作者：国家卫生计生委能力建设和继续教育中心
出版社：人民卫生出版社
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超声医学专科能力建设专用初级教材——妇产和计划生育分册试读：
前言
超声医学尽管是一门年轻的新兴学科，但是早在30年前，世界卫生组织（WHO）就曾断言，继X线之后，超声将是最有效的医学影像诊断方法。实践证明，超声自20世纪60年代用于临床以来，以其安全便捷、廉价高效等诸多优势在世界范围内迅速普及应用，对提高和改善医疗保健质量做出了巨大贡献。
据WHO统计，目前，在医院的每3次医学影像检查中就有1次是超声检查。加上其在初级卫生和妇幼保健机构的应用，实际已远远超过这一比例。随着超声设备性能的不断提升和许多新技术的开发和创新，超声仪器的体积越来越小，造价越来越低，使用更加方便，而功能也更加强大和完善。现在，无论在发达国家还是发展中国家，超声均被广泛用于器官的解剖成像、血流检测及许多生理和病理生理学方面的评价，并且在介入性诊断和治疗方面发挥了无可替代的重要作用。超声技术几乎达到临床各科无所不用的程度，成为许多疾病首选的影像学诊断方法。特别是超声造影技术的突破性进展，使超声不仅成为所有影像学诊断方法中应用范围最广、使用频率最高、普及速度最快的一项基础检查技术，而且正在向功能评价、靶向治疗等更广阔的领域发展。最近，在医学理念由传统的被动治疗医学为主向主动的预防医学为主转移的定势下，“预防影像学”的概念已经形成，超声以其诸多优势，在其中扮演了最主要的角色。
超声医学的迅猛发展和超声诊断仪器的迅速普及，导致合格的超声诊断医师严重匮乏，而大量未经正规培训的人员从事临床超声诊断。这已成为一个全球性的问题，特别在发展中国家更为突出。正像WHO临床影像诊断研究组所指出的：“技术水平比设备更为重要。因设备使用人员教育不足及经验缺乏而造成误诊的有害性并不亚于没有仪器设备辅助工作的情况；尤其是超声成像，尽管其设备比许多其他影像设备廉价，但有效的超声检查对医师技术的要求更高”。其原因为：①超声诊断的有效性和正确性在很大程度上取决于操作人员的技术水平，要求超声医师既能通过规范而熟练的检查技术获取理想的图像，又能对图像做出正确解释；②超声影像技术使用的广泛性，要求超声医师必须具有临床多学科和其他影像学科的相关知识，还应了解必需的超声物理学知识，可见超声影像诊断医师应比普通专科医师具有更广博的医学专业基础；③超声设备更新迅速，新技术不断推向临床，需要不断学习和更新知识。超声医学的特点及其对技术人员素质的要求，为超声从业人员的培养和训练提出了严峻挑战。
鉴于超声医学迅速发展的要求和我国目前超声队伍的现状，特别是医疗改革的迫切需求，超声诊断人员的规范化培训已成为我国超声学科建设和管理中最急迫和最主要的内容之一。
我国地域辽阔，超声从业人员估计十多万。面对如此众多的待培训人员，我国已经在超声诊断医师的培训方面做了大量工作。但是由于超声医学还是一门操作技术要求很高、实践性极强的学科，必须要有明确的要求和系统的教学内容，同时给学员提供严格的检查技术和技巧的规范化训练，才能使学员在超声基础理论和临床诊断能力方面获得全面提升。为此，国家卫生计生委能力建设和继续教育中心组织国内外超声领域的90多名专家历时一年时间，编写了一套超声诊断医师能力建设专用初级教材。为力求教材的权威性、系统性、科学性和实用性，尽管教材内容几经编者集体讨论，并参考了WHO对超声医师培训的要点、原则和标准，可谓字斟句酌，企望能为分层、分类、分级地制定了我国超声专业技术人员能力需求和岗位培训标准提供教材教学保障，推动我国超声医学专科能力建设和学科建设的健康发展。但是，由于受训人员基础相差悬殊，专业取向不同，教材很难覆盖全部需求。加之各位编者对培训的理解和认识尚难完全化一，以及初稿形成后未能征求广大基层超声工作者的意见，教材的不尽人意之处在所难免。期盼读者不吝赐教，为教材的逐步完善建言献策。
这套教材是在国家卫生计生委能力建设和继续教育中心的直接领导和悉心指导下完成的，在编写过程中得到了编者所在单位的鼎力支持。在此一并致谢！姜玉新 王金锐2016年3月第一篇 产科超声第一章 产科超声应用总论
产科超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行检查，了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态结构最重要的方法。然而，由于超声技术的局限性，以及孕妇腹壁厚度、胎儿位置和姿势等多种因素的影响，产前超声检查并不能发现所有的胎儿畸形，而且有些胎儿畸形是在后期生长发育过程中才出现的，所以超声诊断不能等同于临床诊断。
本章节阐述从早孕到中晚孕胎儿规范化检查的基本要求和技术方法。第一节 产科超声检查时机及方法一、产科超声检查时机
胎儿畸形产前筛查时段主要在以下三个时期：
1.早孕期检查
妊娠11～14周（胎儿异常软指标、初步形态学筛查、双胎绒毛膜性判断）；
2.中孕期检查
妊娠20～24周胎儿系统性检查；
3.晚孕期检查
妊娠28～34周（胎儿形态学补漏筛查和胎儿生长发育测量）。
三个时期的检查不能互相替代，只有三者结合才能达到更高的检出率。二、产科超声检查内容
产前超声检查的主要目的是发现异常，重点检出国家卫生和计划生育委员会《产前诊断技术管理办法》中规定的六大类致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。任何孕周发现的可疑异常，都应对可疑异常进行重点描述，建议转诊产前诊断中心进行进一步产前诊断。（一）妊娠早期（11～14孕周）
1.孕妇子宫 观察宫颈内口以确定宫内妊娠；
2.胎儿数目及绒毛膜性；
3.胎心搏动；
4.胎儿头臀长测量；
5.胎儿颈项透明层（NT）测量；
6.观察胎儿重要结构 如头颅、肢体；
7.胎儿附属物 观察胎盘位置、脐带胎盘入口位置及测量羊水最大深度。（二）妊娠中期（20～24孕周）
1.孕妇子宫 观察宫颈内口以确定宫内妊娠；
2.胎儿数目；
3.胎儿生物学测量 双顶径、头围、腹围、股骨长度；
4.观察胎儿重要结构，如头颅、心脏、肢体。（1）胎儿头颅：观察颅骨强回声的完整性，观察颅内重要结构，包括大脑半球、透明隔腔、脑中线、侧脑室、颅后窝池；（2）胎儿颜面部：观察唇部；（3）胎儿心脏：观察四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面和三血管气管切面，怀疑胎儿心脏畸形或发现异常征象时建议转诊至产前诊断中心进行进一步检查；（4）胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加做脊柱横切面扫查；（5）胎儿腹部：观察腹壁脐带入口是否完整、胃泡的位置、双肾有无、膀胱是否存在；（6）胎儿四肢：显示肢体轮廓。
5.胎儿附属物 观察胎盘位置、厚度、脐带胎盘入口位置和羊水量情况，并测量羊水最大深度。（三）妊娠晚期（28～34孕周）
此次检查是妊娠中期超声检查的重要补充，目的在于检出妊娠中期未发生的和不明显、不典型的胎儿严重畸形，这一时期主要是对胎儿生长发育的情况和胎儿重要器官、胎儿附属物进行观察，同时要进行胎儿脐动脉血流频谱评估，胎儿脐动脉频谱评估是妊娠晚期胎盘功能的重要指标，脐动脉舒张期血流消失和反向也是胎儿妊娠晚期产科急诊的指征之一。三、产科超声检查前的准备和检查方法
产科超声检查前无需特殊准备，如果需要检查胎盘，则需充盈膀胱。（一）胎儿形态结构系统性检查
孕妇呈平卧位，早孕者适当充盈膀胱，在孕妇腹部涂适量耦合剂，探头在孕妇腹部滑动，找到胎儿头部后从胎儿头部、腹部至足部连续序贯化扫查，胎儿脊柱从颈部至骶尾部采用矢状切面和水平横切面连续扫查，留存标准切面图。（二）胎儿生物学测量
1.测量双顶径标准平面
经颅脑横切，由前向后依次经过透明隔腔、第三脑室和丘脑。测量方法：近侧颅骨的外缘至远侧颅骨的内缘。
胎头如有长头或短头等变形时，双顶径不能用来估计孕龄，应改用头围来进行判断。测量方法：沿颅骨外缘描记。
2.测量股骨长标准平面
探头平行于股骨的长轴，测量股骨干的长度。
3.测量腹围标准平面
切面呈圆形，包括脊柱横切面、两侧对称的肋骨、胃泡、部分脐静脉。测量腹围时探头不能加压。第二节 图像存储、报告书写及质量控制一、图像存储（一）妊娠早期（11～14孕周）图像存储要求
1.孕妇子宫及宫颈内口；
2.胎儿头臀长测量切面；
3.胎儿NT测量图；
4.胎儿头颅横切面（显示脑中线和脉络丛）；
5.胎儿上、下肢。（二）妊娠中期（20～24孕周）图像存储要求
1.孕妇宫颈内口；
2.胎儿颅脑 侧脑室水平横切面、丘脑水平横切面、小脑水平横切面；
3.脊柱矢状面；
4.胎儿心脏 四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面；
5.胎儿腹部 上腹部横切面（腹围测量切面）、脐带腹壁入口腹部横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面；
6.胎儿四肢轮廓；
7.胎儿生物学测量切面 双顶径、头围测量切面、腹围测量切面、股骨长轴测量切面、肱骨长轴测量切面。（三）妊娠晚期（28～34孕周）图像存储要求
留存图像与妊娠中期20～24孕周相似，但需要增加脐动脉血流频谱的图像。二、报告书写
超声检查报告的书写首先应填写一般项目，包括姓名、性别、年龄等；胎儿生长发育的测量值要记录在报告单上；超声描述要实事求是，对于阳性超声表现要详细描述，对于重要的阴性表现也要简明描述，阳性结果要有图像记录。因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的情况，要记录在报告上，要根据超声检查当时的情况如实记录。超声检查报告单上应附有胎儿检查图像，超声图像按照要求检查的内容留存；超声提示，要合乎逻辑，必要时建议进一步检查和复查。三、质量控制
产前超声检查的风险高、对超声医师的技术依赖性大，容易引起医疗纠纷，因此需对产前超声检查进行严格的质量控制才能有效地提高产前超声的诊断质量。主要措施包括：
1.指定专人负责定期抽查留存图像的质量；
2.定期对产前超声医师进行培训，提高诊断水平；
3.定期对检查病例进行随访，提高诊断正确率。第三节 产科超声检查安全性及局限性一、安全性
日常诊断用的超声仪器通常采用短脉冲发射超声波的工作方式，平均能量明显低于连续超声波，因此一般认为产前超声检查是安全的，一般不会产生明显的生物效应，也无研究证实产前超声检查会对胚胎、胎儿产生不良影响。虽然如此，胎儿超声检查仍应遵循“最小剂量”原则，应尽可能减少对胎儿双眼、生殖器等敏感器官进行长时间的照射，并应尽可能减少高能量彩色多普勒超声的应用。二、局限性
随着超声诊断技术不断发展，人们对胎儿畸形产前超声检查寄予无限期望。然而客观现实是，超声是一种物理的影像诊断方法，伪像和误区不可避免；一些外在因素、操作人员的技术水平、胎儿畸形的程度及内脏器官发育不同步等因素都可能影响超声诊断的效果。因此，超声不能检出所有的胎儿畸形，诊断符合率绝对不可能达到100%。
超声作为影像学检查，具有仪器设备的局限性，胎儿必须存在有明显的、足以被超声图像所分辨的解剖结构畸形，才有可能被超声检查所分辨。母体方面的因素如母亲肥胖，会影响胎儿畸形的产前检出；超声医师个人经验和专业知识也是有限的；再加上胎儿本身多种因素（如胎位、胎儿过大或过小、胎儿骨骼声影影响、胎儿频繁运动及羊水过多或过少等）的影响，胎儿所有结构不是每次都能看清楚；超声每次检查结果只代表胎儿当前状况，并不意味着以后检查是正常的；而且由于胎儿器官的发育是逐步完善的过程，有些胎儿畸形是在胎儿发育过程中至妊娠中、晚期才表现出来，如先天性膈疝、脑积水、脐膨出等。出生后一眼就能看到的新生儿畸形，例如唇腭裂、胎儿手脚畸形、耳朵异常等，超声在宫内诊断常常是困难的；而对于无明显形态学改变的染色体异常，超声检查更是无能为力的。即使是最好的超声医生使用最好的彩超，有些畸形仍难以避免漏诊。
第二章 妊娠早中期超声检查第一节 正常早期妊娠的超声检查一、概述
妊娠早期正常妊娠超声检查，主要判断是否妊娠；妊娠囊的位置、大小、形态，妊娠囊内有无卵黄囊及胎芽、胎心；判断妊娠囊及胚胎个数；观察胚胎情况，测量胎芽的大小及判断孕周。出于胎儿安全考虑，常规检查中不建议使用超声多普勒成像。（一）解剖
1.妊娠囊（gestational sac）
受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变化，蜕膜覆盖在受精卵之上，包围受精卵，形成一个封闭的腔隙为妊娠囊即孕囊。超声首先观察到的妊娠标志即是妊娠囊。
2.胚胎（fetal pole）及胎心（fetal heart beat）
妊娠5周后，胚胎的三个胚层各自的进行特殊分化，形成特定的组织和器官。其中外胚层发育成中枢神经系统（包括脑、神经及脊髓）、皮肤、牙釉质、晶状体等；中胚层形成骨骼、肌肉、结缔组织、血管、泌尿生殖器官等；内胚层形成消化道、消化腺、呼吸道、肺上皮及泌尿生殖道下端。
一般来说，当胚芽长4～5mm（相应于妊娠6～6.5周）时超声即可检出原始心管的搏动，此时妊娠囊大小约为13～18mm。
3.卵黄囊（yolk sac）
卵黄囊是妊娠囊内最初出现的结构。随着妊娠周数的增加，羊膜腔逐渐增大，卵黄囊最终被包入脐带，在妊娠10周时卵黄蒂闭锁，卵黄囊逐渐退化。
4.羊膜囊（amniotic sac）
羊膜被覆于羊膜腔表面，为一层半透明薄膜，最初附着于胚盘的边缘，与胚胎外胚层相连续。随着羊膜腔扩大、胚体形成和凸入羊膜腔内，羊膜在胚胎的腹侧包裹体蒂，形成原始脐带。随着羊膜腔的进一步扩大，羊膜逐渐与绒毛膜相贴，至妊娠16周左右胚外体腔消失。附着于胎盘表面的羊膜形成了胎盘胎儿面，其余部分的羊膜组成胎膜的一部分。超声检查可在妊娠16周以前观察到羊膜（图2-1-1）。图2-1-1 妊娠早期胎儿的发育（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004，图2.14）（二）重要相关知识
诊断早期妊娠要结合临床表现，如有无停经史，尿妊娠试验是否阳性，当怀疑胚胎停止发育或异位妊娠时，应结合血清学检查（如绒毛膜促性腺激素hCG）观察激素水平的变化来判断妊娠状况。二、扫查方法（一）检查前准备（见第一章）（二）检查方法及观察内容
1.检查方法
孕早期超声检查时，沿子宫进行纵切面及横切面扫查，观察子宫的位置、形态、数目，同时观察宫腔内有无妊娠囊存在。孕早期大部分妊娠囊位于子宫腔的中、上部。受精卵种植于蜕膜化的子宫内膜层内，随着孕周的增加，妊娠囊周边高回声区也逐渐增强增厚，与蜕膜化的子宫内膜一起形成特征性的“双绒毛环征”或称为“双环征”。沿妊娠囊进行纵切面及横切面扫查，观察妊娠囊数目、位置及大小及卵黄囊的数目与大小。
2.观察内容
观察妊娠囊及卵黄囊的大小、形态、数目；观察妊娠囊内胚胎数目、测量胎芽大小、观察胎心搏动。同时观察羊膜囊，胎儿应位于羊膜囊内。
在妊娠5～6周卵黄囊出现之前，应用经腹部超声诊断宫内妊娠时，“双环征”是有效的诊断依据。“双环征”在妊娠囊平均内径≥10mm时可显示。
妊娠6周时超声还无法分辨头尾。妊娠7周形成原始脑泡，妊娠8周胚胎已初具人形，妊娠9周可粗略分辨出头、躯干和肢体。
正常妊娠时，卵黄囊呈球形，囊壁薄而呈细线样强回声，中央为无回声，透声好，大小约为3～8mm，平均5mm。最初，卵黄囊大于胚胎，位于羊膜囊之外，并通过卵黄囊蒂与胎儿原始肠管相连。妊娠10周后开始消退，妊娠12周后基本消失。（三）注意事项（1）当受到子宫肌层收缩、子宫肌瘤、膀胱过度充盈或种植部位出血等因素影响时，可造成妊娠囊的形态变化。（2）随着孕周的增加，卵黄囊逐渐远离胚芽，但仍在胚外体腔内，妊娠10周后开始消退，直径缩小，部分呈不规则形态，妊娠12周后基本消失，不易被超声检出。（3）测量胎心搏动时，为避免呼吸干扰，可嘱孕妇暂时屏住呼吸3～5秒，以观察是否存在胎心搏动。如果超声检查妊娠囊大于25mm以上未观察到胎心搏动，或在胚芽长7mm以上未观察到胎心搏动，应考虑胚胎停止发育可能，但还需结合孕妇月经周期及临床资料综合考虑，必要时需复查超声。（4）妊娠囊内卵黄囊存在是宫内妊娠的标志，有助于与异位妊娠时的宫内假妊娠囊相鉴别。但要注意宫内妊娠同时合并异位妊娠的情况。（5）羊膜囊菲薄，超声不易观察，如果加大超声的增益或者选用高频的阴道探头可以较清晰地显示菲薄的羊膜，但不能观察到完整的羊膜囊。三、正常声像图
1.妊娠囊
见图2-1-2A，B。图2-1-2A.显示妊娠囊长径及厚径测量；B.显示妊娠囊横径测量
2.胚胎及胎心
见图2-1-3。图2-1-3 显示妊娠囊内胎芽数目，观察胎心搏动
3.卵黄囊
见图2-1-3，观察卵黄囊数目、大小及形态。
4.羊膜囊
见图2-1-4。图2-1-4 观察羊膜囊及其内胚胎四、测量方法和正常值
1.妊娠囊
沿子宫进行纵切面及横切面扫查，显示妊娠囊最大纵切面及横切面，测量时相互垂直，由内缘至内缘，平均直径等于妊娠囊的长、宽和厚径的平均值。见图2-1-2 A，B。
正常妊娠囊随妊娠周数的增加而规律增长，增长的平均速度为1.2～1.5mm/天。
孕龄（天）=妊娠囊直径（mm）+30
2.胚胎
胚胎测量：取胚胎最大长径切面，沿胚胎长轴将光标放在两端，测量其垂直距离（图2-1-5）。图2-1-5 胚胎测量
胚胎相应孕周参考超声仪器内置公式：
8周前：主要观察有无胎心搏动；
8周以上：孕龄（周）=胚胎长径（cm）+6.5（周）
3.卵黄囊
测量卵黄囊由外缘至外缘（图2-1-6）。图2-1-6 卵黄囊测量
卵黄囊正常值范围：3～8mm；异常增大：直径≥10mm。
4.妊娠早期各孕周妊娠囊直径（mm）、卵黄囊直径（mm）及胚胎长径（mm）见附录1中附表1-1。
5.注意事项 当妊娠囊、胚胎与相应妊娠周数大小相比过大或过小时，除外由于月经周期异常造成与孕周不符的因素，测值大小异常往往与不良妊娠预后有关。第二节 异常早期妊娠的超声检查一、概述
本节主要介绍妊娠早期异常妊娠超声检查内容，包括先兆流产、难免流产、完全流产、不全流产、无胚妊娠、稽留流产及卵黄囊异常。二、异常声像图及常见原因（表2-2-1）表2-2-1 妊娠早期异常超声表现及病因+6第三节 11～13周正常妊娠的超声检查一、概述
随着超声仪器的发展及技术水平的提高，使胎儿畸形检查的时间+6提前，妊娠11～13周超声检查可发现严重的胎儿畸形，及早发现胎儿染色体异常软标记及致死性胎儿畸形。出于胎儿安全考虑，早孕期常规检查中不建议使用超声多普勒成像。+6
本节主要介绍妊娠11～13周正常妊娠超声检查内容，包括胎儿数目、胎心搏动及头臀长测量，胎儿颈项透明层厚度检查，以及严重胎儿畸形如无脑儿的常见超声表现、鉴别诊断及预后。（一）解剖+6+6
妊娠11～13周胎儿轮廓已经可以显示，11～13周胎儿神经系统大体结构已发育，颅内的某些结构（如胼胝体、小脑）尚未充分发育，无法进行评估。满11周可见颅骨骨化，两侧大脑半球对称，中间大脑镰，大脑皮质很薄，大脑实质少。四肢轮廓也可以经超声显示。见图2-3-1。图2-3-1 胎儿轮廓模式图（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004年，图1.4）（二）重要相关知识+6
妊娠11～13周测量NT非常重要，NT与胎儿染色体异常及胎儿心脏等脏器异常有关。除了测量NT的厚度外，超声还可以观察胎儿部分颅内结构，如大脑镰、双侧侧脑室及侧脑室内呈蝴蝶翅膀样高回声的脉络丛，此时脉络丛几乎充满侧脑室前角；矢状切面可显示面部轮廓。
生理性中肠疝：在妊娠6周时，原始肠管形成，由于肠管生长速度大于胎体增长速度，腹腔容积相对较小，因此原始肠管突入到脐带根部内的胚外体腔（即脐腔），形成生理性中肠疝，妊娠8～10周最明显，一般不超过7mm。妊娠11周，由于胎儿腹腔增大，中肾萎缩及肝脏生长速度减慢，生理性中肠疝逐渐减小，至妊娠12周肠管最终退回腹腔内。见图2-3-2。对有遗传性疾病家族史的夫妇尤其要进行产前检查及遗传咨询，尽早发现染色体异常或畸形胚胎，以便采取相应对策。+6图2-3-2 11～13周胎儿生理性中肠疝二、扫查方法（一）检查前准备（见第一章）（二）检查方法及观察内容
1.胎儿数目、胎心搏动及头臀长测量
超声检查时，在孕妇下腹部宫腔内多方位扫查，观察胎儿数目及是否存在胎心搏动，测量头臀长，估计胎儿大小。
2.胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）
NT为胎儿颈项部皮下组织内液体积聚的厚度，为一层与羊膜分+6开的薄透明层。应于11～13周、胎儿头臀长为45～84 mm时进行超声检查，在孕妇下腹部宫腔内多方位扫查，以获得最佳的胎儿颈项透明层厚度测量切面。
3.严重胎儿解剖结构异常的扫查
对胎儿畸形全方位多切面扫查，检查胎儿颅脑判断是否存在无脑儿，横切面和冠状面颅骨骨化较明显，可以观察有无颅骨缺陷（变形或断裂）；扫查胎儿躯干部等判断是否双胎联体；扫查胎儿双侧肢体轮廓结构以排除严重肢体畸形如肢体缺如等。（三）注意事项（1）当受到子宫肌层收缩、子宫肌瘤、膀胱过度充盈或宫腔内出血等因素影响时，可造成胎儿头臀长、NT及胎儿结构探查不满意。（2）NT值越大，染色体异常的风险越高。（3）依据头臀长测量值可核对孕周，孕周核对是否准确会直接影响唐氏综合征的风险筛查的准确性。三、正常声像图
1.胎儿颈项透明层厚度（NT），见图2-3-3。+6图2-3-3 11～13周测量胎儿颈项透明层厚度
2.胎儿解剖结构（1）颅脑：颅脑脉络丛水平横切面，见图2-3-4。+6图2-3-4 11～13周胎儿颅脑脉络丛水平横切面（2）腹部：胎儿腹部横切面，显示胎儿脐带腹壁入口，见图2-3-5。+6图2-3-5 11～13周胎儿腹部脐带腹壁入口（3）肢体：超声扫查上、下肢轮廓、双手双足存在与否。见图2-3-6 A，B。图2-3-6+6A，B.11～13周胎儿上、下肢轮廓四、测量方法和正常值
1.头臀长
在胎儿正中矢状切面，胎儿水平位（与超声声束成90°角），胎儿自然位置（过度屈曲或伸张不宜测量），头顶及骶尾部清晰显示，躯干部显示脊柱矢状面全长。图像放大到至少占屏幕的30%，光标置于胎儿头顶皮肤外缘至骶尾部皮肤外缘测量距离。见图2-3-7。+6图2-3-7 11～13周胎儿头臀长测量
各孕周正常值范围，见附录1中附表1-2。
2.颈项透明层厚度（NT）+6
NT测量需在11～13周、胎儿头臀长为45～84 mm时进行，要求胎儿正中矢状切面，胎儿水平位（与超声声束成90°角），胎儿自然位置（过度屈曲或伸张不宜测量），图像放大到最大，只显示胎儿头部及上胸部，测量标尺轻微移动只改变结果0.1mm，测量皮肤与颈椎软组织间的最宽距离，测量三次，取最大值。有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。
NT正常值范围：NT值正常<2.5mm；NT≥2.5mm，为异常，可以提示诊断；如果NT≥3mm，发生胎儿异常的可能性增加。+6图2-3-8 11～13周胎儿NT测量+6第四节 11～13周异常妊娠的超声检查一、概述+6
本节主要介绍妊娠11～13周异常妊娠超声检查内容，主要包括严重及明显畸形，如神经系统畸形（露脑畸形/无脑儿、脑膨出、前脑无裂畸形），严重的腹壁畸形，巨膀胱及明显的肢体缺失。胎儿联体双胎见第三章第九节“双胎妊娠超声诊断”。二、异常声像图及常见原因续表三、常见疾病及声像图表现（一）胎儿NT增厚（图2-4-1）图2-4-1 胎儿NT增厚
1.常见超声表现（1）NT≥3mm，NT增厚约10%合并染色体异常，最常见21-三体综合征；发生胎儿异常的可能性也增加，与胎儿畸形和不良妊娠结局密切相关，先心病危险度为NT正常儿的6倍。（2）测量NT时，注意羊膜贴近胎儿颈后时造成的假象。
2.鉴别诊断
孕早期，无论颈后皮下积水带是否有分隔、是否局限于颈部，均一律使用“透明层”一词。
孕中晚期，可分为颈部水肿和颈部水囊瘤。
3.预后
伴有染色体异常则预后差。（二）露脑畸形（图2-4-2）图2-4-2 胎儿露脑畸形
1.常见超声表现
胎儿头部可见脑组织结构，可见脉络丛，但形态不规则，表面可见膜状结构覆盖，但无颅骨光环回声。
2.鉴别诊断
无脑儿：未能显示胎儿脑组织结构，可见面部特征。
3.预后
预后差。（三）无脑儿（图2-4-3）图2-4-3 无脑儿
1.常见超声表现
头部表现为颅骨强回声光环消失，大脑半球缺乏或显示少许残留脑组织回声，其外可有一层膜包绕使与头皮相连；无脑儿需在妊娠11周后当颅骨骨化发生后方可以诊断。
2.鉴别诊断
露脑畸形：颅骨缺失，脑组织直接暴露于羊水中，表面仅有脑膜覆盖，但无颅骨和皮肤覆盖。
3.预后
预后差。（四）前脑无裂畸形（图2-4-4）图2-4-4 前脑无裂畸形
1.常见超声表现+6
在11～13周仅能发现无脑叶型前脑无裂，表现为丘脑融合，脑中线融合，为单一脑室。常合并面部异常。
2.鉴别诊断
严重脑积水：与无脑叶形全前脑鉴别，严重脑积水可见脑中线回声，常无面部特殊异常表现。
3.预后
预后差。（五）脐膨出（图2-4-5 A，B）图2-4-5A，B.胎儿脐膨出
1.常见超声表现
在妊娠8～12周由于生理性中肠疝的存在，无法诊断脐膨出，在妊娠12周后正常生理性疝出的中肠应回纳入腹腔，如果在此时期超声检查仍可在胎儿脐带根部观察到强回声膨出结构，应高度怀疑脐膨出。
2.鉴别诊断
与胎儿腹裂相鉴别。
3.预后
仅肠管膨出、膨出范围小，且不合并染色体异常或其他结构异常者出生后可以治疗。（六）腹裂（图2-4-6）图2-4-6 胎儿腹裂
1.常见超声表现
妊娠12周后，超声扫查在胎儿的腹侧观察到形态不规则的强回声，未见明显膜性结构包绕，腹腔内容物漂浮于羊水中，应怀疑腹裂的存在。
2.鉴别诊断
与脐膨出相鉴别。
3.预后
腹裂范围小者，出生后可以治疗，预后较好。（七）巨膀胱（图2-4-7 A，B）图2-4-7 胎儿巨膀胱
1.常见超声表现+6
11～13周超声检查时胎儿巨膀胱定义为膀胱长径≥7mm。
2.鉴别诊断
要与严重肾积水相鉴别。
3.预后
当胎儿膀胱长径为7～15mm时，约25%染色体异常；巨膀胱胎儿染色体正常者约90%自发缓解。当膀胱直径大于15mm时染色体异常风险约10%，若染色体正常，也常常合并进展性梗阻性肾病。（八）明显肢体缺失（图2-4-8）图2-4-8 胎儿肢体缺失
1.常见超声表现
胎儿上肢或下肢肢体完全或部分缺失。
2.鉴别诊断
羊膜带综合征：肢体缺如处可见不规则带状回声附着，带状回声漂浮于羊水中，并常伴有颜面裂、脊柱异常、腹壁缺损等多发畸形及羊水少。四、病例+2
1.病史和相关检查 孕妇39岁，按末次月经计算孕周为12周，+6因要求11～13周胎儿检查来就诊。既往孕2产0。此次其他产检指标未见异常。
2.声像图（见图2-4-1）。
3.超声描述 胎儿头臀长7.3cm；胎儿NT值5.15mm。胎盘前壁，羊水最大深度4.3cm，胎心规律。
4.提示诊断+4
宫内妊娠单活胎（超声孕周：13周）；
胎儿NT增厚。
建议：胎儿染色体检查。第三章 胎儿各系统产前超声检查第一节 胎儿中枢神经系统检查一、概述
胎儿中枢神经系统异常为常见的先天畸形，发生率约为1%。熟练掌握胎儿中枢神经系统的解剖知识，规范筛查诊断方法及标准切面对排查胎儿中枢神经系统异常非常重要。本章在介绍胎儿中枢神经系统解剖学知识的基础上，重点介绍基本切面扫查方法、声像图表现及标准测量方法，总结了胎儿中枢神经系统先天畸形。（一）解剖
1.脑
正常脑组织可分为端脑（大脑）、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑（图3-1-1）。图3-1-1 正常脑组织引自：Frank H.Netter原著.王怀经主译.奈特人体解剖彩色图谱.第3版.北京：人民卫生出版社，2005，图100
端脑由神经管前部发育而来，覆盖间脑及小脑，并借脑干延续于脊髓。间脑位于中脑和端脑之间，主要分为背侧丘脑（丘脑）和下丘脑，正中为第三脑室。脑干由上至下依次为中脑、脑桥和延髓。延髓与枕骨大孔处延续脊髓。小脑连于脑干背侧，位于颅后窝内，小脑蚓部主要功能为维持身体平衡，两侧小脑半球具有调节肌张力及随意运动中各肌群协同作用。
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