病的整体诊治水平具有重要意义。

有鉴于此，中华医学会胰腺外科学组联合我国普通外科、消化内科、内分泌科、病理科、放射科、放疗科、超声诊断科、核医学科、麻醉科、ICU和解剖学的多位专家共同撰写了这本《胰腺病学》。书中全面、系统地阐述了胰腺的胚胎学、生理学、病理学以及与胰腺疾病有密切关系的实验室检查、影像学检查等相关知识，并对胰腺疾病的发生、发展、临床诊治及相关的基础研究进行了详细论述。

全书分为上、下两篇，共三十七章。前十六章为上篇，是总论部分，主要阐述胰腺的组织解剖、生理功能、胰腺疾病的影像学特点、病理学特点以及围手术期的有关问题；后二十一章为下篇，是各论部分，主要阐述急慢性胰腺炎、胰腺内外分泌肿瘤、胰腺移植、胰岛移植、糖尿病、胰瘘、胰腺外伤和胰腺疾病的实验室研究等问题。此外，胰腺癌的相关基因研究和内镜、腹腔镜、超声介入、放射介入等微创技术在胰腺疾病诊治领域的应用也分别是目前胰腺疾病基础与临床研究的前沿课题，书中逐一对其进行了深入细致的论述。另外，书中附有最新的急性胰腺炎和胰腺癌的诊治指南，相信本书能成为普通外科和消化内科医生日常临床工作的良师益友。《胰腺病学》的每位作者均在阅读大量国内外相关文献的基础上，收集最新的研究成果，并结合自身多年的临床工作经验，图文并茂地叙述了各主要内容的发展历史、临床工作要点、不同学术观点、研究进展情况以及未来的发展趋势。从本书的筹划、制定编写纲要、收集文献、撰写、编审直到出版共历时近两年。期间，每一位编者都抱着对读者高度负责的态度认真细致地完成了各自的任务，在此我对参加本书撰写、审校的专家和所有工作人员表示衷心的感谢！我热切地盼望本书可以作为普及胰腺病学知识的载体，发挥抛砖引玉的作用，为读者的临床、科研工作提供一定的借鉴或启迪。同时，我也坚信此书将在从事胰腺疾病工作的同道们的支持、指正下，在此起彼伏的学术争论中不断地被丰富和完善。2007年9月于北京第1章　胰腺疾病的历史与现状

胰腺外科是近代普通外科学中最具挑战的疑难学科，发展至今已有百余年历史，现已成为拥有多个分支领域的外科学专业学科，形成了一套日趋完整的胰腺外科学理论与手术学方案。回顾过去，胰腺外科的长足进步，得益于解剖学、生物化学、病理学、免疫学等基础学科和消化病学、内分泌学、影像学、麻醉学、重症医学及手术学等临床学科的蓬勃发展，是众多外科学家百年来不懈努力、艰苦探索的成果。当今胰腺外科治疗的疾病主要包括：胰腺的先天性疾病（如环状胰腺、异位胰腺、胰腺分隔等）、外伤性胰腺损伤、急慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤、胰腺囊性疾病以及针对糖尿病患者胰腺、胰岛移植的适应证等。本章首先回顾人类对胰腺解剖与生理认识的简要历史过程，进而就胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤、胰腺囊性疾病、慢性胰腺炎、重症急性胰腺炎、胰腺外伤以及胰腺移植等几个重要胰腺疾病的历史变迁与发展过程进行简要的阐述，让各位读者对胰腺外科百余年来的发展历程与当前现状有所了解，同时缅怀先人、重温经典、启示未来。一、人类对胰腺局部解剖与生理功能的探索与认识

人类对胰腺局部解剖的探索可追溯到公元前300年。素有“解剖学之父”之称的Herophilus首先描述了胰腺这一器官，当时人们认为胰腺只是给邻近器官提供了附着、支持与保护的作用；400年后Ephesus在古希腊的文献中首次对胰腺提出了pancreas的命名。该命名来源于古希腊文字pan（全部）与kreas（血肉或筋肉），因为人们发现胰腺组织表面呈现色泽统一的黄褐色，质地均匀，其内没有骨骼或软骨；继而pancreas的命名在亚里士多德的时代已经广泛使用。1540年解剖学家Vasalies提出胰腺是腺体器官；1642年Wirsung最早描述了人类胰腺的主胰管；1685年Bidloo描述了胰管与胆总管以“共同通路”汇入十二指肠乳头的结构；1720年Vater描述了十二指肠壶腹部；1742年，Santorini描述了副胰管的结构；到了19世纪胰腺的解剖才清晰地展现在人们面前。

在胰腺生理功能方面，1856年Langerhan首先发现胰液可以乳化脂肪，使淀粉转变为糖类并能溶解蛋白质；经过多位学者的连续深入研究，1902年Bayliss与Starling提取出小肠内分泌素确定了胰腺的外分泌机制；1922年胰岛素被发现从而证实了胰腺的内分泌机制，至此胰腺生理功能的神秘面纱终于被人们揭开。这些现在看来最基本的胰腺局部解剖和生理功能的知识，为后来胰腺疾病的内外科诊疗工作奠定了重要的理论基础。二、胰腺癌的外科治疗

胰腺癌发病率逐年上升，2012年全球胰腺癌死亡率列第7位；《2015年中国癌症统计》数据显示，我国胰腺癌占总体恶性肿瘤发病率和死亡率的第9位和第6位，并且呈快速上升趋势。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头、颈部位最多见，占70%左右，胰体次之，胰尾部最少见；罕见胰腺癌头、体、尾部均有病变，属于弥漫性病变或多中心性病变。胰头癌手术相对复杂，术式变迁较多，胰体尾部癌手术相对简单，曾有人提出，胰头癌治疗变迁的历史就是胰腺外科的发展简史，以下根据胰腺癌手术相关问题的发展过程分别加以介绍。（一）胰腺癌外科手术的历史回顾

据文献记载，胰腺癌首先是由Morgagni描述，但当时对胰腺癌的病理尚不清楚。1882年，Trendelenberg第一次成功进行胰腺的实体肿瘤切除术，病理证明是胰体和胰尾的梭形细胞癌，但该患者出院不久后死亡。1887年，Kappeler首先报道采用胆囊空肠吻合作为治疗胰腺癌的姑息手术，该术式使患者症状明显缓解并存活14个月。1898年，Weir经十二指肠切除了十二指肠乳头的肿瘤，但术后患者复发，于术后9个月后死亡。当时，人们寄希望于肿瘤的局部切除或姑息治疗，但术后疗效总体不佳。

1898年意大利外科医师Codivilla首先为一例胰腺癌患者施行了胰十二指肠切除术，手术方法是行胃幽门部及胰体断端吻合，胆总管下段结扎，以Y形法行胃空肠及胆囊空肠吻合，术后并发胰瘘和腹泻，应用蛋白胨治疗21天后死亡，但这一手术方法开创了胰腺癌手术切除的先河。1935年Whipple在总结前人经验的基础上，为一例壶腹癌患者行分期手术治疗，即一期行胆总管切断结扎、胆囊胃吻合术减黄及胃空肠吻合；30天后行二期的胰头十二指肠切除、胰管结扎、十二指肠断端及胰腺断端缝合闭锁。25个月后，患者死于肝转移。5年后，Whipple对手术进行了改进，他以胆管空肠吻合代替了胆囊胃吻合，并于结肠前行胃空肠吻合。随后于1941年，他报道了1例一期行胰头十二指肠切除的胰腺癌病例，并描述了消化道重建的顺序为胆管、胰、胃分别与空肠吻合。这种术式具有里程碑意义，因此人们也把经典的胰十二指肠切除术（PD）称为Whipple术（图1-1）。图1-1　胰腺外科专家Allen O.Whipple教授（1881—1963）

此后，外科学家们对Whipple术提出了许多改进方法，其中仅胰肠吻合的方法就有数十种。1940年胰胃吻合术开始应用于临床，支持者认为胰胃吻合有利于降低术后胰瘘的发生率。1944年Child对胃肠道重建的三个吻合术做了改进：他提出将空肠断端上提，先与胰腺断端吻合，继而在其下方约10cm处行胆总管或肝总管空肠吻合，然后做胃空肠端-侧吻合。这样一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出而无胆汁漏出，只要引流通畅也可以痊愈；而用经典Whipple法，一旦发生胰瘘，混合的胆汁与胰液会进入腹腔，胰酶激活后腐蚀血管，发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理，故此种吻合方式为国内外众多外科医生接受并广泛应用于临床。Child（1952年）、McDermott（1952年）、Hubbard（1958年）做胰头癌手术时连同门静脉一并切除。鉴于胰腺癌可存在多中心病灶，Monge于1943年试行胰腺癌的全胰切除，此后Prisetley（1944年）、Fallis（1948年）以及Brooks（1960年）等人也赞同行全胰切除。但是，Ross（1954年）与Remine（1975年）等人认为全胰切除术后糖尿很难控制，且无长期存活的效果。美国纽约Fortner（1973年）提出区域性胰腺切除即全部胰腺连同脾脏、横结肠系膜及转移淋巴结整块一并摘除，但由于手术创伤大，并发症多，术后死亡率高而受到许多外科医生的质疑，目前只在少数单位继续应用。在我国，1953年余文光报道了国内首例行胰头十二指肠切除术治疗胰头癌的成功病例。

随着经验的积累与手术技术的不断完善，麻醉及术中监护水平的提高，围术期处理与营养支持的普及，胰腺癌手术治疗死亡率从20世纪70年代的20%~40%降至20世纪90年代的2%~3%；患者术后5年生存率从5%提高到20%以上。美国John Hopkins医学院报道了连续190例胰腺癌手术无死亡发生。近年来因对胰腺癌的发病机制、淋巴结转移、邻近器官侵犯等特点有了更深入的了解，胰腺外科领域的学者们相继提出了扩大的胰十二指肠切除、全胰切除、区域性胰腺切除以及保留幽门的胰十二指肠切除术等一些改进的术式，促进了胰腺癌手术治疗与胰腺外科学的发展。以下分别做出简要介绍。（二）保留幽门的胰十二指肠切除术

1943年，Watson将保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD）用于治疗壶腹周围癌。与经典的Whipple手术（PD）不同，PPPD保留了全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门下2~4cm切断十二指肠，并在十二指肠水平部与升部之间或空肠起始部切断肠管；胆管的切断部位、胰腺病变的切除方式与经典的Whipple术相同。PPPD保留了胃的储存功能，维持了正常的消化道激素水平，并且减少了手术创伤，因而不仅避免了术后胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、倾倒综合征等胃切除术后的并发症，而且改善了术后患者营养状况，利于机体恢复。当然，由于缩小了手术范围，PPPD是否会影响肿瘤切除的彻底性引起了学者们的关注。术后胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）是PPPD另一个值得关注的问题。但总体上讲PPPD对于胰腺良性肿瘤、恶性程度较低的肿瘤以及胃周淋巴结无转移、未侵犯到胃和十二指肠第一段的胰腺癌是可考虑选择的手术方式，能较好地改善患者术后的生活质量。（三）扩大的胰腺切除术

与PPPD支持者的观点相反，另一些学者认为胰腺癌具有区域淋巴结转移和胰外神经侵犯的生物学特性，因此应在术中进行广泛的区域淋巴结清扫、对受侵的邻近血管及器官进行手术切除，即扩大的胰腺切除术（extended pancreatectomy，EP）。在淋巴结分组方面，1978年Cubilla分析胰腺癌的手术标本发现约有85%胰腺癌确诊时已有胰腺外淋巴结的转移，而经典的Whipple术（PD）有近1/3的转移淋巴结未被清除，因而他将胰周淋巴结分为5组：①胰头、胰体上组；②胰头、胰体下组；③胰十二指肠前、幽门、肠系膜组；④胰十二指肠后、胆总管组；⑤脾、脾门、胰尾组；其中上组和后组极易转移，因此Cubilla认为手术不仅要切除胰腺癌病灶，还应行区域淋巴结清除术。近年来国际上逐渐达成共识，对胰腺周围淋巴结的命名统一采用日本胰腺学会提出的命名方式。2014年国际胰腺外科研究小组（ISGPS）定义了标准的淋巴结清扫（standard lymphadenectomy）包括第5，6，8a，12b1，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a，和17b（胰十二指肠切除）/10，11，18（胰体尾切除），并基于目前的RCT研究得出结论，扩大的淋巴结清扫并没有明显的优势，暂不推荐。对于邻近血管、脏器受到胰腺癌侵犯的病例，施行联合受累血管、器官的扩大切除是否有意义，目前仍有争议，然而在规模较大的胰腺疾病治疗中心，为胰腺癌进展期患者施行此类手术并至少达到R1切缘也被视为有效、安全的治疗手段。但是，随着胰腺癌新辅助治疗的广泛临床应用，该观点也面临着很大的挑战。（四）全胰切除术

1941年Rochey首先施行了一例全胰切除术（total pancreatectomy，TP），但患者死于术后第15日。1944年Priestly等报道了第一例高胰岛素血症患者行全胰切除术后长期存活的病例。1954年Ross报道了第一例胰腺癌行全胰切除术获得成功的患者，并指出胰腺癌在胰腺内具有病灶扩散的特征。20世纪70~80年代Collin、Plian、Manabe、Brooks等学者陆续在临床开展了全胰切除术，并取得了较好的效果。支持TP的学者认为部分胰腺癌为多中心癌，Whipple术后会有癌的残留或复发，而全胰切除术有更佳的淋巴结清扫效果，并可杜绝胰瘘的发生。但全胰切除术后患者有难以控制的糖尿、营养不良等严重并发症，需要价格昂贵的药物维持身体功能。近年来随着经济的发展、控制血糖药物疗效的提高，TP的应用也更为广泛。（五）微创手术

随着医学科技的快速进步，微创技术为外科的发展带来了新的机遇，近年来已经成为腹部外科的主要发展方向。Gagner于1994年首次报道了腹腔镜的PD。此后关于该术式的报道及病例数逐年增多，但手术效果却不令人满意。直至近十年，随着各种腹腔镜器械和微创技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性和有效性才逐步得以明确。Giulianotti于2003年报道了第一例机器人胰十二指肠切除术。机器人有三维放大视野、7个自由度的可转腕手术器械、自动分辨和除颤功能等，相比腹腔镜有更多的优势，但是装机量限制、手术费用高昂等诸多因素制约了机器人手术的广泛开展。值得一提的是，我国的外科同道在微创胰腺手术方面做了大量的工作并取得了可喜的成绩。

总之，尽管胰腺癌的手术治疗十分复杂，至今尚未有完全统一的标准，但经过几个世纪不断地探索，尤其是20世纪Whipple术运用于临床，并不断地加以改良，推陈出新，使胰腺癌的外科治疗有了长足的进步；相信新的方式及理念的出现将进一步加快胰腺癌的外科治疗进展。三、胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）是发生于胰腺内分泌组织的一类罕见肿瘤，可以分泌多种肽类激素，因此曾被命名为胰腺内分泌肿瘤。因胰岛内分泌细胞均为胺前体摄取脱羧（APUD）细胞，故此前也曾统称为APUD细胞瘤。pNET的命名在过去20年发生了相当大的演变，APUD细胞瘤、胰岛细胞瘤及胰腺内分泌肿瘤已较少使用。近年来，“胰腺神经内分泌瘤（pNET）”已被大多数医师及美国癌症联合委员会和WHO所采用。pNET可依据肿瘤是否有功能分为两类：一类是有内分泌功能的，可根据其分泌的主要激素种类进行分类，有胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤等多种类型；另一类是血清激素正常、无明显临床症状的肿瘤，可称为无功能性pNET，约占pNET的75%~85%。

最常见的有功能胰腺内分泌肿瘤是胰岛素瘤。1902年Nichols首先报道了这类肿瘤。1924年Harris报道胰岛素分泌增加可导致的自发性低血糖，并被命名为Harris综合征。1929年Graham首次实施手术治疗胰岛素瘤。1935年Whipple报道22例，1973年Filipi等复习文献总结报道1000例胰岛素瘤患者。1951年Berk提出在术中找不到明确肿瘤，可以行胰体尾切除术。随着影像学技术的进步，尤其是术中超声内镜的应用使得胰岛素瘤的定位诊断准确率得到了显著提升。

胃泌素瘤是最早由Zollinger和Ellison于1955年首次报道的，以胃酸分泌过多导致难治性消化性溃疡为特征，最后被命名为卓-艾综合征。1960年Gregory和Tracy从此类肿瘤中提取出促胃液素，故确定此类肿瘤为胃泌素瘤。

胰高血糖素瘤是发生于胰岛A细胞的肿瘤，1942年Becker首先报道1例伴有特殊的皮肤病变，并经尸检证实有胰岛细胞瘤的患者。1963年Unger应用放射免疫法测定胰高血糖素来诊断本病。1966年McGavran证实本病是由具有内分泌活性的胰岛A细胞瘤所引起的高胰高血糖素血症所致，并测出肿瘤内含有高浓度的胰高血糖素。1974年Mallinson正式将该病命名为胰高血糖素瘤综合征。此综合征系指分泌胰高血糖素的胰岛A细胞肿瘤，伴有皮肤游走性坏死性红斑、舌炎、糖尿病、体重减轻、正色素性贫血及低氨基酸血症等综合征。

1958年由Verner和Morrison首先报道胰腺血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal polypeptide tumor，VIP瘤）7例后，其被列为独立疾病，称为Verner-Morrison综合征（Verner-Morrison syndrome，VMS）。由于本综合征的主要临床表现为水样腹泻（watery-diarrhea）、低钾血症（hypokalemia）和胃酸缺乏（achlorhydria），故1967年Mark称本综合征为WDHA综合征。1966年Matsumoto根据本病有霍乱样腹泻，又称之为胰源性霍乱（pancreaticcholera）。血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）存在于整个中枢和末梢神经系统中，其中在肠道的神经系统中浓度最高。1970年Said和Muff由猪小肠提取VIP成功。据1973年Bloom报道，VIP是引起本综合征的腹泻物质。

2010年WHO对原发于消化道的NET分成两大类，分化良好的NET和分化不良的NET。根据增殖率，将分化良好的NET进一步分为低级别（G1）和中级别（G2）亚型，分化不良的NET均为高级别肿瘤（G3）。临床中常用的2种pNET分期方法包括：一种是由美国癌症联合委员会（AJCC）制定，包括胰腺外分泌和神经内分泌恶性肿瘤的分期；另一种由欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）提出的。

手术是pNET的主要治疗手段，也是目前唯一可能治愈的方法。胰岛素瘤和小于2cm的无功能性pNET，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。大于2cm、或有恶性倾向的pNET，无论是否有功能，均建议手术切除，必要时可切除相邻器官，并清扫区域淋巴结。对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶、或初始不可切除的pNET，经综合治疗后转化为可切除的病灶时，如果患者全身状况允许，仍考虑手术切除。偶然发现的≤2cm的无功能pNET、局部进展期和转移性pNET，是否需手术切除尚有争议。四、胰腺囊性疾病的外科治疗

胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。目前，胰腺囊性肿瘤主要分为上皮源性肿瘤和非上皮源性肿瘤。前者主要包括导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、实性假乳头状肿瘤（SPT）、浆液性囊腺瘤（SCNs）和黏液性囊腺瘤（MCNs）以及囊性导管腺癌（DAC）等，后者主要包括了淋巴管瘤、肉瘤等。（一）胰腺囊性疾病分类的历史进程

自1830年Becourt最先报道胰腺囊性病变以来，人们对该疾病的认识和理解逐渐加深。最初的胰腺囊性肿瘤分类系统是由Yamne和Wegelin在1921年提出的，他们最早区分了先天性囊肿、潴留囊肿、假性囊肿和囊腺瘤。直到20世纪70年代末，胰腺囊性疾病的谱系还比较窄，主要包括浆液性和黏液性肿瘤两大类。1978年Compagno首先区分了浆液性囊腺瘤（SCNs）和黏液性囊腺瘤（MCNs）。到了80年代，随着影像学技术的日益发展和广泛应用，胰腺囊性和假囊性的新肿瘤类型得以被发现或描述。1959年，病理学家Frantz VK首次描述了4例曾被误诊为无功能性胰岛细胞瘤的特殊胰腺肿瘤，并描述为“胰腺乳头状瘤”，2004年WHO才将其重新分类并正式命名为实性假乳头状肿瘤（SPT）。1982年由日本学者Ohhashi首次发现并报道了导管内乳头状黏液瘤（IPMN），但直至1996年，WHO才首次将胰腺囊性的产生黏蛋白的肿瘤分为黏液性囊腺瘤（MCNs）和导管内乳头状黏液瘤（IPMN）。（二）国内胰腺囊性肿瘤的诊疗现状

影像学检查目前是诊断胰腺囊性肿瘤的主要手段，应重点关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。腹部超声操作简单，价格低廉，可以检测胰腺囊性占位性病变并将之与实性占位性病变相鉴别，可作为初级筛查手段。对于表现不典型的病灶，建议同时采用增强型计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）等多种检查手段，以提高诊断的准确性。对于仍无法明确诊断者，可依据情况采用针吸囊液分析及细胞学检查，即应用EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测（CEA、CA19-9、K-ras基因突变等）。此外还有内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、胰管镜检查、胰腺导管内超声（IDUS）、相干光断层成像（OCT）、激光共聚焦纤维内镜（CLE）等，可根据病情需要选择使用。电子放射断层造影术（PET）对病变的良恶性鉴别诊断有所帮助，但不作为常规检查方法。

关于胰腺囊性肿瘤的治疗策略，鉴于不同类型胰腺囊性肿瘤的生物学行为存在明显差异，具体治疗方式的选择，推荐采用多学科协作的诊疗模式（MDT），依据患者的具体临床特点决定治疗方案。通常情况下，SCN良性多见，预后良好，多建议患者动态监测、定期复查。当肿瘤直径﹥6cm应积极行手术治疗，即使肿瘤直径<6cm，若出现相关的危险因素亦应考虑手术治疗，术中一般不需要清扫胰周淋巴结；MCN因其具有恶变潜能，因此，术前明确诊断的MCN患者均建议手术治疗；对于主胰管型IPMN，因其亦有较高的恶变几率，均建议行手术治疗。术中为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冷冻病理检查证实切缘阴性（亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可）。对于分支胰管型IPMN，因其恶变倾向较低，通常直径<3cm者可随访观察。但如果合并相关恶变高危因素，如肿瘤快速生长速度快，CA19-9水平升高等情况，也应积极手术治疗；对于诊断明确的SPT均推荐手术治疗，如肿瘤体积较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应予以扩大切除范围以彻底切除。即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后较好。因其极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结。

近年来，包括腹腔镜技术、机器人手术在内的微创外科技术迅猛发展，在PCN的治疗中得到越来越多的应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要全面探查胰腺，必要时需使用超声定位，避免小病灶的遗漏，亦可判断肿瘤与主胰管的关系。PCN虽然发病率总体较低，但近年来随着检出率增加越来越受到重视，主要是因为此类肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除即可治愈，严格把握手术指征，避免过度治疗，严格遵循诊治路径，力求个体化制订合理的、微创的手术治疗方案。五、重症急性胰腺炎的外科治疗

重症急性胰腺炎（SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。外科治疗曾经被确立为SAP具有主导地位的治疗方式，其发展经历了早期手术引流、针对胰腺坏死感染的清创手术、针对特殊病例早期手术干预等三个主要的历史阶段，在一定程度上降低了SAP的病死率。SAP常并发多脏器功能衰竭，直到20世纪70年代SAP总体病死率仍高达40%以上。近年来，随着重症医学的发展和进步，SAP的总体死亡率最低可降至10%。（一）SAP外科治疗的历史变迁

1886年Senn建议对伴有胰腺坏疽及脓肿形成的急性胰腺炎进行外科干预。美国麻省总医院病理学家Fitz在1889年首先对急性胰腺炎（AP）作了较为全面的描述。1963年英国外科医师Watts首次对AP患者进行全胰腺切除，从此，全胰腺切除治疗AP的成功报道揭开了AP外科治疗的新篇章。当时由于对AP的分类、病理机制等认识不足，针对AP患者主要采用早期手术引流、胰腺坏死清除、胰腺全切除的手术方式，术后患者死亡率极高，这种状况一直持续了二十多年。直到1984年，在法国马赛召开的第二届国际胰腺研讨会上，第一次将AP分为水肿型与出血坏死型，前者通常不需要手术治疗，而后者仍建议以早期手术治疗为主。1991年Beger通过对1099例AP患者的系统性回顾研究，建议将AP的病理分型分为4类：间质-水肿型、坏死型、脓肿型及假性囊肿型，进而又把坏死型分为无菌型和感染型。在此分类基础上，1992年美国亚特兰大第四届国际胰腺炎专题研讨会提出了《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类方法》，对AP的轻型、重型，以及急性液体渗出、坏死、急性假性囊肿、胰腺脓肿的定义、病理、临床表现等作了明确的说明，推荐采用Ranson标准和APACHEⅡ评分系统对患者的整体情况作出准确评估；对于Ranson标准≥3项或APACHEⅡ评分≥8分者定义为SAP。随后，在1999年希腊Santorini会议上进行了完善和补充，前后经过36年之久才把这个复杂的问题理顺清楚。（二）我国SAP外科治疗的发展历程与现状

有关SAP相关问题的讨论最初起自1984年的全国胰腺外科会议。由于当时的意见与观点不统一，经过近8年的实践与反复讨论，中华医学会外科学分会胰腺外科学组在1992年第四届全国胰腺外科学术会议上制定了第1版的《重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准》；1996年第六届全国胰腺外科学术会议修订发表我国SAP的第2版临床诊断及分级标准，确定对SAP合并坏死感染者，以外科手术治疗为主的多学科综合治疗。

此后，中华医学会外科学分会胰腺外科学组在2000年第八届全国胰腺外科学术会议制定了《重症胰腺炎诊疗草案》。此草案将SAP定义为：AP伴有脏器功能障碍；可出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；可发生一个或多个脏器功能障碍及严重代谢紊乱；APACHEⅡ评分≥8分、Balthazar CT分级≥2级者；同时，在SAP治疗方式的选择方面也达成了一致：胆源性SAP有胆道梗阻者，急诊手术解除梗阻，无梗阻者保守治疗，炎症消退后择期手术；非胆源性SAP坏死未感染时保守治疗，感染者在ICU观察24小时，若病情加重则考虑手术治疗。另外，根据SAP不同的临床分期，选择性进行外科干预，如在SAP急性炎症反应期，应以保守治疗为主；而在感染期除加强抗感染和支持治疗外，若感染无法控制，则考虑积极手术引流等。这一诊疗草案的制定与推广，有效地提高了我国SAP的治疗水平，SAP患者的存活率达70%~80%，早期非手术治疗的成功率高达90%。2004年第十届全国胰腺外科学术会议提出了《重症急性胰腺炎诊治指南》（2005增订稿），独立列出了暴发性胰腺炎（FAP）、早期重症急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亚型的诊治原则。经过前期的努力，中华医学会胰腺外科学组于2006年公开发布了《重症急性胰腺炎诊治指南》。至此，经过历时近二十余年的艰苦探索，逐步形成完善的“重症急性胰腺炎综合治疗体系”。

随着对SAP病理生理学机制的深入认识，国内胰腺外科学界对SAP的手术指征、手术时机以及手术方法等方面均有了更新的观点。SAP早期致死的主要原因是全身炎性反应综合征（SIRS），以及由此导致的全身多脏器功能障碍（MODS），此时不适当的外科干预是有害无利的。但对于病因为胆道结石、胰管梗阻、胆胰管解剖异常以及胰腺分隔症的SAP患者，以及出现了腹腔室隔综合征（ACS）、胰腺及周围组织坏死、胰腺及腹膜后脓肿、假性囊肿形成等情况时，均需要不失时机地进行外科干预。近年来，随着介入和内镜等微创技术的发展，手术治疗的地位较前有所下降，SAP治疗模式已逐步形成以外科治疗为主的多元化综合治疗模式。充分引流是SAP继发感染的外科治疗成功与否的关键。SAP外科引流应遵循微创、简单、有效的原则。目前，随着“进阶式（step-up approach）”治疗理念的提出，SAP的手术治疗也逐渐走向微创，主要方式包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等），而传统的开放手术则作为必要的补充治疗方法，通常选择性用于微创治疗失败的患者。六、慢性胰腺炎的外科治疗

据文献报道，1788年Thomas Cawley描述了一个死于糖尿病的年轻患者尸检时发现胰腺大量钙化斑，这是有记录的世界上第1例慢性胰腺炎患者。1878年Friedreich通过尸检发现酗酒患者的胰腺组织中细胞数量减少，而间质结缔组织增加等慢性间质炎症表现，最先提出酗酒是慢性胰腺炎的病因之一。1901年Opie提出胰管和胆管共同开口的理论来解释胰腺炎相关的发病机制。1963年在法国马赛举行了第一次关于胰腺炎分类的国际研讨会，世界各国学者共同确立了慢性胰腺炎的诊断标准，制定了“第一次胰腺炎分类法”，当时将胰腺炎分为四种类型，即急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及慢性复发性胰腺炎。1984年再次在马赛举行了第二次有关胰腺炎分类的国际研讨会，对第一次的分类标准进行了修订。至今，病理学改变仍是诊断慢性胰腺炎的金标准，但临床上又很难以胰腺组织病理改变作为疾病的诊断依据，这是以病理学为依据的分类法的不足之处。2007年德国学者Schneider等首次提出了慢性胰腺炎的多危险因素分类方法（M-Multiple risk factors，A-Alcohol consumption，N-Nicotine consumption，N-Nutritional factors，HHereditary factors， E-Efferent duct factors， I-Immunological factors，M-Miscellaneous and rare metabolic factors，M-ANNHEIM分类系统）。在我国，中华医学会外科学分会制定的慢性胰腺炎诊治指南（2014版）主要根据慢性胰腺炎的组织学基础，将慢性胰腺炎分为以下四类：慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎症性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。

关于慢性胰腺炎的手术治疗，1944年Waugh首次对慢性胰腺炎患者实施全胰切除术，1954年Daval采取胰体尾部切除，然后再行胰腺残端-空肠吻合术来治疗慢性胰腺炎。1960年Partington行胰管纵行切开及胰管空肠侧-侧吻合术，1965年Frey和Child提出胰头切除术或胰体尾切除术治疗慢性胰腺炎。Beger最早于1972年提出保留十二指肠的胰头切除术（duodenum preserving resection of the head of the pancreas，DPRHP）治疗胰头肿块或合并周围器官并发症的慢性胰腺炎患者，尤其适用于慢性疼痛合并胰头肿块、胆管梗阻、胰管梗阻或胰后血管梗阻的病例。Frey和Smith于1985年对DPPHR进行了改良。Beger和Frey术式的相同点是都做胰头次全切除术，保留十二指肠降部的血供以及胰周的器官，不同点在于Beger术式在门静脉前方横断胰腺，做胰体空肠的端-端吻合，胰头残余部分与空肠侧-侧吻合；Frey术式不切断胰腺而是纵行切开胰管，联合胰头残余部分与空肠行侧-侧吻合。此后Izbicki、Spay以及Ikenaga等学者各自对这种术式进行了部分改良，其中Izbicki在切除胰头的同时，对主胰管行V形切除，再与空肠吻合，这样对主胰管无明显扩张的慢性胰腺炎病例也有良好的治疗效果。DPRHP治疗的慢性胰腺炎5年随访疼痛缓解率在85%~95%，手术死亡率低于1.8%，它的最大优点是保留十二指肠，术后胆汁、胰液与食糜仍在十二指肠内混合，从而保证了食物的生理性消化，严格保留了肠-胰轴的激素分泌，提高患者术后的生活质量。

近二十年来，随着纤维十二指肠镜在国内的普及与应用，尤其是治疗性ERCP的开展，为慢性胰腺炎的微创治疗开辟了一个崭新的途径。内镜治疗目前主要适用于Oddi括约肌狭窄、胆总管下段狭窄、胰管狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿等胰腺疾病。现有临床资料表明，与外科手术相比，内镜治疗具有创伤小、并发症少等优点，对慢性胰腺炎引起的疼痛症状治疗效果显著，但远期效果的比较尚无明确定论。日本胃肠病学会推荐“保守—内镜—手术”三步走的慢性胰腺炎治疗理念，但指出并非所有顽固性疼痛的患者都能从中获益。德国学者亦认为这种创伤递升（Step-Up）的治疗方案可改善慢性胰腺炎的预后。相信随着内镜技术的不断进步，内镜治疗在慢性胰腺炎诊疗中将发挥越来越重要的作用。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书