作者：刘玉杰、敖英芳、陈世益
出版社：人民卫生出版社
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膝关节韧带损伤修复与重建(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
膝关节韧带损伤修复与重建/刘玉杰，敖英芳，陈世益主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18499-1
Ⅰ.①膝… Ⅱ.①刘…②敖…③陈… Ⅲ.①膝关节－关节韧带－修复术 Ⅳ.①R686.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第008779号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！膝关节韧带损伤修复与重建第2版
主 编：刘玉杰 敖英芳 陈世益出版发行：人民卫生出版社有限公司
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刘玉杰 解放军总医院骨科主任医师、教授、博士生导师。享受国家政府和军队特殊津贴。
学术兼职：担任全军骨科专业委员会关节镜运动医学分会主任委员，中华医学会运动医疗分会副主任委员，中华医学会骨科分会关节镜学组副主任委员，中华医学会北京关节镜学组副主任委员，中华医学会老年骨质疏松专业委员会副主任委员、中国康复学会肢体伤残委员会副主任委员、卫生部骨科关节镜诊疗技术培训基地主任、ISAKOS会员、亚太人工关节学会会员、全球华裔骨科学会理事等。担任国家十余家核心杂志编委、特邀编委和审稿人。
获国家科技进步2等奖、军队科技进步1等奖、军队医疗成果二等奖和军队医疗成果三等奖各1项；以主要完成人获国家科技进步一等奖、军队科技进步一等奖、军队医疗成果二等奖各1项。荣获解放军总后勤部优秀中青年技术专家、吴阶平-杨森医药奖运动医学奖、解放军总医院“首届十大名医”和优秀研究生导师。主编主译专著11部，参编专著16部，发表论文198篇。培养硕士、博士和博士后研究生33名。
敖英芳 北京大学第三医院运动医学研究所教授、主任医师、博士生导师。享受政府特殊津贴。现任北京大学医学部党委书记、北京大学运动医学研究所所长，曾任北京大学第三医院院长助理、副院长。兼任中国运动医学会副主任委员、全国运动创伤学组组长、中华医学会运动医疗分会副主任委员兼秘书长、全国关节镜外科学组副组长兼秘书长、北京关节镜外科学组组长、北京骨科专业委员会委员；《中国微创外科杂志》副主编、《中国骨创杂志》副主编、《中国运动医学杂志》常委、《中华骨科杂志》编委、《实用骨科杂志》编委、《中国骨科杂志》编委、《中华外科杂志》编委；国际骨科运动医学、关节镜外科、膝关节外科学术委员会（ISAKOS）会员；国家自然科学基金评审专家。
获国家科技进步二等奖1项，获省部级科技进步二等奖4项，省部级科技进步三等奖2项；获第九届吴阶平医学奖—包罗·杨森药学奖一等奖（运动医学）。主编《膝关节镜手术学》、《运动创伤手术操作与技巧》，副主编《实用运动医学》，参编《中学百科全书》、《现代运动创伤学进展》、《关节镜手术学》、《骨科手术学》（分篇主编）、《外科学》等著作。已发表学术论文100余篇；已培养毕业硕士研究生8名，博士研究生11名。
陈世益 教授、主任医师、博士生导师。现任复旦大学运动医学中心主任、附属华山医院运动医学与关节镜外科主任、运动医学研究室主任、ISAKOS关节镜与运动创伤（中国）教育培训中心主任、卫生部骨科关节镜诊疗技术培训基地(上海)主任。兼任亚洲运动医学联合会（AFSM）科学委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）教育委员会委员、美国骨与关节医师协会（ABJS）中国委员；中华医学会运动医疗分会副主委、中国康复医学会骨关节与风湿病分会副主委、中国体育科学学会运动医学学会常委、中华医学会骨科分会关节镜学组委员、上海市医学会运动医学分会与上海市体育科学学会运动医学分会主任委员。《膝关节外科技术(Techniques in Knee Surgery)》特邀编委、《关节镜及相关外科杂志（Arthroscopy）》、《临床骨科及相关研究杂志（CORR）》Peer review。
2000年获国际运动医学联合会（FIMS）Traveling Fellow和美国运动医学学院（ACSM）International Scholar Award；2004年获首届“华山医院突出贡献奖”；2005年获九三学社中央颁发“优秀社员”称号，列“上海市浦江人才计划”；2006年获第九届“吴阶平医学研究－保罗·杨森药学研究奖”。
获上海市科技成果奖三项。申请各级科研基金16项。在国内外专业杂志发表130余篇研究论文，主编或参编专著17本。培养硕士、博士生28名。第一版序言
近几年，随着北京申办奥运会成功，全民健身意识大大提高，运动损伤特别是膝关节韧带损伤的修复与重建逐年增多，我国运动医学遇到了前所未有的机遇和挑战，关节镜事业发展突飞猛进。由于关节镜在诊断中的准确性，治疗中的微创性，改变了医生们的传统理念，为骨关节损伤的修复与重建带来了革命性的进展。许多骨科医生渴望有一本理论性、实用性较强的参考书来指导临床实践，提高关节镜理论与技术水平，从而进一步推动关节镜、运动医学和膝关节外科的发展。
刘玉杰教授长期从事骨科、运动医学、关节镜外科和军队训练伤的临床和科研工作。他从实践中积累了大量的、丰富的临床经验，创造性地设计和开展了许多创新术式。刘玉杰教授组织了国内多位知名的关节镜、运动医学专家，参与了编写了《膝关节韧带损伤的修复与重建》这一专著。书中图文并茂，生动翔实的描述了膝关节韧带损伤的修复与重建，本书充满了探索性、创新性和实用性。他的创新理念既遵循国际上的先进经验，又符合国人、国情。我很欣慰把本著作介绍给有志于从事运动医学和关节镜外科的学者们，从中定能获益匪浅。中华医学会关节镜学组主任委员 陈百成再版前言
随着全民健身运动的兴起，膝关节运动损伤呈上升趋势。如何正确的诊断和治疗膝关节韧带损伤，提高我国运动损伤的救治水平，是十分重要的课题。
2008年笔者与国内一批知名专家合作，共同完成了《膝关节韧带损伤修复与重建》一书。本书注重了关节镜微创技术与开放术式相结合，临床工作与基础研究相结合，经典术式与现代微创技术相结合的特点，图文并茂极其生动地展现了膝关节韧带损伤修复与重建的方法与技巧，受到了广大读者的欢迎和好评。
随着膝关节韧带损伤修复与重建研究的深入，本书本着理论性与实践性相结合的原则，将近几年研究的一些新的问题编入其中，例如：解剖重建前交叉韧带的理念与方法、骨挤压钉防止骨隧道扩大的研究、股骨Intrafix固定系统双束重建前交叉韧带、人工韧带重建前交叉韧带、多股肌腱移植等张受力的生物力学研究、膝关节多发韧带损伤的康复、围术期麻醉与镇痛等问题进行了详尽的阐述。
我衷心的感谢各位作者对关节镜和运动医学事业不懈的追求与潜心的探索精神，感谢本团队勤奋忘我工作精神，在工作与学习之余为本书的出版付出了大量宝贵时间。感谢我的家人在事业上的理解、工作上的积极支持、生活上体贴入微的关怀，使我能够倾心投入到事业之中去。由于时间仓促，写作过程难免有不少错误之处，请读者给予批评指正。刘玉杰2013.11.20于北京解放军总医院第一版前言
2008年是奥运之年。在奥运精神的感召下，全民健身强国的激情达到了空前的高涨。人们更加热爱和参与运动，向更快、更高、更强的目标冲刺。
随着微创理念的深入，骨关节和韧带损伤的修复与重建发生了重大的变革。近几年，关节镜微创技术，真正实现了微创化、有限化，充分展示了关节镜微创外科的优越性。当我国申办奥运会成功之后，我就一直思索着如何采用关节镜微创技术治疗日益增多的骨关节和韧带损伤，针对这一课题我们申报了国家和军队的科研课题，通过多年的实践，我们设计并开展了许多创新技术，应用于临床取得了很好的疗效，先后获得了国家二等奖和军队科技进步一等奖。多年来想写一部系统性、理论性和实用性较强的《膝关节韧带损伤修复与重建》的专著，奉献给热爱骨关节损伤的修复与重建的同道们。但是，由于日常医疗、保健和教学任务十分繁忙，一直未能如愿。去年春节期间，静心构思了写作框架，在一次会议期间，我将撰写《膝关节韧带损伤修复与重建》的想法提了出来，立刻得到了许多著名的关节镜和运动医学同道们的热烈响应，同时也得到了许多后起之秀的支持，我欣然接受了人民卫生出版社的邀请，承担了这一艰巨的任务。
2008年是一个不平凡、不平静的一年。各位作者在承办奥运和抗震救灾的艰难困苦岁月里，在百忙之中，工作之余，在严寒酷暑的日子里，挑灯夜战，忘我写作，才及时地完成了撰稿工作，每一位作者为本书的出版都倾注了大量的心血和汗水，在此我深表谢意。
作者们在本书中将自己多年来临床工作中的创新术式，研究成果无私的奉献了出来，虽然不是经典，可能有不足之处，需要进一步的改进和完善，但是，本着自主创新，启迪后人，期待精品的原则，试图起到抛砖引玉的作用。本书在撰写中注重了关节镜微创技术与开放术式相结合，临床工作与基础研究相结合，经典手术与创新方法相结合的特点。编纂中为了使其结构内容更加合理，将部分重复的内容和结构重新进行了调整与组合，本书选用了420多帧图片和影像资料，图文并茂，极其生动地展现了膝关节韧带损伤修复与重建的方法和技巧。在本书即将出版之际，感谢我们的团队精神，感谢各位作者对关节镜和运动医学事业不懈的追求与探索，感谢我的学生们忘我、勤奋的工作，他们在学业十分繁忙的情况下为本书的出版牺牲了大量的宝贵时间，感谢我的夫人在事业上的理解、工作上的积极支持、生活上体贴入微的关怀，使我能够倾心的投入到我的事业和工作之中。
由于时间仓促，本书难免存在缺憾或错误之处，诚恳的欢迎广大读者和朋友们提出宝贵的意见。刘玉杰2008年8月1日于北京解放军总医院Table of Contents第一篇 总 论 第一章 膝关节半月板的功能与解剖第二章 膝关节韧带损伤的临床检查第三章 膝关节功能与疗效评估第四章 膝关节韧带损伤的影像学检查第五章 膝关节韧带损伤围术期的镇痛与康复第二篇 交叉韧带修复与重建 第一章 交叉韧带修复与重建的基础研究第二章 交叉韧带重建移植材料的研究第三章 前交叉韧带损伤的修复与重建第四章 后交叉韧带损伤的重建第三篇 膝关节周围稳定结构损伤的修复与重建 第一章 膝关节外侧及后外侧复合结构损伤第二章 膝关节内侧与后内侧副韧带损伤第三章 膝关节多韧带损伤第四章 髌股关节不稳第五章 髌腱与股四头肌腱损伤的修复第一篇 总 论第一章 膝关节半月板的功能与解剖
半月板分为内、外两侧，主要由纤维软骨构成。半月板的股骨面光滑呈凹形，与股骨髁相吻合并密切接触。内缘薄，外缘厚；上面凹陷，下面平坦，前窄后宽，边缘游离。内侧半月板大呈C形，外侧小似O形（图1-1-1-1），胫骨面位于胫骨平台上，光滑而平坦，其横断面呈三角形（图1-1-1-2）。每块半月板几乎占内外胫骨平台关节软骨面的2/3，外侧半月板占胫骨平台关节软骨面较内侧多。股骨髁与胫骨平台共同构成膝关节，它并非是一个单纯的铰链式关节，在全身关节中是最不吻合的关节。内、外侧半月板的边缘厚，周围厚附着于关节囊，半月板中间凹以便加深胫骨与股骨的接触面积，为胫股关节的稳定性提供保证。由于形态大相径庭的半月板在胫骨平台软骨面与股骨髁之间填充，从而消灭了关节不吻合，增加了膝关节接触面积和稳定性，半月板与前后交叉韧带和内、外侧副韧带共同维持膝关节的稳定性（图1-1-1-3）。
外侧半月板前后角的宽度几乎相等，后方由腘肌腱和膝外侧副韧带分开，前角附着在髁间外突的斜坡和前交叉韧带的后外侧。后角附着在胫骨髁间外突的后方。外侧半月板后角附着于胫骨后侧和板股韧带，外侧半月板较内侧大，屈膝时活动范围较大。图1-1-1-1 半月板的形态内侧大呈C形，外侧小似O形
内侧半月板的外形呈半月形（图1-1-1-4），后角宽前角窄，前角位于髌韧带后方，附着在股骨髁间内突前面的关节软骨面上；外缘附着在关节囊与膝内侧副韧带深面，半月板紧紧地和内侧副韧带与蜂窝组织及纤维结缔组织牢固地相连。图1-1-1-2 MRI显示半月板断面呈三角形图1-1-1-3 前后交叉韧带解剖（ACL：前交叉韧带、PCL：后交叉韧带）图1-1-1-4 内侧半月板呈C形
内侧半月板的后部较前部厚，其厚度为3.5mm，附着于胫骨的后缘。有的半月板前角没有骨性附着，前角的附着部位是可变的。膝横韧带在连接内外侧半月板的前角起到桥梁结构。膝关节活动时，内侧半月板前角较后角的活动度少。由于生理解剖特点不同，内侧半月板比外侧半月板撕裂多见。外侧半月板的前角附着处呈扭曲形，故游离缘向后向上，后角纤维在其后交叉韧带前方附着处的凸缘，向后上方附着在股骨内髁，分别形成Humphry和Wrisberg韧带。
胫骨和股骨之间的压力通过半月板传导并将其分散。半月板的环形张力可对抗向外的力，此环形作用力，可通过半月板前部和后部的附着点传导至胫骨。Shrive已证实当放射状切断或撕裂伤延伸到关节囊边缘时，环形张力就丧失了。从载荷角度讲，将半月板作放射状切断与半月板切除术有同样的结果。
1927年Galeazzi指出，内、外侧半月板与前后交叉韧带一起，呈现一个立体的8字形解剖结构，导向着膝的旋转活动，并担负着活动过程中的稳定性。半月板协同半膜肌、股四头肌、腘肌在膝关节伸屈过程中起着稳定关节的作用。半月板与前后交叉韧带共同对膝关节的稳定性起着重要作用，特别是为关节活动提供了旋转稳定作用。
关节软骨是无血组织，其营养依靠关节液提供。半月板与股骨髁紧密的接触，起到了一种刷子作用，把关节液均匀地涂在关节软骨面上，充分滋养关节软骨。半月板的存在某种意义上讲，增强了滑润关节面的有效面积。
半月板是膝关节的重要结构，具有限制股骨髁过度向前滑动，稳定膝关节、吸收震荡、分散负荷、调整压力、润滑并促进关节内营养等重要功能，半月板还具有本体感觉的作用。
外侧半月板具有较大的活动性，其前后角附着点很接近。外侧半月板周缘缺少和韧带的附着，相对活动度大。弓状韧带和外侧半月板两者牢固的附着在腘肌腱和半月板之间，保证了在屈曲、内旋胫骨时后角向前移。而内侧半月板前后角的附着点则分开，内侧半月板的边缘与内侧副韧带固定在一起，活动度相对较小，减少了内侧半月板的活动性，故易受伤。在膝关节完全伸直的状态下，内侧半月板限制了膝关节进一步过伸。而在完全屈曲时，半月板后角将限制膝关节进一步屈曲。半月板在关节间隙起到一个缓冲吸收应力的作用，保护关节软骨。当一个猛然激发的震动力在膝关节内产生时，半月板和软骨下骨都具有吸收震动力的作用，以避免或减少关节受损。当从高处跳下，膝部承受了身体重力所带来的作用力，但股骨和胫骨平台的软骨并没有损伤，是因为半月板的存在，起到了“缓冲器”作用，对关节加以保护。正是由于半月板的作用，才保证了膝关节长期负重运动而不致损伤。解剖学和生物力学试验研究发现：正常半月板传导了50%的力。当膝关节极度伸直时半月板吸收力为80%，极度屈曲时半月板接受力为100%。半月板切除后，膝关节吸收震动力的能力将减少20%，关节应力将增加2.5倍左右（图1-1-1-5）。
由于老年退行性改变，积累性损伤，长期的磨损和挤压，超出了半月板的承受力，容易造成半月板损伤。特别是以从事足球、篮球、体操等运动项目的专业运动员最多见。半月板的外1/3有血管分布（图1-1-1-6），损伤后可以愈合。图1-1-1-5 正常半月板分散并传递载荷，半月板切除后应力载荷集中图1-1-1-6 半月板墨汁灌注显示外1/3血运丰富
半月板由致密的胶原纤维编织而成，其排列方式具有很好的弹性和抗压性能。半月板的胶原A纤维纤细杂乱无章，环形的B纤维和小的放射状C纤维起加强作用。半月板由75%的水，20%的胶原（Ⅰ型占90%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ型占3%）、蛋白多糖、非胶原蛋白、脂质以及2%细胞成分（纤维软骨细胞，成纤维细胞，肥大细胞，肌纤维母细胞）构成。偏光显微镜观察到，半月板胶原纤维的主要走向是环形的，也存在放射纤维和穿通纤维。这些胶原纤维的排列，在一定程度上决定半月板撕裂的类型与特征。
半月板损伤的机制一直存在着争议，损伤的原因是复杂的。根据半月板损伤病因可分为慢性退行性撕裂或急性外伤性撕裂。前者与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为黏液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、胶原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的层裂，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂。退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和撕裂。
膝关节半月板损伤，在全身关节中的发病率最高，伤后失去其正常功能，可造成关节疼痛、肿胀、反复交锁和肌肉萎缩，久而久之会引起股骨髁软骨损伤，继发创伤性骨关节炎，将影响患者的日常生活和运动生涯。临床长期随访发现半月板全部切除后，由于失去半月板分布滑液作用及缓冲重力作用，引起关节软骨退行性骨关节不稳定。
急性外伤性撕裂为运动损伤所致，多见于青年人。半月板的自然形状和本身的弹性以及边缘的附着，均趋于阻止半月板进入到关节的中心，特别是外侧半月板。相反，内、外旋转应力的同时如果屈曲膝关节，使股骨髁和半月板之间的关系发生改变，将使半月板向前向后离开轨道。股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂。其受伤的作用力是多方面的，如压缩、旋转、内收或外展，以及屈或伸，实际上很多损伤是受复合力量造成的，但是必有一种优势的力量影响病变类型。（刘玉杰）第二章 膝关节韧带损伤的临床检查
在膝关节外科与骨关节损伤的诊断中，病人最多的主诉和基本症状是疼痛、功能障碍和关节畸形。要对膝关节损伤做出及时正确的诊断，除了要利用当今现代化的影像学检测仪器和技术外，还必须详细地询问和全面的了解病史，且不要忽略常规的、准确的骨科临床物理检查。第一节 膝关节韧带损伤机制
膝关节韧带损伤主要见于运动损伤和交通损伤。对膝关节韧带损伤患者，特别要详细询问受伤经过，包括外力的大小、方向、作用部位以及膝关节扭转时的肢体的姿势。参加体育运动的人员包括职业运动员、体育爱好者和偶尔参加体育活动的人。他们的损伤程度的变化范围很大，有些可能较轻微，不影响继续比赛或体育活动，有些因身体发生了激烈的冲撞，损伤可能较严重，发生膝关节韧带的复合损伤，用担架将人员抬出场地。交通损伤常常是复合损伤，严重者可发生膝关节脱位，甚至可能损伤到体内其他重要脏器，在救治过程中膝关节的问题可能被忽略，或延迟处理。有颅脑损伤的患者有时不能够回忆受伤经过。
膝关节慢性损伤患者的常见症状为疼痛、肿胀、打软和交锁，称为膝关节损伤“四大症状”。对这类患者要了解疼痛的部位和疼痛加重的原因，要注意肿胀是弥漫性的还是局限性的。打软是一种症状，膝部突然失力而要摔倒，可缘于关节不稳，也可缘于肌肉无力。交锁是另一种症状，膝关节被卡住而不能伸直，常常伴有痉挛性疼痛。要向患者了解做什么动作时出现上述现象，交锁发生于固定动作还是发生于不经意之中。
在检查时要求患者脱去长裤露出肢体，分别在站立位和平卧位进行检查，并要两侧对比。手法检查一定要全面准确，能够量化的要记录数据，记录要详细。
对急性损伤患者，因疼痛而无法完成体检者，必要时需在麻醉下进行复查。髋和踝关节也要进行检查，以排除其他关节损伤。KT-2000测量仪器、应力位X线检查（图1-2-1-1）和关节镜检查，对膝关节不稳定的诊断非常重要。图1-2-1-1 膝关节应力位拍摄X线片，检查ACL或PCL损伤第二节 膝关节常见的损伤
运动过程中，膝关节受力越大，膝关节周围的韧带所受的应力也就越大；而外力越大，膝关节韧带受到的损伤也越大、损伤的类型也就越复杂。当膝关节韧带损伤后，无论是完全断裂还是部分松弛，如果韧带结构的功能完整性受到损害，则称为“功能不全”。膝关节出现不稳，患者有疼痛和打软的感觉，同时伴有不同程度的肿胀。膝关节韧带损伤有的患者仅在参加某些特殊运动时症状明显，有些患者在日常活动中症状也会出现。
膝关节是复杂的运动器官，它的稳定在静态下取决于静力平衡、在动态下取决于动力平衡。正常的膝关节只能做屈伸活动，只有当膝关节接近完全伸直时，小腿才有轻度的旋转。膝关节的被动稳定取决于多种因素，包括侧副韧带、交叉韧带、半月板和关节囊，其中最重要的是完整的韧带结构。侧副韧带是维持膝关节侧方稳定的重要结构，交叉韧带是维持膝关节前后稳定的重要结构，并对膝关节的侧方稳定、控制旋转和防止膝关节过伸、过屈起着重要的作用。膝关节的主动稳定取决于前方的股四头肌和后方的腘绳肌群，其中伸膝装置在膝关节主动稳定中起着更重要的作用。一、 内侧副韧带损伤
内侧副韧带（MCL）是防止膝关节外翻的首要结构，还有限制小腿外旋的作用。MCL分为长的浅层和短的深层，深层与内侧半月板在结构上紧密相连，因此，在MCL损伤时易发生内侧半月板复合损伤。
当外力作用于膝部外侧或足部内侧时，膝关节受到外翻应力。轻度的外力使MCL轻度损伤，通常称为“扭伤”，仅表现为外翻应力试验时，有内侧牵拉痛，而没有松弛。中度的外力首先使MCL深层发生损伤，内侧半月板也常常发生合并损伤。当外力加大时，出现ACL损伤。当外力再进一步增大时，出现PCL损伤。所谓内侧复合体包括MCL、ACL和内侧半月板。内侧复合体的损伤也称为“O’Donoghue综合征”，在内侧复合体损伤时，膝关节检查可发现外翻松弛，同时伴有前向不稳定，表现为膝关节内侧局部肿胀、压痛、回旋挤压试验阳性、外翻应力试验阳性和外翻松弛、旋转中立位和外旋位前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性、轴移试验阳性。二、 外侧副韧带损伤
外侧副韧带（LCL）是防止膝关节内翻的首要结构。当外力作用于膝部内侧或足部外侧时，膝关节受到内翻应力。轻度的外力使LCL轻度损伤，但这种情况比较少见。中度的外力首先使LCL受损。当外力加大时，出现ACL损伤。当外力再进一步增大时，出现PCL损伤。所谓外侧复合体包括LCL和阔筋膜在胫骨近端的附着部。外侧复合体损伤常见于摩托车交通伤，在对膝关节进行检查时可发现膝关节存在内翻松弛，表现为膝关节外侧局部肿胀、压痛、内翻应力试验阳性或内翻松弛。应力位X线片（图1-2-2-1）显示膝关节外侧间隙增大，如果外侧副韧带损伤可将韧带附丽处骨块撕脱。图1-2-2-1 应力位X线片显示膝关节外侧间隙增大，外侧副韧带附丽处撕脱骨折三、 前交叉韧带损伤
当膝关节受到前方暴力时，发生过伸损伤。当膝关节极度屈曲着地时，发生过屈损伤。这些损伤很少仅引起单一的交叉韧带损伤，往往同时合并侧副韧带损伤。当足部固定，大腿外旋时可引起ACL损伤，并同时伴有半月板损伤。
ACL损伤可单纯发生，也可同时合并MCL损伤，在查体时都会出现前向不稳定。在单纯ACL损伤，在对膝关节进行检查时可发现前抽屉试验阳性（图1-2-2-2）、Lachman试验阳性（图1-2-2-3），轴移试验阳性，但外翻应力试验阴性。当ACL损伤同时合并内侧复合体或外侧复合体损伤时，会出现膝关节的旋转不稳定。当ACL合并内侧复合体损伤时，出现前内侧旋转不稳定，外旋位前抽屉试验阳性。当ACL合并外侧复合体损伤时，出现前外侧旋转不稳定，内旋位前抽屉试验阳性。图1-2-2-2 前抽屉试验检查ACL/PCL损伤图1-2-2-3 麻醉状态下Lachman试验检查交叉韧带损伤四、 后交叉韧带损伤
后交叉韧带（PCL）损伤时常常伴有侧副韧带和后关节囊损伤，见于严重的交通事故。PCL是关节运动的轴心，一旦损伤，患者会出现关节不稳，影响日常活动。在对膝关节进行检查时可发现后抽屉试验阳性、反Lachman试验阳性、反向轴移试验阳性、后坠试验阳性。在检查PCL损伤的后抽屉试验时，一定要先使膝关节屈曲90°，然后使胫骨结节恢复到与健侧同样高度，再向后推动胫骨近端（图1-2-2-4）。否则，在做后抽屉试验时缺乏经验的医生易于将后抽屉试验与前抽屉试验混淆。五、 伸膝装置损伤
伸膝装置在解剖上由四部分构成：①股四头肌的四部、股四头肌扩张部及其髌骨附着（图1-2-2-5）；②髌骨及其支持带；③髌腱；④胫骨结节。造成伸膝装置损伤的暴力可以是直接的，也可以是间接的。直接暴力常致髌骨粉碎性骨折。间接暴力来自股四头肌的强力收缩，可致包括髌腱损伤在内的一系列损伤，主要通过肿胀和压痛部位进行诊断。①股直肌撕裂主要见于运动时用力过度，表现为股四头肌肿胀、压痛；②股四头肌扩张部撕裂主要见于老年人，常为走路跌倒所致，可见局部肿胀，在髌骨上方可触到裂隙，患者不能主动伸直膝关节；③髌骨骨折如由间接暴力所致常常是横断性骨折；④髌腱损伤常常是胫骨结节处的撕脱；⑤胫骨结节骨软骨炎（Osgood Schlatter病）由青春发育期过度使用导致，表现为胫骨结节局部肿胀疼痛。图1-2-2-4 后抽屉试验检查PCL损伤图1-2-2-5 股四头肌及伸膝装置六、 髌骨脱位
一旦发生外侧脱位就易于复发，称髌骨复发性脱位。在膝关节屈曲过程中发生髌骨脱位，膝关节不能伸直，当膝关节恢复伸直后，髌骨可自行复位（图1-2-2-6～8）。患者感到关节软弱，有打软的倾向，特别在下楼和下坡时感觉关节无力。查体可见股四头肌内侧头萎缩，髌骨内侧压痛，髌骨侧方活动增大，可推动髌骨发生半脱位甚至完全脱位。①创伤性髌骨复发性脱位见于年轻运动员，初次外伤史较明确，以后发生反复脱位，并感到关节持续无力；②特发性髌骨复发性脱位见于年轻女性，常有明显的膝外翻；③习惯性髌骨复发性脱位较少见，每次屈曲膝关节髌骨都会脱出；④先天性髌骨复发性脱位见于小儿，往往伴有膝关节的固定性屈曲畸形。图1-2-2-6 左膝髌骨向外脱位图1-2-2-7 髌骨轴位显示髌骨脱位图1-2-2-8 关节镜下显示髌骨脱位七、 髌骨软骨软化
髌骨软化临床较为常见，多为膝关节退行性变的表现，也可见于伸膝装置慢性损伤。查体可见股四头肌萎缩，惧痛试验阳性，髌骨摩擦试验阳性。①外伤性髌骨软化症可缘于直接外力损伤，也可伴发于髌骨复发性脱位；②自发性髌骨软化症常常主诉膝关节活动后、开始活动时或下楼时疼痛，伴有关节肿胀，打软。第三节 临床物理检查
标准的、全面的骨科手法检查法分为望、触、动、量四个步骤，这是专业医生必须要掌握的基本技能。骨科检查法还包括神经血管检查，对严重的膝关节韧带损伤患者，要注意可能合并的神经血管损伤。一、 望诊
望诊是通过检查者目测观察患者的大体异常。通过初步望诊可以对膝关节韧带损伤患者的一般状况有所了解，然后通过触摸、活动和测量使检查得到进一步完善。望诊需要观察患者的步态、关节畸形和关节活动性。此外，还要观察关节的局部状况，如肿物、颜色、瘢痕等。（一） 步态
行走的姿态称为步态，当步态呈现异常姿势时称为跛行。观察步态是观察患者行走的动态活动。膝关节韧带损伤患者会因疼痛、灵活性下降、关节不稳而表现出不同程度的跛行。后交叉韧带（PCL）和后外侧角损伤患者行走时会出现小腿“外戳”。
1. 疼痛性跛行
在患肢负重时，患者感到膝部疼痛加重、患肢不敢着地或着地后迅速抬起，因而在行走时表现为患肢着地相时间缩短、健肢着地相时间延长。
2. 膝关节僵硬步态
当膝关节活动明显受限时，如关节交锁，患者行走表现为下肢动作僵硬，髋部动作加大，身体出现摇摆。
3. 保护性步态
因膝关节韧带损伤，出现关节不稳、灵活性下降及反应延迟，患者表现为行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢做近身的和以患肢为轴旋转的动作。（二） 畸形
畸形是患肢外观的改变超出了生理变异。观察畸形是观察患肢的静态变化。
1. 成角畸形
膝关节的角度畸形包括膝内翻、膝外翻（图1-2-3-1）、屈曲畸形和膝反张（图1-2-3-2）。正常双下肢伸直时，双膝内侧和双内踝可同时并拢。下肢轴线从髂前上棘经髌骨中心到第1、2趾蹼，三点成一线。两内踝可以并拢而双膝内侧分开为膝内翻，双膝内侧可以并拢而两内踝分开为膝外翻。如膝关节不能伸直，则呈现出屈曲畸形。图1-2-3-1 膝关节外翻畸形图1-2-3-2 膝关节超伸角度过大
正常的膝关节不仅能够伸直，而且能有轻度的过伸，但如果过伸角度过大，则呈现为膝反张，见于严重PCL损伤。下肢的角度畸形在直立负重时更易于目测观察，而用手工测量角度则以仰卧位为准。
2. 长度畸形
下肢的长度畸形是指因双下肢不等长导致的下肢的外观变化。
下肢长度的改变可能是骨性的，也可能是姿势性的。因骨骼长度不同造成的双下肢不等长是真性不等长，而因为姿态不正引起的视觉误差是假性的。当髋关节外展时，会显得下肢变长，当髋关节内收时，会显得下肢变短。膝关节韧带损伤患者在合并股骨颈或转子间骨折时会出现患肢外旋短缩畸形，当膝关节不能伸直或有膝内翻时，也会显得下肢变短。因此，观察下肢长度要在膝关节伸直时将肢体摆放在内外翻和旋转对称的位置上比较两侧内踝的位置是否对称。如果膝关节不能伸直，则需要通过Allis试验帮助判断。【Allis试验】 患者仰卧于检查台上，将双下肢置于内收外展中立位，然后使髋关节屈曲45°，膝关节屈曲90°，双足跟对齐。检查者分别从足侧向头侧和从头侧向足侧观察两侧膝部是否等高（图1-2-3-3）。如不等高，则提示双下肢不等长；向头侧观察不等高时，提示小腿不等长；向足侧观察不等高时，提示大腿不等长。图1-2-3-3 Allis试验
3. 周径不对称畸形
是指双下肢周径的改变，在膝部受到损伤时，急性患者可出现下肢肿胀淤血、肢体增粗，慢性患者则表现为不同程度的肌肉萎缩、肢体变细。早期的肌肉萎缩主要发生在股四头肌内侧头，在站立位或绷紧肌肉时才能发现，表现为股四头肌内侧头平坦。当肌肉萎缩明显时，可出现大腿变细，严重者小腿也会变细。肌肉萎缩的测量要在肌腹处，可在双腿的同一水平（成人在髌骨上方10～15cm）用手环抱粗测对比。
4. 局部畸形
在膝关节急性损伤的血肿期和慢性损伤的炎性期可出现不同程度的肿胀。慢性肿胀可因关节积液引起而表现为弥漫性关节肿胀，也可因局部炎症或囊肿形成而表现为膝眼、膝关节一侧或腘窝的局限性肿胀。这些局部形态的改变，在站立位较为明显。膝关节积液的进一步确定需做浮髌试验。【浮髌试验】 浮髌试验是检查膝关节是否存在血肿或积液的手法。当膝关节内有10～15ml液体时，可用手法测出。患者仰卧位，肢体放松。检查者用左手握住患者髌上囊适度挤压，用右手拇指或示指向患者股骨方向按压患者髌骨，如检查者感到患者髌骨碰撞股骨即为浮髌试验阳性，提示关节积液（图1-2-3-4）。图1-2-3-4 浮髌试验（三） 主动活动度
膝关节主动活动度是膝关节通过肌肉主动收缩完成的活动范围，正常范围与肢体粗细和年龄有关。肢体粗大者因软组织阻挡，屈膝范围减小；高龄患者因关节退变，屈膝范围也会减小。主动活动度的改变需要两侧对比检查才易发现。但一般文献中所指的膝关节活动度通常是指被动活动度。二、 触诊
触诊包括检查压痛点、感受皮肤温度、触摸肌肉张力。（一） 压痛
压痛的部位可以是弥漫的，也可以是局限的。局限的压痛称为压痛点，可用来判断损伤部位。膝关节各结构的损伤一般都有典型的压痛点。髌骨内侧压痛提示髌骨内侧支持带损伤、侧副韧带附着点的压痛提示侧副韧带损伤、髌腱压痛提示髌腱损伤。
触摸压痛点要注意体位。髌骨周围和髌上囊的压痛要在膝关节伸直位触摸，侧副韧带、半月板、髌腱和胫骨结节的压痛要在屈膝90°触摸。（二） 皮温
膝关节局部的皮肤温度也可提示病变的部位。在关节损伤的初期，整个关节的弥漫性发热特别是髌上囊皮温增高提示关节积血，膝内侧或外侧局部的皮温升高提示内侧或外侧的侧副韧带损伤。（三） 肌张力
在急性膝关节损伤，因疼痛淤血，患肢肌肉发生痉挛，肌张力升高；在肌肉萎缩发生时，不仅肌肉容积减小，而且肌肉松弛、肌张力下降。三、 动诊
动诊是通过检查者活动患者的膝关节来发现损伤的体征，包括膝关节的特殊手法检查。（一） 伸膝装置的检查
髌骨是伸膝装置的中心，正常有1～2cm的侧方活动。在伸膝装置慢性损伤，髌股关节软骨往往发生退变，髌骨活动范围减小。在髌骨复发性脱位，因髌骨内侧支持带功能不全，髌骨活动范围增大。【髌骨研磨试验】 患者仰卧位，检查者将一只手托住患者腘窝一侧，另一只手放在髌骨上方，嘱患者主动屈伸膝关节，注意摩擦感和摩擦音。如有粗糙的摩擦感或听到摩擦音，为髌骨摩擦试验阳性，提示髌股关节软骨面损伤。该体征又称为“Soto-Hall征”（图1-2-3-5）。图1-2-3-5 髌骨研磨试验【膝关节惧痛试验】 患者仰卧位，肢体放松。检查者将双手握住髌骨向外侧进行侧方挤压推动，或同时嘱患者做屈膝动作（图1-2-3-6），或压住髌骨时嘱患者收缩股四头肌使大腿绷直，患者因疼痛而拒绝推动髌骨、屈膝时感到疼痛或在肌肉绷紧时感到疼痛，则为惧痛试验阳性，提示髌股关节损伤或髌骨支持带损伤。该体征又称为“惧痛征”。图1-2-3-6 惧痛试验（二） 被动活动检查
被动活动是患者肌肉完全放松时由检查者搬动患者肢体所完成的动作。这个动作可与主动活动方向一致，也可不同。膝关节主动活动只有屈伸，但被动活动可以有过伸、过屈、内翻、外翻、内旋和外旋。通过与健侧对比可以发现异常。【过伸试验】 患者仰卧位肌肉放松。检查者左手轻轻按住患者膝关节近侧，右手将患肢踝部抬离床面。如患者感到膝关节前部疼痛，则为过伸试验阳性，提示膝关节间隙前部软组织损伤或病变，如半月板前角损伤、脂肪垫或滑膜嵌压综合征（图1-2-3-7）。健侧与患肢相比，过伸增大、减少或不能过伸，均应记录。如PCL损伤患者可表现为膝关节过伸增大。图1-2-3-7 膝关节过伸试验【过屈试验】 患者仰卧位，肌肉放松。检查者将患者膝关节极度屈曲，使足跟尽量靠近臀部。如与健侧相比患肢屈曲减少，则记录屈曲角度。如患者感到膝部疼痛，则为过屈试验阳性，并记录疼痛部位（图1-2-3-8）。根据患者指出的疼痛部位有助于判断膝关节损伤的结构，例如：髌股关节损伤常感到髌骨周围疼痛，内外侧半月板损伤可感到内侧或外侧的相应部位疼痛，腓肠肌外侧头肌腱炎可感到膝关节后外侧疼痛。图1-2-3-8 膝关节过屈试验【外翻应力试验】 患者仰卧位，膝关节伸直。检查者将一手置于患者膝关节外侧，另一手置于内踝，适当用力将膝关节外翻。如患者指出内侧疼痛，则外翻应力试验阳性，提示内侧副韧带（MCL）损伤（图1-2-3-9）。如出现外翻松弛，内侧关节间隙张开，则提示MCL断裂。同法在膝关节屈曲20°～30°重复上述检查，对未合并交叉韧带损伤的单纯MCL损伤更为敏感。图1-2-3-9 膝关节外翻应力试验【内翻应力试验】 患者仰卧位，膝关节伸直。检查者将一手置于患者膝关节内侧，另一手置于外踝，适当用力将膝关节内翻。如患者指出外侧疼痛，则内翻应力试验阳性，提示外侧副韧带（LCL）损伤（图1-2-3-10）。如出现内翻松弛，外侧关节间隙张开，提示LCL断裂。同法在膝关节屈曲20°～30°重复上述检查，对未合并交叉韧带损伤的单纯LCL损伤更为敏感。图1-2-3-10 膝关节内翻应力试验【旋转试验】 患者仰卧位，双下肢屈髋90°屈膝90°。检查者站在患者足侧，双手托住患者足跟，使双足外旋至最大角度。与健侧相比，增大即为阳性。在此体位，正常可有10°内旋和20°外旋。旋转试验阳性提示膝关节后外侧角损伤（图1-2-3-11）。该试验又称为“转盘试验（dial test）”。图1-2-3-11 膝关节旋转试验（三） 半月板损伤的检查
半月板损伤时会呈现一系列特殊体征。在做回旋挤压试验和重力试验时，如果同时出现疼痛和弹响，则为典型阳性；如果仅有疼痛而无弹响，仍为阳性；如仅有弹响而无疼痛，则为可疑阳性。【McMurray回旋挤压试验】 患者仰卧位，肌肉放松。检查者左手扶住患者膝关节上部，右手握住患者足跟部，做膝关节内翻、屈曲、旋转、外翻、伸直，然后同法反方向做屈曲翻转，如患者感到膝关节受到挤压侧发生疼痛或弹响、或疼痛弹响同时发生，则为回旋挤压试验阳性，提示疼痛或弹响一侧的半月板损伤。该试验称为“McMurray试验”，也称为“旋转挤压试验”或“麦氏征”（图1-2-3-12）。图1-2-3-12 膝关节McMurray回旋挤压试验【重力试验】 患者左侧卧位检查右膝。嘱患者主动屈伸右侧膝关节，如患者感到右膝内侧疼痛，为右膝重力试验阳性，提示右膝内侧半月板损伤；同法患者右侧卧位检查左膝。嘱患者主动屈伸左侧膝关节，如患者感到左膝内侧疼痛，为左膝重力试验阳性，提示左膝内侧半月板损伤（图1-2-3-13）。图1-2-3-13 膝关节重力试验【挤压试验】 手法与内外翻应力试验相同。如做外翻应力试验时，患者感到膝关节外侧疼痛，则为外侧挤压试验阳性，提示外侧半月板或软骨损伤；如做内翻应力试验时，患者感到膝关节内侧疼痛，则为内侧挤压试验阳性，提示内侧半月板或软骨损伤。（四） 前向稳定的检查
经典的前向不稳的检查包括前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验。【前抽屉试验】 患者仰卧于检查台，髋关节屈曲45°，膝关节屈曲90°，将双下肢靠拢，小腿处于旋转中立位，放松肌肉。检查者用肘部或臀部稳定住患者踝部，双手握住小腿近端，向前拉动胫骨近端，如出现胫骨前移增大超过0.5cm，为前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带（ACL）损伤（图1-2-3-14）。同法分别在小腿内旋30°和外旋15°重复上述检查。图1-2-3-14 膝关节前抽屉试验
抽屉试验的第二种做法：检查者握住患者小腿，使患者小腿被动屈曲20°～30°，如胫骨出现向前的半脱位，则为阳性。该体征称为“屈曲旋转抽屉征（flexion rotation drawer sign）” 或“轴向抽屉试验
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