作者：闫金辉
出版社：中国中医药出版社
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临床医学概要试读：
编写说明
临床医学概要是基于医学基础课程之后的临床综合课程,其内容涵盖了诊断学基础、内科和外科常见病、多发病,少量涉及妇产科和儿科等基本知识,打破了以往按临床专科分类的模式,按系统或器官的种类编写,从而避免了教学内容的重复和交叉。全书包括诊断学基础、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿与生殖系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、风湿性疾病、精神疾病、神经系统疾病、理化因素所致疾病、外科学基础、损伤与创伤、运动系统疾病14个模块。
在编写过程中,我们力图贯彻教材的思想性、科学性、适用性和创新性原则,并体现卫生职业教育的三个“贴近”:贴近社会对教育和人才的需求;贴近岗位对专业人才知识、能力和情感要求的标准;贴近受教育者的心理取向和所具备的认知、情感前提。根据高职高专职业教育的特点,适应康复治疗技术、医学检验技术、医学影像技术、药学专业实际需求,突出“精简、新颖、科学、实用”的特点,简明扼要叙述病因、发病机制,重点是临床表现、诊断,简要叙述治疗措施。每个项目设有“学习目标”,文中插入“知识链接”,每模块后设有“复习思考”,学生通过学习掌握临床医学的基本理论、基本知识和基本技能,着重培养发现、分析及解决问题的能力。培养学生自主学习的能力、实践能力,使学生不仅学到必备的专业知识,更要学会学习的方法,为终身学习打下坚实的基础。
本教材的编写分工是:黄冬冬编写模块一中的项目一、项目二,刘彬编写模块一中的项目三、项目四,程宁编写模块二,张蕾编写模块三,许幼晖编写模块四,张新鹃编写模块五,段立周编写模块六、模块七,杨丹阳编写模块八、模块九,闫金辉编写模块十、模块十一,芮炳峰编写模块十二,汪新华编写模块十三,肖名力编写模块十四。
全体编者以高度认真负责的态度和积极饱满的热情参与了工作,但由于水平有限,本教材若有不妥之处,敬请读者和同仁不吝赐教,提出宝贵的意见和建议。《临床医学概要》编委会2018年4月模块一诊断学基础项目一问诊与常见症状扫一扫,看课件【学习目标】
1.掌握各常见症状的概念、分类及临床表现。
2.熟悉各常见症状的病因及问诊要点。
3.了解各常见症状的发生机制。
问诊是医生通过向病人或知情人系统而全面地询问而获得临床资料的一种方法,又称病史采集。
问诊是诊断疾病的第一步,是最基本的方法。有些疾病通过问诊即可进行初步论断,例如消化性溃疡;一些疾病的早期通过问诊也可以给出初步诊断,比如亚临床阶段的疾病。深入细致的问诊不但可以了解病情,而且可为进一步检查及治疗提供线索。
本部分将对临床常见且较重要的症状进行扼要阐述。一、发热
正常人的体温受体温调节中枢(下丘脑)的调控,使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热原作用下或由于各种原因引起体温调节中枢出现功能障碍,体温升高超出正常范围,称为发热(fever)。【病因】
1.感染性发热感染是临床上引起发热的主要原因。常见的有各种病原微生物如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等引起的感染。
2.非感染性发热 主要包括:①无菌坏死物质的吸收,如大面积烧伤、心肌梗死、癌肿、溶血反应等。②抗原-抗体反应,如风湿、药物热、血清病、自身免疫性疾病等。③内分泌代谢障,如甲状腺功能亢进症、重度脱水等。④皮肤散热减少,如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。⑤体温调节中枢功能障碍,如中暑、安眠药中毒、脑出血等。⑥自主神经功能紊乱,病人多表现为低热,常伴有其他自主神经功能紊乱的表现,属功能性发热的范畴,如夏季热、生理性低热。【临床表现】
1.发热的分度 以口温为标准,低热:37.3～38℃,中等度热:38.1～39℃,高热:39.1～41℃,超高热:41℃以上。
2.常见热型及临床意义 热型,即不同形态的体温曲线。一些发热疾病具有特殊的热型,对诊断与鉴别诊断有一定的意义,常见热型有以下几种:
(1)稽留热(continued fever) 体温维持在39～40℃或以上水平达数日或数周,24小时内波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等(图1-1)。图1-1 稽留热
(2)弛张热(remittent fever) 体温常在39℃以上,24小时内波动范围大于2℃,最低不能降至正常。常见于败血症、风湿热、重症结核病及其他化脓性感染等(图1-2)。图1-2 弛张热
(3)间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常,无热期可持续1天或数天,高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、肾盂肾炎等(图1-3)。图1-3 间歇热
(4)波状热(undulant fever) 体温逐渐上升达39℃或以上,持续数天后又逐渐降至正常水平,数日后体温又逐渐升高,如此反复交替出现。常见于布氏杆菌病。
(5)回归热(recurrent fever) 体温逐渐上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常,数日后又出现高热,这样高热期与无热期各持续数日规律地交替出现。见于回归热、周期热等。
(6)不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。【问诊要点】
1.发热的程度和热型 观察发热的程度,定时测量体温,绘制体温曲线记录热型,这是发热症状诊断中重要的一步。
2.伴随症状 伴寒战的高热,常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、急性溶血或输血反应等。伴昏迷,常见于中枢神经系统感染,应密切注意瞳孔、意识和生命体征的变化。还应注意观察有无疱疹、皮疹、皮下出血等情况,以采取相应的护理措施,如小儿高热应注意有无惊厥的观察,及时采取控制体温的措施,还应包括多系统症状的询问。
3.全身反应 对高热期的病人应做动态观察、记录生命体征及意识变化,及时了解高热对机体重要器官的影响及程度,以掌握病情变化,及时处理。体温下降期,要记录24小时出入液量,观察有无口渴、尿量减少、皮肤弹性降低等脱水的征兆。患病以来的精神状态、食欲、睡眠情况;长期发热者,有无体重、营养状况的改变等。
4.其他 患病以来的诊疗过程,有无传染病接触史等。二、疼痛
疼痛(pain)是常见症状,可由多种原因引起,也常是病人就诊的主要原因。疼痛作为“预警信号”常可提示机体采取防卫措施以避让或去除造成疼痛的原因,但强烈而持久的疼痛会造成机体生理功能紊乱甚至休克。【病因】
(一)头痛
1.血管性头痛 其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒(如一氧化碳中毒)及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。
2.颅内高压性头痛 为弥漫性钝痛,咳嗽用力时加重,常伴呕吐,见于颅内占位性病变(脑瘤、脑血肿)。
3.颅内感染性头痛 脑炎、脑膜炎。
4.头部局部病变 由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经,引起头痛,如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。
5.其他 颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒症及神经官能症也可引起头痛。
(二)胸痛
1.呼吸系统疾病 肺组织本身疾病不引起胸痛,因为肺脏没有感觉神经,当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放射,当气管及支气管神经受刺激时,亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎(干性或少量渗出液)及胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。
2.心脏血管疾病 心肌梗死、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。
3.肝胆疾病 如肝炎、胆囊炎、胆石症等,疼痛常在右胸或右肩部。
4.纵隔及食管疾病 食管及纵隔炎、食管及纵隔肿瘤等。
5.其他 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤,带状疱疹,胸主动脉瘤,夹层主动脉瘤,过度换气综合征,肋间神经痛等。
(三)腹痛
1.急性腹痛 特点为起病急,病情重,转变快。有些急性腹痛需要外科紧急处理,又称“急腹症”。常见于:①腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。②空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。③脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。④腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。⑤腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。⑥腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。⑦胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛:如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。⑧全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛 特点为起病缓慢,病程较长,亦可为急性起病后迁延不愈或间歇发作。常见于:①腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。②消化道运动障碍:如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。③胃、十二指肠溃疡。④腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转,十二指肠壅滞,慢性肠梗阻。⑤脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。⑥中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。⑦肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。
3.牵涉痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位,即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确,疼痛剧烈,有压痛、肌紧张及感觉过敏等。【问诊要点】
1.疼痛的部位 最先出现的部位,局部浅表性还是深在弥漫性等。
2.疼痛的性质 疼痛的性质可表现为胀痛、隐痛、钝痛、刺痛、闷痛、绞痛、烧灼样痛、刀割样痛、压榨样痛等,可伴有窒息感、电击样、重压感等。
3.疼痛的程度 是否可以耐受,是轻微的疼痛还是剧烈疼痛等。
4.疼痛发生与持续时间 发作时间,是间歇性、短暂性还是持续性,是否呈阵发加剧等。
5.多系统症状询问 重点询问伴随症状。三、呼吸困难
呼吸困难(dyspnea)是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力,客观上表现为用力呼吸,严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸,辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率、深度、节律的改变。【病因】
1.肺源性呼吸困难 由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留。包括:
(1)呼吸道梗阻 如喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、肿瘤和异物等所致的狭窄或梗阻。
(2)肺部疾病 如肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺梗死、广泛性肺纤维化等。
(3)胸壁、胸廓和胸腔疾病 如胸壁炎症、结核、外伤、胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液、严重胸膜增厚粘连等。
2.心源性呼吸困难 各种原因引起的重度左、右心功能不全。
3.中毒性呼吸困难 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥类中毒、有机磷中毒及一氧化碳中毒等。
4.血源性呼吸困难 如重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等。
5.神经精神性呼吸困难 见于中枢神经系统病变,如脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、严重的脑动脉硬化和脑梗死时的缺氧、二氧化碳潴留所致的呼吸中枢功能障碍以及癔症等。【临床表现】
1.肺源性呼吸困难 临床上分为三种类型:①吸气性呼吸困难:其特点是吸气显著困难,常伴有干咳和高调吸气性喉鸣及“三凹征”(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷)。②呼气性呼吸困难:其特点是呼气费力、延长而缓慢,常伴有哮鸣音。③混合性呼吸困难:其特点是吸气与呼气均感费力,呼吸频率加快。
2.心源性呼吸困难 其特征是劳动时出现并加重,休息时缓解或减轻,仰卧位时加重,坐位时减轻,甚者可发生夜间阵发性呼吸困难。严重者咳浆液性粉红色泡沫痰,两肺底部有较多湿性啰音,心率增快,有奔马律。此种呼吸困难,又称心源性哮喘。
3.中毒性呼吸困难 酸中毒时呈深大呼吸,吗啡、巴比妥中毒时呼吸浅而慢或节律不整。
4.血源性呼吸困难 常表现为慢而深的呼吸,伴有心率增快。
5.神经精神性呼吸困难 脑血管病和颅内高压症的呼吸困难深而慢,常带有鼾声;癔症性呼吸困难,呼吸快而浅,常达60～100次/分。神经官能症呼吸困难只是主观上感觉困难,常伴有叹息。四、水肿
水肿(edema)即人体组织间隙中有过多的液体潴留而使组织出现肿胀。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时为全身性水肿(常为凹陷性);液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿;过多的液体积聚在体腔内称为积液,如胸腔积液(胸水)、腹腔积液(腹水)、心包积液。【病因及临床表现】
1.全身性水肿
(1)心源性水肿 主要是右心衰的表现。临床特征是首先出现在身体的下垂部位。能起床活动者,最早出现在足踝内侧,行走活动后明显,休息后减轻或消失。经常卧床者以腰骶部为明显。颜面一般不水肿。水肿为对称性、凹陷性。常伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等右心衰的表现。
(2)肾源性水肿 可见于各型肾炎和肾病。临床特征是晨起眼睑与颜面水肿,逐渐发展为全身水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别见表1-1。表1-1 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
(3)肝源性水肿 以腹水为主要表现,也可先出现踝部水肿,逐渐向上发展,但头面及上肢常无水肿。主要见于肝硬化失代偿期。
(4)营养不良性水肿 水肿从组织疏松处开始,继而发展至全身,常以低垂部位较明显。主要与蛋白摄入不足、慢性消耗性疾病或重度烧1伤等,造成低蛋白血症或维生素B的缺乏有关。常伴有消瘦与贫血等症状。
(5)其他原因的全身性水肿 包括黏液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、妊娠高血压综合征等。
2.局部水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿等。【问诊要点】
1.水肿部位与程度 水肿的首发部位,是否为凹陷性,水肿的程度。
2.营养与饮食状况 观察皮肤、黏膜弹性、光泽、温湿度,严重水肿病人还要注意皮肤有无破溃、继发感染等情况。体重有无明显改变,食欲及进食量。
3.出入液体量 详细记录24小时液体出入量。对尿量减少的病人要注意有无肾功能损害及酸碱、电解质失衡的征兆。
4.伴随症状 水肿伴有肝肿大、颈静脉怒张见于右心功能不全;伴肝肿大、腹水明显的为肝源性水肿;伴有重度蛋白尿,常为肾源性水肿;伴有呼吸困难与发绀者,常见于心脏病、上腔静脉阻塞综合征。五、呕吐与腹泻呕 吐
呕吐(vomiting)是指由于胃的反射性强力收缩,迫使胃内容物经口腔急速排出体外的过程。频繁和剧烈的呕吐可导致失水、电解质紊乱、食管贲门黏膜撕裂及营养缺乏等。【病因】
1.中枢性呕吐 由于延髓呕吐中枢受各种病因刺激引起。
(1)颅内压增高性呕吐 常见于脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑出血、颅脑外伤、高血压脑病。
(2)药物、化学毒物对中枢作用的呕吐 见于链霉素中毒,抗癌药、洋地黄、吗啡等药物的应用。
(3)内源性中毒所致呕吐 见于代谢障碍,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症的呕吐,妊娠呕吐,甲状腺危象等。
(4)前庭功能障碍性呕吐 见于迷路炎、晕动病、内耳眩晕病等。
(5)精神性呕吐 见于神经官能症、癔症。
2.周围性呕吐 包括胃源性和反射性两种。
(1)胃源性呕吐 常见于胃黏膜急、慢性炎症,胃黏膜受药物、不洁食物、各种理化因素或细菌及其代谢产物刺激均可引起呕吐。溃疡病有幽门痉挛、幽门部溃疡瘢痕狭窄或癌性狭窄,亦可出现呕吐。
(2)反射性呕吐 常见于各种原因的胃肠道疾病、腹腔内脏病变,如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性胆道疾病(胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等)、急慢性肝炎,青光眼、肾绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等亦可有呕吐。【问诊要点】
1.起病时间 起病急缓。呕吐的时间,晨起还是夜间,间歇或持续性。
2.发作的病因及诱因 与饮食、活动等有无关系;有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史。
3.症状的特点与变化 如症状发作频率、持续时间、严重程度等。呕吐物的特征及呕吐物性状及气味,由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等;根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻;根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量。
4.加重与缓解因素 可为诊断提供线索。
5.诊治情况 做过哪些相关检查,结果如何等。腹 泻
腹泻(diarrhea)是肠黏膜的分泌旺盛与吸收障碍,肠蠕动过快,致排便次数多于平时,粪便稀薄、水样或含有脓血。正常人一般每天排便1次,个别人每天排便2～3次。粪便成形无异常,不应称腹泻。【病因】
1.急性腹泻
(1)急性肠道感染 如病毒、细菌、真菌、阿米巴、血吸虫病等感染。
(2)急性中毒 ①细菌性食物中毒,由沙门菌、嗜酸菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等引起。②毒物,如毒蕈、河豚、鱼胆、腐败变质食物等。③药物,如有机磷农药、抗癌药物等。
(3)急性全身感染 如伤寒、副伤寒、败血症、霍乱、副霍乱等。
(4)变态反应性疾病 如过敏性紫癜、变态反应性肠病等。
(5)其他 如甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退性危象、药物的副作用等。
2.慢性腹泻 指病程在2个月以上的腹泻或间歇期在2～4周又反复发作的腹泻。
(1)消化性疾病 如慢性细菌性痢疾、肠结核、肠寄生虫病、肠恶性肿瘤、吸收不良综合征、胃大部分切除术后、慢性胰腺炎、肝硬化等。
(2)全身性疾病 如甲状腺功能亢进、类癌综合征、糖尿病性肠病、尿毒症、神经功能性腹泻等。【问诊要点】
1.起病情况 是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史,是否与摄入脂肪餐有关,是否与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位。
2.大便的性状及气味 除仔细观察大便性状外,配合大便常规检查,可大致区分感染与非感染,炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。大便伴有腐败气味多有消化吸收障碍,无臭多为分泌性腹泻。
3.群体发病史及地区和家族中的发病情况 对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价值。
4.腹泻加重、缓解的因素 如与进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史等。
5.病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小,器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。六、意识障碍
意识障碍(disturbance of consciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起,可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡,严重的意识障碍为昏迷。【病因】
1.重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
2.颅脑非感染性疾病 如:①脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。②脑占位性疾病:如脑肿瘤、脑脓肿。③颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。④脑内异常电生理活动:如癫痫大发作、癫痫持续状态。
3.内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症,以及严重的水、电解质平衡紊乱等。
4.心血管疾病 如急性心肌梗死、心律失常及严重休克等。
5.外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
6.物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。【临床表现】
根据意识障碍的程度可分为:
1.嗜睡 是一种病理性的倦睡,表现为持续的、延长的睡眠状态,轻声呼叫可唤醒,醒后能暂时清醒,回答问题及配合检查,但反应迟钝,动作不协调,一旦刺激去除后,又很快入睡。
2.意识模糊 是意识轻度障碍的表现。对自己与周围事物漠不关心,反应迟钝,答话缓慢且多不符合实际,定向力障碍,对时间、人物、地点认识不正确。
3.昏睡 病人呈深度的睡眠状态,大声呼叫或强刺激方能唤醒,但意识仍模糊,反应迟钝,答非所问,且短时间内又很快入睡,反射一般无显著改变。
4.昏迷 重度意识障碍,意识完全丧失。根据昏迷程度可分为:①浅昏迷:病人对周围事物无反应,不能回答问题,但眶上压痛、角膜反射、瞳孔对光反射尚存在。②深昏迷:意识完全丧失,任何刺激均不能使病人转醒,肌肉松弛,感觉与反射消失,大小便失禁。
5.谵妄 表现为意识模糊伴知觉障碍(幻觉、错觉)和注意力丧失。如烦躁不安,活动增多,对刺激反应增强,语无伦次,错觉、幻觉及妄想等精神异常表现。【问诊要点】
1.起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
2.有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。
3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
4.有无服毒及毒物接触史。项目二体格检查扫一扫,看课件【学习目标】
1.掌握各项体格检查的方法,各系统体格检查的内容及临床意义。
2.熟悉常见疾病阳性体征。
3.了解常见疾病阳性体征的发生机制。
体格检查是医护人员运用自己的感官或借助简便器械,了解病人身体状况的基本检查方法。一、基本检查方法
体格检查的基本方法包括:视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊。要熟练运用这些方法并使检查结果具有精确可靠的价值,必须具有丰富的医学知识和反复的临床实践才能做到。
1.视诊(inspection) 包括直接观察和间接观察两种方法。直接观察可以观察到被检者全身一般状态及局部表现。前者包括性别、年龄、发育与营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势及步态等。后者包括被检者的皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形,四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况等。间接观察法是指借助工具对身体某些特殊部位进行观察,如:用眼底镜检查眼底,用视力表检查视力等。
视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行,尤其黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认,应注意会发生漏诊。
2.触诊(palpation) 触诊可用于检查身体任何部位,但在腹部检查时尤为重要,根据检查目的不同,可分为浅部触诊法和深部触诊法。
(1)浅部触诊法 常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、腹部有无压痛及抵抗感等。
(2)深部触诊法 用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸,借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。可触及身体的深度为4～5cm,常用于腹部检查。按不同检查目的和要求可采用以下不同的手法:
深部滑行触诊法:检查时嘱被检者张口平静呼吸,或与被检者谈话以转移其注意力,尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上做上下左右滑动触摸,该法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
双手触诊法:将左手掌置于被检查脏器或包块的后部,右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位,左手掌向右手方向托起,使被检查的脏器或包块位于双手之间,并更接近体表,有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
深压触诊法:用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。
冲击触诊法:又称浮沉触诊法。检查时右手并拢的二、三、四指取70°～90°角,放置于腹壁拟检查部位,做数次急速而较有力的冲击动作,在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
3.叩诊(percussion) 依叩诊的目的和手法不同,通常分为直接叩诊法和间接叩诊法。
(1)直接叩诊法 用并拢的中间三指的掌面轻轻拍击被检查部位体表,借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变,常用于胸、腹部面积较广泛的病变,如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。
(2)间接叩诊法 是临床最常用的叩诊方法。其手法是:以左手中指第二指节紧贴于被检部位,其余手指要稍微抬起,勿与体表接触;右手各指自然弯曲,以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。对每一叩诊部位应连续叩击2～3下,用力要均匀,使产生叩诊音响基本一致,同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化(图1-4)。图1-4 间接叩诊法
(3)叩诊音 被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以及距离体表深浅不一,可产生不同的叩诊音,故可将叩诊音分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音5种。
清音:为正常肺部叩诊音,提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
鼓音:如同击鼓声,与清音相比音响更强,振动持续时间也较长,在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常时见于左下胸胃泡区和腹部,病理情况可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
浊音:当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生,叩击时音响和振动感均较弱,如心脏叩诊音。
实音:叩击实质脏器心或肝所产生的音响,也见于大量胸腔积液或肺实变等。
过清音:介于鼓音与清音之间,可见于肺组织含气量增多、弹性减弱时,见于肺气肿。
4.听诊(auscultation) 听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。
(1)直接听诊法 是用耳直接贴于被检查者体表某部位,听取脏器运动时发出的音响,听到的声音一般较弱,现已很少使用,仅在没有听诊器应急时采用。
(2)间接听诊法 是借助听诊器进行听诊。为临床常用方法,应用范围广泛,可用于身体任何部位。
听诊时环境温暖和安静,避免因外界及寒冷引起肌肉震颤的噪音而影响听诊效果。检查时应充分暴露被检查部位,避免衣物摩擦听诊器。注意排除其他音响的干扰,如听心音时应注意排除呼吸音干扰,听呼吸音时又要注意排除胸件与皮肤摩擦产生其他杂音的干扰。
5.嗅诊(olfactory exam ination) 嗅诊是用嗅觉判断发自受检者的各种气味及其与疾病关系的方法。这些气味多来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。常见的异常气味有:
(1)汗液 酸性汗味见于风湿热或长期服用阿司匹林的病人。
(2)痰液 痰液呈血腥味见于大量咯血被检者;呈恶臭味见于支气管扩张或肺脓肿者。
(3)脓液 脓液有恶臭味时,应考虑气性坏疽。
(4)呕吐物 呕吐物呈酸性为胃内有宿食;呈粪便味应考虑低位肠梗阻;如呕吐物有脓液并有烂苹果味,则应考虑胃坏疽。
(5)粪便 粪便呈腐败臭味见于消化不良;呈腥臭味见于细菌性痢疾;呈肝腥味见于阿米巴痢疾。
(6)尿液 尿液出现浓烈的氨味见于膀胱炎。
(7)呼出气体 呼出气体带蒜味见于有机磷农药中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒;氨味见于尿毒症;肝腥味见于肝性脑病。二、一般状态检查
一般状态检查是对被检者全身状态的概括性观察,其内容包括:生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、一般状态(发育与营养、意识状态、面容表情、体位、姿势与步态、意识状态)、皮肤及黏膜、浅表淋巴结检查。
1.生命体征(vital sign) 生命体征是评价生命活动质量的重要征象,是体格检查必检项目。包括体温、呼吸、脉搏、血压。
(1)体温 每次体格检查均应记录体温,国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种:
1)口测法:将消毒后的体温计置于病人舌下,让其紧闭口唇,5分钟后读数。正常值为36.3～37.2℃。使用该法时应嘱病人不用口腔呼吸,以免影响测量结果。该法结果较为准确,但不能用于婴幼儿及神志不清者。
2)肛测法:让病人取侧卧位,将肛门体温计头端涂以润滑剂后,徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止,5分钟后读数。正常值为36.5～37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.3～0.5℃。该法测值稳定,多用于婴幼儿及神志不清者。
3)腋测法:将体温计头端置于病人腋窝深处,嘱病人用上臂将体温计夹紧,10分钟后读取数值。正常值36～37℃。使用该法时,注意腋窝处应无致热或降温物品,并应将腋窝汗液擦干,以免影响测定结果。该法简便、安全,且不易发生交叉感染,为最常用的体温测定方法。
(2)呼吸 正常时呼吸节律均匀,深浅适宜。
1)呼吸频率的改变:正常成人静息状态下,呼吸为16～20次/分。呼吸增快是指呼吸频率>24次/分,见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分。呼吸过缓是指呼吸频率<12次/分,主要见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
2)呼吸深度的改变:当严重代谢性酸中毒时,可出现深而慢的呼吸,主要见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔(Kussmaul)呼吸。
3)呼吸节律的改变
潮式呼吸(陈-施呼吸Cheyne-Stokes respiration):是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸。间停呼吸(比奥呼吸Biot respiration):表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸。
以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低,使调节呼吸的反馈系统失常。多发生于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重,预后多不良,常在临终前发生。有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸,此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现(图1-5)。图1-5 常见呼吸类型
(3)脉搏 检查脉搏主要用触诊,可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。需两侧脉搏情况对比,正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/分,脉律规则,强度均等。常见的异常脉搏有:
1)脉搏增快:脉率>100次/分,常见于情绪紧张、剧烈运动,以及病理情况下,如甲亢、发热、贫血、心力衰竭、休克等。
2)脉搏减慢:脉率<60次/分,常见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲减等,也可以见于体质强壮的人(如运动员)。
3)水冲脉:检查者握紧病人手腕掌面,将其前臂高举过头部,可明显感知脉搏骤起骤落,犹如潮水涨落,故名水冲脉,是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。常见于主动脉瓣严重关闭不全、动脉导管未闭、严重贫血等。
4)交替脉:系节律规则而强弱交替的脉搏,一般认为是心肌损坏的表现。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌炎等。
5)奇脉:又称吸停脉,是指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,是心脏压塞的重要体征之一,主要见于心包积液和缩窄性心包炎。
(4)血压 血压通常指体循环动脉血压(blood pressure,BP),是指推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力,是重要的生命体征。
1)测量方法:测压时应注意:①病人半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱,安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5分钟。②取坐位或仰卧位测血压,被检查者上肢裸露伸直并轻度外展,肘部置于心脏同一水平。③将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,使其下缘在肘窝以上2～3cm,气袖之中央位于肱动脉表面。检查者触及肱动脉搏动后,将听诊器体件置于搏动上准备听诊。然后,向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动声消失,再升高30mmHg后,缓慢放气,双眼随汞柱下降,平视汞柱表面,根据听诊结果读出血压值。④根据Korotkoff 5期法,首先听到的响亮拍击声(第1期)代表收缩压,随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第2期,在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后,拍击声增强和杂音消失,然后音调突然变得沉闷为第4期,最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压。对于妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者,可以第4期作为舒张压读数,或舒张压也可以同时记录两个数值,如血压160/80～50mmHg。⑤血压至少应测量2次,间隔1～2分钟。
2)血压标准:根据《中国高血压防治指南》(2005年修订版)的标准(表1-2)。表1-2 血压标准注:若病人的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的分级为准;单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
3)血压变动的临床意义
血压升高:在安静、清醒的条件下采用标准测量方法,至少3次非同日血压值≥收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,即可认为有高血压,如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压,约5%继发于其他疾病,称为继发性或症状性高血压,如慢性肾炎等。
血压降低:凡血压<90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病证,如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。
脉压的改变:正常脉压30～40mmHg。当脉压>40mmHg,为脉压增大,见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等;若脉压<30mmHg,则为脉压减小,可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重衰竭被检者。
2.一般状态
(1)发育与体型
发育:正常与否,根据年龄、智力和身高、体重及第二性征之间关系是否相称来判断。
体型:是身体生长发育的外观表现,根据个体身高、体质之间的比例不同,将体型分为3种:
1)正力型:身高与体重呈正常比例关系。
2)无力型:身材细长、四肢较长、颈细肩窄、胸廓扁平狭长、腹上角呈锐角。
3)超力型:身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈钝角。
发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关,如维生素D缺乏所致的佝偻病,幼年甲状腺功能减退的呆小症,垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。
(2)营养状态 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断,最简便的方法是查看皮下脂肪的充实程度。大致可分为营养良好、中等与不良三种。
(3)面容与表情 健康人面色红润、表情自然。下面介绍其他几种常见的面容:
1)急性病容:面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
2)慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡。见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
3)贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。
4)肝病面容:面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。
5)肾病面容:面色苍白,眼睑、颜面水肿,舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。
6)甲状腺功能亢进面容:面容惊愕,眼裂增宽,眼球突出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒(图1-6)。见于甲状腺功能亢进症。
7)黏液性水肿面容:面色苍黄,颜面水肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大(图1-7)。见于甲状腺功能减退症。
8)二尖瓣面容:面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。
9)肢端肥大症面容:头颅增大,面部变长,下颌增大、向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大(图1-8)。
10)伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭病人。
11)苦笑面容:牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状。见于破伤风。
12)满月面容:面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须生长(图1-9)。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。
13)面具面容:面部呆板、无表情,似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。图1-6 甲状腺功能亢进面容图1-7 黏液性水肿面容图1-8 肢端肥大症面容图1-9 满月面容
(4)体位 不同的疾病及意识状态使病人主动或被动地采取不同的体位。不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有:
1)自主体位:身体活动自如,不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期病人。
2)被动体位:病人不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。
3)强迫体位:病人为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种:
强迫仰卧位:病人仰卧,双腿蜷曲,借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。
强迫俯卧位:俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。
强迫侧卧位:有胸膜疾病的病人多采取患侧卧位,可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的病人。
强迫坐位:亦称端坐呼吸,病人坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。
强迫蹲位:病人在活动过程中,因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。
强迫停立位:在步行时心前区疼痛突然发作,病人常被迫立刻站住,并以右手按抚心前部位,待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。
辗转体位:病人辗转反侧,坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。
角弓反张位:病人颈及脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前突,背过伸,躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。
(5)姿势与步态 健康人躯干端正,动作自如,步态稳健。常见异常步态有:
1)蹒跚步态:走路时身体左右摇摆似鸭状步态,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。
2)醉酒步态:行走时躯干重心不稳,步态紊乱呈醉酒状,见于小脑疾患、酒精中毒者。
3)共济失调步态:行走时将足高抬,骤然落下,双目向下注视,两脚间距较宽,闭目时摇晃不稳,见于脊髓痨病人。
(6)意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现,即对环境的反应状态。凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变,此种状态称为意识障碍(详见项目一问诊与常见症状)。
3.皮肤及黏膜
皮肤及黏膜的检查方法以视诊为主,有时也须配合触诊才能得到更清楚的印象。检查最好在自然光或日光灯下进行,室内温度应适宜,过冷或过热都会影响检查结果。
(1)颜色 注意检查皮肤有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或脱失等改变,并观察病变的部位及范围。
发红:见于饮酒、运动、日晒、发热、烫伤、丹毒和蜂窝织炎等。
苍白:见于恐惧、贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关闭不全。
发绀:见于缺氧性疾病。
黄染:主要见于黄疸。
色素沉着:可见于肝硬化、肝癌晚期、肾上腺皮质功能减退及服用某些药物(白消安、砷剂等)后。
色素脱失:见于白癜风和白化病等。此外,黏膜白斑可能为癌前病变,应予以重视。
(2)弹性 皮肤弹性取决于被检者的年龄、营养状况及组织间隙中水分的含量。检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位,用食指和拇指将皮肤捏起,正常人于松手后皱褶立即平复,弹性减弱时皱褶恢复缓慢。弹性减弱可见于老年人、营养不良和脱水病人。
(3)水肿 水肿是皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多所致。检查时用拇指压迫小腿胫骨前、内踝、足背及腰骶部,按压后在该处呈现凹陷即为可凹性水肿。根据水肿的程度,可分为轻、中、重三度。
轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复较快。
中度:全身组织均见明显水肿,指压后可出现明显的或较深的组织下陷,平复缓慢。
重度:全身组织严重水肿,身体低位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出。
此外,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部亦可见严重水肿。
(4)皮疹 皮疹是诊断某些疾病的重要依据。皮疹常见于传染病、皮肤病、药物疹及过敏性疾病等。
(5)出血点与紫癜 皮肤、黏膜下出血可呈不同形态。出血面积直径<2mm称为瘀点,直径3～5mm称为紫癜,直径>5mm为瘀斑,片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮肤黏膜出血见于血液病、重症感染、药物中毒等。
(6)蜘蛛痣 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,故称为蜘蛛痣。蜘蛛痣大多出现在上腔静脉分布的区域内,如面、颈、上肢、前胸和肩部等处,检查时用火柴杆压迫痣中心,其辐射状小血管网即退色,压力解除后又复出现。见于慢性肝炎或肝硬化病人及健康妊娠妇女,其发生机制可能与体内雌激素升高有关。此外,肝硬化病人手掌的大、小鱼际处常发红、压之退色,称肝掌。
(7)皮下结节 是指出现于关节附近长骨隆起处或四肢肌腱处圆形或卵圆形豆粒大小的坚硬结节,无压痛,多为风湿小结;在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节,称为Osler小结,见于感染性心内膜炎。
(8)瘢痕 指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕,为曾患某些疾病的证据。
(9)压疮 为局部组织长期受压,发生持续性缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。
4.浅表淋巴结检查
人体淋巴结有600～700个,临床上一般只检查身体各部表浅的淋巴结。健康人浅表淋巴结很小,直径不超过1cm,质地柔软,表面光滑,不易触及,无压痛,与毗邻组织无粘连。
(1)检查方法 检查淋巴结时,一定要按顺序进行,以免遗漏,一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至腘窝等处淋巴结。检查颌下及颈部淋巴结时,应让被检者头稍低下,使局部松弛后,进行滑动触诊,检查颈部淋巴结时,也可站在被检者背后进行触诊。检查腋窝时,使被检者前臂稍向外展,检查者以右手检查左侧,以左手检查右侧,触诊由浅入深,直至腋窝顶部。滑车上淋巴结的检查法:检查左侧时,检查者左手托被检者的左上臂,用右手指在滑车上由浅入深地进行触摸;反之检查右侧。
(2)淋巴结肿大的意义 淋巴结肿大可分为局限性与全身性。
1)局部淋巴结肿大的原因有:①非特异性淋巴结炎:由于附近组织的局部炎症引起,常见的如化脓性扁桃体炎,齿龈炎可引起颌下或颈部淋巴结肿大。淋巴结质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连。②淋巴结结核:常发生于颈部血管周围的淋巴结,可有粘连,晚期可破溃并发生瘘管,愈合后可形成瘢痕。③恶性肿瘤的淋巴结转移:身体各部位器官的恶性肿瘤均可向所属淋巴结转移,如胃癌转移至左锁骨上淋巴结肿大,胸部癌肿转移至右锁骨上淋巴结肿大。转移的淋巴结质地坚硬,无压痛、易粘连而固定。
2)全身淋巴结肿大:可遍及全身表浅的淋巴结,大小不等,无粘连,常见于淋巴细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等。三、头、颈部检查
(一)头部检查
1.头发 注意头发的颜色、数量、分布、质地、有无脱发。头皮脂溢性皮炎、发癣、甲状腺功能减退、伤寒等可使头发脱落,也可由射线或抗癌药物所至。
2.头皮 观察头皮有无头屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。
3.头颅 注意头颅大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囟情况。头颅的大小以头围来衡量,测量方法是以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿约34cm,成人头围应在53cm以上。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。临床常见如下:
(1)小颅 因小儿囟门过早闭合引起,常伴智力发育障碍。
(2)巨颅 脑积水小儿呈大头畸形,伴颜面很小,双目下视,又称“落日貌”(图1-10)。图1-10 巨颅
(3)方颅 头顶平坦呈方形,多见于小儿佝偻病。
(4)尖颅 因矢状缝和冠状缝过早闭合所致,见于先天性尖颅并指(趾)畸形,即Apert综合征。
头部运动受限见于颈椎疾病;头部不随意颤动,见于震颤麻痹;与颈动脉搏动一致的点头运动,见于严重主动脉瓣关闭不全。
(二)面部检查
1.眼
(1)眼眉 正常眉毛呈均匀分布,不易脱落。如眉外1/3过分稀疏或脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症(席汉综合征)、黏液性水肿等。
(2)眼睑 ①眼睑水肿:眼睑组织疏松,轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来,见于急慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿(多限于一侧)等;有时健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出现水肿。②睑内翻:由于瘢痕形成使眼睑缘向内翻转,见于沙眼。③眼睑下垂:双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力;单侧上睑下垂见于动眼神经麻痹。④眼睑闭合无力:单侧闭合障碍见于面神经麻痹,两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。
(3)结膜与巩膜 注意结膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、瘢痕及水肿等。巩膜有无黄染。
结膜:分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查下睑结膜时,嘱被检查者向上看,检查者用食指将下睑向下翻开,则下睑结膜露出。检查上睑结膜时,嘱被检查者向下看,检查者用食指和拇指捏起上睑中部边缘,轻轻向前下方牵拉,同时将睑缘向上捻转,上睑结膜露出。如出现充血见于结膜炎;出血见于某些传染病的早期,如麻疹、斑疹伤寒、流行性出血热等;散在瘀点,可见于亚急性心内膜炎;颗粒与滤泡见于沙眼;苍白见于贫血。
巩膜:正常为瓷白色或青白色,巩膜黄染可见于黄疸。
(4)角膜 正常角膜为透明光亮,无混浊、白斑、云翳及溃疡等。维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化,溃疡或混浊。白斑和云翳发生在瞳孔部位可影响视力。老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环,称为老年环,由于类脂沉着所致。角膜边缘若出现黄色或棕褐色环,见于肝豆状核变性(Wilson病)。
(5)眼球 注意眼球的外形、运动、震颤及眼压等。
眼球突出与下陷:双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进;单侧眼球突出,多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。双侧凹陷见于严重脱水;单侧凹陷见于Horner综合征。
眼球运动:嘱被检者头部不动,眼球随医生手指所示方向做上下左右和旋转运动,观察是否正常。斜视见于动眼神经、外展神经受损时,如颅内炎症、脑出血、脑肿瘤等,眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。
(6)瞳孔 注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大等圆,对光反射及调节反射等。
瞳孔大小:正常瞳孔两侧等大等圆,直径3～4mm。婴儿、老年人瞳孔较小,在光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处时,瞳孔稍大。瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡等中毒;瞳孔扩大见于视神经萎缩、阿托品药物反应;瞳孔散大见于濒死状态;双侧瞳孔大小不等,提示颅内病变。
瞳孔对光反射:检查时用手隔开两眼,持电筒照射一侧瞳孔,出现同侧瞳孔收缩,此为直接对光反射,同时出现另一侧瞳孔收缩,此为间接对光反射。昏迷被检者瞳孔对光反射迟钝或消失。
调节与辐辏反射:嘱被检者注视1米以上的目标(手指),然后将目标迅速移近眼球20cm处。正常人瞳孔逐渐缩小,称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合,称为辐辏反射。动眼神经功能损害时,调节反射和辐辏反射均消失。甲状腺功能亢进时辐辏反射消失。
(7)眼功能检查 眼功能检查包括视力、色觉及眼底检查。
2.耳
(1)外耳及乳突 注意外耳道有无红肿及分泌物,外耳有无畸形、小结节及牵拉痛,乳突有无压痛。尚应注意听力有无障碍。外耳道炎时局部有红肿疼痛,并有耳部牵拉痛。慢性化脓性中耳炎被检者的外耳道常有脓性分泌物,乳突炎时乳突部有压痛,有血液或脑脊液时提示颅底骨折。
(2)听力 检查粗测方法为:让被检者闭目静坐,检查者位于其后,一手握表或以手指互相摩擦自外逐渐移至被检者耳部,直至令被检者听到声音为止。听力减退见于外耳道异物、听神经损害等。
3.鼻 检查时需注意有无畸形、鼻翼扇动,鼻道是否通畅,有无分泌物或出血,鼻中隔有无偏移,鼻窦有无压痛。
(1)外形 有无鼻外形改变,如酒糟鼻、蛙鼻、鞍鼻等。
(2)鼻腔 如鼻腔有大量水样分泌物,见于过敏性鼻炎;黏液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎;如有血性鼻涕者,有鼻腔或鼻窦肿瘤的可能;鼻衄除鼻本身疾病所致外,血液病为常见病因。注意鼻中隔有无弯曲和穿孔。
(3)鼻窦 鼻窦炎时可出现鼻窦区压痛。检查压痛方法如下:
上颌窦:检查者双手固定于被检者的两侧耳后,将拇指分别置于两侧颧部向后按压。
额窦:一手扶持被检者枕部,用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。
筛窦:一手扶持被检者枕部,以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。
蝶窦:因解剖部位较深,不能进行体表检查。
4.口 检查时注意口唇、口腔内器官与组织情况。
(1)口唇 健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于休克、主动脉瓣关闭不全和贫血;发绀表示缺氧;口唇周围疱疹常见于急性传染病;脱水时可干燥、皲裂;口唇肥厚增大见于黏液性水肿及肢端肥大症等。
(2)口腔黏膜 注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹被检者颊部黏膜相当于第二磨牙处可出现针尖样大小的白色斑点,称为麻疹黏膜斑(Koplik斑),为麻疹的早期特征。黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物,称为鹅口疮,为白色念珠菌感染,多见于衰弱的病儿或老年病人,也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
(3)牙齿及牙龈 牙齿注意有无龋齿、残根及义齿。正常成人有32颗牙齿,淡黄色有光泽,排列整齐。观察牙龈有无肿胀、溢脓、出血及色素沉着。正常牙龈为粉红色,不易出血。牙龈水肿见于慢性牙周炎,牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起,如牙石等,也可由全身性疾病所致,如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线,是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着,应结合病史注意鉴别。
5.舌 注意舌的颜色、舌的位置与运动,以及舌苔等。正常舌为粉红色,覆有白色舌苔,大小适中、对称。
6.咽及扁桃体 嘱被检查者张口发“啊”音,以压舌板压舌的前2/3处,可见腭、软腭、悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况。注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜。急性扁桃体炎时,可见扁桃体红肿,表面有黄白色渗出物或伪膜,容易剥离。扁桃体肿大可分为三度:Ⅰ度扁桃体肿大不超过咽腭弓;Ⅱ度扁桃体肿大超过咽腭弓;Ⅲ度扁桃体肿大扁桃体达到或超过咽后壁中线。
(三)颈部
1.颈部外形及运动 正常人颈部两侧对称,活动自如。头部向一侧偏斜称为斜颈,见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。颈部强直(颈强直或颈抵抗)为脑膜刺激现象之一,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈部活动受限亦可见于颈部肌肉劳损、颈部组织炎症、颈椎病变等。如头不能抬起,见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等。
2.颈部血管
(1)颈动脉搏动 正常人静息状态下看不到颈动脉搏动,在心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动,如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血等。
(2)颈静脉怒张及搏动 正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显露,平卧位时充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处。若取45°半卧位,充盈度超过正常水平,或立位与坐位时可见明显静脉充盈,称为颈静脉怒张,提示静脉压增高,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻。三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动。
(3)肝-颈静脉回流征 在右心衰竭被检者,如按压其肿大的肝脏时,则颈静脉充盈更为明显,称肝-颈静脉回流征阳性,是右心衰竭的重要征象之一,也可能见于渗出性或缩窄性心包炎。
3.甲状腺
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