软组织伤病中医治疗学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：袁普卫,刘德玉

出版社：陕西科学技术出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

软组织伤病中医治疗学试读：

前言

软组织伤病是指人体软组织的急性和慢性损伤，中医学称之为筋伤，是骨伤科临床常见病、多发病，在骨伤科门诊疾病中占有很大的比例。软组织伤病虽不危及生命，但却严重影响患者的生活质量。中医治疗软组织伤病，特色明显、疗效显著，是中医骨伤科特色疗法的良好体现。但是，由于软组织伤病的病种多样、病因病机繁杂，给临床医生掌握带来一定困难。

为了普及和提高对软组织伤病的系统诊断和中医治疗水平，我们在总结以往临床经验及历届软组织伤病学习班讲义的基础上，参阅国内外有关文献，编辑整理出了《软组织伤病中医治疗学》一本。

全书共分13章，内容涵盖软组织伤病的解剖基础、病因病机、诊断、治疗及全身各部位软组织伤病，全书约40万字（具体工作量如下：袁普卫15万字，刘徳玉5万字，王建华3万字，昝强3万字，王军威4万字，周海哲2万字，郝阳泉3万字，楚向东5万字）。

本书是在我院历届软组织伤病学习班讲义基础上完成的，在这里我们要特别感谢孙绍良教授、杨毓华教授、李堪印教授、朱长庚教授、王忍生教授、杨笃权教授及曾为本书做出贡献的陕西中医学院骨伤教研室老师。

由于编者能力和水平有限，书中难免有疏漏和欠妥之处，欢迎各位同仁及广大读者提出宝贵意见。《软组织伤病中医治疗学》编委会2011年7月第一章 软组织伤病的解剖基础第一节 脊柱区的解剖一、境界与分区

脊柱区 又称背区，是指脊柱及其后方和两侧软组织所共同组成的区域。具体范围：上界：枕外隆凸和上项线；下界：尾骨尖；两侧界：自上而下依次为斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后襞、腋后线、髂嵴后份、髂后上棘和尾骨尖的连线 。脊柱区自上而下分区：项区、胸背区、腰区和骶尾区。项区上界即脊柱区上界，下界为平第7颈椎棘突至两侧肩峰的连线；胸背区上界即颈区下界，下界为第12胸椎棘突、第12肋下缘至第11肋前部的连线；腰区上界即胸背区下界，下界为两侧髂嵴后份两侧髂后上棘的连线；骶尾区为两侧髂后上棘尾骨尖三点所围成的三角形区域（图1-1）。二、表面解剖（1）棘突 在后正中线上可摸到大部分椎骨的棘突。第7颈椎棘突较长，常作为辨认椎骨序数的标志；胸椎棘突斜向后下，成叠瓦状；腰椎棘突呈水平位，第4腰椎棘突平对两侧髂骨嵴的最高点；骶椎棘突融合成骶正中嵴。图1-1 体表标志及菱形区（2）骶管裂孔和骶角 骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔为骶管裂孔，是椎管的下口。裂孔两侧向下的突起为骶角，体表易于触及，是骶管麻醉的进针定位标志。（3）尾骨 由3～4块退化的尾椎融合而成，位于骶骨下方，肛门后方，有肛尾韧带附着。（4）髂嵴和髂后上棘 髂嵴为髂骨翼的上缘，全长略呈S形。两髂嵴最高点的连线平第4腰椎棘突，借以计数椎骨。髂后上棘是两侧髂嵴后端的突起，体表则是1对小的浅凹。两侧凹陷，即髂后上棘之间的连线平第2骶椎棘突。从第5腰椎棘突至左右髂后上棘再至尾骨尖的连线，构成一菱形区域。（图1-1）当腰椎或骶、尾椎骨折或骨盆畸形时，菱形区域会变形。菱形区域上、下两角连线的深面是骶正中嵴，其外侧的纵行隆起为骶外侧嵴，后者是经骶后孔做骶神经阻滞麻醉的标志。（5）肩胛冈 为肩胛骨背面高耸的水平骨嵴，两侧肩胛冈内侧端的连线平第3胸椎棘突外侧端为肩峰，是肩部的最高点。（6）肩胛骨下角 当上肢下垂时容易触及，两肩胛骨下角的连线平对第7胸椎棘突。（7）第12肋 在胸廓下部，竖脊肌外侧可触及此肋。（8）脊肋角 竖脊肌外侧缘与第12肋的交角，肾脏位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位。三、项区的解剖（一）项区的主要表面标志（1）后正中沟 后正中沟为躯干后部正中线上纵行的浅沟，在沟正中线上可触及多数椎骨的棘突。（2）枕外隆凸 为位于后正中沟顶端的骨性突起，是重要的骨性标志。其上有项韧带附着，其下方有一明显的凹陷，此凹陷的深面为寰椎的后弓（一般不易触及），凹陷的下方为第2颈椎棘突。（3）棘突 多数棘突在后正中沟内可以触及，棘突在后正中沟内呈1条直线。在颈椎棘突中，第2颈椎棘突最大，为后正中线上端可触及的第1个棘突，在枕外隆凸下方，为上段颈椎重要的定位标志；第3、4、5颈椎棘突较小，而且由于颈曲向前凸的原因，这些棘突不易触及，但在颈部过屈的状态下，可以凭借第2、7颈椎棘突进行定位；第7颈椎棘突在项根部，是颈椎棘突中最长的，低头时明显隆起，故第7颈椎又称隆椎，常作为计数下段颈椎和上段胸椎棘突的定位标志。（二）项部的层次解剖（1）皮肤 项部的皮肤厚而致密，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。（2）浅筋膜 项部的浅筋膜致密而厚实，分浅、深2层。浅层紧贴皮肤，由疏松结缔组织组成，称皮下纤维层，它对皮肤有拉紧和限制移动作用。深层为蜂窝状纤维脂肪层，内含大块脂肪团，其深面为深筋膜。浅筋膜内的蜂窝状纤维束连于皮肤与深筋膜，称皮下支持带，能减少皮肤移动性。浅筋膜内还有皮神经、浅血管和淋巴管，其中粗大的神经有枕大神经，来自第2颈神经后支，在斜方肌起点、上项线下方浅出，伴随枕动脉分布于枕部皮肤。（3）深筋膜 项区的深筋膜属封套筋膜的一部分，分为浅、深2层，分别包绕项部的浅、深层肌。深筋膜浅层在后正中线上附着在项韧带和第7颈椎棘突，并向两侧延伸，分2层包绕斜方肌，在斜方肌的前缘，2层融合成1层，与包绕胸锁乳突肌的筋膜相延续。深筋膜的深层为椎前筋膜向后的延伸，包绕颈后诸深肌。（4）肌层 肌层由浅至深分为4层：第1层为斜方肌，第2层为夹肌、肩胛提肌、菱形肌、后锯肌，第3层有骶棘肌（竖脊肌），第4层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。1）斜方肌 位于项区和胸背区上部的扁肌，单侧呈三角形，双侧呈菱形。起自枕外隆凸、上项线、全部颈椎及胸椎的棘突，上部纤维行向下外，止于锁骨的外侧端；中部纤维水平向外止于肩峰及肩胛冈上缘；下部纤维向上外止于肩胛冈下缘的内侧份。以第7颈椎棘突为中心，该肌的起始部的腱膜也呈菱形。斜方肌主要受副神经及C3～4神经前支图1-2 背部的肌肉和神经支配。斜方肌上部收缩可上提肩胛骨，中部可拉肩胛骨向脊柱靠拢，下部可下降肩胛骨。

2）夹肌 起自项韧带和第1～6胸椎棘突，纤维斜向外上，止于第1～3颈椎横突及颞骨乳突。此肌一侧收缩使头转向同侧，两侧同时收缩使头后仰。此肌受颈神经的后支支配。

3）肩胛提肌 位于斜方肌深面，起自上4个颈椎横突，止于肩胛骨的内侧角。此肌收缩时上提肩胛骨，并使肩胛骨旋转（肩胛骨下角转向内）。肩胛骨固定时可使头后仰或向对侧仰头。该肌受肩胛背神经（第5颈神经）支配（图1-2）。

4）菱形肌 位于斜方肌深面，起自第6、7颈椎及上4个胸椎的棘突，纤维行向下外，止于肩胛骨的内侧缘。此肌收缩时拉肩胛骨向上内。

5）上后锯肌 为连于脊柱与肋骨之间的薄片状肌。该肌位于菱形肌深面，肌纤维从内上斜向外下。该肌起于项韧带、第7颈椎棘突和第1、2胸椎棘上带.向下外止于第2～5肋骨的上缘和外侧面。

6）竖脊肌 也称骶棘肌，竖脊肌为纵行肌群，位于脊椎棘突两侧，有筋膜部和肌部两部分。筋膜部与腰背筋膜后层相融合，肌性部分起于骶髂韧带和髂嵴，纤维向上，至肋下缘稍上方延展成为髂肋肌、最长肌和棘肌三柱。

髂肋肌：为骶棘肌的外侧柱，分为腰、胸、颈3部。腰髂肋肌由肌的总腱向上止于下位肋角，胸髂肋肌起自下位肋角止于上位肋角，颈髂肋肌起自上位肋角止于下位颈椎横突后结节。

最长肌：作为骶棘肌的中间柱，为骶棘肌三柱中最宽厚者，分为胸最长肌、颈最长肌和头最长肌3部。胸最长肌止于腰椎的副突和横突、胸椎的横突尖及其附近的肋骨部分；在它的上内侧，颈最长肌起于上6个胸椎止于第2～6颈椎横突后结节；头最长肌自上位胸椎横突与下位颈椎关节突成一宽条索，在头夹肌和胸锁乳突肌的深面上行止于颞骨乳突后部和下部（图1-2）。

棘肌：为竖脊肌的内侧柱，是竖脊肌三柱中最短者。紧附于棘突的两侧，起于下数棘突，止于上数棘突，自上腰部一直延伸至下颈部。

7）枕下肌 在头后枕骨干，有四对短肌，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，它们围成枕下三角。枕下三角的内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底（深面）为寰枕后膜和寰椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有第1颈神经后支的分支枕下神经和椎动脉经过。椎动脉穿过寰椎横突孔后向内侧，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，再穿寰椎后膜进入椎管，最后经枕骨大孔入颅。枕下神经在椎动脉和寰椎后弓之间穿过，行经枕下三角，支配枕下肌（图1-2）。

8）横突棘肌和横突间肌 横突棘肌由多束斜行短肌组成，位于骶棘肌深面。它们起自横突，止于上位椎骨的棘突；横突间肌为相邻横突之间的短肌。图1-3 枕大神经（5）深部的血管

1）动脉 项区的供血主要来自枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉和椎动脉。①枕动脉：起自颈外动脉，向后上经颞骨乳突内侧进入项部，在夹肌深面，半棘肌越过下三角分出数支。主干继续向上至上项线高度后穿斜方肌浅出，与枕大神经行分布到枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉、肩胛背动脉等分支吻合，形成动脉网（图1-3）。②椎动脉：起自锁骨下动脉第1段，沿前斜角肌内侧上行，向上穿颈6-胸1椎体横突孔，入枕下三角、经枕骨大孔入颅。按其行程分为4段，第1段自起始处至入第6颈椎横突孔以前；第2段穿经上6个颈椎横突孔；第3段经从枕下三角枕骨大孔入颅；第4段为颅内段。椎动脉是向颅内供血的主要血管之一。

2）静脉 项深部静脉与动脉伴行，大多汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。（6）神经

1）颈神经后支 自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支（后内侧支）和外侧支（后外侧支），分布至项区皮肤和深层肌。其中较大的皮神经有枕大神经和第3枕神经（图1-3）。

①枕大神经 是第2颈神经后支的内侧支，第2颈神经的后支是所有脊神经中唯一1对后支粗于前支的神经。枕大神经在斜方肌的起点上项线的下方浅出，伴枕动脉的分支在浅筋膜中上行。该神经主要含感觉纤维，分支分布至枕部皮肤。也含有支配头半棘肌等的运动纤维。枕大神经和枕小神经在名称上看似相关，但其来源却完全不同。枕小神经是颈神经前支所构成的颈丛的分支。须注意两者的区别：②第3枕神经：是第3颈神经后支的内侧支，在枕大神经的下内方穿斜方肌浅出，分支分布至项区上份及枕区下份的皮肤（图1-3）。

2）副神经 自胸锁乳突肌后缘中、上1／3交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、上1／3交点处深面进入该肌。（7）颈椎颈椎的特点：颈椎椎体小，呈鞍状，第3～7颈椎椎体上面两侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩；笫2～6颈椎椎体下面两侧缘有斜坡样的唇缘，相应的椎体钩与唇缘构成钩椎关节。椎体钩限制上一椎体向两侧移位，增加椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外侧脱出。椎体钩前方为颈长肌，外侧为椎动、静脉图1-4 颈椎侧位及周围的交感神经丛，后外侧部参与构成椎间孔前壁。颈椎横突根部有横突孔，孔内有椎动、静脉和交感神经丛穿过。横突末端分为横突前、后结节，第6颈椎前结节前方有颈总动脉、结节间有脊神经通过。有时第7颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可伸至斜角肌间隙或第1肋上面，压迫臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉。关节突的关节面几乎接近水平位，受斜向或横向暴力时易脱位。

第1颈椎又称寰椎，由前、后弓和两个侧块组成，无椎体、棘突和关节突。后弓上面近侧块处有椎动脉沟，椎动脉和枕下神经自此经过（图1-4）。

第2颈椎又称枢椎，其椎体向上伸出齿突，与寰椎构成关节，是颈部活动的主要关节。颈椎棘突中枢椎棘突最大，常作为定位标志。第7颈椎又称隆椎，其棘突最长，是重要的定位标志。（8）颈椎的连接

1）颈椎与颅骨的连接

①寰枕关节：寰枕关节是寰椎的2个侧块上面关节面与枕髁构成的一对联合、椭圆关节。它们的关节囊松弛，借寰枕前、后膜加强其稳定性，可使头部做屈伸、侧屈运动（图1-5）。②寰枕前、后膜：前者是连于寰椎前弓上缘与枕骨大孔前缘之间的结缔组织膜，宽而致密；中部有前纵韧带加强，并与之融合；后者连于寰椎后弓与枕骨大孔后缘之间，位于枕下三角深面，其外侧部有椎动脉和第1颈神经穿过。③寰椎十字韧带：寰椎十字韧带分横部和直部。横部亦称寰椎横韧带，位于寰椎两侧块内侧及寰椎前弓后面的小结节之间，使齿突紧贴于寰椎前弓后面的关节切迹，防止齿突向后挤压脊髓。寰椎十字韧带直部上纵束附着于枕骨大孔前缘，位于齿突尖韧带之后，下纵束附着于枢椎椎体后面正中部，纵束加强横韧带的坚固性，防止齿突前脱位（图1-5）。④覆膜：为坚韧的筋膜，覆于寰椎十字韧带的后面，向上连于斜坡，向下与后纵韧带相续。防止齿突后移、挤压脊髓（图1-6）。⑤齿突尖韧带：位于寰椎横韧带深面，连于齿突尖与枕骨大孔前缘之间，此韧带较薄（图1-6）。⑥翼状韧带：位于寰椎横韧带的前上方，张于齿突与枕骨髁之间，有限制头部过度前屈和旋转运动的作用。寰椎横韧带和翼状韧带又合称为寰枢韧带，具有稳定寰枢关节和寰枕关节的作用。寰椎横韧带是其中的主要组成部分，使齿突局限于寰椎前弓后面的关节凹内；翼状韧带是其中的辅助部分，阻止寰椎向前移位和头部的过度旋转运动（图1-5）。图1-5 寰枕及寰枢关节（后面观）

2）颈椎椎体间的连接 颈椎椎体主要借助椎间盘、钩椎关节、前纵韧带和后纵韧带相连。①椎间盘：位于相邻两椎体间，第1、2颈椎之间无椎间盘，自第2颈椎向下至第1骶椎，共23块。椎间盘由纤维环、髓核及上、下软骨板构成。上、下软骨板紧贴于椎体上、下面，纤维环为围绕于髓核周围的纤维软骨，髓核呈胶状，位于纤维环的中央偏后。椎间盘富于弹性，可缓冲外力对脊柱和项脑的震动。颈椎的椎间盘前份较厚，后外侧份较薄。②前纵韧带：位于椎体和椎间盘前方，上自枕骨基底部，下至第1、2骶椎，宽而坚韧，其纤维与椎体和椎间盘连接紧密，有防止椎间盘向前突出和限制脊柱过度后伸的作用（图1-6）。③后纵韧带：位于椎体和椎间盘后方，起自枢椎，至骶骨，窄而坚韧，与椎体边缘和椎间盘连接紧密，而与椎体后方中部连接疏松，有防止椎间盘向后突出和限制脊柱过度前屈的作用。有时后纵韧带可钙化肥厚，向后压迫脊髓。颈椎的后纵韧带较其他部位宽阔（图1-6）。④钩椎关节：Van Luschka于1858年首先描述，故又名Luschka关节。位于颈2～7椎体侧方（图1-7）椎体上面两侧部的骺环增高，形成钩突，与上位椎体下面两侧部的凹面构成关节。钩椎关节后方为脊髓、脊神经的脊膜支和椎体的血管；其后外侧部构成椎间孔的前壁，连接颈神经根；外侧有椎动脉和交感神经丛。中老年的钩椎关节常常出现增生性关节炎，增生的骨质和炎性变可以压迫或刺激周围的神经、血管等组织，这是引起颈椎病的常见病理因素。

3）颈椎椎弓间的连接 ①黄韧带：又称弓间韧带，是位于相邻两椎弓板之间的节段性的弹性结缔组织膜，参与围成椎管的后外侧壁（图1-6）。黄韧带厚0.2～0.3cm，但其厚度和宽度在脊柱的不同部位有差异，颈段薄而宽。随年龄增长，黄韧带可出现增生肥厚，导致椎管相对狭窄。②棘间韧带：位于相邻两棘突间，前接黄韧带，在项部接项韧图1-6 覆膜和后纵韧带（正中矢状位）带。③项韧带：项韧带为矢状位的弹力纤维膜，在项部后正中沟的深面。其上方附着于枕外隆凸；前方与寰椎后结节及下6个颈椎棘突尖部相连；后缘游离而肥厚，有斜方肌附着，向下与棘上韧带相连。长期低头工作者项韧带易钙化，往往可触及条索状物，或拨动有弹响（图1-8）。④关节突关节：由相邻关节突的关节面组成。它们的关节囊松紧不一，颈部的松弛易于脱位（图1-8）。⑤寰枢关节：包括寰枢外侧关节和寰枢正中关节。前者由寰椎侧块下关节面与枢椎上关节面组成，关节囊和周围韧带松弛，有较大活动范围；后者由枢椎齿突与寰椎前弓后面的齿突凹组成，其后方为齿突与寰椎横韧带间的滑膜囊。寰椎横韧带张于寰椎侧块的内侧面，将寰椎的椎孔分为前、后两部，前部容纳齿突，后部容纳脊髓及其被膜，寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束，分别附于枕骨大孔前缘和枢椎体后面，纵横纤维共同构成寰椎十字韧带，有限制齿突后移的作用。当暴力损伤韧带时，齿突向后移位，可压迫脊髓（图1-5）。（三）颈区横断层解剖（1）颈椎 颈区除第1、2、7颈椎形态特殊外，其余4个颈椎的形态基本相似。1）椎体 除寰椎无椎体外，颈椎体较小，呈横椭圆形，横径（左右径）大于矢径（前后径）。第3～7颈椎体上面的侧图1-7 Luschka关节方各有一向上的突起，称为椎体钩，它们与上位椎体下面侧方的斜坡样唇缘构成钩椎关节（又称Luschka关节）（图1-7）。钩椎关节与后外的颈神经根和外侧的椎动静脉相毗邻，因此，关节的肥大和骨质增生，可压迫神经和血管。钩椎关节可在经椎体下面和椎间盘的横断层上显示。

2）椎弓 椎弓根短，与矢状面约成45°。横突除第1、7颈椎较长外，其余的宽短，横突孔位于横突根部椎体的两侧，供椎动静脉通过；横突末端分为前、后结节，横突上面的脊神经沟供脊神经前支通过，椎弓板长而窄。第1颈椎无棘突，第7颈椎棘突长而不分叉，其余的呈分叉状，以第2颈椎的最粗大。关节突粗短，上关节突面向后上，下关节突面向前下，在经关节突关节的横断层上，关节腔呈横位，上关节突在关节腔之前，而下关节突在后。颈椎关节突关节不稳定，在屈曲损伤或受暴力时，可导致关节脱位，甚至关节跳跃（图1-9）。（2）椎间盘 由于第1、2颈椎间无椎间盘，故颈椎间盘只有5个。颈椎间盘较小，也较薄，其形态与颈椎体的基本一致。因脊柱颈曲的缘故，在经椎间盘的横断层内可同时出现椎体的断面，上位椎体的在椎间盘之前，下位椎体的在椎间盘之后，如上、下位椎体同时出现则分居于椎间盘的前、后。由于颈部的活动度较大，可发生椎间盘突出，以第5颈椎椎间盘多见。（3）椎管及其内容物 颈椎管近似三角形，横径大于矢径。矢径是评介颈椎管大小的重要指标，其正常范围在寰椎是16～27mm，寰椎以下为12～21mm，若小于12mm，则应考虑椎管狭窄。硬膜囊约呈横椭圆形，前扁后凸。脊髓位于硬膜囊中央，呈横椭圆形，颈膨大主要位于第5～6颈椎平面，其矢、横最粗部图1-8 项韧带（外侧面观）分别为8.2mm和13.3mm。蛛网膜下隙在枕骨大孔至枢椎平面较大，枢椎以下平面其矢径基本相同，平均为12mm，与脊髓的矢径之比为2∶1。硬膜外隙内的脂肪较少，主要位于间隙的后部和侧部，椎内前静脉丛较发达。（4）椎间孔（管）和神经根 颈椎间孔和颈胸椎间孔分上、下两部，上部容有椎间静脉和脂肪，下部通过颈神经根，且常低于椎间盘平面。在CT图像中，颈神经后根和脊神经节靠近上关节突，而前根贴近椎体钩和孔底。第1对颈神经根在寰椎后弓上方出椎管，第8对颈神经根通过颈胸椎间孔，其余颈神经根分别通过第1～6对颈椎间孔。颈椎间孔长4～5mm，其长轴与冠状面约呈45°。因此，采用与冠状面或矢状面呈45°的斜断层扫描被认为是显示颈神经根长轴和横断面的最佳方位。由颈椎椎体钩、横突和关节突组成的复合体，简称UTAC（unco-transverso- articular-complex，UTAC），它是颈椎的关键部位，与颈神经根和椎动静脉关系密切，又与脊髓相近。因此，UTAC任何部分的病变均可引起神经和血管的压迫症状。图1-9 正常颈椎CT断面解剖（四）颈区矢状断层解剖

1.正中矢状断层

脊柱颈曲凸向前，其顶点在第4～6颈椎平面。寰椎前、后弓为圆形断面，分别位于枕骨大孔前、后缘的下方，分别通过寰枕前、后膜相连。枢椎齿突与寰椎前弓和寰椎横韧带构成寰枢正中关节，与枢椎体之间存有一小的软骨板。颈椎椎体呈长方形，自上而下逐渐增大。椎体静脉在椎体中部向后汇入椎体后静脉。颈椎间盘连接相邻颈椎体的上、下面，颈胸椎间盘连接第7颈椎体和第1胸椎体。与脊柱颈曲相适应，椎间盘的前高大于后高，约为（2～3）∶1，与相邻椎体的高度比约为1∶（2～4）。前纵韧带连于椎体和椎间盘的前面；后纵韧带与硬脊膜相贴，与椎体连接疏松，其间隔有椎体后静脉。椎管和脊髓的弯曲与脊柱颈曲一致，椎管的矢径上段大于中、下段。脊髓位于硬膜囊中央，上端在枕骨大孔处连延髓。蛛网膜下隙位于脊髓的前、后方，其矢径上部大于中、下部，在MRI T2加权像中表现为高信号。硬膜外隙前部有椎内前静脉丛，后部有少量脂肪。枢椎棘突较粗，第7颈椎棘突长而厚，其余颈椎棘突短，斜向后下。棘间韧带连接相邻棘突。项韧带位于棘突后方。黄韧带较薄，连接相邻椎弓板。（图1-10A、B、C）图1-10

2.旁正中矢状断层

寰椎侧块与枕髁和枢椎分别构成寰枕关节和寰枢外侧关节，前者关节腔凹向上，后者的较水平，并有滑膜襞突向关节腔。除寰枢外侧关节位置偏前外，颈椎关节突关节在整体上构成一个关节柱。关节突关节由相邻椎骨的上、下关节突构成，上关节突位于下关节突的前下方，关节腔与冠状面约呈45°。在经关节突关节内侧部的矢状断层上，关节突间借椎弓根与前方的椎体相连，椎弓根的上、下方均为椎间孔。（图1-10D）在经关节突关节外侧部的矢状断层上，纵行的椎动脉位于关节突与横突前根之间，颈神经干位于椎动脉与上关节突之间。颈椎间孔呈椭圆形或卵圆形，第1对颈椎间孔较大，位于寰枢外侧关节后方，其余的均位于关节突关节的前方。国人颈椎间孔测量，矢径与纵径（高）之比约为1∶1.2，平均矢径为6.7mm，纵径为7.9mm，最小矢径男、女性分别为5.7mm和5.8mm，最小纵径男、女性分别为7.5mm和6.0mm，如小于最小径，就可能发生椎间孔狭窄。神经根与椎间孔的大小之比约为1∶2～8。图1-11 胸椎侧面观四、胸背区解剖（一）胸背区的主要表面标志（1）胸椎棘突 胸椎棘突斜向后下，呈叠瓦状排列，棘突间隙较窄，所以在定位上有一定的难度，因此常常需通过其他部位的解剖标志来定位（如通过第7颈椎棘突、肩胛上角、肩胛下角、第12肋协助定位）。胸椎过度前屈有助于其定位（图1-11）。（2）肩胛冈和肩峰 肩胛冈为肩胛骨背面斜行的骨嵴。肩胛冈外侧端为肩峰，是肩部最高的骨性结构。（3）肩胛骨内侧缘、肩胛上角、肩胛下角 肩胛骨内侧缘又称为脊柱缘，与胸椎棘突平行。肩胛骨内侧缘的上端为肩胛上角平对第2肋，两侧肩胛上角的连线经过第2胸椎棘；下端为肩胛下角呈锐角，平第7肋或第7肋间隙，当上肢下垂时易于触及；两侧肩胛下的连线经过第7胸椎棘突。（4）竖脊肌 胸背区的竖脊肌在棘突两侧，呈纵行隆起，较容易触及。（5）第12肋 在腰部沿着竖脊肌外侧缘向上推按可触及第12肋。（二）胸背区的层次解剖（1）皮肤 胸背区的皮肤特点与项区的相似。（2）浅筋膜 胸背区的浅筋膜和项区的一样分为浅层、深层。它富有皮脂腺和脂肪，有丰富的神经、浅动静脉及浅淋巴管等分布，其中神经为第1～12胸神经后支的分支，动脉来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背动脉等的分支。（3）深筋膜胸背区分浅、深2层。浅层薄弱，覆盖于斜方肌和背阔肌表面，深层为胸腰筋膜较厚。胸腰筋膜覆盖于腰背部竖脊肌表面，较厚而且坚韧；在胸背区较为薄弱，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，主要用于约束及保护深面的竖脊肌。向下至腰区增厚，并分为前、中、后3层。后层覆于竖脊肌的后面，与背阔肌和后下锯肌的腱膜愈合，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合；后、中2层共同形成竖脊肌鞘；中层位于竖脊肌与腰方肌之间；内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带；外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，中、前2层共同形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜向上附着于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分，增厚形成腰肋韧带。肾脏手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾脏；前层位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜（图1-12）。图1-12 胸腰筋膜（横断面）（4）皮神经 来自胸神经后支的分支，各支在棘突两侧浅出，上部皮支几乎呈水平向外侧行走；下部皮支斜向外下，分布到胸背区的皮肤。（5）肌层 由背肌和部分腹肌组成。由浅至深分为4层：第1层为斜方肌、背阔肌；第2层为夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌；第3层有竖脊肌；第4层有横突棘肌和横突间肌等（图1-2）。

1）背阔肌 呈三角形，为全身最大的扁肌，居于背的下半部及胸的后外侧。此肌起于下6个胸椎的棘突和全部腰椎棘突，其腱膜构成腰背筋膜的后层，肌纤维行向上外，越过肩胛下角，止于肱骨小结嵴。

2）下后锯肌 较上后锯肌稍宽，位于背阔肌中部的深面。起自第11～12胸椎及第1、2腰椎棘突，肌纤维斜向外上，止于下4个肋骨后面。（6）深部的血管

1）动脉 主要为肩胛背动脉。它起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛神经，经斜角肌前方、肩胛提肌深面，与肩胛背神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背肌及肩带肌，并参与形成肩关节动脉网。

2）静脉 胸背区的深部静脉与动脉伴行。胸背区的静脉经肋间后静脉汇入奇静脉，部分汇入锁骨下静脉或腋静脉。（7）胸背部的神经胸神经后支，自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支和外侧支，分布至胸背区皮肤和深层肌（图1-13）。（8）胸椎椎体两侧和横突末端前面有肋凹，棘突比较长，斜向后下，关节突的关节面近额状位，易发生骨折而不易脱位，横突比较粗大。（9）胸椎的连接1）胸椎椎体间的连接 胸椎椎体间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连，其椎间盘较薄。图1-13 脊髓被膜和脊髓腔2）胸椎椎弓间的连接 胸椎椎弓间借黄韧带、棘间韧带、关节突关节相连接。

3）胸椎与肋骨的连接

肋头关节：由肋头关节面及相应的椎体的肋凹和椎间盘构成，关节囊周围有韧带加强。

肋横突关节：由肋结节关节面和胸椎横突肋凹构成，第11、12肋因无肋结节，故无此关节。（三）胸背区横断层解剖（1）胸椎

1）椎体 自上而下逐渐增大，中部椎体的横断面呈心形，矢径略大于横径，前面凸，后面凹。由于脊柱胸曲凸向后，因此，在经椎间盘上或下份的横断层内可同时出现椎体断面，上位椎体的在椎间盘之前，下位椎体的则在椎间盘之后。椎体静脉在椎体中部向后汇入椎体后静脉。相邻椎体侧面的上、下肋凹及其间的椎间盘与肋头构成肋头关节。因此，在经椎体上、下面和椎间盘的横断层上可见到与之相连的肋头，但第1、10～12对肋的肋头则与相应椎体的肋凹构成肋头关节。

2）椎弓 由于胸椎棘突呈叠瓦状排列，因此，在同一横断层中可见到两个棘突断面，上位胸椎的棘突较小、居后，而下位胸椎的较大、在前，两棘突之间有棘间韧带相连。关节突较扁薄，在经关节突关的横断层上，关节腔呈横位，上关节突在关节腔之前，而下关节突在后。横突粗而长，伸向后外上方，其末端前面与同序数肋构成肋横突关节，但第11、12胸椎的横突不与同序数的肋构成肋横突关节。除第10～12胸椎外，在经椎体下面的横断层上可同时出现关节突关节、肋头关节和肋横突关节，它们在CT和MRI图像上均可清楚显示。（2）椎间盘 胸椎间盘的横断面形态和大小基本与相邻椎体的一致，髓核位于中央。第2～9对肋头连于椎间盘两侧，第2对肋头平对第1胸椎间盘，其他的依次类推。因此，肋头是定位椎间盘的重要标志。（3）椎管及其内容 胸椎管近似圆形，其矢径约14～15mm，但在第12胸椎平面稍大，横径与矢径大致相等，但在第1～3、11～12胸椎平面稍大；第4～10胸椎平面的椎管是整个椎管中最小的。硬膜囊呈圆形，脊髓位于硬膜囊中央，呈圆形或椭圆形（图1-13）；胸髓最细部的矢、横径分别为6.5mm和7.8mm；腰骶膨大主要在第11～12胸椎平面，其最粗部的矢、横径分别为8.3mm和10.3mm。蛛网膜下隙的矢径约12～13mm，但第9～12胸椎平面的略大。（4）椎间孔（管）和神经根 胸椎间孔（管）呈横向，前壁为椎体和椎间盘，后壁为上关节突，上、下壁分别为相邻椎骨的椎弓根。胸神经根通过椎间1～11对胸神经根通过同序数椎间孔，第12对胸神经根通过胸腰椎间孔。椎间孔下部容有血管和脂肪，其外侧毗邻肋颈。（四）矢状断层解剖

正中矢状断层 脊柱胸曲凸向后，其后凸顶部位于第6～9胸椎平面。胸椎体近似长方形，自上而下逐渐增大，前、后面凹陷，胸椎体前高小于后高。椎体静脉在椎体中部向后汇入椎体后静脉。胸椎间盘较颈、腰椎间盘薄，以第2、6胸椎间盘最薄，下部胸椎间盘自上而下逐渐增厚。胸椎间盘呈长方形，厚度较均匀。由于脊柱胸段运动幅度小、椎间图1-14 正常胸椎（正中矢状断层）盘薄、周围又有韧带和肋头关节加强，因此，胸椎间盘突出较少发生。

胸椎管和脊髓的弯曲与脊柱胸曲一致。脊髓位于硬膜囊中央，其腰骶膨大在第11～12胸椎平面，向下缩小为脊髓圆锥。蛛网膜下隙较窄，位于脊髓的前、后方。硬膜外隙的前部较窄，后部可见少许脂肪（图1-14）。

胸椎棘突长，斜向后下，相互间呈叠瓦状排列，下部棘突近似三角形。棘间韧带连接相邻棘突，棘上韧带连接棘突尖，黄韧带较薄，连接相邻椎弓板。五、腰骶尾部解剖（一） 腰骶尾部主要表面标志（1）骶管裂孔和骶角 骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔为骶管裂孔，它是椎管下口。裂孔两侧向下的突起为骶角，体表易于触及，是确定骶管裂孔的标志。骶角构成骶管裂孔的外侧界；图1-15 骶尾骨（后面观）骶管裂孔的上界为骶正中嵴的下端，该裂孔由一弹力膜所遮盖，可经此裂孔行骶管内注射（图1-15） 。（2）髂嵴和髂后上棘 髂嵴是髂骨翼的上缘，是计数椎骨的标志之一。两侧髂嵴最高点连线图1-15 骶尾骨（后面观）平对第4腰椎棘突，部分人可平第5腰椎棘突，这是因为第5腰椎位置过高所致。由第5腰椎横突与髂嵴距离过长，髂腰韧带过长，容易造成腰椎失稳。髂后上棘是髂嵴后端突起，两侧髂后上棘的连线平对第2骶椎棘突（图1-15）。（3）腰骶部菱形窝 为后正中沟下段的扩大部分。其上角相当于第5腰椎的棘突所在，两侧角位于髂后上棘，下角为两侧臀肌的夹角。骨盆倾斜或腰椎侧弯时，此窝形状可出现改变。（4）尾骨尖在后正中沟的下端可摸到。（二） 腰骶尾部的层次解剖（1）皮肤 腰骶尾部的皮肤与胸背部的皮肤特点相似。（2）浅筋膜 浅筋膜较厚，有较多的脂肪组织堆积，其中的皮神经来自第1～3腰神经后支的外侧支，自骶棘肌外侧缘穿出筋膜，越过髂棘至臀部皮下，称为臀上皮神经（图1-16）。浅筋膜内的血管较小，动脉主要来自肋间后动脉和腰动脉的后支，它们与相应的皮神经伴行。（3）皮神经 第12胸神经后支的分支可分布在臀区，第1～3腰神经后支的外侧支较为粗大，组成臀上皮神经行经腰区，穿胸腰筋膜浅出，越过髂嵴分布在臀区上部的皮肤。骶尾区来自于骶尾神经后支的分支。自髂后上棘至尾尖连线上的不同高度分别穿臀大肌起始部浅出，分布到骶尾区的皮肤。其中第1～3骶神经后支的分支组成臀中皮神经，行向外侧，分布于臀区中部的皮肤（图1-16）。图1-16 臀上皮神经（4）深筋膜 腰部深筋膜即腰背筋膜，可分为浅、中、深3层。腰背筋膜浅层是3层中最厚的一层，居于背阔肌和下后锯肌的深侧、骶棘肌的表面，向上与项部深筋膜连续，向下附着髂嵴和骶外侧嵴；腰背筋膜中层位于骶棘肌和腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘与浅层融合，构成腹肌起始的腱膜，此层筋膜的上部特别增厚叫做腰肋韧带；腰背筋膜深层是3层中比较薄弱的一层，位于腰方肌的前面，是腹内筋膜的一部分，亦称为腰方筋膜（图1-12）。图1-17 腰上三角和腰下三角（5）肌层

1）浅层肌 背阔肌：为浅层肌，呈扁平三角形，位于背部下半部和侧胸部皮下，其腱膜起自髂嵴外缘后1／3、下6个胸椎和全部腰椎棘突、骶中嵴以及腰背筋膜后层，其纤维向上外聚合为一扁平腱，附着于肱骨小结节嵴。背阔肌由胸背神经支配。下后锯肌：起于第11和12胸椎、第1和2腰椎的棘突、背阔肌和腰背筋膜，向上外止于最下4个肋骨下缘和外侧面，止点亦在肋角外面。能下降肋骨，因而在吸气时起一定作用（图1-17）。

2）深层肌 骶棘肌：又称竖脊肌，为脊柱两侧的肌柱隆起。多裂肌：腰部的多裂肌起自骶骨后面、腰椎乳突，止于上位2～3个棘突的下缘。多裂肌是脊椎的背深肌，可以加大腰椎前凸。横突间肌：在相邻的横突之间，较短小。棘突间肌：在相邻棘突之间，较薄小。（6）深部的血管

1）动脉 脊柱腰段的动脉来自腰动脉和髂腰动脉的分支；骶尾段来自骶正中动脉和骶外侧动脉的分支。

2）静脉 多与同名动脉伴行，直接或间接注入下腔静脉。（7）神经 腰骶尾部的神经为腰神经、骶神经的后支分部，图1-18 骶神经根主要有臀上皮神经和臀中皮神经。臀上皮神经由第1～3对腰神经后支的外侧支组成，在腰部竖脊肌外缘内、外侧附近，穿胸腰筋膜浅出，越过髂嵴分布至臀区上部。臀中皮神经来自骶1～4神经的后支。（8）腰椎 腰椎的椎体大，关节突的关节面从额状位逐渐演变为矢状位。第3腰椎横突最长，有较多的肌肉附着，穿行于肌筋膜的腰神经后外侧，可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛，即第3腰椎横突综合征。腰椎棘突呈矢状位后伸，相邻两棘突间间距较宽，第3／4、4／5腰椎棘突间是腰椎穿刺或麻醉的进针部位（图1-19）。（9）骶骨 由5块骶椎融合而成。有时第1骶椎间未骨化融合，称第1骶椎腰椎化；有时第1骶椎与第5腰椎骨化融合，称腰椎骶化。上述两种情况常可刺激坐骨神经根而致腰腿痛。骶骨的内腔称骶管，其下端为骶管裂孔，是椎管的下口。骶管背面有4对骶后孔，骶1～4神经的后支经过之处，该处可行骶神经阻滞麻醉（ 图1-18）。（10）尾骨 由3～4块退化的尾椎融合而成。（11）腰骶尾部的连接1）腰椎椎体间的连接包括椎间盘、前纵韧带、后纵韧带。腰骶部的椎间盘比较厚，其前部厚、后部稍薄弱，髓核位于纤维环中部偏后。由于腰部活动度及受力大，最容易导致纤维环破裂、髓核突出。当椎间盘由于外伤或本身变性，髓核或纤维环或两者向椎管内或椎间孔内突出，均伴有纤维环破裂，呈环图1-19 腰椎正位形、纵行或辐射形破裂。突出的部分挤压神经根，引起充血，水肿或变性等变化，时日较久，突出的组织可呈纤维化或钙化。如椎间盘退化，椎间隙变狭窄，加之邻近椎骨的小关节面向前移位，椎间孔大为缩小，亦能出现神经压迫症状。一般椎间盘突出多发生于腰4～5椎间隙及腰5-骶l椎间隙，偶尔发生于腰3～4椎间隙。

2）椎弓间的连接 包括黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及关节突关节。

3）腰骶连接 第5腰椎与第1骶椎之间的连接，除与上方各腰椎骨间的连接基本相似外，在两侧尚有强大的髂腰韧带和腰骶韧带。前者自第5腰椎横突至髂嵴后部，由胸腰筋膜向下增厚而成；后者自第5腰椎横突至骶骨盆面，第5腰神经前支从韧带的内侧经过。上述连接对维持人体直立，支持体重，防止第5腰椎向前滑脱等，起着重要的作用。

4）骶尾关节 第5骶椎与尾骨间主要靠韧带连接。位于骶管前、后和两侧有坚韧的骶尾韧带，其在骶管前方；覆盖于骶管裂孔背面者为骶尾背侧浅韧带，该韧带起自骶管裂孔周缘，向下止于尾骨背面，几乎完全封闭该孔。骶管麻醉时，穿刺针通过此韧带后有明显的落空感，提示已进入骶管（图1-20）。（三）腰骶尾区横断层解剖1.腰椎（1）椎体 是所有椎骨中最大的，其横断面呈肾形或椭圆形，横径大于矢径，矢、横径自上而下逐渐增大，但至第5腰椎下部，矢、横径变小，这与椎体图1-20 骶管和硬脊膜囊的负重相一致。每一腰椎体以中部的矢、横径最小，除第5腰椎外，腰椎体下面的矢、横径大于上面的矢、横径。椎体前面凸，后面略凹，但随着年龄的增长后面逐渐变平。椎体静脉在椎体中部向后汇入椎体后静脉。（2）椎弓 椎弓根宽大，横突以第3腰椎的最长，第2、4腰椎的次之，第1、5腰椎的最短。横突根部有一向后的突起，称为副突。椎弓板短而厚。关节突较粗，上关节突向后的突起为乳突。棘突呈长方形，水平后伸。

2.关节突关节

腰椎关节突关节5对，上关节突在前外，而下关节突居后内。腰骶关节突关节由第5腰椎下关节突与第1骶椎上关节突构成。上述关节突的关节面变化较大，两侧常不对称，在上腰段与矢状面约成45°，向下角度逐渐增大，至腰骶关节突接近冠状位，这可防止第5腰椎在骶骨上前移。上关节突关节面多数呈凹型，少数为平面型；下关节突关节面以凸面型和平面型为主，也可出现凹面型和波浪型（S型）。在CT和MRI图像上，均能清晰显示关节腔间隙，其正常宽度为2～4mm。关节囊后外侧壁较薄，前内侧壁被黄韧带加强而明显增厚。骶骨自上而下逐渐缩小。骶骨盆面，在第1骶椎上部层面为前凸型，在第1骶椎椎间盘层面为平直型；以下层面为前凹型。骶骨盆面中间部与两侧部之间的凹陷为骶前孔，有骶神经前支穿出。图1-21 腰神经和椎间盘的关系

骶骨背侧面有5个骨性突起，分别是骶正中嵴及其两侧的骶中间嵴和骶外侧嵴。骶正中嵴位于后正中，骶中间嵴较低，骶外侧嵴较明显。骶后孔位于骶中间嵴与骶外侧嵴之间，有骶神经后支和血管通过，另有脂肪填充。在横断面上，骶后孔层面高于同序数骶前孔的层面。在同一横断层内可同时出现相邻骶椎的断面，上位骶椎的在前，而下位骶椎的在后，两者之间以退化的骶椎间盘及其两侧的骶前孔为界。骶前孔较大，呈圆形，孔内容有骶神经前支、血管和脂肪。第1～3骶椎侧部与髂骨构成骶髂关节。该关节的关节腔狭窄，其矢径自上而下逐渐增大；关节面凹凸不平，关节软骨在骶骨侧较厚；关节的前、后和骶髂骨之间分别有骶髂前、后韧带和骶髂骨间韧带加强。3.椎间盘在CT和MRI图像上，腰椎间盘与腰骶椎间盘呈肾形或椭圆形，直径为30～50mm。年轻人腰椎间盘后面轻度凹陷，但腰骶椎间盘后面平直或稍隆起，可能是一种退行性变的表现。腰椎间盘可向椎体的上、下面膨出，因图1-22 椎间盘突出与腰神经根的关系此，在经腰椎体上、下面的横断层内，可在椎体的后部出现两个圆形的椎间盘断面，Ramirez称此现象为“猫头鹰眼症”。脊柱腰段运动幅度大，腰椎间盘突出常见，以腰骶椎间盘和第4～5腰椎间盘最为常见。腰神经与椎间盘的关系如图1-21所示，椎间盘突出与腰神经根的关系如图1-22所示，腰椎间盘突出与交替性脊柱侧凸如图1-23所示。对于临床疑诊椎间盘突出症者，CT扫描可解决以下问题：①明确有无椎间盘突出的存在，并能确切在识别和排除其他可以引起腰腿痛、颈肩痛的病因。据报道CT诊断腰椎间盘突出的准确率为91.3％～100％。②确定椎间盘突出的平面，精确定位。③确定椎间盘突出的类型、部位、大小、形态及其与神经根、硬膜囊之间的关系。④明确有无合并病变的存在，如有无黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管狭窄等。尽管脊髓造影对椎间盘突出也有相当高的诊断价值，但是CT与髓造影相比有以下优点：①病人接受X线照射较少。②无创，无穿刺操作和造影剂所致的副反应。

③图像重复性好，受操作者影响少。④对侧方病变如椎间盘侧方突出、侧隐窝狭窄等显示较好。正常椎间盘在CT图像上呈软组织密度，CT值为50～110Hu。中央髓核部比周围纤维环密度低，L1～4椎间盘后缘呈弧线状向前凹陷，但可随年龄增图1-23 腰椎间盘突出与交替性脊柱侧凸大而变平。L5～S1椎间盘后缘平坦或略隆凸。

疑诊腰椎间盘突出一般采用平扫。腰椎间盘突出的直接CT征象是椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织密度影，与椎间盘本身的密度一致，并高于椎管内其他结构的密度。其间接CT征象是硬膜外低密度脂肪间隙变窄，硬膜囊及神经受压移位。受压神经根可肿胀、增粗。根据髓核突出的方向分为旁侧型、正中央型和旁中央型（图1-24，图1-25）。突出的椎间盘组织外形光滑、呈宽基底弧形表现者多数是后纵韧带下髓核脱出，而外形不规则或呈尖锐状突起者多数有后纵韧带的破裂。突出的髓核可部分钙化，较大的髓核突出，虽未形成游离碎块，但可向椎间盘上下滑移，滑移程度可达10～20mm，一般可通过连续扫描层面的观察证实，表现为逐渐变小但保持突出的髓核原有的形状（图1-26）。脱出的髓核可穿破后纵韧带游离于椎管内硬膜外脂肪，CT表现为块和突出的椎间盘之间有断离现象，其大小和形状不一致。腰椎间盘突出或脱出（diskherniation）需与椎间盘的生理性退变和膨出（diskbuldging）相区别。后者是因为髓核随年龄的增长含水量减少，纤维环弹性降低，纤维环被上下椎体挤压而超出椎体边缘，此时髓核并无移位。CT表现为椎间盘向四周对称、均匀地外膨，超出椎体四周边缘，边界清楚、光滑。其内可有含气影，称为“真空”真空现象（图1-27）。椎间盘膨出在老年人群非常普遍。颈椎椎管内硬膜外腔小，硬膜外脂肪少，在CT断面上难以衬托出突出椎间盘的轮廓，也难以观察到神经根的断面影像。CT扫描时，突出的椎间盘仅表现为椎间隙平面向后突入椎管的软组织影，相应的硬膜囊，脊髓可受压、变形、移位。突出方向以后外侧最多（图1-28A）。图1-24 腰椎间盘突出图1-25 腰椎间盘突出

图外作者十分强调增强扫描并用1.0mm层厚连续薄层扫描对颈椎间盘突出症的诊断价值。研究表明，颈椎间盘向后外侧突出时，必将压迫患侧椎间孔静脉，导致患侧硬膜外椎静脉丛瘀滞、曲张。静脉增强扫描时，上述曲张的静脉明显强化，表现为自椎间孔延伸到椎管前外角的高密度影，贴附于椎体及椎间盘后方。同时后纵韧带、硬脊髓均有明显强化。移位、突出的髓核不强化，被上述强化的组织所包绕，形成相对低密度。上述表现，被认为是颈椎间盘突出最基本和最特征的征象（图1-28B）。后正中型突出无上述增强扫描表现。由于上述方法会增加扫描层数，与平扫比较又增加造影剂的费用，因此应根据各地情况酌情选用。

椎管术后硬膜外纤维化或瘢痕形成在CT平扫时与复发的髓核突出较难区别。一般来讲，硬膜外纤维化无占位效应，远离椎间盘；而复发的髓核突出常致硬膜囊和神经根推移，且靠近椎间盘。如区别困难，可借助于静脉增强扫描。术后纤维肉芽组织一般都有较丰富的血供，而椎间盘组织本身无血运，因此，静脉注射造影剂后瘢痕组织有较多造影剂，明显强化，而复发髓核突出CT值基本不变。由此可以可靠地作出鉴别。

MRI对椎间盘退变的显示远较CT敏感，其表现已如前述（图1-25）。椎间盘膨出表现为低信号外纤维环向四周膨出，而内纤维环和髓核可向后移位但不超出椎体缘。椎间盘突出表现为髓核通过纤维环裂隙向后方移位，纤维环最外层可完整，也可完全破裂。脱出的髓核 在T1WI与原椎间盘信号一致，但在T2WI呈高信号。与髓核一并脱出的纤维环在T1WI和T2WI均表现为低信号。以矢状位观察最佳。脱出的髓核可与未脱出部分呈窄颈状相连，或完全脱离联系。矢状位可直接观察到线状低信号的后纵韧带影，可被掀起或穿破（图1-30）硬膜囊和神经根不同程度的受压。图1-26 游离型椎间盘突出图1-27 腰椎间盘退变膨出

对于临床疑诊椎间盘突出症者，MRI除可解决CT可能解决的问题之外，MRI较CT的优越之处在于可直接显示移位、脱出的髓核，及其与未脱出部分的关系。据报道MRI对游离碎块的敏感性89％，特异性为82％，准确性为85％。MRI可更直观地看到脱出髓核对脊髓的压迫情况，以矢状断面观察最佳。如在T2WI观察到受压的脊髓内有异常高信号，在T1WI略显低信号则表明脊髓有水肿。

MRI对椎间盘突出术后硬膜外纤维化与复发突出的鉴别也较CT优越。除了直观地显示形态和位置特点以及增强扫描有否强化外，还在T2WI显示再突出的髓核在呈高信号与未突出的部分直接相连，而纤维化组织信号相对较低，且随时间延长信号不断降低。图1-28 颈椎间盘突出

4.腰、骶椎管及其内容

腰椎管的形态依部位而异，在第1、2腰椎平面多呈卵圆形或葫芦形，其横径大于或等于矢径，在第3、4腰椎平面多呈三角形，横径大于矢径，在第5腰椎平面多呈三叶形。腰椎管CT测量，矢径为15～25mm，平均为16～17mm；横径为20～30mm，平均为20～21mm。在临床上，当腰椎管矢径为12mm时，被视为比较狭窄，当小于或等于10mm时为绝对狭窄；当横径小于16mm时亦应考虑椎管狭窄。侧隐窝为椎间孔的外侧份，是椎管的狭窄部位，其前壁为椎体的后外侧面，后壁由上关节突根部和关节突间部构成，外侧壁为椎弓根的内侧面，内侧以上关节突前内缘为界。腰椎侧隐窝较明显，尤其在第5腰椎体，内有腰神经根通过。侧隐窝正常矢径为3～5mm，若小于3mm可视为狭窄，若大于5mm则肯定不狭窄。（如图1-24）侧隐窝的矢、横径成反比关系。图1-29 腰椎侧隐窝狭窄使神经根受压

硬膜囊位于椎管中央，呈卵圆形或三角形，在第5腰椎以下硬膜囊明显缩小，并位于椎管的后部。硬膜囊前面与椎管前壁相贴，但在椎体中部平面和后纵韧带一起与椎体分离；硬膜囊后面与椎弓板上部相贴，与黄韧带之间则有脂肪填充。硬膜外脂肪较多，主要分布于硬膜囊的前外侧和后方。硬膜外脂肪在MRI T1加权像上呈白色高信号，对神经根的显示有较好的对比作用。椎内前静脉丛较发达，位于硬膜囊的前外侧和前方。蛛网膜下隙为较宽的终池，内有脊髓圆锥、终丝及其周围的马尾。脊髓圆锥多终于第1腰椎平面，其矢、横径分别为5～8mm和8～11mm。在CT和MRI图像上，脊髓圆锥及其两侧的腰骶神经根呈四足蜘蛛状，终丝和马尾呈分散的小圆形结构，它们位于硬膜囊的后部。

骶管位于骶椎体后方，自上而下逐渐缩小，形态由三角形变为扁平形。骶管向上与腰椎管相续，入口处形似三叶形，其矢、横径分别为14.9mm和31mm。骶管下端以骶管裂孔而终，其矢径为5.9～6.3mm。骶管两侧借骶椎间孔连通骶前、后孔。骶管后壁完整者占53.2%，完全开放者占3.6%，部分开放者或有裂口者占43.2%。硬膜囊明显缩小，位于骶管后部，其下端达第2骶椎平面，囊内有终丝、马尾和脑脊液。骶神经根在骶管内呈“V”形排列，自前向后依次计数，其断面也依次缩小。骶管内脂肪和静脉丛丰富，主要位于上部。

5.腰神经通道

腰神经通道是指腰神经根从离开硬膜囊至椎间管外口所经过的一条骨纤维性管道，可分为神经根管和椎间管2段。此通道任何部位的病变，均可刺激或压迫神经根，引起腰腿痛。（1）神经根管 从腰神经根的硬膜囊穿出点至椎间管内口。此通道虽较短，但有几处狭窄：①盘黄间隙，位于椎间盘与黄韧带之间；②上关节突旁沟，是上关节突内缘的浅沟；③侧隐窝；④椎弓根下沟，位于椎弓根内下缘与椎间盘之间，在椎间盘侧方膨出时更为明显。（2）椎间管 腰椎间管和腰骶椎间管的前壁为椎体及椎间盘，后壁为上关节突和黄韧带，上、下壁分别为相邻椎骨的椎弓根。腰神经根由内上斜向外下通过椎间管，因此，腰神经根在椎间管内的长度比椎间管长。椎间管分为上、下2部，上部宽，位于椎体和关节突关节之间，有腰神经根、腰动脉脊支和椎间静脉上支通过；下部窄，位于椎间盘与上关节突根部之间，只有椎间静脉下支通过，故此部的狭窄并不压迫神经根。

第1～4对腰神经根通过同序数腰椎间管，第5对腰神经根通过腰骶椎间管。腰神经根呈圆形或椭圆形，直径为2～3mm，两侧对称，在CT图像上可清楚显示，如一侧神经根后移则是椎间盘突出的重要征象。

6. 尾骨

尾骨自上而下逐渐缩小，其形态由横椭圆形逐渐变为圆形。第1尾椎上部的横径明显大于骶骨尖，这一形态特点是区分骶、尾骨的重要标志。（四）矢状断层解剖

正中矢状断层

脊柱腰曲凸向前，其前凸顶点在第3～4腰椎平面。腰椎体呈长方形，其矢径大于纵径，前、后面中部凹陷。第1、2腰椎体的前高低于后高，第3腰椎体的前、后高大致相等，第4、5腰椎体的前高大于后高。椎体静脉较粗，在椎体中部向后汇入椎体后静脉。腰椎间盘和腰骶椎间盘厚，其厚度自上而下逐渐增加，髓核位于中部偏后。与脊柱腰曲相适应，椎间盘的前高大于后高，中部可向椎体上、下面膨出，前、后缘略超出椎体的前、后缘。在MRI图像上，正常成人椎间盘的厚度为8～15mm，椎间盘与相邻腰椎体高度的比值为0.3∶0.6。前纵韧带连于椎体和椎间盘的前面。后纵韧带与椎间盘连接紧密，与椎体中部连接疏松，其间隔有椎体后静脉（图1-30）。图1-30 腰椎间盘突出症（正中矢状面）

硬膜囊自上而下逐渐缩小和后移，囊内容有脊髓圆锥、终丝和马尾，它们在MRI图像上位于囊的后部。蛛网膜下隙为终池，其矢径上部较大，向下逐渐缩小。硬膜外隙的后部，在椎弓平面主要有椎内后静脉丛，在黄韧带平面容有较多脂肪；硬膜外隙的前部自上而下逐渐增宽，容有丰富的椎内前静脉丛。黄韧带厚，其正常厚度为2～5mm。腰椎棘突近似长方形，水平后伸略向下。相邻棘突间间隙较大，棘间韧带连接相邻棘突。棘上韧带连接各棘突尖。

骶椎体近似长方形，其矢径自上而下逐渐变小。与脊柱腰曲、骶曲相适应，第1骶椎体前高大于后高，第3～4骶椎体前高低于后高。退化的骶椎间盘位于相邻骶椎体之间，自上而下逐渐变薄变窄，是定位骶椎的重要标志。第1骶椎与第5腰椎通过腰骶关节相连。尾骨由3～4块尾椎融合而成，各尾椎自上而下逐渐变小。尾骨底与骶骨尖通过骶尾关节相连。尾骨尖朝向前下，有肛尾韧带相连。

骶管位于骶椎体后方，上宽下窄，向上延续腰椎管，向下多在第4骶椎平面终于骶管裂孔。在骶管内，硬膜囊下端终于第2骶椎平面，囊内容有内终丝、马尾和脑脊液；外终丝由硬脊膜包绕，向下附着于尾骨背面；骶管内脂肪和静脉丛丰富，主要位于上部和硬膜囊的前方。骶管背侧面的骨性隆起为骶正中嵴。第二节 四肢关节的解剖一、肩关节

肩部是上肢运动的基础，肩关节一般指肱骨头与肩胛骨关节盂之间的关节。在日常生活中，肩部的活动并不只限于此关节，实际上是由肩关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节（肩锁关节及肩胛骨与胸壁之间的连接）、第2肩关节、喙突关节等6个关节彼此共同运动产生。这里仅述及狭义肩关节。肩关节是人体最灵活的关节，主要决定于2个解剖因素，首先是肱骨头大，肩胛骨关节盂的关节面浅而小；其次，肩关节的关节囊及周围韧带松弛，此种结构使肩关节的运动具有很大灵活性。（—）肩关节周围的骨性标志（1）锁骨 在胸前壁上部两侧的皮下，内2/3凸向前，容易触及。（2）肩峰及肩胛冈 肩峰为肩部最高的骨性结构，位于肩关节的上方。沿着肩峰向内及后下触摸，可触及斜行的肩胛冈。（3）喙突 在锁骨外侧部下方2.5cm，在三角肌及胸大肌的间隙内向后下触摸，可明显触及。（4）肱骨大结节 突出于肩峰的前外侧，它是位于肩部最外侧的骨性结构。（5）肱骨小结节 位于喙突尖外侧2.5cm处。（二）肩关节的结构特点（1）关节盂 为梨形，上窄下宽。关节面浅小，朝向前、外、下，与肱骨头关节面的面积不相称。关节盂的表面覆以一层透明软骨，中央较周围薄，关节盂的边缘有纤维软骨附着，称为关节盂唇，增加了关节盂的深度，以增强关节的稳定性。关节盂唇前部如脱落、缺损或关节囊从关节盂边缘撕破，均可引起习惯性肩关节脱位。关节盂的上下各有一突起，称为盂上、盂下结节，分别为肱二、三头肌长头腱附着处（图1-31）。（2）肱骨头 为球形，关节面向上、内、后，仅有1/4～1/3的关节面与关节盂相接触，故极不稳定。肱骨头的后外部如有缺损，亦可引起习惯性肩关节脱位。肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁，小结节朝向前侧，构成结节图1-31 肩关节结构间沟的内壁。肱二头肌的长腱，经过结节间沟，可随肱骨内收、外展、旋转活动，上下滑行。45岁以后，由于骨质增生结节间沟变窄，成为造成肱二头肌腱鞘炎的诱发原因。肱骨外科颈骨折畸形愈合，引起肱二头肌长腱粘连，可造成肩关节活动障碍。大结节骨折移位，冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎均为造成肩肱关节外展活动受限的主要原因。（3）关节囊 关节囊的纤维层非常松弛，其面积较肱骨头大两倍，所以肩关节活动范围较大。关节囊是由斜行、纵行及环行纤维形成。关节囊的后下部起于关节盂唇的周缘及相邻关节盂的骨面上，其前部起点有较大的隐窝，关节囊纤维层前部不与盂唇相续，而向内伸展到喙突基底，然后借一薄层纤维组织沿肩胛颈前面反折至盂唇；如无滑膜隐窝，关节囊则起于关节盂唇的周缘及邻近骨面。在远侧，关节囊纤维层的上部止于解剖颈的上部，下部连于肱骨干的骨膜，距肱骨头关节软骨有一定的距离。关节囊纤维层的内部衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反转至肱骨头关节软骨的周围，其纤维与关节软骨相连，但不连及关节盂的关节软骨。

在关节囊的前部，滑膜甚为松弛，约有81.8%的人，滑膜沿肩胛颈的前部延长，直至喙突根部，形成滑膜隐窝。在结节间沟部亦向下延长，并反转至肱二头肌长头腱。由于关节囊在上附着于关节盂的周缘，在下附着于肱骨解剖颈，图1-32 肩关节的韧带只在内侧向下延至外科颈，因此大结节以及外科颈的骨折常是关节囊外骨折。肩关节囊内收时呈皱褶状，但外展时，皱褶逐渐减少直至消失，其向下延长部分越过骺线，故在肱骨骨骺分离时，肩关节活动常受影响。（4） 韧带

1）喙肩韧带 是肩关节上部强有力的屏障，以广阔的基底起自喙突外缘，逐渐变窄，在肩锁关节前部止于肩峰端的内缘，上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰构成的骨纤维结构）的下部，成为肱骨头外展时的支点，而喙肩弓下部的滑囊和附近疏松的结缔组织，则有利于肩浅、深层肌肉滑动（图1-32）。

3）盂肱韧带 为关节囊增厚的部分。起于肱骨解剖颈的前下部，向上向内，止于关节盂的盂上结节及关节盂唇，与肱二头肌腱相续。可分为上、中、下3束，分别称为盂肱上韧带，盂肱中韧带（即盂肱内韧带）及盂肱下韧带。这些韧带仅能在关节囊内部找到，它们具有增强关节囊的前部，约束肩关节外旋的作用。在3条韧带中，盂肱中（内）韧带最为重要，其位于关节囊的前下部，在肩胛下肌和肱三头肌长头起始部之间的裂隙中（该处构成腋隐窝）。此韧带如果缺如，关节囊的这部分变成薄弱点，容易引起肩关节脱位。

2）喙肱韧带 此韧带起于喙突水平部的外缘，向前下经冈上肌及肩胛下肌之间，其纤维到关节囊并与大、小结节间的肱骨横韧带相连。喙肱韧带为一坚韧的纤维束，有少部分的胸小肌止点与其相续。其近侧纤维在外旋时紧张，有约束外旋的作用，并可使肱骨头不致向上脱位。肩关节周围炎时因该韧带挛缩，肱骨头处于内旋位，限制肩关节的外展外旋（图1-33）。图1-33 肩部的重要肌肉（5）滑膜以及滑膜囊

1）关节囊滑膜层 关节囊的内面完全衬以滑膜，甚为松弛，向下可以扩展至外科颈形成2个结构，其中一部分包围肱二头肌腱参与构成骨纤维鞘，另一部分在肩胛下肌腱及盂缘处形成滑膜囊。

2）滑膜囊 肩峰下滑膜囊：肩峰下（三角肌下）滑膜囊介于三角肌深面与喙肩弓及肩关节外侧面之间。在儿童，可有一膜性隔将它分为肩峰下及三角肌下两部，但在成人，两者常互相交通，视为一体。肩峰下滑膜囊上为肩峰，下为冈上肌腱止点，由于冈上肌腱与关节囊相融合，可视为滑膜囊的底。肩峰下滑膜囊协助骨骼肌运动顺利进行，也可保证肱骨大结节顺利通过肩峰进行外展运动。肩胛下肌滑膜囊：位于盂肱中韧带的上下，在关节盂处，有些滑膜皱襞互相重叠。前锯肌下滑膜囊：位于肩胛下角与胸壁之间。肩峰上滑膜囊：位于肩峰背侧与皮肤之间，其基底附着于肩峰。（三）与肩关节有关的骨骼肌

肩关节由于关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠关节附近肌肉维持关节稳定，在此稳定的基础上进行灵活、多面功能活动。当关节周围的肌肉发生损伤时，必然引起关节病变。正常肩肱关节活动应具备2个条件，其一必须相当稳定，其二肱骨头必须与关节盂密切接触，这样需要良好的肩胛部肌肉和完整的肌腱帽。肩部重要肌肉有（图1-34）。图1-34 肩关节的神经支配（1）肌腱袖 系由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成。四肌肌腱以较宽的腱膜牢固地附着于关节囊的外侧和肱骨外科颈，有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展肩关节的功能，腱袖损伤时，肩关节则将失稳。（2）三角肌 为肩关节外层坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌粗隆，其肌束分为前、中、后3部，上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用，其前部肌纤维同时可内旋及屈曲上臂。后部肌纤维可以外旋及伸展上臂。三角肌损伤瘫痪时，其功能可由冈上肌、胸大肌代偿，并有20°～30°外展功能。（3）胸大肌 起点分为锁骨部、胸肋部、腹部，肌腹呈扇形，逐渐移行为扁腱，止于肱骨结节间沟外侧唇。该肌主要作用为内收、内旋肱骨，仅锁骨部对上臂有外展作用，并可与三角肌协同前屈上臂，此肌损伤对肩关节功能影响较小。（4）背阔肌 为三角形肌肉，发自躯干背部，止于肱骨结节内侧的底部，有内收、内旋、伸直肱骨的功能，与胸大肌、大圆肌协同作用，使肱骨内收向胸壁靠拢。（5）肱二头肌长腱 起于盂上结节及关节盂的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟前有横韧带防止长腱滑脱，此腱有悬挂肱骨头，防止肱骨头向外、向上移位的作用。前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张度增加，但并不沿结节间沟滑动。肱二头肌断裂后，影响肩部运动稳定。当肱骨前屈或后伸时，长腱沿结节间沟上下滑动。肱二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，肩外展及内外旋均受累，且活动时局部显著疼痛。肱二头肌除了对肩肱关节前屈有作用，也有屈肘功能。（四）肩关节的神经支配（图1-35）

肩关节及周围滑膜囊主要受C5～8神经支配，包括肩胛上神经、肌皮神经及腋神经的关节支配。肩胛上神经支配肩关节上部，其关节支分为上、下2支。上支图1-35 肩关节的血供在肩胛切迹处自主干发出，在肩胛上韧带后方，支配肩锁关节、肩峰下滑膜囊及肩袖。下支在靠近冈盂切迹处自主干发出，支配肩关节囊后面。腋神经伴旋肱后动脉越过肩胛下肌，随后经四边孔至三角肌的深面。在肱骨头向前下脱位时易引起腋神经损伤，亦易引起肌皮神经损伤。（五）肩关节的血供

主要靠旋肱前动脉、肩胛上动脉及旋肱后动脉供应（图1-35）。二、肘关节

肘关节由肱骨远端、尺骨近端及桡骨头3部分组成的屈戌关节。肘关节实际上包括3个关节，即肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节。3个关节共有同一关节囊和关节腔，且在功能上彼此密切关联。（一） 肘部的骨性标志（1）内上髁、外上髁 在肘关节两侧，可触及肱骨下端内、外上髁，由于内上髁更为突出，故更易触及。（2）鹰嘴 在肘后方可触及鹰嘴，沿着鹰嘴向下触摸，可触及大部分尺骨。尺神经由内上髁及鹰嘴之间通过，甚易触压。（3）肘后三角 肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴同在一条直线上。当肘关节屈曲成90°时，上述三个结构连接成一个等边三角形。（4）桡骨头 在伸直肘关节的情况下，肱骨外上髁之下的凹陷，为肱桡关节所在，在凹陷中可触及桡骨头。当关节腔内有积液时，此凹陷消失。（一）肘关节的组成和结构特点

1. 肘关节的组成（图1-36）（1）肱尺关节 由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成。滑车切迹覆盖着一层透明软骨，并由一横沟将其分为前、后2部。肱骨滑车前上部的冠突窝在肘关节屈曲时可容纳尺骨冠突，而后上部的鹰嘴窝在肘关节伸直时可容纳尺骨鹰嘴。此关节的运动主要为尺骨滑车切迹在肱骨滑车上的屈伸运动。（2）肱桡关节 肱桡关节由肱骨小头与桡骨头凹构成。肱桡关节可以协助桡尺近侧关节的运动。桡骨头在屈肘时容易向后脱位，伸肘时则容易向前脱位。（3）桡尺近侧关节 由尺骨的桡切迹与桡骨头的环状关节面构成。桡骨头下部被环状韧带紧紧包绕。此韧带连于尺骨桡切迹的前、后缘，将桡骨头固定于尺骨的桡切迹处。桡尺近侧关节做旋前及旋后运动。幼儿因为桡骨头发育不完全，环状韧带尚未发达，如前臂牵拉过甚时，易引起桡骨头半脱位。

2. 肘关节的结构特点（1）关节囊 关节囊前面近侧附着于肱骨冠突窝的上缘，两侧附着于肱骨内、外上髁，远侧附着于环状韧带和尺骨冠突的前面；后面近侧附着于鹰嘴窝底及其内、外侧缘，远侧连于尺骨滑车切迹两侧及环状韧带。肘关节囊的前后部分比较薄弱，但分别有肱二头肌腱及肱三头肌腱加强。肘关节积液时，肘后的肱三头肌腱的两侧浅沟首先充盈。图1-36 肘关节的解剖结构（2）韧带 肘关节的韧带包括尺侧副韧带、桡侧副韧带及桡骨环状韧带。

1）尺侧副韧带 呈扇形，行于肱骨内上髁、尺骨冠突及鹰嘴之间，分为3束。尺侧副韧带有防止肘关节外翻的作用。

2）桡侧副韧带 呈扇形，起于肱骨外上髁下部，向下至桡骨环状韧带，并延长至桡骨的外面，最后部的一些纤维越过桡骨，而止于尺骨旋后肌线。此韧带实际上是关节囊外侧的增厚部分，能防止桡骨头向外脱位，并防止肘关节内翻。

3）桡骨环状韧带 桡骨环状韧带由关节囊的环形纤维增厚而成，韧带的前后两端分别附着于尺骨的桡骨切迹前、后缘。环状韧带包围桡骨头、颈，使桡骨头紧贴尺骨的桡切迹，对维持桡骨头的正常位置有重要作用。幼儿的桡骨头发育尚未完全，环状韧带较薄弱，上提其前臂时易导致桡骨头半脱位。

4）滑膜囊 主要为鹰嘴皮下滑膜囊，位于尺骨鹰嘴部的皮下。此处急性外伤或慢性劳损均可引起滑囊炎而肿胀，鹰嘴两侧的沟可消失。（二）与肘关节有关的骨骼肌

前臂的屈肌，皆起于肱骨内上髁，伸肌起于肱骨外上髁，肱二头肌经肘关节前面止于桡骨上端，肱三头肌经肘关节后面止于尺骨鹰嘴。旋前圆肌起于肱骨内上髁，止于桡骨中部的外侧，旋后肌起于肱骨外上髁和尺骨的上部，止于桡骨上1/3处的后面。（三）肘关节的神经分布

系由肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经的分支组成。正中神经在肱二头肌内侧进入肘部，位于肱动脉的内缘。桡神经相当于外髁水平处，在肱桡肌下分出浅、深2支，深支横越关节并向下后方进入旋后肌而紧靠桡骨头。尺神经在肱骨内上髁和鹰嘴沟中行走，然后经尺侧屈腕肌两头之间，进入前臂内侧面下行（图1-37）。图1-37 上肢的神经支配（四）肘关节的血供

肘关节的血运来自肱动脉网及其分支。肱深动脉从上髁前面，向后与桡返动脉吻合而形成髁周循环。在滑车周围，由肱动脉的内侧向下分桡、尺两支返动脉吻合形成髁周循环，在滑车周围，这2支血管借两个吻合在后面相连，一个在鹰嘴上方，位于鹰嘴窝的上缘，一个在下方，位于鹰嘴窝的后面（图1-38）。三、手腕关节（一）手腕部的骨性标志

1.手部的骨性标志（1）掌骨与掌骨间隙 掌骨共有5块，由桡侧向尺侧，依次为第1至第5掌骨，每块掌骨的近侧端为底，接腕骨，远侧端为头，头、底之间为体。5块掌骨在手背位于皮下，皆可摸清。指伸肌腱于掌骨的浅面通过，当握拳时掌骨头明图1-38 肘关节的血运显隆起，清晰可见。掌骨与掌骨之间为掌骨间隙，当拇指与食指并拢时，第1掌骨间隙形成的肌性隆起为第1骨间背侧肌。（2）指骨 共14节，除拇指只有两节指骨外，其余各指均有3节。由近侧至远侧依次为近节指骨、中节指骨和远节指骨，每节指骨又可分为近端的底、中间的体和远端的指骨滑车（头）3部分。在手指的两侧及背面均易摸清各节指骨，屈指时，可见指骨滑车隆起于皮下。

2.腕部的骨性标志（1）桡骨下端、桡骨茎突 桡骨下端可触及，其下端关节面前缘尤为明显。桡骨下端占腕部横径的2/3。在腕背面中点的外侧，桡骨背侧结节向后突出，拇长伸肌腱由此跨过。桡骨茎突位于皮下，可以触及，介于拇长、短伸肌腱之间。（2）尺骨头、尺骨茎突 尺骨头在腕内侧可触及，尺骨头仅占腕部横径的1/3。尺骨茎突在尺骨头背内侧向下突出，约比桡骨茎突高1～1.5cm。在桡骨远端骨折时，如桡骨茎突上移，尺骨茎突则明显突出。（3）腕骨 舟骨结节可在腕掌面远侧腕横纹的外侧摸到，稍下为大多角骨结节，在同一水平面，内侧为豌豆骨及钩骨的钩，4者构成腕管的两侧缘，即腕桡侧、尺侧隆起，其上有腕横韧带附着。豌豆骨位于腕中横纹和腕远侧横纹的尺侧缘，可沿尺侧腕屈肌腱触及。在腕背面的尺侧很容易触及位于尺骨远端的三角骨。舟骨结节、大多角骨结节均位于鱼际的基底部，舟骨结节在近侧，大多角骨结节位于远侧，它们共同构成腕管的外侧界。豌豆骨位于腕部掌面内侧，在远侧腕横纹内侧1/3处可以触及，其远侧为钩状骨的钩。（二）手腕关节的组成和结构特点

手、腕部的解剖结构比较细致，从而保证了手能完成各种极为精细而复杂的动作。

1.手、腕部的皮肤与皮纹（图1-39）（1）手掌和手背的皮肤各不相同。手掌的皮肤粗厚而坚韧。本身有较厚的角质层。皮下有较厚的脂肪垫，其中又有许多纵行纤维与基底深部组织如掌腱膜等连在一起，故皮肤移动性小，缺乏弹性。手掌的皮肤没有毛囊及皮脂腺，但有丰富的汗腺。手背的皮肤与掌侧相反，它薄、软而富于弹性，皮下组织少，皮肤移动性较大，这就保证了在手指屈曲时或握拳时，手背皮肤图1-39 手腕部的皮肤与皮纹并不显得过分紧张。手背皮肤常有毛发生长。（2）皮纹是深部组织的标记，又称皮肤的关节。手、腕部掌侧皮纹的形成，完全与手、腕部关节活动功能相适应。

1）大鱼际纹 位于大鱼际肌起点处，它的存在可适应拇指对指对掌功能的需要。

2）掌横纹 掌横纹分远侧掌横纹和近侧掌横纹。从食指和中指指蹼间到手掌尺侧称远侧掌横纹，此纹主要适应3～5指的屈曲活动。食指单独活动机会多，且掌指关节与中、环、小指的掌指关节也不在一个平面上，因此要靠近侧掌横纹以适应食指功能活动的需要。

3）腕横纹 位于腕关节屈侧，常为1～3条细纹构成，主要作用在于适应屈腕功能的需要。

4）指间关节横纹 手指掌面有3处具有皮肤横纹，最近的1处位于近节指骨的中部，此处是指蹼间的水平连线，不要误认为是掌指关节所在部位。其余2处横纹均为适应近节指间关节和远节指间关节屈曲功能需要而形成的与关节完全一致的横纹。手指掌侧横纹的两侧顶端是手指掌、背侧交界的标志，临床上常以此作为选择切口的参考。

2.手的指甲

指端背侧有指甲，其作用是加强指腹在抓、捏、压等动作时的力量。指甲呈弧形，两侧边缘较锐利，指甲部损伤发生甲沟炎时此处易积脓，切开引流时应注意拔除这部分指甲。指甲的生长靠甲根部的基质组织，临床拔甲时若伤及该部组织，新生指甲则粗糙不平；在截指时若未完全切除这部分组织，则会有残甲片的生长。

3.手、腕部的骨与关节（1）手、腕部的骨骼可分为腕骨、掌骨和指骨，共27块。

1）腕骨 共8块，分远、近2排。近排腕骨从桡侧数起为舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远排腕骨从桡侧数起为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。除豌豆骨外，其他皆组成腕骨间关节。豌豆骨单独与三角骨组成关节，与其他腕骨间关节不相通。

2）掌骨 共有5块，第1掌骨连接拇指最短且粗，第2掌骨最长，第3掌骨位于远排腕骨弓的最顶端，故显得最突出。

3）指骨 除拇指仅有2节指骨外，其余4指均有3节指骨。分别由近及远称第1、第2、第3或近节、中节、末节指骨。（2）手、腕部的关节（图1-40）。

1）腕关节 由前臂桡侧端和舟骨、月骨、三角骨所组成的桡腕关节与腕骨间各骨所组成的腕骨间关节所组成。具有背伸，掌屈、内收和外展4种功能，这4种功能能连续起来又完成一个圆周活动。腕关节和手部功能密切相关，如腕关节背伸时，可增加手的握力，相反腕关节掌屈时，手的握力就大大减弱。

2）掌腕关节 掌腕关节是由掌骨基底部和远排腕骨所形成的关节，其中以第1和第5掌腕关节功能最重要，其他3个关节活动性比较小。第1掌腕关节是由大多角骨与第1掌骨基底部组成的一个马鞍状关节，所以第1掌腕关节的功能可做背伸、掌屈、内收、外展及旋转活动，并使拇指有对掌及拿捏的功能。第5掌腕关节一般具有30°的活动度，可使小指完成对掌功能。图1-40 手、腕部的关节结构

3）掌指关节 由掌骨头和近节指骨基底部组成。掌指关节在伸直位时可做各向活动，而在屈曲位时就不能做侧向及旋转活动。当掌指关节屈曲40°～50°时，则手指很容易完成对掌功能。

4）指间关节 除拇指仅有1个指间关节外，其余4指均有近节和远节2个指间关节。指间关节一般仅有伸和屈的功能，而没有侧方活动功能。

4.手、腕部的骨纤维管及腱滑膜鞘（1）腕横韧带与腕管 腕横韧带在尺侧附着于钩骨的钩部及豌豆骨，在桡侧附着于大多角骨嵴及腕舟骨结节部，近侧边缘相当于腕远侧横纹之投影处，远侧边缘在大小鱼际肌汇合部。因此而构成一个近似三角形的面，它与腕骨之间所形成的骨纤维管，通常称之为腕管。腕横韧带的功能是维持屈指肌腱的位置，并起滑车作用。腕管内主要有拇长屈肌腱，指深、浅屈肌腱和正中神经通过。指浅屈肌腱在前臂远端呈2层排列，中指及环指为浅层，食指及小指为深层。在通过腕管时仍为2层排列，出腕管后深层逐渐转向浅层并呈同一水平面排列。指深屈肌腱的4条肌腱在通过腕管时，仅食指为单独1条，其他3条仍合为一束扁平肌腱，到达手掌后才分为3条。正中神经在腕管内被纤维样组织包绕，与指屈肌腱的滑膜不易分开，它位于腕管的浅层偏桡侧，如腕管解剖有变异，正中神经很容易受到腕横韧带挤压而形成腕管综合征（图1-41）。

腕管的横断面近似三角形，其顶部向着桡侧，基底在尺侧；拇长屈肌腱位于三角形的顶部。（2）腕部尺神经管 在豌豆骨和钩骨钩部之间，为尺侧屈腕肌腱的扩张部所形成的另一骨纤维管道，内有尺神经及血管通过。临床上也会发生腕尺管综合征，但远比腕管综合征发生率低得多。（3）腱滑膜鞘 所有伸腕、屈腕、伸指、屈指肌肉的腱，在腕掌部与骨摩擦最大的地方都围以腱滑膜鞘。包裹伸肌腱的鞘一般比较薄弱；包裹屈肌腱的鞘则比较厚而坚韧。在腕管内，指浅屈肌腱和指深屈肌腱同在一个鞘内。此鞘上自腕的上方开始，下至掌的中部为止，但包裹小指屈肌腱的鞘，一直延伸至小指末节指骨的基底，中间三指的滑膜鞘自掌指关节处又重新开始，下达末节指骨。拇长屈肌腱独占一鞘，自腕管的上方起，一直包裹至拇指末节指骨底。

在指深屈肌腱和蚓状肌的深方有2个筋膜间隙，称掌中间隙和鱼际间隙。这两个间隙被一薄层的纤维所分隔。掌中间隙位于纤维中隔与小鱼际肌桡侧缘之间。间隙的后界为骨间掌侧肌的筋膜，前界至小指、无名指和中指的肌腱和其上所附的蚓状肌。鱼际间隙位于纤维中隔与拇长屈肌腱之间。前界为食指的肌腱和其上所附的蚓状肌，后界为拇内收肌的筋膜。筋膜间隙常因外伤而受感染，感染后脓液可沿蚓状肌向远端蔓延至指蹼处。图1-41 腕管内组织结构（三）与手腕部相关的肌肉

手部的肌肉大致可区分为来自前臂的手的肌腱和手的内在肌肉2部分（图1-42）。

1.屈指肌群

位于手的掌面，可使手指发生屈曲活动。手的屈指肌群有指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌等。（1）指浅屈肌群 指浅屈肌群在前臂各有单独的肌肉束存在，所以每条肌束收缩均可自由单独屈曲近节指间关节。该肌在前臂形成4条肌腱在指深屈肌的浅层进入腕管并和屈肌腱鞘在近节指骨处分成2个头和指深屈肌腱一起下行，终止于中节指骨掌面两侧。它的主要功能是屈曲近节指间关节。（2）指深屈肌群 该肌群在前臂合成整块肌肉，到前臂下1/3部位后，分成四条肌腱，越过腕横韧带的深面进入手掌，当下行至掌指关节近端与指浅屈肌腱共同进入屈肌腱鞘，在近侧指骨处该肌穿过指浅屈肌的后分叉继续向下行，而终于远节指骨基底部的掌面。它的主要功能是屈曲远侧指间关节，以完成手的握和钩的动作。（3）拇长屈肌 拇长屈肌在桡骨茎突上方2～3cm处出现肌腱，它有单独的腱鞘膜包绕，因该肌肌腹亦单独存在，故可以单独屈拇。（4）掌长肌 掌长肌在越过腕横韧带后进入手掌部，即分散成扇形并形成掌腱膜。掌腱膜与皮肤及皮下组织结合成一层坚厚的组织以保护掌部的血管、神经和肌肉等组织，使其不易遭受损伤。在发生于掌部感染时，此种组织结构有控制蔓延的作用。图1-42 手部的肌群

2.伸指肌群

伸指肌腱经过腕背韧带的深面进入手背部。在前臂远端共有6个肌腱鞘，通过9条肌腱，即拇长伸肌、拇短伸肌、拇长外展肌、食指固有伸肌、小指固有伸肌和4条指总伸肌腱。此外还有尺侧伸腕肌、桡侧伸腕肌和伸腕短肌，同时经过腕背韧带深面而进入手背部。

伸肌腱进入手背后，可分为尺侧和桡侧2组。尺侧伸肌腱彼此分开成扇形分布到食、中、环及小指。这组肌腱共有6条，分布到中、环指各有1条，分布到食、小指各2条。桡侧组的伸肌腱可分为长、短2组。短的一组位于内侧，为桡侧伸腕长肌腱和桡侧伸腕短肌腱，附着于第2及第3掌骨的基底部。长的一组位于外侧，有拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和拇长外展肌腱。这些肌腱均止于拇指，它的主要功能是伸和外展拇指。

伸指肌腱在越过掌指关节到达手指时，在近节指骨的背面扩散变薄成腱膜—指背腱膜。这个腱膜与掌指关节的关节囊和侧副韧带紧密相连，在远侧则形成3条腱束。中央腱束经过近侧指间关节背面，附着于中节指骨的背面，2条侧腱束先在桡侧接受蚓状肌的附着，又在两侧接受骨间肌的附着，再于手指两侧下行，到远节指骨又互相合拢，附着在远节指骨的背面基底部。

伸指肌腱与屈指肌腱有所不同，其形态扁平，而屈指肌腱为圆形。伸指肌腱位置也较浅，且下面又和骨及关节相靠近，所以临床上伸指肌腱损伤的机会较多，并容易发生粘连。

3.手的内在肌群

手部有许多块小的肌肉，称为手的内在肌群。手指的各项功能活动除伸、屈肌腱的作用外，必须有内在肌群的参与，才能完成。（1）大鱼际肌群 大鱼际肌群包括拇短展肌、屈拇短肌和对掌肌。这些肌肉均以腕横韧带或其他小骨为起点。拇短展肌最浅，附着于拇指近节指骨的桡侧面，可牵拉拇指向前。屈拇短肌在拇短展肌深部，附着于近节指骨的掌侧面。拇对掌肌也在拇短展肌深部，附着于每一掌骨的前桡侧面。此二肌的附着点表明，当它们收缩时，可将第1掌骨及近节指骨向侧方旋转，使拇指和其他4指相对构成对掌位。（2）拇内收肌 起于第3掌骨及头状骨，止于拇指近节指骨基底部的尺侧方。此肌有2个横头和1个斜头。它的功能是使拇指内收。（3）小鱼际肌群 它由小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌组成。基本上和大鱼际肌相对应，其功能是使小指外展、屈曲和对掌。（4）蚓状肌 共4块，第1、2蚓状肌起于屈指深肌腱桡侧，第3、4蚓状肌起于中、环、小指的屈指深肌腱的相邻面，均止于近节指骨的背面基底部，其中一部分纤维参与伸指肌腱扩张部的桡侧腱束。由于蚓状肌从屈指深肌腱平面到达近节指骨背面形成一个30°的角，故该肌具有屈曲掌指关节及伸指间关节的双重功能。当手指完全伸直时，蚓状肌收缩得最短，当手指屈曲或握拳时，蚓状肌放松得最长。（5）骨间掌侧肌 骨间掌侧肌有3块，起于第2、4、5掌骨的掌面，分别止于食指近节指骨的尺侧及第4、5指近节指骨的桡侧和该指伸肌腱扩张部的侧腱束上。骨间掌侧肌的功能：①当伸指总肌松弛时，它能屈曲掌指关节；②当掌指关节屈曲超过45°时，则具有伸指间关节的作用；③当手指在伸直位时，它可使食指、环指和小指具有向中指并拢作用。（6）骨间背侧肌 骨间背侧肌共有4块，起于第1、2、3、4掌骨间隙，在掌骨颈平面部分成2个腱头，一个头止于近节指骨背侧基底部，另一个头止于掌侧部由指总伸肌扩张部所形成的侧腱束上。骨间背侧肌有能使手指分展的作用。骨间背侧肌的肌腹长而腱短，故其力量较蚓状肌及骨间掌侧肌为大，但活动范围较小。来自前臂的伸、屈肌群和手部本身的内在肌总共多达44条。（四）手腕部神经

手部的神经支配主要有正中神经、尺神经和桡神经。正中神经和尺神经均为混合神经，桡神经至手部仅有感觉纤维（图1-43）。1.正中神经在前臂远端，正中神经位于掌长肌和桡侧腕屈肌腱之间，然后经腕管进入手掌。在腕管内位置较表浅，为腕横韧带所覆盖。行至掌部分成桡侧支和尺侧支，前者较后者粗。（1）桡侧支 有大鱼际的肌支，以及拇指和食指桡侧的指神图1-43 手背部的神经、肌腱经。大鱼际肌支支配外展拇短肌、对掌肌和拇短屈肌。拇指的桡侧指神经开始于拇内收肌的表面，然后向桡侧，越过拇长肌腱与拇短屈肌平行和同侧指动脉相伴行至拇指末节指端。第1掌骨间隙的指神经，它分成2小支，一为拇指尺侧指神经，一为食指桡侧指神经。后者与蚓状肌伴行，有1～2个分支至第一蚓状肌。（2）尺侧支

为第2、3掌骨间隙的指总神经。第2指总神经有1～2个分支，支配蚓状肌，然后分成2支，一支至食指尺侧，另一支至中指桡侧。第3指无肌支，2个分支分别到中指的尺侧及环指的桡侧。

2.尺神经

尺神经在进入手部之前，在相当于前臂下1/3附近发出一支感觉支，它在掌侧皮下绕经尺骨斜向手背，分布于小指、环指及中指尺侧共2个半手指背侧皮肤。

尺神经的主干伴尺动脉，经过豌豆骨与钩骨之间进入手掌。在此处为尺侧腕屈肌腱的扩张部及前臂筋膜所覆盖，即构成腕部尺神经管。尺神经穿过尺神经管后，被掌短肌及脂肪垫所覆盖，且在此分成深、浅2支。浅支除支配掌短肌外，全部为感觉纤维。共有3个分支，分别支配小指尺侧、手掌尺侧及第4掌骨间隙的指总神经。后者又分成2小支，分别支配小指桡侧及环指尺侧的皮肤。

尺神经深支为运动支，和尺动脉伴行，穿过小指外展肌与小指短屈肌之间，位于小指短屈肌和小指对掌肌的深面。穿过小鱼际肌后，位于指屈肌腱的深面，掌侧骨间肌的浅面，仍和动脉伴行。在拇指内收肌两头之间，支配拇内收肌及指短屈肌的深头。

正中神经和尺神经由于相互交通而产生手部神经支配的变异机会较多。当手部神经损伤与临床检查不相符合时，要考虑有神经变异的可能。

3. 桡神经

仅支配手第1、2掌骨间背侧皮肤的感觉。手部皮肤感觉最灵敏，有人发现手指皮肤的感觉功能为腹部皮肤的20倍，这主要是手部皮肤有丰富的知觉小体。有人统计全身2000个知觉小体中手上就有800个，而远节指腹与指背末端每平方毫米有50个之多。因此手又是人体的感觉器官，有人体第二眼睛之称。手部除有痛触及位置觉的基本感觉外，尚能分辨物体的大小、方圆、光洁度和物体的不同重量感。由于手指指腹完善的感觉功能，人们在日常工作中有许多细致的动作可以不借助视力就能完成，如扣纽扣、系鞋带等。盲人可依靠手指来阅读盲文和辨别各种物体。因此在手的指腹部损伤经植皮处理后，其感觉无法完全达到正常。（五）手腕部的血管

供应手部的血液主要依靠桡动脉、尺动脉及骨间掌侧动脉。它们之间有许多吻合支，相互交通，形成许多环弓，所以手部的血液供应相当丰富。手指的血液供应主要是依靠手指两侧的指动脉。如一侧指动脉断裂，对手指的血液供应仍无影响。手掌的血管分掌浅弓和掌深弓，两者之间互有交通支。掌浅弓由桡动脉浅支和尺动脉所构成，以尺动脉为主，紧靠掌腱膜后壁，相当于手掌的掌指横纹近侧。掌深弓由尺动脉深支及桡动脉深支所构成，位于手掌的深部，在拇指内收肌横头与斜头之间，紧贴于掌骨及骨间肌的掌面（图1-44）。手指部的指固有动脉无伴行的静脉，而靠指端掌面形成动静脉吻合丛汇入手指背部的小静脉，回流到手背，形成手背静脉弓。在手背部、腕部和前臂的桡侧形成头静脉，在尺侧形成贵要静脉。手背上的静脉比较浅表，易受损伤。手掌深部也存在很多静脉丛。

由于手部具有丰富的血液供应，所以手部外伤一般愈合较快。五、髋关节（一）髋部的骨性标志（1）耻骨联合 在腹部前正中线下端，于皮下可摸到耻骨联合的前面和上缘。在耻骨联合上图1-44 手部的肌群缘表面的皮肤有1条浅的横沟，为耻骨沟，在肥胖者或小儿较为明显，阴部借此沟与腹部为界。立正姿势时，骨盆倾斜度正常者，耻骨联合与左、右髂前上棘3点所构成的平面与人体的额状面平行。孕妇或分娩过程中，由于耻骨联合的软骨变松弛，耻骨联合可出现轻度分离，使骨盆短暂性扩大，通过阴道触诊最容易发现。（2）耻骨嵴及耻骨结节 沿耻骨联合上缘向外可摸到横行的骨嵴为耻骨嵴，长约2～3cm，再向左右两侧可触及的结节骨性隆起为耻骨结节。耻骨结节位于腹股沟的内侧，在男性可用手指由阴囊向上使皮肤折叠而容易触摸，在女性可于股外展时沿大收肌腱向上亦可触摸，在瘦人尤易触及。（3）髂嵴及髂结节 髂嵴为髂骨上缘的增厚部分，其全长于腰带下方均可被触及。在腹侧壁，它距离第10肋最低点仅3～4cm。顺着髂嵴向前下方摸到的骨性突起为髂前上棘，系缝匠肌及阔筋膜张肌的起点。距髂前上棘后上方5～7cm处摸到的隆起为髂结节，它为髂嵴的最外侧部，从前面观是髂嵴的最高点。在髂嵴后端摸到的骨性突起则为髂后上棘，此处的皮肤下陷形成小凹陷。髂前上棘是重要的骨性标志，它与同侧耻骨结节之间的连线为腹股沟，其深面有腹股沟韧带。髂前上棘还是测量下肢长度的体表标志等。（4）坐骨结节 位于坐骨体与坐骨支相会合处的后部，骨质粗糙而肥厚。（5）股骨大转子 旧称股骨大粗隆，位于股骨颈与股骨体连接处的外侧。大转子的尖端位于髂前上棘和坐骨结节连线的中点处。正常情况下，股骨大转子尖端恰好位于髂前上棘和坐骨结节连线的中点处，若大转子向此线上方或下方移位，均为异常现象，多见于髋关节脱位、股骨颈骨折及髋内翻等。（6）股骨头 股骨头深嵌在髂臼内，一般不易被触及。但在髋关节前方，腹股沟韧带中点下方用力向深处按压，同时旋转下肢，可触及股骨头在指下旋转。（7）髂坐线 髂前上棘与坐骨结节的连线称为髂坐线。正常情况下，该线恰好通过大转子尖端。如大转子向此线上方或下方移位均为异常，多见于髋关节脱位或股骨颈骨折等。（8）髂股线及髂股三角 仰卧时，下肢伸直，先画一条自髂前上棘（A）垂直于床面（C）的垂直线（AC线），再将髂前上棘与大转子尖端（B）连成一斜线（AB线），最后自大转子尖端向上画一水平线与AC线相交，此线为BC线，即髂股线，又名勃力安（Bryant）线，正常情况下此线的长度约为5cm。由上述3线连成的三角为髂股三角，又称勃力安（Bryant）3角。检查时，左、右两侧同时测定加以对比，正常时髂股线两侧相等。若大转子上移，则该线缩短，多因股骨颈骨折或髋关节后脱位所致。（9）休梅克（shomaker）线与卡普兰（kaplan）点 受检者取仰卧位，两下肢伸直并拢，使两髂前上棘位于同一平面；再从大转子尖端至同侧髂前上棘作一连线，该线称为休梅克线；接着将左、右两侧的休梅克线向腹前壁延长，此两线在腹壁上交点称为卡普兰点。正常情况下此点位于脐或脐上方的人体正中线上。若为髋关节后脱位或股骨颈骨折，则此点下移至脐下并偏向健侧；如双侧大转子同时上移，则卡普兰点虽然位于正中线上，但在脐以下。（二）髋关节的结构特点

髋关节由髋臼与股骨头构成，是全身位置最深的关节，也是全身最完善、最典型的球窝型关节。髋关节的构造既坚固又灵活，其主要功能为负重，将躯干的重量传达至下肢，能进行相当范围的运动，并减轻震荡。（1）髋臼 呈倒置环形，约占球面的2/3。其周围关节面部分称为月状面，呈马蹄形较厚，被以关节软骨；其非关节面部分称为髋臼窝，位于马蹄形二臂之间，较薄。髋臼切迹之间有髋臼横韧带横过，恰好将髋臼下部的缺口弥补为完整的球凹。通过髋臼切迹与髋臼横韧带的小孔，股骨头的韧带、动脉及神经进图1-45 髋关节周围结构入关节内。髋臼的非关节面部分，通常被移动性脂肪所占据，随着关节内压力的增大或减少，移动性脂肪在屈曲时被吸入，在伸直时被挤出，以维持关节腔内压力的平衡。髋臼及髋臼横韧带四周有盂唇以加深髋臼，增强髋关节的稳定性（图1-45）。（2）股骨头 股骨头朝上前内，除顶部稍显扁平外，全体呈球状。股骨头除股骨头凹外，均为关节软骨所覆盖，但其厚度并非均匀一致。与髋臼相比，股骨头的关节面较大，因而可以增加活动范围。在传达关节应力时，股骨头的下内面因不接触关节软骨而不参与。股骨头的前部、上部，还有后部的小部分边缘，关节软骨突出于髋臼外，仅在极度屈伸时，股骨头周围的软骨面方与髋臼软骨面相接。成年人股骨头的骨小梁多为柱状，上部分散，冠状切面为扇形，此组骨小梁因从躯干向下肢，或相反地从下肢向上至躯干传达力量，故称为压力系统。（3）关节囊 关节囊的近侧附着于髋臼边缘、髋臼盂缘及髋臼横韧带；远侧在前面止于转子间线，向下到达小转子，后面在股骨颈中外1/3交界处，故股骨颈前面皆在关节囊内，而后面只有内侧2/3在关节囊内。关节囊的纤维由浅层纵行及深层横行纤维构成，后者构成一个围绕股骨颈的坚韧轮匝带，部分纤维呈螺旋形、斜形或扭转，系因直立的结果。关节囊的厚度并非一致，在髂股韧带的后面显得特别坚厚，而在髂腰肌腱下则比较薄弱，甚至部分缺如，因为此处有髂腰肌腱加强。关节囊后部纤维朝向外，横过股骨颈的后面，但并不直接附着其上。实际上有一部分滑膜囊突出于关节囊的外下，因为闭孔外肌肌腱正好由股骨颈的下部越过，这个突出的滑膜部分犹如闭孔肌肌腱下的滑膜囊。关节囊的前、后均有韧带加强，其中以前侧的髂股韧带最为坚强，但其2支之间较为薄弱，由髂腰肌腱覆盖其上。在髂腰肌腱的浅面有股动脉，股动脉的外侧为股神经，股动脉的内侧为股静脉，这3个结构均与关节囊相粘连。至股骨颈的动脉大部分从关节囊的后方附着部进入，只有极少部分由股骨头韧带进入。股骨颈下或股骨颈中骨折引起关节囊及覆盖在股骨颈上的支持带撕裂时，大部分血供受阻，股骨头可因缺血而发生坏死，而骨折越接近股骨颈的基底，愈合的机会也越大。（4）韧带

1）轮匝带 轮匝带为关节囊环形纤维深部增厚部分，环绕股骨颈的中部，仅于股骨颈后部纤维较薄弱，可增强关节的稳定性。

2） 髂股韧带 髂股韧带呈倒置的“V”形，长且坚韧，位于髋关节之前，紧贴于股直肌的深面。其起于髂前下棘及其后2cm的髋臼缘，向下分为2支，外支至转子间线的上部，内支至转子间线的下部，内、外2支之间的韧带甚为薄弱。纤维的方向朝下并大部分向内，髋关节内旋时该韧带紧张（图1-46）。图1-46 髋关节的韧带结构

3）耻股韧带 在关节囊内侧，略呈螺旋形。起自髂耻隆起、耻骨上支、闭孔嵴及闭孔膜，向下外，移行于关节囊及髂股韧带的内侧部。能限制关节过度外展及外旋。

4）坐股韧带 坐股韧带较薄，起自髋臼的后部与下部，向外上经股骨颈后面，移行于股骨大转子根部及轮匝带，能限制髋关节内收及内旋。

5）股骨头韧带 股骨头韧带为1束三角形的扁平结构，起于髋臼切迹及髋臼横韧带，止于股骨头凹，被以滑膜。由闭孔动脉后支发出至股骨头凹的动脉由髋臼切迹进入此韧带，营养股骨头凹及其周围的骨质。（三）髋关节周围的肌肉

髋关节周围肌肉较多，是维持髋关节稳定的重要因素之一。髋部的肌肉部分起于躯干骨，部分起于骨盆，分别包绕髋关节的四周，止于股骨。使髋关节产生各种运动的有以下肌群：髋关节屈肌群，如髂腰肌、阔筋膜张肌和股直肌等；伸肌群如臀大肌、半腱肌和股二头肌等；外展肌群如臀中肌、臀小肌和缝匠肌等；内收肌群如耻骨肌、大收肌、长收肌和短收肌、股薄肌等，以及内旋肌群和外旋肌群（图1-47）。图1-47 髋关节周围的肌肉（四）髋关节的神经支配

分布于髋关节的神经有4条，分别为前方的股神经及闭孔神经分支，后方的来自臀上神经及坐骨神经的分支，其中闭孔神经在髋关节的分布范围最广。这些神经经常随血管一同进入髋关节（图1-48）。图1-48 髋关节周围的神经结构（五） 髋关节的血供

髋关节的血供由臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉供应，有时接受股深动脉及阴部内动脉的关节囊支供应。其中旋股内侧动脉、旋股外侧动脉尤为重要。旋股外侧动脉贴近关节囊，沿转子间线上行，发出穿支进入关节囊，沿股骨颈上行，供应肌骨头和股骨颈的前部。旋股内侧动脉在转子间嵴沿颈部发出后上组，其分支进入头部，此血管如受到损伤，将引起股骨头缺血性坏死及继发损伤性关节炎（图1-49）。

营养股骨头的动脉有支持带动脉、股骨滋养动脉和头凹动脉3组。支持带动脉是供应股骨头血供的主要来源，有3～4条，由旋股内、外侧动脉发出，分为后上、后下及前侧3组，前者最大，也最为重要，它们沿滑膜深面上行，在接近股骨头的边缘穿入，然后转弯约45°至股骨头中央，与股骨滋养动脉及头凹动脉吻合。股骨滋养动脉从股骨干髓腔内上行至股骨头。头凹动脉由闭孔动脉的后支发出，当骨化中心延伸至股骨头凹时，头凹动脉经髋臼横韧带下方沿股骨头韧带进入股骨头，营养股骨头凹附近；随着年龄增长，头凹动脉营养的范围有所增加；当股骨头与股骨颈之间的骺软骨板骨化后，头凹动脉与支持带动脉之间可发生吻合，由此可见年幼者容易发生股骨头缺血坏死。图1-49 髋关节周围的血运结构六、大腿部

股骨干是人体中最长的管状骨，股骨干向前侧和外侧呈弧形弯曲约10°～15°，中1/3最明显。这个弧度有利于发挥股四头肌的伸膝作用。大腿部的肌肉群分别位于3个大的筋膜间隙中。伸肌群如股四头肌、缝匠肌；屈肌群如股二头肌、半腱肌、半膜肌；内收肌群如内收诸肌、耻骨肌及股薄肌。它们的主要功能分别是伸直膝关节、屈曲膝关节和使大腿内收。

股四头肌的实用解剖和功能：股四头肌由股直肌、股内侧肌、股外侧肌及股中间肌组成。各肌均有其单独的起点，在下部互相融合成一坚强的股四头肌肌腱，止于髌骨并向下延伸成为髌韧带。（1）股直肌 为长而厚，呈梭形的肌肉，起点为一短而坚强的分叉腱，直头起于髂前下棘，与肌肉方向一致，反折头起于髋臼上缘，覆盖髂股韧带的侧部。（2）股内侧肌 为大而扁平的肥厚肌肉，位于大腿前内侧部，其起点由粗隆间线下部至股骨粗隆间线的内侧唇，与内收肌附着点连接，外缘与股中间肌融合，下端并发一扩张部至膝之内侧。（3）股外侧肌 为大而扁平且坚强的肌肉，构成股外侧部肌肉之主要部分，较股内侧肌更为坚强。起于股骨大粗隆之下，覆盖股骨干的前面及侧面，由粗隆间线上部环绕大粗隆基部，至股骨粗隆间线的外侧唇，下端扩张部到膝外侧。（4）股中间肌 为扁平肌，其前面呈腱性并凹陷，以容纳股直肌。起于股骨体前面及外侧面上2/3，纤维由后向前下，在股直肌及股外侧肌的覆盖下紧贴股骨干的前面。其侧缘与股外侧肌及股内侧肌密不可分。（5）股四头肌的功能 股四头肌除股直肌可屈大腿外，其他各肌均不能屈髋。对整个股四头肌来说，其主要功能是伸小腿。在股四头肌的四个组成部分中，股内侧肌最为重要，它不但参与整个伸直膝关节的过程，特别是在伸直最后10°～15°时尤为重要，这最后几度是全部伸直过程中最重要的阶段。因此，股内侧肌对膝关节起稳定作用，保护关节免受损伤。有人甚至将股内侧肌视为膝关节的钥匙，因该肌约占股四头肌肌力的50%。股四头股肌腱、髌骨及髌韧带组成膝关节伸直装置，在维持人体直立姿势上有很重要的作用。七、膝关节

膝关节根据其解剖生理特点，按照一定的方式和规律进行正常运动。在运动过程中，其稳定性则由组成关节的骨骼、韧带、半月板、关节囊及有关肌肉共同维持。肌肉为动力稳定因素，其他则为静力稳定因素。无论是静力稳定因素还是动力稳定因素受到损伤，都会引起膝关节不同程度、不同方位的不稳定。如骨骼异常，韧带损伤断裂，半月板损伤等，而其中最常见，最主要的则是韧带损伤。

膝关节为人体最大、最复杂的关节。关节由股骨内、外侧髁，胫骨内、外髁以及髌骨半月板和韧带互相连接而成。（—）膝部的骨性标志（1）髌骨 髌骨是人体内最大的籽骨，位于膝关节前方皮下，股四头肌腱扩展部内。髌骨的前面、上方的髌底、下方的髌尖及两侧缘在膝部皮下均易触及。当股四头肌收缩时，髌骨可随之向上、下移动。（2）股骨内、外侧髁 股骨的下端膨大，形成内、外侧髁，外侧髁较内侧髁更为明显，分别于膝关节的内上方和外上方可以触及。在内侧髁的内侧面及外侧髁的外侧面均有一隆起，称为内上髁与外上髁。内上髁较大，为膝关节胫侧副韧带附着部，内上髁的顶部有1个三角形的小结节，称为收肌结节，有大收肌腱附着，收肌结节相当于股骨下端骺线的平面。用指尖沿股部的内侧缘向下，首先摸到的骨性隆起即是收面肌结节。外上髁较小，有膝关节腓侧副韧带附着。（3）胫骨内、外侧髁 为胫骨上端内、外两侧的膨大处，位于膝关节内、外侧的下部，并分别与股骨内、外侧髁相对。内侧髁较大，外侧髁较突出，均易在皮下被触及。（二）膝关节结构特点构（1）关节囊 关节囊纤维层松弛菲薄，作用很小，关节的稳定性主要依靠囊内、外韧带加强。关节囊的纤维层上方附着在股骨内、外髁关节面周围及髁间窝的后面。关节囊下方从前面绕过髌骨至胫骨内、外髁的前缘，后部位于交叉韧带的前方和两侧（图1-50）。（2）韧带 主要有髌韧带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带。

1）髌韧带 位于关节囊的前方，由髌骨端至胫骨结节，髌韧带的两侧有自股内侧肌和股外侧肌肌腱下延的髌内、外侧支持带。图1-50 膝关节的解剖结

2）胫侧副韧带 又称膝内侧副韧带，为强而宽扁的韧带，胫侧副韧带起自股骨收肌结节处，止于胫骨内侧髁内侧，分为浅、深2层，胫侧副韧带由前纵行纤维、后上斜行纤维和后下斜行纤维组成。当伸膝时，此韧带向前方滑动，屈膝时向后方滑动。胫侧副韧带深层可分为前部、中部和后部3部分。其中，前部伸膝位时略松弛，屈膝位时紧张；中部又可分为半月板股骨部分和半月板胫骨部分，与半月板紧密相连，屈膝时，股骨部分紧张，将半月板与股骨固定，胫骨部分松弛，允许半月板与胫骨之间发生活动；后部伸膝位时紧张，屈膝位时松弛。胫侧副韧带有保持关节稳定和调节关节活动的功能，膝关节完全屈位时，韧带的前部紧张，后上、下斜部迟缓。膝关节在半屈位时大部韧带松弛，膝关节可有50°外展及轻度旋转活动。膝关节完全伸直时，整个韧带紧张，因此膝关节在全伸位或全屈位时，胫侧副韧带不易受到损伤，在半屈位时易收到损伤。由于胫侧副韧带与内侧半月板边缘密切相连，胫侧副韧带损伤常常合并内侧半月板损伤。

3）腓侧副韧带 又称膝外侧副韧带，为一独立的纤维束，起自股骨外上髁，止于腓骨小头，为圆索状。有腘肌腱和疏松组织与关节囊相隔，也不与半月板相连。膝外侧副韧带分浅、深两部，外侧副韧带是指浅部，而深部旧名为膝外侧短韧带。膝关节伸直时该韧带紧张，屈曲时松弛。

4）交叉韧带 即前交叉韧带和后交叉韧带，两者互相交叉，连于股骨和胫骨之间。前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方及外侧半月板的前角，向后外上方止于股骨外侧髁内侧面的后部。膝关节伸直位时前交叉韧带紧张，可防止胫骨上端前移。后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方，向前内上止于股骨内侧髁的外侧面。屈膝时后交叉韧带紧张，可防止胫骨上端后移。在膝关节半屈时，外力打击股骨下端或胫骨上端，使股骨或胫骨向后脱位，即可造成交叉韧带损伤。（3）半月板 在关节囊内，股骨与胫骨内侧髁关节面之间有内侧半月板，股骨与胫骨外侧髁关节面之间有外侧半月板。内侧半月板较大，呈“C”形，外侧半月板较小，呈“O”形。两块半月板都由纤维软骨构成，周缘较厚，与关节囊的纤维层紧密相接，内缘较薄而游离。半月板可加深关节窝的深度，使两骨的关节面更相适应，在运动时可减少震动和摩擦。由于半月板可随着膝关节的屈伸而在股骨内、外侧髁上滑动，因此，在膝关节剧烈运动时，半月板容易损伤。（4）滑膜囊和滑膜襞 关节囊的滑膜层非常宽阔，它在髌骨上缘突出于关节腔上，位于股四头肌与股骨下端之间，称为髌上囊。在髌骨下方两侧，滑膜层折叠为双层结构，内容脂肪组织，突入关节腔内，称为滑膜襞（图1-51）（三）与膝关节有关的骨骼肌运动膝关节的肌肉有：（图1-52）（1）股四头肌 股四头肌的作用有以下几个方面：①伸膝关节；②在膝半屈图1-51 膝关节周围的滑囊曲位时，股四头肌的收缩可以对抗重力，维持膝关节稳定；③在膝关节活动过程中维持动态稳定；④在膝关节屈曲10°～15°时，股四头肌中的股内侧肌还能使胫骨外旋。（2）半膜肌 半膜肌是膝关节后内侧重要的动力、稳定性结构，可使后内侧关节囊紧张而产生动力稳定。半膜肌收缩可使膝关节屈曲并使胫骨旋内。（3）半腱肌 协同半膜肌屈曲膝关节并使胫骨旋内。（4）缝匠肌 可使胫骨旋内。（5）股二头肌 可屈膝关节，并使胫骨旋外。（6）腓肠肌 在足与小腿不负重时，有屈膝作用；足部负重并固定时，腓肠肌的收缩可以牵拉股骨下端和小腿上端向后，被动伸直膝关节；膝伸直位且足部固定时，有限制膝关节过伸的作用，可以防止股骨髁向前移动。图1-52 运动膝关节的肌肉（四）膝关节的血液供应

膝关节最重要的血液供应来自腘动脉，在膝关节平面的上、下方分出膝上内动脉、膝上外动脉、膝下内动脉、膝下外动脉和膝中动脉。此外，旋股外侧动脉的降支、膝最上动脉（股动脉分支）的下行支和腘动脉的返支，在膝关节的前面与膝上、下动脉相互吻合，构成膝关节动脉网，供应关节的各部（图1-53）。（五）膝关节的神经

膝关节前部由股神经的分支、闭孔神经前支和隐神经支配，后部由坐骨神经、胫神经、腓总神经和闭孔神经的后支支配。八、胫腓关节胫腓关节由腓骨头内上面的扁圆形关节面与胫骨外侧髁的后外侧的腓关节面构成，关节面接近水平位。少数人的关节腔与膝关节腔相交通。胫腓关节是微动关节，小腿骨间膜、关节周围的纤维韧带是维持关节稳定性的主要结构。九、踝、足关节踝关节由胫骨下端、腓骨下端与距图1-53 膝关节的血液供应骨滑车组成。胫骨下端膨大呈四角形，内侧面粗糙而隆凸向下发出一短突，称内踝。内踝的外侧面光滑，称踝关节面，与距骨相关节。腓骨下端（或外踝）呈锥状，较内踝长。内侧面的上部有踝关节面，与距骨相关节。胫骨下端关节面凹陷，其后缘呈唇样突起，又称后踝。胫骨下关节和后踝及内、外踝共同组成关节窝（又称踝穴），容纳距骨滑车，构成屈戌关节，可做背屈（伸）和跖屈（伸）运动。距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，则关节不稳定，可有轻微的向侧方运动，因此，踝关节易在跖屈位时发生扭伤。

足骨由跗骨（包括距骨、跟骨、舟骨、骰骨和楔骨）、跖骨和趾骨相连接而组成。其主要功能就是支持体重和行走。（一）踝关节的结构特点（1）关节窝 距小腿关节的关节窝即踝穴，由胫骨、腓骨下端构成，外踝较内踝低1cm左右，并偏后1cm。（2）关节头 即距骨滑车，它前宽后窄，形成向前开放的25°，内侧与外侧的曲率不同，所以距小腿关节除了可以做屈伸运动之外，还可以在水平位上做小范围的旋转运动。（3）关节囊 关节囊前、后松弛而薄弱，两侧紧张，附着于关节软骨的周围。（4）韧带

1）内侧韧带（三角韧带） 分为浅、深2部。浅部止于载距突的上部；深部尖朝上，基底朝下，呈放射形，止于距骨体内侧。图1-54 踝关节周围的韧带内侧副韧带非常坚固，可弥补内踝较短的缺陷。内侧副韧带自前向后又可分为胫舟韧带、跟胫韧带和胫距后韧带。当距小腿关节受到外翻、外旋应力时，可发生内踝骨折，但不易发生内侧韧带断裂（图1-54）。

2）外侧韧带 自前向后分为距骨前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带薄弱，踝跖屈位时，有限制足内翻活动的作用。跟腓韧带较坚强，在距小腿关节90°位时有限制内翻活动的作用，距腓后韧带在3条韧带中最坚固。（5）踝关节的血液供应 主要来自胫前动脉、足背动脉、胫后动脉以及腓动脉在踝关节附近发出的分支。（6）踝关节的神经 踝关节的神经主要来自腓深神经、胫神经、腓肠神经和隐神经的分支。一般认为踝关节的前面主要由腓深神经的分支分布（前面的内侧半有隐神经的分支参与）；后面由胫神经和腓肠神经的分支共同分布。（二）足部的结构特点

足弓分为纵弓和横弓，纵弓又分内侧弓与外侧弓。内侧弓是由跟、距、舟、3楔骨和1～3跖骨组成，距骨为弓顶，正常角为113°～130°，当负重后内侧弓顶尚可能有7°以内的改变，如超过7°则为病理或外伤所致。外侧弓是由跟、骰、4～5跖骨组成，较内侧弓稍低，弓顶为跟骰关节，正常顶弓为129°～150°左右。横弓为跖骨横向排列构成，在跖骨之后、舟、骰骨之间，如反复劳损或负重过度，极易造成第5跖骨骨折（行军骨折）（图1-55）。图1-55 足背部结构图1-56 足部神经分布（1）足部的肌肉 分为外在肌和内在肌，在人类内在肌已退化，故维持人类足弓的主要是外在肌，如胫前肌、胫后肌、腓肠肌和腓骨长肌。（2）足部血液供应 足部的血液供应来自胫后和胫前动脉。（3）足部的神经（图1-56） 足部的神经在足背为腓浅神经分出的足背中间神经，足内侧神经与足内侧皮神经；深部为腓深神经，分布到各肌肉。在足底神经分为底内侧和外侧神经。第二章 软组织伤病的病因病机第一节 病因

引起骨关节及软组织损伤的病因，就是指引起人体骨关节及软组织损伤的发病原因，或称为骨关节及软组织损伤的致病因素。了解损伤的病因，才能对损害的性质和程度作出比较正确的估计，而对损伤的治疗有着重要的指导意义。

早在《内经》中就指出“坠堕”、“击仆”、“举重用力”、“五劳所伤”等是损伤的致病因素。汉·张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“千般疢难，不越3条：一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”以后，有的医家把损伤的病因都列为不内外因。晋·陶弘景《肘后百一方·三因论》中将病因归纳为三类：“一为内疾，二为外发，三为他犯。”宋代陈无择《三因极—病证方论·三因论》提出了“三因学说”，认为六淫邪毒侵袭为外因，情志所伤为内因，而饮食劳损、跌打损伤为不内外因中。一方面指出了损伤的病因不同于七情内因和六淫外因而属于不内外因，另一方面又提出不内外因仍属外因或内因的范围，互相兼并，交错在一起。

现将骨关节及软组织损伤的病因分为外因和内因两方面来介绍。一、外因

损伤外因是指从外界作用于人体而致损伤的因素。（一）外力伤害

外力作用可以损伤人体的皮肉筋骨而引起各种损伤。如跌仆、坠堕、撞击、闪挫、扭捩、压轧、负重、刀刃、劳损等所引起的损伤都与外力作用有关。根据外力的不同，可分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损等4种。（1）直接暴力 直接暴力导致的损伤发生在外力直接作用的部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位等。（2）间接暴力 间接暴力导致的损伤都发生在非外力直接作用的部位，如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位。（3）肌肉过度强烈收缩 肌肉过度强烈收缩亦可造成损伤，如投掷标枪、手榴弹时肌肉强烈收缩可引起肱骨干骨折等。（4）持续劳损 慢性积累性损伤是软组织损病最常见的原因之一。持久过度用力、被动强迫体位劳作等均可使肢体某一部位的筋骨受到持续或反复的牵拉、摩擦而造成损伤。如单一姿势的长期弯腰负重可造成慢性腰肌劳损，长时间行走可引起跖骨疲劳骨折。（二）外感六淫及邪毒感染

外感六淫诸邪或邪毒感染均可致筋骨、关节发生疾患。例如损伤后，若受风寒湿邪的侵袭可引起腰部和四肢关节疼痛或活动不利。《仙授理伤续断秘方》说：“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭，经络阻塞，气机不得宣通，引起肌肉挛缩或松弛无力，而致关节活动不利、肢体功能障碍。感受风寒湿邪还可导致落枕等疾患。如《伤科补要》说：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”外伤后再感受毒邪，则可引起局部和全身感染，出现各种变证。如开放性骨折若处理不当则可引起化脓性骨髓炎。（三）地域因素《素问·异法方宜论》指出，不同地区因地理环境、气候条件及饮食习惯不同，好发疾病亦各异。如大骨节病、氟骨病等骨病与地域因素密切相关。（四）毒物与放射线

因职业关系经常接触有害物质，如各种不利于人体健康的无机毒物（如铅、铵、锦、铬、锌、磷）、有机毒物（苯、氯乙烯）以及放射线等均可引起骨损害。毒物或放射线的慢性刺激，也可能是骨肿瘤发生的病因之一。（五）附近脏器组织炎症的影响

附近脏器组织炎症通过淋巴或血液波及有丰富神经末梢的韧带、滑膜及关节囊等组织，产生渗出、充血，导致肌肉及韧带关节囊松弛而致病。如上呼吸道的感染、颈部淋巴结炎、腮腺炎、中耳炎可引起或诱发颈椎病或自发性寰枢椎半脱位，盆腔脏器组织炎症可引起或诱发梨状肌、骶髂关节损伤等致病。二、内因

内因是指人体内部的影响而导致损伤的因素。损伤的发生无论是急性损伤还是慢性劳损、内伤或外伤，主要是由于外力伤害等外在因素所致，但也存在不同的内在因素和一定的发病规律。《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”而《灵枢·百病始生》说得更为透彻：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明大部分外界致病因素只有在机体虚弱的情况下，才能伤害人体，这不仅体现在外感六淫病症和内伤七情的发病，骨关节及软组织的发病也不例外。因此，我们强调内因在发病学上的重要作用。但是，当外来暴力比较大，超越了人体防御能力或耐受力时，外力伤害就成为主要和决定的因素了。

伤科疾病的发生，外因是很重要的，但它与年龄、体质、局部解剖结构等内在因素的关系十分密切。（一）年龄

相同的年龄，伤病的好发部位和发生率也不一样，如跌倒时臀部着地，外力作用相同，但老年人易引起股骨颈骨折，而青少年则较少发生。小儿因骨骼柔嫩，尚未坚实，所以容易折断，但小儿的骨骼骨膜较厚而富有韧性，骨折时多见不完全骨折。骨骼损伤多发生在儿童或17～18岁以下的正在生长发育、骨骼尚未愈合的少年。青壮年筋骨坚强，同样跌倒却不一定会发生骨折。但在工业生产活动中所发生的机械性损伤却以青壮年多发。骨软骨病好发于青少年，脊柱迟行性疾病好发于中、老年人。（二）体质

体质的强弱与损失的发生有密切的关系。年轻力壮、气血旺盛、肾精充实、筋骨坚强者则不易发生损伤。年老体衰、气血虚弱、肝肾亏损、骨质疏松则易发生损伤，就如平地滑到，臀部着地，外力虽很轻微，也易引起股骨颈或股骨转子间骨折。又如颞颌关节脱位多见于老人，《伤科补要》说：“下颏者，即牙车相交之骨也，若脱，则饮食言语不便，由肾虚所致。”故颞颌关节脱位其原因虽为骤然张口过大所致，但也往往与肾气亏损而致面部筋肉松弛等有关。《正体类要·正体主治大法》中指出：“若骨骱接而复脱，肝肾虚也。”说明肝肾虚损是习惯性脱位的病理因素之一。（三）退行性变

软组织退行性变是在中年以后发生的。如脊柱的迟行性变，最早发生在椎间盘，如椎间盘的髓核水分减少，导致整个椎间盘体积变小；椎间盘与软骨的退变，使脊柱各关节间隙变宽，韧带松弛，各种骨关节软组织生理力受到破坏，或增生变性等改变，这不但使其本身的功能受影响，而且对外力的耐受力也变弱。（四）解剖结构的弱点（1）正常解剖结构的弱点 为适应机体的功能的活动，人体解剖结构上有一定的特点，如踝关节的外侧韧带比较长，对踝关节的活动是有利的，但由于韧带长，稳定性就差，加上其本身较薄弱，故日常容易因足内翻而致扭伤。又如膝关节内侧副韧带、关节囊与半月板是相连的，它既能稳定关节，又会在扭转外力作用下易导致上述3种组织的所谓“三联伤”。（2）先天性畸形 脊柱与骨关节的先天性畸形，可使肢体活动点移动而易受损伤，如第5腰椎骶化，原第5腰椎与第1骶椎之间活动点就移动到第4、5腰椎间，这就使第4、5腰椎容易损伤，或者由于增加直接或间接刺激相应组织而产生症状。某种畸形可使局部稳定性减少而活动过多而致伤，或者这种畸形发生在肌肉韧带的起止点，引起相关肌肉、韧带失去依附而造成损伤。（五）病理因素

伤病的发生还与组织的病变关系密切，内分泌代谢的障碍可影响骨的成分；骨的疾患如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎均可破坏骨组织；先天性脆骨病、先天性骨关节畸形可造成组织脱钙，易形成病理性骨折。（六）职业工种

损伤的发生与职业工种有一定的关系，如手部损伤较多发生于缺乏必要的防护设备下工作的机械工人；慢性腰部劳损多发于经常弯腰负重操作的工人；运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤；经常低头工作或操作的中年人容易患颈椎病等。（七）营养障碍

因营养障碍可引起佝偻病畸形、骨软化症、骨质疏松等代谢性骨病等。（八）脏腑功能失调

筋骨离不开气血的温煦濡养，而筋骨又是肝肾的外合，肝血充盈、肾精充足，则筋骨强壮。若脏腑功能失调，则筋骨失去濡养而发病，如甲状旁腺功能紊乱、肾性骨疾病、激素诱发性骨坏死、脑性瘫痪及神经源性肌萎缩等，均属这一类。（九）七情内伤

在骨伤科疾病中，内伤与七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）变化的关系反映。在一些慢性的骨关节痹病中，如果情志郁结，则内耗气血，即可加重局部的病情。而创伤性骨折及各类骨关节疾病患者，若意志坚强则有利于创伤修复和疾病的好转；如意志薄弱、忧虑过度，则加重气血内耗，病情不易好转。因此，精神调养即可防病，也可使病体易于恢复健康。（十）某些疾病的影响

骨关节本身的疾病容易使其附近的软组织损伤。某些内科、神经科疾病也可继发软组织损伤性疾病，如糖尿病患者，由于内分泌功能失调，容易继发骨关节、软组织松弛痛；长期卧床的患者，可以出现肌萎缩、酸痛等。

损伤的病因比较复杂，往往是内、外因素综合作用的结果。不同的外因，可以引起不同的损伤性疾患。由于内因的影响，同一外因在不同情况下，发生的损伤的种类、性质与程度也会有所不同。损伤性疾患的发生，外因虽然是重要的，但亦不要忽视机体本身的内因。因此，必须正确理解损伤的外因与内因的这一辩证关系，才能认识损伤疾患的发生和发展，并采取相应的防治措施，使损伤的发病率得以降低，并能得到正确的治疗。第二节 病机

人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血与津液等共同组成的一个整体。人体生命活动主要是脏腑功能的反映，脏腑功能活动物质基础是气、血、津液。脏腑各有不同的生理功能，通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织，构成复杂的生命活动。它们之间保持着相对的平衡，互相联系，互相依存，互相制约，在生理活动和病理变化方面都有着不可分割的关系。因此，伤病的发生和发展与气血筋骨、脏腑经络等都有密切的关系。

人体的损伤，虽有外伤与内伤之分，从表面上看，外伤似乎主要是局部皮肉筋骨的损伤，但人体受外力影响而遭受的局部损伤，却能导致脏腑、经络、气血的功能紊乱，因而一系列症状随之而来。正如《正体类要·序》所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”明确地提出了外伤与内损、局部与整体之间的关系是相互作用、相互影响的。所以在整个诊治过程中，应从整体观念出发，对气血、筋骨、脏腑、经络等之间的病理生理关系加以研究探讨，才能认识损伤的本质和病理现象的因果关系。

外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻，经络阻塞或津血亏损，或瘀血邪毒由表入里，而导致脏腑不和；亦可由于脏腑不和而由里达表引起经络、气血、津液病变，导致皮肉筋骨病损。一、皮肉筋骨病机（一）皮肉筋骨的生理功能

皮肉为人之外壁，内充卫气，人之卫外全依靠卫气。肺主气，达于三焦，外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁、屋之有墙，故《灵枢·经脉》说：“肉为墙”。筋是指筋络、筋膜、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨等的总称。古代有十二经筋的名称，配合十二经脉，多起于四肢爪甲之间，终于头面，内行胸腹外廓，但不入脏腑。《灵枢·经脉》说：“筋为刚”。言筋的功能坚劲刚强，能约束骨骼。《素问·五脏生成》说：“诸筋骨皆属于节”。说明人体的筋都附着于骨上，大筋连络关节，小筋附于骨外，筋的主要功用为连属关节，络缀形体，主司关节运动。

骨属于奇恒之府，《灵枢·经脉》说：“骨为干”。《素问·痿论》说：“肾主身之骨髓”。《素问·脉要精微论》又言：“骨者，髓之府。不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”扼要地指出了骨的作用，不但为立身之主干，还内藏精髓，与肾气有密切关系。肾藏精、精生髓、髓养骨，合骨者肾也，故肾气的充盈与否能影响骨的成长、健壮与再生。反之，骨受损伤，可累及肾。所以《素问·生气通天论》又有“因而强力，肾气乃伤，筋骨乃坏”的说法。

肢体的运动，虽有赖于筋骨，但筋骨离不开气血的温煦濡养，气血化生、濡养充足，筋骨功能才可强劲，而且筋骨又是肝肾的外合，肝血充盈、肾精充足，则筋劲骨强。因此，肝肾精气的盛衰，关系到筋骨的劲强于痿弱。（二）损伤与皮肉筋骨的关系

皮肉筋骨的损伤，在伤科疾患中最为常见，一般分为“伤皮肉”、“伤筋”、“伤骨”，但又互有关联。（1）伤皮肉 伤病的发生，或破其皮肉，是犹壁之有穴，墙之有窦，无异门户洞开，易使外邪侵入；或气血瘀滞逆于肉理，则因营气不从，郁而化热，有如闭门留邪，以致瘀热为毒；亦可因皮肉失养，导致肢体痿弱或功能障碍。伤病之后，若肺气不固，脾虚不运，则外卫阳气不能熏泽皮毛，脾不能为胃运行津液，而致皮肉濡养缺乏，引起肢体痿弱或功能障碍的疾病。损伤引起血脉受压，营卫运行滞涩，则筋肉得不到气血的濡养，致肢体出现麻木不仁、挛缩畸形等缺血性挛缩的表现，局部皮肉组织受邪毒感染，营卫运行功能受阻，气血凝滞，则郁热化火，酿而成脓，遂出现局部红、肿、热、痛等表现；若皮肉破损引起破伤风，可导致肝风内动而出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张、强直性阵发性抽搐等症状。（2）伤筋 一般来说，筋急则为拘挛，筋弛则痿弱不用。凡跌打损伤，筋常首当其冲，受伤机会最多。在临床上，凡扭伤、挫伤后，可导致筋肉损伤，局部肿痛、青紫，关节屈伸不利。即使在“伤骨”的病症中，如骨折时，由于筋附着于骨的表面，筋亦往往首先受伤；关节脱位时，关节四周筋膜多有破损。所以，在治疗骨折、脱位时都应考虑伤筋的这个因素。忽略了它，就不能取得满意的疗效。慢性的劳损，亦可导致筋的损伤，如“久行伤筋”，说明久行过度疲劳，可致筋的损伤。临床上筋伤机会甚多，其症候表现、病理变化复杂多变，如筋急、筋缓、筋缩、痉挛、筋痿、筋惕等，宜细审察之。（3）伤骨 在伤科疾患中所见的“伤骨”病症，包括骨折、脱位，多因间接暴力或直接暴力所引起。凡伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍，并可因骨折位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动，或因关节脱位、骨的位置不正常，可使附着之筋紧张而出现弹性固定情况。但伤骨不会是单纯性的孤立的损伤。如上所述，损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损伤必然累及气血伤于内，且因脉络受损，血瘀气滞，为肿为痛。《灵枢·本脏》指出：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”所以治疗伤骨时，必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化。伤筋损骨还可危及肝肾精气，伤后如能注意调补肝肾，充分发挥精生髓的作用，就能促进筋骨修复。《素问·宣明五气》指出五劳所伤有“久行伤筋、久立伤骨”，说明了过度疲劳也能使人体筋骨受伤，如临床所见的跖骨疲劳骨折等。此外，对《内外伤辨感论》指出的“热伤气”，“热则骨消筋缓”，“寒伤形”，“寒则筋挛骨痛”等，亦须予以注意。二、气血精津病机（一）气血的生理功能

气血运行于全身，周流不息，外而充养皮肉筋骨，内而灌注五脏六腑，气血与人体的一切生理活动和各种病理变化密切相关。“气”一方面来源于与生俱来的生之精气，另一方面来源于从肺吸入的清气和由脾胃所化生的“水谷精气”。前者为先天之气，后者乃后天之气。这两种气相互结合而形成“真气”，成为人体生命活动的动力源泉，也可以说是维持人体生命活动最基本的能量。《灵枢·刺节真邪》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”真气形成之后，沿着经脉分布到全身各处，与各个脏腑、组织的特点结合起来，就成为各种特点、不同功能的气，如心气、肺气、胃气、肾气等。气是一种流动的物质，气的运动形成，只有通过人体各个脏腑、组织的生理活动才能体现出来、它的主要功能是推动一切生理活动，温养形体，防御外邪侵入，化生、输布和转化血和津液。气在全身流通，无处不到，上升下降，维持着人体动态平衡。“血”由脾胃运化而来的水谷精气变化而成。《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血形成之后，循行于脉中，依靠气的推动而周流全身，有营养脏腑、器官、组织的作用。《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明全身的脏腑、皮肉、筋骨，都需要得到血液的充足营养，才能进行各种生理活动，发挥各项生理功能。“气”与“血”两者的关系十分密切。血随气沿着经脉而循环全身，以应用五脏、六腑、四肢、百骸。气与血两者有着密切的关系，相互依附，周流不息。《素问·阴阳应象大论》阐述气血之间的关系时说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”而《血证论·吐血》则比喻为：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”血的流行，靠气的推动，气行则血随之运行。这些阴阳、内外、守使等概念，不仅说明了气血本身的特点，而且也生动地阐明了二者之间的相互依存关系。（二）损伤与气血的关系

气血与损伤的关系极为密切，当人体受到外力损伤后，常可导致气血运行紊乱而产生一系列病理变化。人体一切伤病的发生、发展无不与气血有关，气血调和能使阳气温煦，阴精滋养；若气血不和，便会百病丛生。《素问·调经论》中指出：“五脏循行不流畅，则体表的皮肉筋骨与体内的五脏六腑均将失去濡养，以致脏器组织的功能活动发生异常，而产生一系列的病理变化。”所以，气血与损伤的关系是损伤病机的核心内容。现将伤气、伤血分述如下：（1）伤气 由于负重用力过度，或举重呼吸失调，或跌仆闪挫、击撞胸部等，以致人体气机运行失畅。一般可分为气滞与气虚，损伤严重者可出现气闭、气脱等症。（1）气滞 气运行于全身，周流顺畅，如人体某一部分、某一脏腑发生病变或受外伤，气机不利，都可使气的流通发生障碍，出现“气滞”的病理现象。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿。”气本无形，因郁滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛。因此，痛是气滞的主要症候，如气滞发生于胸胁，则胸胁胀痛，呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛等。其特点为外无肿形，自觉疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显压痛点。气滞在伤科中多见于胸胁损伤，如胸胁迸伤、挫伤后，则出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞症候。（2）气闭 常为损伤严重而骤然导致气血错乱，气滞血壅，闭而不宣，其主要症状一时性晕厥、昏迷、不省人事、窒息、烦躁妄动或昏睡困顿等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有“或昏迷目闭，身软而不能起，声气短少，语言不出，心中忙乱，睡卧喘促，饮食少进”等描述，气闭常发生于严重损伤的患者。（3）气虚 是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。在伤科疾病中如某些慢性损伤患者、严重损伤的恢复期、体质虚弱和老年患者等均可见到。其主要症候是疲倦乏力、语声低微、呼吸气短、呐差、自汗、脉细软无力等。（4）气脱 损伤可造成气随血脱。本元不固而出现的气脱，是气虚最严重的表现。气脱者多有突然昏迷或醒后又昏迷，表现为目闭口开。面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等症候。气脱常发生于开放性损伤失血过多，头部外伤等严重损失之际。

2.伤血

由于跌打损伤，辗轧挤压、拳击碰撞以及各种机械冲击等伤及经络血脉，以致损伤出血，或瘀血停聚而出现全身症状。一般分为出血和瘀血2种。正如《证治准绳·疡医》中引用刘宗厚所说：“损伤一证，专从血论。但须分其有瘀血停积，或亡血过多之症。盖打仆坠堕，皮不破而内损者，必有瘀血。若金刃伤皮出血，或致亡血过多，二者不可同法而治。”所以，损伤后血的生理功能失常可出现各种病理现象，主要有血瘀、血虚和血热，这3种情况与伤气又有互为因果的关系。

1）血瘀 若全身血液不畅或因血溢脉外，局部有离经之血停滞，会出现血瘀的病理现象。血瘀可由局部损伤出血以及各种内脏和组织发生病变所形成。在伤科疾患中的血瘀多属于局部损伤出血所致。血有形，形伤肿，瘀血阻滞，不通则痛，故血瘀会出现局部肿胀疼痛。疼痛如针刺刀割，痛点固定不移，是血瘀最突出的一个症状。也就是说，瘀血痛与气滞痛的性质不同，瘀血痛常随瘀血所在之处表现有固定部位，不是痛无定处。血瘀时在全身多表现为面色晦暗、皮肤青紫、舌黯或有瘀斑、脉细或涩等症候。

因为气血之间有着不可分割的关系，所以在伤科疾患中，气滞与血瘀多同时并见，《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”李中梓对此的注解是：“气喜宣通，气伤则壅闭而不通，故痛；形为质象，形伤则稽留而不化，故肿。”在伤科中的形伤即对瘀血造成肿胀而言，马莳的注解说：“然其为肿为痛，复有相因之机，先有失痛而后发肿者，盖以气先受伤而形亦受伤，谓之气伤形也；现有肿而后为痛者，盖以形先受伤，而气亦受伤，谓之形伤气也。形非气不充，气非形不生，形气相为依附，而病之相因者有如此也。”说明伤气者，每多兼有血瘀，而血伤郁滞，必阻碍气机流通，气滞于何处，则血亦凝于何处。夫气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。临床上每多气血两伤，肿痛并见，但有所偏胜，或偏重伤气，或偏重伤血，以致先痛后肿或先肿后痛等不同情况，故在治疗上常需理气与活血同时进行。（2）血虚 血虚是指因体内血液不足所发生的病变。其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳，生血不足所致。在伤科疾患中，由于失血过多，新血一时未能补充；或因瘀血不去，新血不生；或因筋骨严重损伤，累及肝肾，肝血肾精不充，都能导致血虚。

血虚症候表现为面色不华，头晕、目眩、心悸、手足麻木、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在伤科疾患中还可表现为局部损伤之处久延不愈，甚至血虚痉挛、皮肤干燥、头发枯焦、或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。

血虚患者，往往由于全身功能减退，同时可出现气虚症候。气血俱虚则在伤科疾患中表现为损伤局部愈合缓慢，功能长期不能恢复等。

在创伤严重失血时，往往会出现四肢厥冷，大汗淋漓、烦躁不安甚至晕厥等虚脱症候。血虽以气为帅，但气的宁谧、温煦需血的濡养。失血过多时，气浮越于外而耗散、脱亡，出现气随血脱、血脱气散的虚脱症候。（3）血热 损伤后积瘀化热，肝火炽盛，血分有热等均可引起血热。临床可见发热，口渴、心烦、舌红绛、脉数等症候，严重者可出现高热昏迷。积郁化热，邪毒感染，尚可导致局部血肉腐败，酝酿液化成脓。《正体类要·正体主治大法》说：“若患处或诸窍出血者，肝火炽盛，血热错经而妄行也。”若血热妄行，则可见出血不止等。

3.精津的生理功能

精是构成人体和维持生命活动的基本物质，即肾的先天之精与水谷后天之精。津液是人体内一切正常水液的总称，主要指体液而言。清而稀薄者称为津，浊而浓稠者称为液。津多布散于肌表，以润泽皮肉、渗透筋骨之间，有温润充养的作用，所以《灵枢·五窿津液别》中说：“以温肌肉，充皮肤，为其津”。汗液、尿液均为津所化生。津血互生，血液得津液不断补充，才能在周身环流不息，故《灵枢·痈疽》说：“津液和调，变化而赤为血”。液者流注，浸润关节、脑髓之间，以滑利关节、濡养脑髓和骨髓，同时也有润泽肌肤的功能。津和液，都是体内正常的体液，两者之间互相转化，故并称为津液，有充盈空窍，滑利关节，润泽肌肤、肌肉、筋膜、软骨，濡养脑髓和骨髓的作用，即所谓填精补髓等生理功能。

津液的生成、吸收和转输代谢，都需要有关脏腑的作用，如脾胃的吸收运化，肺的宣发肃降、通调水道、肾的温煦气化，三焦运行输布等。

4.损伤与精津的关系 气血津液主要来源于水谷之精气，它们共同构成人体生命活动的基本物质，在人体的整个生理活动过程中，气血与津液相互为用，密切联系。《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血”，血瘀的盈亏与津液的盛衰相互影响，如在损伤大出血后，可出现口干烦渴、皮肤干燥和尿少等津液不足的症候，因此《伤寒论》中有：“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”之诫。损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，可使津液出现一时性消耗过多，而使滋润作用不能很好地发挥，出现口渴、咽干、大便干结、小便短少、舌苔黄而干燥等症。由于重伤久病，常能严重耗伤阴液，除了可见较重的伤津症候外，还可见全身情况差，舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不欲饮食等症。

津液与气有密切关系，损伤而致津液亏损时，气亦随之受损。津液大量丢失，甚至可导致“气随液脱”，而气虚不能固摄，又可导致津液损伤。

损伤后如果有关脏腑的气机失调，必然会影响“三焦气化”，妨碍津液的正常运行而导致病变。人体的水液代谢调节虽然是由肺、脾、肾、三焦等脏器共同的功能，但起主要作用的是肾。这是因为三焦气化生于肾气，脾阳根源于肾阳，膀胱的排尿功能依赖于肾的气化作用。肾气虚衰时可见小溲清长，或水液潴留的表现，如局部或下肢水肿。关节滑液停积时，可积聚为肿胀。《灵枢·本神》说：“两精相搏谓之神”。《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。”《素问·六节藏象论》说：“味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”精、气、神三者，前人称为“三宝”。气的化生源于精，精的化生赖于气，精气生而津液成则表现为有神；若精气伤，津液损，则失神，属临床危候。如机体因创伤、失血引起休克时，便会出现神态异常（如反应迟钝、表情淡漠、精神恍惚、烦躁不安或不省人事）、肢体出汗、皮肤湿润、尿量减少等征象。三、脏腑经络病机

1.脏腑、经络的生理功能

脏腑是化生气血，通调经络，濡养皮肉筋骨，主持人体生命活动的主要器官。人体的内脏分为脏与腑2大类，心、肺、脾、肝、肾，称作五脏；胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，称作六腑。脏以化生或贮藏精气为一般功能；腑以腐熟水谷，传化糟粕、排泄水液为一般功能。如《素问·五脏别论》中说：“五脏者，藏精气而不泻也”，“六腑者，传化物而不藏”。此外，将某些器官（如脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）称为“奇恒之腑”。

经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，调节体内各部分的通路。它内贯脏腑，外达体表，网络全身。经络包括十二经脉、奇经八脉、十五别络，以及经别、经筋等。每一经脉都与内在的脏或腑相互连接着，同时脏腑又有相互表里的配偶关系，故在疾病的发生和传变上亦可以相互影响。人体是一个统一的整体，内外之间有着密切的联系，不同的体表组织由不同的内脏分工主宰。脏腑发生病变，必然会通过它的有关经络反映于体表；而处在体表的组织、器官和经脉本身的病变，同样可以影响其所属的脏腑。如“肝主筋”、“肾主水”、“脾主肌肉”等。肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养，肝血不足，筋的功能就会发生异常。肾主骨，藏精气，精生骨髓，骨髓充实，则骨骼坚强。脾主肌肉，人体的肌肉依赖脾胃消糜水谷、化生气血以资濡养。这都说明人体脏腑与筋骨气血有着密切的关系，而伤后气血筋骨的恢复和预后，与脏腑经络的关系也极其密切，必须给予足够的重视。因此，在治疗上，调整其脏腑的活动功能，有时可使体表组织、器官和经脉的症状消失；反之，治疗体表的经络部分，有时也能促使体内脏腑的病变痊愈。

2.损伤与脏腑、经络的关系 脏腑病机是探讨疾病发生演变过程中脏腑功能活动的病理变化机制。脏腑的生理各异，故其主病亦有不同见证。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“有所坠堕，恶血留内，若有所大怒，气伤而不下，积于胁下，则伤肝；有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”元·张洁古《活法机要》说：“夫从高坠下，恶血留内，不分十二经络，医人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之所伤，必留于胁下，盖肝主血故也。”进一步说明损伤与脏腑之间的联系。所以《血证论》强调“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。（1）肝、肾 《素问·宣明五气》早就提出五脏各随其不同功能而各有所主。“肝主筋”、“肾主骨”的理论亦广泛地运用在治疗上。损伤与肝、肾的关系十分密切。运动属于筋，而筋又属于肝，肝血充盈才能使肢体的筋得到充分的濡养，以维持正常的活动。若肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等证。凡跌打损伤之证，有恶血留内者，不分何经，皆以肝为主，是因肝主血，败血凝滞，从其所属，故必归于肝；又如跌仆闪挫致伤的疼痛多发生在胁肋、少腹部位，是因为肝在胁下，肝经起于大趾、循少腹、布两胁的缘故。所以说肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养；肝血不足，筋的功能就会发生异常。又因为肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长、发育、修复均需依赖肾脏精气的滋养和推动。临床上出现的小儿骨软无力、囟门迟闭以及某些骨骼的发育畸形，是由于肾的精气不足所致，肾精不足，骨髓空虚，可致腿足萎弱，而不能行动。《医宗金鉴》认为腰痛的病因：“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也。”所以肾虚者易导致腰部扭闪和劳损等，而出现腰酸背痛、腰脊不能俯仰等症候。又如骨折伤必内动于肾，因肾生髓，故骨折之后如肾生养精髓不足，则无以养骨。故在治疗时，必须用补肾续骨之法，多采用入肾经的药物。筋骨相连，在骨折时也必然伤筋，筋伤内动于肝，若肝血不充，无以荣筋，筋失滋养而影响修复。肝血肾精不足，还可以影响骨折的愈合，所以在补肾的同时须养肝、壮筋，多采用入肝经的药物。由于肝肾与筋骨的关系密切，所以，即使素无肝肾亏损的患者，为了促进筋骨的愈合，都有调养肝肾的必要。因此，在骨折与腰痛的治疗中，必须要有整体观点，注意与肝肾二脏的关系。（2）脾、胃 脾主肌肉、四肢；脾胃仓廪，主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，无味出焉”。后人解释说：“脾胃受纳五谷”，所以称为仓廪；无味入于胃，脾转输以养五脏之气，所以称为“无味出焉”。说明胃主受纳水谷，脾主运化水谷，输布精微。它对于气血的生成和维持正常活动所需的营养起着主要的作用，故称为气血生化之源。此外，脾还有统摄血液的功能，它对于损伤后的修复起着重要的作用。

脾主肌肉、四肢。《素问·五脏生成》说：“脾之合肉也”。《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉”。《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢不用”。全身的肌肉营养，全都依赖脾胃的健运。一般人如果营养好，则肌肉壮实，四肢活动有力，受伤以后容易痊愈；反之，则肌肉瘦削、四肢疲惫、举动无力，伤后不易恢复。所以损伤以后还要注意气血的濡养情况，调理脾胃的功能。胃气强，则五脏俱盛。脾胃运化功能正常，消化吸收旺盛，水谷精微得以生气化血，输布全身，伤后也容易修复。如果脾胃失去健运，则化源不足，无以滋养，势必影响气血的化生和筋骨损伤的恢复。所以有“胃气一败，百药难施”的说法。若伤后，脾胃功能减退，化生和转输功能障碍，日久则出现肢体疲软乏力、肌肉消瘦等现象。这是因为脾主肌肉，脾主四肢，四肢皆禀气于胃的道理。（3）肺、心 气血的周流循环，还有赖于心肺的健全，因肺主气，心主血。心肺调和，则气血循环输布得以正常，才能发挥温煦、濡养的作用。筋骨损伤才能得到痊愈。《素问·五脏生成》说：“诸气者皆属于肺”。肺主一身之气，如果肺气不足，不但会影响呼吸功能，而且也会影响真气的生成，从而导致全身性的气虚，出现体倦无力、气短、自汗等症状。《素问·痿论》说：“心主身之血脉”。主要是指心气有推动血液循环的功能。血行脉中，不仅需要心气的推动，而且也需要血液的充盈；气为血之帅，而又依附于血。因此损伤后出血太多，血液不足而心虚损时，心气也会随之不足，出现心悸、胸闷、眩晕等症。（4）经络 《灵枢·本神》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出经络有运行气血、营运阴阳、濡养筋骨、滑利关节的作用。《灵枢·经别》说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”。也可以说人体的生命活动、疾病变化和治疗作用，都是通过经络来实现的。经络的病候主要有2方面：一是脏腑伤病可以累及经络，经络伤病又可内传脏腑而出现症状；二是经历运行阻滞，影响它循行所过组织器官的功能，出现相应部位的症候。正如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中说：“损伤之患，必由外侵内，而经历脏腑并与俱伤”。在医治伤科疾患时，应根据经络、脏腑学说灵活运用，以调整其内脏的活动和体表组织、器官的功能。因为经脉内连脏腑，外络肢节，遍布全身，是营卫气血循行的通路，所以一旦受伤会使营卫气血的通路受阻滞。第三章 软组织伤病的诊断一、临床表现

1.全身症状

损伤的部位、程度及时间不同，表现出来的症状也不同，轻度损伤一般无明显全身症状；重度损伤时会出现神疲乏力、夜不能寐、大便秘结、舌紫暗或瘀斑、脉浮弦等全身症状；很少出现烦躁不安、面色苍白、肢体厥冷、大汗淋漓、脉搏细数或消失等气血两脱症状。

2.局部症状

疼痛 伤后患处经脉受损，气机凝滞，经络不通，不通则痛，出现不同程度的疼痛。气滞者，因损伤而致气机不利，表现为无形之疼痛，其痛多无定处，且范围较广而无明显的压痛点。若伤在胸部，多有咳嗽、呼吸不畅、气急、胸闷胀满、牵掣作痛。气闭者，则因突然损伤而使气机闭塞不通，多为颅脑损伤，出现晕厥、神志不清、昏迷等症状。若肝肾气伤，则痛在筋骨；若营卫气滞则痛在皮肉。

瘀血肿胀 软组织损伤有不同程度的局部肿胀，其肿胀程度多与外力大小、损伤的程度有关。外力小，损伤程度轻，或慢性损伤者，局部肿胀也就较轻；外力大，损伤程度重，局部肿胀较严重。伤后血管破裂形成血肿，一般2～3d内瘀血凝结，肿胀局部呈现瘀血斑，3～5d后瘀血渐化，2周后瘀肿大部分消退。出血量较多的局部血肿可有波动感。血管未破者，局部肿胀多为神经组织反射性地引起血管壁渗透性增加所致。较大面积的碾挫伤，因损伤面积较大，渗出液较多，肿胀多发生浅表层，波动感较明显，临床上称为潜行剥脱伤。此外，临床上还有常见一种慢性肿胀，当患肢远端处于低位时肿胀明显加重，称为体位性水肿。其主要原因是由于四肢筋伤后伤情较重，经络受损，气血运行不畅；或包扎固定过紧，影响气血流通；或下肢长时间处于下垂位，活动少，局部静脉回流不畅等。多见于老年患者。

功能障碍 软组织损伤由于疼痛和肿胀，大部分会出现不同程度的功能障碍。检查关节的活动和运动范围及肌肉的抗阻力试验，对于损伤部位的诊断帮助很大。有无超过正常运动范围的多余性活动，对鉴别肌肉、肌腱、韧带等的撕裂伤或断裂伤有很大的意义。神经系统的损伤可以引起支配区域感觉障碍或肢体功能丧失。因疼痛、肿胀而引起的功能障碍的特点是主动活动受限，被动活动尚可。若是主动关节活动和被动活动的都受限者，一般是因为损伤后肌肉、肌腱、关节囊粘连挛缩而引起功能障碍。

畸形 软组织损伤可出现畸形，但与骨折的畸形有明显的区别。软组织损伤多由肌肉韧带撕裂、收缩所致。如肌肉韧带撕裂、可出现收缩性隆起，断裂缺损处表现为凹陷畸形。

肌肉萎缩 肌肉萎缩是慢性软组织损伤的常见症状。软组织损伤后由于气血瘀阻，疼痛及包扎固定使肢体活动减少，肌肉的收缩能力减低，造成气血循环失常，日久导致的局限性萎缩，一般称为失用性肌肉萎缩。另一种为营养不良性肌萎缩；其特点是病变比肌萎缩的范围广、恢复慢、预后较差。二、辨证诊断

1.辨证

八纲辨证，就是运用阴阳、表里、寒热、虚实八纲，对病证进行分析、归纳，概括为8个具体普遍性的证候类型。以阴阳辨别疾病，以表里辨别病变的部位和病势的趋向，寒热辨别疾病的性质，虚实则辨别邪正的盛衰。八纲是辨证的基本法则，对疾病的辨证有普遍的指导意义，也是骨伤科疾病的常用的辨证方法之一。

八纲辨证是相互联系、不可分割的，由于损伤的病因病机非常复杂，临床出现的症候，常是诸证并见，且在一定的条件下还常互相转化，或错杂，或出现假象。故既要注意八纲辨证，又要善于综合、分析。

2.辨病

软组织损伤的辨证是在祖国医学诊断学的理论指导下进行的，通过望、闻、问、切四诊，结合影像学和实验室检查，将所收集的临床资料作为依据，按病因、部位、伤势等进行分类，并以脏腑、经络、气血、津液、皮肉、筋骨等理论为基础，根据它们的内在联系加以综合分析并做出辨病诊断。在辨病过程中，既要求有整体观念，重视全面的检查；还要注意结合软组织损伤的特点，进行细致的局部检查，才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。如临床上表现腰痛的软组织损伤疾病有急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、第3腰椎体横突综合征、腰椎间盘突出症等等，我们都应详细分析，才能正确辨明疾病。

3.辨位

软组织损伤的部位相对比较明确，一般表现在外力作用的局部，疼痛、肿胀、青紫的部位，可以直观辨明损伤的部位。但某些疾病表现的症状及体征，不单出现病变部位的症状，还能在远离病变部位产生相应的症候群，如腰椎间盘突出症患者，除有单纯的腰痛以外，还表现相应下肢抽痛、麻木不适及肌力下降，只有经过详细辨证分析，才能明确病变部位在腰而不在腿。三、软组织伤病的并发症（1）撕脱性骨折 是由于肌腱附着点因牵拉而引起骨质撕脱，多见于外力作用关节附近的骨突部位，而发生撕脱性骨折。（2）关节失稳或脱位 软组织的撕裂或断裂，可直接影响关节的稳定性，甚至发生半脱位或脱位。如膝关节交叉韧带损伤可并发膝关节半脱位。（3）神经损伤 软组织损伤伴有神经牵拉损伤、挫伤、断裂伤或受压迫，会出现相应的肌肉功能发生改变，还可有皮肤感觉和腱反射改变。（4）血管损伤 若伴有血管损伤或断裂，会出现肢体肿胀，进而压迫血管导致肢体远端皮肤苍白、无痛、动脉搏动减弱，或消失等。（5）骨质疏松 慢性软组织损伤会引起肌肉萎缩、肌腱粘连，使关节活动障碍，可继发失用性骨质疏松。第四章 软组织伤病的治疗一、治疗原则

软组织损伤的治疗，应从“整体观念”出发，运用辩证的观点，正确贯彻软组织与骨并重（筋骨并重），固定与活动统一（动静结合），局部与整体兼顾（内外兼顾），辨病治疗与辨证治疗密切配合（病证合治）的治疗原则。在治疗过程中，既重视局部的外治法，又重视整体的内治法。把局部与整体，内治与外治，功能锻炼与休息固定辩证地统一起来，运用辨病治疗与辨证治疗的方法，采取有针对性的治疗措施，或以辨病治疗为主，或以辨证治疗为主，二者密切地相互配合。临床上可根据病情的需要，正确地选用手法、固定、练功、内外用药，以及手术等多项治疗方法。

1.筋骨并重

肝主筋、肾主骨，故有“肝肾同源”之说，筋骨不仅在生理功能上有密切的联系，在病理上也会相互影响。损骨能伤筋，筋伤也能伤骨。筋附于骨的表面，外力作用人体，筋亦往往首当其冲。所以无论是骨折或脱位，皆能造成软组织的损伤，因此在治疗骨折和脱位的同时一定要筋骨同治，特别是骨折和脱位后期，为恢复肢体的功能活动，治疗软组织损伤就显得更为重要了。筋骨相连，筋是关节联络的纽带，筋的损伤亦可改变关节连接的正常的解剖关系，可使骨缝处于交锁的位置，使骨缝不能复位。采用筋骨并重的治疗，则可起到筋柔才能骨正，骨正才能筋柔的作用。

2.动静结合

软组织的治疗同骨折的治疗一样，同样存在着动与静、固定与功能锻炼、休息与肢体活动的辩证关系。正确地理解和贯彻动静结合的治疗原则，对加速软组织损伤的修复，减少后遗症的发生，促进肢体功能的恢复有着重要的意义。

固定是治疗软组织损伤的一种重要手段，理想、合理的固定可使受伤的软组织处于一良好的位置，以达到减轻疼痛、加速肿胀的吸收和消退、防止已归位的筋骨再移位。软组织损伤的固定应注意把固定的时间和范围减小到最低的限度，做到既能有效控制不利于软组织修复的活动，又能让机体和其他未受伤肢体进行必要的生理活动。

进行局部和全身的功能锻炼，对提高软组织损伤的疗效，减少后遗症有着重要的意义。它既有增强局部关节活动的功能，又有促进全身气血运行、增强体力的功能，是治疗颈、肩、腰、腿等部位软组织损伤的基本方法之一。

3.内外兼治

内外兼治的治疗原则主要是指局部与整体要兼顾，内损与外伤药兼顾。

软组织损伤的症候表现多种多样，病理变化也很复杂，病情有轻重缓急之分。不同的部位、暴力性质、个体差异，其反映出来的病理变化和病情转化也不尽相同。《正体类要·序》：“机体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明暴力作用于肢体，可引起局部气血失调，导致脏腑经络功能的失调，以致病变由外涉及于内，由局部影响到全身。人是一个内外统一的整体，就软组织损伤而言，软组织损伤亦会累及脏腑。经络为运行气血的通道，经络内连脏腑，外络于肢节。因此软组织损伤可导致气血损伤，引起经络损伤，亦必然引起气血脏腑功能失调。同样的道理，外伤与内伤是密切相关的，在软组织损伤的辨证施治过程中，要考虑到损伤虽然是在外部的软组织，但是因气血不和可以引起内部脏腑经络功能的失调。因此在治疗时，应该从整体出发，全面分析，做到局部与整体兼顾，内损与外伤兼顾，只有这样才能取得满意的疗效。

4.病症合治

软组织的治疗，临床上往往采用辨病治疗与辨证治疗相互配合的方法，做到既能重视局部的外治法，又重视整体的内治法，达到局部与整体兼顾的目的。病反映了软组织损伤的解剖部位和损伤的类型，它可以了解软组织损伤后产生症状和症候的根源。辨病对选用富有针对性的治疗措施是十分必要的，特别是对采用手法、手术等某些局部性的外治法时，就显得特别重要。

在治疗软组织损伤疾患的过程中，要辩证地看待病和证的关系，既要看到一种病可以包括几种不同的证，又要看到不同的病在其发展过程中可出现同一症候。因此在临床治疗时，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法进行治疗。二、手法治疗

所谓手法，《医宗金鉴》做了简单而明了的说明，云：“夫手法者，谓以两手安置所伤筋骨，使仍复于旧也”。手法的种类繁多，名称亦不统一，见于文字的至今约有百余种，一般常用的不过二三十种。手法治疗软组织损伤往往不只是用一、两种手法，而是把几种手法组合起来运用。各种手法不是孤立的，而是相辅相成，互相联合运用的，这对于提高疗效有很大作用。同时在应用手法时，还应根据患者疾病损伤的类型、部位，以及患者身体的强弱来选择应用，并要严格掌握手法适应症及禁忌症，否则将会适得其反，不但达不到目的，还可能加重病情。

手法是一种物理刺激，引起作用区生物物理和生物化学方面的变化。手法摩擦的机械能转化为热能，可以使毛细血管扩张，增强局部皮肤和肌肉的营养供应；同时，轻柔手法可使紧张痉挛的肌肉放松，使肌肉间的力学平衡得以恢复。局部组织的生理反应，通过神经反射与体液循环的调节，一方面得到加强，另一方面又引起整体的继发性反应，从而产生一系列生理过程的改变，以达到治疗效果。

施行手法治疗以前，必须经过详细的检查，以明确诊断，全面而准确地掌握病情。特别是对骨折、脱位，医者应在头脑中形成一个伤患局部的立体图形，确切了解骨端在其体内的方位，也就是“知其体相，识其部位”。从而达到“一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，患者不知其苦”的效果。三、手法原则（1）新伤手法操作宜轻，陈伤手法操作宜稍重，手法轻时不宜虚浮；手法重时切忌粗暴，要求稳准有力，已达到治疗目的。（2）对骨节间微有错落不合或筋走、筋翻、肿痛、强直者，可将受伤关节做1或2次屈伸、旋转活动，其活动范围大致相当于该关节的生理活动限度，这样有利于筋络骨节的舒顺，又不致引起新的损伤。（3）新伤局部血脉损伤，皮下出血、肿胀较重者，可用两拇指的螺纹面或掌根部做按法，能使肿胀消散，且具有压迫止血的作用。（4）四肢关节重症伤筋及邻近关节的骨折等，剧烈的肿痛势必会阻碍局部关节的活动。当肿痛渐散、骨折渐愈时，可用理筋手法协助患者将关节徐徐屈伸并旋转，操作时应以不加重局部疼痛为宜，切忌猛烈屈伸，避免加重局部损伤和影响恢复。四、理伤手法（一）手法适应症（1）各部位跌打撅拧及闪挫扭伤 如腰扭伤、臀部跌打、指关节拧伤等。（2）微动关节错缝、关节半脱位及滑膜嵌顿 如骶髂关节错缝伤筋、桡骨小头半脱位、腰椎小关节紊乱、髋关节一过性滑膜炎等。（3）各种损伤后遗症 如骨折、脱位、伤筋后期出现的筋僵、痉挛、筋粗、筋结、筋弛、筋粘连、筋痿、关节活动不利等。（4）慢性劳损性伤筋 如功能性腰痛、腰肌劳损等。（5）脊柱四肢关节退行性病变所引起的颈、腰、胸、腿及四肢关节疼痛，功能受限等。（6）胸部扭伤、闪挫及运动失常所引起的胸壁损伤。（7）伤后合并痹症、痿症等。（二）手法慎用症（1）年老体弱，伴有心功能不全、严重骨质疏松者。（2）急性伤筋初期有较大血肿或仍出血者。（3）孕妇，尤其是习惯性流产患者，怀孕的前3个月和后3个月期间。（4）骨折、脱位的固定期间，更换敷料的时候及解除固定后的一段时间内，均慎用手法。（三）手法禁忌症（1）凝血机制障碍与血管脆性增加，如常出现皮肤、皮下及消化道、呼吸道等处出血者。（2）局部有红肿热痛等炎症反应，或肿物性质未定者。（3）皮肤破损或皮肤有传染性及化脓性病变者、恶性肿瘤患者。（4）精神病人对手法治疗不合作者。（5）骨髓炎、骨结核及软组织化脓性疾病患者，及严重脆骨病等非化脓性疾病患者。（6）严重内科疾病者。五、固定疗法

为了维持损伤后的良好位置，减轻痛苦，加速肿胀吸收，以及防止骨错缝的再移位，让损伤的组织有一个静止舒适的休息位置，对有些软组织损伤患者采取适当的外固定方法，有时是很必要的，因此固定疗法也是治疗软组织损伤的方法之一。

固定常有的材料有绷带、纸板、石膏、胶布等。固定的方法很多，在使用时要根据损伤的部位、严重程度及类型，选择适当的固定方法及用具。例如踝关节内翻扭伤，造成踝关节外侧副韧带的撕裂伤，在固定时多采用绷带或胶布将踝关节固定于外翻位。

固定能起到制动作用，使损伤的肢体处于一种被动的休息状态，以期使受伤的软组织能够得到修复，但活动是生理需要，对损伤的恢复也是有利的。因此说适当的固定，对损伤的恢复是有利的，但固定不当可能适得其反，造成粘连，对功能恢复不利。所以说固定与不固定，以及固定的方法、固定的范围、固定的时间，必须根据损伤的实际情况而定，只有将合理的固定和有效的运动结合起来，才能达到预期的治疗效果。大多数软组织损伤通过手法及药物的治疗和适当的休息，不用固定就可治愈，只有少数软组织损伤的患者，如严重的韧带、肌腱撕裂或断裂需要固定。

1.固定的作用（1）维持手法治疗后的效果 有些骨错缝的患者在手法治疗后，虽已复位，但错缝关节不稳定，容易再发生错缝。固定即可维持手法治疗后的效果，防止骨错缝的再度发生。例如寰枢椎错缝，在手法治疗后多采用围领外固定以防止再错缝。（2）有利于消肿止痛、解除痉挛 软组织损伤局部血管破裂，因出血而形成血肿，或软组织损伤后血管未发生破裂，由于神经发射，引起血管壁渗透功能增加，血管内外组织渗透压平衡失调，产生大量的液体积存于组织间隙内而显示肿胀。必要时固定肢体处于功能位休息，从而起到了加速血肿及渗出液的吸收，是肿胀疼痛消除的作用。（3）为软组织损伤的修复创造有利条件 固定是一种制动，可使受伤的肢体减少活动或不再活动，这样就给软组织损伤的修复创造了一个有力的修复环境，从而可以加速软组织损伤的自行修复能力，使软组织损伤早日愈合。

2.固定的注意事项（1）选择适当的固定方法和用具 固定的方法和用具应根据筋伤的部位，受伤的机制、筋伤后的情况及治疗后的效果而选择应用。其条件是，能起到良好的固定作用，保持损伤处正常的血运，不影响筋伤的愈合过程，对损伤周围的软组织无损伤，能将合理的固定和有效的运动结合起来。（2）注意观察固定后肢体的血运情况 固定是对肢体的一种制动，对肢体的血运总有一定的影响，这种影响在固定时要减少到最低限度，决不能发生血液循环的障碍。因此在固定后要密切注意观察肢体远端的血运情况，注意肢体的温度、颜色、感觉、肿胀程度，以及手指后足趾的活动情况。如果发生有发现有血液循环障碍，必须马上纠正，及时放松固定。（3）预防压迫性溃疡的发生 固定时要注意骨骼隆起部位的保护，在骨骼隆起部位要事先放置衬垫以保护软组织。在固定过程中如果发现固定部位有异常的渗出时，应及时检查，以防止发生压迫性溃疡。（4）适当抬高患肢 固定后要适当抬高患肢，以利肢体肿胀的消退，可用软枕或沙袋垫在伤肢的下面，或将伤肢置于支架之上。（5）掌握固定的时间 掌握固定所需要时间是保证固定疗效的重要措施。固定时间短，达不到治疗目的。固定时间不长，伤肢则有发生粘连、僵直的可能。因此要严格掌握固定时间，一般软组织损伤的固定时间为2～6周。（6）指导患者积极练功 固定后指导患者进行积极的练功，可以加快肿胀的消退，防止关节的粘连、僵直和肌肉萎缩，同时也调动了患者的积极性。

3.固定方法（1）绷带固定法 绷带固定法是治疗软组织损伤的常用方法，多用于韧带扭伤。其方法是用普通的绷带在损伤部位缠绕包扎固定，但根据损伤部位、损伤性质及损失机制的不同，缠绕包扎的方法也不同。（2）弹力绷带固定法 弹力绷带固定主要用于关节损伤后引起的松动和损伤后血肿的压迫止血。例如下桡尺关节的损伤，即可用弹力绷带在下桡尺关节部缠绕6～10圈固定。软组织损伤后局部或关节内血肿过大或渗出液过多，可在无菌操作下抽血瘀血或渗出液，然后用弹力绷带加压包扎固定。（3）胶布固定法 是用胶布在损伤部位进行粘贴的1种固定方法，这种固定方法方便简单，因此在临床上使用较为广泛，多用于韧带、肌腱断裂时。一般沿其组织纤维纵轴方向交叉固定，可给损伤组织以支持作用。（4）纸板固定法 此方主要用于小关节错缝复位后防止再移位。是将纸板叠成一定厚度。再根据损伤部位，外边用绷带捆绑，或用硬纸板剪裁成一定的形状，内用棉衬包裹，用时放在损伤部位包扎即可。纸板固定的优点是制作简单、经济、轻便，可根据不同部位的损伤随意剪裁成各种形状，而且捆绑贴附，不影响血运，不容易发生压迫性溃疡。（5）石膏固定法 目前临床上常用的是医用石膏，为脱水硫酸钙，是有天然结晶石膏锻制而成的。适应情况如下：维持整复后的位置；防止邻近关节活动时可以移动的断端的骨折发生移位；患者便于转移，并防止骨折再移位。其优点是能够根据肢体的形状而塑形，干固后十分坚固，不易变形松散，固定作用可靠。六、药物治疗

骨伤治法分内治和外治两大类。一般而言，“外损”偏重于手法，辅以药物的治疗，可减轻疼痛，加速愈合而且又避免和控制在治疗过程中发生各种不良变化的作用。“内伤”则以药物治疗为主，尤其是内服药物。根据病情需要，应用有效的综合治疗方案，能收到较为理想的疗效。（一）用药原则《内经》具体而详细地阐述了中医治疗原则，如《素闻至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之；温者轻之，轻者温之衰者补之，强者泻之。” 《素闻至真要大论》云：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。”指出了内治与外治的关系，如伤患在外导致脏腑不和，气血乱于内，则应是病情决定内、外治疗的先后或是否并用。“血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接”，活血与理气配合，调阴与调阳兼顾，是骨关节与软组织伤病内治法的重要原则。（二）用药方法

1.骨伤三期辨证方药

所谓骨伤三期辨证方药，一般根据损伤的发展过程，可分为初、中、后3期。初期及上后1～2周以内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿。中期是在伤后3～6周内，虽然损伤症状改善，肿胀瘀血渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀、和营生新、濡养筋骨为主。后期为受伤6周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以强筋壮骨、补养气血为主。骨伤疾病的3期划分，是以其3个不同病理阶段为基础，不是绝对的，应结合患者年龄、体质、损伤轻重、受伤部位及伤之新旧随机应变，灵活运用。（1）骨伤初期方药 “若有所堕坠，恶血在内而不去。则血气凝结。”（《灵柩贼风》）。治疗针对“血气凝结”的病机，兼顾活血与理气。具体治法有以下几种：

攻下逐瘀法：使用具有活血祛瘀和泻下作用的药物组成方剂，具有攻逐瘀血、通泄大便、排除积滞，药效相当峻猛，临床不可滥用。对年老体弱，气血虚衰，失血过多，素有疾患者皆不易用。适用于损伤初期瘀留体内，腹胀便秘，舌红苔黄，脉数的患者。常用的方剂有桃仁承气汤、大承气汤、鸡鸣散、代抵当丸、当归导致汤等。本法属于下法，其药性苦寒泻下，药力相当峻猛，容易好伤正气，不可滥用。对年老体弱、气血虚弱等内伤重症且阳气衰微者忌用；妇女妊娠及月经期间应禁用或慎用；腹腔内脏损伤破裂失血过多及患者慢性出血疾病者，一般不宜使用。另外，适用本法应适可而止，以通利为度。

行气活血法：使用具有疏通气机、促进血行、消除瘀滞作用的药物为主组成方剂，以达到通经络、消瘀肿、止疼痛的功效，《素问·至真要大论》说：“结者散之”，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，气结则血瘀。适用于损伤早期及骨关节疾患呈气滞血瘀表现而无攻逐指征或经攻逐后的患者。常用方剂有顺气活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、柴胡疏肝散等。本法属于消法，一般并不峻猛，如需逐瘀可与攻下药配合。禀赋虚弱者或妊娠、经期妇女，不能适用本法者，可参照王好古的“虚人不宜下者，宜四物汤加穿山甲”之意而用之。

凉血止血法：使用性味寒凉的药物组成方剂，以清泻邪热而止血。《素问·至真要大论》说：“治热以寒”“热者寒之，温者清之”。适用于损伤后瘀血化热，症见吐衄；或邪毒侵袭、火毒内攻、热扰营血、迫血妄行而致咯血、吐血、尿血、便血，多见舌红绛苔黄，脉弦数或细涩而有力。常用方剂有四神丸、十灰散、犀角地黄汤、小蓟饮子等。损伤早期而出血量不多者，忌用大剂量凉血止血药，以防瘀血内停；若症见有紫黑血块者，是内有瘀血的表现，既单纯使用止血剂，宜配伍活血祛瘀止血之品。另外，使用止血药应按其归经和出血部位的不同而辨证选择。

通窍宣闭法：使用辛香走窜、开窍通关的药物，为治疗标证的救急方法。《医宗金鉴·正骨心法要旨·后山骨》指出：“头昏目眩，耳鸣有声……昏迷不省人事，少时或明者”，用清心开窍法、豁痰开窍法、辟秽开窍法。适用于因伤、病出现神志不清、昏迷、烦躁不安、谵妄或不语，或高热，或肢厥属实证者。常用方剂有安宫牛黄丸、紫雪丹、苏合香丸、至宝丹等。所用药物如麝香、冰片、樟脑、苏合香等均为芳香走窜性强、轻扬泻实之品，久服易伤元气，故应中病即止。开窍之剂多属丸剂或散剂，以用温开水化服或鼻饲，不宜加热煎服。（2）骨伤中期方药 各种损伤经过初期阶段的治疗，肿痛减轻，瘀血已化而未除尽，筋骨虽续而未坚实，特别是损伤后气血离经，正气耗损，且经过初期活血、化瘀的治疗，虚损之症日趋明显，临床上多表现为虚实夹杂症，此时如骤进滋补，必有留瘀之弊；继续攻瘀又恐伤正。故根据正虚并有瘀滞的情况，治疗宜攻补兼施，以“和”法为基础，采用和营止痛、接骨续损、舒筋活络之法。

和营止痛法：适用于损伤之后，经消、下等法治疗后气滞瘀凝、肿痛尚未消尽，如继续使用攻下之法又恐损伤正气者。常用方剂有和营止痛汤、定痛和血汤、正骨紫金丹、七厘散等。治疗重点在于调气理血，使营和脉通，肿消痛除。

接骨续筋法：本法是在“和”法的基础上发展起来的。以有助于折断的筋骨生长修复，促进愈合的药物为主组成的方剂，具有调节脏腑经络功能、增强局部血液循环、改善新陈代谢、促进筋肉及骨折愈合的作用。适用于骨位已正，筋已理顺，瘀肿已化的骨折筋断中期。常用方剂有接骨紫金丹、壮筋续骨丹、续骨治血汤等。

舒筋活络法：以舒筋活络作用的药物为主组成方剂，具有祛风湿、行气血、舒筋活络、通利关节的功效。适用于各种损伤如骨折、脱位、软组织损伤、骨关节疾病的中、后期，表现有肢体拘挛、麻木疼痛、屈伸不利者。常用方剂有舒筋活血汤。独活寄生汤、舒筋汤、舒筋活络丸。舒筋活络药物各有偏性，根据病情可选用辛温散邪及寒凉清热类药物。（3）骨伤后期方药 创伤、骨病耗损气血，早期攻伐，瘀血、邪毒虽已祛除，但气血渐亏；加之筋骨修复，内动肝肾，久之气血、肝肾亏损，皮肉筋骨失养。因此，骨伤后期的治疗，宜补虚益肾，调节脏腑功能，使气血旺盛以濡养皮肉筋骨，固本培元。使用补法时，首先要照顾脾胃，若胃不受纳，脾不运化，则任何补品均不能奏效。补益剂大多滋腻碍胃，应用时可加入理气健脾药。其次，不要滥用补法，如邪势正盛，正气未虚，应以祛邪为主，否则反致误补而留邪。

补益气血法：具有补气养血，强壮身体的作用。适用于内伤气血，外伤筋骨，以及损伤后长期卧床、气血不足、筋骨萎弱者。此外，伤口肉芽生长不佳，淡白不鲜，经久不愈，以及损伤肿胀经久不消，骨折迟缓续接等，均可用本法。常用方剂十全大补汤、八珍汤、当归补血汤、四君子汤、四物汤等。具体应用时，尚需辨明气虚还是血虚，或是气血两虚，做到补气补血各有所终。

滋养肝肾法：具有补益肝肾、强壮筋骨的作用，适用于骨折、脱位、伤筋后期；年老体弱，筋骨萎弱，骨折愈合迟缓者；骨质疏松，属肝肾亏损者；习惯性关节脱位者；慢性腰腿疼痛者。常用方剂有健步虎潜丸、左归丸、右归丸、六味地黄丸、金匮肾气丸等。

调补脾胃法：具有健脾醒胃，促使气血化生，生肌长肉的作用。适用于损伤日久，耗伤正气，脾胃虚弱，运化失职，四肢疲乏无力，形体虚羸，肌肉萎缩，脉象虚弱无力等。常用方剂有参苓白术散、健脾养胃汤、人参健脾丸。

温经通络法：使用温性或热性药物补益阳气，驱除寒邪，治疗里寒证。适用于损伤后气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪留滞；或因筋骨损伤日久，筋络受阻，气血凝滞，造成筋骨冷痛，关节僵硬不利，肢体麻木不仁，局部漫肿，肌肤冷凉；或因天气变化导致诸症加重者。常用方剂有麻桂温经汤、大活络丹、乌头汤、小活络丹等。

2.外治方药

药物外治是使药物作用于体表或损伤部位而达到治疗目的的一种方法。外用药与内服药都须在整体观念和辨证施治的理论指导下进行。清代吴师机提出“外治之理，即内治之理，亦即内治之药，所异者法耳。”（1）敷贴方药 敷贴法是将由药物制成的药膏或膏药，贴敷于损伤局部的一种外治法。由于该法可以使药力直达其所并直接发挥作用，因而敷贴法收效快，且对其他部位没有影响，可收到较好的效果。

1）药膏：是将药物碾成细末，然后用饴糖、凡士林、羊脂、油脂等作为基质混合调拌，煎熬后制成；也可用水、蜜、酒、香油或醋等将药末调拌成糊状，加热后直接敷贴。闭合性损伤多采用饴糖调拌，除药物本身作用外，药膏硬固后还有局部固定、保护伤处的作用。一般饴糖与药物之比为3︰1，也有用饴糖与醋8︰2调拌。有创面者则用药物与油类熬炼或拌匀制成的油膏，取其柔软、滋润的作用。

活血祛瘀消肿止痛类：用于骨折、软组织损伤初期，伤处充血肿胀疼痛者。可选用定痛膏、消肿止痛膏、乳香膏。

舒筋活血类：适用于扭挫伤中期，伤处血肿机化、经久不散者。可选用活血散、三色敷药、舒筋活络高、金黄膏。

接骨续筋类：用于骨折、脱位已整复，位置良好，肿痛消退的中期患者。可选用驳骨散、接骨续筋膏、接骨膏、乌鸡接骨丹等。

清热解毒类：用于局部软组织损伤后又感染邪毒，局部红、肿、热、痛等表现者。可选用金黄散、黄连散、四黄散、双柏膏等。

温经通络、祛湿镇痛类：用于损伤后期，陈伤日久，感受风寒湿邪，致伤处冷痛麻木、酸胀，遇气候变化时加重，局部无红肿灼热者。可选用温经通络膏、回阳玉龙膏、定痛散、外敷麻药等。

2）膏药：先将药物碾成细末，浸入油中煎熬，并加入黄丹、蜂蜡等基质搅拌均匀后凝结而成，俗称药肉；再用竹签将药肉摊在纸或布上，是外用药中的一种个特有的传统剂型。膏药遇热则软化而具有黏性，能粘贴在局部，使用方便，药效持久，便于收藏携带。

骨折伤筋类：适用于骨折、伤筋的中后期，有消肿止痛、通经活络的作用。用于该类的有大红膏、万应膏、万应紫金膏、跌打膏等。

祛风除湿类：用于损伤后复感风寒湿邪而成痹者。可选用狗皮膏、损伤风湿膏等。

祛腐生肌类：用于疮口感染后腐肉不脱者或创伤而形成溃疡者。可选用生肌药、红油膏、拔毒膏、千锤膏等。（2）散药 又称掺药或丹药。是将药物碾成细小粉末，直接掺在伤口上，或掺在软膏上敷贴患部的外治法。

止血收口类：用于创伤表浅伤口出血。用药的同时配合加压包扎，既能止血。常用的有桃花散、花蕊石散、如圣金刀散、三灰散等。

去腐拔毒类：用于创伤腐肉不脱，或腐肉突出妨碍收口，或破溃以后疮口太小，或疮口僵硬等症。常用方有白绛丹、红升丹、三品1条枪、九一丹、化腐生肌散等。腐蚀药品一般均含有汞、砒成分，因其腐蚀力量较其他药物为大，应慎用，特别是肉薄近骨的头部、指、趾等处。此外，掺撒烈性的腐蚀药，以不伤及周围健康组织为原则，待腐蚀目的达到，即应改用其他提脓生肌的药物。

生肌长肉类：用于脓水稀少、新肉难以生长的创面。具有解毒、收涩、收敛，促进新肉生长的作用。如生肌桃花散、珍珠散、生肌散、生肌八宝丹等均为常用之品。

温经散寒类：适用局部寒湿停聚、气血凝滞疼痛、损伤后期患者。常用方有桂麝散、丁桂散、四温丹等。

活血止痛类：用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者。常用药有四生散等。（3）搽擦方药 搽擦法始见于《素问·血气形志篇》：“经络不通，病生于不仁，治之于按摩醪酒。”搽擦药可直接搽擦于伤处或施行理筋手法时配合外用。

酊剂：把药物置于白酒或乙醇溶液中浸泡，经一定时间后过滤去渣而成；亦有在酒剂中加入适量的醋，酒醋之比为8∶2。常用的酒剂有舒筋药水、紫金酒、红灵酒等。多用于新伤和陈伤旧患，有活血止痛、舒筋活络、祛风散寒等作用。

油剂：指外用的油剂或油膏。是用香油、花生油等煎熬药物并去渣制成，也可加黄蜡、白蜡而制成油膏，有温经通络、消散瘀血的作用。主要用于跌打损伤、关节筋络寒湿冷痛等症，也可配合手法给予练功前后搽擦。常用的油剂有活络油膏、跌打万花油、伤油膏等。由于油脂有柔软、滑润、无板硬黏着的特点，故可以减少对皮肤的刺激。（4） 熏洗方药 是将药物置于锅或盆中加水煮沸后，先用热气熏蒸患处，侯水温稍减后用药水浸洗患处的一种方法。冬季可在患肢上加盖棉垫，使热能持久，每日2次，每次15～20min。具有疏松关节筋络，疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。适用于关节强直拘挛、酸痛麻木，或损伤兼夹风湿者。

热敷熏洗法：将药物置于锅中或盆中加水煮沸后熏洗患处，用时先以药物熏蒸患处，待水温降低后，再用药水清洗患处，边洗边揉。可选用海桐皮汤、八仙逍遥汤、五加皮汤、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等。熏洗后有疏松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。对关节强直拘挛、酸痛麻木或损伤间夹风湿者却有卓效。

湿敷洗涤法：将煎好的药液过滤后冲洗患部，并同时用消毒纱布或棉球等蘸药液洗涤或敷在创面上。具有疏通腠理、解毒消肿、祛腐生肌等作用，用于开放性损伤。使用清热解毒药物煎汤洗涤患处，能达到清洁伤口、预防感染的效果。选用去腐生肌的药物煎汤洗涤患处，对已感染的伤口能使坏死组织脱落，促进肉芽组织及上皮组织增生而使伤口愈合。可选用三黄洗液、银花甘草汤等。（5） 热熨方药 选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布袋装好，熨贴于损伤局部的一种外治法。热力与药物作用相辅相成。常用于腰背躯体熏洗不便之处，新伤陈伤均可使用。可选用坎离砂、正骨烫药、熨风散、熨伤药等。热熨的作用一方面是借火气之热力来温经通脉，调和血脉，是损伤局部消瘀散肿、活血止痛；另一方面是药物的温通作用，可是损伤日久、瘀血凝聚者的肿胀消退，疼痛减轻，肌肉、关节活动灵便。七、练功疗法

练功疗法又称功能锻炼，古称导引。是通过肢体运动的方法来防治某些损伤性疾病，促进伤肢后期功能恢复的一种方法。在《素闻 异法方宜论》、《灵枢 病传》就有导引的记载。张介兵在《类经》注解中说：“导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血也。”“病在肢节，故用此法。”功能锻炼能调动患者主观能动性，符合局部与整体结合、动与静结合的理论，需医患密切配合才能完成。

练功疗法是治疗筋伤疾患的重要方法，与手法、药物、固定治疗占有同等重要的地位。练功的方法很多，在临床运用中应根据损伤部位及其性质的不同加以选择。（一）功能锻炼的治疗作用

练功疗法可以对集体组织器官起到调节和强壮作用，可使气血流通，益气养精，筋骨强壮，增强人的体质，从而加速损伤的愈合。同时通过练功疗法，使机体个部位都得到了应有的活动，现代医家的研究已经证实，练功疗法能提高内分泌功能，可有效地减少钙质的丧失，推迟和延缓骨质疏松的发生。（二）功能锻炼的要求和原则

功能锻炼是自动为主，被动为辅，以健肢带动患肢，循序渐进，次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，忌粗暴，避免不利因素与不规范的活动，一般每日2～3次。功能锻炼时，思想要集中，全神贯注，动作速度缓慢，同时注意四时气候变化，注意保暖，避免感受风寒，引起感冒。（三）功能锻炼的分类

可分为局部和全身锻炼。局部锻炼是指导患者进行伤肢自主活动，上肢练习耸肩，上肢前后摆动，手指屈伸握拳；下肢练习踝关节背伸、屈曲，股四头肌舒缩活动和膝关节屈伸活动。全身锻炼如打太极拳、腰功操等。

另外，利用器械锻炼有利于局部和全身锻炼，如用健身钢球、玉器球或橡胶圈做手指握力锻炼。上肢手举杠铃。拉弹簧钢丝、拉滑车等。下肢用拐杖、练功蹬车有利于功能恢复。（四）全身各部功能锻炼姿势

1.头颈部

颈部前屈后伸法：站立位，先进行深呼吸，在呼气时头后伸看天，是前额尽量保持最高位置，然后吸气使颈部还原，在呼气时头前屈看地尽量紧贴前胸，然后还原。颈部前下伸展法：在深吸气时头颈伸向左前下方，双目注视左前下方，呼气时头颈还原，然后深吸气，头颈伸向右前下方，双目注视右前下方，伸颈时应使颈部尽量保持伸长位置；颈部后上伸展法：深吸气时头颅向左后方尽量旋转，双目视左后上方天空，吸气时头颅还原，然后深吸气再使头颅转向右后上空，呼气时还原。

2.肩、肘部

前后伸推法：站立位，双手握拳，拳心向上置于肋下。然后手立掌，掌心朝前，并向正前方推出，双手交替进行；肩臂旋转法：2足分开比肩稍宽站立，一首叉腰，另一手握拳做肩部环转运动，先向前环转数次，再向后环转数次；双臂云旋法：取半蹲位，两上肢及手做旋转云手动作，旋转范围由小到大，至最大限度为止。旋转时两膝随着前臂的旋转做左右摇摆和由屈变伸或由伸变屈动作；双臂旋转法：半蹲位，双手握拳，肘关节屈曲，前臂旋后，由腹下向前渗出，然后外展外旋，再将前臂置旋前位，从背后放回到腋下，两侧交叉进行；双臂外展法：站立位，两手各指交叉，放于枕后，使两肩尽量内收，然后再尽量外展；手指爬墙法：2足分开，面对墙壁站立，双手五指扶在墙上，5指用力缓缓向上爬行，使上肢逐渐高举，然后五指再用力缓缓向下爬行回归到原处。

3.腕指部

患者站立，两足分开平肩宽，屈膝下蹲，两手握拳屈肘贴于两胁肋，先右手向前推拿，做拧拳反掌内收，再伸左手向前推掌，做拧拳反掌握拳内收，反复4～5次。

4.腰部（1）五点支撑法 病人仰卧于硬板床上，用头、双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空。（2）病人功能逐渐恢复，可做3点支撑法 让病人双臂置于前胸，用头部及足作支撑，全身腾空后仰。（3）弓桥支撑法 病人双手及双足支撑在床上，全身腾空呈一拱桥状。（4）飞燕点水法 病人仰卧，上肢后伸，头与背部尽力后伸，下肢伸直过伸，全身翘起，仅腹部着床，呈一弧形。

若病人为脊椎峡部裂并脊椎脱位和椎管狭窄症，可做起伏动作。

5.下肢部

1.马裆势 两脚分开，相当于3个足长的距离，两脚尖向前微内扣，两腿屈膝半蹲，大腿平行于地面，膝关节不超过足尖，两眼平视，舌抵上颌，下颌内收，两手环抱于膝上方，是身体保持不动，持续1～3min。

2.弓箭裆 两脚分开，相当于4个足长的距离，上体向左转，左腿屈膝，脚尖微内扣，右腿伸直，两手叉腰沉肩垂肘，持续1～3min，然后左右足变换姿势，两手叉腰沉肩垂肘，持续1～3min。

腰腿痛是很多疾病引起的症候群，腰部扭挫伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、脊椎骨折和脱位的后遗症、胸腰椎先天性畸形、强直性脊柱炎、退行性脊椎炎等引起的腰腿痛，还有长期坐位、弯腰工作引起腰背痛。通过腰功操的练习，可促进气血循环，强壮筋骨，加强全身肌肉，尤其是加强腰背肌的收缩力，有健身、防病、增强体质作用。

腰功操练功步骤和方法：

第1步运手：练功者站立，两足稍分开平肩宽，膝微屈下蹲，挺胸抬头，两目平视，两上肢向前平胸，微屈肘关节，两手掌向下，顺时针或逆时针方向画圆4～5次，画圆动作跟随呼吸缓慢进行。

第2步抱球：身体微向左转，左右手呈抱球状，左手在下，右手在上画圆4～5次。紧接着身体向右转，左右手抱球状，右手在下，左手在上，画圆4～5次。

第3步推手：身体左转，双手平胸，两腕掌背伸90°，向左推手4～6次。接着身体右转，双手平胸，两腕掌背伸90°，向右推手4～5次。

第4步下压：练功者站立，两膝微屈下蹲，两手向后，两手掌向下，自腰部沿臀部向下压4～5次。

第5步搓腰：练功者站立，双手叉腰，沿腰肌由上而下做腰肌搓摩4～5次。

第6步收势踏步：全身肌肉放松，两手自然放下，两足做原地踏步4～5次。

以上动作可做2～3遍，视个人身体素质而量力而行。八、其他疗法

软组织损伤的疗法有很多，从非手术到手术，有中医传统疗法，也有许多创新疗法，疗法优劣应以取效快慢、收效时间、后遗症多少、复发率如何作为选用标准。在治疗过程中，应注意辩证，找出主要症结，采用最佳疗法，有主有次，有先有后；或以某疗法为主，辅以综合治疗；或以几种方法同时或分期进行。这样才能对复杂的软组织损伤的不同组织、不同阶段、不同时期选用恰当的治疗方案和治疗方法，从而取得良好效果。下面介绍几种常用的软组织损伤其他治疗方法。（一）牵引治疗

牵引治疗是骨伤科的常用技术。在脊柱、四肢软组织损伤与疾病的治疗中，如牵引疗法应用得当，将能提高治疗效果。牵引的原理系应用力学的作用原理与反作用原理，利用人体本身重量与牵引重量的拮抗作用，是软组织的紧张和回缩得到缓解，使骨折或脱位整复，以预防和矫正畸形。（1）颈颌布带牵引法 牵引带的大小分为不同型号，以牵引带牵引时人体的枕颌部感到舒适，选用时以起到牵引作用为宜。牵引重量一般3～5kg。颈椎病采用间断牵引，每日1～2次，每次3min。病情重者亦可持续牵引。牵引重量与时间可根据患者的性别、年龄、体质强弱、颈肌发育情况以及牵引后的反应等做适当的调整。一般以两周为1个疗程，有疗效者可继续1～2个疗程。牵引治疗期间可配合其他非手术疗法。牵引可分为坐位或仰卧位。适应证为各型颈椎病、寰枢椎半脱位、枕环关节错位、痉挛性斜颈等。（2）骨盆牵引法 分单纯骨盆牵引法和腋下骨盆对抗牵引法。患者取头低足高位，即将床尾垫高10～15cm，以增大反牵引力。牵引重量每侧为8～12kg，每次牵引0.5～1h，每日1～2次。根据患者牵引后的反应适当调整牵引时间与重量。适应证为腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等。（3）脚套、踝套牵引法 用人造革、海绵垫、尼龙胶带制成脚套和踝套，其优点为操作简便。牵引重量以不超过5kg为宜。适应于只需维持下肢轻量牵引及不适宜用粘膏胶布牵引的患者。（4）皮牵引 为较常用的一种牵引法。用粘膏胶布粘与皮肤，以绷带固定，使牵引力量通过对皮肤的牵拉而起牵引作用。牵引重量一般不超过5kg，适于持续牵引。适应症为四肢关节软组织挛缩，骨折或关节脱位整复后维持牵引固定，关节疾病（如股骨头软骨炎，髋、膝关节结核等）。（5）骨牵引 骨牵引的力量较大，持续时间较长，而且能有效地调节，因而有较好的牵引效果。

尺骨鹰嘴牵引：在肱骨干内缘的延长线上，作1条与尺骨背侧缘相垂直的线；在尺骨背侧缘的两侧各2cm处，做1条与尺骨背侧缘相平行的直线，其相交的点即为牵引针的进口与出口点。适应症为肱骨干、颈、髁上与髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。

股骨髁上牵引：在髌骨上缘近侧1cm内，做1条与股骨垂直的横线，再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点，各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点即为髁氏针的进出点。适应证为有移位的股骨骨折，有移位的骨盆环骨折，髋关节中心脱位和陈旧性髋关节脱位等。牵引重量成人一般为其重量的1/7～1/8计算。

胫骨结节牵引：自胫骨结节向下1cm内作一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3cm左右处，作2条与纵轴平行的纵线，2纵线与横线相交的2点即为斯氏针的进出点。适应证为有移位的股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髋关节脱位。

跟骨牵引：踝关节保持在伸屈中间位，自内踝下端到足跟后下缘连线的中点，即为髁氏针的进出点。适应证为胫腓骨不稳定性骨折，某些跟骨骨折及用于髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。一般成人的牵引重量为4～6kg。

颅骨牵引：将伤员的头发剃去，取仰卧位，颈部用沙袋固定。在两侧乳突之间做1条冠状连线，再沿鼻尖到枕外粗隆做1条矢状线，将颅骨牵引弓的交叉部支点对准两侧的交点，弓两端螺钉放在横线的牵引点上并旋入颅骨外板以固定。适用于颈椎骨折或脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。（二）针灸疗法

对于软组织损伤性肩颈腰腿痛症，针灸疗法是常用的一种疗法，它对软组织损伤有着解痉镇痛、舒筋活络、调节神经的作用。另外对因软组织损伤而引起的一系列如内科、妇科、神经科病症也有良好的疗效。针灸疗法在治疗中可以单独使用，也可以与其他疗法相互配合应用。

针灸疗法以经络学说为基础，故应熟悉经络、学位的作用，尤其是熟悉经络学说中的十二经筋关于肌肉、肌腱、筋膜、韧带等的走向及其病候。十二经筋是古代医家对软组织损伤治疗经验的记录与总结，对我们治疗软组织损伤有十分重要的指导意义和参考价值。

针灸疗法在治疗疾病中以“行针”为主要治疗手段，并针对不同的症候，采用不同的针及不同的针刺手法。（1）治疗时患者常用的体位 为了方便医生的针刺操作，患者应尽量采用较为舒适而持久的体位，这样可防止患者在治疗过程中发生因不能支持而移动体位以及因用针刺激而出现的昏厥现象等不利情况。（2）几种常见进针方式 针刺治疗时必须选准所要治疗的局部及穴位，在此前提下则要求医生进针手法熟练，头皮要快；进针后则须根据病情仔细地了解患者对针刺的反应与感觉。掌握所谓“针入贵速，即入徐进”的原则。

注射式：医生用拇指、食指夹住针身下段，露出针尖2分许，直接快速刺入穴位皮肤。

指压式：医生用拇指、食指捏住针跟部，以中指或无名指抵住穴位周围，针身紧靠指旁，运用手指的压力将针尖迅速刺入穴位皮肤。

夹持式：医生用左手拇指、食指夹住针身下段，针尖对准穴位，右手捏住针柄，两手上（右手）捻、下（左手）按，同时配合。多用于长针的进针。

爪切式：医生用左手拇指或食指爪甲掐住穴位，右手捏针沿指甲旁边刺入。

捏起式：对皮肉浅薄不能深刺的部位，医生用左手拇指、食指将其捏起进针。如取口旁的地仓穴、眉间的印堂穴等。

撑开式：对皮肤松弛有皱纹的部位，医生用左手拇指与食指将皮肤撑开，绷紧皮肤后进针。（3）针刺的角度、方向和深度 在软组织损伤的治疗中，针刺可根据损伤部位的不同特点、不同要求及解剖位置上的差异，采用适当的针刺角度、方向和必要的深度。

直刺：针体与学位皮肤呈80°～90°角刺入。对肌肉丰厚的腰、臀、四肢部的穴位，一般采用直刺；对肌肉薄和邻近重要脏器的穴位，直刺时不可过深。

斜刺：针体与学位皮肤呈30°～50°角刺入。对肌肉薄和有重要脏器的部位，如胸、肋、上背部等，一般可用斜刺，以防止刺入过深。

横刺：又称沿皮刺。针体与学位皮肤面呈10°～20°角刺入。对肌肉特别薄，正当骨面上的穴位，如头面、胸骨等部多采用横刺。（4） 常用刺法 在针灸治疗疾病的刺法中有“多针同用”的方法。在治疗软组织损伤性疾病中常被采用，这种刺法对比较固定的疼痛病灶有较好的效果。常用刺法如下：

针刺：正中刺入1针，旁边又加1针，2针同用可加强刺激量。常用于治疗病变局部固定的疼痛点。

齐刺：正中刺入1针，左右又加2针，3针同用可增加针刺的作用。常用于治疗病变局部较深层的软组织疼痛。

扬刺：正中刺入1针，周围再加刺4针，用于治疗病变局部疼痛范围较大的病灶。

丛刺：对治疗部位集中在圈状范围内的，可多针同用，常施治于比较顽固的疼痛点上。

为了进一步提高对软组织损伤治疗的效果，针刺后常配合针灸的治疗，针与灸并用可以增强疗效。在多年的临床治疗中，我们体会到灸法对于一些较浅层的疼痛性病灶效果较好，比如脊上韧带的损伤、肱骨外上髁炎、茎突腱鞘炎及皮下浅层肌肉附着处效果就不够理想。故灸法可以根据病情的不同而选用。我们体会，灸法在局部损伤处的应用，主要是对这些损伤性的病灶有促进血液流通、活血化瘀、消肿定痛的作用。（三）压痛点封闭疗法

压痛点封闭疗法为软组织损伤性颈肩腰腿痛症的常用方法之一，也是压痛点推拿疗法中常用的辅助方法。适用本法必须了解压痛点的立体定位，即病灶的深浅层次，使一针下去直接到达病变的位置，过浅过深均可无效。

1.封闭的方法（1）压痛点封闭 是临床上最常用的方法，一般是在肢体压痛最明显的地方注射，常能收到很好的局部止痛效果。（2）腱鞘内封闭 将药物注入腱鞘内，有消除、松解粘连，缓解疼痛的作用，常用于手指屈肌腱炎、腱鞘囊肿等病症。（3）椎管内硬膜外封闭 将药物注入椎管内硬膜外，可消肿，减轻炎症反应，解除由于脊神经根受压引起的腰腿痛。（4）神经根封闭 由于神经根受压产生的疼痛，可在神经根部注射药物以缓解疼痛。

2. 压痛点封闭疗法的常用药物（1） 激素类药物：醋酸氢化可的松（1ml/25mg）、曲安奈德注射液（40mg）、醋酸泼尼松龙（1ml/25mg）。（2） 附加的局部麻醉剂：盐酸普鲁卡因0.5%～1%，盐酸利多卡因0.25%。应用是一般选用激素类药物中的1种，剂量为1～2ml，加上2～4ml麻醉剂混合后注入压痛点。一般每周1次，连续注射5次，然后间隔1周再注射。

3.压痛点封闭疗法的作用（1）消除软组织损伤的原发病灶，解除局部疼痛，阻止压痛点（原发病灶）引起的一系列病理反应，如肌紧张、肌痉挛等的发生，恢复肢体的运动功能。（2）恢复和保护局部由于损伤而导致的神经病理改变，消除肿胀等一系列炎性反应，防止软组织的粘连。（3）改善局部的血液循环和淋巴液循环，促进损伤处组织恢复。（四）小针刀疗法

小针刀疗法是以中医针刺疗法和现代医学的局部解剖、病理生理学知识为基础，与现代外科有限手术和软组织外科松解理论相结合而形成的一种治疗方法。这种治疗方法以痛为腧，用小针刀刺入病所，以治疗肌肉、筋膜、腱鞘、关节滑膜等软组织损伤方面的病症。

小针刀操作7法：（1）纵行疏通剥离法：在肌腱、韧带、筋膜的附着点上将刀锋顺着韧带等走向平行刺入治疗处，当刀锋接触到粘连病灶处，按刀锋进入方向进行疏剥，如病灶粘连处较宽，可分几条线状竖剥，但不能横行施用针刀，以免造成过多的损伤。（2）横行剥离法：将刀锋顺着患处肌肉或韧带走向平行刺入患处后，当刀锋接触到粘连出的骨面时，按肌肉韧带的走向垂直铲剥患处，当针下有松动感时，即可起针。（3）切开剥离法：当肌肉、韧带、筋膜相互粘连时，将刀锋顺着肌肉、韧带走向平行刺入患处，再将粘连处切开。（4）铲磨削平法：如骨刺位于关节边缘或骨干上，将刀锋垂直骨刺竖轴线刺入，当到达骨刺附近，将骨刺尖顶和锐边削去磨平。（5）疤痕刮除法：在肌肉附着点、肌腹处、腱鞘壁用针刀先沿软组织走向做纵轴切开数个口，然后再切开处反复疏剥几次。（6）通透剥离法：若患处粘连面积较大，可在粘连范围内多点进针，进针点常选在软组织之间的相邻间隙处，将软组织从骨面上铲起和将软组织之间的粘连剥离。（7）切割肌纤维法：对肌纤维长期处于紧张、痉挛甚至挛缩而致肢体功能受限，疼痛日久不去者，可将刀锋按垂直肌纤维的走向刺入病灶，切断少量痉挛、挛缩的肌肉纤维，使肌肉得到松懈，进而减轻肌痉挛。如果能准确抵达患点，症状可明显缓解。

注意事项：严格掌握适应症和禁忌症；严格无菌操作，防止感染；防止晕针，尤其是对精神紧张和体弱患者；严防血管、神经及内脏损伤。第五章 颌颈部伤病第一节 颞下颌关节紊乱症

颞下颌关节紊乱症是指颞下颌关节受到超常外力的作用，或遭受劳损、寒冷刺激，或周围炎症等的波及而引起的下颌骨脱位、伤筋，并随之产生一系列临床症状与体征，亦称为颞下颌关节错缝。【病因病机】一、中医学认识

中医多认为颞下颌关节部位属肾，肾气不足则筋弱，而过度劳累，则虚弱之筋更易受损。此外，中医认为因气血虚弱遭受风寒侵袭也可能引起本症。二、西医病因（1）情绪不稳定和身体虚弱 患者多伴有情绪急躁、易怒、精神紧张、容易激动、失眠和身体虚弱等，易于引起人体的生理功能紊乱而导致颞下颌关节紊乱症。患者每当神经衰弱或情绪波动时易于复发或加重，有人将此解释为关节周围组织的兴奋和抑制。（2）颞颌关节紊乱 牙齿咬合有早接触点、创伤牙合、错合等异常。两侧后牙缺失过多或过久，不良假牙修复和过度磨耗等常导致上、下颌间距离改变以及夜间磨牙等，这些都可以破坏颞下颌关节内部组织之间的平衡关系。（3）外伤 某些患者发病前常有受暴力打击史和开口过大致颞下颌关节韧带拉伤史，如打哈欠、施行过口腔或咽部手术等均可导致关节内软骨盘破裂、关节囊周围韧带撕裂伤，从而使颞下颌关节的平衡失调而发病。（4）其他 如颞下颌关节和牙齿的生长、发育异常或牙齿充填不良等也可诱发本病。【临床表现】一、症状

常见颞下颌关节区疼痛，活动时多见弹响声。多为单侧发病，另可见下颌运动异常，张口时下颌骨向健侧歪斜，闭口时牙缝不能并齐；部分可见张口受限，咀嚼肌酸痛和咀嚼无力，少数患者还有头昏、耳鸣和听觉障碍等。二、体征（1）颜面不对称，有单侧咀嚼习惯者常咀嚼的一侧面部较丰满，而另一侧则较塌陷。（2）下颌运动受限，颞下颌关节处压痛，张口度减小，张口、闭口时下颌出现弹跳现象，同时伴有弹响。三、辅助检查（1）X线摄片将两侧颞下颌关节相对比，可排除骨性疾患。如踝突顶白线明显消失或缺损，表明有创伤性关节炎症，关节间隙变窄和比例失调，则表明有关节盘或踝突移位。（2）颞下颌关节造影片上显示，关节盘往往不能自由地向前滑动。【诊断及鉴别诊断】一、诊断依据（1）有外伤、劳损或身体虚弱等。（2）颞下颌关节区疼痛，关节强直，活动时发出弹响声。（3）颞下颌关节两侧不对称，下颌运动受限，颞下颌关节处压痛，踝突滑动。（4）X线摄片显示踝突顶白线明显消失或缺损，关节间隙变窄并且比例失调。二、鉴别诊断

颞颌关节脱位：颞颌关节脱位有张口不能闭上、关节处空虚等表现。【治疗】一、药物治疗（1）中成药 多用舒筋活血片、小活络丸等。（2）西药 以消炎止痛为主，可用吲哚美辛片25mg，每日3次；或英太青胶囊50mg，每日2次。均需饭后服。二、手法治疗（1）摇法 以右侧颞下颌关节紊乱为例。医生以左手食指（包裹纱布）伸入患者口腔内向下扣住下颌骨，右手拇指压在踝突部位，余下四指拿住下颌骨。助手双手固定住患者头顶部，医生左手带住下颌骨做摇晃手法，使两侧关节活动。（2）捻法 在摇晃的同时左手拇指在踝突部位做揉捻动作。（3）按法 摇晃、揉捻数次后，医生从患者口腔内退出食指，用左手掌托住下颌部向上推按。（4）挤按法 如有下颌骨向健侧偏歪者，医者站在患者身后，右手按住患者顶部，左手按在下颌部令患者张口，在闭口的同时，医者双手相对挤按。三、其他疗法（1）局部封闭疗法 2%普鲁卡因0.5ml甲泼尼松龙12.5～25mg做下颌关节后区封闭注射。（2）理疗 如红外线、超短波和超声波照射等。四、功能锻炼

嘱患者每日用拇指点按上关、下关、听宫等穴，轻松地做张口与闭口活动，使颞下颌关节放松。【预后】是口腔颌面部常见的疾病之一，在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青壮年，以20～30岁患病率最高。【预防与调摄】颞下颌关节紊乱综合征常为综合因素引起，与精神心理障碍、合关系紊乱、不良口腔习惯有关。因此，预防颞下颌关节紊乱综合征的关键是调节生活节奏和秩序，合理饮食、保持口腔清洁，锻炼身体。定期口腔检查，及早治疗异常的合关系，尤为重要。对积极治疗无效者，则应高度警惕口腔及耳部是否存在恶性肿瘤。第二节 颈肌筋膜纤维织炎

颈肌筋膜纤维织炎是指源于颈肩部肌肉、筋膜、韧带、肌腱等结缔组织的疼痛综合征。又称颈肌筋膜综合征、颈部肌筋膜炎、肌肉风湿症、肌筋膜纤维织炎、纤维肌炎等，这些均属同一种疾病。本症无明显器质性改变，间歇性发作，可自愈。其发病与职业因素、环境因素等有关。男、女均可发病，以女性为多见，比例约为1∶4，多见于中年以上。【病因病机】一、中医学认识《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”又曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”本病的病因，一般由虚、邪、瘀三方面构成，使肌筋失养而发病。（1）脾肾虚弱 由于饮食不节，饥饱失常，饮食不洁，嗜好偏极，脾胃内伤，或劳倦太过，耗伤中气，久病中阳不振，升降消化功能减弱，气血生化不足，筋肉失于后天气血的充养，从而诱发本病。（2）风寒湿邪浸淫 风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致肌肉、筋膜发生酸痛、麻木、重着、活动不利。（3）气滞血瘀 素有心情急躁，或情志不遂，平素心情抑郁，稍有刺激，则升泄失常，导致肝气郁结，甚则气滞血瘀；局部损伤，血瘀肿胀，筋脉、络脉血行不畅，气机郁滞，血行瘀阻，从而气滞与血瘀互为因果。二、现代医学认识

本综合征可能与微小外伤，寒冷、潮湿、过劳，精神创伤，体内感染等有关。据观察，呼吸道感染如流行性感冒等可诱发本病或使症状加重。【临床表现】一、症状（1）疼痛 疼痛常为主要症状，可为隐痛、胀痛、酸痛，发生的时间长短不一，可为非持续性的疼痛，也可为突然性疼痛。多数病人可指出疼痛部位，痛可向远处放射，可由颈后部牵涉及头枕部、肩臂部及上背部。疼痛常因气候改变、劳累而加重，遇暖、休息而减轻。（2）颈部僵硬、活动不适 自觉颈后部僵硬感、紧束感或有重物压迫之沉重感，致使颈部活动不利，有僵硬感。颈部活动后症状减轻，但疲劳或过度活动后症状反而加重。二、体征（1）颈部患处有特定的压痛点，一般位置局限、较浅，压痛剧烈，并可向一定部位扩散，称为激痛点。用0.5％普鲁卡因做激痛点封闭后，疼痛可完全消失或明显缓解。（2）颈项局部肌肉痉挛、僵硬，颈后可触及皮下结节、条索状肿块，压迫此点可诱发疼痛发生。（3）颈部活动常受限。长期发作性肌痉挛，失去外周平衡，晚期导致肌挛缩，可使关节处于失衡状态而影响关节功能。（4）常伴有自主神经功能紊乱，如恶心、呕吐、头晕、头痛、心律不齐、心动过缓或过速、血压异常。（5）神经系统检查正常。三、辅助检查

X线检查无特殊发现，化验检查基本正常。【诊断及鉴别诊断】一、诊断依据（1）有慢性劳损或风湿寒冷病史。（2）项背及肩部疼痛，常可因劳累或着凉受寒而加重。（3）颈项部及肩背部可触及激痛点，甚则可激惹远处部位的传导性疼痛。痛点封闭后症状可减轻。颈肌痉挛，颈部活动往往受限。皮肤浅感觉及腱反射正常。（4）X线检查及化验检查无异常。二、鉴别诊断（1）颈椎间盘突出症 大多数病例有明显的头颈部外伤史。本病可分为侧方型、中央型和旁中央型三类。其中侧方型以根性痛为主，主要表现为颈痛、活动受限，疼痛可放射至肩部或枕部，头颈部常处于僵直位，感觉障碍可因椎间盘突出平面不同而表现各异。中央型以颈脊髓受压为主要表现，可出现四肢不完全或完全瘫痪、大小便异常、四肢腱反射亢进、病理反射阳性、感觉减退。X线检查可见颈椎生理前凸减小或消失。年龄较大者，受累颈椎间隙可见不同程度退行性改变。脊髓造影加CT可诊断颈间盘突出症。MRI检查可直接显示颈椎间盘突出的部位、类型及颈脊髓和神经根受累的程度。（2）颈椎病 尤其需与神经根型颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病由于颈椎退行性变、骨质增生，压迫刺激了颈神经根而引起颈肩部疼痛，伴有患侧上肢麻木、疼痛。体格检查可见受累神经根支配区有感觉障碍，肌肉痉挛，压痛点深在，颈椎挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。X线检查可见颈椎生理曲度发生改变、钩椎关节增生、椎间孔变窄。常需注意的是颈椎病可与颈肌筋膜综合征同时存在，颈椎病治愈后，颈肌筋膜综合征仍可存留一段时间。（3）颈椎不稳 主要表现为颈型颈椎病的症状，颈部不适、僵硬、颈后痛、项肌痉挛。有的亦可有激痛点，部分颈椎失稳的患者因椎体位移继发神经根管狭窄时，可产生根性神经痛的症状。也有部分患者因椎体位移刺激或压迫椎动脉，而产生椎-基底动脉供血不全的症状，表现为头晕、头痛。动态过屈、过伸侧位（应力位）X线检查可见颈椎节段间水平位移和相应节段的角度位移，有助于鉴别诊断。（4）颈椎骨性关节炎 常见于老年患者，颈部活动可引起颈肩部大范围疼痛，疼痛性质多为酸痛、胀痛。颈后部肌肉可有痉挛，压痛点多在颈椎棘突上，局部封闭后无效，颈部活动时仍有疼痛。X线检查可见颈椎广泛骨质增生性改变。（5）颈椎结核 症状表现为颈部疼痛、活动受限、颈肌紧张，有的可有颈部畸形或颈神经根甚至颈脊髓的刺激症状，病程发展多为进行性加重，严重者可造成瘫痪。X线检查、CT、MRI检查可发现颈椎处病灶，MRI可明确脊髓受压部位及程度。实验室检查亦有相应改变。（6）冈上肌腱炎、粘连性肩周炎 多表现为颈部和肩臂部疼痛。但冈上肌腱炎可出现疼痛弧。肩周炎疼痛在夜间较重，肩周广泛性压痛，肩关节外展、外旋、后伸功能受限并可诱发疼痛。（7）颈部其他急性炎症 重感冒、风湿病及其他发热病治愈后，颈部肌肉症状亦随之消失。【治疗】一、中药内治（1）风寒湿侵 表现为发病急，全身肌肉酸痛，项强不适，活动不灵，遇寒痛增，得温痛减。寒冷潮湿易诱发本病。风邪侵袭为主者痛无定处，湿邪侵袭为主者颈肩麻木不仁，身重如裹。舌质淡，苔白或腻，脉弦滑。

治法：祛风散寒、胜湿止痛。

方药：羌活胜湿汤加味（《内外伤辨惑论》）。

组方：羌活9g，独活9g，藁本6g，防风6g，甘草6g，川芎6g，蔓荆子3g，寒胜者加桂枝、川乌；湿胜者加萆薢、秦艽。若寒邪偏重者可加制川乌、制草乌各6g，桂枝10g，以散寒通络。若温邪偏重者可加秦艽10g，桑寄生12g，薏苡仁10g。（2）气血瘀滞 表现为颈肩背痛，痛有定处，痛如针刺，夜痛甚，舌质黯紫，苔白，脉弦涩。

治法：活血行气、祛瘀止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减（《医林改错》）。

组方：秦艽3g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，羌活3g，甘草6g，没药6g，当归9g，五灵脂6g，香附39，地龙6g，葛根9g。（3）痰浊阻脉 表现为颈背疼痛酸胀，局部寒凉畏冷，得暖痛减，但过时如旧，并时有呕眩，舌质淡苔白腻，脉弦滑。

治法：祛痰化浊、通脉止痛。

方药：指迷茯苓丸加味（《指迷方》）。

组方：半夏60g，茯苓30g，枳壳15g，风化硝8g，桂枝15g，附子9g。（4）肝郁气滞 表现为肌肉麻木胀痛，或震颤抽搐，或有肌肉萎缩，有时因情志改变而发作。舌质淡，舌边有瘀斑，苔白，脉弦紧。

治则：舒肝理气，活血通络。

方药：柴胡疏肝散加减（《景岳全书》）。

组方：柴胡15g，芍药12g，枳壳12g，甘草5g，川芎9g，香附9g。情志不舒者加郁金9g、桔梗9g、栀子9g；久病不愈者加当归9g、鸡血藤15g、桂枝9g。（5）脾肾两虚 表现为面色淡白，形寒肢冷，纳呆，四肢乏力，下利清谷，腰酸膝软，头项沉重。舌质淡胖或有齿痕，苔白或腻，脉沉细。

治则：温补脾肾，强筋壮骨。

方药：四神丸（《内科摘要》）合当归四逆汤（《伤寒论》）加减。

组方：肉豆蔻6g，补骨脂12g，当归12g，吴茱萸6g，桂枝9g，细辛5g，通草9g，甘草6g。若以脾虚表现为主者可加茯苓10g、白术10g。若以肾阳虚表现为主者可加熟附子6g、肉桂10g。若症状久治不愈，反复发作者可加地龙12g、全蝎5g，以加强通络之功。（6）肝肾亏虚 颈肩背隐痛不绝，痛处泛泛，喜温喜按，劳则痛加，筋骨痿软无力，舌质淡，苔少，脉细弱。

治法：补肝肾、益气血、壮筋骨

方药：健步虎潜丸加减（《伤科补要》）

组方：龟胶12g，鹿角胶12g，首乌12g，杜仲12g，锁阳12g，当归12g，熟地12g，威灵仙12g，黄柏12g，人参6g，羌活6g，白芍6g，白术6g，川附子6g，葛根12g，甘草6g。二、中药外治（一）贴法

本病的急、慢性期均可选用具有祛风散寒除湿，活血化瘀止痛的膏药外贴。

1.麝香壮骨膏、狗皮膏、风湿止痛膏（中成药）外用。

2.化坚膏（《中医伤科学讲义》经验方）。

组成：白芥子、甘遂、地龙各2份，威灵仙、急性子、透骨草各2.5份，麻根、细辛各3份，乌梅肉、生山甲各4份，血余、诃子、全蝎、防风、生草乌各1份，紫硇砂0.5份（后入）香油80份，东丹40份。

用法：麻油熬药至枯，去渣，炼油滴水成珠时下东丹，将烟搅净后再入硇砂，外敷患处。

功效：祛风化痰。用于损伤后期软组织硬化或粘连等。

3.损伤风湿膏（《中医伤科学讲义》）。

组成：生川乌4份，生草乌4份，生南星4份，生半夏4份，当归4份，黄荆子4份，紫荆皮4份，生地4份，苏木4份，桃仁4份，桂枝4份，僵蚕4份，青皮4份，甘松4份，木瓜4份，地龙4份，乳香4份，没药2份，羌活2份，独活2份，川芎2份，白芷2份，苍术2份，木鳖子2份，山甲片2份，川断2份，山栀子2份，地鳖虫2份，骨碎补2份，赤石脂2份，红花2份，丹皮2份，白芥子2份，细辛1份，麻油320份，黄铅粉60份。

用法：用麻油将上药浸泡7～10d后以文火煎熬至色枯，去渣，再将油熬约2h左右，滴水成珠，离火，将黄铅粉徐徐筛入搅匀，成膏收贮1周，待去火气，外用摊于患处。

主治：跌打损伤及风寒湿痹。

4.万灵膏（《医宗金鉴》）。

组成：鹤顶草、透骨草、紫丁香根、当归、自然铜、血竭各30g，川芎25g，半两钱1枚（醋淬），红花30g，川牛膝、五加皮、石菖蒲、茅术各25g，木香、秦艽、蛇床子、肉桂、附子、半夏、石斛、鹿茸各10g，豹骨1对，麝香6g，麻油5000g，黄丹2500g。

用法：血竭、没药、麝香分别研细末另包，余药先用麻油微火浸煨3d，然后熬黑为度，去渣，加入黄丹，再熬至滴水成珠，离火，俟少时药温，将血竭、没药、麝香末放入，搅匀取起，去火毒，制成膏药，用时烘热外贴患处。

功效：散瘀消肿、舒筋止痛、祛寒通络。用于跌打损伤或寒湿为患，局部麻木疼痛。（二）擦法

本病急慢性发病中，局部酸痛不适，活动受限，均可采用具有活血化瘀，通络止痛之中药外擦，本方法简便易行。可采用正红花油外擦或活络油膏外擦。

活络油膏（《中医伤科学讲义》经验方）。

组成：红花60g，没药60g，白芷60g，当归240g，白附子30g，钩藤120g，紫草60g，栀子60g，黄药子30g，甘草60g，刘寄奴60g，丹皮60g，梅片60g，生地240g，制乳香60g，露蜂房60g，大黄120g，白药子30g。

用法：上药置铁锅内，放入麻油4500g，用文火将药炸透存性，过滤去渣，再入锅武火烧熬，放黄蜡1500g，梅片60g，用木棍调和装盒。用手指蘸药擦患处。

功效：活血通络。主治损伤后期软组织硬化或粘连。（三）热熨法

多采用温经祛寒，行气活血止痛的药物，加热后热熨局部，对于颈肌筋膜综合征急性或慢性期均适用。

1.熨风散（《疡科选粹》）

组成：羌活、白芷、当归、细辛、芫花、白芍、吴茱萸、肉桂各等量，连须赤皮葱适量。

用法：药共为末，每次取适量，与适量的连须赤皮葱捣烂混合，醋炒热，布包，热熨患处。

功效：温经散寒，祛风止痛。主治流痰及风寒湿痹症所致的筋骨疼痛。

2.熨药方（《伤科学》）

组成：荆芥、防风各15g，羌活、独活各6g，透骨草、桂枝、海桐皮、川楝子、桑枝、防己各9g。

用法：上药为末，装在布袋中，扎紧口袋，煎热，热熨患处。注意不要烫伤皮肤。

功效：活血舒筋止痛。三、针灸疗法

本病的临床表现多与手足太阳经、少阳经密切相关，故选穴时应以太阳经上穴位为主，辅以少阳经穴位。治疗法则以温经散寒，调和气血为主。（一）针法

1.毫针

取穴：主穴：风池、大椎、天柱、肩中俞、后溪、昆仑。配穴：阿是穴、秉风、肩井、阳陵泉、悬钟。操作：急性疼痛用泻法，症状缓解后用中等量刺激。肩中俞直刺0.3～0.6寸，使局部酸胀，大椎穴针尖向上斜刺0.5～1寸，使局部及两肩酸胀。针刺时可留针20～30min，留针期间每隔10min捻转1次，隔日治疗1次。

2.梅花针

取穴：阿是穴、大椎、颈夹脊、肩井、肩中俞等。

操作：阿是穴宜重叩，使局部皮肤发红或微出血。其他穴以中等强度叩击。叩后亦可在局部拔火罐。每日治疗1次。

3.耳针

取穴：颈、颈椎、神门、肝、肾等相应部位。

操作：以强刺激捻针约2～3min，留针30min，每日治疗1次。

4.电针

取穴：同毫针治疗取穴。

操作：以疏波或疏密波刺激，刺激电流输出量由小到大，或以患者能忍受为度，每日治疗1次，每次30min。（二）灸法

取穴：可同毫针法的取穴。

操作：常可用艾条灸、艾炷灸、温针灸、温灸器灸。每次选3～5个穴，灸10～20min，每日1次，10d1个疗程。间隔2～3d可行第2个疗程。四、推拿治疗（1）手法 揉法、按法、滚法、拿法、弹拨法、点穴法、击法、扳法。（2）取穴 风池、风府、大椎、后顶、肩井、肩中俞、阿是穴等穴位。（3）操作 患者取端坐位，医者立于其后方，先以轻柔的按揉手法在项背部、肩部操作。然后以滚法在颈肩部痉挛的肌肉处广泛松解2～3min，找到颈肩部硬性结节或痉挛的索条后（激痛点）以轻重交替的揉捻法操作，并可在揉捻的过程中施用局部弹拨和戳按法，放松痉挛的软组织，疏通经络，松解粘连。再捏拿肩井，点按风池、风府、大椎、后顶、肩井、肩中俞、阿是穴等穴位。再用滚法、按揉等法施术于患部5min，然后以虚掌在肩背部行拍法，最后以颈部的旋转扳法，听到“咯噔”声后结束手法。（4）注意事项 手法操作的力度宜先轻后重，结束时宜用轻手法。急性期时宜用轻手法，慢性期时手法可适当加重。治疗期间宜适当休息，注意体位调节及改变工作时的不良姿势。治疗期间可配合针灸、理疗、封闭等其他疗法，可收到较为满意的疗效。五、中药离子导入疗法

中药离子导入是治疗本病的有效方法之一。治疗时多采用具有行气止痛、活血化瘀、温经通络作用的药物，通过直流电离子导入，直接到达病损处，使局部血管扩张，血供增加，而起到治疗作用。

药液制备：草乌60g，当归60g，红花30g，桑枝40g，伸筋草30g，丹参40g，元胡40g，五加皮40g，艾叶30g，刘寄奴40g。加水2000ml，煎至1000ml，过滤后浓缩至500ml备用。

操作方法：治疗时，患者仰卧位，将浸有药液的绒布放在装有铅板的衬垫上，然后置于颈部患处，连接电疗机阳极、阴极置于背部一侧天宗穴处。电源接通后患者以自觉治疗部位皮肤有针刺样麻灼感但可忍受为度，时间为30min，每日1次，急性期时治疗5～7次为1个疗程，慢性期时治疗10～14次为1个疗程，间隔5d后可行下一个疗程治疗。六、小针刀疗法

对肌腱附着点或筋膜的激痛点，可用小针刀松解因筋膜处的皮神经受筋膜肥厚处卡压所致的疼痛。七、封闭治疗

可利用活血化瘀类中药制剂加普鲁卡因浸润激痛点，阻断疼痛刺激，缓解肌肉痉挛，扩张血管，冲洗和带走炎性代谢产物，以起到治疗作用。（1）药物 常用复方当归注射液或复方丹参注射液加1％普鲁卡因或2％利多卡因，按病变范围抽3～5ml，可再加入泼尼松或用确炎舒松25mg，以促进炎症消散。注射越早，效果越好。（2）方法 先选定激痛点。宜仔细检查，找到压痛点，做到准确无误。严格消毒后，向激痛点进针，刺中时病人会有特殊感觉，即出现疼痛和放射痛，回吸无血，即可逐渐注入药液，在其周围浸润，最后边浸润边退出。术后再如术前般按压激痛点，以不出现疼痛为有效。八、其他治疗方法（1）物理治疗 可给予热疗，如红外线、蜡疗、热水袋、电疗垫等，在患处进行治疗，能起到增加局部血液循环、减少充血、解除肌肉痉挛的作用。如有条件者亦可行温泉浴。（2）西药治疗 主要是对症治疗，以缓解疼痛及肌肉痉挛，可内服抗炎、镇痛及抗风湿药物。止痛药中，如同时具有局部及中枢止痛作用的药物则更好，如芬必得、氯唑沙宗片、布洛芬等。巴比妥类药物可在睡眠前服用，以缓解肌肉痉挛及神经紧张，如苯巴比妥，每日3次，每次0.03g，或戊巴比妥钠，每日1～2次，每次0.1～0.2g。

病情严重者可使用激素，如地塞米松1.5mg，每日3次。也可用利尿剂或脱水剂，如呋塞米20mg肌注，每日1次，或20～40mg口服，每日2次。【预后】

本病可经常发作，有一定自愈倾向，间歇期及疾病治愈后可无任何后遗症状。治疗主要采取综合性的保守疗法，且绝大多数病例能收到满意疗效。【预防与调摄】

为了防止本病的复发可采用与项争力、哪吒探海等练功方法加以预防。日常生活中应避免导致本症发生与复发的因素，如意外损伤、过劳、单一而不正确的劳动姿势、不正确的睡眠姿势、过高枕头等。治疗口腔及上呼吸道感染，避免受寒及注意营养，提高机体免疫力。急性期应注意休息，急性期过后应做些轻柔活动，慢性期宜经常改变体位。平时积极进行体育锻炼，如体疗、气功、太极拳等，可有针对性地进行颈部肌肉锻炼，可增强肌肉的抗损伤、抗炎能力。第三节 项韧带钙化

项韧带钙化系指颈后筋肉（主要指项韧带）由于外伤、劳损使韧带撕裂、广泛出血、日久韧带变性、钙化，而出现颈项痛，表现出类似颈椎病的症状。钙化多见于颈椎中、下部。临床上有部分项韧带钙化明显的病人无任何不适。而有些患者可伴有眩晕、耳鸣、视物不清等症状。【病因病机】一、中医学认识

本病是一种颈后筋肉劳损为主症的常见伤病，属中医“筋痹”范畴。其发病原因是颈部活动过度，导致筋肉和脊柱劳损，引起筋脉不舒，气血凝滞致痛。过劳则气伤，气伤则虚，风寒湿邪乘虚而入，产生筋肉痹证，使疼痛加重。外伤日久不愈或筋肉反复损伤，局部气血瘀阻，粘连结块，筋脉不舒，或久病气血虚弱，肌肤失养，卫阳不固，腠理不密，也易感风寒湿邪，使其成为痹痛。缠绵不愈，肝肾素虚，筋骨萎缩者，感受外邪也易诱发本病。

上述病因病机中，以肝肾不足为本病的内因，也是关键因素。风寒湿邪之所以易于侵袭，原因是肝肾脏腑功能不足。同时，肝肾不足，筋肉失养，也易产生劳损。二、现代医学认识

项韧带为颈项部强而有力的韧带，基底宽而紧密地附着于枕骨外嵴和枕外隆凸上，其弹力纤维呈三角形，尖部向下与寰椎后结节和下面6个颈椎棘突相连，其深部与棘上韧带相延续，后缘游离而肥厚，有斜方肌附着，与颈椎部其余韧带一起参与保护脊柱颈段，维持头颈部的直立体位，防止过度屈曲所致的损伤。头的左右旋转，由于其他肌肉的作用，使项韧带被牵拉，所以极易劳损，后期表现为项韧带钙化。

头的过度前屈，长时间枕高枕头，仰卧或持续低头工作（前屈），易使项韧带疲劳而产生积累性损伤。韧带在被牵拉状态下，其附着点处是应力最集中的地方。因此，其附着点处就容易被牵拉受伤，韧带少量轻微撕裂、断裂、出血，在不断的损伤和修复过程中，韧带本身，韧带和其他组织之间发生粘连、结疤。人体颈项部在不断劳损的状况，为了加强韧带以及韧带和附着点处的力度、强度，在病理变化中，应激将大量的钙质、磷质输送到这儿来，钙盐不断沉积，形成项韧带钙化。因此，在下位颈椎的附着点处、枕骨粗隆下缘附着点处、或在项韧带两侧的肌肉的附着处，持续反复的牵拉性损伤，常使这几个地方出现韧带变性、变硬，甚至钙化，拇指触诊常有弹响声。

项韧带受到外伤所引起的撕裂或断裂等急性损伤，导致广泛出血，血肿，韧带弹性纤维变性、粘连，最终发生钙化。若患者有颈椎病，在颈椎间盘及颈椎关节退行性病变后，颈椎失稳，增加项韧带的负荷和受伤机会而发生钙化或骨化。【临床表现与诊断】一、症状（1）颈项痛 但疼痛程度因人而异，有的主要表现为类似颈椎病症状，并伴有椎体的退行性变化，其变化节段常与项韧带钙化在同一水平。部分项韧带钙化后可以毫无症状，往往在进行常规X线照片或体格检查时才被发现。急性外伤所引发的项韧带钙化，有明确的外伤史、肿胀、瘀血等病史，并呈现颈项部慢性钝痛。项韧带骨化时，有时可因棘突尖撕脱下来的骨折导致疼痛。（2）颈后部酸、胀、痛，当颈部活动受限，颈后发僵、不适，呈慢性痛。若患者有颈椎病，则以颈椎病的症状为主，如根性神经痛或头部症状。二、体征（1）颈部有僵硬，活动不适，自主转动受限过度过屈或后伸引起颈项部疼痛加剧。（2）项韧带分布区域附着点有压痛点，触诊拇指下韧带有变硬，甚至钙化点，常有弹响声。（3）影像学检查X线检查项韧带损伤多无明显变化，项韧带钙化可见到项韧带钙化点。【鉴别诊断】（1）颈椎病 其鉴别主要靠影像学检查：颈椎病者，MRI检查可清晰地显示髓核后突的部位、形态及深度；X线平片显示椎体后缘有骨赘形成，或正位上显示钩椎增生明显，斜位片除骨质增生外，椎间孔矢径与上、下径均减少。而本病无颈椎骨关节的影像学改变。（2）颈棘间韧带和项韧带损伤 由于颈部受到前屈位损伤，使棘间韧带和项韧带损伤，使颈部不稳而发生颈后疼痛和压痛。但颈棘间韧带和项韧带损伤有颈屈位受伤史，特别是颈部“挥鞭”样损伤，颈后疼痛剧烈而持久，颈项常固定于某一位置，颈后常有固定压痛点。颈棘间韧带和项韧带损伤急性损伤者可合并棘突、椎骨的骨折，慢性损伤主要为慢性牵拉劳损，主要表现为退变及小的纤维破坏及断裂。本病是1个慢性发病过程，X线可见颈后的项韧带钙化点。这是与颈棘间韧带和项韧带损伤的主要鉴别点。【治疗】一、中药内治（1）肝肾亏虚 表现为颈痛隐隐，日久不愈，筋骨痿弱，四肢乏力，舌红苔薄白，脉细弱。

治则：滋补肝肾，强壮筋骨。

方药：补肾壮筋汤加味（《伤科补要》）。

组方：熟地15g，白芍9g，当归12g，吴茱萸12g，茯苓9g，川断9g，牛膝9g，五加皮15g，青皮9g，杜仲15g。若久病不愈者，可加入虫类药如全虫3g（研末冲服），地龙12g等，以疏风通络止痛。（2）风寒湿邪袭 表现为颈项强痛，酸沉不适，活动不利，可有上肢痛麻，舌红苔薄白，脉浮紧或缓。

治则：养血舒筋、补肾壮骨，祛除风湿。

方药：壮筋补血汤（《林如高正骨经验》）。

组方：白人参30g，首乌30g，羌活20g，黄芪45g，续断45g，木瓜60g，熟地60g，杜仲60g，三七60g，五加皮60g，枸杞90g，当归90g，沉香15g，红花9g，高粱酒5kg，独活30g。上药浸酒中泡，密封2周后备用。每次服20g，每日早、晚各1次。（3）气血瘀滞 表现为颈项刺痛，痛处固定不移，拒按，夜痛甚，可向一侧上肢放散，局部可有肿块，舌质黯或有瘀斑，脉弦涩。

治则：活血止痛。

方药：四物止痛汤加味（《中医伤科学》经验方）。

组方：当归9g，川芎6g，白芍9g，生地12g，乳香6g，没药6g，土鳖虫9g，延胡索9g。化热者加郁金12g、赤芍12g，以凉血化瘀。二、中药外治

项韧带钙化除用中药内服治疗外，中药外治法也很有疗效。外用药物如化坚膏、活络油膏外敷患处，熨风散、八仙逍遥散等热熨患处，以及伤湿止痛膏、麝香虎骨膏等皆有一定作用。常用敷法、熨法、熏洗法，各有特色，根据病情，病人具体情况灵活运用。（一）敷法

1.舒筋活络膏（《林如高正骨经验》）

组成：海风藤60g，木瓜30g，松节60g，豨莶草60g，钩藤60g，当归60g，五加皮90g，蚕砂30g，蓖麻仁60g，穿山甲90g。

用法：用以上10味粗药与净茶油750g、桐油50g同入锅内熬炼，滤出药渣，再加上以下6味细料：炒黄丹500g、乳香30g、没药30g、麝香3g、地龙30g、蝉蜕15g，膏成分摊布上，温贴患处。

功效：祛风活络，行血止痛，主治颈伤后期筋肉酸痛，兼风湿者。

2.温经通络膏（《中医伤科学讲义》）

组成：乳香、没药、麻黄、马钱子各250g，共为细末，饴糖或蜂蜜调敷。

功效：活血通络止痛。主治颈筋内关节筋络损伤，兼有风寒湿外邪者，或寒湿伤筋，或陈伤劳损者。

3.活络油膏（《中医伤科学讲义》）

组成：红花60g，没药60g，白芷60g，当归240g，白附子30g，钩藤120g，紫草60g，栀子60g，黄药子30g，甘草60g，刘寄奴60g，丹皮60g，梅片60g，生地240g，制乳香60g，露蜂房60g，大黄120g，仙药子120g。

用法：上药置于大锅内，放入麻油4500g，用文火将药炸透。过滤去渣，再放入锅内武火烧熬，放黄蜡1500g，梅片60g，制好装入瓶内备用，用使用手指蘸药擦患处。

功效：温经通络，祛风寒湿。主要用于颈后软组织结块，钙化者。（二）热熨法

1.熨风散（《疡科选粹》）

组成：羌活3g，防风3g，白芷3g，当归3g，细辛3g，芫花3g，白芍3g，吴茱萸3g，官桂6g，生赤皮葱240g，醋适量。

用法：葱捣烂，其他各药共为细末，与葱和匀共为细末加醋炒热，用布包裹，热熨患处，稍冷即换。

本方有温经通络，祛风除湿，消肿止痛之功。主要用于治疗颈筋损伤血瘀气滞、风寒湿邪外侵者。

2.八仙逍遥散（《医宗金鉴》）

组成：防风、荆芥、川芎、甘草各3g，当归、黄柏各6g，苍术、丹皮、川柏各9g，苦参15g。

用法如下：将其药共合一处，装袋内，扎口，水熬热熨患处。

本方功效祛风胜湿，活络舒筋。主治颈后肿硬疼痛，外感风湿，筋骨血肉酸痛诸证。（三）熏洗法

1.五加皮汤（《医宗金鉴》）

组成：当归、没药、五加皮、皮硝、青皮、川椒、香附子各9g，丁香3g，麝香0.3g，地骨皮3g，丹皮6g，青葱适量。

用法：水煎浸熏洗患处，煎水外洗，可去麝香，用白芷6g代之。

功效：舒筋活血，消瘀止痛。主治颈伤后期，瘀阻作痛，筋骨肌肉疼痛者。

2.舒筋活血洗方（《中医伤科学讲义》）

组成：伸筋草9g，海桐皮9g，秦艽9g，独活9g，当归9g，钩藤9g，乳香6g，没药6g，川红花6g。

用法：水煎后，温洗颈项。

功效：舒筋活血止痛。主治损伤后筋络挛缩疼痛。三、针灸治疗

针灸治疗项韧带钙化，可缓解或消除疼痛症状，但难以痊愈，尤其伴有颈椎病者需配合推拿等方法治疗原发病。治疗时当以疏通经络、舒筋散瘀止痛为法。项韧带钙化所表现的症状，多与督脉、足太阳膀胱经有关，选穴时应以督脉和足太阳经穴位为主。

1.毫针

取穴

主穴：天柱、颈2～7夹脊穴、大椎、后溪。

配穴：风池、肩中俞、昆仑、阿是穴。

方法：大椎穴用补法，其他穴位用中等刺激。颈夹脊穴，针尖向椎体方向斜刺0.3～0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉，风池穴向对侧眼睛方向斜刺0.5～1寸，使局部酸胀并向头顶、颞部、前额眼眶扩散，大椎穴针头向上斜刺0.5～1寸。酸胀沿督脉向上或向下扩散，肩中俞穴，针尖朝上斜刺0.3～0.6寸。每次选2～4穴，每日或隔日针治1次。

2.梅花针

取穴：颈2～7夹脊穴，颈部督脉线，阿是穴周围。

方法：自上而下，自内而外叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。

注意事项：操作前应注意检查针具，凡针尖有钩毛或缺损，针尖参差不齐者，应及时修理，注意严格消毒，以防感染。局部皮肤有破损或溃疡者，不宜用本法。

3.耳针

取穴：颈椎、颈、神门、肾、内分泌、枕小神经点、膀胱、相应部位。

方法：每次选2～3穴，以强刺激捻转数秒钟后，留针20～30min，留针期间，每隔5～10min捻转1次，每日或隔日治疗1次。

注意事项：耳针治疗即时止痛效果较好，远期疗效尚不肯定。因刺激强，应防止晕针现象出现。严格消毒规程，防止耳郭皮肤感染和软骨炎的出现，耳部有显著皮肤病不宜针刺。

4.腕踝针

取穴：上6，上5。

方法：取双侧穴，针体与皮肤呈30角，快速进针，针体应在皮下浅表层。针尖朝上。针深一般为1.4寸，一般无针感，不提插，不捻转，留针30min，隔日1次，10次为1疗程，嘱患者可以活动头颈部。

注意事项：腕踝针进针时应以不痛为度，若患者出现酸、麻、胀、沉、痛等感觉，说明针入筋膜下层，需退回皮下浅表层，调整针尖方向再进针。

5.水针

取穴：颈2～7夹脊穴、阿是穴。

药物：当归、红花、丹参、川芎等中药制剂，5％～10％葡萄糖注射液，维生素B、维生素B等西药注射液。

方法：按各药不同用量准确注入穴注。

注意事项：某些中药制剂可能有反应，不宜在神经根上注射，如针尖触及神经根，患者有触电感，要稍退针，然后注入药物，以免损伤神经。注意严格消毒，勿注入血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。

6.电针

取穴：同毫针。

方法：选取1～3对穴，一般用疏波、疏密波，调节电流应从小到大，颈部穴位电流输出量宜小，每日治疗1次，每次10～15min。

注意事项：每次治疗前应检查电针器、输出器是否正常，电针刺激度应从小到大，不可突然加强，电流强度亦不可太强，以免波及脊髓。治疗后须将输出调节全部退至零位，随后关闭电源，撤出导线。

7.灸法

取穴：同毫针。

方法：一般皆可应用。临床常用艾条灸、艾柱、温针灸、温灸器灸，每次选3～5穴，灸10～20min，每日1次，10d为1疗程，间隔2～3d可行第2疗程。

禁忌：高血压患者禁灸。四、推拿治疗

1.推拿手法及操作（1）一指禅推颈项部：患者坐位，医生立于患者侧后方，一手扶持患者头项部，另一手食、中、无名指，小拇指自然弯曲，大拇指指端着力附于患者头颈部做一指禅推法。自头项部交界处后侧、后外侧开始沿足少阳胆经、足太阳膀胱经从上到下，往返移动，重点在颈椎下段，时间约5～10min。（2）滚颈项肩背部：患者正坐，医生站立于患者侧后方，一手扶患者头项部，另一手用滚法在颈项肩背部操作5～6min。然后，在一手做滚法的同时，另一手配合做颈椎的被动屈伸、侧屈、旋转活动。（3）轻揉颈项部：患者正坐.医生站立于患者侧后方.以一手拇指指腹轻揉患者颈项部。重点在项韧带钙化区。（4）拿颈项部：患者正坐，医生站立于其侧后方，一手扶患者头项部，一手虎口张开，五指伸直，而用指腹内收用力夹捏颈部皮肤和皮下组织，然后腕关节背伸，提起所夹捏组织。大拇指和其余四指松开，让所夹捏组织逐渐从手指间滑出，由上而下，从风池穴开始而下，动作绵延不断，力量由轻到重，一直到颈肩交界处共3遍。（5）弹拨按揉项韧带钙化区：患者端坐，医生站立于其背后，以一手大拇指指腹着力于颈椎一侧，虎口张开，像拨琴弦样自外向内弹拨按揉项韧带钙化区，重点在钙化点区，约2min。手法要深沉缓和，力量透达深层，以患者有较强烈的酸胀痛感为佳。（6）擦法于项韧带钙化区：患者正坐，医生站立于其侧后方，在患者项韧带钙化区涂适量的润滑油或软膏，医生用一掌尺侧在钙化区进行直线来回摩擦，约2min，以患者感觉透热为度。（7）颈椎斜扳法：患者端坐，微屈颈，嘱患者放松，不要和医生做对抗，医生站立于其侧后方做颈椎斜扳法，扳动要轻巧、短促、随发随收。关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。颈椎斜扳法适用于颈椎一旁有明显压痛，颈部向一侧转动受限者。

2.推拿治疗注意事项（1）推拿手法一定轻柔，符合手法基本要求，切忌暴力。（2）颈椎扳法要严格掌握适应证，操作时切忌生拉硬扳，务必稳、准、快，切忌追求关节复位时弹响，以免发生意外。（3）推拿治疗本病适用于病情轻，病理反射不明显者，可配合理疗、体疗及封闭等。（4）本病伴有其他疾病如颈椎病者，应以治疗其他病为主，可参考有关章节的推拿治疗。（5）颈项部注意保暖。（6）睡眠时枕头高度应适中，不宜高枕。（7）不宜做长期弯腰低头的工作，防止颈项部劳损。五、中药离子导入疗法

本法用于项韧带钙化伴有疼痛症状时，具有明确的止痛效果。可以消除神经根炎性水肿，改善局部的血液循环和代谢状态。从而对颈部软组织劳损引起的一系列症状具有良好的效果。

方药与操作：川乌、草乌各1000g，丹参100g，以50％酒精1000ml浸泡7d后去渣存液备用。将棉垫浸药稍拧干，放于颈部疼痛部位，连接电疗机阳极板，将阴极板衬垫置于一侧天宗穴处。开启电疗机，电流量10～15mA，时间20min，每日1次，12次为1疗程。

高热，恶病质，心力衰竭，湿疹及对直流电不能耐受者，禁忌使用中药离子导入疗法。六、封闭疗法

可于局部压痛点应用0.5%～1％普鲁卡因做浸润封闭，1周2～3次，每次l～2ml。七、小针刀疗法

项韧带钙化多是伤后失治，迁延不愈，以及项韧带长期疲劳性损伤所致，疼痛长期存在。用小针刀直接切碎钙化块，解除周围组织之粘连，通畅经脉气血，具有显著疗效。

1.操作方法如下：

诊断明确后，受限在颈项部寻找敏感的压痛点，尤其是触及硬结、筋结、条索之处；其次进行具体操作，实施治疗。患者多取颈部前屈位，可使患者反坐于靠背椅上，双手搭于椅背，使肩、颈部放松，坐位低头。然后按朱汉章“4步规程”进针。小针刀刀口线和颈椎棘突顶部平行，小针刀和颈部平面成90°垂直刺入，深度在颈棘突顶上（上端）。也可不到棘突顶部（上端），深达项韧带，切开纵行剥离数刀，然后横形铲剥数下，在项韧带钙化点处，应将钙化块切开、切碎、疏通。如项韧带病变点在上段，即在枕骨隆凸下缘，小针刀刀口方向不变，针体和枕骨隆凸下缘平面成90°，要使针体垂直于骨面刺入，以免针刀刺入枕骨大孔，做切开剥离，然后再铲剥两次即可。出刀后用手法过度前屈颈部，按摩病变部位几分钟，效果更好。

施术时患者的正常针感为酸、胀或向上脊柱两侧或经头部两侧太阳经脉向前额及两颞侧放散。以上治疗一次未愈，可间隔1周至2周后再做1次，一般做2～3次。

2.注意事项

该法可以作为项韧带钙化治疗的主要疗法和重要辅助疗法，但要求诊断明确，正确掌握适应症。对颈韧带钙化治疗次数不宜太多太频，二次间断时间至少1周或2周以上。八、西药治疗

口服常规非甾体类抗炎镇痛药芬必得、布洛芬及COX-2抑制剂西乐葆等。【预后】

项韧带钙化并不会引起严重的症状，但往往可由此提示，与项韧带钙化相对应的椎节部位有病变发生，这在X线片上观察则更为明显。另外，项韧带钙化在某种意义上预示，颈椎其余韧带也可能存在不同程度的硬化或钙化，而一旦这种变化发生在黄韧带、后纵韧带，其增生、钙化则极易造成对脊髓的刺激与压迫，而产生较严重的后果。【预防与调摄】

颈部急性外伤，需充分休息，积极治疗，以免血肿不吸收，而发生钙化。钙化无症状者可不予治疗，平时坚持颈部康复锻炼。【结语】

项韧带钙化在中医学中没有相应的病名，根据其临床表现、病因病理，本病属中医学“筋痹”范畴。近年来在临床治疗中，推拿治疗、中药药物离子导入、小针刀疗法等治疗方应用广泛，尤其是小针刀疗法由于操作简便、疗效极佳，且临床疗效显著提高。

项韧带钙化保守治疗适应于病情轻、病理反射不明显者。对于椎管狭窄为主者，应行手术减压。对于连续型后纵韧带钙化者，可行广开门式椎板成形术，将受侵犯的颈椎一侧切开以扩大椎管。对椎间盘病变引起脊髓病变者，宜行颈前路椎间盘摘除，椎体间植骨治疗。第四节 颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出症于1928年由Stookey首先报告，并于1940年提出该症主要发生于中年以上的男性，根据临床症状将其分为3大类。国内于20世纪60年代初，由王宝华、杨克勤、吴祖光等先后报道了颈椎间盘突出症的临床表现、诊断和手术治疗。70年代在有关颈椎病的专著中又将颈椎间盘突出症归属于颈椎病内。1992年在第2届颈椎病专题座谈会上（青岛），决定将急性颈椎间盘突出症与颈椎病区分开，使之成为独立的病。

颈椎间盘突出症是由于颈部突然的、无防备的过度活动，或者椎间盘发生退行性改变而出现急、慢性压迫性颈神经根病或脊髓病表现。临床症状以颈肩部疼痛，一侧或双侧上肢或手指麻木为主诉而就诊，部分病例可牵涉到一侧或双侧下肢麻木失灵，甚至出现四肢不同程度瘫痪。影像学检查证实有椎间盘破裂或突出，而颈椎无骨折、脱位。

本症发病年龄多在25～50岁之间，年轻人发病多见，男女之比约为2∶1，但总的发病率较少，为全部椎间盘突出症的4％～6％，为腰椎间盘突出症的十分之一。突出部位以颈5～6，水平最多，其次为颈6～7、颈4～5、颈3～4、颈7胸1，中央型占半数；其次为外侧型或旁中央型。此外，由于颈椎间盘之间有一定的活动代偿，且一旦某一节发生突出，则产生自我保护性相对固定状态，故较少出现骨性颈椎病那种广泛多发的情况。【病因病机】一、中医学认识

中医认为本病的致病的主要因素乃肝肾亏虚，筋骨失养；而又外受邪气，日久凝滞成痰成瘀，交错互结；或因急性外伤而致气滞血瘀，阻塞脉道而成。（1）肝肾亏损，髓枯筋痿 《素问·痿论篇》中说：“肝主身之筋膜，肾主身之骨髓……肝肾不足。筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；骨枯而髓减发为骨痿。”《临证指南医案·痿》亦指出：“肝主筋，肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。”由此可见，肝肾亏损，髓枯筋痿乃其根本。（2）痰瘀互结，凝滞经络 朱丹溪说：“痰挟瘀血遂成窠囊。”痰与瘀凝滞经络，互存互依，互相转化，共同消长。瘀血阻络可使津液难行，聚为痰浊；痰浊滞经，亦可使血运不畅而成瘀。（3）气滞血瘀，阻塞脉道 《素问·调经论》指出：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”急性外伤时，因气血受损，气滞血瘀而阻塞脉道，不通则痛。二、现代医学认识

颈椎间盘是由软骨终板、髓核、纤维环3部分组成。自第2颈椎起，位于相邻2个椎体之间，是颈椎体的主要连接结构，能使椎体上下面所承受的压力均等，起到缓冲外力的作用，并能缓解来自足部的外力使脑部免受震荡。颈椎椎间盘组织结构较腰椎间盘小而弱，但其承受应力以及活动范围不亚于腰椎间盘。颈椎间盘也如其他结缔组织一样，会随着年龄的增长而逐渐退化，且本身为无血供结构，其纤维环约从20岁左右即开始变性，逐渐失去弹性，到25岁左右髓核因水分的减少而逐渐退变。纤维环退变后，其纤维组织首先变粗，进而发生玻璃样改变，最后断裂，或因失去弹性，扩张的力量减少，当颈部在出现突然的、无防备的过度活动以及头部重力的作用和外伤等因素的影响时，椎间盘可向后方突出。下颈部由于活动较大，又与相对稳定的胸椎相连，故易劳损而发生退变。第5、第6间盘处活动多易劳损，且为颈髓膨大处，脊髓无退让余地，因而该处间盘突出最为多见。

由于突出的半径大小和位置不同，临床症状也有不同。当突出半径较小，不会出现颈脊神经症状，仅感到颈项、肩背的疼痛不适；当突出半径较大时，则可出现颈脊神经、脊髓颈段受压症状。如椎间盘向侧后方突出时，突出部位在后纵韧带的外侧、钩椎关节的内侧，则压迫脊神经而产生根性症状，突出部位偏向一侧而在脊髓与脊神经之间时，可出现单侧脊神经和脊髓受压症状；突出部位在椎管中央时可压迫脊髓双侧的腹面而产生脊髓双侧的症状。由于椎间盘的突出，减少了椎间高度，使得关节突关节的活动度增大，可出现颈椎不稳，进而可产生骨性关节炎。尤其是钩椎关节关节囊及黄韧带增厚，可进一步压迫脊髓或脊神经。此时颈椎间盘突出已发展为颈椎病。若是颈椎间盘急性突出，则颈椎管和颈椎关节突关节、关节囊、黄韧带等组织继发性病理改变不明显，主要表现为颈椎间盘突出压迫脊髓和脊神经根的症状。【临床表现】一、临床表现

主要临床表现取决于所压迫的组织及压迫程度。轻者可无症状或症状不明显，如椎间盘膨出。当椎间盘突出或脱出时可引发较多、较明显的临床症状。由于椎间盘突出的大小和方向，以及神经组织受损程度的不同，其临床表现各异。根据椎间盘突出部位及压迫组织不同，可分为3型：侧方型、中央型、旁中央型。临床上椎间盘突出至椎间孔所致神经根损害者最为多见，单侧发病居多，亦可为双侧。图5-1 侧方型颈椎间盘突出症（一）侧方型（或称神经根型）颈椎间盘突出症

突出部位在后纵韧带外侧和钩椎关节内侧，由于突出的椎间盘压迫该处的颈脊神经根而产生根性压迫症状（图5-1）。

1.症状（1）颈部疼痛、僵硬、活动受限，犹如“落枕”。一般均有定位点，并常影响休息和睡眠。可有间歇性颈部僵硬感，特别是晨起较明显。患者有时可伴有椎旁肌或斜方肌的痉挛，疼痛可放射至肩胛内侧。（2）颈部过伸时可产生剧烈疼痛，并可向肩胛或枕部放射。（3）一侧上肢有疼痛或麻木感，轻者为持续性胀痛，重者有沿脊神经节段走行方向的烧灼样、刀割、针刺样疼痛，神经分布区皮肤过敏、麻木或感觉减退等。但很少两侧同时发生。肩部的束带样疼痛可由于颈长肌区的牵涉痛（肌束内）引起或由于C4或C5神经根受压引起。检查时，应了解整个颈椎的形态、触诊疼痛区域以及诱发压痛点，应记录颈椎的活动范围。

2.体征（1）颈部处于僵直位。（2）病变节段椎旁压痛、叩痛，下颈椎棘突间及肩胛内侧可有压痛。（3）颈脊神经根牵拉试验和Spurling试验阳性。（4）压头试验或称椎间孔压缩试验时，患肢可出现放射性疼痛者为阳性。（5）受累神经根支配区感觉、运动和反射改变。颈神经根仅受到刺激时，其支配区疼痛过敏；颈神经根受到压迫较重或者时间较久时，其支配区疼痛减退。支配肌肉可有萎缩及肌力减弱现象。

继发于颈椎间盘突出的神经根性压迫，视受累神经根的不同均有明确的皮肤分布区的感觉障碍和所支配肌肉的肌力改变，如C5神经根受累可产生肩部及上肢近端外侧区的疼痛或感觉改变，患者可能会主诉患肢抬举及外展受限，完成举臂过头的动作有困难。这些症状可与肩部本身的其他疾病混淆，或与肩部病变同时存在。但详细询问病史及体格检查配合适当的诊断性试验常可区分这2种病变。除神经分布区感觉异常外，亦可有三角肌及肱二头肌无力。C5神经根受压可出现肱二头肌腱反射轻度减弱。C6神经根受压可产生从颈至肱二头肌以及沿前臂外侧到拇指的疼痛和感觉改变。患者可诉肱二头肌无力甚至腕部、手部无力。检查可发现肱二头肌及伸腕肌肌力减弱。另外，C6神经根参与了肱二头肌及肱桡肌反射的反射弧，因而可出现肱二头肌及肱桡肌反射减弱或消失。C7神经根性受压时，患者可主诉自肩后部沿肱三头肌向前臂后外侧一直到中指区域的疼痛或感觉异常。查体可发现中指感觉异常，此处为C7神经根损伤最特异的感觉分布区，患者会在伸肘（或向前推挤）时感到肱三头肌无力，有时可有胸大肌的萎缩或无力。另外，亦可有伸腕及手部无力。检查肌力时，可发现肱三头肌、伸腕肌及伸指肌无力。另外，C7神经根参与肱三头肌反射，因而可出现肱三头肌反射的改变。C8神经根一般是不参与特异性反射，C8神经根支配着诸多的手部肌肉运动，有C8神经根受累的患者常主诉手部无力，尤其是握捏无力，检查时不难发现。鉴别C8神经根受累与尺神经病变常比较困难，但也有一些相应的具有诊断价值的试验。

具体椎间盘节段和受累神经根水平及所产生的相应症状见表5-1。表5-1 神经根症状和体征与受累椎间盘水平和神经根的关系（二）中央型（或称脊髓型）颈椎间盘突出症

突出部位在椎管中央，脊髓正前方，可压迫脊髓前面而产生脊髓压迫症状（图5-2）。

1.症状（1）不同程度的四肢无力，下肢往往重于上肢，表现为行走不稳，如无力、打软腿或易绊倒、或抬腿困难等。（2）严重者出现四肢不完全性或完全性瘫痪。图5-2 中央型颈椎间盘突出症（3）大、小便功能障碍，表现为尿潴留和排便困难。

2.体征（1）不同程度的四肢肌力下降。（2）感觉异常、深浅感觉均可受累，依椎间盘突出节段的不同，而表现出不同的感觉异常平面。（3）四肢肌张力增高。（4）腱反射亢进，可出现病理征阳性，如Hoffmann、Babinski、Openheim、髌阵挛及踝阵挛等征阳性。（三）旁中央型（或称混合型）颈椎间盘突出症

突出部位偏于一侧而介于颈脊神经根和脊髓之间，压迫单侧神经根和脊髓（图5-3）。除有侧方型症状、体征外，尚有不同程度的单侧脊髓受压症状，表现为不典型的Brown—Sequard综合征。此型常因剧烈的根性疼痛掩盖了脊髓压迫症，而一旦表现脊髓压迫时，病情多较严重。图5-3 旁中央型颈椎间盘突出症椎动脉受压可出现在巨大椎间盘突出伴或不伴骨赘时。椎动脉受压的主要症状为中枢性、视物障碍性眩晕，从椎动脉进入脑血流占脑血流量的11％，每分钟通过椎动脉的血流量为45ml，主要供应枕叶视觉皮层，当血流量低于视区脑组织正常代谢的需要时，就可造成中枢性视物障碍性眩晕。另外还可出现血管性头痛和一过性失明等。椎动脉血栓形成可累及大脑后下动脉，产生Wallenberg综合征，其特征为：同侧面部、对侧肢体和躯干温痛觉丧失，同时运动失调、咽下困难、发音障碍和眼球震颤等。二、辅助检查（1）X线检查 X线正位片，可显示颈椎侧弯畸形。在侧位片上可显示颈椎生理弧度改变、椎间隙变窄及增生性改变。斜位片上可显示椎间孔的大小及关节突情况。颈椎X线照片不能显示是否有椎间盘突出，但它可排除颈椎的其他器质性病变，如颈椎结核、颈椎肿瘤、颈椎先天性畸形等。（2）脊髓造影 正常情况下，造影剂充盈的椎管，无论在正位或侧位X线片上均呈直柱状，在椎间盘水平正位片上，神经根鞘充盈时，在其造影剂柱的两侧可见细小条状突出影；侧位上与椎间盘相对应的部位，造影剂柱正常或有轻度压迹，一般不超过2mm。当椎间盘突出时，脊髓造影表现为硬膜前间隙明显的压迹或充盈缺损，椎管内结构受压后移。椎间盘突出时，正位片造影剂柱呈一侧性椎管充盈异常或两侧对称性狭窄，同时合并一侧或两侧神经根鞘显影不良或中断。单纯神经根受压的颈椎间盘突出症无脑脊髓液梗阻，只有脊髓部分受压或完全受压的病例，才能显示硬脊膜管的外形；椎间盘和骨刺向后突入椎管，脑脊髓液可出现部分梗阻或完全梗阻。（3）CT与CTM检查 CT可以了解颈椎骨结构、软组织和脂肪的轮廓，对颈椎间盘突出症的诊断和定位很有价值，可显示颈椎管的大小及突出物与受累神经根的关系。CTM可以提供更清晰的椎管内组织形态改变图像，如肿胀的神经根、受压脊髓的定量分析、硬膜内外组织的分界等。（4）MRI检查 矢状位T1加权像和T2加权像均可较好地显示椎间盘和颈髓的轮廓以及椎间盘和椎体的退行性改变，以了解椎间盘突出对脊髓压迫的程度及脊髓有无萎缩变性。（5）肌电图检查 可用来确定对神经根的损害，并对神经根的定位有所帮助。【诊断及鉴别诊断】一、诊断要点

患者多有颈部外伤史或过度活动后呈现颈神经根或脊髓损害的临床表现。颈椎X线片，未见骨损伤，但在CT或CTM、MRI有椎间盘突出所致的神经根或脊髓受压的影像学表现，因而诊断不难。二、鉴别诊断

当外力不大，颈过伸性损伤后，呈现严重的脊髓损害，颈椎X线片未见骨损伤，但可显示出颈椎管狭窄（发育性或退变性椎管狭窄）或OPLL存在，使其椎管储备间隙小，是导致颈脊髓损害的潜在因素，常被忽视，亦是造成误诊、误治的主要原因。（1）神经根型颈椎病 无明确外伤史或外伤前即有颈椎病症状，起病缓慢，影像学显示骨赘和椎间盘共同构成致压物，且常以前者为主。（2）脊髓型颈椎病 病程长，为进行性加重或反复发作，多数以下肢出现无力、双腿发紧、抬步沉重等；少数从上肢开始，如持物易于坠落，呈典型的痉挛性瘫痪，可有分离性感觉障碍和反射障碍，MR可明确受压部位。（3）前斜角肌综合征 大多因颈肋，或前斜角肌肥大挛缩，有的形成纤维样索条，挤压臂丛或锁骨下动脉引起，偶尔也有第七颈椎横突过长所致。表现为尺神经、正中神经分布区酸麻、胀痛或肌萎缩。血循环障碍可表现为皮肤苍白发凉，桡动脉搏动减弱。患肢血压降低等。令病人深吸气、头转向患侧并将下颌抬起时，患肢血循环障碍可加重。X线片有时出现颈肋。这些可以鉴别。（4）肩周炎 疼痛局限于肩关节周围，并可在肩周找到明显压痛点，年龄40岁以上，肩关节抬举及外展外旋、旋后功能明显受限，颈痛不明显，颈周无压痛。有所谓颈源性肩周炎应属颈肩肌筋膜炎一类，可延及肩痛，其痛主要在斜方肌及冈上肌，肩关节运动通常不受限。其他颈源性病变引起肩痛，其痛多延及前臂及手，颈部压痛明显，X线颈椎片有变化。（5）胸廓出口综合征 主要是臂丛和锁骨下动、静脉在胸廓出口受压而产生的症候群。自上臂尺侧延及前臂和手部尺侧的感觉障碍和尺侧腕屈肌、指浅屈肌、骨间肌受累，主要表现为疼痛、麻木、感觉过敏、进行性乏力、疲劳等，疼痛部位模糊，难以确定。患侧锁骨上窝饱满，可触及条索状前斜角肌，或骨性颈肋，向深部加压可加重症状。X线片可见颈肋和第2颈椎横突过长等。（6）脊髓空洞症 多见于青壮年，病程进展缓慢。痛、温觉消失而触觉、深感觉基本正常，局部易产生溃疡，皮下组织增厚，排汗功能障碍等。X线片可见特殊显示，CT及MRI可见中央管扩大，无脊髓受压症等。（7）肌萎缩性侧索硬化 此病是脊髓前角细胞、脑干运动核和皮质脊髓束受损害的疾病，多见于颈膨大处。其主要表现为上肢肌萎缩、四肢痉挛性瘫痪、腱反射亢进、病理反射阳性、无感觉障碍，还常有后组颅神经损害。典型病例易与椎间盘突出鉴别，不典型者须脊髓造影以确定诊断。（8）颈椎管内肿瘤 无外伤史，起病一般较缓慢，晚期全身症状较差，可出现恶病质。影像学特别是MRI检查可提供鉴别依据，髓内肿瘤易分辨，髓外肿瘤与椎间盘有明显界限。（9）非典型肺尖部癌症 有时可侵及臂丛而出现肩部及上肢持续性剧烈疼痛，可出现Horner征，X线拍片可见肺部癌症。【治疗】一、中药内治法（1）气滞血瘀 患者有明显的颈部外伤史，颈部疼痛剧烈，活动受限，根据其受压部位不同，可出现一侧或双侧肩、臂、手的麻木疼痛，头痛、头晕等，也可突然出现下肢废用或易跌跤。下颈部压痛点固定，伴有一侧或两侧上肢放射痛。舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

治则：活血祛瘀，通络止痛，行气消肿。

方药：和营止痛汤（《伤科补要》）加复元活血汤（《医学发明》）。

组方：赤芍9g，归尾9g，川芎6g，苏木6g，陈皮6g，桃仁6g，续断9早，乌药9g，乳香6g，没药6g，木通6g，甘草6g，柴胡15g，天花粉10g，红花10g，酒大黄30g，酒桃仁12g。上述诸药水煎取汁，黄酒20ml，加入麝香0.4克冲服。若血瘀痛甚者加三七粉3克冲服。（2）痰瘀互结 患者头颈项背部剧烈疼痛不移，双上肢或—侧有放射性疼痛，手指麻木，头目昏蒙，不能转侧。发作时伴恶心呕吐，胸闷不适，肢体痿软无力。舌质紫暗，苔白腻，脉迟、滑或结代。

治则：祛痰通络、行气化痰。

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》）合导痰汤（《重订严氏济生方》）加减。

组方：桃仁、红花、白芍、熟地、云苓各15g，法半夏、制南星、川芍各12g，橘红、枳实、菖蒲各10g。寒邪偏重，加制川乌、制草乌各6克，以祛寒止痛。（3）肝肾不足 患者颈部酸困疼痛，头晕头痛，耳鸣健忘，失眠多梦，一侧或双侧肩、臂、手麻木，颈部广泛压痛，有放射痛，腰膝酸软无力，易跌跤甚或下肢瘫痪，舌质红少苔，脉细数。

治则：补益肝肾，益气养血。

方药：六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加十全大补汤（《医学发明》）。

组方：熟地25g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，山萸肉12g，牡丹皮10g，党参10g，白术10g，甘草5g，当归10g，川芎6g，白芍10g，黄芪10g，肉桂（冲服）0.6g。二、中药外治法（1）贴法

祛瘀止痛膏（《伤科学讲义》）。

组方：姜黄、羌活、干姜各30g，栀子15g，乳香、没药各12g。

用法：共为细末，用饴糖或凡士林调，贴于患处。

功效：本方有活血祛瘀、消肿止痛之功。用于损伤初期，局部肿痛者，或局部红肿热痛者。（2）熏洗法

散瘀和伤汤（《医宗金鉴》）。

组方：番木鳖15g，红花15g，生半夏15g，骨碎补9g，甘草9g，葱须30g，醋60g。

用法：加水、醋，煎十数滚熏洗患处，每日3～4次。

本方有活血祛瘀止痛之功，主治本病损伤初期，瘀血积聚，肿痛剧痛。（3）热熨法

烫药方（《伤科学》经验方）。

组方：荆芥、防风各15 g，桂枝、透骨草、海桐皮、川楝子、桑枝、防己各9g，羌活、独活各6g。各药共为末，用布包包好，煎热，热熨患处。

本方有温经通络，温经通脉之功。用于本病损伤后风寒湿邪侵袭所致痹痛者，或局部肿痛者。三、推拿治疗

推拿治疗是本病治疗的首选方法。推拿治疗本病以解痉止痛、舒筋活血、理筋整复为原则。通过手法的施治可使局部气血通畅，促使突出的颈椎间盘还纳，以此治疗各种临床症状。

1.推拿手法（1）放松手法 用轻柔的按揉、一指禅推法、滚法在颈项及肩部治疗5min，配合轻缓的头部前屈、后伸及左右旋转活动，使紧张的肌肉逐渐放松。舒筋手法点压、拿捏、弹拨、按摩等手法，是颈椎病常用的推拿手法，具有舒筋活血，和络止痛的效果。（2）牵引推揉点穴法 患者于颈椎中立位或轻度前屈位用颈椎牵引架牵引，达15min，重量以舒适为度，并可逐渐加大重量。牵引完后，患者坐位，两臂自然下垂，放松，术者立于后方，以拇指指腹分别推揉，按摩颈椎两侧，自上而下至两侧肩井穴，约3～5min，分别点按两侧风池、肩井、天宗、曲池、合谷及大椎穴。（3）牵引还纳手法 患者坐位，医者立于患者右侧，右臂呈屈曲状，放于患者下颌下，然后用力向上牵引颈项，嘱患者自然下垂坐位，勿顺势上抬颈项或用力对抗。同时医者左手大拇指放于突出的颈椎间盘部位用力还纳复位，如此施术3～5min。施术过程中，密切注意观察患者的变化情况。（4）结束手法 用轻柔的按揉施术于颈项部3～5min，勿用力过重且不能使患者颈部有所活动。并嘱患者保持颈部的同一姿势10min左右，方可离开。

2.推拿注意事项（1）必须明确诊断，推拿只适用于本病的侧方突出型和旁中央突出型，而中央突出型则需手术治疗。操作前，复查拍片，排除其他颈椎器质性病变，如骨质疏松，颈椎结核，颈椎肿瘤等，则不宜施行牵引、推拿手法。（2）手法要纯熟，用力均匀持久，柔和，深透。注意力要高度集中，务必求稳、求准，切忌苛求复位弹响等。（3）牵引复位是治疗本病的关键所在，推拿治疗同时可配合理疗，选取一定经络、穴位，如足太阳膀胱经、足少阳胆经、手太阳小肠经、手少阴三焦经针灸等治疗方法。急性期可做冷敷。临床愈合，应避免颈部活动过度，防止复发。四、针灸治疗

针灸治疗急性颈椎间盘突出症，可有效缓解或消除临床症状，尤其对急性期的疼痛有良好的止痛效果。治疗慢性颈椎间盘突出症，可减轻神经根水肿，缓解临床症状，促进肢体功能恢复，是中医综合治疗中1种重要的辅助疗法。但单纯应用针灸治疗，难求痊愈，需及时配合其他治疗方法。

由于颈椎间盘突出的方向不同，临床表现各异，针灸治疗应重视经络辨证。一般来说，侧方突出型症状表现多在手足太阳经和手少阳三焦经循行部位，并与手三阴经有关，当根据症状表现的部位结合经脉循行详加辨证。中央突出型表现为四肢瘫痪时，与三阳经关系密切。旁中央突出型病变表现部位与前2型之经络分布均有关。选穴时，应局部取穴与循经远端取穴并重。

1.毫针

取穴：侧方突出型主穴取风池、天柱、颈夹脊、合谷、后溪、曲池、外关、尺泽。配穴取风府、大椎、天井、悬钟。

中央突出型上肢瘫痪主穴取风池、颈夹脊、天柱、肩井、手三里、合谷、外关、后溪。配穴取天井、曲池、阳池、手三里、合谷。下肢瘫痪主穴取风池、颈夹脊、天柱、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、昆仑。配穴取秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟、申脉。主穴风池、天柱、风府、曲池、天井、尺泽、合谷、后溪。旁中央突出型取穴同中央突出型。

方法：每次选3～5穴，每日治疗1次。急性期用泻法，恢复期用补法。采用中等刺激或强刺激。风池穴向对侧眼睛方向斜刺0.5～1寸，使局部有酸胀感，风府穴向下颌方向缓慢刺入0.5～0.8寸，使局部感觉酸胀，针尖不能向上，颈夹脊穴针尖向椎体方向斜刺0.3～0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。也可每次选2～3对穴位，用电针疏密波刺激，每次15min，每日1次。

2.梅花针

取穴：颈夹脊、督脉颈部或感觉障碍部位循经取穴。

方法：自上而下叩刺，以局部泛红而无出血为宜。五、牵引疗法

颈椎牵引可解除颈部肌肉痉挛，增宽椎间隙，从而减少对椎间盘的压力，使已经向外膨隆或突出的纤维环及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核还纳，增大椎间隙和椎间孔，使神经根所受的压迫和刺激得以缓和，限制颈椎活动，有利于组织充血、水肿的消退等。经牵引恢复其椎间盘高度，部分突出物有望还纳。对颈椎间盘突出症的神经损害者效果显著，因而是常用的一种有效治疗方法。对颈脊髓损害者，残留症状较多，一般牵引只用作急诊处理的术前疗法。

牵引方法采取卧位或坐位枕领带牵引，重量2.0～3.0kg，根据情况可增到5～6kg。症状轻者，可用间断牵引，每日1～3次，每次2～4h；症状重者行持续牵引，每日6～8h。一般认为持续牵引比间断牵引效果好，2周为1个疗程。牵引适用于侧方型颈椎间盘突出症，对中央型颈椎间盘突出症有加重病情可能，应慎用。六、中药离子导入

药液制备：川乌、草乌、红花各100g，浸入50%酒精中浸泡15d备用。

方法：取药液10ml，洒在阳极衬垫上，置于颈部疼痛部位，电流密度0.05～1mA/cm2，每日1次，每次20min，10次为1疗程。【预后】

颈椎间盘突出症是以颈椎间盘的退行性改变为主，这是一个无法抗拒的自然规律，同时颈椎又是一个承受压力较大和活动频繁的组织，因而无论是急性或慢性颈椎间盘突出症，如能采取及时有效的治疗，疼痛和麻木等症状可减轻或消除，但如有活动不慎、过度劳作等则又可复发，致使病情反复。【预防与调摄】“流水不腐，户枢不蠹”，对于颈椎病既可通过太极拳、广播操等作全身性的锻炼，也可通过颈项功能的锻炼，增强局部肌力，滑利颈椎关节，缓解症状，使病变逐步好转。要尽量避免颈部意外伤害的发生，如过度屈颈、过度旋颈、颈部的超负荷挤压和头颈部的剧烈抖动（如突然刹车、足球队员顶球、跌倒）等。

急性颈椎间盘突出症应保持头项制动，不宜做颈部活动，慢性颈椎间盘突出症可缓慢做颈部的前屈、后伸及左右侧弯等活动，锻炼中要注意循序渐进，以不增加颈部疼痛为原则。

急性颈椎间盘突出症患者，在饮食上以清淡为主，不宜食辛燥之品，以保持大便通畅。采取牵引者，要注意牵引体位和调整牵引重量；慢性颈椎间盘突出症患者，要注意颈部功能锻炼，注意避免因工作和生活的不良习惯使颈部肌群和骨关节造成过度受力。第五节 颈椎病

颈椎病（cervical syndrome），是指颈椎间盘退行性改变，及其继发改变刺激或压迫临近组织引起的各种症状和体征的一组症候群，又称颈椎综合征。临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。其发病率据报道在1.7%～17.6%，大多数发生在40岁以后，50岁以上可达25%，60岁以上达50%，而70岁以上几乎可达100%。【病因病机】一、中医学认识

本病病因较为复杂，致病的主要原因是“内虚”，即肝肾亏虚，筋骨失养。而又复感风寒湿邪，日久凝滞成瘀成痰。（1）肝肾不足，筋骨失养 《素问·五脏生成篇》说：“肾之合骨也”、“肝之合筋也”。《素问·上古天真论》又说：“肾藏衰，骨不能坚”、“肝气衰，筋不能动。”由此可见，肝肾不足，筋骨失养乃其根本。（2）正气亏虚，风湿痹阻 《济生方》说：“皆因体虚、腠理空虚，受风寒湿而成痹也。”《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。人体正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭机体，而致颈项剧痛，转动不便，掣引肩臂。（3）气虚无力，血行不运 《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚与血瘀互为因果，构成了“本虚标实”、“虚中挟实”的病理特征。（4）痰瘀交结，阻滞经络 朱丹溪说：“痰挟瘀血遂成窠囊。”痰与瘀既是两种不同的病理产物，又是两种主要致病因素，痰瘀之间存在着不可分割的内在联系，它们互存互依，互相转化，共同消长，瘀血阻络可使津液难行，聚为痰浊，痰浊滞经，亦可使血运不畅而成瘀血。（5）气滞血瘀，脉络受阻 《素问·调经论》指出：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”气为血帅，血为气府，气行则血行，气滞则血瘀，气滞血瘀则脉络受阻。二、现代医学认识（一）病因

导致颈椎病的病因有外因和内因两个方面。

外部因素 包括直接暴力、间接暴力、慢性劳损和外邪侵袭等方面。

直接暴力：系外力直接作用于颈部，常见的有扭、闪、挫、撞击等致伤。

间接暴力：是外力直接作用于颈部以外的部位而间接损伤颈部，如头部受到外力撞击，应力传导致颈部受伤。

慢性劳损：系颈部肌肉、骨骼长期、反复受到不正常应力的结果，如长期低头伏案工作、高枕睡眠等，均可致颈部肌肉、韧带的慢性劳损。

气候因素：寒冷可降低项背部的痛阈，使项背部产生长期慢性疼痛或肌纤维炎，还可因为抗病性肌紧张而增加颈椎关节内部的压力，促使关节老化。另外，寒冷影响局部血运，使代谢产物堆积，致肌肉、韧带、血管、神经等组织受致痛物质的刺激，进而引起肌肉痉挛、血管收缩、神经功能障碍、颈椎内外平衡失调而致病。

咽部及颈部感染：咽后壁邻近颈椎的前纵韧带，咽部的炎症可沿淋巴扩展到关节囊，产生关节肿胀充血、脱钙；炎症也可直接刺激邻近的肌肉韧带使韧带松弛、肌张力减低、椎节内外平衡失调、上下失稳。颈椎椎体及小关节因此受到损害，促进退变的发生和发展。

其他因素：慢性胸椎疾病，可代偿性地引起颈椎生理曲度的改变、应力的改变，而诱发局限性的骨赘形成和韧带、肌肉的劳损，继发颈椎病。（2）内在因素

年龄因素：30岁以后颈椎间盘开始发生退行性改变。椎间盘退行性变形是颈椎病发病的普遍内因，是其发病的基础。

体质因素：如久病之后体质虚弱、又缺乏锻炼，致颈部韧带、肌肉松弛乏力，一旦受轻微外力作用即可使颈椎关节突关节移位而致病。

内分泌功能紊乱：随着年龄的增长，人体的性激素、降钙素、糖皮质激素、生长激素、孕激素等多种分泌激素发生紊乱，致使钙的代谢障碍，引起颈椎钙盐沉积，而形成骨赘。

结构因素：由颈椎的某些解剖的缺陷引起。如椎动脉在寰、枢椎有多个扭曲，此易引发椎动脉型颈椎病。颈椎管呈三角形，而脊髓颈段则呈椭圆形，在颈膨大位置，颈椎管没有相应增大，颈椎的骨质增生，韧带肥厚，易致使颈脊髓受压，而形成脊髓型颈椎病。（二）病理（1）颈椎间盘变性：其退变大多从发育成熟后开始，由软骨板逐渐骨化，其通透性逐渐降低，而造成髓核逐渐脱水，以致纤维化，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，脊柱稳定性下降。（2）小关节及韧带的改变：因椎间盘的退行性改变而致后关节囊及钩椎关节松弛，关节腔减小，关节面易发生磨损而增生，前后纵韧带松弛及项韧带肥厚、钙化、骨化等，使椎体稳定性下降，促使代偿性变；黄韧带图5-4 椎动脉受压折叠压迫或肥厚、钙化，压迫脊髓。（3）椎体骨刺形成：由于椎间盘退行性改变、小关节及韧带的改变而致椎体代偿性变，形成骨赘；或直接或间接压迫神经、血管。（4）椎动脉改变：多种病理改变刺激椎动脉出现痉挛、塌陷、迂曲、管腔狭窄，久之血管壁纤维化、血栓形成、血管闭塞、导致血流动力学改变、椎—基动脉供血不足，出现脑及颅神经症状（图5-4）。（5）颈脊神经根改变：椎间孔狭窄，初期根袖渗出、水肿、无菌性炎变；后期根袖纤维化，加剧对神经根压迫，使之缺血、退变，甚至出现华氏变性。（6）脊髓改变：因其直接压迫、间接激压、血运障碍等而致脊髓出现功能障碍，甚至脊髓变性、软化及空洞出现。【临床表现】一、颈椎病的分型

颈椎病的分类分型方法较多，我们认为以下分型较符合临床实际，分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、其他型颈椎病。二、临床表现及诊断（一）颈型颈椎病

本型颈椎病临床较为常见，多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向；以30～40岁女性多见，多与长期低头的职业或颈部不良习惯姿势有关。本型颈椎病的病因是损伤。基本病理是椎间盘退变、椎体移位、小关节错缝。最常损伤的肌肉是胸锁乳突肌、斜方肌、前斜角肌、椎旁肌等。

1.临床表现

症状：颈项强直，酸胀疼痛，较重者颈项肩背疼痛板硬，颈部前屈、后伸、旋转、侧偏等均感困难。部分患者疼痛伴有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍，且这种疼麻不超过肩。如合并斜角肌损伤，可有上肢放射性疼痛和麻木。头痛常见部位为顶枕部和偏侧头痛。

体征：①颈部活动受限，急性期损伤广泛者颈部各向主动活动和被动活动均可受限；②颈项部肌肉压痛，常见颈椎旁肌肉、斜方肌、胸锁乳突肌以及冈上、下肌等有压痛，如继发斜角肌痉挛则斜角肌有压痛。

2.辅助检查

早期影像学检查可无明显异常。部分患者颈椎X线片可见生理曲度变直、消失甚至反折，侧位、功能位片可见轻度梯形变或屈伸活动度较大。

3.诊断要点（1）颈项部酸、痛、胀等症状及颈部压痛点。（2）X线片有颈椎曲度改变、轻度位移、不稳定等。（3）应除外其他疾病，如落枕、冻结肩、肌筋膜炎等。（二）神经根型颈椎病

神经根型颈椎病是传统的颈椎病。本病多因颈部软组织劳损、外伤、骨赘形成、韧带劳损、关节囊松弛、椎间关节变异等，造成椎间孔缩小，刺激或压迫神经根所致。椎间孔缩小分前后径与上下径缩小。前后径缩小，主要是纤维环破裂、髓核后突、椎体后缘骨赘和上下关节突移位突入椎间孔内或椎体滑移所致；上下径缩小主要是椎间盘变性引起椎间隙狭窄所致。

1.临床表现

由于脊神经从脊髓发出时分为前根与后根，汇合后再分为前支与后支。根据神经根损伤的部位和临床表现不同分为根痛型、麻木型及萎缩型，临床可并见。（1）根痛型：此型形成原因是脊神经汇合处受到损害，感觉运动均受累。

症状：典型的根性疼痛。根性疼痛范围比较广泛，头、颈项、肩胛背、上胸及上肢等均可出现疼痛，可因咳嗽、打喷嚏而诱发或加重。根据神经支配的区域不同而出现不同部位的疼痛。如C4以上，疼痛主要表现在颈丛神经分布区域如头、颈、项背部；C5-T1神经根受损，疼痛主要表现在臂丛神经分布区域如颈、肩、臂、手部位。

体征：①颈部活动受限，有明显的方向性，向健侧转颈时症状加剧，所以患者屈肘凝肩、头向患侧倾斜。②颈肩背部有明显的压痛点并向上肢放射，这种压痛点局部阻滞效果不好或有暂时效果，但很快复发。③臂丛神经牵张试验阳性。④头部叩击试验阳性：患者坐位头直立，检查者左手置于患者头顶部，右手用拳头以适当的力量叩击左手，神经根受到刺激或压迫出现患肢疼痛或麻木者为阳性。⑤椎间孔压缩试验阳性：患者坐位头向患侧倾斜，检查者双手置于患者头顶部逐渐缓慢加压，使椎间孔压缩变小，病变处神经根受压而出现放射性疼痛者为阳性。⑥腱反射异常：主要检查肱二头肌和肱三头肌腱反射为主，应两侧同时检查对比。肱二头肌的支配神经为脊髓C5、C6节；肱三头肌的支配神经为脊髓C7、C8节。早期神经根受刺激或压迫较轻，多出现腱反射活跃；中晚期神经根受压迫较重，多出现腱反射减退或消失。若出现腱反射亢进之病理征象者，则合并脊髓损害。⑦感觉障碍：神经根受到刺激或压迫，早期或急性期多出现支配区域感觉过敏，压迫较重或时间过久，神经支配区域感觉减退。检查感觉障碍的区域可推测受损的神经根。⑧肌力、肌张力改变：检查肌力、肌张力应两侧对比。早期神经根受压迫较轻，肌力正常，肌张力因神经根受到刺激表现肌张力增高；中晚期神经根受压较重，支配肌肉的神经受到抑制，肌力、肌张力均减低。（2）麻木型：本型形成原因是脊神经后根受到损害，感觉受累为主。

症状：本型隐性发病，以中老年多见，主要表现是受累神经支配区域出现麻木，多见于中下颈段。

体征：①颈神经根牵张试验阳性。后仰位椎间孔挤压试验阳性：患者坐位，头稍向后仰，检查者将手置于患者头部并纵向施加压力，若出现患肢疼痛或疼痛加重者为阳性。颈椎间孔分离试验：有根性疼痛和麻木的患者，患者取坐位，检查者用双手托起患者的下颌及枕部，并逐渐向上牵引，若原有的疼痛麻木减轻或消失为阳性。②受累脊神经后根所支配的皮肤节段感觉障碍。③腱反射正常，肌力、肌张力正常。（3）萎缩型：本型形成原因呈颈椎椎体后缘骨赘压迫脊神经前根所致，以运动受累为主。

症状：本病起病隐匿，临床表现主要以运动障碍为主，初期表现为患肢肌肉松软无力，逐渐出现肌肉萎缩，以大小鱼际肌多见。

体征：①受损神经支配的肌肉萎缩。②肌力减退，肌张力下降。③腱反射减低。

2.辅助检查

神经根型颈椎病辅助检查用来帮助诊断与鉴别诊断。（1）X线片：①侧位片可观察到颈椎曲度的改变，生理前凸减小或消失，甚至呈后凸畸形；椎间隙变窄、椎体滑移、椎体前后缘骨刺形成、项韧带钙化；过伸过屈位可见椎体不稳。②斜位片可观察椎间孔的大小和变化，椎体后缘骨质增生、钩椎关节增生、上关节突增生肥大或前突。③正位片可了解椎体的旋转移位等。（2）CT：可了解病变处椎间盘侧方突出情况，以及椎体后缘骨质增生对管径的影响。（3）MRI：可了解椎体后缘骨质增生对硬膜囊脊髓的影响。（4）肌电图：神经根型颈椎病肌电图无异常，主要用于运动神经元疾病、进行性脊肌萎缩症与根性颈椎病萎缩型的鉴别。

3.诊断要点（1）根性症状与体征与病变节段相一致。（2）颈神经根牵拉试验、后仰位椎间孔挤压试验、头部叩击试验等检查阳性。（3）影像学检查所见与临床表现一致。（4）排除颈椎外其他病变。（三）脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病相对其他型较少见，但临床症状严重，致残率高，早诊断早治疗对本病的恢复具有重要意义。

1.临床表现

脊髓型颈椎病，因运动、感觉、自主神经、脊神经血管等都可能受损，临床表现较为复杂，初起颈部症状不明显，易于误诊或漏诊。（1）症状：临床症状主要有运动障碍、感觉障碍、自主神经及括约肌功能障碍等。

运动障碍：主要因锥体束受挤压或脊髓前动脉缺血痉挛所致，表现为运动障碍，常见手足无力，以下肢明显，双下肢发紧发沉，抬步沉重，行走不稳或不能快步行走，足下有踏棉花之感觉；手握力较差，持物不稳易于坠落，不能写小字，手指不能做精细动作；胸部和腰部可有束带感或负重感。根据脊髓受压部位不同，运动障碍可分以下几类型：①四肢瘫型：特点是下肢为中枢性瘫痪，上肢可为中枢性瘫痪或为周围性瘫痪；下肢瘫痪出现早且重，上肢瘫痪出现晚且轻。②截瘫型：若受累的颈脊髓较低，仅表现双下肢的上运动神经元瘫痪。③三肢瘫型：常见一侧上肢运动神经元瘫痪和双下肢下运动神经元瘫痪。④偏瘫型：同侧上下肢瘫痪。⑤交叉瘫型。⑥脊髓前动脉型：运动障碍表现为上下肢瘫痪，感觉障碍表现为痛温觉减退而深感觉存在。⑦脊髓半切征：即病变部位水平以下同侧为上运动神经元瘫痪和深感觉障碍，对侧的痛觉和温度觉缺失。

感觉障碍：为脊髓丘脑束受累所致。其特点有：①由下向上发展；②不完全性；③感觉分离现象；④多伴运动受累等。伴有共济失调者，主要表现站立不稳，黑夜或闭目行走时左右摇摆。

自主神经和括约肌功能障碍：表现为病变肢体怕冷、酸胀、浮肿、血运障碍；尿频、尿急、尿潴留，大便秘结或失控等。（2）体征：根据病情，主要检查神经系统和运动系统，如感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理征。检查特点：①下肢一定是下运动神经元瘫痪；②瘫痪多为不完全性；③感觉障碍平面低于病变部位且不整齐；④屈颈试验阳性。（3）辅助检查

X线片：①椎管矢状径：有学者认为，椎管矢状径小于12mm时易于发病。②骨赘形成：受损节段椎体后缘可见骨赘。③椎体后缘台阶形成：颈椎失稳移位，椎体后缘弧形连线中断，形成台阶样变。

CT：可了解椎体后缘骨赘、椎管矢状径的大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化、颈椎间盘突出等情况，对治疗方案的选择具有指导性。三维CT重建可判断致压物的大小和方向。

MRI：本型颈椎病在MRI上可清楚显示椎间盘突出、骨赘、变性的黄韧带、后纵韧带骨化对硬膜囊和脊髓的压迫程度，椎管的矢状径测量，脊髓的水肿、软化、囊性变等。

肌电图：受累平面神经根支配的肌肉，可出现去神经电位及多相电位。如合并锥体外系统损害，可出现群发型电位。

腰穿：了解梗阻情况，主要做奎肯试验。奎肯试验通畅，梗阻可能性较小但非绝对。

脊髓造影：了解病变的性质、部位、脊髓受压程度，对治疗和判断预后等均有意义。

2.诊断要点（1）颈脊髓受损的临床表现。（2）影像学检查显示椎管狭窄，颈椎退行性变。（3）除外肌萎缩侧索硬化病、椎管内肿瘤、末梢神经炎等。（四）椎动脉型颈椎病

本型颈椎病是临床常见而又复杂的疾病之一，随着年龄的增长其发病率有增高的趋势。

1.临床表现（1）症状与体征：本型临床表现症状较为复杂多变，其特点是发病后脑部症状多于四肢症状，对脑力的影响大于体力的影响，症状的出现与颈椎活动有密切关系。根据临床症状可分为2类：一类是椎基底动脉缺血症状，一类是自主神经症状。椎基底动脉缺血临床常见的有以下几类症状：

头痛：约占70％左右，以偏侧头痛为主，一般局限在枕部或顶部，也可向同侧颞部、面深部、耳部、牙部放射。疼痛的性质多为跳痛、胀痛，是因椎基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。

眩晕：约占45.5％～90％，是本型颈椎病的常见症状，眩晕的表现是多种多样的，自身旋转或感觉周围景物旋转，走路不稳等，轻者仅表现为头晕。头部旋转活动诱发或加重眩晕，是本型颈椎病的特点，因颈部旋转活动是以C1、C2为枢纽，椎动脉在此有两次几近直角的转折，又椎动脉沟也影响椎动脉的活动。正常情况下，头向右转时，右侧椎动脉血流量减少，而左侧椎动脉血流量增加以代偿供血维持大脑正常血液供应，反之亦然。若有其他原因使患侧椎动脉本身供血不足，头转向健侧时，健侧血供瞬间减少，患侧椎动脉失代偿，即可引起脑缺血出现眩晕症状。

耳鸣听力减退：约占80％～90％，临床多见，发病可以是一侧，也可双侧。有的患者以耳鸣听力减退为主要症状，长期治疗无效；有的病情较重可出现耳聋。耳鸣的性质是多样的，如流水声、蝉鸣声、钟表滴嗒声、汽笛声，也有患者感觉脑内有杂音，这是基底动脉发出的内听动脉供血不足所致。少数患者有短暂的听幻觉，与颞叶缺血有关。

视力障碍：约占40％左右。轻者表现为视力模糊、视力减退、复视、幻视等；重者可突然失明或弱视。经常有这样的病例，患者长期视力模糊，视觉影像不清晰，经手法矫正复位后，眼前突然亮起来。这是因椎—基底动脉缺血导致大脑皮质视觉投影中枢血流量低于视区脑组织正常代谢需要所致，血供恢复视力就可恢复。脑干内的第3、4、6颅神经核缺血或内侧纵束缺血，可出现复视。

运动障碍：锥体束缺血，可出现肌力减退，重者可出现不完全性瘫痪；延髓缺血舌咽神经受损可出现吞咽障碍、喝水返呛、声音嘶哑，舌下神经受损舌肌运动障碍，表现为伸舌不能或伸舌偏歪；副神经受损斜方肌及胸锁乳突肌运动障碍，颈部活动不灵、斜颈或颈部无力、头重、抬头困难等。部分患者可出现平衡障碍。

感觉障碍：面部、口周、舌部可出现麻木或针刺感，亦有四肢麻木或半身麻木，也有出现半侧肢体酸痛者。

精神症状：睡眠障碍，失眠或多眠、多梦易惊、精神抑郁或兴奋；短暂性行为失常等。

猝倒：约15％～20％。无任何先兆，在行走过程中，回头转颈时，突然头晕、下肢无力而倒地。但神志清醒，无意识障碍，发作时间短，数分钟内自然恢复，可反复发作。这是由于椎动脉急性缺血使脑干下部锥体交叉缺血所致。

记忆力减退：约占50％左右，近事遗忘明显。

自主神经症状：椎动脉邻近有交感神经纤维及交感神经节，椎动脉管壁也富有交感神经纤维，因此椎动脉受到刺激，就会引起该处交感神经兴奋而出现胃肠、呼吸及心血管紊乱症状，如恶心、呕吐、胸闷、呼吸节律变化、心律失常、汗腺功能失调等。若延髓内网状结构受累，可出现Horner征即瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷。（2）辅助检查

X线片：正位片主要观察钩突关节突出的骨赘，颈肋及颈椎横突情况。侧位片主要观察椎间隙是否狭窄，椎体前后缘骨质增生，椎体移位。斜位片可以观察钩突关节骨赘的大小、对椎间孔的压迫程度及后关节是否向前突入椎间孔内。张口正位片可以观察齿突两侧间隙是否左右对称，齿突是否居中、有无偏歪。动力侧位片可了解颈椎动态情况，有无椎节活动性移位影响椎动脉。

椎动脉造影：适用于需要确诊或需手术治疗的患者检查，可观察椎动脉弯曲、扭转或压迫的情况。

数字减影血管造影（DSA）：比常规椎动脉造影安全、并发症少，是目前诊断椎动脉型颈椎病的常用方法之一。能够对椎动脉型颈椎病在活动的头部中立位、左右旋转位时做动态观察椎动脉的变化情况，了解椎动脉的狭窄程度。

MRA：是目前检查椎动脉供血不足的最好手段。MRA无需造影剂即可显示椎动脉全程。

2.诊断要点（1）颈性眩晕，可有猝倒病史。（2）旋颈征阳性。（3）颈椎X线片有椎动脉损害的异常所见。（4）多伴交感神经症状。（5）除外眼源性眩晕、耳源性眩晕。（6）除外椎动脉1、3段供血不全、神经官能症与颅内肿瘤等。（7）确诊、手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影。（五）交感神经型颈椎病

1.临床表现

本型颈椎病表现复杂，症状差别较大，甚至症状互相矛盾。

头部症状：头痛可表现为偏头痛、枕部痛、颈项肩部痛、感冒、受凉、疲劳、失眠及月经期易于诱发头痛。头痛与头颈部活动无关，按摩可使疼痛减轻。也可表现为头晕、头胀、头重、头皮发麻，有时触摸头发感头皮疼痛。

五官症状：①眼部：睁眼无力、瞳孔扩大、眼球胀痛、流泪、视物模糊、飞蚊症、眼前冒金星，或眼球内陷、眼干涩、眼睑下垂、瞳孔缩小等。②鼻咽部：鼻腔疼痛咽部不适或有异物感，慢性鼻炎或咽炎等。③耳部：耳鸣、听力减退或耳聋，耳内疼痛等。④其他：如舌麻，面部充血、无汗，流涎等。

血管：交感神经受刺激在血管可表现为痉挛或扩张。血管痉挛表现为：肢体发凉发木，局部皮温下降，遇冷可出现刺痒感或麻木疼痛、肿胀。血管扩张表现为：肢端发红肿胀、烧灼感、喜冷怕热、疼痛或痛觉过敏等。

心脏：心律失常，可见心动过速或心动过缓，或两者交替出现；胸前不适、胸闷、心前区疼痛，心电图及胸部X线片正常。

血压异常：表现或为高血压，或为低血压，或血压不稳定忽高忽低。

汗腺分泌障碍：多汗或少汗；可以是局部，可以是全身，可以是1个肢体，也可以是半侧或半截身体。常伴有半身酸痛、胀麻，以手部胀为显著，夜间或晨起较重，起床活动后减轻。

括约肌异常：发作时出现尿频、尿急、排尿不尽，发作后消失。

其他：三叉神经痛、眼阵发性跳动、共济失调、胃肠功能紊乱、闭经、对气候变化的适应能力差等。

2.诊断要点（1）有头面、颈、上胸、上肢、心脏等部位自主神经功能紊乱的症状。（2）伴有颈神经根或脊髓受损的临床表现，或颈椎病的影像学改变。（3）颈胸神经节阻滞或颈部硬膜外阻滞后，症状消失或明显减轻。（六）其他型颈椎病

根据损伤的部位和表现，除前几型颈椎病外，还可见以下几个特殊类型的颈椎病：（1）食管压迫型：本型颈椎病发生的原因是椎体前缘骨赘刺激或压迫食管，导致吞咽困难为主的疾病。

摄侧位X线片或吞钡透视可确诊。（2）膈神经受累型：颈部骨赘或前斜角肌痉挛，压迫膈神经或膈神经干及分支所致。

膈神经痉挛为主者表现为：颈胸（甚至上腹部）锁骨上下疼痛，性质为传导性刺痛或烧灼痛。疼痛与颈部活动有关，多伴有胸闷、呼吸短促、呃逆等，适当运动可使症状减轻。检查患侧锁骨上、膈神经干及神经根有压痛，并向胸部放射。心电图检查无异常。

膈神经麻痹为主者表现为：意识性叹息样呼吸，多在入睡前或休息时发生，适当活动症状可减轻或消失。胸透视可见膈肌活动度减弱。（3）喉返神经受累型：颈椎椎体前缘的骨赘或颈部肌肉痉挛，压迫或刺激喉返神经，出现声音改变。

临床主要表现为沙哑或失音，多伴有颈部疼痛及功能障碍。X线，可见椎体位移、骨质增生等。（七）混合型颈椎病

两型或两型以上颈椎病表现同时出现，称为混合型颈椎病。临床常见以一型颈椎病为主，兼见他型。颈椎部位的损伤通常不是只损伤某一组织，而是多组织同时受损，在临床实践中也能体会到颈椎病错综复杂，诊断困难。但只要对颈椎病有全面深入的了解，抓住各型颈椎病的特点及鉴别要点，就能变复杂为简单，得心应手，运用自如。【诊断及鉴别诊断】

颈椎病临床表现复杂，诊断困难，应注意与相关疾病的鉴别。一、神经根型颈椎病应注意与以下疾病相鉴别诊断（1）胸廓出口综合征 该病可引起上肢麻木、疼痛，但压痛部位在锁骨上窝前斜角肌附着区，Adson试验阳性，肌电图检查可有尺神经传导速度减慢30％以上。X线片检查可有第7颈椎横突过长或有颈肋存在。（2）项背肌筋膜炎 此病可引起项背痛或上肢麻木感，但无放射痛及感觉障碍或腱反射障碍，但项背部压痛范围广泛。（3）脊髓空洞症 该症表现为手部肌肉萎缩，其特点是痛、温觉消失而触觉存在。（4）肌萎缩型脊髓硬化症 该症易与颈神经长期受压致相应肌肉萎缩相混淆。但此症无感觉障碍，神经传导速度正常。（5）锁骨上窝肿痛 肺部肿瘤或转移癌，与臂丛神经粘连或挤压时，可引起臂丛性神经痛，但胸部X线片及肿物活检可诊断。（6）心绞痛 第7颈神经受压时，可引起类心绞痛症状。但心绞痛可有心电图改变，口服硝酸甘油，心前区疼痛可缓解。二、椎动脉型颈椎病应注意与以下疾病相鉴别诊断（1）梅尼埃病 该症的眩晕常是突然发作，为四周景物或自身在旋转或摇晃的，光线刺激或情绪波动时眩晕加重，严重者可伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗多等迷走神经症状；发作时出现规律性、水平性眼震；发作时间持续在1～3d内逐渐缓解，为反复发作，间歇期一般无症状。（2）链霉素中毒性眩晕 链霉素对内耳前庭毒性大，患者多在用药2～4周逐渐出现眩晕，可伴有唇周麻木或四肢麻木，前庭功能检查显示异常，但一般无眼震。（3）位置性眩晕 此眩晕是患者头部处在某一位置，并保持在这一位置时就出现眩晕及眼震，改变头的位置，眩晕就停止。（4）眼源性眩晕 多由于眼肌麻痹，屈光不正引起眩晕，遮挡住患眼眩晕即消失。三、交感型颈椎病应注意与以下疾病相鉴别诊断（1）雷诺病 本病系于肢端（指、趾）小血管痉挛引起的局部缺血之故，发病年龄在20～30岁的女性多见；阵发性双侧对称性肢端发白、发绀、麻木，主要限于手指、足趾，情绪波动或寒冷刺激可诱发。（2）冠状动脉供血不足 发作时心前区剧痛，伴胸闷气短，一侧或两侧上肢尺侧的反射性疼痛，没有上肢其他节段性疼痛和感觉改变区。心电图检查有S-T段改变，服用硝酸甘油类药物可缓解症状。（3）耳内听动脉栓塞 患者表现为突发性的耳鸣、耳聋及眩晕，症状持续且逐渐加重。（4）椎动脉型颈椎病 椎-基底动脉供血不足，可有类似交感型的头晕头痛、耳鸣等相似症状。但椎动脉型颈椎病使用扩张血管药物可使症状缓解，且极少有汗液排泄障碍、心功能失调等症状。行硬膜外封闭，症状如故，严重者可行椎动脉造影以鉴别。【治疗】一、中药内治（一）辨证论治（1）寒湿阻络（本型常见于颈椎病颈型和神经根型） 患者头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节；舌淡红，苔薄白，脉细弦。

治则：散寒除湿，通络止痛。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）化裁。

组方：羌活9g，川芎9g，葛根15g，秦艽12g，桑寄生15g，杜仲12g，桂枝9g，细辛3g，防风9g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，熟地18g，党参9g，茯苓9g，炙甘草6g。若病久，寒湿痹阻经脉，气血失畅而生瘀者，可有舌质青紫或见瘀斑、瘀点，加桃仁、红花各6g、乳香、没药各3～6g，或酌加通络之品，如地龙6g、鸡血藤15g、伸筋草15g；对于病程较久，常有肢体拘挛，抽掣疼痛者，可配伍使用全蝎、蜈蚣（此2味药研末吞服、疗效较佳）穿山甲、露蜂房、地鳖虫等虫类药物，以加强通络止痛，祛风除湿的作用。（2）气血不足（本型常见于椎动脉型颈椎病） 患者头昏，眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润。脉沉细无力。

治则：补气养血。

方药：归脾汤化裁。

组方：人参3～6g（或党参9～12g），黄芪12～30g，炒白术9g，当归12g，熟地24g，山药12g，茯苓9g，陈皮6g，炒枣仁15g，远志9g，炙甘草6g，木香6g，焦三仙各6g，肉桂1.5g。若脾虚夹痰，可加半夏9g、竹茹6g。若有中气不足加黄芪12～24g，炒白术9g。（3）肝肾阴虚（本型常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病） 患者眩晕反复发作，甚者1d数十次，即使卧床亦视物旋转，伴恶心，呕吐，身软乏力，行走失稳，或心悸，气短，烦躁易怒，咽干口苦，眠差多梦等。舌红、苔薄白或微黄而干，或舌面光剥无苔，舌下静脉胀大。脉沉细而数，或弦数。

治则：滋水涵木，生精填髓。

方药：虎潜丸（《丹溪心法》）化裁。

组方：黄柏9g，知母9g，龟甲12～18g，熟地24g，白芍9～12g，锁阳12g，虎骨12～18g（现可用狗骨代），陈皮6g，牛膝12g，当归9g。热甚者，可去锁阳、干姜；若兼有气血不足者，可酌加黄芪12～30g、党参12g、鸡血藤12～18g，以补益气血。（4）脾肾阳虚（本型常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者） 患者四肢不完全瘫（硬瘫或软瘫），大小便失禁，畏寒喜暖，饮食正常或纳差。舌淡红，苔薄白或微腻，脉沉细弦，或沉细弱。

治则：补肾健脾。

方药：鹿角胶丸（《医学正传》）加减

方药：鹿角胶9g，鹿角霜12g，熟地24g，牛膝12g，菟丝子12 g，人参6 g，白术8 g，茯苓9g，炮干姜8g，肉桂6g，当归8g，炒杜仲12g，龟甲12g，虎骨12～18g（现可用狗骨代）炙甘草6g。（二）中成药（1）颈复康 开水冲服，每次1～2袋，每日2次，饭后为宜。孕妇忌服，消化道溃疡、肾性高血压者慎服。有活血通络、散风止痛之功。用于颈椎骨质增生引起的脑供血不足、头晕、颈项僵硬、肩背酸痛、手臂麻木等症。（2）颈痛灵 口服。每次10～15ml，饭后服用，1个月为1个疗程。因本品含麝香，孕妇忌服，高血压患者慎用。用于椎-基底动脉和椎动脉在颈椎处供血不足引起的头痛、眩晕、颈肩臂背痛，肢体麻木无力等症。（3）壮骨关节丸 口服。1次1～2丸，每日2次。有补益肝肾、养血活血、祛风通络之功。用于颈椎骨质增生。二、中药外治

颈椎病除用中药内服治疗外，中药外用也很有疗效，常用的有敷法、熨法、贴法、洗法各有特色，根据病情，病人具体情况灵活运用。或配合其他疗法同时治疗则效果更好。（一）敷法（1）蛇麝散 白花蛇10g，麝香1～5g，肉桂、乳香、没药、川草乌、川椒、白芥子各5g，冰片少许。先将白花蛇焙黄，乳香、没药去油后再同上药共研为细末，装瓶密封备用。使用时可取胶布1块，约3cm×4cm大小，在胶布上撒药粉少许，贴于颈部压痛最明显处，大椎穴、肩井、肩（根据症状，左者贴左，右者贴右，双侧者贴双侧）。1周换药2次，4周为1个疗程。

本方有温经散寒，活血化瘀，通络止痛之功。用于局部疼痛较重，或风寒侵袭者。（2）热敷方（何群贤.中草药热敷为主治疗神经根型颈椎病127例报告.中医整骨.1995，7（5）：32） 紫荆皮15g，生栀子、大黄、五加皮、羌活、独活各12g，威灵仙15g，防风l0g，生马钱子4g。共研细末，加酒、水各半的混合液调成糊状，文火炒热后装入10cm×15cm，厚2.5cm的纱布袋中，乘热敷于颈部，每天2次，12d为1疗程，每疗程间隔3～5d。该方具有活血化瘀，通络止痛，祛风除湿的功能，借助热气和药力直接作用于病变部位，使气血流通，经络通畅。用于风湿侵袭，痹阻经脉者。（二）熨法（1）熨洗方 草乌、赤芍、当归、南星、透骨草各20g，羌活、川芎、乳香、没药各l0g，威灵仙30g。加水l00ml，浸泡24h，温火煎熬30min，过滤后浓缩约500ml备用。然后将浓缩好的中药药液浸干毛巾，将毛巾湿敷于患处，再用电压220V，300W电熨斗插3min，于患处反复熨之，每次熨0.5h。

本方有活血祛瘀，疏风止痛之功。用于风寒侵袭，痹阻经脉，或痰瘀相结者。（2）熨敷方剂 （宛敏，等.手法中药熨敷颈椎病临床体会.中医药学报，1995（2）：32） 川乌、草乌、威灵仙、桂枝各15g，木瓜、当归、川芎、乳香、没药、红花各10g，杜仲、巴戟天、透骨草各20g，米醋50g。用法：将上药装入1个20cm×25cm的自制纱布袋中，放入煎药盆中，添水没过药袋即可，煎熬30min，然后将药袋取出稍凉一下，以不烫伤皮肤为度，敷于患处，每日2次，每次30min。用后将药液及药袋放置阴凉处，留下次再用，每剂药连用2d。（三）贴法（1）骨质增生膏穴位贴敷法（肖玉臣，等.中药外治180例颈椎病康复观察.首届颈肩腰腿痛会议论文荟萃.北京：中国中医药出版社.1992：325） 麝香、皂角、虎骨、淫羊藿、骨碎补、千年健、桑寄生、五加皮、川乌、草乌、威灵仙、海桐皮、川芎、鸡血藤经加工提取制成便于穴位贴敷的外用药膏，每贴0.2g，在相应穴位贴敷。

本方有祛风除湿散寒，活血通络止痛之功。用于本病骨质增生明显，神经根症状明显，或兼风寒湿邪痹阻者。（2）骨质增生膏外贴法（杨家强.内外兼治颈椎病436例临床疗效观察.首届颈肩腰腿痛会议论文荟萃.北京：中国中医药出版社，1992：151）。

Ⅰ号骨质增生膏：三七、血竭、延胡索、乳香、没药。Ⅱ号骨质增生膏：肉桂、生草乌、生南星、当归、三棱。制法：2种膏药分别熬制，以I号为例，三七等入麻油铁锅内，熬至焦黄捞出，继续熬油至滴水成珠，放入东丹，比例是1斤油，半斤东丹，搅匀成膏。Ⅱ号膏制法相同，使用前Ⅰ号膏、Ⅱ号膏均分别放入研成细粉的全蝎尾、梅片、麝香即成，每张净重25g。摊于纱布中央成长方形，孕妇禁贴。

2方皆具有活血祛风，通络止痛功效，但各有侧重：Ⅰ号膏活血祛瘀，止痛解痛功效强，适用于神经根型；Ⅱ号膏侧重于温经祛风，散寒化痰，止痛镇痛，适用于椎动脉型，交感型及混合型。（四）洗法（1）舒筋活络洗剂（陕西中医学院经验方）

当归、红花、透骨草、伸筋草、丹参、牛膝、木瓜、桑枝各15g，川乌、草乌、刘寄奴各12g，艾叶、花椒、桂枝各9g。用法：将上药用大脸盆熬半盆药，再用毛巾，蘸药水热洗患处。1d2次，每剂药洗2d。

本方有活血温经，舒筋止痛之功。用于寒凝血瘀，筋急挛缩者。（2）颈腰痛擦剂（钱忠权，等.颈肩腰腿痛擦剂治疗颈肩腰腿痛452例.中医外治杂志，1997（4）：15）

番木鳖、生南星、白芷、防己、生草乌、川乌、没药、僵蚕各10g，防风、威灵仙、徐长卿各15g，细辛、红花、樟脑各5g。配制：上药水煎浓缩，75％酒精提取总量1000ml，另加地塞米松5mg×l0支和匀，装入带有喷头的50ml安瓿中备用。注意事项：孕妇、皮肤过敏、局部皮肤破溃者禁用。用时将药液喷于患处，再以热毛巾外敷。三、针灸治疗

针灸治疗颈椎病，可缓解或消除临床症状，是中医学综合治疗中一种重要的治疗疗法。但单纯应用针灸治疗本病，往往难以痊愈，尤其是对有明显神经根、血管、脊髓压迫症状者，需及时配合或采用其他治疗方法。

由于颈椎病变的部位，范围以及受压组织的不同，临床表现复杂。针灸施治，应根据症状表现，既要注重经络辨证，又要重视脏腑辨证。选穴时应根据受累部位的不同辨证分型，选取有关经脉的腧穴。（1）毫针

取穴：

神经根型颈椎病取穴：主穴：风池、天柱、风府、颈夹脊、曲池、天井、尺泽、外关、合谷、后溪。配穴：肩中俞、大椎、大杼、肩井、天宗、曲泽、少海、悬钟。

脊髓型颈椎病取穴：主穴：风池、颈夹脊、手三里、外关、合谷、后溪。配穴：天柱、少海、天井、曲池。

下肢瘫痪取穴：主穴：颈夹脊、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、昆仑、申脉。配穴：秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟。

椎动脉型颈椎病取穴：主穴：风池、颈夹脊、风府、百会、足三里、三阴交、太溪、太冲。配穴：天柱、大椎、印堂、太阳、合谷。

交感神经症状为主者取穴：主穴：风池、风府、颈夹脊、百会、内关、神门、足三里、三阴交。配穴：大椎、合谷、太冲、通里、血海、心俞。

颈型颈椎病取穴：主穴：风池、风府、天柱、颈夹脊、大椎。配穴：肩髎、肩井、大杼、合谷、后溪。

方法：每次选3～5穴，急性期每日治疗1次。足三里、三阴交、太溪均用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。其中，风池穴向对侧眼睛方向斜刺0.5～1寸，使局部酸胀，并向头顶、颞部、前额、眼眶扩散。天柱穴直刺0.5～1寸，使局部酸胀，或向头顶部放散。风府穴针尖向下颌方向缓慢刺入0.5～0.8寸，使局部出现胀感，注意针尖不可朝上。颈夹脊穴，针尖向椎体方向斜刺0.3～0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。（2）梅花针

对颈型经根型软组织症状较重者疗效较好。

取穴：阿是穴周围、颈夹脊、疼痛及感觉障碍循经部位。

方法：自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。

注意事项：操作前应注意检查针具，凡针尖有钩毛或缺损，针尖参差不齐者，应及时修理，注意严格消毒，以防感染。局部皮肤有破损或溃疡者，不宜用本法。（3）耳针

取穴：颈、肾、肝、项。

主穴：神门、内分泌、心、太阳、交感、枕小神经点、相应部位。

方法：每次选2～3穴，以强刺激捻转数秒钟后，留针20～30min。留针期间，每隔5～10min捻转1次，每日或隔日治疗1次。

注意事项：耳针治疗即时止痛效果较好，远期疗效尚不肯定，但因刺激强，应防止晕针现象出现，严格消毒规程，防止耳郭皮肤感染和软骨膜炎的出现，耳部有显著皮肤病不宜针刺。（4）头皮针

取穴：

神经根型颈椎病取穴：对侧感觉区1／5的下段、对侧上肢感觉区。

脊髓型颈椎病取穴：对侧运动区、双侧足运感区。伴感觉障碍者加对侧感觉区。

方法：患者取坐位或卧位，急性期每日针1次，缓解期可隔日针1次，10次为1疗程。快速进针，刺入一定深度后快速捻转，不提插。持续捻转2～3min，留针5～10min后重复捻转。反复捻针2～3次即可起针。（5）电针

取穴：同毫针。

方法：选取1～3对穴，一般用疏波，或用疏密波。调节电流应从小到大，颈部穴位电流输出量宜小。每日治疗1次，每次10～15min。

注意事项：每次治疗前应检查电针器输出是否正常，治疗后须将输出调节全部退至零位，随后关闭电源，撤去导线；电针刺激强度应逐渐从小到大，不可突然加强，电流强度亦不可太强，以免波及脊髓，发生针刺意外。四、推拿治疗（一）推拿常规操作（1）一指禅推颈项部 自头颈交界处后侧、后外侧开始沿足少阳胆经、足太阳膀胱经循行从上向下，往返移动。重点在风池穴和病变节段，先推健侧后推患侧，时间约5～10min。（2）滚颈项肩背部 在一手做滚法同时，另一手配合做颈椎的被动屈伸、侧屈、旋转活动，操作5min。颈部被动运动幅度应由小逐渐增大，至患者颈项部有弹性限制时，再做一轻巧、短促而有控制的扳动。（3）弹拨按揉颈项部 患者端坐，医生站立其背后，以一手大拇指指腹着力于颈椎一侧，虎口张开，像拨琴弦样自外向内弹拨揉按揉病变节段上下棘突旁开0.5～1寸处约1min，手法要深沉缓和，力量透达深层，以患者有较强烈的酸胀感为佳。如患者颈项肌强硬，肌张力较高，可适当延长本法操作时间。（4）弹拨按揉肩部 在肩胛内上角附近寻找敏感压痛点，指下可有条索或结节状反应物，在其上施加弹拨按揉手法约1min。（5）拿颈项部 自上而下，从风池穴开始而下，动作连绵不断，力量由轻到重由重到轻，一直到颈肩交界处共3遍。（6）拿肩井 拿大椎穴与肩峰连线的中点处的肩井穴1min，以患者有酸胀感为佳。若患者肩部肌肉紧张，酸痛明显，可延长本法操作时间。（7）摇颈椎 患者端坐，医生站立其侧后方，一手托患者下颌部，另一手扶持其头顶部后侧，两手协同将头摇转，顺逆时针各5～7次，注意摇颈时应缓慢柔和，转动幅度由小到大，逐渐增加，切忌暴力，同时头颈部不宜过度后伸。（8）扳法 患者端坐，将头颈向运动受限侧转动至最大限度，术者一手顶住高起的棘突，其他四指扶住颈部，另一手掌心对准下颌，手指拿住下颌骨，将头向上及受限侧牵提、旋转，另一手拇指用力将棘突高隆处向颈前方顶住，可听到一响声，表示移位已经纠正。注意操作时切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。本法虽常用，但定位性较差，有一定风险性，应注意。（二）分型加减

1.神经根型，增加下列手法（1）按揉天宗穴 患者端坐，医生站立其后方，肩关节放松，肘关节微屈，腕关节放松，两手虎口张开，五指伸直，食、中、无名、小指4指扶持患者两肩背部，两大拇指螺纹面着力于肩胛骨冈下窝中央凹陷处的天宗穴，前臂做主动摆动，带动腕关节做环转运动，从而带动皮下组织一起同拇指运动，以患者感到酸胀为佳，约2min。同时嘱患者缓慢活动颈椎（前屈、后伸、旋转、侧屈），可以缓解颈部功能障碍。（2）滚上肢 患者端坐，医生站立其侧方，一手托患肢，另一手在患肢自上而下做滚法3～5min，重点在受累神经分布区域。（3）按揉上肢腧穴 患者端坐，医生站立患者侧方，一手托患肢，另一手拇指依次按揉曲池穴、手三里穴、合谷穴各1min，以患者有酸胀感为佳。（4）搓上肢 患者端坐，患肢自然下垂，医生站立其患侧，上身略前俯，以双手掌面夹紧患肢，快速搓动，并缓慢自肩部向下移至腕部，连续操作3遍。注意搓动时医生不可进气。（5）抖上肢 患者端坐，医者用手握住患者肢体远端，在向远端引伸的基础上，将肢体用力上下、左右抖动1min。抖动幅度从小到大，用力大小以带动患者肢体抖动为限。（6）拔伸五指 患者端坐，医生站立其患侧，一手托患肢腕部，另一手五指自然弯曲，食、中指中节夹紧患肢手指向外依次拔伸五指。

2.椎动脉型

常规操作中去颈部摇法，增加下列手法。（1）开天门 患者端坐，颈椎略后伸，医生站立患者前方，以两手大拇指指腹螺纹面交替从眉心印堂穴至神庭穴自下而上推1min，手法宜轻快柔和。（2）分推坎宫 患者端坐，颈椎略后伸，医生站立患者前方，以两手大拇指指腹螺纹面从眉心印堂穴沿两眉弓自内向外分推1min，手法宜轻快柔和。（3）运眼眶 患者端坐，颈椎略后伸，医生站立患者前方，以两手大拇指指腹螺纹面，沿两眼眶周缘做环转推动约1min，手法宜轻快柔和，避免伤及眼球。（4）按揉太阳穴 患者端坐，颈椎略后伸，医生站立患者前方，以两手大拇指指腹螺纹面着力，按揉太阳穴约1min。（5）运耳轮 患者端坐，颈椎略后伸，医生站立患者前方，两大拇指伸直，其余四指自然弯曲，夹住患者两耳轮，沿耳轮弧线自上而下捋动，约0.5h，以患者觉耳部有烘热感为佳。（6）扫散颞部 患者端坐，医生站立患者前方，两手用拇指桡侧面自患者额角头维穴起，沿发际向耳后方向做快速往返推擦，其余四指微屈以助力，随拇指移动同时做推擦动作约0.5h。（7）拿五经 患者端坐，医生站立患者后方，一手扶持额部，一手五指分开成爪状，中指对准督脉循行路线，指端着力，自前向后拿头部5遍。

3.以交感神经症状为主者，在椎动脉推拿治疗基础上增加下列手法（1）推桥弓穴 患者端坐，医生站立一侧，用拇指螺纹面在胸锁乳突肌部桥弓穴自上而下推动20次，另一侧同此。注意桥弓穴不允许两侧同时操作，以免引起意外。（2）横擦胸廓 患者端坐，医生站立一侧，一手扶持患者背部，另一手五指伸直并拢，腕关节伸直，自锁骨下缘起至12肋止，做往返直线横向摩擦2～3min，以透热为度。对于女性患者只擦上胸部。（3）直擦背部 患者端坐，医生站立一侧，一手五指伸直并拢立掌，用小鱼际沿背部足太阳膀胱经循行路线自上而下做直擦法2～3min，以透热为度。（三）颈椎病推拿治疗的注意事项

推拿治疗颈椎病时必须认识到：颈椎病从根本上说是颈椎生物力学的异常改变的结果，矫正椎体的病理性解剖位置，恢复脊柱的内平衡尤为重要，必须重视正骨推拿手法的运用，是推拿疗效的关键；颈椎病的发生和经筋关系密切，经筋具有“起、结、聚、布”的特点，且循行和本经路线一致，和运动系统病症密切相关，故在临床施治时应注重在头颈部循行诸经之经筋，因此软组织推拿手法就显得十分重要，是临床取得满意疗效的基础，推拿为一系统操作，切不可因强调正骨推拿手法而忽视软组织推拿手法。五、中药离子导入疗法

国内近年来广泛应用各种中药离子导入疗法治疗颈椎病，临床报道较多，一般认为，本法用于颈椎病急性症状明显时效果较好。可以消除神经根炎性水肿，改善局部的血液循环和代谢状态，从而解除颈椎间盘退变、椎体骨质增生及颈部软组织劳损等引起的一系列症状。临床观察，本法对各型颈椎病均有一定疗效，尤其对神经根型颈椎病效果更好。（1）方药配制 当归、白芷、川芎、蒲公英、秦艽、杜仲、乳香、草乌、赤芍、桃仁各20g，牛膝、没药各10g，威灵仙、透骨草各30g，羌活50g，上药加水1500ml，浸泡4h后水煎，沸后40min用4层纱布滤出药液900ml。第2煎加水1000ml，沸后25min滤出药液500ml。两煎混合，装入瓶内放置冰箱备用，用时加温至40℃。（2）操作 把10cm×15cm大小的药垫浸泡在加温的药液中，将吸有药液的药垫放置于病变部位，其上再放7cm×10cm极板（阳极），非作用极（阴极）用生理盐水浸湿放置于前臂麻木疼痛部位，然后盖以塑料布或人造皮革据情况用砂袋、绷带或借患者身体重力将电极加以固定。检查电疗机各指针、旋钮均在正确位置后，先开总开关，次开分开关，徐徐转动电位器逐渐增大电流量，参照患者的感觉将电流量控制在5～15mA之内。每次治疗20～25min，每日1次，12次为1疗程，每疗程间隔4～7d，一般治疗2～5个疗程。六、小针刀疗法

尽管小针刀用于颈椎病的治疗还处于探索阶段，但从临床资料上看，该疗法对本病的治疗作用是肯定的。（1）选穴 颈椎病多于患者的枕外隆突、项韧带、肩胛骨内上角等处有明显压痛点，尤其是可触及硬结、筋结、条索之处，或者选取风池、肩井、天柱、扶突、新设、百劳等穴位之有明显压痛者，取2～3穴。（2）操作方法 患者反坐于靠背椅上，坐位低头，双手搭于椅背，使肩、颈部放松。根据进针的具体部位，其进针深度可达枕骨平面、棘突尖，或棘突两侧，沿骨面或肌肉走向做先纵后横剥离数次，即可出针。对于棘突、棘间压痛明显，肌肉痉挛较甚或形成条索者，可行棘间韧带和头尖肌松解。对于颈椎小关节处压痛剧烈、活动受限者，可行关节囊切开及周围松解，并可在肌肉松弛的情况下行推拿治疗或牵引颈部，使颈部椎间孔加大，促使椎体复位。如痛点在肩胛内上角则施术时刀口线和提肩胛肌走向平行刺入肩胛骨内上角，做纵向剥离数次，然后针体倾斜做横向铲剥数次后快速出针，并以无菌纱布覆盖、包扎。神经根型和脊髓型颈椎病早期，可在相应棘间松解黄韧带。施术时患者的正常针感为酸、胀或向上肢、脊柱两侧或经头部两侧循太阳经脉向前额及两颞侧放散感。

以上治疗1次未愈，可间隔1周至2周后再做1次，一般做2～3次。七、硬膜外腔药物疗法

颈部硬膜外腔注药治疗颈椎病近年来相关报道颇多。由于临床疗效显著，该方法已成为颈椎病非手术治疗的重要方法之一。（1）操作方法 首先是硬膜外穿刺。病人应在手术室内严格无菌下进行。患者取坐位，反骑坐于靠背椅上，双手抓握椅背双角，双肩自然下垂内收，头额部顶放于椅背上（垫布巾），颈椎尽可能前曲。通常取颈7-胸1，或胸1-胸2棘突间隙进针。常规消毒，铺洞巾。于进针棘突间局麻后刺入穿刺针，针尾向骶侧适当倾斜，当针尖有黄韧带突破感后，负压抽吸无回血及脑脊液流出，注气无阻力，则确定已进入硬膜外腔，可以直接注射药物或向头端置入硬膜外导管2～3cm，将导管外端接输液器或注射器，持续点滴或推注已配好之药液。开始时速度宜慢，并注意观察有无反应，如在3～5min内无明显反应，可将剩余药液注完。最后快速出针，无菌纱布包扎。使患者抬头坐位或侧卧位休息15～30min，观察约1h后如无反应，可许离开。（2）参考药物配伍

①生理盐水50ml，地塞米松10mg，2％利多卡因5ml，维生素B100mg，芬太尼0.05mg，滴速4ml／min。②生理盐水50ml，地塞12米松l0mg，2％利多卡因5ml，复方丹参注射液6ml（或脉络宁注射液l0ml）。滴速4ml／min。

以上各种治疗间隔期至少1周，治疗次数视病情而定。八、封闭疗法

用于切断疼痛的反射弧，解除局部痉挛，改善其缺血、缺氧状况。（1）红花、当归、川芍注射液5ml加2％普鲁卡因2ml。做压痛点或条索状硬结区局部注射。隔3～4d重复注射1次，可减轻疼痛，逐步软化硬结。（2）骨宁注射液封闭颈夹脊穴，每次选2个夹脊穴位，每穴注射2ml，每日1次，1个月为1疗程，同时配合针刺天井、肩髎、少海、内关、合谷等穴，以得气感有如电麻为好。局部可加刺血拔罐法。（3）复方丹参注射液2ml，加10%葡萄糖注射液5～10ml，在大推穴从病变侧旁开0.5寸处常规消毒进针、以45°度斜向大椎穴注射。如局部有凸起者，可稍做按摩，慢慢缓解，以助吸收。每2d注射1次，7次为1疗程，每2个疗程之间休息几天。（4）1％普鲁卡因5～8ml，加泼尼松25mg。痛处局部注射封闭，5～7d1次，3次为1疗程。（5）注意事项：注意严格消毒，盐酸普鲁卡因应先做皮试，阴性才可使用。注入穴位应及时回抽，避免注入血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。某些中药制剂也可能有反应，不宜在神经根上注射，如针尖触及神经根，患者有触电感，要稍退针，然后再注入药物，以免损伤神经。九、其他非手术疗法（1）颈椎枕领带牵引 常用的有坐式、卧式牵引两种，从颈椎生物力学的角度看，卧式效果较好。患者卧床，后枕及上颌部用枕领带兜住，牵引绳通过床头滑轮，牵引重量为1.5～2.5kg。此牵引方法的优点是患者可以在休息或睡眠中牵引。坐式牵引亦用枕颌带通过头顶上的两个滑轮，牵引重量为6.5～7.5kg。通过牵引能限制颈椎活动，解除颈部肌肉痉挛，增大椎间隙及椎间孔，有利于突出物的还纳，缓解对神经根的压迫和刺激，减轻神经根及突出物的充血和水肿。（2）颈椎制动法 颈椎制动方法有颈围和颈托支架等。制动的目的是使颈部得到充分的休息，缓解肌肉痉挛，减轻突出物及骨赘对神经根、脊髓及椎动脉的压迫刺激，避免新的外伤，促使颈椎恢复内外平衡。亦可作为术前准备和术后的康复。（3）西药 硫酸软骨素A、复方软骨素片，有一定的降血脂、抗凝、改善血循环、促进新陈代谢以及对骨软骨病变的修复和早期骨刺的吸收等起到一定作用。用量：每次口服8～10片，每日3次，1月1疗程；维生素E有抗氧化作用，可影响肌肉的代谢过程，适用于肌肉萎缩的根性和脊髓型颈椎病。用量：每日300mg，分1～3次口服。【预后】

颈椎多数颈椎病病人一般有从急性发作到缓解、再发作、再缓解的规律。其发病缓慢，病程长，临床症状复杂，治疗以非手术治疗为主。

多数颈椎病患者预后良好；神经根型颈椎病预后不一，其中麻木型预后良好，萎缩型较差，根痛型介于二者之间；椎动脉型颈椎病多发于中年以后，对脑力的影响较严重，对体力无明显影响，有的椎动脉型患者终因椎-基底动脉系统供血不足形成偏瘫、交叉瘫，甚至四肢瘫，脊髓型颈椎病对患者的体力损害较为严重，如不积极治疗、多致终生残疾、但对脑力的影响小。【预防与调摄】（1）合适的枕头对颈椎病的防治起重要作用，枕头不宜过高。过高常使头部处于强迫屈曲位，使颈后部软组织长期处于牵伸状态而造成软组织的劳损，影响颈椎的稳定。枕头过低或不用枕头仰卧位睡眠时，头顶枕部形成支点，可使颈曲减小，甚至反张，造成椎间关节的劳损，加速颈椎的退行性改变。合适枕头应以柔软的圆枕，高度以压缩后略高于自己的拳头，10～15cm为宜，枕头的位置要放在脖子后方，不要放在后枕部，以免抬高头部，使颈部肌肉疲劳，颈曲变小或反张。（2）在工作和生活中，不宜长期低头伏案或长期仰头看书和工作。若必须长期低头工作时，在工作0.5～1h后适当活动头部。长时间低头或仰头都可破坏颈椎的生理平衡，造成颈椎周围的软组织劳损或肌肉、韧带、关节囊的松弛而影响颈椎的稳定。（3）应尽量避免或减少颈部外伤的发生，外伤可使颈部肌肉、韧带、关节囊、椎间盘等出血、水肿，可以发生机化、钙化或骨化，加快或导致颈椎病的发生。（4）加强颈部功能活动锻炼能增强局部肌力，防止关节囊痉挛，松解滑膜粘连，缓解症状。持久锻炼，可使病变有所好转。第六节 外伤性颈部综合征

外伤性颈部综合征亦称鞭击综合征、挥鞭式损伤，系由于外伤使颈部各组织受到损伤而出现的多种综合症状。颈部挥鞭样损伤是主要的外伤形式，多发生于行车中的突然加速或减速运动中。本病归属中医颈部伤筋范围。【病因病机】一、中医学认识

祖国医学认为，人体的皮肉筋骨、气血津液、脏腑经络是互相联系的。如筋骨萎弱无力，则易受外力作用而引起皮肉筋骨损伤。当颈部猛然扭、闪，或搬重物或攀高等用力过猛时，可能会使颈部筋肉受到过度牵拉而发病。二、现代医学认识

随着社会的发展，特别是高速公路的发达和汽车制造业的振兴，交通事故，日益增多，是颈部挥鞭样损伤发病率不断增加的主要原因。

当高速行驶的汽车紧急刹车时，躯体因受阻与车骤停，头部随惯性急剧向前冲击，至过屈位，引起颈后肌肉损伤、关节半脱位，甚至关节囊、纤维环撕裂，此种刺激可引起伸肌的牵张反射，颈后肌肉收缩使头突发过伸运动，可能又引起颈前组织损伤（图5-5A）。当车静止时，突遇车后撞击，车骤然前进，躯体随车骤然前进而头因惯性向后过伸，引起颈前软组织或后关节损伤，此种刺激引起的牵张反射，使颈前肌收缩，引起头颈部过度前屈，可导致颈后软组织损伤。软组织损伤的同时，压迫神经根，甚至造成脊髓损伤；也可因肌肉、韧带损伤后的出血水肿压迫周围的神经、血管，从而产生一系列症状（图5-5B）。图5-5 外伤性颈部综合征损伤机制示意图【临床表现与诊断】一、临床分型

半田肇（日）曾根据该综合征的不同症状将其分为以下类型：（1）颈部软组织损伤型；（2）神经根损伤型；（3）椎-基底动脉血运障碍型；（4）自主神经症状型；（5）脊髓损伤型。二、临床表现（1）症状 主要表现为头颈部疼痛。疼痛往往在受伤后不是立即出现明显的症状，而是在24～48h后症状逐渐恶化。在初期几乎全部病例表现为扩散样的头颈部疼痛、沉重感，颈部活动明显受限，这是由于颈肌的痉挛而引起的。部分病例并发后颈交感神经综合征，出现头痛、耳鸣、眩晕、眼痛、流泪、恶心等交感神经系统的症状和颈神经根症状。如有咽后壁血肿可导致吞咽困难。后期，除颈部肌肉痉挛的症状之外，还常持续有顽固的交感神经症状和颈神经根的症状。同时可伴有健忘、焦虑、注意力下降、精力减退等精神因素。（2）体征 颈部深在压痛，颈肌痉挛强直，疼痛可放射至一侧或两侧肩部、肩胛骨内侧，亦可循颈后至颈部枕，上肢或下肢感觉异常，腱反射异常，可以出现病理反射。皮肤温度可有异常，瞳孔大小不一。后期可出现肌萎缩。（3）辅助检查 X线、CT、MRI及脊髓造影等检查方法有一定的辅助诊断价值，可用以确诊属何型外伤性颈部综合征，并有鉴别其他疾患的作用。X线可显示有无骨折、脱位。CT可协助诊断骨骼损伤的程度，了解椎间盘损伤、髓核脱出的情况，判断椎管横断面有无狭窄。MRI可显示软组织及脊髓受累的程度，较直观、清晰，检查有时可发现有硬膜外血肿或脊髓水肿等。动态X线片或MRI检查时可发现有韧带性不稳和椎间盘突出，但临床症状与MRI所见大多不符。神经电生理检查也可有异常。三、诊断要点

根据外伤史、症状及体征诊断本症并不困难，具体属于哪一种类型，可根据各型的特征而定：（1）颈部软组织损伤型 基于损伤的是中胚叶组织，即肌肉、肌膜、韧带、肌腱及骨膜，故主要表现为头颈部持续性钝痛，伴有深部压痛点和肌肉强直。（2）颈神经根损伤型 出现与受累颈神经根支配区相一致的皮肤放射痛。疼痛呈持续性，或阵发性切割样痛。且伴有知觉过敏、迟钝及腱反射异常等表现。（3）椎基底动脉型 可出现眩晕、耳鸣、一过性意识消失乃至视力、视野障碍，眼震颤、构音障碍或小脑性运动失调等主要症状和体征。（4）交感神经症状型 表现为恶心、流泪、多汗、唾液分泌异常、咽干、颜面潮红、皮肤温度异常或心悸等主要症状和体征。（5）脊髓损伤型 系由颈椎脱臼、颈椎骨折或颈髓水肿等引起，检查可见下肢运动、知觉麻痹，出现病理反射，腱反射异常，肌肉萎缩，膀胱、直肠功能障碍等。【鉴别诊断】（1）颈椎病 外伤性颈部综合征的临床表现及分型与颈椎病有许多相同之处。所区别点是前者之病因为直接外伤，发病急剧，而颈椎病则多为退行性改变，病程缓慢。（2）低位颈椎骨折 若X线照片体位不清，未能显示颈6、7椎体，这不能排除颈椎骨折、脱位。侧位片受肩部遮挡时，应做CT或MRI检查。（3）落枕 常因睡眠时头部姿势不良而发病，颈部疼痛，活动受限，但无明显外伤史和疼痛处局部肿胀胀。（4）颈椎小关节紊乱 颈部疼痛，转动不便，活动时加剧，颈部肌肉痉挛、僵硬，头向健侧或略向前倾，颈椎棘突旁有压痛，双手拇指在棘突旁触摸时，可感到棘突有轻度偏移，X线检查可见颈椎向患侧凸，棘突偏离中线。（5）颈椎结核 本病为慢性消耗性疾病。患者不但有颈部酸痛、活动不便等现象，也常有食欲差、体力弱、潮热盗汗等现象。理化检查有血沉增快，X线片可见椎体上缘或下缘有骨质破坏阴影。【治疗】一、中药内治（1）气滞血瘀 颈部疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉多细涩或弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：复元活血汤（《医学发明》）加减。

组方：柴胡12g，天花粉12g，当归10g，红花8g，生甘草5g，炮山甲10g，大黄18g （酒浸），桃仁12g （酒浸），香附12g，青皮8g，郁金9g，川芎9g。若疼痛较甚者，可加入乳香9g，没药10g，延胡索10g，三七6g。上肢痛可加入姜黄12g，桂枝10g，下肢麻痹可加入牛膝12g，木瓜10g。（2）风寒湿阻 颈部酸胀痛，有沉重感，遇风寒则疼痛加重，得温则疼痛减轻，活动不利。舌质淡，苔薄白或腻，脉紧。

治法：温经散寒，通络祛痛。

方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

组方：炙黄芪30g，桂枝、白芷、葛根、白芍各12g，党参20g，细辛、生姜各6g，全蝎9g，大枣10 枚。二、中药外治（一）敷法（1）三色敷药（《中医伤科学讲义》经验方）

紫荆皮（炒黑）、蔓荆子各240g，全当归、五加皮、木瓜、丹参、羌活、赤芍、白芷、片姜黄、独活、天花粉、怀牛膝、威灵仙、木防己、防风、马钱子各60g，川芎30g，连翘24g，甘草18g，秦艽30g，共研细末，用蜜或饴糖调敷。

功用：消肿止痛，祛风除湿。治疗损伤初、中期局部肿痛。（2）舒筋活络药膏（《中医伤科学讲义》经验方）

赤芍、红花、南星各1份，生蒲黄、旋覆花、苏木各1.5份，生草乌、生川乌、羌活、生半夏、兰栀子、生大黄、生木瓜、路路通各2份。饴糖或蜂蜜适量。共为细末，饴糖蜂蜜调敷，凡士林调煮亦可，外敷患处。

本方具有活血止痛的功效。主治跌打损伤肿痛。（二）洗法

舒筋止痛水（《林如高正骨经验》）三七粉18g，三棱18g，红花30g，生草乌12g，生川乌12g，归尾18g，樟脑30g，五加皮12g，木瓜12g，淮牛膝12g，70％酒精1500ml或高粱酒1000m1。密封浸泡1个月后备用。将药水涂擦患处，每日2～3次。

本方可舒筋活血止痛。主治跌打损伤局部肿痛。（三）贴法

可外用伤湿止痛膏、麝香壮骨膏、狗皮膏、宝珍膏等。三、针灸治疗（1）毫针

取穴：阿是穴、风池、天柱、肩中俞、肩井、曲池、外关、合谷、中诸等穴，有头面症状加百会，四神聪、阳白、攒竹、四白、迎香、听宫、太阳、角孙等穴。

操作：每次用穴8～10个，颈项及上肢穴位用泻法，头面部穴位平补平泻，留针20min，每日1次，10次为1疗程。可用电针，用疏密波耐受量。（2）梅花针

取穴：阿是穴、风池、大椎、肩中俞。

操作：于颈项肩部循经往返叩打，阿是穴为重点，皮肤透红为度，然后可于患部用火罐，留罐10min。每日1次，10次为1疗程。四、推拿治疗

慢性恢复期可应用推拿推拿治疗，急性期及有脊髓症状者禁用。

操作方法：医者于患者颈肩施用滚法3～5min，对两侧项肌及肩肌施拿捏按揉等理筋手法，点按百会、风府、风池、天柱、肩中俞、官井等穴，然后对颈部施以拔伸手法3～5次，最后摩擦局部皮肤透热为度。有头面症状者，可推印堂，分阳白，点按攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香等穴，按揉太阳、头维、角孙，再于头侧施以散法。有上臂症状者，点按缺盆，拿极泉，弹拨少海，点按曲池、外关、合谷、后溪等穴，搓揉肩、臂部，最后以抖法结束。五、神经阻滞疗法

神经阻滞疗法是治疗外伤性颈部综合征非常有效的一种治疗措施。治疗时常按照临床表现的不同症状，将各种阻滞方法配合使用，常比单一的一种阻滞术效果显著；各种神经阻滞术的适应证为：（1）枕大神经阻滞 主要针对头后部感觉疼痛的治疗。多数患者在发病初期及后期均出现枕大神经支配区域的疼痛。其原因是当上部颈椎发生损伤时，头颈部软组织引起水肿和肌肉痉挛，使该神经受到刺激而致。对此类患者施行枕大神经阻滞术，阻滞1～2次往往即能收到良好的效果。对急性期患者在注入的混合液中应加用激素制剂。疗程为每日或隔日1次，每次各点注药1～2ml，5次为1疗程。（2）眶上神经阻滞 当上颈部脊神经受到刺激时，可产生枕大、三叉综合征（GOTS），从而引起三叉神经第1支的症状性神经痛。如经对症治疗颈神经的疼痛稳定、缓解后，一般情况下前额部疼痛（三叉神经第1支支配区域）也即随之治愈。但当前额部疼痛特别剧烈时，应在枕大神经阻滞的同时并用眶上神经阻滞。鞭打损伤症的患者有眼痛、羞明等症状时，施行眶上神经阻滞能收到显著的效果。阻滞前即

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书