作者：刘丽宏
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
用药咨询标准化手册丛书--哮喘用药咨询标准化手册试读：
前言
哮喘是一种常见的呼吸系统多发疾病，其发病人群分布广泛，目前尚无特效的治疗办法，但坚持规范化治疗可以控制症状，减少复发。临床用药中各种影响疾病治疗的因素相对复杂，患者在药物治疗过程中很难把握各种变化与治疗之间的关系。因此，患者会向药师求助咨询解决用药问题。老百姓对治疗哮喘的药物咨询主要涉及“特殊装置如何正确使用，何时停用药物，怎样避免药物不良反应，孕妇和哺乳期妇女如何正确进行药物治疗”等方面。
本手册为《用药咨询标准化手册丛书》之哮喘用药分册，针对北京市22家医院近3年积累的哮喘相关药物咨询问题，力求全面、科学地解决患者的药物治疗需求，提升咨询药师的专业服务能力。
本手册编者均来自首都医科大学附属北京朝阳医院。首都医科大学附属北京朝阳医院是北京市医院管理局直属的集医疗、教学和科研于一体的三级甲等综合医院，医院的呼吸病学学科是教育部国家重点学科及国家卫生计生委国家临床重点专科，拥有经验丰富的临床专家、药师团队。在手册编写过程中得到了呼吸科林英翔主任及其同事们的鼎力相助。在此也特别对他们高标准的专业能力和严谨的治学精神表示敬佩，对他们热情合作的工作态度表示感谢。编书是一项艰苦而且需要多方合作的工作，在此特别感谢童朝晖院长对我们工作的大力支持。
在日常咨询工作中使用本手册时应遵循如下原则：①本手册提供的是普遍问题的规范化解答，不涉及患者具体临床信息。因此在实际工作中应结合患者的具体情况，给予个体化解决方案。②本手册仅涉及临床常用的哮喘治疗药物，规范化答案的参考资料均以说明书和已经发布的指南或专家共识为依据。
由于编者水平有限，且国内在哮喘药物规范性的用药咨询指导领域还没有很好的可供借鉴的资料，因此本手册难免有遗漏甚至错误之处，还希望读者朋友反馈指正，多提宝贵意见。我们再版时及时补充和改正。编者2016年12月一、适应证咨询问题1
患者李先生患有哮喘，吸烟30余年，咨询为什么要长期坚持使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂？知识类型
适应证知识链接
布地奈德福莫特罗粉吸入剂是由糖皮质激素（布地奈德）和选择性β肾上腺素受体激动剂（福莫特罗）组成的复方制剂。其中布地奈2德具有糖皮质激素的抗炎作用，可减轻哮喘症状。福莫特罗对有可逆性气道阻塞的患者有舒张支气管平滑肌的作用。两种成分具有协同作用，减缓哮喘的加重。布地奈德福莫特罗粉吸入剂可用于需要联合应用吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的哮喘患者的常规维持或缓解2治疗，均可明显提高治疗效果。已证实在哮喘发作的最早期使用该药物联合进行早期干预，可以预防和减少哮喘发作。
按照治疗方案执行后，多数患者可以在数天内缓解，但完全控制往往需要3～4个月。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好地控制哮喘。吸烟可以降低吸入激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。
吸入性糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400µg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的联合制剂。吸入性糖皮质激素在口咽局部的不良2反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入性糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。问题解答
结合上述背景资料，布地奈德福莫特罗粉吸入剂的长期坚持用药对于哮喘的治疗是有益的。布地奈德属于激素，吸入给药，药物直接作用在呼吸道，主要的不良反应集中在口咽部，如声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染，在吸入后及时用清水漱口即可有效预防。虽然在长期大剂量吸入治疗的情况下，会出现全身不良反应（如骨质疏松等），但在正确使用情况下，获得的收益远大于不良反应。建议患者坚持正确地使用吸入装置，定期复查。同时建议患者严格戒烟，提高药物治疗效果，也有利于减少激素使用剂量。资料来源
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（9）：675-697.
[2]布地奈德福莫特罗粉吸入剂说明书.生产企业：AstraZeneca AB，商品名：信必可都保，修改日期：2011年08月03日.
[3]刘秀书，杜岚，邹爱英，等.福莫特罗或布地奈德福莫特罗治疗支气管哮喘的Meta分析[J].中国药学杂志，2015，50（5）：454-459.
[4]宁光.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（2）：增录2a1-32.咨询问题2
患者罗先生患哮喘10余年，没有规范化治疗，尤其运动后容易发作，使用硫酸沙丁胺醇气雾剂可缓解。医生开具了布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合孟鲁司特钠片治疗，患者因担心布地奈德福莫特罗粉吸入剂和孟鲁司特钠片副作用较多，咨询可以只用硫酸沙丁胺醇气雾剂吗？知识类型
适应证与药理作用知识链接
哮喘的治疗在于达到良好地控制哮喘的症状，维持正常的活动水平，减少急性发作和肺功能不可逆损害。布地奈德属于吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS），可以有效控制气道炎症，降低气道高反应性，减轻哮喘症状，改善肺功能，降低病死率。福莫特罗属于长效β肾上腺素受体激动剂（longacting β-agonists，LABA）。ICS/2LABA组成复方制剂，有协同的抗炎和平喘作用，增加患者依从性，减少大剂量ICS的不良反应，尤其适合于中重度哮喘患者的持续治疗。
沙丁胺醇属于短效β肾上腺素受体激动剂，能迅速缓解支气管痉2挛，是缓解轻中度支气管痉挛的首选药物。应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。
孟鲁司特钠为白三烯调节剂，属于控制药物。它是相关指南推荐的唯一可单独应用的长期控制药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。它能特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯（CysLT1）受体，从而达到改善气道炎症，有效控制哮喘症状的目的。孟鲁司特钠是非激素类抗炎药，适用于成人和1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗。可以减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，且服用方便。尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。
相关指南推荐哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案分为1～5级。其中第四级治疗方案建议为两种或以上控制药物加缓解药物。具体选择之一为中等剂量的ICS/LABA，再加入白三烯调节剂或缓释茶碱，再加缓解药物如沙丁胺醇。问题解答
结合上述背景资料，布地奈德福莫特罗粉吸入剂和孟鲁司特钠片联合使用，适用于患者的哮喘治疗，尤其是运动后哮喘的发作。建议长期使用，观察疗效，如效果不佳可以调整用药方案。硫酸沙丁胺醇气雾剂只适合用于急性发作时的治疗，长期使用不良反应较多，不应单独使用。资料来源
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（9）：675-697.
[2]孟鲁司特钠片说明书.生产企业：默沙东（中国）有限公司，商品名：顺尔宁，修改日期：2012年12月14日.咨询问题3
患者王先生最近2个月咳嗽频繁，夜间加重。自行服用止咳中药，效果不明显。经检查后医生诊断为咳嗽变异性哮喘。处方开具布地奈德粉吸入剂，咨询此药为激素，不良反应多，可以不用吗？知识类型
适应证知识链接
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）的治疗原则与典型哮喘基本相同。美国胸科医生学会指南认为CVA的初始治疗应首选吸入性糖皮质激素及β受体激动剂治疗。由于吸入激素治疗1周可使2CVA患者的咳嗽症状部分缓解，而完全缓解至少需治疗8周以上。因此，推荐吸入激素治疗的时间应不少于8周。我国相关指南推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β受体激动剂）的复方制剂，如布2地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。对于持续频繁咳嗽的CVA患者，建议将吸入激素治疗作为一线治疗方案，确诊CVA后就应尽快吸入激素治疗，有利于控制气道炎症。目前认为吸入激素可通过降低气道高反应性和抑制气道炎症防止CVA进展为典型哮喘。日本相关指南推荐吸入激素的常用剂量为：布地奈德400～800µg/d或丙酸氟替卡松200～400µg/d，部分患者可能需要更高的剂量。文献报道在没有接受治疗的CVA成人患者中，有30%～45%最终将发展为典型哮喘。
布地奈德是一种吸入性糖皮质激素，主要用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘患者，具有局部抗炎、预防哮喘恶化、能降低气道对直接和间接刺激的反应等作用。其吸入剂主要不良反应有轻度的咽喉部刺激及声嘶，口咽部念珠菌感染，支气管痉挛等。在吸入完后，及时用水漱口，可减少不良反应的发生。问题解答
结合上述背景资料，早期吸入激素不仅可以控制咳嗽的症状，还可有助于预防咳嗽变异性哮喘发展为典型哮喘。其不良反应多为口腔局部反应，可以通过正确的使用方法避免不良反应的发生。为避免疾病进一步发展，建议坚持使用足够疗程。资料来源
[1]胡红.咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗进展[J].解放军医学杂志，2014，39（5）：361-364.
[2]Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma：ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129（1 Suppl）：75S-79S.
[3]Kohno S，Ishida T，Uchida Y，et al.The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough[J].Respirology，2006，11（Suppl 4）：S135-S186.
[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354.咨询问题4
患者崔先生因感冒后长时间咳嗽就诊，咨询为何服用复方甲氧那明胶囊，具有什么样的治疗效果？能否长期服用？知识类型
适应证与用药疗程知识链接
当普通感冒的卡他症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽，亦有指南将此类咳嗽统称为感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）。感染后咳嗽的原因主要是病毒感染引起气道非特异性炎症，少数患者存在短暂的气道高反应性。
咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。
急性咳嗽的主要病因是普通感冒与急性气管炎，急性支气管炎，亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽。慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、变应性咳嗽（atopic cough，AC）和胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）等常见病因。
PIC为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。
复方甲氧那明胶囊，用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎，以及其他呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。复方甲氧那明胶囊含有：盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏。其中，盐酸甲氧那明可抑制支气管痉挛，缓解哮喘发作时的咳嗽。那可丁为外周性镇咳药，可抑制咳嗽。氨茶碱可抑制支气管痉挛，还可抑制支气管黏膜肿胀，缓解哮喘发作时的咳嗽症状，使痰易咯出。马来酸氯苯那敏具抗组胺作用。上面的药品配伍，使得复方甲氧那明胶囊不仅可以减轻咽喉及支气管炎症等引起的咳嗽，而且可缓解哮喘发作时的咳嗽，有利于排痰。
在我国进行的一项开放的、前瞻性多中心临床研究中，应用复方甲氧那明治疗感染后咳嗽，共纳入394例患者，治疗后痊愈221例。结果显示：咳嗽总积分、日间咳嗽积分、夜间咳嗽积分在治疗后与治疗前相比均有显著性差异。从使用该药治疗的第2天开始，咳嗽的严重程度和总积分均有显著变化，表明复方甲氧那明治疗感染后咳嗽起效迅速。治疗疗程为7～10天，在治疗结束后，总有效率为90.1%。问题解答
结合上述背景知识，复方甲氧那明胶囊的四种成分在配伍后起到协同作用，具有止咳、祛痰、平喘作用，不仅可以用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，还可以用于其他呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状的治疗。疗程一般为7～10天。但是复方甲氧那明治疗感染后咳嗽仅是对症治疗，当治疗效果不佳时，尤其是亚急性和慢性咳嗽患者，要注意可能还有其他原因引起的咳嗽，要进一步查找咳嗽的原因，以免延误治疗。资料来源
[1]复方甲氧那明胶囊说明书.生产企业：第一三共制药（上海）有限公司，商品名：阿斯美，修改日期：2009年08月.
[2]周新，包婺平，瞿介明，等.复方甲氧那明治疗感染后咳嗽的有效性和安全性多中心临床研究[J].中华哮喘杂志（电子版），2011，5（6）：407-411.
[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354.咨询问题5
患者罗女士是哮喘患者，咨询为什么感冒后咳嗽需要使用盐酸氨溴索片？知识类型
适应证知识链接
气道黏液高分泌是哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等多种慢性气道炎症性疾病的重要病理生理和临床表现。气道黏液高分泌导致分泌过多的黏液蓄积在气道管腔中，阻塞气道，使气流受限，加速肺功能下降进程；同时，炎症反应使纤毛清除功能下降、肺泡表面活性物质丧失和黏液生物物理性质改变，导致气道的反复感染、阻塞和重塑，形成恶性循环。研究结果证实气道黏液高分泌是影响慢性气道炎症性疾病发病与临床进展、预后的重要危险因素。
气道黏液高分泌主要表现为慢性咳嗽、咳痰，尤其在遇到刺激物、气候变化及感染加重时尤为明显。鉴于气道黏液高分泌在慢性气道炎症性疾病中的重要意义，祛痰治疗有助于慢性气道炎症性疾病患者减轻气道狭窄，避免反复感染，延缓肺功能下降的进程。
氨溴索是目前临床应用最广泛的黏液动力药，可刺激呼吸道表面活性剂的形成及调节浆液性与黏液性液体的分泌，同时改善呼吸道纤毛区与无纤毛区的黏液消除作用，降低痰液及纤毛的黏着力，使痰容易咳出。问题解答
结合上述背景资料，由于患者患有哮喘，咳嗽咳痰是气道黏液高分泌的一种表现。氨溴索有助于黏痰排出，有助于减轻气道狭窄，避免反复感染，有利于改善肺功能。资料来源
[1]盐酸氨溴索片说明书.生产企业：上海勃林格殷格翰药业有限公司，S.A.，商品名：沐舒坦，修改日期：2010年10月01日.
[2]慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识编写组.慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（10）：723-729.咨询问题6
患者李先生总是咳嗽、喘憋，还伴有流涕，咨询为什么要用布地奈德鼻喷雾剂？知识类型
适应证知识链接
鼻后滴流综合征是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。是引起慢性咳嗽最常见病因之一，还能诱发或加重哮喘。本病涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、胃食管反流性咳嗽（GERC）等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。其治疗对于非变应性鼻炎以及普通感冒首选第一代抗组胺药和减充血剂，对变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（如布地奈德鼻喷剂或丙酸氟替卡松鼻喷剂）和口服第二代抗组胺药（如西替利嗪或氯雷他定）治疗。鼻用激素可以改善症状，提高生活质量，改善睡眠。应用单一治疗能潜在地节省成本，是有针对性的局部作用治疗。问题解答
结合上述背景资料，虽然患者表现为咳嗽，但有可能是鼻部疾病所引起的咳嗽，需要对基础疾病进行治疗，对变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素，如布地奈德鼻喷剂。治疗可以改善症状，提高生活质量，改善睡眠。应用单一治疗能潜在地节省成本，是有针对性的局部作用治疗。资料来源
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354.
[2]李全生，魏庆宇.变应性鼻炎临床实践指南：美国耳鼻咽喉头颈外科学会推荐[J].中国耳鼻喉头颈外科，2015，22（9）：482-486.
[3]任海燕，李丽，杨家富，等.鼻后滴注综合征的临床诊治[J].中国医药指南，2012，10（15）：253.咨询问题7
患者张先生近日因季节变换常打喷嚏、流鼻涕，医生诊断为过敏性鼻炎，让他服用孟鲁司特钠片。取药时才发现这药与邻居哮喘用药一模一样，而自己并无哮喘症状，咨询是不是开错了？知识类型
适应证与药理作用知识链接
过敏性鼻炎也称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。近年来患病率明显上升，已经成为主要的呼吸道慢性炎性疾病。
白三烯为变态反应过程中产生的一类炎性介质，可以舒张血管平滑肌，增加血管通透性，导致黏膜充血、组织水肿和刺激黏液分泌，引起变应性鼻炎发病过程中鼻塞、打喷嚏和流涕等症状。孟鲁司特钠为白三烯受体拮抗剂的代表药物，通过竞争性结合白三烯受体，抑制白三烯的活性，减轻T细胞和嗜酸粒细胞浸润，抑制组胺和过氧化物产生，阻断炎症因子的发生和发展。临床上常用于哮喘和过敏性鼻炎的治疗。问题解答
结合上述背景资料，孟鲁司特钠片常用于过敏性鼻炎的治疗，可以有效缓解鼻塞、打喷嚏和流涕等症状，因此医生用药是正确的。资料来源
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（1）：6-24.二、用法用量咨询问题8
患者吕女士自述支气管哮喘多年，随季节变换加重，夏季相对较轻。咨询是否可以在夏季的时候减少沙美特罗替卡松粉吸入剂的用量？知识类型
用法用量调整知识链接
相关指南推荐哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案分为1～5级。整个哮喘治疗过程中需要对患者连续进行评估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。降级治疗原则：①哮喘症状得到控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。若存在急性发作的危险因素，或存在固定性气流受限的情况等，一般不推荐降级治疗。②降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。③通常每3个月减少ICS剂量25%～50%是安全可行的。④每次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，则需恢复原来的治疗方案。对于单纯的季节性哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。问题解答
结合上述背景资料，建议患者不要擅自减少药物剂量，应至少控制3个月且肺功能稳定才可以考虑。夏季外出旅行较多，不适宜在此时期进行降级治疗，避免哮喘加重或急性发作的情况发生。如果患者希望进行降级治疗，建议患者应先就诊，进行相关检查。同时，在降级治疗过程中应注意避免接触可能的过敏原或减少外出旅行。出行时，应随身携带哮喘急性发作的急救用药物。资料来源
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（9）：675-697.
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]