作者：文富强,谢其冰
出版社：人民卫生出版社
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糖皮质激素规范使用手册试读：
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糖皮质激素规范使用手册/文富强，谢其冰主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21230-4
Ⅰ.①糖… Ⅱ.①文…②谢… Ⅲ.①糖皮质激素-临床应用-手册 Ⅳ.①R977.1-62
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主 编：文富强 谢其冰
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
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标准书号：ISBN 978-7-117-21230-4
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主编简介
文富强
四川大学华西医院大内科主任、内科学系主任，呼吸内科主任（2005—2013）、生物治疗国家重点实验室呼吸病研究室主任。我国首位呼吸病国家杰出青年科学基金获得者。全球慢阻肺诊治策略委员会（GOLD）成员及中国负责人、澳大利亚悉尼大学医学院名誉教授。中国生理学会呼吸生理专委会副主任委员、中华医学会呼吸病分会常委、COPD学组副组长，四川省呼吸专委会主任委员。发表SCI论著100篇，被包括NEJM、Nature、JAMA等国际杂志引用千余次。为Crit Care Med、Eur Respir J、Respirology Case Report等国际杂志审稿人、编委或副主编。国家自然科学基金委员会学科评审组成员、加拿大健康科学研究院、英国哮喘基金会、国家科技奖评审专家。主编出版专著两部、获国家发明专利两项。
谢其冰
医学博士，副教授，硕士研究生导师，四川大学华西医院风湿免疫科副主任。现任中华医学会风湿病学分会青年委员，中国医师协会四川省分会风湿病专委会副主任委员，四川省医学会风湿病专委会委员、四川省医学会呼吸病专委会肺间质病学组成员。长期从事风湿免疫病的基础与临床研究，先后赴美国密歇根大学医学院、哈佛大学医学院做访问学者及研修交流。负责和参与国家自然科学基金、四川省科技厅基金多项，已发表SCI、MEDLINE、核心期刊论文30余篇，作为副主编、编委参与高等医学院校临床医学系统整合课程教材《风湿免疫系统疾病》、临床专科医师规范化培训用书《内科学》、《风湿病诊疗手册》等教材和专著的编写。
副主编简介
尹耕
医学博士，副教授，硕士研究生导师，现任四川省医学会内科专委会青年委员。长期从事风湿免疫病的基础与临床研究，曾赴香港大学医学院风湿免疫科做访问学者。负责和参与国家自然科学基金、四川省科技厅基金多项，已发表SCI、MEDLINE、核心期刊论文20余篇，作为编委参与高等医学院校临床医学系统整合课程教材《风湿免疫系统疾病》、临床专科医师规范化培训用书《内科学》、《风湿病诊疗手册》等教材和专著的编写。
冯萍
主任医师，教授，四川大学华西医院感染性疾病中心副主任，硕士生导师，1984年毕业于四川医学院，在华西医院从事临床医疗工作30余年，具有丰富的临床医疗工作经验，主要从事各种发热性疾病的诊断和治疗，各种感染性疾病的诊断和治疗，如败血症、难治性肺部感染、泌尿系统感染、肝炎。在抗感染药物的合理使用方面有独到的见解，并负责过重大突发感染性疾病，如SARS和猪链球菌感染的现场组织及抢救过程，任感染性疾病与寄生虫病学杂志编委，四川大学华西医院医学研究伦理委员会委员，四川省卫生厅、成都市公安局应急专家小组小员，共发表学术论文50余篇。参加编写专著2部，译文1部。曾获四川省科技进步三等奖，四川省科技进步一等奖。
陈磊
医学博士，副教授。2011年毕业于四川大学华西临床医学院，获临床医学博士学位。现任四川大学华西医院呼吸与危重医学科副教授，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，四川省医学会呼吸病学专业委员会COPD学组委员兼秘书。主要研究方向为COPD气道炎症的分子机制，在Eur Respir J、Respirology、Respir Res、Plos One等学术期刊发表论文10余篇。主持国家自然科学基金1项，四川大学优秀青年基金1项。荣获2012年度中华医学会COPD防治杰出中青年奖。前 言
糖皮质激素是临床多学科广泛使用的药物。长期以来，糖皮质激素是许多疾病重要的基础用药和一些危急重症的抢救用药，其应用原则及经验因学科不同而有所差异。由于糖皮质激素对机体多系统的广泛影响，导致它在发挥治疗作用的同时可能产生较明显的副作用，甚至产生严重后果。因此，如何合理规范使用糖皮质激素，游刃有余地使用好这把“双刃剑”，是各科医师面临的课题。
本书的编写突出了以下几点：第一是紧贴临床工作实践，以解决有关糖皮质激素使用的临床问题为出发点。第二是内容包括内、外、妇、儿、重症医学各个学科涉及使用糖皮质激素的多种常见病、多发病，体现了全科医学性质，这在类似题材的书籍中并无先例。第三是紧密结合各学科糖皮质激素应用的最新国际指南、建议和专家共识，总结了该药在不同疾病使用中的指征、适应证以及经验、误区，以求为各临床学科规范化使用糖皮质激素提供有益指导。
本书由四川大学华西医院、华西妇女儿童医院、华西基础医学院奋战在临床一线的中青年骨干医师编写完成，体现了较强的实效性。
时间仓促，书中疏漏或错误之处，敬请读者批评指正。文富强 谢其冰2015年8月6日1 糖皮质激素药理学概述
1855年Thomas Addison及其同事报道了Addison病（艾迪生病，一种肾上腺皮质功能低下的疾病），20世纪20年代人们认识到肾上腺皮质对于维持人体功能的重要性。1936年，人们自肾上腺皮质提取物中制备了多种固醇、类固醇化合物结晶；1948年人工制备了可的松并开始临床研究；1950年发现可的松（cortisone）本身并无生物活性，而其代谢产物氢化可的松（hydrocortisone）具有治疗作用；几乎在同一时间，促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormones，ACTH）也作为药物开始用于临床；1958年又发现了抗炎活性和稳定性更好、钠潴留反应更低的地塞米松；此后，甾体母环上引入甲基、卤素等结构，陆续开发出倍他米松、倍氯米松、氟轻松等供临床应用。
肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones）是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物，但通常不包括性激素。肾上腺皮质由外向内依次分为球状带、束状带及网状带三层。球状带约占皮质的15%，因缺乏17α-羟化酶故只能合成盐皮质激素（mineralocorticoids），药物主要包括盐皮质激素醛固酮（aldosterone）、去氧皮质酮（desoxycortone，desoxycorticosterone）等；束状带约占78%，是合成糖皮质激素（glucocorticoids，GC）的重要场所，药物主要包括氢化可的松（hydrocortisone）、可的松（cortisone）等；网状带约占7%，主要合成性激素类（sex hormones）。临床上常用的皮质激素是糖皮质激素。目前临床应用的皮质激素制剂，大都是以薯蓣属植物提取的薯蓣皂苷元为原料半合成制取的。我国发现多种植物如黄山药和穿地龙等含有此种皂苷元。人工合成的糖皮质激素类药，具有比天然激素抗炎作用强、对水盐代谢影响小等优点，因而应用较为广泛。
肾上腺皮质激素的分泌和生成受ACTH的调节，ACTH和肾上腺皮质细胞表面的特异性受体结合，激活G蛋白耦联反应，使细胞内cAMP浓度增加，激活肾上腺皮质类固醇合成的限速步骤，合成和释放肾上腺皮质类固醇和雄激素（androgen）。在正常非应激情况下，肾上腺皮质激素的分泌量为：氢化可的松10～20mg/d，醛固酮0.125mg/d。肾上腺皮质激素的分泌可随生理需要而波动，且有明显的昼夜节律变化。ACTH和CRH的合成和分泌亦受昼夜节律、应激性刺激等的影响，也受血液中皮质激素的负反馈调控。免疫系统产生的一些细胞因子亦作用于下丘脑和腺垂体，也能促进CRH和ACTH的合成和分泌（图1-1）。图1-1 肾上腺皮质激素分泌的调节
近年对有关肾上腺皮质激素类快速作用及膜受体的新认识，使激素的作用机制有了新的阐明，也为临床应用提供了更为丰富的理论依据。随着对激素作用机制的深入了解，该类药物的临床合理用药水平也将提高。1.1 化学结构与构效关系
肾上腺皮质激素类药物的基本结构为甾核，其共同的结构特点是为保持其生理功能所必需甾核A环的C之间有一双键，C上有酮4、53基，C上有一羰基。糖皮质激素的结构特征是在甾核D环的C上有2017α羟基，而在C环的C有氧（如可的松）或羟基（如氢化可的松），11这类皮质激素对糖代谢的影响及抗炎等作用较强，而对水、盐代谢的作用较弱。盐皮质激素结构的特征是在甾核D环的C 无α-羟基及C环17的C无氧（如去氧皮质酮），或虽有氧但与18位碳结合（如醛固11酮），对水、盐代谢作用较强，而对糖代谢的作用很弱。为了提高糖皮质激素临床疗效，降低副作用，对该类药物的结构进行改造，合成了一系列的皮质激素类药物（图1-2）。图1-2 肾上腺皮质激素类药物的化学结构（1）引入双键：
如将1位和2位碳之间改成不饱和的双键，则可的松成为泼尼松（prednisone，强的松），而氢化可的松则成为泼尼松龙（hydroprednisone，强的松龙），其抗炎作用和对糖代谢的影响增加4～5倍，而对电解质代谢的影响减小。（2）引入氟：
若在氢化可的松9α位上引入氟，即成为氟氢可的松（fludrocortisone），其抗炎作用较前者约提高10倍，而水钠潴留的作用也增强。若在6α和9α位上都引入氟如氟轻松，其抗炎作用与水钠潴留作用也显著增加。（3）引入甲基：
若在6α位引入一甲基，抗炎作用增强，体内分解延缓。如泼尼松龙在6α位引入一甲基形成抗炎作用更强的甲泼尼龙（methylprednisolone）。在氟氢可的松的16β位引入甲基，即成为倍他米松；在其16α位引入甲基，则变成地塞米松；二者的抗炎作用显著增强，作用持续时间延长，但对水钠潴留影响小。（4）引入羟基：
若在16α位引入羟基，如9α-氟-16α-羟泼尼松即曲安西龙（triamcinolone，去炎松），其抗炎作用加强，而水钠潴留作用无变化。
糖皮质激素类药物氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等用于严重全身性感染和感染性休克已有近70年的历史，作用广泛而复杂，且随剂量不同而变化。正常人每天分泌的氢化可的松为15～30mg，生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，缺乏时，将引起代谢失调以致死亡；当应激状态时，机体分泌大量的糖皮质激素，可达正常剂量10倍，通过允许作用等，使机体能适应内外环境变化所产生的强烈刺激；超生理剂量（药理剂量）时，糖皮质激素除影响物质代谢外，还有抗炎、免疫抑制和抗休克等广泛的药理作用。1.2 体内过程（1）口服、注射均可吸收：
口服可的松或氢化可的松后1～2小时血药浓度达高峰。一次给药作用持续8～12小时。混悬液局部注射吸收缓慢，可延长作用时间。（2）分布：
一般情况下，糖皮质激素类药物吸收后，在肝分布较多。氢化可的松进入血液后约90%与血浆蛋白结合，其中约80%与皮质激素运载蛋白（transcortin，corticosteroid binding globulin，CBG）结合，CBG在血浆中含量虽少，但亲和力大；10%与白蛋白结合；游离型约占10%。游离激素才可发挥靶器官的生物效应。与CBG结合能保护糖皮质激素不易被代谢，因而延长其在体内消除的时间。CBG在肝中合成，雌激素对其有明显促进作用，因此妊娠期间或雌激素治疗时，血中CBG浓度增高而使游离的氢化可的松减少，但正常月经周期中雌激素的含量变动不大，不影响CBG的浓度。当CBG增高时，游离型氢化可的松减少，反馈性地引起ACTH释放增加，又使游离型恢复到正常水平。此外，CBG亦可与其他甾体激素如性激素结合，故各种甾体激素之间可相互竞争。肝、肾疾病时CBG减少，游离型激素增多。（3）代谢：
糖皮质激素类药物主要在肝脏中代谢转化。主要代谢途径是A环上的还原反应，包括C～C之间的双键加氢还原为无活性的代谢45物；C位的酮基被羟基取代，并通过羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结3合，由尿中排出。此外，C酮基还原和C侧链氧化代谢亦参与GC2017的代谢。故肝、肾功能不全时，糖皮质激素类药物的血浆t延长。1/2可的松与泼尼松等在11β-羟甾脱氢酶（11β-HSD）作用下，将11位碳原子（C）上的氧，在肝中转化为羟基，生成氢化可的松和泼尼松11龙才有活性，故严重肝功能不全的患者宜应用氢化可的松或泼尼松龙。当与肝微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时，可加速皮质激素灭活，需加大糖皮质激素的用量。氢化可的松的血浆t为1/280～144分钟，但在2～8小时后仍具有生物活性。显然，其生物学t1/2比血浆t长。剂量过大或肝、肾功能不全可使t延长；甲状腺功能1/21/2亢进时，肝灭活皮质激素加速，使t缩短。泼尼松龙因不易被灭活，1/2t可达200分钟。1/2（4）排泄：
约90%的糖皮质激素的代谢物在48小时内从尿中排泄。几乎所有代谢物均与葡萄糖醛酸结合成酯后排泄，极少数与硫酸结合成酯或以非结合形式经尿排泄。常用糖皮质激素类药物的比较见表1-1。表1-1 常用糖皮质激素类药物的比较注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计1.3 药理作用及作用机制
糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随剂量不同而不同，靶细胞分布于肝、肺、骨、脑、胃肠平滑肌、骨骼肌、成纤维细胞、淋巴组织、胸腺等处。（1）对代谢的影响
1）糖代谢：
糖皮质激素对维持血糖的正常水平和肝糖原、肌糖原的含量有重要作用。其增加肝、肌糖原含量，升高血糖的作用机制主要有：①促进糖原异生，利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢物作为原料合成糖原；此外，氢化可的松对丙酮酸羧化酶、果糖-1，6-二磷酸酶、葡萄糖-6-磷酸酶等糖原异生的多种酶有激活作用，从而增加肝糖原和肌糖原；②减慢葡萄糖分解为CO的氧化过程，有利于中2间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏再合成葡萄糖，增加血糖的来源；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
2）脂质代谢：
短期应用对脂质代谢影响小。大剂量长期应用可激活四肢皮下的酯酶，四肢皮下脂肪分解加速，游离脂肪酸、酮体、血浆胆固醇增高；面背部对胰岛素分泌增加敏感，而四肢不敏感，可促进脂肪堆积；故促使皮下脂肪重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖，表现为“满月脸”和“水牛背”。
3）蛋白质代谢：
糖皮质激素能加速胸腺、淋巴结、肌肉、皮肤、骨等组织的蛋白质分解代谢，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄量，造成负氮平衡；大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。因此久用可致淋巴结、胸腺萎缩、生长减慢、肌肉萎缩、皮肤变薄、骨质疏松和伤口愈合延缓等。故在用药期间应多进食高蛋白食物和少进食糖类，在严重损失蛋白质的肾病患者及多种影响蛋白质代谢的疾病中，采用激素治疗（尤其是长期治疗）时，须合用蛋白质同化类激素。
4）核酸代谢：
糖皮质激素对各种代谢的影响，主要是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的。淋巴细胞实验发现，氢化可的松可诱导合成某种特殊的mRNA，表达一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质，从而抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等能源物质的摄取，以致细胞合成代谢（包括RNA合成）受到抑制，而分解代谢增强。糖皮质激素还能促进肝细胞中其他多种RNA及某些酶蛋白的合成，进而影响多种物质代谢。
5）水和电解质代谢：
糖皮质激素有较弱的盐皮质激素样保钠排钾作用，但大量、长期+++给药时则明显促进肾小管对Na的重吸收，增加K和H的排出，并因此导致高血压、低血钾和水肿。不同情况下，糖皮质激素对水的平衡也有重要作用，能增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，故有利尿作用。此外，糖皮质激素过多时，还可引起低血钙；而肾上腺皮质功能不全时，则常伴有高血钙，这可能与其减少小肠对钙的吸收和抑制肾小管对钙的重吸收，从而促进尿钙排泄有关。长期用药将造成骨质脱钙。（2）抗炎作用：
糖皮质激素具有强大的抗炎作用，对各种原因造成的炎症反应均有抑制作用，包括感染性（细菌、病毒等）、物理性（烧伤、创伤等）、化学性（酸、碱等）、免疫性（各型变态反应）及无菌性（缺血性组织损伤）炎症等。对炎症的各个时期均有抑制作用，在急性炎症初期，本类药物能增加血管紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，减轻渗出和水肿；同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，从而改善红、肿、热、痛等症状。在炎症后期慢性炎症，糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。但必须注意，炎症反应是机体的一种防御性反应，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，若使用不当可致感染扩散，阻碍创面愈合。
糖皮质激素通过多种途径发挥作用，抗炎作用的基本机制是基因效应。糖皮质激素作为脂溶性分子，易于通过细胞膜进入细胞，与胞质内广泛存在的糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）结合。GR由约800个氨基酸构成，主要有GRα和GRβ两种亚型。GRα活化后产生经典的激素效应，GRβ则与拮抗GRα、激素耐受等有关。未活化的GRα在胞质内与热休克蛋白（heat shock proteins，HSPs）等结合形成一种复合体，这种三维结构能够防止GRα对DNA产生作用。这种复合体与激素结合后，发生结构变化，HSPs与GRα分离，随之结合激素的GRα易位进入细胞核，与特异性DNA位点即靶基因启动子（promoter）序列的糖皮质激素反应成分（glucocorticoid response element，GRE）或负性糖皮质激素反应成分（negative glucocorticoid response element，nGRE）相结合，启动基因转录，相应地引起转录增加或减少，改变相关蛋白的水平，进而对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用（图1-3）。
糖皮质激素的基因效应表现为：
1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响：
①增加炎症抑制蛋白脂皮素1（lipocortin 1）的生成，从而抑制磷脂酶A，影响花生四烯酸代谢的连锁反应，使具有扩血管作用的2前列腺素（PGE、PGI等）和有趋化作用的白三烯类（LTA、LTB、2244LTC和LTD）等炎症介质减少；②抑制一氧化氮合酶和环氧44酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）等的表达，从而阻断NO、PGE2等相关介质的产生；③诱导血管紧张素转化酶（angiotension-convertion enzyme，ACE）的生成，以降解可引起血管舒张和致痛作用的缓激肽，从而产生抗炎作用。
2）对细胞因子及黏附分子的影响：
糖皮质激素不仅抑制多种炎性细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8等）产生，而且可在转录水平上直接抑制黏附分子如E-选择素及细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）的表达；此外，还影响细胞因子及黏附分子生物学效应的发挥。另一方面，糖皮质激素还可增加多种抗炎介质如NF-κB抑制蛋白1（inhibitory kappa B1，IκB1）、IL-10、IL-12、IL-1RA（interleukin-1 receptor antagonist）的表达。
3）对炎细胞凋亡的影响：图1-3 糖皮质激素抗炎作用的基因效应机制示意图
在多种细胞系中，糖皮质激素的处理可引起c-myc、c-myb等细胞增殖相关基因表达下调，特异性核酸内切酶表达增加，随后发生细胞凋亡。糖皮质激素诱导的炎细胞凋亡首先由GR介导基因转录，激活caspase和特异性核酸内切酶所致，这一作用是GR依赖性的，可被GR拮抗剂RU38486所阻断。诱导炎细胞凋亡和保护正常细胞的作用是内源性和外源性糖皮质激素抗炎作用的重要分子机制之一。
糖皮质激素发挥作用的另一重要机制是非基因快速效应。主要包括非基因的受体介导效应和生化效应两类，主要特点为起效迅速、对转录和蛋白质合成抑制剂不敏感。例如血浆内可的松与ACTH之间的负反馈机制对细胞的作用发生在数分钟内，这显然不是基因效应的结果。①非基因的受体介导效应。肾上腺皮质激素的非基因快速效应与细胞膜激素受体相关。有研究显示，糖皮质激素通过膜受体快速激活细胞内信号转导的机制与激活有丝分裂原活化的蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）通路有关，产生一系列生物学效应。目前这一受体的主要结构已基本清楚，并已成功克隆。②非基因的生化效应。糖皮质激素还可以直接抑制阳离子循环，而此效应与细胞内ATP的产生情况无关。近来证实了糖皮质激素对细胞能量代谢的直接影响。如糖皮质激素能溶入细胞膜，并影响细胞膜的生化特性，使线粒体内膜的离子通透性增加，从而导致氧化磷酸化耦联的解离。（3）免疫抑制与抗过敏作用：
糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化，并能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期疗效。
1）对免疫系统的抑制作用：
小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫。
糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用：①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；②使敏感动物的淋巴细胞破坏和解体，导致血中淋巴细胞迅速减少；③干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集等，从而抑制组织器官的移植排斥反应和皮肤迟发型过敏反应，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期疗效。糖皮质激素的抗炎作用对免疫反应引起的炎症也有较强抑制作用。
糖皮质激素的抑制免疫的机制与下列因素有关：①诱导淋巴细胞DNA降解，这种由甾体激素诱导的核DNA降解现象只发生于淋巴组织中，并具有糖皮质激素特异性；②影响淋巴细胞的物质代谢，减少葡萄糖、氨基酸以及核苷的跨膜转运过程，抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的生物合成，降低淋巴细胞中RNA聚合酶的活力并减少ATP的生成；③诱导淋巴细胞凋亡，体内和体外实验均证实糖皮质激素能够使胸腺细胞皱缩、膜起泡、染色体凝缩、核碎裂，形成凋亡小体，受影响的主要是CD4/CD8双阳性的未成熟淋巴细胞，还诱导B淋巴细胞凋亡；④抑制核转录因子NF-κB活性，NF-κB是一种重要的转录调节因子，它在胞质内与NF-κB抑制蛋白IκB结合呈非活性状态，一旦被激活便与IκB解离而转入核内与特异的启动子结合，从而调控基因的表达。NF-κB过度激活可导致多种炎性细胞因子的生成，与移植物排斥反应、炎症等疾病有关。糖皮质激素一方面通过其受体直接与NF-κB异源二聚体的p65亚基相互作用，抑制NF-κB与DNA结合，阻断其调控作用；另一方面能增加NF-κB抑制蛋白IκBα的合成，IκBα于胞核内与激活的NF-κB结合，使NF-κB脱离靶基因κB位点回至胞质中，进而在胞质内重新配置，从而发挥免疫抑制作用。
2）抗过敏作用：
在免疫过程中，由于抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等多种过敏介质，从而引起一系列过敏性反应症状。糖皮质激素能减少过敏介质的产生，抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等，从而解除或减轻许多过敏性疾病的症状。（4）抗毒素作用：
糖皮质激素对细菌外毒素无作用，却有强大抗细菌内毒素作用。可提高机体对细菌内毒素的耐受力，研究发现糖皮质激素可使动物耐受脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素致死量数倍至数十倍，但对外毒素则无防御作用可减少内源性致热原的释放，有较好的退热作用，极大地改善中毒症状。（5）抗休克作用：
大剂量的糖皮质激素类药物已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。动物实验显示其对内毒素和出血性休克具有保护作用。一般认为大剂量糖皮质激素抗休克的作用机制除与抗炎、抗毒素及免疫抑制作用有关外，尚与下列因素有关：①稳定溶酶体膜，防止蛋白水解酶释放，并抑制心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF）的形成，兴奋心脏、加强心肌收缩力。但对已释放的酶和MDF无灭活作用，故休克晚期应用激素效果不好。②扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，解除血管痉挛，使微循环血流动力学恢复正常。③保持毛细血管壁的完整性，降低毛细血管的通透性，减少血管内的体液流失，维持有效的循环血量。（6）允许作用：
糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用（permissive action）。例如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的收缩血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用等。（7）其他作用：
1）血液与造血系统：
糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加。大剂量可使血小板和纤维蛋白原增加，缩短凝血酶原时间；刺激骨髓的中性粒细胞释放入血而使中性粒细胞数增多，但却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。临床可见肾上腺皮质功能减退者淋巴组织增生，淋巴细胞增多；而肾上腺皮质功能亢进者淋巴组织萎缩，淋巴细胞减少。
2）中枢神经系统：
能提高中枢神经系统的兴奋性，长期大量应用糖皮质激素，可引起欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常；大剂量可致儿童惊厥；此外，能降低大脑的电兴奋阈，诱发癫痫，故精神病患者和癫痫患者应慎用。
3）消化系统：
糖皮质激素能增加胃蛋白酶和胃酸的分泌，增加食欲，促进消化。但大剂量应用则促进蛋白质的分解代谢，胃黏膜黏液分泌减少，上皮细胞转换率降低，胃黏膜细胞的自我保护与修复能力减弱，可诱发或加重胃及十二指肠溃疡。
4）骨骼：
长期大量应用糖皮质激素类药物时可抑制成骨细胞的活力、减少骨胶原的合成、促进胶原和骨基质的分解，导致骨质形成障碍。临床可出现骨质疏松，特别是脊椎骨，故可有腰背痛，甚至发生压缩性骨折、鱼骨样及楔形畸形等。
5）退热作用：
糖皮质激素常具有迅速而良好的退热作用，可能与其抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关，可用于严重的中毒性感染。但是在发热诊断未明前，不可滥用。
6）增强应激能力：
肾上腺皮质受到损害的患者，抗感染和耐强烈刺激的能力下降。机体在受到某些强烈刺激，如麻醉、创伤、外科手术、烧伤、疼痛和胰岛素性低血糖反应时，能产生应激反应，此时机体对肾上腺皮质激素的需求量会明显增加，为补充内源性糖皮质激素分泌量不足，此时应及时使用糖皮质激素。糖皮质激素类增强应激能力的机制尚不清楚，可能与其能维持心血管对儿茶酚胺的反应性及其抗炎、抗过敏作用以及允许作用有关。
7）结缔组织与皮肤：
糖皮质激素可抑制结缔组织中成纤维细胞的增生和胶原的合成，故可用于治疗以增生为主的慢性炎症，防止粘连及瘢痕的形成。另一方面，糖皮质激素也能影响创口愈合。糖皮质激素可使皮肤变薄，细胞小于正常，还与其降低DNA合成速率、抑制RNA的转录及有丝分裂而降低细胞分裂速度有关。糖皮质激素的这种抗增生作用，可降低增生性皮肤病（如银屑病）的细胞增殖和角质鳞屑的形成，以含氟的皮质激素类作用较强。此种局部抗有丝分裂作用可产生快速耐受性，因而临床宜采用间断给药的方法。2 糖皮质激素临床应用概述2.1 严重感染或预防炎症后遗症（1）严重急性感染：
主要用于中毒性感染或同时伴有休克者，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、中毒性肺炎、猩红热及败血症等，在应用有效抗菌药物治疗感染的同时，常需静脉给予大剂量糖皮质激素，因其能增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒症状，有利于争取时间进行抢救，以缓解因严重感染所致炎症、中毒和休克症状。病毒性感染不宜用激素，因用后可减低机体的防御能力反而使感染扩散。但对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有缓解症状的作用。
对于多种结核病的急性期，特别是渗出为主的结核病，如结核性脑膜炎、心包炎、胸膜炎、腹膜炎，在早期应用抗结核药物的同时辅以短程糖皮质激素，可迅速退热，减轻炎症渗出，使积液消退，减少愈合过程中发生的纤维增生及粘连。但剂量宜小，一般为常规剂量的1/2～2/3。目前认为，在有效抗结核药物的作用下，糖皮质激素的治疗并不引起结核病灶的恶化。（2）治疗炎症及防止某些炎症的后遗症：
如果炎症发生在人体重要器官，由于炎症损害或恢复时产生粘连和瘢痕，将引起严重功能障碍，用糖皮质激素类可以减少炎性渗出，防止组织过度破坏，抑制粘连及瘢痕的形成。如脑膜炎、心包炎、损伤性关节炎、风湿性心瓣膜炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可防止后遗症的发生。眼科疾病如角膜炎、虹膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用糖皮质激素后也可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和瘢痕粘连的发生。
急性重度呼吸道感染（severe acute respiratory syndrome，SARS），又称传染性非典型肺炎，是一种传染性极强的冠状病毒引起的肺部感染。在SARS暴发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒症状，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用。此应用中糖皮质激素治疗的“目标”不是病毒，而是全身炎症反应以及肺渗出和损伤的过程，同时，一些患者出现了严重的并发症和副作用，故目前对治疗SARS时如何应用糖皮质激素（指征、时机、疗程以及撤药等）尚存在着一些争议。此外，在神经外科急症中，糖皮质激素也用于脑创伤、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病治疗。2.2 自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：
对于多发性皮肌炎，糖皮质激素为首选药。对于重症全身性红斑狼疮患者，如出现肾病综合征、急性脉管炎、溶血性贫血、血小板减少症、中枢神经受累或胸、腹膜有大量渗出液等症状时，应首选糖皮质激素治疗；其他如严重风湿热、风湿性心肌炎、结节性动脉周围炎、风湿性及类风湿关节炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等，应用糖皮质激素后可缓解症状。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。
皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8～10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起。临床用药可随这种节律进行，以减小对肾上腺皮质功能的影响。目前维持量用法有两种：①每晨给药法，即每晨7～8时1次给药，用短效的可的松、氢化可的松等；②隔晨给药法，即每隔一日，早晨7～8时给药1次。此法应用中效的泼尼松、泼尼松龙，而不用长效的糖皮质激素，以免引起对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制。原发性和某些继发性肾小球疾病的病因和发病机制涉及甚多的免疫学范畴，目前在治疗上仍以糖皮质激素为主；对于原发性急进性肾小球肾炎，目前常选用大剂量甲泼尼松龙冲击疗法治疗。在长时间使用糖皮质激素治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用糖皮质激素：①维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松5～7.5mg/d，经过长期观察，病情已稳定不再活动者；②因治疗效果差，不宜再用糖皮质激素，应改药者；③因严重副作用或并发症，难以继续用药者。（2）器官移植排斥反应：
异体器官移植手术后所产生的免疫排斥反应也可使用糖皮质激素。可采用氢化可的松静脉给药，3日序贯用量为3g、2g和1g，必要时加用环孢素（cyclosporin）等免疫抑制药，常可提高疗效，并可减少两药的剂量。大剂量应用时宜并用氢氧化铝凝胶等以防止急性消化道出血。（3）过敏性疾病：
如荨麻疹、血清热、花粉症、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，此类疾病一般发作快，消失也快，治疗主要应用抗组胺药物和肾上腺素受体激动药。对严重病例或其他药物无效时，可应用本类激素作辅助治疗，旨在抑制抗原-抗体反应所引起的组织损害和炎症过程。如倍氯米松气雾剂，平喘疗效好，但应将剂量控制在每日0.4mg以下，否则易出现不良反应。近年来小剂量吸入型糖皮质激素已作为治疗哮喘的一线用药，与长效吸入型β受体激动2剂等合用是较合理的用药方案，副作用较少。国外目前临床常用的吸入型糖皮质激素有曲安西龙、倍氯米松、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）等。2.3 抗休克治疗
感染中毒性休克，在有效的抗菌药物治疗下，可及早短时间突击使用大剂量糖皮质激素，待微循环改善、脱离休克状态时停用，且尽可能在抗菌药物之后使用，在撤去抗菌药物之前停用。2008年“处置严重脓毒血症及脓毒血症休克国际指导方针”及2011年糖皮质激素临床应用指导原则推荐：在治疗严重脓毒血症及脓毒血症休克时，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg或相当于300mg氢化可的松的其他制剂。对过敏性休克，糖皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用，对病情较重或发展较快者，可同时静脉推注地塞米松5～10mg或静脉滴注氢化可的松200～400mg（稀释于5%～10%葡萄糖液100～200ml中），以后视病情决定用量，好转后逐渐减少用量。对低血容量性休克，在补液、补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的糖皮质激素。2.4 血 液 病
用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，目前采取与抗肿瘤药物联合的多药并用方案，但对急性非淋巴细胞性白血病的疗效较差。此外，还可用于粒细胞减少症、再生障碍性贫血、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，一般于急性期特别是有急性或广泛溶血或出血时大剂量静脉给药，溶血或出血控制后逐渐减量，并需维持治疗数月，以免复发。2.5 替代疗法
用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病等，包括肾上腺危象）、腺垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。患者需终生服用生理剂量的肾上腺皮质激素。一般维持量，可的松12.5～25mg/d，或氢化可的松10～20mg/d，常用方法是早上给予每日剂量的2/3，下午给予剩下的1/3。2.6 局部应用
糖皮质激素对常见皮肤病，如湿疹、接触性皮炎、银屑病等均有效，宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟氢松等软膏、霜剂或洗剂局部用药。当肌肉韧带或关节劳损时，可将醋酸氢化可的松或醋酸泼尼松龙混悬液加入1%普鲁卡因注射液，肌内注射，也可注入韧带压痛点或关节腔内用以消炎止痛。鼻腔局部应用糖皮质激素可治疗变态反应性鼻炎、鼻息肉以及伴发鼻腔内息肉的鼻窦炎，疗效优于抗组胺药，且副作用轻微。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。2.7 恶性肿瘤
糖皮质激素还是控制晚期和转移性乳腺癌的重要药物。对骨转移引起的严重疼痛、胸膜和肺转移引起的呼吸困难、肝转移引起的疼痛、脑转移引起的颅内压迫症状均有一定疗效。前列腺癌术后患者，当雌激素疗效不佳，不能控制癌症的发展时，用泼尼松10～20mg/d，可使症状明显改善。（1）给药剂量：
生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：①长期服用维持剂量：2.5～15.0mg/d；②小剂量：<0.5mg/（kg·d）；③中等剂量：0.5～1.0mg/（kg·d）；④大剂量：大于1.0mg/（kg·d）；⑤冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5～30.0mg/（kg·d）。（2）疗程：
不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：①冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。②短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。③中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。④长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。⑤终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。2.8 不良反应与注意事项（1）长期大剂量应用引起的不良反应：
1）医源性肾上腺皮质功能亢进：
又称类肾上腺皮质功能亢进综合征或库欣综合征（cushing syndrome），这是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、肌肉萎缩（长期负氮平衡造成，多发生于四肢的大肌肉群）、低血钾（可与肌肉萎缩合并造成肌无力）、水肿、骨质疏松、多毛、痤疮、高血压、高血脂、尿糖升高等，停药后症状可自行消退。必要时可加用抗糖尿病药物、抗高血压药物治疗，并采用低糖、低盐、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。
2）诱发或加重感染：
系糖皮质激素抑制机体防御功能所致。长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是当原有疾病已使机体抵抗力降低时，如白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征等疾病的患者更易发生。还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化，故肺结核、脑膜结核、淋巴结核、腹膜结核等患者，应合用抗结核病药。
3）心血管系统并发症：
长期应用糖皮质激素，由于水钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。还可引起脑卒中、高血压性心脏病、血管脆性增加等。
4）消化系统并发症：
因可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，增强迷走神经兴奋性，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎。
5）肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合迟缓：
与糖皮质激素促进蛋白质分解、抑制蛋白质合成及成骨细胞活性，增加钙、磷排泄等有关。骨质疏松多见于儿童、绝经期妇女和老人，严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响儿童的生长发育，故需十分慎重，常采用短效或中效制剂，避免长效制剂。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。哺乳期妇女接受大剂量糖皮质激素治疗时应停止哺乳。
6）青光眼：
可导致糖皮质激素性青光眼（glucocorticoid induced glaucoma，GIG）。有报道长期持续应用糖皮质激素的患者约40%发生青光眼，应予注意。（2）停药反应：
1）医源性肾上腺皮质功能不全：
长期应用尤其是连日给药的患者，减量过快或突然停药时，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。这是长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴所致。也有少数患者特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。防治方法：①停药须经缓慢的减量过程，不可骤然停药；②停药前连续应用ACTH5～7天左右；③在停药1年内如遇应激情况（感染或手术等），应及时给予足量的糖皮质激素。
肾上腺皮质功能的恢复时间与剂量、用药时间长短和个体差异等有关。停用激素后，垂体分泌ACTH的功能一般需经3～5个月恢复；肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6～9个月，甚至1～2年。
2）反跳现象：
其发生原因可能是患者对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。（3）禁忌证：
糖皮质激素对机体可产生有利和不利两方面的作用。当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。病情危急的患者，虽有禁忌证存在，仍需用药，危险期过后，应尽早停药或减量。糖皮质激素应避免使用的包括：对糖皮质激素类药物过敏、曾患或现患严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、新近胃肠吻合术、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、严重糖尿病、活动性肺结核、较严重的骨质疏松、妊娠初期及产褥期、寻常型银屑病、抗菌药物不能控制的感染（如麻疹、水痘、真菌感染）等。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。（4）注意事项：
儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松甚至自发性骨折，可补充蛋白质、维生素D和钙盐。糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快，降低其疗效，两药合用，可使消化性溃疡的危险性加大。与强心苷和利尿药合用，应注意补钾。苯巴比妥和苯妥英钠等肝药酶诱导剂能加速糖皮质激素代谢，合用需要调整剂量。糖皮质激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药或胰岛素的作用。糖皮质激素可使口服抗凝血药的效果降低，两药合用时抗凝血药的剂量需加大。2.9 合理应用原则（1）严格掌握适应证、禁忌证。（2）合理制订糖皮质激素治疗方案，合理选择，足量足疗程。根据疾病的性质、病情严重程度选择合适的药物，并合理安排用法、用量及疗程。在抢救严重危及生命的适应证时，用量要足；可短期用药者应避免长期应用。为使患者及时度过危险期，可采用短期冲击疗法，病情稳定后务必逐渐减量；对停药后易复发的疾病，疗程一定要足；采用激素治疗的过程中，还应注意观察疗效和副作用、并发症，以便及时调整剂量，早作处理。（3）注意停药反应和反跳现象，应逐步减量停药，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质功能不全，同时需要监测糖皮质激素的不良反应。（4）重视疾病的综合治疗，及时应用其他辅助药物 如果需要长期使用糖皮质激素，应及时给予促皮质激素，以防肾上腺皮质功能减退，同时补钙、补钾，并限制钠盐的摄入量。3 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用3.1 支气管哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma）是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，其标志性症状为喘息、气短、胸闷或咳嗽，且上述症状反复发作，变异性大，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，同时患者合并有可逆性呼出气流受限。
慢性气道炎症是哮喘主要的发病机制，多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与其中。哮喘的本质是气道炎症，也是发病的核心环节，气道高反应性是哮喘重要的病理生理学特征。
基于上述哮喘病理生理机制，糖皮质激素在哮喘中能够发挥以下作用：①干扰花生四烯酸代谢；②减少白三烯和前列腺素的合成；③抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；④抑制细胞因子的合成；⑤减少微血管渗漏；⑥增加细胞膜上β受体的合成。因此，糖皮质激素在哮喘2的长期治疗和哮喘急性加重的治疗中占有非常重要的地位。【适应证】
基于哮喘的特征性慢性气道炎症发病机制，所有被明确诊断为哮喘的患者都可能是糖皮质激素的适用人群，但糖皮质激素的用法用量需要根据患者的病情而定。【用法用量】（1）哮喘长期治疗方案：
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择表3-1中第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘急性发作症状。表3-1 哮喘控制水平分级注：PEF：peak expiratory flow，呼气峰流速；FEV：forced expiratory volume in 11 second，第一秒用力呼气流量
如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后
，治疗方案可考虑降级。通常情况下患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2至4周内进行回访（表3-2，表3-3）。表3-2 哮喘长期药物治疗方案（不同级别）续表注：ICS：inhaled corticosteroid，吸入性糖皮质激素；LABA：longacting β-2agonist，长效β肾上腺素受体激动剂；SABA：shortacting β-agonist，短效β肾上腺素222受体激动剂；LTRA：Leukotriene receptor antagonist，白三烯受体拮抗剂表3-3 常用吸入性糖皮质激素剂量注：CFC：chlorofluorocarbon propellant，氯氟烃推进剂；DPI：dry powder inhaler，干粉吸入器；HFA：hydrofluoroalkane propellant，氢氟烷推进器（2）哮喘急性发作：
哮喘急性发作是指患者气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，病情轻重不一，严重者可在数分钟内危及生命。哮喘急性发作时，可在应用支气管扩张药物的基础上使用糖皮质激素。
轻度或部分中度哮喘急性发作患者，在长期治疗方案上加用缓解药物（如支气管扩张剂），一般即可缓解。若患者病情不缓解，或患者评估为重度及危重度急性哮喘发作，应及时予以全身性糖皮质激素治疗。对于重度及危重度哮喘急性发作患者，口服和静脉应用糖皮质激素疗效相当，口服激素的优点在于使用便捷，价廉，但口服激素至少需要4个小时才能改善患者症状。口服激素常用泼尼松1mg/（kg·d），每日最大剂量不超过50mg，一次顿服，疗程5～7天。如出现以下情况，应使用静脉激素治疗：①呼吸困难严重至不能吞咽；②呕吐；③需要无创或有创通气时；④口服激素不能缓解病情的哮喘急性加重患者。静脉激素常用甲泼尼龙80～160mg/d，疗程5～7天（表3-4）。表3-4 哮喘急性发作时病情严重程度分级续表注：PaO：动脉氧分压；PCO：动脉二氧化碳分压；SaO：动脉血氧饱和度；222pH：酸碱度值【禁忌证】（1）激素药物过敏。（2）口腔感染。（3）严重精神病史。（4）癫痫。（5）活动性消化性溃疡。（6）新近胃肠吻合术后。（7）骨折。（8）创伤修复期。（9）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡。（10）严重高血压。（11）严重糖尿病。（12）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）。（13）活动性肺结核。（14）较严重的骨质疏松。（15）妊娠初期及产褥期。（16）寻常型银屑病。
需要注意的是，如哮喘病情严重，必须使用糖皮质激素，同时又合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素。【注意事项】（1）副作用
1）吸入激素在口咽部的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染，吸药后应及时用清水漱口。
2）长期高剂量吸入激素，肺炎及肺结核的发生风险可能上升，应密切关注。
3）长期高剂量吸入激素或全身使用激素，可能出现皮肤瘀斑、肾上腺功能一直、骨密度降低等全身不良反应。（2）健康教育：
由于气道吸入给药是哮喘的主要治疗方式，因此，如何合理使用吸入装置是患者教育中非常重要的内容。参考文献
1.Global initiative for asthma.Global strategy for asthma management and prevention 2014.Available from：www.ginasthma.org.
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185.
3.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2010.3.2 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以进行性发展的持续性气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，与气道和肺组织对有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。同时，研究证实系统性炎症反应是COPD（尤其是急性加重期，acute exacerbation of COPD，AECOPD）的重要生理机制。因此，局部或全身应用具有抗炎作用的糖皮质激素是COPD重要的治疗手段。【适应证】（1）COPD稳定期：
研究显示，在FEV（forced expiratory volume in 1 second，第一1秒用力呼气流量）<60%预计值的COPD稳定期患者中，规律地使用吸入性糖皮质激素能够改善患者的症状、肺功能以及生活质量，同时能降低COPD急性加重的频率。吸入性糖皮质激素治疗撤退后可能会导致一些患者的急性加重。但是，规律的吸入性糖皮质激素治疗并不能阻止FEV的长期下降趋势，也不能改变COPD患者的病死率。1
对于长效支气管扩张剂不能完全控制的重度、极重度以及频繁急性加重的COPD患者，推荐长期使用吸入性糖皮质激素。需要注意的是，由于单用吸入性糖皮质激素的疗效不如联合应用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂，因此COPD患者不推荐长期应用吸入性糖皮质激
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