作者：佘靖
出版社：中国中医药出版社
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碥石集(二)——著名中医学家经验传薪试读：
前言
中医药学是我国医学科学的特色，也是我国优秀文化的重要组成部分，不仅为中华文明的发展作出了重要贡献，而且对世界文明的进步产生了积极影响。新中国成立以来，党和政府高度重视中医药工作，制定了保护和发展中医药的方针政策，国家中医药管理局也采取了一系列措施继承发展中医药。其中，总结推广名老中医的学术思想和临床经验，就是继承和发扬中医药学最重要的措施之一。
为了做好名老中医学术思想和临床经验的总结推广工作，国家中医药管理局于1999年在长春举办了首期“全国名老中医专家临床经验高级讲习班”，并整理出版了《碥石集》一书。这次讲习班的举办及《碥石集》一书的出版，在中医药界引起了广泛而良好的反响，学员们一致认为，能够亲耳聆听医术精湛、临床经验丰富的全国著名老中医专家的集中授课，实际感悟这些名老中医专家经过长期临床实践总结出来的学术思想和经验，对于提高自身的学术与技术水平启发颇深，作用颇大，是一生中难得的学习机会；广大中医药工作者认为《碥石集》集中了名老中医的宝贵经验，是一本难得的好书。今年，国家中医药管理局举办了第二期“全国名老中医专家临床经验高级讲习班”，除邀请全国著名老中医专家讲课外，还特邀了几位中年中医专家作专题讲演，应中医界的要求，我们将他们的讲稿整理编辑为《碥石集》（二）予以出版。
本书收集了17位中医临床学家的讲稿，其中包括了专科专病、中医诊疗经验、临床研究成果、选方用药经验，既有理论阐述，又有临床验案，从又一个侧面展示了这些专家各自的学术思想和临床诊疗技术的特长。希望该书成为广大中医工作者的良师益友，也希望能为促进中医药学的继承与发展尽其绵薄之力。编者2001年10月
邓铁涛
邓铁涛，男，1916年10月出生于广东省开平县。广州中医药大学教授，博士生导师，广东省名老中医，内科专家。
现任中国中医药学会常务理事，中国中医药学会中医理论整理研究委员会副主任委员，中国中西医结合学会第二、三届理事会名誉理事，广东省卫生厅药品审评委员会委员，广州市科学技术委员会顾问，中国中医研究院客座教授，辽宁中医学院名誉教授，广东省第四、五届政协委员。被英国剑桥世界名人中心载入世界名人录。全国继承老中医药专家学术经验指导教师，曾荣获广东省“南粤杰出教师”特等奖。
邓铁涛教授擅治心血管疾病，并擅于运用中医脾胃学说论治西医多个系统的疾病以及疑难杂症，如重症肌无力、萎缩性胃炎、肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、硬皮病、风湿性心脏病、红斑狼疮等，积累了丰富的临床经验。其著述、主编及编写的论著18部，发表论文80多篇。专著有《学说探讨与临证》《耕耘集》《邓铁涛医话集》。主编《中医学新编》《中医大辞典》《实用中医内科学》《中医诊断学》《实用中医诊断学》等。1986年开始主持国家七五攻关项目——重症肌无力的临床和实验研究课题，成果获国家中医药管理局科技进步一等奖，国家科委科技进步二等奖。
高血压病辨证论治的体会
邓铁涛中医无高血压病之病名。根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。现就文献的论述与临床实践，试论本病的病因病机与辨证论治如下：病因病机
从高血压病的证候表现来看，主要属于肝的病变。肝脏的特性，前人描述为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（见《临证指南医案·肝风》）足见肝脏之阴阳能相对平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。
试就高血压病的病因病机列表如下：
情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都足以伤肝，可出现肝阳过亢的高血压。肝阳过亢的继续发展，可以化风、化火而出现中风证候（脑血管意外）。肝阳过亢不已，可以伤阴伤肾，又进而出现阴阳两虚的证候。
肝与肾的关系最为密切，前人用母（肾）与子（肝）来形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，出现阴虚阳亢之高血压，其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。
忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而成高血压。这一类高血压，往往兼见心脾之证。辨证分型
基于上述病机，确诊为高血压病之后，辨证可分以下4型：
1.肝阳上亢：头痛，头晕易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红（或如常），苔白或黄，脉弦有力。
2.肝肾阴虚：眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。
3.阴阳两虚：头晕，眼花，耳鸣，腰痠，腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。
4.气虚痰浊：眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，怠倦乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚或浊腻，脉弦滑，或脉虚大而滑。治疗与体会
本病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的治疗共30法，用药颇广，值得参考。王氏治肝，以肝气、肝风、肝火辨治。王氏说：“内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火三者同证异名，但为病不同，治法亦异耳。”所以，王氏治肝之法虽多，而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证，不等于只属于高血压，但其中一些治法，已为后世所采用。“如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。……如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也。……如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。”
清代医家叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风”一证，总结叶氏治肝风之法。华氏说：“先生治法，所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。……是介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。若由思虑烦劳身心过动，风阳内扰则用酸枣仁汤之类；若由动怒郁勃，痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫，则呕吐不食，法用泄肝安胃，或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木，种种治法未能备叙。”这些论述，对于高血压的治疗，都是值得重视和参考的。
总之，治疗高血压，治肝是重要的一环。但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。根据上述辨证，笔者常用之治法如下：
1.肝阳上亢：宜平肝潜阳。用石决牡蛎汤（自订方）：石决明30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），白芍15g，牛膝15g，钩藤15g，莲子心6g，莲须10g。
此方用介类之石决明、牡蛎以平肝潜阳为主药，钩藤、白芍平肝熄风为辅药，莲子心清心平肝，莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者，加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。
2.肝肾阴虚：宜滋肾养肝。用莲椹汤（自订方）：莲须12g，桑椹子12g，女贞子12g，旱莲草12g，山药15g，龟板30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），牛膝15g。此方以莲须、桑椹、女贞子、旱莲草滋养肝肾为主药，山药、龟板、生牡蛎为辅药，牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。
3.阴阳两虚：宜补肝肾潜阳。方用肝肾双补汤（自订方）：桑寄生30g，首乌24g，川芎 9g，淫羊藿9g，玉米须30g，杜仲9g，磁石30g（先煎），生龙骨30g（先煎）。若兼气虚加黄芪 30g；若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤（肉桂3g，熟附10g，黄精20g，桑椹 10g，丹皮9g，云苓 10g，泽泻10g，莲须12g，玉米须30g，牛膝9g）；若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪 30g，杜仲12g。
4.气虚痰浊：宜健脾益气。用赭决七味汤（自订方）：黄芪30g，党参15g，陈皮6g，法半夏12g，云苓15g，代赭石30g（先煎），草决明24g，白术9g，甘草2g。重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以代赭石、草决明以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞子之属；若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属；若兼血瘀者加川芎、丹参之属。
以上对辨证论治的一些体会，很不成熟。若为了预防与比较系统地彻底治疗，应针对病因病机采取综合措施。（1）本病与患者精神状态，工作是否紧张关系较大，因此，妥善安排患者的环境与工作，十分重要。当然，患者的内因是决定因素，做好病人的思想工作与注意劳逸结合，是一个重要的措施。饮食上与生活上的调节也很重要。（2）体育疗法。如气功、太极拳，已证明是行之有效的方法。不论用之于预防还是治疗，都有可靠的作用。（3）中西医结合疗法。西药疗效快，但作用不持久；中药疗效慢，但能治本，比较巩固。可以因势先后结合使用。如见高血压危象，先用西医或针灸控制，再中西药并用，然后纯用中药，以调和阴阳，使阴平阳秘，以达根治之目的。
李东垣脾胃学说及其临床应用
邓铁涛脏腑学说中有关脾胃的论述内容丰富，是祖国医学的重要遗产之一。脾胃学说的代表著作首推金代李东垣的《脾胃论》与《内外伤辨惑论》两书。此两书既继承了前代学说，又提出了新的见解，有所发明，有所创造。直至今天，用这一学说指导临床，确有一定的效果，值得加以发掘提高。
李氏学说主要有以下几个论点：①内因脾胃为主论；②升发脾阳说；③相火为元气之贼说；④内伤发热辨。内因脾胃为主论
李氏认为内在的元气充足，则疾病无从发生。元气充足与否，关键在于脾胃是否健旺。《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”又说：“至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”就是说，不论外感或内伤杂病的发生，都因脾胃之气受损害所致。并进一步指出脾胃的受伤，往往由于饮食失节、寒温不适、劳倦过度、七情所伤等积聚而成。李氏此说是汉代张仲景《金匮要略》中“四季脾王（旺）不受邪”说的进一步发展。
从中西医结合的临床实践中体会到，脾胃论治的适用范围相当广泛，除了能治疗消化系统疾病之外，属于循环系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统等的多种疾病，都有采用治脾胃而收到良好效果的例子。
关于脾胃与人体防御功能的关系，临床上也有一些例子可作说明。广州中医药大学与中国人民解放军157医院协作，进行过一些实验研究，得到初步的证明。如小儿营养不良，中医称为“疳积”，是脾胃损伤所致，用针四缝或捏脊的方法，均收到较好的疗效。在针四缝与捏脊的治疗前后，曾测定患儿的能吞噬细菌的白细胞数及每个白细胞的吞噬细菌数（吞噬指数），发现治疗后都有不同程度的增加。又如白细胞减少症，笔者用补中益气汤治疗，有一定的效果。兹举例如下：
例1：何某，女性，33岁，教师。
白细胞数约3000，曾服核苷酸未见效果。来诊时，怠倦，精神欠佳，面色黄滞，唇黯，舌嫩，脉虚。处方用补中益气汤加吉林参。服7剂后精神转好，后续服补中益气汤数月，白细胞数恢复正常，3年来未再复发。
例2：李某，男性，45岁，干部。
患白细胞及血小板减少症，曾住院治疗未见好转。治疗前白细胞数2600，血小板数42000。诊其面色黯滞，四肢皮下有出血斑，舌嫩稍胖，脉虚。 自觉精神欠佳，胃口尚好，时或头晕。处方：黄芪 15g，党参15g，白术12g，柴胡9g，黄精12g，升麻5g，仙鹤草30g，陈皮3g，炙甘草5g，首乌12g。上方即补中益气汤去当归加黄精、首乌、仙鹤草。根据本人不成熟的经验，当归对于血小板减少者不宜，故用黄精、首乌补血养肝肾，再加仙鹤草以止血，此三味主要为血小板减少而设。服上方1个月后，白细胞数逐渐上升，血小板则无增减。3个月之后，白细胞数为5500～7200；血小板数为10万。
从上述可见，脾胃受伤，使人体的元气不足，抗病能力减弱，其他疾病就容易发生，这是有道理的。也可以说脾胃健旺是防治疾病的重要内在因素之一。但是，如果说一切疾病的发生，都由于脾胃受伤，那就不符合辩证法了。
脾胃健旺这一学说，应在预防医学中占一个席位，并加以研究发扬。升发脾阳说
李氏认为脾胃是人身气机升降的枢纽。脾主升，把水谷精微之气，上输心肺，流布全身。胃主降，使糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。主张升清降浊以调理脾胃，而升清降浊两者中，主要方面又在于升清。他认为许多疾病（包括五官疾病）的发生，与脾阳不升有密切的关系，故创立了不少以升阳为主的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤、升阳补气汤等，都以升发脾阳为宗旨。
上述方剂中以补中益气汤最著名。此方以人参、黄芪、甘草等甘温之品以补中气；白术甘燥以健脾；当归质润辛温入血以配参芪，气为血帅，血为气母，补气为主配以血药，当归质润以配白术之燥，使补阳不致有所偏；陈皮行气以反佐参芪，足见配方含有朴素的辩证法思想；本方加入升麻与柴胡有画龙点睛的作用，这不能不归功于升发脾阳这一指导思想了。补中益气汤的主药应为参芪，而黄芪更是主药中的主药，但如果补中益气汤不用升、柴，升提之力便大为逊色，这是临床实践所反复证明的事实。下面仅就几种病的临证治疗看看补中益气汤升提的效果。
在升提这一思想指导下，近10多年来，报道用补中益气汤治疗子宫脱垂、胃下垂等病的疗效是肯定的。笔者1969年治一中年妇女，因肩挑过重，腰部扭伤跌坐于地，经过治疗，腰伤治愈，但小腹部于晨起后逐渐鼓胀如球，曾服破气活血药而胀更甚。诊其脉虚舌嫩，起病于用力过度之后，断定为中气受损所致，便用补中益气汤，中间加服吉林参，并嘱其晨起用布带紧束小腹部。服药约1个月，腹胀逐步减轻，不用束带，小腹不胀。后因孩子顽皮，大怒一场，翌日腹胀复发，后再经X线细致检查，发现小肠下垂，病人缺乏信心，中断了治疗。但前段的治疗，是有效果的。其后因大怒伤肝，肝气横逆，脾气受损，遂致功亏一篑又再下垂。
在升提这一思想指导下，笔者近年来对于血压偏低的患者，用补中益气汤加减往往收到效果。另举一例舒张压偏高而脉压差小的病例于下：
邵某，男性，54岁，干部。
时当夏令，症见头晕，怠倦，睡眠欠佳，胃口不佳，血压105/ 87～90mmHg（14/11.6～12kPa）。诊其面色黯滞，唇稍黯，舌嫩色淡黯，苔白润（稍厚），脉软稍数而重按无力，寸、尺俱弱。患者一向血压偏低，舒张压从来没有这么高过。从症、脉、舌来分析，此属脾胃素虚。最近工作时至深夜，致肾阴有所损耗，肝阴便为之不足，致肝阳相对偏亢所致。病为阴阳俱虚，治疗应以脾阳当升而肝阳应降为法，但升提不能太过，潜降不应过重。处方：党参15g，云苓12g，白术12g，甘草5g，干莲叶9g，扁豆花9g，龟板30g，素馨花5g。此方用四君子汤以健脾，李东垣认为干莲叶有升发脾阳的作用，故与扁豆花同用以升脾阳兼解暑，用龟板以潜肝阳，素馨花以舒肝气。服药3剂后，精神转好，脉转细缓，血压为95/79～80mmHg （12.7/10.5～10.6kPa），脉压差仍小。处方：照上方加黄芪 9g，去干莲叶与龟板。服3剂后，血压在100/75～80mmHg（13.3/10～10.6kPa）之间。当脉压差超过20mmHg（2.7kPa）时，患者症状便消失。此后改用补中益气汤，服后患者精神较好，面色转润，脉稍有力，血压在105/70～80mmHg（14/9.3～10.6kPa）之间。连服补中益气汤1个多月，以巩固疗效。
近几年来，笔者以健脾阳的方药为基础，随症加减，治疗一些脾虚型的慢性肝炎、肝硬化患者，有些收到较好的效果。现举1例如下：
梁某，男性，47岁，社员。
1968年7月，患者经几家医院诊断为肝吸虫性肝硬化，病已垂危，家人为之准备后事。邀诊时患者卧床不起，诊其面色苍白无华，气逆痰多，说话有气无力，纳呆，腹大如鼓，静脉怒张，肝区痛夜甚，四肢消瘦，足背微肿，唇淡，舌瘦嫩，苔白厚，脉细弱。此为脾虚不能健运，水湿停留所致。治疗以健脾为主，兼予养肝、驱虫。处方：①白丽参9g，陈皮1.5g（炖服），以健运脾阳；②太子参12g，云苓 9g，白术12g，首乌15g， 菟丝子12g，丹参12g，楮实子9g，谷芽24g，芜荑9g，雷丸12g，甘草5g。两方同日先后服。服药后第2天，精神稍好，肝区痛减，能起床少坐，尿量增加，舌苔有些斑剥，下生新白苔，是病有转机，脾得健运，湿浊退减的征兆。续服上方2天，第4天后①方白丽参改为吉林参9g，陈皮改为1g，第8天开始改为隔天服，续服4剂，以后停服。②方从第4剂开始去丹参、谷芽，加当归12g，威灵仙12g（以活血软坚化结）。服药20剂后，腹水已消失，能步行25分钟来卫生所就诊，但粪便检查，肝吸虫卵数未减少。证明上方驱虫药无效，症状减轻全在于健脾。加减方再服20多剂，已能于些轻农活，精神胃口均佳。数月后，自觉精神体力均佳。但由于肝吸虫未能驱除，不幸于1969年6月，旧病复发，不治亡故。相火为元气之贼说
李氏认为，饮食不节，寒温不适，足以损伤脾胃。喜怒忧恐，劳累过度，便耗损元气。当脾胃受伤、元气不足时，心火可能独盛。但这种独盛的心火，不是真正的阳火，而实在是阴火，是代替心火的相火，这种相火是下焦包络之火，为元气之贼。这种火与元气不两立，一胜则一负。
明代张景岳对李氏这一论点有异议，认为于理不通。张氏在《景岳全书·论东垣脾胃论》中指出，元气既损，多见生旺的阳气日减，神气日消，怎能反助心火？脾胃属土，得火则生，怎么能说火胜侵犯脾土？为什么不说寒与元气不两立，而反说火与元气不两立呢？并批评李东垣用药多而轻，补中益气汤中加入0.6～0.9g的黄芩、黄连以制火虽然败不了元气，但用2g左右重的人参、白术则补不了元气。
张景岳的理论是较符合中医的传统理论的。但《脾胃论》中一再提及火与元气不两立，再三提及火乘土位。考其用方，又往往于升阳药中加入黄芩、黄连，并制订“补脾胃泻阴火升阳汤”。可见李氏的这一论点是有实践作根据的，不过他的分析的确难以自圆其说。应该说，在临床中往往见脾胃气虚而兼见虚火之证，不应说火与元气不两立。这类病可能在当时更多，因此，李氏便提出火与元气不两立之说。今天临床所见这样的例子也不少。笔者也常在补脾药中加芩、连，以治胃病。例如四君子汤合左金丸治疗胃溃疡、胃窦炎，有一定的效果。现举例如下：
例1：严某，男性，49岁，干部。
患胃痛多年，症见上腹部胀痛，放射至背部，空腹时见恶心，胃口一般，不泛酸（胃酸检查偏低），胃部有灼热感，大便时溏，唇黯，舌嫩红有齿印，苔白润，脉细，血压偏低。X线检查为胃窦炎，胃粘膜脱垂。从症脉分析，证属脾胃虚，胃部有灼热感是虚火的一种表现。治法以健脾舒肝兼降虚火。处方：孩儿参15g，云苓12g，白术12g，柴胡6g，黄连1.5g，黑山栀5g，郁金6g，升麻5g，吴茱萸1g，枳壳5g，炙甘草5g。服药7剂后，胃痛减轻，恶心减少。二诊，郁金改为12g，山栀改为3g，每天2剂。以后按此原则加减为方，于胃部灼热消失之后，去郁金、山栀。服药3个月后症状基本消失，精神振作，X线检查接近正常。
例2：孙某，男性，军医。
患者急剧腹痛，从1963年9月开始1年内发作7次，前3次，每次腹痛先从左上腹转右下腹以至整个下腹部，痛后1小时即剧吐，先吐食物后吐粘液，约6～8小时后腹痛逐渐消失，无发热，无黄疸，大小便正常，腹部柔软，无压痛，移至下腹部后则出现压痛及反跳痛，白细胞数10000～16000。曾诊断为胃痉挛、急性肠炎、阑尾炎等，应用一般疗法。第4次腹痛发作，历时8小时，腹痛消失后即出现寒战，发热达39.8℃，过6小时全身出汗后，恢复正常后3次约1个多月即发作1次，疼痛逐次加剧，疼痛时间延长为8～14小时，痛后即寒战发热（38℃～40.5℃），多在1天内消退，次日即出现黄疸，黄疸指数分别为25、13、13单位，均在一二日内消退。但病消退后，精神大受损害，不能工作，待精神恢复能工作半天，而下次疼痛又至。住院时曾做十二指肠引流、胆囊造影，结果正常，淀粉酶检查、肝功能检查结果都属正常，胆囊超声波检查、胃肠钡餐透视并作X线分层照片，均未见器质性病变，难下明确诊断。
1965年初来诊。患者腹胀，时或刺痛而腹部恶凉，形胖，面黄，唇淡，舌质嫩有齿印。诊其脉右关虚、左关弦、两寸弱。根据证情分析，腹痛、呕吐、黄疸，病在脾胃，发病与疲劳有关。形胖舌嫩，右关脉虚、两寸脉弱等均说明是脾虚，虽然腹痛剧烈、呕吐、黄疸等似属实证，但几天之后一切证候又自消退。左关脉弦，是肝气有余，因此本病是在脾虚的基础上再加肝气犯脾，劳累之后脾虚更甚，肝气横逆而发病，故症见寒热、疼痛剧烈等。现在病处于静止期，宜健脾以治本，处方用四君子汤加黄芪以补中健脾，兼予黄连、柴胡、白芍等以舒肝制其相火。由于患者目前舌淡，腹部恶凉，故仿左金丸之意而反其制，吴茱萸分量反重于黄连。处方：黄芪25g，党参12g，云苓9g，白术9g，炙甘草6g，柴胡6g，白芍10g，黄连1.5g，吴茱萸3g，大枣3枚。服上方7剂后腹胀减轻。后因证稍做加减，从2月底服药至4月5日，精神较好，已能坚持整天工作，便减轻黄芪分量为每剂15g。继续服药至5月17日，各种症状已基本消失，大便成形，只于晚饭后有些腹胀，已恢复病前体力，体重增加，面色黄润，唇色正常，舌质尚嫩，齿印仍在，苔白薄，脉缓，尺稍弱。病至此基本痊愈。续服药一个时期以巩固疗效，至今数年未见复发。内伤发热辨《内外伤辨惑论》对阴证、阳证、脉象、寒热、手心手背热、头痛、四肢等详论内伤与外感的鉴别之后说：脾胃之证“与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之皆泻也；温之、和之、调之、养之皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。……惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”《内经》曰：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤。”用甘温药以治发高烧的病人，虽然这种治法的适应症不算多，但的确是值得我们注意的一项理论与经验。
一般对于发热特别是高热的病人，首先应从外感、实热证等去考虑问题。在治法上，多从解表、清热等方面着手。对那些久热不退的病证，也多适用养阴清热法。李氏学说提醒我们还要注意脾胃损伤的发热证，甘温法能除大热（高热）。 自元明以来，有关这方面的方药，不限于补中益气汤，一些甘温健脾的方药，均能收到意想不到的效果。1970年，笔者在新会县崖西公社卫生院带实习生，与卫生院陈医生一起治疗1例5岁女孩，发热20多天不退，卫生院初步诊断为肠伤寒，曾用氯霉素、青霉素和链霉素，住院10天，体温仍在38.5℃（腋探）之间，诊其面色黄，舌质淡，苔白润，脉缓。遂拟甘温除热法，用桂枝加龙骨牡蛎汤2剂，热稍降，后用桂甘龙牡汤（桂枝、炙甘草、生龙骨、生牡蛎）2剂而热退净。
广州中医药大学附属医院曾收治一例隔年两次高热患者，第1次用补气养阴法退热，第2次用甘温补脾法而愈。详述如下：
黄某，男性，20岁，工人，病历号401240。
患者于1966年8月6日恶寒发热，体温在39.8℃上下，历经几家医院治疗，曾用青、链、氯霉素及四环素、激素等治疗无效，经各种检查未能明确诊断。入院时症见发热（发热时手足冷），怠倦，心悸，盗汗，腰痠软无力，小便淡黄，形体瘦弱，面白微黄无华，唇淡白，肌肤甲错，言语声低，舌质淡红，尖稍红，苔薄白，脉弦略数，夜晚体温38.2℃，中午体温只36.2℃，血压90/60mmHg（12/8kPa），白细胞数12900。经过集体会诊，分析此证倦怠、腰痠、心悸、言语声低、面色无华、舌质淡，是气虚不足所致；舌尖红、脉弦略数，是阴分不足之征。此种发热，是气阴两虚的虚劳发热。治法：益气养血，滋阴清热。处方：清骨散加减。药物：黄芪 30g，当归12g，白芍12g，糯稻根30g，生地30g，鳖甲45g，银柴胡6g，地骨皮15g，知母12g，胡连6g。服药3剂，盗汗减少。后再加白薇、石斛，服2剂而发热全退。住院治疗27天，精神体力恢复而出院。但患者于1967年11月7日又再发热，县医院再介绍来附院治疗。主要症状为发热，体温39℃，病情与上一年发病大致相同，但精神与体力较上一年为好。我们犯了唯心主义的错误，便照搬上一次的治疗方法，用清骨散加减，无效。于是改用抗生素加激素治疗，其间先后调换了几种抗生素（青、链、氯、金霉素，四环素等），用药当天体温下降，但翌日体温又复上升。中西药治疗10多天无效，后从中医仔细辨证，患者除发高热，日间为甚，夜多盗汗，每夜更衣七八次，而色黯滞少华，形体不瘦，舌胖淡嫩，脉大稍数而无力，胃口尚好。此属脾虚内伤的发热，治以甘温健脾。处方用归脾汤（黄芪用25～30g）。头两三天体温仍在38℃～39℃之间，盗汗逐渐减少，乃坚持用归脾汤，体温逐渐下降。观察10余天，精神体力恢复后出院，并嘱其继续服归脾丸1个月。
广州中医药大学七一届西中班学员实习时与带教老师治疗1例产后高热，亦以甘温除热法治愈。介绍如下：
何某，女性，32岁。
曾产3胎，这次产4婴，宫缩无力，大出血，经产科手术、输血等抢救，术后3天血止。但有高热（38℃～40℃），经大量抗生素及其他药物治疗仍未退热，病情有所发展。患者神疲，懒言，面白，自汗，头晕，心悸，虽发高热，但怕冷盖棉被，渴喜热饮，唇舌淡白，脉虽数大而中空（芤脉），白细胞数5100，中性75%。患者一派虚象，故用甘温除热法。处方：黄芪 60g，党参30g，白术15g，当归15g，川芎9g，熟地25g，白芍18g，首乌25g，益母草15g，艾叶9g，香附9g，炙甘草6g。此方即十全大补汤去肉桂、云苓，加首乌、益母、艾叶、香附。去肉桂、云苓是虑其劫津，加首乌以养肝血，加益母、艾叶、香附以调带脉与冲、任而理产后经脉之失调。服药2剂体温下降至正常，其他症状明显改善，再服药数天痊愈出院。
由此可见，李东垣的脾胃学说来源于实践又能指导实践。但如何通过实验研究，阐明这一理论及脾胃的实质，通过什么途径使治脾胃的方药能治那么广泛的疾病，这些都值得我们作深入的研究。
李氏的脾胃学说经过明清以来医家的批评与发扬，得到了发展。例如，叶天士指出李氏着重升发脾阳而忽视养胃阴。叶氏的养胃阴说，即在临床实践上丰富了脾胃学说。
朱良春
朱良春，男，1917年出生。江苏南通市中医院首任院长，主任医师，中医内科专家。
现任南京中医药大学兼职教授、长春中医学院及广州中医药大学第二临床医学院客座教授，中国中医药研究促进会常务理事、中国中医药学会内科学会委员等职。 国务院批准为“杰出高级专家”，卫生部授予“全国卫生文明建设先进工作者”称号，享受国务院特殊津贴，全国首批继承老中医药专家学术经验指导教师；中医教材顾问委员会委员。
长期从事中医内科杂病的临床、教学、科研工作，对脾胃病、肝病、肾病有丰富的经验，尤对风湿病的研究有独到的体会和显著的疗效。倡立“顽痹从肾论治”的观点，业经临床及实验证实，能促使遭受破坏的骨质得以修复，该课题获江苏省科技进步奖。研制的益肾蠲痹丸有显著的抗炎、消肿、止痛、改善关节功能障碍、调节人体免疫功能的作用，该课题获国家中医药管理局科技进步奖。已诊治类风湿性关节炎30多万人次，该药已被列入国家中医药管理局国内推广应用100项新药的“金桥计划”。所指导的《朱良春主任医师痹症诊疗软件》获省科技进步奖。 多次赴日本、新加坡讲学，多次为厦门国际培训交流中心主讲痹症专题，并应邀赴各省市讲学。撰写著作10部，发表论文160余篇。
在痹证治疗中应解决的三个问题
朱良春痹证相当于现代医学骨与关节和部分胶原性结缔组织一类疾病。由于痹证病人往往有阳气先虚，外邪遂乘虚而入，袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，痹痛乃作。病之初起以邪实为主，病位在肌表、皮肉、经络。如失治、 误治，病延日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，气血周流不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，胶着难解，呈现虚中夹实，此时病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀。在辨证施治时，必须抓住以下三个环节，充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势，始可取得较佳的疗效。治证与治病
辨证论治是中医学的临床特色。但如果仅凭辨证，不考虑辨病，在治疗中也仅仅是针对寒热、虚实、气血、表里、阴阳用药，没有针对病的用药，其结果是可能有效，也可能疗效不甚显著。辨病和辨病论治，主要是强调参考现代医学的认识即所谓“融汇新知”，也就是中医的辨证论治和现代医学有关病的认识结合起来，在辨证论治的同时，还要选择有针对性的方药，以提高疗效。这里说的有针对性的方药，一方面，需要在临床中细心观察总结；另一方面，则需要学习现代中药药理研究的成果，把它们用到临床中去。以痹证为例，痹证的范围很大，包括了现代医学几十种疾病，从辨证来说，实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血，虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚，这在很大程度上反映了不同疾病的共性，虚补实泻，也确是提纲挈领的施治大法。但不同疾病还存在特定的个性，也就是其自身的病理特点，即使辨证为同一证型，其临床特征也不尽相同，治疗用药应当有所差异。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，我常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、粘蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝，对湿热痹表现者，多选用葎草、寒水石、虎杖。验之临床，不仅可改善临床症状，且可降低这四项指标。从病理变化来说，滑膜炎是RA的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血阻络的病机。实验证明：采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补。“久必及肾”，“肾主骨”，加用补肾药如熟地黄、骨碎补、鹿角胶、桑寄生等，对RA的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用，且能巩固疗效，防止复发。此外，根据日本木村正康氏报道：“辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点（详见《日本东洋医学杂志》1996年第46卷5期）”。这是一个颇有启发的讯息。复习文献，也可得到印证的线索，如《本经》：“主五脏身体寒热风”；《别录》：“温中解肌，利九窍《”；日华子本草》：“通关脉……瘙痒”。辛夷是值得我们进一步实践应用，加以推广，颇有前途的一味药。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病（尿酸生成过多，排泄减少），常用大剂量土茯苓、萆薢降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起新骨增生的一种进行性关节病变，常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。同时，对于颈椎增生加大葛根剂量（30g），腰椎增生加用川断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于椎突关节狭窄，椎间盘外环纤维化，以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，常用鹿角、蜂房、山甲、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。对长期使用激素的患者，在逐渐减量的同时，给予补肾治疗，并常用大剂量穿山龙、地黄、仙灵脾等，即可尽快撤除激素，防止反跳。
总之，辨证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，扩大治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。扶正与逐邪
痹证的治疗原则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。如初起或病程不长，患者全面状况尚好者，风寒湿痹自以温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，故其证多错综复杂，久病多虚，而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有“久痛入络”之说，如此则邪正混淆，胶着难解，不易取效。对此，我认为应当通盘考虑，总之以攻不伤正，补不碍邪为基本指导思想。
张介宾说：“痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。”我也体会到，痹证之形成，与正气亏虚密切相关，即其初起，也要充分顾护正气。我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痛汤：当归10g，熟地黄15g，仙灵脾15g，川桂枝10g，乌梢蛇10g，鹿衔草30g，制川乌10g，甘草5g。风胜者加寻骨风30g，钻地风30g；湿胜者加苍白术各10g，生熟苡仁各15g；关节肿胀明显者加白芥子10g，穿山甲10g，泽兰泻各30g；寒胜者制川草乌各10～20g，并加制附片10～15g；痛剧加炙全蝎3g（研粉分吞），或炙蜈蚣1～2条，刺痛者加地鳖虫10g，三七3g，延胡索30g；体虚者仙灵脾加至20～ 30g，并加炙蜂房10g；气血两亏者，黄芪、党参也可以用。若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深入经隧骨骱，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，正如金代以攻逐著称于世的张子和所说，“虽遇良医，亦不能善图”了。我认为此际应当扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血，仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督，逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒，苍术、苡仁、萆薢之健脾除湿，俾正气充足，邪无容身之所，则阳得以运，气得以煦，血得以行，而顽疾斯愈矣。
病例1：程某，女，50岁，教师。
1984年6月2日初诊：有关节痛宿疾，一月来因丈夫住院，日夜陪伴，睡卧过道，不慎受寒，两腕、肘、膝关节肿胀，疼痛难忍，肤色正常，手腕活动受限，两膝行走困难，怯冷倍于常人。血检：血沉70mm/h，类风胶乳（-），粘蛋白3.2mg%，抗链“O” < 500u，白细胞4200/mm3。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白，根腻，脉细濡，此风寒湿痹痛也。既有宿根，更为顽缠。姑予温经散寒，逐湿通络。处方：当归10g，制川草乌各10g，六轴子2g，鹿衔草30g，地鳖虫10g，炙蜂房10g，乌梢蛇10g，炙蜈蚣3g（研，分吞），炙僵蚕10g，甘草5g。 5剂。
二诊：关节疼痛减轻，关节肿胀如前，苔、脉依旧。药既合拍，上方加白芥子10g，泽兰泻各30g。 5剂。
三诊：药后已能行走，关节肿胀渐退，但疼痛尚未悉止，入暮为甚。舌苔薄白，舌淡，脉细。寒湿痹痛之重候，病邪深入，肾阳亏虚，续当补肾助阳，温经散寒，蠲痹通络。处方：熟地黄15g，制川乌12g，仙灵脾20g，鹿衔草30g，乌梢蛇12g，地鳖虫10g， 蜣螂虫10g，炮山甲10g，炒延胡20g，甘草5g。 5剂。
四诊：腕关节疼痛明显减轻，自觉关节松适，肿胀亦退，惟膝关节肿痛未已，苔薄白，脉细小弦。原方改为电离子导入，以加强药效。具体方药为：①上方2剂，浓煎成500ml，加入1%尼泊金防腐，膝关节处电离子导入，每日2次。②益肾蠲痹丸250g，每服8g，每日2次，食后服。
1984年7月10日血检：血沉正常，白细胞6300/mm3。经用丸药及中药电离子导入后，膝关节肿痛大减，苔、脉正常。继配益肾蠲痹丸巩固之。
随访：1984年8月恢复工作以来，一直坚持上班，关节肿痛未发作。
［按］此案为风寒湿痹，初诊于温经散寒、逐湿通络方中，加当归、鹿衔草以顾护正气；二诊因关节肿胀未已，故加白芥子、泽兰、泽泻以化痰利水、消肿；继则因邪势轻减，而加重补肾助阳的成分，用熟地、仙灵脾，最后以益肾蠲痹丸收功。
病例2：杨某，女，28岁，纺织工人。
初诊（1984年10月28日）：4年前产后，因过早下冷水操持家务，随后两腕、肘、膝关节疼痛增剧，难以忍受，而来院诊治。症见面色少华，神疲乏力，两腕、肘、膝关节无红肿，遇寒疼痛加剧，得温则舒，气交之变疼痛更甚。血检：血沉14mm/h，抗链“O”500u，粘蛋白4.9mg%。苔白腻，脉细濡。此乃气血两亏，寒湿入络。治宜补益气血，散寒逐湿。处方：制川乌10g，川桂枝8g（后下），生黄芪30g，当归12g，仙灵脾15g，生苡仁20g，苍术12g，徐长卿15g，炙蜂房10g，炙全蝎3g（研，分吞），甘草5g。 5剂。
二诊（11月3日）：服上药后疼痛增剧，此非药证不符，乃痹闭欲通之佳象，苔薄白腻，脉细。前法继进之，上方5剂煎服。同时，取上方1剂，浓煎成250ml，加1%尼泊金防腐，电离子导入，每日1次。
三诊（11月8日）：上药加电离子导入后，关节疼痛白昼已明显减轻，惟入暮后关节仍痛，但能耐受，苔腻亦化，脉细。此气血渐通，阴阳未和之象。继当原法进之。上方5剂。
四诊（11月22日）：经治关节疼痛渐平，下冷水已不感疼痛。白细胞5600/mm3，中性71%，淋巴29%。病员甚为欣喜。予益肾蠲痹丸250g，每服6g，每日2次，食后服，巩固之。
［按］病已四年，得之产后劳作，长期接触冷水，来诊时面色欠华，神疲乏力，气交之变，疼痛更甚（此亦虚象），故用芪、归、仙灵脾、蜂房等补益强壮之品以扶正，桂枝、川乌、苡仁、徐长卿等散寒祛湿药以逐邪。
病例3：周某，男，68岁，退休工人。
1999年11月26日初诊：双侧腰腿疼痛，麻木两个月，不能行走，邀请出诊，症见口干，便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦。CT示：①L4/5椎间盘膨隆退变；② L3/4， L5～S1椎间盘突出；③L2～S1椎管轻度狭窄；④椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹，予益肾壮督通络之剂。
处方：生熟地各15g，全当归10g，鸡血藤、豨莶草、炒延胡、全瓜蒌各30g，补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍各10g，甘草6g。 10剂。
另：益肾蠲痹丸4g × 30包，每次1包，每日3次，饭后服。嘱患者卧硬板床休息。
12月9日二诊：药后疼痛大减，能自行上下楼梯，口干、便秘亦除。舌红苔薄黄，脉细小弦。仍以上方加桑寄生、川断各15g。 14剂。
2000年元月25日三诊：服药后疼痛已除，活动自如，惟足趾麻木，夜间下肢痉挛，有时便秘。舌红苔黄腻，脉细弦，气血不畅，络脉欠利，营阴亏耗，续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治：
生白芍、豨莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤各30g，生地黄、生熟苡仁各20g，宣木瓜、葛根各15g，乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花各10g，甘草5g。 14剂。
四诊：诸症均除，黄腻苔亦退，予益肾蠲痹丸每次4g，每天3次，饭后服，连服3～6个月以资巩固。随访未见复发。
［按］对本病治疗一般按寒湿痹或腰腿疼治疗，疗效有时不够满意。笔者于此，首先注重肾虚之内因，因肾虚局部气血不畅而致椎体及纤维环退变，椎管内骨质增生导致椎管狭窄，加之久坐，弯腰工作，更增加其病变程度；其次，本病的外因多为感受寒、湿之邪使局部气血不得流通，络脉痹阻，而且骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病理改变，此二者相互作用，使纤维环这一原本血供就少的组织供血更加恶化，，退化加速，弹性日渐减退；故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因，均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。揆其病因病机、临床表现，无疑属于骨痹、顽痹范围，以补肾、壮督为主，故用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断；同时针对病变予以祛瘀通络而除痹着，故用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等；疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草乌；偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。如是辨证、辨病结合，方能达到满意的疗效。当然，有些重症患者，必须综合治疗，如配合针灸、推拿、牵引等始能获得显效。至于活血化瘀之用，即使脉、舌并无瘀症可辨，但按照本病病理改变必有瘀阻，故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。通闭与解结
痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏，症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其证象，寒者热之，热者寒之，是为正治。此间还须突出一个“通”字，即流通经络气血之谓。风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之，即使正虚，选药如地黄、当归，亦具流通之性，当归为血中气药，地黄《本经》亦言其“逐血痹”，非同一般呆补之品。热痹虽以“热者寒之”为基本原则，但痹证的病理特点是“闭”，虽为热邪入侵，但必致气血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，亦不能流通气血，开其痹闭。是以前辈医家治热痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤，除了治温证高热、骨节疼痛之外，后也多援用于痹证发热、关节肿痛；宋代《圣济总录》热痹门五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士《临证指南》治热痹，石膏配桂枝共三条，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证，曾制“乌桂知母汤”，方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石，通过长期观察，久用无弊。在寒水石与石膏选用上，喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴。然寒水石味咸，入肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤、血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头、桂枝温经开痹，入营达卫，运用多年，疗效较佳。至于温热药与清热药之药量比例，应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，除见关节疼痛、肿胀的局部症状外，主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现，即在温经蠲痹汤中调整桂枝、知母用量，以防郁热萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒湿痰瘀郁久化热时，除关节症状外，主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红，苔黄。若上述症状中任何两点可见，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减，对寒象重而热象轻的，关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川草乌各用15g，川桂枝用10～15g，清热药选用土茯苓45g，知母10g。如寒热并重，温药用量同前，清热药选寒水石20g，广地龙10g，忍冬藤30g。对寒象轻，热象重者，制川草乌各用6～8g，川桂枝6g。清热药除甘寒清热外，还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗链“O”增高，可加葎草、虎杖、青风藤，既退热又降血沉、抗链“O”；如大便秘结，大黄可用至15g。
病例4：杨某，女，33岁，工人。
1986年4月5日初诊：去年10月开始周身关节疼痛，怯冷恶热，血沉147mm/h，经常发热（37.5℃～38.2℃ ），一度怀疑为红斑狼疮，但未找到LE细胞，经查类风湿因子（+），乃确诊为类风湿性关节炎。迭用抗风湿类药物无效，长期服用地塞米松（3片/日）以缓其苦。 目前关节肿痛、强硬，晨僵明显，活动困难，生活不能自理；面部潮红虚浮，足肿，腰痛，尿检蛋白（～），苔薄黄，舌质紫，脉细弦。郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，精微失固。治宜清化郁热，疏通经脉，益肾固下。
生地黄45g，赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g，鸡血藤、白花蛇舌草各30g，仙灵脾、苍耳子各15g，甘草3g。 10剂。
4月27日二诊：药后热未再作，关节肿痛显著减轻，乃又自行继服10剂。目前已能行走，自觉为半年来所未有之佳象。复查血沉已降为60mm/h，尿蛋白（+）。效不更方，激素递减。原方生地改为熟地黄30g，10剂。益肾蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。
5月10日三诊：证情稳定，血沉已降为28mm/h，类风湿因子亦已转阴。激素已撤，汤药可暂停以丸剂持续服用巩固之。
9月2日随访：关节肿痛已消失，活动自如，体重增加，已恢复轻工作。
至于解结法，则是指中晚期痹证，既见正虚，又见邪实，既有寒
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