作者：王燕霞,李彧
出版社：中国中医药出版社
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牛建昭妇科疑难病临证辑要试读：
牛建昭全国名老中医药专家传承工作室系列丛书牛建昭妇科疑难病临证辑要主编 王燕霞 李彧中国中医药出版社·北 京·图书在版编目（CIP）数据
牛建昭妇科疑难病临证辑要/王燕霞，李彧主编.—北京：中国中医药出版社，2019.3（牛建昭全国名老中医药专家传承工作室系列丛书）
ISBN 978-7-5132-5420-5
Ⅰ.①牛… Ⅱ.①王…②李… Ⅲ.①中医妇科学—临床医学—经验—中国—现代 Ⅳ.R271
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第292765号
中国中医药出版社出版
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书号 ISBN 978-7-5132-5420-5
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版权专有 侵权必究《牛建昭妇科疑难病临证辑要》编委会
主 编 王燕霞 李 彧
编 委 谢 伟 王亚娟 何军琴 王艳娇
李 城 王曦廷 张 澜医家简介
牛建昭，女，1945年出生。北京中医药大学教授、博士生导师、主任医师。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局牛建昭名中医传承工作室学术带头人。获第三届“首都国医名师”、“首都三八红旗手”、教育部国务院学位办“做出突出贡献的中国硕士学位获得者”称号以及首批首都三八红旗奖章，国家卫计委（现国家卫生健康委员会）“优秀回国进修生奖”，国家卫生健康委员会、公安部、教育部、广播电视总局“全国预防与控制艾滋病性病先进个人奖”，享受国务院政府特殊津贴，获省部级科技奖8项。
在她从医的49年中，运用六经、八纲辨证，并将现代诊疗技术作为中医四诊方法的延伸和发展；重视天人合一，实施“一轴四期”为核心的妇科诊疗方案；她主张将心理疏导配合于药物治疗之中，用药平和柔缓，安全效佳，药食互补。
她不仅继承了中医妇科泰斗钱伯煊老先生的学术思想及经验，还汲取了众多名医的经验。1996年组织编写并出版《北京中医药大学中医学家专集》，对中医传承产生了重要影响。目前已培养硕士生4人、博士生24人、博士后2人、学术思想继承人6名，学生遍布世界各地。
她曾主持10余项国家级、省部级科研项目，获发明专利5项。她十分重视方药的应用并探索其治疗机理，自拟“益肾促泡饮”，在月经不调和不孕症的治疗上，效果显著。动物实验结果证实，该方剂能增加子宫、肾上腺、垂体、卵巢的重量及卵巢内生长的卵泡数，抑制卵巢组织颗粒细胞内源性凋亡途径中关键蛋白的表达。20年来，她带领传承人深入研究红花、丹参、补骨脂、淫羊藿等12种妇科常用中药活性成分对性器官的影响，证实中药植物雌激素成分可通过影响雌激素受体不同亚型的表达及其比例发挥临床疗效，其研究论文分别于2013年和2015年被评为中国精品期刊顶尖论文。
她主编出版学术著作16部。曾赴30余个国家进行学术交流、访问、讲学，是教育部“创新研究团队”及国家外国专家局“高等学校中西医结合学科创新引智基地”带头人。
她的人生格言：天道酬勤，勤补拙。第一章 早发性卵巢功能不全第一节 辨治思想一、概述
过去我们普遍认为，年龄＜40岁，闭经≥6个月，FSH＞40mIU/mL，雌激素降低，间隔1个月复查仍为此结果，可以诊断为卵巢早衰（POF）。2015年12月欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）对早发性卵巢功能不全（POI）的定义：40岁之前因卵巢功能丧失而导致的闭经是女性高促性腺激素性闭经，包括原发性闭经和继发性闭经，即月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔4周2次FSH测定均大于25mIU/mL。2016年国际绝经学会（IMS）对POI的定义：染色体正常，既往有过正常月经周期的女性在40岁前出现性腺机能减退，要求间隔4～6周复查FSH，2次均大于40mIU/mL。两者对比可以看出：IMS定义的早发性卵巢功能不全是强调染色体正常，既往月经正常的患者，且FSH＞40mIU/mL；而ESHRE对早发性卵巢功能不全定义中则包括染色体异常的患者，且FSH＞25mIU/mL。两者侧重点不同，IMS关注POI后的健康问题，而ESHRE更关注生殖相关问题。在ESHRE定义的早发性卵巢功能不全中包括我们普遍认为的卵巢储备功能减退及卵巢早衰，卵巢早衰是早发性卵巢功能不全的终末阶段，当卵巢储备功能降低时，孕激素试验为阳性，有撤退性出血，划分在第Ⅱ型排卵障碍中，而卵巢早衰属于第Ⅲ型排卵障碍，即孕激素试验一般为阴性，无撤退性出血。二、基本认识
人的生长发育是有一定周期的，女子的生长发育周期一般是7年，随着年龄的增长，颗粒细胞凋亡，卵泡闭锁也随之加快，卵泡数量和质量逐渐下降，最终导致卵巢储备功能下降，直至衰竭。《黄帝内经》（以下简称《内经》）曰：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”女人身体一切机能走向衰老的分水岭是在35岁时，衰老的原因是阳明脉的衰竭，也就是脾胃（后天之本）运化功能的衰减。卵巢功能也毫不例外，35岁是一个拐点，由鼎盛走向衰败，40岁以上妇女卵泡密度更是急剧降低，大约只剩1/4的受孕能力，45岁几乎丧失受孕能力。女性生理特点的标志就是经、带、孕、产、乳，女子以血为本，脾为后天之本，主运化，为气血生化之源、孕育之泉；肾为先天之本，主生殖，受五脏六腑之精而藏之，为孕育之根；肝藏血、主疏泄；心主血，主神志。故心肝脾肾四脏与女子的经、带、胎、产、杂病密切相关。王冰注《内经》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”
牛建眧教授认为：气、累、寒是影响卵巢功能过早减退的三大原因，影响肝、脾、肾、心的脏腑功能。脾为水谷之海，生血之源，如脾虚及肾，或肾阳虚而火不生土，脾肾阳虚，以致气血虚弱，无血化精；或肾精亏损，精血不足，冲任失滋，胞宫精血枯竭，肾阴亏损，不能上滋心阴，心肾失交可致失眠；或阴虚火旺，血海太热，而致血海不宁。肝为机体调节气血的枢纽，若素性忧郁，或七情内伤，致使肝失条达，气机郁滞，肝气郁结，疏泄失常，则气滞血瘀致经前乳胀；气为血帅，血赖气行，郁而不舒，气血失和，冲任不能相资而月事不调。又肝郁克伐脾土，脾伤不能通任脉而达带脉，任带损伤，胎孕不受；或肝郁化火，郁热内蕴，伏于冲任，胞宫血海不宁，以致月经失调。卵巢功能减退，心肝脾肾四脏均有涉及，但肾气不足，肾精亏耗是本病发病的基本病机。肾为先天之本，元气之根，藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本，而且精又为化血之源，精气直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。故肾气的旺盛和肾精的充足对天癸的成熟、功能的发挥起直接的影响作用，肾中精气的衰少致天癸充养、行经、孕胞功能减退、衰竭，对月经的产生起着主导作用和决定作用。综上所述，冲任失调，胞宫胞脉失养，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的紊乱，从根本上导致本病的发生。三、诊疗特色
早发性卵巢功能不全是引起月经病的常见原因，更是引起排卵障碍的主要原因之一，从而导致女性不孕症的发生。不孕症在我国的发病率约为15%，女方因素占25%～37%，排卵性障碍在女性不孕中占30%。临床常由遗传、X染色体突变、先天性酶缺乏、激素合成障碍、化疗、手术、感染、药物、免疫性疾病（如红斑狼疮）、卵泡消耗异常等原因导致卵巢功能减退。临床表现为月经先期、经间期出血、经期延长、月经稀发、经量减少、闭经、带下过少、烘热、出汗、情绪改变、感觉异常、心悸、头晕、头痛、失眠、记忆力减退、性欲淡漠、生殖器官萎缩等。牛建昭教授在临床诊疗过程中将符合以下化验、检查标准的患者归于此类：①根据卵泡期激素检测（两次检查，每次间隔至少1个月）结果符合FSH＞10IU/L、FSH/LH＞2、E水平低落或E＞80pg/22mL；②血清AMH≤2ng/mL；③B超提示无优势卵泡发育或窦卵泡数低于正常。从这个诊断标准来看，实际纳入了临床上一些早期的早发性卵巢功能不全的患者，体现了中医治未病的思想。
牛建昭教授学贯中西的成长背景，使她在临床诊疗中形成了“以西辨病、以中辨证论治、中西参合”的诊病特色。本着继承中医，发展中医的思想，与时俱进，运用中医四诊，即望、闻、问、切为法，八纲，即阴阳、表里、寒热、虚实辨证为纲，同时将现代先进的诊疗技术，作为中医望诊、切诊方法的延伸和发展，实现了中医的现代化。同时，综合诊查资料，锁定中医诊疗切入点，在中医理论指导下，做到诊疗的个体化，体现中医的诊疗特色：即根据年龄、月经周期中冲任气血盛衰生理变化的特点，顺势、顺期、顺季实施“一轴（肾-天癸-冲任-胞宫）四期（经后期、经间期、经前期、经行期）”为核心的治疗方案，均取得良效。在治疗时，重视补肾，同时也应结合月经周期注意顾护脾胃和调达肝气。也就是在中医妇科理论指导下，根据西医对卵巢生理周期的认识，借鉴其相应疗法，在女性月经期、经后期、氤氲期、经前期的不同周期中气、血、阴、阳的变化特点基础上，给予相应的中药配伍进行周期治疗。补肾调周法是顺应月经周期的变化而设立的，立方以补肾为主，经后期加以滋补肾阴、调养冲任之品（如紫河车、女贞子、菟丝子、枸杞子）；排卵前期加理气活血之品（如丹参、羌活）；排卵后期加补肾阳之品（如用巴戟天、炒杜仲、肉苁蓉）；月经期酌加活血化瘀之药（如桃仁、红花）。该法中补肾养阴可奠定物质基础，促进卵泡发育和尽早成熟，行气活血化瘀可推动卵巢活动，促使排出卵子；经前期补肾助阳，辅助阳长，可以温煦子宫，促进子宫内膜利于胚胎着床和孕育。
牛建昭教授用药如《傅青主女科》所云“善医者，只用眼前纯和之品，而大病尽除；不善医者，立意矜奇，不惟无效，反致百病丛生”。主张用药平和柔缓、安全味佳，认为中医治病的精髓是“顺”“和”“调”。“顺”是指顺势，包括顺自然环境之势、顺个体身体之势；“调”是指协调和调动，体现了天人合一的整体思想。《内经》“心主神明，主明则下安”“主动则五脏六腑皆摇”，牛建昭教授在诊疗施治的过程中，问诊特点鲜明，通常以拉家常的方式开始，看似简单，实则暗藏玄机，通过非正式对话可以洞察患者生活状态，理出疾病的诱因，也体现她主张寓心理疏导于药物治疗之中，打开心结才能“治病求本”。问诊必问吃饭、睡觉、二便情况，这实际涉及患者心、肝、脾胃、肾的功能是否正常，通过这样的问诊，遣方用药，临床治疗往往达到事半功倍的效果。在中药治疗为主同时还指导患者食疗，药食互补，此类患者往往建议多食豆制品、蜂产品、燕窝、雪蛤等。四、治疗原则（一）培后天以滋先天
牛建眧教授认为：女子以血为本。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。女子经、带、孕、产、乳以血为用，脾胃运化功能正常为经、带、孕、产、乳之本，因此健脾和胃，“培后天以滋先天”是治疗卵巢功能减退的重要原则。脾位于中焦，在膈之下。它的主要生理功能是主运化、升清和统摄血液，具有化湿而恶湿的特点。足太阴脾经与足阳明胃经，相互络属于脾胃，脾和胃相为表里。机体的消化运动主要依赖于脾和胃的生理功能。水谷被脾胃运化为精微，散布周身，气血津液充沛用以维持机体的生命活动，故脾胃为“后天之本”，气血生化之源。妇人经、带、孕、产、乳与脾胃功能关系密切。牛老认为脾胃功能的正常与否，也会体现在妇女生理变化和病理特点上，健脾和胃是妇科病的重要治则之一，对于卵巢功能减退的患者更为重要。脾主运化，主中气，其气主升，具有统摄血液，固摄胞宫之权。脾气健运，血循常道，血旺而经调。胃主受纳，为水谷之海，乃多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶于阳明”之说。胃中水谷盛则冲脉之血盛，月事以时下。胃不受纳，脾失健运，生化乏源，气血不足，冲任失养可致胞宫藏泄失常，表现为月经先期、经期延长、崩漏、月经后期、量少、闭经、不孕等。常伴见面色萎黄、头晕、神疲、纳谷不香、胸脘痞闷、口淡、大便稀溏等。
牛建昭教授在治疗中，时刻注意呵护胃气，调理脾胃。若脾胃虚弱，药物难达诸经病所，终无助于疾病治疗。常用四君子汤为基础化裁，茯苓用量可到30g，四君子汤源于《太平惠民和剂局方》，是健脾和胃之基本方。此方补气而不滞湿，善调脾胃，作用平和，方中人参甘温大补元气，配健脾除湿之白术，此乃益气健脾法的关键，炙甘草助人参益中气，这三味药均是壅补之品。脾虚纯于壅补，易碍脾聚湿，故加茯苓，淡渗以健脾利湿，既补脾之虚，又祛脾虚所生之湿，诸药合用，升中有降，补中有利，相得益彰，有补益之功，而无滞留邪之弊。这四味药组合严谨，缺一不可，颇似君子不偏不倚，其性平和，故名四君子汤。在临床运用中因人参价格昂贵，故常用“党参”替代“人参”。党参药性甘、微温，同人参入脾、肺二经，但温性较人参差，偏于补脾气，药性平衡，可用于妇女崩漏、带下病、月经先期、经期延长、月经后期、量少、闭经、不孕等。若患者脾阳虚，则可以用《伤寒论》理中汤，方中用大辛大热的干姜，温运中焦，以温中散寒为君；人参补气健脾，协助干姜以振奋脾阳为臣；佐以白术健脾燥湿，以促进脾阳健运；炙甘草调和诸药，共振中焦阳气，使脾胃健运，升清降浊，也可以加入补骨脂、淫羊藿、仙茅、巴戟天、锁阳，从肾治脾，以火暖土，温运脾阳，临床效果明显。
明代李中梓《医宗必读·医论图说》曰：“治病必求于本。本之为言根也、源也。世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。而本有先天、后天之辨。先天之本在肾，后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”明代徐春甫《古今医统》曰：“治病不察脾胃之虚实，不足以为太医。”补土派李东垣首创“内伤脾胃，百病由生”的论点，说明脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。牛建昭教授在临床诊疗卵巢功能减退疾病过程中，对于不同的原因导致此类疾病的，在治法上虽有不同的侧重点，但时刻注意维护和调理脾胃功能，往往事半功倍，临床疗效显著。（二）重视调肝
牛建昭教授认为：“女子以血为本。”肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝具有储藏血液、调节血量和疏泄气机的作用，与女子的经、带、胎、产、杂病密切相关，故治疗卵巢功能减退引起的月经病当重视调肝。胃主受纳，脾主运化，化生之血，除营养周身外，则藏于肝。在月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经期及经量的调节。足厥阴肝经络阴器，与冲脉交会于三阴交，与任脉交会于曲骨，与督脉交会于百会，肝通过冲、任、督脉与胞宫相通。肝血有余，下注血海，使子宫藏泻有序。肝肾同居下焦，乙癸同源，为子母之脏。肾藏精，肝藏血，精血同源而互生，同为月经的物质基础；肝主疏泄，肾主闭藏，一开一合共同调节子宫，使藏泻有序，经候如常。肝喜条达，肝气郁滞则经血不畅；肝气上逆则经血随肝气而上逆，以致倒经；肝郁化火，内灼津液则阴血不足而致血枯或经闭。故女子以肝为先天，女子一生以血为用，由于经、带、胎、产、乳，数伤于血，相对血不足，气有余，而肝体阴而用阳，以血为基，以气为用，因而月经病主要表现为肝的气血不调。肝为刚脏，将军之官，性喜条达，恶抑郁，故宜顺。肝的治法，临床多用疏肝、养肝、清肝、泻肝之法。1.养肝疏肝
经、带、孕、产、乳体现了妇女的生理特点，使女子数失于血，故女子常常有余于气不足于血，情绪容易波动，肝脏体阴而用阳，肝血不足，肝失濡养，肝木不舒，出现肝郁症状。养血疏肝常用逍遥散，是调肝经典方，方中柴胡疏肝解郁，薄荷辛凉疏散，量少以助柴胡疏肝气以免化火，用当归、白芍养血，当归辛、苦、温配白芍才能养肝血。此方虽是治肝郁代表方，但未用一味行气药，因行气药多香燥，肝郁易化火，香燥药既助火又伤阴，故不用。养肝常用中药有女贞子、桑椹、生地黄、熟地黄、白芍、枸杞子、百合、当归、何首乌、玉竹、北沙参、山茱萸、炙甘草、龟甲、阿胶等。2.清肝
用于胸胁胀，口干咽燥，舌红苔黄者。常用药物：玄参、青黛、青蒿、茵陈、夏枯草、菊花、黄芩、川楝子。口苦用栀子以清肝经气分之火；口不苦用牡丹皮以清血分之火；水亏虚火上炎者，用盐炒黄柏、知母以清热降火。3.泻肝
用于胁痛，口苦咽干，带下色黄，质黏稠有臭味，或阴痒者。宜清泻肝经湿热，用龙胆草、茵陈、栀子、黄芩、泽泻、车前子。4.镇肝
用于颠顶痛，耳鸣，耳聋且胀者。用生龙骨、生牡蛎、石决明、磁石以镇肝潜阳；若有肌肉跳动，头晕，用钩藤、天麻、羚羊角、龟甲、桑叶、杭菊花以镇肝息风；若抽搐用全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙以息风止痛。
肝为风木之脏，为将军之官，主动主升，有刚脏之称，在病变上，肝阴易亏，肝阳易亢。故《类证治载》有“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”之说。以养血柔肝之剂，木得之则荣，以平肝潜阳之法，则肝阳不偏亢。总之在肝之用药上应以“和”“顺”为佳。（三）滋肾益精，养心安神
肾精不足、肾气虚衰、天癸渐竭，是早发性卵巢功能不全的发病机理。天癸是肾精肾气充盛到一定程度时体内出现的具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质。天癸泌，月经以时下，天癸竭，月经绝。天癸来源于先天，为先天之阴精，藏之于肾，受后天水谷精气的滋养，而逐渐趋于成熟，此后又随肾气的虚衰而竭止。心主血脉，心气有推动血液在经脉内运行的作用。《素问·评热病论》指出：“胞脉者属心而络于胞中。”《石室秘录》指出胞宫为“心肾接续之关”，心气下通于肾，心肾相交，血脉流畅，月事如常。《内经》曰：“妇人生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”妇女完成了经、带、孕、产、乳全过程，如果因为致病因素导致脾、肾、心、肝脏腑功能失常，则阴虚之证表现尤为明显，阴虚则火旺，火旺则阴更虚。因此治疗只可补其不足，慎不可折其有余，即所谓：“壮水之主，以制阳光。”卵巢功能减退、早衰临床症状表现比较复杂，具体用药应随症加减，因人而异。但滋肾益精，养心安神为其重要的治疗方法之一。《证治汇补》李惺庵谓：“心以神为主，阳为用；肾以志为主，阴为用。阳则气也，火也；阴则精也，水也。及乎水火既济，全在阴精上奉，以安其神；阳气下藏，以定其志。”《医宗必读》李中梓谓：“心不下交于肾，则浊火乱其神明；肾不上交于心，则精气伏而不灵。火居上则搏而为痰，水居下则因而生燥。故唯补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治。”临床常用天冬、麦冬、白芍、枸杞、女贞子滋补肝肾，养血填精，以滋肾水；五味子上敛心气，下滋肾精；珍珠粉、龟甲、生牡蛎平肝潜阳，镇静安神，配浮小麦养心安神止汗；百合，疏肝养心宁神。诸药合用滋肾平肝，养心安神，为牛建昭教授治疗妇女更年期综合征的有效方药配伍。
早发性卵巢功能不全，尤其到早衰的阶段，临床表现往往与现在的更年期综合征的临床表现类似，所以牛建昭教授把卵巢早衰又称之为早更综合征，其发病机理也有相似之处，生理基础也似《素问·上古天真论》所云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”妇女年未老而经欲断，肾气早衰，天癸早竭，精血衰少，冲任二脉亏虚，精血不足，脏腑失于濡养，易引起机体阴阳失于平衡，阴不守阳，阳气发散，故烘热汗出；肾虚精亏，髓海失养，故头晕耳鸣；腰为肾之府，肾之精血衰少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴虚内热，故五心烦热；精血不足，阴户失养，则阴部干涩；肌肤失养，则皮肤瘙痒；肾虚天癸早竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量或多或少，或崩或漏；肾阴亏虚，水不涵木，肝失柔养，致肝肾阴虚，或阴虚阳亢，可见头晕耳鸣，烦躁易怒；肾水既乏，不能上济于心，心肾不交，可见失眠不寐，健忘；舌红苔少，脉细数均为阴虚之象。治疗本病的关键，是从肾着手，进行补肾调冲，协调阴阳，达到恢复健康的目的。因临床所见卵巢功能早衰以虚证为主，且以肝肾阴虚及心肾不交证较为多见，故牛建昭教授认为，临床虽见阴虚火旺之证，但在组方用药上，要注意不宜过用泻火平肝之品，应以滋水涵木为主，才可使虚火自平。其次，天癸虽衰，仍勿忘调经。许多妇女认为经断是衰老的象征，故调其月经，使之延续到正常绝经年龄，不但可调节机体阴阳，而且从心理角度上看，对患者亦是一个极大的安慰。《内经》云：“心主神明，主明则下安”“主动则五脏六腑皆摇。”因此，她主张寓心理疏导于药物治疗中。五、用药总结（一）用药规律1.回顾性研究
采取回顾性研究方法，筛选出2011年5月～2014年12月经牛建昭教授诊治的符合卵巢早衰或卵巢储备功能低下纳入标准的患者共106例，处方203则，对106例患者的基本信息及203则处方用药分别输入SPSS19.0软件，建立相应的数据库。使用频率分析法对患者基本信息、处方用药进行分析。采用系统聚类法对高频用药进行聚类分析，用SAS软件中的关联规则法对处方进行分析。最后对结果进行归纳、总结，找到其中的用药规律。（1）106例患者中，卵巢储备功能低下患者72人，卵巢早衰患者34人，总处方203则，总用药141味。总用药频次3920次。用药频率≥20%共40味，总频次为3242。高频用药中多为补虚药，药性甘温为主，归经多为肾、肝、脾。（2）卵巢储备功能低下组月经形式依次表现为月经正常、月经量少、月经后期及月经先期。两组都有50%以上的患者有生育要求。（3）根据关联规则分析得出关系密切的药对及药组，药对及药组中多是同类补虚药联合使用、补虚药配合活血药、补虚药配合健脾药等。（4）对前40味药物进行聚类分析，得出五类不同组合，结合每个组合的药物功效分别是：滋补肝肾、清热、养心安神；温补肾阳、疏肝理气；健脾益气活血；补益精血；滋补肝肾、补血活血。
结论：（1）由聚类分组药物功效可以推测，临床可将该病分为从肾虚、肾虚肝郁、气血两虚、心肾不宁、肾虚血瘀论治。（2）分析用药关联规则中可以得出，多是补虚药为主，与其他药物共同使用以增强疗效，阴阳气血并用各有侧重。补虚药与活血药并用补而不滞，补虚药与健脾药配合先天与后天并补，甘凉与甘温配合以防药性过偏。（3）牛建昭教授治疗卵巢早衰、卵巢储备功能低下用药较集中，多以补虚药为主，注重调理肾、肝、脾、心四者的功能。其中，由于卵巢早衰病程较长，久病入络，比较注重活血化瘀的治疗。总之，治疗卵巢早衰、储备功能低下都是在补肾的基础上，兼以健脾益气、理气活血、养心论治。
根据总的用药频数，可以得出总次数≥20次的用药共40味，前40味总频数为3242次，占总用药的82.7%。按顺序排列为：当归（203次100%）、菟丝子（195次96%）、淫羊藿（195次96%）、枸杞子（194次96%）、制何首乌（166次82%）、黄精（159次78%）、紫河车（143次70%）、茯苓（133次66%）、大枣（108次53%）、炒白术（107次53%）、丹参（103次51%）、炙甘草（102次50%）、羌活（99次49%）、党参（93次46%）、陈皮（93次46%）、山药（75次37%）、北沙参（75次37%）、醋柴胡（53次36%）、太子参（74次35%）、生杜仲（68次33%）、巴戟天（67次33%）、青皮（65次32%）、炙黄芪（65次32%）、锁阳（59次29%）、肉苁蓉（57次28%）、郁金（56次28%）、紫草（51次25%）、炒枳壳（39次20%）、炒酸枣仁（39次19%）、女贞子（34次17%）、生地黄（34次17%）、黄柏（32次16%）、制远志（30次15%）、柏子仁（25次12%）、桑寄生（24次12%）、生白术（23次11%）、火麻仁（23次11%）、知母（22次11%）、生黄芪（20次10%）、百合（20次10%）（表1-1）。表1-1 卵巢储备功能低下、卵巢早衰前40味用药
对总用药前40味药物依据第二版《中药学》教材汇总其功能主治、药性，对药味、归经进行频数分析，得出如下结果。
①药物分类上：补虚药最多，总2299次，占总用药的70.9%。其次是补阳药（784次24.2%）、补气药（664次20.5%）、补阴药（482次14.9%）、补血药（369次11.4%）。补虚药后依次为理气药（198次6.1%）、解表药（196次6.0%）、活血药（159次4.9%）、清热药（139次4.3%）、利水渗湿药（133次4.1%）、养心安神药（94次2.9%）、祛风湿强筋骨药（24次0.7%）。其中，羌活、柴胡在《中药学》中归为解表药，茯苓归为利水渗湿药，桑寄生为祛风湿强筋骨药。
②药物的四气、五味、归经频次：温（1608次）、平（1133次）、热（842次）、寒（467次）、凉（34次）。药味依次为：甘（2650次）、辛（1117次）、苦（1004次）、咸（251次）、涩（166次）、淡（133次）、酸（79次）。归经依次为：肾（1811）、肝（1667次）、脾（1510次）、肺（938次）、心（904次）、小肠（678次）、胃（585次）、大肠（236次）、胆（234次）、膀胱（131次）、心包（103次）。2.聚类分析结果
将位于前40味的常用药物聚类，共得出5类，将每类药物按照功效分为子类，列举出每个子类在治疗卵巢储备功能低下、卵巢早衰中的主要功效（表1-2）。表1-2 前40味用药聚类结果3.关联规则
将药物进行关联规则分析，根据预设的支持度，可得出符合条件的关联，因用药重复率比较高，提高支持度。根据支持度≥40%，置信度≥70%，作用度≥1.03，共将得出药对27个，分别为：枸杞子、菟丝子；菟丝子、淫羊藿；枸杞子、淫羊藿；制何首乌、枸杞子；制何首乌、菟丝子；淫羊藿、制何首乌；菟丝子、黄精；枸杞子、黄精；淫羊藿、黄精；枸杞子、紫河车；菟丝子、紫河车；紫河车、淫羊藿；紫河车、黄精；枸杞子、茯苓；枸杞子、丹参；菟丝子、丹参；茯苓、炒白术；淫羊藿、丹参；黄精、大枣；紫河车、丹参；制何首乌、丹参；丹参、黄精；羌活、制何首乌；羌活、紫河车；羌活、黄精；丹参、羌活；炙甘草、黄精（表1-3）。表1-3 相关性大的药对续表续表续表
药组（包含3味或者4味中药）39个，同上在关联中，设支持度≥70%，置信度≥80%，作用度≥1.03，共得出药组28个，分别如下：枸杞子、当归、菟丝子；枸杞子、菟丝子、淫羊藿；淫羊藿、当归、菟丝子；枸杞子、当归、淫羊藿；淫羊藿、当归、枸杞子、菟丝子；菟丝子、制何首乌、枸杞子、当归；制何首乌、菟丝子、当归；制何首乌、当归、枸杞子；枸杞子、菟丝子、制何首乌；制何首乌、菟丝子、淫羊藿；淫羊藿、制何首乌、当归；制何首乌、枸杞子、淫羊藿；菟丝子、淫羊藿、制何首乌；制何首乌、淫羊藿、当归、菟丝子；菟丝子、当归、制何首乌、淫羊藿；枸杞子、制何首乌、当归、淫羊藿；菟丝子、当归、淫羊藿；菟丝子、黄精、枸杞子；黄精、当归、菟丝子；枸杞子、黄精、当归；黄精、菟丝子、淫羊藿；黄精、当归、枸杞子；枸杞子、菟丝子、黄精、当归；淫羊藿、枸杞子、菟丝子、黄精；淫羊藿、当归、菟丝子、黄精；枸杞子、淫羊藿、黄精；黄精、当归、淫羊藿；枸杞子、淫羊藿、黄精、当归（表1-4）。表1-4 相关性大的药组续表
203则处方中用药频次排在前40位的多为补虚药，《中药学》将能通过纠正人体气血阴阳虚衰的病理偏向，治疗虚证为主的药物称为补虚药。卵巢储备功能低下及卵巢早衰用药以补虚药为主，也说明了该病病性为虚，阴阳气血亏虚，冲任虚损，胞宫不能按时满溢，故出现月经的异常甚至闭经，胞宫不能摄精不孕。药性是指药物与疗效有关的性质和性能，药性理论是研究药性形成的机制及其运用规律的理论。其基本内容是四气五味、升降浮沉、归经等。常用药物归肾、肝、脾三经者居多，这说明牛教授治疗该病主要是从调理肾、肝、脾三脏着手。
补虚药中，当归、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、制何首乌、黄精、紫河车的用药频率均在70%以上，共用药1255次，占总用药的32%，为牛建昭教授治疗该病的核心用药。这几味药，平补肝肾，补气血兼活血。牛教授认为，卵巢储备功能低下及卵巢早衰病性本质均为虚，这几味药中淫羊藿、菟丝子、紫河车补肾阳，制何首乌、枸杞子、黄精补肝肾之阴，紫河车、当归、制何首乌补血活血。配合起来温而不燥，补而不滋腻，补以源泉，助以动力，冲任虚损得以纠正，胞宫得以濡养，自然诸症改善。当归用药频率为100%，《医学启源》谓“当归，气温味甘，能和血补血”。《神农本草经》谓治“妇人漏下绝子”。妇人以血为本，《灵枢·五音五味》曰“妇人之生，有余于气，不足于血”。当归味辛，性温，补血兼和血，补而不滞，既能补血之不足，又能活血之瘀滞，是妇科常用药。菟丝子味辛、甘，性平，为平补之药，具有补肾益精等作用，现代研究菟丝子中黄酮类物质有雌激素样作用。紫河车为产妇的胎盘，《本草纲目拾遗》谓其“治血气羸瘦，妇人劳损”，《本草经疏》曰“人胞乃阴阳两虚之药，有返本还原之功”。它为血肉有情之品，气味俱厚，具有补气、益精、养血的功效。现代研究紫河车含有多种蛋白、激素及酶，临床观察也发现紫河车单味药能提高卵巢早衰患者血清雌激素水平。淫羊藿，辛甘温，补肾壮阳，《日华子诸家本草》（简称《日华子本草》）曰：“补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女子绝阴无子。”现代药理研究认为其能增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺轴的作用。制何首乌，《本草纲目》谓“养血益肝，固精益肾……为滋补良药，不寒不燥”，其味苦、甘、涩，微温，具有补益精血的作用。黄精味甘性平，归脾、肺、肾经，具有补气养阴、健脾益肾的功效，《日华子本草》曰：“补五劳七伤，助筋骨。”枸杞子，其味甘性平，《本草经集注》曰：“补益精气，强盛阴道。”由以上分析可以看出，这7味药均为补虚药中药性比较平和之品，配合起来能增强补益肝肾的力量，现代药理研究也证实这些药味具有调节内分泌轴或增强免疫等作用。4.用药特点
卵巢早衰与卵巢储备功能低下相比，常用药物中多了活血化瘀药，是因为卵巢早衰的患者病程长，脏腑虚衰，心主血，脾统血，肝藏血，气行则血行，诸脏腑功能失调或气虚无力推动血行，血行不畅，瘀血阻滞脉络。除了虚的本质外，还夹杂着瘀血这一病理产物，体现了“久病入络”的思想。5.聚类分析
根据聚类结果，可以看出每类药基本上都包括补虚药，尤其是补肝肾药，再一次说明了本病以虚为本的特性。以用药推测证候及病因病机，可以得出阴虚无源以化，胞宫不能按时满溢，故出现月经的异常；胃肠失去濡润出现大便干燥；肾阴虚无以上济于心，心肾不交，故出现五心烦热、汗出、烦躁失眠等。治疗上以滋阴清热、养心安神为主，药性多偏甘寒。阳虚无以温化，兼情志不畅，肝郁气滞，导致生殖轴的失衡，故出现诸症。治疗上以温补肾阳、疏肝理气为主，用药多辛甘温。脾为后天之本，脾气虚无血以生，冲任气血虚亏，无以下达胞宫，用药多以健脾益气兼活血。先天不足，加之后天失养，致精血不足，脏腑失养，治疗上以补益精血为主，药性多甘平。久病脏腑功能不足，精气血不能互化，加之久病伤络，或手术损伤经络经脉，导致瘀血阻滞，病性虚实夹杂，治疗上以滋补肝肾为主，佐以补血活血。6.关联规则分析
在本研究中，支持度指药对或者药组出现的频次/总处方数，可信度是指（中药1、中药2）出现的频数/中药出现的频数。作用度指置信度/期望置信度。
根据关联规则结果，可以看出药对及药组中的用药特点：同类药以增强疗效或者不同功效的药物配合为主。在同类药增强疗效上，由于药性及侧重点不同，配伍有所不同，以免有过燥过凉之偏颇。如菟丝子、淫羊藿这组对药同为补阳药，增强补肝肾之功，药性偏温；枸杞子配合菟丝子，两药滋补肝肾，药性平和；黄精配合淫羊藿，补阴药配合补阳药，阴阳平补，补而不燥。不同功效的相互配合：制何首乌与丹参是补益精血药与活血调经药相配合，两药一动一静，补而不滞；补肝肾药配合健脾药，如枸杞子和茯苓，在补肝肾的基础上健脾以生血，补后天之本，使精血互生。
由以上输出结果可以看出，丹参和羌活是两类不同的药，但置信度与作用度都比较高，且羌活与其他补肝肾药的支持度、置信度也比较高。查阅文献，两药常配合其他活血止痛药物治疗一些疼痛性疾病。丹参是妇科常用药，有“一味丹参散，功同四物汤”之说，《本草纲目》谓丹参“能破宿血，补新血”。现《中药学》将丹参归为活血调经药。羌活常用于治疗表症、痛症，《中药学》将其归为发散风寒药，用以治疗风寒湿邪引起的身体关节的疼痛等。但是在古书中，如《神农本草经》记载羌活除“主风寒所击，止痛”外，还可以治疗“女子癥瘕”，并且“久服，轻身、耐老”，可以看出其有活血、补益的作用。羌活现代药理研究提示有抗炎、镇痛、抗血栓、抗氧化等作用。有人认为其能舒经活络，发越阳气，用其配合其他药物治疗痛经，也配合右归饮成功治疗卵泡发育不良性不孕。牛建昭教授常用丹参、羌活配合其他补肝肾药用以治疗卵巢储备功能低下患者卵泡发育不良的问题，用以促进卵泡的发育以及排出，临床取得很好的效果。考虑可能与两药能改善盆腔局部血流、影响卵巢局部的微调控有关，具体药理机制有待进一步研究。（二）牛建昭教授治疗早发性卵巢功能不全的用药特色
药物配伍是中医精华，精于方者，必精于药之配伍，现将牛建昭教授治疗卵巢功能减退常用的药对列举如下：1.生地黄-熟地黄
生地黄：甘、苦，寒，有清热凉血，养阴生津之功。熟地黄：甘，微温，有养血滋阴、补精益髓之功。两药合用，一寒一温，共奏养血滋阴之功。2.丹参-羌活
丹参：苦，微寒，无毒，养血活血。羌活：辛、苦，温，入膀胱、肾经，散表寒，祛风湿，利关节。两药配合用以促进卵泡的发育以及排出。3.白芍-赤芍
白芍：苦、酸，微寒。归肝、脾经。养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。赤芍：苦，微寒，归肝经，清热凉血，活血散瘀，白芍益脾，能于土中泻木。赤芍散邪，能行血中之滞，一补一散，动静结合，既防补中雍滞，又防散中太过。4.紫河车-紫草
紫河车：甘、咸，温，入肺、心、肾经，补肾益精，益气养血。紫草：苦，寒，入心包络、肝经，凉血、活血、清热、解毒，两者配伍使用可促使卵泡发育。5.当归-白芍
当归：甘、辛，温，补血、活血、止痛、润肠，用于调经，既能补血又能活血。白芍：苦、酸，微寒，归肝、脾经，养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，与当归配伍具有养血调经的功效。6.太子参-北沙参
太子参：甘、微苦，平，归脾、肺经，补气生津。北沙参：性微寒，味甘、微苦，养阴清肺，益胃生津。两参相伍，益气养阴，宜于气阴两虚之证。7.熟地黄-砂仁
熟地黄：甘，微温，归肝、肾经，补血养阴，填精益髓。砂仁：辛，温，归脾经、胃经、肾经，化湿开胃，温脾止泻，理气安胎。砂仁配熟地黄，既可防熟地黄滋腻碍胃，又可引熟地入肾，两药合用使补而不腻。8.怀山药-山茱萸
怀山药：甘，平，归脾、肺、肾经，益气养阴，补益脾肺，补肾固精。山茱萸：酸、涩，微温，归肝、肾经，补益肝肾，涩精固脱。怀山药配山茱萸，健脾益肾，填精补髓，固气涩精，常用于脾肾两虚之崩漏、胎漏、带下、产后汗证、经行泄泻等证，亦常用于肾精亏耗所致的月经过少、闭经，阴道分泌减少等。9.菟丝子-枸杞子
菟丝子：甘，温，归肾、肝、脾经，滋补肝肾、固精缩尿、安胎、明目、止泻，始载《神农本草经》，被列为上品。既可补阳，又可益阴，具有温而不燥，补而不滞的特点。枸杞子：甘，平，归肝、肾、肺经，滋补肝肾，明目，润肺。两药相配，补而不腻，不温不燥。10.肉苁蓉-巴戟天
肉苁蓉：甘、咸，温，归肾、大肠经，补肾助阳，润肠通便。巴戟天：甘、辛，微温，归肾、肝经，补肾助阳，强筋骨，祛风湿。肉苁蓉温而不燥，入督脉，对阳虚精衰便秘有润肠通腑作用，配巴戟天治疗肾阳不足之腰膝酸软，宫寒不孕等。11.川续断-桑寄生
桑寄生：苦、甘，平，归肝、肾经，补肝肾，强筋骨，祛风湿，安胎。续断：苦、辛，微温，归肝、肾经，补肝肾，行血脉，续筋骨，安胎。两者配伍，治疗肾虚所致的妇科疾病如崩漏、胎漏、胎动不安。12.川续断-川牛膝
续断：苦、辛，微温，归肝、肾经，补肝肾，行血脉，续筋骨，安胎。川牛膝：苦、酸，平，归肝、肾经，逐瘀通经，引血下行，补肝肾，强筋骨。川续断补肝肾、川牛膝活血通经并引药下行，两药合用具有攻补兼施之效，用量大治经闭不行，经行量少不畅之证。13.夏枯草-墨旱莲
夏枯草：辛、苦，寒，归肝、胆经，清泻肝火，化痰散结。墨旱莲：甘、酸，寒，归肾、肝经，滋补肝肾，凉血止血。两药合用可清热平肝，凉血止血。用于肝气郁结所致的经前乳胀、乳痛及热迫冲任所致的月经量多、经水淋漓不止之症。14.白术-山药
白术：味甘、苦、微辛，性温，入脾胃经，补脾益气，燥湿利水，固表止汗。山药：味甘性平，入脾、胃、肺、肾经，补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，肺、脾、肾同补。两者合用，既能补脾气，又能滋脾阴，一行一补则中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化。15.党参-黄芪
党参：味甘性平，入脾、肺经，补中益气、养血生津止渴。黄芪：味甘性微温，入脾、肺经，生品入药具有升发之性，升阳举陷、固表；炙品入药可补中气、益元气、温三焦、壮脾阳，利水消肿、生血生肌、内托排脓。党参：甘，平，归脾、肺经，补中益气，健脾益肺。党参补中气，长于止泻，黄芪固卫气，擅长敛汗。党参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表。两药合用，一里一表，一阴一阳，相互为用，益气之力更强。16.乌药-益智仁
乌药：味辛、性温，归肺、脾、肾、膀胱经，辛开温通，上走脾肺，顺气降逆，散寒止痛，向下达于肾与膀胱，以温下元。益智仁：辛，温，入脾、肾经，既能温补肾阳、收敛固精、缩小便，又可温胃逐寒、暖脾止泻、摄涎唾。乌药以行散为主，益智仁以温补收摄为要。两药伍用，一散一收，温下元、散寒邪、补脾肾、缩小便，常用于下焦气滞、虚寒引起的腹痛、夜尿。17.枸杞-女贞子
女贞子：味苦、甘，性凉，归肝、肾经，可养阴益精、平补肝肾。枸杞子：甘，平，归肝、肾、肺经，滋补肝肾、明目、润肺，两者配伍，补阴而不腻滞，适于久服，临床常常用于治疗卵泡发育不良。18.陈皮-竹茹
陈皮：苦、辛，温，归肺、脾经，理气健脾，燥湿化痰。竹茹：甘，微寒，归肺、胃经，清热化痰，除烦止呕。两者配伍，一温一寒，温清相济，健脾清热，燥湿化痰，治疗女子脘腹痞满，心烦不安、失眠、多梦等。19.阿胶-龟甲胶
阿胶：性平，质地滋润，味甘，归肺、脾、肾经，补血止血、育阴润燥，为补血育阴润燥要药。龟甲胶性偏平和，味甘而咸，滋阴潜阳、益肾健骨、补血止血。两药配伍补血滋阴，育阴润燥，养血止血，临床多用于治疗因肝肾阴虚、虚火动血，冲任不宁所致崩漏、经期延长、月经过多等月经病。20.女贞子-墨旱莲
女贞子性凉，味甘、苦，归肝、肾经，补肝肾阴、乌须黑发、明目退热。墨旱莲性寒，味甘、酸，归肾、肝经，滋补肝肾、凉血止血。两药配伍，滋肾益阴，养肝明目，清热止血，临床多用于治疗因肝肾阴虚，热扰冲任所致崩漏、经期延长、月经过多等病，也可治疗症见五心烦热、夜寐不宁、两目干涩、口燥咽干的早更综合征。21.贯众炭-茜草炭
贯众炭性微寒，味苦，归肝、脾经，凉血止血。茜草性寒，味苦，归肝经，凉血活血、化瘀止血。临床多用于治疗血热妄行引起的多种出血证，炒炭后，寒性降低，性变收涩，止血作用增强。两药均性寒，味苦，既凉血活血，又化瘀止血。治疗因热瘀互结冲任所致之功能失调性子宫失血，症见经血非时而下，量多或淋漓不断，色深红有块，小腹刺痛、胀痛，块下痛减，口渴烦热。两药合用凉血止血而不留瘀。22.地榆炭-槐花炭
地榆：性寒，味苦、酸，归肝、大肠经，凉血止血，《本草求真》曰：“性主收敛，既能清降，又能收敛，则清不虑其过泄，涩亦不虑其或滞，实为解热止血药也。”槐花：性微寒，味苦，归大肠、肝经，凉血止血。清代《本草易读》记载，槐花不但“治五种痔疮，解一切血症”，且对“肠风泻血，吐衄崩漏”也有桴鼓之应。两药炒炭色黑，黑在五行属水，水克火，故血遇黑则止。两药性味归经相同，配伍合用凉血止血相得益彰，治疗实热或虚热致冲任不固，经血不能制约之崩漏。23.艾叶炭-炮姜炭
艾叶炭性温，味辛、苦，归肝、脾、肾经，散寒止痛、温经止血。炮姜炭性温，味苦、辛、涩，归脾、肝、肾经，温经止血。两药辛温，合用温经止血，散寒止痛。治疗症见经来色暗有块，下腹冷痛者，或得热痛减、畏寒肢冷、腰膝酸软、带下清冷、下肢浮肿、小便清长，或因胞宫感寒或肾阳不足、胞宫失于温煦所致之崩漏。24.龙骨-牡蛎
生龙骨性平，味甘、涩，归心、肝、肾经，潜阳安神。煅龙骨为生龙骨的炮制品，功偏收敛固涩，生牡蛎性微寒，味咸、涩，归肝、肾经，平肝潜阳、重镇安神、软坚散结、收敛固涩，生牡蛎煅后去性存用，偏于收敛固涩。生龙骨和煅牡蛎，两药合用，临床多用于阴虚阳亢所致烦躁易怒、心悸失眠、头晕目眩、癫狂和气滞血瘀所致癥瘕包块。牡蛎和煅龙骨，两药合用，使收敛固涩之力增强，常用于经血量多、崩漏、经期延长等月经病。25.仙鹤草-乌贼骨
仙鹤草：性平，味苦、涩，归肺、肝、脾经，有收敛止血、补虚杀虫之功。《百草镜》云：“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血。”乌贼骨：性微温，味咸、涩，归肝、肾经，固精止带、收敛止血。《本经》：主女子漏下赤白经汁，血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子。两药配伍收敛止血之功较强，因其药性平和，对于寒热虚实之崩漏证，随症加减，皆可应用。26.鹿角胶-鹿角霜
鹿角胶：性温，味甘、咸，归肝、肾经，温补肝肾，益精养血，温养止血。鹿角霜：性温，味咸，归肝、肾经，有温肾助阳、收敛止血之功。《本草蒙筌》云：“主治同鹿角胶，功效略缓。”两药配伍温养益精，收敛止血。治疗肾阳不足、脾阳不振、精血亏损、胞宫虚冷、封藏失司、冲任不固所致月经病和不孕症。27.黑豆-葛根
黑豆：味甘，性平，入脾、肾经；补肾益阴，健脾利湿，除热解毒，按豆形象似肾，本为肾谷，而黑豆则尤通肾，加以盐引，则豆即能直入于肾也。《本草纲目》中有记载：“常食黑豆，可百病不生。”常用于肾虚阴亏。西医学认为在豆类中含有很高的植物雌激素，可抗衰老。葛根：味甘、辛，性平，无毒。解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。《本草纲目》中这样记载：“葛，性甘、辛、平、无毒，主治：消渴、身大热、呕吐、诸弊，起阴气，解诸毒。”西医学研究葛根中含有丰富的黄酮类物质和葛根素，尤其野葛中异黄酮的含量和活性远远超过大豆，在欧美以及日本的女性保健领域已经受到广泛重视。牛建昭教授通过临床实践发现这两个药配伍治疗卵巢功能减退效果显著，并且通过大量的科研基础实验研究得到了佐证。由于新药典中取消了紫河车，所以用葛根、黑豆合用代替了紫河车在临床中的使用，也解决了有些医院药房紫河车缺货所带来的困扰。
方由药成，法从方出，中医临证既要辨证准确，还要用药精当，做到理、法、方、药的和谐统一，才能收到满意疗效。药对，不外相辅相成和相反相成两大方面，而那些出于经方或时方的“药对”是方剂结构的重要组成部分，掌握好“药对”是正确使用中药的基本功。六、基本治疗模式（一）诊断标准1.临床表现
①月经先期；②月经后期；③经间期出血；④经期延长；⑤崩漏；⑥闭经。2.辅助检查
①卵泡早期患者血清中FSH＞10IU/L、FSH/LH≥2、E水平低；②2AMH＜2ng/mL。3.BBT（基础体温）
①高温期＜11天；②高温上升幅度＜0.3℃；③高温期温度波动幅度＞0.3℃；④单相。4.符合中医肾虚的证候（二）临床治疗基本模式——中医循周期治疗
该治疗模式体现中医辨证论治的特点（一轴四期）。经应如期，期贵有序，才能证明卵巢功能正常。牛建昭教授结合40余年来临床经验，通过调整月经周期，以肾主生殖为核心，以中医天人合一的整体观、辨证观为指导，或补肝肾，养血和血，或补脾肾，调理冲任，使月事以时下。1.月经期（重阳转阴）
月经周期1～7天，调经饮（党参、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、益母草、川牛膝）行气活血，因势利导，使胞宫脉络通畅，以助经血畅行，注意兼顾心、肝、肾生理功能协调平衡。肝藏血，心主血，胞络系于肾，月经期胞宫气血变化急骤，容易导致心、肝、肾功能紊乱。2.月经后（阴长）
月经周期8～14天，滋泡饮（党参、当归、淫羊藿、莬丝子、女贞子、枸杞子、黄精、葛根、黑豆）滋肾养阴，补气健脾，以后天资先天，填补精血，促进卵泡发育和内膜生长，随诊可酌加北沙参、白芍、石斛、山药、百合、生地黄、熟地黄、紫石英、覆盆子、莲子肉、黄精等。3.排卵期（阴盛阳动）
月经周期14～16天，促泡饮（党参、当归、淫羊藿、丹参、黄精、葛根、黑豆）在滋养肾阴精血的同时，加入少量行气活血之品，宣散脉络，以助卵泡的顺利排出；随诊可酌加水蛭、羌活、桃仁、红花、赤芍、丝瓜络、玫瑰花等。4.月经前期（阴阳俱盛）
月经周期17～28天，温宫饮（党参、当归、菟丝子、巴戟天、杜仲、山药、淫羊藿、肉苁蓉、葛根）滋补肾阴，温肾助阳，可全面调养冲任和胞宫，有益于维持黄体功能，以备种子育胎。随诊可酌加补骨脂、川续断等。（三）临床辨证治疗结合相关辅助检查，随时调整治疗方案1.BBT测定（1）目的：预测排卵日，以此作为确定治疗时限和监测、评价优质卵泡培育进展的指标，及时判断是否妊娠。（2）特点：排卵日一般在下次月经前12～14天；体温最低，前1～3天白带增多呈拉丝状；排卵时一侧小腹胀痛；排卵后体温升高≥0.3°C，若体温连续高温超过16天应考虑妊娠可能。2.排卵试条检测尿LH（1）目的：预测排卵日，以此作为是否需要调整治疗方案的重要参考。（2）特点：在月经8～16天测试，LH峰一般发生在早上，在下午到傍晚测定较准确些，若试条提示阳性，这预示在12～48小时排卵。3.B超探测（1）目的：釆用三维阴道B超探测，把握卵泡的发育进展，遴选和锁定优质卵泡，以确定治疗周期的阶段定位。（2）检测时间：原则上分別在月经周期中第7天、第9天、第11天监测卵泡发育，但应根据卵泡直径的变化随时调整检测时间。（3）体会：“一轴四期”的时间长短是根据卵泡的发育情况决定的，卵泡顺利排出是“一轴四期”的关键点，所以一轴四期是辨证的，不是一成不变的，也可能是跳跃的，尤其对于POF的患者甚至还需要添加外源性激素。
①检测时间：卵泡直径＞10mm进入检测视野；卵泡直径＜15mm，每3天监测1次；卵泡直径＞15mm，隔1天监测1次；卵泡直径18mm×18mm为优质卵泡。
注意：卵泡直径＜10mm，可隔5～7天再监测，连续3次卵泡直径＜10mm，建议放弃该周期的治疗。
优势卵泡直径18～20mm，尿LH峰阳性者，立即用HCG10000IU肌注，辅助跳绳或爬梯促进排卵，指导同房；
②评价成熟卵泡能否顺利排卵成孕：
A.优势卵泡壁弹性差时，较难顺利排卵成孕。B.优势卵泡最长与最短直径差＞3mm卵泡时，较难顺利排卵，且差距越大越难以排出。C.优势卵泡位置离卵巢皮质越远，越难顺利排卵。D.卵泡最长径≥25mm时，过熟卵泡难以成孕。
③关于子宫内膜的分类、厚度、卵泡大小三者与妊娠：
内膜分类：
A类子宫内膜：环形内膜，即三线征。
B类子宫内膜：中央孤立回声，即宫腔中线欠清晰。
C类子宫内膜：内膜中线消失。
子宫内膜的厚度在8～16mm，内膜为A类，卵泡20～21mm时有利于孕卵着床而成孕；子宫内膜的厚度＜7mm，或＞16mm，即使有20～21mm的球形、弹性好的卵泡，也不利于孕卵着床而难以成孕；子宫内膜的厚度＞10mm，卵泡最长直径＜15mm时，卵泡生长滞后于子宫内膜的生长，同样不利于孕卵着床而难以成孕。第二节 典型医案一、月经后期
医案
于某，女，22岁，学生，初诊日期2013年6月20日（夏至前）。
主诉：月经后错4年伴经期延长。
现病史：患者近4年来月经周期后错，经期亦时有延长。此次月经2013年6月10日开始，量少，色暗，至今未净，伴腰酸，少腹坠胀，眠差多梦，头晕耳鸣，大便溏。末次月经2013年4月28日，行经8天，量少。
既往史：否认传染病及内科疾病史。
过敏史：无。
月经史：月经初潮15岁，经期4～5天，月经周期28天，量中等，色暗红、有血块，痛经。
体格检查：一般情况好，精神意识清楚，查体合作，舌质淡黯，苔薄白，脉沉。
辅助检查：B超：子宫双附件未见异常。性激素检查：FSH 12.17mIU/mL，LH 4.13mIU/mL，E83pg/mL，P 2.30ng/mL。2
西医诊断：月经失调，卵巢功能减退。
中医诊断：月经后期，经期延长（肾虚血瘀）。
治则治法：血以通为补，久漏宜通，治以活血调经，化瘀止血。
处方：调经饮加减：桃仁12g，红花10g，赤芍、白芍各10g，生地黄、熟地黄各15g，川芎6g，丹参15g，益母草15g，制香附10g，川大黄炭6g，三七粉1.5g（冲）。7剂。
二诊：2013年6月27日。服上方7剂后，阴道出血止。最近因考试精神紧张，仍腰酸、眠差。舌质淡红，苔薄白，脉细。治以补肾调经，益气固冲，养血安神。予滋泡饮加减。
处方：党参15g，淫羊藿10g，菟丝子15g，女贞子15g，枸杞子15g，黄精15g，葛根15g，黑豆30g，太子参15g，炙黄芪15g，当归10g，白芍15g，茯苓15g，炙甘草6g，远志6g，炒酸枣仁15g，桑寄生15g，炒川续断12g，山药15g。7剂。
三诊：2013年7月3日。诸症均已不明显，阴道无出血。腰隐痛，白带不多，胃脘不适，腹胀，便溏，日1次，纳可，眠佳。面色较前红润，舌质淡红，苔薄白，脉细。治宜双补脾肾，以澄其源，佐以活血促排卵以复其期，予促泡饮加减。
处方：党参15g，当归15g，淫羊藿10g，菟丝子15g，枸杞子15g，黄精15g，葛根15g，黑豆30g，白术15g，炒山药15g，茯苓15g，丹参25g，白芍15g，川续断15g，熟地黄15g，砂仁6g（后下）。7剂。
经调理，月经于2013年7月14日来潮，量色质均正常，6天净。纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。精神好，面色红润。患者自述上学住校汤药不方便，要求服用中成药，予口服八珍益母丸、六味地黄丸、河车大造丸等药以补肝肾，养血和血，调周期，巩固疗效。按语 月经周期延后超过7天，甚至3～5个月来潮一次，称“月经后期”，或称“经期错后”“经行后期”“经迟”等。月经后期若与月经过少并见，调治失当易发展为闭经，也有转为经期延长或漏下者。本病相当于西医学的月经稀发，多见不同程度卵巢功能减退引起的排卵功能不良。本病的发病机理有虚实之分。虚者可因先天不足、房劳多产、久病体弱而损伤肾气，冲任失养；或产乳过多伤阴，思虑耗血伤脾，饮食劳倦乏后天之源，而冲任血虚；或久病伤阳，脏腑失于温煦，虚寒内生，血气生化运行逾期。实者可因经期、产后、感受寒邪；或食饮寒凉、直中肠胃，血为寒凝，气血运行迟涩；或抑郁恚怒，情志不舒，气机受阻，血为气滞，冲任不畅。虚实病机虽然各异，但皆可导致血海延迟充盈，月经后期。
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