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作者：华危持

出版社：东南大学出版社

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医院信息流程学试读：

内容提要

本书是在医院管理专家、信息技术专家、医疗技术专家和教育信息技术专家取得共识，协同努力下完成的。本书专门供高职高专卫生信息管理教学使用，也可作为医院信息中心、卫生信息管理机构、医院信息系统软件开发人员研究医院业务流程改进时参考。本书各章配有学习目标和小结，并有思考与练习题。书后附有实训指导与练习，以提高学员的技术技能。

第一章　总论

本章学习目标☞了解医院信息流程学的发展简史☞理解医院信息流程学的现实需求☞认识医院信息流程学的性质和意义☞了解医院信息流程学的主要内容☞掌握医院信息流程学的学习方法

医院是复杂的人体生命健康服务系统。经过四百余年的发展演变，逐步形成目前的现代化医院雏形。随着信息技术在医院的推广应用，医院的诊疗业务流程发生了迅速的优化变革。高职卫生信息管理专业的学员必须熟知医院业务流程，在此基础上发现问题、分析问题，进而优化重组和解决流程问题，使就诊病人得到更好的医疗保健服务。

第一节　医院信息流程学的发展简史

一、国外进展情况

纵观先进国家的医院信息系统（HIS）发展历史，医院信息流程研究从20世纪70年代初期开始，经历了三十年的发展阶段。第一个十年，医院信息流程的研究集中在发展医院行政管理流程上，如财务收费管理流程、住院病人和门诊病人管理流程等。第二个十年，医院信息流程经开发者的努力已经进入医疗信息流程的处理领域，如病人医疗处理流程、实验室流程等。1985年，美国全国医院数据处理工作调查表明，100张床位以上的医院80%实现了计算机财务收费流程管理，70%的医院基本实现了病人挂号登记和行政事务流程管理，25%的医院有了较完整的HIS流程。第三个十年至今，医院信息流程的研究者又把重点放在病人床边系统（Bedside Information System）流程、医学影像存储与传输系统（PACS）流程、病人计算机化病案（CPR）流程、统一的医学语言系统（UMLS）流程等方面。

美国早在20世纪90年代初，就成立由国家通信部、信息管理部、健康和人类服务部、边远地区健康政策办公室、健康资源和服务部、国立图书馆等单位组成的联邦远程医学联合工作组（JWGT）。美国政府在1996—2000年间投入150亿美元，欧洲共同体在此间投入17.5亿美元，开展医院信息流程研究。

随着初级卫生保健工作的进展，欧洲各国区域性医院计算机网络流程化正在逐步实现。近10年来，欧共体的SHINE工程（Strategic Health Informatics Network for Europe）在不断推进，英、法、意、德许多公司都参与了此项工程的研究，在分布式数据库系统和开放网工程方面已经做了大量的工作。

二、国内进展情况

20世纪70年代末期计算机技术就进入了我国的医疗行业，但当时只有少数几家部属医院和军队大型医院在小型机（如IBM的M340）上开发用于科研和教学的程序。80年代初，随着“苹果”机的出现和BASIC语言的普及，一些医院开始开发一些小型的管理软件，如工资软件等。进入90年代，NOVELL网和Foxbase、Foxpro数据库日益盛行，完整的医院网络管理系统实现已经成为可能。

国内医院信息系统的发展是伴随国家城镇职工基本医疗保险的制度出台而相应发展起来的。其主要标志是一些医院由单模块统计信息的情况向系统集成化发展。开始时期主要以门诊信息和收费信息统计为主，后来逐渐向临床信息、后勤信息发展。（一）病人信息流程学的研究进展

20世纪90年代中期，随着计算机科学技术的发展，带动了医院为病人服务的生产力发展，促进了“病人信息流程学”的发展，病人看病就医的滞后和等待情况明显改观。以临床管理和病人信息服务为设计方向的信息流程学的发展为相应的业务管理系统开发提供了基础。这一时期，“医疗质量评价与控制流程”的研发奠定了医院流程学的基础。医院将病人信息和医疗管理信息进行分别设计，并进行管理平台的整合，精确合理地进行医院信息的源头设计与处理，将医嘱信息作为一个关键的源头体系进行了设计，包括对不同医嘱的格式、录入、复核、查对和综合管理。

至上世纪90年代末，以病人为导向的医院流程学研究及其信息系统的开发，在卫生部《医院信息系统（HIS）功能规范》以及政府有关部委“以病人为中心”的政策影响下，已经达到了一个较完善的时期，加之本世纪初头十年的发展，现代医院流程体系逐步形成。（二）医院管理信息流程学的研究进展

在医院信息流程学发展的近十年，国内医疗体制改革对医院内部管理流程的研发提出了新的要求，直接以“看病难、看病贵”形式提出的医患矛盾问题成为社会和行业关注的焦点。医院在贯彻国家医疗体制改革的文件精神以及达到开展医院管理年的具体考核要求，在提高运营管理效能的框架下，对资源利用、效率表现、质量指标和成本控制等方面提出了流程信息化的解决方案。医院信息系统的结构在单一的以病人为中心的流程结构上，增加了以员工为中心、以成本为载体、以绩效评价和事务分析控制为方向的流程结构（内部管理流程学方向）。这不仅是医院管理对信息流程优化的客观要求，也是缓解医患矛盾、增强医院可持续发展能力、使医院管理信息化与医院运营建设同步发展的必要条件。（三）区域卫生信息流程学的研究进展

区域卫生信息流程学的技术层面在于利用Internet技术与广域网为临床医疗和医院管理提供多渠道的信息流通，方便了医院管理和医学信息知识的利用；在C/S或B/S基础上向Intranet发展，能支持灵活的信息发布及分布式数据处理。

我国区域卫生信息流程学的发展源自1995年国务院的“金卫工程”，它是医疗改革、城镇医保的卫生信息资源共享载体，也是当前医改政策的贯彻执行和改善看病就医问题的必要技术手段。中国进入WTO以后，加快了区域卫生信息流程学的研究。至2010年，北京、上海、广东、江苏等地的区域卫生信息系统建设已经全面展开。部分地区开展正常运营，为区域卫生信息流程学研究提供经验。

三、医院信息流程学的未来发展综述（一）病人信息流程学

从20世纪80年代初期发展起来的“病人信息流程学”，已经经历了单机单任务阶段，局域网络与客户机/服务器阶段。病人信息流程、影像传输归档流程、基于HL7的各类应用系统集成流程、电子病历（CPR）及病人医疗记录流程、护理流程、医生工作站、病人综合查询、手术室业务流程、放射诊断业务流程（RIS）、实验室检验业务流程（LIS）等先后形成。按照卫生部《医院信息系统（HIS）基本功能规范》开发的业务信息系统已经趋近完善。随着生产力发展和技术进步，病人流程学还有相当广泛的研究空间，如临床药物学流程等。此外，病人流程学需要“医院管理信息流程学”和“区域卫生信息流程学”的协同发展。（二）医院管理信息流程学“医院管理信息流程学”是以医院员工管理流程为核心、以成本管理流程为载体、以绩效评价和流程控制为手段的管理流程知识和技术体系，其发展速度比较迅猛。近10年来，国内一些高等医学院校和公司正在进行这方面研究。目前已经形成了成本核算信息流程、成本管理信息流程、单项目核算信息流程、单病种核算信息流程、绩效评价系统信息流程和医院运营管理流程、质量监控信息流程、卫生材料监控信息流程、物流管理信息流程、医保监控信息流程、药品监控信息流程等。

医院管理信息流程学有以下特点：一是将“以病人为中心”的业务信息流程增加医院员工的成分，形成“以病人为中心”，医院全员参与协同发挥作用的业务流程；二是将医院的物质和非物质因素统一管理，实施流程改进；三是将降低资源耗费和提高运行效能相统一，实施过程优化和扁平化控制。实践表明，“医院管理信息流程学”的研究，将有助于提高医院工作效率，减轻病人负担，改善医患关系，支持精确管理，增强发展实力。（三）区域卫生信息流程学

区域卫生信息流程学的研究呈现较快的发展势头。一是医疗卫生服务体制改革的需要，包括根据社区医疗及其转诊、病人档案、家庭病床、健康档案、各种医疗保险和健康照顾等信息形成新的流程；二是医院集团化发展改变原有的卫生信息流程；三是远程医疗及医学教育体系建立新的业务流程。

区域卫生信息流程学的课题研究如“医疗一卡通”、医疗费用控制、单病种限价收费、项目成本核算等，已引起卫生行业专家的高度重视。

第二节　医院信息流程学的现实需求

一、亟待改进人民群众对医院服务质量和态度不够满意的现状

改革开放以来，我国的医疗卫生体制已经发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。目前，老百姓对医院的服务态度和质量仍然不够满意，反映在实际就诊过程中的“看病难、看病贵”。“看病难、看病贵”这六个字的背后有着许多问题值得研究。看病难，难在哪里？看病贵，贵在哪里？是由哪些因素造成的？这些问题有些是医院内部的因素，有些是医院外部的因素。各因素之间又有哪些联系？与医疗卫生体制有何关系？看病难能导致看病贵吗？为何经过改革，人民群众仍然不满意？如何解决“看病难、看病贵”的问题等等。目前，医疗卫生服务其商业化、市场化走向与医疗卫生的公益性目的之间的矛盾冲突比较明显，导致医疗卫生服务的公平性、可及性、责任性偏离广大人民群众的期望。其中，管理部门对医疗卫生事业的特殊性缺乏科学的、清醒的认识，也会导致医疗卫生服务的目标偏向。例如，按照商业性、市场化的指导思想来设计和实施医院业务流程安排，与按照公益性、公平性和可及性的理念来设计和实施医院业务流程管理，会有截然不同的结果。前者追求经济效益的最大化，后者则追求社会效益的最大化。

二、积极改进医疗卫生服务的质量

医疗卫生现代化首先要树立正确的医院管理理念，医院提出的标语口号就是“一切以病人为中心”。医院的业务流程设计与安排要“以病人为中心”开展，要尊重病人对疾病的知情权、对治疗方案的参与权；医护人员要文明礼貌，服务规范，为病人及其家属提供必需的诊疗和生活服务，医院业务管理的持续改进与卫生行风建设要让病人和家属满意。就诊病人和家属满意不满意已经成为医疗服务质量的评价标准。医院要提供便捷、准确、有效的导医、分诊服务；实行分散挂号及划价、收费、取药一次性服务；除挂号窗口外所有窗口取消站立排队，坐候人数不超过10人；提出候诊不超过30分钟，诊治时间充分；保持急诊“绿色通道”通畅；院内急救，医务人员5分钟内到位；功能检查科简化流程、方便病人，缩短等候时间，提高报告的及时率；开饭时间合理；住院病人治疗饮食就餐率达100%；就餐病人满意度≥85%；病室有卫生间，设施良好，整洁卫生、无异味，能满足病人洗澡、上厕所的需要。所有这些，均涉及医院业务流程的优化改造或重组，需要对医院现有的业务信息流程进行深入的研究。

三、现代化医院需要加强医院信息系统建设

2001年，江苏省卫生厅发布了《江苏省基本现代化医院试行标准》（二、三级医院），要求各有关医院结合本单位实际，积极开展创建工作。2002年，在此试行标准的基础上，按照创建工作的总体安排，重新制定了《江苏省基本现代化医院考评细则（试行）》（二、三级医院）。评分标准包括医院管理（15%）、医院信息（10%）、医疗技术（15%）、人才队伍（15%）、医疗设备（8%）、医疗服务（15%）、护理服务（12%）、基础设施（10%）。满分是100分。其中，有关医院信息化建设的内容以三级医院为例主要有三项：一是有信息化建设发展规划和信息管理组织；二是建有现代化的开放式医院信息系统（HIS）；三是重视现代信息技术培训。

基本现代化医院信息化建设的基本要求有以下内容：一是有信息化发展规划和信息管理系统，有专职科室或专职人员负责信息管理工作，拥有计算机工程师职称以上人员≥3人。二是建有以交换为主的高速宽带计算机网络，建有开放式的HIS。采用大型数据库等先进的计算机技术平台；模块齐全，具有较强的统计分析功能。信息系统以网络站计，每百床位≥40台。计算机信息点的配置，应适应医院信息系统的要求。全院计算机联网，实现信息资源共享。开展远程会诊、远程教育等。三是管理及技术人员计算机技术培训率达100%，55岁以下职工计算机应用能力（初级）考试合格率达95%。

国内二、三级医院基本实现初步的计算机网络化管理，建立医院信息管理系统（HIS）。医院信息化建设是医院业务流程改进的有力手段。借助于计算机技术、网络技术和信息技术，将医疗技术和卫生管理技术相结合已经使医院业务流程的成本、质量、效率、服务发生了明显的变化。人民群众逐步体会到医院信息化给医疗服务质量和效率带来的好处。

四、医院信息化催生新技术以解决新问题

医院信息化建设中遇到的第一个问题是由谁来做规划设计信息系统工程？是由医院行政管理人员还是由医生护士来做？或者请计算机软件工程公司人员？医院是个特殊场合的社会组成部分，医疗卫生服务又直接与人的生命健康息息相关。显然，上述三方面人员缺一不可。因为，医院信息管理系统涉及医疗技术、管理技术和信息技术三方面，任何单方面的力量都不能独立完成医院信息系统的整体建设。在医院信息管理系统实施过程中，首先要研究医院业务流程，发现其中的瓶颈问题；其次要对问题进行系统分析；再者要运用信息网络技术对医院业务流程进行优化重组，提高服务质量和效率。经过几年的探索与实践，人们积累了丰富的经验，形成了一门新兴技术，这就是医院业务信息流程学，简称医院信息流程学。该门课程完全是在医院现代化、信息化、管理科学化的变革大背景中形成与产生的。也是由卫生专业技术人员、医院行政管理工作人员和计算机网络信息工程技术人员共同努力而创立的新的知识体系和技术。它的形成历史不长，但对医院信息化建设的影响和推进作用却很大。

第二节　医院信息流程学的性质和意义

一、医院信息流程学的性质

医院信息流程学既是信息技术学科的一个分支，又是卫生信息管理专业的主干课程。医院信息流程学因医院信息化（数字化）建设深入发展的需要而逐步形成，已经深化为改造医院业务流程和管理模式，成为提高医院服务质量和效益的基本手段。医院信息流程学的发展又拓宽了医院信息交流的时间与空间。它融合了医疗技术、管理技术和信息技术，使得医院信息管理系统（HIS）设计科学、结构健全、功能完善、应用方便、管理优化、效益提高，是现代化医院信息化建设中的一项新兴技术。目前医院需要懂得医院业务流程、掌握卫生信息技术，又有科学管理理念的专业人才。《医院信息流程学》课程就是应这种医院信息化人才需求而开发的。

医院信息流程学的课程性质体现在以下方面。（一）专业性

医院信息流程学的专业性表现在它是在医院环境下，面向医疗业务流程管理，实施医院信息化建设的卫生信息管理专业技术，使学生在医院信息化工作岗位上能有效解决问题、开展专业服务、自我完善发展、发挥技术专长的一门主干课程。（二）综合性

医院信息流程学的综合性表现在其内容既包括医院诊疗业务的实用知识，又含有医院业务流程优化、改进技术，还包括医院网络信息系统构建技术，并有业务信息系统实施效果的分析评价技术，以及相关的权利义务、伦理道德、法律法规等知识。（三）技术性

医院信息流程学的技术性表现在其专业技术能参与医院业务信息系统的优化设计，项目工程实施和现场应用维护，使学员能观察问题，发现问题，提出问题并解决问题，成为医院信息化建设的实用人才。在医院信息化的实际岗位上，凭借其专业技术技能，能够发挥有效的技术支撑作用。（四）人文性

医院信息流程学的人文性表现在课程为实现人的全面发展而设置，既表现出专业的实用价值，又表现出丰富的医疗卫生文化价值，既有恰当而充实的技术内涵，又体现科学管理创新理念，强化卫生信息管理技术服务人民群众身体健康的人文关怀精神。

因此，医院信息流程学是一门跨领域、针对性、服务性较强的技术课程。尽管它涉及医疗卫生管理、信息管理和信息系统建设的新理论、新知识、新技术、新发展（四新），但该门课程本身仍属于技术技能类课程。它不是专门研究高深的学术理论，而是帮助卫生信息管理人员提高医院信息化建设的技术技能，解决医院业务流程重组、信息系统合理构建的实际问题，使学员掌握该门技术后，提高竞争实力和服务素养，能在医院信息管理岗位上发挥技术服务作用。

二、开设医院信息流程学的意义（一）研究诊疗业务流程，改进医院信息系统

医院是个复杂的人类健康工程实施系统，疾病的千变万化使得诊疗护理过程十分复杂。该系统必须科学、有序、规范地运行才能使疾病向康复转变，让病人恢复健康。从病人入院到康复出院，要经历无数个诊疗业务流程，每一流程均会使病情发生有价值的转变。这就需要从治病救人的整体来全面地研究医院的业务流程。大型医院现有的、可以明显观察到的诊疗业务流程多达三百余种，这些流程一天二十四小时循环往复，但每循环一次，要有质量和效益的新提高，由此推动医院的发展和进步。医院信息流程学就是通过对医院业务流程的研究，从而优化和改进流程，促进医院服务质量和效益的转变，构建更加完善的健康服务体系。（二）积累新兴知识技术，突出学员素能培养

现代化医院建设必定要经过信息化过程，以医院的信息化建设带动医院的现代化发展，这是经过国内外医院发展实践证明的一条经验。尽管医院的信息技术应用和管理历史不长，但是发展很快。主要有三种力量在加速医院信息化进程：一是信息科学技术全面向医院的诊疗技术渗透、结合，如数字化诊疗仪器设备的发明制造和应用；二是国家大力推进国民经济和社会信息化建设，如各行各业均在实施信息化工程；三是疾病预防控制社会联动促使医院诊疗救治能力加强，如2003年的“非典型性肺炎”疾病的爆发流行和2008年的“甲型H1N1流感”控制。医院信息化刻不容缓，医院信息流程学应运而生。医院信息流程学综合了医疗技术、信息技术和管理技术，突出培养学生的卫生信息管理素养和技能，正是医院信息化建设所亟需的。（三）承接专业主干课程，强化实际动手能力

卫生信息管理专业课程体系由公共课程（8门）、专业课程（12门）、实践课程（8门）、选修课程（11门）、社会考级考证（3—4项）等五个模块组成。各模块之间前后有机连接，内部逻辑排序。医院信息流程学属于专业课程之一，上接公共基础课程和专业基础课程，如信息技术、医学基础、疾病分类等，下接专业课程和实践课程，如数据结构与数据库技术、C语言程序设计、软件工程组织及开发、计算机网络基础等。医院信息流程学起承上启下作用。本课程所探索的医院业务流程问题，需要前期课程的基础知识，当流程优化重组方案付诸实施时需要后续课程的深化。医院信息流程学将专业主干课程前后串联起来，凸现医院业务流程及信息系统构建主线，使专业课程教学既有主线，又有医院实践载体，学员能够掌握在医院信息化岗位上的实战动手能力，又能激发对后期课程的学习热情。（四）加强院校合作办学，开创专业建设途径

医院信息流程学的教学不能离开医院的实际环境，医院与学校双方必须要紧密合作才能开设好本课程。自2000年起，二级以上医院逐步成立信息科（或信息中心），信息管理专业技术人才引进的数量在增加，学历在提高。信息科（信息中心）的工作范围涉及医院各个方面，医院信息工作岗位有硬件维护、软件开发、网络布线、系统安全、应用服务等。医院需要卫生信息管理专业技术技能型复合人才。国内有的大型医院甚至建立自己的软件开发公司，承担医院信息系统开发建设任务。学校与医院联合办学，能使培养的学生更快适应医院信息岗位的需要，这正是医院信息流程学的价值和意义，同时也为专业建设开辟良好的院校合作新途径。

第三节　医院信息流程学的主要内容

一、课程设计的基本理念（一）提升学生的卫生信息管理素养

医院信息流程学课程以学员入学水平的信息技术能力为基础，引入医院业务信息环境，以提升学生的卫生信息管理素养为宗旨，强调参加医院信息工程项目实施，让学生在医院业务信息的获取、加工、管理、表达与交流的过程中掌握信息流程优化技术，感受卫生信息文化，增强信息管理意识，内化信息伦理，使学生发展为适应卫生信息化要求、具有良好信息技能的卫生信息工作者。（二）营造良好的卫生信息技术实训环境

以医院信息流程学课程为载体，充分调动医院、学校、其他卫生机构等各方力量，整合卫生信息技术教育资源，为学生提供必备的软硬件条件和较多的业务信息流程，营造良好的实训氛围，既关注学生当前的学习，更重视可持续发展，为就业打下良好的基础。（三）建设有特色的专业课程

充分考虑高职学生起点水平及个性方面的差异，强调学生在学习过程中的自主选择和自我设计；提倡通过课程内容的合理延伸或拓展，充分挖掘学生的潜力，实现学生个性化发展；鼓励因地制宜、实事求是，丰富内容。（四）倡导实践运用业务流程信息技术

医院信息流程学课程强调结合医院业务流程及管理实际设计问题，让学生在医院信息化建设活动过程中掌握应用信息技术解决问题的思想和方法；鼓励学生将所学的信息技术积极地应用到医院业务流程管理的各项实践活动中去，在实践中创新，在创新中实践。（五）参与卫生信息文化构建

医院信息流程学课程鼓励专业学生结合医院诊疗活动和信息管理项目实施，运用合适的信息管理技术，恰当地表达自己的思想，进行广泛的交流与合作，在此过程中共享思路、激发灵感、增进友谊，参与医院信息文化构建。

二、课程的主要内容

医院信息流程学内容本书设计为二十二章，分六个模块，总时数为36学时。（一）“门诊业务信息流程”模块“门诊业务信息流程”模块是学习医院业务信息流程的前提和基础。该模块以医院一般门诊、急诊、体检、用药业务和就诊实践为主线，强调让学生掌握门诊业务流程的组建原则、业务信息获取、加工、管理、表达与交流的方法，在应用先进管理理念分析门诊业务流程，并运用网络信息技术解决存在问题的基础上，通过亲身体验与理性建构相结合的过程，感受门诊业务流程优化、改进的意义及内涵。（二）“辅助诊断业务信息流程”模块“辅助诊断业务信息流程”模块是学习医院辅助诊断业务流程和信息表达的基础。该模块以临床生化检验、病理检查、酶免元素测定和X光计算机断层扫描（CT）、B型超声波检查、核磁共振（MRI）工作原理和信息采集为主线，让学生掌握人体生物信息获取、加工、储存、交流技术，通过见习和观察，体验辅助诊断信息对正确诊断的关系，感受临床生化检验和物理检查信息的参考价值和意义，理解辅助诊疗信息的传输过程，构建辅助诊断信息的质量观和价值观。（三）“住院业务信息流程”模块“住院业务信息流程”模块是学习住院业务信息流程的基础。该模块以患者住院到出院的诊疗业务为主线，让学生掌握患者住院期间诊疗信息的产生、传输、交流、备份、提取技术，通过医院手术和危重病员监护流程及电子病历，感受病员信息采集的及时性、复杂性与重要性，构建住院业务优化流程。（四）“医院管理业务信息流程”模块“医院管理业务信息流程”模块是学习医院内部管理信息流程和现代医院管理理念的基础。该模块以医护质量管理为主线，通过医生工作站和护士工作站的开发应用，体验医院信息系统管理与开发技术。（五）“医院业务信息流集成”模块“医院业务信息流集成”模块是学习医院业务信息流程优化集成的平台。该模块“以服务病人为中心”，让学生掌握医院信息系统集成的基本技术，包括网络信息系统软硬件环境构建、医院业务流程优化、医院基本数据集的构架、网上信息传输、交流、查询、备份等技术，构建卫生信息服务的责任感、使命感和价值观。（六）“远程医疗服务流程”模块“远程服务信息流程”模块是学习医院业务流程外延拓展的平台。该模块由三条支线所组成：一是医院与社区卫生服务中心之间的业务信息流程；二是医院与医疗保险服务中心之间的业务信息流程；三是院际之间业务远程信息流程。让学生掌握远程业务信息流程组建技术，体验社会民众对远程医疗服务的需求和医院延伸服务的价值意义，理解卫生服务惠民与医院信息化普及之间的关系。

通过六个模块内容的学习，使学生掌握医院信息流程学的基本知识和技术，为后续课程学习奠定基础（见图1-1）。图1-1　《医院信息流程学》各模块组成图

第四节　医院信息流程学的学习方法

一、以问题为导向，深入医院业务流程

医疗服务中有许多问题要细心观察、深入思考，多问几个为什么。有些问题比较简单容易解决，有些问题比较复杂需要追根求源，摸清来龙去脉。医院业务流程形成的根源、瓶颈和影响因素需要由表及里、层层剖析，才能抓住关键矛盾。抓住主要问题，按先进的管理理念应用信息科学技术进行重组处理，以求实际效果。学习过程既是解决问题的过程，也是思维学习方法。即要针对问题找原因、想措施，求解决、学技术。学生不只是上课听讲，下课看书就能学会的。要求学生要做好听课笔记，完成实践任务，从做中学。如绘制业务流程图，假如对某一流程缺乏深入调研、看不清问题关键、抓不住主要矛盾，表达出来的流程图就不能为软件程序设计者提供清晰的编程思路，照此流程图开发编制的应用软件其实用价值可能不高。

二、安排时间到医院实地观察记录

课后看书是学习的一种方法，但医院信息流程学单凭看书是学不好的。要安排学生到医院实地考察。通过实地考察由医院带教老师现场指点迷津，解释流程循环原理和存在问题症结；通过实地考察让学生亲自经历、体验业务流程，大胆提出自己的解决方案。实际工作中，碰到的技术问题往往就是下一步要想办法掌握的核心技术。如果没有解决问题的经历，就不会产生学习专业技术的动力，就不能掌握更新技术的技能。学生之间的智力差距是很小的，学习成效的好坏与学习的态度、目的和方法密切相关。

三、积极准备参加国家的“企业信息管理师”职业资格证书考试

企业信息管理师的职业资格证书考试是中华人民共和国劳动与社会保障部于2002年推荐的新职业岗位资格证书考试项目。事实上，它是因企业信息化的现实需求而产生的新职业岗位。医院信息化的推进也需要医院信息管理师。从劳动部颁发的《企业信息管理师国家职业标准》分析，其信息管理的技术技能同样适用于医院信息管理。因此，医院信息流程学吸纳其中的内容，使学生将来有能力参加国家“企业信息管理师”职业资格证书考试。这种考试根据知识和技术标准分为三个等级：一是助理企业信息管理师（国家职业资格三级）；二是企业信息管理师（国家职业资格二级）；三是高级企业信息管理师（国家职业资格一级）。高职卫生信息管理专业的学生学完专业课程，包括医院信息流程学，按国家规定的报考条件再认真准备应考，完全有能力获取相应等级的职业资格证书。有“企业信息管理师”资格证书，就业竞争力和社会适应性会明显增强。

本章小结《医院信息流程学》是在人们对健康需求水平日益提升、医院努力提高医疗服务质量、信息技术与医疗技术融合渗透、医院信息化带动现代化的实践过程中逐步形成与产生的。它是计算机信息技术科学在医院领域的发展分支，属于技术技能型课程。本课程具有专业性、综合性、技术性和人文性的基本特征。通过本课程的学习，能进一步帮助医院改进现有的医疗业务信息流程，积累先进的流程优化改进技术，提高学员实际动手解决问题的能力，从而在医院信息管理岗位上发挥更好的推动作用。《医院信息流程学》由六大教学模块共计二十二个章节组成，涉及医院业务信息流程的重要部分。采用现场观察分析，通过实地流程优化重组、理实一体化设计，参与企业信息管理师技能鉴定等方法与途径，可以使学员成为现代化医院信息化建设的实用型技术人才。

思考与练习1.如何理解“病人信息流程学”、“医院管理信息流程学”和“区域卫生信息流程学”？2.医院信息流程学是如何形成的？3.医院信息流程学的性质体现在哪几方面？4.医院信息流程学的实用意义？5.简述卫生信息管理人员的素养。6.医院信息流程学的主要内容？分哪几个学习模块？7.医院信息流程学的学习方法？8.助理企业信息管理师的能力要求？

第二章　业务流程优化技术

本章学习目标☞了解业务流程优化概念和原则☞掌握流程优化管理关键要点☞学习业务流程优化基本模式和类型☞理解信息技术在业务流程优化中的作用☞熟悉业务流程优化实施步骤和实用工具

业务流程是实现特定目标任务而形成的有序工作过程。一般是在综合因素作用下经过有机组合而逐步固化的。当其背景发生变化或相关因素产生变异或目标任务发生改变后，不相适应的业务流程必须进行优化改建，以适应新的形势变迁。

第一节　业务流程优化的概念

业务流程优化是指对诊疗护理、管理的业务流程作根本性的思考和持续改进，其目的是使医院在成本、质量、服务和效率等方面取得显著改善，使诊疗业务能最大限度地适应以患者、竞争、质量为特征的现代化医院服务环境。

业务流程优化强调以业务流程为改造对象和中心、以关心病人需求和满意度为目标，利用先进的医疗技术、信息技术及现代化的管理手段，最大限度地实现技术上的功能集成和管理上的职能集成，以打破传统的职能型组织结构，建立全新的过程型组织结构，从而实现医院业务在成本、质量、服务、速度和环境等方面得到巨大改善，极大地提高医院的社会功能与应急能力。

第二节　业务流程优化原则

业务流程优化是对现行业务运行方式的再思考和再设计，应遵循以下基本原则。

一、以病人为中心调整业务组织结构

在传统医院管理模式下，各科室分工使各部门具有特定的职能，同一时间只能由一个部门完成某项业务的一部分。而业务流程优化则需打破职能部门的界限，合并职能、精简流程、合理安排，共同完成业务的所有步骤。医院需要通过业务流程优化为病人提供更好的服务，并将业务流程优化作为医院提升诊疗服务质量的机会。

二、让专业技术人员具有执行能力和决策权力

在业务流程优化环境的支持下，让专业技术人员具有业务执行能力和决策权力，可消除信息传输过程中的延时和误差，并对执行者具有激励作用。

三、取得领导的参与和支持

领导持续性地参与和明确地支持能明显提高业务流程优化成功的概率。因为业务流程优化是一项跨功能的工程，是医院管理模式和人的思维方式的变革，必然对职工及其工作产生较大影响，特别是业务流程优化常常伴随着权力和利益的转移，有时会引起部分科室负责人的抵制，如果没有医院高层管理者的明确支持，则很难推行。

四、选择适当的流程进行优化

在一般情况下，医院有许多不同的业务部门，一次性优化所有业务会导致其超出医院的承受能力。所以，在实施业务流程优化之前要选择好优化的对象。应该选择那些可能获得阶段性收益或者是对实现医院战略目标有重要影响的关键流程作为优化对象，使医院尽早地看到成果，在医院中营造乐观、积极参与变革的气氛，减少人们的恐惧心理，以促进业务流程优化在医院中的推广。

五、建立通畅的交流渠道

从医院决定实施业务流程优化开始，医院管理层与职工之间就要不断进行交流。要向职工宣传业务流程优化带来的机会，如实说明业务流程优化对组织机构和工作方式的影响，特别是对他们自身岗位的影响及医院所采取的相应解决措施，尽量取得职工的理解与支持。如果隐瞒可能存在的威胁，有可能引起医院内部动荡不安，从而使可能的威胁成为现实。

第三节　流程优化管理的关键要点

业务流程优化思想是一种着眼于长远和未来、突出发展与合作的变革理念。归纳起来有如下要点。

一、组织结构以病人为中心

只要有利于病人康复，一个职能科室可能要完成流程中的几个步骤。业务流程优化应围绕治病救人来设计员工的工作。

二、业务人员可以执行流程

如医生给病人开处方药，应清楚药房是否有该种药品、具体价格和剂量用法，这些查询确认的流程不能让病人去执行，而应通过医院网络信息系统直接调用药房信息进行决策执行，一步完成处理，并转告病人和药房。当与流程关系最密切的人自己可以完成流程时，大大节约业务流程时间，从而减少病人往返周折和医院管理费用。但是这并不意味着要取消所有专业部门的专业职能，例如对于医院药房采购与管理，还是需要由专门部门来完成的。具体如何安排，以全局最优化为标准。

三、信息采集和处理连成一体

伴随着信息技术的运用和医护人员信息素质的提高，信息处理工作完全可以结合信息产生一起完成。如X线计算机断层扫描仪进行人体部位检查后产生的诊断信息，诊断医生立即可写出诊断意见和建议，借助信息网络系统发给门诊医生。信息产生、处理和传输组合一起进行，从而提高业务流程运行效率。

四、分散资源连成一体

门诊各科室借助于医院网络数据库将门诊各科室的人员、设备、服务项目、工作标准等资源视为整体，相互协调合作，服务门诊病人。

五、并行流程协同运作

并行流程协同运作存在着两种形式。一种是各独立单位从事相同的工作，另一种是各独立单位从事不同的工作，而这些工作最终必须组合到一起。通过信息技术，如网络通信、共享数据库和远程会诊，医院可以协调并行的各独立科室的活动时间和辅助诊断结果，而不是等到最后信息的汇总，这样可以缩短流程时间，减少不必要的浪费。如病理样本检查和人体血样化验可以实施一次取样，并行检查和检验，同城异地医院可以调用检查与检验结果信息。

六、建立质量控制程序

在大多数医院中，执行者、监控者和决策者是严格分开的。这是基于一种传统的假设，即认为门诊医技人员既没有时间也不愿意去监控流程，同时他们也没有足够的知识和眼界去做出决策，这种假设构成了整个金字塔式管理结构的基础。而今，信息技术能够捕捉和处理信息，专家系统又拓展了人们的知识，于是门诊医生可以自行决策，在流程中建立控制，这就为压缩管理层次和实现扁平组织提供了技术支持。而一旦医护人员成为自我管理自我决策者时，金字塔式组织结构以及伴随着它的效率低下和官僚主义也都会消失，这就是门诊业务流程扁平化。

七、共享流程数据库中的信息

在信息难以传递的时代，人们往往会重复采集信息。但是，由于不同人、不同部门和组织对于信息有各自的要求和格式，不可避免地造成医院业务延迟、输入错误和增加额外费用。而目前，当采集一条诊疗信息后，可以将它储存于在线数据库中，与所有需要的人实现共享。

第四节　业务流程优化模式

业务流程优化的模式，是以业务流程为中心，打破金字塔状的组织结构，使医院能适应信息社会的高效率和快节奏，使组织更加人性化，激励和促使员工积极参与医院管理，实现医院内部各环节的有效沟通，使医院对健康需求更加敏感，提高其市场反应能力和适应能力，为医院实现经营目标和经营战略作好准备（见图2-1）。图2-1　业务流程优化模式

第五节　业务流程优化类型

根据业务流程范围和优化特征，一般将业务流程优化分为以下三类。

一、职能科室内部的业务流程优化

职能科室内部的业务流程优化是指在同一职能科室内部的业务流程进行优化。如内科门诊、外科门诊、妇科门诊、儿科门诊等职能科室内部执行的一些非创造性的统计、汇总、填表等工作，通过业务流程优化，由统一设计的门诊医生工作站联网进行操作，去除重复环节，做到机构不重叠、业务不重复。

二、职能科室之间的业务流程优化

职能科室之间的业务流程优化是指在医院范围内，跨越多个职能科室之间的业务流程优化。例如甲科室遇到的特殊病人，需要乙科室配合，科室之间为同一个病人的诊断与治疗进行网上会诊和交流，很快解决一些难以解决的实际问题，节省病人的就诊流程。

三、医院之间的业务流程优化

医院之间的业务流程即医院与医院之间、医院与社区卫生服务中心之间、医院与社会医疗保险中心之间、医院与急救中心之间、医院与公安局110报警中心之间、医院与疾病预防控制中心之间发生的业务联系和信息交往。这正是国家卫生部实施的公共卫生突发事件应急指挥系统的一部分。非但要求业务流程通畅、快捷，而且要求准确高效。这类业务流程优化层次较高，也是诊疗业务流程优化的最终目标。

第六节　业务流程优化与信息流的关系

一、业务流程优化与信息技术关系密切

从上述三种类型的业务流程优化可以看出，各种优化过程都需要数据库、计算机网络等信息技术的支持。医院业务流程优化离不开医院信息化，反之，医院信息化使业务流程优化效果更加明显。

业务流程优化与信息技术关系紧密。若把业务流程优化比作是一种化学反应，那么信息技术就是催化剂，离开了它，反应虽可进行，但却难以达到理想的结果。正因为此，合理运用信息技术成为业务流程优化的难点和要点所在。也正因为此，一般先研究业务流程，再分析存在问题，利用信息技术对存在问题进行优化改进。

二、业务流程与信息流之间的关系（一）业务流程用管理技术，信息流用信息技术

医院的业务流程管理需要使用医院管理的技术方法，业务信息流的处理则使用信息技术。管理技术包括信息技术，信息技术提高管理技术的质量和效益。（二）业务流程是信息流的载体，信息流是业务流程的反映

如果医院仅对信息流程进行优化，则可能达到信息流真实、准确、及时地反映业务流程的目的，而不能达到优化业务流程以及改进关键绩效领域的目的。相反，如果医院从业务流程优化开始，那么医院则可以达到优化业务流程（包括优化信息流）的目的。（三）业务流程优化和信息流优化不完全等同

业务流程优化可以带来信息流优化，而信息流优化不一定能带来业务流程的优化。业务流程不等于信息流程。为确保业务流程的通畅，信息流程有时要反复循环进行，有事要异地备份以求安全与及时调用。核心在于两者服务和处理的对象不同。业务流程服务和处理的是病人，信息流程服务和处理的是数据信息。（四）业务流的变化是根本，信息流的变化是方式

业务流的变化，或者说优化，能从根本上提高医院业务流程的效率、降低成本、改善质量、创造病人满意的社会效益。信息流的变化不能从根本上改善什么，其实它改变的只是一个信息传递的方式或者路径。（五）信息系统建设为业务流程优化服务

可以说信息化是当前业务流程优化的重要手段，没有信息化的手段，目前业务流程优化的水平很难上得去。用信息流优化的方式可以推动业务流程优化，但不能代替业务流程优化的所有过程。

三、信息技术在业务流程优化中的主要应用

1.自动化处理——提高效率，精简流程，减少人力劳动；

2.交易处理——医院业务流程处理；

3.顺序控制——改串行工作为并行工作；

4.信息管理——医院各类信息的综合管理；

5.远程访问——进行异地实时信息处理；

6.监控与跟踪——记录重要业务流程的处理信息，确保安全性；

7.决策处理——人工智能知识库使人人都可参与决策管理；

8.电子病历——基于卫生信息标准的业务活动或诊疗信息载体等。

第七节　业务流程优化实施步骤

医院业务流程优化与改进的过程分为六个主要阶段（见图2-2）。图2-2　业务流程重组实施模式

一、战略决策阶段

有4项主要活动，包括建立医院管理层的支持和管理愿景；发现流程优化的机会；识别信息技术和医院信息系统的潜力；选择优化或改进的流程对象。

二、项目启动阶段

有5项主要活动，包括通知相关人员；成立再造小组；制定项目实施计划和预算；分析流程的患者和外部相关组织的需求；设置流程创新的绩效目标。

三、流程诊断阶段

有2项活动，即界定现有流程，包括流程涉及的活动、资源、控制机制、作业制定及信息流动的方向等；分析现有流程，着重探讨流程存在的问题和瓶颈，以改进流程效率。

四、重新设计阶段

有4项主要活动，包括定义并分析新流程的需求；建立新流程的原型和设计方案；设计人力资源结构；分析和设计医院信息系统或对医院现有信息系统提出改进设计。

五、流程改进阶段

有4项主要活动，包括改进医院组织结构及其运行机制；实施新的或改进后的医院信息系统；人员培训；新旧流程切换。

六、监测评估阶段

有2项主要活动，即评估新流程的绩效；进入持续改进阶段。

第八节　医院业务流程优化的技术与工具

一、优化与再造的技术（一）战略决策阶段

包括调查协商会议、信息技术或流程分析、流程优先矩阵等。（二）项目启动阶段

包括质量屋技术（质量功能展开图）、团队组建技术、项目进度表技术等。知识链接：质量功能展开QFD就是将顾客的需求转换成质量特性，保证顾客的关键需求以及企业的核心技术系统地展开到产品的各功能部件、过程变量等质量特性，从而形成满足顾客要求的产品质量。QFD通过定义“做什么”（顾客要求）及“如何做”（质量特性），使关键的质量特性能够识别，有助于将顾客定义的质量要素注入产品或服务。尽管QFD并不能确保成功，但它大大地提高了获得成功的可能性。质量功能展开是由日本质量专家赤尾洋二于20世纪60年代提出的一种以顾客为导向的源流管理理论。由于质量功能展开（QFD）适应了质量管理发展的趋势和现代经济关注顾客的要求，在美国等国家和地区取得了极大成功。质量功能展开体现了“源流管理”的思想，即要掌握顾客的要求，把握住关键的影响过程，从前往后依次进行的管理思想。成功运用QFD其效力使产品开发周期可缩短三分之一，成本减少二分之一。因此在六西格玛的DMAIC五个阶段的D（界定）和I（改进）阶段都可以得到广泛的应用。（三）流程诊断阶段

包括流程描述技术、鱼骨分析技术等。流程描述技术可以采用流程图、角色活动图以及工作流模型；鱼骨分析技术可以识别流程病症，并确定需要改进的流程活动。（四）重新设计阶段

包括创新技术（如头脑风暴、发散思维、选题小组工作法、建立愿景等）、IDEF建模技术、流程仿真模拟技术等。IDEF建模技术是进行医院业务流程再造的核心技术，可广泛应用于识别现有流程和新流程的设计中。流程仿真模拟技术提供新流程的动态模型，通过不同资源环境的仿真测试，使新的流程方案不断完善和可行。知识链接：IDEF方法IDEF方法是一套对复杂系统进行建模分析和设计的系统方法。20世纪80年代初期以来，IDEF0和IDEF1，IDEF1X的建模方法，已在国内外得到了广泛的应用。美国的KBSI公司逐渐形成一整套从各个方面分析设计复杂系统的IDEF方法家族。（五）流程改建阶段

包括作用力场分析技术、社会技术系统设计技术等。作用力场分析可识别新流程执行过程中的各种力量及其作用。（六）监测评估阶段

包括基于活动的成本分析技术（Activity-Based Costing, ABC）、帕累托图表技术等。ABC技术和帕累托图技术可将流程的活动分配给成本中心，以量化流程的业绩。

二、优化与改建的工具

流程改建工具能够分析、展示、规划医院业务流程生命周期的各个阶段，提供最有效的医院流程模式。流程再造工具按其功能可分为流程再造规划工具、模型分析工具、作业成本分析技术工具、图像仿真模型化工具（包括流程图仿真工具、系统动态仿真工具、标的仿真工具等）、运营作业工具、基准分析工具等六大类。

本章小结业务流程优化应该以病人为中心，打破部门职能界限，精简诊疗流程，让每位医护人员在业务流程运作中发挥积极作用，选择关键的主干流程优先，配套扶持政策。任何业务流程优化首先是观念更新，其次是方案优化，第三是组织优化，面向病人，改建新的业务流程。通常分为科室内、科室间、医院间的业务流程优化。医院业务流程优化离不开医院信息技术的普及与推广应用。医院信息化建设使得医院业务流程优化变得更加方便而有实效。医院业务流程优化的实施步骤一般分战略决策阶段、项目启动阶段、流程诊断阶段、重新设计阶段、流程改建阶段、监测评估阶段。各阶段有其专门的实施技术和组合工具。掌握这些工具来实施业务流程优化就比较规范、方便。

思考与练习1.简述医院业务流程优化的概念。2.简述医院业务流程优化的原则。3.简述流程优化管理的关键要点。4.简述业务流程优化的类型。5.简述业务流程与信息流之间的关系。6.简述信息技术在医院业务流程优化中的作用。7.医院业务流程优化与改建的过程分为哪六个主要阶段？8.何谓“质量屋技术”？9.简述六西格玛管理中的DMAIC含义。10.简述鱼骨图与鱼骨分析技术。11.什么是“头脑风暴法”？12.什么是IDEF方法？13.简述成本分析技术和帕累托图表技术，并分析其在流程监测评估阶段的作用。14.如何用WORD软件绘制业务流程图？（教师指导学生操作）

第三章　普通门诊流程

本章学习目标☞了解普通门诊的流程组织和结构特点☞分析普通门诊业务流程存在的主要问题☞提出问题解决的优化方案☞建立门诊业务信息流程的关键途径

普通门诊是医院与社会人群接触的主要界面，因而，医院信息流程学是从研究普通门诊业务信息流程入手的。医院门诊业务流程反映了医院的整体服务水平和以人为本的服务理念。研究门诊业务信息流程，可由表及里、由外到内地发现医院管理中的许多实际问题，进而设计优化重组方案。

第一节　医院门诊业务流程

普通门诊面广量大。2000万人口以上的特大城市如上海的三级医院，平均每天门诊量可达8000—10000人次。500万—600万人口的城市大型医院的日门诊量也可达6000—7000人次。现代社会，人们对身体健康的要求越来越高，普通门诊人次会越来越多。

一、门诊业务流程

门诊是指病人到医院上门求医看病。

门诊业务流程是指医院为病人提供相应服务的作业链，病人经过各诊疗科室的诊治护理到离开医院的全过程。

国内多数医院现行门诊一直沿袭自然流程模式。即病人到门诊→排队→挂号→候诊→就诊→划价→缴费→候检→检查→再就诊→再划价→再缴费→取药→治疗→离院。如下图展示的门诊病人就诊流程（见图3-1）。

二、门诊业务流程的基本结构

由于各家医院的性质、规模、特色和管理模式不尽相同，具体的门诊业务流程会有所区别。但一般而言，大体可分六个组成部分。图3-1　门诊病人就诊流程图

1.挂号分诊

挂号的主要作用就是分诊。如分内科、外科、妇科、儿科，等等。这是大体分诊。由于疾病情况的复杂性，挂号分诊仍会有误，因而出现转诊或会诊。

2.医生接诊

医生询问病史，诊察病情，提出处方。所需时间因病情而定。

3.辅助检查

有些疾病需要经过生化检验或物理检查方能做出诊断。如血常规检查、肝功能检查、心电图检查或X光计算机断层扫描检查（CT检查）等。

4.划价收费

门诊收费项目名目繁多，价格标准各不相同。根据检验检查、用药治疗价格分别收取费用。需要分类计算，累加汇总金额。

5.治疗处理

一般的门诊小手术、换药清洗、理疗操作等外科处理病人可得到及时治疗，病人可自行回家无需住院，但要有消毒、手术、包扎等过程。

6.处方取药

病人依处方到药房取药。

三、门诊业务流程的特点

1.业务流程是工作规程和标准控制

门诊流程就是人们对就诊业务程序的共同认识。在共识基础上按照业务质量标准确定工作规程。业务流程具有方向性、程序性、流动性、规律性。即业务流程中的每个关键部分和相互之间，内含“输入→运行→输出→反馈→输入”有规律的程序性信息流动。将这些关键节点和流向连接起来，绘成流程图，可供深入研究。

2.流程循环往复无穷，每次都有新的提高和进步

无论大病小病，成人、老人、小孩均参与业务流程循环。循环过程中，业务诊疗服务使疾病向康复发生转归。这种转归变化，流程学称为业务增值活动，并非单纯的机械性循环往复，而是螺旋式上升运动。

3.流程有起点入口和终点出口

门诊流程一般从病人来到医院开始到离开医院为止。但也可以在流程中的任何一个节点开始，经过定向流动后，再回到起点入口。终点出口可能不止一个。如门诊流程的出口可能为离院、住院和转院三个出口，分别进入下一个流程。

4.大流程中还有小流程

如来院就诊、离院、复诊再来院是门诊大流程；而接诊处理、处方划价收费、扶助诊断检查、再回专科诊察，就是门诊内小流程。门诊业务流程可能在一天内完成，也可能在数天内完成。小流程受大流程影响，大流程外还有全院的业务流程。

5.门诊业务流程与其他业务紧密相连

任何业务流程并非独立存在，均受到全院业务流程的支持和影响，可以自成体系相对独立，但不能孤立运行。如果没有住院流程、转院流程、辅助诊断流程、急诊流程的配套支持，单独门诊业务流程很难应付复杂的疾病治疗。

第二节　存在问题和原因分析

上述门诊流程是医院设定的。一般医院根据自己的特色专科、服务对象、经济条件、用房分布、内部管理等因素进行流程设定。病人来到医院后处于被动状态，只能按医院设定的业务流程就诊。服务良好的医院专门设置导医台，绘制门诊病人就诊流程图，方便病人寻找相应业务科室。门诊人数少时，医院的业务流程问题不突出。

一、表象问题和原因

1.门诊业务流程存在“三长一短”现象。

门诊业务流程的“三长”即挂号时间长、候诊时间长、检查时间长，“一短”即医生诊察时间短。病人平均在门诊停留约1.5～2.5小时，除去医生直接诊查15～20分钟，其他时间均消耗在排队等候的非医疗时间上。于是出现候诊大厅人满为患，各个检查室门前人头攒动的现象。

2.存在往返无效流程

病人就诊后，医生开出几种化验检查单，其中有的检查需要预约，有的检查则要求检查前空腹积尿等特殊准备。由于不同检查项目本身的操作流程不同，需分布在不同位置的科室进行。病人只能到不同的楼层和检查科室去询问和预约，上下来回，以致造成往返的就诊程序，增加病人在门诊滞留的时间。

3.门诊导医服务缺位

各类病员的文化程度不同，有的医疗知识偏少，自己生什么病应该到哪个科室就诊，辅助科室分布在哪里并不清楚。加上患病状态精神不佳，确需导医帮助。门诊导医缺位，服务不周，标识不清等使病人进入医院如同进入迷宫，直接导致大量病人盲目、无效地移动，增加门诊病人的流动量，延长病人就诊时间。

4.门诊服务设施不全

门诊导医服务设施、病人卫生服务设施、诊察治疗设备、挂号分诊电脑、温控通讯交通、诊室结构布局、座位通风设计等均会影响门诊业务流程的正常运行。环境、设施、装备、管理、疏散、安全等环节失灵、失控，非但会阻碍流程运转，甚至会造成对病人的伤害。

5.诊断信息采集传输速度缓慢

疾病诊断信息的采集汇总与传输速度慢、效率低，不能及时传输到位，大部分依靠病员咨询、查问、转递、送交。医院虽然建有信息系统，但以财务收费为核心，重点是为医院收费方便而不是为病人方便。因此，门诊许多业务流程与医院信息系统既不配套，又不联网，病人大部分时间在排队等候就诊。

二、实质问题和原因

1.城市医院布局结构不尽合理

综合性医院和专科性医院的布局结构缺乏系统规划。综合性医院的门诊分科较细，有的医院多达五六十个科室。如大内科又分肾内科、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内科等，大外科又分脑外科、心胸外科、泌尿外科、神经外科、骨科，加上病人可选医生等，门诊过程纷繁交错。专科医院如肺科医院、胸科医院、肝胆外科医院、妇幼保健院等，门诊分科特色鲜明，业务流程相对清晰。专科医院实际起到分诊分流作用，除非专病暴发流行，一般比综合性医院的门诊流量少些。

2.区域卫生资源相对不足

中国人口达十三亿之多，健康需求与卫生资源供给不足的矛盾冲突明显，且二三级医院主要分布在城市，乡镇卫生院仅承担医疗服务、疾病预防、卫生保健、计划生育等四位一体功能，存在卫生技术资源、资金投入、设施装备、缺医少药的严重问题，尤其是老少边穷地区，合作医疗杯水车薪；城镇职工医疗体制改革多年，实践证明并不成功，老百姓仍然感到“看病难，看病贵”。

3.医院讲求经济效益

医院由于政府的医疗卫生经费投入不足，在发展建设中有商业化和市场化的倾向，导致医院服务的社会公益性偏向，体现在业务流程繁复，收费环节增多等方面。社会医疗保险系统更是考虑经济核算。医院业务流程设计为增加经济效益服务，即医院业务流程设计的主导思想和理念受到市场经济商业化的影响，没有按方便病人的原则设计业务流程。

4.社会公益性展现不足

医院大门八字开，有病无钱莫进来；医生稳坐门诊室，病人长队排门前。这种景象反映当前医院还是传统管理理念，没有转变服务观念。其中有医疗卫生体制、卫生经费投入机制问题，更重要的是对医疗卫生服务的公益性认识问题。医疗卫生服务应让大多数患者享受到其社会公益性。医院不能以盈利为目的，医院是治病救人、恢复健康的场所。一切要以病人为中心，研究病人需求，实施优化方案。

第三节　门诊业务流程优化方案

一、优化过程需考虑的问题

1.门诊患者人数，日门诊量计算和流量分布。

2.门诊科室布局和设计容量。

3.门诊信息系统建设（信息产生、采集、处理、传输）。

二、门诊业务流程优化原则和目标

1.原则

以病人为中心；以质量和效益为导向；重建面向患者的流程。

2.目标

确立以患者为中心的服务理念，简化门诊流程；改变陈旧服务模式，重新设计和规范门诊患者的就诊流程；调整和重新布局资源，疏导人流、物流和信息流；解决“三长一短”问题（见图3-2）。为患者提供优质、高效、低耗的服务，设计现代化、人性化的业务流程。图3-2　门诊“三长一短”因果分析图（鱼骨分析图）

三、门诊业务流程改进方法

主要采用系统化改造法。系统化改造法以现有流程为出发点，通过消除浪费、简化和整合任务，以及自动化适当的活动完成重新设计工作。医院进行流程优化的最终目的，应该是它的一切活动都要以某种方式为患者“增加价值”。

重新设计现有流程的重点就是消除非增值活动和调整核心增值活动，其基本规律可以概括为ESIA法。

1.清除（Eliminate），清除对医院服务增值无效的环节和步骤；

2.简化（Simply），在尽可能清除非必要性任务之后对于剩下的工作进行简化；

3.整合（Integrate），经过简化的任务应该进行整合，使其流畅、连贯，以满足患者需求，实现服务任务；

4.自动化（Automate），也可称为数字化，由于人力资源的短缺，为了使运营更有效率，医院对数字化（信息化）的推动力量显得比以往更强。

经过清除、简化、整合，医院数字化管理对流程再造能起到巨大的推动作用。

门诊业务流程改进方法具体包括以下内容：（一）合理调配门诊资源

1.合理调整门诊布局。根据诊疗科室特点和门诊量大小，科学地安排门诊各科的位置和布局大小，尽量将相关检查科室集中，调整扩大部分诊区面积。

2.增加诊疗设备。扩大门诊手术室面积，完善扩展综合治疗室的功能。

3.根据门诊量确定专家和医师的岗位。增加导医，为患者提供高效、便捷和人性化的服务。（二）简化门诊业务流程

1.建立门诊流程模型。分析门诊流程，绘制门诊流程图。

2.调查计算。计算每一业务流程所需时间，找出门诊流程瓶颈问题。

3.简化流程。减少中间环节，合理调整有关医、护、技术人员的数量，建立分诊导医系统，建立专科候诊室，开展综合预约和简易门诊，将挂号、分诊、划价、收费合为一体，进行“一站式服务”，集中预约，取结果，提供各种便民服务。（三）强化门诊流程数字化

1.门诊医生工作站。书写电子病历、开电子处方、电子化验检查申请单、收费价格咨询等，迅速将处理信息传送到下一流程科室。

2.专家诊断系统。包括疾病诊断、用药指南、门诊部质量控制要求、院部各类通知等。

3.方便快捷的信息输入功能。提高医生工作效率，加快诊疗信息处理。

四、业务流程优化方案

分析现有门诊流程（见图3-1）不难发现，增值的医疗服务只有专科诊察、辅助检查和门诊治疗三个环节。业务流程优化就是在保证这三个增值环节正常运转的前提下，尽量对其他环节进行清除、简化、整合。效率低下的瓶颈就在挂号、划价、交费、取药4个环节上。病人要排4次队，辗转几个窗口，这就是职能划分过细的缘故。医院这样做是以科室职能为中心，方便医院管理，却增加病人的多余的往返流动。

门诊业务流程优化方案见图3-3。图3-3　优化后的门诊业务流程图

1.取消挂号。结账时一并收取挂号费和诊金及检查费。

2.将划价、交费、取药三个环节整合。三个窗口进行合并，减少患者在排队上浪费的时间。

3.业务流程信息化。将候诊处、医生诊室、划价交费取药处、医技科室实现联网，应用门诊信息系统，提高工作效率。简化的业务流程部分，通过业务信息的网上处理完成，减少了病人在医院内的往返移动和奔波，诊疗秩序改善。

第四节　门诊业务信息系统

门诊业务信息系统的主要功能模块如下：

一、门诊病历管理

为每个患者的每次就诊建立门诊病历；为医生书写病历提供辅助手段，可通过根据专科定制的模板输入主诉和现病史、既往史，能够方便查阅病人的历次就诊病历；能直接打印出治疗方案；医生可自己维护病历模板和病历常用词组。

二、处方处理

支持协定处方；录入处方时能了解药品库存和价格并根据计算机内的价表自动划价；对自费药给出提示；能自动检查药品间的配伍禁忌，查询药品的用法；根据收费和发药情况，允许改方，支持全部或部分退方处理。

三、常规治疗方案管理

允许医生维护各种诊断的常用治疗方案，包括处方、进一步的检查治疗、保健、饮食、嘱托、建议等等。需要时可自动调用、打印。

四、检查申请和查询报告

给就诊病人开检查、检验申请，并能直接传送到相关检查科室；可查询预约结果和注意事项，还可根据检查、检验申请，查询相应检查报告。

五、手术申请

给就诊病人开手术申请，并能查询手术安排。

六、治疗单

可开具治疗单并自动划价。

七、科室床位查询或收容住院

可以直接查询相关科室病区的空床计划；根据空床情况，可直接登记住院。

八、处方药费查询

可以按分类或指定药品范围查询价格、报销比例。

九、价表查询

可以根据价表项目分类和项目查询有关价格信息。

十、业务统计

统计指定时间区间内医生的工作量；可进行疾病分析统计，如流行病、地方病、职业病等。

上述功能模块构成门诊业务信息系统工作站，供门诊部医生、护士、技术人员操作使用，提高工作效率。

本章小结医院普通门诊流程由挂号分诊、医生接诊、辅助检查、划价收费、治疗处理、开方取药等部分组成。各部分的组织结构和布局连接具有密切关系。流程有开始、转接、分支和终点，大流程中有小流程，小流程又衔接大流程，循环往复，乃至无穷。门诊业务流程优化应“以病人为中心；以服务质量和效益为导向；重建面向患者的流程”。应用ESIA法，调整门诊业务的主干流程，即通过清除、简化、整合、自动化等途径，用先进的管理理念结合信息技术改进门诊业务流程。

思考与练习1.你是如何理解普通门诊的？凭自己的理解进行描述。2.谈谈你所经历过的门诊看病经过。3.请概述门诊业务流程概念。4.请概述门诊业务流程的基本结构组成。5.请概述门诊业务流程的特点。6.经现场观察后，分析归纳门诊业务流程存在哪些问题？7.学习将问题的因果关系用鱼骨图方法表示。8.人民群众反映“看病难，看病贵”，你认为如何？9.门诊业务流程优化的原则目标是什么？10.门诊业务流程优化的具体内容包括哪些？11.简述门诊业务流程优化方案。12.信息系统如何为门诊业务流程优化服务？

第四章　急诊救护流程

本章学习目标☞体验急诊救护过程并了解存在的问题☞比较急救分类☞解释院前急救与院内抢救的区别☞归纳一般急诊与批量急诊的流程特点☞学习急诊流程的关键环节☞树立现代化急救理念

急救医学作为一门新兴的边缘科学和跨专业学科，已被国际公认为一门独立学科，近年得到飞速发展，并越来越受到社会的广泛重视。急救医学的发展状况，不仅代表着一个医院的整体水平，更代表着一个城市的文明程度。

第一节　急诊救护概念

一、急救分类

1.急症急救

各种疾病均可能发生急变，因此会出现内科急救、外科急救、妇科急救、儿科急救、五官科急救等，称为急症急救。正在治疗中的病人或手术中的病人随时可能进入急救程序，此时采用急诊处置方法，应急处理。如眼部烧伤，严禁用手或手帕等揉擦，如为生石灰、强酸、强碱等烧伤，首先应立即用大量流动清水彻底冲洗。

2.自救互救

生活中发生突发事件，如地震、雷击、误入歧途、毒气泄漏等，利用环境条件和有关知识技术，自行救护和救护别人，称为自救互救。如果流鼻血，就紧紧地捏住鼻子不要动。这样，一般情形下血就会止住。再如，烧伤后不要惊慌，尽力保持镇静，同时立即脱掉着火的衣服；或立即用水浇灭火焰；或迅速卧倒，就地滚压灭火；或跳入水池、河沟内灭火，或用棉被、大衣等覆盖灭火等。

3.中毒自救

如食物中毒、煤气中毒自救等。平时积累自救知识，应急反映较快，往往能够自救。

4.咬蜇伤急救

如有毒昆虫咬伤、毒蛇咬伤，致命毒素进入血流，极其危险，需要急救。被毒蛇的牙齿咬伤后，如果按一按肿起的地方会流出黄色的毒液，将这个部位切开，用口吸出毒液，并尽快送往医院。

5.院前急救

就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始，直至救护车到达现场进行急救处置，然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。

二、院前急救流程（一）院前急救流程

1.第一发现者或救援者首先应该采取一些必要的措施，使病员处于相对稳定的状态；

2.拨打急救中心电话，呼叫救护车并守候在病员身边，等待救护车的到来；

3.救护车到达后，急救医生将会采取许多措施来延缓病员的病情，延长病员的生命，使其在到达医院时具备更好的治疗条件。比如在现场利用便携式心脏起搏器、救护车车载供氧系统、气管切开术等等手段实施心肺复苏；

4.对于外伤施行消毒、包扎；

5.利用急救固定器械对可能发生骨折的部位实施临时固定等等。（二）院前急救注意事项

院前急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。

对于普通百姓来讲，很有可能成为第一发现者或救援者，因此，有必要了解院前急救的概念和一些基本处置原则。

1.一般情况下，非专业急救人员不要搬动病员的身体，如果病员因外界因素导致呼吸困难或者伤口出血，可以帮助排除阻碍病员呼吸的障碍，采取简单有效的方法帮助病员止血。然后，守候在病员身边等待急救人员到来。非专业人员轻易搬动病员很可能导致严重后果。

2.院前急救应采取的处置步骤是心肺复苏、止血包扎、躯干及肢体固定，然后才是搬运至救护车上。尤其是对于脊柱损伤以及骨折的伤员，在没有固定的情况下进行搬运，极易导致伤员的二次损伤，严重者可能导致伤员高位截瘫或者体内大出血。

3.手机通讯现代化为院前急救提供极大便利。应迅速与急救中心或医院急诊科联系。（三）我国院前急救存在的问题

1.急救立法不全；

2.急救网络建设不周；

3.急救培训与科研不足；

4.急救管理运作不快；

5.区域性协作不够；

6.国际间交流缺乏；

7.灾害应急救援能力不强；

8.资源投入不足，发展不平衡。

探讨解决以上问题，有助于增强我国院前急救可持续发展的能力。

三、急救中心与急诊科（一）急救中心

一般城市均有红十字急救中心。它是院前医疗急救单位和急救绿色生命通道主干线，设有完整的通讯网络系统覆盖于全市，其服务功能集院前医疗急救与快速转运为一体。向社会承诺的服务宗旨是：“以病人为中心”，“文明、优质、快捷、满意”。

急救中心拥有重症监护型救护车、普通转运型救护车、传染病负压消毒转送车等。中心救护车上装备有GPS卫星定位系统和800M无线电台，先进的除颤、起搏、监护吸引等完备的医疗急救设备。作为城市突发公共卫生应急指挥系统之一，如江苏省常州市红十字急救中心设有：通讯调度厅、指挥室、行政办公区、救护车洗消室、车辆修理室等。中心120调度大厅220平方米，设有DLP、LED大屏幕、先进的计算机网络技术以及全程信息管理系统和有线，无线通讯技术相结合，使120报警和院前急救达到了快速、准确、及时。

江苏省常州市急救中心在全市设立院前急救分站6个，从而形成了具有城市特点的三级院前急救网络体系，有效地缩小了急救服务半径，保证就近派车，就近救治，最大限度地满足了人民群众的医疗急救需求。（二）急诊科

医院设有急诊科，一天二十四小时工作，一年到头从不间断。医院急诊科为医院的一级重点科室，反映医院急症急救的综合实力和服务水平。配有强有力的医生、护士、技术人员。医院急诊科与急救中心有密切的联系，有急诊床位和先进的诊疗仪器设备，时刻准备应对突发事件。

第二节　急诊业务流程

一、急诊业务流程分类（一）一般急诊流程

急诊业务流程即急症病人在急诊室就诊，到住院治疗、痊愈出院的整个医疗流程。

1.急症病人首先进入急诊候诊室排队，等候检查和治疗；

2.当候诊室等候就诊的病人超过容量时，工作人员就安排部分病人转院；

3.在候诊室等候的病人，按顺序进入急诊治疗室接受检查和治疗；

4.急诊治疗结束后，医务人员处理病历等文件，根据病人情况确定是否住院，或者转入某专科住院，或治疗后出院（见图4-1）。图4-1　急诊业务流程图（二）专科急诊流程

由于急诊患者的病因病情复杂，急诊科医生不可能精通各科急诊医疗技术。必要时急诊科医生可以请各专科医生会诊急救。专科急诊常有系列业务流程，如：

1.心血管疾病急诊流程；

2.脑外伤病人急诊流程；

3.消化道出血病人急诊流程；

4.中毒病人急诊流程；

5.落水患者急救流程。

服务规范的医院编制各种专科急诊流程。各业务流程的处理步骤取决于患病的发展阶段和严重程度。

二、急诊业务流程存在的问题

我国的急救事业在近年来得到了快速发展。然而，在很多地方的“120”救护车只起到一个运输工具的作用，患者进入医院后，大多数医院的急诊科急救条件差，设备不完善，急诊科只是一个小科室，得不到应有的重视，体现不出整个医院的水平。急救医学目前存在的很多问题亟待解决。（一）急诊流程不通畅

各科室在诊疗过程中扮演的角色、担负的任务、涉及的人员和岗位多有缺位、失位、错位、移位情况。

1.急诊专业技术人员队伍不稳定。医生由大内科、大外科轮流安排值班人员，以支援形式存在，无专业的队伍。尤其是缺乏固定的专业外科医师，只限于对急诊病员简单的分诊收容及临时处理，造成“急而不抢，救而不治”的局面。

2.管理上体现非急诊特征。有的医院急诊值班没有二线人员或人员配置不足；门诊与急诊大夫混合值班，未做到专人专岗；急诊科呼叫会诊，存在科室间相互推诿的现象；关闭发热诊室或将发热诊室移至急诊科内，存在安全隐患。（二）质控不严缺陷多

内部控制措施和职责不清，容易发生缺陷；既往曾经发生缺陷的重点和薄弱环节没有改进。

1.急诊模式未能体现“以病人为中心”。医院总值班人员不了解应急小分队人员组成及应急物资配备情况；应急物资储备分散；应急人员对应急设备的使用不够熟练；急诊救治技术不全面。

2.急诊科抢救仪器设备和药品应急状态不佳。有的医院急诊科与相关门诊科室距离较远，以至危重病人抢救及诊治过程中发生意外，不利于病人救治；有的仪器设备不灵；药品排放混乱。（三）“接口”衔接不配合

1.相关科室与急诊科之间的协作和配合不密切，这是关键。

2.群体性急救能力不够。遇到群体性公共卫生突发事件，急诊救助的联动应对能力差。急诊科批量病人处置流程见图4-2。图4-2　急诊科批量病人处置流程图

第三节　急诊流程关键环节和部位

一、明确关键环

1.急诊医师准入：重点是按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核验收，把好年轻医师临床工作准入关。

2.会诊：重点是会诊申请质量把关、应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。

3.病人知情同意：重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。

4.标本处置：重点是标本采集准确性，标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性。

5.值班、听班、交接班：重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面，有的放矢。

二、注重“接口”部位

所谓“接口”部位，就是一件工作涉及多个不同隶属关系的单位或隶属关系相同但涉及不同工种的工作。衔接接口部位的前提就是首先作好自己管辖内的各项工作，在此基础上，通过协商一致或行政指令，明确接口部位的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推诿现象。围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括：

1.医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”；

2.急诊和医技、辅诊科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”；

3.急诊与医技科室之间标本交接中的“接口”；

4.急诊与其他临床科室在工作职责和任务划分中的“接口”。

三、选择关键质控点

选择关键质控点可以把病人在急诊接受诊疗的完整过程人为地划分为几个不同的区段。通过对各区段的质量控制和质量改进，通过紧密衔接各区段之间的接口部位，切实保证并不断改进各环节的医疗质量。

四、诊断质量控制

以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程中的重要基础环节。其基本线索是：

1.根据综合分析发病情况、病程进展、体格检查结果、既往史、家族史和已有医学资料得出初步诊断。

2.通过常规检查、会诊和特殊检查检验结果，作出修正诊断或进一步明确诊断。该过程的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导、把关和纠偏，及时、有针对性、高质量的会诊，及时、准确、有针对性、有价值的辅助检查。

该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性、知情同意、大型仪器检查项目的诊断阳性率、预约时间、检查标本的管理、检查结果的准确性、结果回报的及时性。

第四节　急诊业务流程优化

一、急诊业务流程优化原则

1.关键环节畅通；

2.上下接口衔接；

3.诊断质量控制；

4.处置流程加速。

二、优化急症急救组织

建成具有领先水平和先进理念的急救医学中心，形成一条完整的服务链，做到急救一体化、抢救现场化、知识普及化、技术现代化，提供快速、便捷、及时、有效、合理的一条龙急诊医疗服务，创建自成体系、功能齐全、三位一体的急救绿色生命通道。这是全新的、广泛的、具有特色的急救医学理念，可实现急救流程质的飞跃。急救医学中心可以发展成为集医疗、教学、科研为一体的综合性部门。

急救医学中心组织结构如下：

1.设立急救分科。如下设急诊内科、急诊外科、急诊神经科、创伤外科、急诊普外科、重症监护病房。

2.建立急诊辅助检查室。如急诊导管室、急诊内窥镜室、急诊B超室、急诊化验室等辅助检查室。装备先进的监护中心站、智能化呼吸机、奥林XQ40纤维内窥镜、DSA血管造影系统、Aloka超声诊断仪等精密仪器。

3.建立急诊外科手术室。设立急诊手术室、创伤外科病房、急诊外科病房等。各类严重创伤及急腹症需急诊手术病人均可由急诊外科系统独立完成。

4.研究分中心。即心脑血管病救治中心、复合创伤救治中心。

经过重组优化，加上医疗科研后盾，急诊科可从单一急救形式发展成为“急诊科—急诊病房—急诊手术室—急诊ICU”一体化急救医学中心，成为集医疗、教学、科研为一体的综合性部门，无论在组织管理、人才培养、学科建设、科室设置等方面都有创新和建树。

三、强化急救质控管理

1.急救质量管理组织

急救质量管理组织由业务院长直接分管，形成急诊部、门诊部、住院部主任直管的急救质量管理体系。

2.急救人员队伍质量

组成一支高素质的急诊医疗队伍。专业对口，人员相对固定，分工合理调配，保证流程畅通。面临着复杂多变的危重病人，急诊医疗队伍需要更广阔的知识、更熟练的操作技术、更多的奉献精神以及医护之间相互密切配合的高度协作精神。

四、加强急症急救主线的外围配套服务

运用现代化医院管理理论指导工作，提出“前线”服务理念。急症急救变被动服务为主动服务，变传统急诊医疗护理实践为整体医疗护理实践，变松散型急诊医疗护理为程序化急诊医疗护理。配备导医、便民服务队，为病人及家属排忧解难，提供温馨服务。建立鲜明的急救流程识别系统，配备担架、平车、轮椅、电话等便民服务项目，把“以病人为中心”的服务理念落到实处，最大限度地满足病人的身心需求，提高急诊病人的满意度。

五、加强急诊外科的建设

积极开展急诊手术治疗可增加首诊负责制的实施，树立抢救整体观，争取宝贵的抢救时间，明显减少死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。可从根本上杜绝科室间互相推诿扯皮现象，减少医疗纠纷，有利于急诊科医师队伍的稳定和发展，使之成为切实有效的急诊医学和灾难医学的战略后备力量，有利于医院声誉和医疗水平的提高。

六、建立急诊医疗信息管理系统

实行急诊业务信息网络运行和管理。

1.急诊信息系统功能。包括急诊病人登记、急诊病人查询、工作量统计、医嘱处理等。急诊病人登记系统为急诊管理提供重要的数据资料，有利于急诊工作管理及流行病学的调查分析。

2.急诊信息系统的作用。急诊信息网络系统的建立，使医院各部门能够及时了解急诊一线工作，相互支持与协作。通过网上交流可加强急诊专业人才技能培养，急诊病例远程会诊、病例讨论、交流经验、查阅中毒资料等，使更多的医务人员了解急诊医学的发展。急诊区域内配备相应的无线诊察监护系统，当患者到达急诊时，急诊信息系统同步运行，医生、护士及各辅助科室人员可立即获得病人相关信息，及时做好急救工作。

本章小结院前急救与院内急诊有区别。院前急救是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始，直至医疗救护车到达现场进行急救处置，然后将病员送达医院急诊室之间的救护阶段。院内急诊是在医院具备医疗诊疗条件下进行的紧急处置。一般急诊由医院急诊科处置，各专科具有各自的急诊流程；批量急诊需要动员医院的一切力量展开。目前医院急诊处置中存在的问题主要有急诊技术完善、急诊流程的接口衔接、急诊质量控制和急诊流程的预制应变。建立全市的医疗急救急诊信息系统，能有效提高地区性整体急救水平。

思考与练习1.急救可分哪些类别？2.什么是院前急救？简述院前急救的一般流程。3.简述院前急救的注意事项。4.简述急救中心的装备条件与急救能力。5.简述常见急诊流程。6.如果有一批急诊病人，急诊科如何处置？7.急诊流程的关键环节有哪些？8.急诊的接口部位有哪些？9.简述急诊业务流程优化原则？10.简述急诊信息系统的功能与作用？11.根据以下描述，绘制“心肺脑复苏抢救流程图”。第一阶段ABCD（初步复苏）A：开放气道；B：人工呼吸，器官插管，呼吸皮囊；C：胸外按摩；D：电除颤，药物除颤。第二阶段ABCD（稳定循环）A：器官插管；B：清理呼吸道分泌物，机械通气；C：抗心律失常药物、血管活性药物；D：纠正酸中毒，保护中枢神经细胞及对症治疗。第三阶段ABCD（危重症加强监护室救治）A：保证有效通气；B：依血气分析结果评估通气与换气效果；C：维持有效循环，评估申明体征；D：危重症加强监护室系统监测（自主循环、脏器功能等，进一步脑复苏，防止并发症）。12.观察溺水抢救流程（见图4-3），你认为最重要的流程有哪些？图4-3　溺水抢救流程图

第五章　健康体检流程

本章学习目标☞熟悉健康的国际标准☞总结健康体检的作用及分类☞归纳现代健康体检中心的发展特点☞观察一般体检业务流程☞设计体检业务流程优化方案

医院每天开展着对各种人群的体格检查。健康人、病人和康复期病人需要通过体格检查了解自己身体的健康状况，医护人员也需要通过体格检查判断诊疗效果以决定下一步治疗方案。体格检查工作由健康体检中心承担，现代化健康体检中心的建立标志着人类社会抗御疾病、保护健康的技术水平站在了一个新起点上。

第一节　健康的概念

奋斗改变命运，健康成就未来。对于人，生命只有一次，如果用数字来形容人的一生，人的身体就是数字“1”，名誉、地位、金钱、房子、车子等都是附加在“1”后面的“0”。“0”与“1”加在一起变成100、1000、10000就具有了实际意义。没有健康的身体等于没有“1”，后面的“0”无论多少均无意义，因此健康对人而言最为重要。健康需要关注，健康需要投资，健康需要努力追求，开启健康之门，钥匙在自己手中。

一、健康的标准

世界卫生组织（WHO）对健康制定了新的标准，“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱”。即健康是在精神上、身体上和社会交往上保持健全的状态。

衡量健康的一些具体标志是：

1.精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；

2.处事乐观，态度积极，乐于承担任务不挑剔；

3.善于休息，睡眠良好；

4.应变能力强，能适应各种环境的变化；

5.对普通感冒和传染病有一定抵抗力；

6.体重适当，体形匀称，头、臂、臀比例协调；

7.眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎；

8.牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；

9.头发光洁，头皮无头屑；

10.肌肉、皮肤富有弹性，走路轻松。

二、威胁中国人健康的五大疾病

根据卫生部公布的卫生统计资料表明，中国近十年来因疾病死亡的人群中，80%以上由五大类疾病导致。这五大类疾病包括：

1.恶性肿瘤；

2.脑血管病；

3.心脏病；

4.呼吸系疾病；

5.损伤及中毒。

如果能够有效预防或及时治疗上述疾病，可使大多数人能够避免过早死亡。因此，早期发现并及时治疗这些疾病，是避免过早死亡、保持身体健康的关键。

三、健康体检的作用

尽管人类对疾病的认识还没有达到非常理想的程度，但很多疾病的病因或诱发因素已经明确。这些疾病可以通过早期发现、早期诊断、及时治疗，达到早期治愈、延长生命、提高生活质量的目的。许多疾病大部分在早期并无症状，只有靠检查才能发现。一旦到晚期出现症状或有并发症时再发现，治疗就很棘手。因此，健康体检的作用在于医务人员借助对疾病的认识、经验和科学诊断仪器设备对人体进行预防检查，以便及早发现问题，明确诊断，早期预防，达到防病治病的目的。知识链接：健康档案的系统构架健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或干预措施）作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。健康档案的三维系统架构如图5-1所示：图5-1　健康档案的三维系统模型图

第二节　健康体检分类

一、健康体检标准

社会分工千差万别，各行各业对身体健康的要求各不相同。运动员、公务员、宇航员、潜水员、登山员、程序员、演员、教员等不同工种、不同职业对身体素质的要求各不相同。由于工作性质和任务不同，各行各业制定的健康体检标准有所不同。如从事交通运输、美术、化学、医学等职业必须要有正常色觉，不能是色盲，而播音员、勤杂工录用时对辨色力的要求就不需那么严格。《中华人民共和国劳动法》对因工伤残、工伤事故、职业病等的体检鉴定有详细的规定。对残疾人的定义《中华人民共和国残疾人保障法》第二条规定：残疾人是指在心理、生理、人体结构上某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。

二、健康体检分类

一般的健康体检根据职业和工种的不同分以下几类。

1.职工招聘体检

根据各企事业单位的工作性质、任务要求，以及今后的发展目标，制定体检标准进行的体检。

2.入伍、入学体检

按国家军队、学校、教学科研单位的要求制定相应的体检标准进行的体检。

3.出入境体检

主要是为防制传染病和流行病传入或带出而进行的体检。

4.职业病普查

针对长期从事有毒有害工种的人员，如煤矿工人、化工厂工人进行的职业病普查和职业病鉴定体检。

5.工伤、伤残等级鉴定体检

针对各种工伤事故、交通事故等伤残情况进行的等级鉴定检查。

6.儿童生长发育体检

针对儿童对口腔牙齿发育、营养缺乏症等进行的检查。

7.妇产科与生育体检

针对妇女、孕妇进行的妇科、产科、生育健康等方面进行的检查。

8.心理体检

针对人群心理健康状态进行的检查。

9.亚健康体检

亚健康是指人体处于健康和疾病两者之间的一种状态，即机体内出现某些功能紊乱，主观上有不适感觉，但并未影响到行使社会功能的状态。它也是人体从健康状态向疾病状态过渡的阶段，人体在身体、心理上虽然没有疾病，但主观上却有许多不适的症状和心理体验。主要表现为：①浑身无力，容易疲倦；②头脑不清爽，面部疼痛，眼睛疲劳，鼻塞眩晕、耳鸣、咽喉异物感；③睡眠不良，心懦气短，手足有麻木感；④早晨起床有不快感，胸闷不适，颈肩僵硬，心烦意乱等。对处于亚健康状态的人进行体检，可能体检合格，即没患病，但并非完全健康，处在两可之间，需要特别关注。

10.专病体检

针对某些特殊病种或指标进行的检查，如高血压病体检、冠心病体检、地方病筛检、肝癌普查、防癌检查、血脂检测、甲胎蛋白检测、癌胚抗原检测、前列腺检查、老年人检查等。

第三节　医学体检中心

一、体检流程发展历史

20世纪50年代，一般的病人需要住院6天5夜才能完成一次完整的体检。当时，检查设备及技术都比较落后，有些检查旷日持久，只有少数人才有机会享受体检服务。有人称体检为“人体船坞”，一艘船在航行多年之后，回到船坞检查一番，发现故障及时排除，避免在茫茫大海中发生抛锚。人体就像一艘船，工作、生活一段时间后进行体检，发现病变及时进行治疗，以便于更好地进行生活和工作。

随着科技的进步，“人体船坞”缩短为3天2夜，进而2天1夜，后来更发展成不需住院的“上班健康检查”，最快的只要3～4个小时就可以完成。

一般医院的健康体检工作由门诊部组织安排。门诊各科医生按体检单要求逐项检查，填写体检报告。各类检查项目和辅助检查的结果汇总后由负责体检的主任医师填写体检结论，门诊部审核后盖章，出具相关体检证明。

自20世纪70年代起，医院体检人数逐年增加。医院统一组织安排医护技术人员为体检申请单位职工或其他人员进行健康体检服务。体检结果和证明受到用人单位的高度重视，并作为单位录用、入学、入伍、调任、出入境等人员健康状况的依据。健康体检逐步发展成由专业化、正规化、程序化的专业健康体检机构承担，即在医疗卫生机构逐步形成了现代化的体检中心。体检的职责与范围也作了分工，主要分三类：一类是城市疾病预防控制中心的体检中心，主要负责职业病、传染病、流行病、出入境人员、学生、企业职工的体检。另一类是大型三级医院成立的体检中心，承担各类医学健康体检，各省市均有。第三类是独立于医院之外的高级健康体检中心，如美国的Kaiser体检中心、日本的PL东京健康管理中心、英国的BUPA体检中心、中国台湾的美兆健康体检中心。

二、健康体检中心的发展特点

1.专业化

健康体检中心拥有先进的大型诊断设备，能全面、快速、无痛、科学、正确地进行体检并提供耐心细致的健康指导；体检流程科学合理，可以在三个小时内完成全部体检项目；健康体检中心组织由资深专家组成的会诊小组对每个人的体检结果进行仔细分析并提供清楚全面的体检结论和健康建议。

2.人性化

健康体检中心进行大空间平面化设计，受检者在这里轻松接受体检，不受拥挤、嘈杂之扰；男女体检分开，保证私密性；提供多样化免费营养早餐，满足不同口味人群的需求；导检护士的专业引导、微笑服务，使受检者享受尊贵之荣；利用互联网无地域、无时间限制的优势为每一位顾客建立网上电子健康档案，在任何时间、任何地点，只要有互联网顾客就可以凭密码登录查看体检结果。

3.个性化

受检者可根据自己的年龄、职业、生活习惯选择合适的体检项目。健康体检中心可提供相对独立的体检空间，享受家庭医生般的、全面系统的保健服务。知识链接：团体健康体检组合检查项目内容：1.一般情况　身高、体重、体重指数、血压、脉搏；2.外科　皮肤、淋巴结、甲状腺、肛门、直肠、男性外生殖器（阴茎、睾丸、附睾）/女性乳房、腹部触诊；3.眼科　眼睑、巩膜、结膜、眼球外形运动、视力；4.口腔　牙齿、牙龈、口腔黏膜；5.耳鼻喉科　外耳、中耳、鼻、鼻咽、口咽、扁桃体；6.腹部B超　肝、胆囊、脾、胰、双肾；7.妇科　外阴、阴道、宫颈、子宫、附件、宫颈涂片、白带常规；8.心电图　心电图检查；9.X光　胸透；10.肝功能四项　天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBIL）；11.血常规十四项　白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白测定（HGB）、红细胞压积（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW）、血小板计数（PLT）、嗜中性粒细胞计数（NEUT）、淋巴细胞计数（LYMPH）、嗜酸性粒细胞计数（EOCO）、嗜碱性粒细胞计数（BASO）、单核细胞计数（MONO）；12.肾功能　尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）；13.血脂五项　总胆固醇TC、甘油三酯TG、高密度脂蛋白胆固醇HDL、低密度脂蛋白胆固醇LDL、CHOL/HDL值；14.血糖　空腹血糖（FBG）；15.肿瘤标志物　甲胎蛋白（AFP）（定性）、癌胚抗原（CEA）（定性）、EB病毒（EB IgA）（定性）；16.免疫学检查　乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）；17.尿常规十项　尿蛋白定性（PRO）、尿糖定性（GLU）、尿胆红素（BIL）、尿胆原（UBG）、尿隐血（BLD）、尿酮体（KET）、亚硝酸盐（NIT）、酸碱度（PH）、尿白细胞（LEU）、尿比重（SG）；18.内科综合分析　内科心肺听诊、内科综合评估；19.送早餐（增值服务）。其他有各类专题体检和个性化需求组合的体检，如高级体检套餐、婚前体检套餐、老人儿童套餐、妇科体检套餐、亚健康体检套餐、青少年体检套餐、父母亲体检套餐、精英体检套餐、标准体检套餐等。上述团体体检属标准套餐，男性每人450元，女性每人550元。可给亲戚、父母、朋友等送体检，送健康投资。豪华体检套餐可达3600—4000元。上述健康体检服务国内已经开展。

第四节　健康体检的一般流程

一、利用医院现有门诊科室进行体检

一般体检单上有体检流程，体检人员按体检单流程顺序接受体检。如有排队等候时间过长的检查室，可跳跃流程顺序进行体检。缺点是体检者本人要四处寻找体检项目的地点，参与体检的医护人员要穿插病人就诊，体检者有时要排队，时间难以预料，只适合个人特殊情况的体检。

二、重新组合体检流程

重新组合的体检流程，由医院精心组织安排，成立体检中心，编排合理的体检流程，使体检人员有序接受健康体检。优点是方便受检者，节省时间，医护人员精力集中，体检质量可控，适合群体性健康检查（见图5-2）。一般体检顺序：从上往下，从内到外，从整体到局部。考虑方便受检者和生活习惯，较长时间的体检要安排就餐和休息，注意劳逸结合（见图5-3）。图5-2　一般健康体检流程图5-3　含就餐的体检流程图

第五节　体检业务流程优化

一、体检业务流程的现代化

体检业务流程的现代化有如下特点。

1.精确化

高端诊疗设备，如数字化生化检验仪器、多排螺旋CT、正电子发射梯层显像（PET）、PHILIPS HD3彩超、数字化X线摄片机、数字血管减影仪、全程计算机系统管理等，使人体生命状态的生物医学数据采集准确及时。

2.专业化

各种体检项目的名称、内容、执行者、要求、报告等均由专业人员进行专业设计，严格参照健康体检标准进行组合检查，避免医生仅凭个人经验发生偏差和误诊误断。

3.信息化

所有体检结果（个人、集体）的信息数据合理存放，安全保管。实行24小时全天候、全球范围凭权限和密码调用、查询信息资料。上游流程数据可供下游流程检查调用参考，全部体检信息可供首席检查医师调用。

4.个性化

根据体检用户的需求调整和重新组合体检项目，突出重点，增加或减少体检项目。体检中心可通过预约、提醒等方式随时与用户联系，随需应变确定体检项目并进行跟踪服务。

5.舒适化

健康体检是一个动态过程，也是人体进行休整调养的过程。现代体检中心具有全新的服务理念，为体检者创造一个舒适的体检环境。体检中心可与疗养院、康复中心结合，营造体检、疗养、预防、治疗一体化的舒适环境，防患于未然。

6.经济化

现代体检中心具有便捷的交通、高效的检查过程和快捷的查询系统。体检结果信息输入中心网络信息系统运行、处理和保存。合法用户可以方便地进行异地查询，了解体检结果。

二、体检业务信息系统设计

体检业务信息系统设计应包含以下几方面。

1.系统项目管理

系统项目管理（见图5-4）具有查询、增删、修改体检项目功能，并能为体检者提供查询费用及预约服务。图5-4　体检信息管理系统设计

2.体检服务管理系统

体检服务管理系统能针对不同的体检对象设计不同的服务模块，包括普通健康体检资料管理、公务员体检管理、驾驶员体检管理、招生入学体检管理、新兵入伍体检管理、职业病体检管理等模块。其中普通健康体检管理模块又可分个人和集体两个模块，其他体检也可进一步细分，如公务员体检、驾驶员体检、招生体检、入伍体检等。

3.体检信息标准系统

人体医学正常值有严格的范围和数值表示，种类和数量多，难以记忆。体检信息标准系统可提供医学正常值查询服务，并有详细的解释说明，可作为诊断与分析的依据。

4.专家诊断系统

专家诊断系统提供中医、西医、中西医结合的专家诊断依据和循证医学数据库等，供专家参考用。

5.体检信息管理系统

体检信息管理系统的使用人员、模块结构、权限设定、系统安全保密、数据库管理等都需要较高级的系统管理与维护，包括因体检业务流程改造所进行的系统优化、升级与更新等。

本章小结健康是在精神上、身体上和社会交往上保持健全的状态。健康体检的作用在于借助人们对疾病的认识、经验和科学诊断仪器设备对人体进行预防检查，以便及早发现问题，明确诊断，早期预防，达到防病治病的目的。健康体检可以根据不同的工作任务要求和身体素质要求组织各级各类体检。目前亚健康状态引起人们特别关注，要促进人们主动要求进行健康体检。一般体检顺序：从上往下，从内到外，从整体到局部。世界各地陆续成立了高质量的医学体检中心，体检中心设施先进，监测诊断水准高超，服务舒适周到，体检流程要科学制定，具有精确化、专业化、信息化、个性化、舒适化和经济化的特点。医学信息化、健康信息标准化将为体检流程设计提供有效帮助。

思考与练习1.简述身体健康的重要意义？2.世界卫生组织（WHO）制定的健康新标准是什么？3.威胁中国人健康的疾病有哪几类？4.一般体检分哪几类？5.医学体检中心的发展特点有哪些？6.何谓亚健康？亚健康有何表现？7.为何体检抽血化验要进食12小时后在空腹状态下进行？8.简述普通健康体检业务流程的大体步骤？9.健康体检业务流程如何优化？10.简述健康体检业务信息系统的设计思路。

第六章　医院用药服务流程

本章学习目标☞了解医院药事管理的法律依据☞了解医院药库药房的基本职能☞分析医院用药业务流程☞探讨门诊用药流程优化☞构建医院静脉输液配置中心（PIVA）业务流程

药品是指可以改变或查明机体的生理功能及病理状态，可用以预防、诊断和治疗的化学物质。药品是医院顺利开展医疗保健业务的重要物质保证，在医院物资供应中占有相当的份额。严格医院用药服务流程能达到采购合格的药品、确保药品的疗效、保障临床诊疗的需要和病人用药安全的目的。

第一节　医院药事管理

一、医院药事委员会职责

医院药品的管理由药事委员会负责，医院药事委员会成员由具有高级职称的医学专家、药学专家、管理专家等组成，按国家药事法规及各项规章制度和管理办法执行，指导、审核、检查、分析、纠正医院用药方面的问题。医院药事委员会的职责有以下几方面：

1.认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》，按照有关法律、法规制定有关药事管理工作的规章制度并监督实施。

2.确定医院用药目录和处方手册。

3.审核拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及临床观察的申请。

4.建立新药引进评审制度，制定新药引进规则，建立药品评审专家库评委，负责对新药引进的评审工作。

5.定期分析医院药品使用情况，组织专家评价医院所用药品的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种的意见。

6.组织对毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理的检查，发现问题及时纠正。

7.组织药学教育、培训和监督，指导医院临床各科室合理用药。

二、药品集中采购工作流程（一）药品集中采购管理制度

医疗机构试行药品招标采购工作始于1999年。该项工作在控制药品价格、规范采购行为上取得了一定成效。2006年，国务院办公厅发文要求在全国推行探索以政府为主导、以省为单位的药品集中采购模式。至2009年年底，这种新的采购模式在各地普遍建立。2010年7月，由卫生部、国务院纠风办、国家发改委、监察部、财政部、国家工商总局、国家食品药品监督管理局联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》、《药品集中采购监督管理办法》正式实施。《医疗机构药品集中采购工作规范》提出，设立以政府为主导、以省为单位的医疗机构药品集中采购制度，要求各省（区、市）人民政府负责成立由相关部门组成的药品集中采购工作领导和管理机构，建立工作机构和非营利性药品集中采购交易平台。《药品集中采购监督管理办法》要求，药品集中采购监督管理工作实行分级负责，以省为主，各级卫生行政部门、监察机关和纠风办、物价管理部门、财政部门、工商行政管理部门、食品药品监督管理部门等相关职权部门按照法定权限各负其责，密切配合，对集中采购中的权力运行进行全面规范和制约。同时，发挥人大、政协、社会舆论等外部监督的作用，确保采购过程公开、公平、公正。（二）药品集中采购程序

1.制定药品集中采购实施细则和集中采购文件等，并公开征求意见；

2.发布药品集中采购公告和集中采购文件；

3.接受企业咨询，企业准备并提交相关资质证明文件，企业同时提供国家食品药品监督管理局为所申报药品赋予的编码；

4.相关部门对企业递交的材料进行审核；

5.公示审核结果，接受企业咨询和申诉，并及时回复；

6.组织药品评价和遴选，确定入围企业及其产品；

7.将集中采购结果报药品集中采购工作管理机构审核；

8.对药品集中采购结果进行公示；

9.受理企业申诉并及时处理；

10.价格主管部门按照集中采购价格审核入围药品零售价格；

11.公布入围品种、药品采购价格及零售价格；

12.医疗机构确认纳入本单位药品购销合同的品种及采购数量；

13.医疗机构与药品生产企业或受委托的药品经营企业签订药品购销合同并开展采购活动。

三、药品集中招标采购流程关键控制点

1.保证执行法规，监督药事管理；

2.严格操作制度，规范招标程序；

3.防范错假药品，降低进价成本；

4.审核临床新药，保障用药安全。

四、医院药事管理依据

有关医院药事管理的依据有：《药品集中采购监督管理办法》（国纠办发〔2010〕6号），《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发〔2010〕64号），《药品验收管理办法》，《招投标管理办法》；与之相关的表单有：《采购合同》、《电子采购预报单》、《验收报告单》、《电子验收信息》、《进仓单》、《在途商品账》、《应付账款》、《增值税发票》等。

第二节　医院药库药房与职能

一、医院药库、药房与职能（一）药库设置和职能

医院药库是医院的供药中心，根据药库提供的药品不同分西药库、中药库、自制药品库等，其职能有所不同。

1.西药库：负责向各药房或药剂科内部各科室发放药品，不直接面向临床科室发药。化学试剂等也要经住院药房过账，以便集中形成科室成本。可适量以批发价或进价划拨药品。

2.中药库：负责中药材的购进与发放，收货方为中药房。

3.自制药品库：负责本院自制制剂的发放，收货方为各药房或药剂科内部各科室。（二）药房设置和职能

医院的药房一般设置门诊药房和住院药房。

1.门诊药房设置和职能

门诊药房通常设置为西药房、中药房、急诊药房、自费药房、军人药房等，其职能有所不同。（1）西药房：负责门诊病人西药包括麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的发放。（2）中药房：负责门诊病人和住院病人中药材的发放。（3）急诊药房：负责非正班时间门、急诊病人用药和住院病人临时处方用药的发放。（4）自费药房：负责病人自购药品的外卖，并接受门诊病人和住院病人的处方记账取药。（5）军人药房：负责门诊军免病人用药的发放。

2.住院药房设置和职能

住院药房含中心摆药室，它是临床科室、医技科室药品成本发生地。住院药房主要职责有：①负责住院病人用药（含长期医嘱、临时医嘱和处方用药）的发放，收货方为住院病人；②负责临床科室所用消毒剂等的发放，收货方为临床科室和医技科室；③负责临床药柜药品的发放，用请领方式补充，收货方为临床药柜或护理单元；④大输液亦应由住院药房按医嘱摆药单摆药或集中发放，收货方为住院患者，而药柜基数补充收货方为临床药柜或护理单元。

二、药房取药的具体方法（一）门诊药房取药的具体方法

1.门诊西药房：门诊病人持医师所开西药处方，先在收费处划价收费，然后到门诊西药房取药，发药药师在计算机上进行发药确认即可。

2.门诊中药房：门诊病人持医师所开中药处方，先在收费处划价收费，然后到门诊中药房取药，也可持处方直接在中药房划价，经收费处收费后再到中药房取药，最后由发药药师在计算机上进行发药确认。住院病人所用中药由护理人员持处方在中药房直接计账和发药。

3.急诊药房：在非正班时间门诊急诊病人持处方在急诊收费处收费或计账后到急诊药房取药，取药后进行发药确认；住院病人临时处方用药由护理人员持处方直接到急诊药房计账取药。

4.自费药房：病人自购药品持自费药房开具的购药单到自费药房收费处收费后，再到发药处取药，并经计算机确认。门诊收费的处方取药，如处方药品全部是由自费药房收费，持处方直接到自费药房取药即可；如处方药品中既有由自费药房收费也有门诊西药房收费的则由门诊西药房分单，病人持分单到自费药房取由自费药房收费的药品。住院病人处方取药，由护理人员持处方到自费药房计账并取药。

5.军人药房：门诊军免病人持处方在军免计账处计账后到军人药房取药，药房发药后在计算机上确认。首长批示的军人药房品种以外药品的取用方法：此类药品处方单独开，军免计账处在证明军人药房无药时，可向其他有该药的药房计账，并在处方上注明取药药房或告知病人持处方到该药房取药，相应药房在计算机上能看到该处方，病人来取药时进行发药确认即可。（二）住院药房取药的具体方法

1.长期医嘱取药：实行摆药发药，正班时间长期医嘱每天11点以后批量执行1次摆药，统一配发第2天全天所用药品。星期六摆2天用药。

2.临时医嘱取药：临时医嘱取药时间一般同长期医嘱，为每天下午2点30分以后，也可按需要随时提取；临时医嘱的取药量为正常用药剂量的1次量，临时医嘱不应当作领药单或处方使用。

3.凭处方取药：毒麻药品、不宜分剂量发放的药品（胰岛素类制剂、外用药品、瓶装口服液等）凭处方到住院药房取药，非正班时间凭处方至急诊药房、自费药房等取药，所有处方取药在录入医嘱的计价项目上均应选择不摆药。

4.凭科室领药本取药：凭科室领药本所取的药品主要是酒精、碘酒、速消净等常备消毒剂及医技科室所需的造影剂、麻醉剂等。药房凭科室领药本发药，并录入计算机出库计账。

5.出院带药：凭处方取药，按费别管理，并对1次处方量作适当限制。

6.中药材：不摆药，凭处方在中药房计账取药。

7.退药处理：药房向药库或其他药房退药，统一从药库或其他药房以负账发放形式执行，本药房确认上账，但必须取得双方认可，不能单方面退药退账；住院病人退药必须由护士说明原因并将药品退回药房，药房当面清点并查对摆药医嘱是否属实，不属实的不能退账，以防甲病人的药退在乙病人账户上，如属实则用负账处方录入退账；由各种原因造成的无法退回病人账户的临床科室节余药品要求退回药房时，临床科室和药房双方清点后以科退入库方式办理退药手续，退货方为相应临床科室。

第三节　医院用药流程

一、医院药品供应总流程

医院药品供应总流程见图6-1。图6-1　医院药品总流程图

二、门诊取药流程（一）门诊取药的一般流程

现有门诊病人取药流程如下：医生开出电子处方→收费处收费→门诊西药房排队等候→药剂人员接待病人→输入病人信息→按处方信息调配→发药及用药指导。如果病人同时要取中成药，则需重复整个西药的排队、等候、配药过程。（二）目前门诊取药流程存在的问题

1.医患关系紧张。门诊药房调剂工作位于病人看病取药过程的终端，重复的排队、等候浪费了大量的时间，间接地增加了病人的怨气，同时埋下了医患冲突的隐患。

2.用药服务质量下降。（1）由于病人来诊的时间取决于病人的主观意向，往往造成就诊时间比较集中，加上各种常规检查出报告需要等待的时间，往往导致病人取药集中在上午10：30～12：00这一个时段，取药常常出现高峰现象。（2）门诊使用的药品种类多，药房调剂工作量大，时间紧，导致药剂人员在准确寻找药品的存放库位时需花费一定时间，影响处方调配速度，最终影响到门诊药房的服务质量。（3）门诊药房手工书写病人姓名及药品用法效率低下，书写用法字迹不够清楚，对病人用药交代不够详细，易导致发药差错率的发生。

3.管理不尽合理。门诊药房经常存在药品库存过少或过多的现象。药品库存过少，会直接影响处方调配速度，影响临床医生和病人的满意度；药品库存过多，则会造成积压，可能造成近效期药品用不完的现象或有药品过期。

三、病房取药流程（一）病房取药的一般流程

住院病人药品领用流程如下：医生查房完毕后开出医嘱→护士接医嘱后处理→工人送医嘱到住院药房→药剂人员处理及抄写医嘱→统计药品领用数量、书写摆药小卡→财务人员划价→药剂人员摆药盘、汇总发放针剂药品→护士到药房核对并领取药品→分发至每位病人。（二）目前病区取药流程存在的问题

1.取药间隔时间较长。通常医生完成查房并开出医嘱时间在上午9：30～10：00之间，再由专人送医嘱至药房，这期间会耽搁一定时间。

2.手工操作差错率较高。手工模式下药剂人员处理医嘱、统计药品数量、书写药卡等工作繁琐，工作量大，效率低且差错多。

3.影响病人用药。各病区通常要求在11时之前完成药品领用，否则会影响临床用药或出院患者带药。这样医嘱的处理及药品调配往往集中在1个多小时之内，往往导致领药护士为了早领到药品在药房排队等候，药房工作人员手忙脚乱而影响病人用药。

第四节　门诊用药服务流程优化

一、确定门诊药房服务流程优化目标

为严格医院用药服务流程，确保药品的疗效，保障病人用药的安全，门诊药房服务流程优化的目标是：①提高患者满意度，从病人满意出发，树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，减少流程循环重复环节，减少病人等待时间，提高工作效率和服务质量；②门诊药房实行规范管理。

二、门诊药房服务优化设计（一）中、西药房合并

一般医院的中、西药房分开，病人取西药、中成药必须到两个药房取药，历经两次排队取药过程，这不但给病人带来麻烦，而且耽误病人的时间。通过中、西药房合并成一个全新的门诊药房，可简化病人取药流程，方便病人取药。（二）门诊药房信息化管理

从加强医嘱输入功能和拓展药品字典内容等方面入手，尽量使用电子处方，实现门诊药房信息化管理。如自动生成药品用法的标签，上有完整的病人信息和药品使用信息，包括病人姓名、性别、体重、门诊号以及药物的名称、规格、单次剂量、给药频率、给药途径。用法标签上的使用量和用量单位均汉化，以公众熟知的方法表示。打印后的用法标签直接粘贴在药袋或药品包装上，操作方便、快速。（三）增设药品存放库位查询系统

医院作为一个医疗中心，为了预防、诊断和治疗疾病，门诊药房通常备有大量品种齐全的药品，以满足临床对各种药物的需求。在品种繁多的药房中做到快速、准确地取药，尤其是取抢救药品或不太常用的药品，对药房工作人员是一种考验。为使药师能准确、快速找到药品，提高取药速度，实施对每种药品的存放库位进行编码，运用信息技术开发药品存放库位查询系统，实现在处方界面就可及时查询到药品的存放库位。（四）开发智能领药系统

药品用量常随着季节更替或疾病流行等多种因素的变化而变化，具有不稳定性。门诊药房应根据医院药品实际消耗情况，利用信息技术实现智能领药，可克服以往凭经验领药存在的盲目性、人为性等缺点。自动生成的领药量科学、合理，使药房所有药品周转处于动态平衡，克服药品的积压和断货现象，满足临床用药需求。（五）改进门诊药房调剂方式

组建后台备药调剂模式，通过电子屏显示病人姓名，引导病人取药。即病人交费后稍等片刻，药房电子屏上即会显示病人姓名，表示该病人的药品已调配完毕，可凭收费凭据到指定窗口取药。发药人员核对姓名、药品、用法无误后对处方进行确认，该病人的姓名即可从电子屏上删除。采用电子屏滚动显示病人姓名（按收费时间的先后顺序）的方式，病人取药时不必站队等候，只需坐等电子屏显示姓名后领取，能有效地规范门诊药房的秩序。

三、新的门诊药房服务流程

新流程省却了以往流程中最耽误时间的手工书写病人姓名及药品用法的环节，减少了病人等待的时间，见图6-2。图6-2　优化的用药服务流程

四、医院静脉输液配置中心（PIVA）（一）静脉输液配置中心（PIVA）的作用

静脉输液配置中心是我国医院管理的新生事物，是多年护理治疗工作的经验总结，是医院现代化、科学化、正规化管理的结晶，是我国医院与国际医疗媒体接轨的具体表现。医院的静脉输液配置中心必须根据国情，结合医院的实际情况，吸取国际配液中心的宝贵经验，使其作用不断完善与成熟，从而不断提高管理水平和配制质量。通过静脉输液配置中心的工作，使临床静脉用药协同处方商品化，减少细菌污染，减轻一线护士的负担，减少差错及事故的发生。静脉输液配置中心的作用归纳起来有以下几方面：

1.发挥临床药师的监督审查作用

静脉输液配置中心的配药师审查处方可避免临床医师用药的不合理性，对疾病的正确处理起到良好的监督审查作用，充分体现了目前医院管理中药师应起的作用，是药师工作和业务水平的充分体现，可杜绝临床医生不合理用药和乱用抗生素的陋习。

2.有利于发挥良好的药效作用

静脉输液配置中心可根据疾病的需要给病人补充糖、脂肪、蛋白质、维生素和微量元素，使其符合生理需要，对组织的修复和疾病的康复起到治疗作用。

3.提高静脉配液的安全性

专职的配液人员，严格的无菌技术，良好的工作环境，保证了配液的可靠性。静脉输液配置中心从中心库房领药到送到病房有7个环节，每个环节均要查对，做到四查（药名、剂量、药品包装质量及药品质量、有效期）四对（姓名、性别、年龄、治疗卡片）。通过四查四对可杜绝临床用药的差错及事故的发生。由专人专职送药体现责任制管理，是医院现代化管理的具体体现。静脉输液配置中心的成立解放了生产力（一线护士），使护士有更多的时间完成临床护理工作，是医院一切为病人、一切服务于病人方针政策的具体体现。

4.减少药品的浪费和丢失

静脉输液配置中心能减少药品的浪费和丢失，使医院的管理更趋于正规化、科学化、现代化。（二）静脉输液配置中心工作流程

静脉输液配置中心由高素质的配药师和专职护士两种人才组成。采用现代化一条龙全封闭配液模式，负责全院静脉用药（长期医嘱）的配制，由科室送来的治疗单经药师审查合格后，将药品分装在输液袋内，由专职护士贴上病人的姓名、性别、疾病的名称、科室及所加入的药品量。由责任护士审查无误后送到病房。病房护士审查后交给治疗护士。具体流程见图6-3。图6-3　静脉输液配置流程

医院静脉配置中心的建立，可实现从“医—护”结合模式到“医—药—护”结合模式的转变，不仅为病人提供优质医疗服务，也为临床药学发展创造了全新平台，实现了临床药师专业化、审方配置规范化、各种资源共享化、科室发展可持续化。

本章小结日前，我国对药品的管理，国家制定有药品管理法规，医院成立了药事管理委员会，建立了购药用药的质量监控机制和用药管理规章制度。医院的药库和药房具有不同的职能，大型医院设有临床用药研究室，负责临床用药的合理性评价和指导临床规范用药。医院药品由进（采购）到出（发药）均有严格的业务操作流程，其间有多个质控环节。医院不断优化和重组药品配送流程，以方便病人，更好地服务病人。近年在各大医院建立的静脉输液配置中心（PIVA）即是流程优化重组的范例，已成功服务于临床病人，并有效防范用药事故的发生。

思考与练习1.医院的药事是如何进行管理的？2.绘制药品集中采购工作流程图。3.简述门诊药房的设置和职能？4.绘制现有门诊病人取药流程图5.目前门诊取药流程存在的问题有哪些？6.简述医院病房取药流程。7.门诊药房服务流程优化的目标有哪些？8.简述门诊药房服务优化设计方案。9.简述医院静脉输液配置中心业务流程。10.简述静脉输液配置中心的作用？

第七章　实验室检验流程

本章学习目标☞知晓实验室检验的作用☞理解实验室检验业务流程☞分析实验室检验存在问题☞掌握实验室检验业务流程优化方法☞掌握实验室检验信息系统的基本构架

临床生化检验是临床医学的重要组成部分，也是临床医学和基础医学紧密结合的辅助诊断过程。按实验室技术要求，临床检验过程的每一步均有严格的操作规程，按质量管理要求任何检验需有质控评价。临床生物化学检验的项目日益增多，准确性要求越来越高，不同医院的诊断水平可以在开展的生化检验项目的种类和质量上体现出来。

第一节　实验室检验的作用

一、临床实验室检验科发展简史

过去医院将检验科、放射科、功能科等科室称为辅助科室以区别临床科室。尤其是检验科，所有的检查都是手工操作，故有人称检验科是“一杆枪加一门炮的科室”。一杆枪是指所用吸管，一门炮是指显微镜。靠这样的器材所做出的实验结果可想而知。而工作人员最高的学历也就是中专生。设备落后、人员素质不高，以至于大部分检验科主任都由临床医生来担任。

上世纪80年代初，国内医学院校先后开设医学检验系，使医学检验专业在国内荣登医学高等大学，为医学检验奠定了“软件基础”。而今在各大医院，检验科的本科生已成为主力军，医学检验的硕士、博士、博士后也屡见不鲜。80年代后期，我国各级医疗单位逐步装备和更新各种医学检验设备，如全自动生化分析仪、全自动酶联免疫分析仪、全自动血凝仪、全自动血细胞分析仪、全自动化学发光仪、血气分析仪、全自动尿沉渣分析仪等，已成为检验科的常规设备，可以说检验科也具备相当的“硬件基础”。而且，流式细胞仪、多聚酶链反应（PCR）的应用，也为临床检验开拓了新的领域。“软件基础”和“硬件基础”的落实，使“医学检验”发展成为“检验医学”学科。医学检测项目的不断增多，具有诊断意义的检查项目也随之增加，检验结果准确性大幅度提高，临床实验诊断已经成为现代医学五大诊断（症状诊断、物理诊断、机能诊断、影像诊断、实验诊断）技术之一（见图7-1）。图7-1　实验室检验的基本流程

二、临床检验科分室

1.生化室

大型医院检验科生化室配有全自动生化大型分析仪、电解质分析仪、血气分析仪等数字化检验仪器设备。其性能可靠，速度快，结果精准。生化室可测定肝功能、肾功能、血脂全套、糖尿病类、心肌疾病类、电解质、血气分析、蛋白电泳、血液流变、胸腹水生化、脑脊液生化、肌酐清除率、尿淀粉酶等50—60余项。大部分检测结果在当天即可发出检测报告，及时准确。

2.免疫室

大型医院检验科免疫室配有全自动标记免疫分析系统、全自动酶标免疫分析仪等大型自动化免疫分析系统，设备先进，技术精良。可开展包括肿瘤标志物检验、激素类检测、传染病检测、抗原抗体成分等检查100余项。

3.临检室

临床检验室配有大型现代化、自动化检验分析仪。可开展如凝血机制检验、尿沉渣检验、尿生化检验、体液常规、大便常规、尿本周氏蛋白、血沉检验等项目。

4.微生物室

配有多种仪器设备，可进行微生物培养和检测。

5.其他分室

除上述分室以外，可根据需要设置，如血清免疫室、病毒室、荧光免疫室、急诊化验室、外宾门诊化验室、特需（肠道门诊）化验室、发热门诊化验室、血液室等。

三、临床检验技术人员配备

检验科人员配置规模根据医院业务发展需要，一般配置主任、副主任各一名，各分室设组长和副组长。如北京协和医院检验科在编人员达89人。其中，博士2人，在读博士1人，硕、学士20多人，平均年龄不足40岁。专业技术人员的学历和职称不断提高。它是检验检测技术质量、项目开展、科研开发的保障。

四、临床检验科的职能和意义

1.生化样本检测

检验科开展的常规生化检验项目工作量很大，如门诊化验室血常规400—500标本/日，尿常规500—600标本/日，血沉170标本/日；生化室1000—1500标本/日，平均12000测试/日；急诊化验室300—400标本/日，血常规200—280标本/日。而且大部分要当日出检验报告，24小时不停地运行严格的检测流程。

2.检验结果报告

准确及时报告检验结果，是检验医师的重要职责。临床生化检验医师的职责如下：（1）能运用完整的实验设备，为临床医师提供检验诊断服务；（2）能及时分析检验数据；（3）对实验结果进行解释，分析和提供进一步检查的建议；（4）对病人进行连续监测，为控制调整其治疗方案提供实验依据；（5）协助临床共同创建完善新的诊断和治疗方法；（6）进行基础性、应用型临床观察和研究；（7）参加临床药物实验验证。

3.检验质量控制

从临检、生化、免疫、细菌四个方面参加室间质评、室内质控，包括SOP文件的各种质量保证措施，努力提高临床生化检验的质量。知识链接：SOP文件（Standard of Procedure）SOP文件指标准操作规程，是指按一定要求、内容、格式和标准制定的作业文件，使之标准化。SOP文件对于从事该项检验的人员应该是切实可行的。为工作方便，实验室往往对许多检验项目及检测仪器的操作编写有操作卡，这对操作时参考是有用的工具，但必须说明的是，操作卡不能代替操作规程；另外试剂和仪器的说明书（尤其是外文说明书）也不能简单代替操作规程，除非说明书的内容符合操作规程编写的内容和要求，外文必须译成中文。作为一份合格的SOP文件应该都有以下各方面的内容：1.实验原理和/或检验目的（概述）；可包括临床应用和/或实用性。2.使用的标本种类和收集方法、病人准备要求、标本容器的要求、拒收标本的规定、标本处理方法、标本储存规定、标本外送规定等。3.使用的试剂、校准品、控制品、培养基以及其他所需物品。所有材料都须写明厂商名、产品号、包装量、配制要求、使用和储存要求等。4.使用的仪器厂商名、型号，本项目仪器使用具体要求和校准程序。5.每步操作步骤，直至报告结果。6.控制品使用水平和频率，允许限的纠正措施。7.计算方法。8.参考值范围。9.操作性能的概要，如：精密度、病人结果可报告范围、方法学比较等。10.对超出可报告范围的结果的处理。11.对检验结果为病危报警值的处理。12.方法局限性（如干扰物和/或注意事项）。13.参考文献。14.其他必须内容。SOP文件产生流程：要求具体操作人员编写，主任审核，专家审批确认，按照执行。

4.实验室信息系统（LIS）建设

检验科的生化检验仪器设备发展趋向于数字化、自动化和程序化。各仪器检测的项目数据的采集、处理、传输需要实施实验室信息化管理，以便将检验数据、检测结果、费用结算等信息实现共享。该系统称为实验室信息管理系统（Laboratory Information Management Sys-tem）。

5.开展教学科研

负责临床检验的教学授课，开展临床医学实验研究、带教临床医生实习进修等。如研究新的检验检测方法，开发新的检验项目，制备特殊检测试剂等。人体生化检验项目有待开发的未知领域比较广阔。如配合新药　Ⅱ期/Ⅲ期临床实验验证、体外诊断试剂盒评价、检验仪器评价及细菌室临床药理项目实施等。

第二节　临床实验室检验流程

一、临床检验科业务流程

生化检验科业务流程主要由以下四个部分组成（见图7-2，图7-3）。图7-2　临床检验科业务流程图（一）准备检测

从样品接收开始，对样本进行审核、编号和预处理；同时校准仪器、准备试剂、监测环境；操作人员上岗，设立对照和室内质控。图7-3　检验科工作流程示意图（二）检测过程

进行样本检测过程操作，直至检测结束，取得结果。（三）审核报告

对结果数据保存，实验操作人员核对数据并签字；报告人员结合临床诊断撰写检验报告；授权签字人审核报告并签字，发出报告。（四）质控改进

科主任（质量负责人）和实验室组长接受医生和病人的反映和评价；修改程序和制定新文件并改进工作。再开始下一个过程，循环往复（见图7-3）。

医院临床生化检验项目数量繁多，流程的重复性较强，但其中有室内质量控制和室间质量控制，并有持续改进工作机制保障，使样本检测质量不断提高。图7-4是血常规检验操作流程图。图7-4　血常规检验操作流程图

临床生化检验全面质量控制（Total Quality Control, TQC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。

二、室内质量控制

临床实验室常规开展的室内质量控制（Internal Quality Control, IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性，能及时地、准确地报告检验结果。（一）控制物

1.控制物的选择

控制物又称“质控品”，质控品是保证质控工作的重要物质基础，根据质控品的物理性状分冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可分为定值和非定值质控品。

2.质控品的正确使用和保存

须按规定操作。

3.最佳变异和常规变异的设定

最佳变异（Optimal Conditions Variance, OCV）表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。常规变异（Routine Conditions Variance, RCV）表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质量控制工作的基础工作。

4.设定靶值

实验室对新批号“质控品”的各个测定项目自行确定靶值，靶值必须在实验室使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。

5.设定控制限

对新批号的“质控品”应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同项目（定量测定）的控制限要根据其采用的控制规定来决定。（二）室内质量控制的主要方法

1.均数—标准差质控图法：临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。

2.Westgard多规则质控法：对同一批样本检验进行检测，并用多项质控规则评分比较。（三）失控后处理

操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。

三、室间质量评价

室间质量评价（External Quality Assessment, EQA）应在室内质量控制的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。（一）室间质量评价应具备的条件

1.做好室间质评工作（1）要有一支素质较高的质控技术队伍；（2）参加室间质评的实验室要有室内质控的基础；（3）要有良好质控血清作为调查样本；（4）调查样本的定值方法要可靠，应有参考实验室作后盾；（5）统一测定方法及校准品。

2.评价方法

组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。

3.统计方法（1）计算均值法：评价测定值（X）与靶值（T）的离散程度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S者为逾限。（2）计算变异指数得分：变异指数得分（Variance Index Score, VIS），是WHO推荐的方法。（二）变异指数移动总均值

变异指数移动总均值（Overall Mean Running Variance Index Score, OMRVIS）是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。（三）研究不及格室间质量评价结果的程序

实验室应系统地评价检验过程的每一方面。实验室应有识别、理解和纠正已发现任何问题所需处理的特殊步骤的书面程序，以发现本室测定的不足，改进提高检测的准确性和可比性。

四、临床检验与临床诊断治疗之间的关系

1.临床医师提出诊断与治疗问题，申请检验项目，并提供临床资料，供检测报告撰写时参考。

2.临床检验科室质量负责人和实验室主任接受临床医师和病人对检验报告的反映，修改程序，提高监测质量，再行检测，将结果提供临床医师参考（见图7-5）。图7-5　检验与临床之间的关系图

五、糖尿病临床实验室检验项目举例

必查项目：UG、FBS、BS2h、GTT、IST、SI、CP、PG、AIA、HbA1、GSP、Tch、TG、NBA、GADA。临床检验结果提供临床医师疾病诊断与治疗效果的参考。

1.UG（尿糖）：阳性。正常值＜8.4mmol/24h尿。

2.FBG（空腹血糖）：增高。

3.BS2h（餐后2小时血糖）：可帮助早期发现糖尿病，若大于6.7mmol/2h，为可疑是糖尿病，若大于11mmol/L可诊断为糖尿病。（正常值3.9-5.9mmol/L）

4.GTT（葡萄糖耐量试验）：FBS＜7.8—11.1mmol/L或口服葡萄糖后2小时，血糖为7.8—11.1mmol/L。

5.IST（胰岛素耐量试验）：主要用于糖尿病病人对胰岛素的敏感性，IDDM空腹及餐后胰岛素值均明显低于正常，进食后胰岛素分泌不增加，NIDDM胰岛素及C肽可以正常或呈高胰岛素血症。

6.SI（胰岛素）：非胰岛素依赖型（NIDDM）增高，（胰岛素依赖型）IDDM降低。

7.CP（C肽）：IDDM减低。

8.PG（胰高血糖素）：增高，病情越重，PG越高。

9.AIA（抗胰岛素自身抗体）：IDDM阳性。

10.HbA1（糖化血红蛋白）：增加。能反应测定前1—2个月的血糖水平。（正常值3.8%—5.8%）

11.GSP（糖化血清蛋白）：增高。可反应检查前1—2周内平均血糖水平。（正常值1.1—2.1mmol/L）

12.TC（总胆固醇）：增高。（正常值2.9—6mmol/L）

13.TG（甘油三酯）：增高。（正常值0.44—1.54mmol/L）

14.NBA（中性粒细胞杀菌活性）：杀菌力低。

一般临床生化检验报告单上报告的检测结果（电脑打印单）后面附有正常参考值。

第三节　临床检验业务主要存在问题

检验服务流程和检验科的管理存在一定问题，主要表现在以下几个方面。

一、检验工作误差

由于检验业务流程的中间环节和牵涉部门较多，相关责任人的专业知识和技术水平不均衡、职责欠明确、缺乏严格的签验制度，管理措施难以贯彻，各科室协调不畅，极易造成检查不及时、项目遗漏或重复，甚至标本或报告的缺失。

二、质量管理不严

随着检验仪器设备的引进和更新，更多的手工操作由自动化仪器替代后，影响检验质量的主要因素也由技术人员个人水平高低问题，转换为实验室的整体管理水平。有的科室过多强调检验报告的时效性，导致追求单位时间内处理标本的速度，而忽视了质量保证所必须坚持的基本措施，如仪器校准、试剂准备、室内质控、规范操作、情况记录、临床沟通等。有的对工作人员的考核管理不到位；部分业务人员学习积极性不高，质控标准难以执行和监督。

三、检测能力不强

并不能检验检测所有生化检验项目，如重金属铊、铅，微量元素硒、乙脑抗体等。遇到临床医生申请的特殊检测项目，有时无能为力，要其他上级医院协助。

四、未达国家实验室认可的标准

大多数医院的检验科尚没有达到国际质量论证体系要求的标准，如ISO 15189的执行，国内仅有少数医院经过国际ISO质量体系论证。

五、临床生化检验样本采集流程不方便病人

门、急诊患者就诊后，患者做多种不同的血液检验，通常要被多次、多地点采血。部分常规检查在门、急诊检验室抽血，其余检查到抽血室抽血。血样标本由各相应检验科室收取，检验结果报告一律放至门诊服务台，由患者择日自取。住院患者由各病区护士或医生抽取血标本，护理员负责递送；特殊检查项目由检验医师直接到相应科室抽血，相应检验科室将结果报告送回。

第四节　临床实验室检验业务流程优化

一、业务流程优化主要方法

1.系统性优化整合（Systematic Redesign）。即在充分理解和辩证分析原有流程的基础上，通过系统的方法，根据清除（Eliminate）、简化（Simply）、整合（Integrate）和自动化（Auto-mate）的原则对原有作业流程进行优化。

2.作业流程优化设计（Clean Sheet Approach）。即摆脱常规、传统做法的束缚，从根本上重新考虑产品或服务的提供方式，以“顾客满意”为原则，设计全新的作业流程以取代原有流程。作业流程的优化设计法从确立的目标开始倒推，设计能够达到要求的全新流程，提供绩效飞跃的可能性。但此法最大的缺点是实现所要求的组织变革非常困难，风险度高。与之相比，系统性重新整合法不对原作业流程做大的变动，强调针对其中存在的问题进行逐步改进，具有风险小、见效快和易操作的优点，尤其适用于作业流程优化的初始阶段。

二、检验业务流程优化

1.观念更新

业务流程优化不单纯是患者就医形式的改变，还包括服务观念、服务方式、服务质量的转变，因此，观念更新是实施流程优化改进的基础。观念更新就是坚持“以病人为中心”，结合医院的远景目标制定新的流程。

2.流程优化

认真分析患者集中反映的问题和实际需求，对原有流程进行系统性优化整合，提出流程优化的系列干预措施。（1）实现门诊患者实验检查标本统一收集；分发检验报告、查询遗失报告，患者检验信息输入等；（2）成立病区标本受理站，负责病区各种检验标本的核查、签收、分送，检验报告分发、遗失报告查询等业务；（3）制定实验检查的详细工作流程和各岗位人员的工作职责，修订和完善中心各项管理制度、考核制度和奖惩制度；（4）改进实验室检验业务流程。

3.组织优化

在新流程实施之前，对组织进行分析和变革，改建与之相匹配的运行机制和组织机构。主要包括分析组织的人力资源、技术结构，设计新的组织形式，定义新的岗位角色，指导和培训员工，提供必要的外部或内部转岗服务，建设新的技术应用平台等步骤。成立临床检验中心，将原有检验科、免疫室及门诊抽血室并入。中心内所有原定岗位一律取消，排除人数、职称、职务等因素，严格按新流程需要重新设岗，避免出现因人设岗或现有人员的重新安置。

4.实验室信息系统改建

信息是业务流程的命脉，信息技术的利用程度是衡量业务流程合理性的重要指标。开发或引进实验室信息管理系统（Laboratory Information System, LIS），实现检验申请安排、数据采集、结果处理、报告单处理（审核、打印、查询）、质量控制、试剂管理和权限管理等多项功能。LIS作为管理信息系统，通过对标本处理的全过程实施完整、有效地监控，特别是在实际测定时，采用了高水平、多浓度、自动定时调整的质量控制系统，保证检验结果的准确及时。

第五节　临床实验室信息管理系统

实验室信息管理系统（Laboratory Information System, LIS）是基于普通实验室业务流程之上的全新信息管理系统，是基于标准化管理的解决方案。系统遵循ISO 15189：2003《医学实验室：质量和能力的专用要求》标准，其通讯标准符合HL7、仪器接口标准符合ASTM、集成标准符合IHE的开放式的医院级实验室信息管理系统。它并不是简单地对手工业务模式的电子化，也不是对经验型业务模式的电子化，是专门针对现有临床实验室存在的业务流程而优化设计的标准化管理解决方案。它能实现实验室内部业务流程的电子化、自动化、集成化运行及管理；也能实现实验室与临床科室、其他医技科室及医院管理部门之间的信息互动、诊断参考、决策支持等跨系统集成；能为信息共享和数据挖掘创造必要条件，使实验室数据的利用价值得到充分发挥。

一、系统设计参照集成卫生保健企业（IHE）技术框架

IHE（Integration Healthcare Enterprise，集成卫生保健企业）是由医学专家和广大医护工作者、相关政府部门、信息技术专家和企业共同发起的，目的是提供一种更好的方法让医学计算机系统之间更好地共享信息。IHE强化了一些已有的通讯标准，比如DICOM和HL7之间的协同工作，以便为最佳的临床工作提供特定的服务。用IHE概念统一起来的医学信息系统可以更好地和其他系统通讯，更容易地实施，并且使得医护人员高效率地获得相关信息。IHE提供了一个公共的体系结构，让供应商、IT研发部门、临床应用者和咨询专家理解并定位临床完整的需求。

IHE的技术体系是一种详细的、严格组织的文档，这些文档提供系统的容易理解的指导，以便完成特定的系统整合。这种技术框架在要求特殊流程和整合性能的系统之间，描述基于标准的事务处理（通常被定义为IHE Actor, IHE活动单元）。

IHE定义了如下临床需求的“整合描述”：（1）预约流程：流程的关键步骤中的信息流。（登记、排序、预约、就诊、分发和存储）（2）病人信息的一致性：能以有效方法处理病人信息不唯一或者错误的唯一的情况。（3）图像信息表达的一致性：保持不同介质和显示模式下图像浏览和标注的一致性。（4）成组信息的表达方式：信息获取过程中统一的信息表达方式。（5）科室之间共享信息：建立一种机制在科室之间共享相关信息（数据或图像）。（6）关键图像的标注：允许在序列关键结果或图像上附加文字性注释和指针。（7）结果或图像的数字化报告：通过一种标准，实现创建、管理、存储、查看结果包括图像、正文和数字的报告。

二、系统构架

医院实验室检验系统包括以下组成部分：业务流程管理；实验室管理；检验质量监控管理；内外接口管理（见图7-6）。图7-6　医院实验室检验信息系统基本构架

1.业务流程管理

包括检测过程前处理，检测过程中处理，检测过程后处理和结果报告。（1）检测过程前的处理。①医生通过电子申请单提出检验申请。同时记录必要的申请信息（急诊、时间、人员等）。②检验科工作人员与护士共同完成病人的检测样本采集。系统采用检测样本的条形码标识。条形码反映的信息与申请医生和病人检测样本的信息绑定，保持其一致性，并有病人对预缴金的确认。③回执单上显示化验项目的汇总信息及取报告时间。例如：肝功能、血常规、尿常规等；根据实验室定义规则自动生成预计取报告时间，给病人提供获取报告的指导时间，尤其是短时间的化验项目或长时间测定的免疫项目、细菌培养等。（2）检测过程中的处理。①标本接收。包括标本有效性验证、费用确认、生成签收流水号。②标本签收。进行标本合格性验证，记录签收人、签收时间、生成签收号，根据业务流程配置进行相应的检验申请收费、添加、作废等功能扩充。③标本退回。针对不符合标本（损毁、凝集、采集量少）等进行退回处理，记录不合格原因并通知临床护士进行处理。④标本入库。生化、自动免疫仪器等标本通常无须特殊处理即可上机测试，系统提供便捷的批量入库功能。⑤标本排号。对标本进行排号分类处理，方便进行分批测试。

检测过程处理包括对各类检测仪器之间的信息接口处理。由仪器管理系统软件操作完成。仪器管理系统软件（Instrument Manager）实现各类设备仪器与信息系统的信息通讯，单向数据采集、仪器控制、双向Worklist通讯等辅助仪器实现自动化，从而降低人为干预程度，减少出错，进一步提高工作效率。如针对实验室中多台功能一致的设备，系统可以自定义规则实现急诊样本及常规样本测试的负载均衡，持续调整各设备间的测试任务。系统在进行实时数据通讯的同时出于对安全性、可靠性考虑自动进行仪器原始数据备份（见图7-7）。图7-7　检验科仪器设备管理软件系统（3）检测过程后的处理。①智能审核，根据工作流设定，如果某类报告设定为审核人和测试人不允许相同，则系统自动判定审核人和测试者是否一致；审核包括测试项目数量验证、结果超出临界值控制、自定义判定规则执行等。②危急值管理。实施报警：针对危急值结果，系统在出现危急值时自动报警提示，根据系统设定给出警告消息提示，支持播放外部声音（需配置声卡及音箱）；处理记录：危急值除发布预警消息通知到当前工作站外，系统还提供以消息方式通过消息服务器将危急值通知消息发布到临床工作站的功能，兼容多种网络方案，支持临床工作站独立网络方式，系统将危急值数据打包进行发送解析提示，自动记录当前操作员、通知工作站、通知送检医生、发生时间等信息；临床通知：临床工作站收到危急值通知时自动执行提醒功能，系统弹出提示，窗口同时触发报警提示，需要输入相应处理信息后关闭提醒并记录操作人、处理信息通知实验室。③历史数据对比。变化率：显示历史数据的记录表（包括病人基本信息及结果信息），提供相近两次同一测试项目的变化率；趋势图：显示历史数据的记录表（包括病人基本信息及结果信息），提供趋势图展示功能，方便浏览历史结果趋势图。（4）结果报告。

报告打印：分打印机打印，系统支持自动分打印机打印，即可以在同一计算机上将不同格式的报告单打印到相应的打印机上；也可连续打印不同的检验报告（数字及图形报告）。

报告发布：报告发布作为报告完成打印的最后一个环节，经过发布的报告允许Web查询、医生站调阅、大屏通知、服务台打印等系统的访问展示。系统针对发布报告提供三种方式调阅：嵌入HIS医生站、Web方式调阅、数据发布到体检系统。

2.实验室管理

实验室管理：包括主任管理、试剂管理、耗材管理、考勤排班、绩效考评等子系统。

人员管理：实验室专业技术人员的基本信息和人员变化情况。

试剂管理：包括厂家资料、试剂入出库、消耗品管理、使用情况、失效状态等。预警库存量，如最大量、最小量，预报将要过期的试剂及需要认购的试剂等管理，统计各项指标，供成本核算。

质量监控管理：核对检验报告记录（时间、操作者、结果）；标本验收及不合格标本的处理；标本采集、送检、实验及发出报告的时间管理；室内、室间质量评价；仪器的维护、维修，试剂的批间差异；实验中发现明显异常或有重大抢救任务时与临床医生通报实验结果的记录（包括电话报告记录等）。

3.检验质量监控管理（1）设备管理：记录仪器基本信息（厂家、供应商、型号、固定资产编号、维修联系方式等）；设备折旧和维修维护情况。（2）室内质控：多规则质控，开展各类多规则质控，进行灵活组合分析；根据目前国际、国内公认的有效的多规则组合质控方式，系统提供月质控图表、失控处理及数据导出功能。（3）查询统计：简单、快捷地查询病人记录；实现工作量和财务统计；开展项目分析；趋势分析；显示超限病人；浮动均值分析；项目平均值；全天数据分析；项目超支统计；复做病人分析等。

4.内外接口管理

全院一体化的信息系统，需要实验室检验信息管理系统与全医院的信息管理系统有机连接，实现一体化管理。包括实验室检验与临床科室诊疗信息的互动，提供信息及时反馈和检验结果查询，院长能及时了解某病员的检验信息等（见图7-8）。图7-8　医院实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）之间的关系

本章小结临床检验科内分生化室、免疫室、临检室、微生物室和其他特定项目检测室等。配备高级临床检验医师，负责人体生化样本检测，撰写检验报告，从临检、生化、免疫、细菌四个方面参加室间质评、室内质控，包括实施SOP文件的各种质量保证措施。临床生化检验科业务操作流程严谨规范，由专人负责室内、室间质量控制并有复查复检流程。操作规程执行过程中稍有不慎，就会发生检验误差、质控不严、报告错误等严重的检验质量问题。临床生化检验流程优化事项复杂的课题，需从观念上、技术上、质控上、设备上、组织上、管理上综合系统优化设计。医院实验室检验系统（LIS）包括以下组成部分：业务流程管理；实验室管理；检验质量监控管理；内外接口管理。它基于IHE（Integration Healthcare Enterprise，集成卫生保健企业）技术框架，与医院管理信息系统（HIS）有机相连。

思考与练习1.临床生化检验科分哪些科室？2.简述生化检验科的职能和意义。3.生化检验科业务流程由哪几部分组成？4.实验室内部质量控制的目的是什么？5.简述室间质量评价及目的。6.生化检验与临床诊断治疗之间有何关系？7.临床生化检验业务流程中主要存在哪些问题？8.业务流程优化有哪两种方法？9.检验业务流程优化有哪几项步骤？10.何谓全自动生化检验仪？11.简述医院实验室检验管理系统的基本构架。12.简述IHE的基本概念。

第八章　物理检查与影像诊断流程

本章学习目标☞了解影像诊断技术进展☞解释物理影像诊断仪器工作原理☞分析影像诊断业务流程问题☞掌握影像诊断业务流程优化改进方法☞知晓医学图像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，简称PACS）

物理影像诊断与生化检验诊断一样是临床辅助诊断的重要组成部分。现代数字化物理诊断仪器设备的发明，有效地简化、优化和改进着物理诊断业务流程，使得诊断过程时间缩短、质量提高、操作方便、病员舒服。

第一节　影像诊断技术演变

一、伦琴博士发现X线

X射线（简称X线）具有穿透物体的能力，有感光、荧光和电离作用及热效应，还对生物细胞组织具有抑制、损伤甚至坏死的生物效应。1895年伦琴博士发现X线后一个多世纪以来，人们对X线的产生及其应用，从理论研究到工程开发都进行了大量的工作，并且取得了巨大的进展，创造出许多供诊断、治疗和科学研究使用的医学影像设备。

二、影像诊断技术发展的两个阶段

影像诊断技术的发展可分为两个阶段。

1.第一阶段（1895—1969）

根据X线对不同物体的穿透能力的差异，人们提出了X线透视和摄影的理论，制造出X线管及其相应的探测器件，开发出第一种X线影像诊断设备——X线机，并不断加以完善，使X线摄影术成为医疗诊断最基本的手段之一。

2.第二阶段（20世纪70年代以后）

由于物理学、电子学和计算机等学科的迅速发展，一方面X线机得到进一步发展，发明了抗散射格栅、造影剂和影像增强器等技术，另一方面许多新型的影像诊断新技术应运而生，如X线计算机辅助断层摄影（X线CT）、数字减影血管造影（DSA）、计算机放射摄影（CR）和数字放射摄影（DR）等。据估计，目前X线图像约占医院中全部图像的80%，显然X线影像诊断技术已成为影像诊断中最重要的组成部分。

三、影像诊断学的形成

1.放射诊断学

X线发明后不久，X线就被用于人体检查，进行疾病诊断，形成了放射诊断学（Diagnostic Radiology），并奠定了医学影像学（Medical Imaging）的基础。至今放射诊断学仍是医学影像学中的重要内容。20世纪50年代到60年代，开始应用超声与核素显像进行人体检查，出现了超声成像（Ultrasonography）和Y闪烁成像（Y-scintigraphy）。70年代和80年代又相继出现了X线计算机体层成像（X-ray Computed Tomography, X-ray CT或CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）和发射体层成像（Emission Computed Tomography, ECT），包括单光子发射体层成像（Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT）与正电子发射体层成像（Positron Emission Tomography, PET）等新的成像技术。这样，仅100年多一点的时间就形成了包括放射诊断的影像诊断学（Diagnostic Imaging）。

2.数字影像学

近30年来，由于微电子学与电子计算机的发展以及分子医学的发展，致使影像诊断设备不断改进，检查技术也不断创新。影像诊断已从单一的形态成像诊断发展为形态成像、功能成像和代谢成像并用的综合诊断。继CT与MRI之后，又有脑磁源图（Magnetic Source Im-aging, MSI）应用于临床。现在数字成像已由CT与MRI等扩展到X线成像，使传统的模拟X线成像也改成为数字成像。数字成像改变了图像的显示方式，图像解读也由只用照片观察过渡到兼用屏幕观察，到计算机辅助检测（Computer Aided Detection, CAD）。影像诊断也使用计算机辅助诊断（Computer Aided Diagnosis, CAD），以减轻图像过多、解读费时的压力。图像的保存、传输与利用，由于有了图像存档与传输系统（Picture Archiving and Communication System, PACS）而发生巨大变化，极大地方便了会诊工作。

3.介入放射学

20世纪70年代兴起的介入放射学（Interventional Radiology）是在影像监视下对某些疾病进行治疗的新技术，使一些用内科药物治疗或外科手术治疗难以进行或难以奏效的疾病得到有效的医治。介入放射学已成为同内科和外科并列的三大治疗体系之一。介入治疗的应用范围已扩大到人体各个器官结构的多种疾病，疗效不断提高。在设备、器材与技术上都有很大改善。在临床应用与理论研究上也都有很大进步。

第二节　影像检查设备及其工作原理

一、X线诊断仪（一）X线持性

X线是一种波长很短的电磁波，是一种光子，诊断上使用的X线波长为0.08—0.31埃（埃A=10-8cm），X线有下列持性（主要应用于医学方面）：

1.穿透性

X线能穿透一般可见光所不能透过的物质，包括人体在内。其穿透能力与X线的波长以及被穿透物质的密度与厚度有关。X线波长愈短，穿透力就愈大；特质密度愈低，厚度愈薄，则X线愈易穿透。

2.荧光作用

X线波长很短，肉眼看不见，但照射在某些化合物（如钨酸钙，硫氧化钆等）上被其吸收后，就可发生波长较长且肉眼可见的荧光，荧光的强弱和所接受的X线量多少成正比，与被穿透物体的密度及厚度成反比。

3.感光作用

X线和日光一样，对摄影胶片有感光作用。感光强弱和胶片接受的X线量成正比。胶片涂有溴化银乳剂，感光后放出银离子（Ag+），经暗室显影定影处理后，胶片感光部分因银离子沉着而显黑色，其余未感光部分的溴化银被清除而显出胶片本色，亦即白色。由于身体各部位组织密度不同，胶片出现黑—灰—白不同层次的图像，这就是X线照相的原理。

4.电离作用及生物效应

X线或其他射线（例如γ线）通过物质被吸收时，可使组成物质的分子分解成为正负离子，称为电离作用，离子的多少和物质吸收的X线量成正比。通过空气或其他物质产生电离作用，利用仪表测量电离的程度就可以计算X线的量。同样，X线通过人体被吸收，也产生电离作用，并引起体液和细胞内一系列生物化学作用，使组织细胞的机能形态受到不同程度的影响，这种作用称为生物效应。X线对人体的生物效应是应用X线作放射治疗的基础。另外，在实施X线检查时，对检查者与被检查者进行防护措施亦基于此理。（二）X线诊断仪结构组成

X线的产生是由高速运动的电子群，突然被物质阻挡，所产生的电磁辐射。因此，产生X线就必须具备自由电子群，使电子群能高速运动和被阻挡的物质三个基本条件。X线机的基本结构就是根据这些要求来设计的，它的基本结构包括X线管、变压器和附属设备等组成部分。

1.X线管（X—ray Tube）是一个热阴极真空管。有固定阳极和旋转阳极两种。固定阳极X线管由阴极、阳极和管壁组成。

2.变压器（Transformer）有降压变压器和高压变压器。降压变压器又称灯丝变压器，是将市电的电压降到6—12V供阴极灯丝加热，以产生自由电子。高压变压器是将市电的电压升高至40—150kV加在X线管两极端，使阴极电子群以单一方向高速奔向阳极。

3.控制器（Control-table）又称操纵台。其中装有电阻、继电器、指示表、限时器等装置。

4.附属设备。根据X线机容量的大小，其附属设备繁简差别很大。

5.电源。小型X线机对电源要求不高，一般照明市电即可满足。200mA以上的大中型X线机，则需要专线的供电设备。（三）X线机分型

1.携带式X线机

管电流一般为10—15mA，管电压60—75kV。特点是结构简单，体积小，重量轻，可随时装卸，便于携带和运输（见图8-1）。图8-1　便携式X光机

2.移动式X线机

管电流20—50mA，管电压70—85kV。其结构有立柱和底座滚轮，移动灵活，装卸也较方便，适于诊疗室、厩舍的检查，且能做广泛的透视和摄影用。

3.固定式X线机

根据管电流的容量大小有多种类型。国产有50—500mA，管电压最高达125kV。国外进口超大型X线机有400—1000mA，管电压达150kV的。200mA以下的多为单机头固定阳极X线管，200mA以上的多为双机头，一个为固定阳极X线管，供一般透视、点片摄影，另一个为旋转阳极X线管，供摄影及特殊摄影。超大型X线机有4只到8只旋转阳极X线管，其附属设备也较复杂，除常规的诊视床、点片及滤线器装置外，还有主体摄影、放大摄影、快速摄影、闭路电视及录像等特殊设备。（四）X线检查方法

1.透视（Fluoroscopy）

使X线透过人体被检查部位并在荧光屏上形成影像，称为透视。

2.照相（Radiography）

亦称摄影。X线透过人体被检查的部位并在胶片上形成影像，称为X线照相。

3.特殊缩影

如：断层缩影、钼靶软X线照相、放大照相、高电压照相。

4.造影检查

人体内有些器官与组织缺乏自然对比，须引入造影剂形成密度差异，包括油剂、水剂（无机碘化物或有机碘化物）

二、电子计算机体层摄影（CT）

电子计算机体层摄影（Computed Tomography，简称CT）是近十年来发展迅速的电子计算机和X线相结合的一项新颖的诊断新技术。其主要特点是具有高密度分辨率，比普通X线照片高10～20倍。能准确测出某一平面各种不同组织之间的放射衰减特性的微小差异，以图像或数字将其显示，极其精细地分辨出各种软组织的不同密度，从而形成对比。如头颅X线平片不能区分脑组织及脑脊液，而CT不仅能显示出脑室系统，还能分辨出脑实质的灰质与白质；如再引入造影剂以增强对比度，其分辨率更为提高，故而加宽了疾病的诊断范畴，还提高了诊断正确率。但CT也有其限制，如对血管病变、消化道腔内病变以及某些病变的定性等，鉴别诊断能力有限。其工作原理见图8-2。图8-2　电子计算机体层摄影工作原理图

三、磁共振成像仪

1.概念

磁共振（Magnetic Resonance, MR）或磁共振成像（Magnetic Resonance Image, MRI）是利用原子核在磁场内共振而产生影像的一种新的诊断方法。为非射线成像，亦为无创伤性检查方法之一种，自20世纪80年代应用于临床后，其检查技术发展非常迅速且日臻完善，成为影像诊断学中重要的成员之一。

2.工作原理

MRI是利用含奇数质子的原子核（如1H、13C、19F、23Na）自旋运动（Spin）的特点（见图8-3），置于外加的强大均匀磁场（称为主磁场）内，使原排列杂乱的原子核在磁力作用下按周围磁场方向排列成行，这种原子核围绕主磁场轴旋转的现象（见图8-4），称为旋进（pre-cession）。自旋和旋进是奇数质子原子核的两种特性，不同元素原子核的旋转频率各异。因质子旋进无聚合性，磁化向量是顺主磁场力线方向，无切割磁力线的力，故不产生电压变化，以致不能检测出磁场变化的信号，为测出其磁场变化，必须将顺磁力线的净磁化移位，因而在外加磁场内，又加用射频脉冲，使射频脉冲在质子共振频率上垂直作用于磁场，则净磁化移位，在射频脉冲结束后，可接受到因磁场改变而引起的电压变化。简述之，射频脉冲的频率如接近某元素的原子核的旋进频率，该原子即被激发，并改变原子核磁轴的偏斜方向，这一过程称为MRI。图8-3　含奇数质子的原子核的自旋运动图8-4　原子核在磁力场作用下按周围磁场方向排列（旋进运动）

发生射频脉冲是间断的，所产生的电磁（能量）经接收器收集并转换为电信号，再经一系统处理，图像重建等，形成供诊断使用的MRI图像。除影像诊断外，还可利用高磁场（1.5T或2.0T）定域频谱分析（Magnetic Resonance Spectroscopy），显示该区域的代谢过程，进行某些疾病的早期诊断。MRI与CT相比较，其优越性是非射线成像，且可任何方向切层扫描，如冠状面、矢状面、横断面以及斜面等。MRI与CT在成像方面还有不同之处是有多个参数，如质子密度，T1与T2弛豫时间。目前软件的开发，还可不用造影剂而显示血管，称为MRA（Magnetic Resonance Angiography）。MRI也有不足之处，如成像时间长，对钙化不灵敏，费用较昂贵等。

2003年美国科学家保罗·劳特布尔、英国科学家彼得·曼斯菲尔德因在核磁共振成像技术领域的突破性成就，而共同获得诺贝尔生理学及医学奖。磁共振仪结构组成见图8-5。图8-5　磁共振仪结构组成示意图

四、超声诊断仪

1.超声波

大家知道，人耳能听到的声音频率为20Hz至20kHz，低于20Hz的声波为次声波，人耳是听不到的；高于20kHz的声波为超声波，人耳也是听不见的。超声波之所以被广泛用于医疗领域是因为它有许多奇妙的特点：（1）由于超声波频率高、波长短，它可以像光那样沿直线传播，使得我们有可能向某已确定方向上发射超声波；（2）声波是纵波，可以顺利地在人体组织里传播；（3）超声波遇到不同的介质交接面时会产生反射波。这些特点构成了今天超声仪器在医学领域广泛应用的基础。

2.B超成像的基本原理

向人体发射一组超声波，按一定的方向进行扫描，根据监测其回声的延迟时间、强弱就可以判断脏器的距离及性质。经过电子电路和计算机的处理，形成B超图像。B超的关键部件就是我们所说的超声探头（probe），其内部有一组超声换能器，是由一组具有压电效应的特殊晶体制成。这种压电晶体具有特殊的性质，就是在晶体特定方向上加上电压，晶体会发生形变，反过来当晶体发生形变时，对应方向上就会产生电压，实现了电信号与超声波的转换。

3.B超工作过程

当探头获得激励脉冲后发射超声波，同时探头受聚焦延迟电路控制，实现声波的声学聚焦。然后经过一段时间延迟后再由探头接受反射回的回声信号，探头接收回来的回声信号经过滤波、对数放大等信号处理，然后由DSC电路进行数字变换形成数字信号，在CPU控制下进一步进行图像处理，再同图表形成电路和测量电路，一起合成视频信号送给显示器，形成我们所熟悉的B超图像，也称二维黑白超声图像。

4.彩色B超

其实彩超并不是看到了人体组织的真正的颜色，而是在黑白B超图像基础上，加上以多普勒效应原理为基础的伪彩而形成的。那么何谓多普勒效应呢？当我们站在火车站台上听有远处开来的火车笛叫声时，会比远离我们的火车笛叫声音调要高，也就是说对于静止的观测者来说，向着观测者运动物体发出的声波频率会升高，相反频率会降低，这就是著名的多普勒效应。现代医用超声就是利用了这一效应。当超声波碰到流向远离探头液体时，回声频率会降低，流向探头的液体会使探头接收的回声信号频率升高。利用计算机伪彩技术加以描述，使我们能判定超声图像中流动液体的方向及流速的大小和性质，并将此叠加在二维黑白超声图像上，形成了我们今天见到的彩超图像。

五、病理图像分析系统

1.病理诊断的作用

病理诊断是在观测器官的大体（肉眼）改变、镜下观察组织结构和细胞病变特征而做出的疾病诊断，因此它比临床上根据病史、症状和体征等做出的分析性诊断（常有多个诊断或可能性诊断）以及利用各种影像（如超声波、X射线、CT、核磁共振等）所做出的诊断更具有客观性和准确性。尽管现代分子生物学的诊断方法（如PCR、原位杂交等）已逐步应用于医学诊断，但到目前为止，病理诊断仍被视为带有宣判性质的、权威性的诊断。由于病理诊断常通过活体组织检查（biopsy）或尸体剖检，来回答临床医生不能做出的确切诊断和死亡原因等问题，国外将病理医生称之为“doctor.s doctor”。

2.病理学诊断的主要方法（1）大体观察，即主要用肉眼或辅助放大镜等工具，对标本检材进行细致观察。（2）组织学观察，即将病变组织制成厚度约几微米的切片，经染色后用显微镜观察其细微病变。（3）细胞学观察，即采集脱落细胞制成细胞学涂片作显微镜观察。（4）超微结构观察，即运用电子显微镜对组织、细胞内部作超微结构的观察。（5）组织化学和细胞化学观察。可了解组织、细胞内各种蛋白质、酶类等化学成分的状况。此外，近年来陆续建立的还有放射自显影技术、分析电X技术、显微分光度技术、流式细胞仪技术、细胞免疫学技术等。

3.电子显微镜观察

借助于可放大几千至几十万倍的电子显微镜，病理形态学观察从细胞水平达到亚细胞水平（指观察细胞内微细结构的病变）。1970年代，设计制造出计算机病理图像分析仪（光镜及电镜病理图像的定性分析与精确定量），使病理诊断向数字化方向发展。图8-7为病理图像分析系统Mias2000—P3（加强型）。其硬件组成为：系统主机（品牌机），显示器（液晶），彩色摄像机（日本JVC1381、752×582），美国高分辨率专用数字图像捕获卡（720×576），显微镜摄像接口（日本奥林巴斯U TVIX, U CMAD），高分辨率彩色喷墨打印机（EPSON STYLUSM PHOTO830，5760dpi），系统加密狗，视频连接线；选配：显微镜（日本OLYMPUS CX31）。软件配置为：图像捕获功能，医学图文报告管理功能，医学图文报告查询统计功能，常用医学术语数据库管理功能，医学图文报告输入、输出格式自定义功能，照片打印功能，文字及特殊标记功能，图像编辑、存储与显示功能，图像增强功能，彩色及黑白图像分割功能，形态参数测量功能，专用医学统计分析功能，体视学参数统计分析功能，测量参数统计分析功能，图像压缩、解压缩功能，图像快速浏览功能，数据库管理功能，示教系统，远程会诊功能等。

六、心电图分析仪

1.心电图仪工作原理

心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化曲线图形。

2.心电传导与心电图记录（见图8-6）

心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自结间束，称Bachmann束）、房间交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Pukinje Fiber）构成。心脏传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结，然后循希氏束-左、右束支-普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上相应的波段。图8-6　心电传导与心电图记录

第三节　影像诊断业务工作流程

一、现在的影像诊断业务流程

1.门诊病人

检查申请单→门诊交费→检查预约→影像检查→诊断报告→用药和治疗。其中，检查预约、影像检查、诊断报告由影像科室完成。

2.住院病人

检查申请单→住院划价→检查预约→影像检查→诊断报告→用药和治疗。其中，住院划价、检查预约、影像检查、诊断报告由影像科室完成。

3.存在问题

检查预约是对工作量的一种均衡，是对病人检查时间的强制安排。对病人身份的确认由检查申请单和交费凭证结合完成，病人影像检查的顺序由递交检查申请单的先后次序来确定；检查后的诊断报告又要按不同的检查类别如CT、B超、X线等分成不同的报告书写；门诊病人的诊断报告是靠点名发出，而住院病人则统一派人送达。总之，在影像科室原有的工作模式下，病人要得到一张影像诊断报告需要经过医生、财会人员、影像科室、预约、等候取诊断报告和取片等来回几次才能完成，给病人就诊带来了很大不便，且延误了时间。

二、影像诊断业务流程问题分析

1.影像诊断业务流程

一般由申请检查登记、影像检查、信息存储、审核签字、报告发布等部分所组成（见图8-7）。图8-7　影像诊断检查业务流程图

2.统计测量流程所需时间（1）有价值的过程：检查、报告、审核、签字。（2）无价值但必需的过程（No Value-Added but Essential, NVAE）：登记、申请单匹配胶片、审签报告、送回登记台。（3）无价值的过程（No Value-Added, NVA）：病人排队等待、申请单排队等待、内部排班等待。

3.影响业务流程运行的主要环节（1）申请单及报告传送流程。例如报告时所需的申请单往往需要在洗片室累积等待，与胶片匹配后，需要人工传递送到报告室，报告完成后，报告会在报告室堆积，等待人工传递送到登记室，期间甚至存在丢单、漏单现象。（2）审核流程。（3）报告流程。

第四节　影像诊断业务流程优化改进

现代质量管理之父Edward Deming博士说：“令客户不满意的原因，有85%是由于系统或流程中的失误造成的，而不是人的因素；因此，在管理中对系统的改进，比要求独立的个人做得更好会更加有效。”

一、运用精益管理方法

精益管理是通过消除流程中的浪费来增加产品和服务对客户的价值。换言之，精益就是通过减少浪费使流程加速的方法学。而在医疗行业，精益管理就是通过消除所有无增值性的时间、动作和步骤，利用有限的人力物力资源，以最少的投入为病人提供最多最好的服务，达到最大的收益。具体就是遵循DMAIC步骤，即定义（Define）、测量（Measure）、分析（Analyze）、改善（Improvement）和控制（Control）。

二、实施优化改进

1.定义阶段：查找影响业务流程效率的关键因素，目的就是将其消除，从而达到医院质量管理部门要求。如把CT诊断报告的整体周转时间减少至4小时甚至更少。

2.测量阶段：在业务流程中，采用同一测量工具测量各个阶段的实际时间，以确保所得数据的真实性。完成数据搜集后，对数据进行分析。

3.分析阶段：寻找流程中的“耗时浪费”环节。如无价值的过程病人排队等待、申请单排队等待、内部审核签字排班等待。

4.改进阶段：充分利用电子申请单扫描和传输的功能，消除申请单人工传送和在部分环节的堆积等待；完善报告过程，进一步加强对报告医生的培训，熟悉PACS、RIS功能，提高阅片效率；提高审核医师签发报告速度，争取做到随审随签随送；增加部分人手，提高报告发布效率，减轻流程压力。

5.控制阶段：对改进后的流程进行再测量。如流程上可以改善的空间依然存在，则需要持续进行，并对关键环节要严格控制、严格把关。如制定质控目标：（1）病人从登记完成到开始检查的时间不应超过20分钟；（2）单个病人从检查完成到提交报告的时间不应超过150分钟；（3）单个病人从提交报告到完成审核时间不应超过60分钟；（4）完成审核到最后报告签字的等待时间不应超过10分钟。

三、采取配套管理措施

实施时采取措施，对流程和就医环境进行持续改善。

1.公示影像诊断流程示意图。在登记台、报告发布台和检查室外提供明显的指示（检查流程示意图，醒目标牌，排队走道，检查室的申请单投递方法等），减少病人对检查及拿报告的疑虑和在候诊通道耽搁的时间。

2.提高影像诊断医师的业务技术。定期考核影像诊断报告医生的能力和工作站操作技能，加强业务培训，并提倡新老帮带。

3.改进影像诊断业务环境条件。进一步改善审核条件，提供足够打印设备，做到随打随签。

4.优化报告排队方法。缩短上一天报告的累积时间，尽可能缩短当日报告和审核时间。

第五节　图像存档与通讯系统

一、基本概念

图像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，简称PACS）是一个通过网络对医学影像进行获取、存储、管理和显示的集成信息系统，旨在全面解决医学图像的获取、存档、传输、显示与处理的综合系统。其目标就是实现医学图像在医院内外的快速传输和共享，让医生或患者能随时随地获得所需要的医学图像。随着新的影像设备普及，建设PACS系统已经成为现代化医院发展的基本趋势。国内许多大型医院已经建立了自己的医学影像存档与通讯系统，为临床医生提供有力的帮助，也方便了广大就诊群众。

二、PACS功能分类

1.全规模PACS（full-service PACS）

涵盖全放射科或医学影像学科范围，包括所有医学成像设备、有独立的影像存储及管理亚系统、足够量的软拷贝显示和硬拷贝输出设备，以及临床影像浏览、会诊系统和远程放射学服务（见图8-8）。图8-8　医学图像存储与通讯系统示意图

2.数字化PACS（digital PACS）

包括常规X线影像以外的所有数字影像设备（如CT、MRI、DSA等），常规X线影像可经胶片数字化仪（film digitizer）进入PACS。具备独立的影像存储及管理系统和必要的软、硬拷贝输出设备（见图8-9）。图8-9　影像诊断工作部分功能界面图

3.小型PACS（mini-PACS）

局限于单一医学影像部门或影像亚专业单元范围内，在医学影像学科内部分地实现影像的数字化传输、存储和软拷贝显示功能。

具备医学数字影像传输（DICOM）标准的完全遵从性，是现代PACS不可或缺的基本特征。在近年的文献中提出了“第二代PACS”（Hi-PACS, Hospital Integrated PACS）的概念，其基本定义即指包括了模块化结构、开放性架构、DICOM标准、整合医院信息系统/放射信息系统（HIS/RIS）等特征的full-service PACS范畴（见图8-10）。图8-10　医学影像诊断工作站部分影像图

三、PACS管理结构模式

1.集中管理模式（Central Management）

由1个功能强大的中央管理系统（服务器）及中央影像存储系统（Central Archiving）服务于所有PACS设备和影像，提供集中的、全面的系统运行和管理服务。该模式有利于对系统资源和服务实施进行有效的管理，但对网络带宽及传输速率、管理系统设备软件和（或）硬件性能及稳定性要求较高。

2.分布式管理模式（Distributed Management）

PACS由多个相对独立的亚单元（系统）组成，每一亚单元有独立的存储管理系统。可以设或不设中央管理服务器，但通常应具有一个逻辑上的中央管理系统/平台。该模式也可以由多个mini-PACS整合形成。分布式管理模式有利于减轻网络负荷，但对资源和服务的管理、利用可能不及集中模式（见图8-11）。图8-11　分布式数字化影像设备PACS解决方案

本章小结自1895年伦琴博士发现X射线以来，影像诊断理论与技术进展很快，创造出许多供诊断、治疗和科学研究使用的医学影像设备。初始的X光机已经发展成数字化的计算机体层成像扫描仪（简称CT）。磁共振成像（简称MRI）和发射体层成像（简称ECT），包括单光子发射体层成像（简称SPECT）与正电子发射体层成像（简称PET）等新的成像技术随之产生。超声成像和心电图仪已经成为常规诊断设备。尽管各自工作原理不同，但它们的产生改变了医院诊疗业务流程，使得物理影像诊断的业务流程优化重点在于科学合理地利用和组合，形成得更加高效的服务模式。图像归档和通信系统（简称PACS）就是典型的实例。

思考与练习1.伦琴博士发现X线的意义？2.X线具有哪些特性？3.X线诊断仪由哪几部分组成？4.X线检查方法有哪些？5.简述CT的主要特点？6.超声波有哪些奇妙的特点？7.简述心电图仪工作原理？8.影像诊断业务流程由哪几部分组成？9.影响业务流程运行的主要环节在哪里？10.叙述精益管理方法和步骤？11.简述图像存档与通讯系统（PACS）的概念和目标？

第九章　住院业务流程

本章学习目标☞观察住院业务信息流程☞分析住院业务流程中的问题☞学习“六西格码”（6σ）质量管理方法☞优化改进住院业务流程

医院接收病人住院就要实施一系列诊疗流程，将疾病转化为健康，促进病人早日康复。病人住院期间要经历多项诊疗护理流程，任何流程的实施目标就是抵御疾病，增进健康。医院的诊疗水平可以通过住院业务流程体现。本章主要讨论病人住院期间的一般业务流程，而将住院期间的其他诊疗业务流程分解在后续几个章节分别阐述。

第一节　住院业务流程

住院业务流程是从病人办理入院手续开始，直至康复出院的一系列医疗护理业务过程。由于病情变化、医疗技术、业务流程等多种因素影响，病人住院的时间各不相同。

一、住院业务流程模式

完整的住院流程模式见图9-1。图9-1　住院业务流程模式

二、住院业务流程主要环节

1.办理住院手术

病人持门、急诊医生开具的住院单、住院押金及相关证件，到住院处入院窗口交付押金办理住院手续，保存好押金收据，凭办理好的住院病历及有关资料到相关病区入住。病区护士办公室安排床位，让病人入住并测量血压体重，建立病历。

2.床位负责医生进行诊治

采集病史、体格检查、开出检验检查申请单和处理意见。负责每天查房，安排手术、会诊等。

3.床位护士执行护理操作

包括送申请单预约、采血送标本；执行医嘱领药、取药、送药、护理病人、费用管理等。

4.进行手术治疗

对需要做手术的病人进行手术治疗安排。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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