作者：罗京伟,罗德红
出版社：人民卫生出版社
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头颈部放射治疗解剖图谱试读：
版权页
图书在版编目（CIP)数据
头颈部放射治疗解剖图谱/罗京伟，罗德红编著.一北京:人民卫生出版社,2016
ISBN 978-7-117-23339-2
Ⅰ.①头… Ⅱ.①罗…②罗… Ⅲ ①头部-疾病-放射疗法-图谱②颈-疾病-放射疗法 -图谱 IV.①R651.04-64②R653.04-64
中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第228454号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！头颈部放射治疗解剖图谱
编 著：罗京伟 罗德红
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23339-2
策划编辑：刘艳梅
责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
作者介绍
罗京伟
医学博士，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科主任医师，教授，博士生导师。
全国肿瘤规范化诊疗专家委员会成员，中国医师协会放射治疗学分会常委，全国颅底外科多学科协作组常委，中国老年肿瘤学放射治疗学分会原主任委员。
从事肿瘤放射治疗和综合治疗工作20余年，在头颈部肿瘤放射治疗、综合治疗及个体化治疗方面积累了大量的临床经验；对于一些少见肿瘤的规范化治疗也做了有益的探索，如对颈段食管癌、嗅神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦肿瘤等病种临床资料的总结和研究；利用热疗对难治性肿瘤积累了大量的临床经验，也做了许多开拓性的临床研究工作；同时对防治头颈部肿瘤并发症也有较深入研究。
以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊发表论文60余篇，其中SCI 20篇。
参与专著编写多部，其中主编3部、副主编2部，参编20余部。
获得中国医药卫生发展基金资助项目的优秀成果奖1项，以及院校奖4项。
罗德红
医学博士，主任医师，博士生导师。中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科副主任。
从事肿瘤影像诊断工作近30年，尤其对头颈部肿瘤做过较多研究及临床工作，在鼻咽癌、喉下咽癌、甲状腺癌、颈部淋巴结及颅底肿瘤等方面积累了丰富的科研及临床经验。《临床放射学杂志》《中国癌症防治杂志》《中华临床医生杂志（电子版）》编委，《中华放射学杂志》《实用放射学杂志》通讯编委，中国医促会放射学分会委员，中华医学会放射学分会前头颈专业组副组长，放射学分会头颈专业委员会委员。
发表论文80余篇，主编及参加编写专著近20部。
主持国家级课题4项，参与国家级及省部级课题多项。
2010年及2011年分别获教育部科技进步一等奖、国家科技进步二等奖（第三完成人）。
主审介绍
徐国镇
主任医师，教授，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科首席专家，《中华放射肿瘤杂志》名誉主编。曾任放射治疗科科主任，中华医学会放射肿瘤学会常务委员，中国抗癌协会肿瘤放射治疗分会副主任委员、中华医学会北京分会肿瘤学会副主任委员、《中华放射肿瘤杂志》主编，享受国务院特殊津贴。
多学科知识扎实、临床经验丰富，在放射治疗专业尤其在头颈部肿瘤的放射治疗、综合治疗、保留功能治疗方面做了大量的开拓性工作，在国内率先开展多项新技术如高剂量率近距离后装治疗、立体定向放射治疗、调强适形放射治疗等，并为全国培养了大量的放射治疗人才。
曾参加撰写论著60余篇，专著编写15部。获医科院级奖4项、院级奖2项、国际会议奖2项，曾获1997年北京市优秀教师与2007年北京市医德标兵称号。
高黎
主任医师，教授，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科副主任。
中华医学会放射肿瘤专业委员会委员，NCCN头颈部肿瘤中国版专家组成员，中华医学会北京分会放射肿瘤专业委员会委员，中国鼻咽癌临床分期工作委员会委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心鼻咽癌专业委员会副主任委员；《中华放射肿瘤学杂志》《中华肿瘤学》《癌症》《肿瘤预防与治疗》杂志编委。
主要研究领域为头颈部肿瘤包括中枢神经系统肿瘤的放射治疗和综合治疗。
参与或组织多项头颈部肿瘤的国际多中心临床研究、全国多中心临床研究、多学科合作（与外科或肿瘤内科）的临床研究等。
曾获国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市科技计划、首发基金重点项目、首发基金面上项目、国家“863”生物和医药技术领域-现代医学技术专题子课题等基金的资助。曾获美国赛克勒中国医师年度奖，北京市科技进步三等奖，医科院医疗成就奖等。以第一作者或通讯作者发表论文50余篇，主编专著3部。
高艳
教授，博士生导师，首都医科大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系副主任、解剖学教研室主任，北京解剖学会理事，中国解剖学会组织委员会副主任委员，中国解剖学会教育与继续教育委员会委员。
从事教学、科研工作25年。在肿瘤及肥胖研究中动物模型的建立和表型分析方面具有丰富的经验；先后获得国家自然科学基金，北京市自然科学基金，北京市教委科技发展计划等多项基金资助。近5年发表SCI收录论文10余篇，参加撰写多部教材及专著。
序 言
放射治疗在头颈部肿瘤治疗中起着重要的作用，但临床医生在确定头颈部肿瘤的侵犯范围、设计放疗靶区以及勾画危及器官等方面，较其他部位的肿瘤难于掌握，其中一个重要原因在于头颈部解剖结构的复杂性。尽管目前有大量的解剖及影像方面的专业书籍，但因为是站在彼此不同的专业角度上进行解读，对从事放射治疗的医师在理解和掌握上并非易事。因此相关专业医师迫切希望能有一部专门针对放射治疗的头颈部解剖图谱，以解决头颈部解剖不易掌握的困窘。
罗京伟教授作为中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科头颈组的中年骨干，一直勤学不断、笔耕不辍，利用其多年积累的大量难得的资料，站在放射治疗学科的角度上，对临床上实用的头颈部解剖进行了阐述和总结，并联同影像诊断科罗德红教授，在繁忙的临床工作之余，耗时数年终于完成了这部书的编撰工作。该书充分展现了放射治疗艺术的内涵。
本书资料翔实、图文并茂，具有很好的学术性、实用性和可读性，不仅适用于放射治疗科的医师、对于了解和掌握相关解剖、影像知识，而且对于调强放疗靶区及危及器官的勾画也提供了很好的帮助，同时也适合于影像诊断科及肿瘤相关专业医师阅读、参考。
特此推荐，不妥之处，敬请指正。王绿化主任医师 教授 博士生导师中国医学科学院肿瘤医院副院长国家肿瘤诊疗质控中心常务副主任中华医学会放射肿瘤治疗学分会候任主任委员中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)副理事长2016年12月20日前 言
头颈部放射治疗技术复杂，与该部位发生的肿瘤种类多、病理类型复杂等固然有关，但另外一个不容忽视的重要原因就是头颈部解剖结构的复杂性，众多的重要器官汇集在如此狭小的空间且功能重要，因此使得放疗医师在了解肿瘤具体侵犯范围、设计肿瘤靶区时颇为棘手。
笔者编著的《头颈部肿瘤放射治疗图谱》自2005年在人民卫生出版社出版，2012年修订出版第2版，多次重印，深受业内读者的好评，同时也收到读者对头颈部解剖进一步学习的期待。鉴于此，笔者基于在肿瘤医院多年的临床实践中积累的大量资料，结合个人对放射治疗学的理解，站在放射治疗医师的角度上撰写这本头颈部解剖的图谱，以简单实用、便于掌握为原则，为临床放疗医师提供相关帮助。因此本书与《头颈部肿瘤放射治疗图谱》一脉相承，堪称姊妹篇。
本书的宗旨与其他传统的解剖学及影像学教材不同，其主要特点包括以下几个方面：①内容以放射治疗实用的解剖资料为主，包括大体解剖、CT和MRI影像资料，对放疗临床上少见且不易掌握的解剖内容相应省略；②对于重要的解剖结构，同时附有大体解剖和CT/MRI图像的对比，便于更好地理解和掌握；③重要的解剖结构，以单张图像重点显示，其与周围结构的关系另附其他图像注明，便于强化记忆及温故知新；④有些插图无标识，主要是学习其前面的插图后便于自我测试辨认相应的解剖结构；⑤放射治疗有一些常用的解剖术语与传统的解剖学有所不同，本书也一并述及。
对于本书的图稿，除笔者多年学习和积累的资料外，也参阅了国内外大量书刊和文献，以及相关网站公开的内容，限于篇幅未能一一列出，在此特别声明并表示诚挚的谢意！
在本书的写作过程中，诸多专家、同仁提出了许多宝贵建议和修改意见，包括来自全国各地在我院进修访问的学者，在此深表谢意。
相信本书的出版能在一定程度上帮助同道快速掌握头颈部相关解剖知识，解决头颈部肿瘤放射治疗靶区及危及器官勾画所存在的一些困惑。但限于我们的学识和能力，尤其是对解剖学和影像学的解读，难免会有一些遗漏及错误之处，也不可能解决临床放射治疗上所有的解剖问题，还希望同道多多批评指正，并恳请读者不吝赐教，以便再版时及时更正。
感谢中国医学科学院肿瘤医院作为国家一流的肿瘤专科中心，为我们每位医生的发展提供了广阔的平台！
感谢我们的老师和前辈，一代一代的言传身教成就了我们的今天！
感谢神经外科的万经海主任对脑部解剖、脑神经章节的审阅及解惑释疑！
感谢腔镜科倪晓光教授提供内镜图像！
感谢放射治疗物理师任雯廷老师提供脑部薄扫的MRI资料！
感谢CT模拟定位室曹莹老师在作图方面给予的技术指导！
感谢我们的家人，正是他们的理解、支持和鼓励，使我们能全身心地投入工作！罗京伟 罗德红2016年12月15日1 脑
脑解剖分为端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑六个部分（图1-1，图1-2）。
端脑即大脑半球，由左、右大脑半球借胼胝体连接而成。
大脑半球的结构包括：大脑皮质、髓质、基底核和侧脑室。
间脑：连接大脑半球和中脑的部分，包括背侧丘脑、下丘脑、底丘脑、上丘脑和后丘脑五部分。
小脑：包括小脑半球、小脑蚓部和小脑扁桃体。
脑干：包括中脑、脑桥及延髓。图1-1 大脑正中矢状面结构解剖示意图图1-2 大脑解剖（MRI正中矢状面）
此外，在脑的内部，存在一些腔隙和管道，统称为脑室系统，包括侧脑室（额角、颞角、枕角、体部和三角区）、第三脑室、中脑导水管和第四脑室。其中侧脑室额角又名侧脑室前角，侧脑室颞角又名侧脑室下角，侧脑室枕角又名侧脑室后角。脑 解 剖（一）端脑1.外形和分叶
端脑，即大脑半球。
大脑半球表面的灰质层，又名大脑皮质，其深方为白质，又名大脑髓质，蕴藏在白质内的灰质团块为基底核。
大脑半球由额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶5个脑叶组成。临床上有时也将大脑半球分为四个脑叶，即将岛叶归入颞叶范畴，放疗靶区危及器官勾画的颞叶即包括岛叶。
CT图像上，大脑皮质的密度高于髓质；MRI图像上，T像上大脑1皮质低信号，髓质信号高于皮质，而T像上相反，皮质信号高于髓质2（图1-3、图1-4）。图1-3 大脑灰质、白质结构（CT）图1-4 大脑灰质、白质结构（MRI T像位）1
在CT/MRI图像上辨认不同的脑叶，主要根据“3沟2线5叶”原则：
3沟（图1-5）：
大脑半球内有3条恒定的沟，分别为外侧沟、中央沟、顶枕沟，将每侧大脑半球分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶。
中央沟：把额叶、顶叶分开，其前为额叶，后为顶叶。
外侧沟：把颞、额、顶、枕叶分开，其上为额叶、顶叶，下为颞叶，后为枕叶。
顶枕沟：把顶、枕叶分开，其前上为顶叶、后下为枕叶。
2线（图1-6）：图1-5 “3沟5叶”解剖示意图（外部观）图1-6 “3沟5叶2线”解剖示意图（内部观）
由顶枕沟外侧面起，引一虚线至枕前切迹。
此线为枕叶的前界，其前上为顶叶、前下为颞叶、后下为枕叶。
由上一虚线中点，引一虚线至外侧沟后端，此线为颞叶和顶叶的分界：其后上为顶叶、前下为颞叶。
因此影像上辨认出3沟对定位、分区至关重要，以下为脑沟定位的一些原则：（1）中央沟：
①起于大脑半球上缘中点稍后方，由上走向前下方，止于外侧沟的稍上方；②中央沟较深，弯形走行，在其前方和后方可见与之伴行的中央前沟、中央后沟；③中央前回通常厚于中央后回。（2）外侧沟：
位于大脑半球外侧面、斜向后上走行。（3）顶枕沟：
在半球内侧面后部，自下而上并略转至上外侧面。
通过“3沟2线”，将大脑分为以下5叶（图1-7）：（1）额叶：在外侧沟上方、中央沟以前。
中央沟之前有与之平行的中央前沟，两者间为中央前回。图1-7 “3沟5叶”（MRI不同层面及像位）（2）顶叶：中央沟之后，顶枕沟与枕前切迹连线之前。
前面以中央沟与额叶分界；
后面以顶枕裂和枕前切迹的连线与枕叶分界；
下面以外侧裂与颞叶分界。（3）颞叶：外侧沟以下的部分为颞叶。
颞叶深部有海马结构及边缘系统（图1-8，图1-9）。（4）枕叶：顶枕沟以后的部分，位于顶枕沟至枕前切迹连线的后方，其后端为枕极。（5）岛叶：外侧沟内侧，被额叶、顶叶及颞叶相邻部位所掩盖，属于边缘系统的一部分。
岛叶外观呈三角形岛状。
岛叶周围以未封闭的三角形的岛环状沟与额、顶、颞叶分界。
岛叶的深面由浅及深依次为：最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核及背侧丘脑。2.内部结构
包括基底核（又名基底神经节）、内囊和边缘系统等重要结构（图1-8～图1-10）。图1-8 大脑半球深部结构（侧脑室水平）（MRI）图1-9 边缘系统解剖示意图（1）基底核：
包括纹状体、杏仁核和屏状核（又名带状核）。纹状体又包括尾状核、豆状核两部分，尾状核前端粗、尾端细，弯曲并环绕背侧丘脑；豆状核位于尾状核与背侧丘脑的外侧，又分为内侧的苍白球与外侧的壳核。（2）内囊：
内囊位于豆状核、尾状核和丘脑之间，是大脑皮质与下级中枢之间联系的重要神经束的必经之路，形似宽厚的白质纤维带。内囊可分三部：额部称前肢、枕部称后肢、两部的汇合区为膝部。（3）边缘系统：
由边缘叶及与其联系密切的皮质下结构组成，位于大脑内侧面，环绕脑干前端和胼胝体周围，包括海马结构、海马旁回、杏仁核、乳状体及扣带回等重要结构。这些区域可以调控在各个状况下所产生的情绪反应。因为边缘系统的重要性，因此有解剖学家将边缘系统称为“第六脑叶”。图1-10 海马结构（MRI）A.矢状面；B.冠状面
海马体，又名海马、海马回、海马区，属于大脑边缘系统的一部分，位于左、右大脑半球颞叶深部,具体位于侧脑室下角底及内侧壁，形似海马而得名，全长约5cm。与机体的高级精神活动学习、记忆密切相关。
在海马内侧有一呈锯齿状的窄条灰质，称齿状回。海马和齿状回合称海马结构。（二）间脑
位于中脑上方、尾状核和内囊的内侧，大部分被大脑半球遮盖。
间脑连接大脑半球和中脑（图1-11）。
间脑中间有第三脑室，分隔间脑为左、右两部分。
间脑主要包括背侧丘脑（又名丘脑）、下丘脑、底丘脑、上丘脑和后丘脑五部分。图1-11 间脑解剖结构及毗邻关系（MRI）（三）脑干
脑干位于脊髓和间脑之间，从上而下由中脑、脑桥和延髓三部分组成。
脑干前方（腹侧面）毗邻斜坡，后方（背侧面）与小脑相邻。
延髓、脑桥和小脑之间围成的腔隙为第四脑室，上接中脑的中脑水管，下连延髓和脊髓的中央管（图1-12）。
12对脑神经除嗅神经、视神经外均从脑干发出（具体参见脑神经章节）。
中脑位于间脑下方、脑桥之上，恰好是整个脑的中点。
中脑是视觉以及听觉的反射中枢。
中脑的位置与外形：
腹侧面：以视束与间脑分界，有一对粗大的柱状隆起，称大脑脚，其间为深陷的脚间窝、动眼神经从脚间窝发出。
背侧面：有一对上丘和一对下丘，合称四叠体，又称顶盖。上丘与视觉反射有关，下丘与听觉反射有关。图1-12 间脑、脑干结构（MRI矢状面）（四）小脑
小脑位于颅后窝，由中间的小脑蚓部及两侧的小脑半球组成（图1-13）。图1-13 小脑结构（MRI）（五）脑血管1.脑的动脉
脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。
以顶枕沟为界，大脑半球的前2/3和间脑前部由颈内动脉供应，大脑半球后1/3及间脑后部、脑干和小脑由椎动脉供应。（1）颈内动脉：
主要分支有：
大脑前动脉：两侧大脑前动脉借前交通动脉相连。
大脑中动脉：是颈内动脉的直接延续，供血范围广，沿外侧沟走行。（2）椎-基底动脉：
由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉组成。大脑后动脉通过后交通动脉与颈内动脉根部相连。（3）大脑动脉环：
又称脑底动脉环、Willis环。由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉起始段共同组成（图1-14，图1-15）。图1-14 脑底动脉环（Willis环）图1-15 大脑动脉（MRI）2.脑的静脉
脑静脉不与动脉伴行，可分浅、深两组，两组间广泛吻合互相交通。（1）大脑浅静脉：
由皮质和浅层髓质的小静脉组成。（2）大脑深静脉：
主要由左、右大脑内静脉汇集而成。（六）脑膜
脑和脊髓的表面包有三层被膜，由外至内分别为硬膜、蛛网膜、软膜。1.硬脑膜
硬脑膜坚韧而有光泽，由两层合成。
硬脑膜在脑神经出颅处移行为神经外膜，附着于枕骨大孔的边缘并与硬脊膜相延续（图1-16）。
硬脑膜在某些部位内层折叠突出，形成若干硬脑膜隔，使脑更好的得到支持和保护。其中，突入大脑纵裂者，外形似镰，叫大脑镰；突入左、右小脑半球之间者叫小脑镰；突入大脑横裂者，叫小脑幕。2.脑蛛网膜
脑蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经。
蛛网膜与硬脑膜之间有硬膜下隙，与软脑膜之间有蛛网膜下隙。
脑蛛网膜下隙内充满脑脊液，向下与脊髓蛛网膜下隙相通。3.软脑膜
软脑膜薄而富有血管和神经，覆盖于脑的表面并伸入沟裂内。
在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部的室管膜上皮共同构成脉络组织，脉络组织的血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室，形成脉络丛，产生脑脊液。图1-16 硬脑膜解剖示意图（七）脑室系统
脑室为脑内部充满脑脊液的一组腔隙结构，并延伸至脊髓形成中央管。
脑室内表面覆盖有上皮状的室管膜。
脑室系统由四个脑室组成（图1-17、图1-18）：左、右侧脑室（第一和第二脑室）、第三脑室、第四脑室。
侧脑室为所有脑室中最大者，左右各一位于大脑半球内，通过室间孔与第三脑室相连。
侧脑室分为四部分：侧脑室前角（又名额角）、体部（又名中央部）、后角（又名枕角）、侧脑室下角（又名颞角）。图1-17 脑室解剖示意图图1-18 脑室结构（MRI）
脑脊液循环：
脑脊液主要由各脑室内的脉络丛产生，其产生和循环方向为：
左右侧脑室产生的脑脊液→室间孔→会同第三脑室产生的脑脊液→中脑导水管→会同第四脑室产生的脑脊液→第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。（八）脑池系统
蛛网膜和软脑膜之间的腔隙为蛛网膜下隙，其在一些部位扩大即形成蛛网膜下池，又称脑池，如在小脑和延髓背面之间的小脑延髓池、脑桥周围的桥池、大脑脚周围的脚间池、视交叉前方的交叉池等。
一般将脑池系统分为：
成对脑池：大脑纵裂池、大脑外侧窝池、环池、脑桥小脑角池。
不成对脑池：背侧：帆间池、大脑大静脉池、四叠体池、小脑上池、小脑延髓池、小脑溪。
腹侧：终板池、交叉池、脚间池、桥池、延池。
以下介绍常见脑池：1.大脑纵裂池
位于两侧大脑半球之间的大脑纵裂内，内有大脑镰插入，故此池分为左右两部。又称胼胝体周池，前通终板池、后续大脑大静脉池。2.大脑外侧窝池
位于大脑外侧沟内，周围是额叶、顶叶、颞叶和岛叶。内有大脑中动脉及其分支和大脑中浅静脉通过。
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