作者：石汉平
出版社：人民卫生出版社
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口服营养补充试读：
前言
随着医疗水平的提高和医学模式的改变，临床营养治疗已经成为医疗工作的重要组成部分，营养在健康和疾病治疗中的作用越来越受到人们的关注。临床营养治疗在提高疾病治疗效果、预防并发症的发生、降低医疗费用、缩短住院时间和改善患者预后等方面发挥重要作用。口服营养补充是最常用的营养治疗方式，对住院患者、家居患者及社区人群具有广泛的实用性。作为临床营养治疗方式之一，如何形成一套完善的系统，让患者、照护人员、医务工作者了解口服营养补充的概念、注意事项、操作流程以及临床疾病的应用等方面知识，并能够指导临床治疗显得尤为重要。本书着重介绍了口服营养补充的基础知识以及不同疾病的营养治疗原则，希望能够帮助读者快速掌握如何解决口服营养补充临床实际操作中遇到的问题，具有很强的实用性和指导性。
为了适应当前社会大健康的发展需要，提高临床营养治疗水平，科学合理使用口服营养补充，更好地发挥营养的疾病预防和治疗作用，保障口服营养补充的质量和安全，我们在中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、吴阶平医学基金会营养学部、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用专业委员会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》的大力支持下组织编写了本手册。本书从口服营养补充的概述、口服营养补充的临床应用、口服营养补充制剂三个方面进行了详细的介绍。本书从临床实际应用出发，内容力求翔实、规范，可为临床医师、营养师、护士及相关专业人士乃至患者本人及其照护人员学习、掌握口服营养补充的应用规范、管理要求及临床实践知识提供参考。
本书得到人民卫生出版社的大力帮助，在此表示衷心感谢。书中难免存在不足之处，敬请读者批评、指正。2018年8月第一章 口服营养补充概述
口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是最常用的营养治疗方法，在老年人群，恶性肿瘤、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、结核病、艾滋病等慢病患者的使用已经日益广泛，本手册的写作目的在于规范ONS的相关概念、使用注意事项以及操作流程，方便患者本人、照护人员及医务人员判定是否存在营养不良，并有针对性的早期给予营养防治，以减少患者近期和远期的营养不良相关并发症的出现。之所以本手册要重点和详细地阐述ONS的相关问题，是因为ONS的问题越来越常见，不论是营养不良的患者，还是需要进行营养不良预防的亚健康人群，不论是医院、社区，还是普通家庭，ONS身影已经无处不在了。第一节 口服营养补充的定义
根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN，Eroupean Society for Parenteral and Enteral Nutrition，现更名为欧洲临床营养与代谢学会，European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）2006年发表的肠内营养专有名词使用规范，将口服营养补充定义为：“Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food”，口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（foods for special medical purposes，FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。该定义有4个要素：第一，是在正常饮食基础上，而不是禁食基础上；第二，是经口摄入，而不是管饲；第三，是补充性的，而不是替代性的；第四，是用FSMP，而不是其他，如饮料、牛奶、食物匀浆。
ONS在Pubmed上一共有8种不同表述，分别是：oral nutrition supplement，oral nutritional supplement，oral nutrition supplements，oral nutritional supplements，oral nutrition supplementation，oral nutritional supplementation，oral nutritional support，oral nutritional support。
2006年ESPEN肠内营养专有名词使用规范将ONS的英文全称统一规范为“oral nutritional supplements”。我国没有对ONS进行规范定义，中国知网上有口服营养、口服营养剂补充、口服补充营养剂、口服补充营养及口服营养补充5种不同的表述，《中国肿瘤营养治疗指南》将ONS统一为“口服营养补充”，来源于oral nutritional supplements的直接翻译。
值得说明的是，口服补充营养剂是一个不同的名词，泛指各种含有营养素的口服制剂。用于口服营养补充的营养剂特指特殊医学用途配方食品（FSMP）。口服营养“oral nutrition”指所有经口摄入的营养，是为了区别管饲、静脉营养。
口服营养补充是最常用的营养治疗方法，在营养治疗体系及营养阶梯疗法中的位置如图1-1-1，图1-1-2所示。图1-1-1 口服营养补充在营养治疗体系中的位置EEN，exclusive enteral nutrition，完全肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；TPN，total parenteral nutrition，完全肠外营养图1-1-2 口服营养补充在营养阶梯治疗中的位置TPN，total parenteral nutrition，完全肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；TEN，total enteral nutrition，完全肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。
当日常饮食不能满足患者需求时，肠内营养（enteral nutrition，EN）包括ONS和管饲营养（tube feeding，TF）可以增加或保证患者营养素的摄入。其中ONS是营养治疗的最常用的一种方法，加强食物中的蛋白质、碳水化合物和（或）脂肪、矿物质和维生素的含量；在规律饮食基础上，提供口服ONS作为额外的营养补充。ONS通常是液态食品，也可以是粉末状、固体或者其他类型。第二节 特殊医学用途配方食品
特殊医学用途配方食品（FSMP）是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医师或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。
FSMP在美国称为医用食品，美国食品与药品监督管理局（U.S. Food and Drug Administration，FDA）对医用食品提出3个必备要素：①满足特殊营养需要；②在营养医师（或医师、营养治疗管理师等）的指导下服用；③适用于需要特殊食物管理的人群。欧盟在1999年正式颁布了FSMP标准（Dietary foods for special medical purposes，1999/21/EC）。在2001年又颁布了“可用于特殊营养目的用食品中的可添加物质名单”（2001/15/EEC），明确规定了可使用在FSMP中的营养物质，并且拟添加在医用食品中的新成分/新原料需要获得欧盟食品安全局（EFSA）的批准。国际食品法典委员会（CAC）：Codex Stan 180-1991 The Labeling of and Claims for Foods for Special Medical Purposes主要对FSMP定义和标签标识进行了详细规定。澳大利亚和新西兰于2012年公布了FSMP标准（Standard 2.9.5），并于2014年6月实施。该标准主要规定了FSMP的定义、销售、营养素含量、标签标识四部分内容。日本健康增进法（2002年法律第103号）第26条确定了FSMP的法律地位。
在我国由于缺乏相关国家标准，国内企业暂时没有生产依据。目前，我国FSMP市场主要是国外公司产品，依靠国家卫生健康委员会卫生监督中心组织专家论证评审后进口。为满足我国老年人群，恶性肿瘤、糖尿病、肾病等慢病患者对FSMP的需求并降低使用者的经济负担，我国在大力发展FSMP的同时，建立与国际接轨的相关配套的国家标准体系迫在眉睫。2010年12月21日，我国发布GB 25596—2010《食品安全国家标准特殊医学用途婴儿配方食品通则》，对一岁以内婴幼儿的FSMP做出规定。2012年8月27日，原国家卫生部根据《食品安全法》及其实施条例的规定，组织制定《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则（征求意见稿）》，该标准编制与国际通行标准接轨，注重标准的可操作性，严格按食品安全国家标准要求编写。起草工作组收集国内相关国家标准，同时也参考欧盟、CODEX、美国、澳大利亚、新西兰等国家的相关标准。2013年2月16日，原国家卫生部根据GB 17405—1998《保健食品良好生产规范》《药品生产质量管理规范》等实施条例，组织制定了《特殊医学用途配方食品良好生产规范》食品安全国家标准（征求意见稿），2014年1月10日由原国家卫生和计划生育委员会发布公告：根据《中华人民共和国食品安全法》和《食品安全国家标准管理办法》规定，经食品安全国家标准审评委员会审查通过《特殊医学用途配方食品通则》《特殊医学用途配方食品企业良好生产规范》。至此，我国FSMP的生产将有据可依，长期以来依赖进口、量少价高的局面将被打破。
FSMP，其具有充分的理论基础和临床证据，并且必须在医师或者营养师的指导下给予选择。FSMP与我们所说的保健品不同，保健食品是面向普通人的，而FSMP是为了满足患者群对部分营养素或者膳食的特殊需求、专门加工配制而成的配方食品。FSMP不是药品，而是给患者的食品，是经过了临床医师和营养学家们大量的医学科学研究，以科学的客观事实为依据的配方食品。
ONS的定义里明确指出了是使用FSMP来给予患者营养治疗，因此ONS制剂就是FSMP。
2013年，原国家卫生和计划生育委员会颁布了《特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922—2013）和《特殊医学用途配方食品良好生产规范》（GB 29923—2013）两项国家标准，连同我国2010年颁布的《特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB 25596—2010），形成了覆盖所有年龄组和不同疾病情况，并配以产品生产规范的一套完整的FSMP标准，从而为FSMP进入新食品安全法奠定了坚实的基础。FSMP在法规管理层面比普通食品和保健食品更加严格。参考国外经验以及我国婴幼儿配方食品指标要求，我国在《特殊医学用途配方食品通则》中制定了FSMP的各项限量要求，并要求企业慎重使用食品添加剂，最大限度保护适宜人群健康。第三节 口服营养补充的历史与发展一、历史进程
1747年，英国人James Lind通过对照试验发现吃新鲜柑橘、柠檬水果的人可以避免坏血病而奠定了维生素C与坏血病关系验证的基础。自此以后，柠檬汁、柑橘（大量的维生素C）成为正常饮食之外维生素C的补充性食物装备到远航的船只上，成为最早口服营养素补充的“雏形”［Baron J H. Sailors’ scurvy before and after James Lind—a reassessment. Nutr Rev.2009；67（6）：315-332.］。
1933年，Heath CW在JAMA内科学杂志（JAMA Internal Medicine，旧名Arch Intern Med）上发表了一篇关于口服补铁对改善缺铁性贫血的文章［Health CW. Oral administration of iron in hypochromic anemia. Arch Intern Med （Chic）.1933；51（3）：459-482.］。
1941年，White A在耶鲁生物医学杂志（Yale J Biol Med）报道中阐述了不同饮食补充对口服苯甲酸钠引起的大鼠生长障碍的影响[White A. Growth-inhibition produced in rats by the oral administration of sodium benzoate：effects of various dietary supplements. Yale J Biol Med. 1941；13（6）：759-68.]。
1946年，Kozoll DD在外科年鉴（Arch Surg）杂志上发表了关于临床应用一种高蛋白制剂改善患者氮平衡的研究［Kozoll DD，Hoffman WS. High protein therapy:clinical effectiveness of oral administration of a new protein preparation as determined by nitrogen balance studies. Arch Surg. 1946；53（6）：683-701.］。
1951年，Shoshkes M在美国饮食协会杂志（J Am Diet Assoc）上发表了一项运用口服脂肪乳剂作为男性能量补充的研究［Shoshkes M，Vanitallie TB，Geyer RP，Stare FJ. Fat emulsions for oral nutrition. III. Use of orally administered fat emulsions as caloric supplements in man. J Am Diet Assoc.1951；27（3）：197-208.］。二、ONS日益受到重视
1.人们对于健康的重视度逐渐增加
从过去的大家习以为常的生病住院“减十斤”，到现在提倡进行营养诊断（营养筛查、营养评估及综合评价）再到营养治疗，我们逐渐重视营养不良（本文特指营养不足，下同）对患者本身和疾病治疗带来的害处。同样的，为了保持健康或者维持营养良好的状态，越来越多的患者及其家人也意识到了居家营养的重要性和必要性。
2.营养不良的发生率非常高
表1-3-1是WHO公布的全球营养不良发病率，据此，WHO认为营养不良过去是、现在是，今后仍将是整个人类健康的最大威胁，是全世界范围内的第一死亡原因。表1-3-1 全球营养不良发病情况
患者是营养不良的高发人群。据研究报道，在欧洲、美国和南非的住院老人的营养不良的发生风险分别为22.8%、39%和47%。在美国，长期需要护理的人群中，发生营养不良的风险为74%。营养不良与体重丢失相关，并且会增加发病率和死亡率，增加压疮、感染，以及住院时间的风险。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会3万余例住院肿瘤患者的研究发现，我国住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达57%，其中以食管癌、胰腺癌、胃癌营养不良发生率最高，超过80%。第四节 营养不良的诊断
ESPEN 2006年指南将营养不良分为营养不足及营养过剩，而在此10年后，ESPEN又再次发表了专家共识，提出了营养紊乱（nutrition disorder）的概念及其诊断体系，将营养紊乱分为三类：营养不良（malnutrition）、微量营养素异常（micronutrients abnormalities）、营养过剩（overnutrition）。实际上是将微量营养素异常、过度营养从以前的营养不良内涵中剥离出来，并将营养不良分为饥饿相关性低体重（starvation-related underweight）、恶液质/疾病相关性营养不良（cachexia/disease-related malnutrition）、肌肉减少症（sarcopenia）及虚弱症（frailty）四类，似乎是将营养不良局限为能量及宏量营养素摄入不足或吸收和利用障碍导致的一种状态（图1-4-1）。图1-4-1 ESPEN的营养紊乱内涵
在2015年的ESPEN专家共识中，还提出了营养不良的诊断标准：①BMI＜18.5；②体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性BMI下降（青年人＜20，70岁以上老人＜22）；③体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及非脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）（女性＜15，男性＜17）降低。符合上述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良。
为了解决营养不良诊断中上述困境，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，提出营养不良（特指营养不足）的三级诊断体系，使营养不良的诊断思路非常明确，也非常清晰，具体内容见图1-4-2及表1-4-2。图1-4-2 营养不良的三级诊断及其干预流程图表1-4-2 营养不良三级诊断的内涵
解决营养不良的最好也是最快的方法就是给予ONS进行营养治疗，一旦发现出现了营养不良的各种表现，特别是体重下降就应该开始治疗。第五节 口服营养补充适应证和禁忌证一、ONS适应证
1.营养不良患者。
2.存在营养不良高风险的患者，如老年人群。
3.经口能进食、胃肠道结构及功能基本完整且需要特殊营养的人群，包括吞咽和咀嚼困难者。
4.无意识障碍、有进食能力者。
5.消化系统疾病稳定期能进行肠内营养者，如消化管瘘、短肠综合征、炎性肠病和胰腺炎等。
6.高分解代谢者，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤患者。
7.慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
8.不同的人群针对其年龄、疾病或其他特殊需求有不同的医用食品种类。
英国肠外肠内营养协会（British Association of Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）制订的ONS适应证见表1-5-1。表1-5-1 BAPEN ONS适应证二、ONS禁忌证
1.胃肠张力下降。
2.急性胰腺炎等急腹症。
3.腹膜炎。
4.胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良。
5.肠梗阻。
6.消化道出血、缺血。
7.严重肝肾功能不全。
8.对所含营养物质有先天性代谢障碍。
9.难治性呕吐和腹泻。
10.意识障碍或昏迷、无进食能力者。
11.营养成分重度过敏。第六节 口服营养补充的临床操作流程
ONS的临床操作流程始于营养筛查，止于不良反应的处理，如图1-6-1。图1-6-1 ONS的临床选择操作流程TPN，total parenteral nutrition，完全肠外营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；EN，enteral nutrition，肠内营养；EEN，exclusive enteral nutrition，完全肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充。
到达了ONS的确认环节后，更进一步的需要明确ONS的配制流程，如图1-6-2。图1-6-2 ONS的配制流程
在图1-6-2中，对于“升阶梯的营养治疗方案”的应用在不同疾病患者中的运用又有不同。升阶梯治疗（step-up approach），不同于“step-down”或者“top down approach”（降阶梯治疗）的方法，1977年前后开始运用于溃疡病治疗中。后来，该“升阶梯治疗”的概念逐渐在类风湿关节炎、急性胰腺炎的治疗中被广泛使用。第七节 口服营养补充制剂的形式与分类
ONS制剂特指用于口服营养补充的各种制剂，即FSMP。通常混合有宏量营养素（蛋白质、碳水化合物和脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质）。一、ONS制剂的形式
一般而言，ONS以液体形式出现，其宏量营养素比例均衡，能量密度在1~2.4kcal/ml之间，可以根据容量大小包装为纸盒装、瓶装或者软包装形式。部分ONS也可以粉末或者半液体形式出现（也包含大量的宏量和微量营养素）。其营养素的类型取决于实际营养应用的需求，如针对一些特殊的营养素需求，也可以选择某种单一营养素的高剂量补充剂，如单一的碳水化合物或者单一的脂肪制剂等。ONS既可以针对比较广泛的疾病引起的营养不良，也可以针对某一特定种类疾病，如肾脏疾病。二、ONS制剂分类（一）根据功能分类
根据不同临床需求和适用人群，《特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922-2013）将该类产品分为3类，即全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品。①全营养配方食品（nutritionally complete standard foods）：主要面对食物摄入不足导致营养不良的患者而非针对某一类型的特殊患者。这类ONS制剂主要针对已经存在营养不良或者可能发生营养不良的患者，由于长期营养素缺乏，或者有疾病导致的营养素需求增加或营养素吸收不良；主要面对广泛意义上的因食物摄入不足导致营养不良的患者而非针对某一类型的特殊患者，因此，诸如肿瘤患者、炎症性肠病患者、短肠综合征患者、运动神经元疾病患者、囊性纤维化患者、创伤和中风患者都囊括在其中。②特定全营养配方食品（nutritionally complete foods for specific diseases）：这一类ONS制剂主要针对特殊疾病患者设计，例如恶性肿瘤、肾病、肝病、胃肠道疾病、呼吸系统疾病以及重症患者等。特殊疾病患者往往需要增加、减少或者消除食物中某一种或者某一类特殊营养素的补充剂。在此类情况下，ONS除了管理疾病本身以外，还要提供机体所需的其他营养素。③非全营养配方食品（nutritionally incomplete foods）：此类ONS制剂营养不全面，无法单独使用成为患者的唯一营养来源，因为，不论是从营养素的种类和（或）营养素的含量上均无法满足患者的实际需求。这些食物可以是标准的或为特定的疾病患者准备的，也可以针对那些无法从正常饮食中获取所需能量的患者，使用方法为与一定量的正常食品结合使用或作为能量或营养素的补充摄入。（二）根据成分分类
1.整蛋白型
口感好，适合口服，是最常用的ONS制剂，可进一步分为3种。（1）平衡型：
平衡型（balanced standard type）按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为粉剂和液体制剂。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂，如安素（Ensure）、能全素（Nutrison）等；液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂，如瑞素（Fresubin）；整蛋白型肠内营养混悬液，如能全力（TPF）。这种类型的营养液口感好、营养平衡，适合大部分患者。（2）疾病特殊型：
包括糖尿病型肠内营养乳剂，如瑞代（Fresubin Diabetes）；肿瘤病型肠内营养乳剂，如瑞能（Supportan）；免疫加强型营养乳剂，如茚沛（Impact）；肺部疾病型肠内营养乳剂，如益菲佳（Pulmocare）；烧伤型肠内营养乳剂，如瑞高（Fresubin 750MCT）。（3）其他：
比如适用老人和特殊疾病（遗传代谢类疾病等）的各种专用肠内营养液。
2.短肽型肠内营养制剂
这类制剂的基质为单体物质短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。该类营养液口感不如整蛋白型，因此多数难以口服摄入，但是部分产品比如百普素等相对口感有所改善，有的患者可以坚持口服摄入。第八节 口服营养补充制剂的准备
ONS制剂的准备根据粉剂和水剂剂型分成两种。不论是水剂还是粉剂的准备都有三大要素：浓度（能量密度）、温度、总剂量。浓度和能量密度是紧密结合在一起的，同样量的营养粉，浓度越低，能量密度也就越低，反之亦然。一、粉剂的准备
每种ONS的粉剂在食品说明上都有标准浓度配比，通常都是以220ml配置液或者250ml配成液为标准示例液体量。比如，以安素营养粉剂为例，罐装产品内标准配置一个定量的汤匙，6勺的营养粉+220ml的温水=250ml标准浓度的营养配制液，即1kcal/ml。
1.粉剂的优点
可以自由调整浓度，整罐营养粉的使用时间长短不受到严格的时间限制。也正因为浓度和能量密度的可自由调整的特点，粉剂营养品可以相互之间搭配使用。再加上冲调过程需要使用温水，因此，配制完成后仍然可以保持比较适应胃肠道的温度，不需要再额外加热。
2.粉剂的缺点
粉剂的调配需要专门的营养师进行指导，如果患者有家人或者专门的护理人员执行医嘱，医从性相对较好，如果患者独居或者生活不方便自理，那么相对执行力度就大打折扣。二、水剂的准备
因为水剂一般都是成品制剂，通常200~500ml不等。通常来说，ONS水剂的使用更简单，直接按照餐次分配及时间点给患者进行喂饲即可。水剂产品一般都是配制的标准营养密度，如1kcal/ml，市场上也有不同能量密度（1.2~2.5kcal/ml）的ONS水剂。如果患者肠功能较弱，可以增加温水进行稀释，变成低渗的低能量密度的制剂。
1.水剂的优点
水剂“拿来可用”。作为一款ONS制剂，成品水剂不需要再额外地调配或者混合，只需要在使用前进行“温热”至37～40℃即可。
2.水剂的缺点
时间限制要求较严格，很多营养制剂要求开瓶（罐）24小时之内必须使用完，否则就要抛弃。第九节 口服营养补充的时间安排
目前文献支持的口服营养补充安排大多为两餐间使用，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐3+3（3餐食物+3顿ONS）的模式，图1-9-1。由于患者容易出现ONS服用量较小或者浪费（依从性较差）、正常食物食用量下降导致每天的能量摄入量较之前下降等问题，因次，建议给予高能量密度的ONS制剂（2kcal/ml，通常的ONS大多为1kcal/ml），每次20~50ml，间隔20~30分钟服用，每日总量不少于400~600kcal。营养时相学研究发现，晚上（睡前）加餐ONS更加有利于纠正营养不良。图1-9-1 ONS的3+3时间安排第十节 口服营养补充的使用方法
根据患者的病情以及摄食情况来决定使用ONS的方法。这主要包括了多次间断进食和单次进食。一、多次间断进食
多次间断进食主要针对进食量极少，特别是3餐无法正常进食普通食物的患者。ONS的意义对于这类人群主要在于提供每日所需的基本能量和蛋白质供应。其主要的使用流程如下，见图1-10-1。图1-10-1 多次间断ONS的配制流程二、单次进食
单次进食主要是应用在可以正常进食3餐但摄入食品单一且能量、蛋白质供应不足的情况，如短期或单餐次的进食不佳、老年居家患者因咀嚼功能、消化吸收功能减弱等。单次补充ONS的供给既可以在每两餐之间作为加餐，也可以替代一餐，见图1-10-2。图1-10-2 单次口服营养补充的配制流程第十一节 口服营养补充的注意事项
1.在临床实际使用ONS之前，需要专业的人员通过使用一些量表对患者的营养不良状况进行筛查和评估。目前在住院患者中使用较多的工具为SGA、NRS 2002、PGSGA，在社区人群中较多使用MUST等工具，其目的为尽早发现患者的营养风险、营养不良，并对营养不良患者进行有效的干预。
2.ONS对于急性病变、老年性疾病以及手术后患者而言是有益的营养补充。对于长期需要肠内营养治疗的社区患者，还需要针对不同的基础疾病，考虑ONS具体的营养素构成、口味、质地以及不同产品的营养素结构的一致性，以保障患者的服用依从性以及对营养状况改善的可持续性。
3.重症急性疾病以及慢性疾病患者的体重丢失在所难免，ONS的使用可以减缓体重丢失。改善体重，特别是如果可以增加2kg以上的体重，对于慢性疾病患者的功能改善有重大意义。除了补充能量、蛋白质以及微量营养素外，针对可以检测的或者已知的营养素的缺乏，需要使用ONS进行针对性的纠正。
4.使用ONS期间，对患者的观察尤为重要，包括患者依从性、患者接受度、患者的临床以及营养学指标的变化，是否需要适时地更换制剂类型等。
5.ONS作为肠内营养的一个分支，在临床使用中需要注意与肠内营养制剂同样的问题，即频次、温度、速度和浓度。作为经口摄食的补充，ONS可以通过餐内给予，也可以餐间给予，温度以40℃左右为佳，浓度根据各种不同类型的ONS而定，理论上由稀到浓，按照患者的肠道适应性循序渐进增加浓度。
表1-11-1归纳了肠内营养使用的注意事项，这些注意事项同样适用于ONS。表1-11-1 肠内营养使用的注意事项第十二节 口服营养补充的不良反应及其预防
ONS的不良反应与肠内营养的不良反应有很多共同之处。最常见的不良反应如下。一、胃肠道相关的不良反应
1.腹泻
腹泻的发生率非常高，有文献报道可达到30%。发生腹泻的常见原因有抗生素致肠道菌群失调、H受体阻滞剂改变胃液的pH而致细2菌繁殖；成品制剂中乳糖不耐受、营养液配比浓度肠道不能耐受；患者自身的低蛋白血症，特别是血浆白蛋白＜30g/L造成的肠水肿、肠黏膜萎缩；营养液配制时由于配置人员的消毒、洗手等不合格引起的营养液污染；营养液的输注速度过快或温度过低。
2.恶心、呕吐
ONS如果是整蛋白作为原料，那么多半口感更接近于自然食物，患者容易接受；如果是以氨基酸和短肽为原料的，则有一般患者无法接受的“异味”，经口服用容易引起患者的恶心和呕吐；此外，营养液的输注速度过快、温度过低、营养液的渗透压高也会引起恶心和呕吐；再者，与患者自身的情况相关，如胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、胃十二指肠周围炎症、乳糖不耐受。
3.腹胀和便秘
长期卧床或者有便秘习惯的患者更容易发生腹胀和便秘。肌肉松弛剂、解痉药物、镇定药物的使用等均可以引起腹胀和便秘。二、代谢并发症
1.脱水
多见于气管切开的患者、昏迷患者、虚弱患者（老人、幼童）、糖尿病患者。
2.高血糖症
主要见于患有糖尿病或相对胰岛素不足的患者。
3.矿物质异常
肾功能不全、使用利尿药物、长期营养不良重新再喂养等都会引起微量营养素的失调。三、由于喂养不当造成的误吸和反流
喂养时如果体位不当，特别是没有半坐位喂养，或者喂养完早早便让患者躺平，往往容易引起误吸和反流，特别是在有胃潴留之时。
为了预防上述不良反应的发生，需要在医院和有家庭看护的情况下对上述情况及时进行防护。
如果患者出现腹泻，需要注意观察患者腹泻出现的时间，记录大便的次数、量、颜色、性状及气味，并正确留取和及时送检粪便标本。为了保证不是因为营养液的不洁而引起的腹泻，所有的营养液都要新鲜配制、低温保存（肠内营养液开瓶后可在常温下保存8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时）。除此以外，如果是卧床患者，每天稀便的次数增多，要特别注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭，以预防皮肤破溃和压疮产生的可能性。营养液方面、温度低和浓度高均有可能引起患者腹泻，因此，对于刚开始进行ONS的患者需要按照浓度由低到高循序渐进的原则，温度都尽量要控制在37~40℃，配制时保持无菌，每天煮沸消毒配制用的勺子、杯子等容器。
至于恶心、呕吐和反流，首先要做到的是喂养体位的正确。一般来说，对于卧床的患者，我们特别强调喂养前要将床头抬升30°~45°，喂养完至少半小时后才可以将患者放平躺；其次，对于喂养的ONS浓度可以根据患者的身体状况来调整，例如，年龄大的患者，特别是容易呛咳的，在调制ONS时，尽量将其调整成干糊状的食糜团。再例如，有一些口干的患者，不愿意进食太稠的营养剂，这种情况下就可以适当加大温水调配的比例。第十三节 口服营养补充的作用
ONS是患者增加营养摄入的主要途径。对于已经存在或有营养不良风险的患者，在饮食基础上给予ONS，可增加其能量的供给和吸收，有助减少肌肉萎缩、缓慢持续增加体重、改良营养状况、提高患者的生活质量。常用的评定临床预后的指标有死亡率、体重改变、住院时间、伤口愈合及并发症发生、生活质量及功能状态等。
1.ONS对不同患者都有明显的临床效果，且在营养不良及存在营养不良风险的患者中效果明显，可以增加总的蛋白质、微量营养素及能量的摄入，在体质指数＜20的患者效果更加显著，此外还可改善机体多种功能（肌力、步行距离、机能与心理健康）。
2.在疾病相关营养不良患者中，完全ONS与单一营养制剂及常规饮食护理相比，前者可以使患者的营养不良的发生率显著降低，病死率和并发症的发生率明显降低，体重显著增加，住院时间缩短，再入院率降低，医疗费用减少。
3.对社区患者而言，ONS可以改善患者日常生活，减少跌倒的风险。
4.在放射治疗结束或治疗后给予ONS可以改善营养不良肿瘤患者生活质量评分及机体各项功能，可以显著增加患者的体重，肱三头肌皮皱厚度及上臂围，减少其并发症的发生。在放疗期间给予ONS还可以一定程度增加患者能量及蛋白营养素的摄取。
5.应用ONS可以增加肿瘤晚期恶液质患者的体重，改善机体的组成（增加BMI或脂肪），在体质指数＜20时更明显。可以提供足够的能量、蛋白及营养素满足患者的需要，也可以有效解决患者食物摄取的困难。
6.ONS不仅降低患者的各种并发症、降低死亡率，还可以节约20%左右的医疗费用。
图1-13-1概括了ONS的作用。图1-13-1 ONS的作用第十四节 口服营养补充指南推荐意见
不同国家的营养相关学术组织均一致推荐使用ONS，具体推荐意见如下：一、BAPEN（一）社区患者
1.营养支持始于食物，之后可以使用ONS进行补充，也可以食物+ONS一起开始。
2.如果食物摄入不足，可以使用混合了宏量和微量营养素的ONS，因为其为成品液体或者固体，方便使用且是营养不良患者的有益补充。（A）（二）所有患者
ONS对住院患者和社区患者均有益，对于BMI＜20的患者而言，ONS的效果要好于BMI＞20的患者。（A）二、ESPEN（一）非手术的肿瘤患者
1.密切的饮食指导和建议，结合ONS，预防肿瘤患者因为疾病和放疗引起的体重丢失。（A）
2.推荐通过个体化的营养咨询和ONS确保化疗、放疗期间充足的营养摄入。（二）急性肾脏衰竭，保守治疗的慢性肾脏衰竭和持续透析治疗患者
1.在不复杂的急性肾衰患者中，如果自发的营养摄入不足，可以考虑ONS进行补充。（C）
2.在营养不良的慢性肾衰患者中，可以使用ONS以达到优化营养素摄入的目的。（C）
3.使用ONS去干预营养不良的透析患者（A），ONS是意识清醒的透析患者优先考虑的营养路径。（三）肝脏疾病患者
1.ONS对于酒精性脂肪性肝炎患者是普遍推荐的。（B）
2.肝硬化患者如果无法从正常饮食中获取营养素，需要ONS进行补充。（C）（四）胰腺疾病患者
1.急性胰腺炎的胃肠道梗阻解除后，经口喂饲（食物和/或ONS）可以进行性地添加。前提是不会引发患者腹痛以及完全控制并发症。（C）
2.10%~15%的慢性胰腺炎患者需要ONS。（C）（五）胃肠道疾病患者
1.（克罗恩病）如果患者持续存在肠道炎症（激素依赖性患者），需要ONS。（B）
2.使用ONS预防患者营养不良或消除患者因营养不良带来的不良结果如生长迟缓。（A）
3.每天可以使用最多达到600kcal的ONS来补充食物摄取不足。（A）
4.（短肠综合征）可以通过ONS或者管饲饮食来补充正常饮食的摄入不足。（C）（六）因HIV或者其他慢性传染病而处于消耗状态的患者
1.HIV腹泻并不阻碍ONS对患者的积极作用。（A）
2.（HIV）不论是营养咨询本身，还是营养咨询和ONS联合使用，对于早期营养支持以及保持患者的营养状况有相同的作用。（B）
3.在无法提供专业营养咨询的机构，ONS可以作为食物的补充使用，但是必须要限制使用次数。（C）
4.（传染性疾病）ONS可推荐用于因为传染性疾病而导致的营养不良。（B）（七）外科手术患者，包括器官移植患者
1.建议日常能量摄入达不到目标的患者在术前使用ONS作为补充。（C）
2.移植手术前，如果患者处于营养不良状态，使用ONS。（C）（八）心脏病和肺病患者
1.（心脏衰竭）肠内营养—管饲营养或者ONS被推荐用于心衰恶液质患者来阻止或逆转其体重丢失。（C）
2.（慢性阻塞性肺疾病）少量多次的ONS用于减少餐后呼吸困难和饱腹感以提高患者顺应性。（B）（九）老年患者
1.针对存在营养不良或者存在营养不良风险的患者食用ONS来增加能量供应、蛋白质和微量营养素供应来维持或者改善营养状况，改善生存状况。（A）
2.改善虚弱的老年病患者的营养状况。（A）
3.对于骨折和经历骨科手术的患者使用ONS减少并发症。（A）
4.对于痴呆患者ONS或者管饲营养会改善其营养状况。
5.在早期和中等痴呆的患者中运用ONS可以预防营养不良的发生。（C）
6.ONS，特别是高蛋白的ONS，可以预防压疮的产生。（A）三、中国（一）中国肿瘤营养治疗指南
1.对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导。（A）
2.经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用口服营养补充。（A）
3.口服营养补充是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。（A）
4.口服营养补充对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的。（A）
5.口服营养补充对住院、社区和家居患者均有益，BMI＜18.5的患者比BMI＞20的患者获益更多。（A）（二）食管癌放疗患者肠内营养专家共识
食管癌放疗患者肠内营养途径首选ONS，当口服不能满足目标营养需要量时，行管饲喂养。管饲首选经鼻置入鼻胃管或鼻肠管。如肠内营养时间需超过4周的患者，可以考虑行PEG/PEJ。部分食管癌患者，肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，采取手术下胃或空肠造瘘。（1类）（三）肿瘤患者特殊医学用途配方食品应用专家共识
1.口服特殊医学用途配方食品能够显著改善肿瘤患者的体重减轻现象、降低并发症发生风险、增加肿瘤患者营养摄入、改善患者生活质量。
2.如果饮食+营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS。
3.ONS的效果已经得到大量的研究证实。
4.肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3多不饱和脂肪酸强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益。第二章 口服营养补充的临床应用第一节 呼吸系统疾病一、肺炎【疾病介绍】
以细菌感染为多见的常见病和多发病，多发生于冬春季。当自身呼吸系统防御功能受到刺激性损害，或者受寒、饥饿、疲劳、醉酒等原因使得机体抵抗力下降时发病。儿童和老人、患有慢性病以及体质虚弱者可有继发性肺炎发生。【疾病特征和临床表现】
病原菌感染后1~2天发病，多数有上呼吸道感染病史。发病急剧，发热、胸痛、咳嗽、咳血、痰中带血等症状多见。【营养代谢特点】
重症肺炎患者由于感染、发热、呼吸衰竭的存在，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加。患者基础疾病的差异，会导致不同患者出现不同程度的营养不良，营养不良反之又加重了患者的呼吸肌功能障碍，使免疫功能受损、加重感染。【ONS的原则】
给予患者充足的营养补给，特别是足够的能量和优质的蛋白质，降低碳水化合物的供能比，提高脂肪的供能比。同时由于肺部疾病往往需要采用呼吸商较低的生热营养素配比方式，故需要选取脂肪功能比例增加的ONS。【产品选择】
重症肺炎时建议选择脂肪供能比30%~55%之间的ONS，而肺炎症状较轻时可以选择脂肪供能比30%左右的全营养素型ONS。【使用方法】
1.单次补充ONS的供给既可以在每两餐之间作为加餐，也可以替代一餐。
2.多次间断进食：主要针对进食量极少，特别是三餐无法正常进食普食的患者。
3.每种ONS的粉剂在食品说明上都有标准浓度配比，通常都是以220ml配置液或者250ml配成液为标准示例液体量。【注意事项】
1.ONS的浓度和频度逐渐增加，以观察患者的胃肠道耐受情况以及对于口味的接受度。
2.每周称量体重，复查血清白蛋白、前白蛋白、血脂、血糖、肝肾功能以及相关炎症因子的水平变化。
3.营养制剂的成分中是否有乳糖、酪蛋白或者大豆蛋白，患者是否有特定成分的过敏史。
4.使用时需要监测电解质情况。二、慢性阻塞性肺疾病【疾病介绍】
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%~10%。慢性阻塞性肺疾病患者如果发生进行性体重降低，则其死亡风险增加。【疾病特征和临床表现】
1.慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。
2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3.气短或呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。
4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现。
5.其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。【营养代谢特点】
慢性消耗性、混合型营养不良。应供给充足的能量。为了纠正降低的患者体重，每天需要量应在此基础上再增加10%。生热营养素中，提高脂肪的供能比例。【ONS原则】
1.脂肪供能比应为30%~55%；当脂肪供能比＞40%时，中链甘油三酯（MCT）提供的能量应为总能量的10%~20%。
2.如果添加ω-3多不饱和脂肪酸（以EPA和DHA计），在配方中的供能比应为1%～6%，同时对亚油酸和α-亚麻酸的供能比不再作相应要求。【产品选择】
肺病专用型ONS，根据患者蛋白质水平和肾功能的情况决定是否额外进行蛋白质组件的添加。【使用方法】
1.单次补充ONS的供给既可以在每两餐之间作为加餐，也可以替代一餐。
2.多次间断进食：主要针对进食量极少，特别是三餐无法正常进食普食的患者。
3.每种ONS的粉剂在食品说明上都有标准浓度配比，通常都是以220ml配置液或者250ml配成液为标准示例液体量。推荐使用高能量密度的ONS制剂。【注意事项】
1.ONS的浓度和频度逐渐增加，以观察患者的胃肠道耐受情况以及对于口味的接受度。
2.每周称量体重，复查血清白蛋白、前白蛋白、血脂、血糖、肝肾功能以及相关炎症因子的水平变化。
3.营养制剂的成分中是否有乳糖、酪蛋白或者大豆蛋白，患者是否有特定成分的过敏史。
4.长期重度营养不良或者进食量极少的患者，需要注意再喂养综合征发生的可能。三、乳糜胸【疾病介绍】
由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。造成乳糜液外漏于胸腔内的病因：有外伤，如颈、胸部闭合或开放性损伤；阻塞，如淋巴瘤、转移癌、纵隔肉芽肿；先天性胸导管发育不全或形成瘘管。乳糜样胸水中，当脂肪含量4g/L时为真性乳糜胸，是与假性乳糜胸区别要点。【疾病特征和临床表现】
可有外伤或其他基础病史，可有胸痛、气短、心悸、发热等症状，积液多时呼吸困难，晚期有消瘦、乏力、口渴等症状。乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管造影、CT检查、X线淋巴管造影术，以观察确定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及确定病因。检查可包括：①胸腔穿刺液检查液体呈乳白色油状，碱性，无臭味，苏丹Ⅲ染色呈红色，可见脂肪滴，胸液碱化后再以乙醚提取后变清亮。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。②胸部X线漏出的积液较少时，表现为纵隔包裹性积液征象，上纵隔增宽，明显的乳糜胸同一般胸腔积液。③B型超声检查帮助乳糜胸定位和定量，指导胸穿。④淋巴管造影：可明确淋巴管和胸导管有无阻塞、压迫和损伤的部位。【营养代谢特点】
长链脂肪酸构成的甘油三酯在肠道分解为长链脂肪酸和甘油一酯，再吸收后由肠黏膜细胞内合成甘油三酯，与载脂蛋白、胆固醇等结合成乳糜微粒，最后经由淋巴入血。大量的乳糜液漏出，患者脂肪利用率显著降低。加上临床对长链甘油三酯的限制，以及选择食物种类的受限，往往会增加营养不良发生的风险以及必需脂肪酸的缺乏。中链脂肪酸由小肠黏膜吸收后，可以不经过肠淋巴系统输送，而直接进入门静脉。故中链脂肪酸不但提供能量，而且可以减少乳糜液的漏出。【ONS原则】
先供给低脂肪、中链脂肪酸、高蛋白、多维生素饮食，尽量减少长链脂肪酸的摄入。因脂肪饮食可促进乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。由于长链脂肪酸为必需脂肪酸，因此应该静脉输注长链脂肪酸。【产品选择】
不含有长链脂肪乳，以中链甘油三酯为主要脂肪酸来源的全营养素型ONS。【使用方法】
1.单次补充ONS的供给既可以在每两餐之间作为加餐，也可以替代一餐。
2.多次间断进食：主要针对进食量极少，特别是三餐无法正常进食普食的患者。
3.每种ONS的粉剂在食品说明上都有标准浓度配比，通常都是以220ml配置液或者250ml配成液为标准示例液体量。标准浓度的营养配制液能量密度通常为1kcal/ml。【注意事项】
1.ONS的浓度和频度逐渐增加，以观察患者的胃肠道耐受情况以及对于口味的接受度。
2.每周称量体重，复查血清白蛋白、前白蛋白、血脂、血糖、肝肾功能以及相关炎症因子的水平变化。
3.营养制剂的成分中是否有乳糖、酪蛋白或者大豆蛋白，患者是否有特定成分的过敏史。
4.由于对中链甘油三酯（MCT）不耐受引起的酮症患者慎用。四、肺癌【疾病介绍】
肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第一位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有着非常密切的关系。肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺肿瘤状出现早且重，周围型肺肿瘤状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。【疾病特征和临床表现】
早期的肺癌往往没有任何症状，大部分人是在胸部的影响学检查如胸片、CT等过程中发现的。肿瘤如果生长时侵犯了支气管，就会出现刺激性咳嗽，往往容易被忽视；如果侵犯小的血管，则会出现血痰、痰中带血丝、断续地少量咯血等症状，往往才引起人们的注意和警觉。当肿瘤较大或者生长较快而阻塞了大的支气管时，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。【营养代谢特点】
肺癌本身或纵隔淋巴结转移癌对食管产生压迫症状影响进食。肺癌引起的呼吸困难导致患者大脑缺氧，对化学感受器所传递的饥饿信号迟钝，对食物的味觉、嗅觉也会发生改变，进食的快感减少或消失，产生厌食。同时肺癌本身产生的一些细胞因子，也可以刺激和诱导宿主免疫细胞产生各种细胞因子，导致糖、脂肪、蛋白质代谢异常，引起营养不良。化疗作为肺癌患者术后一个重要的辅助治疗手段，化疗药物常常引起恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、食欲减退以及厌食甚至肝脏损伤影响营养物质的摄入。【ONS原则】
高蛋白优质蛋白（1.2~1.5g/kg体重）、高维生素、高脂肪、能量25~30kcal/kg体重。【产品选择】
需要根据患者实际情况选择蛋白质组件和/或全营养素ONS。【使用方法】
1.单次补充ONS的供给既可以在每两餐之间作为加餐，也可以替代一餐。
2.多次间断进食：主要针对进食量极少，特别是三餐无法正常进食普食的患者。
3.每种ONS的粉剂在食品说明上都有标准浓度配比，通常都是以220ml配置液或者250ml配成液为标准示例液体量。选择高能量密度的ONS制剂（≥1.2kcal/ml）。【注意事项】
1.ONS的浓度和频度逐渐增加，以观察患者的胃肠道耐受情况以及对于口味的接受度。
2.每周称量体重，复查血清白蛋白、前白蛋白、血脂、血糖、肝肾功能以及相关炎症因子的水平变化。
3.营养制剂的成分中是否有乳糖、酪蛋白或者大豆蛋白，患者是否有特定成分的过敏史。
4.使用疾病特殊全营养特医食品时要关注患者对特殊成分的耐受，如ω-3多不饱和脂肪酸、叶酸等。第二节 消化系统疾病一、肝硬化【疾病介绍】
肝硬化为最常见的慢性肝脏疾病。国内最常见的肝硬化的原因为乙型肝炎长期的感染。其突出的病变为弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节再生，肝脏正常结构遭到破坏，是肝脏变形、变硬，以引起肝功能减退和门静脉高压等临床症状的出现。【疾病特征和临床表现】
肝硬化代偿期的临床表现较为隐匿，可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。失代偿期可有肝功损害及门脉高压症候群。
1.全身症状，如乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。
2.消化道症状，如食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征；肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。
3.出血倾向及贫血，如齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。
4.内分泌障碍，如蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。
5.低蛋白血症表现为双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔
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