作者：赵玉沛
出版社：人民卫生出版社
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北京协和医院胰腺疾病多学科诊治试读：
前言
胰腺被很多人称为“隐士”器官，在众多的腹腔脏器中，人们对胰腺的认知晚于其他器官。在现代医学如此发达的今天，即使对很多消化科医生和外科医生而言，胰腺仍然显得那么的隐蔽而陌生，在疑难胰腺疾病面前我们还会经常束手无策。胰腺解剖部位深在，胰腺疾病通常难以诊断，治疗手段也有限，疗效欠佳。以胰腺癌为例，它被称为“21世纪的癌中之王”。2005—2009年美国胰腺癌发病率是12.1/100 000，死亡率是10.8/100 000，其年发病率与年死亡率相近；同期胰腺癌的中位发病年龄是71岁，而中位死亡年龄是73岁，简言之就是胰腺癌的整体生存时间不超过2年。近三十年来，胰腺癌的整体生存率在全身各种恶性肿瘤的排名中垫底。在多种其他肿瘤目前得到有效控制的背景下，胰腺癌诊治效果如此之差就格外引人注目。
近几十年来，外科、消化内科、肿瘤科、内分泌科及放射科、病理科等多学科的交叉使我们对胰腺及其疾病的了解不断加深，使我们从生物学、基因学、遗传学、生理学、病理学、诊断及治疗等方面丰富了对胰腺病学的认识，并以此为基础形成了众多的诊疗规范和指南。例如国际知名的胰腺癌NCCN指南、欧洲ENET对于胰腺神经内分泌肿瘤的指南等。国内例如中华医学会外科学分会针对胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤及急慢性胰腺炎也分别制定了指南。特别是胰腺癌，2011年国家卫生部还专门颁布了行业标准——胰腺癌诊断。这些指南和诊疗规范的推出是多学科协作、交叉的结果，对于提高胰腺疾病的诊断治疗效果具有重要意义。
可以说，胰腺疾病的多学科诊治模式是未来的发展趋势。例如NCCN 2012年颁布的胰腺癌指南就指出，所有胰腺癌病人都应该进行多学科评价，胰腺癌的诊治涉及外科、肿瘤内科、消化内镜、病理科、放射影像科、放疗科等的共同协作。实际上，不仅是胰腺癌，包括胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊性病变、急慢性胰腺炎在内的所有胰腺疾病都应该进行多学科联合诊治。北京协和医院早在20世纪80年代就成立了胰腺疾病协作组，从2010年开始，我们又进一步扩大了这个协作组的规模，成立了疑难胰腺疾病会诊中心。经过近3年的发展，目前已经为800多位来自全国各地，甚至国外的胰腺疾病患者提供了多学科会诊。
北京协和医院疑难胰腺病会诊中心成立之初由8个专业学科共同参与，包括普通外科、消化及内镜科、肿瘤内科、超声科、病理科、放射科、放疗科、核医学科，随着病种和疾病复杂程度的增加，又有内分泌科、麻醉科、营养科、心理科加入，并曾酌情特邀感染内科、泌尿外科、肾内科、妇科、ICU等专科协助会诊，以保证获得最佳的会诊效果。从会诊流程来看，先由首诊专科提出申请，然后到医院专门设置的疑难病会诊中心统一协调安排会诊并提前通知相关会诊科室；会诊当天再次安排专人提前采集病史、留取相关资料；会诊时由专人汇报病情，多学科共同阅片、诊察患者，形成统一的意见后告知患者及家属，并将患者转诊到专科进一步诊治。会诊结束后还会定期随访患者。
通过近三年的实践，疑难病会诊中心为众多胰腺病患者缓解了就诊难、费用高、治疗周期长的困难，赢得了患者、家属及社会的认可和赞誉。可以说，建立门诊疑难病会诊中心是有效开展跨学科协作诊疗活动在组织运作模式上的一种探索。这样的调整，适合我国目前进行的新医疗改革的方针及有关政策，即大型公立医院的职责向集中解决疑难重症的转化和调整。建立门诊疑难病会诊中心是一件双赢的事情，对患者来说，可以减少等候时间、提高诊治质量，降低医疗费用；对医院来说，可以大大促进各相关学科的发展、带动医生学术水平的提高，利于医院培养全面思维的医学人才等。
本书中入选的病例均来自北京协和医院疑难胰腺疾病会诊中心近三年来诊治的患者资料，我们选取的是其中比较有代表性的一些病例，涵盖了胰腺外分泌肿瘤、内分泌肿瘤、急慢性胰腺炎及其他一些少见胰腺病例，其中一部分具有珍贵的文献价值，另外也均是临床上易造成误诊误治的病例。这些病例中既有外院诊治后经协和医院再次修改诊断治疗方案的案例，也有我们自己的经验教训。希望通过这些个案病例的分析，对胰腺疾病、特别是疑难胰腺疾病的诊治提供一些思路，提高对疑难胰腺疾病的认知，对于指导今后的临床工作具有重要的价值和意义。
本书的作者均来自北京协和医院，都长期工作在临床一线并从事胰腺疾病基础与临床研究，具有丰富的临床经验。本书可分为上下两部分，第一部分是从各个专业学科的角度阐述胰腺疾病，第二部分是病例精选，部分病例还配备有精美的图片、影像学资料和手术大体照片，介绍病例的同时还对每个病例从不同专业的角度进行点评。在一年多的时间里，所有作者通力配合、齐心协力，付出了艰辛的劳动。在此我对参加本书编撰、审校的所有作者、工作人员表示衷心的感谢！同时我们也意识到，由于我们水平有限，本文中一定还有不少疏漏之处，对疾病的诊治也必定有不全面之处，希望广大读者不吝赐教，共同促进胰腺病学的发展。中国科学院院士北京协和医院院长2014年7月20日第一章 北京协和医院胰腺疑难病会诊中心简介一、会诊中心成立
北京协和医院胰腺疑难病会诊中心，是北京协和医院首个开展以特需门诊形式对胰腺疑难病患者会诊的中心（以下简称：会诊中心）。会诊中心自2010年4月下旬开始试运行，5月11日正式举行挂牌仪式。医院通过18家媒体专访专家、采访患者及家属，向社会公众介绍了胰腺疑难病会诊中心的情况。就此，会诊中心胰腺疑难病患者的会诊全面启动。
会诊中心涉及多科参与：基本外科、消化内科、肿瘤内科、内分泌科、超声科、病理科、放射科、放疗科、核医学科、麻醉科等相关临床及辅助科室。
会诊中心专家组成员：赵玉沛、姜玉新、陈杰、张福泉、李方、邢小平、白春梅、秦明伟、崔全才、廖泉、张太平、杨爱明、黄宇光、戴梦华、丛林、姚方、程月鹃、蔡胜、胡克、陈黎波、谭刚、潘卫东等。
会诊中心根据患者病情，由最初8个科室专家、教授参与扩充到相关科室的专家、教授参与。完善了胰腺疑难病患者会诊组的组合，保证了最佳会诊成效。二、运作程序
需会诊患者，大多数经多家医院或多科室就诊，其病情诊治涉及多个科室，且难于诊断、治疗。经相关医生鉴别、转诊到会诊中心，由中心负责安排、指导、接待患者及家属，落实、完成资料采集、咨询等相关问题，为疑难病会诊做好充分的准备工作。
会诊中心接诊人数：每次会诊10位患者。
会诊中心会诊时间：每周集中会诊1次（周二下午）。三、社会效益及患者反映
门诊疑难病会诊中心成立之初，北京协和医院赵玉沛院长曾说，建立门诊疑难病会诊中心是有效开展跨学科协作诊疗活动在组织运作模式上的一种探索。这样的调整，适合我国目前进行的新医疗改革的方针及有关政策，即大型公立医院的职责向集中解决疑难重症的转化和调整。并表示，建立门诊疑难病会诊中心是一件双赢的事情，对患者来说，可以减少等候时间，提高单位时间的诊治质量，从根本上降低医疗费用；对医院来说，可以大大促进各相关学科的发展、带动医生学术水平的提高，利于医院培养全面思维的医学人才。
经过几年的实践，疑难病会诊中心为广大疑难病患者解决了就诊难、费用高、治疗周期长的困难，赢得了患者、家属及社会的认可和赞誉。使患者不用再一个个科室的等候、寻找专家，可在单位时间享有多个相关科室的专家共同的诊治意见和方案；缩短了疑难病患者就诊、检查、住院的时间，大大降低了疑难病患者的就医成本。实践证实，会诊中心患者各项检查均缩短2～3天的时间，特别是有关检查、治疗、住院的合理安排，如ERCP、化疗、放疗、手术等，至少使患者可提前5～7天。会诊中心自开展工作以来，对个案、特殊病历进行整理。针对体检可疑多家医院不能明确诊断的患者，及时果断采取治疗、手术等措施，病理结果多数证实诊断。让患者尤其是外地患者真正获得了“提高诊治质量，从根本上降低医疗费用”的综合效益，对医院也起到了促进学科发展，培养全面思维的医学人才的积极作用。
会诊中心自2010年4月开诊以来，不断接受媒体专访，采访患者，并以不同形式向社会进行相关报道。
目前，胰腺疑难病会诊中心工作进展顺利，收效显著，患者反映良好。（秦 薇 裴黎虹）第二章 超声技术在胰腺疾病诊断和治疗中的应用第一节 胰腺的超声解剖一、胰腺的形态
超声横切面观察，胰腺大致可分为三种形态。超声纵切面观察，胰头，呈椭圆形；胰体尾，呈三角形。（1）蝌蚪形：
胰头粗而体尾逐渐变细，约占44%；（2）哑铃形：
胰腺的头、尾粗而体部细约占33%；（3）腊肠形：
胰腺的头、体及尾几乎等粗，约占23%。二、胰腺的超声切面解剖
胰腺前方的毗邻器官较游离，以胃等消化道为主，有切除可能。胰腺后方的毗邻器官较固定，以血管为主，切除的可能性小，这一解剖特点为超声扫查过程中寻找胰腺提供了固定的解剖标志，解剖关系从前向后依次为胰腺、脾静脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹主动脉及脊柱。第二节 胰腺超声检查方法及正常声像图（一）仪器条件1.仪器
常规检查胰腺，对超声仪器无特殊要求，但是高分辨率的仪器能获得质量更好的断面图像，便于详尽分析与诊断。内镜超声需专用仪器和操作技术准备。2.探头
检查成人需用3～5MHz凸阵、线阵或扇形探头，肥胖者可用2.5MHz探头。检查儿童和婴儿选用5～10MHz凸阵或线阵探头。（二）检查准备与方法1.检查前准备
检查前一天晚吃清淡少渣食品，禁食豆、奶等易产气食品。检查前禁食8～12小时，在上午空腹情况下做检查。超声检查应在当日所有其他影像学检查前优先施行。避免强回声性的钡剂等干扰胰腺的显示。2.检查体位（1）仰卧位：
为超声检查胰腺最常用和首选的体位。病人深吸气，使横膈向下，通过尽可能下移的左肝作为声窗检查胰腺。（2）坐位或半坐位：
当胃和结肠内气体较多时，取坐位或半卧位，使肝脏下移，覆盖胰腺，以肝脏作声窗，并推移充气的胃和结肠，避免胃肠气体干扰，常能改善对胰腺的显示效果。特别是饮水后坐位，使胃体部下降，能为扫查胰腺提供良好的声窗。（3）侧卧位：
当胃和结肠内气体较多，胰尾部显示不清时，饮水后取左侧卧位，使气体向胃幽门或十二指肠及肝曲移动，便于显示胰尾。同样，向右侧卧位使气体向胃底及脾曲移动，便于显示胰头、胰体。3.扫查方法
腹部横向和纵向（矢状）扫查方法最常用，加压扫查是显示胰腺最有用的方法。对于加压扫查胰腺仍显示不佳的患者，饮水或用口服声学造影剂500～800ml后检查，能够改善检查效果，特别是能够明显增加左上腹和胰尾部病变的检出率。左侧腹斜冠状扫查利用脾脏和左肾为声窗，对于胰尾及其病变显示可能非常有帮助。4.标准断面（1）横断面：
即胰腺长轴断面。主要标志为脾静脉长轴。应显示：胰头（包括钩突）、胰颈、胰体、部分胰尾和主胰管。此外，还应识别并熟悉以下结构：胆总管和胃的横断面、腹主动脉、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、十二指肠上部、十二指肠水平部、肝左叶、肝尾叶。应注意，此断面上均匀扩张的胰管易误认为脾静脉，彩色多普勒超声（CDFI）有鉴别作用。（2）矢状断面
1）经胰头矢状断面：
标志为下腔静脉长轴。应显示：胰头矢状断面和下腔静脉。还应识别：肝左叶、肝总管、门静脉主干断面、十二指肠上部、水平部。
2）经胰颈矢状断面：
标志为肠系膜上静脉长轴。应显示：胰颈短轴断面、肠系膜上静脉及其背侧的胰腺钩突部。此外，尚应识别十二指肠水平部。
3）经胰体矢状断面：
标志为腹主动脉长轴。此切面应显示：胰体短轴断面、腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉干及其分支。此外，尚应识别脾静脉、肝左叶、胃体、十二指肠水平部。
4）经胰尾矢状断面：
标志为脊柱左缘和左肾。应显示：胃、胰尾、脾动静脉和左肾。饮水后取坐位，易于识别。
胰腺纵切面是观察胰腺肿瘤对周围大血管有无侵犯的重要断面。（3）左季肋部斜切断面：
显示胰尾和左肾上极、左肾上腺的关系。利用彩色多普勒超声（CDUS）对于显示脾脏、脾动静脉与胰尾关系十分有利。（4）左肋间斜切断面：
以脾脏为声窗，沿脾门血管显示胰尾的脾侧，对左季肋部斜断面扫查胰尾与脾血管显示困难的病例尤为有效。（三）测量技术与正常值
目前公认的测量方法为：以胰腺的厚径为准。于下腔静脉前测量胰头；于肠系膜上静脉和脾静脉汇合处前方测量胰颈；于腹主动脉前测量胰体；于脊柱或腹主动脉左缘左肾前测量胰尾。
由于胰腺的形态个体差异较大，胰腺不同部位侧值的正常范围变化较大。此外，不同年龄段的胰腺大小也有一定差别，老年人胰腺有不同程度萎缩。胰腺的上下径大于前后径。临床习惯以前后径，即厚度判别胰腺是否肿大。正常成人胰腺的回声较肝脏稍强，边缘光滑、整齐，有时和周围组织的界限不十分明确，边缘显示不及肝、肾清楚（图2-2-1）。图2-2-1 正常胰腺声像图显示胰腺回声均匀，边界清晰，边缘光滑、整齐，未见胰管回声（PAN：胰腺；SMA：肠系膜上动脉；AO：腹主动脉；SV：脾静脉；IVC：下腔静脉）
综合国内外诸多位学者的测值报道，胰腺前后径正常值参考值如表2-2-1。表2-2-1 成人胰腺正常值第三节 胰腺疾病的声像图表现一、急性胰腺炎
急性胰腺炎起病急，临床症状重，因此早期明确诊断、及时发现并发症，对选择有效的治疗方案、降低病死率具有重要的临床意义。超声为诊断该病的首选影像学诊断方法之一。（一）急性胰腺炎的声像图表现
典型的急性胰腺炎声像图表现（图2-3-1，图2-3-2）：
1.胰腺弥漫性肿大，以前后径增加为主。
2.形态和边缘的变化，比大小能更客观的反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边缘整齐，形态规则，重型时边缘不整齐，形态不规则，与周围组织分界不清。
3.内部回声 水肿型胰腺炎实质多呈较均一的低回声，但也有实质回声略高于正常的。出血坏死型胰腺炎实质回声明显的不均匀，呈低回声和高（强）回声相间的混合回声，部分内可见片状无回声。图2-3-1 急性出血坏死性胰腺炎声像图显示胰腺弥漫性增大，形态不规则，内回声强弱不均匀，背侧边缘不光滑，其后方脾静脉显示不清。胰管未见扩张（PAN：胰腺）图2-3-2 急性胰腺炎声像图显示胰腺回声减低、尚均匀，边界模糊不清，边缘不光滑，胰管扩张0.44cm，胰腺后方脾静脉显示不清（PD：胰管）
4.胰管轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张胰管可消失或减轻。
5.胰腺周围病变发生比例较高，超声表现为于病变处见低回声，主要见于胰腺腹侧、背侧，双肾旁间隙或肾周围，胰腺后方血管周围等。
6.积液 胰腺炎时无回声的积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙，部分可见腹腔、盆腔，甚至可见胸腔积液。
不典型的急性胰腺炎表现为：
1.胰腺无肿大，仅见腺体内局限性回声减低，有或无肿块效应，多见于胰头和胰尾。
2.胰腺回声无明显异常，仅胰周组织回声减低，模糊不清。
3.胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声。是最严重的局部并发症之一。
彩色多普勒超声：由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰腺内部血流显示困难。脓肿坏死区血流完全消失。（二）超声诊断急性胰腺炎的局限性
1.急性胰腺炎的早期或病情较轻者，胰腺的形态和回声改变可不明显，不足以引起胰腺声像图的改变，因此，急性胰腺炎的超声诊断不能依赖单次超声检查，而应动态观察胰腺的超声表现。
2.病人肥胖或老年人，胰腺回声较高（较肝脏回声明显增强），依据胰腺回声减低（较肝脏回声低）诊断急性胰腺炎易漏诊，应动态观察胰腺回声的变化。
3.患者有脂肪肝时，肝脏回声明显增强，此时，以正常情况下胰腺回声较肝脏稍高为标准，将影响胰腺病变的判断。
4.急性胰腺炎时由于炎症刺激，胃肠道胀气较重，加之，患者腹痛也拒压，影响超声检查时胰腺显示，而使诊断率降低。
Finstad等报道48例急性胰腺炎的超声异常表现情况（表2-3-1）：表2-3-1 急性胰腺炎的超声异常表现（三）诊断与鉴别诊断
有明显声像图改变的病例，结合临床表现和血淀粉酶检查，超声可准确诊断。文献报道超声对急性水肿型胰腺炎的诊断率可达78%～92%，对坏死型胰腺炎的诊断率达89%～92%。超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别（表2-3-2）。表2-3-2 轻型和重型胰腺炎的鉴别二、慢性胰腺炎
慢性胰腺炎有三种病理类型：①慢性钙化型，②慢性梗阻型，③慢性炎症型。慢性胰腺炎临床表现变化多样，所以特异性差，影像学检查在诊断中有着重要的作用。郭涛等报道超声对慢性胰腺炎的胰腺异常检出率与CT较为接近，分别为80.3%与83%，为疑诊患者的首选检查。（一）声像图表现（图2-3-3，图2-3-4）
1.胰腺大小
慢性胰腺炎时，胰腺大小变化无一定规律，可以缩小、正常、弥漫性肿大或局限性肿大，主要取决于胰腺炎的病理类型。局限性胰腺炎，又称肿块型胰腺炎。图2-3-3 慢性胰腺炎声像图显示胰腺回声不均匀，内散在点状强回声（钙化），胰腺边缘不光滑，胰尾部边界不清晰，胰管未见扩张（PAN：胰腺）图2-3-4 肿块型胰腺炎声像图显示胰腺增大，回声减低，以胰头明显，与胰体有分界，胰头厚4.4cm，胰体厚2.6cm，胰尾厚3.0cm，胰腺边界不清，边缘不光滑，胰腺后方脾静脉显示不清（PH：胰头）（注：患者胰头增大明显，与胰体有分界，且胆总管明显扩张，胰管稍宽0.26cm，出院诊断自身免疫性胰腺炎可能性大，胰头癌不除外，随诊证实为胰腺炎）
2.形态和边缘
胰腺形态僵硬，边缘不规则，这是大部分慢性胰腺炎的重要超声表现，在胰腺大小正常的病例有此声像特征有重要的诊断意义。
3.内部回声
大部分病例有不同程度的胰腺内部回声粗糙，回声增高，或内见斑点状强回声，是胰腺实质钙化的标志，为诊断慢性胰腺炎的重要指标。部分病例胰腺呈低回声，有极少数病例的胰腺内部回声无改变。
4.胰腺结石
对慢性胰腺炎有确诊价值，常见于钙化型慢性胰腺炎，为点块状强回声，后方伴声影。
5.胰管扩张
为不均匀性扩张，粗细不均，典型的为“串珠样”改变，管壁增厚毛糙，回声增强。钙化型胰腺炎常伴有胰管内结石形成，胰管扩张较明显；梗阻型以轻中度扩张较常见。
6.胰腺假性囊肿
可发生在胰腺内和胰周，囊壁较厚而不规则，边界模糊，囊内可见点状弱回声。
经腹超声诊断慢性胰腺炎的局限性：①经腹超声不能检出小的钙化和结石，故对早期慢性胰腺炎的敏感性较低。内镜超声检查可提高胰内细小钙化灶和结石的检出率，从而提高胰腺炎的诊断率。②慢性肿块性胰腺炎与胰腺癌超声鉴别困难，误诊率高达50%。（二）诊断与鉴别诊断
长期以来胰腺钙化、胰腺回声不均匀、胰管结石、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿为临床上诊断慢性胰腺炎最有价值的诊断指标。需与慢性胰腺炎相鉴别的疾病有：
1.肿块型胰腺炎与胰腺癌
两者均以胰头多见。①肿块型胰腺炎的肿块特征为：内部为低回声，典型者肿块内有强回声钙化灶，后方回声衰减不明显，肿块边界不清，肿块内有胰管贯穿，胰管呈囊状、串珠状扩张，有时伴有结石，管壁增厚毛糙，回声增强，随症状的减轻和加重，肿块大小可发生变化。②胰腺癌特点为呈低回声，后方回声多数衰减，与周围组织分界清或向周围组织呈蟹足样或锯齿样浸润生长，胰管均匀性扩张，管壁光滑，见胰管中断现象，即肿块内无胰管贯通，胰周可见肿大淋巴结，并可见肿瘤压迫血管。实际工作中有时两者鉴别困难，必要时行超声引导下穿刺活检术。
2.慢性胰腺炎与弥漫性胰腺癌
全胰腺癌的超声特点为：①胰腺呈弥漫性不规则肿大，边缘不规整，呈膨胀性生长状态。②内部回声减低，不均。③后方回声可有衰减。④弥漫性胰腺癌的癌瘤在生长过程中压迫主胰管引起张力性扩张，胰管形态规则，管壁光滑，并可见到胰管中断现象。⑤可伴有胰周淋巴结肿大。⑥周围血管受压或被侵犯。必要时行超声引导下穿刺活检术。三、胰腺囊肿
胰腺囊肿分真性囊肿和假性囊肿两大类。真性囊肿包括先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿及肿瘤性囊肿。胰腺囊肿以假性囊肿最多见，常见的病因为急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺手术。假性囊肿较大时，可以占据整个上腹部。较大的假性囊肿可以超声引导下穿刺抽液治疗。较小的囊肿，一般不需处理。胰腺囊肿的超声诊断具有特异性，诊断的准确率达90%以上。（一）声像图表现（图2-3-5）
1.先天性囊肿
胰腺实质内单发或多发的无回声，圆形或椭圆形，壁薄，后壁回声增强，体积小，常合并肝、肾、脾等囊肿。图2-3-5 胰腺囊肿（患者体检发现，复查三年无明显变化）声像图显示胰体部见0.8×0.7cm的无回声（箭头所示），边界清，后壁回声增强。（PAN：胰腺；SMA：肠系膜上动脉）
2.潴留性囊肿
由于胰管梗阻，胰液在胰管内滞留所致，囊肿一般较小，单房，超声可见胰管与囊肿相通。有时可见胰腺边缘不平整，胰腺结石、钙化等慢性胰腺炎的表现。
3.寄生虫性囊肿
多发生于肝脏，偶见于胰腺内，囊内可见数目不定、大小不等的子囊或囊砂，囊壁的厚度与病程有关，囊壁上不规则的点片状强回声是重要的特点。
4.肿瘤性囊肿
详见胰腺囊腺瘤和囊腺癌。
5.假性囊肿
单个或2～3个，大小不等，呈类圆形，或不规则形，囊壁较厚，可有分隔，囊液清晰，坏死或继发感染者内部可见点片状中低回声。囊肿常挤压周围器官，使其受压或移位，并与周围器官粘连。（二）鉴别诊断
1.胰腺假性囊肿与真性囊肿的鉴别
前者壁较厚，囊液欠清晰，有急性炎症发作、外伤或手术史。后者一般较小、壁薄、囊液清，无急性胰腺炎的发作史，无手术、外伤病史。
2.胰外囊肿
囊肿包膜与胰腺被膜不相连，深呼吸时囊肿运动与胰腺运动不一致。如胰头部囊肿，应与胆总管囊肿、肝囊肿及右肾囊肿相鉴别。胰体部囊肿应与胃内积液、网膜囊积液相鉴别。
3.胰腺脓肿
无回声内可见随体位改变浮动的低、中、高强度的点片状回声，其壁增厚、粗糙、不规则，透声性较差。与典型的单纯胰腺囊肿不难鉴别。与合并感染的胰腺囊肿很难鉴别，超声引导下穿刺有助于明确诊断。
4.胰腺囊腺瘤
囊壁厚而不规则，可见肿瘤的实质成分，囊液透声性较差，有较丰富的血流信号。四、胰腺脓肿
胰腺脓肿指腹腔内邻近胰腺部位的脓液积聚，可来源于胰腺局限性坏死液化继发感染，或来自胰腺假性囊肿继发感染，是重症急性胰腺炎的严重并发症，通常在胰腺炎发病4～6周后形成，在重症急性胰腺炎中的发病率大约为5%，国外报道胰腺脓肿的死亡率为14%～54%，国内报道12.2%～25%。
声像图表现：胰腺周围或胰腺内无回声，壁增厚不规则，边界不清，无回声内可见随体位改变浮动的低、中、高强度的点片状回声，透声性较差。五、胰腺囊腺瘤及囊腺癌
本病多见于女性，平均年龄为40～50岁，肿瘤生长缓慢，好发部位是胰腺的体尾部，以浆液性囊腺瘤最常见。部分胰腺囊腺瘤与囊腺癌在声像图上难以鉴别。（一）声像学表现
囊腺瘤或囊腺癌一般体积较大，多发生于胰体、尾部。囊腺瘤声像图表现：
1.大囊腔的囊腺瘤表现为以囊性为主的肿物，内部呈无回声，可有分隔。囊壁及分隔回声增强，菲薄或厚薄不均，囊内壁光滑或有乳头状结构突向囊腔。壁上可有点状强回声钙化。肿瘤边界清，囊腔与胰管不相连。CDFI：壁上及分隔可探及点状血流信号（图2-3-6）。图2-3-6 胰腺浆液性囊腺瘤声像图显示（呈多房囊性）胰头部见无回声，边界清，内有分隔，隔较厚（M：肿瘤）
2.囊腔小的胰腺囊瘤呈多房或蜂窝状无回声，囊壁回声增强，部分微囊肿瘤，超声难以分辨其小的囊腔，表现为类似实性肿瘤，声像图呈高回声，边界清，其透声性好，瘤体后方回声增强。CDFI：壁上及肿瘤内可探及点状短条状血流信号（图2-3-7，图2-3-8）。图2-3-7 胰腺浆液性囊腺瘤声像图显示（呈囊实性）胰头部见混合回声，边界清，CDFI内部及周边见血流信号图2-3-8 胰腺浆液性囊腺瘤声像图显示（呈囊实性，以实性为主）a.胰头部见5.5cm×5.1cm中等回声，周边见多个小无回声，边界清，胰管扩张（PD）0.8cm；b.肿瘤压迫胆总管，胆总管明显扩张（CBD）1.8cm，胆总管中断于肿瘤处（M：肿瘤）
胰腺囊腺癌声像图表现可与部分囊腺瘤十分相似，超声常难以鉴别。但典型的囊腺癌可显示边缘模糊、不整齐，囊壁或分隔厚薄不均匀，内部回声杂乱，实性成分增多，向邻近器官浸润性生长，周围淋巴结肿大。部分胰管有轻度扩张，多数无明显变化。个别可表现为整个胰腺呈囊泡状，胰腺实质回声完全消失。
彩色多普勒超声：囊腺癌血供较胰腺瘤丰富，肿瘤内更易检出血流信号，如肿瘤侵犯周围血管，可出现相应的超声表现，参考胰腺癌部分。（二）诊断与鉴别诊断
胰腺内以多房状囊性为主的囊实混合回声肿瘤，与胰管不相通，提示为胰腺囊腺瘤或囊腺癌。肿瘤有浸润生长趋势，囊壁上有乳头状突起，血流信号丰富者，提示为囊腺癌。
需与下列疾病鉴别：
1.胰腺假性囊肿
主要特点是：①囊壁相对厚薄均匀；②囊液透声性好；③内部无乳头状突起；④有胰腺炎、外伤、手术病史。
2.胰腺包虫囊肿
包虫囊肿以肝脏多见，囊内可见囊砂或子囊，无乳头状突起。
3.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤
病变声像图可表现为多房囊性、囊性为主的囊实性或者实性内见小囊腔，仔细扫除可见病变与胰管相连，且胰管扩张较明显。六、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是一种较少见的胰腺肿瘤，常见于老年男性，胰头多见，是一类自良性腺瘤到交界性肿瘤、原位癌、浸润性腺癌逐渐演变的疾病。其特点为胰腺导管上皮肿瘤伴或不伴乳头状突起并产生大量黏液造成主胰管和/或分支胰管的囊性扩张。根据术前影像学检查及病理结果，依照病灶发生的部位将其分为三型：主胰管型，分支胰管型，混合型。病灶主要侵及主胰管且主胰管扩张的为主胰管型；病灶主要侵及分支胰管、而主胰管内没有结节者归为分支胰管型；两种表现均存在者为混合型。
患者可有上腹不适、腹痛或腰背痛等，有的有急性胰腺炎发作或慢性胰腺炎史。声像图表现
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤病灶均与扩张的胰管相连或位于其内，绝大多数胰管扩张明显，但不是所有病灶超声均能显示其与导管相连。病变可表现为：①呈多房囊性或囊性为主的囊实性病灶突出于胰腺实质；②扩张胰管内的见中等回声或低回声；③病灶呈中等回声或低回声，内见少许不规则小无回声（图2-3-9）。图2-3-9 胰腺导管内乳头状黏液腺瘤声像图显示a.主胰管扩张（PD）；b.病灶位于胰尾部并突出于胰腺实质，呈多房囊性
彩色多普勒超声恶性病灶内可探及较丰富的血流信号，良性病灶内绝大多数探及不到血流信号（图2-3-10）。图2-3-10 胰腺导管内乳头状黏液腺癌声像图显示胰腺体尾部见中等回声，内见大小不等无回声，主胰管明显扩张0.7cm，病变与主胰管相连（PD：主胰管；M：肿瘤；PV：门静脉）七、胰腺实性假乳头状瘤
胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）曾用名有胰腺实性和囊性肿瘤、乳头状囊性肿瘤、乳头状上皮肿瘤等。2000年WHO肿瘤病理学分类中将其统一命名为实性假乳头状瘤，SPTP好发于年轻女性，目前，世界卫生组织（WHO）将SPTP中的大部分病例归于交界性或有一定恶性潜能的肿瘤，主要临床症状有中上腹不适、隐痛者，有的伴有恶心、呕吐，多数无症状于体检时发现腹部包块，肿瘤多向胰腺外生长，SPTP发病率较低，仅占胰腺肿瘤的1%。声像图表现（图2-3-11）
1.胰腺实性假乳头状瘤肿瘤体积小者多为实性，呈低回声，边界清，向外凸，一般不伴有胰管扩张。彩色多普勒超声内可探及血流信号。
2.胰腺实性假乳头状瘤肿瘤大者多为囊实性，部分可呈高度囊性变，仅在囊壁上残余薄层肿瘤组织，彩色多普勒血流成像探及肿块边缘或内部血流信号。
3.胰腺实性假乳头状瘤局部可伴有钙化。
4.胰腺实性假乳头状瘤引起胰管及胆管扩张比例小且程度相对
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