作者：张世臣
出版社：中国中医药出版社
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中国附子试读：
前言
根据文献记载，乌头、附子应用于临床，在中国已有两千余年历史。我国第一部药学专著《神农本草经》就已载录乌头、附子。医圣张仲景著《伤寒论》、《金匮要略》两书共374方，其中应用附子方剂有36方，占9.6％。以后历代名医在危症、急症、疑难重症的治疗中亦多重用附子而取得良好疗效。故明代名医张景岳将附子与人参、地黄、大黄列为药中四维。药中四维者，乃治病保命之要药也。
至今从收集资料看，含有附子的成方制剂数量甚多，其中国家药典（2010年版）含附子的中成药共有19种，占总数约1.8％。
由于附子在中医临床的卓越疗效，一直广受基础研究和临床研究的高度关注，并取得了一系列成果，为医疗保健事业作出了重要贡献。鉴于附子在中药科学体系中的独特地位，本书系统论述了附子品种、产地、栽培、采收、产地加工的道地特色；独特的炮制工艺，保证了饮片的质量稳定、可控，以确保临床安全有效；同时通过收集整理附子的药效成分研究、药理毒理研究、临床应用研究等各方面成果，希望能对中药科学体系中附子这一大药的进一步研究和应用提供借鉴。
根据上述目的，我们组织专家撰写了《中国附子》一书，希望同道予以指正。中国药材公司总经理2012年10月18日编写说明
附子（乌头、天雄系列）是中医医药史中运用最早的中药之一，有数千年的药用历史。唐以前的诸多医学文献如《万物简》、《五十二病方》、《武威汉代医简》、《肘后方》等都大量载录了附子、乌头、天雄的临床应用，并且在很多医药著作中占很大比例。《伤寒论》中用附子的方剂有二十三方，《金匮要略》有十三方；陶弘景的《本草经集注》称其“为百药长”；明代张景岳更将附子、人参、熟地、大黄归为“药中四维”；清代郑钦安开创的扶阳学派倡用乌附，附子的运用甚至占到处方的3/4以上。但民国以来，由于种种原因，许多医家畏用乌附，甚至有的中医院乌附应用为零。难道古今人的体质发生了巨大的变化？古今病种大相径庭了？通过学习相关古代典籍、善用附子的临床家医案，结合我们一线的临床工作，发现现代人的体质特点及疾病谱可能较古代运用附子的机会更多。由于空调、冰箱等制冷设备的广泛应用，冷风伤其表，寒凉食物伤其中；另外，西药抗生素的滥用，中药寒凉药的不恰当使用也导致寒凉病证人群增加。只是因种种原因导致大家不认识附子，不会运用了而已。为了完整继承宝贵的中医遗产，无愧于古人，为了更好服务于国人健康，无愧于今人，我们力求把对附子的认识不偏不倚地呈现出来，以期发挥它巨大的价值，使之成为医家的有力武器、病家向愈的灵丹妙药。
另外，在我们的临床运用中发现，市场上附子产品良莠不齐，给医患都带来了风险，有的因为附子质量问题引发医疗事故。有鉴于此，本书从附子的种植栽培、道地产区，附子的炮制加工，化学成分、药理、毒理、药效、临床使用等研究成果及各个环节进行了客观总结，为附子的合理应用提供参考。2012年9月8日第一章附子的文献记载
附子，是最早有文献记载的中药品种之一，在传统的中药材品种中占有极其重要的地位，同时也是最出名的毒剧中药材。现在所用附子饮片药材来源于毛茛科植物乌头Aconitum-carmichaeliDebx.块根上所附生的子根（侧根）的加工品，因其附乌头而生，如子附母，故名之。主产于四川江油、安县、布拖，陕西汉中、城固、南郑等地区。其中四川江油历来为其传统道地产区，所出者质量亦较其他几个产区为优。
大约在春秋战国到汉初这段时期，我国的医药学家就对附子的应用有了比较完备的认识，从西汉到唐代这段时期更是逐渐发展完善。在这一段时期的医药典籍中附子扮演着重要的角色，文献记载中出现的频率非常高，早在梁代陶弘景的《本草经集注》中就称其“为百药长”，一语道尽这段时期附子在中药王国里的重要地位。附子来源于毛茛科植物乌头Aconitum-carmichaeli Debx.的子根，其整棵植物即称之为乌头，最早附子的应用也是和乌头混合在一起的，并没有完全分开。从春秋战国到唐代这一段时期，医家对附子不同部位存在不同的药效差别体会逐渐加深。
关于附子类药物的记载最早见于春秋末期、战国初期成书的《国语·晋语》，即“骊姬受福，乃鸩于酒，堇于肉”，贾逵注：“堇，乌头也。”《尔雅》“芨，堇草”，郭璞注：“即乌头也，江东呼为堇。”而为它作注的贾逵生活于东汉末年到三国时期，在这里乌头是作为“毒”来使用的。附子类药物有大毒早在成书于西汉景帝时期（公元前150年）的《淮南子·主术训》中就一言定论：“天下之物，莫凶于鸡毒。”鸡毒指附子的母根乌头。附子、乌头所含的毒性成分主要为乌头碱。乌头碱对人的毒性极为强烈，常人只需服用3～4mg就会出现心慌、心悸、心律不齐，甚至心搏骤停。附子生用毒性极大，在古代生附子、乌头的粉末及乌头全草提取品射罔常被用来作为在狩猎和战争中制作毒箭，宫廷暗杀及制作蒙汗药的毒药。陶弘景在《本草经集注》谓：“草乌，捣茎汁日煎为射罔，猎人以傅箭，射禽兽十步即倒。”在《汉书·外戚传》中就记载了西汉宣帝时期（公元前73年—前49年）一桩附子作为“毒”使用的宫廷谋杀案：大将军霍光之女霍成君为宣帝妃，霍光之妻想让自己的女儿登上皇后宝座，行贿串通女医淳于衍。皇后许氏分娩之后，淳于衍暗中将捣好的附子粉掺在许皇后要吃的药丸内。许皇后服药后不久，即感到全身不适，出现了“头岑岑”的附子中毒症状，很快昏迷死亡。《淮南子·缪称训》则提到了“物莫无所不用，天雄、乌喙，药之凶毒也，良医以活人”。则指出了附子作为“杀生之毒”和“治病之毒药”的同时应用，并且首次提到乌喙、天雄的分称的名字。由此可见大约在西汉初期附子类药物及药物名称开始分化。成书时间约在公元前40年的由西汉元帝时黄门令史游编写的儿童识字课本《急就篇》中就有“牡蒙甘草菀藜芦，乌喙附子椒芫华”的记载。作为一本由官方人员编写的儿童课本，可见此时附子类药物及药物名称分化已为大众所知。
在1977年安徽阜阳双古堆第二代汝阴侯夏侯灶墓出土的汉简——《万物》简中有六处地方明确的提到乌喙的名字。《万物》简明确提到乌喙的地方有六条，其中一条明确的提到了乌喙的功效：“服乌喙百日令人善趋也。”据目前所发现的材料可以证明《万物》简编纂成书在春秋战国时期，到西汉初年抄成。这应该是关于附子类药物最早的可见材料。
1973年湖南长沙马王堆三号汉墓出土了迄今我国已发现的最古老的医药专书《五十二病方》帛书，专家考证该帛书成书早于吕后元年（公元前187年），且不会晚于秦汉之际，应为公元前三世纪末写本。全书记载了五十二个题，每题都是治疗一类疾病的方法，故称《五十二病方》。每病少则一二方，多则有二十几方，总数有280方，原书可能有300方。笔者根据严健民先生编著的《五十二病方补译》进行统计：其中出现乌豙（音yi，喙）的方子有10方，并专列一病——毒乌豙（喙）者，专讲乌喙中毒的治疗。整个《五十二病方》帛书中只有乌豙（音yi，喙）一名，并未出现附子和天雄等药物名称。以上两份出土的简帛作为皇室成员墓葬品，并且未经后世增删及臆测性注释，可参考性较强。笔者认为在这以前，包括在这以后一段时期附子和乌头是混用的，统称为乌头或乌喙。
1972年11月在甘肃武威柏树乡下五畦村旱滩坡发现的东汉墓葬中，清理出医药简牍92枚，其中木简78枚，木牍14枚，称为《武威汉代医简》。而据考据该医药简牍的成书年代约在东汉初期，公元1世纪左右。《武威汉代医简》共记载各科方剂30多个，涉及内科、外科、骨伤科、五官科、针灸科等。笔者根据张延昌先生主编的《武威汉代医简注解》进行统计：该医药简牍中共出现中药方剂28个，其中出现乌头类药物的方剂有10个，占所有方剂的三分之一之多。其中单用附子的方剂6个，单用乌喙的方剂1个，单用天雄的方剂1个，并且第一次出现了乌喙、附子同用的方剂2个。由此可见，汉朝以前古人已经积攒了大量使用附子类药物的经验，从上述资料不难看出在该时期附子类药物是临床上的一味常用药，并且积攒了大量有效的治疗附子类药物中毒的临床经验。
被尊为中药理论开山经典之作的《神农本草经》，据考据约成书于东汉末年（公元2世纪）。在《神农本草经》中附子、乌头、天雄的药性和别名也是分开论述的，并且在该书中提到了“乌头……一名乌喙”。与《神农本草经》同时期的由医圣张仲景编写的中医学不朽经典《伤寒杂病论》里面，除去重复方之外共载方375首，用附子者有36方，66条，占的比例非常大，使用乌头的方子若干，使用天雄的方子仅一个“天雄散”方。毫无疑问在《伤寒杂病论》里面附子的使用已在附子类药物里面成为了最主要的，乌头仍旧使用，天雄这一名称规格已基本取消使用。
野生乌头所结子根附子很少，并且个头很小，产量很低；而家种品附子的产量要远远高于乌头的产量；天雄的产量更低，甚至为药农所忌，早在北宋元祐七年（公元1092年）陈承编修的《重广补注神农本草并图经》中就提到：但天雄者，始种乌头，而不生诸附子、侧子之类，经年独生，长大者是也。蜀人种之忌生此，以为不利。天雄这个名字也与那个时期皇室成员信奉黄老之说不无关系。附子类药物的名字开始多样化。随着历史长河的推进，中药材品种及名称在延续的同时也是在变迁的。秦汉时期是我国物质文明及科技发展快速进步的一段时期，西汉前期经过“文景之治”，汉朝的经济国力达到了空前的高度，而在当时农业是其支柱产业，农业技术发展迅速。汉代以前桑麻的种植只局限于某些地方，汉时桑麻得到广泛种植（此时黄河中下游地区的农村，户户房前屋后种了桑树，有的富户拥有上千亩的桑麻）。在这一时期某些中药材也开始了由野生需求向种植发展的过程，附子的种植可能就是其中之一。伴随着附子的种植，附子的应用也经历了乌喙（整棵毛茛科植物乌头的块根，包括附子和乌头）到乌喙（此即毛茛科植物乌头的母根，也叫乌头）、附子（附母根而生的子根）、天雄（毛茛科植物乌头不生附子的独根者）等不同使用部位和名称的演变。
在尚志钧先生辑复的三国时期魏国吴普所著的《吴氏本草经》中记载：“乌头，一名茛……正月始生，叶厚，茎方中空，叶四面相当，与蒿相似。附子，一名茛……或生广汉。八月采。皮黑肌白。侧子，一名茛……八月采，阴干。是附子角之大者。畏恶与附子同。乌喙……十月采。形如乌头，有两歧相合，如乌之喙，名曰乌喙也。所畏、恶、使，尽与乌头同。”该书是目前可见的、且已知作者的最早的本草文献之一，该书也同时提出了乌头、附子、侧子同名“茛”，并确定了这种植物的植物学形态：“正月始生，叶厚，茎方中空，叶四面相当，与蒿相似。”这与现代对附子植物形态的描述是完全相符的。“茛”在《唐韵》中为“古恨切”，音“艮”。《注》茛乃草乌头之苗，此草形状及毒皆似之，故名。就此可以得出确论乌头、附子、侧子来源于同一植物毛茛科植物乌头Aconitumcar-michaeliDebx.所生母根、子根和侧根。
可是这种“乌喙到乌喙、附子、天雄等不同使用部位和名称的演变”却使跟吴普同时期同是魏国的张揖做出了错误的解释，其在《广雅》中有“奚毒，附子也。一岁为子，二岁为乌喙，三岁为附子，四岁为乌头，五岁为天雄”的说法。西晋张华在其《博物志》中错误地认为：“物有同类而异用者，乌头、天雄、附子，一物，春夏秋冬采之各异。”附子、乌头、乌喙、天雄不过是不同历史时期乌头类植物的块根及子根的不同叫法而已。这些不同的叫法的传承随着时间的久远，以至于最初的来历越来越模糊，几至失去了线索。不难看出张揖、张华等人非药学家，其或许根本没有见过乌头这种植物，想当然的成分很大。甚至连梁代的道医大成之人陶弘景和南朝刘宋时期（约公元400年）大药学家雷敩也都犯了相同的错误，因为有前面张揖、张华等的错误认识，陶弘景在其《神农本草经集注》中错误的解释道：“附子，以八月上旬采，八角者良……（乌头）今采用四月，乌头与附子同根，春时茎初生，有脑形似乌鸟之头，故谓之乌头。有两歧共蒂，状如牛角，名乌喙，喙即乌之口也，亦以八月采。捣茎取汁，日煎为射罔，猎人以傅箭射禽兽，中人亦死，宜速解之也……（天雄）今采用八月中旬。天雄似附子，细而长便是，长者乃至三四寸许，此与乌头、附子三种，本并出建平，故谓之三建。今宜都山最好，谓为西建，钱塘间者谓为东建，气力小力弱，不相似，故曰西冰犹胜东白也。其用灰杀之时，有冰强者不佳……（侧子）即附子边角之大者脱取之，昔时不用，比来医家以疗脚气多验。”雷敩在其《炮炙论》则持“（附子）凡使先需细认，勿误用，有乌头、乌喙、天雄、侧子、木鳖子。乌头少有茎苗，长身乌黑，少有傍尖。乌喙皮上苍，有大豆许者孕八九个，周围底陷，黑如乌铁。天雄身全矮无尖，周匝四面有附孕十一个，皮苍色即是天雄。侧子只是附子旁有小颗附子，如枣核者。木鳖子只是诸喙、附、雄、乌、侧中毗者，号曰木鳖子，不入药中用，若服令人丧目”的观点。陶弘景和雷敩的论述固然有他们的价值所在，不过这种想当然的论述使后人对附子、乌头、乌喙、天雄的关系更加迷惑。其实早在东晋时期，文学家谢灵运在《山居赋》中就给出正确的答案：“《本草》所载，山泽不一……二冬并称而殊性，三建异形而同出……二冬者，天门、麦门冬。三建者，附子、天雄、乌头。”在较谢灵运稍早的东晋葛洪所著的《肘后救卒方》的上卷《治伤寒时气温病方第十三》节下“治伤寒阳毒、阴毒诸方”中就提到了著名的“三建汤”——“又三建汤方：乌头、附子、天雄并炮裂”，这是乌头、附子、天雄并用的首次记录。笔者根据尚志钧先生辑校的东晋葛洪原著、梁陶弘景增补的《补辑肘后方》做了初步统计，该书共辑佚方1265首，其中含附子、乌头、乌喙、天雄的方子有86首，并有大量的方子附子、乌头或附子、天雄等两药合用。并且在本书所载的“葛氏常备药”中乌头、附子分别排在第三位和第四位，可见葛氏对这两味药的看重，窥豹一斑我们也可知附子、乌头在那个时代应用之广泛。
到了唐显庆二至四年（公元657—659年）由苏敬等编著了我国历史上第一部官方药典《新修本草》，世称《唐本草》。苏敬在其[谨案]中云：“天雄、附子、乌头等，并以蜀道绵州、龙州出者佳。余处纵有造得者，气力劣弱，都不相似。江南来者，全不堪用。陶以三物俱出建平故名之，非也。按《国语》置堇于肉，注云乌头也。《尔雅》云：芨，堇草。郭注云：乌头苗也，此物本出蜀汉，其本名堇，今讹为建，遂以建平释之。又石龙芮叶似堇草，故名水堇。今复说为水茛，亦作建音，此岂复生建平耶？检字书又无茛字，甄立言《本草音义》亦论之。天雄、附子、侧子并同用八月采造。其乌头四月上旬，今云二月采，恐非时也。”不难看出到唐代官方已明确指出附子、乌头、天雄、侧子同时指的毛茛科植物乌头Aconi-tumcarmichaeli Debx.块根的不同部位。
唐代国家统一，经济繁荣，附子的种植得到了恢复和发展。蜀道绵州、龙州确立为附子的道地产区，及至宋代附子已大面积种植，宋代四川附子的道地性更加明确，《本草图经》云：“绵州彰明县（四川江油）多种之，惟赤水一乡者最佳。”四川江油地区所产附子已成为公认的道地药材，论及对附子种植、采收、加工及植物形态描述之详细、准确者莫过于南宋赵与时《宾退录》卷三中所载东蜀杨天惠撰《彰明县附子记》，后世著作对附子的描述多引述此文。东蜀杨天惠撰《彰明县附子记》云：绵州故广汉地，领县八，惟彰明出附子。彰明领乡二十，惟赤水、廉水、会昌、昌明宜附子……按本草经及注载：附子出犍弃山谷及江左山南、嵩高齐鲁间。以今考之皆无，有误矣。又云：春采为乌头，冬采为附子。大谬！又云：附子，八角者良，其角为侧子。愈大谬！与余所闻绝异，岂所谓“尽信书，不如无书”者类耶？这一记载与今江油河西数乡出产附子，而河东诸地不产，仍完全一致。此后各地附子虽亦有产出，但总以四川江油为道地。因川乌系附子的母根，显然也应以川产为正。后世医药家虽偶有发挥，但莫有超出此《记》者。
纵观人类发展史，可以活命的食物和可以要命的毒药是人类最关注的事物之一，甚至可能排到人类所关注事物的第一位。《冠子·环流》说“积毒为药，工以为医”，人类原始民族的药物知识多来源于中毒。在我国古代，药和毒是一家，是密不可分的，毒药多是代表药物的泛称。《神农本草经》既是本着“神农尝百草，一日七十毒”的传说（《淮南子·修务》），按毒性大小把药分之为上、中、下三品，后世本草书皆遵其例。《素问·异法方宜论》：“其病生于内，其治宜毒药。”《素问·脏气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”王冰注：“药，谓金玉土石草木菜果虫鱼鸟兽之类，皆可以祛邪养正者也。然辟邪安正，惟毒乃能，以其能然，故通谓之毒药。”唐朝以前的诸多医学文献包括前文提到的《万物简》、《五十二病方》、《武威汉代医》，以及南北朝时期葛洪的《肘后方》都大量的载录了乌头、附子、甘遂、大戟、巴豆、商陆等毒性药材，并且所占比例很大。中医本身就是利用药物的毒性来治疗疾病。在中医理论里药物毒性同时也是指药物的偏性，即热药有热毒、寒药有寒毒等。药物的偏性（毒性），正是中医用药治病的依据。在中医辨证的基础上，用药之偏性，治人之偏差。热者用寒药，寒者用热药；虚者补之，实者泻之等不一而足。《周礼·天官·医师》：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。”郑玄注：“毒药，药之辛苦者。”《吴氏本草经》：“附子，一名茛。神农：辛。岐伯、雷公：甘，有毒。季氏：苦，有毒，大温。”按郑玄的注附子完全符合了《周礼·天官·医师》毒药的定义。但良医活人，多藉猛药，《孟子·滕文公上》谓：“药不瞑眩，厥疾不瘳。”附子是毒，更是天下第一大毒药。附子被历代医家视为补火要药，“回阳第一要药”。早在梁代陶弘景的《本草经集注》中就称其“为百药长”，一语道尽附子在中药王国里的重要地位。明代的张景岳更将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。古称“礼、义、廉、耻”为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要药。
历朝历代出过很多善用附子的医家，对附子的应用和发挥之妙者首推汉代的医圣张仲景。在其《伤寒杂病论》中其承袭汉朝以前先贤和发皇古意自创之附子方比比皆是，如著名的“四逆汤”、“白通汤”、“附子汤”、“附子理中汤”、“桂枝加附子汤”等等。唐代的孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉。宋代有关附子的创新方增多，如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。尚有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生阴的人参、五味子、炙甘草，特别是方中麝香的使用，增强了附子的温通开窍作用。清代的唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。而对于清末郑钦安开创的中医扶阳学派（火神派）来说，附子如同一国之君一般，其重要性更是不可言喻，附子的运用甚至占到全部处方的四分之三以上。民国年间上海祝味菊、云南吴佩衡、四川范中林等皆是善用附子的大家，在近代医林中独树一帜。当代名医山西灵石李可先生、四川成都卢崇汉先生皆擅用附子，并对用量、煎服法等多有发挥。
回顾文献我们发现，在我国汉代附子的应用已经很普遍，甚至解毒之法已完备。乌头、附子、天雄的分类已完成。大面积人工种植开始于唐宋，并确立道地产区。第二章附子的临床应用第一节经方中附子应用方剂总结一、附子在《伤寒论》中的应用
附子在经方中应用广泛，为了更好地认识经方中附子的作用，按照方剂在《伤寒论》中先后顺序，把含附子的经方做了以下归纳。表2-1 《伤寒论》中含附子的方剂比较（续表）二、附子在《金匮要略》中的应用表2-2 《金匮要略》中含附子的方剂比较（续表）第二节附子在经方中的治疗作用一、温阳救逆
以四逆汤为代表方剂。在太阳病上篇，伤寒“重发汗，复加烧针”致阳气内虚者，应用四逆汤以救逆。在太阳病中篇更是直接指出了附子“救里”的作用，身体疼痛的症状在太阳病多见，但亦有因少阴里虚寒所致，故单纯以四逆汤救里即可，虚寒得化，疼痛自解，四逆汤应用在其他篇章亦多是与此相类。附子在四逆汤中的应用体现了《本经》中对附子“主风寒咳逆邪气，温中”的认识，里气虚寒，下利不止，外可见“身体疼痛”、“大热不去”、“四肢拘急、手足厥冷”等病情，放胆应用四逆汤，用生附子配伍干姜、甘草，温脾肾之阳救虚寒以止利、除热。正如陶节庵云“温经用附子，无干姜不热”，尤其是生附子配干姜，透达阴寒，回阳救逆，其力精专。在干姜附子汤用以治疗“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”，汗、下之后阳气暴虚，阴寒独盛，生附子、干姜浓煎一次顿服，以救虚脱之阳。若阴寒内盛病情入里渐深，出现阳气虚微，被阴寒格拒于外，形成内寒外热之时，仲景则以通脉四逆汤处之，加大附子、干姜的用量，温阳通脉。当病情进一步深入出现“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者时”，以通脉四逆加猪胆汁治之。古人在注解此条时认为，阴寒内盛格阳于外，以咸寒猪胆汁，引药入里，我们认为这种解释或许有些牵强，猪胆汁在这种病情深重的情况下应是直接发挥其治疗作用，而不是仅仅为引经佐使之药。根据现代药理研究，猪胆汁含有大量胆汁酸、胆盐等，抗菌谱广，抗炎作用强，尤其是对消化系统更为突出，口服后还可刺激胆汁分泌，增加肠蠕动。在少阴病，出现下利脉微、干呕烦躁之时，胃肠消化系统已经极其混乱，整体功能衰竭，此时应用附子并直接配伍口服猪胆汁，可破阴除寒救逆，并恢复病人的胃肠功能，助消化，促吸收，急危症时可保得病人胃气，挽留生命。在白通汤中体现得更为明确，“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”，可以明显看出病情进一步加重，胃肠功能紊乱，此时加猪胆汁应该是直接来纠正胃肠功能，助正气的恢复。总结四逆、白通之类应用，其一，可医恶寒、下利厥逆、脉沉微等全身性阴寒、功能衰退证候；另外对里寒外热、大汗出、大热不去、干呕烦躁等症，亦可回阳复脉，潜纳浮阳，如《医宗金鉴》所云“能大壮元阳，主持内外，共招外热返之于内”，我们在临床中对于大热不去，兼见太阴、少阴虚寒者，应用四逆汤类方，其退热之效确实可以一剂而愈。二、温经散寒除湿痹
温经散寒除湿痹的作用多体现在太阳病篇、痉湿暍病脉证篇以及中风历节病脉证篇，方剂有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、附子汤。以桂枝芍药知母汤为代表，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，历节病程日久，风寒湿郁痹气
血经脉，以附子温经散寒除湿，配伍麻黄、桂枝、白芍、防风、知母、生姜疏通经脉、畅通气血阴阳，白术、甘草健脾益气扶正。病情轻浅者仲景处以桂枝附子汤类温通经脉气血，桂枝辛温发散，通阳利水，行里达表，无所不到；附子温阳散寒，通行十二经脉，走而不守，二药相须为用，可作用于全身瘀滞不通之所。病深虚寒明显者，以附子汤主之，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，以少阴阳虚为主，兼见寒湿痹阻经脉关节，以附子温通助阳除湿，白术、茯苓健脾益气除湿，芍药以畅通气血，人参辅助正气。附子除痹的作用正体现《本经》中主“寒湿，踒躄拘挛，脚痛，不能行步”的记载。三、除胸痹心痛《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证中论述到：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳虚为胸痹病发之主因，温通不及则病见胸痹、心痛。中医所谓身体虚弱多为气虚，其根源则在气机疏通不及不能正常流通，附子温阳散寒通络止痹痛，助正气的运行，从这一点上来说，附子尚有补益之功效。方剂见于薏苡附子散、乌头赤石脂丸、九痛丸，分别配伍薏苡仁、干姜、川椒、乌头等宣痹除湿止痛。值得注意的是，在治疗心脏病中，病人往往需要长时间服用某种成药，在急性发作时，口服速效救心丸一类成药，应用方便，并能很快解决病人当下的病痛。从胸痹心痛篇可以看出，古人治疗“心痛彻背，背痛彻心”也是以丸散剂来治疗，可长期服用，对心脏病的预防和急性发作应有很好的治疗作用，值得我们深入挖掘，形成固定剂型，发挥中医、中药的特色。四、温阳散水邪
以真武汤为代表方剂。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”脾肾阳虚，水气泛溢，以附子温阳逐水，白术、茯苓、生姜健脾益气利水，芍药畅通血络，助津液代谢。对于方中配伍芍药历来医家就有争议，有医家认为此种配伍可“制约附子之刚燥，使其利水温阳而不伤阴”；更有医家主张此为传抄失误，应把芍药去掉或更换为桂枝一类辛散之品，如汪苓友“真武汤，专治少阴里寒停水……或疑芍药酸寒，当减之，极是，然上证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气”，我们认为这种说法有失偏颇，《本经》中芍药的作用为“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，在《别录》中记载其可通顺血脉，去水气，利膀胱、大小肠，可见芍药有利小便的功效，直接发挥利水、逐瘀痹的作用，与温阳散寒之附子相伍，力量更大，况且此时病人一派阴水泛滥，水湿停聚之候，正宜温阳燥湿祛水，何来伤阴之理？对于水湿内郁的治疗，仲景还有从外开解之法，如麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，配伍麻黄、桂枝、细辛之属，温经散寒，开解太阳以助水湿运化。对于肾气虚弱，气机蒸化无力，小便不利者，仲景以肾气丸主之，附子与熟地配伍，补益正气，以助气化。五、温经散寒固表
出现于太阳病误汗以致里气虚寒，出现“恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”，以及太少同病时。方剂有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、竹叶汤。如麻黄附子细辛汤，“少阴病，始得之，反发热脉沉者”。少阴虚寒证兼太阳表证未解者，以附子温经散寒，佐细辛、麻黄透发表里，主治太少两感证。临床常用于年老体虚之人，外感风寒表证，寒气随入里渐深，症见头痛咳嗽、失音喑哑等，以此方治疗可以取得一剂知、二剂愈的效果。另外，对于血压忽高不下、兼见头痛眩晕等情况，对症应用本方有很好的降压止头痛功效。“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”，产后中风外感，以桂枝、葛根、防风、桔梗来宣散表邪之外，尤须以附子、人参、大枣、甘草辅助正气，开解与扶正补虚并用。另外，有三首方剂在方后加减法中加用附子，分别是越婢加术汤、越婢汤、竹叶汤，亦是因表阳虚弱、卫外不固，如越婢汤“恶风者，加附子一枚”；竹叶汤“颈项强，用大附子一枚”。六、温中散寒除满止痛
附子温中散寒除满止痛的作用主要体现在附子粳米汤、大黄附子汤、乌梅丸、黄土汤等方剂。“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，中气虚寒，或为寒邪逆气上冲、或为寒实内结，均可应用附子以温中散寒除满，或配伍半夏以降止逆气，或配伍大黄、细辛散寒通滞。“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，大黄、附子相伍，取其温阳通络、驱寒逐瘀止痛之意，治疗寒结在里的腹痛、寒疝等病效果明显，如尤在泾所言“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存”。现代治疗经验本方除了应用在肋间神经痛、胆结石、粘连性肠梗阻等病外，对于下肢深静脉血栓所引起的腰痛、腿疼、腿肿等症亦有明显的治疗作用。当寒热错杂、蛔厥不安时，配伍黄连、黄柏、川椒以解郁热、安蛔救厥。方后加减法中，四逆散“腹中痛者，加附子一枚”；理中丸“腹满者，去术，加附子一枚”，直接体现了附子温中除满止痛的功效。第三节历代应用附子经方验案
目前对某味中药的研究角度可有多个，诸如医案挖掘、现代药理、文献整理等，但无可置疑对医案的研究可能是最有效最真实的方法。临床工作者可凭借学习医案而直接学习该药的适应证、配伍规律，进而尝试应用。我们精选了历代临床家的有关含附子经方的部分精彩医案，加深对附子的认识。一、四逆汤类
[案1]直叙立刻救苏刘筠枝不终其用之故
筠枝先生，创业维艰，大率得之节啬者多。然七旬御女不辍，此先天元阳固密，非人力之所为也。若能良贾深藏，可以百年用之不竭，奈何以御女之故，而数扰其阳耶！夫阳者亲上而卫外，易出而难收者也。在根基浅露之躯，毫不敢肆情纵欲。幸而根深蒂固，不易动摇，乃以房中之术，自伐其根，而重加栽接，致太命危于顷刻。岂误以节啬之方，而倒施之御女乎！夏月阳气在外，阴气在内，此时调摄之法，全以扶阳抑阴为主。翁偶不快，实饮食起居如常，医者以壮年伤暑之药，香薷、黄柏、石膏、知母、滑石、车前、木通投之，即刻不支，卧于床褥。次早余见时，则身僵颈硬，舌强喉哑，无生理矣。余诊毕云：此证虽危，然因误药所致，甫隔一晚，尚可以药速追。急以大附子、干姜、人参、白术各五钱，甘草三钱，大剂煎服，可解此厄，万不宜迟。渠诸子不能决，余忙取药自煎。众议姑以前方煎四分之一，服之安贴，再煎未迟，只得从之。药成送进，适前医再至，遂入诊良久，阻药不用。余面辱其医，进房亲督灌药。寸香之久，翁大呕一声，醒而能言，但声雌而颤，呼诸子乳名，云适才见州官回。询其所由，开目视之不语。转问医者何人。曰江西喻。遂抬手一拱。又云：门缝有风来塞塞。余甚快，忙出煎所存三分之药以续进。维时姻族杂至，商以肩舆送余归寓。余断欲进药。众劝云：且暂回寓，或者明日再请，其意中必惧吾之面折医辈耳。及他医进药，哑如前，越二日而逝。余为之叹惜不已焉！七旬御女不辍，斧斤于内，而假庸医以权，长子次子继夭；斧斤于外，而开姻族以衅，气机久动，尚自谓百年无患也。于人乎何尤！
胡卣臣先生曰：献玉而遭刖，认为顽石也。投珠而按剑，诧为不祥也。至剖石得玉，转灾为祥，尚然不识，则何见耶！医事固裂，亦所遇适穷耳。（陈熠.喻嘉言医学全书.北京：中国中医药出版社，2011）
[案2]辨徐国祯伤寒疑难急症治验
徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余证其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症耶？医曰：身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此症顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声。以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始着。再与前药一剂，微汗热退而安。
胡卣臣先生曰：雄辩可谓当仁。（陈熠.喻嘉言医学全书.北京：中国中医药出版社，2011）
[案3]
王新玉伤于风寒，发热怕冷，身疼汗出，服表散药未愈。转增腹痛泄泻，舌白润，口不渴，小便清利，一变而为太阳太阴并病。用时方平胃散加防风、桂枝，不惟前证未减，反益心下支结，胸胁满痛，口苦烦渴，再变而为太少二阳及太阴诸病矣。窃思证兼表里，《伤寒论》中之柴胡桂姜汤，病情颇为切合。其方柴桂发散和解，可治太少二阳之表；姜草健脾止泻，可温太阴之里；牡蛎开结住汗，有利气机之调畅；黄芩清热，蒌根生津，能清内在之烦渴。是一方而统治诸证。书方与之。否料患者又以病变时延，易医而欲速效。医不详察证情，认为表实里热而迭汗下之，遂致漏汗洞泻，息短偃卧，而势甚危殆。又复邀诊，脉微欲绝，四肢厥逆，汗泻未已，不时转侧手扰，此属阴阳垂绝之象，亟宜通脉四逆汤挽将绝之阳，配童便救将尽之阴，以策万全。
附子一两，干姜两半，炙草五钱。浓煎，冲童便少许。
频频灌下，自晨迄暮，尽二大剂，泻汗逐减。当子夜阳回之时，汗泻全止，身忽发热，是阴复阳回之兆。按脉浮缓无力，阴阳将和，邪气外透。乃煎桂枝汤加参续进，益气解肌，二剂热退人安。后以补脾胃和气血调理匝月复元。夫是病几经转变已濒于危，虽得幸愈，然亦险矣。（赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，2008）
[案4]
谭某，男，45岁。患疟疾，经治多日获愈。曾几何时，又突发热不休，但口不渴，喜拥被卧，神疲不欲动，此为病久正虚之证，治宜温补。无如医者不察脉证虚实，病情真假，只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽，惟蜷卧恶寒，厚被自温，不欲露手足，声低息短，神衰色惨，证情严重，病家仓皇无计，由族兄某建议邀吾。至时，人已不能言，汗犹淋漓，诊脉数大无力，面赤，身壮热，舌白润无苔，不渴不呕，审系阴寒内盛阳气外格，属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴，阳回则阴和，阴阳和则汗敛也。因思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤，皆回阳刚剂，若以汗多亡阳而论，则通脉四逆又不如茯苓四逆汤回阳止汗之力大，遂用大剂茯苓四逆汤以图挽救。
茯苓八钱，生附六钱，干姜五钱，野参四钱（另蒸兑），炙草三钱。煎好，另加童便半杯冲服。
上方实系通脉四逆、茯苓四逆两方化裁而合用之。一日夜进药三帖，午夜发生烦躁，刹那即止，渐次热退汗停，按脉渐和有神。次晨口能言一二句，声音低微，气不相续，此时阳气虽回，气血犹虚，改进十全大补汤（桂枝易肉桂）温补气血。后又随加破故纸、益智仁、巴戟、杜仲等温养肾元，服药半月，病体全复。（赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，2008）
[案5]
农民萧某，34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血，先为瘀黑块状，后系鲜红新血，时少时多，三整日未断，服药杂治均罔效，病情日形严重，特来迎治。患者蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮，亦不多，脉细微欲绝，此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方，皆苦寒折之，如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉之所造成。现当生死存亡千钧一发，唯有回阳固本之一法，当处以人参四逆汤：
力参五钱（蒸兑），生附八钱，干姜五钱，炙草二钱。
上方意在回阳救厥温经止血也。半日连服二大剂，夜半阳回，肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：
力参五钱，附子三钱，黑姜炭（炮透）四钱，炙草二钱。水煎，冲发炭及童便服。
上方温以止血，二剂血果止。讵知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。二剂后，热退神宁。不料夜半腹大痛，拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明，然在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：
大黄三钱（酒制），芒硝二钱（冲），甘草二钱。
一剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。（赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，2008）
[案6]
刘某，女，45岁，农民。
患者咳嗽气紧，吐白泡沫清痰，全身软弱无力，已卧床不起，二日未进饮食，大便不通，力乏喘促，但面赤唇红，一咳连续一二十声，神识恍惚，说话不清，两足厥逆。舌质淡，苔白腻。脉沉细，有时右寸脉不显。元阳有欲从上脱之势，此乃危候。当告诉其亲属，并在处方上批明，大剂四逆汤加葱白回阳救急，通达内外之阳：
制附片62g，干姜62g，炙甘草62g。葱白引
连服二剂。复诊时，神识已清，两足渐温，此阳回之验。咳嗽喘促，有所减轻，嘴唇乌黯，语言细小，恶寒，舌苔白润而滑，两胁胀痛，右寸脉微弱。此肺阳虚，肺气不足之咳喘。法当辛甘助阳，温补肺气。又，肺肾为子母之脏，故必兼补肾阳。附子理中汤治之。
制附片62g，泡参31g，白术31g，干姜31g，炙甘草31g。
又尽二剂，诸证大减。惟喘促仍盛，白泡沫清痰多。因上方用泡参，服后使虚气上升，故见喘促。清痰多者，乃水湿未能得阳所化。上方去参，加茯苓，通阳利水，止咳逆。
制附片62g，白术31g，干姜31g，炙甘草31g，茯苓18g。
连服二剂，四肢温和，微咳，白泡清痰仍多，痰饮尚重，苓桂术甘汤加味和之。
茯苓18g，桂枝15g，白术18g，甘草15g，半夏18g，干姜18g。
尽二剂后，咳嗽喘促告愈。惟饮食不多，精神欠佳，理中汤加砂、蔻，巩固疗效。
党参15g，白术18g，炮姜18g，炙甘草15g，干姜15g，砂仁9g，白蔻9g。
又服二剂，饮食增而痊愈。（唐步祺.咳嗽之辨证论治.西安：陕西科学技术出版社，1982）
[案7]伤寒病少阴阴极似阳证（一）
杨某，男，三十一岁，云南省姚安县人。1923年3月，已病廿日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延余诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散，此乃风寒误治之变证。缘由误服苦寒凉下太过，已将真阳逼越于外而成阴极似阳之症，外虽现一派热象，是为假热，而内则寒冷已极，是为真寒。如确系阳症，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，昔寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃。急拟白通汤加上肉桂一剂治之。
附片60g，干姜26g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），葱白4茎。
拟方之后，病家云及是晚因无人主持，未敢煎服。次晨，又急来延诊，余仍执前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与服之。服后旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云内心爽快，遂进上方。服一剂后，病情较减，即现出恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得熟寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。
附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g（研末，泡水兑入）。
服上方后，身热退去四五，脉稍有神，小便赤而长，略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中兼带有血。病家另延数医诊视，皆云热症，出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴，又未敢轻试。后因病人吃梨一个，当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状，又急邀余诊治，始言吃梨之事。余视之，舌白而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴寒未净，急欲扶阳犹不及，反与滋阴清凉之水果，又增里寒，病遂加重。即告以禁服生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸，余仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北细辛4g，早晚各服一剂，共连服六剂。三日后再诊，身热已不作，咳痰渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、黄芪，每日一剂，连进十余剂，诸病俱愈。后体健胜于前。
按：凡病有真热证与真寒证之分，又有真热假寒证与真寒假热证之别。然真者易识，而假者难辨。《内经》曰：“治病必求于本。”即凡病当须辨明阴阳之意也。（吴生元.吴佩衡医案.北京：人民军医出版社，2010）
[案8]少阴证鼻衄
刘某，男，5岁。成都市某厂职工之子。
[病史]1948年春，其父背来就诊时说：“小儿一人在家，中午忽发现他鼻出血不止，倦怠无力，躺在椅上，面色苍白。曾频频用凉水冷敷，流血反而加剧，急请范老诊治。”
[初诊]患儿精神委靡，四肢逆冷，唇舌淡白。此为少阴寒证，阳气衰微，不能摄血，阴气较盛，势必上僭。徒止血，岂能止？法宜壮阳驱阴，温经摄血。急投四逆以救其里。
处方：天雄片30g，炮姜30g，炙甘草20g。一剂。
嘱急火煮半小时许，先取少量服之；余药再煮半小时，续服。
患儿父亲将处方拿回家中，其母见之，大吵大闹：“从古到今，未见鼻流血用干姜附片！”其父仍坚持服用。一剂未尽，血立止。傍晚，患儿在院内玩耍如常。
[按语]鼻衄一证，现代医学认为，鼻腔疾病与全身性疾病均可引起。中医学认为，与肺、胃、肝、肾等脏腑关系尤为密切。通常外感风邪，肺郁化热；过食辛辣厚味，胃火上逆；暴怒气逆，肝火妄动；肾阴耗损，虚火上炎等，均可热伤脉络，迫血妄行，治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒，因血失统摄而致衄者，亦非罕见。后者若误用凉药每成偾事。（范开礼.范中林六经辨证医案选.北京：学苑出版社，2011）
[案9]四逆汤之霍乱证
霍乱证，伤人最速。善治之，则其愈亦速。谭寨谭某，贩茧绸为业，适由佛山回乡，多饮茶水，晚膳后，精神尚如常。睡至四鼓，下利。至晓，下利已三四次，趋迎予诊。按左手脉未毕，即不能忍，急如厕；后诊其六脉皆沉。与大剂四逆汤，嘱其连买两剂，盖恐药肆远隔，购药不便也。翌早，病者自来门诊，若无病状。据云：“昨日药未及煎，疴呕殊迫。且吐于枕畔，不能起床。服药后得酣睡，即醒复疴。乃服第二剂，寻进饭焦半碗，下午疴呕俱止。晚食饭焦一碗，安睡如常。”今徒步来诊，遇人询及，几以昨日之事，为夸诞云。（黎庇留.黎庇留经方医案.北京：人民军医出版社，2009）
[案10]下利腹痛之四逆证
潘少干，往逢简乡看会景，是晚住一银号。日中多饮水，以数日未大便也。睡至四鼓，大便初硬后溏，颇以得大便为快。嗣则连下三四行。次早回家，延予诊之。予以真武汤去芍药加干姜，服后，下利不减，而腹痛。下午，余复往，至则坐客为满，多系业医者。有爱余者，行至无人处，问曰：“病势如何？”予曰：“有加无已。晨间无腹痛。今乃增此，非可以轻易视之也。”曰：“倘难着手，幸早避去，庶免同业闲话耳。”予曰：“君爱我甚厚！然今日之事，我苟不负责，则无人能治焉。前方非不对证，奈法高一丈，魔高十丈何！故当以大剂猛药为之，必效。”遂主大剂四逆汤。病家睹方，疑信参半，延至入夜，汤成而尚未服。余又至其家，见案头置浓煎之药一碗；而聚讼纷纷，莫衷一是。余慨然曰：“若药又不合，我当任其咎！”方议论间，无何而手足厥矣，无何而牙关闭矣。其妻彷徨无措。余命将药渐次灌之，并速其再煎一剂；汤未成，而病者能言，叹息不已。然手足未暖，又疴。余趋进此剂，并与饭焦茶，疴遂告止。次日，处用理中汤加附子，以开其胃，尽日无疴。次早邀诊，云：“夜半复疴。”其妻谓：“入晚口渴难忍，因少与茶，岂有事耶？”遂严禁茶粥。是晚，余亦与诸客，在其家周旋通宵。忆去年龙珠禄丰两坊，坏人以百十计者，即此症也。潘之疾寻愈。（黎庇留.黎庇留经方医案.北京：人民军医出版社，2009）
按：四逆汤是仲景回阳救逆主方，由此演化的白通汤及通脉四逆汤等，为后世医家广泛沿用，在中医临床治疗中发挥了极大的作用，尤其是在急症的处理上，辨证应用准确有起死回生、扭转病势的疗效。二、桂附地黄汤类
[案1]
曾治一贵人，患疽疾未安而渴大作，一日饮水数升。愚进以加减八味地黄汤，诸医大笑曰：此药若能止渴，我辈当不复业医矣。皆用紫苏、木瓜、乌梅、人参、茯苓、百药煎生津之药止之，而渴愈甚。数剂之后，茫无功效，不得已而用予方，连服三日而渴止，因相信。久服，不特渴疾不作，气血亦壮，饮食加倍，强健胜于壮年。盖用此药，非予自执，鄙见实有本原，薛氏家藏书中，屡用奏捷，久服轻身，令人皮肤光泽，耳目聪明，故详著之。使有渴疾者，能聆余言，专志服饵，取效甚神，庶无为庸医所惑，亦善广前人之功。（齐秉慧.齐氏医案.北京：中国中医药出版社，1997）
[案2]
周某，商人。禀赋羸弱，喜肥甘，酖酒色，握筹持算，劳心经营。偶感风寒，发生咳嗽，短气动悸，心烦不眠，久治依然。随又疟痢并行，医用辛热药，病得己。此后微咳心悸，时有烦热，医又认作体气之虚，杂进温补，遂致口渴尿多，肌肉不得精液之养，日形消瘦。虽屡更医，皆未究其病源，仍以温肾为事，病情转剧。且曰：消渴而至肾亏，不任补养，病殊难已。其内兄恳往治之，傍午抵其家。伊蜷卧斗室中，见余至，起而执手相泣曰：“吾病数月，服药百剂，病且益增，渴喜冷不辍，小便清长，每小时七八次，尿愈多，渴愈加，夜烦不能卧，腰至踝尤感清冷，常喜厚被温覆，口虽能食，何故清瘦若是，望先生有以治之。”按脉细微而数，舌红厚腻，声低息短，大便二日一行。统观全证，因知其热渴引饮，当属上焦郁热，与《素问·气厥论》“心移热于肺，传为鬲消”之旨合。纵欲竭精，则不免阴亏于下而阳浮于上，以致肺欠宣发，高原之水不能敷布，乃建瓴下注也，故饮多尿多，所谓“阳强无制，阴不为守也”。至其下肢清冷，则不仅肾阴亏而肾阳亦衰，已成上盛下虚之局。景岳有云：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以故源泉不滋天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。”《圣济总录》亦云：“火炎于上，有不得不清者。”张氏谓为阴阳失调，水火不济，则宜滋阴扶阳，交通上下。但《总录》则谓上火宜清。本证乃肾阳衰于下、心火炎于上虚实错综之候，符合上述二者之说，宜宗寒者温之、热者凉之、虚者补之之治法，化裁为用。故用八味地黄汤滋阴益阳，人参白虎汤生津泻火。药为：
附子钱半，肉桂八分（磨冲），生熟地各六钱，枣皮（山茱萸）四钱，山药五钱，茯苓、泽泻、丹皮各一钱，石膏八钱，知母二钱，甘草、粳米各三钱，洋参三钱（另蒸兑）。
连服三剂，尿渴均减，而肢冷如故，仍于原方加附子为四钱，肉桂为二钱，大温下元，减石膏为五钱，去知母不用。又六帖，口不渴，尿已少，下肢亦转温，是上焦之热已清，下焦之阳亦回，前方宜加变易，改进八味地黄汤加玄参、麦冬，一以温补肾阳，一以滋养肺阴，调理一月健复。诸亲友庆其勿药有喜，各以肥美相遗，不禁于口，因又食少乏味，胸腹饱胀，嗳腐吞酸，所谓食复也。用平胃散（苍术易山药）加神曲、麦芽、楂肉、内金之属，数日寻愈。此病上盛下虚，寒热错杂，故附子与石膏并用，针对证情，复杯即效，一有偏胜，鲜不偾事者，吾人辨证，可不慎诸。（赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，2008）
[案3]
文学金伯仓，咳而上气，凡清火润肺化痰理气之剂，几无遗用，而病不少衰。余诊其肾脉大而软，此气虚火不归原。用人参三钱，煎汤送八味丸五钱，一服而减。后于补中益气汤加桂一钱，附子八分，凡五十剂，及八味丸二斤而瘥。（李中梓.医宗必读.北京：中国中医药出版社，2005）
按：肾气丸是仲景为肾气不足，水湿内停而设，临床常见腰困如折、四肢不温、小便频数或不利等症。后世医家根据此方衍化出许多补益方剂，如《小儿药证直诀》中的六味地黄丸；《景岳全书》中的左、右归丸，左、右归饮等。对因肾气不能固摄引起的各科疾病均有显效。三、附子理中汤类
[案1]
一男子患喉痹，专科治之甫愈，而通身肿势日甚，医者惊走。孟英诊之曰：病药也。投附子理中汤，数剂而痊。予谓喉痹治以寒凉，法原不谬，而药过于病，翻成温补之证，是病于药也，非病于病也。尝闻孟英云：病于病而死者十之三，病于药而死者十之七。以予观之，诚非激论也。吁可叹已！（王士雄.王孟英医案.北京：中国中医药出版社，1999）
[案2]袁聚东痞块危症治验
袁聚东年二十岁，生痞块，卧床数月，无医不投。日进化坚削痞之药，渐至毛瘁肉脱，面黧发卷，殆无生理。买舟载往郡中就医，因虑不能生还而止。然尚医巫日费。余至则家计已罄，姑请一诊，以决生死远近耳，无他望也。余诊时，先视其块，自少腹至脐旁，分为三岐，皆坚硬如石，以手拊之，痛不可忍。其脉止两尺洪盛，余具微细。谓曰：是病由见块医块，不究其源而误治也。初起时块必不坚，以峻猛药攻之，至真气内乱，转护邪气为害，如人厮打，扭结一团，旁无解数，故迸紧不放，其实全是空气聚成。非如女子冲任血海之地，其月经凝而不行，即成血块之比。观两尺脉洪盛，明明是少阴肾经之气，传于膀胱。膀胱之气，本可传于前后二便而出，误以破血之药，兼破其气，其气遂不能转运，而结为石块。以手摩触则愈痛，情状大露。若是血块得手，则何痛之有？此病本一剂可瘳，但数月误治，从上而下，无病之地，亦先受伤。姑用补中药一剂，以通中下之气，然后用大剂药，内收肾气，外散膀胱之气，以解其相厮相结。约计三剂，可痊愈也。于是先以理中汤，少加附子五分，服一剂，块已减十之三。再用桂、附药一大剂，腹中气响甚喧，顷之三块一时顿没。戚友共骇为神。再服一剂，果然全愈。调摄月余，肌肉复生，面转明润，堆云之发，才剩数茎而已。每遇天气阴寒，必用重裀厚被盖覆，不敢起身。余谓病根尚在，盖以肾气之收藏未固，膀胱之气化未旺，兼之年少新婚，倘犯房室，其块复作，仍为后日之累。更用补肾药，加入桂、附，而多用河车为丸，取其以胞补胞，而助膀胱之化源也。服之竟不畏寒，腰围亦大，而体加充盛。年余又得子。感前恩而思建祠肖像以报，以连值岁凶，姑尸祝于家庭焉，亦厚之道矣！
胡卣臣先生曰：辨症十分明彻，故未用药，先早知其效效矣！又早善其后，得心应手之妙，一一传之纸上，大有可观。（陈熠.喻嘉言医学全书.北京：中国中医药出版社，2011）
[案3]论内伤转疟宜防虚脱并治验
袁继明素有房劳内伤，偶因小感，自煎姜葱汤表汗，因而发热，三日变成疟疾。余诊其脉豁大空虚，且寒不成寒，热不成热，气急神扬，知为元阳衰脱之候。因谓其父曰：令郎光景，窃虑来日疟至，大汗不止，难于救药。倘信吾言，今晚急用人参二两，煎浓汤频服防危。渠父不以为意。次日五鼓时，病者精神便觉恍惚，扣门请救，及觅参至，疟已先发矣！余甚彷徨，恐以人参补住疟邪，虽救急无益也。只得姑俟疟势稍退，方与服之，服时已汗出黏濡，顷之果然大汗不止，
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