作者：范秀英、陈志刚
出版社：中国中医药出版社
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中西医结合内科疾病诊疗手册试读：
前言
近年来，随着现代科学的进步和相应的科学技术于医学领域的应用，现代医学科学技术飞速发展，新概念、新技术、新疗法日益增多，使内科疾病诊治水平取得了显著提高。
中医药学是一个伟大的宝库，在长期的医疗实践活动中积累了丰富的经验，对某些疾病有独特疗效，随着中医现代化的研究不断深入，中医、中西医结合内科疾病研究也不断进步，以病证结合研究为主要模式的中西医结合诊疗体系逐渐形成，中西医结合治疗内科疾病积累了很多经验，取得了很好效果。因此，为普及提高内科疾病知识，体现内科疾病最新诊疗水平，发挥中西医结合治疗内科疾病的优势，更好地解除内科疾病对人们造成的病痛，作者编写了《中西医结合内科疾病诊疗手册》。《中西医结合内科疾病诊疗手册》选择了内科呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、血液系统、内分泌及代谢性疾病、神经系统和风湿性疾病等常见病、多发病，尤其是中西医结合治疗确有疗效的疾病，简明扼要地介绍了疾病的病因病机、诊断要点、鉴别诊断、中西医治疗方法，希望能对临床中西医结合的医务人员及学生有所帮助。
由于作者水平有限，错误之处难免，敬请同道指正以便再版时予以修正。编者2008年9月第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的传染病，常见病因为病毒感染所致，少数由细菌感染引起，并可通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具传播。本病预后良好，有自限性，一般5～7天可痊愈。因本病具有较强的传染性，常可继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、急性肾炎、风湿热等疾病，有可能导致严重并发症，且影响患者生活，故应积极防治。
本病在中医临床中多以“伤风”、“感冒”、“伤寒”命名。一、病因病机
急性上呼吸道感染约有70%～80%由病毒引起，主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。
细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，常以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌，主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。
患者在受凉、淋雨、过劳等诱因作用下，导致全身或呼吸道局部防御功能降低，原已存在于上呼吸道或从外界侵入上呼吸道的病毒或细菌可迅速繁殖，引发感染而发病，尤其是老幼体弱者或合并慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃腺炎者，更易发病。
本病的病理表现多为鼻腔及咽黏膜的充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，浆液性、黏液性炎性渗出。继发细菌感染后，可有中性粒细胞浸润、大量脓性分泌物。
中医学认为，本病的外因以风邪为主，内因在于患者素体肺气偏虚，或者失于调摄致肺气受损，使患者卫气偏虚，抵抗力差，遇到气候骤变，容易感受外邪而发病。病位主要在于肺，邪自口鼻而入，致皮毛开合失常而发病。二、诊断要点（一）症状
急性起病，疾病早期表现为咽部不适、咽喉干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽、声嘶或流泪等症状，可伴有头痛或头昏、恶寒、发热、全身不适、乏力、肢体酸痛、食欲减退等症状。（二）体征
多有不同程度的发热，鼻部、咽喉部多可见充血、水肿，颌下淋巴结可有肿大、压痛。（三）辅助检查
1.血常规：病毒性感染患者白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可见升高。细菌感染患者白细胞计数、中性粒细胞增多，细胞核左移现象。
2.病毒和病毒抗原的测定：视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病毒分离与鉴定，以判断病毒的类型，并区分病毒和细菌感染。
3.细菌培养：细菌培养可用于判断细菌类型和药敏试验以指导临床用药。（四）西医学分型
根据病因和临床表现不同，可分为以下五种类型。
1.普通感冒：多为鼻病毒感染引起，其次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，以鼻咽部的卡他症状为主要表现，故又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可出现喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，鼻涕2～3天后变稠，可伴有咽痛。因咽鼓管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、咳嗽等症状。患者一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠病毒、呼吸道合胞病毒等感染引起，临床特征为咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显，合并吞咽疼痛常提示有链球菌感染。
急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒、腺病毒等感染引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常表现有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部喘息声。
3.疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A感染引起，表现明显咽痛、发热。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹、浅表溃疡，周围红晕。多见于儿童，常发于夏季。
4.咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等感染引起，临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。常发生于夏季，儿童多见。
5.细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌感染引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等感染引起。起病急，表现明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面见有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。三、鉴别诊断（一）急性传染病
如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、猩红热等疾病早期，常表现有上呼吸道感染症状，但数天后均有特征性皮疹或特殊临床表现出现。在急性传染病的流行季节或流行区，应密切观察初诊为急性上呼吸道感染的病情变化，必要时进行特异性实验室检查，以资区别。（二）过敏性鼻炎
临床表现与急性上呼吸道感染相似，本病起病急骤，表现为鼻腔发痒，频繁喷嚏，流清水样鼻涕，症状发作与环境或气温突变有关，有时遇有异常气味亦可发作，症状经过数分钟至1～2小时痊愈。鼻部检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。患者常有过敏史、荨麻疹病史，多有症状反复发作过程。（三）流行性感冒
简称“流感”，为流感病毒感染所致，常有明显的区域性流行。本病起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，鼻咽部症状较轻。患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，以荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，而病毒分离或血清学诊断可供鉴别。（四）其他疾病
多种疾病的早期临床表现均有上呼吸道感染症状，如急性白血病、紫癜性肾炎等均应注意鉴别。四、治疗方法（一）中医辨证论治
本病属外来邪气（风、寒、暑、湿、燥、火）犯于皮毛、卫表、上焦或肺经所致，总的治疗原则是散风解表，主要治则有疏风解表、辛温解表、辛凉解表、清暑解表，挟痰则清肺化痰，挟滞则消食导滞，挟惊则清热定惊。临床根据患者的个人体质不同、病症表现的不同分型论治。
1.风寒证
主症：恶寒无汗，头身疼痛，骨节酸痛，鼻塞，喷嚏，清涕，咽痒，咳嗽，痰液清稀，体温不高或低烧，舌红苔薄白，脉浮紧。
治法：辛温解表。
方药：荆防汤、葛根汤、桂枝汤等化裁。
荆芥10g 防风10g 羌活10g 独活10g 白芷10g 川芎10g 柴胡10g 前胡10g 桔梗10g 枳壳10g 茯苓10g 甘草10g2.风热证主症：发热明显而恶寒轻，面红，肤热，头胀痛，咽肿痛甚，口干饮水多，咳嗽，痰黄，涕黄，舌红苔薄白少津或黄，脉浮数。
治法：辛凉解表。
方药：银翘散、桑菊饮化裁。
银花30g 连翘15g 牛蒡子10g 薄荷10g 黄芩10g 竹叶10g 桔梗10g甘草10g
3.表湿证
主症：全身酸痛疲惫，头胀，胸闷，恶心，口淡，饮食无味，大便溏泻、苔腻、脉浮濡。
治法：化湿解表。
方药：六一散、香薷汤化裁。
银花30g 连翘20g 香薷10g 扁豆15g 厚朴10g 滑石包30g 甘草10g
4.表寒里热证
主症：发热，恶寒无汗，口渴、咽痛，鼻塞、声重，咳嗽气急，痰黄质稠，尿赤，便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数。
治疗：解表清里，宣肺疏风。
方药：双解汤化裁。
麻黄10g 荆芥10g 防风10g 薄荷10g 石膏50g 黄芩10g 连翘20g 栀子10g 桔梗10g 杏仁10g 瓜蒌20g 桑白皮10g 枇杷叶10g 甘草10g
另外，可以使用中成药治疗，轻症患者可口服板蓝根冲剂、复方感冒灵治疗，银翘片、双黄连、抗病毒颗粒等具有辛凉解表、清热解毒之功效，可随证选用。（二）西医治疗
1.一般治疗：病情较重或发热者或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室内保持空气流通。如有发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、美息伪麻片、去痛片等口服；咽痛可用消炎喉片含服，局部雾化治疗；鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素滴鼻，减少鼻咽充血和分泌物（如氯苯那敏、伪麻黄碱）的抗感冒复合剂。
2.抗病毒治疗：化学药物治疗病毒感染尚不成熟。吗啉胍（ABOB）对流感病毒和呼吸道病毒有一定疗效，阿糖腺苷对腺病毒感染有一定效果，利福平能选择性抑制病毒RNA聚合酶，对流感病毒和腺病毒有一定的疗效。近年发现一种人工合成的、强有力的干扰素诱导剂-聚肌胞可使人体产生干扰素，能抑制病毒的繁殖。患病早期应用干扰素，可快速产生细胞抗病毒作用，使临床情况好转。
早期应用抗病毒药有一定效果，可选用利巴韦林、金刚烷胺、吗啉呱等，也可选用抗病毒中成药。常用药物如下：
病毒唑0.1～0.3g/次，3次/日，口服。
板兰根冲剂1～2包/次，3次/日，口服。
大青叶合剂10～20ml/次，3次/日，口服。
抗病毒口服液10～20ml/次，3次/日，口服。
有中度发热的病人可肌肉注射病毒唑或双黄连注射液。
3.抗菌药物治疗
如有细菌感染，可选用适合的抗生素：如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。
阿莫西林0.5g/次，3次/日，口服。
头孢氨苄0.5g/次，3次/日，口服。
罗红霉素150mg/次，2次/日，口服。
环丙沙星0.25～0.5g/次，2次/日，口服。五、预防及调护
1.增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸道感染最好的办法。如坚持有规律的合适的身体锻炼、坚持冷水浴，提高机体预防疾病能力及对寒冷的适应能力。
2.注意做好防寒工作，避免发病诱因。
3.生活要有规律，避免过劳，特别是晚上工作过度。
4.应注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。第二节 急性气管-支气管炎
急性支气管炎是由于病毒或细菌感染、物理或化学性刺激、过敏反应对支气管黏膜造成的急性炎症，多继发于上呼吸道感染，也可为肺炎的早期表现。本病病变多同时累及气管、支气管，临床以咳嗽、伴（或不伴）支气管分泌物增多症状为特征，常见于寒冷季节或气候突变时节，一般为自限性疾病，预后尚佳。
急性支气管炎在中医临床中多属于“咳嗽”范畴。一、病因病机
本病多由病毒与细菌混合感染所致，可在病毒感染的基础上继发细菌感染。根据流行病学的调查结果，病毒主要为鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、风疹病毒等感染，而较常见的细菌为肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、沙门氏菌属和白喉杆菌等。目前调查表明，衣原体和支原体感染有所增加。另外，气温突变、空气污浊、小儿呼吸道解剖及生理特点、过敏因素以及免疫功能低下，均为本病诱因。
本病的早期病理改变为气管黏膜充血，续之出现脱屑、水肿，黏膜下层白细胞浸润，可见到黏稠或黏液脓性分泌物产生。支气管纤毛、巨噬细胞和淋巴管的防御功能障碍，细菌得以侵犯正常时无菌的支气管，继而细胞碎片、黏液脓性分泌物积聚，支气管壁水肿，分泌物潴留以及某些病人的支气管平滑肌痉挛可致气道阻塞，纤毛细胞损伤脱落。炎症消退后黏膜的结构和功能可恢复正常。
中医学认为，本病外邪多为风热之邪，风热犯肺，肺失清肃，热伤津液所致。二、诊断要点（一）症状
急性感染性支气管炎的全身症状一般较轻，起病前表现上呼吸道感染的症状如鼻塞、喷嚏、声音嘶哑、全身不适等，部分病人表现畏寒、发热、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、痰量逐渐增多。剧烈咳嗽通常是支气管炎出现的信号，痰液为黏液样或黏液脓性痰，偶有痰中带血，随后可转为黏液脓性或脓性，痰量增多，咳嗽加剧，明显的脓痰提示多重细菌感染。部分患者有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重。无并发症的严重病例，体温升高，可达38.3℃～38.8℃，持续3～5天，随后急性症状消失，咳嗽、咳痰可迁延2～3周才消失。如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎。如支气管出现痉挛，表现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。持续发热提示合并肺炎，可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。（二）体征
本病一般不发热，也可有低热或中等度发热。查体多无明显肺部体征，双肺听诊呼吸音粗糙，偶有散在的高音调或低音调干啰音，或肺底部闻及捻发音或湿啰音，咳嗽后常可闻及哮鸣音。持续存在的肺部局部体征提示支气管肺炎的发生。（三）辅助检查
1.X线检查：胸片或胸部透视无异常或仅有肺门阴影增深，肺纹理增粗。
2.血常规：病毒感染时末梢血的淋巴细胞可增加，细菌感染时末梢血白细胞增加，中性粒细胞增加。
3.痰培养：痰涂片或培养可发现致病菌。三、鉴别诊断
支气管炎主要依据咳嗽、痰鸣，肺部听诊有不固定的干湿啰音等做出诊断。哮喘性支气管炎主要依据反复发作史、明显的呼气性喘鸣、肺部广泛的哮鸣音、呼气延长等诊断。需与下列疾病鉴别。（一）流行性感冒
急性支气管炎的症状与流行性感冒颇相似，但根据流行性，急骤起病，全身明显的中毒症状、高热、全身肌肉酸痛、上呼吸道感染症状为主等特点可加以鉴别，病毒分离和补体结合试验可以确诊。（二）支气管肺炎
重症支气管炎与支气管肺炎早期有时难于区别。支气管肺炎表现气促、呼吸困难，两肺可闻及固定的细小湿啰音，尤以肺底、脊柱旁、腋下为明显，可供鉴别。（三）支气管哮喘
多见于中青年，有反复发生的哮喘病史，症状发作可与感染无关，也可由感染诱发。患者一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，以喘憋、呼吸困难为主要临床表现，肺部听诊可闻及满布哮鸣音，应用支气管扩张剂、皮质激素治疗多能迅速缓解。以上特点可与急性支气管炎鉴别。（四）毛细支气管炎
主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内婴儿，常突然起病，病初时呼吸道症状明显较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征，紫绀，一般体温不升高，双肺可闻及明显哮鸣音，肺底部可闻有细湿啰音。以上特点可与急性支气管炎鉴别。（五）反复发作的支气管炎症
应注意与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。四、治疗方法（一）中医辨证论治
1.风寒袭肺证
主症：咽痒，咳嗽，声重气急，咳痰稀薄色白，常伴有鼻塞，流清涕，头痛，恶寒无汗等表寒证症状，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：祛风散寒，宣肺化痰。
方药：三拗汤加减。
麻黄4.5g 杏仁9g 甘草3g 荆芥9g 前胡9g 象贝母9g 半夏9g 桔梗3g
加减：体温高者，加羌活10g、川桂枝6g；恶寒怕冷者，加苏叶10g；痰多色白者，加白芥子10g；舌苔白腻者，加苍术10g、厚朴10g。
2.风热犯肺证
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流浊涕，头痛，恶风，发热等表热证症状，舌尖红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：祛风清热，宣肺化痰。
方药：麻杏石甘汤加减。先煎
麻黄4.5g 石膏30g 杏仁9g 甘草3g 黄芩9g 连翘9g 芦根30g 桔梗30g
加减：咽部红痛，加板蓝根15g，蒲公英15g；痰黄量多，加象贝母10g，葶苈子10g；大便干结，加麻仁10g，全瓜蒌10g。
3.温燥伤肺证
主症：干咳无痰，或痰少而黏不易咳出，或痰中带血，口干咽痛，唇鼻干燥，微寒身热，舌尖红，舌苔薄黄而干，脉浮数。
治法：清宣温燥，润肺止咳。
方药：桑杏汤加减。
桑叶10g 沙参12g 雪梨皮12g 杏仁9g 瓜蒌仁15g 玄参12g马勃8g 麦冬10g 玉竹15g 丹皮8g 知母10g
4.痰热蕴肺证
主症：咳嗽，咳声重浊，咳痰量多，痰色黄黏或白黏，不易咳出，口干口苦，烦渴不解，大便干燥，舌红苔黄或腻，脉滑数。
治法：清肺止咳化痰。
方药：泻白散加减。包10g 黄芩10g 象
桑白皮10g 杏仁10g 葶苈子10g 赤茯苓10g 车前子贝10g 鱼腥草15g 桔梗3g 甘草6g包
加减：痰黄而稠者，加陈胆星10g，黛蛤散10g；咳嗽发热者，加知母10g，生石膏30g；大便秘结者，加全瓜蒌10g，竹沥冲1支。（二）西医治疗
1.一般治疗：病人应休息至体温正常，发热期间应鼓励病人喝水（3～4L/d），可予解热镇痛药治疗（成人阿司匹林650mg或对乙酰氨基酚650mg，每4～6小时1次，儿童予对乙酰氨基酚10～15mg/kg，每4～6小时1次）可缓解不适和降低体温。
2.抗生素治疗：急性支气管炎如为细菌感染，可选用抗菌药物；若考虑病原为肺炎支原体时，可采用红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、红霉素等药物。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。常用抗生素剂量如下：
阿莫西林 0.5g/次，3次/日，口服。
头孢氨苄 0.5g/次，3次/日，口服。
罗红霉素 150mg/次，2次/日，口服。
环丙沙星0.25～0.5g/次，2次/日，口服。
青霉素80万U/次，2～4次/日，肌肉注射。
丁胺卡那霉素0.2g/次，2次/日，肌肉注射。
如无明确细菌感染情况或混合病毒感染可用或加用病毒唑（每日10～15mg/kg，分2次肌注，或每日5mg/kg分2次作雾化吸入），亦可试用a-干扰素20万U/日肌注。
3.止咳祛痰：若痰黏稠不易吸出，可用雾化吸入，也可选用氯化铵合剂、必嗽平、小儿强力痰灵（2～4岁1～2片，5～8岁2～3片）。频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如异丙嗪及氯丙嗪（每次0.5～1mg/kg，每日2～3次），还可选用镇咳药，如喷托维林、右美沙芬、可待因、苯丙哌林等，其镇咳作用依次增强。应注意避免用药过量、时间过长，影响纤毛的生理性活动，使分泌物不易排出。
4.解痉平喘：使用氨茶碱（2～4mg/kg·d，分3～4次/日口服）、舒喘灵（6岁以下1～2mg/d，分3～4次口服或每次0.1mg/kg）、舒喘灵气雾剂（1～2揿/次，每日2～3次，0.5揿=0.1mg）治疗。喘鸣严重时可加用强的松（1mg/kg·d，分3次口服，4～7天为一疗程），亦可用丙酸倍氯米松气雾剂局部用药（成人每次1～2揿，50μg～100μg/次，每日3～4次，儿童酌减，日极量400μg）。
5.其他：如伴有COPD，出现脓痰或持续高热和病情较重时，应使用抗生素。对多数成年病人，口服四环素或氨苄青霉素（250mg/6h）是有效的首选药物。儿童<8岁者忌用四环素，可予阿莫西林（40mg/kg·d，分3次口服）。当症状持续或复发，或病情异常严重时，应作痰涂片和培养，然后根据优势病原菌及其药物敏感试验选择抗生素。如致病原为肺炎支原体或肺炎衣原体，可予红霉素（250～500mg/次，4次/日）。五、预防及调护
1.注意气候变化，防止受冷与感冒。秋冬季节，注意胸肩部保暖。
2.咳嗽期间，少吃甜食、油腻食物及海鲜，多食水果与蔬菜。
3.加强体格锻炼，注意户外活动，增加抗病能力。
4.对反复发作者，可用气管炎疫苗皮下注射，从不发作时开始，每周1次，每次0.1ml，以后每周增加0.1ml至每周0.5ml最大量为止，10次为一疗程，有效则可再用几个疗程以巩固疗效。
5.常用食疗方（1）肺寒型急性支气管炎食疗方
方一：款冬花25g，百合、冰糖各100g。水煎服，1日1剂，分2次空腹服用。
方二：淡豆豉15g，干姜30g，饴糖250g。前2味水煎30分钟取药汁1次，然后加水再煎取汁1次，两次药汁合并，用小火熬浓，加饴糖调匀，再熬至成丝状不黏手后，待稍冷，切块食用。（2）肺热型急性支气管炎食疗方
方一：鲜枇杷叶50g，竹茹25g，陈皮10g，蜂蜜适量。前3味洗净取汁，加蜂蜜调匀服用。1日1剂。
方二：桑叶15g，杏仁、冰糖各9g。加水300ml，煎至100ml，趁热服用。1日1剂。第三节 支气管哮喘
支气管哮喘是由抗原或非抗原刺激引起的多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，多于秋冬季节发病，是一种以气道高反应性和可逆性气道狭窄为特征的疾病。
支气管哮喘可分为感染性（内源性）、吸入性（外源性）、混合性三种类型。长期反复发作可造成气道不可逆性狭窄和气道重塑，从而并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。
本病属中医“哮病”范畴。一、病因病机
本病的病因较为复杂。大多学者认为，本病是一种多基因参与的遗传性疾病，受遗传因素和环境因素的双重影响。哮喘病的发生与吸入某种物质（如花粉、真菌、动物毛屑及吸入性药物）、呼吸道感染、气候影响、运动、某些药物、饮食等因素有关外，精神因素、心理社会因素在发病过程中也起着重要作用。目前一般认为，本病是由外源性的过敏原或感染、心理因素所致，病因通常是混合性的。
本病系由抗原性刺激物和非抗原性刺激物作用于具有变应性体质的个体，引起变态反应，导致气道慢性炎症。由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等导致气道高反应性，即变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用与哮喘的发病密切相关。支气管哮喘发病的关键是支气管平滑肌的高反应性及气道炎症，目前已被公认的主要是I型变态反应。
中医学认为，哮病系宿痰伏肺，因外邪、饮食、情志、劳倦等因素，致气滞痰阻，气道挛急、狭窄而发病。本病发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互抟结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。
哮病病位主要在于肺系，发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，缓解期表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。哮病长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心三脏，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。二、诊断要点（一）症状
1.急性发作时常在夜间或清晨，因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发、加剧，呈反复发作性。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。症状可在数分钟内发作，每次发作历时数小时，甚至持续发作数日才能逐渐缓解。
2.临床表现可有气急、哮鸣、咳嗽、呼吸困难、喉中哮鸣有声、呼吸困难等表现。患者常被迫采取坐位，或者端坐呼吸，两手前撑，两肩耸起，甚则张口抬肩，不能平卧，干咳或咳大量白色泡沫痰，额部出现冷汗。严重者出现口唇、指甲紫绀等，症状可自行或者使用支气管舒张药缓解。某些患者在症状缓解数小时后可再发作或在夜间、凌晨发作。
3.有些青少年，哮喘症状表现为运动时出现胸闷和呼吸困难（运动性哮喘）。多数病人有过敏史或家族史。（二）体征
两肺可闻及哮鸣音，呼气音延长，轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，感染时可伴有湿啰音。严重哮喘患者常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。哮喘发作患者严重者，胸廓肋间隙饱满，颈静脉怒张，吸气时呼吸辅助肌显著突出，甚至唇甲紫绀、汗出。（三）辅助检查
1.血常规：血嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数和中性粒细胞比例增高。
2.痰液涂片：外源性哮喘患者痰液涂片有时可见嗜酸细胞。
3.胸部X线检查：一般无特殊改变，早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，久病可见肺气肿征。
4.呼吸功能检查：哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、25%与50%肺活量时的最大呼气流速（MEF25%与MEF50%）以及呼气流速峰值（PEF）均减少。缓解期可逐渐恢复。
5.动脉血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低。由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺O2及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
6.特异性变应原的检测：在发作期，外源性哮喘（过敏性哮喘）患者血清IgE可较正常人高2～6倍。缓解期检查可判断变应原，但应防止发生过敏反应。（四）诊断标准
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具有以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。（五）支气管哮喘的分型与分期
1.支气管哮喘的分型：支气管哮喘分外源性哮喘、内源性哮喘、混合性哮喘三种类型。（1）外源性哮喘：多有家族史或个人过敏史，常于儿童、青少年期起病（特别是12岁以前），好发于春秋两季。发作前出现鼻痒、喷嚏、流涕等前驱症状，表现为突然出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，病人被迫取端坐位，伴汗出、紫绀，两肺满布哮鸣音。症状持续数分钟或数小时，咳出较多稀薄痰液后，发作迅速停止。血液中嗜酸性粒细胞明显增多，血清中IgE抗体多增高。（2）内源性哮喘：多无家族史或个人过敏史，常在30岁以后起病，好发于冬季或气候骤变时节。发作前可有咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，发作时表现基本同外源性哮喘，但起病缓慢，持续时间较长（数天或数月）或持续发作。血液中嗜酸性粒细胞正常或稍增高，血清中IgE抗体多正常。（3）混合性哮喘：在发病过程中多种因素相互影响，临床表现复杂，可终年反复发作，无明显的缓解季节，治疗效果多不理想。
2.支气管哮喘的分期：根据临床表现，支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。（1）急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。病情程度轻重不一，加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，并予及时、有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度评估如下：
①轻度：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，神态尚安静或焦虑，呼吸频率轻度增加，无汗出，常无辅助呼吸肌活动、三凹征，哮鸣音散在，脉率<100次/分钟，无奇脉，使用β：受体激动剂后PEF占正常预计或个人最佳值>80%，PaO2正常，PaCO2<40mmHg，SaO2>95%。
②中度：稍事活动即气短，喜坐位，讲话常有中断，神态时有焦虑或烦躁，有汗出，呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率在100～120次/分钟，可有奇脉，使用β2受体激动剂后PEF占正常预计或个人最佳值60%～80%，PaO2为60～80mmHg，PaCO2≤45mmHg，SaO2为91%～95%。
③重度：休息时即气短，端坐呼吸，讲话方式为单字，神态焦虑或烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，常有辅助呼吸肌活动、三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率>120次/分钟，常有奇脉，使用β2受体激动剂后PEF占正常预计或个人最佳值<60%或<100L/min或作用时间<2小时，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，pH值降低。
④危重：患者不能讲话，嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱、消失，脉率>120次/分钟或脉率变慢或不规则。（2）慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷，因此依据临床表现、肺功能可将慢性持续期的病情程度分为四级：
①间歇（第一级）：症状每周<1次，短期出现，夜间哮喘症状每月≤2次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%。
②轻度持续（第二级）：症状每周≥1次，但每天<1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每月>2次，但每周<1次，FEV1≥80%预计值或PEF1≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%。
③中度持续（第三级）：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周≥1次，FEV1占预计值为60%～79%或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。
④重度持续（第四级）：每日症状频繁出现，夜间哮喘经常发作，严重影响睡眠，体力活动受限，FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。（3）缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。三、鉴别诊断（一）心源性哮喘
心源性哮喘常因左心衰竭所致，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘多见于老年人，多数有导致左心衰竭的基础病史，追问病史多发现诱因，症状多于夜间发作，临床表现为胸闷、呼吸急促而困难，可有咳嗽、咳大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，严重者表现紫绀、面色灰暗、冷汗、精神紧张而恐惧，查体可见典型的肺底湿啰音，心脏向左扩大，可闻及心脏瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线可见心影扩大，克氏线，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别诊断有帮助。支气管哮喘多起病于幼年或青壮年，多有家族史或个人过敏史、哮喘发作史，无心脏病史。发作时双肺可闻及哮鸣音，肺部过度充气体征，心脏体征正常，肺动脉瓣区第二心音增强。胸部X线可见肺野清晰，肺气肿征，对氨茶碱、β受体兴奋剂多有较好疗效。在急诊中，心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有困难，可先用氨茶碱静脉注射，暂不使用肾上腺素或吗啡。（二）喘息型支气管炎
喘息型支气管炎有喘息表现和哮鸣音，与支气管哮喘甚难鉴别，在发病机制上也可能与感染性哮喘相同。两者的鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。支气管哮喘的首发症状为喘息，咳嗽程度较轻，症状具有可逆性或阵发性的特点，对平喘药物的反应较敏感。喘息性支气管炎首发症状为咳嗽、咳痰，且咳嗽频繁，痰量较多，症状可持续多年，尤以冬季为重，较喘息症状更为突出，症状往往迁延不愈，喘息为继发症状，持续较久，一般平喘药疗效较差，与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标，喘息型支气管炎在治疗前后比较，其改善程度不如支气管哮喘明显，血与痰中嗜酸粒细胞不增加，如果病人有吸烟嗜好，则喘息型支气管炎的可能性较大，而支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好，在哮喘发作期间多能主动停止抽烟，可供鉴别参考。（三）嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，可能有哮喘的症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。哮喘性嗜酸细胞性肺炎可见于任何年龄，大多数与下呼吸道细菌感染有关，又名过敏性支气管肺曲菌病。本病患者血中IgE也常增高，血嗜酸性粒细胞增多，多数病人对曲菌过敏原皮试呈I型或Ⅲ型过敏反应，血清内多有沉淀素抗体存在。临床表现有喘息、阵发性咳嗽，可咳出棕黄色小痰栓或支气管管型。胸片可见肺部反复出现异常阴影，痰栓中可有曲菌和嗜酸细胞，支气管碘油造影常可发现中心支气管扩张。临床上慢性哮喘病人，若病情顽固，并反复发生肺炎，即使痰中未分离出细菌，也有本病的可能。（四）气管、主支气管肺癌
因癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音，但病人通常无哮喘发作史，咳痰可带血，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，哮鸣音多为局限性，平喘药物治疗无效。胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难与支气管哮喘相鉴别。（五）肺栓塞
本病发病时可表现呼吸困难和哮鸣音，若无咯血表现或胸部X线无阳性，发现时须与支气管哮喘鉴别。本病患者胸痛常剧烈，紫绀明显，伴有血压下降，心电图异常，血乳酸脱氢酶增高、血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。（六）慢性支气管炎阻塞性肺气肿
本病好发于老年人，两者可合并存在，需与支气管哮喘鉴别。慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿是临床常见，多见于中年以上或老年患者，有慢性支气管炎病史，咳嗽、咳痰的基础上，可有不同程度的呼吸困难、唇甲紫绀，寒冬季节症状加重，平静时呼吸辅助肌运动明显，患者夏秋季节活动受限。查体可见胸部前后径增宽呈桶形，膈肌降低，呼吸运动受限。与支气管哮喘鉴别要点为：慢性支气管炎阻塞性肺气肿缓解期遗有咳嗽、咳痰症状，活动后可有气喘，家族史、个人过敏史不明显，血、痰液中嗜酸粒细胞不增高，痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体。（七）肾性哮喘
慢性肾炎尿毒症时，因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器、呼吸中枢，出现深快呼吸，有时类似哮喘发作。本病通常无呼气延长、哮鸣音，疑为本病查尿常规、肾功能检查可见有异常，血气分析显示代谢性酸中毒，则有助本病诊断。四、治疗方法（一）中医辨证论治
1.发作期（1）寒哮
主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，或渴喜热饮，形寒怕冷，面色青晦，或小便清，天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。舌质淡，苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：小青龙汤加减。
炙麻黄6g细辛3g五味子6g半夏10g桂枝10g炙甘草5g干姜6g
中成药：小青龙颗粒，1～2袋，2次/日。（2）热哮
主症：气粗息涌，喉中哮鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，不恶寒，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：麻杏石甘汤加减。
炙麻黄6g杏仁10g生石膏先下30g生甘草5g桑白皮15g黄芩15g（3）风哮
主症：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧，止时有如常人。咳嗽痰少或无痰，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽，或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶风，汗出；或伴形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华。舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔，脉浮或弦细。
治法：疏风宣肺，化痰平喘。
方药：柴胡脱敏煎加减。
柴胡10g 黄芩10g 白芍10g 防风10g 五味子10g 乌梅6g
中成药：防风通圣丸6g，2次/日。（4）浊哮
主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咳痰黏腻难出，呕恶，纳呆，口黏不渴，神倦乏力，或胃脘满闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊，脉滑实或弦、涩。
治法：化浊除痰，降气平喘。
方药：二陈汤合三子养亲汤加减。
陈皮10g 茯苓15g 半夏10g 炙甘草3g 紫苏子9g 莱菔子10g 白芥子10g
中成药：苏子降气丸6g，2次/日；祛痰止咳颗粒1～2袋，2次/日。
2.缓解期（1）肺虚
主症：气短声低，咳痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化而诱发，面色㿠白，平素自汗，怕风，常易感冒，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌质淡，苔薄白，脉细弱或虚大。
治法：补肺固卫。
方药：玉屏风散加减。
黄芪15g 防风10g 白术10g 银花15g
中成药：玉屏风颗粒1～2袋，2次/日。（2）脾虚
主症：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而引发，平素食少脘痞，痰多，便溏，倦怠乏力，而色萎黄不华，或食油腻易腹泻，或泛吐清水，畏寒肢冷，脱肛。舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细软。
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤加减。
党参10g 半夏10g 甘草5g 茯苓15g 陈皮10g 白术10g
中成药：参苓白术丸1～2袋，2次/日；百令胶囊5～10粒，3次/日。（3）肾虚
主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发，脑转耳鸣，腰酸腿软。或烦热，颧红，汗出黏手；或畏寒肢冷，面色苍白。舌质淡胖嫩，苔白，或舌质红，苔少，脉沉细或沉数。
治法：补肾摄纳。
方药：六味地黄丸加减。
生地黄20g 山茱萸15g 山药15g 丹皮12g 茯苓12g 泽泻12g
中成药：六味地黄丸6g，2次/日；百令胶囊5～10粒，3次/日。
3.其他疗法（1）灸法
取穴：肺俞、膏盲、肾俞、脾俞。
方法：艾炷如枣核大，隔姜灸，每穴取3～5壮，不发泡，皮肤微红为度。每日一次，在三伏天施灸。（2）穴位贴敷：肺俞、风门。（3）免煎颗粒剂：吴萸3g，肉桂3g，（可加白芥子1g），醋调外贴（二）西医治疗
1.发作期的药物治疗（1）支气管解痉药
①氨茶碱类：氨茶碱（口服0.1g/次，3次/日，或者0.25g+5%葡萄糖注射液100ml，缓慢静脉点滴2次/日）、二羟丙茶碱（口服0.2g/次，3～4次/日）。
②拟肾上腺素能药物：
肾上腺素：用1∶1000的溶液0.3～0.5ml皮下注射，作用迅速，必要时10～15分钟可重复注射1次，可维持数小时。
异丙肾上腺素：用1∶200的溶液0.5～1ml喷雾吸入，4～6次/日，作用迅速，用于哮喘症状始发时疗效明显，无效者不宜反复使用。
沙丁胺醇（舒喘灵）：口服2～4mg/次，3次/日；喷雾剂吸入，0.1～0.2mg/次，必要时可1次/4小时，24小时内不宜超过8次。
氯丙那林（喘通）：每次口服5～10mg，3次/日，如预防夜间发作，可在临睡前加服5～10mg。或用喷雾剂吸入，2%溶液，0.3～0.5ml/次。
妥布特罗（喘舒）：口服0.5～2mg/次，2～3次/日。
③抗胆碱能药物：可用异丙阿托品气雾吸人，40～80μg/次，3～6次/日。
④具体用药及剂量可参考表1-1表1-1 哮喘常用药物（2）祛痰药
①溴己新：成人口服8～16mg/次，3次/日，儿童用量减半。肌肉注射生效较快，4～8mg/次，2～3次/日。喷雾吸入0.2%溶液2ml/次，3次/日。
②乙酰半胱氨酸：本品喷雾吸入仅用于非应急情况下，配成10%水溶液喷雾吸入，1～3ml/次，2～3次/日。或口服胶囊0.2g/次，3次/日。
③氯化铵：成人口服0.3～0.6g/次，3次/日，儿童每口按每千克体重用药30～60mg。
④a-糜蛋白酶：以0.9%氯化钠注射液适量溶解，肌肉注射4000单位/次；喷雾吸入时将本品配成每毫升含药400单位，4000单位/次。
⑤羧甲司坦：成人口服0.5g/次，3次/日，儿童每日按每千克体重口服30mg。（3）抗生素：有呼吸道感染者应适当选用抗生素，病性严重者可应用头孢菌素、氨基糖苷类抗生素静脉滴注，最好有针对性地选用敏感的抗菌药物。
2.缓解期的药物治疗（1）色甘酸钠：适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情的加重。吸入用药不良反应很少。3.5mg/喷，1～2喷/次，3～4次/日。（2）抗组胺药物：口服药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、西替利嗪等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。不良反应主要是嗜睡。如酮替芬（1mg睡前服）、氯雷化定（10mg，一天一次）、西替利嗪（10mg，一天三次），上述三种药物可单独或联合应用。（3）其他药物：口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等在哮喘治疗过程中可能会减少口服激素的剂量。胸腺肽、核糖核酸注射剂调节免疫功能也可起到一定的治疗作用。（4）脱敏疗法：分为特异性能抗原脱敏法和菌苗制剂脱敏法两种，需由有经验的医生来治疗。
3.总体治疗目标（1）有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。（2）防止哮喘的加重。（3）尽可能使肺功能维持在接近正常水平。（4）保持正常活动（包括运动的能力）。（5）避免哮喘药物的不良反应。（6）防止发生不可逆的气流受限。（7）防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。
4.哮喘控制的标准（1）最少（最好没有）出现慢性症状，包括夜间症状。（2）哮喘发作次数减至最少。（3）无需因哮喘而急诊。（4）最少（或最好不需要）按需使用β2受体激动剂。（5）没有活动（或运动）的限制。（6）PEF昼夜变异率<20%。（7）PEF正常或接近正常。（8）最少或没有药物不良反应。
5.长期治疗方案的确定：可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入和口服。治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物。通常达到哮喘控制并至少维持3个月，可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。具体可参考表1-2。表1-2 哮喘患者长期治疗方案
注：（1）*各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状。（2）其他可选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短效茶碱。（3）间歇状态哮喘，但发生严重性发作者，应按中度持续性哮喘患者处理。
6.急性发作期的治疗：在急性发作的处理中，先建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后，采用初始治疗。在初始治疗的第1个小时，每20分钟吸入一个标准剂量的短效β：激动剂，并再次病情评估，根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1～3小时后再判断病情（图1-1）。
7.危重哮喘的治疗：重度或危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，其指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二氧化碳分压升高超过正常值。对于危重哮喘，不考虑使用无创通气，应及时转到ICU行有创机械通气治疗。图`1-1 哮喘急性发作期的治疗五、预防及调护
1.哮喘发作期应及时治疗，痰多者应注意祛痰，保持呼吸道通畅。
2.缓解期应加强预防，哮喘患者应注意避免感冒，宜戒烟，季节交替时节注意寒暖变化，慎防受凉。
3.积极去除诱发因素，避免吸入刺激性气体和尘埃，及时治疗过敏性鼻炎、上呼吸道感染等疾病。
4.做适当的体育锻炼，如打太极拳、跑步等，以逐步增强体质。
5.饮食宜清淡，避免辛辣食物刺激，忌肥甘厚味，如酒、鱼、虾、肥肉、浓茶等。
6.勿过饮过饱。
7.居住环境的空气宜新鲜，坚决戒烟。
8.已婚者宜当节欲。
9.平时可长期服用切合具体情况的扶正固本中药，但严忌杂药乱投，损伤正气。第四节 慢性支气管炎
慢性支气管炎是指由于感染或非感染的因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息，反复发作的慢性过程为特征。本病以老年人多见，我国肺源性心脏病约有90%左右继发于慢性支气管炎。
本病的病因较为复杂，不同地区、不同职业和不同年龄的患者发病的病因并不完全相同，往往是多种因素长期相互作用的结果。本病多在寒冷季节病情加重或急性发作，病变缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。
本病当属中医“咳嗽”、“喘证”范畴。一、病因病机
病因尚未完全清楚，现一般将病因分为外因和内因两个方面。多数认为本病发生是由于呼吸道局部防御及免疫功能减低、植物神经功能失调、过敏因素、遗传因素等内因的基础上，再具有一种或多种外因的存在，长期反复相互作用而发病。外因主要包括吸烟、感染因素、理化因素、气候、过敏因素等，内因主要为呼吸道局部防御及免疫功能减低、植物神经功能失调、营养因素、遗传等。
本病发生的基本病理表现：早期可见到上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期，黏膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。
中医学认为，本病的发生与年老体弱、脏腑功能失调和外邪侵袭等因素有关，发展常与外邪的反复侵袭，肺脾肾三脏的功能失调有关。本病急性发作期以邪实为主，慢性迁延期可见邪实兼正虚，临床缓解期则以正虚不足为主。本病的病机特点以肺、脾、肾三脏功能失调，气血阴阳虚衰为本，痰饮、寒邪为标，本虚标实、经久不愈是本病的基本特点。二、诊断要点（一）症状
多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。
1.咳嗽：支气管黏膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。
2.咳痰：因夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。
3.喘息或气急：喘息性慢支伴有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象，疾病反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，首先有劳动或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。（二）体征
早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干湿啰音，多在背部、肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可闻及哮鸣音、呼气延长，且不易完全消失，并发肺气肿者表现肺气肿体征。（三）辅助检查
1.X线检查：早期可无异常，晚期可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。
2.呼吸功能检查：早期常无异常。气道狭窄或有阻塞时，有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如合并小气道阻塞时，最大呼气流量-容量曲线在50%和25%肺容量时，流量明显降低；闭合容量可增加；第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值减少（FEV1/FVC<70%），最大通气量减少（<预计值的80%），最大呼气流量-容量曲线减低更明显。
3.血常规：慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数、中性粒细胞增多。缓解期多无改变。
4.痰液检查：痰涂片或培养可见甲型溶血性链球菌、奈瑟球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多嗜酸性粒细胞。（四）分期
据病情进展可分为急性发作期、慢性迁延期及临床缓解期三期。
1.急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。
2.慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。
3.临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。三、鉴别诊断（一）支气管哮喘
喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，常无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性喘息为主要表现。症状发作时两肺可闻及哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年，常以咳嗽、咳痰，或伴发喘息及哮鸣音为主要症状，查体两肺部可闻及湿啰音和哮鸣音，感染控制后症状多可缓解。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难以区别。（二）支气管扩张
具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史，查体肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且多固定于下肺，可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。典型病例不难鉴别，支气管造影或CT可以鉴别。（三）肺结核
肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等，经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。（四）肺癌
患者年龄多在40岁以上，特别是多年吸烟史者发生刺激性咳嗽，反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，加之X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，抗生素治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。（五）矽肺及其他尘肺
本病多有粉尘和职业接触史，X线检查肺部可见矽肺结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，其结节密度深而边缘较清楚，有的需用放大摄片或随访加以鉴别。四、治疗方法（一）中医辨证论治
本病治疗应分清标本虚实主次而治，急性发作期以标实为主，治疗重在祛邪；慢性迁延期邪实兼正虚，治宜祛邪扶正；临床缓解期以本虚为主，治疗重在扶正。
1.急性发作期（1）风寒犯肺证
主症：咳嗽、咳痰，喘粗胸闷，咳白色泡沫或稀痰，伴恶寒发热，流清涕，口不渴，小便清长，舌苔薄白，脉浮紧。
治法：散寒宣肺，化痰平喘。
方药：小青龙汤加减。
麻黄10g 桂枝10g 细辛3g 干姜10g 半夏10g 白芍10g 五味子10g 杏仁10g 紫菀10g 白前10g 甘草10g（2）风热袭肺证
主症：咳嗽，气喘，胸闷，咳痰色黄黏稠，伴有发热，咽痛，口渴，尿黄便干，舌红，苔黄，脉滑数。
治法：清热宣肺，化痰平喘。
方药：桑白皮汤加减。
桑白皮15g 杏仁10g 浙贝母10g 半夏10g 紫苏子10g 黄芩10g 黄先下连10g 地龙15g 金银花30g 鱼腥草30g 生石膏30g 甘草10g（3）外寒内饮证
主症：咳嗽气喘，痰白多泡沫，形寒怕冷，身痛沉重，口淡不渴或口干不欲饮。苔白滑，脉弦紧。
治法：温肺化痰，止咳平喘。
方药：小青龙汤加减。
麻黄10g 杏仁10g 紫菀10g 冬花10g 射干15g 细辛6g 五味子9g 干姜3g
加减：喘息甚加罂粟壳；咳甚加川贝母、枇杷叶；痰多加半夏。
用法：每日1剂，水煎至300ml，分3次温服。（4）痰热蕴肺证
主症：咳嗽喘促，咽痛，痰黄黏稠，胸满气粗，口渴喜饮，尿赤便秘。舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪数。
治法：清热化痰，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤加味。先下
麻黄10g 杏仁15g 生石膏30g 银花30g 鱼腥草30g 蚤休30g 甘草10g
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