作者：冯志仙,黄丽华
出版社：浙江大学出版社
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外科护理常规试读：
前言
护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，在保障医疗安全、提高服务水平、促进医患和谐等方面发挥着重要的作用。优质护理服务作为公立医院改革的一项重要举措正在各级各类医院大力推进。优质护理服务需要进一步勇于实践，主动作为。在责任制整体护理的工作模式下，体现护理服务的人性化、专业化和规范化。由于医疗技术的迅速发展，原来的护理常规内容已经不能满足临床护士实际工作的需要。因此，浙江省护理中心组织临床一线专家重新修改、编写了《内科护理常规》、《外科护理常规》、《传染病护理常规》、《危重症护理常规》、《护理技术操作程序与质量管理标准》。对原来常规的整个框架结构进行调整，对护理评估、病情观察、健康教育、出院指导、康复锻炼、心理干预等方面予以更多的关注。
本常规基于系统理论，根据临床一线护理专家丰富的工作经验和循证原则，对护理常规内容按层次进行共性问题的高度萃取，使护士在临床护理实际工作过程中能举一反三，融会贯通。
本常规的撰写思路共分为三个层次。第一层次，即常见护理措施部分。该内容应该是所有护士必须掌握的基本部分，也是临床护理工作中各科护士经常会面临的普遍问题。第二层次，即各个系统疾病的护理常规。该内容概括了本专科共性的护理内容，通过本内容的学习，护士对本系统的专科护理特色会有比较清晰的认识，有利于提高护士专科护理水平。第三层次，即各个疾病在护理过程中需要关注的特殊部分，体现了各个疾病的护理特色。该常规结合了临床护理工作中的实际工作流程、重点、难点问题，充分关注内容编排逻辑性、条理性。不但方便临床护士学习、记忆，而且有利于护士快速提高护理专科水平，有利于护士分层培训的实施。同时，引领护士以系统观、整体观来分析、解决临床护理问题。
本常规在编写过程中，经过反复讨论、多次修改而成。希望各级各类医院广大护理工作者参照执行，不断规范临床护理实践行为，提高护理质量，为病人提供优质护理服务。
本常规的编写得到了浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院、浙江省立同德医院、浙江省肿瘤医院、浙江医院、杭州市第一人民医院等医院护理部的大力支持，在此深表谢意。
由于编者水平有限，本书难免出现疏漏和不当之处，希望广大护理工作者批评指正，以便不断完善。浙江省护理中心2013年4月第一章常见护理措施第一节电解质紊乱的处置一、低血钾（一）目 的
促进钾离子的平衡及预防血清钾离子过低所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测血电解质、肾功能和动脉血气分析（ABG）。
2．了解低血钾的原因：有无体内钾离子分布异常的情况，如碱中毒等；有无血清钾离子摄入减少的情况，如长期禁食或厌食、偏食等；有无钾离子排出增加的情况，如肾功能不全多尿期、长期或大量使用利尿剂、呕吐、腹泻、持续胃肠减压等；有无体液稀释的情况，如给予低渗溶液以及水潴留等。
3．症状和体征：有无神经系统症状和体征，如肌无力、意识改变、嗜睡、淡漠等；有无心血管系统症状和体征，如T波变宽、双向或倒置，S-T段降低，出现U波，心率加快及脉搏细弱等；有无泌尿系统症状和体征，如酸性尿、尿液渗透压减低、夜尿症、多尿及剧渴等；有无消化系统症状和体征，如厌食、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、便秘及麻痹性肠阻塞等；有无呼吸系统症状和体征，如换气减少、呼吸无力等，以及氧分压降低、呼吸肌疲劳等呼吸衰竭的症状和体征。（三）护理措施
1．心电监护。
2．遵医嘱补钾，尽量选择中心静脉，合并代谢性酸中毒时先补钾后纠酸。补钾原则：（1）补钾速度不宜过快，一般限制在10～20mmol/h。（2）浓度不宜过高，一般不超过40mmol/L。（3）尿量在30～40ml/h或500ml/d以上才能补钾。（4）剂量不宜过大，一般限制在80～100mmol/d。
3．避免摄入碱性物质，如静脉输注碳酸氢钠或口服制酸剂等。
4．鼓励患者进食含钾丰富的食物，如马铃薯、南瓜、香蕉、橙子等。
5．遵医嘱记录24小时出入量。
6．告知患者及其家属低血钾治疗的相关知识。二、高血钾（一）目 的
促进钾离子的平衡及预防血清钾离子过高所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测血电解质、动脉血气分析（ABG）及肾功能。
2．了解高血钾的原因：有无体内钾离子分布异常的情况，如酸中毒、输注精氨酸等；有无进入体内的钾离子增多的情况，如大量输入库存血、服用含钾药物、组织损伤等；有无钾离子排出减少的情况，如肾功能衰竭、盐皮质激素不足等。
3．症状和体征：有无神经系统症状和体征，如肌肉酸痛、疲乏感及感觉异常等；有无心血管系统症状和体征，如心律不齐、心率减慢、T波高尖、P-R间期延长等。（三）措施
1．立即停止摄入一切含钾药物和食物。
2．心电监护。
3．遵医嘱使用降低血清钾浓度的药物，如50%葡萄糖及胰岛素、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、呋塞米等，避免使用阻止钾离子排泄的药物，如螺内酯等。
4．若患者必须接受输血，则使用最新鲜的血液制品。
5．遵医嘱记录24小时出入量。
6．协助医生做好透析治疗的准备。
7．告知患者及其家属高血钾治疗的相关知识。三、低血钠（一）目 的
促进钠离子的平衡及预防因血清钠离子过低所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测血电解质、肾功能和动脉血气分析（ABG）。
2．了解低血钠的原因：有无胃肠道消化液持续性丧失的情况，如反复呕吐、慢性肠梗阻等；有无大创面慢性渗液的情况；有无肾脏排水、排钠过多而补钠不足的情况。
3．有无液体过多/潴留的征兆，如肺部湿啰音、中心静脉压升高、肺毛细血管/动脉楔压升高、组织水肿、颈静脉怒张、腹水等。
4．症状和体征：有无消化系统症状和体征，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛等；有无心血管系统症状和体征，如皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等；有无神经/肌肉系统症状和体征，如颅内压升高、头痛、倦怠、意识不清、昏迷、痉挛、肌肉无力或反射过度等。（三）护理措施
1．监测生命体征，必要时监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PCWP）。
2．监测体重变化。
3．遵医嘱补钠，避免快速或过度矫正低血钠。
4．鼓励患者摄取含钠高的食物，适当地限制水分的摄取。
5．遵医嘱记录24小时出入量。
6．定期翻身，时常变换体位，保持皮肤黏膜完整。
7．告知患者及其家属低血钠的相关知识。四、高血钠（一）目 的
促进钠离子的平衡及预防血清钠离子过高所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测血电解质、肾功能和动脉血气分析（ABG）。
2．了解高血钠的原因：有无水分摄入不足的情况，如禁食禁饮、危重患者补液不足等；有无水分丧失过多的情况，如腹泻、大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
3．症状和体征：有无脱水的征兆，如出汗减少、尿量减少、皮肤弹性降低或黏膜干燥等；有无心血管系统症状和体征，如心搏过速或体位性低血压等；有无神经/肌肉系统症状和体征，如昏睡、疲惫、抽搐、昏迷、肌肉强直、震颤及过度反射等。（三）护理措施
1．监测生命体征，必要时监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PCWP）等。
2．监测体重变化。
3．遵医嘱经静脉、消化道补液，避免快速矫正高血钠。
4．避免使用含钠高的药物，如碳酸氢钠、高渗生理盐水等。
5．限制钠盐，避免含钠丰富的食物及药物，如罐头食品及某些制酸剂等。保持口腔清洁。
6．遵医嘱记录24小时出入量。
7．定期翻身，时常变换体位，保持皮肤黏膜完整。
8．告知患者及其家属高血钠的相关知识。五、低血钙（一）目 的
促进钙离子的平衡及预防因血清钙离子过低所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测血电解质及肾功能。
2．了解低血钙的原因，如急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰瘘、小肠瘘、甲状旁腺受损等。
3．症状和体征：有无神经肌肉症状和体征，如肌肉抽搐、强直、痉挛、深部肌腱反射改变等；有无消化系统症状和体征，如恶心、呕吐、便秘等；有无心血管系统症状和体征，如心率减慢、Q-T间期延长等；有无中枢神经系统症状和体征，如人格改变、焦虑、躁动、抑郁及精神病等。（三）护理措施
1．遵医嘱补充钙盐，如碳酸钙、氯化钙、葡萄糖酸钙等。避免使用可能降低血清钙离子的药物，如碳酸氢钠等。
2．鼓励患者摄取含钙丰富的食物，如乳制品、海鲜、钙片等，适当补充维生素D。
3．疼痛时提供缓解疼痛的措施。
4．遵医嘱记录24小时出入量。
5．低钙致急性喉头痉挛及强直性痉挛者，必要时给予紧急呼吸道处理。
6．告知患者及其家属低血钙的相关知识。六、高血钙（一）目 的
促进钙离子的平衡及预防因血清钙离子过高所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测血电解质及肾功能。
2．了解高血钙的原因，如严重脱水、肾衰竭、甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌等。
3．症状和体征：有无消化系统症状和体征，如厌食症、恶心、呕吐、腹痛、便秘等；有无神经/肌肉症状和体征，如疲乏无力、肌肉痛、肌张力减弱、深腱反射减低等；有无心血管系统症状和体征，如S-T段及Q-T间期缩短、P-R间隔延长、T波高尖、高血压及心跳停止等；有无中枢神经系统症状和体征，如头痛、记忆力丧失、昏睡、昏迷或忧郁等；有无由于钙质累积而导致肾结石的征象。（三）护理措施
1．遵医嘱补液及使用降钙药物，如磷酸盐、呋塞米及肾上腺促糖皮质激素等。避免使用阻止肾脏排泄钙的药物，如碳酸锂等，避免使用促进肠道吸收钙的药物，如维生素D制剂等。
2．限制钙的摄取，如乳制品、海鲜、钙片等。鼓励患者多摄取水果以酸化尿液及减少结石的形成，如梅子、李子等。
3．遵医嘱记录24小时出入量。
4．告知患者及其家属高血钙的相关知识。第二节酸碱失衡的处置一、代谢性酸中毒（一）目 的
促进酸碱平衡和预防血清碳酸值过低所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测动脉血气分析（ABG）、肾功能和血电解质。
2．了解代谢性酸中毒的原因：有无腹泻、肠瘘等胃肠道碳酸盐流失的情况；有无肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、组织缺氧、饥饿等致非挥发性酸积聚的情况；有无酸性物质摄入过多的情况。
3．监测意识、精神状态、呼吸型态、呼吸频率、心率、经皮氧饱和度等。
4．症状和体征：有无代谢性酸中毒引起的电解质不平衡，如低血钠症、高或低血钾症、低血钙症、低血磷症和低血镁症等；有无代谢性酸中毒引起的中枢神经系统、呼吸系统以及消化系统症状和体征。（三）护理措施
1．保持呼吸道通畅。
2．减少氧气的消耗量，如促进舒适、控制发烧和减少焦虑等，必要时卧床休息。
3．遵医嘱补液及使用碳酸氢钠等碱性药物，合并低钾时先补钾后纠酸。
4．鼓励低碳水化合物饮食以减少二氧化碳的产生。保持口腔清洁。
5．遵医嘱记录24小时出入量。
6．协助医生做好透析治疗的准备。
7．告知患者及其家属代谢性酸中毒的治疗方法。二、代谢性碱中毒（一）目 的
促进酸碱平衡和预防血清碳酸值过高所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测动脉血气分析（ABG）、肾功能和血电解质。
2．了解代谢性碱中毒的原因：有无幽门、十二指肠梗阻和呕吐、腹泻、胃肠减压等胃肠道流失酸的情况；有无先天性醛固酮增多症、长期使用利尿剂、先天性肾上腺皮质增生或肿瘤等肾脏流失酸的情况；有无低钾血症、低氯血症等电解质不平衡情况；有无碱性物质摄入过多的情况。
3．监测意识、精神状态、呼吸型态、呼吸频率、心率、经皮氧饱和度等。
4．症状和体征：有无代谢性碱中毒引起的神经/肌肉症状和体征，如意识不清、昏迷、抽搐、强直性痉挛及反射过度等；呼吸系统症状和体征，如支气管痉挛、换气不足等；心血管系统症状和体征，如心律不齐、心率减慢等；消化系统症状和体征，如恶心、呕吐、腹泻等。（三）护理措施
1．遵医嘱补液，使用盐酸精氨酸等酸性药物和纠正低钾、低氯血症。
2．避免给予含碱的物质，如静脉输入碳酸氢钠、口服或由鼻胃管给予制酸剂等。
3．鼓励患者高碳水化合物饮食，保持口腔清洁。
4．遵医嘱记录24小时出入量。
5．告知患者及其家属代谢性碱中毒的相关知识。三、呼吸性酸中毒（一）目 的
促进酸碱平衡，预防血中二氧化碳分压过高所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测动脉血气分析（ABG）和血电解质。
2．了解呼吸性酸中毒的原因，如喉或支气管痉挛、肺气肿、慢性阻塞性肺病等。
3．监测意识、精神状态、呼吸型态、呼吸频率、心率、辅助呼吸肌的使用及盗汗等情况，监测慢性呼吸性酸中毒的征象，如桶状胸、杵状指、噘嘴式呼吸、辅助呼吸肌的使用等。
4．评估胃肠道功能及胀气情况。
5．症状和体征：有无呼吸衰竭的征象，如胸闷、气促、氧分压降低、经皮氧饱和度下降等；有无神经系统症状和体征，如意识不清、头痛等。（三）护理措施
1．协助半卧位或床头抬高，促进换气。
2．保持呼吸道通畅，协助翻身叩肺，必要时吸痰。
3．遵医嘱持续低流量吸氧或文丘里吸氧（合并氧分压下降时），必要时机械通气。
4．遵医嘱给予低碳水化合物、高脂饮食，以减少二氧化碳的产生。保持口腔清洁。
5．保证充分休息，集中护理操作，限制访客，协调会诊，以减少呼吸肌疲劳。
6．指导患者有效深呼吸，以排出体内过多的二氧化碳。
7．告知患者及其家属呼吸性酸中毒的相关知识。四、呼吸性碱中毒（一）目 的
促进酸碱平衡和预防血清二氧化碳分压过低所引起的并发症。（二）评估要点
1．监测动脉血气分析（ABG）和血电解质。
2．了解呼吸性碱中毒的原因，如血氧分压过低、中枢神经受损、新陈代谢过度、疼痛和压力过大等。
3．监测意识、精神状态、呼吸型态、呼吸频率及有无胸闷、气促、氧分压降低、经皮氧饱和度下降等呼吸衰竭的征象。
4．症状和体征：有无呼吸性碱中毒所引起的神经/肌肉病变，如感觉异常、强直和痉挛等；有无呼吸性碱中毒所引起的心肺并发症，如心律不齐、心率减慢、换气过度等。（三）护理措施
1．保持呼吸道通畅。
2．遵医嘱给氧，必要时机械通气。
3．可用面罩罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳排出。
4．使用人工呼吸机者，遵医嘱适当给予镇静剂、止痛药或神经肌肉阻断剂，监测人工呼吸机的设定参数。
5．减少易致换气过度的因素，可采取促进舒适感、控制发烧和减少不安等措施。
6．遵医嘱给予高碳水化合物、低脂饮食，保持口腔清洁。
7．遵医嘱记录24小时出入量。
8．保证充分休息，集中护理操作，限制访客，协调会诊，以减少呼吸肌疲劳。
9．癔症患者行暗示疗法。
10．告知患者及其家属呼吸性碱中毒的相关知识。第三节血糖异常的护理一、低血糖（一）目 的
预防及处置血糖低于正常值的状况。（二）评估要点
1．监测血糖、血气分析、血电解质。
2．了解低血糖的原因，如胰岛细胞瘤、胃肠道手术、饥饿、运动后等。
3．有无低血糖表现：如脸色苍白、盗汗、心悸、饥饿感、注意力无法集中、说话含糊不清、视觉模糊、嗜睡、无法从睡眠中唤醒等。（三）护理措施
1．协助进食糖水、糖果、巧克力等或遵医嘱静脉注射葡萄糖液。
2．卧床休息，保持呼吸道通畅。
3．告知患者随时预备单糖类碳水化合物，以备不时之需。
4．避免患者单独活动。
5．告知患者及家属有关低血糖症的预防、自我监测、判断及处置方法。
6．评价低血糖处置效果。二、高血糖（一）目 的
预防及处置血糖高于正常值的状况。（二）评估要点
1．监测血糖、尿糖、血酮体、尿酮体、血气分析、血电解质。
2．了解高血糖的原因，如胰腺炎、应激状态等。
3．有无高血糖表现，如多饮、多尿、体重下降、口渴、虚弱、倦怠、视力模糊、头痛等。（三）护理措施
1．遵医嘱补液及使用降糖药，鼓励患者经口摄取水分。
2．协助患者制订饮食及运动计划，鼓励患者低热量、低糖饮食，禁烟忌酒，严格控制体重。血糖值大于250mg/dl时，严格限制运动，尤其在尿酮出现时。
3．维持体液平衡，遵医嘱记录24小时出入量。
4．保持口腔清洁。
5．告知患者及家属有关高血糖症的预防、自我监测、判断、处置以及低血糖的紧急应对方法。
6．评价降糖效果。第四节出血的处置一、出血的预防（一）目 的
减少易导致高危险性出血患者出血的刺激因素。（二）评估要点
1．监测血常规、凝血功能常规等。
2．了解患者有无出血倾向、出血可能的诱因以及相关疾病。
3．密切监测患者的出血情况，有无持续性出血的征象。（三）护理措施
1．监测生命体征，避免测量肛温。
2．适当限制活动，避免遭受外伤，必要时卧床休息。1
3．遵医嘱用药，如制酸剂、维生素K等，避免服用阿司匹林制剂或其他抗凝剂。
4．遵医嘱输血，如血小板、新鲜冷冻血浆等。
5．尽量避免侵入性操作，若必须执行，则需密切观察有无出血情形，合理调配侵入性治疗与输血小板或新鲜冰冻血浆的时间。
6．保持情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力解大便、提取重物等增加腹压的动作。
7．鼓励进食富含维生素K的食物，门脉高压患者避免粗糙刺激性食物，禁烟忌酒。
8．定时翻身、变换体位，使用气垫床，避免皮肤受损。
9．告知患者使用软毛牙刷和电动剃须刀。
10．指导患者或家属观察出血的征象及出血时应采取的适当措施，并及时告知医护人员。二、出血的控制（一）目 的
在出血时减少血液的流失量。（二）评估要点
1．监测血常规、凝血功能常规等。
2．确认出血的原因。
3．密切监测患者的出血情况。（三）护理措施
1．根据不同的出血原因，对因处理。
2．取平卧位，保持呼吸道通畅。
3．遵医嘱禁食。
4．维持静脉输液的通畅，遵医嘱用药、输血及配合应用其他止血措施。
5．监测生命体征、经皮氧饱和度，必要时监测中心静脉压、肺毛细血管/动脉楔压等。
6．吸氧，保暖。
7．遵医嘱记录24小时出入量。
8．教导患者有关活动上的限制。
9．必要时做好术前准备。
10．合理处理被血液污染的物品。
11．教导患者或家属观察出血的征兆及出血时应采取的适当措施，并及时告知护理人员。第五节休克的处置一、低血容量性休克（一）目 的
促进血容量严重不足的患者以足够的组织灌注量。（二）评估要点
1．了解低血容量性休克的原因，如严重创伤、上消化道大出血等。
2．评估意识、生命体征、经皮氧饱和度、尿量、毛细血管再充盈时间、口渴情形和末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
3．评估有无组织缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、心肌梗死、肾功能衰竭、脑水肿、败血症、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症发生。
4．监测动脉血气分析、血乳酸、血常规、血电解质、凝血功能常规等。（三）护理措施
1．控制出血，外伤患者可直接压迫伤处，必要时做好术前准备。
2．取休克卧位，抬高头胸部约10°～20°，抬高下肢约20°～30°。
3．保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。
4．维持血流动力学稳定，建立两条以上的静脉通路，遵医嘱补液、用药及备血，补液遵循先快后慢、先晶后胶的原则。
5．维持水电解质酸碱平衡。
6．遵医嘱记录24小时出入量。
7．监测补液治疗的效果。二、心源性休克（一）目 的
促进心脏泵血功能严重损伤的患者以足够的组织灌注量。（二）评估要点
1．了解心源性休克的原因，如大面积急性心梗、心肌炎、严重心律失常等。
2．评估患者意识、生命体征、经皮氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
3．有无心输出量减少的征象，如心律不齐、心率减慢等；有无冠状动脉灌注不足的征象，如心电图S-T段改变、心绞痛等；肺部听诊有无爆裂声或其他杂音。
4．评估患者有无肾功能衰竭、心功能衰竭、感染、肺水肿等并发症发生。
5．监测动脉血气分析、血乳酸、心肌酶谱、心电图、心脏彩色心动图、血常规、血电解质、凝血功能常规等。（三）护理措施
1．取休克卧位，绝对卧床休息。
2．保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。
3．建立静脉通路，遵医嘱补液，根据血流动力学情况严密控制输液量及速度。
4．遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。
5．维持水电解质酸碱平衡。
6．必要时配合医生施行主动脉内球囊反搏技术及做好外科手术准备。
7．遵医嘱记录24小时出入量。
8．监测抗休克治疗的效果。三、感染性休克（一）目 的
控制感染，保证足够的组织灌注量。（二）评估要点
1．确认感染的原因及部位。
2．评估患者意识、生命体征、经皮氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
3．评估有无肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症发生。
4．监测动脉血气分析、血乳酸、血液/尿液/分泌物培养加药物敏感试验、血常规、血电解质、凝血功能常规、心肌酶谱等。（三）护理措施
1．协助患者取休克卧位。
2．保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。
3．建立静脉通路，遵医嘱补液，根据血流动力学情况严密控制输液量及速度。
4．遵医嘱使用抗生素、激素、血管活性药物等，维持水电解质酸碱平衡，补充营养。
5．配合医生尽快处理原发感染灶。
6．遵医嘱药物或物理降温。
7．遵医嘱记录24小时出入量。
8．监测抗休克治疗的效果。四、过敏性休克（一）目 的
积极抗过敏，保证足够的组织灌注量。（二）评估要点
1．确认过敏原。
2．监测过敏反应的早期征象，如哮喘、胸闷、呼吸困难、瘙痒、荨麻疹/风疹块、胃肠道不适、焦虑及坐立不安等。
3．评估患者意识、生命体征、经皮氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
4．监测动脉血气分析、血常规、免疫功能全套、血电解质、凝血功能常规等，必要时行过敏原筛查实验。（三）急救措施
1．去除过敏原，停止一切可疑的过敏原或致敏药物进入体内。
2．就地平卧。
3．立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml。
4．保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。
5．建立静脉通路，遵医嘱纠正酸中毒及使用血管收缩剂、激素、抗组胺类药物等。
6．持续心电监护。如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。
7．注意保暖。
8．遵医嘱记录24小时出入量。
9．患者未脱离危险期前不宜搬动。五、神经源性休克（一）目 的
促进血管阻力调节功能严重障碍的患者以足够的组织灌流量。（二）评估要点
1．监测动脉血气分析、心肌酶谱、血常规、血生化、凝血功能常规、心电图等。
2．了解神经源性休克的原因，如脊髓损伤、头部外伤、剧痛、严重精神创伤等。
3．评估患者意识、生命体征、经皮氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
4．评估有无膀胱及肠道功能异常，如大小便失禁、腹胀、尿潴留等；有无受伤部位以下的运动、感觉、反射及自主神经系统功能缺失的情况。
5．评估有无肾功能衰竭、心功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症发生。（三）护理措施
1．协助患者取平卧位，禁用头低仰卧位，脑水肿者抬高床头20°～30°取斜坡卧位。
2．维持血流动力学稳定，建立静脉通路，出现心动过缓时，遵医嘱给予阿托品。
3．保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，颈椎受损者应建立人工气道。
4．减轻神经系统损伤，如遵医嘱使用皮质类固醇药物等。
5．必要时留置导尿防止尿潴留或胃肠减压等。
6．维持水电解质酸碱平衡。
7．遵医嘱记录24小时出入量。
8．如有可能，移除引发神经源性反应的刺激，如疼痛、环境刺激等。
9．监测抗休克治疗的效果。第六节麻醉护理一、静脉麻醉护理（一）定义
静脉麻醉（intravenous anesthesia）是一种将麻醉药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的麻醉方法。单独使用仅适用于短时间的体表手术。（二）护 理
1．麻醉前护理要点（1）评估要点
1）评估患者意识、精神状态和生命体征，心、肺、肝、肾等重要脏器及水电解质酸碱平衡状况。
2）近期有无呼吸道及肺部感染。（2）护理措施
1）术前禁食6小时，禁饮2小时。
2）女性患者擦去指甲油、口红，去除指甲贴。
3）取下假牙、手表、眼镜、饰品等，贵重物品交予家属或双人清点保管。
4）准备各种抢救药及抢救设备，如心电监护仪、吸引器、喉镜、气管导管、呼吸皮囊等。
5）送患者至手术室，与手术室护士交接并填写交接单。
2．麻醉后护理要点（1）评估要点
1）了解术中情况：麻醉药种类和剂量，术中有无心跳、呼吸骤停等异常情况发生。
2）严密监测意识变化，有无异常的兴奋、意识模糊、躁动、幻觉等。
3）严密监测生命体征及血氧饱和度变化。（2）护理措施
1）保持呼吸道通畅 根据病情及手术方式采取合适体位。若患者有呕吐，头侧向一侧，防止误吸，一旦发生误吸，应立即采取头低位，用吸引器清除口鼻腔内残余呕吐物，保持呼吸道通畅。
2）饮食管理 根据手术方式及医嘱选择进食时间和饮食种类。二、全身麻醉护理（一）定义
全身麻醉（general anesthesia）是指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射，产生中枢神经系统抑制，使患者意识消失、痛觉消失、肌肉放松、反射抑制。（二）护 理
1．麻醉前护理要点（1）评估要点
1）评估患者意识、精神状态和生命体征，心、肺、肝、肾等重要脏器及水电解质酸碱平衡状况。
2）近期有无呼吸道及肺部感染。
3）有无牙齿缺少或松动，有无安装义齿，评估患者张口度及颈部活动情况。（2）护理措施
1）术前禁食12小时，禁饮6～8小时。若有高血压、心脏病、癫痫等慢性疾病，可用少量开水送服相关药物（降血糖药禁忌服用）。
2）术晨测体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无病情变化，发现异常及时汇报医生。
3）男性患者剃须，女性患者擦去指甲油、口红，去除指甲贴。
4）取下假牙、手表、眼镜、饰品等，贵重物品交予家属或双人清点保管。
5）送患者至手术室，与手术室护士交接并填写交接单。
6）病室及物品准备：按手术、麻醉方式备好术后用物，如麻醉床、吸氧装置、心电监护仪，必要时准备吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板等。
2．麻醉后护理要点（1）评估要点
1）了解术中情况 麻醉药种类和剂量、失血量、输血量和补液量；术中有无麻醉药的全身中毒反应或心跳、呼吸骤停等异常情况发生。
2）监测中枢神经系统情况 每10～15分钟评估患者意识、瞳孔大小及对光反射情况、运动反应及对疼痛的知觉等。
3）监测呼吸系统情况。
①评估患者呼吸频率、节律、幅度。评估气管导管的刻度、固定情况等，肺部听诊判断气管导管是否移位，有无肺不张及气道分泌物积聚等情况。
②监测脉搏、血氧饱和度，以了解组织供氧情况。
4）监测循环系统情况。
①监测心率、脉搏、心电图变化。
②监测血压、中心静脉压、肺动脉压等，了解患者循环血容量。
③观察毛细血管再充盈时间，了解末梢循环情况。
④观察每小时尿量，了解循环灌注情况。
5）监测消化系统情况评估肠蠕动恢复情况，患者有无恶心、呕吐等。
6）监测体温变化。
7）镇静评分。
8）监测导管情况 输液管道及各引流管是否通畅，评估引流液的颜色、量、性状等。
9）监测伤口及伤口周围敷料情况评估伤口有无红肿、疼痛，敷料有无渗血渗液等。
10）监测皮肤颜色及温度 有无发绀、肢端冰冷等。
11）并发症评估评估患者有无呼吸系统、循环系统、中枢神经系统等并发症发生。（2）护理措施
1）麻醉复苏期护理
①保持呼吸道通畅 有效固定气管导管，根据肺部听诊情况及时吸痰，了解拔管指征，协助医生拔除气管导管，遵医嘱吸氧。若患者有呕吐，可用吸引器清除口鼻腔内残余呕吐物，保持呼吸道通畅。
②体位管理 根据病情及手术方式采取合适体位。
③维持循环稳定 注意保暖，保证输液通畅，合理控制输液速度。
④导管护理 保持各引流管引流通畅。
⑤安全护理 患者苏醒过程中可出现躁动不安或幻觉等，易发生意外伤害，应注意适当防护，必要时加以约束，防止坠床、跌倒、意外拔管等情况发生。
2）麻醉恢复期护理
①体位管理 全麻清醒后，根据病情及手术方式采取合适体位，若患者有呕吐，头偏向一侧，防止误吸。一旦发生误吸，应立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，呕吐物流向鼻咽腔然后从口角流出，此时可用吸引器清除口鼻腔的残余呕吐物，保持呼吸道通畅。
②呼吸道管理 遵医嘱吸氧，做好气道护理，防止舌后坠及呼吸道梗阻等。
③维持循环稳定 注意保暖，保证输液通畅，合理控制输液速度。
④导管护理 保持各引流管引流通畅。
⑤安全护理 患者苏醒过程中可出现躁动不安或幻觉等，易发生意外伤害等，应注意适当防护，必要时加以约束，防止坠床/跌倒、意外拔管等情况发生。
⑥疼痛管理 麻醉作用消失后，患者仍感到疼痛者，正确进行疼痛评分，并遵医嘱给予镇痛措施。使用PCA者，按PCA护理常规。
⑦饮食管理 根据手术方式及医嘱选择进食时间和饮食种类。（3）并发症护理
1）呼吸系统并发症 主要有窒息、误吸、呼吸道梗阻、急性肺不张等。应立即清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，给氧，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，病情许可鼓励患者早期下床活动。
2）循环系统并发症 主要有低血压、高血压、心律失常和心跳骤停等。密切监测血压、脉搏、心率变化，必要时监测中心静脉压、肺动脉压等，遵医嘱对症处理，必要时行心肺复苏。
3）中枢神经系统并发症 主要有体温异常、麻醉苏醒延迟或不醒等。应维持呼吸循环稳定，查明并纠正中枢神经系统缺血缺氧的原因，积极进行脑复苏。监测体温变化，遵医嘱给予降温或保温等对症处理。三、椎管内麻醉的护理（一）定义
椎管内麻醉（intrathecal）是将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。将局麻药注入蛛网膜下腔产生阻滞作用，称为蛛网膜下腔阻滞（脊麻或腰麻）；将局麻药注入硬脊膜外腔产生阻滞作用则称为硬膜外阻滞（硬麻）。（二）护 理
1．麻醉前护理（1）评估要点
1）评估患者意识、精神状态和生命体征，心、肺、肝、肾等重要脏器及水电解质酸碱平衡状况，有无严重心脏病及休克未得到控制等情况。
2）近期有无呼吸道及肺部感染，有无呼吸功能不全。
3）有无中枢神经疾病，如脊髓或神经根疾病、外周神经感觉和运动异常。
4）有无腰椎外伤或畸形、严重腰痛病或脊椎结核等。
5）有无全身感染或穿刺部位感染。
6）有无出凝血功能障碍。
7）患者合作程度。（2）护理要点
1）术前禁食12小时，禁饮6～8小时。若有高血压、心脏病、癫痫等慢性疾病，可用少量开水送服相关药物（降血糖药禁忌服用）。
2）术晨测体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无病情变化，发现异常及时汇报医生。
3）男性患者剃须，女性患者擦去指甲油、口红，去除指甲贴。
4）取下假牙、手表、眼镜、饰品等，贵重物品交予家属或双人清点保管。
5）送患者至手术室，与手术室护士交接并填写交接单。
6）病室及物品准备：按手术、麻醉方式备好术后用物，如：麻醉床、吸氧装置、心电监护，必要时准备吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板等。
2．麻醉后护理（1）评估要点
1）了解术中情况：麻醉方式、麻醉药种类和剂量、失血量、输血量和补液量；术中有无麻醉药的全身中毒反应或心跳、呼吸骤停等异常情况发生。
2）评估意识状态、麻醉平面消退情况。
3）监测生命体征及血氧饱和度情况。
4）评估肠蠕动恢复情况，患者有无恶心、呕吐等。
5）评估有无脊神经根损伤或受压情况，如局部麻木、刺痛、肢体活动障碍等。
6）评估有无头痛、尿潴留等情况。
7）评估输液管道及各引流管是否通畅，以及引流液的颜色、量、性状等。
8）评估伤口有无红肿、疼痛，敷料有无渗血、渗液等。
9）评估有无头痛、尿潴留、马尾神经综合征、脊神经根损伤、硬膜外血肿等并发症发生。（2）护理措施
1）体位与活动 硬麻术后平卧位6小时，腰麻术后去枕平卧位6小时，6小时后生命体征平稳视病情取舒适体位。感觉活动未恢复前卧床休息。
2）饮食管理 6小时后根据手术方式及医嘱选择进食时间和饮食种类。（3）并发症护理
1）腰麻后并发症护理
①头痛 一般出现在麻醉作用消失后6～24小时，抬头或坐起时加重，平卧时减轻，2～3天消失，一般不超过一周。保持患者平卧，轻度头痛者，2～3天自行消失；中度头痛者，每天补液或饮水2500～4000ml，应用小剂量镇痛或镇静药。
②尿潴留 见第一章第十三节排尿异常护理。
③马尾神经综合征 表现为会阴区及下肢远端感觉和运动障碍，大小便失禁及尿道括约肌麻痹。遵医嘱使用营养神经的药物，如因穿刺损伤所致，一般术后数周或数月后可自愈，如为化学性损伤，神经功能较难恢复。
2）硬麻后并发症护理
①脊神经根损伤 表现为受损神经分布区疼痛或麻木，典型症状伴咳嗽、喷嚏、用力憋气时疼痛或麻木加重等脑脊液冲击征。3天内神经根痛最为剧烈，一般2周内多能缓解或消失，但麻木感可遗留数月，可行对症治疗。
②硬膜外血肿 表现为术后剧烈背痛，硬膜外腔末次注药2小时后肢体运动、感觉及反射功能未恢复，呼吸困难伴大便失禁等。8小时内行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复。四、患者自控镇痛（PCA）护理（一）定义
患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）技术是由医生根据患者个体情况事先设定药物、浓度、给药时间等各类参数，通过使用电子镇痛泵或输液泵由患者自我控制给药来镇痛的技术。按给药途径可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经根丛PCA（PCNA）。（二）护 理
1．评估要点（1）PCA的类型、镇痛方案、给药途径和速度。（2）PCA导管固定情况及给药通道是否通畅。（3）患者意识水平、呼吸频率、血压、脉搏等。（4）穿刺部位局部情况。（5）PCA的镇痛效果及不良反应。（6）评估要求 前4小时每小时评估一次，4～24小时内每2小时评估一次，以后每4小时评估一次。在开始使用PCA、更改方案、调整剂量、转科时，需立即评估。
2．护理要点（1）认真交接 患者返回病房后，病房护士应与麻醉医生认真交接镇痛方案、给药途径和速度等，确认PCA泵给药装置运行正常，检查导管固定情况。（2）有效固定 避免脱落、移位、牵拉、扭曲、断裂，加强巡视。PCEA患者翻身时采用先侧后移的方法可延长硬膜外镇痛泵的留置时间，减少导管意外滑脱。PCIA患者注意观察静脉通路有无滑脱、阻塞，三通是否关闭等，治疗中需防止药液外渗和静脉炎的发生。（3）给药通道 尽可能使用单独的静脉通道。（4）防止感染 严格无菌操作，PCEA导管留置时间一般不超过2周。（5）健康宣教
1）实施PCA前，向患者及家属解释PCA的相关知识，教会患者正确使用PCA，提高患者对治疗的依从性。
2）保持穿刺部位干燥，防止导管牵拉、滑脱、扭曲等，出现不适及时告知医护人员。
3）自控键应由患者选定何时按压，家属和护士不得随意按压，除非患者要求帮助时。
4）使用PCA患者未经医生同意不得离开病房。（6）不良反应的观察和处理
1）镇痛效果不理想 检查止流夹是否打开、管道连接是否通畅、硬膜外腔导管有无滑出等，评估患者/家属自控镇痛泵按压方法是否正确。排除以上情况后，通知医生。
2）呼吸抑制 发现患者感觉异常或运动异常、过度镇静、呼吸频率低于10次/分、氧饱和度＜90%、血压低于基础值20%时，立即关闭止流夹，开放气道，给氧，报告医生，监测血氧饱和度和呼吸频率、呼吸幅度的变化。
3）尿潴留 发生于镇痛治疗后24～48小时内。表现为患者排尿困难，耻区胀满。
4）恶心和呕吐 排除其他原因引起的恶心和呕吐，可遵医嘱使用胃复安等止吐药。
5）皮肤瘙痒 护理上要注意保持皮肤清洁，使用中性肥皂，禁用碱性肥皂，修剪指甲，避免皮肤抓伤。必要时给予抗组胺类药物，可缓解症状，严重者停用。第七节呼吸道管理（一）目 的
维持呼吸道通畅，保证有效的肺通气和换气功能，改善缺氧状况，避免并发症。（二）护理措施
1．保持呼吸道通畅（1）根据病情协助患者取去枕平卧位或半卧位。（2）遵医嘱予雾化吸入。（3）根据肺部听诊情况翻身拍背。（4）指导患者深呼吸和有效咳嗽。（5）必要时吸痰。（6）保持合适的病室温度与湿度。（7）必要时使用口咽、鼻咽通气管或气管插管。
2．人工气道的建立与维持（1）选择合适的气管导管。（2）协助医生气管插管或气管切开，有效固定，记录气管插管深度（口插管记录导管尖端距门齿距离，鼻插管记录导管尖端距鼻尖距离）。（3）呼吸皮囊鼓肺情况下，听诊双肺呼吸音及胸廓起伏是否对称，以确定插管有效性。
3．人工气道护理（1）口插管护理
1）测气管导管气囊压力至少每4小时一次。
2）检查插管位置、固定情况、口腔黏膜及周围皮肤状况，每4小时一次。记录插管深度。
3）听诊双肺呼吸音性质及是否对称。
4）根据肺部听诊情况翻身拍背，必要时吸痰。
5）口腔冲洗至少每日两次。
6）必要时更换牙垫。
7）病情许可保持床头抬高≥30°。
8）遵医嘱使用镇静剂及肌松剂，根据需求选择合适的约束工具。
9）机械通气的管道护理：调整合适的呼吸机万向支架高度，及时清理接水器及呼吸管路内冷凝水。（2）气管切开护理
1）测气管导管气囊压力至少每4小时一次。
2）监测气管导管固定的位置。
3）监测气切口周围有无渗血、渗液、红肿等，及时换药。
4）监测颈部皮肤情况，固定气管导管的绑带应松紧适宜，以能容纳一指为宜。
5）听诊双肺呼吸音性质及是否对称。
6）根据肺部听诊情况翻身拍背，必要时吸痰。
7）口腔护理至少每日两次。
8）遵医嘱使用镇静剂及肌松剂，根据需求选择合适的约束工具。
9）病情许可保持床头抬高≥30°。喂食时亦可让患者保持坐姿。喂食前应检查气囊压力。
10）机械通气的管道护理：调整合适的呼吸机万向支架高度，及时清理接水器及呼吸管路内冷凝水。（3）气管导管拔除
1）告知患者拔管的步骤和配合方法。
2）抬高床头，拔管前予高浓度吸氧和气管内吸痰。
3）协助医生拔除气管导管。
4）指导患者有效咳嗽咳痰。
5）评估患者有无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽疼痛等。
6）做好口腔护理。
7）告知患者拔管后2～4小时内禁食禁饮，4～8小时内尽量少说话。
4．氧疗护理（1）目的 提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加机体的可利用氧。（2）氧疗分类
1）根据氧浓度的控制程度，分为：
①非控制性氧疗。
②控制性氧疗。
2）根据吸入氧浓度的高低，分为：
①低浓度氧疗（氧浓度＜30%）。
②中浓度氧疗（30% ≤氧浓度≤50%）。
③高浓度氧疗（氧浓度＞50%）。
3）根据氧流量的大小，分为：
①低流量氧疗（氧流量＜4L/min）。
②高流量氧疗（氧流量≥4L/min）。
注：高流量与低流量并不等同于高浓度与低浓度吸氧，不同氧疗装置氧流量与氧浓度之间的关系不同。（3）吸氧方式
1）鼻导管吸氧 一般流量为1～3L/min。
2）普通面罩吸氧 一般流量为5～8L/min。
3）氧袋面罩吸氧 给氧浓度较高。一般流量为10L/min以上。2
4）文丘里面罩吸氧 可严格控制给氧浓度，减少体内CO蓄积的可能。流量根据医嘱进行调节。
5）氧帐 适用于婴幼儿。（4）措施
1）吸氧前解释治疗的目的、方法、意义、配合要点及注意事项。
2）按操作规程吸氧。
3）鼻导管吸氧的患者操作前先清洁鼻腔，观察有无鼻中隔扭曲和鼻黏膜出血、干燥等。
4）保持气道通畅，做好气道湿化。
5）每天更换吸氧用具。
6）观察氧疗的效果 呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、经皮氧饱和度上升、紫绀缓解、生命体征平稳、血气分析示氧分压上升提示氧疗有效。
7）观察氧疗的不良反应 鼻黏膜出血、肺不张、氧中毒（在吸氧过程中出现胸骨后不适、鼻塞、咽喉痛、肺活量减少，提示出现氧中毒。如有胸痛、呼吸窘迫、感觉异常、严重顽固性咳嗽、头痛、恶心呕吐、食欲不振和胸腔积液等表现，提示氧中毒症状加重）等应及时报告医生。第八节疼痛管理（一）目 的
缓解或减轻疼痛至患者可以接受的舒适程度。（二）评估要点
1．疼痛的部位、性质、强度、持续时间和发生频率。
2．疼痛引起的生理反应，如心率加快、出汗等。观察患者不舒适的非语言暗示，尤其是无法有效沟通的患者。
3．确认疼痛对生活品质所造成的影响，如睡眠、食欲、活动、认知、情绪、人际关系、工作表现及角色责任等方面。
4．患者对疼痛的认知反应，如焦虑、恐惧、疼痛的危害性、应对方式等。
5．患者以往与疼痛相关的经验，包括慢性疼痛的个人或家族史。
6．患者过去曾使用过的有效的疼痛控制措施。
7．文化因素对疼痛认知和疼痛反应的影响。
8．疼痛治疗的效果及不良反应。（三）疼痛强度评估工具的运用
1．对有自主交流能力的患者可采用0～10分数字评分法（NRS）、语言描述法（DPIS）、视觉模拟法（VAS）、脸谱法（Faces）等评估工具。
2．对不具有自主交流能力的患者可采用行为疼痛评估量表（BPS）等评估工具。（四）护理措施
1．提供疼痛相关的信息，解释引起疼痛的原因、有效预防和控制疼痛的重要性，告知患者在疼痛时和当疼痛性质、程度发生改变时及时告知医护人员。
2．在执行可能造成疼痛的措施前、患者活动前、疼痛加剧前，考虑患者的参与意愿、参与能力、喜好、重要亲友对此方法的支持，以及禁忌证等。及时使用疼痛控制措施，以促进有效的疼痛缓解，如药物、非药物以及心理护理的方法。非药物疼痛缓解方法包括催眠、想象、放松、音乐疗法、转移注意力、游戏疗法、活动疗法、热/冷疗法及按摩等，或配合其他疼痛缓解方法一同使用。根据患者的反应及时调整疼痛控制方法。
3．遵医嘱及时使用止痛药及自控式止痛（patient-controlled analgesia, PCA），做好PCA护理。
4．控制可能影响患者疼痛的环境因素，如室内温度、光线及噪音等。
5．解除诱发或加重疼痛的因素，如焦虑、烦躁、紧张及认知缺失等。
6．促使患者获得充足的休息/睡眠以协助疼痛的缓解。
7．鼓励患者自我监测疼痛的情况，指导患者正确学会疼痛评估方法。第九节营养管理一、管饲护理（一）目 的
经由胃（肠）管提供患者营养素及水分。（二）评估要点
1．评估胃（肠）管位置、留置深度。
2．评估有无胃潴留及导管堵塞等情况。
3．评估管饲液的种类、温度、浓度、剂量等。
4．评估患者体液平衡情形。
5．评估患者的肠鸣音和大便次数、量、性状等，以及有无恶心、呕吐、饱胀感等不适。
6．评估患者有无吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染等并发症发生。
7．了解血常规、血生化、细胞免疫功能、血糖等检查结果。（三）护理措施
1．灌注原则 遵循容量从少到多、速度从慢到快、浓度从低到高的原则。
2．安全护理（1）有效固定胃（肠）管，做好标识。（2）采用滴注法管饲时应单独悬挂营养液，醒目标识，与静脉输液通路严格区分。（3）烦躁、精神症状等患者，遵医嘱使用镇静剂，防止意外拔管。（4）每24小时更换一次管饲用物，如注射器、食物容器等。
3．注意事项（1）管饲（特别经胃）时，协助患者采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高30°～45°，管饲后30～60分钟方可将床头摇低。（2）管饲时应保持气管插管或气切导管的气囊压力适宜。（3）管饲液应复温至38～40℃或者室温。（4）灌入口服药时需充分研碎，禁止与营养液相混，以免影响药效或堵塞管腔。（5）连续管饲过程中每4～6小时冲洗胃（肠）管一次，管饲前后、灌入口服药前后均应冲洗胃（肠）管。（6）若胃内残留食物量大于150ml，暂时停止管饲。（7）进行翻身、吸痰等操作时暂时停止管饲。（8）将已开启的营养液置于冷藏状态，24小时内有效。悬挂的营养液在室温下放置时间小于6～8小时。
4．基础护理（1）保持口腔清洁。（2）保持管饲导管周围皮肤清洁干燥。经鼻置管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜。
5．一旦发生不良反应或并发症，应立即通知医生并协助处理。二、胃肠外营养护理（一）目 的
经静脉途径提供患者所需要的营养素及水分。（二）评估要点
1．评估胃肠外营养液的种类、性质、渗透压等。
2．评估静脉导管的位置、固定情况、管道是否通畅。中心静脉导管需评估导管深度。
3．评估导管敷料有无渗血、渗液、潮湿、完整性受损等。
4．评估患者体液平衡情况。
5．评估患者意识及有无恶心、呕吐、体温升高、头痛、面红、头晕眼花等不良反应。
6．评估患者有无与感染、代谢相关的并发症发生。
7．了解血常规、血生化、细胞免疫功能、血糖等检查结果。（三）护理措施
1．监测生命体征，必要时监测中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
2．在配置及输入胃肠外营养液过程中必须严格执行三查七对及无菌操作，注意配伍禁忌，遵守配置顺序。
3．根据胃肠外营养液的种类、性质、渗透压等，选择合适的静脉通路，如预计输注胃肠外营养超过10～14天，建议采用CVC或PICC置管。
4．合理安排输液顺序，调整输液速度，开始输入的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h · d）递增，直到所需速度，一般不超过120ml/h。单瓶输注脂肪乳剂时，开始10分钟控制在每分钟20滴以内，若无不适，可逐渐增加滴速，30分钟后稳定在每分钟30滴以内。
5．营养液应现配现用，一般在24小时内均匀输入。对于单瓶输入的乳剂应在12小时内输完，如果考虑到输液量较大需要较多时间，那么应该在24小时内输完。
6．在停止胃肠外营养液输注时，需用生理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。
7．每24小时更换输液管路，如疑有污染或当输液产品、输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。
8．遵医嘱记录24小时出入量。
9．一旦发生不良反应或并发症，应立即通知医生并协助处理。第十节感染护理一、切口感染护理（一）目 的
控制切口感染。（二）评估要点
1．评估切口红肿程度及局部渗液情况，有无合并局部脓肿。
2．监测体温变化。
3．评估患者的营养状况。
4．监测血常规、切口分泌物培养加药物敏感试验等。（三）护理措施
1．保持切口敷料清洁干燥，及时换药。
2．遵医嘱使用抗生素。
3．病情允许者，鼓励高蛋白、高维生素饮食，加强营养，或遵医嘱予静脉营养支持治疗。
4．如切口已形成脓肿者，遵医嘱做好切开引流的准备。二、肺部感染护理（一）目 的
控制肺部感染，预防并发症。（二）评估要点
1．评估体温、呼吸、经皮氧饱和度变化，严密观察有无胸闷、气促、氧分压降低、经皮氧饱和度下降等呼吸衰竭的征象。
2．评估患者咳嗽、咳痰及肺部听诊情况。
3．监测血常规、痰液培养加药物敏感试验、肺部X线、肺部CT等。
4．评估有无肺不张等并发症发生。（三）措施
1．协助患者取半卧位。
2．根据肺部听诊情况翻身拍背。
3．遵医嘱予雾化吸入。
4．指导患者深呼吸及有效咳嗽。
5．必要时吸痰。
6．根据痰液培养加药物敏感试验结果，遵医嘱使用抗生素。
7．保持合适的病室温度与湿度。三、尿路感染护理（一）目 的
控制尿路感染。（二）评估要点
1．评估患者尿频、尿急、尿痛情况。
2．留置导尿患者，评估导尿管留置时间。
3．监测血常规、尿常规、尿液培养加药物敏感试验等。（三）护理措施
1．病情允许情况下，鼓励患者多饮水每日＞2000ml以上。
2．根据尿液培养加药物敏感试验结果，遵医嘱使用抗生素。
3．做好会阴护理，至少每日两次。
4．必要时遵医嘱膀胱冲洗。第十一节安全护理一、约束护理（一）目 的
正确使用合适的约束工具，保障患者的安全。（二）评估要点
1．评估患者使用约束工具的必要性。
2．评估约束工具使用的有效性。
3．评估肢体末端的血液循环情况，至少每4小时一次。（三）护理措施
1．告知患者和（或）家属约束的必要性并征得同意。
2．告知患者和（或）家属约束措施的实施步骤、目的及时间。
3．选用合适的约束工具，约束松紧适宜，方法正确。
4．提供患者安静、安全的环境。
5．经常协助患者变换体位。
6．观察患者对约束的反应。
7．必要时遵医嘱使用药物以减少焦虑及躁动。
8．给予患者心理上的支持与安慰。
9．定期评估患者持续约束或终止约束的必要性。二、坠床/跌倒的预防与处理（一）目 的
执行特别的防护措施以预防高危险群患者坠床、跌倒。（二）评估要点
根据《住院患者坠床/跌倒危险因子评估表》对住院患者进行评估，总分≥4分为高危患者。（三）预防措施
1．以标示牌提醒医护人员有潜在危险性坠床/跌倒的患者。
2．保持地面清洁无积水。
3．保持患者行走区域道路平坦，无障碍物品。
4．在浴缸内或淋浴处提供防滑垫。
5．在晚间提供适当的照明器材。
6．将物品放置在便于患者拿取的地方。
7．病床调整到安全高度，即患者端坐在床边时，双脚能踩住地面，膝关节成90°。
8．协助患者移至轮椅、病床时应注意轮椅及床脚的固定。
9．使用正确的方法运送患者。
10．协助步态不稳的患者行走并确定患者所穿的鞋子是合脚的、防滑的，裤子长短、大小适宜。
11．卧床患者应躺于床中央并使用床栏以避免坠床。
12．当照顾者不在时，提供患者呼叫及寻求协助的方法。
13．告知患者起床时应佩戴合适的眼镜。
14．告知患者跌倒时的应对方式，以免造成伤害。
15．告知家属有关导致跌倒的危险因子及减少危险因子的方法。（四）处理流程
患者不慎坠床/跌倒后应立即测量生命体征，评估损伤程度，同时妥善安置患者，通知医生，进行必要的检查（如X线检查等），遵医嘱进行处理，做好护理记录（时间、地点、患者情况和处理经过），并向上级部门汇报。三、自我伤害的预防和处理（一）目 的
协助患者减少或停止自我伤害或自我虐待的行为。（二）评估要点
1．评估自我伤害行为的动机或原因。
2．评估患者的认知能力、自我控制能力及预期行为和表现。
3．评估患者所处环境的安全性。（三）护理措施
1．观察患者是否有会导致自杀等自我伤害行为的冲动。
2．及时监测，避免患者发生自我伤害行为。
3．将患者环境中的危险物品移除。
4．提供适当的手套、约束带、头盔或其他约束来限制活动及行为，以减少自我伤害。
5．遵医嘱给予适当的药物治疗以镇静情绪、减少焦虑和自我刺激，并监测药物使用的疗效。
6．及时观察患者情绪变化，并报告相关部门。
7．提供患者适当的应对策略，如语言表达训练，控制强迫性行为训练及促进肌肉放松等。
9．指导患者有效的行为解决方式及适当地表达自我感受。
10．指导患者在感受到自我伤害行为快要发生时，应及时告知家属。
11．指导患者及家属处理患者自我伤害行为的方法。
12．告知患者及家属有关疾病的知识。
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