作者：石远凯,孙燕
出版社：人民卫生出版社
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临床肿瘤内科手册(第6版)试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
临床肿瘤内科手册/石远凯，孙燕主编．—6版.—北京:人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-20129-2
Ⅰ.①临… Ⅱ.①石…②孙… Ⅲ.①肿瘤学-内科学-手册 Ⅳ.①R73-62
中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第309232号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究!临床肿瘤内科手册第6版
主 编：石远凯 孙 燕
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年3月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20129-2
策划编辑：刘艳梅
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主 编 石远凯孙燕
编 委 (按姓氏笔画为序)
马 飞 马绍康 王 燕 王子平
王兴元 王宏羽 王金万 石远凯
冯奉仪 向 阳 刘 鹏 刘丽影
孙 燕 孙永琨 孙阳春 杜春霞
李 青 李 斌 李 槐 李玉升
李晓光 李峻岭 杨 林 杨 晟
杨建良 吴令英 何小慧 宋 岩
汪 麟 张 频 张长弓 张弘纲
陈闪闪 林 琳 罗 扬 罗 健
依荷芭丽·迟 周生余 周立强
周爱萍 郝学志 胡兴胜 秦 燕
袁 芃 徐兵河 黄 镜 崔成旭
董 梅 韩晓红 雷呈志 樊 英
主编助理 杨 晟主编简介石远凯
肿瘤学博士、肿瘤内科主任医师、教授、博士研究生导师。现任中国医学科学院肿瘤医院副院长、国家抗肿瘤药物临床研究机构副主任、抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室主任、中国医师协会肿瘤医师分会会长、中国抗癌协会常务理事和学术部部长、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会主任委员、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会候任主任委员、中国抗癌协会癌症康复会副主任委员、中国老年学学会老年肿瘤学业委员会副主任委员、中国药学会抗肿瘤药物专业委员会主任委员、中国药学会药物临床评价研究专业委员会副主任委员、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)执行委员、亚洲临床肿瘤学会副主席、国家食品药品监督管理局药品审评专家、国家“重大新药创制”科技重大专项GCP组和化药组责任专家以及监督评估组专家、国家卫生和计划生育委员会《中国原发性肺癌诊疗规范》和《中国恶性淋巴瘤诊疗规范》专家组组长等学术职务。长期从事恶性肿瘤的内科治疗、抗肿瘤新药的临床试验、自体造血干细胞移植以及与肿瘤治疗相关的转化性研究等，承担国家“十一·五”和“十二·五”“重大新药创制”科技重大专项、国家卫生公益性行业科研专项、国家“十二·五”科技支撑计划等30多项国家各级科研课题，以第一完成人获得中华医学科技奖一等奖、教育部科学技术进步奖一等奖等10项省部级科技成果奖，发表文章300余篇，主编和参编著作各15部。发起成立中国医师协会肿瘤医师分会、中国药学会抗肿瘤药物专业委员会等学术组织，发起召开中国肿瘤内科大会(CSMO)、中国肺癌个体化治疗大会(CCLCPT)、全国肿瘤分子诊断技术和靶向治疗培训班等学术会议，获得卫生部有突出贡献中青年专家、首都劳动奖章、首届“吴阶平首届医药创新奖”、第十四届“吴阶平-保罗·杨森医学药学奖”等荣誉称号，入选新世纪百千万人才工程国家级人选，享受“国务院政府特殊津贴”。主编简介孙燕
1956年毕业于北京协和医学院，获医学博士学位。我国著名临床肿瘤学家，中国工程院院士，我国内科肿瘤学的开拓者和学科带头人。现任中国医学科学院肿瘤医院国家新药(抗肿瘤)临床研究中心主任，协和医学院临床肿瘤学教授。多年来在我国新抗肿瘤药物的开发、扶正中药促免疫功能、常见肿瘤综合治疗等领域取得一定成绩。曾经获得国家发明和科技进步二等奖及省部级奖。任中国癌症基金会副主席、亚洲临床肿瘤学会和中国临床肿瘤学会(CSCO)名誉主席、中国内科肿瘤学会(CSMO)主席;中国医学科学院协和医学院“名医”“教书育人模范”，全国卫生系统先进工作者、杰出保健专家和北京市“医德楷模”。2012年获吴阶平杨森医药科学特殊贡献奖和中国医学科学院北京协和医学院终身成就奖。第6版前言——庆祝中国医学科学院肿瘤医院内科建立55周年
1894年创建Halsted乳腺癌根治术，开始现代肿瘤外科治疗;1895年发现X射线，开始肿瘤放射治疗; 1946年氮芥治疗淋巴瘤，开始现代肿瘤内科治疗。至此，肿瘤现代治疗的三大手段和学科基本形成，并不断发展成为肿瘤综合治疗体系的核心。以药物治疗为代表的内科治疗是其中最年轻的学科。为了发展完善我国肿瘤综合治疗体系，几位元老吴桓兴、金显宅和李冰高瞻远瞩，在中国医学科学院肿瘤医院建院的第2年(1959 年)建立了内科治疗组，这是我国第一个独立的肿瘤内科专业科室。当时设备十分简陋、肿瘤内科知识水平和经验都十分有限，但孙燕、周际昌在几位元老的支持和指导下，克服重重困难，迅速开展工作并取得了快速发展，1965年有了独立的30多张床位的内科病房，人员也迅速增多。
为了大家能够在肿瘤的诊断和处理方面有一定的共识，孙燕和周际昌开始组织科室的医生们编写手抄本的“手册”，到了“史无前例”的年代由于医护合一，很多护士也需要从事医生工作，所以对手册的需求更大，只好编写油印本。到了20世纪70年代，为了适应进修医生和各地同道学习肿瘤内科治疗知识的需求，编写的手册不断更新，曾以“内部参考”铅印两次。1978年改革开放以后，为了适应我国肿瘤内科发展的形势和需求，人民卫生出版社于1987年正式出版了这本《临床肿瘤内科手册》。从此我们的手册广泛流传，得到读者的很多指正、建议和认可，于1991年、1996年、2003年和2007年分别进行了第二、三、四和五次更版，仅第五版就发行了42000册，成为一本有影响的畅销书。我必须说明，有些素不相识的同行，读后逐页提出修正、改写的建议;很多曾经和我们一道工作过的进修医师为本书补充内容、介绍他们各自的经验和教训。使得这本小书不仅是我们科室处理病人的规范，并且在一定程度上代表了我国一个时代肿瘤内科治疗临床实践和前进的步伐，成为我国肿瘤内科建立和发展的历史见证和缩影，这让我们十分欣慰。
回顾中国医学科学院肿瘤医院内科55年的历史，我们由衷地感谢前辈们为科室的建立和发展所付出的辛勤劳动和做出的历史性贡献。
建科初期，内科治疗在肿瘤综合治疗中能够发挥的作用十分有限，整个学科处于起步阶段，孙燕和周际昌等前辈们凭着对肿瘤内科事业的热爱和发展我国肿瘤内科事业的强烈历史使命感，在摸索中前行，仅用了短短的几年时间就使我科初见规模，在十年浩劫以前已经发展成为我院肿瘤综合治疗中不可或缺的重要组成部分。医院从日坛迁到潘家园后，我科的床位扩大到2个病区90多张，1998年扩大到6个病区200多张床位，2001年以后，随着借床合作医院关系的建立，目前我科实际开放的床位已经达到700多张，并且有一个日接待能力达到100多位患者的门诊化疗中心，医生达到60多人。为了适应抗肿瘤新药临床药物代谢动力学研究、分子靶点检测以及肿瘤内科转化性研究的需要，我科建立了一个达到国际标准的实验室。实验室2012年成为抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室，2013年通过了中国合格评定国家认可委员会(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)17025质量体系认可，为抗肿瘤新药临床试验和肿瘤内科治疗及其相关的转化性研究的顺利开展提供了有力的保证。
中国医学科学院肿瘤医院内科几代人辛勤耕耘，一直引领着我国肿瘤内科的发展方向，其诊断和治疗的综合能力一直代表着我国肿瘤内科的最高水平，为我国肿瘤内科的建立和发展、团结全国同道为我国肿瘤综合治疗体系的建立和肿瘤规范化治疗知识的普及做了大量开拓性的工作，培养了大批优秀人才，我国绝大多数肿瘤内科治疗的新技术和新方法都是我科最早开展并向全国普及的。
1985年，我科举办第一届全国肿瘤化疗学习班，到2005年共举办了15届，学员累计超过2500人。1995年，我科举办第一届全国抗肿瘤药物规范化临床研究GCP培训班，到2014年共举办了8届，学员累计超过3000人。1997年，以我科专家为核心成员发起成立了中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)，到2014年共举行了17届全国临床肿瘤学大会。2006年，以孙燕为首的全国专家团队将美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)非小细胞肺癌和乳腺癌临床指南引进我国，之后的几年间，又引进了其他我国常见肿瘤的临床指南，为推动我国肿瘤规范化诊治水平与国际接轨起到了积极的促进作用。2006年，以我科专家为核心成员发起成立中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(Chinese Geriatric Oncology Society，CGOS)，到2014年已经举办了8届中国老年肿瘤学大会。2007年，我科发起召开第一届中国肿瘤内科大会(Chinese Symposium on Medical Oncology，CSMO)，到2014年已经举办了8届CSMO大会。2010年，以我科专家为核心成员发起成立中国医师协会肿瘤医师分会(Chinese Association for Clincial Oncologist，CACO)，到 2014年已经举办了 3届CACO年会。2010年，我科专家发起召开中国肺癌个体化治疗大会(Chinese Conference on Lung Cancer Personalized Therapy，CCLCPT)，到2014年已经举行了4届大会。2012年，我科专家发起召开乳腺癌个体化治疗大会，到2014年已经举办了两届。2014年，我科专家发起召开第一届全国肿瘤分子诊断技术和靶向治疗培训班，发起成立中国药学会抗肿瘤药物专业委员会。
从1960年开始，我科最早在我国开始抗肿瘤新药的临床试验工作，1983年被卫生部药政局认定为我国最早的国家级抗肿瘤药物临床药理基地，2001年成为国家科学技术部认可的第一批国家级药物(抗肿瘤药物)临床试验研究(GCP)中心。目前具有完备的Ⅰ期临床试验病房和与此相配套的临床常规检查、药代、药效和分子生物学等转化性研究实验室，承担了国内外大量抗肿瘤新药的临床试验研究任务，协助国家制定抗肿瘤新药临床研究相关的各种规章制度。到2013年，通过我们的工作134个新药/新适应证上市，94个纳入第一版国家基本医疗保险药物目录。获得了中华医学科技奖一等奖等13项省部级科研成果奖，作为参加单位获得了20多项国家和省部级的科研成果奖。
从1961年起，我科开始为全国培养肿瘤内科进修医师，到2014年8月共招收976人，人员遍布在全国所有省市自治区的553家医院，还有很多国内外的短期参观学习者，他们中的绝大多数成为了我国肿瘤内科的中坚力量和各地的学科带头人。我科是教育部肿瘤内科博士和硕士学科点，目前有博士生导师5人，硕士生导师16人。从1978年到2014年，共培养了博士和硕士研究生182位。
内科治疗在肿瘤综合治疗中占有十分重要的地位，也是发展最快、最活跃的学科。靶向治疗的兴起和快速发展，改变了肿瘤的内科治疗单纯依靠传统细胞毒药物杀灭肿瘤细胞的历史，进入了基于肿瘤患者基因特征的个体化治疗时代。
自本书第五版发行以来的7年间，国际上和我国的肿瘤内科都有了新的发展，特别是基于分子靶点的肿瘤个体化分子靶向治疗。为了在本书第六版中能够尽量全面反映这些新进展，使本书具有更强的临床实用性和时代感，编写者们参考了国际上权威学术机构颁布的最新版诊疗指南并结合我国国情，同时融入了我们自己的经验和体会。
尽管我们为此付出了很大的努力，但是由于我们的知识和临床经验有限，错误和不足之处一定还会很多，一如既往地深望得到广大读者的批评指正。
今年是中国医学科学院肿瘤医院内科建立55周年，这是一个光荣和奋进的集体，半个多世纪以来，前辈们为我国肿瘤内科的建立和发展做出了历史性的贡献，为我们留下了最宝贵的精神财富，是我们永远学习的榜样，也激励着我们发奋努力地工作去开拓未来。
祝愿我国肿瘤内科事业兴旺发达，传承创新、团结协作、和谐发展，在肿瘤的综合治疗中发挥更大的作用。石远凯2014年12月28日第5版前言——纪念这本临床手册正式出版20年
为了适应综合治疗的需要，中国医学科学院肿瘤医院在其成立的第二年(1959年)便设立了内科治疗组。当时条件十分简单，我和周际昌教授都很年轻，当时知识水平和经验都不足。但在我国临床肿瘤学几位元老的支持和指导下肿瘤内科治疗迅速发展，1965年我们有了独立的30多床位的内科病房，人员也迅速增多。为了大家能够在诊断和处理方面有一定的共识，我们开始编写手抄本的“手册”;到了70年代为了适应进修医生和各地同道学习内科治疗的需求，我们编写的手册不断更新;到了1986年人民卫生出版社将此手册正式修订出版。从此，我们的手册广泛流传，得到读者的很多指正和建议，于1991、1996、2003年修订发行了第2、3、4版。《临床肿瘤内科手册》连续出版超过10万册，成为一本比较有影响的畅销书。我永远不能忘记一位素不相识的同行，读后逐页提出修正、改写的建议;很多曾经和我们一道工作过的进修医师进一步补充内容和他们各自的经验和教训。这本小书不单是我们科室处理病人的规范，而且在一定程度上代表了我们一个时代的临床实践和前进步伐。这无疑是令我十分欣慰的事。
进入新世纪有关肿瘤的发生和治疗都有很多新资料。人们正在谈论能不能在世纪之初和中叶让肿瘤“低头”，美国三个权威机构甚至预测在2025年肿瘤的发生率将下降25%，死亡率将下降50%。其中内科治疗无疑是热点之一。靶向治疗的发展可能是我们前进的一个新里程碑，使得内科治疗在一定程度上摆脱半个世纪以来主要应用细胞毒药物杀灭肿瘤细胞的时代，并且进一步实现治疗的个体化。
多年来我们根据各自的临床经验处理病人，因之有时分歧很大。循证医学(evidence based medicine，EBM)成为21世纪医学的时尚。同时处理病人的规范化或标准化(standardization)成为大家的愿望，希望藉此改善治愈率和改善病人的生活质量，提高医生的治疗技术。为了使治疗规范化，需要首先统一认识。而共同的认识来源于临床证据。所以，前瞻性、设计好的临床试验成为循证医学的基础。但是，群体研究有一定局限性，需要全面的正确评价。如果不结合病人的具体情况和医生自己的实践经验，也不会给病人带来真正的裨益。这就是处理病人的个体化，“个别对待”(individualization)永远是临床处理的重要原则和医学的精髓部分。
我认为规范化和个体化是事物的两个不可分割的部分，它们并不矛盾。治疗病人必须既重视规范又必须根据个体情况具体处理。这符合“实践是检验真理唯一标准”的原则。事实上我们既有手册、规范，但又天天查房，个别对待讨论落实具体病人的具体处理。所以，我常想:辨证论治是祖国医学的灵魂，我们临床肿瘤学的辨证论治是否也是如此?辨好了病人得以治愈，辨不好会给病人带来麻烦。我们就是在这样的时候改编这本手册的。
文献知识是过去全世界同道们总结积累的经验教训，不可不学;但又必须向自己的临床经验、向每一个病人学习，并通过不断实践检验自己的判断，校正自己的处理，从而使实践更丰富多彩。
从第4版以后，我们在肿瘤内科治疗领域内又有了很多新的发展。其中对临床实践有重要影响的一是我国卫生部和中华医学会开始制定并推广常见肿瘤的诊疗规范;第二是美国临床肿瘤学会(ASCO)已经主动启动在发展中国家推广多学科综合治疗的概念，并于2005年和我们在西安举办了第一次培训班;第三是美国全国综合治疗网络(NCCN)在2006年初与我们召开第一次联席会议协助我们制定本土化的中国NCCN指南。这样，我们的手册就有章可循，能进一步制定可供大家参考的处理意见。没有知识的不断更新，没有大家临床实践的不断丰富，像我们这样突出实践性、新颖性的手册就没有生命。如今，我国内科肿瘤学发展迅速，中国临床肿瘤学会(CSCO)会员已经超过5 000人，国际影响也愈来愈大。我院内科床位超过400张，各级医师超过60位，成为医院的主要科室之一。
为了体现时代的特点，在书写方面必须更符合同道们前进中的需要，因之对我们来说难度也较大。本次修订除了规范化内容以外，我们试图写入常见肿瘤的个体化治疗原则。但这无疑是一个需要更多临床证据和存在争议的范畴。由于我们知识和经验有限，这一方面的内容完全是提供读者参考，特别是具体方案和剂量都需要您们结合病人的情况和自己的经验决策。
我和周际昌教授都已经年过古稀，本次修订主要由我和我的学生石远凯教授组织科内活跃在临床第一线的中青年医师完成。我们知识和临床经验有限，虽然几经讨论修订，错误和不足之处一定很多，一如既往深望得到广大读者的批评指正。孙燕2007年6月Ⅰ 总 论1 肿瘤本质及防治的策略
肿瘤的发生情况 我国肿瘤防治工作的重点
古今中外对肿瘤的认识 如何实现梦想
肿瘤的发生发展肿瘤的发生情况
据WHO 2000年年报资料:目前全球死于癌症的患者超过700万，在发达国家占居民死亡原因的21%，在发展中国家为9%。如果各国不开展防治措施，预计到2020年癌症死亡人数将达到1000万。我国卫生部在2012年发布的2008年抽样调查结果显示:粗发病率为299.12/10 万(男性330.16/10万，女性267.56/10万)，中国人口标化发病率为194.99/10万;恶性肿瘤死亡率为184.67/10 万(男性228.14/10万，女性140.48/10万)，中国人口标化死亡率为84.36/10万。北京市2013年公布的2011年各区县中国人口标化发病率在(108.87～149.21)/10万。
我国近半个世纪以来:发病率增高的肿瘤包括肺癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌、前列腺癌和卵巢癌;降低的肿瘤包括子宫颈癌、阴茎癌、胃癌、食管癌。目前我国癌谱呈现发展中国家与发达国家常见肿瘤并存的现象。古今中外对肿瘤的认识
肿瘤是一类古老的疾病，不但人类有，动植物也有。人类从有文字以来，就有关于肿瘤的记载。我国殷墟甲骨文中已有“瘤”字，两千多年的《周礼》一书中，记载了周代已有专治肿疡的医生，称为“疡医”。以后历代的医学典籍中都有关于肿瘤的记载，所用病名很多，不但讨论了外因病邪，还特别强调内因“邪之所凑，其气必虚”。认为体内气血亏虚、运行失常以及五脏六腑的蓄毒等体内失调导致了肿瘤发生。公元1171年宋代东轩居士《卫济宝书》中第一次使用了“嵒”字，而宋、元两代医学家论述乳癌时均用“岩”字，直到明代才开始用“癌”字来统称乳腺癌和其他恶性肿瘤。
在西方医学中远在几千年前，几乎在医学史的开始年代，即有关于肿瘤的记载。埃及草纸时代(公元前1500 年)已应用砷化物制成的油膏治疗有溃疡的肿瘤。希波克拉底(Hippocrates，公元前460—370年)对肿瘤已有了比较确切的认识。从公元后150年左右加伦(Galen)时代一直到19世纪，由于体液学说在欧洲盛行，人们把肿瘤看成是由“黑胆汁”凝聚、淤滞而成。治疗当然也都是设法纠正这种“体液失调”。19世纪中菲尔肖(Virchow，1821—1902)创立了细胞病理学。1853年发表的《异常肿物》被认为是第一部近代肿瘤学专著，不但描述了癌细胞的形态，而且描述了癌变的发展。
在相当年代里，中外医学都强调肿瘤是一种全身性疾病。细胞病理学虽然为肿瘤的组织发生学奠定了科学基础，但在病因认识上也有一定的局限性。近一百年来，随着生物化学、免疫学、分子生物学和现代物理学等生命科学的发展，人们对肿瘤的认识越来越深入。目前，很多研究都说明原癌基因控制正常细胞的生长和发展。此外，还发现了另一些基因，当缺少、丢失或变异时会有助于肿瘤的发展，因此命名为抑癌基因。多数学者认为很可能在癌变的初期即已有了一系列基因的改变，如原癌基因的突变、重排、扩增;抑癌基因的丢失、失活。同时也有生化和免疫学方面的改变。对于肿瘤发生和基因调控的这些深入认识，必然会给临床肿瘤学带来重大变革。肿瘤的发生发展
目前我们在临床上对肿瘤的认识仍然基本上停留在细胞水平。肿瘤的定义可以概括为:生物机体内的正常细胞在众多内因(包括遗传、内分泌失调和营养不良等状况、紧张等等)和外因(包括物理性、化学性、生物性等因素)长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖的能力而形成的。这种异常增殖既不符合正常细胞生长的规律，也不符合生理的需要。基因调控的失常将是我们正在解开的重要机密。据此，我们可以将对肿瘤的认识概括为:
(1)绝大多数肿瘤是由机体细胞而来的，不是外来的。
(2)在肿瘤的形成中，内外因都很重要，而且需要很长时间才能形成。在癌前病变阶段，在一定程度上是可逆的，但如果已经恶变，虽可有一定阶段性，但一般是不可逆的。分子生物学研究正在阐明这种失控的原因。多数学者认为很可能在癌变的初期即有一系列基因的变化，破坏细胞生长的平衡调节，使细胞生长失去正常控制。同时，正常免疫功能的缺损也是肿瘤发生、发展的条件。
(3)为了防治，我们可以将肿瘤的发生发展分为以下5个阶段:
1)癌前病变:在癌前阶段细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展。
2)原位癌(一般称为0期):细胞刚刚发生恶变(例如上皮层)。
3)浸润癌(一般用T代表):细胞已由发生的部位向深处(如黏膜下)浸润。
4)局部或区域性淋巴结转移(一般用N代表):细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结。
5)远处播散(一般用M代表):指肿瘤细胞随血流转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等。我国肿瘤防治工作的重点
(一)预防
1.注意改善生活环境和不良习惯
治理环境是各地均在开展的工作。另外，特别重要的是戒烟和不要酗酒。世界卫生组织(WHO)提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的5条建议是:①避免动物脂肪;②增加粗纤维;③减少肉食;④增加新鲜水果和蔬菜;⑤避免肥胖。这对预防常见癌症具有一定参考意义。
我们并不忽视个人遗传因素在肿瘤发生中的重要性。但环境因素在多数情况下更为重要。最近，北欧研究人员在《新英格兰医学》杂志发表了对于44 788对双胞胎和他们的医学档案的调研分析。由于双胞胎的遗传基因相同，如果一个患癌另一个未患癌则可认为癌症不是由于遗传因素引起的。结果显示，由于遗传因素导致的病例占30%;而环境因素造成的占70%。仔细分析，常见癌症和遗传的关系密切程度不同:乳腺癌有27%、结肠癌有35%、前列腺癌有42%主要由遗传因素决定;在同卵双胞胎中如果一人患乳腺癌或前列腺癌，另一个在75岁前患同样癌症的比例分别是11%和18%。在异卵双胞胎(他们的遗传基因至少有50%是相同的)则分别为3%和9%。当然，如果一个双胞胎患了癌症，另一个应当警惕并进行相应的检查。
2.定期进行系统的健康检查
我们的脏器每天24小时工作，实际是很辛苦的，那我们为什么不像对一辆汽车那样，也对身体进行定期的检查和检修呢?我国作为一种制度全体干部和工人应当每年进行健康查体，希望大家不要忽视。很多病都是有一个发展过程的，如果定期开展适当、必要的检查，可以早期发现很多疾病或疾病的趋向，这对我们预防很多重要疾病是十分重要的。例如高血压是常见疾病之一，应当及早通过生活调理和药物控制。为什么一定要到发生脑出血才去重视呢?
对于肿瘤，体检就更为重要了。健康检查不但可以发现早期肿瘤，而且可以发现癌前病变。癌前病变本身不是癌，但在这基础上容易发生癌。目前被列为癌前病变的有:乳腺的囊性增生，慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，家族性多发性大肠息肉，口腔白斑，慢性迁延性肝炎，子宫颈糜烂，长期不愈合的破溃和瘢痕等。WHO专家组在1999年通过讨论确定了一些感染和癌症的关系，如乙肝病毒(HBV)和原发性肝癌，疱疹病毒(HPV)和子宫颈癌、肛门癌，幽门螺杆菌和胃癌及淋巴瘤，EB病毒(EBV)和淋巴瘤及鼻咽癌，艾滋病毒(HIV)和Kaposi肉瘤及淋巴瘤，血吸虫和膀胱癌，肝吸虫混合胆管癌等。这对预防癌症提供了重要参考。如果能够及时有效地治疗癌前病变，就可较大幅度降低有些肿瘤的发生率。目前发达国家很多常见癌症如子宫颈癌、胃癌、食管癌、甚至肺癌的发生率已经或正在开始下降，这充分证明了预防的效果。我国采取预防措施后，前述常见肿瘤(除肺癌以外)的发病率也在下降。
通过普查和教育广大群众认识早期肿瘤的临床表现和提高警惕，再加上每年的检查，很多肿瘤可以早期发现，而这也意味临床治愈率的提高。
3.锻炼身体提高免疫功能和抗病能力
不言而喻，适当锻炼可以避免很多常见病的发生。那么，对于正气不足的人及时加以调理，会不会减少肿瘤的发生呢?这种想法已通过高发区的现场研究证实。例如在河南林县食管癌高发区开展的普查中不但查出一些早期患者，也发现不少有重度增生的癌前病变患者。近十年来通过应用化学预防药物或中草药制剂已能降低这些癌前期患者发生食管癌的几率。我们在甘肃通过给慢性萎缩性胃炎(胃癌的癌前病变)服用“贞芪扶正冲剂”2个月，半数以上病理学检查有好转。前已述及，有些扶正中药具有抗氧化作用，而过分氧化也是肿瘤形成和衰老的机制之一，因此中药的防癌和抗衰老作用受到重视。但我们强调的是锻炼比吃药更为有效而实惠，不提倡靠吃补药防癌。
(二)治疗
由于肿瘤是一类非常不均一的疾病，不但临床表现各异，治疗上也很复杂。迄今尚无一个简单的治疗方法或药物能治愈所有肿瘤，而且从长远来看可能也不大。现有的几种治疗肿瘤有效的手段，我们可以大致分为以下7类:①应用物理性、化学性或生物性方法将局部肿瘤祛除，例如手术、放射治疗、激光治疗、热疗或冷冻切除或杀灭肿瘤;应用抗肿瘤药物、无水酒精或某些病毒局部涂抹或注射杀灭肿瘤。这是目前最重要的治疗方法，如有可能应当首先选择，可以杀灭局部或一个区域的肿瘤细胞。对于良性肿瘤和一些局限的恶性肿瘤均有根治性效果。②针对肿瘤播散的内科治疗，主要应用各类抗肿瘤药物。③针对机体抗病能力的生物治疗。④封闭肿瘤表面受体(目前主要是生长受体)的单克隆抗体或疫苗。⑤企图阻断肿瘤新生血管的治疗。⑥企图改变肿瘤调控的基因治疗等。⑦器官移植，在肝癌已经取得一定成功，预期将来必然会成为一种可行的途径。
根据患者和肿瘤的特点和主要矛盾合理综合应用现有的各种手段，我们称为综合治疗。
在各种肿瘤所具有的共性以外，最大限度地认识每个患者所具有的特点，实现“个别对待”也是达到根治的重要一环。例如以前我们只知道有的乳腺癌患者对内分泌有“依赖性”，现在我们可以通过测定雌激素和孕激素受体确定;我们也观察到某些患者肿瘤生长特别迅速，目前可以通过测定细胞核的her-2基因是否过度表达而知道。并且也有了相应的治疗方法。不言而喻，我们对这些认知越多，治疗也就越具体，从而达到个体化治疗。
国际上对于常见肿瘤已经有了诊疗规范，我国从2006年开始引进美国NCCN的诊疗规范，结合我国具体情况和美国同行共同讨论制定中国版;我国卫生部在2012年启动了制定常见肿瘤诊疗规范和准入制度，目前已经完成了部分肿瘤如肝癌、肺癌和胰腺癌，并正在陆续制定其他肿瘤的诊疗规范。《规范》可以使广大临床肿瘤专家向患者和家属提供最新最好的诊疗选择，无疑会提高我国肿瘤患者的治疗效果。如何实现梦想
虽然近代肿瘤学只有一百多年的历史，但已经取得很多进展。从20世纪初肿瘤在多数发达国家迅速增多，到了20世纪50年代很多欧美国家肿瘤已经占了居民死亡原因的首位。目前肿瘤在世界多数国家都是常见病、多发病，而且在发展中国家发病率有明显上升的趋向。在我国，从20世纪50年代肿瘤才进入居民死亡原因的前十位，但半个世纪以来，由于多种原因增长迅速，到2006年无论男女已经居居民死亡原因的首位。世界卫生组织预测世界范围内，到2025年肿瘤仍将继续增多，但主要是发展中国家，发达国家相对增加较慢。最近，已有学者预测到21世纪后半全世界肿瘤发生和死亡将有明显下降。美国三个权威学术团体2013年公布从2006年发病率每年递降1%，死亡率每年递降1.6%。我国最近的调查表明在过去20年间随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，行为生活方式的改变，以及人口老龄化等因素，我国人口死因谱已发生了很大变化。我们应当清醒地看到，我国肿瘤发病率仍处于上升阶段，达到美国的情况可能要相对晚25～30年，特别值得各界重视，为了我们自己和子孙应当注意采取必要的防治措施。
WHO专家组1999年通过讨论确定了一些感染和癌症的关系(见前)，这对预防癌症提供了重要参考。预防逐渐成为受人普遍关注的课题。
从21世纪初，由于免疫学和分子生物学的发展，特别是人类基因组的解密，使得“个别对待”有了新的内涵。应当说肿瘤是一种多基因疾病，我们前面已讨论在肿瘤形成的长期过程中涉及许多基因。随着人类基因组的全部解开，肿瘤基因的定位和作用已经成为世人瞩目的课题。找到它们的共性需要很多人长期数据的积累。但从目前看来，解开常见肿瘤形成过程中基因变化的规律并不是不可能的。同时，对于过去所述的“易感性”或“易感因素”必然也将找出分子生物学的基础。我们一定会愈来愈能根据患者的具体问题和固有的缺陷更合理有效地进行预防和治疗。正是由于人们能够逐渐说清在何种情况下那种治疗效果更好，为了使诊断和治疗更为合理人们正在制定可供大家应用的规范。
那么，我们临床肿瘤学的梦想是什么?无疑大家都会同意:看到我们常见肿瘤的死亡率在10年左右迅速下降，发病率在20～30年间尽快下降。
解决癌症问题的出路之一是把防治工作的重点前移和下移，并动员大家共同参与。肿瘤属于慢性病范畴，在漫长形成过程中我们有可能进行干预。前面对于预防，我们已经提出3项重要措施。其中远离致癌因素、定期查体和治疗癌前病变特别值得大家重视。国家已经制定政策将逐渐把肿瘤防治工作推广到地市级，重复发挥基层的作用，这是解决看病难和看病贵的关键之一。
对临床肿瘤学医师来讲，切入点是处理癌前病变、早期发现、早期治疗和转化医学。综合治疗已经为广大临床医师接受，而且逐渐规范。如前所述，肿瘤内科治疗正在改观，针对基因和受体的靶向治疗、新生血管抑制剂、诱导细胞分化和凋亡等新作用机制的药物已经或正在进入临床。使得辨证论治和个体化治疗在一定程度上得以实现。因此我们有理由对前景持乐观态度。2000年，美国三个权威性的学术单位提出:到2015年，肿瘤的发生率将下降25%，死亡率降低50%。这是一个豪迈的口号，我们一方面拭目以待，同时也应考虑如何在这一进程中努力做出我们民族的贡献。(孙 燕 石远凯)参考文献
1.王珊、倪思洁，打一场“控癌”综合战．中国科学报．2014．
2.孙燕．规范化”和“个体化”的理性思考．中国医学论坛报．2014．
3.Rebecca Siegel，Jiemin Ma，Zhaohui Zou and Ahmedin Jemal．Cancer statistics，2014，(1):9-29．
4.孙燕．实现我们共同的梦想——传承、借鉴、创新．全球肿瘤快讯，2013，89(90):4-10．
5.孙燕．我国内科肿瘤学发展55周年．中国医学论坛报，2014年7月23日．2 肿瘤综合治疗的原则
定义 综合治疗的几种模式
现状 综合治疗组的组成
综合治疗的原则和计划 展望定 义
55年前，中国医学科学院肿瘤医院成立时，吴桓兴院长、金显宅顾问和李冰院长在讨论医院的组织和前景时，制定了以综合治疗为模式的方向。今天，综合应用现有的可能方法诊断、防治肿瘤已经深入人心，为广大国际国内学术界所接受，但在当时这还是难能可贵和具有远见的。吴桓兴是一位放射肿瘤学家，金显宅和李冰则是外科肿瘤学家，但他们共同支持和创建了一个正在发展中的幼稚学科——内科肿瘤学。当时，他们已经清楚地认识到药物治疗将成为肿瘤治疗中不可缺少的重要手段之一。
1976年主编《实用肿瘤学》时孙燕与吴、金两位前辈讨论肿瘤综合治疗的书写，根据他们的想法写下了以下定义:“根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。”
这是重视患者机体和疾病两个方面，并且不排斥任何有效方法，而且目的明确即“较大幅度提高治愈率”的全面定义。对我们的临床实践有重要指导意义的定义。当然，随着时代的发展还需要不断补充，我相信:如果他们两位仍然在世，一定会与时俱进，同意修订为:“根据病人的机体状况特别是免疫功能状况，肿瘤发生的部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高治愈率和病人的生活质量。”
迄今，国际肿瘤学界虽然多数同意综合治疗的结果在多数肿瘤中优于单一治疗。而且多数重要成果也都是综合应用不同手段、不同作用的药物和根据分子水平的靶向性而取得的。现 状
我们强调合理地、有计划地，就是强调要事先多商量讨论，充分估计患者最大的危险是局部复发还是远处播散，辨证论治最大限度地做到合理安排给患者带来裨益。
我们不必列举这些成功的事例，因为这已反映在每年根据循证医学重大进展而修订的诊疗规范中，特别是美国NCCN和欧洲ESMO常见肿瘤规范。我们也正在根据自己的情况和临床经验制定我国的规范或准入制度。
各种规范的目的是提高治愈率和改善患者的生活质量。在我国特别重视发挥中西医的特点和长处，所以规范中特别重视保护患者的免疫和骨髓、肝肾功能和主要治疗后的康复。综合治疗的原则和计划
从历史上来看，手术是第一种根治肿瘤的方法。对于某些局限性肿瘤，单用手术方法有时即可治愈。但很多患者单靠手术治疗不能防止肿瘤复发和远处转移，手术(即使是姑息性手术)合并放射或内科治疗，使很多肿瘤也能取得较好的效果。放射治疗目前虽已能根治多种肿瘤，但还有一定的局限性，配合其他治疗方法，则疗效可有相当程度的提高。内科治疗的发展历史较短，目前单独应用在多数肿瘤处于姑息性治疗的水平，但对于某些肿瘤已取得相当高的治愈率。因此多数学者认为，化疗正在从姑息治疗向根治水平过渡。但是内科治疗也都有不良反应，例如细胞毒性化疗对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强，全身用药毒性较大。
靶向药物的不良反应虽然与化疗不同，但皮疹、腹泻也很常见，特别需要重视的是心脏毒性和肺部间质性炎症。多数单克隆抗体和疫苗需要小心过敏反应，它们多数与患者自身的免疫功能有关。祖国医学在调动机体的抗病能力、减轻其他治疗的副作用方面，有着独特的长处，但对肿瘤的局部控制作用一般较差。根据对肿瘤免疫学的认识，新一代的生物反应调节剂(BRM)特别是特异性生物治疗正在临床试用，其作用属于0级动力学，即一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的肿瘤细胞。与常用化疗药作用不同，它们多属于一级动力学，即仅能够杀灭一定比例的肿瘤细胞。人们寄希望于通过调节免疫功能消灭残存的、数量不多的、通过手术、放射或化学治疗难以解决的那些肿瘤细胞，从而在一定程度上提高治愈率。随着基因工程的发展，目前已有可能提供大量高纯度的各种细胞因子，特别是干扰素、白细胞介素和集落刺激因子，为肿瘤治疗开拓了新途径。针对肿瘤细胞表面的受体和调控肿瘤生长的基因和激酶研制的单克隆抗体与新药，已经取得令人鼓舞的结果。目前有很多新制剂正在进行临床试验。此外，化学预防甚至基因预防也已进入临床。这些发展，促使人们认识到作为全身性治疗的内科治疗，在肿瘤治疗中的重要地位，它也是当前临床肿瘤研究中最活跃的一个领域。
合理、有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效。近50年来综合治疗已经取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。由于改善了对于肿瘤的全身性控制，使得某些患者即使有了肿瘤播散仍可能治愈。在另一方面，也促进了肿瘤生物学的发展，促使我们对肿瘤的基因调控、生长和播散规律、异质性或不均一性(heterogeneity)、增殖动力学、耐药性(特别是多药耐药)、代谢分布等有了比较深入的认识。
综合治疗的主要原则有以下两点:
(一)目的要明确
安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律。肿瘤治疗失败的主要原因可有3个方面:一是局部治疗不彻底，或在不成功的治疗后局部复发;二是远处播散;三是机体免疫功降低给肿瘤复发播散创造了有利条件。
为此，处理患者时我们应首先明确以下4点:
1.患者的机体状况
特别是免疫和骨髓功能状态，与肿瘤负荷之间的对比。即中医所说的正邪之间的对比。免疫功能低下有利于肿瘤发展，而肿瘤发展又会进一步抑制机体的免疫功能。所以，肿瘤患者尤其是晚期患者免疫功能的缺损通常是明显的。但在这种情况下，单靠扶正通常不易很好地控制肿瘤。中西医都认为正虚邪实的情况下，必须采取一定祛除肿瘤的措施。
在少见的情况下，我们可以看到正邪之间处于很脆弱的平衡状态。例如在低度恶性的淋巴瘤患者，机体的免疫功能还未受到严重的损伤，有时淋巴结增大，有时又可“自发”缩小。所以，很多学者主张可以小心观察等待肿瘤肯定发展时再治疗(所谓watch＆wait)。这时，有的患者单靠扶正也可使病情稳定相当长的阶段。另外还有些患者的肿瘤经过治疗后虽然并未完全消失，但通过扶正治疗可以长期带瘤生存，说明正邪之间也是处于相对平衡的状态。
所以，我们可以将治疗过程归纳为:①第一阶段尽可能除去肿瘤;②此后进入第二阶段，使患者体力各方面得到恢复，特别是着重重建患者的免疫和骨髓功能;③以后视情况再进行强化治疗。治疗后同样还是需要不断提高患者的机体免疫状况。而在治疗肿瘤即在祛邪的同时，注意保护患者的机体特别是免疫和骨髓功能、肝肾功能也是十分重要的。
2.局限与播散
哪一个是主要威胁或首先需要解决的问题?很多肿瘤相对说来比较局限。播散趋向很小如前边我们说的皮肤癌，但也有很多肿瘤播散趋向明显如小细胞肺癌、骨肉瘤、小细胞肺癌和睾丸肿瘤等。
因此，在确定患者治疗时一般应根据患者的病期即侵犯范围决定首先采取哪一种治疗手段。但是，对于同一种或同一病期的患者也应具体分析局限与播散的问题，有些患者虽然表面上局限，但潜在播散的可能性很大，如年轻或妊娠哺乳期乳腺癌，即应考虑首先给予一定全身和局部控制，如术前化疗或照射，然后再手术，术后再采取相应的辅助化疗和预防性照射，比较容易成功。
3.肿瘤的病理类型、分行程度、受体情况和基因的表达情况
近年来临床上重要的进展是对肿瘤影响预后因素的研究，其中包括上皮生长因子受体(EGFR)和调控细胞增殖生长的基因等。已经研制一些针对EGFR的药物和受体的药物如赫赛汀(曲妥珠单抗)和易瑞沙(吉非替尼)，以及针对其他表面抗原的单克隆抗体如美罗华(利妥昔单抗)等。早已明确这些基因和受体情况影响预后，所以治疗上应当特别考虑。例如乳腺癌患者月经和ER/ PR情况，Her-2是否过度表达和酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的基因突变等是制订治疗方案不可或缺的资料。肿瘤治疗的个体化已经越来越为人重视，在很大程度上，中医“辨证论治”的思路已经可以在受体、基因、激酶上体现，成为个体化治疗的基础。
4.治疗给患者带来的益处和负担
现有多数治疗如手术、放射、化疗和生物治疗由于具有一定副作用都会给患者机体带来相当负担。所以要充分衡量加一种治疗可能给患者带来的得失。很明显，有些年迈或虚弱患者，以及肝等主要脏器功能不全的患者很难承受上述治疗，尤其是手术、大面积放疗及高剂量化疗，甚至一些能引起发热的生物治疗。相当多的中药也有一定副作用，在上述情况也需特别慎用。
对于根治性治疗，目前的明显趋向是考虑对患者的机体和精神上的影响，尽可能保留患者的器官。例如在很多肿瘤中心已愈来愈少做乳腺根治术，有很多单位已经选用在保证根治乳腺癌的同时重建乳腺，以保留好的外观;头颈部毁容的手术也逐渐为小手术加放射取代。骨肉瘤也很少做截肢术而用植入义骨以保留功能。
在姑息治疗时，充分权衡给治疗人带来的得失更为重要。有时大面积照射和高剂量化疗会给患者带来相反的效果，使患者肿瘤播散更快。
(二)安排要合理
在充分衡量正邪之间、局限与播散及权衡的情况下，如何制订合理、有计划的综合治疗方案也很重要。这需要通过多学科的医生充分讨论协商。对于某些肿瘤，局部控制相对是个主要问题。例如皮肤癌局部治疗包括手术切除、放疗或化疗(如氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌净等)都可将其治愈。这样就没有必要再加用其他治疗，如扩大切除或预防照射都是不必要的。在另一些情况下，如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌等，即使尽量扩大切除或照射，也不能消除远处播散的可能。因此，必须采取必要的全身措施，才能达到根治的目的。还有一些肿瘤，如多发性骨髓瘤、白血病和某些恶性淋巴瘤，多数在诊断时已属全身性，所以化疗是首选的治疗方法。而一些以局部复发为主要问题的肿瘤，如中枢神经系统肿瘤、头颈部癌，辅助放疗可在一定程度上提高手术治疗的治愈率。
即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局部与播散哪一个可能性最大，从而采取适当有效的治疗措施。例如，乳腺癌在迅速发展阶段不宜贸然手术，而应先用放射或化疗，待肿瘤相对稳定后再施行手术。多数早期癌，单独手术即可治愈，过分的放疗或化疗反而有害。另一方面，有些晚期直肠癌、卵巢癌经化疗或放疗取得一定程度的控制后，如能手术切除则可以提高治愈率。从免疫学角度来看，肿瘤发展迅速，说明机体免疫处于抑制和“麻痹”状态，手术后无疑地易发生播散。而如经过其他治疗措施，待肿瘤稳定后再手术，则播散机会将大大下降(表2-1)。表2-1 肿瘤治疗的阶段和任务综合治疗的几种模式
1.辅助放化疗
对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及(或)化疗。乳腺癌就是成功的例子，有淋巴结转移的患者，应进行预防性照射(如锁骨上和内乳区，同时也需要辅助化疗)。就是没有淋巴结转移的T1、T2患者，如果有播散趋向(如年轻、发展快，病理检查低分化，淋巴管或血管有瘤栓、癌周细胞反应不佳等)，也都应术后化疗，以提高治愈率。各期乳腺癌患者术后进行10年他莫昔芬治疗，不但可以提高治愈率，而且可以减少对侧发生乳腺癌的机会。正是由于有了综合治疗，Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治愈率不但有了提高，而且术后患者的生活质量也有改善。术后的靶向药物治疗目前正在进行临床研究，特别是对于那些有合适靶点的患者。
2.术前放射和内科治疗
对于局部肿块较大或已有区域性转移的患者可先作内科治疗或放疗，以后再行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移的患者，一个较小的手术与放射综合常可取得良好疗效和较佳的生活质量。晚期的乳腺癌患者近年有人尝试先行化疗，局限以后再做手术，术后再根据情况进行放疗和(或)化疗。这样在相当程度上可以提高治愈率。这方面的工作很多年来已有人开展，尤其是在骨肉瘤、睾丸肿瘤和卵巢癌方面，几乎已经成为常规方法。骨肉瘤尽管可通过截肢局部切除，但多数学者均主张先进行术前化疗，以后再手术，可使治愈率明显提高。不能手术，甚至已有转移的睾丸和卵巢肿瘤在化疗和(或)放疗后手术业已证明可以提高治愈率。美国学者通过术前化疗治疗非小细胞肺癌5年治愈率可达44%。先期化疗是20世纪80年代由意大利Bonadonna提出的，随后欧美国家对乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌和非小细胞肺癌开展了随机对比研究，成为热门课题之一，在一定程度上代表了一种新的趋向。
此外，有的肺鳞癌患者可能伴有肺不张及感染，甚或伴有肺门或(及)纵隔淋巴结增大，这样的患者也可先作放射治疗使支气管通畅，引流好转，肺炎消散后再手术。我们的经验是这类患者纵隔淋巴结肿大并不一定意味着转移，因为炎症同样可以引起淋巴结炎而肿大。少数患者，这样治疗在手术后根据情况进行纵隔淋巴区照射及化疗，同样可以治愈。
3.通过内科及(或)放疗使不能手术的患者变为可以手术
成功的例子已有很多，前已介绍睾丸和卵巢肿瘤。另一比较突出的例子是小细胞肺癌，国内外众多的经验都说明在化疗后手术能够提高治愈率。这可能是由于:①切除那些耐药的肿瘤细胞，减少复发;②在混合癌切除可能存在的其他成分，降低复发机会;③降低放射治疗后放射性肺纤维变。我们相信，随着其他治疗手段疗效的提高，肿瘤外科的基本原则(即对于能彻底切除的患者尽量作根治性切除，其他患者不要贸然手术)将会不断被打破。这会使手术的适应证扩大，手术范围缩小，治愈率提高。
有时，为了解除患者放化疗后引起的并发症，如放疗后的肠狭窄梗阻，瘢痕挛缩导致的肢体运动障碍，化疗引起的肠麻痹等在必要时亦可施行手术。
4.放射和内科治疗综合应用
对于不能手术的患者，多数学者主张最好先做内科治疗，或化疗与放疗同时进行。有的靶向药物可以提供放疗的疗效，所以已经进入规范。但因放疗后的纤维化引起血管闭塞使内科治疗药物很难进入。但在有些情况下如上腔静脉压综合征、颅内转移和骨转移等，为了尽快缓解病情也可先做放疗。
内分泌治疗在乳腺癌的综合治疗中占有一定地位。特别是绝经后ER/PR阳性的患者目前已有作为术前治疗的研究。局部晚期或已有转移的患者在综合治疗中可取得较好疗效。
5.生物治疗的应用
由于目前除在个别病例外尚无资料证明生物疗法单用可以治愈晚期癌症，所以多作为辅助应用。在这一方面近年来已经有了一定成果。比较收到重视的有日本应用香菇多糖配合化疗治疗晚期胃癌，美国应用干扰素配合化疗治疗淋巴瘤的结果。我们应用扶正中药辅助放疗/化疗治疗乳腺癌，子宫颈癌和小细胞肺癌不但可以减少不良反应，而且可以提高远期结果。
近年来，通过树突状细胞(DC)呈递的特异性靶向治疗取得令人瞩目的成绩。成为很多常见肿瘤主要治疗后进一步巩固病情的研究途径。
6.其他治疗手段
无论局部或全身治疗目前都有很多正在研究的课题。比较成熟的有局部射频、冷冻和介入治疗和基因治疗。随着所取得临床试验的成果，这些治疗将无疑会进入综合治疗规范的内容。综合治疗组的组成
一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊断、病理、临床医生和护士以及康复部门等。在我国，目前主要从患者的情况出发，由可能涉及的学科共同组成。Lichter等曾提出应包括的专业人员见表2-2。表2-2 综合治疗组的组成(表2-2续表)展 望
如果我们回顾一下近半个世纪肿瘤治疗的历史，就可以清楚看出以下十分有趣的现象:最初被治愈的肿瘤是那些相对说来比较局限、分化较好、较少转移的皮肤癌、子宫颈癌、头颈癌和早期乳腺癌。播散、甚至区域性淋巴结转移在那时都被列为比较难治，而多处转移则意味着不治。对那些“恶性程度高”、未分化或低分化的肿瘤如骨肉瘤、绒毛膜上皮癌、小细胞肺癌和一些在明确诊断时就属于全身性的肿瘤如淋巴瘤、多发性骨髓瘤及白血病更被一概认为是预后危险的“不治之症”。对于前一类肿瘤的治愈主要应归功于手术和放射治疗;近卅年来，后一类肿瘤有很多已得到治愈，这是由于对肿瘤生物学特别是播散规律、微小转移的认识和内科治疗的发展而实现的。
对于早期病例，通过综合治疗可以提高患者的治愈率和生活质量，最好的例子是乳腺癌和骨肉瘤，中晚期患者，通过综合治疗也有相当部分可得治愈，而更重要的是延长生存期和改善生活质量。重视姑息和支持治疗也是当前受到广泛重视的一个方向。
假如我们把常见肿瘤从局限到播散的趋向排成一个谱，就会看到早年解决左边局限这一端，由于手术能切除，放射能照射一个区域。而近40年来主要解决的是右边这一端，因为现有的化学治疗大部分着眼于增殖，把增殖过程中必要的物质，特别是DNA作为靶点。当前，除了新抗肿瘤药物增多、疗效也有明显提高以外.对于肿瘤发展过程中机体免疫特别是细胞免疫的功能缺失已有比较明确的认识，对于各类基因的调控正在被认识，并已开展相应的基础和临床研究。生物治疗在有的肿瘤已取得一定成果，基因治疗也有可喜前景。1998—2000年间的重要进展是两种单克隆抗体进入临床。其中赫赛汀(Herceptin)是针对肿瘤细胞核内her-2基因过度表达从而使细胞膜p185增多而设计的，另一种药物则是适用于B细胞淋巴瘤的抗CD20蛋白的美罗华(Mab-Thera)。进入21世纪的头两年，最令人鼓舞就是abl和t-k酪氨酸激酶的抑制剂格列卫(Glevic，甲磺酸伊马替尼)对慢性粒细胞白血病和胃肠基质细胞瘤所取得的疗效;以及EGFR抑制剂易瑞沙(Iressa)和C225在非小细胞肺癌、头颈部癌所取得的结果。其他如来曲唑治疗晚期绝经后ER阳性的乳腺癌，新的乳腺癌辅助化疗方案CAT等也均是综合治疗更为合理有效。抗新生血管的治疗和抗癌基因p53的治疗也正在或积极准备进入临床试验(表2-3)。表2-3 肿瘤的增殖与播散
所以，我们相信:这种左右两端的成功，必然会向目前还解决不够理想的“中间地带”延伸，终究会有一天会合，也就是能够根治大部分肿瘤患者，这就是肿瘤学家的乐观主义。毋庸置疑，由于肿瘤病因、发生发展以及生物学行为的复杂和不均一性，这一进程可能需要几代人才能完成。但无论如何“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。
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