作者：邵宗鸿
出版社：人民卫生出版社
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缺铁性贫血及相关疾病诊治试读：
前言
缺铁性贫血是全球发展中国家以及发达国家最常见的营养缺乏性疾病之一，尤其是在孕妇、育龄期妇女、婴幼儿中发病率高，糖尿病患者严重控制饮食者、长期素食者均为缺铁性贫血的好发人群，缺铁性贫血大多病程长，起病慢，容易被忽视。
本书从铁的来源和吸收、转运、分布与储存介绍人体内铁代谢的状况，详细地阐述了发生缺铁性贫血时铁代谢的异常，概括讲述了缺铁性贫血常见的发病原因和发病机制。并对常见人群：儿童、孕妇、育龄期妇女常伴有的缺铁性贫血进行深入阐述；对常伴有缺铁性贫血的疾病分别阐述，如：消化系统疾病、肾脏科疾病、外科疾患等。缺铁性贫血大多是可以预防的，韩冰教授对该疾病的预防措施给出了详细地指导。
参加编写本书的作者都是在该领域有着很深造诣的专家和学者，向读者介绍了各自宝贵的诊治体会和治疗经验，希望能成为各相关科室专业人员良好的继续医学教育教材。由于时间紧迫，不足之处，恳请广大读者提出宝贵的意见和建议，以改进工作。邵宗鸿2018年6月第一章 缺铁性贫血概述第一节 概述
铁（iron）是人体必需的微量元素，存在于所有细胞内。在人体内的铁主要参与血红蛋白的合成和氧气的输送。此外，铁还参加体内的一些生物化学过程，包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢以及DNA的合成；约半数参加三羧酸循环的酶和辅酶均含有铁或需要铁的存在，如果体内缺铁将会影响细胞及组织的氧化还原功能，造成人体多种机能的紊乱。
自从中世纪时期，人们就开始认识到铁的缺乏可以导致一系列的临床症状。18世纪，Menghini用磁铁吸附干燥血中的颗粒从而注意到血液中含有铁。“Chlorosis”一词起源于希腊，本意是“萎黄、变色”，在当时这个词被用于特指多发于青少年女性以皮肤呈现出苍白、灰绿色为主要特征表现的一种疾病。发病的女性还会伴有心悸、气促，轻度的踝关节水肿，消化道的不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，有些患者还会伴有情绪的改变如焦躁、抑郁、情绪失常。随后人们逐渐认识到，“chlorosis”好发于青少年女性，是由于其在此阶段生长发育迅速、月经来潮、饮食摄入不足以及在儿童早期阶段机体内的铁贮存不足所致。患有“chlorosis”的患者大多数伴有贫血、血红蛋白减少和血清铁水平的下降，其临床特点随后不断被人们发现和研究。1832年，Pierre Blaud用硫酸亚铁碳酸钾合剂对此种患者进行治疗，并对药物治疗的效果进行了评价和报告，并指出此种药物可以有效改善患者的临床症状。直到现在，硫酸亚铁制剂依然是补充铁剂的基础用药。1892年，Bunge注意到了婴幼儿容易缺铁；1928年Mackay证明了铁缺乏是伦敦东区婴幼儿贫血盛行的原因，并提出强化铁奶粉可以缓解婴幼儿贫血的症状。到了20世纪的20~30年代，人们发现此种疾病还好发于40~50岁左右的中老年女性，发病的中老年女性多数会伴有口角炎、舌炎和反甲等，饮食习惯不良、多次妊娠、月经过多是该病发生于中老年女性的主要危险因素。1932年，Castle及其同事确证了无机铁可用于血红蛋白的合成，此后缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）的概念被正式提出，指由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要时所发生的贫血。孕妇、育龄期女性、婴幼儿和儿童仍然是此病好发的人群。
IDA是全球发展中国家以及发达国家最常见的营养缺乏性疾病之一，发病率在发展中国家和发达国家分别在50%和10%左右，其中孕妇、育龄期妇女、婴幼儿儿童中发病率较高。按照世界卫生组织（WHO）制定的IDA的诊断标准，IDA患者约占世界总人口的30%，全世界贫血人数已经超过了20亿。我国居民IDA在整体上具有明显的普遍性和严重性，2002年中国居民营养与健康状况调查表明，中国居民贫血的患病率为20.1%，男性为15.8%，女性为23.3%，城市居民18.2%，农村居民20.8%，女性显著高于男性，农村显著高于城市。IDA的流行与地域环境、个体的性别、年龄、疾病、饮食及药物等因素有关。第二节 缺铁性贫血与地域环境
根据资料统计显示，高原地区、边远的农牧山区和农村地区IDA的发病率较高，是常见的营养缺乏性疾病。由于经济水平落后，这些地区人均收入水平较低；并且由于生活地区偏远及文化程度低，接受营养健康教育的条件少，人们对于缺铁的认识程度不够。这些地区的孕妇大多数不能定期产检，对于妊娠期合并的IDA未能及时治疗，导致新生儿患有严重的IDA。传统生活习惯也影响IDA的发病，婴儿生后不能坚持母乳喂养，一般出生后4~6个月后就会过渡到纯牛奶喂养，牛乳中的含铁量远不及天然母乳中的含铁量丰富；同时由于此地区人们重视程度不够，婴儿添加辅食时间较晚并且添加辅食单一，不能及时全面的给婴儿添加蛋黄、肝脏及鱼肉等含铁量高的辅食，婴儿出生后会渐渐出现缺铁性贫血的临床表现。机体免疫力的下降，会使婴儿容易合并呼吸道和消化道的感染，营养成分吸收困难，导致IDA的进一步加重。高原地区和边远农牧山区的居民仍保留有传统的饮食习惯即饮浓茶，茶叶中含有具有大量收敛作用的鞣酸，在抑制肠道的蠕动与消化时对胃酸的分泌也有重要影响。当茶叶中的鞣酸在体内遇到铁时会形成一种不溶性沉淀物即鞣酸铁，它会促使铁的排出量增多而摄入量减少，引起IDA。由于受经济现状的影响，大多数生活在边远山区的人们平日以高脂、高钙食物为主，而平原地区的农村居民饮食主要以谷类食物为主，对于新鲜蔬菜和水果的摄入普遍有限，缺乏维生素的补充。谷类食品能够被人体吸收的铁元素只有5%，动物性食物中铁的吸收率也不过15%，从而造成该地区居民缺铁性贫血的发病率普遍升高。
此外，在某些钩虫感染的地区，也是IDA好发的地区。钩虫寄生于人体的小肠，钩虫以其钩齿和板齿咬着肠壁，摄取血液和肠黏膜为营养，虫体自身的吸血及血液迅速经过消化道排出造成宿主的失血。钩虫吸血的同时，还不断分泌抗凝素，致使自咬着部位黏膜伤口渗出血液，其渗出量与虫体的吸血量大致相当；虫体更换咬啮部位后，原伤口在凝血前仍可继续渗出少量血液，虫体的活动不但可以损伤肠黏膜，造成消化道的功能紊乱，而且可以使人体长期慢性失血，造成感染者发生IDA。由于患者长期慢性失血，铁和蛋白质不断耗损，再加上患者营养不良，血红蛋白的合成速度比细胞新生速度慢，则使得红细胞体积变小、着色变浅，故而呈现小细胞低色素性贫血。在钩虫病流行的地区，IDA的发病率也显著升高。钩虫病（ancylostomiasis）在世界上分布极为广泛，据世界卫生组织1984年报告，全球钩虫感染人数约为9亿，在欧洲、美洲、非洲、亚洲均有流行。我国以淮河及黄河一线以南的广大农村地区为主要流行区，钩虫病流行极为严重，东北、华西、西南地区的钩虫感染率较低。据2001—2004年全国寄生虫病调查结果显示，我国钩虫感染人数为3930万人，平均感染率为6.12%，以海南省的感染率（33.18%）为最高，其次是广西的感染率（19.67%）、四川的感染率（18.01%）、重庆的感染率（16.49%）和福建的感染率（15.90%）。钩虫病的流行与自然环境、种植作物、生产方式及生活条件等诸多因素有密切的关系，在钩虫病流行的地区气候温暖、雨量充足、常年施用未经过处理的含有钩虫卵的新鲜人粪施肥，种植时手足又有较多的机会直接接触土壤中的钩蚴，极易受到感染。第三节 缺铁性贫血与性别年龄
根据中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组的长期研究调查显示，我国孕妇50%以上合并贫血，IDA是孕期最常见的贫血性疾病。四川省广元市第三人民医院妇产科2012—2013年孕期保健的980例孕妇的孕13周前、13~28周、28周以后的临床资料，分为研究组和对照组，分析两组孕妇各期贫血发生率及原因。结果显示，该院妊娠期妇女贫血发生率为26.5%，孕早期贫血发生率为4.6%，孕中期贫血发生率为35.4%，孕晚期贫血发生率为60%；其中轻度贫血发生率为77.3%，中度贫血发生率为19.6%，重度贫血发生率为3.1%；其中96.5%为IDA，3.5%为巨幼红细胞性贫血及其他原因贫血。该研究结果显示，妊娠中晚期容易发生轻度的IDA。妊娠期贫血的原因是多方面的，妊娠期胎儿生长发育及妊娠期血容量的增加使得孕妇对于铁的需要量增加，孕期孕妇对总铁的需求量是非孕妇女的6倍之多。据世界卫生组织报告，不少妇女非妊娠期铁的摄取不足，妊娠期可利用的储备铁不足100mg，妊娠后既要满足自身血红蛋白合成的需要，又要满足胎儿生长发育的需要，妊娠期血容量增加需铁650~750mg，胎儿生长发育需铁250~300mg，故孕期共需铁约1000mg。孕妇每日需铁至少4mg，每日饮食中含铁10~15mg，吸收利用率仅为10%，即1~1.5mg，故而食物中含的铁很难满足孕妇及胎儿的需求。晚期孕妇对营养素的需求相对增加，应及时补铁或含铁丰富的食物。但是由于孕妇饮食结构不合理、铁等膳食营养素补充不足，加之生活不规律、对孕期健康意识不够，再加上其本身的文化水平影响对孕期营养健康的认识从而拒绝服用铁等原因，导致妊娠期铁的摄入不足，从而引起孕期IDA。IDA是妊娠期常见的并发症。对于孕妇，轻度贫血的影响不大，而重度贫血时心肌缺氧会导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易引起妊娠期高血压疾病或其所致的心脏病；严重贫血对失血的耐受性降低，易发生失血性休克；由于贫血降低产妇的抵抗力，易并发产褥感染，危及生命。对于胎儿，在一般情况下，孕妇轻度IDA不会影响胎儿；但是当孕妇患重度贫血时，胎盘的养分和营养物质不足以补充胎儿生长发育所需，造成胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、早产或死产，还会引起新生儿的低体重。因此应该加强孕期健康教育和贫血危害的宣传工作，做好孕妇的营养指导，帮助孕妇建立科学合理的膳食习惯，定期产前检查并及时发现和治疗妊娠期贫血。妊娠期间常规补铁可以有效降低妊娠期IDA的发生率。
我国婴幼儿儿童IDA患病率约为35.1%，明显高于发达国家，儿童IDA的患病率在我国存在明显的年龄差异。2013年6月至2014年1月，研究人员在北京市区随机选择了300例0~6岁儿童进行了问卷调查及血常规、血清铁、血清铁蛋白含量、总铁结合力等检测，观察儿童IDA分布现状并对相关因素进行了分析。结果显示，300例儿童中患有IDA96例，发病率32.00%，其中患有轻度、中度、重度贫血分别为22.00%、8.33%、1.67%。7~12个月儿童IDA的发病率最高，为42.14%，其次是1~2岁（发病率26.67%）和2~6岁（发病率20.00%）；≤6个月儿童发病率最低，为16.00%。长时间的观察与研究证实母乳中铁的吸收率高达49%，明显高于牛乳及其他乳制品，并且母乳喂养对于预防各种疾病的发生均有积极的作用。因此喂养方式为非母乳喂养的婴幼儿，IDA的发病率较高。此外，母亲在妊娠期间患有严重的IDA及早产儿，由于其体内铁贮存不足，也容易发生IDA。婴幼儿生长发育迅速而铁储备量较少，在母体内获得的储存铁仅能满足5~7个月的生长发育需要；7个月以后，儿童营养需求剧增，而母乳供应的质及量明显不足，此时如添加辅食不足或不当、膳食结构失调以及儿童消化功能不全时，可影响铁剂的摄入量，导致IDA。贫血可使儿童学习能力下降、行为异常以及免疫功能降低，最重要的是可对婴幼儿的认知和精神运动的发育造成不可逆的损害。因此无论是母乳喂养还是非母乳喂养的婴儿均应及时的添加含铁丰富且容易吸收的辅助食物。饮食中的含铁量与其所含热量相关，动物源性的食物比植物源性的食物含铁量丰富且更容易被吸收。食物中的铁分为血红素铁和非血红素铁，前者的吸收率要高于后者。动物性食物尤其是精瘦肉、内脏含铁高且为血红素铁，吸收率可达10%~25%；蛋黄含铁量丰富但吸收率较低。植物性食物中大豆含铁量最高，其次是黑木耳、海带、香菇等，麦芽和水果等也含有一定量的铁，但植物性食物中的铁均属于非血红素铁，吸收率较低，约为1.7%~7.9%。另外，应该加强孕期保健、鼓励母乳喂养，在喂养过程中注意保护婴幼儿的消化功能也十分重要，良好的消化功能是保证铁元素吸收率的关键。
我国育龄期妇女IDA的患病率15%左右。育龄期妇女是指具有生育能力、处于生育时期的女性，一般年龄界定于15~49周岁之间，年龄跨度大且人数众多。新疆昌吉地区的研究人员分别对2011年及2012年同期内的昌吉市城区的工厂、机关、学校及周边农牧区的15~49周岁育龄期妇女共计8709人进行血红蛋白（Hb）检测，并且对于检出的IDA患者以问卷调查的形式对相关影响因素进行了统计分析。结果显示，在所调查的8709名育龄期妇女中，2011年IDA患病率为18.15%，2012年为19.36%，患病率无明显差异。育龄期妇女在此段时期需经历月经、怀孕、分娩、哺乳、避孕等特殊阶段，而此阶段妇女又同时在社会和家庭中承担着重要的作用，所以影响贫血的因素是多方面的。例如月经来潮的天数、月经量、职业和教育程度、不同职业的劳动强度差异、接触职业的有害因素、社会经济与家庭因素、体育锻炼情况等。育龄期妇女素食者、月经量过多、有妇科疾病导致的异常阴道流血者，由于铁摄入不足或丢失过多，容易发生IDA。企业职工及个体经营者、牧民IDA患病率较高，可能与不同职业的劳动强度差异和接触职业有害因素有关。有慢性病史及消化道症状的育龄妇女发生贫血的几率升高。对于育龄期妇女的IDA，应该引起有关部门的充分重视，给予育龄期妇女定期铁蛋白的监测并制定补充措施，尤其是针对月经过多的女性要注意预防IDA的发生。此外，还应注重对于育龄期女性的健康教育，调整饮食结构、改善不良的生活方式。
就流行病学而言，IDA主要发生于婴幼儿、孕妇及育龄期妇女，老年人的发病率相对较低，但是随着社会人口的老龄化，IDA在老年人群中的发病率也在不断升高。许多大型健康普查的结果显示：IDA的发病率随着年龄的增加，体质指数的下降而升高。随着老年人数量和比重的不断增加，老年人的IDA问题已经成为一个迫切解决的公共卫生问题。一些基础疾病，是老年人易发生IDA的主要原因。研究人员采用回顾性分析的方法，对长垣县河南宏力医院60例老年IDA患者的血液学指标及其他相关检查进行观察，分析其缺铁病因。结果由于铁丢失过多导致IDA的有41例，占68.3%，其中消化道肿瘤26例，占43.3%，其他慢性失血15例，占25%；由于铁吸收障碍导致IDA的15例，占25%；由于铁摄入不足的4例，占6.7%。老年人IDA的主要原因为铁丢失过多，其中以消化道失血为主，尤其要警惕消化道肿瘤。因此，临床医师对老年人IDA患者应重视病因诊断，特别是消化系统的相关检查，如反复查大便隐血试验、查找肿瘤标记物、肛门指检及常规进行消化内镜的检查。肛门指检对多数直肠癌的患者可发现肿块且方法简单易行，临床上应给予足够的重视。在未找出明确失血途径前，不应满足于补铁治疗，应尽早行消化内镜检查，寻找病因避免病情延误。此外，老年人IDA的发生，还与体质指数下降有关；并且老年女性的发病率要比老年男性人群高。研究人员通过对苏州市相城区60岁以上老年人进行健康体检，并从中抽取血红蛋白水平在120~150g/L的老年人，记录其基础资料包括年龄、性别、身高、体重等，一年后再次检测其血红蛋白的水平，来分析老年人IDA的影响因素。研究结果显示，性别和体质指数为老年人贫血发病的影响因素，女性及低体质指数为老年人IDA发病的危险因素。女性老年人由于参加运动较少，饮食多比较清淡，导致铁的摄入及消化吸收量和比例下降，增加了IDA的发病风险；此外与男性老年人相比，女性老年人承担家务劳动的时间更多、频率更高，焦虑及精神压力更大，这些因素也影响了女性老年人的消化和吸收功能。体质指数越高的老年人，其碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量越多；同时血糖、甘油三酯、总胆固醇水平也高于体质指数较低的老年人群体。蛋白质不仅可以促进铁元素的摄入和吸收，而且动物类食物中的铁更丰富且更容易为人体吸收利用。因此要重视对于老年人，特别是低体重指数老年女性的健康教育，预防性补充铁剂进行治疗；同时还要积极寻找老年人IDA的病因，治疗原发疾病。第四节 缺铁性贫血与其他疾病因素
有研究结果表明，慢性胃炎的患者容易并发IDA。慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎症，主要是由幽门螺杆菌的感染引起，多数以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体的萎缩和化生。慢性胃炎患者并发IDA的危险因素是多方面的。临床上通过收集76例慢性胃炎并发IDA患者的临床资料，包括性别、年龄、胃炎病程、幽门螺杆菌感染、生活习惯、食量变化等，采用回顾性研究的方法分析慢性胃炎患者并发贫血的危险因素；结果显示慢性胃炎并发IDA与年龄、性别、胃炎病程、幽门螺杆菌感染、生活习惯、食量下降有关。慢性胃炎患者胃黏膜糜烂，可导致上消化道长期少量出血，铁的丢失增加；同时由于慢性胃炎的假性幽门腺化导致胃酸分泌失调，胃内胃酸水平不足，引起患者消化不良、摄食减少、铁的吸收不足，造成IDA。幽门螺杆菌的感染增加慢性胃炎并发缺铁性贫血风险的机制很多，胃酸和2+维生素C可以使食物中的铁转化为更容易吸收的Fe，而幽门螺杆菌会破环胃黏膜并减少胃酸的分泌，不利于铁的吸收。幽门螺杆菌的感染会造成消化道黏膜的慢性出血，铁随血细胞直接流失；同时Hp对胃和十二指肠黏膜的损伤，也可能使铁和含铁蛋白直接从损伤黏膜处流失，导致患者体内的铁储备减少而需求增加。此外，幽门螺杆菌的毒力因子CagA和VagA等促使血液IL-6和IL-8的表达升高。IL-6与机体铁调素呈正相关，铁调素在维持机体的铁平衡中起非常关键的作用。铁调素与一些铁输出细胞如巨噬细胞、十二指肠上皮细胞、肝细胞等表面的跨膜铁转运蛋白结合，当铁调素水平升高时会启动铁调素-跨膜铁转运蛋白复合物的降解，使铁输出减少，对铁代谢起到负调节作用，从而导致机体铁减少而影响血红蛋白的合成，最终导致IDA的发生。另外，不良的饮食和生活习惯也是慢性胃炎患者并发IDA的危险因素。积极根治幽门螺杆菌的感染并纠正不良生活习惯，对治疗和预防慢性胃炎并发缺铁性贫血有积极的意义。同时，其他一些胃肠道出血性疾病，如恶性肿瘤、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、痔疮等也与IDA的发生有明显的相关性。
有文献报道，白癜风患者IDA的患病率呈现出明显升高的趋势。白癜风（vitiligo）是一种常见的后天性皮肤色素脱失性疾病，目前全球发病率为0.5%~1%，且呈现出逐年增高的趋势。白癜风发病与氧化应激密切相关，有研究发现患者血清抗氧化酶可出现明显异常；此外本病可并发其他氧化应激相关性疾病，如动脉粥样硬化等，IDA也与氧化应激密切相关。一项临床研究收集了2014年7月至2015年10月400例白癜风患者与360名健康人临床资料及血液标本，比较两组IDA的患病率。结果显示白癜风人群中IDA发病率（17%）高于普通人群（9%），白癜风人群中儿童和成年女性IDA发病率（分别为30%和26%）高于普通人群，组中儿童及成年女性IDA发病率（分别为15%和14%）。进展期白癜风中IDA患病率明显高于稳定期白癜风的患病率（p<0.05）。同时又收集了白癜风合并IDA患者、白癜风不合并IDA患者血液标本各16例，检测其血清SOD、CAT的水平。结果显示，白癜风合并IDA组与白癜风不合并IDA组相比，SOD活性未见明显统计学差异；白癜风合并IDA组血清CAT活性明显低于白癜风不合并IDA组（p<0.05）。白癜风人群易并发IDA，其中白癜风人群中儿童和成年女性更易并发IDA，提示我们在临床中应注意对白癜风患者尤其是儿童及成年女性患者进行IDA的筛查。第五节 缺铁性贫血与饮食药物
一些不良的饮食习惯也是IDA发生的危险因素。长期、大量饮酒和吸烟，饮食无规律，食物过冷或过热、粗糙坚硬，或过多进食浓茶、咖啡和辛辣刺激性食物等，都可能导致胃黏膜的慢性损伤，造成铁吸收困难或营养不良，而引起IDA。山区游牧地区的人民由于传统饮食习惯饮浓茶或奶茶，茶叶中的鞣酸等可以与铁结合形成沉淀，从而影响铁的吸收。蔬菜、谷类等食物含铁较少且不易被吸收；动物性食物含铁较丰富且为血红素铁，较容易被吸收。长期素食者而又缺乏铁剂的补充，容易发生IDA。
某些药物可以增加IDA发生的风险。一篇文献曾报告一例服用泮托拉唑导致IDA的患者，患者口服泮托拉唑后出现中度贫血，为小细胞低色素性贫血并且伴有血清铁的明显下降，经停用泮托拉唑并给予口服铁剂等处理后患者贫血逐渐改善。另外世界卫生组织曾报告一位瑞典的44岁男性因重度酒精性肝炎住院期间长期服用奥美拉唑，出现铁吸收障碍导致IDA。质子泵抑制剂通过特异性地抑制胃黏膜壁细胞中酶的活性，从而抑制胃酸的分泌而发挥疗效。PPI所致的贫血不良反应可能与其长期使用有关，PPI长期使用造成胃内pH升高，影响一些微量元素及维生素的吸收，维生素C的吸收和生物利用度下降导致胃内亚硝酸盐浓度上升，维生素B和铁的吸收及补充受到影响，12从而可能产生IDA。因此临床上应尽量避免长期应用PPI，对于使用PPI前有失血、严重感染或已诊断为贫血的患者有必要对其进行药学监护。必须长疗程使用PPI时除了要关注其常见的不良反应，还要密切监测其血常规，若出现红细胞和血红蛋白的下降，应分析其原因、及时处置，确保用药安全。此外，某些口服的抑酸剂如碳酸钙和硫酸镁也易引起患者缺铁性贫血的发生，钙盐和镁盐可以抑制铁的吸收，而抑酸剂的使用可以使胃内pH升高，与质子泵抑制剂引起缺铁性贫血的机制类似。第六节 结语
IDA作为常见的营养素缺乏病之一，根据相关资料显示，我国几乎有超过2亿人患有该病，儿童和孕产妇中发病率高达40%以上。IDA的流行与地域环境、个体的性别年龄、疾病、饮食药物等因素有关。IDA是可以预防的，主要是针对高危人群，如婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女和老年人进行预防性治疗，适当的补充铁剂。要重视营养知识及妇幼保健工作，如提倡母乳喂养、做好喂养指导、及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食；对老年人要及时根治各种慢性消化道出血等疾病。积极改善不良的饮食和生活习惯，如大量饮酒、咖啡或浓茶；在钩虫流行的地区进行大规模寄生虫防治工作等。（赵曼君 邵宗鸿）参考文献
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IDA与下列哪些情况无关
A.性别
B.年龄
C.地域
D.种族参考答案
D第二章 铁的来源和吸收第一节 铁的人体需要量
人体铁主要来源于食物和红细胞破坏后释放出的血红蛋白。由于后者绝大部分可以被机体重新用于血红蛋白的合成，很少丢失，所以生理情况下人体对食物铁的需要量一般很少。
表2-1显示了不同年龄和性别组每日的需铁量。正常成年男性所吸收的铁量只需与其每日极少的排泄量大约0.5mg保持平衡即可，铁排泄大多是通过粪便排泄完成。在婴幼儿生长期或人体失血时，铁的需求量会相应增加。对女性而言，由于妊娠期间部分铁转移至胎儿以及月经期间丢失铁，需要额外补充更多的铁以维持机体铁平衡。表2-1 每日最低铁需求第二节 人体铁的来源和供给
膳食中的铁有两种来源，一种是存在于动物的内脏、血液、瘦肉中的血红素铁，可被直接吸收利用；另一种是存在于植物性食物中的非血红素铁，吸收率相对较低。不同食物的含铁量（表2-2）。含铁量最高的是肝脏类和蛋黄类食品，中等含铁量的是谷类食品，含铁量相对较低的是肉类和蔬菜。此外，人体对不同食物中铁的吸收效率也不尽相同（表2-3）。人乳中的铁吸收率最高，可达49%，动物的含血内脏及肌肉中的血红素铁吸收率15%~22%，而牛奶、鸡蛋、谷类及蔬菜中的非血红素铁吸收率很少有超过10%的。正常情况下，人体每天在膳食中从食物中获得的铁大约10~15mg，吸收率大约在10%以下，即每日人体吸收铁的量为1~1.5mg，基本可以满足人体的需要。表2-2 不同食物中铁的含量表2-3 不同食物中铁的吸收率第三节 铁的人体吸收量
我国的膳食以植物性食物为主，血红素铁含量低，铁的来源大部分为非血红素铁。我国膳食铁的吸收率估计约为10%。成年男子每日排出体外的铁大约1.0mg，妇女月经失血而损失的铁每日平均大约0.5mg，泌乳损失的铁每日大约0.5~1.0mg，故我国每日膳食中铁的供给量应达到如下水平：成年男子12mg，成年女子18mg，少年男子15mg，少年女子20mg，孕妇、乳母28mg。研究显示，孕妇在妊娠期每日需铁30~35mg，再加上每日10mg的铁排泄量，每日需铁量在40~45mg。产后为了补充已丢失的铁，补铁还应持续2~3个月。铁的吸收与人体的需铁量有关，体内缺铁时，除食物供给外，还应注意专门补铁，以保证人体正常发育的需要。铁吸收量通常严格按照身体需要来调节。红系造血活跃或铁缺乏时，铁吸收上调；铁过载时，铁吸收下调。第四节 铁的人体吸收部位及影响因素
铁的吸收主要是在十二指肠完成，缺铁时，胃和空肠上段也可完成铁的吸收。铁吸收的影响因素如下：一、铁的存在形式
简单的铁盐吸收较差；相比之下，铁的络合物更容易吸收。二、体内铁贮存量
当铁的贮存量多时，铁的吸收减少。当铁缺乏时则相反，铁的吸收量增加。体内铁贮存量对肠黏膜的调节机制尚不完全清楚。目前的研究资料证实：血清铁浓度、运铁蛋白饱和度、血清铁清除率及血浆红细胞生成素（EPO）水平均可能是相关的体液调节因素。三、胃肠道的分泌
胃酸有利于食物中铁的游离，铁在酸性环境中易于与某些食物形成铁的螯合物而保持游离状态，利于被吸收。胃肠道分泌的黏蛋白及胆汁对铁有稳定和促进吸收的作用。胰腺分泌液是碱性，其碳酸氢盐与铁形成不易溶解的复合物，不利于铁的吸收。四、食物的组成
肉类食物中的肌红蛋白、血红蛋白经蛋白酶消化后，游离出的血红素铁可以直接进入肠黏膜细胞。蛋白质分解后的氨基酸、酰胺及胺类均可与铁形成易于溶解的亚铁螯合物。而蔬菜及谷类食物中的多价高铁化合物，易与植物中的植酸、草酸、磷酸等结合形成不溶解的铁复合物，不能被吸收。故在食谱中应有一定量的肉类，以利于铁的吸收。五、药物的影响
还原剂如维生素C、枸橼酸、乳酸、丙酸及琥珀酸等均可使3+2+Fe还原成Fe以利于吸收。氧化剂、磷酸盐和碳酸盐及某些金属制剂（如铜、镓、镁）均可延缓铁的吸收。口服碱性药物由于可降低铁的溶解度，也可以影响铁的吸收。六、其他因素
研究显示铁是幽门螺杆菌的主要生长因子。幽门螺杆菌（以及其他细菌）可以形成高效的铁吸收机制，并与人体争夺铁。幽门螺杆菌可以合成一个70kDa蛋白，该蛋白与铁螯合蛋白结合并参与铁的直接吸收。此外，幽门螺杆菌感染可以引起胃酸减少或缺乏，导致胃炎和胃粘膜萎缩性炎症而减少铁的吸收。Capurso等人发现幽门螺杆菌感染并发缺铁性贫血的患者（pH=5.7）的胃液pH明显高于不存在贫血的幽门螺杆菌感染的胃炎者（pH=2.0）。根据作者的观点，这种现象可能是由于维生素C和盐酸减少引起的，而这有可能是继发于幽门螺杆菌感染。乙醇对铁吸收的影响相对较小。与通常人们所认为的相反，红酒可以抑制铁吸收，这可能是因为多酚类的存在。
因此，食物中铁的营养价值高低、铁的吸收效率、食物或药物中是否有抑制或促进铁吸收的因素存在、以及胃肠道的状态均可影响铁的最终吸收量。第五节 人体铁的吸收机制
铁的吸收包括肠黏膜上皮细胞的摄取、胞浆内转运和跨基底膜进入血液3个过程。食物中的铁包括血红素铁和非血红素铁（无机铁）两种类型，其吸收机制不尽相同。
目前认为高表达于肠黏膜上皮细胞的血红素转运蛋白（haemcarrierprotein 1，HCP1）可以直接将肠腔中的血红素铁转运入肠黏膜上皮细胞。进入肠黏膜上皮细胞的血红素在血红素氧化酶的作2+用下，血红素的卟啉环被打开而释放出Fe。在小肠内添加血红素氧化酶抑制剂，血红素铁的吸收会大大减少，铁缺乏时，肠黏膜细胞内的血红素氧化酶会增加，提示血红素氧化酶在细胞摄取血红素铁方面起着主要作用。
HCP1是可溶性载体蛋白家族的一员，又命名为可溶性载体蛋白46al，是第一个被发现的哺乳动物血红素细胞运输蛋白，丰富表达于十二指肠黏膜上皮细胞，具有将肠腔中的血红素直接转运进细胞的功能。尽管该蛋白后来又被证实同时具有转运叶酸的功能而又名为质子偶联的叶酸转运体，HCP1仍然是肠道细胞摄取血红素的主要蛋白。2+3+3+
非血红素铁由Fe和Fe组成，但主要以不可溶的Fe存在。3+Fe首先需要在肠黏膜上皮细胞微绒毛膜上的细胞色素b高铁还原酶2+1（cytochromebferric reductase1，Cybrd1）的作用下还原为Fe，才能被二价金属转运蛋白（divalentcationic transporter1，DMT-1）转运2+入小肠绒毛细胞。而非血红素中的Fe可以直接通过DMT-l的介导作用到达肠黏膜上皮细胞内。脉冲追踪实验显示，β整合素和一种被命3名为移动铁蛋白的蛋白参与了铁向小肠细胞内的转运过程。后者的部分氨基酸序列已经被发现为钙网织蛋白。有人建议将β整合素、钙网3织蛋白和DMT-1所形成的复合物命名为副铁蛋白（尽管其不含铁蛋白）。
Cybrd1最早也称为十二指肠细胞色素b（duodenalcytochrome b，Dcytb），是研究者于2001年分离并鉴定出的具有高铁还原酶活性的蛋白，其编码基因定位于人体2号染色体。Dcytb具有286个残基，与细胞色素b561有50%左右的同源性。DMT-1又称为二价阳离子转运体，是溶质转运家族11中的第2个成员，其编码基因定位于人体12q13，长4409bp。DMT-1分子量约90KD，有561氨基酸残基和十二个跨膜结构域，可分布于小肠近端、肾、胸腺、大脑等多种组织和细胞中。其mRNA含量以十二指肠中最高。免疫荧光技术发现DMT-l在2+十二指肠黏膜上皮细胞刷状缘膜上的分布与载体介导的Fe吸收位点2+是一致的，该研究高度提示DMT-1参与了Fe的吸收。小肠急性缺铁时可引起Dcytb和DMT-l表达增加，从而增加铁的摄入。2+
进入小肠黏膜上皮细胞内的Fe可以以铁蛋白的形式贮存在细胞3+内，或者被基底膜侧的铁转运辅助蛋白或铜蓝蛋白氧化为Fe，再通过铁转运蛋白1（ferroportin 1，FPN1）的作用转运出细胞，进入血浆而被重新利用。FPN1是人体内唯一可以将细胞内的铁转运到血液循环中的铁细胞膜转运蛋白，存在于所有的铁转运细胞，如肠黏膜上皮细胞，巨噬细胞和胎盘细胞。表达于铁贮存细胞（巨噬细胞、肝细胞）和铁摄取细胞（十二指肠黏膜上皮细胞）表面的FPN1掌控着铁在细胞与血液循环之间的流通。
研究表明，肠黏膜上皮细胞基底膜侧的FPN1表达水平受机体铁状况的影响，但不受肠腔内铁水平的影响；相反，DMT-l的表达水平受肠腔内铁水平的调节。该研究提示FPN1是决定肠道铁吸收的关键性或限速性分子，而肠腔内铁水平增加时DMT-1、Dcytb表达水平上调可能是保证肠黏膜上皮细胞内有充足的铁，以备FPN1将其转运入血供机体使用。第六节 铁调素
目前认为铁调素是调节铁代谢的关键因子。铁过载时，可以通过上调铁调素的合成限制铁吸收，缺乏铁时，可以下调铁调素的合成增加铁吸收。铁调素是由肝脏特异性表达分泌的富含半胱氨酸的小分子肽，属于高度保守的防御性蛋白。铁调素具有25个氨基酸，四个二硫键，在小肠黏膜的铁吸收以及铁从巨噬细胞释放的过程中起着关键性的调节作用。在小鼠中，铁调素过度表达可导致显著的IDA，并且注射人工合成的铁调素可使铁吸收下调。一般认为铁调素主要通过结合FPN1发挥其铁调节效应。铁调素释放入血后，一旦与FPN1相结合，FPN1即被内化并发生蛋白水解。当FPN1耗尽后，铁不能从黏膜细胞或巨噬细胞转运进入血浆，从而导致胃肠道铁吸收减少及血清铁水平降低。此外，铁调素的生成还受炎性因子如IL-1和IL-6等的影响，铁调素的过度生成有可能是慢性炎症贫血的发病因素之一。
铁调素的调节大部分在转录水平完成。其调控机制尚不完全明确，目前已确定两条主要的信号转导途径参与了铁调素的转录。第一条途径与细胞质转录蛋白信号转导和转录激活因子（signal transducer and activator of transcription 3，Stat3）的激活有关。Stat3激活后可以进入细胞核，通过结合到相关的DNA序列再激活铁调素基因的转录。炎性因子，特别是IL-6，可以通过激活Stat3并结合到铁调素启动子调节区，从而诱导铁调素基因的转录。铁调素转录调控的第二种机制（取决于BMPs/Smad信号通路）涉及Smad蛋白（它的名字是两种同源蛋白质名字的组合：Sma和MAD）和成骨蛋白（BMPs）。BMPs是来自转化生长因子家族的多效性信号分子。BMPs与其Ⅰ型或Ⅱ型受体结合（BMP-typeⅠ/typeⅡ）会引起细胞内RSmad蛋白磷酸化，磷酸化的RSmad可以与Smad4结合，由此产生的复合物（RSmad-Smad 4）转移到细胞核并（连同其他的转录因子）激活其靶基因，其中包括铁调素基因。铁缺乏、贫血、缺氧和炎症等因素均可影响铁调素在翻译水平后的表达。此外，调节因子如铁调素调节蛋白、跨膜丝氨酸蛋白6、Neogenin蛋白以及遗传性血色素沉着症候选基因等被认为参与了调控铁调素表达的相关信号转导通路。（胡 豫）参考文献
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8.李笑飞，李英梅.铁调素及其调控机制研究进展.医学综述，2016，（3）：436-439.思考题
1.下列哪种食物的铁吸收率最高
A.牛奶
B.牛肉
C.大米
D.大豆
2.下列哪种条件不利于铁的吸收
A.胃酸
B.胆汁
C.胰液
D.动物蛋白
3.下列哪种蛋白没有参与非血红素铁的吸收
A.HCP1
B.DMT-1
C.Dcytb
D.FPN1参考答案
1.B，2.C，3.A第三章 铁的转运、分布与储存第一节 铁的转运
铁是维持所有生命体的构成元素。参与机体的生物过程，是多种辅酶的成分之一。铁在动物体内的吸收、转运及相关调节分子机制是通过传递电子的能力完成的。铁在机体内还原/氧化反应中完成了氧气运输、电子传递反应、细胞增殖等重要的生物学功能。铁的代谢过程在包括人在内的高级动物中都有着非常严格的控制体系，保持人体的铁稳态（iron homeostasis）即肠道铁的吸收与机体需要、排泄之间的相对平衡状态。如果这种平衡被打破，那么铁代谢异常就可以引起多种疾病，相反许多疾病也可以引起铁代谢异常。铁吸收和转运机制包括肠黏膜细胞对铁的摄取、铁在细胞内的转移、铁经基底膜转运到血液并经血液循环供应机体组织等过程，人体铁代谢的5个阶段：铁吸收；铁转运；铁排泄；铁储存；铁再利用。铁在机体的病理状态包括铁缺乏、铁的分布异常、铁过载。一、铁的吸收
在人类铁的稳态维持几乎只取决于肠道吸收铁的程度。正常情况下很少铁从机体丢失。人体内铁的含量的调控主要是通过调节铁的吸收来实现的。血红素铁和非血红素铁（无机铁）的吸收各有不同途径。该过程涉及铁还原酶、二价金属离子转运蛋白（DMT-1）、亚铁氧化酶和膜转运蛋白，机体内铁缺乏时，铁吸收增加，铁过多时铁吸收减少。
1.细胞铁的吸收
成年男性体内平均有4g铁，其中70%位于红细胞内。在正常生理情况下，每日经肠道吸收20~25mg铁，其中仅有1~2mg用于维持红细胞所需要的铁。因此正常人维持体内铁平衡需每天从食物中摄取铁2+1~1.5mg，孕、乳妇2~4mg，铁的正常来源为食物摄入动物（Fe）3+或植物（Fe）中所含的以及衰老红细胞中血红蛋白释放的铁。所以妊娠和哺乳期妇女容易发生IDA。铁在小肠经主动转运过程吸收见图3-1。铁的吸收还和年龄、营养状况、健康状况、胃肠道内环境、以及是否存在胃肠道疾病、摄入的铁量及化学形式、膳食中其他有机和无机组分相关。同时草酸盐、磷酸盐与铁的复合形式可延缓铁的吸收。简单的还原物质如氢醌、抗坏血酸盐、乳酸盐、丙酮酸盐、琥珀酸盐、果糖、半胱氨酸和山梨醇可增加铁的吸收，这可能是因为多酚的存在。胃液分泌、食物通过的时间和黏液分泌都对铁的吸收起作用。乙醇对铁的吸收影响较小，实验证明酒精可抑制铁调素（hepcidin）对铁的反应，故酗酒可以导致铁过载。铁调素是具有四个二硫键抗微生物肽，由25个氨基酸构成，保留了微弱的抗菌活性。它在小肠黏膜的铁吸收以及铁从巨噬细胞释放的过程中起着关键的调节作用。在进化过程中，这种肽被选择为调节铁稳态，作为机体抵抗微生物的一种手段，在小鼠铁调素过度表达可导致缺铁性贫血。图3-1 铁和血红素的吸收图解铁的吸收部位在十二指肠及空肠上段
2.铁的转入（图3-2）图3-2 小肠铁吸收图解3+
膳食中的非血红素铁，主要以三价铁（Fe）的形式存在。在十二指肠近端的酸性环境被称之为十二指肠色素b（Dcytb duodenal 2+2+cytochrome b）的刷状缘还原为二价铁（Fe）。二价铁（Fe）与质子在十二指肠上皮细胞膜由二价金属离子转运蛋白1（DMT1）共转运转入。部分转入铁仍以铁蛋白形式储存在肠上皮细胞胞浆内，其余部分转出。唯一已知的哺乳动物转出的铁的载体就是转铁蛋白2+（FPN）。它在所有参与细胞Fe铁转出的等离子体均有表达。包括十二指肠肠上皮细胞基底外侧膜、巨噬细胞、肝细胞、胎盘等。输血患者铁摄入的估算[mg/（kg·y）]=（输血体积×血细胞比容×1.08）/kg（年度输血体积可以用每公斤体重的毫升数来表示）。二、铁代谢与吸收机制
1.铁的来源
从铁代谢的角度可将体内的铁分为三个来源：外源性铁、内源性铁以及排泄铁。十二指肠是铁吸收的主要部位。膳食中的铁主要是非血红素铁（85%）和少量的血红素铁，十二指肠对铁吸收有非血红素铁和血红素铁为两种途径，为体内铁的主要来源，其吸收机制不同。
2.铁的吸收机制
血红素铁被肠上皮细胞整体摄取，肠腔中血红蛋白首先在肠道酶作用下分解为血红素和球蛋白降解产物，血红素以完整金属卟啉形式进入肠黏膜上皮细胞，在胞浆血红素氧化酶（HO）作用下将卟啉环打开，释放出游离的二价铁。进入非血红素铁池中，参与细胞内铁的代谢。HO（血红蛋白氧化酶）是一个应激反应酶，可以分解血红素并通过降解血红素及其产物在抗氧化、抗炎、调节细胞增殖和死亡中起到重要作用。3+
外源性铁即膳食中的非血红素铁主要以三价铁（Fe）形式存在，研究表明在十二指肠上皮细胞内存在4种和铁吸收有关的铁吸收相关蛋白。它们分别是：肠细胞色素b（uodenal cytochromeb，Deytb）、二价金属离子转运蛋白1（divalent metal transporter 1，DMTl）、膜铁转运蛋白1（ferroportin l，FPNl）和膜铁转运辅助蛋白（hephaestin，Hp）。
3.促进铁转运的化学感受器
十二指肠隐窝细胞（duodenal crypt cell）系感受人体铁变化信号的部位。它对机体缺铁很敏感，当机体缺铁时，隐窝细胞能接收这一信息，分化成熟为其子代细胞——肠上皮细胞，同时使后者Dcytb、DMT1、Fpnl和Hp的表达增加，进而铁吸收量增加；相反，如体内铁过多时，十二指肠隐窝细胞也能感受这一信息，引起成熟肠上皮细胞上述4种铁吸收蛋白的表达减少，铁吸收量减少。因此，十二指肠隐窝细胞可以根据机体铁状态预见设定DMTl和Fpnl表达量，从而决定其成熟为肠黏膜上皮细胞后的铁吸收能力。十二指肠隐窝细胞具有铁感受蛋白，十二指肠上皮铁的摄取能力受隐窝细胞铁感受蛋白的调节，隐窝细胞基底膜存在HFE/β微球蛋/TfRI复合物可能是一种最常2见的铁感受蛋白。HFE蛋白（系遗传性血色病基因编码的蛋白）与β2微球蛋白（βMG）相结合后才能完成其跨膜过程，并与运铁蛋白受2体紧密相连，形成βMG/HFE/TfR1复合物。十二指肠隐窝细胞根据机2体铁需设定铁吸收相关蛋白的表达量和βMG/HFE/TfRl复合物的完整2性密切相关。并过转铁蛋白受体调节体内的铁代谢。Dcytb和DMTl位于肠上皮细胞肠腔侧，而FPN1和Hp位于肠上皮细胞的基底膜侧。小肠铁吸收的过程始于Dcytb。Dcytb系铁还原酶，可将食物中的三价铁还原成二价铁。Dcytb mRNA和Dcytb蛋白定位于十二指肠刷状面绒毛尖部的细胞膜上，缺铁可上调Dcytb基因表达和Dcytb蛋白的合成。DMTl是细胞吸收二价铁的泵蛋白，在DMTl的介导下二价铁进入肠上皮细胞，以铁蛋白的形式储存在细胞内，或在Fpnl和Hp的共同作用下穿过肠上皮细胞的基底膜进入血流。Fpnl参与肠上皮细胞的铁释放过程，Hp蛋白质是一种铁氧化酶，将二价铁氧化成三价铁，因为进入血流运铁蛋白只能结合三价铁。其中在十二指肠近端的酸性环境被称之为Dcytb（duodenal cytochromeb，十二指肠细胞色素b）的刷状2+2+缘还原为二价铁（Fe）。二价铁（Fe）与质子在十二指肠上皮细胞膜由DMT1共转运。部分转入的铁仍以铁蛋白形式储存在肠上皮细胞胞浆内。其余部分将由转铁蛋白（FPN）转出，FPN是唯一已知铁主要在小肠上部吸收。由肠上皮细胞基底膜释放入血浆。根据机体的需要情况，小肠黏膜上皮细胞有控制和调节吸收铁的能力，保持铁在体内的平衡。进入肠黏膜的铁，一部分以铁蛋白的形式贮存在黏膜中，一部分转给血浆转铁蛋白。二者比例与机体铁状态有关。在正常情况下，黏膜吸收百分率和进入血浆的百分率分别为12%及3.6%，缺铁性贫血时为33.5%和29.8%。转铁蛋白（transferrins，Tfs）与游离铁结合，使之成为可溶解并可为细胞所摄入的状态转送到体内各个部位，经细胞表面转铁蛋白受体（transferrin receptors，TfRs）的介导进入细胞，在细胞内与铁蛋白（ferritin）结合后，变成储存的铁。细胞内的铁处在高度的自稳状态。当细胞内缺铁时，细胞通过一系列机制增加铁的摄取，同时下调细胞内铁的利用通路。相反，当细胞内的铁过量时，细胞便主动地降低铁的摄取，并促进细胞内铁的利用。这种细胞铁的自稳状态，依赖转铁蛋白、铁蛋白受体和转铁蛋白的基因调控机制实现。然后在小肠细胞微绒毛膜上细胞色素b高铁还原酶3+1（cytochrome b ferric reductasel，Cybrdl）的作用下，将Fe还原成2+2+Fe，再经小肠细胞面向肠腔的微绒毛膜面上的DMT-1及FeTf（二2+价转铁蛋白）将Fe转入胞内。在跨过肠腔微绒毛膜进入小肠细胞后，当需求高时，铁优先通过基底膜进入血液；需求低时，铁则可以与特异胞浆蛋白结合的形式滞留在细胞内：一部分可根据身体对铁的需要情况，重新动用并转入血循环中，另一部分则可能随肠细胞的衰老脱落而返回肠腔。目前研究最清楚的细胞内结合铁的胞浆蛋白是去铁蛋白（apo-ferritin，apo-Fn），从肠腔进入肠细胞内的二价铁可在apo-Fn表面被氧化成三价铁，然后进入apo-Fn空体内，以铁蛋白的形式储存铁。2+3+
非血红素饮食铁包括Fe和Fe盐和有机复合物。抗坏血酸和顶3+端膜铁还原酶，包括十二指肠细胞色数b（Dcytb）可将Fe还原2++2+Fe，刷状缘的酸性环境提供了一个H电位梯度，驱使Fe经DMT-1转运至肠细胞内。所以Dcytb主要功能是将肠腔内三价铁还原成二价铁。Dcytb的mRNA和蛋白质主要定位于十二指肠细胞顶膜上。DMT-1可能也有助于其他对机体营养很重要的金属离子如二价锰2+2+（Mn）的吸收。血红素通过内吞作用吸收，而Fe在内涵体及溶酶体内被释放，但参与该过程的蛋白分子仍不完全清楚。其中包括血红2+素携带蛋白1（HCP1），基底外侧输出Fe，可能通过亚铁氧化酶连同膜铁转运蛋白所介导。三、铁的转运
1.细胞内铁的转出（1）红细胞破坏和血红蛋白分解代谢过程：
肠绒毛细胞从肠道摄入铁并转运到血浆的图解见图3-3。图3-3 肠上皮细胞从肠道摄入铁并转运至血浆图解（2）通过肠黏膜的转运机制：
由于吸收无机铁和血红素铁的途径不同，这些途径在肠细胞内会2+3+合。饮食中2价铁盐（Fe）和3价铁盐（Fe）以及有机复合物构成非血红素铁。抗坏血酸和顶端膜铁还原酶包括十二指肠细胞色素3+2+b（duodenal cytochrome b dcytb）将Fe还原成Fe，刷状缘的酸性+2+环境提供了一个氢离子（H）电位梯度驱使Fe经DMT-1转运至肠细2+胞内。血红素铁通过胞饮内吞作用吸收。Fe在小肠血红素转运蛋白被命名为HCP1（血红素携带蛋白1）参与下，通过亚铁氧化酶、膜2+铁转运蛋白，血红素氧化酶（HO）、二价金属离子转运蛋白（FeTf）介导在内涵体和溶酶体被释放。（3）细胞铁的转出：
依赖于含铜的铜蓝蛋白亚铁氧化酶和辅助蛋白。这些酶氧化转出
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