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作者：沈忆文

出版社：复旦大学出版社

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人身伤害的法医学鉴定试读：

前言

随着社会的发展，法律以及各种法制、法规的健全，公民对人身安全和权利也愈加关注。作为社会活动的参与者，公民有时也无法避免地受到人身伤害，这样就可能涉及刑事、民事或其他类型的纠纷。为了在大学生中普及活体人身伤害的有关法医学鉴定知识，编者在2003年编写了《人身伤害的法医学鉴定》讲义，并在复旦大学面向非临床医学学生开设该课程。通过几年的教学实践，该课程深受学生的欢迎。

作为本科生选修课程的教材，本书在原讲义的基础上作了较大改动，增加了人体解剖学基础知识、讨论习题和案例；在附录中增加了人身伤害法医学鉴定相关的鉴定标准，如《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》等，以便学生学习和讨论。

本书在编写过程中得到了复旦大学上海医学院法医学系和复旦大学出版社的大力协助，同时还得到美国马里兰州法医鉴定中心的大力支持，部分照片采自美国马里兰州法医鉴定中心，在此一并致谢！

由于编者水平有限，本书一定还存在不少欠缺或不足之处，敬请使用的师生和同道提出批评和指正，使本书的质量不断提高。沈忆文2008年5月

第一章　绪论

第一节　概述

刑事或民事诉讼中，凡涉及人身伤害，有无生理、病理或精神障碍的案件，司法机关都要求对受害者、被告等进行法医学鉴定。同时，随着人们法制观念的加强，在人身遭受意外或故意伤害后，无论是否进入司法诉讼程序，当事人（主要是被害人）要求进行法医学鉴定的案例也越来越多。

根据2005年2月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过的《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，对涉及法医类鉴定作出明确界定。法医类鉴定包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。

一、法医学及法医学鉴定

法医学（forensic medicine）也称法庭科学（legal medicine），是应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术，研究并解决法律实践中涉及医学问题的学科，是一门应用医学学科。运用法医学知识和技术对检验对象进行检验、分析并得出结论称为法医学鉴定。法医学根据研究的对象、内容不同，分为多个分支学科。

1.法医病理学　法医病理学（forensic pathology）是研究与法律有关的人身伤亡发生发展规律的科学。由法医病理学工作者运用其理论和技术对案件中有关伤亡的专门性问题进行检验、分析并作出科学结论，称法医病理学鉴定。主要研究内容有：死亡的发生发展规律、明确死亡原因、判断死亡方式、推断死亡时间、推断损伤时间、尸体个人识别、涉及死亡的医疗事故鉴定等。法医病理学鉴定检验的对象是尸体。

2.法医临床学　法医临床学（forensic clinical medicine）是应用临床医学、法医学等学科的理论和技术，研究并解决与法律有关的人体伤残及其他生理、病理状态等问题的学科。根据司法机关或企事业单位或个人提出的鉴定事由，法医临床学专家运用临床医学、法医学及其他学科的理论和技术，对被鉴定人进行检查，结合委托方提供的材料，综合分析做出鉴定结论，为司法机关处理案件提供医学证据，称为法医临床学鉴定。法医临床学鉴定检验的对象是活体。主要解决的问题有：损伤程度（轻微伤、轻伤、重伤）、伤残等级、损伤方式推断（他杀伤、自杀伤、意外伤、造作伤）、损伤经历时间推断、致伤工具推断、性问题、损伤医疗终结时间、损伤与疾病的关系分析、医疗事故鉴定等。

3.法医毒理学　法医毒理学（forensic toxicology）是研究与法律有关的由毒物所致机体生理、病理损害过程的法医学分支学科。法医毒理学研究、检验的对象是人体，主要研究毒物在体内的代谢过程、对组织器官的作用机制、病理改变、临床表现等特点，对是否中毒、是否中毒致死、毒物进入体内的途径等做出鉴定结论。

4.法医毒物分析　法医毒物分析（forensic toxicological analysis）是运用现代分析方法和技术，研究与法律有关毒物的分离、定性、定量的学科。法医毒物分析研究、检验的对象是人体生物学检材，如血液、尿液、胃内容物、胆汁、脑脊液、毛发、器官组织等。法医毒物分析对生物性检材中各种化学物质进行定性与定量分析，做出鉴定结论。

5.法医物证学　法医物证学（science of medico legal physical evidence）是通过对涉及法律问题的生物性检材检验，解决个人识别和亲权鉴定问题的学科。法医物证学研究、检验的对象是人体生物学检材，如血液（血痕）、精液（斑）、唾液（斑）、阴道液（斑）、毛发、牙齿及骨骼等。

其他，还有如法医人类学、法医精神病学（forensic psychiatry）、法医牙科学等。

二、人身伤害的法医学鉴定

人身伤害的法医学鉴定（forensic identification to human injury）是法医临床学鉴定的部分内容，主要解决人身伤害案件处理过程中有关损伤程度、损伤时间、损伤类型、致伤物、损伤与疾病的关系等问题，为法律实施中判罪量刑、赔偿等提供科学依据。

第二节　人身伤害的法医学鉴定的种类

根据委托机关（单位或个人）提供的有关材料，针对委托要求，运用临床医学、法医学和其他学科的理论和技术，对人身伤害案件的受害者（被鉴定人）进行检查，全面分析研究，得出鉴定结论的过程，称为人身伤害的法医学鉴定，是法医临床学鉴定的重要组成部分。

人身伤害的法医学鉴定与法医学其他鉴定一样，根据委托方提供的有关材料，针对委托要求，对人身伤害案件的受害者（被鉴定人）进行检查，结合案情、临床病史资料，综合分析，得出的鉴定结论是初次鉴定（initial expertise）。除了初次鉴定，还有以下鉴定。

1.补充鉴定　对于案件处理过程中发现新问题、委托方提供了新材料，或被鉴定人的伤（病）情出现变化，要求原鉴定人对原鉴定进行复验、修正内容、回答新问题或补充鉴定意见者，称为补充鉴定（additional expertise）。一般由原鉴定机构完成补充鉴定。补充鉴定是原鉴定书的补充，两者共同组成完整的鉴定结论。

根据中华人民共和国司法部令第107号《司法鉴定程序通则》第二十八条规定，下列情况鉴定机构可以进行补充鉴定。（1）委托人增加新的鉴定要求的。（2）委托人发现委托的鉴定事项有遗漏的。（3）委托人在鉴定过程中又提供或者补充新的鉴定材料的。（4）其他需要补充鉴定的情形。

2.重新鉴定　委托机关、案件当事人或辩护人对原鉴定结论或补充鉴定结论不满意，或出现意见不同的鉴定结论时，将原案材料及被鉴定人另行委托其他鉴定人进行的鉴定，称为再鉴定，或称为重新鉴定（re-expertise）。重新鉴定可由其他鉴定机构完成，也可由原鉴定机构的其他鉴定人担当。

根据《司法鉴定程序通则》第二十九条规定，下列情况鉴定机构可以进行重新鉴定。（1）原司法鉴定人不具有从事原委托事项鉴定执业资格的。（2）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的。（3）原司法鉴定人按规定应当回避没有回避的。（4）委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的。（5）法律规定或者人民法院认为需要重新鉴定的其他情形。

鉴定过程中有时会遇到所要鉴定的问题涉及面广、难度大或引用的法规条款不完善，或涉及重大案件或者遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的鉴定事项，使做出准确的鉴定结论有困难时，根据司法机关的委托或经其同意，司法鉴定主管部门或者司法鉴定行业组织可以组织多个司法鉴定机构进行鉴定，如组织几个鉴定机构的多名法医，或是法医和临床专家组成多名鉴定人共同进行鉴定，即联合鉴定。

根据全国人民代表大会常务委员会的《司法鉴定管理问题的决定》第八条规定，各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。

第三节　法医学鉴定人

中华人民共和国司法部令第95号《司法鉴定人登记管理办法》第三条规定，司法鉴定人是指运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提出鉴定意见的人员。

那么，具备哪些条件才能取得司法鉴定人资格呢？根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条规定，具备下列条件之一的人员，可以申请登记从事司法鉴定业务：①具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的高级专业技术职称；②具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的专业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作五年以上；③具有与所申请从事的司法鉴定业务相关工作十年以上经历，具有较强的专业技能。该条款还规定因故意犯罪或者职务过失犯罪受过刑事处罚的，受过开除公职处分的，以及被撤销鉴定人登记的人员，不得从事司法鉴定业务。《司法鉴定人登记管理办法》同时还规定司法鉴定人应当具备该办法规定的条件，经省级司法行政机关审核登记，取得《司法鉴定人执业证》，按照登记的司法鉴定执业类别，从事司法鉴定业务。司法鉴定人应当在一个司法鉴定机构中执业。

人身伤害的法医学鉴定作为法医临床学鉴定的一部分内容，其工作性质、对鉴定人的要求与法医临床学鉴定的要求是一致的。法医临床学鉴定人是具备法医临床学和临床医学理论和技术的人，受司法机关、企事业单位、个人、律师等指派、聘请、委托，根据委托方提供的材料，解决一些人身伤害的专业性问题。作为一名自然人，不管是否被要求出庭作证，在诉讼过程中是诉讼的参与者。

目前我国司法实践中，承担法医临床学鉴定的人员有以下。（1）司法机关法医技术部门的法医技术人员。（2）医学院校和政法院校的法医学教师。（3）具有高级职称的临床医生。（4）司法机关或鉴定机构就某些特殊问题聘请有关方面的专家。

当然，上述人员只有在司法鉴定管理部门申请注册并获准成为有鉴定资格的鉴定人，才能在其注册所在的鉴定机构参与鉴定，在鉴定书上署名。

第四节　鉴定原则及鉴定程序

一、鉴定原则

1.依法鉴定　法医学鉴定必须依法进行。属于刑事案件的，应由案件的受理机关，如公安局、检察院、法院委托；民事或行政诉讼案件，应由法院委托。

2.鉴定的客观性原则　鉴定人应保证鉴定结论的科学性和公正性，必须尊重客观事实，坚持实事求是的原则，廉洁奉公。鉴定过程中不应受外界因素的干扰，鉴定的手段和方法必须规范、标准，符合科学原理，鉴定结论要有充分的科学依据。

3.鉴定的独立性原则　鉴定权属于鉴定机构，并由鉴定人独立行使。鉴定人得出的鉴定结论，不受任何部门、团体或上级机关（机构）的约束、影响。鉴定结论由鉴定人个人负责。当多人进行的联合鉴定出现鉴定意见不统一时，鉴定人有权保留自己的意见。

4.鉴定的保密原则　鉴定人不能泄露受理鉴定所涉及的案情和有关人员的个人隐私，无权将鉴定结论告知委托机关以外的任何部门和个人。

二、鉴定程序

1.鉴定的委托与受理　根据我国《刑事诉讼法》第一百一十九条规定，人身伤害的法医学鉴定应由公安局、检察院和法院等司法机关提出委托，出具鉴定委托书或委托合同（协议书），明确委托的目的和鉴定要求，受理机构审查送检资料后决定接受委托的，与委托方签订委托合同或协议，注明鉴定费用、鉴定期限等事项。鉴定机构决定受理的，委派鉴定人受理鉴定。

2.了解案情　鉴定人明确鉴定委托事由后，阅读委托机关提供关于案件的材料（案情摘要、伤者的病史资料等），听取办案人员的介绍。如果需要，可要求询问当事人，详细了解案件发生的经过，了解损伤部位、伤后治疗情况，了解致伤工具，做到检查时心中有数。

3.检查　按临床常规检查方法和要求对被鉴定人进行细致的体格检查。检查时做到全面、细致，注意损伤部位、性质、形状、数目、大小等情况，同时做记录或照相、绘图。对正在进行临床治疗的伤者检查，应先取得负责主治的临床医生同意。

在实际鉴定工作中，临床医学的一般体格检查有时不能满足鉴定工作的需要，而需进行实验室检查和其他特殊检查。如在形态学方面，常见的有X线检查、CT扫描、MRI、B超检查等；在功能检查方面，有各种电生理检查（性功能检查，肌电图，心电图，脑电图，视、听觉脑干诱发电位等）、智商测定、记忆力测定等。通过综合分析一般检查和特殊检查结果，可以明确损伤部位、损伤类型、损伤程度；同时，还可动态判断伤情的发展及预后，作为得出科学、正确鉴定结论的依据。

4.现场勘验　很少需要。但实际鉴定中，对一些损伤机制或损伤性质的判断时，可能会遇到困难，此时有必要与办案人员共同进行现场勘验，或在现场进行案件的“重建”，有助于作出正确的鉴定结论。

5.制作鉴定书　根据委托方提供的材料，结合检查结果，针对委托要求进行分析说明并最后作出鉴定结论，以鉴定书的形式提交委托机关（单位或个人）。

第五节　鉴定人的义务和权利

一、鉴定人的义务

根据《司法鉴定人登记管理办法》第二十二条规定，司法鉴定人应当履行下列义务。

为了保证鉴定结论的科学性和公正性，鉴定人必须尊重客观事实，坚持实事求是的原则，做到以下要求或义务。

1）受所在司法鉴定机构指派按照规定时限独立完成鉴定工作，并出具鉴定意见。

2）对鉴定意见负责。

3）依法回避：司法鉴定人具有下列情形之一的，应当自行回避；不自行回避的，委托人、当事人及利害关系人有权要求其回避。（1）是本案的当事人，或者是当事人近亲属的。（2）本人或者其近亲属与本案有利害关系的。（3）担任过本案的证人、勘验人、辩护人、诉讼代理人的。（4）与本案当事人有其他关系可能影响司法鉴定公正的。

4）妥善保管送鉴的鉴定材料、样本和资料。

5）保守在执业活动中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私。

6）依法出庭作证，回答与鉴定有关的询问。

7）自觉接受司法行政机关的管理和监督、检查。

8）参加司法鉴定岗前培训和继续教育。

9）法律、法规规定的其他义务。

二、鉴定人的权利

根据《司法鉴定人登记管理办法》第二十一条规定，司法鉴定人享有下列权利。（1）了解、查阅与鉴定事项有关的情况和资料，询问与鉴定事项有关的当事人、证人等。（2）要求鉴定委托人无偿提供鉴定所需要的鉴定材料、样本。（3）进行鉴定所必须的检验、检查和模拟实验。（4）拒绝接受不合法、不具备鉴定条件或者超出登记的执业类别的鉴定委托。（5）拒绝解决、回答与鉴定无关的问题。（6）鉴定意见不一致时，保留不同意见。（7）接受岗前培训和继续教育。（8）获得合法报酬。（9）法律、法规规定的其他权利。

第六节　鉴定书的格式和内容

鉴定书根据委托方的鉴定委托要求和送检材料分为司法鉴定意见书和司法鉴定检验报告书。鉴定书的格式尚未统一，实际应用的有两大类：传统的书写格式和表格式。前者内容，特别是分析说明较详尽，常用；后者虽然简单明了，但由于篇幅有限，难以对鉴定结论进行充分的分析说明，较少采用。一般来说，鉴定书的内容和格式应包括如下。

1.一般情况　委托机关（单位或个人）的名称、委托人的姓名、委托日期、委托要求；被鉴定人的姓名、性别、年龄、籍贯、工种、住址、工作单位等，以及检查地点、送检材料等。

2.案情摘要　根据委托方提供的材料，摘录案件发生的时间、地点、相关人员情况以及发生经过等情况。

3.临床资料摘录　也称病史摘录，根据送检的临床病史、出院小结等材料进行摘录，摘抄内容主要包括受伤当时的症状和体征、临床检查和辅助检查结果、临床诊断、治疗经过、目前状况等。

4.法医鉴定检查记录　对被鉴定人进行体格检查，详细记录检查所见，对损伤的部位、大小、形状等进行准确、详细记录；若有辅助检查和特殊检查补充内容，可一并摘录。

5.分析说明　根据委托方提供的案情，结合临床资料、检查所见，围绕鉴定要求，进行言简意赅的分析说明，提出拟做鉴定结论的依据。

6.鉴定结论　根据检查结果和分析说明，作出鉴定结论。

7.结尾　鉴定人签名，所在鉴定机构盖章，最后署名及鉴定完成日期。

以下是某鉴定机构出具的鉴定书一份。××鉴定中心（2007）伤鉴字第×××号

委托单位：上海市××区公安局刑侦大队

委托日期：2007年5月××日

委托要求：损伤程度鉴定

被鉴定人：盛××　性别：男　出生年月：19××年×月××日

提供材料：盛××手术记录一份（复印件）

鉴定地点：上海交通大学医学院附属××医院外科病房（一）案情摘要

2007年5月××日夜，盛××等4人在××区××镇××村观看他人打牌时与他人发生争执，后对方5人持刀将盛××捅伤。

现上海市××区公安局刑侦大队委托本鉴定中心对盛××的伤势作损伤程度鉴定。（二）病史摘抄

据上海交通大学医学院附属××医院手术记录（住院号：600511）2007年5月××日记载，手术前、后诊断：腹部、左肩部、背部、臀部、左前臂刀伤，腹部贯穿伤，左肝外侧叶及三角韧带刺伤。手术名称：剖腹探查，左肝及三角韧带裂口缝合术，右肩部、背部、臀部、左前臂刀伤缝合术。术中见左肝外侧叶有一长4cm裂口，整齐，浅，有渗血；左三角韧带处有一1.5cm裂口，有渗血；腹腔内积血约1000ml。（三）法医临床学检查

2007年5月××日，××鉴定中心鉴定人员前往上海交通大学医学院附属××医院外科病房对盛××进行损伤程度鉴定。

主诉：多处伤口疼痛，呼吸不畅。

查体：平卧病床，神清，反应尚可，对答切题，检查合作，呼吸平稳。上腹部纵形手术缝合创，长10cm；左肩胛骨处缝合创，长6cm，创周无擦伤、挫伤；背部两处缝合创，长度均为1cm，创周无擦伤、挫伤；左臀部表皮剥脱一处，范围1cm×1cm；左前臂缝合创，长2cm，创周无擦伤、挫伤。（四）分析说明

根据案情、病史资料及检查结果，2007年5月××日，盛××被他人持刀捅伤，致左肝外侧叶裂伤，左三角韧带裂伤，腹腔积血，左肩胛骨处、背部、左前臂皮肤裂创（累计长10cm），左臀部表皮剥脱。已予剖腹探查、肝破裂修补术等治疗，目前住院继续治疗中，生命体征平稳。

根据《人体重伤鉴定标准》第六十八条规定，盛××左肝破裂修补术后已构成重伤。根据《人体轻微伤的鉴定（GA/T146-1996）》第4.2项和第5.2项规定，其左肩胛骨处、背部及左前臂皮肤裂创已构成轻微伤。（五）鉴定结论

盛××腹部刀刺创致左肝破裂修补已构成重伤。鉴定人：×××（副主任法医师）××（法医师）签发人：×××（主任法医师）2007年6月××日

讨论题

1.学习《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条规定，谈谈该规定的社会意义。

2.学习《司法鉴定程序通则》（中华人民共和国司法部令第107号），谈谈司法鉴定的种类以及鉴定机构、鉴定人在鉴定过程中应注意哪些问题？

第二章　机械性损伤

第一节　概述

各种外界因素作用于人体，造成组织器官结构破坏和（或）功能障碍，称为损伤（injury）。损伤是机体对外界刺激做出的反应。外界因素可以是理化因素，如机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤；也可以是生物学性因素，如感染等。

一、损伤的分类

在法医学鉴定实践应用中，一般按3种方法进行分类。（一）按致伤物分类

按致伤物的性质、作用机制分为机械性损伤和非机械性损伤。机械性损伤按致伤物的类型又分为钝器伤、锐器伤和火器伤（包括爆炸伤和枪弹伤）；非机械性损伤分为化学灼伤、高低温损伤、射线损伤、电损伤、中毒、生物学性损伤等。

机械性暴力即物体运动时的力作用于人体所引起的损伤称机械性损伤（mechanical in-jury），包括组织结构破坏和（或）功能障碍。在人身伤害的法医学鉴定中，最常见的损伤是机械性损伤。本书主要介绍人身伤害中涉及机械性损伤的法医学鉴定。（二）按损伤部位分类

按损伤部位分为颅脑损伤、胸腹部损伤、口腔颌面部损伤、四肢和脊柱损伤、泌尿生殖系统损伤、脊髓和周围神经损伤。（三）按损伤严重程度分类

按损伤严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。

二、机械性损伤形成的方式

暴力所致的机械性损伤，其形成方式如下。（一）运动的致伤物打击静止的人体

如用棍棒或斧锤打击处于相对静止状态的人体，使人体由静止状态发生局部或全身的体位移动。（二）运动的人体撞击静止的物体

如人体自高空坠落撞击地面，或以一定速度碰撞墙壁、电线杆等静止物体。人体由原来的活动状态发生减速运动或直至静止状态。（三）运动的致伤物与运动的人体相撞

如运行中的机动车撞击行人，双方都处于运动状态，此时引起的损伤较为复杂。

第二节　机械性损伤的基本类型与表现

机械性损伤包括组织结构破坏和功能障碍，前者包括肉眼可见的或通过影像学技术观察到的损伤改变，后者伴有可见的组织结构破坏，但也有无明显形态改变而只有功能障碍。人身伤害的法医学鉴定中以前者为主，在此主要介绍以形态改变为主要表现的损伤改变。

机械性损伤引起的组织器官形态改变有：擦伤、挫伤、创、骨折、器官破裂、肢体断离等。

一、擦伤

擦伤（abrasion）指表面粗糙的物体沿切线方向擦过皮肤表面，破坏皮肤表层的完整性，露出真皮（图2-1）。通常由于钝器摩擦体表形成，损伤限于表皮，但也有深达真皮层，可与其他损伤并存。图2-1　擦伤（一）表现

单纯擦伤仅有表皮脱离或缺损，常不伴出血，仅见淋巴液渗出，表面湿润；伤及真皮时可有出血及痂皮形成。典型的擦伤呈条状、片状或梳状，大小不一，形态各异，其形态常反映出致伤物表面特征。（二）擦伤的类型

根据致伤物运动方向及其作用机制不同，将擦伤分为4种类型：擦痕、抓痕、撞痕和压擦痕。

1.擦痕　由粗糙物体或地面与体表相摩擦而形成的损伤，作用力沿切线方向擦过皮肤，致表皮缺失。多分布在体表突出的部位，如鼻尖、额面部等，面积较大，呈片状、条状或片状中带有细条状，表面可附有沙砾、泥沙等异物。擦痕的起始端较深，末端浅，据此可推断暴力作用的方向。

2.抓痕　由指甲等尖状物抓擦或划过皮肤表面形成的擦伤。性犯罪案例抓痕常分布在被害者外阴、乳房或大腿内侧等部位，虐待儿童的抓痕多见于上肢前臂，据此可推断犯罪嫌疑人的犯罪动机。

3.撞痕　致伤物以几乎垂直于体表的方向撞击体表，形成的表皮剥脱常伴有组织深部的损伤。多见于车辆撞击或高坠伤。

4.压擦痕　表面粗糙的物体压迫皮肤的同时，与皮肤表面相摩擦而形成的损伤。如绳索或其他编织物绞勒皮肤，或咬伤等，常反映出接触物的表面形态特征。（三）擦伤的法医学意义（1）擦伤所在部位，标志暴力作用点。（2）根据表皮剥脱的位置、分布范围，反映作案者犯罪意图，揭示事件的性质。（3）表皮剥脱的皮瓣翻卷方向，提示暴力作用方向。有时并能反映出致伤物的外形。（4）表皮剥脱愈合过程有助于推断损伤时间。

二、挫伤

挫伤（contusion）指钝器打击机体造成血管破裂出血而皮肤、黏膜或被膜未发生破损的闭合性损伤（图2-2），包括皮下出血（subcutaneous hemorrhage）、皮内出血（intradermal hem-orrhage）以及内部器官的被膜下出血等。图2-2　挫伤，伴有擦伤（一）表现

挫伤的大小、形态以及出血程度，因作用力大小及局部组织的特点而异。出血仅限于真皮内的挫伤称皮内出血，皮内出血不易扩散，能较准确地反映出致伤物的形态。皮下出血则可沿皮下疏松的组织间隙向四周扩散，如额部外伤引起的“熊猫眼”（black eye）。皮下出血的程度不仅与所受暴力的大小有关，还与皮下组织的致密程度、血管是否丰富相关。致密程度低、血管丰富的部位比较容易形成皮下出血且较严重。如眼眶周围、面颊部、乳房、股内侧、会阴等处由于皮下组织疏松，血管丰富，受力后血管易发生破裂出血，出血量多、范围广；而手掌和足掌等部位，皮下组织致密，组织间隙小，受力后皮下出血量少。皮下组织出血量大时，血液积聚于局部组织内形成血肿。皮下出血的形态多种多样，并随着时间的推移发生大小、形状和颜色的变化，其中颜色的变化有一定的规律性，可以帮助推断损伤时间。

挫伤也可发生在内部器官，如脑、心、脾、肺、肝、肾、肠系膜或肌肉，损伤常见于钝器打击、坠落伤、交通损伤等。（二）法医学意义（1）挫伤所在部位，标志暴力作用点。（2）挫伤愈合过程中，皮下出血的颜色改变有助于推断损伤时间。随着受伤后时间的延长，血肿在组织酶的作用下崩解，红细胞膜破裂，血红蛋白经过化学变化发生颜色改变。如血红蛋白分解物质包括含铁血黄素、胆红素和胆绿素，使血肿颜色由暗紫红色变为蓝褐色、绿褐色、绿色和黄色，颜色由深到浅，最后消退。该过程与损伤后经过时间有一定的变化规律，据此可推断损伤时间。一般来说，青壮年约1周小挫伤完全消失，亦有个别例外。（3）皮内出血形态反映出致伤物形态特点，有利于推断致伤物。（4）根据皮下出血的分布、数量和形状，可推测凶犯的意图和犯罪过程中的某些活动。

三、创

创（wound）指较强大的暴力作用造成皮肤全层和皮下组织，甚至肌肉直至内脏破裂的损伤，属于开放性损伤。（一）表现

创一般由6个部分组成，从平面看有创口、创缘、创角；从剖面看有创壁、创腔和创底。其中因创口组织破裂形成的皮肤及深部组织裂口称创口，创口周边皮肤的边缘称创缘，因组织收缩在创口下形成的空腔称创腔，创腔周围的组织断面称创壁，创腔深部未破裂的组织称创底，创缘皮肤交界形成的夹角称创角。不同的致伤物形成的创的形态也不同。（二）创的类型

各种致伤物形态千差万别，其作用机制不同，所造成创的形态差别也较大。总体来说，创的类型按致伤物可分为钝器创、锐器创和火器创。

1.钝器创　由粗钝的致伤物通过撞击、挤压、砸压、撕裂等作用于组织，造成的创称挫裂创（laceration）（图2-3）；过度牵扯皮肤造成的皮肤与皮下组织剥脱称撕裂创（tearing wound）。钝器创表现为皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、血管和神经断裂或部分断裂。由于神经、血管和肌腱的弹性较好，部分没有完全断离而存在于创壁、创腔内，就像在创壁之间架设的桥梁一样，故称为组织间桥（tissue strand, tissue bridge）。形成挫裂创的部位一般多见于头部、眼眶、前臂和小腿胫前区，这些部位皮下组织比较薄，缓冲外力的能力较弱，而皮下又有坚硬的骨质衬垫，一旦外有较硬的钝器打击，内有骨质衬垫，皮肤夹在当中，就易形成挫裂创，国外称之为“三明治伤”。挫裂创多由棍棒、砖石打击、压砸或车辆碾压形成，形态呈不规则状、星芒状、“X”形或“Y”形。有些则能反映出致伤工具的形态。创缘常不整齐，可伴有擦伤、挫伤；创壁凹凸不平；创角多而钝；创腔内除有组织间桥，还可有其他异物，如毛发、泥沙、木屑等。图2-3　钝器创——挫裂创

2.锐器创　由有锐利尖端或刃缘的致伤物通过切、砍、刺、剪等方式造成的创称锐器创，其中又可细分为刺创（图2-4）、切创（或割创）、砍创、剪创等。锐器大多是金属质地，但也有玻璃片、碎玻璃瓶，或木刺、骨刺等。锐器创的共同特点是：创口规则，呈梭形、菱形；创角较锐；创缘齐整；创壁光滑平整；创腔内无组织间桥，较深而窄；创缘伴或不伴有擦伤、挫伤。图2-4　锐器创——刺创

1）刺创　由有尖端的锐器沿其纵轴方向刺入人体所形成的管状创称为刺创（stab wound）。形成刺创的刺器按有无刃边分为有刃刺器和无刃刺器。有刃刺器按刃边的多少分为：单刃刺器，如水果刀；双刃刺器，如匕首；多刃刺器，如三角刮刀。无刃刺器的种类较多，如铁钉、尖的竹竿、针头、伞尖、破损的酒瓶等。刺创多见于他杀，少见于自杀和意外事故。刺创多分布于胸、腹部，四肢和头部比较少见。刺入口形状反映出刺器的截面特征及形态，由于皮肤组织收缩，刺入口直径一般小于刺器截面直径。刺创中，既有刺入口，又有刺出口的称贯通性刺创；只有刺入口没有刺出口的称盲管性刺创。虽然刺创的体表创口比较小，但刺创往往比较深，常形成内脏破损、大血管破裂而造成严重后果，甚至危及生命。

2）切创　由有刃锐器压迫皮肤并沿其刃缘的长轴方向推拉形成的创称为切创或切割创（incised wound）。切器一般比较轻、薄，常见的有菜刀、匕首、玻璃片、刀片和金属片等。切创多见于自杀，他杀比较少见。切创多为长梭形、纺锤形，或不规则形，创比较长（可超出刃缘的长度）。自杀形成的切创多分布于动脉比较表浅、自杀者的利手容易达到的部位，如腕屈侧、颈部、腹股沟部等。由于自杀者怕疼痛，在犹豫的心态等因素作用下，产生的分布于这些部位比较浅表的、没有严重伤及血管的多条平行切创，称为试切创（tentative cut）或犹豫伤（hesitation marks）。在搏斗过程中，当受害人抓住凶器试图夺取凶器时，加害人抽刀或挣扎时容易在被害人手指部或虎口处形成切割创；或被害人用前臂抵挡时，在前臂外侧形成抵抗伤（defense wound）。

3）砍创　挥舞有一定重量的砍器，以其刃边砍击人体形成的创称为砍创（chop wound）。砍创多见于他杀，自杀少见，损伤多见于头面部和四肢。砍器均较笨重，一面有较锋利的刃面，另一面较为宽厚。常见的砍器有菜刀、西瓜刀、柴刀、斧、锄头、镐等。各种砍器形成砍创的共同特征有：创缘规则，但可伴（或不伴）有轻微的表皮剥脱和皮下出血；创口较短，哆开明显；创腔较深，常在骨质上留下砍痕甚至砍断骨质，形成离断伤。部分略轻薄的砍器砍到骨质内容易被卡住，拔刀时易造成部分刃边离断、遗留于砍缝中，此创内异物有利于法医进行凶器推断和认定。

4）剪创　用剪刀形成的创称为剪创（scissoring wound）。相对切创、砍创而言，剪创要少见得多。剪刀夹剪人体可以形成夹剪创或剪断创，前者多见于体表平坦的部位，形成“八”字形中间带有皮瓣的夹剪创；后者多见于夹剪人体比较细小突出的部位，如手指、耳郭、鼻尖、阴茎、乳头等。剪断创导致局部组织的离断。剪刀还可以作为刺器，用其尖端刺击人体形成剪刺创，剪刺创的形态取决于刺击时剪刀的两叶是否张开和刺入人体的深度。剪创多见于女性防卫伤和他杀，也可见于男性的自残。

3.火器创　各种枪弹和炸药爆炸对人体造成的损伤统称为火器伤（firearm injury），包括枪弹创、爆炸伤。

1）枪弹创　高速飞行的弹头击中人体造成的损伤称为枪弹创（bullet wound）。在我国，枪支管理比较严格，枪弹伤比较少见。近年来由于走私及私自制造枪支的现象增多，枪弹伤的发生率也有上升趋势。枪弹伤主要见于他杀和自杀，少见于枪支走火等意外事故。弹头对人体的损伤主要是穿透、戳破和撕裂作用，按弹头穿过人体组织情况的不同而形成不同的创伤。典型的枪弹创为弹头穿透人体后飞出体外，形成贯通性枪弹创，即既有射入口和射创管，又有射出口。（1）射入口（entrance bullet wound）：弹头穿入人体后形成的皮肤创口，其大小和形态决定于弹头最大横截面的形态和射击方向，垂直射击的多为圆形，而斜向射击的则为椭圆形。射入口（图2-5）中心皮肤缺损，周边内翻。由于皮肤的回缩，射入口直径一般小于弹头直径。接触性射击时，由于高压气体窜入皮下形成爆裂使射入口呈星芒状。远距离射击（一般1m以外）形成的射入口周围可见挫伤轮（abrasion collar）、污垢轮（grease col-lar）。近距离射击的射入口除了有挫伤轮和污垢轮外，还有火药烟晕（soot）、火药颗粒（smudging）、烧灼痕、枪口印痕。图2-5　右额部枪弹伤——射入口（2）射创管（bullet wound track）：弹头穿过人体组织后形成的组织缺损性损伤，一般是直线形的，少数会改变方向，甚至是弧线形的。一个弹头形成的损伤可以出现多个射创管，这是因为弹头击碎骨骼等较硬的组织，使这些组织碎片散射出去而形成多个射创管。（3）射出口（exit bullet wound）：弹头穿出人体在皮肤上形成的损伤，一般比较大，多无组织缺损。创口的皮肤撕裂外翻，无挫伤轮、污垢轮、火药颗粒或烟晕等，以此与射入口相鉴别。

2）爆炸伤　由爆炸物爆炸形成的多种复合损伤称为爆炸伤（explosion injuries）。常见的爆炸物有炸药、爆竹、煤气、化学品等。爆炸伤多见于生产事故和恐怖破坏，也可见于自杀和他杀。爆炸时，瞬间的剧烈化学反应产生的高温、高压气体向四周扩散，毁坏和击伤人体及周围的物品。爆炸损伤的严重程度与人体距离爆炸中心的远近相关，距离越近，损伤越严重。爆炸对人体可造成多种损伤，常见的有以下几种。（1）炸点伤：处在爆炸中心或接近中心的人体被炸碎，面目全非，组织器官可被抛射到远距离的地方。（2）抛射物伤：爆炸物的金属外壳或爆炸中心周围的物体随冲击波被抛出，击伤人体。（3）冲击波伤：爆炸时产生高压气浪，巨大的气流可将人体抛起摔伤，造成外轻内重的损伤。（4）烧灼伤：高温气体或高温引燃周围物品形成的火焰对人体造成不同程度的烧伤。（5）其他损伤：如爆炸导致房屋倒塌造成的各种机械性损伤（如砸伤、挤压伤等）、机械性窒息等。（三）创的法医学意义（1）根据创的分布、数目、严重程度及有无抵抗伤的存在，可推测损伤性质，是他杀、自杀或意外事故。（2）判断暴力的作用方向以及致伤方式。（3）根据创的形态特征，有助于推断致伤物的类型，如钝器、锐器，还是火器。一般来说，是比较容易辨别的。（4）根据挫裂创的大小和形态，有时可推断致伤物与身体接触面的形状特征，进而推断致伤物。

四、骨折

骨组织解剖学结构的连续性和完整性发生破坏称为骨折（fracture）。组成关节各骨的关节面失去正常对合关系，称为关节脱位或脱臼（dislocation）。外伤性脱位常合并骨折。伤害案中，常见颅骨骨折和四肢骨折。骨折的形成可以是骨折处受到了直接暴力，也可以是他处间接暴力传导的结果，前者称为直接骨折，后者称为间接骨折。图2-6　颅骨骨折——孔状骨折（一）表现及分类

按是否伴有软组织破损，外伤性骨折分为开放性骨折和闭合性骨折。其中，骨折的断端通过创口与外界相通的称为开放性骨折，否则则称闭合性骨折。

根据骨折的严重程度和形态改变分为青枝骨折、缝隙骨折、线性骨折、凹陷性骨折、孔状骨折（图2-6）、粉碎性骨折、压缩性骨折等。（二）法医学意义

根据骨折形态，可推断致伤物、外力作用方向、打击次数和打击的先后顺序等。

五、器官破裂

外界暴力致内脏器官解剖学结构完整性破坏称为内脏破裂（rupture of viscera），见于实质器官或空腔器官的严重损伤。实质器官破裂是指器官包膜和实质部分被破坏，常见于肝（图2-7）、脾及肾，可有真性破裂和被膜下血肿破裂两种形式。前者是指外界暴力作用于人体，当时造成器官实质和被膜破裂，伴发体腔内出血。后者又称迟发性破裂，是指外伤当时只造成了器官实质的挫伤出血，而被膜没有破裂，出血积聚在被膜内形成血肿。随着时间的推移，血肿内的血红蛋白及其分解物逐渐增多，血肿内张力增加，数日或数周后发生被膜破裂而引发体腔内出血，如不及时抢救可发生死亡。空腔器官如胃、肠，在充盈状态下受暴力打击可发生破裂。破裂可由暴力直接作用造成，亦可因为内容物的流体压力所致。间接暴力经传导亦可引起内部器官破裂。图2-7　肝破裂——枪弹伤

人身伤害的法医学鉴定中，破裂的内脏有无病理性改变是决定是否定罪及量刑的依据之一，如肝硬化、脾显著肿大的被害人左上腹部即使遭受较轻微的外力作用，也很容易发生脾破裂。此时，加害人对此后果不应负全部责任。因此，对涉及损伤和疾病同时存在的伤害案件时，法医学鉴定人应注意伤病关系的分析。

六、肢体断离

受巨大暴力作用致使人体躯干、四肢的解剖结构遭到严重破坏并离断称肢体断离（ampu-tation）。肢体断离多见于砍创、空难、火车事故、高坠伤、爆炸伤等，也可见于死后分尸案件。

第三节　机体对损伤的反应

机体对损伤的反应包括损伤局部反应和全身反应。损伤轻微者可能只有局部反应。

一、局部反应

局部反应指外界物质接触部位或力的传导方向部位出现的局部反应。常见的局部反应如下。

1.疼痛　疼痛指由局部神经损伤刺激产生痛感。

2.出血　出血（bleeding）是皮肤、组织损伤的重要局部生活反应。由于血管破裂，血液流出并深入软组织，流出的血液既可聚集于损伤局部组织，亦可沿组织间隙流注到远端组织疏松部位。如颅前窝颅底骨折，血液可流注于眼睑皮下组织。

3.组织收缩形成创　局部软组织，如皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经等结缔组织都有一定的紧张度，当暴力作用致局部组织形成创时，创缘的结缔组织发生收缩，使创口哆开。

4.肿胀　由于损伤，局部炎症性充血和血管通透性增高，使液体成分渗出在组织间隙，造成局部肿胀（swelling），更加剧疼痛。

5.功能障碍　由于疼痛或局部组织结构破坏，使功能受到影响称为功能障碍（dysfunction）。

6.炎症反应　炎症是机体对损伤所发生的防御反应。一旦机体受损伤因素作用，炎症反应（inflammatory reaction）即开始发生，其基本病理变化包括局部组织的变质、渗出和增生。

7.痂皮形成　局部的表皮剥脱或创伤，渗出液中的蛋白或流出的血液可逐渐凝固而形成痂皮。

8.创口感染　机体损伤表皮破损时，各种细菌可随致伤物进入破损组织内，使受损组织发生变性坏死，从而在损伤局部出现感染（infection）或化脓性炎症。

9.创伤愈合　局部皮肤及组织断离、缺损等损伤后，机体对所形成的缺损将进行修补恢复，这一过程为创伤愈合（wound healing），包括各种组织的再生、肉芽组织增生、瘢痕形成等复杂过程。创伤愈合的发生发展有一定规律，可借此推断损伤时间。

受伤组织器官的功能变化先于形态学改变。

二、全身反应

损伤作为一种应急性刺激，通过下丘脑垂体肾上腺皮质系统的功能活动，引起一系列内分泌和代谢方面的改变，表现为全身反应。改变的程度与损伤严重程度紧密相关，如轻度损伤仅引起局部炎症反应。

1.体温升高　损伤区域血液及其他组织成分的分解产物吸收所引起。

2.休克　休克（shock）是指机体有效血容量减少，重要生命器官组织血液灌注不足发生代谢障碍和细胞缺血缺氧而发生变性坏死的一种综合征，临床表现为面色苍白、脉搏细速、血压降低、呼吸浅快、四肢湿冷、尿量减少和意识障碍等。

急性失血占机体血容量的20%以下时，伤者烦躁不安、口渴，收缩压正常或偏高，舒张压增高，脉压缩小，心率加快，每分钟100次以下，为休克代偿期或休克前期；失血量达20%～40%时，则难以代偿，伤者出现表情淡漠、严重口渴、面色苍白、肢端发冷，收缩压降低（70～90mmHg），脉压缩小，脉搏每分钟100～120次以上，为休克期；失血量达40%以上，收缩压0～70mmHg，脉搏细速或检查不出，无尿或少尿，为重度休克。

3.急性肾衰竭　伤者在休克发生后2～4d，可发生急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）。主要的临床表现有：少尿（每日尿量少于400ml）或无尿（每日尿量少于100ml）、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者可发生消化道出血、呼吸困难、心律失常，或意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

第四节　损伤的愈合及皮肤瘢痕

机体遭受暴力作用造成组织器官损伤后，通过组织再生、肉芽组织增生和瘢痕形成等修复损伤的组织。

一、创伤愈合

创伤愈合（wound healing）进程与损伤程度、损伤的器官组织、损伤范围、受伤者生理状态、医疗等诸多因素有关。皮肤浅表的损伤可由基底层细胞分裂增殖达到完全修复而不留瘢痕；创由于伤及皮肤深层和皮下组织，其愈合要复杂得多。另外，不同损伤，愈合过程也不尽相同。

1.一期愈合　见于切创、砍创等软组织缺损少、创缘齐整、无感染的损伤。经清创缝合后，表皮再生，伤后24～48h即可覆盖创面，肉芽组织从创缘长出并逐渐充满创口；5～6d胶原纤维形成；2～3周创完全愈合，遗留线形瘢痕。

2.二期愈合　又称瘢痕愈合。多见于挫裂创，如创缘不整齐，创口哆开明显，组织缺损较大或伴有感染的创。愈合所需时间较一期愈合长。

3.痂下愈合　局部组织损伤后，伤口表面由出血、渗出液和坏死组织干燥后形成的黑褐色痂皮覆盖，组织的新生和上皮细胞的再生在痂皮下进行。直至上皮再生完全后，痂皮脱落。痂皮愈合的时间也较长。

二、皮肤瘢痕

创伤愈合的结局是瘢痕（scar）形成。若瘢痕生长超过一定限度，会影响人的局部组织器官的功能，并带来一系列后遗症。根据形成机制、表现不同，瘢痕可分为如下。

1.浅表性瘢痕　浅表性瘢痕（superficial scar）见于较浅表的损伤，如浅表皮肤裂创、浅表切创、浅二度烧伤等，愈合后遗留的瘢痕较浅表，外观略粗糙，局部平而软，与皮下组织无粘连，可有浅色素沉着，无功能障碍。

2.增殖性瘢痕　增殖性瘢痕（proliferating scar）见于挫裂创、砍创等较严重的损伤，创口常有感染和异物存留。又如较大面积烧伤，此类损伤经过肉芽组织修复创面愈合，常遗留增殖性瘢痕。早期的瘢痕表现为肿胀、肥厚，局部隆起，与皮下组织无粘连，呈肉红色或紫红色，质地较硬。瘢痕晚期，瘢痕变软，表面变平坦。瘢痕增殖期的时间长短因人而异，与损伤类型、范围大小、受害者身体素质等密切相关。一般在伤后6个月开始消退，但有的伤口1～2年后，瘢痕的增生性反应还不停止。

增殖性瘢痕组织对功能的影响主要取决于瘢痕的部位，如位于关节附近的增殖性瘢痕因牵拉作用使受累关节活动受限，面部的增殖性瘢痕可使容貌毁损。

3.瘢痕疙瘩　瘢痕增生超过原有创面，向周围正常组织皮肤扩展，边缘明显隆起，外观呈肉红色或紫红色，似软骨样韧，弹性及血循环差，瘢痕边缘部位可见瘢痕组织呈条索状向邻近健康组织内伸入，为瘢痕疙瘩（keloid）。瘢痕疙瘩形成的机制不很明确，与个人的特异性体质有密切关系（称为瘢痕体质）。

4.萎缩性瘢痕　皮肤大面积损伤、全层皮肤缺损，尤其是深达皮下脂肪层的创伤，未经植皮治疗，而经较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕（atrophic scar）。多见于大面积三度烧伤、撕脱伤、电击伤、肢体长期慢性溃疡不愈等情况。表现为：瘢痕组织薄，表面平坦，局部血供差，瘢痕硬而不活动。由于此类瘢痕与深部肌肉、肌腱、神经、血管紧密粘连，具有很大的收缩性，可牵拉邻近的正常组织而造成较严重的功能障碍。

5.凹陷性瘢痕　伴有局部皮下软组织缺损的严重损伤，创面愈合后常形成低于正常皮肤表面的（depression scar）凹陷性瘢痕。凹陷性瘢痕的基底层常与周围的肌肉、神经、骨膜等结缔组织粘连，引起疼痛或局部功能障碍。面部凹陷性瘢痕可毁损容貌。

第五节　机械性损伤的检查

机械性损伤的活体检查是人身伤害法医学鉴定的关键，对推测致伤物、损伤程度鉴定至关重要。稍有疏忽或失误，将对鉴定工作带来无法弥补的损失。因此，损伤检查应遵循一定的原则，并按一定要求及步骤依序进行。

一、损伤检查的原则

1.细致观察，妥善固定　仔细观察损伤的形态特征，准确地用文字描述，并且摄影或绘图记录，妥善保留检查时的损伤表现，作为证据。

2.按序进行，避免遗漏　被鉴定人若有多处损伤，应逐一编号，依序逐个地进行仔细检查。每一损伤均应分别检查、记录，避免遗漏。

3.尽量保持原状　检查时，尽量防止人为破坏，保持原始（或临床处理后）的损伤形态。

二、损伤检查的要求

1.详细准确记录　检查损伤记录时，应用体表的解剖学标志，叙述损伤的准确位置和相互关系。记录损伤的数目与分布。描述损伤的形状时宜用几何学术语，如圆形、卵圆形、线形、弧形，或用常见物体名称描述，如黄豆、绿豆等。测量损伤的长度、深度等应用国际标准单位，如cm或mm表示。

2.证据固定　体格检查记录除完成文字描述，有条件的，应绘图、照相或摄像。

3.衣物损伤痕迹检查　对被害人的衣着也应仔细检查，注意与被害人损伤部位的衣着，有无衣服上留下的损伤痕迹，如磨损、破裂、血迹或其他异物留痕，并与损伤相互印证。

4.异物检查　仔细寻找创内或皮下异物，肉眼或触摸不能确定者，应做X线或CT等辅助检查。

三、损伤检查的基本步骤

检查损伤应按一定顺序进行，依次检查。如损伤个数很多，为避免遗漏，应采取从上到下、由前至后的次序进行。

四、检查内容

1.体格检查（1）一般情况检查：被鉴定人的发育、营养、意识状态、表情、步态及姿势，测量血压、脉搏、呼吸和体温。（2）损伤部位检查：损伤的部位、数目、形状、大小深度、方向等，有无异物存留。

2.辅助检查　必要时做生化检测，如血、尿等生化指标测定；做CT、X线、MRI等放射影像学特殊检查；对涉及眼、耳神经损伤可采用各种电生理检查。

3.衣物检查　仔细检查被鉴定人所穿衣物有无血迹、异物黏附，有无磨痕、破损及破损部位、形状、大小、数目等，并与身体上的损伤比对，观察损伤部位、损伤性质与其是否吻合。必要时应留取血迹和异物备检。

讨论题

1.机械性损伤的形态改变有哪些？试述其各自的法医学意义。

2.如何判断钝器伤和锐器伤？

第三章　法医学鉴定须解决的问题

人身伤害的法医学鉴定需解决的问题很多，鉴定人应按照委托方的要求进行鉴定。目前主要的问题：有无损伤及损伤部位的鉴定、损伤时间的推断、致伤物的推断、损伤后休息、护理和营养时间的鉴定等。

一、有无损伤及损伤部位的鉴定

一般情况下，人身伤害案件无论是机械性暴力或非机械性因素作用于人体，在损伤局部均有痕迹遗留，即损伤表现。这些损伤的存在是认定机体受到伤害的依据。如头面部被他人拳击，造成头皮血肿或头皮挫裂创，甚至颅骨骨折，根据检查所见，可以确认损伤。

但鉴定实践中，有时会遇到局部表现不明显或无伤痕的损伤，这对有无伤害的鉴定有一定的难度。此时需多次反复检查，进行动态观察，以有助于分析判断。如某人诉说被他人拳击腹部后腰痛，并有血尿，医生诊断为外伤性肾挫伤。法医鉴定做体格检查时，腹部皮肤并无损伤痕迹，此时可能有3种情况。

第一种情况，确有肾挫伤。因腹部皮肤、软组织弹性及衣着原因，局部损伤痕迹不明显。伤后多次尿液检查均有血尿，红细胞逐渐减少。CT或B超形态学检查发现肾体积增大，回声不均匀。2周后尿检正常。复查CT或B超，肾体积恢复正常，回声均匀，上述变化符合外伤性肾挫伤的病程。因此，尽管体表局部损伤不明显，肾挫伤的诊断仍可以明确。

第二种情况，体表无伤痕。第二次尿化验无红细胞或2周内多次复查尿样，均未发现血尿；肾B超或CT检查及复查，也均无异常改变。此时，肾挫伤的诊断难以成立。

第三种情况，体表无伤痕。第二次、第三次尿化验仍见红细胞，甚至数周、数月仍有血尿，而肾脏的影像学检查未发现肾损伤的表现，则外伤性血尿的诊断难以成立，而应考虑血尿是否为泌尿系统疾病引起，如肾炎、尿路结石、肿瘤等。

因此，在人身伤害的法医学鉴定中，会遇到有无损伤或损伤部位的鉴定委托，一般在伤后短时间内尚能做出判断。若损伤消退仅根据病史材料，则较难做出准确判断。此时，鉴定人有权可以不受理鉴定委托。

二、损伤时间的推断

损伤时间的推断指根据损伤形态或其他检测技术推测损伤形成的时间。损伤时间的推断，既有利于划定犯罪嫌疑人的范围，亦有助于重建案件过程及判断损伤方式等，为案件的侦破与审理提供可信的医学证据。（一）损伤时间推断的依据

当暴力作用于活体时，损伤局部及全身都可出现一定的组织反应，称为生活反应（vital reaction）。根据生活反应可推断损伤时间。但是，机体对损伤的反应受损伤的严重程度、损伤的类型（擦伤、挫伤、切创、挫裂创等）、损伤的部位，以及受害人年龄及健康状况等多种因素的影响，故损伤时间的推断至今仍为法医学领域中尚未完全解决的问题之一。

一旦活体受到损伤，炎症反应即开始发生，且其发生发展有一定规律，据此可有助于推断损伤时间。同时机体对所形成的组织缺损将进行修复，这一过程为创伤愈合。创伤愈合受机体全身和损伤局部因素影响，亦与损伤严重程度有关。损伤程度轻者，愈合时间短；损伤程度重者，愈合时间长。但总体来说，创伤愈合也有一定的规律性，一定程度上有助于推断损伤时间。（二）根据损伤变化估计损伤时间

由于损伤类型多种多样，不同种类的损伤，机体反应也有差异；另外，机体不同组织在损伤后的反应亦不同。

1.擦伤　擦伤后2h以内，损伤区略低于周围皮肤，局部有液体渗出，因此比较湿润。伤后3～6h，真皮毛细血管扩张，损伤表面渗出的液体开始干燥凝固。伤后12～24h逐渐形成痂皮。24h后，损伤边缘的表皮细胞体积增大，并形成明显的胞质突起，表皮细胞在痂皮下从损伤的周边逐渐向中央生长。3d左右，痂皮从边缘开始剥离。如伤口不大，则5～7d可完全脱落。

2.挫伤　损伤时进入组织间隙的血液经1～3d全部氧合血红蛋白变为还原血红蛋白和正铁血红素，被吞噬细胞所吞噬。2～6d转变为含铁血黄素（在吞噬细胞内）及胆红素或橙色血晶（常在细胞外）。6～9d胆红素可被氧化成胆绿素，而逐渐被吸收。含铁血黄素可在局部组织内停留一段时间，而后被吞噬细胞运至造血器官。由于伤后血红蛋白经历上述变化，使受伤皮肤及皮下组织出现相应的颜色，随时间的延长逐渐由暗紫（或紫褐）色变为绿色、黄色。颜色的深浅取决于出血部位的深浅和出血范围的大小。

3.骨折　骨和软骨的骨折相当常见。骨折的愈合与身体其他部位损伤的愈合基本相似。一般通过物理检查及X线检查，骨折的诊断并不困难。但要判断骨折形成的时间是不容易的，这种要求也并不多见。在鉴定实践中，遇到比较多的是新鲜骨折还是陈旧性骨折的鉴别。

新鲜骨折局部表现肿胀、疼痛，可见其他损伤痕迹，如擦伤、挫伤，局部表现出畸形或反常活动，触摸时可及骨擦音。X线检查显示骨折线清晰、断端锐利，周围软组织肿胀。骨折发生2周以上，骨折线模糊，骨折断端可见密度较低的纤维性骨痂。若能见到骨性骨痂时，骨折发生已有3个月以上。半年左右的骨折处可见骨痂愈合并重新塑形。

法医学鉴定经常遇到伤后半年以上的案例，在判定损伤及骨折时间时，一定要求被鉴定人或委托方提供损伤当时的原始X线片、CT片或MRI片，并与鉴定时复拍的X线片对照。一般情况下，可以鉴别新鲜或陈旧性骨折。

如某公司新聘员工汪××（男，47岁）于2007年6月24日在工作时突然摔倒，称腰部受伤，但经××医院摄片后认为陈旧性伤可能性较大。由于汪××与公司为解决工伤赔偿一事对损伤的认定无法达成一致，遂由警方出面于2007年6月28日向××鉴定中心提出申请，要求鉴定汪××腰部有无损伤。若存在损伤，则需鉴定是新鲜损伤还是陈旧性损伤。委托方送交的材料有委托书、X线片、CT片、MRI片、门诊病史各1份。

根据××区×××医院门诊病史录记载，2007年6月24日从高处坠下1h，感腰痛。检查：腰椎压痛（+），活动受限，肾区叩痛（+）。摄片：腰3椎体压缩性骨折伴相应水平硬膜囊受压。

××鉴定中心鉴定人会同放射科有关专家共同会诊汪××2007年6月24日所摄的X线片（片号：53175）、CT片（片号：13634）及MRI片（片号：5005122）。意见为：腰3椎体重度压缩，但TW、TW脂肪12抑制序列信号改变不明显，提示为陈旧性骨折。其余椎体骨质增生。

检验分析意见：根据委托单位送检的X线片、CT片、MRI片提示，汪××腰3椎体压缩性骨折为陈旧性骨折，该损伤系2007年6月24日当天摔倒所致依据不足。从而为合理解决该劳务纠纷提供了证据。

三、确定损伤类型

伤害案件中，被鉴定人的身体多部位、多发性损伤可以是单人所为，也可能是多人参与，因此，多部位、多种形态的损伤，可能是多人造成的。为了明确每一个加害人所应承担的法律责任，法医学鉴定人有时要求对每一损伤的类型进行鉴定，以推断或明确致伤物的类型，警方或法院结合案情调查，推断或明确每一损伤致伤物的持有人，在判罪量刑中提供证据。

损伤类型的判定主要是根据损伤的形态做出的。不同的致伤物作用于人体，形成的损伤是不同的，如表面粗糙的钝性物体常形成擦伤、挫伤、骨折等损伤，多为闭合性损伤；但如果暴力非常强大，也可形成开放性损伤，如挫裂创、撕裂创、开放性骨折等；而有锋利的刃或尖状物的锐器常造成切创、砍创、刺创等开放性损伤。钝性暴力形成的创与锐器形成创的形态不同，对新鲜损伤，经检查后，法医学鉴定人是可以初步认定致伤物类型的，如钝器或锐器。但在实际工作中，法医学鉴定人遇到的常常不是新鲜原始伤，而是陈旧性损伤，即瘢痕或是经临床清创或扩创处理过的损伤。此时仅根据瘢痕或已清创的伤口，是难以明确判断原始损伤的形态从而判断致伤物的，仅能做到推断钝器还是锐器。

若能取到创内异物，并进行检验，对判定致伤物是有很大帮助的。

四、致伤物的推断

致伤物的推断或认定能为侦察提供线索和为案件的审判提供证据，特别是在多人作案、采用了多种致伤物时，或群体斗殴中使用了多种致伤物并造成多人受伤，都因涉及确定嫌疑人，被害人身上的损伤需判断是由何种致伤物所造成，是多种还是一种致伤物，哪一种致伤物造成了哪些伤。因此无论是在确定嫌疑人或在法庭量刑方面，致伤物的推断或认定都十分重要。（一）致伤物推断的依据

损伤的形态特征是法医推断致伤物的重要根据。在各种条件相类似的情况下，用同一致伤物或有多种形态特点物体的某一部分打击所造成的损伤，具有相类似的形态学特征，此即为相同类型损伤的可重现性。这种相同类型损伤的可重现性，是从损伤的形态特征推断致伤物的理论基础。另一方面，用同一种致伤物打击人体的不同部位，由于解剖学和组织学结构的不同，致伤物打击面的不同，又可造成具有不同形态的损伤。同样，用同一种致伤物打击，但由于打击的方式、力量和速度等条件及情况的不同，所造成的损伤形态亦不同。有时，不同的致伤物，具有相类似的结构特征，又可造成具有相类似形态特征的损伤。凡此，种种情况均应在推断致伤物时逐一考虑，分析多种可能，这亦就是推断致伤物的困难所在。（二）根据损伤形态推断致伤物

1.判断钝器伤　钝器损伤的形态特征之一是可以没有创口。如有创口形成，创缘和创壁常不整齐，两创壁之间可有组织间桥。挫裂创的创缘常可伴有挫伤和擦伤。根据挫裂创的形态特征不难推断该损伤系钝性暴力所造成。但要进一步推断是由何种钝器造成，则有一定难度。因为无论是擦伤、挫伤或挫裂创的形态，一般不反映某一致伤物特有的形状特征，多数仅只反映钝物的共同特征。只有部分擦伤、挫伤或挫裂创，能反映或显示出致伤物或致伤物与人体接触面的形态特征。

2.判断锐器伤　通常从创的形态特征，如创缘光滑、创壁平整、创腔无组织间桥等，只能推测造成该损伤的致伤物是锐器，至于是何种锐器则难以判断。任何一种刀器，无论是剃须刀或菜刀造成的切创，其创口的形态无本质的差异。只是剃须刀片因其质软而重量较轻，所造成的创口一般亦较短小，而有别于重量较重的有柄刀类造成的切创或砍创。

3.判断枪弹伤　在活体上，发现其皮肤上有一圆形或椭圆形的皮肤缺损，或“星芒”状撕裂。缺损的皮肤周围可伴有表皮剥脱和挫伤区；有时该创口周围或一侧尚可见黑色粉末状异物和污垢附着及烧灼改变，均应考虑此即枪弹创的射入口。在该创口对侧相应部位皮肤的一撕裂创口，将其合拢无皮肤缺损，但撕裂创口较大，此即为枪弹创的射出口，并可发现一贯通的创道。根据所述的这些特征，可推测致伤物为枪弹。

损伤检验中，常遇及在同一机体上存在多种损伤。此种情况应逐一研究每个损伤的特殊形态，判断是由同一种致伤物的不同打击面造成，还是由不同类的致伤物所致。这需要对每一损伤的形态特征进行比较检验，对每一形态的损伤可能致伤物或致伤物的打击面进行对比检验，以推测致伤物。（三）推断致伤物时注意点

1.同一致伤物由于打击面不同，可以形成不同形状的损伤　如砖石伤，用同一块砖的棱、边、面或角打击人体，造成的损伤具有不同的形态。

2.不同的致伤物可以形成形态相似的损伤　不同的致伤物具有相似的局部特征，如粗细相同的铁棍和木棍打击人体，造成的挫伤形态相似；单刃匕首和水果刀刺入机体造成的刺创形态相似。

3.不能单纯以创的长度或大小推断致伤物　如用手术刀切割人体，其刃面长度在2cm以内，但造成的切割创可以有十多厘米甚至更长。

4.以瘢痕形状推断致伤物有很大局限性。

案例：2007年5月24日夜，盛××（男，47岁）、曹××（男，28岁）、徐×（男，25岁）等4人在××区××镇××村看他人打牌时，与他人发生争执，上述4人后被对方5人持刀致伤。经警方调查后发现案发现场有两把菜刀和一把尖刀（水果刀），为明确3人的损伤由何人所伤，警方要求鉴定盛××、曹××、徐×3人损伤的致伤物。

鉴定人仔细查阅委托方送交的病史材料，发现3人的损伤如下。

盛××左侧肋缘下腹壁刀伤，伤口约3cm，斜向内上方，伤及左肝外侧叶；左肝外侧叶有一长4cm裂口，整齐；左三角韧带有一1.5cm裂口，有渗血；左肩部刀伤伤口约6cm，深达三角肌肌膜及三角肌。

曹××左上腹贯透伤，伤口2.5cm，伤口内有大网膜嵌塞。

徐×的左胸背部一刀刺伤，伤口2cm。

检验意见如下。

盛××左肋缘下腹壁刀刺伤、左肝破裂具有口小腔深的特点，推断为尖刀（水果刀）所致；左肩部刀伤较宽广，推断为菜刀所致。

曹××左上腹贯透伤，同样具有口小腔深的特点，推断为尖刀（水果刀）所致。

徐×的左胸背部刀刺伤，也推断为尖刀（水果刀）所致。

五、损伤程度鉴定

根据国家有关标准鉴定损伤的严重程度，内容见第四章“损伤程度鉴定”。

六、损伤后功能障碍及伤残等级评定

损伤经治疗后，评判其遗留的后遗症或并发症对生活能力、工作能力及社会适应能力的影响，内容见第五章“伤残等级评定”。

七、伤害性质的判定

伤害发生的不同情况决定了伤害性质的不同，如自伤、他伤、意外伤。在人身伤害的法医学鉴定实践中，有时会遇到对损伤的伤害性质提出不同的意见而要求法医学鉴定。

如案例1：甲提出被乙打伤，其身上损伤由乙造成，而乙则声称甲损伤是甲自己造成的。

又如案例2：在某交通事故处理过程中，丙称被丁驾驶的小客车撞伤，而丁辩解说是丙骑自行车自己不慎摔倒摔伤的。

再如案例3：某校体育老师报案，称因故被某学生家长殴打致伤，临床病史示其右第一掌骨基底部骨折，而对方不承认曾打击其手部。

这些案件均需要通过法医学鉴定来判明损伤的性质，即损伤是由谁造成的，才能明确谁应承担责任。

在案例1中，甲右前臂桡尺骨中段横形骨折，局部伴有明显擦挫伤，从骨折损伤机制分析，应为直接暴力打击形成，该部位常是抵抗他人暴力时的抵抗所形成的损伤。鉴定中发现甲是右利手，说明甲的损伤系他人所为可能性大。

案例2中，丙的右踝内翻外旋畸形，无其他损伤，自行车上也未发现刮擦痕，右踝骨折符合间接暴力所致，表明丙的损伤不是由小客车撞击形成的。

案例3中，右第一掌骨基底部骨折常见于攻击他人时所致损伤特点，即攻击伤。事后经警方调查，发现该体育老师平日脾气较暴躁，有时体罚学生。此次受罚学生家长前来询问小孩受罚之事，双方言语不合，发生互殴。结果体育老师在出拳攻击对方时受伤，造成掌骨骨折。

因此，仅仅通过损伤检查，有时较难分析伤害性质，只有结合案情及现场和致伤物检查，综合分析，才能明确伤害性质。

八、损伤与疾病的关系

在人身伤害的法医学鉴定中，经常遇到损伤与疾病的同时存在，鉴定人鉴定时需分析损伤、疾病在损伤后果中起的作用而得出鉴定结论。由于鉴定的结论直接影响到施暴人的法律责任和受害者可能获得的经济赔偿，双方会就鉴定结论对己方不利而上诉，或要求重新鉴定、复核鉴定。

由于机体生理机制极其复杂，疾病的发生发展可能或多或少受到外界因素的影响，其中包括与外伤发生直接或间接的联系，加上受害者获利的心理因素，导致事件更加复杂和有争议。在这种情况下，简单地应用现有的损伤程度鉴定标准生搬硬套，不做深入了解、分析案情和客观综合分析原有疾病的因素，容易作出不够全面、不够准确甚至是错误的鉴定结论。因此，在法医学鉴定中，每一个鉴定人必须小心谨慎，做到全面、客观、公正、科学。

在法医学鉴定实际工作中，遇到的损伤与疾病的关系如下。（一）偶合

受害者原有疾病存在或损伤后发生的疾病与损伤毫无关系，当事人提出损伤引起疾病的理由在疾病的发生发展规律上都不能成立。损伤与疾病同时出现，或先后出现，仅是时间上的偶合。加害人只对其造成的损伤承担法律责任，而对受害者的疾病无须承担责任。如某一伤害案件，原告头部被击伤，额顶部有一小浅表挫裂伤，无颅骨骨折和颅内出血。伤后数日，受害者出现高热、神经系统症状和体征，家属认为是头部被击打引起颅内感染，要求对方承担法律责任并作经济赔偿。该伤者经治疗无效，7周后死亡。法医病理解剖诊断死因为乙型脑炎。该案发生在9月，正值乙型脑炎流行季节，根据该病传染途径和病程发展特点，以及头部损伤情况，认为脑炎的发生与头部外伤无关。（二）损伤为疾病的诱因

受害者原有某种疾病，有时自己也不知晓，或已知晓，为了获利或其他原因，隐瞒病情。结果在外伤后原有疾病突然发作，出现临床症状。此时，外伤应为诱因，加害人应承担一定的法律责任（刑事或民事）而不是全部责任。如一65岁男子为了小事与邻居发生纠纷，从争吵、滥骂发展到互相扭打，结果在扭打过程中，该男子突然倒地，不省人事。急送医院抢救，诊断为右脑内囊大片出血。经积极治疗后，转危为安，但遗留严重左侧肢体偏瘫。家属以此要求严惩邻居并索要巨额赔偿。法医学鉴定认为，该男子身上损伤仅多处浅表擦伤、挫伤，损伤较轻微，无颅骨骨折、蛛网膜下隙出血、脑挫伤等严重颅脑损伤情况。同时认为，其脑出血部位系高血压病人并发症——脑出血的常见部位。损伤轻微，仅是脑出血的诱因。经调查，该男子患有高血压性心脏病多年。此次系争吵、扭打过程中，因情绪激动及轻微的损伤诱发脑血管破裂出血，并遗留严重的后遗症。邻居对此事应承担相应的民事经济赔偿，但无须承担刑事责任。（三）加重病情

外伤加重原有病情，可以是直接的，也可以是间接的。进行损伤程度鉴定时，应说明原有疾病的病情及鉴定时的病情。作鉴定结论时，应综合考虑原有疾病基础、损伤严重程度以及两者在不良后果中所起的作用，才能作出客观公正的结论。如一名多年高度近视眼病人，眼部受到暴力打击致视网膜剥离，视力受到严重影响。法医鉴定为重伤，加害人对鉴定结论不服，请求再鉴定。经检查，该伤者眼底有严重的视网膜退变表现。再鉴定结论认为外伤系条件性加重原有疾病，行为人不应负全部责任。（四）外伤并发症和外伤后遗症

外伤并发症系外伤后发生一系列的继发病变，如外伤后大出血，引发失血性休克，或外伤后继发感染，或感染性休克，与外伤有直接的因果关系。外伤后是否发生外伤并发症，与损伤程度、是否得到及时救治及医疗条件有关。进行法医学鉴定时应具体分析，不能一概而论。

外伤后遗症是外伤愈合后遗留的病理状态，与损伤有直接的因果关系。受损伤器官结构破坏或治疗终结后遗留功能障碍，不同程度影响受害者的生活能力和劳动能力以及社会适应能力。法医学鉴定时，应进行细致的体格检查和辅助检查，确认有无后遗症及其严重程度，以作为损伤程度鉴定评定的依据。

九、医疗对伤情的影响

伤害案件发生后，一般都经过临床医生的诊治。大多数伤者由于得到及时的抢救、恰当的治疗，使损伤得到顺利恢复，甚至不留任何后遗症。如胸部被刺伤，造成外伤性血气胸，出现呼吸困难，经胸腔闭式引流后痊愈，未留明显后遗症；又如大血管破裂出血致失血性休克，经及时止血和补充血容量，使生命垂危者转危为安。这些损伤不论抢救治疗的效果如何，损伤当时确已危及伤者的生命，损伤程度评为重伤的结论不会受到影响。然而，某些损伤由于医疗水平、医疗质量的关系，遗留的伤情不一，造成同样的损伤在不同情况下出现不同的鉴定结论。如面部被拳击伤，致鼻骨粉碎性骨折并严重塌陷移位，伤后在专科医院即予手术复位，愈合后未明显影响面容，鉴定为轻伤；如果，由于损伤当时软组织肿胀明显，未发现骨折的严重性，骨折未被及时复位，待组织消肿后，鼻骨骨折也已畸形愈合，造成鼻梁明显塌陷，严重影响面容，被鉴定为重伤。同样的损伤，由于治疗效果不同，造成损伤后果不同，鉴定结论也不尽相同。

人身伤害中，四肢长骨骨折很常见，一般经复位、固定后骨折愈合均效果良好，不会遗留严重的功能障碍；但也有些案例，骨折后得不到复位或复位不理想，形成假关节或严重成角畸形愈合，严重影响肢体功能，造成残疾，从而影响鉴定结论。

任何伤害案的受害者都离不开医疗的参与，由于伤情不同和各地区医疗水平、设备条件不一，接诊医生的技术高低，医疗效果也就不尽相同，对于以功能障碍为评定依据进行损伤程度鉴定时，不能不产生影响。因此，进行人身伤害的法医学鉴定时，应坚持的原则是：不能因为治疗及时、疗效好而减轻加害人的责任，也不能因治疗效果不佳而加重加害人的罪责。

十、损害赔偿

人身伤害案件发生后，除了追究加害人的法律责任外，还常常涉及经济赔偿，如损伤造成受害人财产权利、人身权利损害，即就此产生了损害赔偿的法律关系，加害人应对受害者的损害负有赔偿损失的责任。（一）人身伤害法医学鉴定所涉及的赔偿

人身伤害法医学鉴定所涉及的赔偿如下。（1）侵害身体权损害赔偿。（2）侵害健康权损害赔偿。（3）侵害生命权损害赔偿。（4）工伤事故的人身损害赔偿。（5）道路交通事故的损害赔偿。（6）医疗事故的损害赔偿。（7）食品、药品致害的损害赔偿。

其中人身伤害的法医学鉴定实践工作中常见的赔偿是上述1～5项。（二）人身伤害的赔偿原则

人身伤害赔偿不是人身伤害或死亡本身，而是损害所引起的财产损失。因此，赔偿原则是当侵权行为造成他人人身伤害，而引起的财产损失作为标准，损失多少就赔多少，按照《民法》公平、合理的原则赔偿合理的损失。（三）人身伤害赔偿内容

根据《中华人民共和国民法通则》（简称《民法通则》）第一百一十九条规定：“侵害公民身体，造成伤害的，应当赔偿医药费，因误工减少的收入、残废者的生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费，死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”根据该规定，人身伤害后的赔偿范围应该是明确的。但在具体操作过程中，常常遇到困难，此时需要法医学鉴定解决涉及双方容易产生争议的问题。

如医药费，人身损害发生后，临床治疗涉及的费用应包括诊察费、检查费、治疗费、手术费、药费等。其中常常会有不必要的检查项目、无节制的用药等，或小伤、小病却长期住院花费了大笔医疗费用，由此双方常常闹得不可开交。因此，医疗费用的赔偿应以用于与损伤有直接关系的费用，与损伤无关的费用不必承担。比如，糖尿病病人被故意伤害导致肢体骨折，住院治疗期间，除骨科常规治疗的用药、手术费、内固定钢板费用等，另有一部分治疗糖尿病的检查费和药费。这样被害人出院时医院账单的总金额包含两部分：与损伤有直接关系的骨科医疗费用，与原有疾病有关而与损伤无直接关系的糖尿病治疗的费用。

再者，容易引起争议的是误工费用的赔偿问题。目前，我国个人的收入形式多样，不像以前仅就工资那么单一，尤其是涉及一些群体，如个体经营者、自由职业者等，收入差异较大，在处理过程中常常造成很大困难。有时，调解不成，双方只好诉至法院，寻求法律支持解决。

总之，在进行人身伤害赔偿中，应考虑使受害人的损失得到补偿，也要考虑到加害人的正当利益受到保障。目前人身伤害赔偿鉴定接受委托常见的有休息时间、护理时间、营养时间的鉴定，简称“三期鉴定”。关于损伤后休息时间，现行的全国统一标准是《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，也是行业标准；而对于护理时间、营养时间则尚无全国统一的标准。

案例：金××，女，28岁。2005年10月20日因故外伤，致肝挫伤，肝包膜下积液，右胸第10肋骨骨折。经临床治疗后，一般情况良好，未达伤残评定标准。为了妥善解决该起人身伤害赔偿纠纷，有关机构于2006年1月20日委托××鉴定中心，要求对金××伤后休息、护理、营养期限进行鉴定。法医经审阅其病史资料（包括影像学资料），了解受伤情况及治疗过程，给予营养2～3个月、护理2～3个月、休息6～7个月的鉴定结论。

十一、医疗终结时间的判定

伤害案件发生后，被害人常在医院进行就治，这就涉及医疗费用及案件的受理时间。如有的伤者小伤大治或长期住院，或以伤未愈为由，多次转院，或迟迟不愿出院了结处理。不仅使案件不能及时解决，也增加了医疗费、误工费等经济开支，从而更加大了案件处理的难度。因此，办案人员常常会要求法医对医疗终结时间进行鉴定。

由于受害者个人健康状况各异，各地医疗条件、水平不同，伤或病后治愈时间也有所差异，对医疗终结时间很难作出统一的规定。至今，全国尚无关于伤病后医疗终结时间的统一规定。有的省市为了统一有关伤害案件的处理，制定了地方性的相应标准，或某些部委在其管辖范围内制定了相应的条款，以利事件的统一处理。如广东省于1988年制定了穗劳鉴字（1988）第002号文件，就有关外伤后医疗终结的内容规定：如单纯头皮挫裂创，医疗终结评定为创口愈合，医疗终结时间1～4周；单纯肋骨骨折，医疗终结评定为X线片示骨折愈合，皮下血、气肿吸收，医疗终结时间为6～10周等。

因为没有全国统一的医疗终结标准，在没有制定标准的地区一般根据临床治愈为判定医疗终结的依据，对遗留后遗症或并发症或需再次手术治疗的，暂不宜做医疗终结的判定。一般来说，医疗终结时间的判定只能以临床治疗终结为基础，这样，既保证了受伤者得到合理的治疗，又避免了不必要的医疗浪费。

讨论题

1.人身伤害的法医学鉴定需解决哪些问题？

2.案例讨论

案例1

案情

2002年9月23日15时40分，李××（男，32岁）驾驶小客车在上海市吴中路上撞倒轻便二轮摩托车，造成轻便二轮摩托车驾驶员张××受伤，构成事故。张××入院后治疗过程中查出有膀胱结石。

现委托方要求鉴定张××膀胱结石是否因2002年9月23日发生的该起交通事故所造成。

病史摘抄

据上海市××医院集团×××医院门急诊病历卡（No.200840）及住院病史（住院号：57388）记载：2002年9月23日车祸半小时，诉后背、腰臀部疼痛。

查体：全腹软，有压痛，骨盆分离、挤压试验（+），尿道口溢血。摄片：双耻骨上下支骨折，L1～L5右侧横突骨折。B超（2002年9月23日）：腹腔积液；2002年9月24日：腹腔内少量积液，肝、脾、肾等均未见异常。CT片（CT号：62903）：肝、脾、后腹膜、盆腔未见明显异常；腰椎右侧横突及坐耻骨、骶骨骨折。X线片（X线号：40325，2002年9月23日）：两侧坐耻骨及左侧坐骨嵴处骨折，伴错位；右侧L1～L5横突骨折，骶尾骨折；余所见各骨未见骨折及脱位。

处理：当日入院对症治疗，后因发现膀胱结石而转入泌尿外科治疗。

该院辅助检查的系列报告：B超（2002年9月30日）示腹腔少量积液，左肾未见异常；2002年10月11日示膀胱内尿液混浊。CT片（2002年11月25日）：膀胱充盈良好，膀胱壁光整，膀胱内可见斑团状高密度影，可随体位滚动，诊断为膀胱结石。B超：2002年12月13日：左输尿管下段结石；2002年12月20日：左输尿管第3狭窄段结石。

案例2案情

2003年7月20日晚18时50分，葛××（女，31岁）骑自行车沿××路行驶中，被一辆摩托车撞伤，摩托车驾驶员逃逸。

为追究该驾驶员的法律责任，委托方要求对送检文证资料进行法医学损伤程度鉴定（文证审查）。

送检材料：葛××出院小结1份、CT片1张、X线片3张。

病史摘抄

据上海第二医科大学附属××医院出院小结（住院号：Z044738）记载：2003年7月20日，车祸致头部受伤，意识障碍2h入院。

检查：昏迷，无言语。左侧瞳孔直径约0.4cm，对光反应迟钝；右侧瞳孔散大，对光反应消失。右眉弓有一约1cm的挫伤痕。CT检查：右颞部硬脑膜外血肿、左颞部脑挫伤。X线片：右锁骨骨折。

处理：当日入院。入院后急诊行右颞硬脑膜外血肿清除术+去骨瓣减压术。术后次日出现左侧硬脑膜下血肿、脑内血肿，即行左颞去骨瓣减压、血肿清除术。2003年8月21日出院。出院时右上肢活动差，余肢体活动尚可，骨窗张力可。出院诊断：重度脑外伤、创伤性硬脑膜外血肿（右颞，急性）。

影像学检查，阅读送检CT片（片号：29526）：右颞部硬脑膜外血肿，左颞部脑挫伤。X线片（片号208316）：右锁骨骨折。

第四章　损伤程度鉴定

第一节　概述

人身伤害的法医学鉴定检验对象是伤害案件中的受害人，最主要的鉴定内容就是损伤程度的鉴定。

一、损伤程度鉴定的意义

人身伤害后的结果是多种多样的，对人体的伤害结局有轻有重，可以是体表损伤，也可以是内部器官损伤；损伤可以是以肉体损伤为主要表现，也可以是以精神心理方面损伤为主要表现。在人身伤害的法医学鉴定实践中，几乎所有的案件都要求对损伤程度进行鉴定，为司法审判提供科学证据，如是否定罪、如何量刑以及经济赔偿的尺度等，或平息民事纠纷提供医学证据。因此，损伤程度的鉴定在司法诉讼过程及处理人民内部矛盾中占有非常重要的地位。

二、损伤程度鉴定的法律依据

由于损伤程度的鉴定是为了解决与法律实施过程中涉及的有关医学问题，因此，损伤程度鉴定的分类和分级是根据有关法律条款规范进行的。

在法医学，损伤程度分为致命伤（fatal injury）和非致命伤（non-fatal injury）。致命伤是指直接导致或与死亡有明确因果关系的损伤。在当前医疗水平下，对任何人都足以直接致死的或难以抢救复苏的损伤称绝对致命伤（absolutely fatal injury），如断头、严重脑挫裂伤、心脏刺创和主动脉破裂等。另一类损伤，只在某种不利环境或被害人特定的情况下，才能导致死亡的称条件致命伤（conditional fatal injury）。如由于受伤者在原患有某种致命性疾病的病理改变基础上，因较轻微的损伤作用，引起该病突然发作导致死亡。如拳击胸部诱发冠心病发作，或打击头部引起脑血管瘤破裂出血死亡；或被害人腹部刺创而当地无医疗机构，从而延误了抢救治疗，并发弥漫性腹膜炎导致感染性休克死亡。非致命伤是指在一般情况下不致死亡的损伤，如局部的挫伤、四肢长骨线形骨折等。在我国，非致命伤分为重伤、轻伤、轻微伤。

根据《中华人民共和国刑法》（简称《刑法》）第二百三十四条规定，故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制；致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。第二百三十五条规定，过失伤害致人重伤的，处三年以下有期徒刑或拘役。

三、损伤程度的分类（一）重伤

我国1979年7月1日通过、1997年3月14日修订、1997年10月1日起施行的《刑法》第九十五条（原第八十五条）规定，“本法所称重伤，是指有下列之一的伤害：使人肢体残废或毁人容貌的；使人丧失听觉、视觉或者其他器官功能的；其他对于人身健康有重大伤害的。”根据该条规定，1986年我国两院两部（最高人民检察院、最高人民法院、司法部、公安部）颁布了《人体重伤鉴定标准》（试行），经数年的执行应用、讨论和修订，于1990年3月颁发了《人体重伤鉴定标准》，从1990年7月1日开始执行至今。该文件是全国法医鉴定重伤的标准，对肢体残废、容貌毁损、丧失有关功能的鉴定作了标准细则。

根据《刑法》第九十五条规定，重伤应具有以下特点。

1.损伤严重可危及生命　重伤（severe injury）对人体伤害严重，可危及生命，如不及时抢救，常导致死亡。如外伤性大血管破裂，引起急性大失血，若不及时抢救，被害人可因失血性休克死亡；或胸腹部内部器官损伤，若不及时手术治疗，伤者可能因严重并发症而死亡等。

案例：李××，男，26岁。于2007年8月4日22时被他人殴打致伤。临床病史记载：2007年8月4日头部外伤后意识障碍。查体：昏迷，头皮可见多处裂伤，两侧瞳孔对光反应迟钝，GCS评分4分。CT片：左额颞顶脑挫裂伤，左额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下血肿，蛛网膜下隙出血，左颞骨粉碎性骨折。当日入院后急诊行左颞硬脑膜外、硬脑膜下血肿清除+去骨瓣减压术，术中见左颞部硬脑膜外血肿约50ml，左侧颞叶、顶叶广泛挫伤，硬脑膜下血肿约40ml。清除左颞部分挫伤脑组织，吸出脑内血肿约20ml；术中输血800ml，术后返回病房。

2007年9月5日对在医院住院部重症监护室（ICU）继续治疗的李××进行鉴定。查体：神清，对答不切题，言语含糊不清。左侧额顶颞部弧形手术瘢痕，长27cm，颅骨局部缺损，范围13cm×10cm，局部稍凹陷。

阅送检CT片（片号：138429）：左颞顶头皮下血肿，左颞骨骨折，颅内积气，左颞顶硬脑膜外、硬脑膜下血肿，蛛网膜下隙出血，左颞叶脑挫伤，脑内血肿。

分析说明：根据案情、病史资料及检查结果，2007年8月4日，李××被人殴打致伤，造成左颞顶头皮下血肿，左颞骨骨折，颅内积气，左颞顶硬脑膜下血肿，蛛网膜下隙出血，左颞叶脑挫伤，脑内血肿，经行开颅手术治疗，目前伤势仍不稳定，正在治疗中。根据《人体重伤鉴定标准》第四十四条规定，李××外伤性严重颅脑外伤已构成重伤。

2.容貌毁损　头面部损伤后遗留大量瘢痕或五官严重畸形，造成容貌毁损，严重影响被害人身心健康的。

3.造成五官、肢体严重功能障碍　如四肢长骨开放性粉碎性骨折并发慢性骨髓炎，或眼、耳等器官严重损伤，愈合后仍遗留明显视觉、听觉功能障碍，严重影响被害人日常生活以及社会适应能力。

案例：张××，男，28岁。于2006年9月12日在公司门卫值班期间被公司前职工家属用刀砍伤左手。病史记载：刀伤后1h。查体：神清，萎靡，面色微苍白，心率95次/分，血压70/40mmHg，左手掌裂伤，左手自3、4指间至腕尺侧纵斜形劈裂，左4、5指远端血运差。诊断：左掌不全离断。当日入院急诊行左断掌再植术，术中见手掌尺侧基底掌骨至3、4指蹼间隙，第3指指根部掌侧切口，第3指屈肌腱离断，尺侧半手掌仅有少许皮肤相连，环指肿胀，小指无血运。行第5掌骨固定，第4掌骨指关节成形，修补第4、5伸、屈肌腱及第3屈肌腱，吻合第4、5指掌侧总动脉、神经，第5尺掌侧动脉、神经，手背静脉，尺神经手背支。术中输血1200ml。9月20日出院，出院诊断：左断掌再植术后。出院后转入康复医院继续对症治疗和康复锻炼，9月29日出院。出院后于门诊对症治疗。2007年3月8日肌电图检查（肌电号：0071124，）：左尺神经腕以下部分性损害。

2007年4月18日进行损伤程度鉴定。查体：神清，反应可，对答切题，检查合作。左手自第3掌指关节背侧经左小鱼际至左手掌第3掌指关节掌侧瘢痕，长22cm。左手小鱼际萎缩，左第4、5指主动活动不能，处于半屈曲位，左小鱼际及左第4、5指感觉迟钝。

分析说明：该案例中，张××于2006年9月12日被人砍伤致左手尺侧半手掌离断（左第5掌骨中部骨折，左第4指近节指骨基底部骨折，左第4掌指关节脱位），经左手掌再植术等治疗。伤后7个月遗留左手小鱼际萎缩，左第4、5指主动活动不能，左手尺侧半皮肤感觉迟钝。根据《人体重伤鉴定标准》第七条（三）项规定，张左手掌离断伤已构成重伤。

4.造成严重残疾　外伤后遗留后遗症，致被害人重度残疾，严重影响被害人生活能力、工作能力和社会适应能力。

重伤的鉴定主要是确认损伤后果的严重程度，除一些损伤当时即能作出重伤鉴定结论的损伤，如严重开放性颅脑损伤，出现昏迷、瘫痪等神经系统症状和体征的，或拇指的离断伤等，不必等待治疗效果如何，即能作出重伤的结论。但许多涉及功能恢复的损伤鉴定，必须在伤情稳定后（一般需半年时间）进行，依据损伤造成的后果进行客观科学的鉴定。

如眼、耳损伤后，导致视觉、听觉功能障碍，一般在伤后经一段时间临床治疗及功能锻炼，伤情稳定后才进行鉴定。（二）轻伤

轻伤（minor injury）是指物理、化学及其他各种外界因素作用于人体，造成组织结构一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤，又不属于轻微伤的损伤。一般来说，轻伤不会导致受害人死亡，也不会造成被害人严重功能障碍。常见的轻伤有四肢长骨单纯性骨折、一定长度的开放性损伤、不伴有神经系统症状和体征的颅脑外伤等。

轻伤的鉴定依据是两院两部1990年4月2日颁布的《人体轻伤鉴定标准》（试行），自1990年7月1日起实行至今。该标准具体规定了机体各部位损伤的鉴定标准细则，要求鉴定时以外界因素对人体直接造成的原发性损害及其后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等，全面分析，综合评定。

根据《刑法》第一百三十四条规定，故意伤害他人身体，致人轻伤者，处以三年以下有期徒刑或拘役。根据《民法通则》第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害的应当承担民事责任。

根据轻伤鉴定标准，一切较重的损伤和损伤后遗症，不够重伤时，都应划为轻伤。由于重伤和轻伤的等级不同，司法判决刑事责任和民事赔偿也不同，因此，鉴定时应严格遵照各自的标准，运用医学知识和检查方法，以事实为依据，作出科学、客观、公正的鉴定结论。

案例：袁×，男，51岁。于2007年7月13日1时被他人殴打致伤。临床病史查体记载：右眼睑颞侧皮下血肿，上睑轻肿，左胸廓腋下部分皮肤红肿，压痛（+）。X线片：左第8肋骨骨折，左第7肋骨骨裂可能。诊断：右眼睑挫伤，左胸外伤，左第8肋骨骨折，左第7肋骨骨裂可能。

2007年7月23日进行损伤程度鉴定。体格检查：神清，反应可，对答切题，检查合作。左胸第7、第8肋骨腋中线处局部压痛，胸廓挤压征（±）。

阅送检X线片（号：21428，2007年7月13日右449）：左第7、8肋骨骨折。

鉴定结论：根据《人体轻伤鉴定标准》（试行）第三十三条规定，袁×外伤性左第7、8肋骨骨折属轻伤。

轻伤受害者常上诉法院，要求追究加害人的刑事责任和承担民事赔偿。因此，若损伤达到轻伤标准的，应出具正式法医学鉴定书，以利法院审理时引用。（三）轻微伤

轻微伤（slight injury）指各种外界因素作用于人体，造成局部组织结构、器官的轻微损害或轻度、短暂的功能障碍的损伤。轻微伤对任何人、任何情况下均不会导致死亡或致残。《中华人民共和国治安管理处罚条例》第二十二条规定：殴打他人，造成轻微伤害尚不够刑事处罚的，处以15日以下拘留，二百元以下罚款或者警告。

人身伤害的法医学鉴定工作中，常见的轻微伤有体表擦伤、挫伤、较短小的开放性损伤，一过性的功能障碍，如血尿、恶心呕吐等，不会遗留后遗症或功能障碍。

案例1：易××，男，21岁。于2007年2月3日晚10时被多人持刀打伤。临床病史记载：刀砍伤。查体：后颅刀口长2.5cm，左肩刀口长4cm，肌肉外翻；后腰刀口长4cm，肌肉外翻。诊断：刀砍伤。处理：清创缝合等对症治疗。

2007年7月23日进行损伤程度鉴定。主诉：阴雨天全身多处伤口痒。查体：神清，反应可，对答切题，检查合作。右顶枕部“L”形瘢痕，长20cm，局部扪及血肿；左肩部线形瘢痕，长5cm；左腰背线形瘢痕，长6cm。

分析说明及鉴定结论：根据案情、病史资料及检查结果，易××被他人用刀砍伤，造成头部裂创，头皮下血肿，左肩部及左腰背部裂创形成。根据《人体轻微伤的鉴定（GA/T146-1996）》第3.2项、第4.2项及第5.2项规定，易××头皮裂创，左肩部、左腰背部裂创已分别构成轻微伤。

案例2：林××，男，44岁。于2007年7月21日上午在某商场购物时被店内人员打伤。临床病史记载：鼻部被打即刻，头部外伤。查体：鼻外形肿胀，鼻梁偏斜。鼻骨侧位片：鼻骨骨折。头颅CT片：未见外伤改变。结论：鼻骨骨折，头部软组织伤。

2007年7月24日，对林××进行损伤程度鉴定。主诉：鼻部疼痛。查体：神清，反应可，对答切题，检查合作；鼻外形肿胀，无明显偏斜，鼻背轻压痛。阅送检X线片（片号：173143）：鼻骨远端线形骨折伴轻度下塌。

分析说明及鉴定结论：根据案情、病史资料及检查结果，林××被打致鼻骨线形骨折（移位不明显）。根据《人体轻微伤的鉴定（GA/T146-1996）》第3.12项规定，林××鼻骨骨折属轻微伤。

四、损伤程度鉴定的原则

鉴定损伤程度必须坚持实事求是的原则，具体伤情具体分析。损伤程度评定包括损伤当时的伤情及其与损伤有直接关系的并发症、后遗症，全面分析，综合评定。

第二节　损伤程度鉴定的程序

一、案件受理

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十九条“为了查明案情，需要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定”的规定，刑事案件的鉴定必须由公、检、法机关指派或聘请鉴定人进行鉴定，而当事人或律师等人，均不能自行聘请鉴定人进行鉴定。因此，在我国，刑事案件的鉴定一般只能接受公、检、法机关的委托才能进行鉴定。目前，不但刑事案件的法医学鉴定只接受公、检、法机关的委托进行鉴定，而且涉及人身伤害的民事案件的法医学鉴定，一般也由上述机关委托，鉴定机构才受理。

委托方应出具鉴定委托合同或协议，提供案情、注明鉴定要求。如果送检材料不全，鉴定人可要求委托方补充鉴定所需的材料，否则，鉴定人有权拒绝受理。

二、案情了解

鉴定人接受委托、明确鉴定要求后，有权了解所有与伤害案件有关的材料，包括原始卷宗、受害人的病史资料。必要时，可亲自询问办案人或当事人，了解损伤当时的详情，如时间、地点、受伤部位、治疗经过等，做到心中有数。

三、检查

按照临床常规检查的方法和要求，对受害者进行体格检查，同时作详细记录。检查内容包括被害人一般情况，损伤部位、数目、大小、形状、深浅等，做到准确测量，规范记录。由于某些损伤因检查时间不同而有不同表现，因此，有必要记录检查时间、地点，并拍照或摄像。

四、制作鉴定书

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百二十条“鉴定人进行鉴定后，应当写出鉴定结论，并且签名”的规定，鉴定人根据委托方提供的材料和检查，制作出鉴定书，针对提出的委托事项进行分析说明，最后做出鉴定结论，以鉴定书或检验报告的形式提交委托方。该条还规定，鉴定人故意作虚假鉴定的应当承担法律责任。

根据第一百二十一条规定，侦察机关应当将用作证据的鉴定结论告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申请，可以作补充鉴定或者重新鉴定。

讨论题

1.人身伤害的损伤程度有哪几类？

2.法医学鉴定损伤程度的法律依据是什么？

3.司法鉴定人在进行损伤程度鉴定时应注意哪些问题？

第五章　伤残等级评定

第一节　概述

人身伤害赔偿有两个含义：首先，要有人身伤害的事实；其次，针对伤害造成的直接损失要给予一定数额的经济赔偿。损伤的严重程度及遗留后果的严重程度决定赔偿的数额。要使赔偿做到公平合理，必须正确判定损害对被害人造成伤害的程度。法医学鉴定中，评价损伤及损伤后果对人身的生活能力、劳动能力及社会适应能力的过程，称为劳动能力鉴定。

因此劳动能力鉴定是为了被害人因伤致残、丧失劳动能力，能够依法获得经济赔偿，保障其生活的权利。

一、劳动能力和劳动能力丧失的概念

劳动能力（labour capacity）是指人的一切劳动能力的总和（包括脑力劳动和体力劳动），也是人的工作能力总和。劳动能力分为一般劳动能力（general labour capacity）和职业劳动能力（professional labour capacity）。前者包括日常生活活动能力和进行非专业性工作的能力；后者指经过训练、从事专门职业的劳动能力，也称专业性劳动能力。常常是指经过训练获得某器官的特殊功能，如芭蕾舞演员的脚、画家敏锐的眼睛、技工灵巧的双手等，这些器官受到伤害致残，可导致受害者原有职业性劳动能力不同程度的丧失。

劳动能力丧失（incapacity）指损伤或疾病引起原有劳动能力下降或完全丧失，不能继续从事原来的工作。

二、分类

根据劳动能力丧失的程度分为：完全丧失劳动能力和部分丧失劳动能力。

根据劳动能力丧失持续的时间分为：暂时性劳动能力丧失和永久性劳动能力丧失。

暂时性劳动能力丧失指损伤后或疾病期间伤者机体功能障碍，影响日常生活和工作能力，痊愈后原有的劳动能力可恢复，无明显后遗症一般无须作法医学鉴定。永久性劳动能力丧失是伤病治愈后，劳动能力仍不能恢复，或经过长时间才能部分恢复，又称为残疾（disability）。永久性劳动能力丧失者应进行伤残的劳动能力鉴定，以确定其受到伤害引起损害程度和劳动能力丧失的程度，作为法庭判决、保险公司及有关单位处理伤害案件的依据。

第二节　劳动能力鉴定现状

世界卫生组织于1980年制定发布了《国际疾病分类》（international classification of dis-ease, ICD）的补充分类《国际残疾分类》（international classification of impairments, disabilities and handicaps, ICIDH），这一分类对残疾的后果从整体功能来评价，包括组织器官解剖结构、生理功能的损害、劳动能力和生活能力的丧失以及社会不利三方面因素，综合评估。

1.器官损害　指伤病治疗终结后，受损器官未完全恢复而遗留相对稳定的病理状态，如智力障碍、精神障碍、语言障碍、听觉障碍、视觉障碍、骨骼系统障碍等。

2.能力低下　指人体组织器官破坏或功能障碍导致人身活动能力减弱或丧失，是从人的整体水平分析损害所致的不良后果，如行为能力低下、交流能力低下、个人照顾自己的能力低下、就地活动能力低下等。

3.社会不利　由于组织器官损伤和整体能力低下引起伤残者与周围社会环境的适应能力下降。强调伤者不能参加社会活动和履行社会职责的程度，如独立移动参与社会活动的能力、适应环境的能力、经济独立的能力、自我照顾和独立生活的能力等。

该分类标准体现了对伤残新的认识，得到许多国家的广泛参照使用。如日本的渡边富雄以此为依据，对交通事故造成人身伤害的赔偿评价标准提出了一个方案。该方案认为人身伤害导致后遗症的经济赔偿，应考虑伤者自己的独立生活能力降低和不利于适应社会生活两方面。生活能力降低系数最高值为100，社会不利系数降低最高值为50，两者合计150。

我国也陆续颁布了各种伤残等级标准和鉴定程度。

1.军人残疾　1950年12月发布了《革命残废军人优待抚恤条例》，对战伤残废等级作了明确的规定。

2.保险业理赔评残标准　1986年12月中国人民保险公司公布了《人身保险伤残程度分类表》，作为各保险公司的人身保险理赔的伤残鉴定标准。

案例：俞××，男，55岁。于2006年10月25日在冲床工作时造成右手意外外伤。××人寿保险有限公司委托××鉴定中心，要求鉴定被鉴定人身体伤害状况符合《残疾程度与保险金给付表》第几级第几项。

病史：据上海市第×人民医院门急诊病历、上海市第××人民医院门急诊病历及出院小结（住院号：329784）记载，2006年10月25日，外伤后右手疼痛，出血，活动受限1h余。查体：右手毁损伤。予清创残修术，术后对症治疗。2006年11月23日出院。出院诊断：右手外伤术后。

法医临床学检查（2007年7月12日）。主诉：右手截肢处麻木。查体：神清，反应可，对答切题，检查合作。右手第2～5指及大部分手掌缺失，截肢处见线形瘢痕，长13cm及7.5cm。右手拇指各关节仅见轻微活动（包括被动活动）。右腕关节活动受限。

分析说明及鉴定结论：根据案情、病史资料及检查结果，2006年10月25日俞××工作时造成右手毁损伤，经截肢术等治疗，目前遗留右第2～5指缺失。比照《残疾程度与保险金给付表》有关条款规定，俞××右手第2～5指缺失符合第六级三十项规定。

3.残疾人抽样调查标准　1986年12月，国务院批准了《全国残疾人抽样调查五类“残疾”标准》。

4.道路交通事故受伤人员评残标准　1992年4月，中华人民共和国公安部发布了《道路交通事故受伤人员伤残评定（GA35-92）》标准；2002年12月，国家技术监督局颁发了《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，自2002年12月1日起实行，原标准不再使用。

案例1：高××，女。于2006年8月1日因道路交通事故致左锁骨骨折，经住院行左锁骨骨折切开复位内固定术，8月16日出院。2007年3月6日复诊摄X线片：左锁骨骨折线仍可见。2007年5月16日再次入院行左锁骨骨折内固定取出术，5月18日出院。2007年7月9日对高××进行了体格检查，发现其左肩关节各方向活动度可。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》相关条款规定，高××左锁骨骨折后左肩关节活动未达伤残等级。

案例2：程×，男，27岁。于2007年6月7日21时行走时被一辆小客车撞击致伤。

据上海市公安局验伤通知书（号：0103908，0103911）、××区中心医院出院小结（住院号：120580）记载，2007年6月7日车祸致腹部、右大腿受伤半小时。检查：右侧腹壁见伤口约1.2cm及0.6cm。右中下腹压痛、反跳痛。CT片：腹腔少量游离气体。6月8日入院，行剖腹探查术。术中见距回盲部1m处两处肠穿孔灶，分别为0.3cm和0.5cm，有肠内容物溢出。即予以肠穿孔修补术，术后对症治疗。2007年6月16日出院。出院诊断：闭合性腹外伤、弥漫性腹膜炎、肠穿孔。

法医临床学检查（2007年7月11日）。主诉：腹部隐痛不适。查体：神清，一般情况可，检查合作。腹部见手术瘢痕，长10cm。余未见明显异常。

分析说明及鉴定结论：根据案情、病史资料及检查结果，2007年6月7日程×因交通事故致闭合性腹外伤、肠穿孔、弥漫性腹膜炎。经手术治疗，目前遗留腹部隐痛不适。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》第4.10.6a项规定，程×交通事故致肠穿孔并行修补术已构成Ⅹ级伤残。

5.职工工伤致残程度评定标准　1996年3月国家技术监督局发布了《中华人民共和国国家标准—职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996）》，2007年5月1日起启用新标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006）》。

案例：闫××，男，24岁。于2007年5月26日工作中被弯管机夹掉右手食指。病史记载：右食指外伤后2h。查体：右食指末中节毁损伤，骨外露，血运欠佳。摄片：右食指中、远节骨折。处理：予清创残修。

2007年7月12日，对闫××进行残疾程度鉴定。主诉：右食指麻木。查体：神清，反应可，对答切题，检查合作。右食指中节中段以远缺失，残端见3cm瘢痕，仍见结痂。阅送检X线片（号：0547216）：右食指中、末节粉碎性骨折，中节指骨中段、末节指骨截除术后。

分析说明：根据案情、病史资料及检查结果，2007年5月26日，闫××工作中右食指被弯管机夹伤，致右手食指中、末节毁损伤，经清创残修，目前右食指中节中段以远缺失。参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》附录Bli 17项规定，闫××右食指中节中段以远缺失属Ⅸ级伤残。

6.医疗事故所致残疾评定标准　2002年国务院颁布《医疗事故处理办法》，附有《医疗事故伤残等级评定》自2002年9月1日起实行。

随着这些文件的颁发，全国各地对伤残或劳动能力鉴定有了统一标准，但至今尚无全国统一的故意伤害案件中涉及劳动能力鉴定或伤残鉴定的标准。目前，有些地方的法院系统，为了在其管辖范围内统一评残标准和处理人身伤害案件，制定了地方性的人身伤害致残程度鉴定标准，如湖南省、广西壮族自治区、江西省等；而其他地区只是引用相关标准，如《道路交通事故受伤人员伤残等级评定》进行法医学鉴定。

案例：吴××，男，63岁。于2007年1月29日因故被他人砍伤。2007年7月10日上海市××法院委托×××鉴定中心，要求对吴××伤情作伤残等级评定（参照《道路交通事故受伤人员伤残等级评定标准》）。

据上海市××区中心医院急诊记录自管卡及出院小结（住院号：101288）记载：2007年1月29日，头面部、右上肢刀砍伤1h余，出血量约150ml。查体：GCS15分，额部见长约8cm伤口，右颞见长约6cm伤口，右顶部见8cm×3cm头皮缺损，鼻梁至左面颊见长约15cm伤口，右面部至右耳郭伤口长约12cm，耳郭横断。右环指近节背桡侧有一长4.5cm伤口，深及骨质，骨质断裂，肌腱部分断裂。右腕尺骨茎突处一长3cm伤口，右手皮肤感觉可。予清创缝合等对症治疗，2007年2月9日出院。出院诊断：头部外伤，头面部多处刀砍伤，头皮撕脱伤，右环指近节骨折，右环指近节背侧肌腱部分断裂，右耳郭刀砍伤，鼻部刀砍伤，鼻骨骨折，右眼睑刀砍伤。

法医临床学检查（2007年7月11日）。主诉：头部、右耳部不适。查体：神清，反应可，对答切题，检查合作。头部、右耳、面部多处线条状瘢痕，右环指近端指间关节僵硬。右眉处线条状瘢痕，长2.5cm；鼻根至右面颊处线条状瘢痕，长11cm；右额处线条状瘢痕，长5cm；右耳前线条状瘢痕，长6cm；右耳后至右耳郭处瘢痕，长4.5cm；右颞顶部瘢痕，范围为6cm×1cm；右腕桡背侧瘢痕，长3cm；右环指近节背侧瘢痕，长3.5cm。

阅送检X线片（片号：M53740）：右环指近节基底部骨折。

分析说明及鉴定结论：根据案情、病史资料及检查结果，2007年1月29日吴××被砍，致头面部多处刀砍伤，头皮撕脱伤，右环指近节骨折，右环指近节背侧肌腱部分断裂，右耳郭刀砍伤，鼻部刀砍伤，鼻骨骨折，右眼睑刀砍伤。经治疗，目前遗留面部线条状瘢痕（累计长度23.5cm），右环指近端指间关节僵硬。

比照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》第4.9.2k项规定，吴××面部多处线条状瘢痕属Ⅸ级伤残，右环指近节指间关节僵硬未达伤残。

讨论题

1.据你了解，当今我国涉及劳动能力或残疾程度的鉴定标准有哪些？对此有何看法？

2.案例讨论

案例1

案情

2002年6月26日17时30分，李××驾驶轻便摩托车沿××工业区环城北路东向西过路口，遇周××驾驶客车沿三号线南向北行驶，两车相撞，致两车损坏。李××车上李×（女，18岁）受伤。

现李×治疗已告结束，为妥善解决赔偿事宜，委托方要求对李×进行伤残等级评定。

病史摘抄

据上海市××区中心医院门诊记录自管卡（98-0696294）及出院小结（住院号：276813）、复旦大学附属××医院外科出科录（住院号：397381）记载：2002年6月26日6时04分急诊，车祸致左下肢外伤。

查体：神清，左额部肿胀。左大腿畸形，可及骨擦音及反向活动。左膝外侧压痛，左足背皮肤感觉下降。X线片（45761）：左股骨中上段粉碎性骨折；左胫骨后髁骨折。

处理：当日入院予对症治疗。7月7日在连续硬膜外麻醉下行左股骨切开复位、钢板内固定术。7月16日出院。出院诊断：左股骨中上段粉碎性骨折，左胫骨后髁骨折，左腓总神经损伤。出院时情况：神清，左膝疼痛，左足背伸肌力欠佳，感觉尚可。

2002年12月23日××医院肌电图（肌电图号：02-12-3960）：左侧腓总神经完全损伤。

2002年12月27日，患者入××医院治疗，并于12月31日在硬膜外麻醉下行左腓总神经探查松解术。2003年1月7日出院。出院诊断：左股骨骨折术后，左腓总神经完全损伤。

出院时情况：左小腿中下段外侧及左足背皮肤感觉减退，左足髁、足背背伸肌力0级。

法医临床学检查

2003年3月26日，李×在×××鉴定中心做法医学鉴定。

主诉：左腿活动欠佳。

体检：神清，左下肢行走不便。左大腿中段外侧两处手术瘢痕，长度分别为19cm和2cm；左小腿上段后外侧斜形瘢痕，长12cm。左踝固定于跖屈30°位，背伸不能，内外翻不能。左小腿至左足背外侧皮肤感觉减退，其内侧感觉麻木。

阅读X线片（45761）：左股骨中段粉碎性骨折、左胫骨后髁骨折。

案例2

案情

2002年8月26日，赵××（女，49岁，行人）遭王××所骑自行车撞击，双方发生争执，冲突中赵跌倒在地受伤。医院诊断为耳聋，脑震荡，全身多处软组织损伤。2002年11月30日诊断为颈椎半脱位。另赵自诉被殴后有血尿。

双方因赔偿金额未能达成一致而上诉法院，现法院委托要求对赵××进行以下内容鉴定：①伤残等级评定；②休息、营养、护理期限；③血尿、颈椎半脱位与本案件纠纷是否有因果关系。

病史摘抄

据上海市××区中心医院门诊病历（No.016628），上海市×××医院门诊病历卡（F0035208）、出院小结（住院号：2153），上海市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管号：10000×××14-02）记载：2002年8月26日头部外伤，左耳听力下降。

检查：8月30日尿常规：RBC（++）、OB（+++），9月3日尿常规（-）；9月7日××医院声阻抗：双中耳正常。脑干诱发电位：左耳25分贝，右耳55分贝。分别予对症治疗。

2002年11月30日诉颈部旋转受限，经常恶心、呕吐。体检：C6压痛，双上肢Hoffman征（+）。颈椎摄片：颈椎半脱位，C1向后滑脱。予颈托护颈等对症治疗。

2003年4月13日纯音测听：左耳75分贝，右耳80分贝；4月16日脑干诱发电位：右耳Ⅴ波click反应域40分贝，左耳20分贝。

法医临床学检查

2003年4月10日，赵××在法院工作人员及家属陪同下在×××鉴定中心作法医学鉴定。

主诉：头痛，头晕，时有眩晕，左耳听力差，颈部活动受限，双手震颤。

查体：神清，步态平稳，颈托护颈中，体检配合，听力方向感不明显。颈椎活动各方向均受限（检查时诉痛），双手震颤试验（+），Hoffman征（+），双手皮肤感觉存在，四肢肌力可。嘱听力检测，结果见病史摘抄。

会同××医院放射科专家阅送检CT、MRI：颈椎见退行性改变，未见明显脱位。

案例3

案情

被鉴定人岳××（男，25岁）于2002年12月12日因意外高坠致伤，现保险公司为理赔事宜，委托要求对岳××目前的身体伤害状况依照××保险有限公司《人身意外伤害保险合同》中《残疾程度与保险金给付表》有关条款进行鉴定，是否已达伤残？若是，应为第几级第几项残疾。

病史摘抄

据上海市第×人民医院门急诊病历（No.0045170）、出院小结及××镇卫生院出院录记载：2002年12月12日急诊，坠落伤1h。

检查：右大腿后方见长约10cm裂创，右臀部见长约4cm裂伤。摄片：右大腿根部金属异物。

处理：予以清创异物取出及坐骨神经探查术，术中见坐骨神经部分断裂。出院诊断：右大腿外伤伴右坐骨神经损伤，右大腿金属异物，右臀部裂创。

××医院肌电图报告单（20030715）示右坐骨神经损害：①右腓总神经完全性损害；②右胫神经部分性损害，未见神经再生。

法医临床学检查

2003年6月3日，岳××前往×××鉴定中心进行法医学鉴定。

主诉：右足踝及右足趾不能活动，右踝部有异物感，右小腿外侧、右足部无感觉。

检查：神清，一般情况可，检查合作。右臀部见4.5cm瘢痕，右大腿后上方见16cm弧形瘢痕。右下肢肌肉明显萎缩，右大腿膝上20cm处周径37cm（左侧42cm），右小腿膝下15cm处周径24cm（左侧28cm）。右踝关节固定，右足仅趾能轻微活动，余4趾固定。右足部皮肤无知觉。余未见明显异常改变。

第六章　颅脑损伤

第一节　概述

颅脑损伤（cranio-cerebral injury）是人身伤害中最常见的损伤，据报道占人身伤害法医学鉴定的25%以上。颅脑损伤的严重程度取决于诸多因素，如外界暴力的大小、作用方向、次数，致伤物的性状，受伤时被害人的体位及运动状态、损伤部位等，以及损伤后的继发改变，如脑缺氧、脑缺血、脑水肿、颅内压变化等。

一、颅脑解剖学基础

颅脑由头皮、颅骨、脑，以及神经、血管等组成。（一）头皮

头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为5层：皮层、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层和骨膜层。

1.皮层　较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺，血管和淋巴管丰富。外伤时出血较多，但愈合也较快。

2.皮下层　由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，富含血管、神经。

3.帽状腱膜层　帽状腱膜层是覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，组织致密，坚韧而有张力。

4.腱膜下层　由纤细而疏松的结缔组织构成。

5.骨膜层　较菲薄，紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。（二）颅骨

颅骨除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借缝或软骨结合或骨结合构成一个牢固的整体，称为颅（skull）。颅骨可分为颅盖和颅底两部分，其分界线自枕外隆突沿双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线，连线以上为颅盖，连线以下为颅底。

1.颅盖骨　颅盖骨由内、外骨板和两者间的骨松质构成，厚度不一，在额、顶结节处最厚，颞枕棱部最薄。内、外骨板的表面有骨膜被覆，内骨膜亦是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨内板结合不甚紧密，因而颅顶骨折时出血易积聚在此间隙内，形成硬脑膜外血肿。在颅底部，内骨膜与颅骨内板结合紧密，故颅底骨折时硬脑膜易撕裂，而产生脑脊液漏。颅骨板障内有板障静脉，它们之间借分支吻合成网，并有导血管与颅内、外静脉相通。

外骨板表面可见锯齿状的骨缝（在内骨板表面呈直线状），顶骨和额骨间的骨缝为冠状缝，两顶骨之间的骨缝为矢状缝，后方为“人”字缝，位于顶骨与枕骨交界处，颞骨和额顶骨之间为鳞状缝。颅盖内面凹凸不平，有矢状窦，动、静脉血管的压迹。

2.颅底　颅底内面由蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底人为地分为颅后窝、颅中窝和颅前窝。颅底外面的前部被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。颅底外面有很多孔及间隙，有众多血管、神经进出。（三）脑

脑位于颅腔内，分为大脑、间脑、中脑、脑桥和延髓。通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干，延髓是脊髓的延续。大脑向前、向上、向后扩展，并覆盖间脑、中脑和小脑的一部分。大脑两半球内的室腔为侧脑室，它借室间孔与第三脑室相通。

1.大脑　大脑包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质。其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节，在大脑两半球间由巨束纤维相连。

2.间脑　间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部5个部分。

3.脑干　脑干包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓向连续，中脑头端与间脑相接。延髓背侧面可分为上、下两段，下段为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。脑桥的背面构成第四脑室底的上半部。在第四脑室底横行的髓纹是延髓和脑桥的分界标志。脑干腹侧面在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓的分界。脑桥的下端以桥延沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。（四）小脑

小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下3对脚与脑干相连。上脚（结合臂）与中脑被盖相连，中脚（脑桥臂）与脑桥的基底部相连，下脚（绳状体）与延髓相连。小脑可分为蚓部和半球部。（五）脑膜

颅骨与脑之间有3层膜，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。3层膜合称为脑膜。

1.硬脑膜　硬脑膜是一层厚而坚韧的双层膜，外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜层，疏松地附于颅盖骨，但在颅的缝和颅底则附着牢固，很难分离。内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处连续，称为脑膜层。在某些部位，硬脑膜内层折叠成皱襞，其中重要的有大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍膈，其中大脑镰是硬脑膜内层自颅顶正中线折叠并向内伸展与两半球之间的结构。小脑幕呈半月形，水平地位于大脑半球与小脑之间，小脑幕将颅腔分为幕上、幕下两间隙。幕上间隙又借大脑镰分为左、右两部。当幕上间隙的颅内压增高时，可将海马旁回和海马旁回沟推入小脑幕孔，形成颞叶沟回疝。

硬脑膜的血管主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉，是营养硬脑膜的重要血管，还有来自筛前动脉的脑膜前动脉、咽升动脉的脑膜后动脉和椎动脉及枕动脉的脑膜支。

2.蛛网膜　蛛网膜是一层半透明的膜，由很薄的结缔组织构成，位于硬脑膜深部。其间有潜在性腔隙，称为硬脑膜下腔，腔内含有少量液体。蛛网膜被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下隙，隙内充满脑脊液。

3.软脑膜　软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层。软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。（六）脑的血供

颅脑血液循环系统的特点：由成对的颈内动脉和椎动脉互相衔接成动脉循环；静脉系多不与同名动脉伴行，所收集的静脉血先进入静脉窦再汇入颈内静脉，各级静脉都没有瓣膜。

1.颅脑的动脉　脑的动脉壁较薄，平滑肌纤维较少。供应大脑的动脉主要是颈内动脉和椎动脉。

椎动脉入颅后形成基底动脉，其分支与颈后动脉发出的交通支相吻合，形成大脑动脉环，有调节脑血液供应的平衡作用。当动脉环的血流阻断时，侧支循环即可起到代偿作用以保证脑的血液供给。

颈内动脉自颈总动脉发出后，在颈部上升至颅底，前行至破裂孔入颅。颈内动脉的主要分支有：①眼动脉，供应视网膜和眼球的血液；②后交通动脉；③脉络膜前动脉；④大脑前动脉及前交通动脉；⑤大脑中动脉，是颈内动脉的延续。

椎基底动脉系统：椎动脉为椎基底动脉系的主干动脉，左右各一。其主要动脉干和分支如下：①小脑后下动脉，发出的主要分支有延髓支、小脑支和脉络膜支；②小脑前下动脉；③内听动脉；④脑桥支；⑤小脑上动脉；⑥大脑后动脉，分为枕支和颞支。

脑底动脉环：称大脑动脉环或Willis环，位于脑底部，由两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧端、大脑前动脉近侧端和一条前交通动脉组成。脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，具有潜在的侧副循环代偿功能。

2.颅脑的静脉　脑的静脉多不与动脉伴行。它分为浅、深两组。浅组静脉主要收集皮质和皮质下髓质的静脉血，引入临近的静脉窦。深组静脉主要收集深部髓质、基底核、间脑、脑室等处静脉血，汇集成一条大静脉注入静脉窦。（七）脑神经

脑神经分为感觉神经、运动神经和混合神经，其中感觉神经和视神经分别与端脑和间脑相连，其余均同脑干相连；副神经尚有来自上颈髓的纤维。脑神经除躯体传入、传出和内脏传入、传出4种纤维成分外，还有特殊躯体传入和特殊内脏传入、传出3种纤维成分。

1.嗅神经　传导嗅觉冲动，由上鼻甲及鼻中隔上部黏膜内嗅细胞的中枢突聚集成15～20条嗅丝，穿过筛板入颅前窝，连于大脑腹侧的嗅球。

2.视神经　传导视觉冲动，起于眼球视网膜，由眶内经视神经管入颅中窝，续于视交叉。3.动眼神经　为运动神经，支配大部分眼外肌、瞳孔括约肌和睫状肌。

4.滑车神经　为躯体运动神经，支配上斜肌。

5.三叉神经　是最大的脑神经，头面部主要的感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。有三大分支：①眼神经，是感觉神经；②上颌神经，较大，为感觉神经；③下颌神经，最大，为感觉和运动的混合神经。

6.展神经　躯体运动神经，支配眼外直肌。

7.面神经　混合神经，含：①特殊内脏传出纤维，主要支配表情肌；②一般内脏传出纤维；③特殊内脏传入纤维；④一般内脏传入纤维；⑤一般躯体感觉纤维。

8.位听神经　由传导位置平衡感觉冲动的前庭神经和传导听觉冲动的蜗神经组成。前庭神经节位于内耳道底，蜗神经节位于内耳蜗轴螺旋管内。

9.舌咽神经　混合神经，含：①特殊内脏传出纤维，支配咽肌和喉肌；②一般内脏传出纤维，分布于腮腺；③特殊内脏传入纤维（味觉）；④一般内脏传入纤维；⑤一般躯体感觉纤维，分布于耳甲和外耳道部分皮肤。

10.迷走神经　混合神经，含：①特殊内脏传出纤维，支配咽缩肌和颈突咽肌；②一般内脏传出纤维，分布于腮腺；③特殊内脏传入纤维（味觉）；④一般内脏传入纤维；⑤一般躯体感觉纤维，分布于耳甲和外耳道部分皮肤。

11.副神经　特殊内脏运动神经，由延髓根和脊髓根构成。

12.舌下神经　躯体运动神经，支配舌肌。

二、颅脑损伤的分类

根据损伤是否破坏颅骨和硬脑膜的完整性，颅脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。

三、颅脑损伤的常见临床表现

1.头痛　头痛（head ache）是颅脑损伤的最常见症状，但其疼痛程度并不代表颅脑损伤的严重程度。

2.意识障碍　颅脑损伤的常见症状是大脑皮质和皮质下网状结构功能受抑制的表现。意识障碍（unconsciousness）程度常反映颅脑损伤的严重程度。临床上以格拉斯哥评分法计分（Glasgow coma scale, GCS）表示，以能否完成睁眼、言语、按指令运动三方面计分。不能完成为0或1分，能完成者为3分，总分15分。一般认为GCS 0～3分为重度颅脑损伤，4～8分为中度颅脑损伤，9～15分为轻度颅脑损伤。

3.呕吐　颅脑损伤的呕吐（vomiting）常不伴有恶心，多呈喷射性。

4.头晕与眩晕

5.失语　与语言相关的中枢损伤所致，表现为运动性失语、感觉性失语、命名性失语等。

6.瘫痪　大脑皮质或锥体束损伤所致，为上运动神经元瘫痪（paralysis），临床表现为“硬瘫”（即痉挛性瘫痪），即受累肌群肌张力增高，肌力不同程度下降，肌肉萎缩不明显。

四、颅脑损伤的检查

颅脑损伤的检查包括生理学检查和辅助检查。

1.局部检查　人体头皮上长有头发，检查时应注意以下方面。（1）损伤或瘢痕部位的定位要准确。（2）注意损伤或瘢痕的大小、形状、走行等，必须仔细用刻度尺准确测量创或瘢痕的长度；法医学鉴定遇到的多为缝合创或新鲜瘢痕，测量缝合创长度时应注意测量的是全层皮肤裂创的长度，不应将创角或拖刀切痕计算在内。尤其是当创的长度正好在标准所要求的长度上下，更应仔细、谨慎，最好同时拍照固定。（3）注意有无骨折。头部损伤，尤其是闭合性损伤，有时合并颅骨线形骨折，临床表现不甚明显，有时可能漏诊。此时对伤者进行X线及其他影像学检查是必要的。

2.神经系统检查　包括神志、精神状态、运动系统、感觉系统、反射及脑膜刺激征等。

检查肌力、肌张力时注意应排除被检者主观因素的影响，要求被检者主动配合，同时注意进行左右对比检查。

3.辅助检查　颅脑损伤后的检查，除常规体格检查外，常常需要进行一些辅助检查，包括X线检查、CT扫描、MRI、脑电图检查、脑血管造影等，对损伤的诊断及有无疾病基础很有意义。

第二节　头皮损伤

头皮表面有头发覆盖，对外力的打击具有一定的缓冲作用，所以一般不易造成擦伤而易造成挫伤。但当钝器所造成的外力作用超过头发的保护作用和头皮的弹性时，可造成擦伤或挫裂创；如果致伤物是锐器，则造成切、砍、刺创等损伤，并可见头发被切断或砍断。此外，长发者如受到巨大暴力的牵引可造成头皮撕脱伤。

一、皮内出血

头皮的真皮层血管非常丰富，而且胶原纤维层较厚。头皮受到外力作用可造成皮内出血，因组织致密而不易形成血肿，常可反映出致伤物着力部位的特征，对推断致伤物帮助很大，必要时应剃除毛发仔细检查。

二、皮下出血

头部受到钝器打击时可以形成皮下出血。由于真皮层较厚，皮下出血不易检出。单纯的皮下出血很难反映出致伤物的接触面形状。

常见的皮下出血有以下3种：①帽状腱膜下出血；②肌肉内出血；③骨膜下出血。

三、头皮挫裂创

头皮受到钝器打击时，因头皮下有颅骨，头皮夹在颅骨与致伤物两硬物之间，易引起挫裂创，故称“三明治伤”。粗看极像锐器创，仔细观察则可发现创的边缘不规则，常伴有擦伤和挫伤，创壁不平整，创腔内有组织间桥。

四、头皮损伤的法医学鉴定

1.损伤的认定　头皮损伤都是皮外伤，诊断较容易。检查时应将头发剪去，以便正确检查、记录和照相。

2.损伤程度鉴定　不伴有颅骨骨折及颅内损伤的头皮损伤一般较轻，都在轻微伤和轻伤范畴。具体条款请查阅《人体轻微伤的鉴定（中华人民共和国公共安全行业标准GA/T146-1996）》第3.1条、第3.2条和第3.3条，《人体轻伤鉴定标准》（试行）第五条、第六条。头皮撕脱伤严重者可致重伤，见《人体重伤鉴定标准》第三十八条。

第三节　颅骨损伤

一、颅盖骨骨折

暴力直接作用于头部，着力部位的颅盖骨发生变形，超过其弹性极限时，发生骨折。根据骨折的形态，分为如下。

1.线性骨折　暴力作用于颅骨造成线性骨折而无凹陷。可单发或多发。多条线性骨折线交叉时相互截断，可推断为多次着力所致，并可推断暴力作用的先后顺序。线形骨折一般无特殊表现，X线摄片即可明确诊断。

2.凹陷性骨折　颅骨全层骨折，并向颅内凹陷。当骨折片凹陷入颅腔的深度在1cm以上，或超过该处颅骨骨板的厚度和大面积骨折片陷入颅腔时，颅腔容积变小，致颅内压升高而引起神经系统症状。此时一般需手术治疗。

3.粉碎性骨折　颅骨骨折为多块，碎骨片的大小、形状及数目不一。常发生于暴力作用点处，或多次打击时。

4.穿孔性骨折　颅骨形成孔状缺损，碎骨片进入颅内，常见于枪弹创；以小铁锤或较尖锐的棍棒戳击时也可造成。

二、颅底骨折

多为间接暴力所致或由颅盖骨骨折延伸而来。一般为线性骨折。X线的诊断率不高，主要依据头部外伤史及临床表现，如脑脊液外漏，再结合CT检查进行诊断。根据骨折发生的部位分为：①颅前窝骨折；②颅中窝骨折；③颅后窝骨折。

三、颅骨骨折的诊断

颅盖骨与颅底位置、结构的差异，两者的检查方法和诊断依据也不尽相同。

1.颅盖骨骨折　通过触诊或清创缝合时常能发现，或通过X线、CT扫描可明确诊断。

2.颅底骨折　主要根据临床表现来确诊，如头部外伤后，出现脑脊液鼻漏、耳漏等。X线或CT扫描的诊断阳性率均较低，因此，发现骨折线即可确诊，而未发现骨折线，也不能否定颅底发生过骨折。

四、颅骨骨折的法医学鉴定

1.颅骨骨折的诊断　根据头部外伤史、临床表现（尤其是颅底骨折）以及放射影像学检查，可以明确诊断。

2.颅骨骨折的损伤程度鉴定　作为重要器官——脑的保护屏障，颅骨骨折后的损伤程度都在轻伤以上。具体条款可参阅《人体轻伤鉴定标准》（试行）第七条和《人体重伤鉴定标准》第三十九条、第四十条和第四十一条。

第四节　硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿

一、硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿（epidural hematoma）出血位于颅骨与硬脑膜之间，常聚集成局限性血肿，故名。硬脑膜外出血多发生于暴力打击的部位及其附近，大部分伤者主要原因是颅骨骨折，常有加速性头部外伤史。破裂的血管常见于颞顶部的脑膜中动脉及其分支，所以以颞部硬脑膜外血肿最为多见。血肿相应部位可有头皮挫裂创或颅骨骨折。受伤当时出现短暂的意识障碍（一般不超过30min），此为脑部受到震荡所引起，其后有一个时间长短不等的中间清醒期。随着出血量的增多，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状而再度昏迷，甚至形成小脑扁桃体疝而危及生命。由于多数来自动脉性出血，因此，硬脑膜外血肿伤情发展迅速。

人身伤害的法医学鉴定中，硬脑膜外血肿可通过头部外伤史、临床表现、CT扫描、血管造影和超声波等辅助检查进行诊断。

1.发生机制　几乎均为外力直接作用的结果，发生硬脑膜外出血形成血肿的机制如下。（1）脑膜中动脉受伤最常见。（2）骨折线通过动脉。（3）静脉窦受伤。（4）板障静脉受伤。

2.临床表现　由于硬脑膜外血肿多见于动脉破裂出血，出血速度快，常在伤后6～12h或更短时间内出现症状。常见的临床表现如下。（1）意识障碍，可有中间清醒期。（2）颅内压增高表现，如剧烈头痛、恶心、呕吐等。（3）脑受压症状，如偏瘫、失语、昏迷等。（4）瞳孔变化。（5）生命体征变化，如心跳、呼吸、血压等发生改变。

二、硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿（subdural hematoma），出血聚集在硬脑膜和蛛网膜之间，多形成血肿，故称。硬脑膜下出血大部分是外伤性的，小部分是动脉瘤或血管畸形引发的自发性破裂，法医学鉴定应注意区别。

外伤性硬脑膜下血肿可发生于暴力打击的部位，也可以发生于暴力作用点的对侧，以额顶部最为多见，相应部位可伴有脑挫伤。破裂的血管多为桥静脉，因此出血较慢，出现症状常不很迅速。尤其是老年人头部外伤后，经过一定时间才出现症状、体征，称慢性硬脑膜下血肿。此时尤其要注意硬脑膜下血肿与损伤的因果关系。

按从受伤到出现临床症状时间的长短分为急性（3d内）、亚急性（4～20d）和慢性（21d以后）出血。人身伤害法医学鉴定实践中，亚急性和慢性硬脑膜下出血的损伤时间认定较困难，鉴定时应仔细阅读临床外科手术的记录，注意血肿的颜色、血肿周围组织的反应性增生情况。有条件时最好取到组织病理切片，镜下观察以有助于查明出血的原因和时间。

1.发生机制　主要原因是头部外伤，但极少数也发生于大脑皮质血管的自发性出血。常见的出血原因如下。（1）桥静脉撕裂。（2）皮质血管破裂。（3）静脉窦撕裂。

2.临床表现　急性硬脑膜下血肿90%为单侧，常见于颞叶和额叶。急性硬脑膜下血肿常伴有脑挫伤，伤后可出现持续昏迷，昏迷进行性加重。

亚急性硬脑膜下血肿因脑挫伤较轻或无脑震荡，所以血肿压迫症状较缓和。

慢性硬脑膜下血肿的一个重要特征是血肿进行性扩大，经过几周甚至数月才逐渐出现轻微头痛、呕吐、视力模糊和复视等；有时出现精神症状或癫疯等症状。有明显头部损伤史的仅占50%案例。慢性硬脑膜下血肿者头部外伤常较轻，当时未出现任何脑损伤症状，或仅轻微表现，一般经3周以上或数月后才出现。老年人多见。

三、法医学鉴定要点

硬脑膜外血肿一般头部外伤史明确，出现症状、体征迅速，临床诊断多无困难。

硬脑膜下血肿最常发生于大脑侧面。头部外力作用时间短，致伤物硬度大的损伤易导致颅骨骨折而发生硬脑膜下血肿。

慢性硬脑膜下血肿在临床上易漏诊，常成为医疗纠纷、劳动力丧失、保险和刑事案件或民事纠纷的争议点。

硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿的表现各有其特点（表6-1），掌握这些特点，对明确诊断有很大裨益。

表6-1　硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿的不同点项目硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿多发年龄20～30多岁50岁以上发生原因95%以上由外伤引起75%以上由外伤引起，脑动脉瘤破裂出血来源脑膜中动脉多见桥静脉，大脑动脉瘤，脑挫伤与着力部位关系着力侧多见多见于着力处的对侧出血部位颞部最常见，单侧97%额顶部最常见，以双侧为主血肿大小严重25～50ml，致死75～100ml严重50ml，致死100ml颅骨骨折约占90%成人占67%，儿童约为10%

四、损伤程度鉴定

尽管《人体重伤鉴定标准》有条款认定硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿的损伤程度均为重伤，但由于临床上对于硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿的诊断较为宽松，因此根据重伤鉴定标准中重伤的概念，法医学鉴定时一般以硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿达到一定量并出现颅脑受压的神经系统症状和体征，如意识障碍、失语、瘫痪等情况时，才认定为重伤，否则为轻伤。

相应的条款可参照《人体重伤鉴定标准》第四十四条。

第五节　蛛网膜下隙出血

蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）指出血聚集于蛛网膜和软脑膜之间，是蛛网膜及脑沟中的血管破裂，血液进入蛛网膜下隙所致。

蛛网膜下隙出血根据出血原因可分为病理性（自发性）出血和外伤性出血两种。前者主要是由于在脑动脉瘤、脑血管畸形等病理基础上，在情绪激动、轻微外伤或没有任何明显诱因的情况下发生破裂出血，一般位于基底动脉环周围，出血量大并有凝血现象。后者多见于20～50岁，主要位于脑挫伤的部位。多伴有相应部位脑组织的挫裂创，呈局限性分布，也可以与脑脊液混合，不发生凝血，沿蛛网膜下隙扩散，分布于全脑表面。

蛛网膜下隙出血性质的认定一直是法医学鉴定的难点之一，在没有明显头皮外伤和颅骨骨折的情况下，MRI、血管造影等影像学检查是确定出血性质的关键，但由于部分检查是创伤性检查，有时被害人或被检者拒绝进行，对蛛网膜下隙出血的原因认定带来一定的困难。

一、发生机制

出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下隙，或由于额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。

二、出血部位

外伤性蛛网膜下隙出血多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。

三、临床表现

主要为脑膜刺激症状，如剧烈的头痛、呕吐、颈项痛，严重者可出现昏迷、颈项强直等症状。

四、法医学鉴定要点

蛛网膜下隙出血按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。两者的鉴别诊断是法医学鉴定工作中的重要任务，在鉴别时应全面调查案情，收集病史和临床症状，综合分析。

非外伤性蛛网膜下隙出血又称自发性蛛网膜下隙出血，较外伤性蛛网膜下隙出血多见。自发性蛛网膜下隙出血的原因最多见于先天性颅内动脉瘤，脑血管畸形和脑动脉硬化次之。单纯的外伤性蛛网膜下隙出血和自发性蛛网膜下隙出血均较易诊断，复杂的是在疑有脑血管病变的基础上，头部或非头部外伤后引发的蛛网膜下隙出血。判断两者关系时，首先，明确有无头部外伤及外伤的程度；其次，建议做头部MRI等检查，了解有无颅内血管异常等病变基础；最后，进行全面分析，综合判断。头部外伤与原有血管病变的关系可能有：轻微的外伤可使已濒于破裂的血管破裂出血，外伤只是最后的促进因素而不是主要的因素。反之，血管有某些病理改变，但并非即将破裂，在巨大暴力作用后发生了破裂出血，则外伤仍应是主要的因素。这两者的鉴别十分困难，必须仔细检查，综合分析。另外，有时外伤发生在脑底动脉瘤破裂后的早期，系因伤者出现烦躁、行为失常而造成的。

五、损伤程度鉴定

根据《人体重伤鉴定标准》第四十五条规定，外伤性蛛网膜下隙出血如出现神经系统症状和体征，可认定为重伤，否则为轻伤。

第六节　脑损伤

脑损伤是颅脑损伤中最重要的损伤，包括脑震荡，脑挫伤，脑创伤，脑内血肿，脑干损伤，继发性脑出血、水肿、脑疝及感染等。

一、引起脑损伤的外力种类（一）加速运动

如头部受致伤物打击，头颅由静止状态突然发生加速运动，常在受力点发生较重的损伤。如脑挫伤，继发硬脑膜外血肿等。（二）减速运动

当头颅由运动状态突然转为静止状态，如跌倒或高坠，不仅在着力的局部造成脑损伤，而且常沿着外力传递波的方向在远处发生严重而广泛的损伤。如对冲性脑损伤，继发硬脑膜下血肿等。（三）转运动

头部受外力作用时，可因头颅旋转运动而引起脑损伤，常见于下颌角或额的一侧受打击时。多见于拳击伤。

二、脑损伤的种类及表现（一）原发性脑损伤

1.脑创伤（brain wound）指脑外的保护层从皮肤、颅骨到脑膜发生破损，并损伤及脑。大多由枪弹、爆炸、刺、砍所引起。有时虽然暴力不大，亦可有头皮创及颅骨凹陷性骨折，碎骨片刺破脑膜并损伤到脑。我国以往钝器创所致脑创伤多见，现在刺创不断增多。在枪支自由买卖的美国，则以枪创最多见。

2.脑震荡　指头部受伤后，即刻引起脑功能改变，轻则表现为短暂的昏迷，重则伴有记忆力障碍，多可自行恢复。有些伤者可留有后遗症，而无明显的颅内器质性改变称脑震荡（cerebral concussion）。（1）发生机制：主要是由于脑干网状结构受损，以致上行激活系统功能障碍，而发生意识丧失。（2）症状：头部受震荡损伤后，立即出现意识丧失、面色苍白、出冷汗等。意识障碍的特点是伤后即刻出现并迅速达到高峰，一般意识障碍持续时间不超过30min。伤者清醒后可出现头痛、头晕、轻度恶心或呕吐、烦躁、注意力不集中等症状。伤情较重者记忆力丧失，主要是对受伤当时经过情况及对近期前一段时间的事物不能回忆，即所谓逆行性遗忘症。上述症状持续时间长短不一，轻者短时间内恢复正常，不留后遗症；重者可遗留外伤性神经官能症或外伤性精神病。

脑震荡因为没有客观的检查依据，主要凭病人的主诉，临床诊断较为随意。而在法医学鉴定中，对诊断脑震荡应慎重，检查时对被害人的问诊技巧也很重要。目前认为法医学诊断脑震荡的依据如下。（1）确证有头部外伤史。（2）伤后立即出现丧失意识并在30min内苏醒。（3）肉眼检查或影像学检查均不能发现神经系统有器质性病变。（4）确有顺行性和（或）逆行性遗忘。

3.弥漫性轴索损伤　弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）见于钝性暴力作用于头部引起的脑白质弥漫性损伤。损伤部位多见于大脑半球、胼胝体、脑干和小脑，可与脑挫裂伤并存。临床表现为伤后即刻出现昏迷，且持续时间较长，而神经系统定位体征不明显，常规影像学检查常常只有高度脑水肿表现。

4.脑挫伤　头部受外力作用引起脑组织出血坏死，称为脑挫伤（brain contusion）。当头颅受到外界暴力作用时会发生加速或减速运动并伴有颅骨变形或骨折，由于骨性颅腔与脑之间存在空隙，坚硬的颅骨和浸泡在脑脊液中的脑组织惯性不同，再加上颅骨在外力作用下发生变形，两者之间会发生相对位移，使颅骨碰撞脑组织而造成脑损伤。

1）脑挫伤分类　根据脑挫伤发生的部位及其与外力作用的关系可分6种：冲击性脑挫伤、对冲性脑挫伤、中间性脑挫伤（或脑内损伤）、骨折性脑挫伤、滑动性脑挫伤及疝性脑挫伤。这里主要介绍冲击性脑挫伤和对冲性脑挫伤。（1）冲击性脑挫伤　发生于着力点处的脑挫伤或挫裂创称为冲击性脑挫伤（coup brain contusion），又称冲击伤。多发生于静止的头部受外力作用而发生加速运动时，着力处脑组织发生的损伤，如挥动致伤物打击头颅，少见于跌倒所致的头颅撞击地面。局部外力越大，而作用面较小时，冲击性脑挫伤越重。造成凹陷骨折和粉碎骨折的暴力常造成严重的冲击伤。（2）对冲性脑挫伤　头部受外力作用时，着力处对侧部位的脑组织发生损伤，称为对冲性脑挫伤（contra-coup brain contusion）。多见于头部减速运动时，如跌倒时头颅撞击外界物体而致伤者，少见于受打击致伤者。对冲伤多见于额叶，因为颅前窝有突出的鸡冠和凹凸不平的眶面。

暴力作用于头部既可以形成冲击伤，也可以形成对冲伤，或两者兼而有之。运动的物体打击头颅（加速伤）一般多形成冲击伤，或冲击伤较为严重，对冲伤少或较轻；运动的头颅撞击静止的物体（减速伤）时，对冲伤的发生率高于冲击伤，且较冲击伤严重。

2）损伤机制　引起颅脑损伤的暴力有加速性、减速性及旋转力3类。但实际上无论加速或减速，均有一定程度的旋转，因为头颅在脊椎上处于偏心的位置。

头部受到较大暴力打击时，颅骨局部可明显凹陷并回弹，该处脑组织受外力直接压迫；同时，头颅向前运动而脑因惯性暂留原位，乃与颅骨发生撞击；外力作用结束时，头颅停止运动，但脑还继续前冲，受打击处的对侧与颅骨相撞。打击点与对冲点相比，前者受两个力的作用，而后者只受一个力的作用，故冲击伤多见而对冲伤少见。只有当打击力甚大时，才可能形成对冲伤。打击前头顶时，可在眶面形成对冲性脑挫伤，但打击后顶部一般无脑底的对冲伤而可有小脑扁桃体的对冲性脑挫伤。

当头颅可自由活动时，前后向变形比左右向变形的机会更大。脑在颅内可移动并发生压力变化，足以引起局部空腔形成。转动力比直传力造成的损伤更严重，剪切力更易造成损伤。致伤物轻，动能小时，无颅骨骨折，无脑损伤；致伤物大，速度快，动能大时，使颅骨凹陷，脑皮质可有小挫伤，或出血坏死；动能超过头的势能，如棒球棒、质地较重的注铅棒等打击头颅一侧，可造成冲击伤或对冲伤。

3）临床表现　①意识障碍；②局灶症状。（二）继发性脑损伤

1.脑内血肿　脑内血肿是脑实质内出血形成的血肿，出血部位常与脑挫裂伤一致。根据临床症状出现的时间，分为急性和迟发性两类。（1）急性脑内血肿：血肿来源均为脑挫裂伤，浅表血肿位于脑挫裂伤附近，或位于内陷骨折处。临床表现与急性硬脑膜下血肿相似。（2）迟发性脑内血肿：头部外伤一段时间后出现的脑内血肿，可以是伤后数小时、数日或更久。主要临床表现是伤后经过病情稳定期后，出现意识障碍进行性加重等颅内压增高表现。

由于非外伤性脑出血、脑内血肿常见，在做鉴定时应注意脑内出血与外伤的关系。在非外伤性脑出血中，以高血压、动脉粥样硬化出血最常见，其次为动静脉血管畸形、动脉瘤等。然而，引起纠纷、争执的常常是头部有外伤史，尤其是急性脑出血常发生在损伤当时。因此，鉴别两者十分重要。

外伤性与非外伤性脑内血肿在形态上有一定的差异：外伤性脑出血（血肿）位于对冲伤、冲击伤或中间挫裂伤的部位，多与脑裂伤和蛛网膜下隙出血同时存在，血肿为单发或多发。血肿周围有卫星灶出血，外伤性出血或血肿多为小血管破裂出血，出血量较小；而非外伤性脑内血肿，多位于基底节区，多为单发，量多，血肿大，边界清楚，不伴有脑挫伤。

2.外伤性脑水肿　外伤性脑水肿是组织对脑损伤的一种反应，表现为脑组织细胞内、外水分含量增多及脑体积增大。主要临床症状是颅内压增高表现，如头痛、呕吐、视物模糊等。若伤情不断发展，可出现昏迷、脑疝。

3.外伤性硬膜下积液　外伤性硬膜下积液是外力作用于头部，致蛛网膜破裂，使脑脊液进入并聚积于硬脑膜下隙所致，有急性、慢性之分。主要表现为颅内压增高症状。脑CT或MRI可明确诊断。

4.外伤性脑梗死　指头部或颈部外伤后出现脑血管堵塞或闭塞引起脑组织缺血性坏死。形成机制可能是血管痉挛、血栓形成或栓塞。临床表现为急骤的头痛、意识障碍及脑损伤的局灶表现，如偏瘫、感觉障碍、失语等。头部CT、MRI可明确诊断。

由于血栓性和栓塞性脑梗死在临床上是常见的病理性改变，因此外伤后出现的脑梗死并非均与外伤有直接因果关系。首先要区别两者情况。一般来说，外伤性脑梗死常见于年轻人群，无高血压、动脉粥样硬化病史，在头部或颈部外伤后数小时或2周内出现神经系统症状和体征，CT、MRI证实有脑梗死灶；而病理性脑梗死常见于中老年人群，有高血压、动脉粥样硬化病史，有短暂脑缺血前驱症状，在安静状态发病，病情逐渐加重。其次，鉴定时要注意脑梗死的原因及其与外伤的关系。一般两者之间有以下关系：①直接因果关系；②间接因果关系，即条件性因果关系，指在原有疾病的基础上，外伤导致梗死发生；③外伤为脑梗死的诱因；④外伤与脑梗死无关。在判定脑梗死与外伤之间的关系时，根据病史、临床表现和各种辅助检查结果，具体问题具体分析，综合评定。

三、脑损伤的损伤程度鉴定

根据《人体重伤鉴定标准》第四十二、第四十三条和第四十四条规定，脑损伤出现神经系统症状和体征时才认定为重伤，否则为轻伤。外伤性脑梗死重伤鉴定标准没有相关的条款，可参照其他条款予以评定。

第七节　颅脑损伤并发症和后遗症

颅脑损伤并发症是颅脑损伤的原发性或继发性损伤以外的损伤，后遗症是颅脑损伤治疗终结后遗留的结构破坏或功能障碍。

一、脑神经损伤

12对脑神经均由颅底孔出颅，颅底骨折是脑神经损伤的主要原因。其中嗅神经损伤最常见，其次为动眼神经，再次为面神经和听神经。当脑神经完全断离时，伤后立即出现受损神经的功能丧失，表现出相应的症状和体征，且是永久性功能丧失；若脑神经是由于局部血肿压迫等引起，则神经功能障碍出现较晚，且当神经损伤原因解除后，功能可有不同程度的恢复。

二、外伤性癫疯

外伤性癫疯（traumatic epilepsy）是脑损伤后遗留的癫疯性发作，各种器质性颅脑损伤均可能引起癫疯发作，但发作率和发作类型与损伤类型、损伤严重程度、损伤部位和范围密切相关，如开放性颅脑损伤较闭合性颅脑损伤多见，伤情严重者较轻者多见，损伤部位接近皮质运动区或颞叶者较多见。（一）发生机制

不很清楚。只知道脑内存在产痫灶，发生单位放电，引发癫疯发作。伤后1周发生的称早期发作，多与脑挫裂伤、颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下隙出血、颅内血肿及急性脑水肿有关；伤后3个月以上发生的称为晚期发作，多与脑膜瘢痕、脑萎缩、脑脓肿等有关。（二）临床表现

根据表现不同，分为癫疯大发作、小发作和局限性发作。

1.癫疯大发作　以全身抽搐和意识障碍为主要表现，发作前可有先兆症状，发作中常有舌咬伤、跌伤、两便失禁，持续时间1～3min。

2.癫疯小发作　以意识障碍为主要表现，常为突然发作、突然中止的意识障碍，持续约半分钟，事后对发作不能回忆。

3.癫疯局限性发作　多无意识障碍，发作表现取决于病灶部位，如顶叶病灶多出现对侧肢体运动或感觉性发作。颞叶病灶常引起精神运动性发作，枕叶病灶常出现视觉先兆。（三）法医学鉴定

首先要明确诊断，包括抽搐是否为癫疯，是否为外伤性癫疯。

1.明确癫疯　主要依据临床诊断及有无规范性抗癫疯药物治疗，需要被检者提供详细的病史资料，包括家属代述，临床医生记载的癫疯发作次数、检查记录及用药情况。要明确诊断，脑电图是必须做的检查，实际工作中经常遇到癫疯后遗症者脑电图检查未发现痫样波形，此时，24h跟踪监测可能会有阳性发现。

2.排除被检者伤前癫疯史　通过案情调查，了解伤前有无癫疯史。

3.头部外伤史　头部有明确外伤史，特别是有引起癫疯发作的器质性颅脑损伤，如脑挫裂伤、脑水肿、颅内出血、脑萎缩等；伤后数天、数周发生的癫疯可能经脱水、降颅内压等治疗后，症状逐渐缓解、消失，而数月后发生的癫疯多与损伤后形成的瘢痕等有关。

4.伤后出现癫疯发作，癫疯发作的类型与颅脑损伤的部位、脑电图异常改变一致。

5.排除其他继发性癫疯。

三、其他后遗症、并发症

如外伤性痴呆、外伤性脑积水、外伤性脑脊液漏、颅脑外伤后感染等。

四、颅脑损伤的后遗症和并发症的损伤程度鉴定

颅脑损伤的后遗症和并发症通常较为严重，使被害人的劳动能力、社会适应能力、生活自理能力受到不同程度的影响，可认定为重伤，相关的条款可参照《人体重伤鉴定标准》第四十六条、第四十七条、第四十八条、第四十九条和第五十条。

讨论题

1.颅脑损伤后常见的临床表现有哪些？反映颅脑损伤严重程度的症状、体征是什么？

2.在轻伤和重伤鉴定标准中，涉及颅脑损伤的条款，你有何看法？

3.如何看待颅脑损伤法医学鉴定各种疾病与损伤的关系？

4.案例讨论

案例1

案情

2002年6月5日晚9时左右，杨××（女，41岁）、张××与杨×发生争执而引起口角，杨×用开沟的铁铲殴打杨××致伤。

病史摘抄

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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