作者：叶景华
出版社：人民卫生出版社
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叶景华诊治肾病经验集试读：
前言
当前，国家十分重视中医药，大力扶持中医药发展。在这前所未有的大好形势下，作为中医工作者，应该熟读经典，吸取历代医家的经验，博采众长，不断提高临床疗效，为广大病人解除疾病而努力。
我们数十年来在临床实践中亲眼观察到中医药的疗效，体会到中医学的整体观、辨证论治、扶正祛邪及调理机体功能等思想与法则有其特色和优势。在长期的临床实践中，我们深深体会到，要取得并提高疗效，就必须不断学习，博采众长，善于不断总结经验，继承创新。要做好临床经验总结工作，收集病案，尤其是整理名老中医的病案是一项重要工作。在临床带教中，病案是理论结合实践的具体例子，也是老中医药专家临床经验的体现，能使继承者体会到中医的特色和优势。所以病案的整理研究十分重要。但要收集、整理好病案并不容易，须认真仔细汇集资料，要比较完整、有系统地进行观察、记录，对慢性难治病例，还要长期追踪，这样的病案才有一定价值。病案积累到一定的数量，进行统计分析，探索其规律，吸取成功的经验和失败的教训，不断改进，才可能有所创新。
叶景华主任医师是上海市首批名中医，全国老中医药专家学术经验继承班第三、四批导师，上海市老中医药专家学术经验高级研修班导师。2006年，上海市卫生局批准成立了名中医叶景华工作室，开展传承工作。工作室以病案整理作为工作的重点之一，因为病案是叶老积数十年临床工作的实践和思考的结晶，极其宝贵。对于做好传承工作具有重要的现实意义。叶景华老中医临床诊治的重点是各种肾病，因此，我们主要收录各种肾病的病案，包括慢性肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、痛风性肾病、尿路感染等的病例，并对叶老诊治肾病的学术思想和经验进行了总结和归纳。书稿完成后，蒙上海市中医药学会会长、上海中医药大学原校长严世芸教授，上海中医药大学原校长、上海中医药大学专家委员会主任施杞教授，中华中医药学会肾病分会原主任委员、上海中医药大学沈庆法教授，上海市第七人民医院原院长张国通等在百忙中为本书作序，对此表示深切的感谢。在本书编写过程中得到上海市第七人民医院中医科的大力支持，一并致谢。
限于水平，本书有不妥和不足之处，请读者不吝指正。叶景华工作室2013年1月第一章 叶景华医学传真第一节 叶景华医学人生
叶景华，1929年出生在上海浦东一个中医世家。父亲是内、妇科医生，母亲在中药房工作，年幼的他四五岁开始识汉字读经典。父母的教导熏陶让他尽情吸吮中医学的宝贵养料。“四书”、“五经”等中国传统文化为他以后成为中医学大家奠定了坚实的哲学思维基础。1945年进入上海中医学院前身——上海中医专门学校学习，师从名医丁济万，得获薪传，博闻广见，不断实践，师古创新。1952年考入上海市卫生局主办的医学进修班，系统地学习了西医医学理论，并为以后诊病治疗中熟练应用辨病及微观思维做了充足的准备。既按中医理论辨证施治，亦不忽视运用西医知识和治疗手段进行临床研究。提倡辨病与辨证相合，内治与外治并用，唯疗效是重。从事中医内科临床工作60余年，学识益精，经验益富，对肾病的研究尤具独到见解，临床疗效显著，受到了病家的赞誉。1995年被上海市卫生局授予“上海市名中医”称号。如今他虽年已耄耋，仍勤诊不倦，带教后学，在中医园地里努力耕耘。第二节 叶景华诊治肾病的学术思想
叶老以治疗肾病著称，其运用方药可谓清灵流动，对急性肾炎，注重疏解清利，对慢性肾炎则注重益肾清利、活血祛风，而对隐匿性肾小球肾炎便着眼于本虚，兼顾标实，针对糖尿病肾病要辨证结合辨病，慢性肾衰竭要综合用药，叶老强调，此时慎用温补，投药勿乱，到肾衰之际，考虑“久病必瘀”，故而应注意活血化瘀的应用。叶老发越水气，善用浮萍以发汗利水、祛风清热，西河柳以解表利水，二者配伍，治疗急性肾炎水肿发热者，能起到相得益彰之功;用徐长卿以解毒利水，活血化瘀;用大黄治疗慢性肾炎和急、慢性肾衰竭者，以泻热毒、破积滞、行瘀血;用黄芪治疗肾小球疾病以补气升阳、固表敛汗;琥珀、三七治疗肾脏血尿之症，活血化瘀，利尿通淋，消肿定痛。诸多经验皆为长期熟读经典和深入临床的结果，正如他创导的工作室理念:“熟读经典勤临床，发皇古义创新说。”一、叶景华辨证论治五要
叶老以辩证法观点强调在临床上运用辨证诊治需“五要”。首要在证候错综复杂的情况下抓住主证，二要分清主次，把握虚实先后，三要在共性中找出个性，四要注意病变的阶段性，五要全面考虑局部和整体情况。这“五要”，有助于辨证论治，从而提高治疗效果。另外，根据多年来对不少病症的辨证体会，认为临床辨证分型应分阶段性，辨证论治是中医诊治疾病的特点，也是诊治疾病的重要方法，是中医学的精华，而要提高辨证论治水平，叶老强调要注意以下问题:1.辨证与辨病相结合
一是中医辨病与辨证结合，一是西医辨病与中医辨证结合。将宏观和微观进行调和。中西医结合提出宏观辨证和微观辨证结合，宏观辨证是中医传统的辨证方法，依据的是“有诸内，必形诸外”。徐灵胎尝谓:“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而知病之所由生，明其所生，又当辨其生之因各不同，病状所由异，然后考其治之之法。”宏观辨证有利于把握整体，微观辨证增强证候的清晰度，可见度与可量性两者结合，实现互补，有利于提高对证候把握的客观性，从而可以提高临床诊治水平，但对宏观辨证与微观辨证相结合要进一步研究，如微观指标对辨证的意义，宏观辨证的规范化等。2.倡导微观论
中医以望、闻、问、切四诊获取临床信息资料，中医的四诊在当时的历史条件已很先进，随着飞速发展的信息时代到来，如果还固守传统的四诊方法不变，必然不能提高对疾病的认识深度，也将影响治疗效果的提高。如何将中医的“四诊”与现代医学检测与分析手段结合起来进行辨证这是发展中医辨证论治的重要内容，叶老以为，要将中医的四诊与现代医学检测与分析手段结合起来进行辨证论治，即发展微观辨证，使各种先进的技术尤其是影像学、病理学、基因诊断等技术广泛运用于中医临床诊断，对于揭示疾病的本质能发挥巨大作用。这些微观认识手段能拓宽和加深传统四诊视野，应用得当必然提高中医辨治的水平。因此，建立微观辨证方法及建立微观辨证体系，尤其对解决目前某些疾病处于无症可辨的缺陷十分有益。对于慢性肾脏病，叶老提倡借助现代科技如光镜、电镜等手段，可检测到肾脏的形态学改变，如细胞外基质积聚、球囊粘连、血管襻闭塞、局灶或节段性小球硬化与间质纤维化，以及肾瘢痕形成。认为按有形肿块为癥积的传统中医理论，此可以作为肾内的微癥积形成，而肾小球系膜细胞及其基质的增生等微小病变，是一个由“瘕聚”逐渐发展为“癥积”的过程。依此理论，提倡治疗的关键，应在重视益肾健脾祛湿活血化瘀的基础上强调软坚散结治法，以阻止微癥积的形成，防止瘕聚不断发展成为癥积，认为“软坚散结”可以促进“活血化瘀”，“活血化瘀”也可促进“软坚散结”。这是处方治疗方法的核心，也是治本之法。二、主张辨证论治和专方专药相结合“证”是一种疾病在发展过程中某一阶段出现的证候，往往不同的疾病可出现相同的证候，如阴虚、阳虚、气虚、血虚等证候，但每种病症有其一定的基本矛盾贯穿在疾病发展过程的始终，各种疾病虽然有时可出现相同的证候，但本质有不同，辨证论治是针对疾病发展过程中的主要矛盾，专方专药则针对疾病的基本矛盾，虽然辨证论治中有些方药也包含着针对疾病的基本矛盾，但有的不能解决疾病的基本矛盾，辨证论治和专方专药相结合，兼顾两者的矛盾，从而提高治疗效果。治疗就是要抓主症和主要矛盾方面。
一个病人往往有许多症状和体征，旧病加新病或几种疾病同时存在，情况错综复杂，但其中必有一个主症，在临床诊治时要善于抓住主症，这有利于辨证，利于取得疗效。疾病的主症在一般情况下，即是病变的基本矛盾，但在有些情况下不一定是病变的基本矛盾，如中毒性肺炎休克状态，中医辨证为邪盛正衰，正不胜邪而出现的脱证，这时的主要矛盾不是肺部的炎性病变，而是正不胜邪的脱证，治疗应首先治理这危及生命的主症。因此，在诊疗时首先要抓住主症，在复杂的病变中找到了主症，也就找到了解决矛盾的焦点，在论治时可避免在许多症状面前毫无头绪，无从下手之苦。辨证分型能反映证型的轻重程度和转变情况，同时辨证分型要与辨病相结合。三、内治和外治相结合强调整体治疗
叶老非常强调整体治疗。因为中医非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。《景岳全书·杂证谟·肿胀》说:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肺脾肾三脏在水肿病发生的机制上相互关联和相互影响。《理虚元鉴·治虚有三本》:“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治肾治脾，治虚之道毕矣。”故叶老在治疗时往往补肾、健脾同施，养肝、润肺同用。慢性肾衰竭的疗程一般较长，难以在短期内取得显著的效果，病人在冗长的治疗中，往往涉及情绪波动、经济压力、气候变化等各种社会和自然因素而影响疗效和疗程。叶老不仅善用药物，而且能善解患者心意，善于运用心理治疗。常常通过深入浅出、恰到好处的疏导，使病人解除抑郁的心情，树立治病的信心，坚持长期服药治疗。
按《素问·四气调神论》“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”之理，嘱病人起居能适应四时阴阳变化，避寒热，御外邪，适房事，调情志。叶老还十分注意饮食疗法，以达到事半功倍之效，从中充分体现了整体治疗的中医特色。四、重中西医汇通，以疗效为重
中西医各有所长和不足，将两者的特长有机地结合起来，能较好地提高诊治水平。中西医结合，运用现代科学技术为研究发展中医药服务，跟上时代发展的需要，这是当代中医的重要任务。叶老强调在临床上宏观与微观相结合，能比较全面地认识疾病的本质，有利于确切地治疗和取得准确的数据，更能说明中医药的疗效，在临床上诊治有些疾病，仅凭宏观是不够的，如无症状的蛋白尿、镜检血尿的诊治，须结合微观来诊治。
治疗分多方面，而外治法是治疗上的一种重要手段，中医药有不少外治方法，内治和外治相结合可以提高疗效，临床上不少内科病证除内服药外，结合外治法，疗效明显提高，如风湿性关节炎局部关节红肿疼痛，治以祛风清热、活血通络之剂内服外，并以金黄散外敷局部，关节肿痛可较快得到缓解。五、抓住标本缓急
标本问题是辨证和辨病中的一个重要方面。《素问·标本病传论》曰:“病有标本，刺有逆从……知标本者，万举万当，不知标本是谓妄行。”指出掌握了标本治疗才能确当，标本所指的范围甚广。《珍珠囊补遗药性赋》曰:“以身论之，外为标，内为本，气为标，血为本，阳为标，阴为本，六腑属阳为标，五脏属阴为本。以病论之，先受病为本，后传变为标，病有标本者，本为病之源，标为病之变。”辨明标本，可避免论治失误。急则治标，缓则图本。临床上一般应标本兼顾，如慢性肾衰皆为本虚标实证，本虚为脾肾亏虚，气血阴阳皆虚，脏腑功能衰退，标实为湿浊邪毒瘀血阻滞为主。但在病变过程中，本虚与标实的程度有不同，病变在进展时多表现邪实为主或新感外邪，治宜急则治标，以化湿泄浊、祛瘀解毒或清解外邪为主，佐以扶正调理，病情在相对平稳阶段多表现本虚为主，治宜缓则图本，以调补脾肾，益气养血为主，佐以化湿泄浊，祛瘀解毒。
对五脏病症的治疗，强调抓住标本缓急四字，即病变在发展阶段，由于外邪侵入或由虚(功能失司)致实，如痰饮，水湿潴留，瘀血阻滞等，应急则治标，以祛除邪实为主，适当照顾本虚;在邪势衰退、病情趋缓解时，应缓则固本，以扶正调理为主，尚须兼顾祛邪。对六腑病症的治疗，强调用理气法和通下法，认为六腑病症多见实证，因外邪、食滞等因素使六腑通降功能失常，气机郁滞而出现腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状，根据辨证采取理气法或通下法，可以取得满意的疗效。六、注重攻补兼施
治疗慢性肾衰竭一般从“虚劳”辨治，以补肾为主。根据慢性肾衰竭是正气虚损，脏腑功能衰败，湿浊瘀毒阻滞的病机，属于本虚标实，虚实夹杂。其中虚是主要病机，且以肾为中心，而兼及肝、脾、肺，随病情进展，在正虚的同时多夹瘀、浊、毒等实邪。本病无论气阴两虚或脾肾阳虚，皆可以导致肾脏阴阳失调，三焦气化失司，饮食不能化生津液精微，反而转为湿浊，且因升降开合失常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，精微不摄而漏出，水浊不泄而滞留，病理产物遂成致病因素。亦可由于病程冗长，久病气机失于流畅，血脉即发生瘀滞，即所谓久病入络而络阻血瘀。由于肾之泄浊、脾之运化功能障碍，导致水湿停积，湿浊蕴滞，阻遏三焦，水道不利而致血瘀。因虚不能胜邪，邪留又可生毒，肾气虚易招外邪侵袭，加重正虚而致邪羁酿毒。总之，本病阴阳气血俱虚为本虚，标实主要为湿、浊、瘀、毒壅滞。治拟扶正解毒、化瘀、泄浊、利湿。第二章 叶景华治疗肾病的治法方剂和用药经验第一节 肾病的主要治法和方剂探讨一、治则探讨
叶老认为肾病的治疗与其他脏腑疾病的治疗方法相同，必须遵循辨证论治原则，但根据肾的生理和病理特点，对肾病的治法和方剂有其一定的特点。1.肾病治疗应以扶正为主兼顾祛邪
肾是人体内最重要的脏腑，历来认为“肾为先天之本”。《素问·上古天真论》谓:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾脏的精气是生命之本，精气充足则正气旺盛，生理活动正常，病邪不能侵入，反之，精气虚亏则正气不足，不能抗御外邪而百病丛生，可见肾虚是引起疾病的重要原因之一。
肾脏与其他各脏腑关系密切，若肾虚功能失常则可引起其他脏腑的功能失常而产生病变，例如:肾水不足，不能上滋心阴，则可导致心阳亢盛，如肾阳衰微不能温煦脾阳，则脾不能运化水谷精气，若肾精亏损，则无以滋养肝血，可导致肝血不足而肝脏功能失常产生病变。
历代不少医家有肾无实证的论述。虽然这种观点有片面性，但临床上肾病虚证确实多见，有部分肾实证，也是由虚致实，如水肿、尿少是实证，不少病例是由于肾虚不能主水，水湿泛滥，溢于肌肤而水肿，肾不气化，水液不下行而小便不利，证属本虚标实，由虚致实，在治疗上按急则治标、缓则固本的原则，肿甚而小便不利者先予以治实，但治本应予以治肾虚。由于肾病多因肾虚所致，临床表现以虚证居多，因此，肾病治疗应以扶正为主。
肾病治疗虽宜扶正为主，但在有些情况下亦不能忽视祛邪的重要性，如由于脾肾衰败，湿浊邪毒壅滞而致的关格证，必须一方面扶正，一方面祛邪，若湿浊邪毒盛者，则应着重祛邪，通腑泄浊，清利邪毒，可取得一定的疗效。又如阳痿虽多由于肾虚所致，以补肾为主，但亦有由于湿热下注，宗筋弛缓所致者，则不宜扶正补肾，须祛邪为主，清化湿热。扶正与祛邪是两个不同的治法，临床上应根据辨证，按矛盾的不同情况，抓住矛盾的主要方面，正确运用扶正与祛邪两个治疗原则，但按肾的生理病理特点，治疗肾病应多注意扶正为主。2.肾病治疗应标本兼顾，且须多注意治本
急则治标，缓则固本，对肾病治疗亦离不开这原则，但由于肾病多虚证，在病变过程中，往往因虚致实，虚实夹杂，故治疗时一般应标本兼顾，且须多注意治本，如肾病水肿，小便不利，多由于肾虚不主水，脾虚不运化，以致水湿潴留泛滥肌肤而水肿，小便不利，为本虚标实，治应标本兼顾，一方面益肾健脾，一方面利水，且须多注意治本。若在病变过程中出现标急于本的情况则应着重于治标，如肾病水肿因感受外邪而水肿反复增剧，并有恶风、发热、咳嗽等症，甚则气急，多为风邪犯肺，肺失宣肃，不能通调水道所致，这时标急于本，应治标为主，宜疏解外邪，宣肺利水，外邪解后仍宜治本为主，若仍肿而小便不多者，宜标本兼顾。又如老年人小便不利，滴沥不爽，排出无力，小腹作胀，病由年老肾阳虚衰，气化不及州都，水道不得通利所致，肾虚是本，水道不通是标，治宜标本兼顾，温肾通利，病因本虚所致，故治疗时应多注意治本。3.肾病治疗须辨清肾阴或肾阳的偏衰
肾为水火之脏，真阴真阳所在，肾病多虚，虚有肾阴虚和肾阳虚的不同，临床上治疗肾虚时必须分辨清楚，偏肾阴虚者宜滋益肾阴，偏肾阳虚者宜温补肾阳，另一方面应注意到阴阳互根，治肾阴虚时不应一味滋益肾阴，亦要适当照顾到肾阳的不足，治肾阳虚时不应一味温补肾阳，亦要适当照顾到肾阴不足。张景岳谓:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”他提出治肾阳虚的右归丸和治肾阴虚的左归丸。即在治肾阳虚方中配有滋阴药，治肾阴虚方中配以温阳药，体现阴阳互根的观点。4.肾病治疗须兼顾其他脏腑情况
肾与其他脏腑关系密切，肾病变可影响其他脏腑，其他脏腑病变亦可影响肾脏，如肾精亏虚不能滋养肝血，肝血不足也可导致肾精亏虚，肾阴亏虚可引起肝阴不足，肝阴不足可导致肝阳上亢，肝阳妄动可下劫肾阴，又如肾阳衰微，不能温煦脾阳，导致脾阳不足，不能运化水谷精气则肾精缺乏来源，肾阳更衰微，因此，在肾病治疗时须兼顾其他脏腑的情况，如治疗肾阴不足时须兼顾肝阴不足和肝阳上亢情况，治疗肾阳衰微时须兼顾到脾阳不足，如肾病治疗不兼顾其他有关脏腑的病变情况，则不易取得预期的效果。二、常用的治法和方剂
肾病的治法方药甚多，下面主要讨论温阳、滋阴为主的常用治法方药。(一)温阳法《内经》谓:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”指出体内阳气的重要性，肾脏是阳气的根本所在，肾阳又称元阳、真阳，是肾脏生理功能的动力，也是人体生命活动的源泉。因此，所谓温阳主要是温肾阳，特别是对肾脏病变阳虚者。(现研究表明有肾阳虚见证者，其24小时尿17-羟排泄量普遍低于正常，用温补肾阳药物，使肾阳虚得到纠正后尿17-羟排泄量又恢复正常，临床症状亦相应好转。)治疗肾病常用的温阳法有以下几种:
1.温补肾阳
肾阳的虚衰不但影响体内各脏腑器官的功能和生育能力，且可由阳衰而导致阴盛产生各种病变，所以在肾病中温补肾阳是最常用的一种治法，其适应证比较广，如不育、阳痿、肾泄及其他有关肾阳虚衰的病症(现研究表明温补肾阳能提高垂体-肾上腺皮质系统的兴奋性)。常用的温补肾阳法可分刚剂回阳与柔剂养阳两类。刚剂回阳法适用于病急阳衰寒盛者，主要用附、桂等辛热刚燥之剂，柔剂养阳适宜于慢性肾阳衰微者，主要用肉苁蓉、巴戟天等辛温柔润之剂。
(1)肾病中常用的刚剂回阳方
回阳救急汤(《伤寒六书》方):肉桂、附子、干姜、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、五味子、半夏、麝香。功能回阳救逆，益气生脉。运用于阳衰寒盛，四肢厥冷，呕吐，小便少，脉沉微弱。现用以治肾功能衰竭并有周围循环衰竭或心力衰竭者。
参附汤(《正体类要》方):人参、附子。功能回阳益气固脱，适用于阳气暴脱，汗多肢冷，气促脉微，现多用于治疗心力衰竭、休克及慢性肾炎辨证属阳虚者，阳痿、不育等。(现研究表明参附注射液可明显增加离体兔心的冠脉流量，对乌头碱所致室性或室上性多种快速心律失常有显著治疗作用。)
肾气丸(《金匮要略》方):附子、桂枝(后人多用肉桂)、地黄、丹皮、山药、山茱萸、茯苓、泽泻。功能补益肾气。适用于虚劳不足，腰膝酸软，少腹拘急，小便不利或夜尿多、消渴。现用以治疗慢性肾炎，肾气丸和紫河车对消除蛋白尿有效，有以肾气丸治疗尿毒症，对促进肾功能恢复有一定的作用。(复方实验研究表明肾气丸对肾性高血压有降低血压作用，但对动物神经源性高血压无效。)肾气丸不是温补肾阳方剂，柯琴谓:“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。”肾气丸在《金匮要略》中原方的药味与药量与后来各家的处方有不同，原方中附子和桂枝各一两，干地黄八两，《肘后方》为桂枝二两、干地黄四两。《外台秘要》为附子二两、桂枝三两，《千金方》、《太平惠民和剂局方》、《奇效良方》均将桂枝、附子量加倍。《血证论》为附子三两、桂枝二两，《太平惠民和剂局方》之后各著作中，将干地黄改为熟地黄，桂枝改为肉桂，由于药量和药味与原方不同，故其作用亦有所不同。《金匮要略》原文中有五条提到肾气丸，①中风历节篇:“八味丸治脚气上入，少腹不仁。”②血痹虚劳篇:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，八味肾气丸主之。”③痰饮咳嗽篇:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”④消渴小便不利淋病篇:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”⑤妇人杂病篇:“此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”上述诸症皆为肾气亏虚的表现，无明显的阳虚寒证。气虚与阳虚有一定的区别，肾阳虚除有肾气虚的症状外，应有畏寒肢冷、小便清长、五更泄泻、舌淡、苔白、脉沉细迟等寒象。
(2)肾病中常用的柔剂养阳方
还少丹(《杨氏家藏方》方):肉苁蓉、巴戟天、楮实、小茴香、枸杞子、熟地、杜仲、怀山药、山茱萸、牛膝、石菖蒲、五味子、茯苓、远志。功能温肾补脾(着重于补肾)。适用于脾肾虚寒，不思饮食，肌体瘦弱，腰膝酸软，阳痿遗精，发热盗汗，牙齿浮痛等症。
赞育丹(《景岳全书》方):熟地、白术、当归、枸杞子、杜仲、仙茅、巴戟天、山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、附子、肉桂。功能补肾壮阳。适用肾亏阳痿、不育等症。
右归丸(《景岳全书》方):熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、附子。功能温补肾阳。适用于肾阳不足，腰膝酸软，畏寒肢冷，腹痛便溏，脉细，阳痿，不育，滑精等症。(动物试验表明，右归丸能改善和调节B淋巴细胞的功能，促进体液免疫。)
2.温肾利水法
肾主水，司开阖，肾气从阳则开，从阴则阖，阴太盛则关门阖而水不利为肿，温阳法能鼓动肾阳，使开阖功能恢复，水液代谢正常进行，佐以利水之剂以增强利尿作用，使体内过多的水液从小便排泄而达到退肿目的。现实验证明，温肾法与利水法配合应用，可起到较好的利尿退肿效果，如温肾而不配合利水法，或利水而不用温肾法效果均不佳，温肾药能增加有效肾血流量，利水药有抑制肾小管重吸收的作用，温肾与利水药合用，既能增加肾血流量，使肾小球滤过率增加，又能使肾小管重吸收率降低，两者相辅相成，利尿作用显著。
常用的温肾利水方
真武汤(《伤寒论》方):附子、茯苓、白术、芍药、生姜。功能温阳利水。适用于肾阳衰微，水气内停，小便不利，肢体浮肿。(现有用以治疗心衰病人属于水气凌心，用洋地黄效果不显时，配合真武汤往往获效。)
实脾饮(《济生方》方):厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、茯苓、干姜、甘草。功能温肾阳，健脾行气利水。适用于脘腹胀满，纳呆便溏，小便短少，舌苔白腻，脉沉迟。(上两方现用以治疗慢性肾炎水肿。)
3.温阳通腑法
肾阳衰微，不能气化，水液代谢失常，湿浊壅滞三焦除应用温阳利水法，使湿浊从小便中排泄，至后期尚须用温阳通腑方法以泄浊。
常用的温阳通腑方
大黄附子汤(《金匮要略》方):大黄、附子、细辛。功能温阳通腑。适用于寒积腹痛便秘，手足厥逆，脉沉弦者。
温脾汤(《千金方》方):大黄、附子、干姜、人参、甘草。功能温阳祛寒通腑。适用于阳虚浊邪壅滞，泛恶，便秘，或久痢赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦者。(上两方现用于慢性肾衰竭。)
4.温阳散寒法
阳气虚衰，阴寒内盛，出现四肢逆冷，恶寒蜷卧，阴冷、阴缩等症，须用温阳散寒法。
常用的温阳散寒方
四逆汤(《伤寒论》方):附子、干姜、甘草。功能回阳救逆散寒。适用于肾病中阴缩，四肢逆冷，治阴冷可加肉桂、胡芦巴、小茴香、补骨脂。(近有用四逆汤制成注射液抢救休克病人，使血压回升，心搏力增强，对肺心病、肺炎中毒性休克及脱水所致虚脱血压下降，注射后均使血压回升，持续2～3个小时，在血压升高同时，心跳亦强而有力。)
甘姜苓术汤(《金匮要略》方):甘草、干姜、茯苓、白术。功能温阳散寒化湿。适用于肾虚寒湿内着腰部，阻滞经络，气血运行不畅而腰部冷痛重着，转侧不利。(二)滋阴法
1.滋益肾阴法
肾阴不足，不仅可出现头晕，耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，舌光红，脉细数等症，由于肾阴不足还可引起相火偏旺而产生各种病变;肾阴不足并可导致肝阴不足和肺阴不足，所以滋益肾阴是滋阴的根本治法。
常用的滋益肾阴方剂:
六味地黄丸(《小儿药证直诀》方):熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮。功能滋阴补肾。适用于肾阴不足，腰膝酸软，足跟痛，头晕，目眩，耳鸣，遗精，消渴，舌燥喉痛，自汗盗汗等症。现动物实验表明六味地黄丸的作用，不仅限于促进肾脏的代偿，而且也能促进已有循环障碍的肾脏的排泄机能。(现有用六味地黄丸治食管上皮细胞重度增生有效。动物实验，其主要效应在于调动机体的抗癌能力。)
左归饮(《景岳全书》方):熟地黄、山药、枸杞子、茯苓、山萸肉、炙甘草。功能补益肾阴。适用于肾阴不足，腰膝酸软，遗精，口燥咽干，盗汗等症。
2.滋阴泻火法
肾为水火之脏，水亏则火炎，肾阴亏虚导致相火偏旺，阴阳不能维持平衡，出现遗精，强中，虚烦失眠，口干咽痛，盗汗，舌红少苔，脉细数等症。
常用的滋阴泻火方剂:
知柏八味丸(《医宗金鉴》方):六味地黄丸加知母、黄柏。功能滋阴泻火。运用于阴亏火旺，潮热骨蒸，腰背酸痛，虚烦不寐，梦遗，口干咽痛，小便短赤，大便秘结，舌红少苔，脉细数。(急性肾炎恢复期镜检血尿反复不止病例多有阴虚火旺现象，治疗用知柏八味丸。)
大补阴丸(《丹溪心法》方):黄柏、知母、熟地、龟板、猪脊髓。功能滋阴降火。运用于阴虚火旺，骨蒸潮热，烦热盗汗，足膝疼热。
通关丸，一名滋肾丸(《兰室秘藏》方):黄柏、知母、肉桂。功能滋肾通关。适用于热在下焦，小便癃闭。(用于治疗肾功能不全小便不利，辨证属阴亏下焦有热者，有一定的疗效。)
3.滋阴利水法
水肿虽多由于肾阳衰微，气化失司，水液停聚所致，但亦可由于肾阴不足所致，盖阳无阴则无以化也，或因水肿而叠进利水之剂导致伤阴者，肾阴不足亦影响气化功能而水道不利，这需要用滋阴利水法。
常用滋阴利水方剂:
猪苓汤(《伤寒论》方):猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。功能滋阴利水。适用于阴虚小便不利，口渴，心烦，尿血，小便淋沥涩痛等症。(肾炎治疗中水肿而血尿者可用本方。)第二节 治疗肾病组药的应用
施今墨先生的对药经验很有价值，不仅按辨证论治的用药合理配合，并结合针对某些病症的专药组合，如苍术和玄参，可降低血糖，黄芪和山药可降低尿糖，在学习对药运用的基础上，选用3味作用相同或不同性能的药物，配合成为一组药。相同作用或不同作用的药物组合，其目的，一是使其增强效力，一是减少副作用，一是针对病变的主要矛盾和同时出现的不同症状。组药作为专方专药，在临床上按辨证论治原则下再结合专方专药，以冀提高疗效。兹将在临床上治疗肾病常用的组药摘录如下。一、白茅根，小蓟，荠菜花
白茅根:味甘，性寒，入肺、胃、膀胱经。功能清热利尿，凉血止血。治热病烦渴，吐血，衄血，小便不利，水肿，尿血。
小蓟:味甘，性凉，入心、肝经。功能:凉血止血，利尿。治尿血，衄血，吐血，崩漏等属于热证出血等。
荠菜花:味甘，性平，入足厥阴经。功能:利水止血。治水肿，血尿，乳糜尿，便血，血痢。
上述三药皆有止血利尿作用，对肾病水肿而血尿患者是适合的，特别是对急性肾炎属于热证者本组药利水消肿止血尿有较好疗效。二、蒲黄，血余炭，茜草根
蒲黄:味甘，性平，入心、肝经。功能止血祛瘀，利小便。治衄血，咯血，吐血，尿血，便血。现有用蒲黄50～100g加入温水调成糊状放入口中含漱5～10分钟，一日3次，治疗白塞病口腔溃疡、舌肿痛有效。凡用于止血者以炒蒲黄为宜。
血余炭:味苦，性平，入肝、胃、肾经。功能祛瘀止血利尿。治吐血，衄血，便血，血淋，崩漏等。现有用血余炭研末吞服治产后尿潴留，有较好疗效。
茜草根:味苦，性寒，入肝、心经。功能凉血止血，活血化瘀。治热证出血，吐血，咳血，衄血，便血，尿血，崩漏，闭经等。现研究有配以豨莶草用于黄疸。具有抗自身免疫抑制γ球蛋白形成之功。又有用于白细胞减少症。
上三药皆有止血化瘀作用，凡出血者必有瘀，瘀不祛血不止，这一组药止血而不留瘀，且蒲黄和血余炭有利小便作用，凡尿血而小便不利者或有水肿者，则更为适宜。三、黄芪，阿胶，仙鹤草
黄芪:味甘，性微温，入肺，脾经。功能益气升阳，固表止汗，利水消肿，托毒生肌。治内伤劳倦，气短乏力，脾虚泄泻，脱肛，自汗，盗汗，浮肿，痈疽溃久不敛等。
在肾病治疗中黄芪是首药，常用于以下四方面:①浮肿:以利水消肿;②蛋白尿:益气以摄精微;③黄芪配当归以益气养血;④肾病患者易感受外邪，常用玉屏风散，以黄芪为主，预防感冒。
阿胶，味甘，性平，入肺、肾、肝经。功能补血止血，滋阴润肺。治咳血，吐血，尿血，便血，崩漏，血虚虚劳等。
仙鹤草，味苦，辛，性平，入肺、肝、脾经。功能止血，补益，杀虫。治咳血，吐血，尿血，痢疾便血，崩漏，脱力劳伤，滴虫性阴道炎，用量15～30g。
上述三药组合有补气补血止血之功。在治疗肾病方面主要用于尿血日久，气血亏虚，血尿不止而乏力等。四、参三七，琥珀，血余炭
三七，味甘微苦，性温，入肝、胃、心、肺、大肠经。功能散瘀消肿止痛。治各种出血证，跌仆，肿痛，胸痹，腹痛，癥瘕，闭经，痛经，疮疡，肿痛等。
琥珀，味甘，性平，入心、肝、膀胱经。功能镇静安神，散瘀止血，利水通淋。治惊悸失寐，血淋，尿血，癥瘕积聚等。
血余炭，味苦性温，入肝、胃经。功能:消瘀止血，利水。治各种出血证，吐血，鼻衄，便血，血淋，崩漏等。上述三药皆有散瘀止血功能，且琥珀与血余炭有利水作用，对尿血是适合的，尿血是水道出血，不但要化瘀止血且要利水。临床应用于治疗各种病症的尿血。五、金雀根，扦扦活，落得打
金雀根，味苦、微辛，性平，入肝、脾、肾经。功能活血通络，益气健脾。治体虚乏力，浮肿，风湿痹痛，跌打损伤。
扦扦活(接骨木)，味甘、苦，性平。功能活血通络，祛风利水。治风湿痹痛，腰痛水肿，跌打损伤，瘾疹。
落得打(积雪草):味苦、辛，性平，入肝、脾、肾经。功能活血消肿，清热利湿。治跌打损伤，湿热黄疸，痈肿疮毒。
上述三药组合具有益气活血、祛风利湿之功，临床应用于治肾炎由于风邪入肾，湿阻瘀滞导致浮肿、蛋白尿。六、制大黄，土茯苓，王不留行子
制大黄，味苦，性寒，入肾、大肠、肝、脾经。功能攻积滞，清热解毒，泻火凉血祛瘀。治食积便秘，湿热瘀阻黄疸，淋证，咽喉肿痛，呕血、衄血、便血、尿血，热毒痈疮，丹毒、烫伤，癥瘕积聚，跌打损伤等，对肾病治疗常用以治疗肾功能衰竭。
土茯苓:味甘、淡，性平，入肝、胃经。功能清热除湿，解毒泄浊。治梅毒、淋浊、疮癣、汞中毒等。在肾病治疗中常用于尿路感染、肾功能衰竭。
王不留行子:味苦，性平，入肝、胃经。功能活血通经，下乳，消痈，通淋。治经闭，腹痛，乳汁不通，小便不利。用量:15～30g。
上述三药组合具有解毒泄浊、祛瘀利湿之功，用于治疗慢性肾衰湿浊瘀毒蕴阻的邪实证。七、制大黄，桃仁，茜草根
制大黄:见前。
桃仁:味苦，性平，入心、肝、大肠经。功能活血祛瘀，润肠通便。治痛经，闭经，癥瘕，肿痛，肺痈，肠痈，肠燥便闭。
茜草根:见前。
凡出血必有瘀，《金匮要略》中有下瘀血汤，用大黄、桃仁、虫，是一张祛瘀重要方剂，三味皆是活血祛瘀之品，用其中大黄、桃仁活血化瘀，加入茜草的凉血止血，以治疗尿血日久不止而有瘀阻证者。八、黄柏，土茯苓，生地榆
黄柏:味苦，性寒，入肾、膀胱经。功能清热燥湿，泻火解毒。治湿热痢疾、泄泻、黄疸、淋证、口舌生疮、痈疽疮毒，皮肤湿疹等。
土茯苓:味甘、淡，性平，入肝、肾经。功能清热解毒利湿。治湿热疮毒、湿疹、杨梅恶疮、湿热淋、风湿痹痛。
生地榆:味苦，性微寒，入肝、胃、大肠经。功能凉血止血，解毒敛疮。治各种出血症，吐血、咳血、便血、尿血、痔疮出血、血痢、崩漏等，用于止血则炒炭。
上述三药配合应用有清热解毒、利湿止血之功，临床应用治疗尿路感染，湿热毒蕴阻，小便频数淋沥疼痛，或有发热者。九、络石藤，红藤，忍冬藤
络石藤:味苦，性凉，入心、肝、肾经。功能祛风通络，凉血消痈。治风湿痹痛，筋脉拘急，咽喉肿痛，疔疮肿毒等。
红藤:味苦，性平，入大肠、肝、肾经。功能清热解毒，活血祛风。治肠痈、乳痈，风湿痹痛等。
忍冬藤:味甘，性凉，入心、肺经。功能清热解毒通络。治风湿热痹，疮痈肿毒等。
以上三药组合具有祛风清热、活血通络、消肿止痛作用，用以治疗痛风关节肿痛。十、鬼箭羽，虎杖，鬼针草
鬼箭羽:味苦，性寒，入肝经。功能破血通经。治经闭癥瘕，风湿痹痛，跌打损伤。
虎杖:味苦，性寒，入肝、胆、肺经。功能活血通经，清热解毒，利湿退黄。治经闭，产后恶露不下，风湿痹痛，湿热黄疸，淋证。
鬼针草:味苦，性平，入肝、肺、大肠经。功能清热利湿，化瘀止血。治湿热下利，黄疸，咽喉肿痛，便血，尿血。
上述三药，性味苦寒，皆有清热利湿、活血通经之功，可以治代谢综合征，湿热瘀蕴阻病症。药理研究表明，鬼箭羽有降血糖作用，虎杖有降尿酸作用，鬼针草有降脂作用。十一、急性子，王不留行子，冬葵子
急性子:性温，味辛，入肝、脾、肾经。功能行瘀降气，软坚散结。治经闭痛经，产后胞衣不下，噎膈，痞块，骨鲠等，现有用以治疗贲门癌。
王不留行子:性平，味苦，入肝、胃经，功能活血通经，下乳消痈。治经闭，经行腹痛、乳汁不通，乳痈，痈肿，淋证等。古人谓王不留行子走而不守，血瘀不行得此则行，可治经闭，小便不利。
冬葵子:味甘，性寒，入大肠、小肠、膀胱经。功能利水消肿，下乳。治二便不通，水肿，乳汁不行，乳房肿痛等。
上述三药皆有通利作用，合用后可增强效用，化瘀通经，利水通淋，并能软坚散结，临床用于泌尿系结石，排尿困难，淋沥不爽等症。十二、益智仁，桑螵蛸，覆盆子
益智仁:味辛，性温，入脾、肾经。功能开胃摄唾，固精缩尿。治涎多，小便余沥，夜尿多，遗精，遗尿，腹中痛。
桑螵蛸:味甘，性平，入肝、肾、膀胱经。功能固精缩尿，补肾助阳。治遗精早泄，尿频，小便失禁，遗尿。
覆盆子:味甘、酸，性微温。功能补肝益肾，固精，缩尿，明目。治阳痿，早泄，滑精遗精，尿频遗溺，目视昏暗。
上述三药具有益肾缩尿、固精之功，常用于肾虚尿频，尿失禁，遗尿遗精。第三节 大黄是治疗肾病的要药
大黄是一味治疗急、慢性疾病的重要中药，临床应用不仅内服，且可作为外用药，由于大黄治疗各种疾病多有佳效，故历代医家应用比较多，查阅历代各家方剂5000张，其中用大黄的方子245张，近20分之一，说明应用大黄的方剂是比较多的，尤其是张仲景《伤寒论》、《金匮要略》一百多张方剂中，用大黄的有30多张，可见历代各医家用大黄之多，治病范围之广泛。
大黄产于四川、甘肃、青海等地，性寒味苦，临床上应用以实证、热证为主。
功能:①攻积导滞:配以枳实、厚朴、芒硝等;②清热解毒:配以黄芩、黄连、黄柏等;③凉血祛瘀:配以桃仁、水蛭、虫等。
应用于热结胸腹胀满，大便秘结，湿热痢，热淋，黄疸，水肿，目赤，咽喉肿痛，口舌生疮，胃热呕吐，吐血，衄血，便血，尿血，经闭，产后儿枕腹痛，癥瘕积聚，跌打损伤，热毒痈疡，丹毒烫伤。一、大黄的现代药理研究
现代药理研究认为大黄有以下方面的作用:①在消化系统方面有导泻、利胆、保肝、抗胃和十二指肠溃疡作用;②抗菌、抗病毒作用;③抗肿瘤作用;④抗炎作用;⑤止血作用;⑥降脂作用;⑦利水作用。
现代多家临床报道以大黄为主治疗的常见病有:急性腹膜炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎，胆石症，急性肝炎，急性肠炎，菌痢，上消化道出血，咳血，衄血，高脂血症，急性扁桃体炎，急性复发性口疮，前列腺炎，酒渣鼻，急性腰扭伤，烧烫伤。大黄在治疗肾病方面是一味要药，用于慢性肾衰竭，对早中期肾功能不全有疗效，能改善症状，使肌酐、尿素氮有所下降。二、大黄治疗肾病的现代研究
大黄治疗肾病的主要成分有大黄酸、大黄素、大黄醇、大黄蒽醌、鞣酸等。现研究大黄治疗肾病的作用有以下几方面:1.大黄对系膜细胞增殖有强烈的抑制作用
系膜细胞增生是多种肾小球疾病的主要病理变化，系膜细胞增殖及其分泌的细胞外基质沉积，是导致肾小球硬化的重要因素之一。2.抑制成纤维细胞增殖
肾间质纤维化是导致慢性肾衰竭的主要原因之一，成纤维细胞为肾间质的主要重构细胞，也是分泌细胞外基质的重要细胞，在肾间质纤维化起着重要作用，通过实验证明大黄有抑制成纤维细胞增殖作用。3.大黄可减轻内皮细胞损伤，保护肾功能
内皮细胞损伤是高血压肾病、血栓性微血管等肾脏损害的病理特点，是糖尿病血管并发症形成的基础，实验发现大黄可使大鼠肾组织血糖素含量降低，通过抑制环氧化酶代谢产物合成而改善肾血循环，减轻内皮细胞损伤，大黄素可以通过改善脂质代谢而改善内皮细胞功能，从而延缓肾病变的进展。4.抑制肾代偿肥大和残余肾的高代谢水平
慢性肾脏病均主要表现为肾小球高灌注，高滤出，高压力状态，肾脏细胞肥大，这种高代谢状态是慢性肾脏病进展的重要因素，实验表明，大黄能减轻肾脏高滤过，抑制肾脏细胞肥大，抑制残余肾高代谢水平，从而保护残肾功能。5.大黄有纠正脂质代谢紊乱作用
脂质代谢异常是慢性肾脏病变的临床表现之一，也是慢性肾脏病进展因素之一，除肾病综合征脂质代谢紊乱，一般在肾小球滤过率降至50ml/min时即出现，糖尿病肾病可能出现得更早，脂质代谢紊乱与终末期肾衰患者的心脑血管并发症有密切关系，有人发现大黄酸能改善慢性肾衰患者脂质代谢紊乱，降低血清总胆固醇及甘油三酯水平，动物实验也证实有降脂作用。6.大黄可以改善机体代谢紊乱
(1)可以明显调节氮质代谢，减少尿素氮的合成原料，抑制尿素的生成，增加肌酐、尿素氮的排泄。
(2)可以促进水钠的排泄，减轻高血钾症状，减少肠道对磷的吸收，减轻高磷血症。三、大黄临床应用的几个问题1.大黄的炮制问题
大黄主要含有蒽醌类衍生物(包括大黄酚、大黄酸、大黄素、芦荟大黄素甲醚)和二蒽酮衍生物(包括番泻苷A、B、C、D)，此外尚含有鞣质，经炮制后对这些成分有影响。
大黄炮制历代有多种，如九蒸九曝、酒洗、浸泡、醋炒、制炭等，明代《本经明鉴》欲使上行颈项经络，酒浸达巅顶上，酒洗至胃脘中。如欲下行，务分缓速，欲速生用，投滚汤一泡便服，欲缓宜熟，同诸药久煎方服。《药品衍义》生用则能速通肠胃。历代医家已认识到生大黄较为峻烈，熟大黄较为力缓。
现代大黄炮制法(《全国中药炮制规范》)有以下几种:生大黄、酒大黄(炒)、熟大黄(蒸)、大黄炭，醋大黄(炒)。
现代研究，大黄经酒炒后，结合性蒽醌有所减少，泻下作用弱于生大黄，熟大黄(炖蒸)结合性大黄酸显著减少，鞣质只减少了一部分，因此泻下作用缓和，收敛力亦有所减弱，增强了活血化瘀和清热解毒之力。
大黄炒炭后，其结合大黄酸大量破坏，鞣质仅部分破坏，且炭有吸附作用，因此泻下作用减弱而收敛和吸附作用则相对增强，有止血
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