作者：申昆玲,龚四堂
出版社：人民卫生出版社
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儿科常见疾病临床指南综合解读与实践——呼吸消化分册试读：
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图书在版编目（CIP）数据
儿科常见疾病临床指南综合解读与实践.呼吸消化分册/申昆玲，龚四堂主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24198-4
Ⅰ.①儿… Ⅱ.①申…②龚… Ⅲ.①小儿疾病-常见病-诊疗②小儿疾病-呼吸系统疾病-诊疗③小儿疾病-消化系统疾病-诊疗 Ⅳ.①R72
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第038581号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！儿科常见疾病临床指南综合解读与实践——呼吸消化分册
主 编：申昆玲 龚四堂
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
购书热线：4006-300-567
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年11月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24198-4
策划编辑：李书鹏
责任编辑：闫宇航打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com
编辑委员会名单（按姓氏拼音排序）
主 管 国家卫生和计划生育委员会
主 办 中华医学会
组 织 中华医学会继续医学教育教材编辑部
鲍一笑 上海交通大学医学院附属新华医院
陈 强 江西省儿童医院
邓 力 广州市妇女儿童医疗中心
龚四堂 广州市妇女儿童医疗中心
洪建国 上海市交通大学附属第一人民医院
黄 瑛 复旦大学附属儿科医院
江米足 浙江大学医学院附属儿童医院
李昌崇 温州医科大学附属育英儿童医院
刘恩梅 重庆医科大学附属儿童医院
陆 权 上海交通大学附属儿童医院
农光民 广西医科大学第一附属医院
申昆玲 首都医科大学附属北京儿童医院
尚云晓 中国医科大学附属盛京医院
万朝敏 四川大学华西第二医院
徐保平 首都医科大学附属北京儿童医院
向 莉 首都医科大学附属北京儿童医院
许朝晖 广州市妇女儿童医疗中心
许春娣 上海交通大学医学院附属瑞金医院
许志飞 首都医科大学附属北京儿童医院
周小建 上海市交通大学附属第一人民医院
主编简介
申昆玲，教授，主任医师，博士生导师。中华医学会儿科分会前任主任委员，国家呼吸疾病临床医学研究中心主任，亚洲儿科呼吸学会主席，中华医学会儿科分会呼吸组组长，国家卫计委儿童用药专家委员会主任委员，中国医师协会儿科医师分会副会长。中国医师协会儿科住院医师规范化培训委员会副主任委员。
Pediatric Pulmonology 杂志副主编。
先后负责美国NIH合作项目、国家科技攻关计划、国家科技支撑计划、国家自然基金项目，北京市科委科研项目、北京市自然科学基金、首都医学发展基金项目、北京市优秀人才培养资助等项目，共发表论文200余篇，SCI收录约40篇。主编/副主编30部著作，主译著作4部 。
龚四堂教授，男，主任医师，博士生导师，广州市妇女儿童医疗中心副院长，毕业于华中科技大学同济医学院医疗系，获博士学位，曾在美国密苏里州立大学堪萨斯儿童医院进修学习，从事医疗工作近30年。
兼任中华医学会儿科分会委员，中国医师协会儿科医师分会副会长，中华医学会儿科分会消化学组组长，广东省医学会儿科学分会主任委员，广东省儿科学会消化营养学组组长，广州市医学会儿科学分主任委员，《中华儿科杂志》总编助理，《中国实用儿科杂志》副主编，《临床儿科杂志》等杂志编委。《胃镜在小儿上消化道疾病诊断与治疗中的应用》获2007年度广州市科学技术奖二等奖。
擅长儿童胃肠道、营养、肝脏疾病和儿童病毒感染性疾病的诊断治疗；对儿童腹泻、儿童幽门螺杆菌感染、消化道疾病、营养及食物过敏、腹痛、周期性呕吐综合征、胃食管反流、急慢性胰腺炎、炎症性肠病等有深厚的理论基础和丰富的临床经验。
副主编简介
陆权，上海交通大学附属儿童医院呼吸科教授、主任医师。曾任上海市儿童医院副院长、上海交通大学医学院学术委员会委员，中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长，中国医师协会儿童健康专业委员会副主任委员，现任中华医学会儿科学分会临床药理学组顾问、呼吸学组慢性咳嗽协作组、间质性肺疾病协作组、儿童呼吸疑难少见病协作组、呼吸道感染协作组、肺血管疾病协作组顾问，中国防痨协会结核病临床专委会儿童结核病学组顾问，上海市感染与化疗学会、上海市药学会抗生素专业委员会委员，享受国务院政府特殊津贴。卫生部合理用药专家委员会抗菌药物专业组委员，儿童用药专业组顾问，卫生部《星火计划》核心专家。国家自然科学基金、中华医学科技奖、科技部攻关项目评审专家。《中华儿科杂志》副总编、《中国实用儿科杂志》副主编、《中国感染与化疗杂志》副主编等。从事儿内科临床、教学、科研一线工作50余年。
研究方向：小儿呼吸道疾病和临床微生物学、抗菌药物治疗学等。参编专著6部、发表论文126篇。获国家科技进步三等奖1次、中华医学科技三等奖1次，教育部科技进步二等奖1次。
徐保平，主任医师，医学博士。首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科主任、首都医科大学儿科学院和国际学院全英文授课教师。兼任中华医学会儿科学分会呼吸学组秘书、呼吸系统疑难少见病协作组副组长、原卫生部应急专家库成员、中华医学会医疗鉴定专家库成员、北京市医疗纠纷人民调解委员会专家库成员、北京医学会医疗损害责任技术鉴定专家、儿童感染性疾病杂志（PID）中文版、儿科大查房杂志编委。
从事儿科呼吸专业的临床工作20余年。擅长儿童呼吸系统感染性疾病、哮喘及喘息性疾病、呼吸系统疑难病的诊治，特别是原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、变应性支气管肺曲霉病、支气管扩张症、闭塞性细支气管炎、肺含铁等的诊治有着丰富的临床经验。在国内最早进行儿童睡眠呼吸障碍的研究工作，填补了国内儿科此领域的空白。2005年诊断和报告了北京儿童医院首例双主动脉弓畸形，从而使血管环畸形在儿童喘息性疾病中的作用得到新的认识。2010年诊断了北京儿童医院首例囊性纤维化。曾在德国、美国、英国学习呼吸系统疾病。近年来进行了儿童原发性纤毛运动障碍的研究工作，使此领域达到国内领先、国际先进水平。作为副主编撰写两部专业书籍，发表多篇专业论文，并参与多部专业书籍的编写和编译。前 言
临床诊疗指南及共识，能够为儿科医生提供比较合理、安全、规范的医疗服务指导原则和用药指导意见，通过对儿童常见疾病相关指南及共识的深入解读，可以促进儿童常见疾病的规范诊治，具有较大意义。
中华医学会继续医学教育教材《儿科常见疾病临床指南综合解读与实践》系列丛书，以指南（共识）解读为切入方向，计划对儿科常见疾病相关指南（共识）一一解读成册。《儿科常见疾病临床指南综合解读与实践——呼吸消化分册》是本系列丛书的第一册，本教材对儿科临床工作中最新的、最实用的呼吸系统和消化系统疾病相关指南（共识）进行详细的解读，并配有典型病例解析说明。本书邀请了中华医学会儿科学分会呼吸学组、消化学组及国内儿科领域的权威专家、指南（共识）的主要执笔者共同编撰完成。教材内容详实，权威性、科学性、实用性并存。对规范儿科临床医疗工作具有重大的意义，也为基层医疗工作者提供了一本不可多得的工具书。
参加本书撰写的各位编者在医疗、教学和科研工作压力越来越大的情况下，尽心尽力地完成各自的编写任务，并多次修订，对他们的贡献表示敬意和感谢！首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科徐保平教授在本书的组织联络、书稿审阅、校对等方面付出了很大的心血；中华医学会继续医学教育教材编辑部左力主任、李爱妮编辑在本书编写组织工作中作出很多贡献，在此对他们一并致谢！
由于编写时间紧，任务重，本书尚存在诸多不足之处，错误及不当之处在所难免，敬请读者在阅读过程中多多海涵，给我们提出宝贵意见，供本书今后修订。申昆玲 龚四堂2017年4月呼吸系统《中国儿童哮喘行动计划》（2017年）解读摘要：中国儿童哮喘行动计划(China Children Asthma Action Plan，CCAAP)是以《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2016年版)为基础，由医生每个哮喘患儿制定的个体化的哮喘自我管理方案。哮喘行动计划指导病人进行自我管理——病情稳定时需持续按照医嘱控制治疗、能够识别判断哮喘发作症状及其严重程度，在症状和(或)峰流速(peak expiratory flow，PEF)发生变化的时候，应用行动计划制定的治疗预案在家庭中开始具体治疗措施，进行适当的短期用药调整，也指导患者严重发作病情时积极缓解治疗的同时及时就医。CCAAP以症状及峰流速二者结合作为判断病情的标准，应用3个区带描述哮喘控制情况，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施。“绿区”是哮喘病情稳定、控制良好，此时只需遵医嘱坚持使用控制药物及按需使用缓解药物。“黄区”是指哮喘不稳定时需要调整的治疗方案，以及何时需要就医。“红区”是在哮喘发作比较危险的情况下的具体用药细节以及如何寻求紧急医疗救助。CCAAP中也强调了回避触发因素等非药物干预。在纸质版CCAAP制定的同时，开发了电子版CCAAP及手机APP哮喘管理平台，患儿可将纸质版的CCAAP方案输入手机，通过物联网技术进行PEF检测，根据结果及患儿的症状，自动提醒患儿用药方案，医生通过手机APP可以定期回顾患儿的症状、PEF数据以及用药记录，对病人进行哮喘控制评估ACT测试和生活质量评估。病人也可以在手机APP平台上浏览用药技术指导视频及哮喘相关知识。适用范围：各级儿科医生、研究者、专科护士。原文出处：中国儿童哮喘行动计划的探索.中华实用儿科临床杂志，2017，32(4)：241-244.一、解读内容
哮喘是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病之一，具有“反复发作”的特点，哮喘急性发作应在第一时间内给药恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。由于大多数的哮喘急性发作都发生于医疗机构之外，因此需要医生为患儿制定的一种自我管理策略——哮喘行动计划。全球哮喘防治创议（GINA）及美国国家哮喘教育预防计划（National Astham Education and Prevention Program，NAEPP）中均指出，应当为所有的哮喘患者提供与其哮喘控制水平和文化程度相应［1，2］的书面的哮喘行动计划作为有效的管理工具。在我国2016年制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中，哮喘行动计划也是哮［3］喘防治教育的主要内容之一。1.哮喘行动计划的要点
哮喘行动计划是患者进行哮喘自我管理的重要工具，在国外已经应用20余年。国外的研究显示，绝大多数（90%）哮喘儿童的看护者［2］认为哮喘行动计划对于管理哮喘急性发作非常有价值。应用哮喘行动计划能够显著减少急诊次数，缺课情况和夜间症状，而症状评分［4，5］［3］得到改善，从而直接或间接减少了相关的医疗费用。
哮喘行动计划是以症状和（或）峰流速作为判断病情严重度和控［1］制水平的标准，医生为哮喘患者量身制定的一个行动方案，能提醒患者按计划接受治疗，识别哮喘发作的征兆及其严重程度，并采取相应的缓解治疗措施和把握非计划就诊的时机。
因此，国家呼吸系统疾病临床研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医药教育协会儿科专业委员会以中国儿童哮喘防治指南（2016版）为基础，共同制定了中国儿童哮喘行动计划（China Children Asthma Action Plan，CCAAP）（2016纸质版），并且同时开发了手机版哮喘行动计划及手机APP儿童哮喘管理平台。2.CCAAP的形式
CCAAP是建立医生和患儿/家长伙伴关系的基础，它告诉患儿/家长，病情稳定时需持续按照医嘱控制治疗、提示患儿/家长识别判断哮喘发作症状及其严重程度，在症状和（或）峰流速（peak flow，PEF）发生变化的时候，学会应用行动计划制定的治疗预案在家庭中开始具体治疗措施，进行适当的短期用药调整，也指导患者严重发作病情时积极缓解治疗的同时及时就医。
CCAAP以形象化的交通信号灯的绿、黄、红三种颜色，提示当前的哮喘病情状况及其严重程度；根据患儿哮喘病情状况及其严重程度应用所需的药物治疗方案和采取的行动预案。3.CCAAP的内容
CCAAP以症状或峰流速或二者结合作为判断病情的标准。哮喘行动计划应用3个区带描述哮喘控制情况，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施：
绿区——是指哮喘病情稳定、控制良好是指呼吸顺畅，没有咳嗽或喘息症状，夜间睡眠安稳，能够正常学习、运动、玩耍；峰流速测定应在预计值（或个人最佳值）的80%以上，此时只需遵医嘱坚持使用控制药物及按需使用缓解药物。
黄区——为过渡区，是哮喘病情不稳定，它提示患者应积极加用缓解药物，采取升级哮喘治疗的预案（即行动计划），防止哮喘进［3］一步恶化进入红区。在黄区，患儿可出现以下至少一种症状类型：频繁咳嗽，喘息，胸闷，夜间咳嗽加重，或者峰流速测定值位于预计值60%～80%之间，提示哮喘病情不稳定，有哮喘发作或控制不佳。此时需按照医生制定的治疗方案，加用缓解药物，继续应用控制药物或升级控制药物。同时，在黄区需反复评估用药后症状改善情况以及峰流速值恢复情况，判断是否需要立即就医，以达到有效缓解哮喘症状的目的，及早改善症状回到“绿区”。针对5岁以下的儿童的哮喘行动计划的内容包括：在家用应用速效β受体激动剂，1小时左右进2行评估，如果患儿出现急性呼吸窘迫、疲倦无力或对初始的支气管舒张剂无反应或进行性加重，特别是小于1岁的患儿，应当立即寻求紧急医疗救助；如果吸入速效β受体激动剂的频率超过了每3小时一次，2或此种情况超过24小时，应立即在当天就医；小于5岁的儿童口服糖皮质激素治疗需要在医生的指导下应用。而对于大于5岁及青少年早期轻度的哮喘发作，可以增加缓解药物、早期增加控制药物，并观察治疗的反应；如果是哮喘发作较重，PEF接近60%个人最佳值或48小时无改善，除了需继续应用缓解药物和控制药物，可加上口服泼尼松1～2mg/（kg·d）最大剂量40mg，3～5天并联系医生就诊。［3，4］
红区——是指严重的哮喘发作，需要紧急就医。在红区，患儿可能出现以下多个且严重的症状：剧烈咳嗽，发憋，呼吸困难；走路、说话困难，无法平卧；鼻翼扇动，口唇、指甲青紫；焦虑，烦躁不安，意识模糊；峰流速测定值小于60%预计值（或个人最佳值）。此时表明患儿哮喘发作情况十分严重，需立即按照行动计划使用红区提示的急性缓解类药物并同时拨打急救电话迅速就医。
过敏原及特定的触发因素——中国儿童哮喘行动计划中也标注出患儿过敏原过敏情况及特定的触发因素等，提示回避触发因素作为非药物干预，这些个体化的哮喘管理措施有助于最大程度地减少哮喘发作。这也是哮喘管理中的重要内容之一。4.手机APP哮喘管理平台
虽然国外应用纸质版哮喘行动计划20余年，但是，一些研究显［3，4］示，相当一部分拥有哮喘行动计划的患者没有根据他们哮喘病情的变化调整用药，甚至部分患者根据自身的感觉调整用药，而不是根据行动计划或专业的指导。哮喘行动计划在执行方面存在的问题，提示应当探索新的哮喘管理模式。
随着智能手机的普及、电子病历系统的推广以及互联网的发展，［3-4］借鉴国内外一些先进经验后，在制定纸质版CCAAP的同时，也开发了电子版CCAAP以及手机APP哮喘管理平台。患者可以将纸质版的行动计划用药方案输入手机，通过物联网技术每天进行峰流速测试，各级测试结果及患者的症状，自动提醒患者用药方案。医生可以根据峰流速变化趋势和用药记录，更加直观的了解和评估患者家庭自我管理的情况。手机APP哮喘管理平台还可以定期推送哮喘控制评估ACT测试和生活质量评估，用于评价患者哮喘的控制情况，为医生进一步调整治疗方案提供了客观的依据。在手机APP哮喘管理平台中也包括用药技术指导视频以及哮喘相关知识的推送，这将有利于有效地开展患者家庭自我管理。5.CCAAP需定期更新
CCAAP需要定期更新。对于新诊断的哮喘患儿，需要提供给患儿家长及其看护人一个与患儿病情相应的哮喘行动计划，并教育患儿家长及其看护人如何识别哮喘发作的症状及严重发作的表现，如何采取治疗措施，使得发生在医疗机构的之外哮喘急性发作能在第一时间内得到治疗。在复诊时，应根据哮喘控制水平以及控制类药物调整治疗级别的医嘱，对AAP进行相应的更新。由于哮喘控制良好的患者，会按照医嘱降低级别治疗，此时绿区的控制用药发生变化，随之在黄区的行动计划具体内容会相应更新，要明确告知患者更新的AAP有哪些变化。也就是要告知患者在降级治疗后也可能有失控制的情况出现，告知降级治疗后如何识别并处理症状加重。
总之，中国儿童哮喘行动计划是哮喘患者自我管理的重要内容，是各级医生管理哮喘患者的有效工具，能够帮助患儿、家长/看护者理解哮喘管理的关键点，学会识别应用速效缓解药物的时机和判断是否对速效缓解药物起效，提高他们对疾病的认识和对治疗的依从性，提高患者的自我管理水平，增强管理哮喘维持控制的自信心。哮喘行动计划应每次就诊时携带，有助于医师了解患儿的治疗效果，评估哮喘控制状况等，对于达到哮喘的长期控制目标具有重要意义。二、典型病例分享与解析
男孩，9岁，主诉“反复咳嗽喘息3年，加重1天”。
现病史：患儿于就诊前3年开始出现反复咳嗽喘息，每年发作5～6次，多不伴有发热。每次发作初为喷嚏、流涕、咳嗽等“感冒”症状，2～3天后咳嗽加重出现喘息，有时伴发憋、胸闷；夜间及晨起症状重。患儿多在季节变换或冬季出现症状或加重。外院多次被诊断“肺炎”或“喘息性支气管炎”，抗生素+口服止咳平喘药物，有时需静脉应用地塞米松3～5天，约1周可好转。自2个月前“感冒”后，几乎每天白天都咳嗽，剧烈活动或接触冷空气后明显，每周有1～2次夜间咳嗽，偶有喘息。1天前，患儿接触“小猫”后，出现咳嗽加重、伴喷嚏，并出现喘息，发憋。今为进一步治疗来呼吸科门诊就诊。
个人史及家族史：足月剖腹产，生后无窒息，新生儿期体健。婴儿期有湿疹史。有过敏性鼻炎史4年，否认药物食物过敏史，否认异物吸入史、否认结核病接触史、否认重症肺炎史。奶奶患有哮喘，爸爸患有“过敏性鼻炎”。
体格检查：T 36.7℃，R 25次/分，P 110次/分，血压100/70mmHg，体重35kg，神志清楚，精神反应好，可见鼻扇及三凹征，能平躺，讲话能成句，口唇红润，口周无发青，胸廓外观无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音对称，闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长；心率110次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音；腹部及神经系统查体未见异常。无杵状指趾。9
辅助检查：全血细胞分析：白细胞9.5×10/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞34%，嗜酸性粒细胞9%，血色素130g/L，血小板3039×10/L；胸部X线片：两肺过度充气，膈面低平。呼吸道病毒抗原、痰培养阴性；支原体抗体阴性，PPD试验阴性；Ig系列：IgE636IU/ml，CD系列未见异常；血气分析未见异常；过敏原检测：霉菌3级，尘螨2级，猫毛2级。肺功能提示存在轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（△FEV改善率为17.2%）。1
治疗经过：立即予沙丁胺醇+异丙托溴胺+布地耐德连续雾化3次，每次间隔20分钟，患儿咳喘症状有明显缓解，鼻扇三凹征缓解，哮鸣音明显减少。之后改为每2小时雾化一次，连续两次后，患儿肺部哮鸣音进一步减少，可闻及少许湿罗音，经皮血氧饱和度97%。建议患儿回家，每日吸入布地奈德，200μg，每日2次，孟鲁斯特钠咀嚼片5mg/次，睡前服用。为患儿制定哮喘行动计划，内容包括：上述控制用药，有哮喘加重先兆时，加用沙丁胺醇雾化治疗。注意回避过敏原霉菌、尘螨及小猫等动物。每日监测PEF并记录。
2周后患儿复诊：咳嗽喘息缓解，鼻部症状有所改善，查体：呼吸平稳，双肺未及哮鸣音，急性期症状控制良好。继续应用低剂量布地奈德吸入+口服孟鲁司特钠咀嚼片。继续按原哮喘行动计划进行哮喘管理。
3月后患儿复诊：无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，检查吸药技术正确。回顾近3个月PEF情况，发现1周前PEF位于预计值75%，持续1天，询问病史，家长诉患儿去同学家接触小猫后，出现频繁咳嗽，偶有喘息，立即行PEF检测，发现位于预计值60%～80%，于是按照哮喘行动计划，立即给予沙丁胺醇气雾剂2喷，并迅速离开同学家，患儿症状逐渐缓解。
6个月后患儿再次复诊：患儿无咳嗽喘息症状，鼻炎症状缓解，复查肺功能FEV%为预计值的95%，小气道功能正常。PEF监测结果，1近3个月均在80%预计值之上。达到了完全控制，将其方案降级为布地奈德200μg，每日2次。
此后每3个月复诊1次，监测肺功能，复诊时检查吸入技术，回顾前3个月的哮喘症状及PEF情况，更新哮喘行动计划，患儿病情较为稳定，逐渐减量布地奈德至100μg，每日1次。应用该剂量1年，患儿仍无哮喘症状反复，考虑停药。末次随访，为患儿再次更新了哮喘行动计划，建议继续监测哮喘症状及PEF，如果出现黄区症状，可酌情吸入沙丁胺醇，如果症状持续存在，考虑再次开始吸入激素治疗。
解析：本患儿支气管哮喘诊断明确，需对其进行病情严重程度分级及急性发作严重程度分级。患儿就诊时为急性发作期，喜坐位，查体：三凹征（+），听诊双肺闻及弥漫的哮鸣音，急性发作严重度为中度。依据达到哮喘控制所需的治疗级别对患儿哮喘病情严重程度进行回顾性评估分级，该患儿使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制状态，病情严重程度评估为中度持续哮喘。
对于急性发作期的哮喘患儿，首选吸入速效β受体激动剂，可联2合抗胆碱能药物，增加支气管舒张作用，吸入糖皮质激素也可作为缓解药物在急性发作期应用，与支扩剂联合吸入效果更好。本例中患儿就诊时处于急性发作期，予布地耐德+沙丁胺醇+异丙托溴胺连续雾化三次（两次雾化之间间隔20分钟）后，患儿咳喘症状缓解，肺部呼气相哮鸣音明显减少。随后回家开始长期规范治疗。
本例患儿为中度持续，且合并有过敏性鼻炎，因此选用第三级方案（低剂量ICS+LTRA）。该患儿在控制治疗期间，因再次接触小猫，出现了频繁咳嗽、偶有喘息，家长按照医生为其提供的哮喘行动计划的提示，加用沙丁胺醇、并脱离环境后症状缓解。此外，患儿遵循哮喘行动计划，每日坚持检测PEF，每次就诊时，携带记录，为医生评估患儿的病情提供了客观依据，使其顺利地完成了哮喘的降级治疗。使得患儿哮喘症状得到良好控制，肺功能也得到改善。最终得以停药。停止用药后，医生告知患者在停药后也可能有病情失控制的情况出现，为患儿更新了哮喘行动计划，告知其如何识别并处理症状加重。（殷菊 申昆玲）参考文献
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支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病。二十余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率1990年为1.09%，2000年为1.97%，［1］2010年为3.02%。但儿童哮喘的控制水平仍然比较低，完全控制［2］的水平只有3%左右。［3］《中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年版）》是一个循证医学的指南，自修订以来已经历经7年，对指导临床医生规范诊疗发挥了重要的作用。自2008年指南发布以来，儿童哮喘的研究有了很大的进展。2010年中国进行了第三次城市0～14岁儿童哮喘的流行病学调查，GINA进行了多次修订，2012年Papadopoulos NG等［4］发布了儿童哮喘国际共识。我国也发表了糖皮质激素雾化吸入在［5］儿科应用的专家共识等多项专家共识。在此背景下，结合临床专家的丰富经验，制定了2016年版指南。本文就指南的一些重要的、新的或容易引起疑惑的点进行解读，供大家参考。1.关于儿童哮喘异质性的问题
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。比较2008年版指南，在定义中特别提出哮喘是异质性疾病这一点。ICON将儿童哮喘分为过敏原诱导的、病毒感染诱导的、运动诱导的、肥胖相关的、多因激发的及未分类的各种表型，体现出哮喘的异质性，提示不同哮喘表型的发病机制不同，对儿童哮喘异质性的认识有利于实行儿童哮喘的个体化防治。2.关于年龄段划分的问题
中国儿童哮喘指南2008版年龄段划分为5岁以下和≥6岁。指南2016年版将年龄段改划分为<6岁和≥6岁，GINA2015版表述为：5岁［6］及以下和6岁及以上的表述有所不同，但实际上是一致的。<6岁儿童哮喘的诊断存在一定的困难，需要鉴别的疾病相对较多，难进行客观的肺功能检查，因此诊断比较困难，治疗的方法和疗程更强调个体化方案。3.关于年幼儿喘息表型的问题
基于国外队列研究的结果将儿童喘息分为早期一过性喘息、早期［7］起病的持续性喘息和迟发性喘息/哮喘。这也理解为儿童喘息的表型，表型的不同基于不同的发病机制并有不同的预后。从理论上讲，这有助于儿童喘息性疾病的个体化治疗。但它是一个回顾性的分类，在临床实践中很难实时将喘息患儿归于某一类别，故对临床诊断和治疗指导意义十分有限。根据引起喘息的原因又可以分为发作性喘息和多因性喘息。前者喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。后者喘息可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。临床上这两种喘息表现形式具有高度的转化性，因此在临床上区分这两种表型的意义也非常有限，不必刻意鉴别。4.关于儿童哮喘的诊断标准问题
儿童哮喘的诊断标准总体上维持原来框架和内容。对于临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），需要做有关肺功能的检查。检查的第一项即证实存在可逆性气流受限的条目下，增加了吸入SABA后肺通气的改善情况，即：支气管舒张试验，通过吸入速效β受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV）增加≥12%。这一条在2008年版并不存在，但在既往的儿童哮喘诊疗常规中多次作为重要的指标出现，体现儿童哮喘气道阻塞具有可逆性的特点。5.关于6岁以下儿童哮喘的诊断问题
要明确在指南2008年版和2016年版中没有针对此年龄段的专门诊断标准，诊断标准与其他年龄段是一样的。
20世纪80年代以来，我国学者提出过婴幼儿哮喘的诊断标准并［8］多次修订，如“32111”诊断标准，在临床得以曾广泛的应用，但由于缺少循证医学的证据，在2008年版的指南中没有引用。国外在喘息队列研究的基础上，提出多个哮喘预测模型。如2000年，Tuscon儿童呼吸研究团队在其出生队列研究基础上提出了哮喘预测指数（asthma predictive index，API），用于预测3岁以内喘息患儿在［9］6岁以后是否发展为持续性喘息的预测指数。Guibert等提出的改［10］良的API（mAPI），此预测模型在中国儿童哮喘2008版和2016版中均得以体现。但要清楚预测指数不是真正意义上的儿童哮喘诊断标准。加拿大胸科学会哮喘临床学组联合加拿大儿科学会在2015年［11］发布了针对年幼儿童（1～5岁）的哮喘诊治指南，在指南中明确提出了年幼儿哮喘的诊断标准：对存在频繁发作的喘息及哮喘样症状（≥8天/月）或多次复发（≥2次），并具有与气流阻塞、可逆性气流阻塞的证据，排除其他可疑诊断，则可对年幼儿童诊断哮喘。若存在个人特应史（如湿疹、食物过敏等）及哮喘家族史，更助于哮喘的诊断。该诊断标准将年幼儿童难以实施肺功能测定这一特点纳入考量，推出了涵盖儿童哮喘特征性因素的诊断指标，值得我国临床医师及研究者借鉴。
尽管对于<6岁儿童哮喘尚没有专门的诊断标准，但2016年版基本延续了2008年版的内容，提出了一些有助于诊断的线索，这些线索包括：①多于每月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后；⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。从临床实践而言，有比较多的学者提出应建立<6岁儿童哮喘的诊断标准，鉴于此，目前全国儿童哮喘协作组正在进行这一工作。6.关于儿童哮喘相关检查的问题
肺通气功能及可逆性的检查对于儿童哮喘的诊断、病情的评估、药物的疗效及停药均具有重要的价值。2008年版的指南中肺功能指标纳入到儿童哮喘病情分级评估中，2016年版的指南儿童哮喘的病情评级是根据控制所需要治疗方案的级别确定的，故肺功能的检查在病情评级方面的应用没有体现，但在哮喘急性发作程度评估中仍然作为一项指标。对于肺功能的指标值请注意：肺通气功能检查中FEV/1FVC正常值为≥80%，而不是与正常预计值的比值。PEF日间变异率≥13%作为助于确诊哮喘的标准，而不是既往的≥20%，这与GINA2015［6］版一致。
2016年版指南对FeNO检测值的意义做了比较详细的介绍。作为非创伤性的气道炎症指标对过敏性哮喘的诊断、病情的判断、治疗药物的选择和疗效的判断有参考价值。诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数存在操作上的困难，对<6岁儿童哮喘更难实施。对于哮喘的诊断，影像学不作为常规检查，以减少X射线对病人的伤害，但作为鉴别诊断的方法是需要的，同样地，支气管镜检查在怀疑其他疾病时，也可以发挥重要鉴别诊断和治疗的作用。7.关于儿童哮喘病情评估的问题
对儿童哮喘病情评估有较大的改动。儿童哮喘指南2008版将儿童哮喘病情分为轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续四级，这一分级是基于治疗前的病情及肺功能参数判断设定的。这些参数包括日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药的试用、活动受限，大于5岁者包括肺功能的检测及年发作的次数。这一分级方法在实际应用中存在一定程度上操作困难，另外，这一分级方法并不对应患儿对治疗的反应程度，也就是说分级偏重的患儿由于对药物有良好的反应，用低级别的治疗方案也能够获得良好的控制，反之亦然。因此为了更客观地反映患儿的病情程度，2016年版的指南依据哮喘患儿对治疗的反应程度评估哮喘的病情。其表述为轻度持续哮喘：用第1级或第2级阶梯治疗方案治疗就能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。这是回顾性的评估分级，需要在治疗数月后方可评估。8.关于儿童哮喘控制水平的评估
控制水平的评估1～3个月进行一次，目的是为了合理调整控制治疗方案，达到良好控制的目的。控制水平的依据是四项临床参数包括日间症状、夜间症状、应急药物使用次数及活动是否有限。这些参数适用于任何医院、医护人员及家长。控制水平仍然分为三级，2008年版的“控制”在2016年版中改为“良好控制”。其三级为：良好控制、部分控制和未控制。9.关于儿童急性发作水平的评估
哮喘急性发作严重程度在≥6岁分为轻度、中度、重度和危重度四级，而<6岁儿童哮喘仅分为轻度和重度哮喘，分级所依据的参数也有所减少。如气短、体位、辅助肌活动及三凹征、肺功能等不适合此年龄段评估的参数均剔除，提高了临床的可操作性。注意血氧饱和度以<0.92为重度，而且是指治疗前检测的结果。10.关于增加难治性哮喘一节
2016年版指南增加了难治性哮喘一节。对难治性哮喘作做了明确的定义：“难治性哮喘是指采用包括吸入高剂量糖皮质激素和长效β肾上腺素能受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～62个月仍不能达到良好控制的哮喘”。特别指出在诊断难治性哮喘前必须排除用药的依从性、技术的正确性、不利于哮喘控制的并发症及非哮喘因素导致的喘息性疾病。要指出的是真正的儿童难治性哮喘是非常少见的，提出难治性哮喘的问题更重要的是要注意是否存在诊断错误，强调对非哮喘喘息性疾病的鉴别诊断。11.关于初始长期控制药物的选择问题
慢性持续期和临床缓解期需要长期控制治疗。在指南2008版中对于初诊哮喘患儿的治疗方案选择是这样描述的“根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案”。其中提到病情的分级是选择长期治疗方案的依据，但并不是病情级别和药物治疗方案级别完全对应的选择，也就是说即使是轻度间歇的患儿也可以选择第2级、第3级或第4级的治疗方案。提示患儿对药物治疗的反应性或有效性并不完全对应于病情分级。因此在指南2016年版中改变了病情分级的方法，根据对不同级别治疗方案的反应来决定病情的程度，这需要在治疗数月后确定。那么，初始治疗方案的选择就无法根据病情程度了。指南2016年版简化了选择初始治疗方案的方法。提出对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级治疗方案。由于儿童哮喘的病情分级80%以上属于轻中度的［12］哮喘。因此对于<6岁大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗，≥6岁患儿多选用2级和3级治疗就可以取得很好的疗效，对少数效果不佳的患儿在以后进行调整。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。12.关于长期控制治疗的疗程问题
疗程的问题是一个尚未解决的问题。首先要明确哮喘是一个慢性气道炎症性疾病，抗感染治疗是核心理念，因此慢性炎症需要长期治疗。其次哮喘有一个自然病程，自然病程因人而异，抗感染治疗以控制为目标，不能够改变自然病程，因此对具体一个患儿而言难以获知准确的疗程。最后，目前提出的一些疗程概念是基于经验和一些研究的结果。如有专家认为儿童哮喘的疗程为3～5年，有研究提出哮喘［13］的疗程为2年左右，因为2年左右的治疗80%。指南提出如果使用二级治疗方案病人的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。特别指出相当比例的<6岁儿童哮喘病人的症状会自然缓解，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。13.关于哮喘急性发作缓解治疗问题
哮喘急性发作期的缓解治疗在指南2008年版中主要描述了医院的治疗流程，指南2016年版提出家庭应急治疗十分重要。病人/家长在出现哮喘发作征象时应及时使用吸入性速效β肾上腺素能受体激动2剂。建议使用压力定量气雾剂经储雾罐（单剂给药，连用3剂）或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4小时，就应到医院治疗。医院的治疗流程与指南2008年版相近。吸入速效β肾上腺素能受体激动剂，是治疗儿童哮喘急性发作的2［6］一线药物，早期应用足量ICS有助于哮喘急性发作的控制；短效抗胆碱能药物（SAMA）也是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，尤其是对β肾上腺素能受体激动剂治疗反应不佳的中重度病人应2尽早联合使用。所以上述三种药物作用的机制不同，在哮喘急性发作时应用的地位不同，但可以联合使用，协同发挥作用。指南2016年版特别指出：对于氨茶碱，由于疗效较弱和治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，一般不推荐静脉使用茶碱用于儿童哮喘急性发作期的缓解治疗。对于硫酸镁，静脉途径应用硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。雾化吸入硫酸镁治疗哮喘尚缺少循证依据。14.关于过敏原检测和变应原特异性免疫治疗（allergen specific immunotherapy，AIT）过敏原检测对于支气管哮喘的病因诊断、有针对性回避以及进行特异性免疫治疗至关重要。检测的过敏原有吸入性过敏原和食入性过敏原两大类。但是，哮喘病人的食物过敏发生率并不高，并且食物过敏作为哮喘的唯一原因引起哮喘急性发作是比较少见的，因此，对于哮喘的过敏原检测主要是针对吸入性过敏原，又称为气传性过敏原，如尘螨、花粉、霉菌、宠物皮屑等。
对于食物过敏原检测需要有正确认识，从方法学上可以采用新鲜食物过敏原点刺的方法（fresh food prick to prick test），特别是对过敏原性比较肯定的食物，如牛奶和鸡蛋、新鲜水果和蔬菜。但是考虑到新鲜食物点刺试验存在标准化、污染等问题，需要谨慎对待。同时，皮肤点刺试验为体内试验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内，并且在专科医生监测下操作。
皮肤点刺和血清特异性IgE相比，前者敏感性高，皮肤点刺阳性而血清中并未检测到相应的特异性IgE的情况还是非常常见的，此时也需要结合临床，有条件的情况下进行激发试验；后者特异性强，一般说来，血清中能监测到特异性IgE，皮肤点刺多数都是阳性，如果皮肤点刺为阴性要考虑病人近期是否服用了抗组胺药物、全身激素等抑制了皮肤反应。
皮肤点刺试验阴性可基本排除IgE介导的食物过敏；阳性尚不能确诊，可能是假阳性或者仅为致敏状态（sensitization），不能冒然建立食物过敏的诊断并且给予病人食物回避的建议，需要进一步检测血清特异性IgE，更为重要的是结合临床症状，判断点刺和临床症状是否具有相关性，回避后是否能改善临床症状，再暴露后临床症状是否重新出现或者加重。［14］
AIT是一种对因的有可能改变哮喘自然病程的治疗方案。指南2016年版将AIT放在临床缓解期处理章节中作为一项重要的治疗方案进行表述。虽然对AIT的适应证有不同的表述，但指南2016年版AIT主要的应用对象限定在症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎的病人。从安全的角度考虑，重症的哮喘患儿还是避免使用。15.关于病情的自笔者监测问题
在临床缓解期特别强调病情的自笔者监测。对病情的监测有很多方法，一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘C-ACT和ACQ等具有临床实用价值，可用于评估哮喘控制水平。坚持每天测量PEF，记哮喘日记是一种非常有效的自笔者监测和管理方法。根据PEF占本人最佳值或预计值的百分比划分为绿区、黄区和红区。（1） 绿色区（本人最佳值或预计值的80%～100%），提示病情稳定，继续用原方案治疗；若长期用药，呼气峰流速持续稳定在此区域内，可考虑减量。（2） 黄色区（本人最佳值或预计值的50%～80%），提示病情随时可能恶化，必须警惕，这也提示哮喘病情控制不理想，应调整治疗方案。（3） 红色区（本人最佳值的50%以下），为警告信号，应立即吸入支气管舒张剂与皮质激素，必要时加服皮质激素，密切观察病情变化。PEF监测需要患儿的操作技术，因此适用于能够学会检测技术的儿童。16.关于儿童哮喘的转归问题
儿童哮喘80%在3岁内发病，新西兰队列研究显示有四分之一以［15］上的喘息可以持续至成人期。在GINA中，儿童哮喘的管理是一个封闭的环，即：评估病情-调整治疗-评价疗效-评估病情，似乎所有的哮喘病人始终处于此循环中。实际上儿童哮喘有相当比例的患儿可以在一定的阶段停止治疗。有鉴于此，指南2016年版改变了这一封闭的环形结构，描述为：“病情评估-规范治疗-调整治疗方案-获得良好控制，直至停药”，体现出儿童哮喘治疗的临床可治愈性。17.关于儿童哮喘的研究方向问题
指南2016年版增加了未来研究方向的内容。在循证医学时代，强调多中心研究获得数据的重要性；在精准医学时代，强调研究基因与环境的共同作用机制的重要性；在互联网时代，强调通过大数据研究探讨临床问题的重要性。希望通过应用新的科学的方法，探讨中国儿童哮喘重要的临床相关问题，获得中国儿童哮喘的自己数据，进一步修订完善中国儿童哮喘诊断和治疗指南。但这些研究方向仅有参考意义。18.关于教育问题
指南2016年版仍然对于教育问题给予足够的重视，相比较于指南2008年版，在结构上做了一些调整，但内容基本一致。儿童哮喘的教育主要针对哮喘儿童的家长，通过教育提高家长的知、信、行［16］，同时也针对医护人员，进行教育，提高医护人员的规范诊疗水平。在互联网时代，要充分利用网络的平台进行教育，提高教育效率。19.加强儿童哮喘的管理，提高儿童哮喘的控制水平
哮喘的管理包括多个方面。对儿童哮喘而言，首先要建立医生与家长的伙伴式关系，在此基础上要关注以下几个重要的方面：一是教育：医生教育和家长/患儿的教育均很重要，可以增加对哮喘防治的知识，提高依从性；二是病情的监测和评估：有利于对防治方案的及时调整，提高疗效；三是规范的诊疗：规范的治疗是控制哮喘的核心；四是环境的控制，避免哮喘的诱发因素。在这一管理模式中，各方面均需要提高，通过提高这一模式的管理效率，改善中国儿童哮喘的控制水平。
指南是具有普遍指导意义的文件，儿童哮喘指南也同样具备这一特性。指南2016版更具有可操作性。希望临床医生遵循指南，但不拘泥于指南，在指南的指导下，实现儿童哮喘的个体化治疗。二、典型病例分享及解析
患儿，女性，6岁，主诉“反复咳嗽、喘息2年，加重4天”就诊。患儿于就诊前2年开始出现反复咳嗽喘息，每年发作4～5次，发作时不伴有发热。每次发作初表现为咳嗽、流涕、喷嚏等“感冒”症状，2～3天后咳嗽加重出现喘息，有时伴有呼吸困难、胸闷；夜间及晨起症状明显。症状多在季节变换出现或加重。外院多次诊断为“喘息性支气管炎”，予“抗生素、止咳平喘药物及糖皮质激素雾化吸入”等治疗，治疗后患儿咳喘等症状多能明显好转。4天前患儿参加春游后频繁出现阵发性连声咳，夜间加剧伴喘息，同时有流涕、鼻塞、喷嚏，无发热、咳痰等伴随症状，为进一步诊治于4月9日笔者科室就诊。
个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息史。新生儿期无机械通气史或吸氧史。否认药物过敏史，花粉过敏（+），湿疹史（+）。否认重症肺炎史、否认异物吸入史、否认结核等传染病接触史。否认反酸、恶心、胸骨后烧灼感、体重减轻等。患儿父亲为“过敏性鼻炎”病人。
体格检查：T 36.3℃，R 32次/分，P 92次/分，血压90/62mmHg，体重26kg，营养发育正常，神志清楚，精神反应可，喜坐位，呼吸稍促，鼻扇可见，讲话成句，无奇脉。口唇红润，无明显发绀，咽轻度充血，扁桃体无渗出，气管居中，三凹征（+），胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，闻及弥漫的哮鸣音，呼气相延长。心界大小正常，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部、四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指（趾）。9
辅助检查：血常规：白细胞7.27×10/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞31%，嗜酸性粒细胞8%，红细胞、血色素、血小板值正常；呼吸道病毒抗原及痰培养阴性；PPD试验阴性；血生化、血气均正常；过敏原检测提示花粉（+++），螨虫（++）；血IgE 712 IU/ml。胸X线片提示两肺纹理增多，肺气肿；肺功能提示存在轻度阻塞性通气功能障碍，小气道阻塞（FEV 63.4%，FEV/VC MAX 77.1%，PEF 1146%）；支气管舒张试验阳性（吸入沙丁胺醇400μg 30分钟后FEV上1升大于12%）。
治疗经过：急诊立即予布地耐德联合特布他林连续雾化2次，2次间隔20分钟，患儿咳喘症状有明显缓解，哮鸣音明显减少。嘱予小剂量泼尼松（5mg）×3天，白三烯受体拮抗剂及氯雷他定1周口服作为哮喘急性期回家序贯治疗。
1周后（4月15日）患儿复诊：咳喘等症状明显好转，双肺未及哮鸣音，急性期症状控制良好。选用低剂量ICS长期规范吸入，启动哮喘缓解期的长期控制治疗。
1月后（5月14日）患儿复诊：诉无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，吸药装置使用正确。
3月后（8月17日）患儿复诊：近3月偶有咳喘发作，6月中旬曾有过夜间憋醒，复查肺功能较前好转（FEV%为77.1%，未达到预计1值的80%），评估为哮喘部分控制，治疗方案升级为低剂量ICS+LABA规范吸入。
1月后（9月20日）患儿复诊：诉无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，维持目前低剂量ICS+LABA规范吸入方案继续治疗。
3月后（12月18日）患儿复诊：近3月无咳喘发作，复查肺功能正常（FEV%为93.8%，FEV/VC MAX 106.9%，PEF 87.5%），评估11为哮喘良好控制，治疗方案调整为每日一次ICS+LABA使用。
此后诊疗经过：1～3月后继续评估控制水平，达到完全控制3月后，将其治疗方案减为单用低剂量ICS治疗。如果低剂量的ICS能够继续控制病情，无症状反复达到1年，予以停药。
解析：对哮喘明确诊断的患儿，需对其进行病情严重程度分级及急性发作严重程度分级。本病例中患儿发作时喜坐位，三凹征（+），听诊双肺闻及弥漫的哮鸣音，急性发作严重度为中度。依据达到哮喘控制所需的治疗级别对患儿哮喘病情严重程度进行回顾性评估分级，该患儿使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制状态，病情严重程度评估为中度持续哮喘。规律使用低剂量ICS+LABA疗程1个月（9月份复诊）及4个月（12月份复诊）时控制水平均为完全控制。
对于急性发作期的哮喘病人，应根据其急性发作的严重程度及患儿对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。吸入型速效β受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物，吸入糖2皮质激素也可作为缓解药物在急性发作期应用，两者联合吸入效果更好。本例中患儿就诊时处于急性发作期，予布地耐德联合特布他林连续雾化两次（两次雾化之间间隔20分钟）后，患儿咳喘症状缓解，肺部呼气相哮鸣音明显减少。随后回家口服作为急性发作期序贯治疗。1周后患儿复诊，咳嗽明显减少，无喘息发作，启动哮喘临床缓解期的长期规范治疗。
对于哮喘规范化的长期控制治疗，本版指南依据患儿年龄将其诊疗方案分为6岁及以上方案和6岁以下方案。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，可参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级方案作为其初始治疗方案。随后嘱患儿每1～3个月随访1次审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。对于达到哮喘控制并维持至少3个月者，可考虑治疗方案降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。对于部分控制或未控制者，在排除误诊、吸药技术不当、依从性不佳、变应原或其他触发因素接触等情况后，可升级或越级治疗直达哮喘控制。对于缓解期的症状波动，在患儿出现咳嗽、流涕等“感冒症状”早期，及时加用白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物等进行强化治疗，预防哮喘急性发作。本例患儿为中度持续，选用第2级方案（低剂量ICS）哮喘治疗仅部分控制，升级至第3级方案（低剂量ICS+LABA）后复诊结果反应，该患儿哮喘症状得到良好控制，肺功能也得到改善。在哮喘控制并维持3个月后，先减少50% ICS剂量，仍控制良好后停用LABA。患儿在连续使用低剂量ICS一年治疗后哮喘能维持控制，无症状反复，故予以停药。（鲍一笑）参考文献
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