作者：林玫,林定文,唐振柱
出版社：人民卫生出版社
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肺结核疫情流行病学调查与处置工作手册试读：
前言
我国肺结核病疫情严重，感染人群庞大，患者分布广泛，肺结核聚集性疫情时有发生。肺结核的暴发和蔓延会直接对患者、患者家庭、学校/单位和社会造成极大的经济损失和不良影响。主要原因是监控和信息沟通不足，没有建立多部门联防、联控机制；健康教育普及力度不够，大众的结核病防治知识知晓率低；早期发现和密切接触者筛查等疫情控制措施落实不到位；确诊的肺结核患者没有及时接受规范治疗和管理。
肺结核疫情调查和处置的任务是通过开展现场流行病学调查和实验室检验工作，调查事件有关人群的健康损害情况、流行病学特征及其影响因素，调查结核杆菌传播的危险因素；开展相应的预防与控制工作；向同级卫生计生行政部门或政府确立的承担组织疫情处理的部门递交调查与防控报告；为疫情的有效处置，防止类似疫情发生提供依据。
为了指导承担肺结核聚集性病例或突发公共卫生事件的流行病学调查职责的省（市、自治区）、市、县级结核病防治及相关机构（以下简称调查与防控机构），对造成或可能造成人群健康损害的肺结核疫情开展流行病学调查与处置工作，编写本工作手册。
调查与防控机构在开展相关技术工作时可参照本手册。同时应根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《结核病防治管理办法》、《学校结核病防控工作规范（试行）》和《中国结核病防治规划实施工作指南》等有关规定和方法采取相应措施。
由于各地的肺结核疫情不一，各具特点，流行病学调查和防控措施不尽相同，给本手册的编写带来一定困难。希望广大读者集思广益，结合实际工作提出修改意见和建议，以期对本手册进一步完善。编委会2016年2月第一章 概述
肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性呼吸道传染病。中国的结核病疫情仍处高位。人口密集、居住拥挤、通风不良的场所或免疫力低下、营养不良的人群，一旦有结核分枝杆菌的存在，若不及时采取恰当的防控措施，极易发生肺结核聚集发病，甚至造成突发公共卫生事件，直接影响社会的稳定。因此，进一步规范肺结核疫情的流行病学调查和正确处置，对制定精准的防控策略，防止类似事件的发生起着举足轻重的作用。一、我国肺结核疫情
据世界卫生组织（WHO）估计，2014年中国结核病发病数约93万，发病率为68/10万，在22个肺结核高负担国家中仅次于印度和印度尼西亚排名第三。作为肺结核较高发的国家，若没有良好的环境和预防控制措施，肺结核聚集性发病和暴发事件就有可能出现。最常见的易发人群是学生，除了学生群体，监狱、医院、厂矿、建筑工地、军队、敬老院、家庭内等场所和人群的聚集性疫情也时有发生和报道。二、肺结核聚集性发病原因
根据肺结核传播和致病因素，将肺结核聚集性发生的原因归纳如下：（一）发病隐匿
肺结核患者从感染结核分枝杆菌到发病，因为自身免疫和营养状况不同，所处的环境不同，细菌的侵袭力和定植数量不同，所以潜伏期长短不一，甚至有的感染者终身不发病。肺结核一般起病较为缓慢，部分患者的临床症状不典型，排菌的肺结核患者在明确诊断并得到正规治疗前，具有较高的传播风险。疫情发生后，较难甄别首发病例。（二）防控措施未落实
属地结核病防治机构、医疗机构，重点、易发人群管理机构没有建立常规的沟通机制。人群管理机构没有制定入学/入职筛查制度、缺勤管理和病例上报制度，不利于病例的早期发现；医疗机构发现聚集病例后报告不及时，或信息填报不完整，给疫情监测和追踪带来困难；结核病防治机构没有建立开展被动和主动监测机制，易导致肺结核疫情的处理延误和扩散。（三）认识不足
由于健康促进知识宣传力度不够，大众对结核病防治知识认识不足，没能早期察觉自身的可疑症状，没能及时就诊，导致了结核分枝杆菌在周围不断的传播；肺结核患者缺乏规范治疗的意识，没有到结防机构接受规范的抗结核治疗，易导致病情的迁延不愈，甚至产生耐药菌株，若传播给接触者，则有可能造成耐药结核的播散。当地的首诊医生缺乏肺结核的诊断和转诊治疗的知识，没能给予患者提供正确的就医渠道，同样会造成传染性的延长和疫情蔓延。三、需要重点关注的场所
根据疫情监测系统数据和近期的聚集性病例报道和调查报告，我国的肺结核聚集性疫情易发场所主要有以下几类：（一）学校
学校是人群高度集中的场所。师生在一起学习和生活，不仅接触密切，而且接触时间长，一旦出现排菌的肺结核患者，极易造成结核分枝杆菌的传播流行。另一方面，学生正处在青春发育阶段，生长发育较快，机体免疫功能尚未健全，加之学习负担重、精神压力大、作息不规律、营养不良、缺乏体育锻炼等因素的影响，一旦感染了结核分枝杆菌，很容易发展成肺结核患者。此外，由于患病学生缺乏对结核病防治知识的了解，不能及时就医，学校也未及时报告病例，极易导致肺结核在校园内的聚集发生，给患病学生的身体健康，生活、学习秩序甚至是社会带来不良的影响。（二）医院
医院是各种患者较集中的场所，如果医院没有制定和完善生物安全制度，没有开展必要的感染控制措施，很容易给结核杆菌以可乘之机。医务人员在接诊肺结核患者时，若通风不良，没有给患者和自己佩戴口罩，非工作时间没有进行消毒，都会给自身和其他就诊者带来感染结核杆菌的风险。（三）厂矿和建筑工地
在厂矿和建筑工地工作的人员，多属外来人口，流动性较大，因此，与排菌肺结核患者接触的机会也较大。同时，其生活和工作的环境较差，拥挤且通风不良。加之对结核病防治知识不了解，未能及时就诊，容易导致肺结核聚集性疫情。（四）部队
部队也是群体居住场所，士兵的日常训练强度大，宿舍空间小，室内空气不流通，加之防治知识缺乏，部分部队医生没有注意肺结核的筛查和早期诊断，接触传染源后易引起结核杆菌的集团感染和聚集发病。（五）敬老院
据全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，肺结核患病率随着年龄增加而逐渐增高，75~79岁年龄组达到高峰，肺结核患者中60以上老人占了48.8%，可见老年人结核病问题较其他年龄组更加严重。敬老院是老年人集中的场所。由于老年人身体免疫力的低下，敬老院日常监测工作和晨检制度不健全，患者和医护人员对肺结核防治知识知晓率较低，一旦发生结核病疫情，很容易造成暴发流行。（六）监狱
由于监狱环境的特殊性，造成了监狱服刑人员居住高度集中、通风条件差、易感人群相对集中，一旦结核病传染源侵入，相互传染的机会增多，易引起结核病流行；同时，由于其服刑人员不断在变化，有人进来、有人出去，最终回归社会，如果肺结核患者管理不当，这些传染源将危害社会人群的健康。四、肺结核聚集性疫情防控对策（一）建立肺结核疫情主动监测制度
结防机构应主动搜索传染病报告系统、结核病专报系统、突发公共卫生事件报告系统或新闻媒体中涉及结核病的信息，提高对聚集性病例或疫情苗头的敏感性。防控机构应与重点人群的管理部门合作，完善当地的结核病防控措施，针对特殊群体和社区出台有效的结核病筛查制度，如学生入学体检、因病缺勤病追踪制度、每日晨检制度，监狱劳教人员的定期体检制度和外来务工人员的健康体检制度等。（二）加强肺结核患者管理
防控机构及相关管理部门对于确诊的在集体生活、学习、工作的肺结核患者应视其病情或其可能产生的传染风险进行隔离治疗和规范的管理。对于传染性强、耐多药、广泛耐药和符合住院指征的病例应予以必要的住院治疗。其他肺结核患者可采取居家治疗。严格执行休、复学制度。积极开展密切接触者筛查。对需要开展预防性治疗的人群，在知情同意的情况下，对其开展抗结核预防性治疗和医学随访观察。（三）加强感染控制
加强环境卫生、消毒灭菌与通风。发生事件的单位要加强环境卫生管理，在卫生部门的指导下做好相关场所的消毒工作。防控机构与相关管理部门应在肺结核疫情期间，开展肺结核疫点/疫区和周围环境的消毒和灭菌工作，消除卫生死角。同时，要加强公共场所，如教室/车间、宿舍等人群密集场所的开窗通风换气，保持空气流通。（四）开展健康教育
防控机构应与相关管理部门联合对疫点/疫区人群进行结核病防治知识健康教育，使其正确认识结核病相关知识，消除恐慌情绪。可采取举办健康讲座和主题活动，面对面宣教，出版专栏、板报，发放宣传材料和媒体报道等形式。（五）积极与媒体沟通和发布信息
发生突发公共卫生事件后，社会和媒体高度关注。当地政府要做好舆论导向，在结核病突发公共卫生事件处置过程中，由卫生计生行政部门及时向公众和媒体公布事件进展及处置情况信息。技术机构在授权后可接受媒体采访。第二章 疫情监测与报告一、疫情监测（一）日常监测
调查与防控机构结核病信息监控等有关人员需主动搜索传染病报告系统、结核病专报系统、突发公共卫生事件报告系统或新闻媒体中涉及结核病的信息，对数据资料进行提炼和深入分析，及时发现并现场核实可能出现的肺结核突发公共卫生事件（同一校区/工作单位等人群聚集场所，同一学期或半年内发生10例及以上的有流行病学关联的肺结核病例）。
县（区）结防机构（结核病定点医院）的门诊医师在诊疗过程中，应详细记录患者所在学校/单位（年龄、专业、职业、年级、班级）、住址和联系方式。（二）重点人群监测
应安排专人每天负责浏览本辖区报告的肺结核患者信息。尤其要密切关注学校、监狱/劳教场所、流动人口聚集区等结核病易发人群和TB/HIV双重感染疫情较重的地区结核病聚集性发生的苗头（同一校区/工作单位等人群聚集场所，3个月内出现3例以上有流行病学关联的肺结核病例报告）。出现苗头应组织疾控人员和临床医生，尽早到现场核实，确诊和排除病例，对密切接触者进行筛查，并了解病例之间的流行病学关联，避免疫情的进一步扩散。二、疫情报告（一）推荐和报告对象
1.在校学生或工作单位职工等集中群体中，发现咳嗽、咳痰2周以上，或有咯血（血痰）等肺结核可疑症状者。
2.在校学生或工作单位职工因病缺勤达到2周或2周以上，经追查发现为咳嗽、咳痰或咯血（血痰）等肺结核可疑症状者。
以上2项推荐为进行进一步检查的对象。
在校学生或工作单位职工等集中群体被诊断为肺结核确诊病例或疑似病例者为疫情报告对象。（二）报告时限
对确诊或疑似肺结核病例，医疗机构应在24小时内填写相应的传染病报告卡，并录入传染病信息报告管理系统进行网络直报。同时，将患者及时向当地县（区）结核病防治机构（结核病定点医院）转诊。
县级结核病防治机构接到疫情报告或监测发现疫情，经核实确认为一起肺结核公共卫生事件后，应在2小时内上报同级卫生计生行政部门、上级疾控机构和疫情发生地管理部门，并开展系统的调查与防控工作；同级卫生计生部门应在接到报告2小时内向上级卫生计生行政部门报告。（三）报告程序
确定为肺结核突发公共卫生事件，则根据事件发生、发展、控制过程信息分为初次报告、进程报告、结案报告。1.初次报告
报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、发生时间、发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。2.进程报告
报告事件的发展与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，势态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告的《突发公共卫生事件相关信息报告卡》进行补充和修正。重大及特别重大突发公共卫生事件至少按日进行进程报告。3.结案报告
事件结束后，应进行结案信息报告。达到《国家突发公共卫生事件应急预案》分级标准的突发公共卫生事件结束后，由相应级别卫生计生行政部门组织评估，在确认事件终止后2 周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。（四）事件终止标准
若消除造成结核分枝杆菌传播的危险因素，或末例病例发生后3个月内无与该次疫情相关的病例报告，可视为本次突发公共卫生事件终止。第三章 调查与防控准备一、机构及人员（一）调查与防控领导小组
调查与防控机构应当设立工作领导小组，由调查与防控机构负责人、应急管理部门、结核病防治部门、流行病学调查部门、实验室检验部门以及有关支持部门的负责人组成，负责调查与防控的组织、协调和指导。
调查与防控机构应当设立调查协调办公室，承担与调查相关的信息管理、流行病学调查员组织管理以及协调相关支持部门等工作，建立并完善调查相关的工作机制。（二）工作人员
调查与防控机构应当根据工作需要配备工作人员。配备调查与防控人员应考虑开展现场流行病学、采送样及防控处置等工作的需要，可由调查与防控机构内相关科室具有流行病学、肺结核临床医学、影像学、实验室检验、消杀灭等专业背景或工作经验者担任。调查员应当认真学习掌握疫情调查的相关知识，熟练掌握本方案的技术和方法。（三）专家组
调查与防控机构应当设立疫情调查与防控专家组，包括疾控机构、医疗机构、卫生监督机构、实验室检验机构和健康教育机构的相关技术人员。专家组人选应当尽量选聘具有副高级以上技术职称的人员。二、物资储备和技术准备
调查与防控机构应当按照相关技术要求做好所需物资储备，由专人负责管理，保持可有效使用状态，并定期向同级卫生计生行政部门报告调查与防控能力建设情况。（一）物资准备
调查与防控机构应提供调查与防控所需要的交通、通信、办公、会议等条件，保证满足日常和应急工作的需要。
调查与防控机构应当参照《肺结核疫情现场流行病学调查与处置物资准备清单》（附录2）做好调查与防控现场所需物资准备。消耗性物品应在完成一次调查后及时补充，无菌物品要保证在有效期内，确保随时可投入使用。（二）技术准备
各级调查与防控机构应当具备结核菌素皮肤试验（PPD）、痰涂片和结核杆菌分离培养的能力；市级以上调查与防控机构应当具备抗结核药物敏感性试验和菌种鉴定能力；省级调查与防控机构应具备结核杆菌及药敏快速检测、基因分型、抗原、抗体及其他新检测技术能力。
调查与防控机构在同级卫生计生行政部门的组织协调下，对相关医疗卫生机构和单位工作人员开展培训和指导。三、联络沟通机制
调查与防控机构应当收集、汇总调查与防控相关人员的联络信息，包括单位办公电话、传真电话、个人手机号码、电子邮箱等信息，提供调查与防控机构相关工作人员使用，并及时更新。调查与防控机构相关人员应当保持通信联络畅通。四、疫情信息管理
调查与防控机构及相关工作人员在调查期间，不得擅自对外披露调查信息。传染病疫情及公共卫生事件信息由政府及卫生计生行政部门公布，技术机构在授权后可接受媒体采访。
第四章 调查与防控工作原则一、疫情的属地管理和属地处理
各级调查和防控机构应当按照国家和地方政府规定的属地管理和属地处理规定承担肺结核疫情调查和处置任务。调查响应及防控管理主要以县（区）级为主。对于出现超级耐药播散或突发死亡等重大事件或跨区域事件，可向上级防控机构请求技术援助。（一）启动工作
调查与防控机构接到同级卫生计生行政部门开展疫情处置的通知后，应当根据事件的危害程度、波及范围，选派一定数量的调查员及防控人员组成工作组，启动工作。工作组应当由3名以上工作人员组成，并指定1名负责人。工作人员与所调查的疫情有利害关系的，应当回避。（二）多辖区联合工作
调查与防控机构在疫情处置中涉及范围跨辖区的，应及时报告同级卫生计生行政部门，由同级卫生计生行政部门报请上级卫生计生行政部门，由上级卫生计生行政部门指定牵头机构开展多辖区调查与防控。相关辖区调查与防控机构应根据牵头机构的要求做好本辖区疫情调查与处置工作。调查与防控机构发现以下情况，应提出多辖区联合工作的建议：
1.可疑传播场所与发病场所不在同一辖区的。如进城务工，集体出游等返回居住地后发病。
2.病例分布范围超出本辖区的。
3.其他需要联合调查与防控的情况。二、依法有序、协调配合
调查与防控机构开展工作应在同级卫生计生行政部门的领导下进行。承担调查与防控任务的机构现有技术与资源不能满足有关要求时，应当报请同级卫生计生行政部门协调解决。
专家组成员应给调查与防控机构提出的有关技术问题提供咨询意见。上级调查与防控机构也可根据下级调查与防控机构的请求，给予必要的技术支持和指导。三、科学循证、效率优先
调查及疫情处置必须坚持实事求是、客观公正和科学循证的原则，调查过程中重视收集现场流行病学资料、实验室检验结果等相关信息和数据，各项调查结果应当考虑相互联系和佐证。（一）边调查边分析
现场流行病学调查初步结果可为采样和实验室检测提供重要线索。首赴现场人员应根据流行病学特点优先考虑采集标本。现场流行病学调查、采样和实验室检验均应尽早开展。
工作组在调查中应当及时沟通分析工作进展情况，相互补充验证调查结果。调查员调查中发现新的线索和重要情况，应当及时向工作组负责人报告。工作组应每日汇总调查进展，向调查机构负责人报告，必要时随时报告。（二）边调查边控制
调查过程中，发现高危人群或重要的传播信息的，应及时向同级卫生计生行政部门提出采取控制措施和卫生处理措施的建议。同时视控制措施效果情况，及时调整调查内容和调查重点。（三）边调查边报告
工作过程中发现以下情况，应及时向同级卫生计生行政部门报告：
1.发现病人人数有变化或分类（指可疑症状、疑似、确诊）有变化的。
2.需要多辖区联合调查的。
3.发现可能存在异常的传播，人为因素、超出管辖范围等需要移交的情况的。
4.有证据认为需要及时采取防控措施的。
5.调查工作遇到困难和阻挠，不能正常开展调查工作的。
6.卫生计生行政部门要求提交阶段性调查结果的。
7.其他需要及时报告的事项。第五章 肺结核疫情现场流行病学调查与防控
肺结核疫情的现场流行病学调查步骤和防控措施是本手册的核心内容。基本工作流程参考《肺结核疫情流行病学调查与处置工作流程图》（附录1）。一、现场流行病学调查
现场流行病学调查步骤一般包括了解基本情况、核实诊断、制定病例定义、病例搜索、个案调查、描述性流行病学分析、分析性流行病学研究等内容。具体调查步骤和顺序由工作组结合实际情况确定。（一）基本情况调查
了解疫点/疫区及周边的地理特点、人口特点、环境与卫生情况和历年结核病的潜伏感染和发病情况，对其进行记录。（二）核实诊断
工作组到达现场应核实发病情况、访谈患者、采集患者标本等。1.核实发病情况
通过接诊医生了解患者主要临床特征、诊治情况，查阅患者在接诊医疗机构的病历记录和临床实验室检验报告、摘录和复制相关资料。2.开展病例访谈
根据疫情情况制定访谈提纲、确定访谈人数并进行病例访谈。访谈对象为首例、末例等特殊病例；访谈内容主要包括患者基本情况、发病和就诊情况以及发病前的病史、接触史等。访谈提纲可参考《肺结核病例访谈提纲》（附表3-1）。3.采集样本
调查员到达现场后应立即采集病例生物标本。样本采集、保存和运送方法可参考《肺结核疫情生物标本采集、保存和运送要求》（附录7）。如未能采集到相关样本的，应做好记录，并在调查报告中说明相关原因。（三）病例分类
根据《肺结核诊断标准（WS288-2008）》（见附录4），可将肺结核病例分为可疑症状者、疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。1.可疑症状者
具有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰任何一项症状者为可疑症状者。2.疑似病例
凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或PPD强阳性反应或γ-干扰素释放试验阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。3.临床诊断病例
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状、或PPD强阳性反应、或γ-干扰素释放试验阳性、或抗结核抗体检查阳性、或肺外组织病理检查证实为结核病变者；②三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。4.确诊病例
凡符合下列条件之一者为确诊病例：①痰涂片检查阳性者；②仅
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